JAARLIJKS VERSLAG VAN DE VOORLICHTINGSDIENST
(Origineel te zenden naar de Evaluatiecommissie betreffende de zwangerschapsafbreking uiterlijk tegen 30 april van het jaar volgend op dat waarop de informatie betrekking heeft)
Onderhavig strookje wordt teruggezonden door de Evaluatiecommissie als ontvangstbewijs van het formulier.
Stempel van de instelling Naam en adres van de instelling waar de zwangerschapsafbrekingen werden uitgevoerd:
………. ………. Datum, naam en handtekening van de verantwoordelijke directeur: ………. Voorbehouden aan de Evaluatiecommissie
Verwijsnummer :……….
Codenummer van de instelling : ……… Voorbehouden aan de Evaluatiecommissie
Datum ontvangst : ……….. Verwijsnummer : ……….. Datum invoering : ……….. Codenummer van de instelling : ………...
__________________________________________________________________________________________ Jaar waarop de informatie betrekking heeft ( 1 januari – 31 december)
FFFF
1. Samenstelling van de dienst ( met het oog op de toepassing van de wet op de zwangerschapsafbreking) a) Aantal personen werkzaam in de voorlichtingsdienst
FFF
b) Kwalificatie van de diverse personeelsleden Aantaljuristen :
FF
psychologen :FF
maatschappelijke assistenten :FF
gezinsadviseurs :FF
artsen :FF
andere :………..c) werking van de dienst, beschikbaarheid, toegankelijkheid, openingsuren, ruimtelijke inrichting,
registratiemethoden, gebruikte documenten, ter hand gestelde informatie ( eventuele nota’s of documenten bijvoegen) :
……….. 2. Totaal aantal raadplegingen van de voorlichtingsdienst i.f.v. problemen
inzake zwangerschapsafbreking
FFFF
3. Toegepaste opvang- en hulpmethoden ( eventuele nota’s of documenten bijvoegen): a) vóór de zwangerschapsafbreking :
b) tijdens de zwangerschapsafbreking : c) ná de zwangerschapsafbreking :
4. Zijn er gevallen van opvang en hulp waar u op wenst te wijzen ? ………...
Hebt u vanuit uw ervaring eventueel voorstellen om de preventie inzake ongewenste zwangerschappen te Verbeteren ?
