ADHD, bekrachtiging en werkgeheugenprestatie
De invloed van bekrachtiging op de prestatie over tijd op een
werkgeheugentaak van kinderen met en kinderen zonder ADHD
Anne Meyer
5699150
Masterthese Klinische Ontwikkelinspsychologie, eindversie
Universiteit van Amsterdam
Begeleiding: Sebastiaan Dovis en Pier Prins
05 februari 2011
Inhoudsopgave
Abstract ... 2
Inleiding: ADHD, bekrachtiging en werkgeheugenprestatie ... 3
Methode... 7 Deelnemers ... 7 Materialen ... 8 Procedure ... 11 Geplande data-analyse ... 13 Resultaten ... 14 Discussie en Conclusies ... 17 Literatuur ... 20 Bijlagen ... 22
Bijlage I: Afbeelding van de Schaakbordtaak... 22
Bijlage II: Instructieschermen, bekrachtigingschermen en eindscherm FO-conditie ... 23 Bijlage III: Instructieschermen, bekrachtigingschermen en eindscherm TienEuro-conditie 24
Abstract
Achtergrond: In dit onderzoek werd gekeken of het toedienen van bekrachtiging van invloed kan zijn op het volhouden van de inspanning bij kinderen met ADHD. Tevens werd nagegaan in hoeverre de werkgeheugenprestatie van kinderen met ADHD afhankelijk is van hun motivatie. Dit werd onderzocht door te kijken naar de invloed van bekrachtiging op de gemiddelde werkgeheugenprestatie en de prestatie over tijd van kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD.
Methode: Kinderen met en zonder ADHD voerden een werkgeheugentaak uit in een Feedback-Only-conditie en in een bekrachtigingconditie (TienEuro-conditie). In de
Feedback-Only-conditie kregen de kinderen na elke trial feedback over hun prestatie en in de Tien-Euro-conditie zagen ze na elke trial of de kans op het krijgen van tien euro’s toe- of afnam. De tien euro’s kregen ze na afloop van de taak.
Resultaten: Kinderen met ADHD presteerden beter wanneer ze tien euro’s bekrachtiging kregen dan wanneer ze feedback kregen. Hun prestatie bleef gedurende de taak op hetzelfde niveau in de TienEuro-conditie. Daarentegen verslechterde hun prestatie over tijd wanneer ze alleen feedback kregen. Kinderen met ADHD presteerden in beide condities slechter dan kinderen zonder ADHD. In tegenstelling tot de kinderen met ADHD presteerden de kinderen zonder ADHD in beide condities even goed.
Conclusies: Bekrachtiging verbeterde de prestatie en het volhouden van de inspanning bij kinderen met ADHD. Hoewel er een grote hoeveelheid bekrachtiging werd toegediend, bleven de kinderen met ADHD slechter presteren dan de kinderen zonder ADHD. De
resultaten wijzen uit dat kinderen met ADHD zowel werkgeheugentekorten als motivationele afwijkingen hebben.
Inleiding: ADHD, bekrachtiging en werkgeheugenprestatie
ADHD (Attention-deficit/hyperactivity disorder) is een gedragsstoornis die in de kindertijd begint en ernstige gevolgen kan hebben. Mensen met ADHD hebben chronische
aandachtsproblemen en/of last van hyperactiviteit en impulsiviteit. Er worden drie subtypes van ADHD onderscheiden: het overwegend impulsieve/hyperactieve type, het overwegend aandachtstekort type, en het gecombineerde type waarbij er sprake is van
aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association (APA), 2000). Geschat wordt dat 3-5% van de Nederlandse kinderen en jongeren onder de 16 jaar lijdt aan ADHD en dat de stoornis drie tot vijf maal vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes.
De behandeling van ADHD vindt over het algemeen plaats middels psycho-educatie, gedragstherapeutische interventies en/of medicatie. Gedragstherapeutische interventies richten zich meestal op de ouders en leerkrachten van het kind met ADHD, zodat deze leren om beter met het hyperactieve en impulsieve gedrag van het kind om te gaan. Om minder last te hebben van aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit slikken veel van de kinderen met ADHD psychostimulantia, zoals methylfenidaat.
De gevolgen van de stoornis zijn groot: kinderen met ADHD verongelukken vaker, hebben slechtere sociale relaties, presteren slechter op school en hebben meer kans op schooluitval dan kinderen zonder ADHD (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005).
Er zijn verschillende verklaringen voor het gedrag van kinderen met ADHD en voor het feit dat kinderen met ADHD vaak slechter functioneren en presteren dan kinderen zonder ADHD.
Ten eerste zijn er onderzoekers die ervan uitgaan dat kinderen met ADHD tekorten hebben in het executieve functioneren (Barkley, 2008). Executieve functies (EF) zijn belangrijk voor het monitoren en reguleren van emoties, gedachten en gedrag. Tot het domein van de EF behoren onder andere het werkgeheugen (WG), het planningsvermogen en het vermogen om niet-adequaat gedrag te onderdrukken (inhibitie) (Barkley, 2008; Goswami, 2008, Nigg, 2006). Uit onderzoek blijkt dat kinderen met ADHD vaak slechter presteren op EF-taken dan kinderen zonder ADHD. Het WG lijkt hierbij het meest beperkt te zijn bij kinderen met ADHD (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson & Tannock, 2005; Wilcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005). Het WG bestaat uit drie componenten: het centraal executieve (CE) systeem, het fonologische en het visuo-spatiële geheugensysteem. In het fonologische en het visuo-spatiële geheugensysteem wordt respectievelijk verbale en visuo-spatiële informatie voor een korte periode opgeslagen en in het CE-systeem wordt deze informatie gemanipuleerd en gereorganiseerd (Baddeley, 2003). Het WG is belangrijk voor bewuste denkprocessen, zoals logisch redeneren, het plannen van stappen om een doel te bereiken en het nemen van beslissingen. Wanneer kinderen met ADHD inderdaad EF-tekorten, waaronder WG-EF-tekorten, zouden hebben, zou dit grote invloed kunnen hebben op hun alledaagse functioneren (Baddeley, 2003; Klingberg et al., 2002, Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson & Tannock, 2005; Rapport, Alderson, Kofler, Sarver, Bolden & Sims, 2008).
Ten tweede zijn er onderzoekers die motivationele verklaringen geven voor
onderprestaties van kinderen met ADHD (Luman, Oosterlaan & Sergeant, 2005). Kinderen met ADHD zouden een afwijkende gevoeligheid hebben voor bekrachtiging (beloning en straf). Ze zouden minder motivatie of inspanning kunnen opbrengen dan kinderen zonder ADHD en hierdoor over het algemeen slechter presteren. Het toedienen van bekrachtiging zou de prestatie echter kunnen verbeteren. Volgens Haenlein en Caul (1987) zou de prestatie bij het toedienen van voldoende hoeveelheden bekrachtiging normaliseren.
Ten derde zijn er onderzoekers die uitgaan van een dual deficit. Bij kinderen met ADHD zou sprake zijn van EF-tekorten en afwijkende motivationele processen (Shanahan,
Om te achterhalen of er sprake is van EF-tekorten, motivationele afwijkingen of een dual deficit kan men kijken naar de invloed van bekrachtiging op de EF-prestaties van kinderen met en kinderen zonder ADHD. Uit onderzoek komt bijvoorbeeld naar voren dat, wanneer kinderen met ADHD voldoende bekrachtigd worden, hun inhibitievermogen even goed kan zijn als van kinderen zonder ADHD (Slusarek, Velling, Bunk & Eggers, 2001).
De energetic dysfunction hypothese van Sergeant, Oosterlaan en Van der Meere (1999) valt onder de motivationele verklaringen. Deze onderzoekers gaan ervan uit dat kinderen met ADHD problemen hebben met het volhouden van de prestatie en/of tekorten hebben in het toewijzen van energie die nodig is voor een optimale prestatie (Sergeant et al., 1999).
Sergeant et al. (1999) refereren in hun hypothese aan het cognitive-energetical model (CEM) van Sanders (1983). Het CEM is niet specifiek opgesteld voor mensen met ADHD. Sanders (1983) gaat ervan uit dat bewuste en gecontroleerde cognitieve processen en de prestatie beïnvloed worden door:
1) basale cognitieve processen, zoals inputverwerking, responskeuze en responsvoorbereiding;
2) de energieleveringmechanismen arousal, activation en effort die energie leveren voor de uitvoering van de basale cognitieve processen. Arousal levert energie voor de
inputverwerking, activation levert energie voor de responsvoorbereiding en effort levert energie voor de responskeuze.
3) een evaluatiemechanisme dat de prestatie, en de toestand van de energieleveringmechanismen evalueert en beïnvloedt (zie Afbeelding 1).
Volgens Sanders (1983) activeert en inhibeert effort het arousal en het activation mechanisme. De toewijzing van effort is alleen noodzakelijk wanneer arousal en activation niet in optimale staat verkeren. Dit is het geval wanneer mensen moe of erg gestrest zijn of wanneer ze een taak langdurig uitvoeren. Over het algemeen zal de prestatie dan afnemen. Effort is volgens het CEM dus de noodzakelijke energie om te (blijven) voldoen aan de eisen van een taak, dus de inspanning of de volgehouden inspanning. Volgens Sanders (1983) wordt de inspanning alleen volgehouden als er doorgaans motiverende stimulatie plaatsvindt.
Afbeelding 1. Vereenvoudigde afbeelding van het CEM (Sanders, 1983).
In hun energetic dysfunction hypothese gaan Sergeant et al. (1999) er vanuit dat de
energieleveringmechanismen van kinderen met ADHD vaak niet in optimale staat verkeren. Bekrachtiging zou de effort echter positief kunnen beïnvloeden, zodat kinderen met ADHD beter presteren.
In meerdere onderzoeken is het effect van bekrachtiging op de prestatie van kinderen met en zonder ADHD onderzocht. Uit een review van Luman et al. (2005) blijkt onder andere dat bekrachtiging een positieve invloed kan hebben op de gemiddelde prestatie van kinderen met en zonder ADHD en dat kinderen met ADHD relatief meer baat kunnen hebben bij het toevoegen van bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD (Carlson, Mann & Alexander, 2000; Carlson & Tamm, 2000; Konrad, Gauggel, Manz & Scholl, 2000; McInerny & Kerns, 2003).
Opvallend is dat bij dit soort onderzoek meestal alleen naar de gemiddelde prestatie gekeken werd en niet naar de invloed van bekrachtiging op het prestatieverloop, dus op de prestatie over tijd. Uitgaande van de energetic dysfunction hypothese (Sergeant et al., 1999) dient zich namelijk de vraag aan in hoeverre bekrachtiging invloed heeft op de inspanning (effort) en het volhouden van de inspanning gedurende de taakuitvoering bij kinderen met ADHD.
Een uitzondering vormen de onderzoeken van Solanto, Wender en Bartell (1997) en Lee en Zentall (2006). In deze onderzoeken werd wel naar het effect van bekrachtiging op het prestatieverloop gekeken.
Solanto et al. (1997) deden onderzoek naar de separate en gecombineerde effecten van methylfenidaat (MPH) en bekrachtiging op de prestatie van kinderen met ADHD. Alle deelnemers doorliepen vier condities: een placebo+feedback conditie, een
placebo+bekrachtiging conditie, een MPH+feedback conditie en een MPH+bekrachtiging conditie. In elke conditie moesten de kinderen een taak uitvoeren die de volgehouden
aandacht meet. In de condities met bekrachtiging kregen de deelnemers na elke goede reactie een penny en werd er na elke foute reactie een penny weggenomen. De onderzoekers vonden dat de gemiddelde prestatie beter was wanneer kinderen MPH hadden gekregen dan wanneer ze een placebo hadden gekregen. Daarnaast presteerden de kinderen over het algemeen beter wanneer ze een placebo en bekrachtiging hadden gekregen dan wanneer ze een placebo en feedback hadden gekregen. Ook al was het toedienen van bekrachtiging van positieve invloed op de prestatie wanneer kinderen een placebo hadden geslikt, de prestatie over tijd daalde eerder en sterker in de placebocondities dan in de MPH condities. Solanto et al. (1997) verwezen in hun conclusie naar het CEM (Sanders, 1983). Ze concludeerden dat alleen MPH een positieve invloed had op het volhouden van de inspanning, dus op de effort. Solanto et al. (1997) gaven echter aan dat de bekrachtiging van maximaal een dollar in vorm van penny’s misschien te klein was om de motivatie in zoverre te verhogen dat de kinderen de prestatie langer konden volhouden.
Aangezien Solanto et al. (1997) geen gebruik hebben gemaakt van een controlegroep bestaande uit kinderen zonder ADHD, is niet duidelijk welke invloed bekrachtiging op de prestatie over tijd van kinderen zonder ADHD heeft en in hoeverre het prestatieverloop van kinderen met ADHD verschilt van het prestatieverloop van kinderen zonder ADHD.
Lee en Zentaal (2006) maakten wel gebruik van een controlegroep. Zij onderzochten het effect van continue en partiële beloning op de prestatie bij studenten met en zonder ADD (ADHD; het overwegend aandachtstekort type). De deelnemers in de ADD-groep en de controlegroep werden verdeeld over twee condities waarin zij een taak moesten uitvoeren die de volgehouden aandacht meet. In de continue beloningsconditie kregen de deelnemers na elke trial positieve verbale feedback terwijl ze in de partiële beloningsconditie maar na 30 % van de trials positieve verbale feedback kregen. Het positieve verbale feedback hield in dat de onderzoeker ‘plus’ zei na een trial. Over het algemeen presteerde de controlegroep beter dan de ADD-groep. Het bleek dat de ADD-groep zowel bij partiële als continue bekrachtiging in het begin even goed presteerde als de controlegroep, maar dat de prestatie op een later tijdstip slechter was dan de prestatie van de controlegroep. Net als Solanto et al. (1997) gaven Lee en Zentall (2006) aan dat het resultaat in verband stond met het CEM (Sanders, 1983). Het prestatieverschil zou verklaard kunnen worden door het suboptimale functioneren van de energieleveringmechanismen bij mensen met ADHD. Mensen met ADHD zouden hierdoor meer stimulatie nodig hebben om hun inspanning vol te houden dan mensen zonder ADHD. Als kritiek op het onderzoek kan aangevoerd worden de deelnemers verbale beloning kregen ongeacht hun prestatie. Het is mogelijk dat vooral de volwassenen met ADD hierdoor niet
hun best deden om goed te blijven presteren. Slecht presteren had immers geen negatieve consequenties.
Uit de besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat bekrachtiging bij mensen met ADHD een positief effect kan hebben op de gemiddelde prestatie. De onderzoeken suggereren echter dat bekrachtiging geen effect heeft op het langer volhouden van de prestatie. Kritiekpunt is dat de gebruikte hoeveelheden bekrachtiging misschien te klein waren om de deelnemers met ADHD en ADD voldoende te motiveren om de prestatie langer vol te houden (Solanto et al., 1997). Om te achterhalen of het toedienen van bekrachtiging ook van positieve invloed kan zijn op het langer volhouden van de inspanning, dus op de persistentie van de efficiënte toewijzing van de effort, is het van belang om te kijken naar het effect van grotere hoeveelheden bekrachtiging op de prestatie over tijd.
Om meer inzicht te krijgen in de effecten van bekrachtiging op het volhouden van de inspanning werd in dit onderzoek gekeken naar het effect van bekrachtiging op de gemiddelde prestatie en de prestatie over tijd van kinderen met en zonder ADHD. Hierbij werd een grotere hoeveelheid bekrachtiging toegediend dan in de onderzoeken van Solanto et al. (1997) en Lee en Zentall (2006).
Door te kijken naar het effect van bekrachtiging op de gemiddelde prestatie en de prestatie over tijd op een WG-taak werd in dit onderzoek tevens geprobeerd om meer inzicht te krijgen in de factoren die ten grondslag liggen aan het gedrag en de onderprestaties van kinderen met ADHD. Met andere woorden: is er sprake van WG-tekorten, motivationele afwijkingen of een combinatie van allebei?
Aangezien kinderen met ADHD vooral slechter presteren dan kinderen zonder ADHD op taken waarvoor het visuo-spatiële en het CE WG-systeem nodig is, is gekozen voor een visuo-spatiële CE WG-taak (Martinussen et al., 2005; Rapport et al., 2008). Dit zijn taken waarbij men visuo-spatiële informatie moet onthouden, manipuleren en reorganiseren.
Kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD voerden een visuo-spatiële CE WG-taak uit in onder andere een Feedback-Only-conditie (FO-conditie) en een TienEuro-bekrachtiging-conditie (TienEuro-TienEuro-bekrachtiging-conditie). De taak hield in dat ze de volgorde van oplichtende groene en blauwe blokken op een scherm moesten onthouden, reorganiseren en natikken. Gemeten werd de nagetikte sequentielengte. In de FO-conditie kregen de deelnemers na elke trial feedback over hun prestatie. In de TienEuro-conditie zagen ze na elke trial of de kans op het krijgen van tien euromunten toenam of afnam. Na afname van deze conditie kreeg ieder kind tien euro’s.
Volgende onderzoeksvragen werden opgesteld:
1. Heeft het toevoegen van bekrachtiging invloed op het moment van daling van het prestatieverloop op een spatiële CE WG-taak van kinderen met ADHD?
2. Neemt de prestatie over tijd van kinderen met ADHD eerder en steiler af dan van kinderen zonder ADHD, ongeacht de bekrachtiging?
3. In hoeverre is de WG-prestatie van kinderen met ADHD afhankelijk van motivatie?
Volgende hypotheses werden opgesteld:
1. Het toedienen van bekrachtiging heeft een positieve invloed op de gemiddelde
prestatie, maar geen invloed op het moment van daling van het prestatieverloop op een visuo-spatiële CE WG-taak bij kinderen met ADHD.
2. De prestatie over tijd van kinderen met ADHD neemt zowel met als zonder bekrachtiging eerder en steiler af dan de prestatie van kinderen zonder ADHD. 3. De WG-prestatie van kinderen met ADHD is deels afhankelijk van motivatie: de
prestatie van kinderen met ADHD verbetert meer bij het toedienen van bekrachtiging dan de prestatie van kinderen zonder ADHD, maar ook bij het toedienen van
bekrachtiging presteren de kinderen met ADHD slechter dan de kinderen zonder ADHD (Shanahan et al., 2008).
De derde hypothese werd opgesteld op basis van de eerste twee hypotheses, die gebaseerd zijn op de onderzoeksbevindingen van Solanto et al. (1997) en Lee en Zentall (2006). Omdat verwacht werd dat de prestatie over tijd van kinderen met ADHD eerder en steiler zou afnemen dan van kinderen zonder ADHD, werd ervan uitgegaan dat de WG-prestatie van kinderen met ADHD niet zou normaliseren. Dit werd ook verwacht omdat het WG het meest beperkte EF-domein lijkt te zijn bij kinderen met ADHD (Martinussen et al., 2005; Wilcutt et al., 2005). Aangezien kinderen met ADHD echter relatief meer baat kunnen hebben bij het toedienen van bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD, werd verwacht dat dit ook in dit onderzoek het geval zou zijn (Carlson et al., 2000; Carlson & Tamm, 2000; Konrad et al., 2000; McInerny & Kerns, 2003).
De volgende verwachtingen werden opgesteld:
1. De gemiddelde sequentielengte van kinderen met ADHD is groter in de TienEuro-conditie dan in de FO-TienEuro-conditie.
2. De prestatie van de kinderen met ADHD daalt op hetzelfde moment in de TienEuro-conditie en de FO-TienEuro-conditie.
3. De prestatie daalt eerder en meer bij kinderen met ADHD dan bij kinderen zonder ADHD in de FO-conditie en in de TienEuro-conditie.
4. Er is sprake van een interactie-effect voor groep en conditie. Het verschil in sequentielengte tussen de FO-conditie en de TienEuro-conditie is groter voor de ADHD-groep dan voor de controlegroep.
5. De gemiddelde sequentielengte in de TienEuro-conditie is kleiner voor de ADHD-groep dan voor de controleADHD-groep.
Methode
Deelnemers
Voorafgaand aan de selectie van de deelnemers werd het onderzoek goed gekeurd door de Commissie Ethiek van de Universiteit van Amsterdam. In totaal werden er 60 kinderen zonder een diagnose ADHD en 74 kinderen met een diagnose ADHD of een vermoeden van ADHD aangemeld voor deelname aan dit onderzoek.
ADHD-groep
De deelnemers voor de ADHD-groep werden geworven via Lucertis in Zaandam, Punt P in Amsterdam en via de Jeugdriagg in Haarlem, Amstelveen en Hoofddorp.
Alle deelnemers moesten een selectieprocedure doorlopen. Om mee te kunnen doen aan het onderzoek moesten de kinderen in de ADHD-groep aan de volgende criteria voldoen: - 9 t/m 12 jaar oud;
- een klinische score op een van de ADHD-schalen of een subklinische score op beide ADHD-schalen op de ouderversie van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK);
- een klinische DSM-IV diagnose ADHD (APA, 2000); het gecombineerde type ADHD op basis van de Diagnostic Interview Schedule for Children IV (DISC-IV);
- geschatte IQ score > 80, op basis van de twee subtests Woordkennis en Blokpatronen van de Nederlandse bewerking van de Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III);
- de afwezigheid van Conduct Disorder (CD) op basis van de DISC-IV1;
1
Het uitsluiten van kinderen met ADHD en CD was belangrijk omdat kinderen met beide stoornissen blijken te verschillen van kinderen met ADHD of kinderen met CD. Het hebben van ADHD en CD schijnt ernstiger te zijn dan het hebben van een van de stoornissen. Tussen kinderen met ADHD en kinderen met ADHD en ODD worden deze verschillen niet gevonden (Berlin,Bohlin, Nyberg, & Janols, 2003).
- het volgens de intakevragenlijst afwezig zijn van kleurenblindheid en motorische problemen die het uitvoeren van de computertaak kunnen beïnvloeden;
- geen gebruik van psychostimulantia anders dan MPH of dexamfetamine, en geen gebruik van andere medicatie die de testresultaten kan beïnvloeden. Ter controle van de invloed van psychostimulantia op de testresultaten, moesten deelnemers bereid zijn om op de dag van de afspraken geen psychostimulantia te slikken totdat de afspraak voorbij was.
Controlegroep
De deelnemers zonder ADHD werden geworven via de basisscholen De Meidoorn en de Theo Thijssenschool in Amsterdam, Panta Rhei in Almere, De Komeet in Krommenie, Het Eiland in Zaandam en Toermalijn in Castricum.
Om mee te kunnen doen aan het onderzoek, moesten de aangemelde kinderen in de controlegroep aan de volgende criteria voldoen:
- 9 t/m 12 jaar oud;
- scores binnen het normale gebied op de ADHD-schalen en de CD-schaal van de ouder- en leerkrachtversie van de VvGK;
- geschatte IQ score > 80, op basis van twee subtests Woordkennis en Blokpatronen van de WISC-III;
- afwezigheid van kleurenblindheid en motorische problemen die het uitvoeren van een computertaak kunnen beïnvloeden;
- geen gebruik van medicatie die de testresultaten kan beïnvloeden ten tijde van de afspraken.
Materialen
Om de invloed van bekrachtiging op de prestatiecurve van kinderen met en zonder ADHD te meten, werd er gebruik gemaakt van vier condities. In iedere conditie moest ieder kind de Schaakbordtaak uitvoeren. De mate van bekrachtiging verschilde per conditie.
De Schaakbordtaak
De Schaakbordtaak is een visuo-spatiële CE WG-taak (Dovis, Ponsioen, Prins, Geurts, Ten Brink, en Van der Oord, 2008). Deelnemers moeten hierbij zowel visuo-spatiële informatie onthouden als reorganiseren. De Schaakbordtaak wordt aangeboden op een computer. Vierkanten in een grid van 16 vierkanten lichten een voor een in willekeurige volgorde op en vormen een sequentie. De vierkanten zijn groen of blauw. De bedoeling is dat de deelnemer eerst de groene vierkanten en pas daarna de blauwe vierkanten in de goede volgorde met de muis natikt. Binnen elke aangeboden sequentie lichten vierkanten met beide kleuren op en licht er tenminste één keer een blauw vierkant vóór een groen vierkant op. Hierdoor moet de informatie worden onthouden en gereorganiseerd bij elke aangeboden sequentie.
De Schaakbordtaak is adaptief. De eerst aangeboden sequentie bestaat altijd uit twee vierkanten. Wanneer de deelnemer twee opeenvolgende sequenties correct reproduceert, wordt de sequentie van de volgende trial een vierkant langer. Wanneer de deelnemer twee opeenvolgende sequenties fout reproduceert, wordt de sequentie van de volgende trial een vierkant korter. Als er net zo veel vierkanten zijn aangeklikt als het aantal vierkanten waaruit de aangeboden sequentie bestond, verschijnt er feedback of bekrachtiging op het scherm, afhankelijk van de conditie. Om met de volgende trial te beginnen, moet de deelnemer op een pijl rechtsonder in het beeld klikken. Aan de hand van een prestatiebalk onder in het beeld wordt de deelnemer over de gemiddelde prestatie geïnformeerd. Bij correcte reproducties wordt de balk langer en bij foute reproducties wordt de balk korter. Aangezien de taak adaptief is, zal een deelnemer die de taak serieus neemt, altijd meer correcte dan foute reproducties maken. Na 60 trials verschijnt er een eindscherm dat per conditie verschilt. Gemeten wordt de lengte van elke uitgevoerde sequentie. De betrouwbaarheid en de validiteit van de Schaakbordtaak moet nog vastgesteld worden. (Zie de bijlage I voor een afbeelding van de Schaakbordtaak.)
De condities
Elk kind doorliep vier condities in gecounterbalancet volgorde.
1.) de Feedback-Only (FO) conditie
Aan het kind werd uitgelegd dat het de bedoeling was om zo veel mogelijk goed te doen en zo min mogelijk fout te doen bij het uitvoeren van de taak. Aan hand van de prestatiebalk kon het kind zijn prestatie volgen. Na elke correct nagetikte sequentie kwam er een plaatje in beeld met een groene krul en bij een foute reproductie kwam er een rood kruis in beeld. Deze feedback werd respectievelijk begeleid door een positief geluid (‘Tadaa!’) en een negatief geluid (‘Euuuh!’). Na 60 trials werd het scherm paars en stond er in gele letters ‘Je bent klaar. Haal de onderzoeker.’ (Zie de bijlage II voor het instructiescherm en de
bekrachtigingschermen.)
2.) de TienEuro-conditie
Aan het kind werd verteld dat het kind tien euro´s zou krijgen wanneer het de taak goed genoeg zou uitvoeren, dus zo veel mogelijk goed zou doen en zo min mogelijk fout zou doen. Tijdens de instructies werden tien euromunten op een rijtje voor het kind neergelegd. Aan het kind werd uitgelegd dat het aan de prestatiebalk kon zien hoe het presteert. Na elke correct uitgevoerde trial kwamen 10 euromunten in kleur in beeld met een groene krul en de tekst ´meer kans op de 10 euro’s!`. Dit beeld werd begeleid door kassagerinkel. Bij een incorrect uitgevoerde trial kwamen 10 euromunten grijzig in beeld met een rood kruis erover heen en de tekst ‘minder kans op de 10 euro’s!’, begeleid door het negatieve geluid ‘Euuuh!’. Na 60 trials sprang het scherm op groen en stond er in zwarte letters ‘Je bent klaar. Je hebt de 10 euro’s verdiend! Haal de onderzoeker’. (Zie de bijlage III.)
3.) de EenEuro-conditie
De instructies, de bekrachtigingschermen en het eindscherm waren nagenoeg gelijk aan de TienEuro-conditie. In deze conditie werd echter aan het kind uitgelegd dat het één euro kon verdienen en ook op de bekrachtigingschermen was dus maar één euro te zien.
Deze conditie is verder niet van belang voor dit werkstuk en zal niet meegenomen worden in de analyses.
4.) de Gameconditie
In deze conditie was de Schaakbordtaak geïntegreerd in een computergame. Deze conditie is verder niet van belang voor de onderzoeksvraag en zal daarom niet verder uitgelegd worden. De resultaten van deze conditie en van de EenEuro-conditie zijn opgenomen in het artikel van Dovis, Van der Oord en Prins (2011, in review).
Laptops
Voor de afname van de Schaakbordtaak werd er in dit onderzoek gebruik gemaakt van zes laptops: Dell Latitude D530 laptop met Intel Core™ 2 Duo Processor T7250
(2.00 GHz, 1,99GB Ram), schermgrootte: 15 inch. Er werd een aparte optische muis gebruikt.
Meetinstrumenten voor de selectie van deelnemers Telefonische aanmeldingsvragenlijst
Via de telefonische aanmeldingsvragenlijst werden belangrijke gegevens van de deelnemers achterhaald, zoals de naam van het kind en de ouders, de adresgegevens, het
medicatiegebruik, de naam van de school en de leerkracht.
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)
Met de VvGK (Oosterlaan, Bayens, Scheres, Antrop, Roeyers & Sergeant, 2008) beoogt men te meten of en in welke mate symptomen van agressiestoornissen en van ADHD voorkomen bij kinderen en jongeren van 6-16 jaar. De VvGK kan door ouders en leerkrachten worden ingevuld. De vragenlijst heeft 42 items en omvat vier schalen: Aandachtstekort,
Hyperactiviteit/ Impulsiviteit, ODD (Oppositional Deviant Child Disorder) en CD (Conduct Disorder). De items worden gescoord op een vierpuntsschaal die loopt van 0 (´helemaal niet`) tot 3 (´heel veel`). Een voorbeelditem is: ‘Ergert vaak met opzet anderen.’ De ruwe
schaalscores kunnen omgezet worden naar normscores voor de leerkracht- en ouderversie. Er zijn verschillende normscores voor meisjes en jongens. Aan de hand van de normscores kan men zien of een score in het klinische (≥ 95e
percentiel), subklinische (90e – 94e percentiel) of normale (≤ 89e
percentiel) gebied ligt.
In 2001 heeft de Commissie Testaangelegenheden Nederland (Cotan) (Nederlands Instituut voor Psychologen, 2009) de VvGK beoordeeld. Zowel de uitgangspunten bij de testconstructie, de normen als de betrouwbaarheid werden als voldoende beschouwd. De kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de handleiding en de begripsvaliditeit werd als goed beoordeeld. De criteriumvaliditeit werd als onvoldoende beoordeeld omdat de vragenlijst niet bedoeld is om voorspellingen te maken.
Voor dit onderzoek werd een digitale versie van de VvGK aangemaakt. Voor de ouders van de kinderen met ADHD die psychostimulantia slikten, werd een instructie toegevoegd: hun werd gevraagd om het gedrag van hun kind te beoordelen wanneer het kind geen medicatie zou nemen. Er werd gekozen voor het hanteren van de normscores uit de handleiding van 2000.
Intakevragenlijst
De intakevragenlijst is gebaseerd op de intakevragenlijst van Dovis et al. (2008). Met de vragenlijst worden belangrijke gegevens achterhaald voor dit onderzoek. Er wordt onder andere gevraagd naar de hoeveelheid geld die een kind per week krijgt, de ervaring van het kind met computergames en de aanwezigheid van kleurenblindheid, dyslexie en een probleem dat het uitvoeren van een computertaak kan belemmeren. Een voorbeelditem is: ‘Krijg je zakgeld?’ De vragen kunnen met ‘ja/nee’ of met korte antwoorden beantwoord worden.
National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children IV (NIHM DISC-IV / DISC-IV)
De DISC-IV (Ferdinand & Van der Ende, 1998; Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000) is een gestructureerd diagnostisch interview. Op basis van DSM-IV criteria (APA, 1994) kunnen hiermee meer dan 30 psychiatrische diagnoses gegeven worden aan kinderen en jongeren. In dit onderzoek werden de schalen ADHD, ODD en CD van de ouderversie afgenomen. De ouderversie is voor ouders van kinderen van 9 t/m 17 jaar. De meeste vragen kunnen met ‘ja’ (score = 2) of ‘nee’ (score = 0) beantwoord worden. Gevraagd wordt onder andere of bepaalde symptomen zich voordeden tijdens het afgelopen jaar, de afgelopen zes maanden en de afgelopen vier weken. Een voorbeelditem is: ‘Het afgelopen jaar, probeerde [hij/zij] toen vaak dingen waarbij [hij/ zij] lange tijd zou moeten opletten niet te doen?’ Bij sommige vragen kan de geïnterviewde nog tussen andere
antwoordmogelijkheden kiezen, zoals bijvoorbeeld bij het item ‘Hoe vaak was u toen geïrriteerd of verontrust omdat [hij/ zij] problemen had met opletten of concentreren? Zou u zeggen: vaak, soms of bijna nooit.’ Voor het antwoord ‘vaak’ krijgt de geïnterviewde de score 3, voor ‘soms’ de score 2 en voor ‘bijna nooit’ de score 0. Weinig vragen eisen een zelfgeformuleerd antwoord.
Een diagnose ADHD (gecombineerd type, overwegend aandachtstekort of overwegend hyperactief type), ODD of CD wordt gesteld:
- wanneer een kind volgens de ouder een bepaald aantal symptomen heeft en deze symptomen zich het afgelopen jaar en de afgelopen vier weken hebben voorgedaan; - wanneer deze problemen zich al voordeden vóór het zevende levensjaar;
- wanneer de symptomen zich zowel thuis als op school of andere locaties voordoen; - wanneer er sprake is van impairment.
Voorlopers van de DISC-IV bleken voldoende valide en betrouwbaar te zijn (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan en Schwab-Stone, 2000).
Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III)
Met de WISC-III (Wechsler, 1992, aangehaald in de Nederlandse bewerking van Kort et al., 2002) kan men het algemene intelligentieniveau van kinderen tussen 6 en 16 jaar bepalen. De WISC-III bestaat uit tien tot dertien tests die een verbale en een performale schaal vormen. In 2005 kreeg de WISC III een Cotanbeoordeling (NIP, 2009). Uitgangspunten bij de
testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal en de kwaliteit van de handleiding bleken goed te zijn. De normen, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit bleken voldoende te zijn. De criteriumvaliditeit werd als onvoldoende beoordeeld omdat er nog te weinig onderzoek naar was gedaan.
Om de verbale, performale en totale IQ-score te schatten werden in dit onderzoek de subtest Woordkennis en de subtest Blokpatronen afgenomen. Deze subtests hebben een goede betrouwbaarheid en correleren hoog met het totale IQ (Sattler, 2001).
Bij de subtest Woordkennis moet het kind de betekenis omschrijven van een mondeling aangeboden woord. Het kind krijgt de score 0 wanneer het antwoord fout is, de score 1 wanneer het woord redelijk goed omschreven is en de score 2 wanneer het woord goed omschreven is. Een voorbeelditem is: ‘Wat is een paraplu?’. Er zijn 35 items. Wanneer het kind op vier items achter elkaar met een 0 scoort, wordt de test afgebroken. De score wordt omgezet in een normscore. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijd van het kind. Om een schatting te maken van het verbale IQ werd de normscore maal vijf genomen en werd het bijbehorende verbale IQ opgezocht in een normtabel.
Bij de subtest Blokpatronen moet een kind met behulp van vijf of negen roodwitte blokjes afbeeldingen van geometrische patronen naleggen. Wanneer een afbeelding fout nagelegd is of wanneer een kind er te lang over doet, krijgt het kind een score van 0. Wanneer het kind een afbeelding goed heeft nagelegd, krijgt het een score van 4, 5, 6 of 7. Hoe sneller het kind de afbeelding heeft nagelegd, hoe hoger de score. De test bestaat uit 12 items. De test wordt afgebroken na twee opeenvolgende 0-punts scores. De score wordt omgezet in een
normscore, waarbij rekening wordt gehouden met de leeftijd van het kind. De normscore werd wederom maal vijf genomen om een schatting te maken van het performale IQ door middel van een normtabel. Het totale IQ werd geschat op basis van de geschatte verbale en performale IQ-scores.
Andere meetinstrumenten
In dit onderzoek werden daarnaast de Corsi Block Tapping Task (CBTT; Vandierendonck, Kemps & Fastame, 2004) en de subtest Cijferreeksen van de WISC-III afgenomen. Om te achterhalen in hoeverre er sprake was van executieve functieproblemen en andere internaliserende en externaliserende problemen bij de controlegroep en de ADHD-groep zijn de Behavior Rating Inventory Executive Functions (BRIEF; Smidts en Huizinga, 2009) en de Gedragsvragenlijst voor kinderen (CBCL; Verhulst, Van der Ende & Koot, 1997) afgenomen. Daarnaast mochten de kinderen op cadeaukeuzebladeren hun favoriete cadeaus kiezen met een waarde van een en tien euro. Aangezien deze metingen niet van belang zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen, zal hier niet verder op ingegaan worden.
Procedure
Het onderzoek bestond uit twee fases: de selectiefase en de testfase. De selectiefase bestond uit een voorselectie en de intake-afspraak en de testfase bestond uit twee testafspraken. Er waren 12 proefleiders. Een proefleider was promovendus en de andere proefleiders waren Masterstudenten Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Alle proefleiders waren getraind in het afnemen van de tests.
Selectiefase 1.)Voorselectie
Ouders van kinderen met een DSM-IV diagnose ADHD of een vermoeden van ADHD en een leeftijd van 9 t/m 12 jaar werden aangeschreven namens de onderzoekers en de deelnemende
instellingen. Ouders van kinderen met een leeftijd van 9 t/m 12 jaar op de deelnemende basisscholen werden aangeschreven namens de onderzoekers en de basisscholen. De ouders werden uitgenodigd om hun kind binnen 14 dagen aan te melden voor het onderzoek via de mail of via de telefoon.
Aan alle ouders die hun kind hadden aangemeld, werd het onderzoek tijdens een telefoongesprek uitgelegd. Op basis van de telefonische aanmeldingsvragenlijst werden belangrijke gegevens achterhaald, zoals de adresgegevens, de geboortedatum van het kind, de naam van de leerkracht en de gegevens van de school. Ouders van kinderen met ADHD of een vermoeden van ADHD werd eerst gevraagd om informatie te verstrekken over
medicatiegegevens van hun kind. Wanneer een kind met ADHD geen medicatie slikte of wanneer het kind methylfenidaat of dexamfetamine slikte en de ouders bereid waren om de medicatie op de dag van de mogelijke afspraken te staken, werden de andere gegevens achterhaald. Aan alle ouders werd gevraagd om de digitale VvGK zo snel mogelijk in te vullen. Daarnaast werd uitgelegd dat ze via een digitale informed consent toestemming moesten geven voor de deelname van hun kind. Na afloop van het telefoongesprek ontvingen de ouders per mail de inlogcodes voor de digitale VvGK. Na toestemming van de ouders werd de leerkracht benaderd met de vraag of hij/zij de VvGK kon invullen. Wanneer een leerkracht de VvGK na twee weken nog niet ingevuld had, werden de kinderen in de ADHD-groep alleen op basis van de scores op de ouderversie van de VvGK telefonisch wel of niet uitgenodigd voor de intake-afspraak.
Wanneer de scores van een kind uit de controlegroep in het normale gebied lagen op de ADHD-schalen en de CD-schaal van de ouder- en leerkrachtversie van de VvGK werden de ouders gebeld en werden de intake-afspraak en de twee testafspraken gemaakt. De ouders werden ook voor het wel of niet maken van de afspraken gebeld wanneer de leerkracht de VvGK na twee weken nog niet had ingevuld maar aangegeven had dat hij/zij de VvGK nog zou invullen. Aangezien de ouders van de controlekinderen niet aanwezig waren bij de afspraken, werd de procedure tijdens de afspraken aan de telefoon toegelicht. Ook de
intakevragenlijst werd telefonisch afgenomen. Het informed consent, de BRIEF en de CBCL werden opgestuurd en aan de ouders werd gevraagd om deze ingevuld mee te geven aan hun kind op de dag van de intake-afspraak.
2.) Intake-afspraak
De intake-afspraak van de kinderen uit de ADHD-groep vond plaats op de instellingen waar de kinderen in behandeling waren. Aan het begin van de afspraak werden de ouder(s) en het kind van twee proefleiders ontvangen. Het verloop van de afspraak werd uitgelegd en de intakevragenlijst werd afgenomen. De afspraak werd afgebroken wanneer bleek dat het kind zijn ADHD-medicatie had genomen op de dag van de afspraak. Na het afnemen van de intakevragenlijst ging een proefleider met het kind naar een andere testkamer, die zo prikkelarm mogelijk was gemaakt. Bij het kind werden vervolgens de CBTT en de subtests Blokpatronen en Woordkennis afgenomen. Na een korte pauze werden de subtest
Cijferreeksen en een computertaak voor een ander onderzoek afgenomen. Hierna mocht het kind vier favoriete cadeaus op de cadeaubladeren uitkiezen.
Bij de ouder(s) van de kinderen uit de ADHD-groep werd in de tussentijd de DISC-IV afgenomen. Ook een papieren versie van het informed consent werd ingenomen.
De intake-afspraak van de kinderen uit de controlegroep vond plaats op de school van het kind. Bij het kind werden dezelfde tests in dezelfde volgorde als bij de ADHD-groep
afgenomen. De intake-afspraak duurde ongeveer anderhalf uur.
Wanneer kinderen uit de ADHD-groep voldeden aan de inclusiecriteria werden er binnen twee weken na de intake-afspraak twee testafspraken gemaakt. Wanneer een kind uit de controlegroep niet voldeed aan de inclusiecriteria, werden de ouders gebeld om de testafspraken af te zeggen.
Testfase
De testafspraken van kinderen vonden weer plaats op de instelling of de school. Er werd geprobeerd om precies een week tussen de eerste en de tweede testafspraak te laten
verstrijken. Testkamers werden zo prikkelarm mogelijk gemaakt. Voorafgaand aan de
testafname van kinderen uit de ADHD-groep legde de proefleider het verloop van de afspraak uit aan de ouder(s) en het kind. De proefleider achterhaalde of het kind zijn ADHD-medicatie op de dag van de afspraak nog niet had genomen. Tijdens de eerste testafspraak werd de ouder(s) gevraagd om de CBCL en de BRIEF in te vullen gedurende het wachten. Wanneer de ouder(s) uit de testkamer was (waren) vertrokken, werd de Schaakbordtaak aan het kind uitgelegd. Het kind werd gevraagd om enkele oefentrials uit de FO-conditie te doorlopen. Wanneer het kind twee keer achter elkaar een sequentie van drie blokken goed had nagetikt, werd de oefenfase afgebroken. Vervolgens gaf de onderzoeker de instructies behorende bij de te doorlopen conditie. De volgorde van de condities was gecounterbalancet. Bij de TienEuro-en de ETienEuro-enEuro-conditie werdTienEuro-en de te verdiTienEuro-enTienEuro-en euromuntTienEuro-en op de laptop voor het kind neergelegd en bleven de munten daar liggen gedurende de hele conditie. Na het geven van de instructies zei de proefleider dat hij iets voor zichzelf moest doen en dat het kind moest aangeven wanneer het klaar was met de taak. Het kind voerde vervolgens de taak uit terwijl de proefleider schuin achter het kind ging zitten om het kind te kunnen observeren.
Het doorlopen van de FO-, TienEuro- en EenEuro-conditie duurde ongeveer 25 minuten. Het doorlopen van de Gameconditie duurde ongeveer 45 minuten. Wanneer het kind de EenEuro- of TienEuro-conditie had doorlopen, mocht het de gewonnen munten in zijn broekzak stoppen. Na minstens vijf minuten pauze werd de tweede te doorlopen conditie afgenomen.
Tijdens de tweede testafspraak doorliep het kind de andere twee condities nadat het weer de oefenfase had doorlopen. Aan het einde van de afspraak waarin het kind de tweede geldconditie had doorlopen, mocht het kind de euro/euro’s die het tijdens de tweede
geldconditie had verdiend, ruilen voor een cadeau van dezelfde waarde. Ouders en kinderen werden hartelijk bedankt voor hun deelname.
De testafname van kinderen uit de controlegroep verliep op dezelfde manier als bij de kinderen met ADHD.
Als dank voor hun deelname zullen alle ouders die hun kinderen hebben aangemeld, de medewerkers van de instellingen en de leraren van de scholen worden uitgenodigd voor een bijeenkomst. Tijdens deze bijeenkomst zullen de onderzoeksresultaten en praktische implementaties gepresenteerd worden.
Geplande data-analyse
Per conditie voerden de deelnemers 60 trials uit. Aangezien de Schaakbordtaak adaptief is en op een laag niveau begint, kunnen de eerste 15 trials als opbouwfase worden beschouwd. Daarom werden de eerste 15 trials van de FO- en de TienEuro-conditie niet meegenomen in de analyses. Om de prestatie over tijd overzichtelijk weer te geven, werden de resterende 45 trials per conditie samengevat in drie trialblokken. Het beginblok bestond uit trial 16 – 20, het middenblok bestond uit trial 21 – 40 en het eindblok bestond uit trial 41 – 60. Per trialblok werd de gemiddelde sequentielengte berekend.
Er werden MANOVA’s uitgevoerd om te achterhalen of de ADHD-groep en de controlegroep van elkaar verschilden op de variabelen leeftijd, geschatte totaal IQ, te besteden geld per week en VVGK-scores. Chi-square toetsen werden uitgevoerd om te achterhalen of er een verschil was tussen de groepen met betrekking tot de verdeling van jongens en meisjes en de verdeling van deelnemers met en zonder dyslexie.
Voor het toetsen van de eerste hypothese werd een 2 x 3 (twee condities x drie
trialblokken) herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd voor de ADHD-groep met simple first contrasten. Voor het toetsen van de tweede en derde hypothese werd een 2 x 3 (twee condities x drie trialblokken) herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd voor de controlegroep, een 2 x 2 x 3 mixed design ANOVA (twee condities x twee groepen x drie trialblokken) met simple first contrasten, en een 2 x 3 mixed design ANOVA voor de TienEuro-conditie (twee groepen
x drie trialblokken) met simple first contrasten. Effectgroottes die achterhaald werden waren partial eta – square (partial η2 ) en phi (ϕ).
Resultaten
Deelnemers
ADHD-groep
Van de 74 kinderen die op basis van de telefonische intake waren aangemeld, voldeden 15 kinderen niet aan de VvGK-inclusiecriteria voor de ADHD-groep. Twee deelnemers trokken hun aanmelding terug en twee kinderen bleken toch een ander psycho-stimulantium dan MPH te slikken. Uiteindelijk namen 55 kinderen en hun ouders deel aan de intake-afspraak.
Op basis van de intake-afspraak werden 21 kinderen geëxcludeerd. Bij 16 deelnemers was er geen sprake van het gecombineerde type ADHD op basis van de DISC-IV. Bij één kind was er sprake van CD en drie kinderen hadden een geschatte IQ-score van lager dan 80. Daarnaast werd een kind geëxcludeerd omdat de onderzoekers een sterk vermoeden koesterden dat dit kind autisme had.
Van de 34 kinderen met ADHD die meededen aan de testafspraken konden de data van drie kinderen niet meegenomen worden in de analyses, omdat de data van de TienEuro-conditie niet waren opgeslagen.
In totaal zijn dus de data van 31 kinderen in de ADHD-groep meegenomen in de analyses. De belangrijke demografische gegevens van de groep zijn weergegeven in Tabel 1.
Controlegroep
Op basis van de telefonische intake werden 60 kinderen aangemeld voor het onderzoek. Drie deelnemers werden niet uitgenodigd voor de intake-afspraak, omdat de ouders technische problemen hadden met het invullen van de VvGK. Eén deelnemer was te jong, een deelnemer wilde niet meer meedoen en zes deelnemers werden op basis van subklinische of klinische VvGK-scores geëxcludeerd. Om organisatorische redenen deden de kinderen wier ouders en leraren de VvGk nog niet hadden ingevuld alvast mee aan de intake-afspraak
Er namen 49 deelnemers in de controlegroep deel aan de intake-afspraak. Hieruit bleek dat twee kinderen een IQ-score hadden lager dan 80. Daarnaast trokken twee ouders hun deelname terug en twee kinderen bleken toch niet tussen de 9 en 12 jaar oud te zijn. Deze deelnemers werden geëxcludeerd. In totaal deden 43 kinderen mee aan de testafspraken.
Achteraf konden niet alle data van de 43 kinderen gebruikt worden. Pas na de
testafspraken hadden sommige leerkrachten en ouders de VvGK ingevuld, waaruit bleek dat de VvGK-scores van acht kinderen in het klinische of subklinische gebied lagen. Daarnaast werden de data van drie meisjes met het hoogste IQ uit de controlegroep verwijderd om de twee groepen vergelijkbaar te houden. Deze meisjes konden niet gematcht worden aan een kind in de ADHD-groep.
Uiteindelijk zijn de testdata van 31 kinderen uit de controlegroep meegenomen in de analyses. Belangrijke demografische gegevens van de controlegroep zijn wederom weergegeven in Tabel 1.
Vergelijking groepen
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de ADHD-groep en de controlegroep wat betreft belangrijke demografische gegevens. Zie Tabel 1 voor de demografische gegevens en de toetsingsgegevens.
Tabel 1
Demografische Gegevens en Toetsingsgegeven voor de Vergelijking tussen de ADHD-groep (N = 31) en de Controlegroep (N = 31) ADHD-groep (N = 31) Controlegroep (N = 31) M SD M SD F/ χ2 p Partial η2 / ϕ Sekse (jongens : meisjes) 24 : 7 --- 18 : 13 --- 2.66 0.17 0.21
Leeftijd in jaren 10.97 1.21 10.95 1.06 0.00 0.96 0.00
IQ totaal 102.68 19.11 111.06 19.72 2.89 0.09 0.05
Geld per week in Euros 1.96 1.12 2.41 1.84 1.38 0.25 0.02
Dylexie (ja : nee) 7 : 24 --- 2 : 29 --- 3.41 0.15 0.23
VvGKa-scores ouders Aandachtstekort - schaal 19.26 3.54 2.94 2.70 417.27 0.00 0.87 Hyperactiviteit - schaal 16.70 3.88 2.35 2.52 295.73 0.00 0.83 ODDb - schaal 11.55 3.55 2.00 1.97 171.75 0.00 0.74 CDc - schaal 2.06 2.08 0.19 0.48 23.81 0.00 0.28 VvGK-scores leerkrachtend Aandachtstekort - schaal 15.29 5.91 1.35 2.31 124.35 0.00 0.72 Hyperactiviteit - schaal 11.75 7.78 1.31 1.85 44.19 0.00 0.48 ODD - schaal 6.88 3.37 0.58 0.90 84.57 0.00 0.64 CD - schaal 1.13 1.52 0.08 0.27 12.08 0.00 0.20 a
VvGK = Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen.
b
ODD = Oppositional Defiant Disorder.
c
CD = Conduct Disorder.
d
voor de ADHD-groep geldt hier n = 24 en voor de controlegroep geldt hier n = 26.
Toetsing hypotheses
In dit onderzoek werd uitgegaan van de stelling dat ANOVA’s robuust zijn voor schendingen van de assumpties van normaalverdeeling en homogeniteit (Field, 2005).
FO-conditie versus TienEuro-conditie voor de ADHD-groep
Uit de 2 x 3 herhaalde metingen ANOVA voor de ADHD-groep bleek dat er sprake was van een hoofdeffect voor conditie, F (1, 30) = 12.44, p < 0.05, partial η2 = 0.29. De gemiddelde sequentielengte in de TienEuro-conditie was hoger dan in de FO-conditie, zie Tabel 2 en Afbeelding 2. Dit komt overeen met de verwachtingen.
Er was geen hoofdeffect voor trialblokken, F (1.40, 42.06) = 0.77, p = 0.43, partial η2 = 0.03. Over het algemeen was er dus geen sprake van een afname van de prestatie over tijd. Dit komt niet overeen met de verwachtingen.
Er was geen interactie-effect voor trialblokken en conditie, F (2, 60) = 2.78, p = 0.07, partial η2 = 0.09, maar er was een trend te zien. Om te achterhalen hoe deze trend tot stand kwam, werd naar de contrasten gekeken. Hieruit bleek dat het interactie-effect significant was wanneer het beginblok en het eindblok met elkaar werden vergeleken, F (1, 30) = 4.27, p < 0.05, partial η2 = 0.13. Terwijl de prestatie in de loop van de tijd afnam in de FO-conditie, was er geen sprake van verandering of daling van het prestatieverloop in de TienEuro-conditie. Dit komt niet overeen met de verwachtingen.
Tabel 2
Gemiddelde Sequentielengte (M) per Conditie en Trialblok en bijbehorende
Standaarddeviaties (SD) voor de ADHD-groep (N = 31) en de Controlegroep (N = 31)
ADHD-groep Controlegroep M SD M SD FO- conditie Beginblok 5.48 1.24 6.51 1.28 Middenblok 5.21 1.36 6.52 1.13 Eindblok 5.07 1.46 6.43 1.04 Totaal 5.18 0.24 6.48 0.18 TienEuro- conditie Beginblok 5.75 1.37 6.63 1.19 Middenblok 5.81 1.23 6.55 1.19 Eindblok 5.89 0.97 6.47 1.11 Totaal 5.84 0.19 6.52 0.20
Afbeelding 2. Prestatie over tijd in beide Afbeelding 3. Prestatie over tijd in beide condities voor de ADHD-groep (N = 31). condities voor de controlegroep (N = 31).
FO-conditie versus TienEuro-conditie voor de Controlegroep
Uit de 2 x 3 herhaalde metingen ANOVA voor de controlegroep bleek dat er geen
hoofdeffect was voor conditie, F (1, 30) = 0.31, p = 0.58, partial η2 = 0.01. Dit betekent dat de controlegroep even goed presteerde in de FO-conditie en de TienEuro-conditie. Verder was er geen hoofdeffect voor trialblokken, F (1.76, 52.72) = 0.82, p = 0.43, partial η2 = 0.03, en geen interactie-effect voor tijd en conditie, F (2, 60) = 0.14, p = 0.87, partial η2 = 0.01.
Vergelijking beide groepen en beide condities
Uit de 2 x 2 x 3 mixed design ANOVA bleek dat er een hoofdeffect was voor conditie, F (1, 60) = 10.04, p < 0.05, partial η2 = 0.14. De gemiddelde sequentielengte was over het algemeen hoger in de TienEuro-conditie dan in de FO-conditie, zie Tabel 2.
Daarnaast was er een hoofdeffect voor groep, F (1, 60) = 13.88, p < 0.05, partial η2 = 0.19. De gemiddelde sequentielengte was hoger voor de controlegroep dan voor de ADHD-groep, zie Tabel 2.
Er was geen hoofdeffect voor trialblokken, F (1.61, 96.87) = 1.48, p = 0.87, partial η2 0.00. Dit betekent dat er over het algemeen geen significante verandering was in de prestatie over tijd.
Er was een interactie-effect voor conditie en groep, F (1, 60) = 6.29, p < 0.05, partial η2 = 0.10. Uit de gemiddelden en de herhaalde metingen ANOVA’s voor de groepen apart blijkt dat de sequentielengtes van de ADHD-groep in de TienEuro-conditie hoger waren ten opzichte van de FO-conditie terwijl de prestatie van de controlegroep in beide condities even goed was, zie Tabel 2, Afbeelding 2 en 3. Dit komt overeen met de verwachtingen.
Verder was er geen interactie-effect voor trialblokken en groep, F (1.61, 96.87) = 0.10, p = 0.87, partial η2 = 0.00. Er was geen interactie-effect voor conditie en trialblokken, F (1.90, 114.05) = 1.20, p = 0.30, partial η2 = 0.02, en er was geen drieweg interactie-effect voor conditie, trialblokken en groep, F (1.90, 114.05) = 2.24, p = 0.11, partial η2 = 0.04. Dit betekent dat het verloop van de prestatie over het algemeen niet verschilde ten opzichte van de groep en de conditie. Dit komt niet overeen met de verwachtingen.
ADHD-groep versus controlegroep in TienEuro-conditie
Om te achterhalen of er een verschil in prestatie was tussen de ADHD-groep en de
controlegroep in de TienEuro-conditie werd een 2 x 3 mixed design ANOVA uitgevoerd. Er was sprake van een significant hoofdeffect voor groep, F (1, 60) = 7.18, p < 0.05, partial η2 = 0.11. De gemiddelde sequentielengte van de controlegroep was over het algemeen hoger dan de gemiddelde sequentielengte van de ADHD-groep, zie Afbeelding 2 en 3 en Tabel 2. Dit komt overeen met de verwachtingen. Er was geen hoofdeffect voor trialblokken, F (1.74, 104.12) = 0.00, p = 0.99, partial η2 = 0.00, en er was geen interactie-effect voor trialblokken en groep, F (1.74, 104.12) = 0.98, p = 0.37, partial η2 = 0.02.
Discussie en Conclusies
Om te achterhalen of het toedienen van bekrachtiging ook van positieve invloed kan zijn op het volhouden van de inspanning, werd in dit onderzoek gekeken naar de invloed van bekrachtiging op de prestatie over tijd van kinderen met en zonder ADHD. Tevens werd geprobeerd om te achterhalen welke oorzaken ten grondslag liggen aan het slechtere functioneren van kinderen met ADHD.
Door het toedienen van bekrachtiging verbeterde de gemiddelde prestatie op een visuo-spatiële CE WG-taak bij kinderen met ADHD. Dit is in overeenstemming met de hypothese.
Terwijl Solanto et al. (1997) en Lee en Zentall (2006) zelfs bij het toedienen van bekrachtiging een verslechtering van de prestatie over tijd vonden bij mensen met
ADHD/ADD, was er in ons onderzoek geen sprake van een verslechtering van de prestatie over tijd bij kinderen met ADHD wanneer de kinderen tien euro bekrachtiging kregen. De prestatie van de ADHD-groep daalde wel wanneer de kinderen alleen feedback kregen over hun prestatie. Bekrachtiging lijkt bij kinderen met ADHD dus van invloed te kunnen zijn op het langer volhouden van de prestatie over tijd. Dit is niet in overeenstemming met de hypothese die gebaseerd is op de bevindingen van Solanto et al. (1997) en Lee en Zentall (2006).
Er was geen verschil in prestatieverloop tussen de kinderen met ADHD en de kinderen zonder ADHD. De prestatie over tijd van kinderen met ADHD nam over het algemeen dus
niet eerder en steiler af dan de prestatie van kinderen zonder ADHD. Dit is niet in overeenstemming met de hypothese.
De gemiddelde prestatie van kinderen met ADHD was over het algemeen lager dan de gemiddelde prestatie van kinderen zonder ADHD. Ook wanneer kinderen met ADHD door middel van tien euro’s bekrachtigd werden, presteerden zij slechter dan kinderen zonder ADHD. Ondanks een hoge mate van bekrachtiging normaliseerde hun WG-prestatie dus niet. Kinderen met ADHD hadden wel meer baat bij het toedienen van bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD. Hun prestatie was beter in de TienEuro-conditie dan in de FO-conditie, terwijl de controlegroep even goed presteerde in beide condities. Dit is in overeenstemming met de hypothese. Het lijkt erop dat er bij kinderen met ADHD sprake is van zowel
motivationele afwijkingen als WG-tekorten.
Terwijl Solanto et al. (1997) en Lee en Zentall (2006) ook bij het toedienen van
bekrachtiging een daling vonden in de prestatie over de tijd van kinderen/volwassenen met ADHD/ADD, was er in ons onderzoek geen sprake van een daling. Wanneer kinderen met ADHD in ons onderzoek alleen feedback kregen, nam hun prestatie over tijd wel af. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het toedienen van bekrachtiging bij kinderen met ADHD van positieve invloed was op het volhouden van de inspanning, dus op de persistentie van de prestatie over tijd. Dit is in tegenspraak met de bevindingen van Solanto et al. (1997). Echter, een kritiekpunt op het onderzoek van Solanto et al. (1997) is dat de bekrachtiging van
maximaal een dollar misschien te klein was om het volhouden van de inspanning te
faciliteren. In ons onderzoek werd daarom een grotere hoeveelheid bekrachtiging toegediend. Een alternatieve verklaring voor het uitblijven van een daling is dat de duur van de WG-taak (25 minuten) niet lang genoeg was. Wanneer de WG-taak langer had geduurd, was er mogelijk wel sprake geweest van een eerdere en steilere daling van de prestatie van de kinderen met ADHD. In vervolgonderzoek zou men langere taken kunnen aanbieden aan kinderen met ADHD om na te gaan of de prestatie inderdaad niet daalde omdat de lengte van de taak te kort was.
Een aanwijzing voor een motivationele afwijking (Sergeant et al., 1999) bij kinderen met ADHD is het feit dat kinderen met ADHD meer baat hadden bij het toevoegen van bekrachtiging dan de controlegroep. Het krijgen van feedback was voor de controlegroep motiverend genoeg om op een hoog niveau te presteren, terwijl de ADHD-groep niet
voldoende gemotiveerd werd door deze omstandigheden. Wanneer kinderen met ADHD tien euro’s bekrachtiging kregen, verbeterde hun prestatie aanzienlijk. De kinderen met ADHD hielden deze prestatie gedurende de taak vol op het hogere niveau. Kinderen met ADHD waren dus gevoeliger voor het krijgen van bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD.
Ook bij het toedienen van bekrachtiging was de WG-prestatie van kinderen met ADHD slechter dan de WG-prestatie van kinderen zonder ADHD. Aangezien er geen verschil was in het prestatieverloop tussen de kinderen met en zonder ADHD, kan geconcludeerd worden dat de kinderen met ADHD gedurende de hele taak slechter presteerden dan de controlegroep. Dit is in tegenspraak met de resultaten van Lee en Zentall (2006), die vonden dat de volwassenen met ADD in het begin van de taak even goed presteerden als de volwassenen zonder ADD.
Een verklaring voor de verschillende onderzoekuitkomsten is dat Lee en Zentall (2006) keken naar de invloed van bekrachtiging op de volgehouden aandacht, terwijl er in dit onderzoek gekeken werd naar de invloed van bekrachtiging op de WG-prestatie. Daarnaast waren de deelnemers in het onderzoek van Lee en Zentall (2006) volwassenen met ADD, terwijl de deelnemers in dit onderzoek kinderen waren met het gecombineerde type ADHD.
Een mogelijke verklaring voor de onderprestatie van de ADHD-groep bij het toedienen van bekrachtiging is dat de hoeveelheid bekrachtiging te klein was. Maar, aangezien de kinderen gemiddeld tussen de twee en twee-en-een-halve euro per week kregen, kan geconcludeerd worden dat de tien euro’s in ons onderzoek een sterk bekrachtigend bedrag was voor de kinderen. Dit bleek ook uit de enthousiaste reacties tijdens de testafspraken.
Op basis van de onderzoeksresultaten lijkt het er dus op dat kinderen met ADHD naast motivationele afwijkingen ook WG-tekorten hebben. Ondanks een grote hoeveelheid bekrachtiging normaliseerde hun WG-prestatie gedurende de taak niet, hoewel ze meer baat hadden bij het toedienen van bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD.
Het WG vormt maar één domein van de EF. Of er sprake is van een dual deficit op alle EF-domeinen kan op basis van dit onderzoek niet beantwoord worden. Uit eerder onderzoek komt naar voren dat het inhibitievermogen van kinderen met ADHD kan normaliseren door het toevoegen van bekrachtiging (Slusarek et al., 2001). Mogelijkerwijs is er dus alleen op sommige EF-domeinen sprake van een dual deficit.
Een sterk punt van dit onderzoek is dat er een grotere hoeveelheid bekrachtiging toegediend werd dan in de besproken onderzoeken van Solanto et al. (1997) en Lee en Zentall (2006). In tegenstelling tot het onderzoek van Solanto et al. (1997) kregen of verloren de kinderen niet meteen na elke trial geld; pas aan het einde kregen ze de tien euro’s. Een kritiekpunt zou kunnen zijn dat de kinderen hierdoor niet geloofden dat ze de tien euro’s daadwerkelijk zouden krijgen, waardoor ze niet op een optimaal niveau presteerden. Echter, de tien euromunten waren gedurende de hele taak zichtbaar voor de kinderen. Het is daarom aannemelijk dat de kinderen geloofden dat zij de tien euro’s zouden krijgen bij een goede prestatie. De prestatie van de kinderen met ADHD verbeterde dan ook.
Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat er sprake was van een strenge
selectieprocedure. Kinderen voor de controlegroep werden geselecteerd op basis van de ouder- en leerkrachtscores op een vragenlijst (VvGK) en de diagnose van de kinderen met ADHD werd gecontroleerd door middel van een interview (DISC-IV). Op basis van het interview moest er sprake zijn van het gecombineerde type ADHD. Een mogelijke
tekortkoming die hieruit volgt is dat niet duidelijk is of de resultaten en conclusies ook van toepassing zijn op kinderen met het overwegend hyperactieve of overwegend aandachtstekort subtype. Dit moet in vervolgonderzoek nader onderzocht worden.
De belangrijkste conclusies die uit dit onderzoek kunnen worden getrokken zijn dat kinderen met ADHD hun WG-prestatie kunnen verbeteren en dat ze de prestatie over tijd op een hoog niveau kunnen volhouden wanneer ze voldoende bekrachtigd worden.
Bekrachtiging kan dus van invloed zijn op de persistentie van de prestatie over tijd. Dit komt overeen met het CEM (Sanders, 1989). Verder kan geconcludeerd worden dat de
onderprestatie op WG-taken van kinderen met ADHD consistent is met de veronderstelling dat kinderen met ADHD zowel WG-tekorten als motivationele afwijkingen hebben.
Aangezien er nog onduidelijkheden zijn over de generaliseerbaarheid van de
onderzoeksresultaten, is het van belang om vervolgonderzoek uit te voeren. Men zou naar taken op de verschillende EF-domeinen moeten kijken om te bepalen in hoeverre de prestaties op de verschillende domeinen afhankelijk zijn van motivationele afwijkingen. Wanneer men in dit soort onderzoek ook naar de prestatie over tijd kijkt, kan men
onderzoeken of mensen met ADHD gedurende de hele taak onderpresteren, of dat ze even goed kunnen presteren als mensen zonder ADHD maar de prestatie minder lang volhouden. Dit is belangrijk om te weten voor mogelijke interventies. Daarnaast zou men in
vervolgonderzoek onderscheid kunnen maken tussen de drie subtypes van ADHD om te achterhalen of de gevonden resultaten generaliseerbaar zijn naar de drie subtypes. Verder zou men ter bevestiging van deze onderzoeksresultaten kunnen kijken naar verschillende WG-taken.
Hoewel er nog vervolgonderzoek uitgevoerd moet worden, kunnen er praktische
implementaties worden getrokken uit dit en uit eerder onderzoek. Aangezien het erop lijkt dat kinderen met ADHD motivationele afwijkingen hebben, is het van belang dat taken en situaties voldoende motiverend gemaakt worden voor kinderen met ADHD. In leerkracht- en oudertrainingen wordt tegenwoordig al gewerkt met beloningssystemen om kinderen met ADHD te stimuleren gewenst gedrag te tonen en op een hoger niveau te presteren (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005). Uit dit onderzoek
komt naar voren dat de WG-prestatie van kinderen met ADHD niet normaliseerde wanneer de kinderen in hoge mate bekrachtigd werden. Daarom lijkt het van belang om naast het geven van bekrachtiging het beroep op het WG van kinderen met ADHD te ontlasten. Dit kan men doen door onder andere taken op te delen in kleine onderdelen en door korte instructies te geven. Ook dit wordt tegenwoordig al toegepast in ouder- en leerkrachttrainingen (Zentall, 2005; Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2005). Daarnaast zou men het WG van kinderen met ADHD kunnen trainen. Zoals Klingberg et al. (2005) en Dovis et al. (2007) al hebben onderzocht, is het mogelijk om de WG-prestatie van kinderen met ADHD te verbeteren door middel van een training. De combinatie van
bekrachtigen, ontlasten van het WG en trainen van het WG zou de schoolprestaties van kinderen met ADHD en hun functioneren in het alledaagse leven waarschijnlijk in grote mate kunnen verbeteren. Het lijkt dus ook van belang om dit toe te passen in de praktijk. Of een combinatie van alle drie de interventies beter werkt dan een combinatie van twee interventies of een enkele interventie, moet nog worden onderzocht.
Literatuur
- American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorder, 4th petition, Text Revision (DSM – IV – TR). Washington DC: American Psychiatric Association.
- Baddeley, A. (2003). Working Memory: Looking Back and Looking Forward. Nature Reviews,Neuroscience, 4, 829-838.
- Barkley, R. A. (2008). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.
- Berlin, L., Bohlin, G., Nyberg, L., & Janols, L.-O. (2003). Sustained performance and regulation of effort in clinical and non-clinical hyperactive children. Child: Care, Health & Development, 29, 257–267.
- Carlson, C. L., Mann, M., & Alexander, D. K. (2000). Effects of Reward and Response Cost on the Performance and Motivation of Children with ADHD. Cognitive Therapy and
Research, 24, 87–98.
- Carlson, C. L., & Tamm, L. (2000). Responsiveness of Children With Attention Deficit-Hyperactivity Disorder to Reward and Response Cost: Differential Impact on Performance and Motivation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 73-83.
- Dovis, S. (2007). ADHD & Computergames. Effecten van een gecomputeriseerde werkgeheugentraining met en zonder game elementen. Doctoraalwerkstuk. Klinische Psychologie, Universiteit van Amsterdam.
- Dovis, S., Van der Oord, S., & Prins, P. J. M. (2011). Modulation of Working Memory in ADHD: Effects of Reinforcement Intensity and Form. Journal of Child Psychology and Psychiatry, article in review.
- Dovis, S., Ponsioen, A, Prins, P. J. M., Geurts, H., Ten Brink, E., & Van der Oord, S. (2008). Executive function Tasks. Department of Clinical Psychology, University of Amsterdam. - Ferdinand, R. F., & Van der Ende, J. (1998). DISC- IV, Diagnostiec Interview Schelude for
Children, Nederlandse vertaling NIMH- DISC- IV. Rotterdam: AZR-Sophia/ Erasmus Universiteit Rotterdam.
- Field, A. (2005). Discovering Statistics Using SPSS (2nd ed.). London/ Thousand Oaks/ New Dheli: SAGE Publications.
- Gosmani, U. (2008). Cognitive Development, the learning brain (1st ed.). Hove and New York: Psychology Press.
- Haenlein, M., & Caul, W. F. (1987). Attention Deficit Disorder with Hyperactivity: A Specific Hypothesis of Reward Dysfunction. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 356-362.
- Klingberg, T., Forssberg, H., & Westerberg, H. (2002). Training of Working Memory in Children With ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, 781-791.
- Konrad, K., Gauggel, S., Manz, A., & Scholl, M. (2000). Lack of inhibition: A motivational deficit in children with attention deficit/hyperactivity disorder and children with traumatic brain injury. Child Neuropsychology, 6, 286–296.
- Kort, W., Compaan, L., Bleichrodt, N., Resing, W.C.M., Schittekatte, M., Bosmans, M., Vermeir, G., & Verhaeghe, P. (2002). WISC-III NL Wechsler Intelligence Scale for Children. David Wechsler. Derde Editie NL. Handleiding. Amsterdam: NIP Dienstencentrum.
- Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2005).
Multidisciplinaire Richtlijn ADHD. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos Instituut.
- Lee, D. L., & Zentall, S. S. (2006). The effects of continuous and partial reward on the vigilance task performance of adults with attentional deficits: A pilot investigation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 94–112.
- Luman, M., Oosterlaan, J., & Sergeant, J. A. (2005). The impact of reinforcement
contingencies on AD/HD: A review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25, 183–213.
- Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with Attention-deficit/ Hyperactivity Disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 377-387.
- McInerny, R. J., & Kerns, K. A. (2003). Time Reproduction in Children With ADHD: Motivation Matters. Child Neuropsychology, 9, 91-108.
- Nederlands Instituut voor Psychologen (2009). Cotan Documentatie NIP. Opgehaald 3 december, 2009 van http://www.contantestdatabase.nl/testoptitel.php?char=a
- Nigg, J. T. (2006). What causes ADHD? Understanding what goes wrong and why. New York: Guilfort Press.
- Oosterlaan, J., Bayens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2008). Vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen 6-16 jaar, handleiding. Amsterdam, The Netherlands: Hardcourt Test Publishers.
- Prins, P., Dovis, S., Ponsioen, A., & Ten Brink, E. (2007). Nieuwe generaties, nieuwe media. ADHD behandelen met een computergame. Kind en adolescent praktijk, 4, 158-164.
- Prins, P., & Van der Oord, S. (2008). Stoornissen in de aandacht en impulsregulatie. In P. Prins & C. Braet (Eds.), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 325-351). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Rapport, M. D., Alderson, R. M., Kofler, M. J., Sarver, D. E., Bolden, J., & Sims, V. (2008). Working Memory Deficits in Boys with Attention-deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD): The Contribution of Central Executive and Subsystem Processes. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 825-837.
- Sanders, A. F. (1983). Toward a model of stress and human performance. Acta Psychologica, 53, 61-97.
- Sattler, J.M. (2001). Assessment of Children: Cognitive Applications, 4th ed. Author, San Diego, CA.
- Sergeant, A. S., Oosterlaan, J., & Van der Meere, J. (1999). In H. C. Quay & A. E. Hogan (Eds.), Handbook of disruptive behavior disorders (pp 75-99). New York: Kluwer Academic/ Plenum Publishers.
- Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C., Dulcan, M., & Schwab-Stone, M. (2000). NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children, Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 28-38.
- Shanahan, M., Pennington, B. F., & Willcutt, E. W. (2008). Do Motivational Icentives Reduce the Inhibition Deficit in ADHD? Developmental Neuropsychology, 33, 137-159. - Slusarek, M., Velling, S., Bunk, D., & Eggers, C. (2001). Motivational Effects of Inhibitory
Control in Children With ADHD. Journal of Amercian Academic Child and Adolescent Psychiatry, 40, 355-363.
- Smidts, D., & Huizinga, M. (2009). Handleiding Brief executieve functies vragenlijst. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers.
- Solanto, M. V., Wender, E. H., & Bartell, S. S. (1997). Effects of methylphenidate and behavioral contingencies on sustained attention in attention-deficit hyperactivity disorder: A test of the reward dysfunction hypothesis. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, 7, 123–136.
- Vandierendonck, A., Kemps, E., & Fastame, M.C. (2004). Working memory components of the Corsi blocks task. British Journal of Psychology, 95, 57–79.
- Verhulst, F. C., Ende, J. van der., & Koot, H. M. (1991). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Erasmus Universiteit.
- Wilcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the Executive Function Theory of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Biological Psychiatry, 57, 1336–1346.
- Zentall, S. S. (2005). Theory- and evidence-based strategies for children with attentional problems. Psychology in the Schools, 42, 821–836.
Bijlagen
Bijlage I: Afbeelding van de Schaakbordtaak
Bijlage II: Instructieschermen, bekrachtigingschermen en eindscherm FO-conditie
Afbeelding 5. Instructiescherm 1, FO-conditie.
