Het Verband tussen Slachtofferschap van Kindermishandeling en Suïcidaliteit
Kim Peters
Universiteit van Amsterdam
Kim Peters (10749632)
Bachelorscriptie
Pedagogische Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam
Scriptiebegeleider: Mark Assink
Aantal woorden: 5.357
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit 8
Het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit 12
Conclusies en discussie 17
Abstract
In dit literatuuroverzicht is gekeken naar het verband tussen slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaliteit bij adolescenten en volwassenen. Hierbij werd eerst ingegaan op het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit en vervolgens op seksuele kindermishandeling. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit positief, significant en zwak tot middelmatig is. Het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit bleek ook positief en
significant. De sterktes van dit verband verschilden per onderzoek en liepen van een zwak tot een sterk effect. Omdat is gecontroleerd voor meerdere contextfactoren, individuele en persoonlijke factoren kan worden aangenomen dat het verband tussen de twee vormen van kindermishandeling en suïcidaliteit gedeeltelijk onafhankelijk is van de context waarin de mishandeling plaatsvond. Deze bevindingen kunnen gebruikt worden om interventies en preventie van suïcide bij adolescenten en volwassenen te verbeteren waardoor het aantal suïcides mogelijk kan worden verminderd.
Kindermishandeling en Suïcidaliteit
In 2010 werden ruim 119,000 kinderen tussen de 0 en 17 jaar in Nederland mishandeld (Alink et al., 2013). Tussen 2005 en 2010 is het aantal meldingen van
kindermishandeling bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) met 68 procent toegenomen. In 2005 is in de Wet op de Jeugdzorg de volgende definitie vastgelegd (artikel 1, lid m): Kindermishandeling is ‘‘elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of
gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’’
Kindermishandeling kan verschillende negatieve gevolgen hebben voor het kind, zoals het ontstaan van problemen op school en psychiatrische stoornissen (Platt, 2016). Volgens Bijker et al. (2015) vormt kindermishandeling ook een risicofactor voor suïcidaal gedrag. In veel onderzoeken komt naar voren dat er een verband bestaat tussen kindermishandeling en suïcidaliteit (Duke, Pettingell, Mcmorris, & Borowsky, 2010; Dunn, McLaughlin, Slopen, Rosand, & Smoller, 2013; Thornberry, Henry, Ireland, & Smith, 2010). Het overlijden van jongeren en volwassenen aan suïcide heeft een grote impact op de betrokken professionals, de directe omgeving en de samenleving in zijn geheel (Bijker et al., 2015). Het is daarom van belang dat er wordt gekeken naar het verband tussen kindermishandeling en suïcidaliteit, zodat preventie en interventies adequaat toegepast kunnen worden.
Het World Report on Violence and Health van de World Health Organization Consultation on Child Abuse Prevention (1999) heeft duidelijke definities vastgesteld van vormen van kindermishandeling. Fysieke mishandeling wordt hierin gedefinieerd als het gebruik van fysieke kracht dat de gezondheid, overlevingskans, ontwikkeling of waardigheid van het kind schaadt. Hieronder vallen slaan, schoppen, schudden, bijten, wurgen, aanbrengen
van brandwonden, vergiftigen en stikken. Seksueel misbruik is de betrokkenheid van een kind in seksuele activiteiten die hij of zij niet volledig begrijpt en waar hij of zij geen toestemming voor heeft gegeven. Het kind is hier nog niet op voorbereid door de ontwikkelingsfase waarin hij of zij zich bevindt of er is sprake van andere zaken waarbij sociale wetten worden
aangetast. Kinderen kunnen seksueel misbruikt worden door hun ouders of andere personen die een positie van verantwoordelijkheid, macht of vertrouwen over het kind hebben (World Health Organization, 1999). Naast fysieke en seksuele mishandeling bestaan er andere vormen van kindermishandeling, waaronder emotionele mishandeling, fysieke en emotionele verwaarlozing en getuige zijn van huiselijk geweld (Alink et al., 2013). In dit
literatuuroverzicht zal enkel gekeken worden naar fysieke (lichamelijke) kindermishandeling en seksuele kindermishandeling (seksueel misbruik), omdat deze soorten kindermishandeling het sterkst naar voren komen in de literatuur over de relatie tussen kindermishandeling en suïcidaliteit.
Suïcidaal gedrag is een van de mogelijke negatieve gevolgen van fysieke en seksuele kindermishandeling. Zelfdoding is een van de belangrijkste doodsoorzaken onder
adolescenten en volwassenen wereldwijd (Kirmayer, 2012). In Nederland is dit zelfs sinds 2010 de belangrijkste doodsoorzaak bij jongeren en volwassenen tussen de 15 en 29 jaar (Gijzen, Boere-Boonekamp, L'Hoir, & Need, 2014). Onderzoeken naar suïcidaliteit en kindermishandeling hanteren vaak verschillende definities van suïcidaal gedrag. Onder suïcidaliteit kan worden verstaan: Het hebben van suïcidale ideeën, het uitvoeren van één of meerdere pogingen tot mislukte zelfdoding of het uitvoeren van een geslaagde poging tot zelfdoding. In het huidige literatuuroverzicht zal suïcidaal gedrag gedefinieerd worden als het hebben van suïcidale gedachten en/of het hebben uitgevoerd van één of meerdere mislukte zelfmoordpogingen. Geslaagde zelfdoding zal in dit literatuuroverzicht niet onderzocht worden, omdat onderzoek naar zelfdoding met een dodelijk afloop beperkt is.
Fysieke en seksuele kindermishandeling zijn herhaaldelijk in verband gebracht met suïcidaal gedrag (Brezo et al., 2008; Draper et al. 2008; Fergusson, Boden, & Horwood, 2008; Joiner et al., 2007). Het verband tussen de twee soorten kindermishandeling en suïcidaliteit kan worden verklaard door de theorie van Joiner (Joiner et al., 2007). Centraal in deze theorie staat dat suïcidaal gedrag drie interpersoonlijke psychologische voorlopers vereist. Ten eerste moet een individu de capaciteiten hebben, door gewenning aan pijn en angst, om zichzelf iets aan te kunnen doen. Ten tweede moet een individu het gevoel hebben een last te zijn voor de mensen waarvan hij/zij houdt. Ten slotte is er een gebrek aan verbondenheid met bepaalde groepen of personen. Volgens deze theorie is een individu alleen in staat tot zelfdoding wanneer hij of zij aan deze voorwaarden voldoet. Fysieke en seksuele kindermishandeling kunnen gelinkt worden aan de eerste interpersoonlijke voorloper: Het hebben van capaciteiten om jezelf iets aan te doen door gewenning aan pijn en angst. De theorie van Joiner suggereert dat ernstigere en pijnlijkere vormen van mishandeling voor een groter risico op suïcidaal gedrag zorgen dan minder ernstige en pijnlijke vormen. Het is daarom aannemelijk dat de kans op suïcidaal gedrag bij fysieke kindermishandeling en seksueel misbruik hoger is dan bij andere vormen van mishandeling die doorgaans fysiek minder pijnlijk zijn (Joiner et al., 2007).
Kindermishandeling kan meerdere negatieve gevolgen hebben, zoals depressie, psychische stoornissen, middelenmisbruik en onaangepaste coping strategieën (Dervic et al., 2006; Norman et al., 2012; Scarpa, Haden, & Abercromby, 2010). Het verband tussen
slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaliteit kan mogelijk verklaard worden door deze factoren. Zo lieten Salzinger, Rosario, Feldman, en Ng-Mak (2007) zien dat wanneer een individu als kind mishandeld is, de kans op suïcidaal gedrag groter wordt wanneer hij of zij depressief is. Spokas, Wenzel, Stirman, Brown, en Beck (2009) vonden dat mishandeling in de kindertijd, met name seksuele mishandeling, kan leiden tot hopeloosheid. Vervolgens kan
hopeloosheid leiden tot suïcidaal gedrag. Een factor die nauw gelinkt is aan depressie en hopeloosheid is het hebben van zelfkritiek. Personen die tijdens hun kindertijd vaak
blootgesteld zijn aan kritiek en vormen van fysieke mishandeling kunnen een kritische kijk op zichzelf ontwikkelen (Glassmana, Weierichb, Hooleya, Delibertoa, & Nocka, 2007). Dit kan vervolgens leiden tot een zelfkritische cognitieve stijl wat zich kan uiten in suïcidaal gedrag in de vorm van zelf-bestraffing. Bovengenoemde factoren kunnen in verband gebracht worden met de theorie suïcidaal gedrag van Joiner. Om in staat te zijn tot zelfdoding moet een individu onder andere het gevoel hebben een last te zijn voor anderen en het gevoel hebben niet verbonden te zijn met anderen. Individuen die in een staat van hopeloosheid of depressie verkeren, kunnen zich afgesloten voelen van de rest van de wereld. Daarnaast kunnen
personen met depressieve gevoelens of zelfkritische gedachten zich een last voelen voor anderen. Het is daarom zeer aannemelijk dat deze factoren onderliggende mechanismen vormen voor de relatie tussen de hier besproken vormen van kindermishandeling en suïcidaliteit.
In de literatuur is nog veel onduidelijkheid over het verband tussen suïcidaliteit en slachtofferschap van fysieke en seksuele kindermishandeling. De situatie van gezinnen waarin mishandeling voorkomt is vaak erg complex (Fergusson et al., 2008; Maniglio, 2011). Het is lastig om een direct verband te kunnen leggen tussen deze vormen van kindermishandeling en suïcidaal gedrag, omdat sociale, familiale en individuele factoren dit verband mogelijk
beïnvloeden. Het is belangrijk dat er onderzoek wordt gedaan naar de relatie tussen de twee vormen van kindermishandeling en suïcidaliteit, omdat het voor clinici essentieel is om het risico op suïcide adequaat te kunnen evalueren, zodat een juiste werkwijze gehanteerd kan worden (Joiner et al., 2007). In dit literatuuroverzicht zal daarom worden onderzocht wat het verband is tussen deze vormen kindermishandeling en suïcidaliteit bij adolescenten en
worden, omdat suïcidaal gedrag bij beide voorkomt wanneer zij in hun kindertijd en/of adolescentie fysiek of seksueel zijn mishandeld (Draper et al., 2008; Dunn et al., 2013). In de eerste deelparagraaf zal worden ingegaan op het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaal gedrag. In de tweede deelparagraaf zal worden ingegaan op het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. In beide deelparagrafen zal worden ingegaan op factoren die de betreffende relatie kunnen verklaren.
Het Verband tussen Fysieke Kindermishandeling en Suïcidaliteit In de literatuur is het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit veelvuldig onderzocht (Afifi et al., 2008; Draper et al., 2008; Duke et al., 2010; Enns et al., 2006; Fergusson et al., 2008; Fuller-Thomson, Baker, & Brennenstuhl, 2012). Draper et al. (2008) onderzochten bij meer dan 20,000 Australische volwassenen het verband tussen fysieke mishandeling voor hun 15e levensjaar en het totaal aantal gepleegde suïcidale
pogingen in hun leven tot heden. De volwassenen waren ouder dan 60 jaar en deelnemers aan het “Depression and Early Prevention of Suicide in General Practice” programma. De
resultaten lieten een hogere kans op een poging tot zelfdoding zien onder participanten die fysiek mishandeld waren in de kindertijd. Echter, het is lastig te stellen of fysieke
kindermishandeling direct heeft geleid tot suïcidaal gedrag, of dat depressie bij de deelnemers een rol in dit verband speelde, aangezien zij deelnamen aan een preventieprogramma gericht op depressie en suïcide. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat fysieke kindermishandeling kan leiden tot depressie (Dunn et al., 2013; Scarpa et al., 2010). Vervolgens kan depressie leiden tot suïcidaal gedrag (Dunn et al., 2013).
Duke en collega’s (2010) deden ook onderzoek naar het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit. Zij keken echter niet naar volwassenen die deelnamen aan een preventieprogramma, maar naar studenten uit Minnesota met een gemiddelde leeftijd van 14.4 jaar. Ook uit dit onderzoek bleek een significant verband tussen fysieke
mishandeling en suïcidaliteit. In beide onderzoeken komt naar voren dat wanneer iemand in de kindertijd fysiek is mishandeld, de kans meer dan vijf keer zo groot is om suïcidaal gedrag te vertonen dan wanneer iemand niet fysiek mishandeld is. Beide onderzoeken vonden een odds ratio hoger dan vijf en dit suggereert dat er een sterk verband bestaat tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit (Chen, Cohen, & Chen, 2010). Evenals Draper en collega’s controleerden zij echter niet voor alternatieve factoren die deze relatie zouden kunnen beïnvloeden. Het is mogelijk dat de verhoogde kans op suïcidaal gedrag niet direct kan worden verklaard door fysieke kindermishandeling, maar door de familiale, sociale en persoonlijke achtergronden van het gezin (Fergusson et al., 2008).
In een aantal onderzoeken werd wel gecontroleerd voor alternatieve factoren. Zo onderzochten Fuller-Thomson et al. (2012) ruim 6,500 Canadese volwassenen uit een representatieve steekproef van de Canadese populatie. Hierbij keken zij naar het verband tussen slachtofferschap van fysieke kindermishandeling en suïcidale ideeën. In een vragenlijst moesten de deelnemers onder andere antwoord geven op de vragen: ‘Ben je als kind of tiener fysiek mishandeld door iemand die dichtbij je stond?’ en ‘Heb je ooit overwogen om
zelfmoord te plegen?’. Uit de resultaten bleek dat het hebben van suïcidale ideeën ongeveer vier à vijf keer vaker voor kwam bij deelnemers die fysiek waren mishandeld dan bij
deelnemers die niet waren mishandeld. Deze resultaten suggereren een middelmatig tot sterk verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidale ideeën. Dit verband bleef significant na het controleren voor factoren zoals sociaaleconomische factoren, gezondheidsgedrag, psychosociale stressoren of chronische ziektes en mentale gezondheid.
Enns et al. (2006) vonden soortgelijke resultaten. Aan de hand van de Netherlands Mental Health Survey and Incedence Survey onderzochten zij ruim 7,000 personen die tussen 18 en 24 jaar oud waren. De relatie tussen fysieke kindermishandeling en suïcidale ideeën en pogingen werd onderzocht in een driejarige follow-up-studie. Hierbij keken zij ook naar
nieuw suïcidaal gedrag, dat gedefinieerd was als suïcidale ideeën of zelfmoordpoging(en) 1 of 3 jaar na de baseline waarop suïcidaal gedrag afwezig was. Om suïcidaal gedrag te meten werd in interviews gevraagd of ze ooit hadden overwogen of geprobeerd om zelfmoord te plegen. Fysieke mishandeling werd gemeten door de vraag: ‘Bent u voor uw 16e levensjaar fysiek mishandeld?’. Uit dit onderzoek bleek ook dat fysieke mishandeling voor het 16e levensjaar de kans op (nieuw) suïcidaal gedrag significant verhoogt. Het verband was na het controleren voor andere factoren, zoals educatie, werkstatus en meerdere mentale stoornissen, zwak tot middelmatig en bleef significant.
Afifi en collega’s (2008) deden onderzoek naar suïcidaliteit en Adverse Childhood Experiences (ACE) bij volwassenen, waaronder fysieke kindermishandeling. De deelnemers verkregen zij van de National Comorbidity Survey Replication in de Verenigde Staten. In totaal werden ruim 6,000 personen meegenomen in de steekproef. In een interview werden de deelnemers gevraagd naar hun suïcidale gedrag en of ze voor hun 16e levensjaar ernstig door hun ouders of opvoeders in elkaar waren geslagen. De resultaten werden per sekse bekeken. Uit de resultaten bleek dat fysieke mishandeling voor het 16e levensjaar significant samenhing met suïcidale ideeën en pogingen. Dit betekent dat de kans op suïcidaal gedrag toeneemt wanneer iemand slachtoffer is geweest van fysieke mishandeling. Het verband was zwak tot middelmatig en bleef significant na het controleren voor variabelen zoals onderwijsniveau van de deelnemers, etniciteit, het hebben van éen of meer psychiatrische stoornissen,
psychiatrische comorbiditeit en andere vormen van kindermishandeling, zoals seksueel misbruik en het getuige zijn van huiselijk geweld.
Bovenstaande onderzoeken wijzen op een direct en zwak tot middelmatig verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit. Ook Fergusson en anderen (2008) vonden deze relatie. Zij hebben data geanalyseerd uit een (geboorte) cohortonderzoek van 1,000 Nieuw-Zeelandse jongvolwassenen tussen de 16 en 25 jaar. In zelf-rapportages werd
gevraagd naar hun suïcidale gedrag en fysieke bestraffing van hun ouders voor hun 16e levensjaar. Wanneer werd gecontroleerd voor factoren zoals seksueel misbruik, educatie van ouders, materiële levensstandaard van het gezin, veranderingen in de gezinssituatie zoals hertrouwen of een scheiding van ouders, hechting met ouders en het IQ van het kind, vonden ook zij een significant verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidale pogingen. Echter, zij vonden geen significant verband tussen fysieke kindermishandeling en het hebben van suïcidale ideeën. Het verschil tussen dit onderzoek en eerder besproken
onderzoeksresultaten kan verklaard worden door het aantal onderzochte personen dat slachtoffer is geweest van kindermishandeling. De prevalentie het aantal onderzochte
personen dat fysiek is mishandeld, is in eerder genoemde onderzoeken aanzienlijk lager dan in het onderzoek van Fergusson en collega’s.
Een factor die mogelijk een rol zou kunnen spelen in het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit is de leeftijd waarop de mishandeling is begonnen. Volgens Dunn en anderen (2013) was het nog onduidelijk of vroege of juist late blootstelling aan mishandeling het meest ernstig is voor de kans op het ontwikkelen van suïcidaal gedrag. Aan de ene kant zou mishandeling in de vroege kindertijd ernstiger kunnen zijn, omdat het kind in die periode belangrijke ontwikkelingstaken moet vervullen. Aan de andere kant kan mishandeling in de adolescentie ernstiger zijn, omdat adolescenten al cognitieve vaardigheden hebben ontwikkeld waardoor ze de mishandeling beter kunnen vastleggen en herinneren (Dunn et al., 2013). Dunn en collega’s onderzochten daarom de invloed van de
aanvangsleeftijd van mishandeling op het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit. Ze gebruikten data van ruim 15,700 adolescenten en jongvolwassenen uit de National Longitudinal Study of Adolescent Health. De aanvangsleeftijd van
kindermishandeling werd in zes groepen verdeeld: Kindertijd (0-2 jaar), Kleutertijd (3-5 jaar), Latentietijd (6-8 jaar), Prepuberteit (9-10 jaar), Puberteit (11-13 jaar) en Adolescentie (14-17
jaar). De onderzoekers vonden geen significant verschil tussen deze groepen in de mate van suïcidale ideeën. Dit lijkt te suggereren dat de leeftijd waarop de mishandeling begon geen rol speelt bij het verband tussen fysieke kindermishandeling en het hebben van suïcidale ideeën. Hierbij moet wel in ogenschouw genomen worden dat hier, naast dit onderzoek van Dunn en collega’s, nog weinig onderzoek naar is gedaan.
Uit bovenstaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er een positief verband bestaat tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit. Niet in elk onderzoek werd gecontroleerd voor variabelen die dit verband zouden kunnen beïnvloeden. Hierdoor is het lastig te zeggen of fysieke kindermishandeling de kans op suïcidaal gedrag verhoogd of dat andere, onbekende factoren een rol hierin spelen. Om die reden is in andere onderzoeken wel gecontroleerd voor meerdere contextfactoren, individuele en persoonlijke factoren. Hieruit bleek dat het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit zwak tot middelmatig was en significant bleef. Dit suggereert dat het verband gedeeltelijk onafhankelijk is van de context waarin de mishandeling had plaatsgevonden. Eén onderzoek vond geen significant verband tussen fysieke kindermishandeling en het hebben van suïcidale ideeën. Hiertegenover stonden drie onderzoeken die wel een significant verband vonden met suïcidale ideeën. Het is daarom aannemelijk dat dit verband in werkelijkheid bestaat. In hoeverre de aanvangsleeftijd van mishandeling dit verband beïnvloedt, is nog onduidelijk.
Het Verband tussen Seksuele Kindermishandeling en Suïcidaliteit
Net als de relatie tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit is ook het verband tussen slachtofferschap van seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit veelvuldig
onderzocht (Afifi et al., 2008; Draper et al., 2008; Duke et al., 2010; Fergusson, Mcleod, & Horwood, 2013; Joiner et al., 2007). Draper et al. (2008) onderzochten bij Australische volwassenen ouder dan 60 jaar het verband tussen seksuele mishandeling voor hun 15e levensjaar en het totaal aantal gepleegde suïcidale pogingen in hun leven. Uit dit onderzoek
bleek dat het risico op het plegen van zelfmoord significant werd verhoogd wanneer iemand slachtoffer is geweest van seksuele kindermishandeling. Echter, zoals eerder genoemd kan depressie bij deze deelnemers de relatie beïnvloed hebben, waardoor een direct verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidale pogingen mogelijk niet aanwezig is.
Afifi en collega’s (2008) deden onderzoek naar de relatie tussen suïcidale pogingen en ideeën en seksuele kindermishandeling bij volwassenen. Om de verschillen tussen mannen en vrouwen in deze relatie te onderzoeken, hebben zij de data per sekse geanalyseerd. Bij
vrouwen die seksueel mishandeld waren voor hun 16e levensjaar werd de kans op een mislukte poging tot zelfdoding en het hebben van suïcidale ideeën significant verhoogd. Bij mannen was het verband tussen seksuele mishandeling en het uitvoeren van een mislukte poging tot zelfdoding ook significant. Er kwam daarentegen bij mannen geen significant verband naar voren tussen seksuele mishandeling en het hebben van suïcidale ideeën. Dit zou verklaard kunnen worden doordat het suïcidale proces van mannen langer duurt dan dat van vrouwen (Schrijvers, Bollen, & Sabbe, 2012). Dit zou kunnen betekenen dat mannen impulsiever overgaan tot zelfdoding dan vrouwen en dus minder tijd besteden aan het nadenken over de zelfdoding.
Duke en collega’s (2010) onderzochten het verband tussen seksuele
kindermishandeling en suïcidaliteit bij studenten uit Minnesota. Net als in het onderzoek van Afifi en collega’s (2008) maakten zij onderscheid tussen mannen en vrouwen. Ook Duke en collega’s vonden zowel voor mannen als voor vrouwen een positief, significant verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidale pogingen. Duke et al. vonden daarentegen een significante relatie tussen seksuele kindermishandeling en suïcidale ideeën voor zowel mannen als vrouwen, terwijl in het onderzoek van Afifi en anderen dit verband bij mannen niet aanwezig was. Deze verschillen in resultaten zouden verklaard kunnen worden door verschillende definities en participanten. Afifi en collega’s keken naar volwassenen ouder dan
18 jaar waarbij het hebben van suïcidale ideeën vanaf het 17e levensjaar werd gemeten. Duke en anderen onderzochten studenten met een gemiddelde leeftijd van 14.4 jaar. Bij hen werd daarom niet gevraagd naar hun suïcidale ideeën vanaf het 17e levensjaar, maar naar suïcidale ideeën tot nu toe. Het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidale ideeën zou daarom per groep kunnen verschillen.
Daarnaast vonden Duke et al. een opvallend verschil tussen mannen en vrouwen. Het verband tussen seksueel misbruik en suïcidale pogingen was voor mannen meer dan twee keer zo sterk dan voor vrouwen. Dit betekent dat wanneer een man slachtoffer is geweest van seksuele kindermishandeling, de kans op het plegen van een mislukte zelfmoordpoging twee keer zo groot is dan bij een vrouw die seksueel is mishandeld. Hiervoor zijn twee
verklaringen te noemen. De eerste verklaring is dat vrouwen meer geneigd zijn om te praten over hun suïcidale plannen dan mannen (Koweszko et al., 2016). Hierdoor zal er bij vrouwen die suïcidale gedachtes hebben sneller kunnen worden ingegrepen, waardoor de kans op zelfdoding wordt verminderd. Een tweede verklaring heeft betrekking op het stereotype dat mannen de sterkere sekse zijn. Mannen zijn minder snel geneigd om hulp te zoeken dan vrouwen, omdat het een teken van zwakte zou zijn. Wanneer zij niet kunnen voldoen aan de verwachtingen van dat stereotype, daalt hun eigenwaarde en dat kan vervolgens leiden tot radicale oplossingen, zoals zelfdoding (Koweszko et al., 2016).
Bovengenoemde onderzoeken laten een relatie zien tussen seksuele
kindermishandeling en suïcidaliteit. Volgens Maniglio (2011) is er echter nog veel onduidelijkheid over dit verband. De situatie van de gezinnen waarin seksuele
kindermishandeling voorkomt, is zeer complex. Zo is aangetoond dat verschillende vormen van kindermishandeling vaak gelijktijdig voorkomen (Enns et al., 2006). In veel van deze gezinnen is sprake van overmatig alcoholgebruik, psychiatrische stoornissen of suïcidaal gedrag bij ouders. Bij kinderen uit deze gezinnen is het daarom lastig om te bepalen of
suïcidaal gedrag in de adolescentie en/of volwassenheid te wijten is aan seksueel misbruik in de kindertijd of aan dysfunctionele en/of genetische factoren van het gezin (Maniglio, 2011). Om de unieke bijdrage van seksueel misbruik aan suïcidaal gedrag te onderzoeken, is het daarom van belang dat wordt gecontroleerd voor andere factoren die eveneens samenhangen met suïcidaal gedrag (Joiner et al., 2007).
Joiner en collega’s (2007) controleerden voor demografische variabelen, zoals leeftijd, sekse, oorsprong van de familie, en daarnaast ook voor klinische variabelen, zoals individuele en familiale psychiatrische geschiedenis en andere vormen van kindermishandeling. De data werden verkregen van de National Comorbidity Study (NCS) in de Verenigde Staten. Bij ruim 5,800 personen werd de relatie tussen seksuele kindermishandeling en het aantal gepleegde suïcidale pogingen in hun leven onderzocht. De deelnemers werden in een
interview gevraagd of ze ooit een poging tot zelfdoding hadden gedaan en zoja, hoe vaak zij dit gedaan hadden. Daarnaast werd de vraag gesteld of ze geslachtsgemeenschap met iemand hadden in hun kindertijd tegen hun wil in. Uit de resultaten bleek dat de kans op zelfdoding significant groter was wanneer iemand seksueel is misbruikt. Deze relatie was middelmatig tot sterk en bleef significant na het controleren voor andere variabelen.
Fergusson et al. (2013) deden ook onderzoek naar het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. Zij keken niet alleen naar suïcidale pogingen, maar ook naar het hebben van suïcidale ideeën. Ze controleerden voor sekse, IQ, de kwaliteit van de hechting met ouders, veranderen van ouders door scheiding of hertrouwen, alcohol- en drugsproblemen van ouders, criminele activiteiten van de ouders, zorg en affectie van ouders, leeftijd van de moeder, educatie van ouders, familiale standaard van leven en
sociaaleconomische status van het gezin. Zowel voor suïcidale pogingen als suïcidale ideeën bleef de positieve relatie met seksuele kindermishandeling significant. Het verband tussen
seksuele kindermishandeling en suïcidale ideeën was middelmatig. Het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidale pogingen was zwak tot middelmatig.
De resultaten van Joiner et al. en Fergusson en collega’s wijzen op een middelmatig en direct verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. Desondanks speelt
mogelijk een andere factor een rol in het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit: De aanvangsleeftijd van de seksuele mishandeling. Zo bleek uit onderzoek van Dunn en collega’s (2013) dat de relatie tussen blootstelling aan seksueel misbruik in de vroege kindertijd (0-5 jaar) en het hebben van suïcidale ideeën zeer sterk was. Het verband tussen blootstelling in de adolescentie (11-17 jaar) en suïcidale ideeën was daarentegen zeer zwak en niet significant. Deze verschillen zouden verklaard kunnen worden doordat
ongewenste seksuele ervaringen later in de ontwikkeling vaker wordt begaan door
leeftijdsgenoten in vergelijking met familieleden of andere volwassenen (Dunn et al., 2013). Misbruik door familieleden zou ernstigere effecten hebben op de mentale gezondheid van het kind op lange termijn dan misbruik door leeftijdsgenoten. Misbruik door familieleden zorgt namelijk voor een loyaliteitsconflict, omdat zij enerzijds bescherming bieden aan het kind maar anderzijds zelf die bescherming verbreken. Zoals eerder genoemd vonden deze onderzoekers geen significant verband tussen de aanvangsleeftijd en suïcidaliteit bij fysieke kindermishandeling. Een mogelijke verklaring voor deze verschillen tussen fysieke en seksuele kindermishandeling is de lage prevalentie van fysieke mishandeling bij kinderen onder de vijf jaar. Bij kinderen onder de vijf jaar komt fysieke mishandeling minder vaak voor dan seksuele mishandeling (Dunn et al., 2013). Dit kan vervolgens leiden tot een minder sterk verband tussen fysieke mishandeling voor het 5e levensjaar en suïcidaliteit dan het verband tussen seksuele mishandeling en suïcide.
Er kan geconcludeerd worden dat de onderzoeksresultaten wijzen op een positief verband tussen slachtofferschap van seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit op latere
leeftijd. Wanneer kinderen seksueel zijn misbruikt, zal de kans op suïcidaal gedrag significant toenemen. De situatie van gezinnen waar seksuele kindermishandeling voorkomt, is vaak zeer ingewikkeld. Daarom is in verscheidene onderzoeken gecontroleerd voor factoren die het verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit zouden kunnen beïnvloeden. De sterktes van de relaties verschilden per onderzoek en liepen van een zwak tot een sterk effect. Ondanks deze uiteenlopende effecten kwam in bovengenoemde onderzoeken wel een direct verband naar voren tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaal gedrag op latere leeftijd. Hierdoor kan worden aangenomen dat het verband tussen seksueel misbruik en suïcidaliteit gedeeltelijk onafhankelijk is van de context waarin de mishandeling plaatsvond. Een factor die wel nog een rol kan spelen in het verband tussen seksuele kindermishandeling en
suïcidaliteit is de aanvangsleeftijd van de mishandeling. Seksueel misbruik in de adolescentie hing niet significant samen met het hebben van suïcidale ideeën, terwijl mishandeling voor het 5e levensjaar juist erg sterk samenhing met suïcidale ideeën.
Conclusies en Discussie
In dit literatuuroverzicht is onderzocht wat het verband is tussen slachtofferschap van kindermishandeling en suïcidaliteit bij volwassenen en adolescenten. Er is enkel gekeken naar fysieke en seksuele kindermishandeling, omdat deze twee vormen in de literatuur het vaakst zijn onderzocht. Daarnaast lijkt het aannemelijk dat deze typen kindermishandeling het sterkst samenhangen met suïcidaliteit op basis van de theorie van Joiner (2007). Hij impliceert dat meer ernstige en pijnlijke vormen van mishandeling zorgen voor een groter risico op suïcidaal gedrag dan minder pijnlijke en ernstige vormen. Fysieke en seksuele mishandeling zijn
doorgaans pijnlijker dan andere vormen van kindermishandeling (Joiner et al., 2007). Aan de hand van deze theorie kunnen aannemelijke, onderliggende mechanismen genoemd worden. Zo kunnen depressie, hopeloosheid en zelfkritiek het verband tussen kindermishandeling en suïcidaliteit beïnvloeden. Om namelijk in staat te zijn tot zelfdoding moet een individu zich
niet verbonden voelen met anderen en moet hij/zij zich een last voelen voor anderen. Deze voorwaarden kunnen gelinkt worden aan depressie, hopeloosheid en zelfkritiek en daarmee ook aan suïcidaal gedrag.
Eerst zijn empirische onderzoeken besproken naar het verband tussen slachtofferschap van fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat er een positief verband bestaat tussen fysieke mishandeling en suïcidaliteit bij volwassenen en adolescenten. Dit betekent dat wanneer iemand als kind slachtoffer is geweest van fysieke mishandeling, de kans op suïcidaal gedrag in de adolescentie en volwassenheid significant toeneemt. De sterkte van het verband was middelmatig tot sterk. Wanneer werd gecontroleerd voor alternatieve factoren bleef de relatie significant. Eén onderzoek vond géén significante relatie tussen fysieke kindermishandeling en het hebben van suïcidale ideeën. Daarentegen kwam er in drie andere onderzoeken wel een significant verband naar voren tussen fysieke mishandeling en suïcidale ideeën. In de onderzoeken waarin werd gecontroleerd voor alternatieve variabelen waren de verbanden zwak tot middelmatig. Een mogelijke factor die het verband tussen fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit kan beïnvloeden, is de leeftijd waarop de mishandeling is begonnen. Deze factor bleek echter geen significante rol te spelen. Bovenstaande resultaten lijken te wijzen op een direct en positief verband tussen
slachtofferschap van fysieke kindermishandeling en suïcidaliteit.
Ook zijn onderzoeken besproken naar de relatie tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaal gedrag bij adolescenten en volwassenen. Meerdere onderzoeken wezen uit dat er een positief verband bestaat tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. Dit betekent dat wanneer iemand als kind seksueel is misbruikt, het risico op suïcidaal gedrag in de
adolescentie en volwassenheid significant toeneemt. Zelfs na het controleren voor alternatieve variabelen bleef de relatie significant. Deze uitkomsten zouden kunnen wijzen op een direct verband tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. De sterktes van de relaties
verschilden per onderzoek en liepen van een zwak tot een sterk effect. Echter, uit het onderzoek van Dunn et al. (2013) bleek dat de leeftijd waarop de seksuele mishandeling begon invloed had op de relatie tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. Daarom is het van belang dat aanvullend onderzoek wordt gedaan naar de aanvangsleeftijd van de mishandeling en eventueel andere factoren die het verband zouden kunnen beïnvloeden.
Opvallend waren de verschillen tussen mannen en vrouwen in de mate van samenhang tussen seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit. Meerdere onderzoeken vonden een significant verband tussen seksuele kindermishandeling en pogingen tot zelfdoding bij zowel mannen als vrouwen. Ook vonden zij een significant verband tussen seksuele
kindermishandeling en het hebben van suïcidale ideeën bij vrouwen. Echter, niet in alle onderzoeken kwam naar voren dat dit verband significant was voor mannen. Dit kan verklaard worden doordat het proces tot zelfdoding bij vrouwen langer duurt waardoor zij meer tijd hebben om na te denken over zelfdoding. Ten slotte bleek de kans op zelfdoding bij mannen die als kind seksueel zijn misbruikt aanzienlijk groter dan bij vrouwen die als kind slachtoffer waren van seksueel misbruik.
Deze resultaten wijzen op een direct, positief en significant verband tussen de twee vormen van kindermishandeling en suïcidaliteit bij adolescenten en volwassenen. Desondanks zijn er een aantal beperkingen te noemen. Ten eerste hebben alle genoemde onderzoeken gebruik gemaakt van een cross-sectioneel en retro-perspectief design. Hierdoor is het verschil tussen een oorzaak en een effect niet duidelijk (Mann, 2003). De relatie tussen
kindermishandeling en suïcidaliteit kan beide kanten op gaan waardoor causaliteit niet kan worden gewaarborgd. Causale verbanden worden echter nauwelijks gevonden in onderzoek naar kindermishandeling. Het is vanwege ethische redenen niet mogelijk om gebruik te maken van een experimentgroep waarin kinderen worden blootgesteld aan mishandeling. Om deze reden is het ook lastig om kindermishandeling prospectief te onderzoeken. In studies over
kinderen is ook vaak toestemming nodig van de ouders, maar wanneer ouders hun kind mishandelen, zullen zij minder geneigd zijn om hun kind deel te laten nemen aan deze onderzoeken (Joiner, 2007).
Ten tweede waren de instrumenten om mishandeling en suïcidaliteit te meten retro-perspectieve, zelf-gerapporteerde vragenlijsten. Dit kan zorgen voor onvolkomenheden in de resultaten door bias. Vragenlijsten die gericht zijn op gebeurtenissen uit het verleden blijken namelijk gevoelig te zijn voor herinneringsbias (Fergusson et al., 2008). Herinneringen aan mishandeling in de kindertijd kunnen in de loop der jaren zijn vervormd. De huidige mentale en fysieke staat van respondenten kan leiden tot een over- of onderschatting van de ernst van de mishandeling (Springer, Sheridan, Kuo, & Carnes, 2007). Aan de ene kant kan een individu die bijvoorbeeld depressief is, de mishandeling ernstiger inschatten dan het in werkelijkheid was. Aan de andere kant kan iemand de traumatische herinneringen hebben verdrongen waardoor herinneringen aan de mishandeling vertekend zijn. Inperken van
vertekeningen door herinneringsbias is echter nagenoeg onmogelijk. Een laatste kanttekening van dit literatuuroverzicht is dat onmogelijk rekening kan worden gehouden met alle
mogelijke alternatieve factoren die de relatie tussen kindermishandeling en suïcidaliteit zouden kunnen beïnvloeden. De context waarin kindermishandeling plaatsvindt, is namelijk zeer complex. Daarom is aanvullend onderzoek naar andere alternatieve factoren zeer gewenst.
Ondanks deze kanttekeningen kan geconcludeerd worden dat er een verband bestaat tussen slachtofferschap van fysieke en seksuele kindermishandeling en suïcidaliteit in de adolescentie en volwassenheid. Dit overzicht biedt meer inzicht in de factoren die eventueel een rol zouden kunnen spelen in de relatie tussen kindermishandeling en suïcidaliteit. Vervolgonderzoek is nodig om dit inzicht te verbreden. Hierbij zal meer moeten worden ingegaan op alternatieve factoren die de relatie tussen slachtofferschap van mishandeling en
suïcidaal gedrag mogelijk beïnvloeden, zowel op familiaal, individueel, genetisch als sociaal gebied. Daarnaast is in dit literatuuroverzicht enkel gekeken naar fysieke en seksuele
kindermishandeling in relatie tot suïcide. Het is ook interessant om de andere vormen van kindermishandeling – waaronder fysieke en emotionele verwaarlozing, emotionele
verwaarlozing en getuige zijn van huiselijk geweld – nader te onderzoeken. Deze vormen van kindermishandeling zijn meerdere malen in verband gebracht met suïcidaliteit (Afifi et al., 2008; Norman et al., 2012) maar onderzoek hiernaar is beperkt.
Ten slotte wordt aangeraden om in vervolgonderzoek meer aandacht te geven aan verschillende culturen. De onderzoeken die in dit onderzoek zijn besproken zijn vooral gericht op adolescenten en volwassenen uit Westerse samenlevingen. De effecten van
kindermishandeling op suïcidaal gedrag zouden kunnen verschillen voor andere
samenlevingen. Zo kunnen attitudes tegenover kindermishandeling per cultuur of etnische groep verschillend zijn (Lee, Malley-Morrison, Jang, & Watson, 2014). Nu is vastgesteld dat fysieke en seksuele mishandeling in de kindertijd een belangrijke factor is voor suïcidaal gedrag, kan deze informatie gebruikt worden om interventies en preventie van suïcide bij deze groep te verbeteren zodat het aantal suïcides afneemt. Het aantal meldingen van
kindermishandelingen is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen (Alink et al., 2013). Het is daarom belangrijk om deze groep in het oog te houden om de kans op suïcidaal gedrag op latere leeftijd te kunnen beperken.
Literatuurlijst
Afifi, T. O., Enns, M. W., Cox, B. J., Asmundson, G. J. G., Stein, M. B., & Sareen, J. (2008). Population attributable fractions of psychiatric disorders and suicide ideation and attempts associated with adverse childhood experiences. American Journal of Public Health, 98, 946-952. doi:10.2105/AJPH.2007.120253
Alink, L., Pannebakker, F., Euser, S., Bakermans-Kranenburg, M., Vogels, T., & van IJzendoorn, R. (2013). Kindermishandeling in Nederland anno 2010: De Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (NPM-2010). Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 91, 396-404. doi:10.1007/s12508-013 -0137-x
Bijker, L., Boere-Boonekamp, M. M., Duijst, W. L. J. M., Hoogenboezem, O., Sijperda, A., & Kerkhof, A. J. F. M. (2015). Suïcides onder kinderen en jongeren in de periode 1996-2012: Informatie uit GGD-dossiers. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg, 47, 56-61. doi:10.1007/s12452-015-0015-9
Brezo, J., Paris, J., Vitaro, F., Hébert, M., Tremblay, R. E., & Turecki, G. (2008). Predicting suicide attempts in young adults with histories of childhood abuse. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 193, 134-139. doi:10.1192/bjp.bp.107 .037994
Chen, H., Cohen, P., & Chen, S. (2010). How big is a big odds ratio? Interpreting the magnitudes of odds ratios in epidemiological studies. Communications in Statistics -Simulation and Computation, 39, 860-864. doi:10.1080/03610911003650383
Dervic, K., Grunebaum, M. F., Burke, A. K., Mann. J. J., Oquendo, M. A. (2006). Protective factors against suicidal behavior in depressed adults reporting childhood abuse. The Journal of Nervous and Mental Disease, 194, 971-974. doi:10.1097/01.nmd
Draper, B., Pfaff, J. J., Pirkis, J., Snowdon, J., Lautenschlager, N. T., Wilson, I., & Almeida, O. P. (2008). Long‐term effects of childhood abuse on the quality of life and health of older people: Results from the depression and early prevention of suicide in general practice project. Journal of the American Geriatrics Society, 56, 262-271. doi:10.1111 /j.1532-5415.2007.01537.x
Duke, N. N., Pettingell, S. L., Mcmorris, B. J., & Borowsky, I. W. (2010). Adolescent violence perpetration: Associations with multiple types of adverse childhood experiences. Pediatrics, 125, 778-786. doi:10.1542/peds.2009-0597
Dunn, E. C. Mclaughlin, K. A., Slopen, N., Rosand, J., & Smoller, J. W. (2013).
Developmental timing of child maltreatment and symptoms of depression and suicidal ideation in young adulthood: Results from the National Longitudinal Study of
Adolescent Health. Depression and Anxiety, 30, 955-964. doi:10.1002/da.22102 Enns, M. W., Cox, B. J., Afifi, T. O., de Graaf, R., ten Have, M., Sareen, J. (2006).
Psychological childhood adversities and risk for suicidal ideation and attempts: A longitudinal population-based study. Psychological Medicine, 36, 1769-1778. doi: 10.1017/S0033291706008646
Fergusson, D. M., Boden, J. M., Horwood, L. J. (2008). Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse and Neglect: The International Journal, 32, 607-619. doi:10.1016/j.chiabu.2006.12.018
Fergusson, D. M., Mcleod, G. F. H., & Horwoord, J. L. (2013). Childhood sexual abuse and adult developmental outcomes: Findings from a 30-year longitudinal study in New Zealand. Child abuse & Neglect, 37, 664-674. doi:10.1016/j.chiabu.2013.03.013 Fuller-Thomson, E., Baker, T. M., & Brennenstuhl, S. (2012). Evidence supporting an
independent association between childhood physical abuse and lifetime suicidal ideation. Suicide and Life-Threatening Behavior, 42, 279-291. doi:10.1111/j.1943
-278X.2012.00089.x
Gijzen, S., Boere-Boonekamp, M., L'Hoir, M., & Need, A. (2014). Child mortality in the Netherlands in the past decades: An overview of external causes and the role of public health policy. Journal of Public Health Policy, 35, 43-59. doi:10.1057/jphp.2013.41 Glassmana, L. H., Weierchb, M. R., Hooyleya, J. M., Delibertoa, T. L., Nocka, M. K. (2007).
Child maltreatment, non-suicidal self-injury, and the mediating role of self-criticism. Behavior Research and Therapy, 45, 2483-2490. doi:10.1016/j.brat.2007.04.002 Hardt, J., & Rutter, M. (2004). Validity of adult retrospective reports of adverse childhood
experiences: Review of the evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 260-273. doi:10.1111/j.1469-7610.2004.00218.x
Joiner, T. E., Sachs-Ericsson, N. J., Wingate, L. R., Brown, J. S., Anestis, M. D., & Selby, E. A. (2007). Childhood physical and sexual abuse and lifetime number of suicide attempts: A persistent and theoretically important relationship. Behaviour Research and Therapy, 45, 539-547. doi:10.1016/j.brat.2006.04.007
Kirmayer, L. J. (2012). Changing patterns in suicide among young people (Commentary). Canadian Medical Association Journal, 184, 1015-1016. doi:10.1503/cmaj.120509 Koweszko, T., Gierus, J., Mosiołek, A., Kamiński, M., Wiśniewska, K. A., & Szulc, A.
(2016). Differences in assessment of suicidal tendencies in men and women: A pilot study. Archives of Psychiatric Nursing, 30, 77-78. doi:10.1016/j.apnu.2015.09.004 Lee, Y., Malley-Morrison, K., Jang, M., Watson, M. W. (2014). Hierarchies of child
maltreatment types at different perceived severity levels in European Americans, Korean Americans, and Koreans. Children and Youth Services Review, 46, 220-220. doi:10.1016/j.childyouth.2014.08.021
Maniglio, R. (2011). The role of child sexual abuse in the etiology of suïcide and non-suicidal self-injury. Acta Psychiatrica Scandinavica, 124, 30-41. doi:10.1111/j.1600-0447 .2010.01612.x
Mann, C. J. (2003). Observational research methods. Research design II: Cohort, cross sectional, and case-control studies. Emergency Medicine Journal, 20, 54-60. doi:10.1136/emj.20.1.54
Norman, R. E., Byambaa, M., De, R., Butchart, A., Scott, J., & Vos, T. (2012). The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: A
systematic review and meta-analysis. Public Library of Science, 9, 1-31. doi: 10.1371/journal.pmed.1001349
Platt, S. B. (2016). Is physical abuse, neglect, or a combination of both more predictive of delinquent behavior in a high-risk population? Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 25, 145-163. doi:10.1080/10926771.2015.1121190
Salzinger, S., Rosario, M., Feldman, R. S., & Ng-Mak, D. S. (2007). Adolescent suicidal behavior: Associations with preadolescent physical abuse and selected risk and protective factors. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 859-866. doi:10.1097/chi.0b013e318054e702
Scarpa, A., Haden, S. C., & Abercromby, J. M. (2010). Pathways linking child physical abuse, depression, and aggressiveness across genders. Child and Adolescent Aggression, 19, 757-776. doi:10.1080/10926771.2010.515167
Schrijvers, D. L., Bollen, J., & Sabbe, B. G. (2012). The gender paradox in suicidal behavior and its impact on the suicidal process. Journal of Affective Disorders, 138, 19-26. doi: 10.1016/j.jad.2011.03.050
Spokas, M., Wenzel, A., Stirman, S. W., Brown, G. K., & Beck, A. T. (2009). Suicide risk factors and mediators between childhood sexual abuse and suicide ideation among
male and female suicide attempters. Journal of Traumatic Stress, 22, 467-470. doi: 10.1002/jts.20438
Springer, K. W., Sheridan, J., Kuo, D., & Carnes, M. (2007). Long-term physical and mental health consequences of childhood physical abuse: Results from a large population-based sample of men and women. Child Abuse and Neglect, 31, 517–530. doi:10.1016 /j.chiabu.2007.01.003
Thornberry, T. P., Henry, K. L., Ireland, T. O., & Smith, C. A. (2010). The causal impact of childhood-limited maltreatment and adolescent maltreatment on early adult
adjustment. Journal of Adolescent Health, 46, 359-365. doi:10.1016/j.jadohealth .2009.09.011
World Health Organization (1999). Report of the consultation on child abuse prevention. Opgehaald van http://www.who.int/iris/handle/10665/65900
