Vallen, opstaan en weer doorgaan? : de impliciete en expliciete angst voor sportblessures

MASTERTHESE SPORT- EN PRESTATIEPSYCHOLOGIE

Vallen, Opstaan en weer Doorgaan?

De Impliciete en Expliciete Angst voor Sportblessures Kimberley de Rijk

Studentnummer: 10346570 Universiteit van Amsterdam Begeleid door: Dilene van Campen Tweede beoordelaar: Elske Salemink Datum: Augustus 2017

2

Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2

Abstract ... 3

Inleiding ... 4

Methode ... 9

Deelnemers ... 9

Materialen ... 9

Demografische vragenlijst. ... 9

AAT. ... 10

SIAS ... 12

Manipulatie check. ... 13

Procedure ... 13

Statistische analyses ... 13

Expliciete Angst voor Sportblessures: SIAS ... 13

Impliciete angst voor sportblessures: AAT. ... 14

Samenhang Impliciete- en Expliciete Angst voor Sportblessures ... 15

Manipulatiecheck ... 16

Resultaten ... 17

Expliciete Angst voor Sportblessures: SIAS ... 17

Impliciete Angst voor Sportblessures: AAT ... 19

Samenhang Impliciete en Expliciete Angst voor Sportblessures ... 21

Manipulatiecheck ... 24

Exploratieve analyses ... 25

Discussie ... 27

Literatuur ... 33

Appendix I: Gegevens demografische vragenlijst... 39

Appendix II: Nederlandse vertaling SIAS ... 40

3

Abstract

Elk jaar lopen veel mensen tijdens het sporten blessures op. Deze blessures zorgen niet alleen voor lichamelijk letsel maar kunnen ook psychologische consequenties hebben. Een van de consequenties is dat geblesseerde sporters angst hebben om opnieuw geblesseerd te raken. Deze angst kan leiden tot disfunctionele gedachtes over het oplopen van een blessure en het vermijden van bepaalde sport specifieke situaties. In dit onderzoek keken we naar deze disfunctionele gedachtes en vermijdingsgedrag en onderzochten we samenhang tussen de impliciete en expliciete angst voor sportblessures.

In dit onderzoek deden 117 (ex)voetballers, tussen de 16 en de 35 jaar, mee. Een Approach-Avoidance Taak (AAT) is gebruikt om het impliciete vermijdingsgedrag te meten. Als expliciete meting werd de Sport Injury Anxiety Scale (SIAS) gebruikt, waarmee de disfunctionele gedachtes werden gemeten. Op basis van de totale SAIS-score werden de deelnemers verdeeld over twee groepen: geen-blessureangst-groep (n = 55) vs. wel-blessureangst-groep (n = 62).

Uit het onderzoek bleek dat disfunctionele gedachtes over ‘angst om opnieuw geblesseerd te raken’, ‘de angst voor pijn’ en ‘angst voor verlies van atletisch vermogen’ de grootste rol spelen bij de expliciete angst bij sportblessures. Uit de analyse naar impliciete angst bleek dat de spelers met blessureangst op blessurestimuli meer vermijdingsgedrag lieten zien dan de spelers zonder blessureangst. Dit verschil werd niet gevonden bij het vermijdingsgedrag op positieve stimuli. Tot slot bleek dat onder spelers met blessureangst ‘de angst gerelateerd aan het teleurstellen van mensen die belangrijk voor je zijn’ en ‘de angst gerelateerd aan het worden gezien van zwak’ de grootste voorspellers waren voor het vermijdingsgedrag van sportblessures.

Dit is het eerste onderzoek dat kijkt naar impliciete en expliciete angst voor sportblessures. Verder onderzoek is nodig om dit verder uit te diepen. Wel is dit het begin van een nieuw onderzoek domein en kan dit onderzoek handvatten bieden voor het optimaliseren van de (psychologische) zorg tijdens het herstelproces van blessureleed.

4

Inleiding

Sporten is leuk om te doen en het is tevens goed voor de gezondheid. Toch lopen veel mensen tijdens het sporten wel eens blessures op. In Nederland raakten in 2013 ongeveer 4,5 miljoen sporters geblesseerd, waarvan 1,9 miljoen sportblessures medisch werden behandeld (VeiligheidNL, 2015). De meeste sportblessures komen voort uit het veldvoetbal (650.000), dit is ongeveer 19% van alle sportblessures. Daarnaast zijn bijna een derde (50.000) van alle op de Spoedeisende Hulp (SEH) behandelde sportblessures blessures door veldvoetbal. (VeiligheidNL, 2012). Er is tijdens de blessurerevalidatie echter vaak alleen aandacht voor het fysieke herstel, maar voor een compleet herstel zouden de psychologische aspecten ook in acht moeten worden genomen (Van der Wouw, 2001). In dit onderzoek kijken we naar de psychologische aspecten van sportblessures binnen voetbal.

Uit onderzoek blijkt dat een fysieke blessure niet plaats kan vinden zonder psychologische consequenties (Wiese & Weiss, 1987; Wiese-Bjornstal & Shaffer, 1999). Sportblessures zijn geassocieerd met negatieve psychologische reacties (Ardern, Taylor, Feller & Webster, 2012) zoals: irrationele/disfunctionele gedachtes en verlaagd zelfvertrouwen, emoties als onbegrip, angst, woede en depressie (Smith, 1996) en somatische klachten als slapeloosheid, verhoogde spierspanning, verminderde eetlust en vermoeidheid. (McArdle, 2010; Evans & Hardy, 2005). Deze psychologische reacties ontstaan, direct na de blessure of tijdens het herstel, als gevolg van een verminderd fysiek vermogen (Johnson, 1997). En zijn vergelijkbaar met de symptomen die geassocieerd zijn met rouw, verlies en traumatische stress (Gallagher & Gardner, 2007). Op het moment dat de sporter fysiek is hersteld en duidelijkheid krijgt over wanneer de rentree mag worden gemaakt, ontstaan er echter weer andere psychologische reacties (Mahoney & Hanrahan, 2011). Zo kunnen sporters zich zorgen maken over of ze weer op hun eigen niveau kunnen terugkeren, druk ervaren vanuit de coach of vanuit het team om zo snel mogelijk weer terug te moeten keren (Bianco, 2001) en/of angst ervaren om opnieuw geblesseerd te raken (Podlog & Eklund, 2005; Taylor & Taylor, 1997).

Uit diverse onderzoeken blijkt dat geblesseerde sporters angst hebben voor het opnieuw geblesseerd raken (Andersen & Williams, 2001; Bianco, 2001; Bianco, Malo, & Orlick, 1999; Cassidy, 2006; Driediger, Hall, & Callow, 2006; Gallagher & Gardner, 2007; Gould & Udry, 1994;

5

Gould, Bridges, Udry & Beck, 1997; Heil, 1993; Johnston & Carroll, 1998; Kvist, Ek, Sporrstedt, & Good, 2005; Podlog & Eklund, 2005; Tripp, Ebel-Lam, Stanish, & Brewer, 2007). Deze angst voor sportblessures wordt gedefinieerd als de cognitieve en/of somatische angst die ontstaat in sportsituaties waarin een blessure als mogelijk en/of waarschijnlijk wordt geacht (Smith & Smoll, 1990). De angst om opnieuw geblesseerd te raken kan een psychologische barrière zijn om terug te keren in de sport waarin de blessure is ontstaan (Tripp, Stanish, Ebel-Lam, Brewer & Birchard, 2007). Daarnaast lijkt dat angst om opnieuw geblesseerd te raken een predictor voor het niveau van sportactiviteiten na het herstel en het zelfvertrouwen in eigen kunnen om terug te kunnen keren in de sport (Tripp, Stanish, Ebel-Lam, Brewer & Birchard, 2007).

Om meer inzicht te krijgen in de angst voor sportblessures, zoomen we in op de angstrespons. Angst kan worden gezien als een drieledige set van reacties op een bedreigende situatie: informatieverwerking (cognitie), fysiologische activatie, en gedragsinitiatie of inhibitie (Lang, 1985). Deze set van reacties heeft het lichaam nodig om te kunnen vluchten in gevaarlijke en levensbedreigende situaties. Maar angst is niet altijd gegrond en kan dan als disfunctioneel worden gezien (Beck, 1976). Rapee en Heimberg (1997) spreken dan ook in plaats van informatieverwerking over dysfunctionele gedachten en appraisals. Met de cognitieve appraisals wordt de wijze waarop een sporter een situatie beoordeelt en de gedachtes die daaruit voortkomen bedoeld. Voor het gemak spreken we in dit onderzoek van cognitieve beoordelingen of taxaties.

De Cognitieve-Motivationele-Relationele Theorie (CMRT) van Lazarus (2000) stelt dat de angst afhankelijk is van hoe belangrijk de situatie voor iemand is en wat de kans is op een succesvolle uitkomst. Cassidy (2006) heeft op basis van deze theorie de volgende drie sportblessure gerelateerde cognitieve taxaties opgesteld: Ten eerste moet de sporter de situatie als bedreigend beoordelen, hij of zij gelooft dat een blessure mogelijk of waarschijnlijk is. Ten tweede moet de atleet geloven dat hij of zij niet genoeg capaciteit heeft om te voldoen aan de eisen van de situatie. De sporter heeft bijvoorbeeld twijfels over of hij of zij volledig is hersteld van de voorgaande blessure en gelooft daarom dat hij of zij fysiek niet in staat is om de mogelijke blessuregevoelige situaties aan te gaan. Ten derde moet de sporter de overtuiging hebben dat de blessure een vorm is van falen op een manier dat hij of zij niet langer (of in ieder geval tijdelijk) in staat is om te voldoen aan de verwachtingen. Het

6

is dus niet de situatie zelf die de angst veroorzaakt, maar de manier waarop de sporter de situatie interpreteert en de gedachtes die hiermee samengaan.

De Sport Injury Anxiety Scale (SIAS) (Rex & Metzler, 2016) is ontwikkeld om de interpretaties en gedachtes die worden geassocieerd met angst voor sportblessures te meten. Deze taxaties zijn gebaseerd op verschillende bronnen van onderzoek (Chan & Grossman, 1988; Gayman & Crossman, 2003; Heil, 2000; Leddy, Lambert, & Ogles, 1994; Smith et al., 1993; Taylor, 1997; Tracey, 2003; Udry, Gould, Bridges, & Beck, 1997; Udry, Gould, Bridges, & Tuffey, 1997; Weiss & Troxel, 1986), en zijn samengevoegd tot zeven componenten van angst voor sportblessures: (a) angst gerelateerd aan het verlies van atletisch vermogen, (b) angst gerelateerd aan het worden gezien als zwak, (c) angst gerelateerd aan het ervaren van pijn, (d) angst gerelateerd aan het verlies van sociale steun, (e) angst gerelateerd aan het opnieuw geblesseerd raken, (f) angst gerelateerd aan het teleurstellen van mensen die belangrijk voor je zijn, en (g) angst gerelateerd aan het hebben van een verlaagd zelfbeeld (Cassidy, 2006; Rex & Metzler, 2016).

Deze zeven componenten kunnen vervolgens weer worden onderverdeeld in drie thema’s (aversieve fysieke consequenties, aversieve psychologische consequenties en aversieve sociale consequenties) (Cassidy, 2006). De aversieve fysieke consequenties bestaan uit taxaties over (a) opnieuw geblesseerd raken, (b) ervaren van pijn en (c) verlies atletisch vermogen. De aversieve psychologische consequenties die bestaat uit angst gerelateerd aan het hebben van een negatief zelfbeeld. En de aversieve sociale consequenties bestaan uit taxaties over (a) angst gerelateerd aan het worden gezien als zwak, (b) angst gerelateerd aan het verlies van sociale steun en (c) angst gerelateerd aan het teleurstellen van mensen die belangrijk voor je zijn (Cassidy, 2006). Er is gebleken dat een geblesseerde sporter vooral angst ervaart dat gerelateerd is aan de aversieve fysieke consequenties, aangezien een blessure in de kern een fysiek probleem is (Cassidy, 2006).

Als een sporter een situatie negatief beoordeelt, en daarmee de angst voor blessures versterkt, zal hij of zij op een taak irrelevante manier reageren (Rex & Metzler, 2016). In een pilot interview met geblesseerde sporters vonden Cassidy en Morgan (2005) bijvoorbeeld dat veel sporters, als gevolg van hun terugkeer in de sport, soms werden afgeleid door gedachtes aan het opnieuw geblesseerd raken in plaats van te focussen op de taak waar ze zich mee bezig moesten houden. Deze gedachtes zouden

7

verhoogde niveaus van fysieke arousal kunnen veroorzaken die hinderend zijn voor de prestatie (Gould, Greenleaf & Krane, 2002). Eerder geblesseerde sporters kunnen zich ook bezig houden met vermijdingsgedragingen (Williams, 2001), zoals twijfelen (bijvoorbeeld niet volledig doorgaan in een beweging), verstijven (bijvoorbeeld het tegelijkertijd activeren van antagonist en agonist spieren), aarzelen (bijvoorbeeld langzaam een actie nemen) en het niet effectief kunnen vernauwen van de aandacht focus (Albrecht & Feltz, 1987) in blessure gevoelige situaties en dan met name in situaties die vergelijkbaar zijn aan de context waarin de blessure ontstond (Johnston & Carroll, 1998).

De Approach Avoidance computertaak (AAT) (Rinck & Becker, 2007) is een taak die de vermijdingsreacties op potentiele bedreigende stimuli indirect meten aan de hand van reactietijden (RT’s). Approach en avoidance zijn basis reacties die worden geassocieerd met het primaire motivatie systeem van de hersenen (Lang et al., 1997). Plezierige stimuli zorgen voor approach neigingen, terwijl negatieve stimuli zorgen voor avoidance neigingen (Chen & Bargh, 1999).

In de AAT krijgen de participanten een foto te zien. Zij dienen op de foto te reageren door ofwel de foto van zich af te duwen, ofwel de foto naar zich toe te trekken met gebruik van de pijltjestoetsen. De achterliggende gedachte is dat de reactiesnelheid (en/of de accuratesse) wordt beïnvloed door de overeenstemming tussen de respons en de valentie van de stimuli (De Houwer, 2003). Als de twee niet overeenkomen dan zullen de responsen langzamer zijn, bijvoorbeeld als iemand positief moet reageren op een bedreigende stimuli. Reactietijden van de bewegingen worden geïnterpreteerd als indicaties voor automatische approach (trek) en avoidance (duw) neigingen. Approach kenmerkt zich door het versneld trekken en het vertraagd duwen van een bepaalde stimuli, terwijl avoidance zich kenmerkt door het versteld duwen en vertraagd trekken.

De AAT met aangename en onaangename foto’s zijn al bij verschillende stoornissen gebruikt (bijvoorbeeld bij: spinnenfobie: Klein, Becker & Rinck, 2011; Rinck & Becker, 2007; sociale fobie: Heuer, Rinck & Becker, 2007; Lange, Keijsers, Becker & Rinck, 2008; pathologisch huidpulken: Schuck, Keijsers & Rinck, 2012; verslavingen: Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011; Wiers, Rinck, Dictus & Van den Wildenberg, 2009; PTSS: Fleurkens, Rinck & Van Minnen, 2014). Er is veelvuldig gevonden dat deelnemers sneller reageren met een duwbeweging op voor de

8

deelnemer onprettige stimuli, terwijl ze sneller reageren met een trekbeweging op plezierige foto’s (Chen & Bargh, 1999; Marsh, Ambady & Kleck, 2005).

Met de AAT is het mogelijk om expliciete maten van angst aan te vullen met indirect onderzoek naar attitudes of evaluaties via geassocieerd gedrag (Lange, 2009). Mensen kunnen namelijk niet bewust zijn van hun vermijdingsgedrag omdat ze situaties en activiteiten op een impliciete manier vermijden (Foa, Hembree & Rothbaum, 2007; Taylor, 2006). De indirecte metingen zijn daarnaast minder beïnvloedbaar door sociaal wenselijkheid dan directe zelfrapportage metingen (De Houwer, 2006).

In dit onderzoek kijken we naar zowel de impliciete als expliciete angst voor sportblessures en zal ook de samenhang tussen beiden worden onderzocht. Zoals vermeld is de AAT al voor veel verschillende angststoornissen gebruikt. In het onderzoek van Fleurkens, Rinck & Van Minnen (2014) naar PTSS is gebleken dat er een samenhang is tussen impliciete en expliciete angst, waarbij hogere vragenlijstscores een sterkere impliciete vermijding voorspelde. De samenhang tussen de impliciete en expliciete angst voor sportblessures is, voor zover bekend, nog niet eerder onderzocht. Dit het eerste onderzoek dat hiernaar kijkt.

Voor dit onderzoek zijn drie specifieke onderzoeksvragen opgesteld: 1) Welke disfunctionele gedachtes bepalen de mate van angst voor sportblessures? De hypothese hierbij is dat disfunctionele gedachtes met betrekking tot aversieve fysieke consequenties een grote rol spelen bij angst voor sportblessures. We verwachten dat de deelnemers een hogere score rapporteren op de fysieke facetten. 2) Hangt de mate van vermijdingsgedrag bij sportblessures af van de blessureangst van de speler? De hypothese hierbij is dat de mate van vermijdingsgedrag af hangt van de blessureangst van de speler. We verwachten dat de deelnemers met een blessureangst na het zien van blessurestimuli een langzamere trekreactietijd en een snellere duw reactietijd hebben op de AAT, dan de deelnemers zonder blessureangst. En 3) Welke disfunctionele gedachtes voorspellen het vermijdingsgedrag bij sportblessures? De hypothese hierbij is dat aversieve fysieke consequenties het vermijdingsgedrag van sportblessure het sterkst voorspellen. We verwachten dat de fysieke facetten sterker samenhangen met het vermijdingsgedrag en een grotere voorspellende waarde hebben dan de aversieve sociale en psychologische consequenties.

9

Methode

Deelnemers

Werving. In dit onderzoek keken we naar sporters van 16 tot 35 jaar die voetballen of hebben gevoetbald. Voetbal is namelijk de grootste sport in Nederland met het grootste blessure aantal. De voetballers werden geworven via voetbalverenigingen, revalidatiecentra, de UvA Lab site en social media (Facebook en LinkedIn). Het onderzoek werd online afgenomen. De deelnemers namen vrijwillig deel aan het onderzoek. Indien de deelnemers deelnamen aan het onderzoek via de UvA kregen zij 0,5 proefpersoon punt.

Power. Voor dit onderzoek waren tussen de 77 (bij een alfa van 0.05) en 109 (bij een alfa van 0.01) proefpersonen nodig. We verwachtten een medium effectsize (0.15) met een power van 0.8. Aangezien het gaat om een relatief lange reactietijd taak en er daardoor een grote drop-outrate werd verwacht (ong. 2/3), was het noodzakelijk om ruim 100 mensen te benaderen om zo uiteindelijk genoeg zuivere respondenten te hebben.

Deelnemers. In het onderzoek hadden uiteindelijk 271 deelnemers het eerste deel van de online vragenlijst (de demografische vragenlijst) voltooid. Hiervan waren er echter maar 126 die ook het tweede deel van de online vragenlijst (de AAT, de SIAS en manipulatiecheck) volledig hadden doorlopen en daarmee het hele experiment hadden voltooid. Er was tijdens het experiment dus een drop-out van 145 mensen (54%).

Materialen

Demografische vragenlijst. De demografische vragenlijst wordt gebruikt om achtergrondinformatie te krijgen over de deelnemers. Er wordt gevraagd naar: leeftijd, geslacht, het niveau waarop de deelnemer voetbalt of heeft gevoetbald (nationaal of regionaal), of de deelnemer een blessure heeft (gehad), of de deelnemer eerdere blessures heeft gehad, de plek van de blessure (been, arm, rug, hoofd), het type blessure (acuut of chronisch), het ontstaan van de blessure (tijdens training of tijdens wedstrijd) en of er fysiek contact was bij het ontstaan van de blessure (contactletsel of non-contactletsel).

10

Nationaal niveau definiëren we als het niveau waarin spelers participeren in het eerste team van een van de vier nationale voetbaldivisies (Eredivisie, Eerste divisie/Jupiler league, Tweede divisie en Derde divisie). Regionaal niveau definiëren we als het niveau waarin spelers participeren in een van de vier provinciale of gewestelijke voetbaldivisies (Hoofdklasse, Eerste klasse, Tweede klasse, Derde klasse, Vierde klasse, Vijfde klasse). Non-contactletsel definiëren we als een letsel dat ontstond in de afwezigheid van fysiekcontact met een andere speler of voorwerp. In appendix 1 is een tabel met de data uit de demografische vragenlijst weergegeven.

AAT. De Approach Avoidance Taak (AAT) (Rinck & Becker, 2007) wordt gebruikt om de vermijdingsreacties op stimuli van potentiele bedreigende stimuli indirect te meten. De AAT werd al eerder gebruikt bij angststoornissen om impliciete vermijdingstendensen te meten (Rinck & Becker, 2007). In een onderzoek naar impliciete vermijding van spinnen werd de interne consistentie van de AAT als hoog beoordeeld, met een Cronbach’s alfa van .59 (Reinecke, Becker & Rinck, 2010).

Stimuli. In dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van twee typen stimuli: negatief geladen afbeeldingen en positief geladen afbeeldingen. Voor de negatief geladen afbeeldingen gebruikten we blessurestimuli zoals een speler grijpend naar zijn knie of een duel tussen twee spelers. Als positief geladen afbeeldingen maakten we gebruik van juichende spelers. Dit konden zowel individuele juichende spelers zijn als afbeeldingen van meerdere spelers die juichen (Zie Figuur 1). Er is gekozen om gebruik te maken van individuele en gemeenschappelijke foto’s aangezien uit het onderzoek van Johnston & Carroll (1998) is gebleken dat de angst met name optreedt in situaties die vergelijkbaar zijn aan de context waarin de blessure ontstond. Uit onderzoek naar voetbalblessures is gebleken dat een derde van de veldvoetbalblessures is ontstaan door lichamelijk contact, bijvoorbeeld door een trap of een schop terwijl twee derde is ontstaan zonder lichamelijk contact (VeiligheidNL, 2012). Daarom is er gekozen voor zowel contactafbeeldingen als geen contactafbeeldingen.

11

Figuur 1. Voorbeelden van de typen stimuli uit de AAT.

In totaal worden er 182 trials, waarvan 10 oefentrials (deze worden niet mee genomen in de analyse), uitgevoerd. Er worden 86 negatieve foto’s gebruikt, waarvan 43 individuele blessure foto’s zijn en 43 blessure foto’s met een fysiek duel. Daarnaast worden er ook 86 positieve foto’s gebruikt, waarvan 43 individuele juichfoto’s zijn en 43 gezamenlijke juichfoto’s zijn. Voor de oefentrial werden er grijze vlakken gebruikt. De plaatjes worden bij alle deelnemers in dezelfde pseudo-random volgorde gepresenteerd, onder voorwaarde dat niet meer dan 4 dezelfde type foto’s achter elkaar worden getoond.

Instructies. Voor dit onderzoek is er gekozen voor een irrelevant feature taak. Dit houdt in dat er niet direct wordt geregeerd op basis van de inhoud van de stimuli maar basis van of de afbeelding naar links of naar rechts is geroteerd (de afbeeldingen hebben een draaihoek van 5 graden). Met deze indirecte versie van de AAT meten we impliciete actietendensen aangezien de emotionele valentie van de foto taak irrelevant is. Als de emotionele valentie alsnog de responsen beïnvloeden (bijvoorbeeld als aangename stimuli sneller wordt benaderd, terwijl onaangename stimuli sneller worden vermeden), zelfs als de participanten niet wordt gevraagd om daar aandacht aan te besteden, kan het worden

12

gezien als bewijs voor automatische verwerking van het kenmerk. De deelnemers dienen ofwel de naar links ofwel de naar rechts geroteerde foto’s (afhankelijk van de instructie) zo snel en accuraat mogelijk naar zich toe of van zich af te bewegen wanneer deze verschijnt. Het naar je toe bewegen vergroot de grootte van de foto, en het van je af bewegen verkleint de grootte. Dit zoomende effect genereert een gevoel van approach of avoidance. De volgorde van de onderdelen worden gecounterbalanced over de deelnemers. De AAT duurt ongeveer 10 minuten.

SIAS. Om angst voor sportblessures in kaart te brengen wordt er gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van de online Sport Injury Anxiety Scale (SIAS) (zie Appendix II). Deze vragenlijst is vertaald vanuit het Engels (zie Appendix III). Deze vragenlijst is ontwikkeld om de taxaties die worden geassocieerd met angst voor sportblessures te meten.

De SIAS vragenlijst bestaat uit 21 items, onder te verdelen in zeven facetten: (a) angst gerelateerd aan het verlies van atletisch vermogen, (b) angst gerelateerd aan het worden gezien als zwak, (c) angst gerelateerd aan het ervaren van pijn, (d) angst gerelateerd aan het verlies van sociale steun, (e) angst gerelateerd aan het opnieuw geblesseerd raken, (f) angst gerelateerd aan het teleurstellen van mensen die belangrijk voor je zijn, en (g) angst gerelateerd aan het hebben van een verlaagd zelfbeeld (Cassidy, 2006; Rex & Metzler, 2016). Elk item begint met “Als ik geblesseerd ben …”. Dit zorgt ervoor dat de sporter in de context van de blessure komt en geeft hen informatie die nodig is om de items passend te kunnen beantwoorden. De taxaties worden gescoord op een Likert-schaal lopend van 1 (sterk mee oneens) tot 5 (sterk mee eens). Het middelpunt van de Likert-schaal (3) wordt gelabeld met neutraal. De totaalscore kan lopen van 21 (minimale score) tot 105 (maximale score). Een item uit de vragenlijst is bijvoorbeeld: ‘Als ik geblesseerd ben, geloof ik dat ik in de toekomst makkelijker geblesseerd raak’. De deelnemers die nog nooit een blessure hebben gehad dienden te antwoorden op basis van wat ze dachten dat zou gebeuren als ze ooit geblesseerd zouden raken.

De Engelse versie van de SIAS heeft een sterke interne consistentie (α = 0.95) en sterke betrouwbaarheid voor de zeven sub-schalen (met alfa coëfficiënten lopend van 0.81 en 0.90). Een factor analyse ondersteunt de construct validiteit van de zeven sub-schalen (Cassidy, 2006). De psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie zijn onbekend.

13

Manipulatie check. Om te kijken of de gedragsmatige reacties die zijn geobserveerd in de AAT geassocieerd zijn met expliciete evaluaties van de bedreigende stimuli wordt er ook een manipulatiecheck uitgevoerd. Hierin werd gevraagd om de emotionele lading van acht foto’s (twee foto’s uit elke categorie) die werden weergegeven tijdens de AAT te scoren. De deelnemers kregen de volgende vraag: ‘In welke mate wekt de foto angst voor een sportblessure op?’. Dit werd gescoord op een Likert-schaal lopend van 1 (helemaal niet) tot 5 (heel erg).

Procedure

(Oud-)voetballers tussen de 16 en 35 jaar mochten deelnemen aan het onderzoek en kregen een link naar het onlineonderzoek toegestuurd. Na inclusie en het doorlopen van de online informed consent, vulden de deelnemers een demografische vragenlijst in (zie materialen sectie). Vervolgens voerden de deelnemers de online AAT uit gevolgd door het beantwoorden van de SIAS-vragenlijst en de manipulatiecheck. Het onderzoek kon zowel op mobiele telefoon als computer worden gedaan.

De deelnemers die via de UvA Lab site deelnamen ontvingen 0,5 proefpersoon punt als dank voor deelname. De totale duur van het experiment was ongeveer twintig minuten. Alle deelnemers mochten stoppen met het experiment wanneer zij maar wilden.

Statistische analyses

In dit onderzoek wordt de data van de geen-blessureangst-groep vergeleken met de wel-blessureangst-groep. De analyses met bijbehorende assumpties die nodig zijn om de deelvragen te kunnen beantwoorden zijn hieronder weergegeven.

Expliciete Angst voor Sportblessures: SIAS

Dataverwerking. Voor elke deelnemer berekenen we de totale somscore en de somscore per facet (zelfbeeld, sociale steun, re-injury, teleurstellen, pijn, zwakte, atletisch vermogen). Een independent t-test wordt uitgevoerd om te kijken of er een verschil is tussen de twee groepen in expliciete angst en welke disfunctionele gedachtes de mate van angst voor sportblessures bepalen. De

14

expliciete angst wordt continu gemeten doormiddel van de SIAS-scores. Er is sprake van één onafhankelijke variabele die categorisch wordt gemeten, namelijk wel of geen blessureangst.

Assumpties. Voor deze analyse houden we rekening met de assumptie voor normaliteit. Om dit te toetsen gebruiken we de Shapiro-Wilk test. Indien deze assumptie wordt geschonden levert dit geen verdere problemen op aangezien de steekproef groter is dan 30 en we er dan vanuit mogen gaan dat de data normaal verdeeld is (Field, 2013).

Impliciete angst voor sportblessures: AAT.

Dataverwerking. Om de scores van de AAT te analyseren wordt er gebruik gemaakt van een 2x2x2x2 factorial design met één tussen-deelnemers variabele groep: (2: wel-blessureangst vs. geen-blessureangst) en drie binnen-deelnemers variabelen beweging (2: duw vs. trek), type lading (2: blessurestimuli vs. juichstimuli) en contact (2: individuele stimuli vs. gezamenlijke stimuli). De reactietijd (RTs) gebruiken we als afhankelijke variabele.

Voor elke deelnemer berekenen we de mediane RT van elke van de 8 combinaties van type plaatje en responsrichting (gezamenlijke blessurestimuli trek, gezamenlijke blessurestimuli duw, gezamenlijke juichstimuli trek, gezamenlijke juichstimuli duw, individuele blessurestimuli trek, individuele blessurestimuli duw, individuele juichstimuli trek, individuele juichstimuli duw).

Het effect van de AAT wordt berekend door de mediane duwreactietijd af te trekken van de mediane trekreactietijd (bijv. gezamenlijke trek minus gezamenlijke blessurestimuli-duw). De resulterende AAT-scores geven de relatieve richting van de neiging weer. Negatieve waarden geven sterkere avoidance (duw) dan approach (trek) neigingen weer, terwijl positieve waarden sterkere approach dan avoidance neigingen weergeven.

Outliers. Voordat er analyses worden gedaan worden reactietijden sneller dan 200 milliseconden uit de dataset verwijderd. Er is namelijk gebleken dat mensen niet in staat zijn om een toets in te drukken, als reactie op een visuele stimuli, in minder dan 100 - 200 ms (Luce, 1986). Er is namelijk tijd nodig voor fysiologische processen zoals stimulus perceptie en motor responsen. Snellere reacties zijn waarschijnlijk voor het zien van de stimuli gegeven en het resultaat van gokken.

15

Daarnaast worden ook de reactietijden langer dan 1000ms uit de dataset verwijderd. De gemiddelde reactietijd voor ‘simpele’ taken lijken te liggen rond de 400-700ms. Dit houdt in dat reactietijden langer dan 1000ms zijn beïnvloed door bijvoorbeeld vermoeidheid, het vergeten indrukken van de toets of afleiding (Ratcliff, 1993). Om deze reden is ervoor gekozen om deze reactietijden te verwijderen voordat de analyses zullen worden uitgevoerd.

Ook zijn de foutieve eindresponsen uit de analyse verwijderd, waardoor er alleen werd gewerkt met correcte eindresponsen.

Assumpties. Om de data goed te kunnen analyseren wordt er rekening gehouden met een aantal assumpties. Zo dient de afhankelijke variabele normaal verdeeld te zijn over de populatie. Om dit te toetsen gebruiken we de Shapiro-Wilk test. Indien deze assumptie wordt geschonden levert dit geen verdere problemen op aangezien de steekproef groter is dan 30 en we er dan vanuit mogen gaan dat de data normaal verdeeld is (Field, 2013). Ten tweede dient de variantie in beide groepen gelijk te zijn (homogeniteit van variantie). Hiervoor wordt de Levene’s test gebruikt (Field, 2013). Ten derde dient naast de variantie ook de covariantie in beide groepen gelijk te zijn. Deze assumptie kan worden getest met de Box’s M test (Field, 2013). De assumptie van sphericiteit gaat niet op aangezien er slechts sprake is van twee condities (Field, 2013).

Samenhang Impliciete- en Expliciete Angst voor Sportblessures

We gebruiken een hiërarchische regressie om de samenhang tussen de disfunctionele gedachtes en het vermijdingsgedrag op blessurestimuli te meten. Vervolgens kijken we naar de voorspellende waarden van de disfunctionele gedachtes voor vermijdingsgedrag. De disfunctionele gedachtes worden gemeten op basis van de somscores van de facetten uit de SIAS en het vermijdingsgedrag meten we door middel van de actietendensen op blessuregevoelige stimuli uit de AAT. Om de actietendensen te meten is de verschilscore van de blessure duw- minus de blessure trek- reactietijd berekend. Negatieve scores wijzen op snellere avoidance dan approach neigingen en positieve waarden wijzen op snellere approach dan avoidance neigingen.

Assumpties. Om de data goed te kunnen analyseren wordt er rekening gehouden met een aantal assumpties. Zo mag er geen sprake van multicollineariteit zijn. Dit betekent dat de onafhankelijke

16

variabelen niet hoger dan .8 met elkaar mogen samenhangen. Om dit te toetsen worden alle correlaties van de onafhankelijke variabelen berekend en gekeken of deze hoger dan .8 met elkaar samenhangen. Ook kijken we naar de VIF en tolerance. Als de hoogste VIF groter is dan tien is er een probleem. Als de gemiddelde VIF substantieel groter is dan 1 dan zou de regressie kunnen zijn gebiast. Daarnaast is er een probleem bij een tolerantie onder de .1. (Field, 2013). Ten tweede moet er sprake zijn van homoscedasticiteit. Dit wordt getoetst doormiddel van scatterplot. Indien de datapunten niet in een mooie ronde wolk liggen is de assumptie geschonden. Ten derde dienen de residuen ongecorreleerd te zijn. Dit zal worden getoetst door middel van de Durbin-Watson test. Bij waarden lager dan 1 of hoger dan 3 wordt deze aanname geschonden (Field, 2013). Daarnaast dienen de residuen normaal verdeeld te zijn. Indien deze assumptie wordt geschonden levert dit geen verdere problemen op aangezien de steekproef groter is dan 30 en we er dan vanuit mogen gaan dat de data normaal verdeeld is (Field, 2013). Tot slot dient het verband tussen de onafhankelijke variabelen en de afhankelijke variabele lineair te zijn.

Manipulatiecheck

Voor de manipulatiecheck zullen de gemiddelde scores van de positieve afbeeldingen en de negatieve afbeeldingen van beiden groepen met elkaar worden vergeleken door middel van een independent t-test.

17

Resultaten

Outliers. Van de 126 deelnemers waren er acht die te veel fouten hadden gemaakt op de AAT-taak. Zij scoorden meer dan 1.5x de kwartielafstand boven Q3 en werden als significante uitbijters in de boxplot weergegeven. Aangezien het gaat om een relatief makkelijke taak is ervoor gekozen om deze deelnemers niet mee nemen in de verdere dataverwerking. Tenslotte is er een deelnemer met te langzame reactietijden uit de data verwijderd. Ook deze deelnemer werd als significante uitbijter weergegeven in de boxplot. Er zijn in dit onderzoek uiteindelijk 117 deelnemers opgenomen.

Groepsindeling. Op basis van de score op de SIAS-vragenlijst zijn er twee groepen gemaakt: voetballers in de geen-blessureangst-groep en voetballers in de wel-blessureangst-groep. De tweedeling van de verschillende groepen is gedaan op basis van een split mean van de totale score op de SIAS. Degene met een totaalscore van lager dan 58 werden ingedeeld in de geen-blessureangst-groep, terwijl degene met een totaalscore van 58 of hoger werden ingedeeld in de groep. Van deze deelnemers zaten er 55 in de geen-blessureangst-groep en 62 in de wel-blessureangst-groep.

Door middel van een independent t-test werd gekeken of de gemiddelde leeftijd van de deelnemers verschilde tussen beide groepen. Uit de resultaten bleek dat de gemiddelde leeftijd in de geen-blessureangst-groep (M = 23.18, SD = 3.71) niet significant verschilde van de wel-blessureangst-groep (M = 22.13 SD = 3.72), t (115) = 1.53, p = .13. Daarnaast is er een chi-kwadraat toets gebruikt om te kijken of de verhouding van sekse gelijk was over de twee groepen. Uit de resultaten bleek dat de verhouding van sekse in de geen-blessureangst-groep (man = 38, vrouw = 17) niet significant verschilde van de wel-blessureangst-groep (man = 36, vrouw = 26), χ2(1) = 1.52, p = .22. Op deze manier is het mogelijk om de invloed van sekse en leeftijd op de resultaten uit te sluiten.

Expliciete Angst voor Sportblessures: SIAS

Voor de variabele ‘expliciete angst voor sportblessures’ is er voldaan aan de aanname van normaliteit. Er is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een split mean van de totale score op de SIAS om twee verschillende groepen te maken (geen-blessureangst-groep vs. wel-blessureangst-groep). Om te kijken of de totaalscores en de gemiddelde scores op de verschillende facetten van angst voor

18

sportblessures daadwerkelijk verschilden tussen beide groepen werd voor elke groep de totaalscore, de gemiddelde somscore per facet en de bijbehorende standaardafwijking berekend, zie Tabel 1.

Tabel 1

Gemiddelde Somscores (en Standaarddeviaties) van de Facetten van de SIAS voor de Geen-Blessureangst-Groep en de Wel-Geen-Blessureangst-Groep met bijbehorende Toetsingsresultaten

Groep Totaal Zelfbeeld Sociale steun

Re-Injury

Teleurstellen Pijn Zwakte Atletisch Vermogen Geen- Blessureangst-Groep 49.45 (6.72) 6.40 (2.36) 4.55 (1.46) 9.95 (2.45 5.58 (1.94) 9.36 (1.58) 5.58 (1.79) 8.04 (2.83) Wel- Blessureangst-Groep 65.48 (6.49) 9.34 (2.10) 6.76 (2.21) 11.39 (1.88) 8.34 (2.45) 10.73 (1.68) 8.16 (2.44) 10.77 (1.83) t-waarde -13.12 -7.13 -6.45 -3.59 -6.78 -4.50 -6.57 -6.13 (df) 115 115 106.79 115 113.62 115 111.30 90.59 p-waarde <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 <.001 Door middel van een independent t-test werd gekeken of de gemiddelde totaalscore op de SIAS-vragenlijst verschilde tussen beide groepen. Uit de resultaten bleek dat de gemiddelde SIAS totaalscore van de geen-blessureangst-groep (M = 49.45, SD = 6.72) significant verschilde van de wel-blessureangst-groep (M = 65.48, SD = 6.49), t(115) = -13.12, p < .001. Waarbij, zoals verwacht, de wel-blessureangst-groep een hogere gemiddelde totaalscore hebben dan in de geen-blessureangst-groep. De beide groepen zijn dus voldoende onderscheidend wat betreft de blessureangst.

Ook werd er per facet gekeken naar het verschil tussen beide groepen. Uit de resultaten bleek dat alle facetten significant verschilden tussen de geen-blessureangst-groep en de wel-blessureangst-groep (alle p’s < .001). De gemiddelde facetscores in de wel-blessureangst-wel-blessureangst-groep waren hoger dan in de geen-blessureangst-groep.

Verder is uit de tabel op te maken dat vooral het facet ‘angst om opnieuw geblesseerd te raken’, ‘de angst voor pijn’ en ‘angst voor verlies van atletisch vermogen’ een hogere gemiddelde score heeft dan de andere facetten. Dit kwam overeen met de verwachtingen. Het facet ‘sociale steun’ daarentegen heeft de laagste gemiddelde score.

19

Impliciete Angst voor Sportblessures: AAT

Om te kijken of de mediane reactietijd op de verschillende stimuli uit de AAT verschilde tussen beide groepen, werd voor beide groepen de gemiddelde mediaan en de bijbehorende standaardafwijking per type stimuli berekend (zie Tabel 2). Ook is voor elk type stimuli de actietendens berekend. Om de actietendensen per stimuli te meten is de verschilscore van de duw minus de trek reactietijd berekend. Negatieve scores wijzen op snellere avoidance dan approach neigingen en positieve waarden wijzen op snellere approach dan avoidance neigingen. De negatieve waardes geven dus het vermijdingsgedrag aan.

Tabel 2

Gemiddelde Mediaanscores (met Standaarddeviaties) en de Actietendensen van de Reactietijd (in ms) op de Verschillende Stimuli uit de AAT voor de Geen-Blessureangst-Groep en de Wel-Blessureangst-Groep

Beweging

Groep Type stimuli Trek Duw Actietendens

Geen-blessureangst-groep Gezamenlijke blessure 587.79 (105.47) 591.61 (85.91) + 3.82 Individuele blessure 585.48 (109.03) 602.93 (97.14) + 17.45 Gezamenlijke juich 597.35 (112.10) 597.26 (92.64) - 0.09 Individuele juich 595.68 (97.92) 605.68 (95.16) + 10.00 Wel-blessureangst-groep Gezamenlijke blessure 589.32 (106.39) 601.42 (112.48) + 12.10 Individuele blessure 592.79 (114.38) 598.55 (115.14) + 5.76 Gezamenlijke juich 602.51 (112.43) 601.62 (116.77) - 0.88 Individuele juich 593.86 (112.62) 601.64 (107.59) + 7.78 Noot. Actietendens = duw - trek

20

Voordat de analyse werd uitgevoerd keken we of de data voldeed aan de assumpties die bij een 2x2x2x2 ANOVA horen. Er is voldaan aan de aanname van normaliteit. Ook wees de Levene’s test uit dat er is voldaan aan de assumptie van homogene varianties. Uit de Box’s test of equality of covariance matrices bleek echter dat de covarianties ongelijk zijn verdeeld over beide groepen. Maar aangezien de test niet significant is op een p <.001 niveau mag deze genegeerd worden. Er is dus voldaan aan alle assumpties van de ANOVA.

Figuur 2. Gemiddelde reactietijd (RT) van de duw of de trek-beweging op de verschillende typen stimuli voor beide groepen.

Gb = gezamenlijke blessurestimuli, Ib = individuele blessurestimuli, Gj = gezamenlijke juichstimuli, Ij = individuele juichstimuli, GBAG = geen-blessureangst-groep, WBAG = wel-blessureangst-groep

Uit de analyse blijkt dat er een significant hoofdeffect is gevonden voor beweging, 𝐹𝐹(1,115) = 4.25, 𝑝𝑝 = .04. Dit houdt in dat er een verschil is in reactietijd voor de trek- of duwbeweging, zelfs als de groep of het type stimuli buiten beschouwing wordt gehouden. Waarbij er gemiddeld sneller werd gereageerd met een trekbeweging dan met een duwbeweging. Er werd daarnaast een significant effect van lading gevonden, 𝐹𝐹(1,115) = 5.42, 𝑝𝑝 < .02. De deelnemers reageerden sneller op een blessurestimuli dan op een juichstimuli. Het effect van contact was niet significant, F <1, het maakte niet uit of het ging om een individuele of een gezamenlijke stimuli.

21

Daarnaast was ook het effect van groep niet significant, F < 1, het maakte voor de reactietijd alleen niet uit of deelnemers wel of geen angst voor sportblessures hadden.

Ook werden er geen significante interacties gevonden. Zo waren zowel de interactie Contact x Groep, F (1,115) = 1.72, p = .19, Beweging x Lading, F (1, 115) = 1.88, p = .17, Beweging x Contact, F(1,15) = 2.82, p = .10 als Beweging x Contact x Groep, F (1,115) = 1.90, p = .17 niet significant. De overige interacties waren ook allemaal niet significant (F <1).

Figuur 2 kan ons verdere inzichten bieden in de interacties. Als we alleen kijken naar de blessurestimuli zien we dat de wel-blessureangst-groep een langzamere trekreactietijd heeft op de blessurestimuli dan de niet-blessureangst-groep op zowel de individuele als gezamenlijke stimuli. Dit verschil is echter alleen significant voor de individuele stimuli. Wat betreft de duwreactietijd zien we dat de wel-blessureangst-groep op de gezamenlijke stimuli langzamer reageert dan de blessureangst-groep, terwijl er op de individuele stimuli sneller wordt reageert dan de niet-blessureangst-groep. Dit verschil is voor beide stimuli significant. Verder is ook op te maken dat de verschillen tussen beide groepen vooral in de blessurestimuli zitten, en niet in de juichstimuli.

Deze uitkomst kwam deels overeen met de eerdere verwachting dat de deelnemers met een blessureangst na het zien van blessurestimuli een langzamere trekreactietijd en een snellere duw reactietijd hadden dan de deelnemers zonder blessureangst. Dit ging dus wel op voor de individuele stimuli, maar niet voor de gezamenlijke stimuli.

Samenhang Impliciete en Expliciete Angst voor Sportblessures

Om te kijken welke disfunctionele gedachtes samenhangen met vermijdingsgedrag van blessurestimuli voerden we een meervoudige hiërarchische regressie analyse uit. Met in Model 1 de facetten: ‘Atletisch vermogen’, ‘Pijn’ en ‘Re-injury’, oftewel de aversieve fysieke consequenties. In Model 2 nemen we naast de aversieve fysieke consequenties ook de aversieve sociale consequenties (‘Zwakte’, ‘Sociale steun’ en ‘Teleurstellen’) mee. Tot slot wordt in Model 3 het facet ‘Zelfbeeld’ toegevoegd wat hoort bij de aversieve psychologische consequenties.

Voordat de analyse werd uitgevoerd keken we of de data voldeed aan de assumpties die bij een multiple regressie horen. Er is voldaan aan de aanname van multicollineariteit (R < .4, Tolerance

22

>.8, VIF ≈ 1). Ook is er voldaan aan de assumptie van homoscedasticiteit. Uit de Durbin-Watson test bleek dat de residuen ongecorreleerd waren, met een Durbin-Watson waarde van 2.19. Daarnaast bleken de residuen normaal te zijn verdeeld en werd er voldaan aan de aanname van lineariteit. Er is dus voldaan aan alle assumpties van de regressie.

Om een overzicht te krijgen van de samenhang tussen de actietendensen (trek – duw) van de AAT en de verschillende facetten van de SIAS zijn in Tabel 3 de correlaties weergegeven.

. Tabel 3

Pearson Correlaties tussen de Facetten van de SIAS en de Actietendensen van de AAT Actietendens

Groep SIAS Facet Blessure Juich

Geen-blessureangst-groep Totaalscore .08 -.16 Zelfbeeld -.17 -.07 Sociale steun .02 .05 Re-injury .08 -.17 Teleurstellen -.03 .02 Pijn -.18 -.25 Zwakte .-07 -.09 Atletisch vermogen .15 -.19 Wel-blessureangst-groep Totaalscore -.15 .08 Zelfbeeld .17 .15 Sociale steun -.01 -.13 Re-injury -.10 -.8 Teleurstellen -.31* .12 Pijn .14 .20 Zwakte -.35** -.03 Atletisch vermogen .25* .18

Noot 1. Negatieve waarden betekenen dat een hogere vragenlijstscore vermijdingsgedrag voorspelt Noot 2. * Significant bij α = .05; ** Significant bij α = .01

23

Uit Tabel 3 blijkt dat de facetten ‘teleurstellen’ (β = -3.53, p = .03), ‘zwakte’ (β = -3.42, p = .05) in de wel-blessureangst-groep significant met vermijdingsgedrag van blessurestimuli samen te hangen. Het gaat hier om een negatieve correlatie wat inhoudt dat een hogere score op een van deze facetten een grotere vermijding voorspelt. Het facet ‘atletisch vermogen’ hangt in de wel-blessureangst-groep echter significant samen met het toenaderingsgedrag, (β = 4.86, p = .04), aangezien het hier gaat om een positieve correlatie. Een hogere score op dit facet hangt samen met een grotere toenaderingsneiging van de blessurestimuli in wel-blessureangst-groep.

Daarnaast valt uit de tabel op te maken dat de facetten in de wel-blessureangst-groep meer samenhangen met vermijding van blessurestimuli dan met vermijding van juichstimuli. Dit verschil is echter niet zichtbaar in de geen-blessureangst-groep.

Aangezien we alleen geïnteresseerd zijn in de voorspellende waarde van de verschillende facetten op het vermijdingsgedrag van sportblessures, hebben we in de verdere regressieanalyse de voorspellende waardes van de juichstimuli achterwegen gelaten. De voorspellende waardes van de wel-blessureangst-groep zijn in Tabel 4 weergegeven.

Tabel 4.

Regressie Analyse met de Ongestandaardiseerde Coëfficiënten van de SIAS Facetten en het Vermijdingsgedrag van Blessurestimuli in de Wel-Blessureangst-Groep

Model 1 Model 2 Model 3

Atletisch vermogen 4.87* 4.11 3.67 Pijn 3.24 4.05 3.67 Re-injury -3.33 -2.99 -2.73 Zwakte -3.42* -3.40 Sociale steun .83 .88 Teleurstellen -3.53* -3.67* Zelfbeeld 1.23 R² .11 .52 .53 F 2.42 3.40 2.93 (df) 3 6 7 ∆R² .11 .16 .01 F Change 2.42 4.00* .37

Noot 1. Negatieve waarden betekenen dat een hogere vragenlijstscore vermijdingsgedrag voorspelt Noot 2. * Significant bij α = .05

24

Uit de analyse blijkt dat in de wel-blessureangst-groep 11,1% van de variantie in vermijdingsgedrag op blessurestimuli wordt verklaard door de aversieve fysieke consequenties. Als we de aversieve sociale consequenties in het model toevoegen zien we dat de deze 15,9% meer van het vermijdingsgedrag voorspelt. Als we vervolgens de psychologische consequenties hieraan toevoegen zien we dat deze slechts 0,5% extra voorspelt, maar dit heeft geen significante toegevoegde waarde. In plaats van de aversieve fysieke consequenties, zijn het de aversieve sociale consequenties die het best voorspellend zijn voor vermijdingsgedrag bij sportblessures. Dit is tegen de eerdere verwachting in.

Als we kijken naar welke van de aversieve sociale consequenties de beste voorspellers zijn voor vermijdingsgedrag zien we dat de facetten ‘Zwakte’ en ‘Teleurstellen’ de grootste voorspellers zijn. ‘Zwakte’ voorspelt 12,1% van het vermijdingsgedrag op blessurestimuli en ‘Teleurstellen’ 9,7%. Een hogere score op dit facet voorspelt dus in de wel-blessueangst-groep een grotere vermijding van de blessurefoto’s op de AAT.

Manipulatiecheck

Om te kijken of de blessurefoto’s die zijn gebruikt in de AAT meer angst voor sportblessures opwekte dan de juichfoto’s zijn de gemiddelde scores van de juich en de blessurefoto’s berekend. Hieruit bleek dat de gemiddelde score van de blessurestimuli (M = 3.22, SD = .95) hoger lag dan de gemiddelde score van de juichstimuli (M = 1.35, SD = .45). Dit betekent dat de blessurestimuli meer angst opwekte dan de juichstimuli.

Tevens is er doormiddel van een independent t-test gekeken naar het verschil tussen beide groepen. Uit de analyse bleek dat er op zowel de blessurestimuli, t (115) = -2.63, p = .01, als de juichstimuli, t(94.51) = -3.25, p = .002 een significant verschil was. Waarbij de wel-blessureangst-groep hoger scoorde dan de geen-blessureangst-wel-blessureangst-groep, en dus meer angst rapporteerde bij het zien van de stimuli.

25

Exploratieve analyses

Om te kijken of het zien van verschillende stimuli invloed heeft op het aantal fouten dat wordt gemaakt, vergeleken we het aantal fouten in de AAT tussen beide groepen. Er werd voor beide groepen het gemiddeld aantal fouten per type stimuli berekend, zie Tabel 5.

Tabel 5

Gemiddeld Aantal Fouten op de Verschillende Stimuli uit de ATT voor de Geen-Blessureangst-Groep en de Wel-Blessureangst-Groep

Beweging

Groep Type stimuli Trek Duw

Geen-Blessureangst-Groep Blessure 0.85 1.00 Gezamenlijk 0.38 0.62 Individueel 0.47 0.38 Juich 0.78 0.69 Gezamenlijk 0.33 0.36 Individueel 0.45 0.33 Totaal 1.63 1.69 3.33 Wel-Blessureangst-Groep Blessure 0.92 0.84 Gezamenlijk 0.48 0.34 Individueel 0.44 0.50 Juich 0.90 1.07 Gezamenlijk .40 0.50 Individueel .50 0.57 Totaal 1.82 1.91 3.73

Voordat de analyse werd uitgevoerd keken we of de data voldeed aan de assumpties die bij een 2x2x2x2 ANOVA horen. Er is voldaan aan de aanname van normaliteit aangezien de steekproeven groter zijn dan 30 deelnemers. De Levene’s test uit dat er voor drie variabelen (fouten op de gemeenschappelijke blessure avoidance stimuli, fouten op de individuele blessure avoidance stimuli, en fouten op de individuele juich avoidance stimuli) niet is voldaan aan de assumptie van homogene varianties. Uit de Box’s test of equality of covariance matrices bleek echter dat de covarianties ongelijk zijn verdeeld over beide groepen. Maar aangezien de test niet significant is op een p <.001 niveau mag deze genegeerd worden.

26

Figuur 3. Gemiddeld aantal fouten met de duw of de trek-beweging op de verschillende typen stimuli voor beide groepen.

Gb = gezamenlijke blessurestimuli, Ib = individuele blessurestimuli, Gj = gezamenlijke juichstimuli, Ij = individuele juichstimuli, GBAG = geen-blessureangst-groep, WBAG = wel-blessureangst-groep

Er is geen hoofdeffect gevonden voor beweging, F < 1 Dit houdt in dat er geen verschil is in het aantal fouten voor de trek- of duw beweging. Er werd ook geen significant effect van lading gevonden, 𝐹𝐹 < 1. De deelnemers maakten niet meer fouten op een blessurestimuli dan op een juichstimuli. Tevens was het effect van contact niet significant, F < 1, het maakte niet uit of het ging om een individuele of een gezamenlijke stimuli. Tenslotte was ook het effect van groep niet significant, F < 1, het maakte voor het aantal fouten niet uit of deelnemers wel of geen angst voor sportblessures hadden.

Er werd echter wel een significant verschil gevonden voor de Beweging x Contact x Groep interactie, F (1, 115) = 4.39, p < .04. Waarbij deelnemers zonder blessureangst meer fouten maakten op gezamenlijke avoidance stimuli (M = .49, SD = .09) en minder op individuele avoidance stimuli (M = .36, SD = .09) terwijl deelnemers met blessureangst juist meer fouten maakten op individuele avoidance stimuli (M = .53, SD = .08) en minder op gezamenlijke avoidance stimuli (M = .42, SD = .09). De overige interacties waren niet significant.

27

Discussie

In dit onderzoek keken we naar zowel de impliciete als expliciete angst voor sportblessures en onderzochten we de samenhang tussen beiden. De expliciete angst werd gemeten aan de hand van zelf-gerapporteerde disfunctionele gedachtes die samengaan met de angst voor sportblessures. De spelers met een blessureangst rapporteerden een hogere mate van disfunctionele gedachtes dan de spelers zonder blessureangst. Dit verschil werd zowel op de totaalscore als op de verschillende disfunctionele gedachtes op zich gevonden. De disfunctionele gedachtes over ‘angst om opnieuw geblesseerd te raken’, ‘de angst voor pijn’ en ‘angst voor verlies van atletisch vermogen’ spelen de grootste rol bij de expliciete angst bij sportblessures. Dat deze drie componenten van angst voor sportblessure het sterkst naar voren kwamen is geen verrassing. Een blessure is namelijk in de kern een fysiek probleem en deze drie componenten zijn geassocieerd met fysieke consequenties. Het is daarom niet verrassend dat een geblesseerde sporter meer angst ervaart dat gerelateerd is aan deze aversieve fysieke consequenties, dan aan een van de andere aversieve consequenties (Cassidy, 2006). Angst gerelateerd aan het verlies van sociale steun wordt als minder belangrijk gezien in het ontstaan van angst bij sportblessures.

Wat betreft de impliciete angst, dat werd gemeten aan de hand van vermijdingsgedrag van blessure, vonden we dat de spelers met blessureangst na het zien van blessurestimuli meer vermijdingsgedrag lieten zien dan de spelers zonder blessureangst. Dit verschil werd niet gevonden bij het vermijdingsgedrag op positieve stimuli. Verder bleek dat er door alle spelers, ongeacht de blessureangst, gemiddeld meer toenaderingsgedrag dan vermijdingsgedrag werd vertoond en er sneller werd gereageerd op negatieve stimuli dan op positieve stimuli. Dit is in contrast met eerder onderzoek waaruit blijkt dat dat de reactiesnelheid (en/of de accuratesse) wordt beïnvloed door de overeenstemming tussen de respons en de valentie van de stimuli (De Houwer, 2003). Uit de exploratieve analyses waarin er werd gekeken naar het aantal fouten bleek dit ook niet terug te komen. Wel werd er gevonden dat spelers zonder blessureangst meer fouten maakten op gezamenlijke stimuli dan op de individuele stimuli indien zij deze moesten vermijden. Terwijl spelers met blessureangst juist meer fouten maakten op individuele stimuli en minder op gezamenlijke stimuli. Er kan vanuit dit

28

onderzoek dus niet worden aangenomen dat de reactiesnelheid wordt beïnvloed door overeenstemming tussen de respons en de valentie van de stimuli.

Uit de regressieanalyse bleek dat de gemiddelde totaalscore van de disfunctionele gedachten niet samenhing met het vermijdingsgedrag van sportblessures. Dit is in tegenspraak met eerder onderzoek naar PTSS waaruit bleek dat er een samenhang was tussen impliciete en expliciete angst, waarbij hogere vragenlijstscores een sterkere impliciete vermijding voorspelden (Fleurkens, Rinck & Van Minnen, 2014). Wel bleek dat onder spelers met blessureangst ‘de angst gerelateerd aan het teleurstellen van mensen die belangrijk voor je zijn’ en ‘de angst gerelateerd aan het worden gezien van zwak’ samenhingen met het vermijdingsgedrag van sportblessures. Deze disfunctionele gedachtes waren de grootste voorspellers voor vermijdingsgedrag bij sportblessures. Er werd dus wel een verband gevonden. Het waren echter niet de aversieve fysieke consequenties die het vermijdingsgedrag voorspelde, maar de aversieve sociale consequenties.

Een mogelijke verklaring voor het vinden van deze sociale facetten is dat uit de CMR-theorie van Lazarus (2000) blijkt dat voor het ontstaan van angst de atleet moet geloven dat hij of zij niet genoeg capaciteit heeft om te voldoen aan de eisen van de situatie. Op het moment dat een sporter bang is om als zwak te worden gezien, zal er door de sporter worden ervaren dat hij of zij niet genoeg capaciteiten heeft om te voldoen aan de eisen van de situatie. Daarnaast stelt de theorie dat de sporter de overtuiging moet hebben dat de blessure een vorm is van falen op een manier dat hij of zij niet langer (of in ieder geval tijdelijk) in staat is om te voldoen aan de verwachtingen. Op het moment dat er niet kan worden voldaan aan de verwachtingen stel je mogelijk anderen teleur. Daarnaast zijn de fysieke componenten iets waar sporters zelf invloed op hebben, terwijl de sociale componenten veel meer buiten de sporter zelf liggen. Hierdoor zou het kunnen dat de fysieke componenten, die expliciet wel belangrijk zijn bij de angst voor sportblessures, niet zorgen voor de vermijding van sportsituaties maar juist de sociale consequenties. Het fysieke component ‘Angst voor verlies van atletisch vermogen’ hangt zelfs samen met toenaderingsgedrag van sportblessures bij spelers met blessureangst.

Tot slot bleek uit de manipulatiecheck dat de spelers met een angst voor sportblessures meer angst rapporteerden bij het zien van voetbalfoto’s dan spelers zonder blessureangst. De spelers met blessureangst rapporteerden zelfs een verhoogde mate van angst bij het zien van, voor het oog,

29

positieve stimuli. Hieruit blijkt dat spelers met een blessureangst mogelijk meer getraumatiseerd zijn dan men zal denken. Trainers, coaches, teamgenoten, fysiotherapeuten en andere betrokkenen zouden dit in acht moeten nemen en hier rekening mee moeten houden.

Dit is het eerste onderzoek naar de impliciete en expliciete angst voor sportblessures, en heeft een aantal beperkingen die mogelijk invloed kunnen hebben op de gevonden resultaten. Er wordt in dit onderzoek namelijk gekeken naar een niet-klinische populatie, namelijk ‘gezonde’ sporters. Vergelijkbaar eerder onderzoek maakt echter gebruik van de vergelijking tussen een klinische populatie en een niet-klinische populatie, bijvoorbeeld mensen met de diagnose PTSS (Fleurkens, Rinck & Van Minnen, 2014), sociale fobie (Heuer, Rinck & Becker, 2007; Lange, Keijsers, Becker & Rinck, 2008) of met een verslaving (Wiers, Eberl, Rinck, Becker & Lindenmeyer, 2011; Wiers, Rinck, Dictus & Van den Wildenberg, 2009). Hierdoor kunnen de verschillen tussen groepen in eerder onderzoek groter zijn dan in dit onderzoek. Wellicht zijn de resultaten dan meer uiteenlopend en de verschillen tussen beide groepen groter als er gebruik zal worden gemaakt van een meer klinische populatie. Er zou in vervolgonderzoek bijvoorbeeld kunnen worden gekeken naar mensen die psychologische klachten ondervinden na het hebben van een blessure. En die zich bijvoorbeeld hebben aangemeld bij een sportpsycholoog met als probleemvraag de angst voor sportblessures.

Verder is er in dit onderzoek alleen rekening gehouden met de angst voor sportblessures op basis van de totaalscore van de SIAS. Het model van Williams en Andersen (1988) stelt echter dat er ook gekeken moet worden naar persoonlijkheid, coping resources (coping gedrag, sociale steun, stress management, aandachtstrategie en medicatie) en stress en dagelijkse strubbelingen. Dit kan namelijk invloed hebben op de mate van angst die wordt ervaren. Ook wordt de angstrespons beïnvloed door factoren als de tijd die is verstreken sinds de terugkeer in de sport (Cassidy, 2006) en de ernst van de blessure. Smith, Scott en Wiese (1990) vonden dat hoe ernstiger de blessure is, hoe groter de kans is op negatieve emoties en angst. Daarnaast blijkt dat sporters met ernstigere blessures sneller geneigd zijn om verhoogde blessure appraisals te rapporteren (Cassidy, 2006; Habif, 2008).

Verder is gebleken dat sporters die zich sterk identificeren met hun atletische rol sneller geneigd zijn om negatieve stemmingsstoornissen te ontwikkelen bij een blessure in vergelijking tot sporters waarvan de deelname in sport geen onderdeel is van hun identiteit (Brewer, 1993). Het zou

30

mooi zijn als er in vervolgonderzoek rekening wordt gehouden met deze factoren, doormiddel van het toevoegen als covariaat.

Daarnaast worden in dit onderzoek de SIAS en de AAT-data met elkaar vergeleken. De SIAS is een vragenlijst dat angst voor sportblessures meet, terwijl de AAT-vermijdingsgedrag meet. Er worden dus twee verschillende constructen worden met elkaar vergeleken die mogelijk beide angst voor sportblessures meten. In eerder onderzoek naar PTSS (Fleurkens, Rinck & van Minnen, 2014) wordt er gebruikgemaakt van een posttraumatic avoidance behavior questionaire. Dit is een specifieke vragenlijst die het vermijdingsgedrag uitvraagt. Er is voor vermijdingsgedrag bij sportblessures echter nog geen vragenlijst ontwikkeld. Er zal in vervolgonderzoek dus kunnen worden gekeken naar een vragenlijst die vermijdingsgedrag bij sportblessures meet.

Verder kan het feit dat er in dit onderzoek geen gebruik is gemaakt van een joystick om de avoidance en approach neiging weer te geven, maar slechts gebruik is gemaakt van het intoetsen van pijltjes, invloed hebben op de resultaten. Indien er gebruik wordt gemaakt van een joystick is wellicht het gevoel van naar je toetrekken en van je afduwen groter, dan als je alleen pijltjes in moet toetsen. Hierdoor zou mogelijk het effect van avoidance of approach met het gebruik van pijltjestoetsen kleiner of minder realistisch kunnen zijn. Zo suggereerden Wiers et al., (2011) dat de duwbeweging van de joystick een cruciaal ingrediënt is in vermijdingsonderzoek. In vervolgonderzoek zou er gebruik moeten worden gemaakt van een joystick.

Er kunnen daarnaast vraagtekens worden gezet bij hoe beangstigend de foto’s uit de AAT zijn geweest voor de spelers. Het kan zijn dat de blessurestimuli niet voldoende impact hebben om vermijdingsgedrag te bewerkstelligen, terwijl er wel een angst voor sportblessures aanwezig kan zijn in levensechte situaties. Doormiddel van het gebruik van filmpjes, virtual reality of door het zien van levensechte situaties kunnen dat de situatie als meer bedreigend worden gezien en zou het effect van het vermijdingsgedrag groter kunnen zijn.

De laatste beperking is dat het vermijdingsgedrag dat wordt gemeten in de AAT onder het domein ‘gedrag’ lijkt te vallen maar mogelijk toch onder het domein cognitie valt. Lang (1994) stelt namelijk dat een limitatie van de AAT is dat het zich richt op de semantische aspecten van de emotionele informatieverwerking. De emotionele reacties bestaan echter uit meer patronen van

31

reacties zoals gedragsmatige en fysiologische responsen naast de cognitieve responsen (Lang, 1994). Waardoor de AAT geen goede maat van gedrag kan zijn. In vervolgonderzoek zou er kunnen worden gekeken naar real-life situaties waarin ook de stressresponsen kunnen worden meegenomen. Hierdoor kunnen zowel de cognitie, het gedrag en de fysiologische responsen die samengaan met een mogelijk bedreigende situatie worden ondervangen.

Aangezien dit het eerste onderzoek is naar expliciete en impliciete angst voor sportblessures en het onderzoek een aantal beperkingen heeft, is er meer onderzoek nodig om hier verdere uitspraken over te doen. Wel kunnen er op basis van dit onderzoek een aantal aanbevelingen voor fysiotherapeuten, sportpsychologen en trainers/coaches worden gedaan om de (psychologische) zorg tijdens het herstelproces van blessureleed te kunnen verbeteren.

Zo is er uit dit onderzoek gebleken dat het vooral de fysieke elementen zijn waardoor spelers angst voor blessures rapporteren. Om deze fysieke angst te verminderen kan er gebruik worden gemaakt van een exposure-achtige therapie. Exposuretherapie is een therapie die wordt gebruikt bij verschillende angststoornissen. In exposuretherapie wordt men stap voor stap blootgesteld aan situaties die angst oproepen en waar men mogelijk een trauma aan heeft (Foa & Kozak, 1986). Dit is voor de sporter een situatie waarin zijn of haar blessure plaatsvond. Er vindt tijdens de therapie echter geen nieuw trauma plaats aangezien de therapie wordt aangeboden in een veilige omgeving en rustig wordt opgebouwd. Hierdoor krijgt de sporter nieuwe, veilige, informatie over de situatie wat ervoor kan zorgen dat de angst uitdooft (Foa & Kozak, 1986). Deze manier van therapie kan ervoor zorgen dat de speler meer zelfvertrouwen krijgt in zijn of haar capaciteiten en meer vertrouwen zal krijgen in het eigen lichaam. Hierdoor zal de angst om opnieuw geblesseerd te raken kunnen worden aangepakt.

Dit principe kan ook worden gebruikt om de angst voor het verlies van atletisch vermogen en de angst voor pijn aan te pakken. Door de speler successen te laten ervaren en door het behalen van doelen (Danish, (1986), die stap voor stap moeilijker worden, kan de speler meer zelfvertrouwen krijgen in het eigen atletisch vermogen (Williams, 1998). Daarnaast kan je als fysiotherapeut of als trainer de speler steeds zwaarder gaan belasten om te laten zien dat het geen pijn zal doen. Op deze manier is het mogelijk om de angst voor sportblessures aan te kunnen pakken.

32

Daarnaast bleek uit het onderzoek dat sporters met blessureangst meer vermijdingsgedrag lieten zien. Fysiotherapeuten en/of trainers moeten ervan bewust zijn dat een speler die terugkomt van een blessure de neiging kan hebben om blessuregevoelige situaties te vermijden of niet voor 100% te benaderen. Het vermijden van bedreigende stimuli heeft een belangrijke functie, het zorgt er namelijk voor dat een mogelijk traumatische ervaring, met bijbehorende negatieve en angstige gedachtes, gevoelens en cognities die zijn geassocieerd met de gebeurtenis, wordt vermeden. Je beschermt je als het ware tegen gevaar en pijn (Fleurkens, Rinck & van Minnen, 2014). Maar het houdt tegelijkertijd de angst in stand.

Het ervaren van zwakte en het gevoel van het teleurstellen van anderen hangt het sterkst samen met dit vermijdingsgedrag. Aangezien de speler het idee heeft dat hij of zij niet meer kan voldoen aan de verwachtingen dienen deze verwachtingen en gedachtes worden bijgesteld. Het gaat hier om sociale en psychologische factoren, en het is daarom aan te bevelen om de speler psychologische steun aan te bieden van een sportpsycholoog of een andere professional op dit gebied (Wiese & Weiss, 1987). Indien hier geen aandacht aan wordt besteed en de speler met vermijdingsgedragingen blijft spelen, zal de kans op het oplopen van een nieuwe blessure groter worden (Anderson & Williams, 1988). Het is goed om hier als behandelaar of trainer/coach van bewust te zijn om zo het blessureleed te kunnen verminderen (Ievleva, Orlick, 1991).

33

Literatuur

Albrecht, R. R., & Feltz, D. L. (1987). Generality and specificity of attention related to competitive anxiety and sport performance. Journal of Sport Psychology, 9, 231–248.

Andersen, M. B., & Williams, J. M. (1988). A model of stress and athletic injury: Prediction and prevention. Journal of Sport and Exercise Psychology, 10, 294-306.

Andersen, M. B., & Williams, J. M. (2001). Returning to action and the prevention of future injury. Coping with sports injuries: Psychological strategies for rehabilitation, 162-173.

Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2012). Return-to-sport outcomes at 2 to 7 years after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. The American journal of sports medicine, 40(1), 41-48.

Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy and the emotional disorders. Penguin.

Bianco, T. (2001). Social support and recovery from sport injury: Elite skiers share their experiences. Research Quarterly for Exercise and Sport, 72, 376–388.

Bianco, T., Malo, S., & Orlick, T. (1999). Sport injury and illness: elite skiers describe their experiences. Research quarterly for exercise and sport, 70(2), 157-169.

Cassidy, C.M. (2006). Development of a measure of sport injury anxiety: The Sport Injury Appraisal Scale. Unpublished doctoral dissertation, University of Tennessee, Knoxville.

Cassidy, C. M., & Morgan, T. K. (2005, October). Identifying the perceived consequences of injury: A qualitative investigation. Paper presented at the annual meeting of the Association for the Advancement of Applied Sport Psychology, Vancouver, BC.

Chan, C. S., & Grossman, H. Y. (1988). Psychological effects of running loss on consistent runners. Perceptual and motor skills, 66(3), 875-883.

Chen, M., & Bargh, J. A. (1999). Consequences of automatic evaluation: Immediate behavioral predispositions to approach or avoid the stimulus. Personality and social psychology bulletin, 25(2), 215-224.

Danish, S. J. (1986). Psychological aspects in the care and treatment of athletic injuries. Sports injuries: The unthwarted epidemic, 345-353.

34

Driediger, M., Hall, C., & Callow, N. (2006). Imagery use by injured athletes: a qualitative analysis.

Journal of Sports Sciences, 24(3), 261-272.

Evans, L., & Hardy, L. (1995). Sport injury and grief responses: A review. Journal of Sport and Exercise Psychology, 17(3), 227-245.

Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics. Sage.

Fleurkens, P., Rinck, M., & Van Minnen, A. (2014). Implicit and explicit avoidance in sexual trauma victims suffering from posttraumatic stress disorder: a pilot study. European journal of psychotraumatology, 5(1), 21359.

Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences, therapist guide. New York: Oxford University Press.

Foa, E. B. & Kozak, M. J.(1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35.

Gallagher, B. V., & Gardner, F. L. (2007). An examination of the relationship between early maladaptive schemas, coping, and emotional response to athletic injury. Journal of Clinical Sport Psychology, 1(1), 47-67.

Gayman, A. M., & Crossman, J. (2003). A qualitative analysis of how the timing of the onset of sports injuries influences athlete reactions. Journal of Sport Behavior, 26(3), 255.

Gould, D., Bridges, D., Udry, E., & Beck, L. (1997). Stress sources encountered when rehabilitating from season-ending ski injuries. The Sport Psychologist, 11(4), 361-378.

Gould, D., Greenleaf, C., & Krane, V. (2002). Arousal-anxiety and sport behavior. In T. S. Horn (Ed.), Advances in sport psychology (pp. 207-241). Champaign, IL: Human Kinetics.

Gould, D., & Udry, E. (1994). The psychology of knee injuries and injury rehabilitation. Rehabilitation of the injured knee, 86-98.

Habif, S. E. (2008). Examination of injury and the association between sport injury anxiety and injury severity and frequency among Olympic distance triathletes (Doctoral dissertation, Teachers College, Columbia University).

35

Heil, J. (2000). The injured athlete. In Y. L. Hanin (Ed.), Emotions in sport (pp. 245–266).

Champaign, IL: Human Kinetics.

Heuer, K., Rinck, M., & Becker, E. S. (2007). Avoidance of emotional facial expressions in social anxiety: The approach–avoidance task. Behaviour research and therapy, 45(12), 2990-3001. Houwer, J. de (2003). A structural analysis of indirect measures of attitudes. In J. Musch, & K. C.

Klauer (Eds.), The psychology of evaluation, (pp. 219–244). Erlbaum.

Houwer, J. de (2006). What are implicit measures and why are we using them? In R. Wiers, & A. Stacy (Eds.), Handbook of implicit cognition and addiction (pp. 11–28). New York: Sage. Ievleva, L. & Orlick, T. (1991). Mental links to enhanced healing: An exploratory study. The sport

Psychologist, 5, 25-40.

Johnston, L. H., & Carroll, D. (1998). The context of emotional responses to athletic injury: a qualitative analysis. Journal of Sport Rehabilitation, 7(3), 206-220.

Johnson, U. (1997) Coping strategies among long-term injured competitive athletes. A study of 81 men and women in team and individual sports. Scand J Med Sci Sports 7(6):367–372.

Klein, A. M., Becker, E. S., & Rinck, M. (2011). Approach and avoidance tendencies in spider fearful children: The approach-avoidance task. Journal of Child and Family Studies, 20(2), 224-231. Kvist, J., Ek, A., Sporrstedt, K., & Good, L. (2005). Fear of re-injury: a hindrance for returning to

sports after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 13(5), 393-397.

Lang, P. J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety.

Lange, W. G. (2009). Face value: Processing of emotional expressions in social anxiety. [Sl: sn]. Lange, W. G., Keijsers, G., Becker, E. S., & Rinck, M. (2008). Social anxiety and evaluation of social

crowds: Explicit and implicit measures. Behaviour Research and Therapy, 46(8), 932-943. Lazarus, R. S. (2000). Cognitive-motivational-relational theory of emotion. Emotions in sport, 39-63. Leddy, M. H., Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (1994). Psychological consequences of athletic injury

among high-level competitors. Research quarterly for exercise and sport, 65(4), 347-354. Luce, R. D. (1986). Response times: Their role in inferring elementary mental organization. New