Is coping een moderator van het resultaat bij de
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?
L. S. Poell
Masterthese Klinische Psychologie 5961335
Dr. Marc Noom (Zaans Medisch Centrum, afd. psychiatrie) Dr. Arnold van Emmerik (UvA, afd. klinische psychologie)
Inhoudsopgave Abstract ... 1 Inleiding ... 2 Methode ... 7 Resultaten ... 12 Discussie ... 15 Literatuur ... 20
1 Abstract
In dit onderzoek is cognitieve coping als mogelijke moderator van het behandeleffect bij
persoonlijkheidsstoornissen onderzocht. Verwacht werd dat meer gebruik van adaptieve cognitieve coping samenhangt met een groter behandeleffect, terwijl meer gebruik van maladaptieve
cognitieve coping samenhangt met een kleiner behandeleffect. In dit onderzoek werden data van 78 vrouwen en 29 mannen met een persoonlijkheidsstoornis geanalyseerd. Cognitieve coping bleek het behandeleffect niet te modereren. Wel werden correlaties gevonden tussen maladaptieve cognitieve coping en psychopathologie op de baseline, waarbij meer maladaptieve cognitieve coping
samenhing met meer psychopathologie. Vervolgonderzoek kan zich richten op het analyseren van effecten voor elke persoonlijkheidsstoornis apart, en op de eventuele veranderbaarheid van coping.
2 Inleiding
Een persoonlijkheidsstoornis is een psychische stoornis “die gekenmerkt wordt door een star en duurzaam patroon van gedachten, gevoelens en gedragingen die binnen de cultuur van de
betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachtingen” (DSM IV-TR). Mensen met een
persoonlijkheidsstoornis hebben in het algemeen moeite met het waarnemen en begrijpen van hun eigen gedachten, gevoelens en gedrag, en met het waarnemen en begrijpen van gedachten,
gevoelens en gedrag van anderen. Persoonlijkheidsstoornissen worden onderverdeeld in drie clusters: A paranoïde, schizotypische en schizoïde persoonlijkheidsstoornis), B (borderline, antisociale, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis) en C (afhankelijke, ontwijkende en obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis). Naast de clusters bestaat er een restcategorie: persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven (ofwel NAO). Deze
persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld wanneer mensen niet voldoen aan een specifieke
persoonlijkheidsstoornis maar wel kenmerken heeft van verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen ontstaan vanuit een interactie tussen een genetische predispositie en omgevingsfactoren (zoals opvoeding, traumatische ervaringen, etc.). Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen: 13,5% van de algemene bevolking en 60,4% van de psychiatrische patiënten heeft één of meerdere persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).
Persoonlijkheidsstoornissen blijken in het algemeen moeilijk te behandelen (Bateman & Fonagy, 2000). Daarom is het belangrijk om inzicht te krijgen in de effecten van een behandeling en factoren die een behandeleffect modereren. Met behulp van deze kennis kan dan vervolgens meer gericht een behandeling worden ingezet. Op het moment dat persoonlijkheidsstoornissen beter en efficiënter behandeld kunnen worden zal dit niet alleen positieve gevolgen hebben voor de patiënten, maar ook voor de maatschappij aangezien persoonlijkheidsstoornissen een negatieve invloed hebben op bijvoorbeeld het functioneren op de arbeidsmarkt (Sansone & Sansone, 2010).
3
persoonlijkheidsstoornissen: psychodynamische therapie, cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie en schemagerichte therapie (Perry, Banon & Ianni, 1999; Leichsenring & Leibing, 2003, Trimbos-instituut, 2008). Hierbij valt echter op dat de effectiviteit niet zozeer samenhangt met theoretische benadering, zoals psychodynamisch of cognitief-gedragstherapeutisch
(Leichsenring & Leibing, 2003; Svartberg, Stiles & Seltzer, 2004). Het kleine verschil in
effectiviteit tussen theoretische benaderingen zou erop kunnen duiden dat de effectiviteit van de behandeling voornamelijk bepaald wordt door factoren die in meerdere behandelingen voorkomen: de zogenaamde aspecifieke behandelfactoren. Uit het onderzoek van Bateman en Fonagy (2000) kwamen een aantal behandelingskenmerken naar voren die de effectiviteit bevorderden: relatief lange termijn, goede gestructureerdheid, duidelijke focus (bijvoorbeeld op een soort
probleemgedrag of een interpersoonlijk aspect), theoretisch coherent voor zowel de patiënt als de therapeut, een sterke therapeutische alliantie waarbinnen de therapeut een actieve houding kon aannemen, gerichtheid op overeenstemming en sterke integratie met andere diensten die de patiënt ter beschikking stonden.
Naast kenmerken van de behandeling kunnen ook kenmerken van de patiënt bij
verschillende soorten behandelingen invloed hebben op het succes van de behandeling. Zo is naar voren gekomen dat bij depressie de mate van betrokkenheid bij de behandeling positief samenhangt met het behandeleffect (Whisman, 1993), net als de bereidheid te veranderen en de verwachting van behandeleffect. Een kenmerk van de patiënt dat mogelijk een modererende rol kan spelen bij het behandeleffect bij persoonlijkheidsstoornissen is coping. De meest gangbare definitie van coping luidt: “cognitieve en gedragsmatige inspanningen om met specifieke externe en/of interne
uitdagingen om te gaan die worden gezien als belastend of overschrijdend met betrekking tot de middelen van de persoon” (Lazarus & Folkman, 1984, p. 141). Coping refereert dus aan hoe mensen omgaan met problemen en obstakels. Persoonlijkheidsstoornissen gaan vaak gepaard met veel negatieve ervaringen in het verleden en heden, die in het algemeen een sterk beroep doen op iemands copingvaardigheden. Daarnaast moeten mensen met een persoonlijkheidsstoornis ook leren
4
om te gaan met de stoornis zelf. Op het gebied van coping bestaan verschillende theorieën (Beutler, Moos & Lane, 2003). Er kan bijvoorbeeld in verschillende mate aandacht worden besteed aan gedragsmatige, cognitieve en/of affectieve aspecten van coping. Ook de strategieën of stijlen die onderscheiden worden verschillen per theorie. Veel gebruikte globale indelingen zijn bijvoorbeeld probleemoplossend tegenover emotiegerichte coping, toenaderend tegenover vermijdend en adaptief tegenover maladaptief. Over het algemeen wordt aangenomen dat coping gericht op het oplossen van problemen effectiever is dan coping gericht op emoties (Lazarus, 1993). Binnen deze globale indelingen wordt vaak nog onderscheid gemaakt tussen meer specifieke copingstijlen, zoals bijvoorbeeld actief aanpakken, sociale steun zoeken, vermijden, expressie van emoties en
geruststellende gedachten en wensdenken.
Cognitieve coping (Garnefski, Kraaij en Spinhoven, 2001) gaat niet over gedragingen, maar over hoe iemand denkt tijdens een stressvolle gebeurtenis. Garnefski, Kraaij en Spinhoven (2001) maken onderscheid tussen negen cognitieve copingstijlen, met een onderverdeling naar adaptief of maladaptief. Adaptieve copingstijlen helpen bij het oplossen van problemen, terwijl maladaptieve copingstijlen dat niet doen, en soms zelfs averechts kunnen werken. De maladaptieve copingstijlen zijn jezelf de schuld geven, anderen de schuld geven, rumineren en catastroferen. De adaptieve stijlen zijn accepteren, concentreren op planning, concentreren op andere, positieve zaken, positief herinterpreteren en relativeren. Jezelf de schuld geven, ruminatie en catastroferen voorspelden negatieve emoties (depressie, angst, stress en woede), terwijl positief herinterpreteren samenhing met minder negatieve emoties (Garnefski, Boon & Kraaij, 2003; Garnefski & Kraaij, 2006; Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2001; Martin & Dahlen, 2005). De relaties tussen verschillende vormen van coping en negatieve emoties bevestigen dat er onderscheid kan worden gemaakt tussen adaptieve en maladaptieve coping.
Wanneer mensen met een persoonlijkheidsstoornis maladaptieve copingstijlen gebruiken, zal dit hun problemen niet oplossen, en zelfs kunnen verergeren (Vollrath, Alnæs & Torgersen, 1995). Dit betekent dat een adaptieve coping juist voor deze groep van groot belang is, omdat dit hun
5
problemen en wellicht pathologie zou kunnen verminderen. Aangezien een behandeling voor een groot deel bestaat uit het aanpakken van problemen zou de manier waarop mensen met een persoonlijkheidsstoornis problemen benaderen mogelijk van invloed kunnen zijn op het resultaat van de behandeling. Zo is het aannemelijk dat iemand die zich bij tegenslagen richt op het maken van een plan om het probleem aan te pakken succesvoller een behandeling kan doorlopen dan iemand die vooral anderen de schuld geeft of rumineert. Rumineren lost het probleem namelijk niet op, maar kan wel leiden tot meer negatieve emoties (Nolen-Hoeksema, 2001). Een plan maken om een probleem aan te pakken is productiever omdat het kan leiden tot probleemoplossende acties, en hangt daarnaast samen met optimisme en zelfwaardering (Carver, Scheier & Weintraub, 1989).
Coping zou het behandeleffect kunnen modereren doordat copingstijlen de manier waarop de cliënt reageert op interventies beïnvloedt. De manier waarop cliënten omgaan met wat hen wordt aangeboden tijdens de behandeling heeft weer gevolgen voor wat ze zullen bereiken met het volgen van de behandeling. Een ontwijkende of catastroferende coping zou bijvoorbeeld kunnen uitlopen op het vroegtijdig beëindigen van de behandeling, wat kan worden gezien als een slecht
behandelresultaat. Uit onderzoek van Beutler et al. (2003) kwam naar voren dat adaptieve cognitieve coping samenhing met aanmelding en participatie in behandeling; zaken die logischerwijs een snellere verbetering van problematiek met zich mee kunnen brengen.
Vollrath et al. (1995) vonden dat copingstijl veranderingen in persoonlijkheidspathologie voorspelde. Zij onderzochten coping als moderator van behandeleffect bij 155 psychiatrische patiënten zes en zeven jaar na hun opname in de kliniek. De onderzoekers vonden onder andere dat het focussen op emoties en het ongecontroleerd uiten hiervan een toename in
persoonlijkheidspathologie bij meerdere persoonlijkheidsstoornissen verklaarde. Er werden echter ook specifieke effecten gevonden voor bepaalde copingstijlen bij bepaalde typen
persoonlijkheidsstoornis. Bij de sadistische persoonlijkheidsstoornis (een persoonlijkheidsstoornis uit de vorige editie van de DSM, die in de DSM-IV geschrapt is en onder te verdelen is onder de persoonlijkheidsstoornis NAO) verklaarde het focussen op emoties en het ongecontroleerd uiten
6
hiervan juist een afname in persoonlijkheidspathologie. Andere copingstijlen hadden alleen effect op bepaalde persoonlijkheidsstoornissen: bijvoorbeeld minder gebruik van het zoeken naar sociale steun. Dit zorgde voor meer persoonlijkheidsproblematiek bij de schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis, maar had op de andere persoonlijkheidsstoornissen geen effect. Samenvattend vonden Vollrath et al. (1995) dat het gebruik van probleemgerichte coping en het zoeken van sociale steun voor afname van persoonlijkheidspathologie zorgden, terwijl
disfunctionele copingstijlen voor toename van hun persoonlijkheidspathologie zorgden, met daarbij specifieke effecten voor bepaalde copingstijlen en persoonlijkheidsstoornissen. Aan de hand van deze resultaten lijkt coping inderdaad een modererende rol te spelen bij het behandeleffect bij persoonlijkheidsstoornissen.
Het huidige onderzoek had als doel om te achterhalen of coping samenhangt met het behandeleffect bij persoonlijkheidsstoornissen, en had specifiek betrekking op cognitieve coping. Hiermee borduurt dit onderzoek voort op het onderzoek van Vollrath et al. (1995). In hun onderzoek vonden de nametingen plaats na een periode van zes en zeven jaar. In het huidige onderzoek werden de metingen binnen een korter tijdsbestek gedaan: zo kon onderzocht worden of het effect ook zichtbaar is binnen dit kortere tijdsbestek. Er werd verwacht dat meer gebruik van adaptieve coping samenhangt met een groter behandeleffect, terwijl meer gebruik van maladaptieve coping
samenhangt met een kleiner behandelresultaat. Wanneer dit het geval is zou deze kennis ingezet kunnen worden bij de ontwikkeling en toepassing van effectieve behandeling voor
persoonlijkheidsstoornissen. Stevenson, Brodaty, Boyce, en Byth (2012) en Vollrath et al. (1995) vonden een samenhang tussen leeftijd en psychopathologie. Daarom werd in dit onderzoek exploratief onderzocht of er een samenhang bestaat tussen leeftijd en psychopathologie.
7 Methode
Deelnemers
De data voor dit deelonderzoek zijn verzameld in het kader van het SCEPTRE project: Study on Cost-Effectiveness of Personality Disorder Treatment. Bij dit project zijn via verschillende Nederlandse zorginstellingen meer dan 800 psychiatrische patiënten geworven. De dataset waar in dit onderzoek gebruik van is gemaakt, is verkregen via het Zaans Medisch Centrum (ZMC), waar de deelnemers ook hun behandeling kregen. De dataset bevat de 107 deelnemers die via het ZMC participeerden in het SCEPTRE project. De deelnemers werden geselecteerd voor SCEPTRE aan de hand van een aantal criteria: leeftijd (tussen de 18 en 70 jaar oud), aanwezige
persoonlijkheidsproblematiek (gediagnostiseerd of ten miste vijf trekken van een
persoonlijkheidsstoornis), een verwijzing voor psychotherapie gericht op het veranderen van maladaptieve persoonlijkheidspatronen (dus niet voornamelijk gericht op As I stoornis), voldoende kennis van de Nederlandse taal, afwezigheid van cerebraal letsel, geen mentale retardatie en geen schizofrenie. Er deden 78 vrouwen (73%) en 29 mannen (27%) mee, met leeftijden van 17 tot en met 58 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 30.53 jaar (SD= 10.87) waarvan het merendeel (64%) tussen de 17 en 30 jaar oud was. In totaal vielen er 12 (11%) uit waarvan twee wegens push-out (uitval op initiatief van de therapeut), drie wegens drop-push-out (uitval op initiatief van de cliënt) en zeven in overleg tussen de therapeut en de cliënt. Het opleidingsniveau varieerde van laag
(basisonderwijs, 46 deelnemers, 43%) of midden (HAVO/MBO, VWO, 21 deelnemers, 20%) tot hoog opgeleid (HBO/universiteit, 37 deelnemers, 35%). Van de deelnemers waren 34 deelnemers (32%) werkloos: de overige 73 deelnemers (68%) had een betaalde baan of volgde een studie. De meeste deelnemers hadden al eerder een ambulante behandeling ondergaan (72 deelnemers, 67%), en 11 deelnemers (10%) werden in het verleden al eens opgenomen. Veel van de deelnemers hadden meerdere diagnoses, soms ook binnen meerdere clusters persoonlijkheidsstoornissen. De meeste persoonlijkheidsstoornissen van de deelnemers vielen binnen cluster C: 68 deelnemers (64%) van de deelnemers had één of meerdere stoornissen binnen cluster C. Dit werd gevolgd door
8
respectievelijk cluster B (31 deelnemers, 29%) en cluster A (9 deelnemers, 8%).
Instrumenten
Coping werd gemeten met de Cognitive Emotional Regulation Questionnaire (CERQ, Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2001). De CERQ is een zelf-rapportage vragenlijst die bestaat uit 36 items op een Likert schaal van één tot en met vijf: ‘(bijna) nooit’, ‘soms’, ‘regelmatig’, ‘vaak’ of ‘(bijna) altijd’. De items verwijzen naar wat iemand denkt bij het ervaren van bedreigende of stressvolle gebeurtenissen. De items zijn evenredig verdeeld over negen schalen, zodat alle
subschalen van de CERQ bestaan uit 4 items. De schalen zijn: Jezelf de schuld geven, Accepteren, Rumineren, Concentreren op andere positieve zaken, Concentreren op planning, Positief
herinterpreteren, Relativeren, Catastroferen en Anderen de schuld geven. Voor het huidige onderzoek werd onderscheid gemaakt tussen adaptieve en maladaptieve copingstijlen. De
maladaptieve copingstijlen zijn hierbij Jezelf de schuld geven, Anderen de schuld geven, Rumineren en Catastroferen. De adaptieve stijlen zijn Accepteren, Concentreren op planning, Concentreren op andere positieve zaken, Positief herinterpreteren en Relativeren. Een voorbeeld van een item is: “Ik denk dat ik de situatie moet accepteren” (accepteren). De scores worden berekend aan de hand van gemiddelden op de schaal, waarbij deelnemers een score van één tot en met vijf kunnen krijgen: hierbij staan hogere scores voor meer gebruik van de betreffende copingstijl. De CERQ is een vragenlijst met een acceptabele tot zeer goede betrouwbaarheid. De constructvaliditeit van de CERQ wordt ondersteund door samenhang van de subschalen met vergelijkbare schalen van de Coping Inventory for Stressful Situations (Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2001).
De vragenlijst Severity Indices of Personality Problems (SIPP, Verheul, Andrea, Berghout, Dolan, Busschbach, van der Kroft et al., 2008) beoogt de veranderlijke aspecten van
persoonlijkheidspathologie te meten, en is bedoeld als uitkomstmaat voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. De vragenlijst bestaat uit 118 items, die onderverdeeld zijn in vijf domeinen en zestien facetten. Het domein zelfcontrole (self-control) bestaat uit de facetten emotie
9
regulatie en doelgerichte controle. Identiteitsintegratie (identity integration) omvat zelfrespect, stabiel zelfbeeld, zelfreflexief functioneren, plezier en doelgerichtheid. Verantwoordelijkheid (responsibility) wordt onderverdeeld in verantwoordelijke werkhouding en betrouwbaarheid. Tot het domein relationele capaciteiten (relational capacities) behoren de facetten intimiteit, langdurige relaties en zich erkend voelen. Ten slotte bestaat sociale concordantie (social concordance) uit de facetten agressie regulatie, frustratietolerantie, coöperatie en respect. De facetten hebben allemaal een Cronbach's alpha van .69 of hoger. Op een schaal van 1 (volledig mee oneens) tot 4 (volledig mee eens) wordt aangegeven in hoeverre de respondent het eens is met de stelling. Hogere scores duiden hier op minder persoonlijkheidsproblematiek. Deelnemers kunnen op de domeinen een gemiddelde score van één tot vier hebben. De SIPP beschikt over een goede convergente validiteit met metingen van mate van persoonlijkheidsproblematiek. Daarnaast heeft de SIPP ook een goede discriminante validiteit wanneer het gaat om trait-gebaseerde persoonlijkheidsstoornis dimensies. Tenslotte blijven de domeinscores stabiel over een periode van veertien tot eenentwintig dagen bij een studentensteekproef. Ze zijn echter wel gevoelig voor verandering bij een tweejarige follow-up bij een behandelde patiëntenpopulatie (Verheul, Andrea, Berghout, Dolan, Busschbach, van der Kroft et al., 2008).
De Outcome Questionnaire (OQ-45, Lambert & Finch, 1999) wordt gebruikt om de
progressie van de patiënt ten gevolge van behandeling te meten, en is gevoelig voor veranderingen binnen een relatief kort tijdsbestek. De vragenlijst meet lichamelijke klachten en algemeen
functioneren, en bestaat uit 45 items die verdeeld zijn over drie subschalen: symptoomlast (meet voornamelijk angst- en depressieve symptomatologie), interpersoonlijke relaties en sociale rol. Een voorbeelditem is: “Ik voel me eenzaam”; de items zijn in te vullen op een schaal van 1 (nooit) tot en met 4 (altijd). In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een totaalscore voor de hele vragenlijst, waarbij hogere scores een slechter functioneren weerspiegelen. De oorspronkelijk Amerikaanse vragenlijst beschikt ook binnen een Nederlandse populatie over adequate psychometrische eigenschappen (de Jong, Nugter, Polak, Wagenborg, Spinhoven & Heiser, 2007).
10
Tenslotte werd gebruik gemaakt van de Global Severity Index (GSI) van de Symptom Checklist (SCL-90). De SCL-90 is een veelgebruikte lijst voor het meten van symptomatologie, waarbij zowel psychische als lichamelijke klachten worden gemeten ten behoeve van de screening van psychopathologie. De SCL-90 (Derogatis, Lipman & Covi, 1973; Arrindell & Ettema, 1981) bestaat uit 90 items die klachten omschrijven, waarbij de respondent aangeeft in welke mate hij of zij daar de afgelopen week last van heeft gehad. De items zijn verdeeld over acht schalen:
agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit, en slaapproblemen. De totaalscore weerspiegelt het algemene niveau van psychisch of lichamelijk disfunctioneren, waarbij hogere scores meer disfunctie weerspiegelen. Een voorbeelditem is “Hoe vaak werd u, gedurende de afgelopen week, met vandaag erbij, gehinderd door: “Je angstig voelen in open ruimtes of op straat”. De items worden gescoord op een schaal van 1 (helemaal niet) tot en met 5 (heel erg). Voor de Global Severity Index wordt alleen een totaalscore berekend, de gemiddelde itemscore. De vragenlijst heeft op alle onderdelen en voldoende tot goede validiteit en betrouwbaarheid (Cotan, 2004).
Procedure
Er is gebruik gemaakt van een single-group longitudinaal design met drie meetmomenten (voor behandeling, tijdens behandeling en bij het einde van de behandeling). Hierbij was coping de onafhankelijke variabele, en de verandering in persoonlijkheidspathologie tussen de metingen de afhankelijke variabele. Nadat de deelnemers verwezen waren naar het ZMC, werden onder andere de hierboven genoemde vragenlijsten afgenomen. Tijdens de intake werd onder andere biografische informatie verkregen zoals sekse en leeftijd. Na de afname van de vragenlijsten startte de intake procedure, waarna in overleg een behandeling werd toegewezen. De behandelingen verschilden in duur (tot zes maanden of langer dan zes maanden), setting (poliklinisch, deeltijdbehandeling of opname) en referentiekader (psychodynamisch, cognitief-gedragstherapeutisch of een combinatie
11
van psychodynamisch en cognitief-gedragstherapeutisch). De psychotherapie was gericht op het tot stand brengen van structurele veranderingen in de persoonlijkheid, het verminderen van de klachten en het verbeteren van het maatschappelijk en sociaal functioneren. Dit gebeurde bij de poliklinische psychotherapie vanuit een strikt theoretisch kader, waarbij gebruik werd gemaakt van bijbehorende technieken. Zo ligt binnen het analytische en psychodynamische kader de nadruk op het inzicht geven in of het blootleggen van onbewuste conflicten en de exploratie van interne processen. Er wordt expliciet gekeken hoe invloeden uit de kindertijd inwerken op de huidige behandelrelatie (overdracht). Bij cognitieve gedragstherapie wordt aangenomen dat maladaptieve gedachten aan symptomen en disfunctioneel affect of gedrag ten grondslag liggen. In de behandeling wordt daarom de aandacht gericht op bepaalde maladaptieve automatische gedachten of dieperliggende gedachtenschema’s en worden er nieuwe en adaptievere gedragspatronen aangeleerd. Hierbij kan ook groepspsychotherapie worden betrokken. De frequentie varieert van 1 tot 2 uur per week. Bij dagklinische behandeling maakt een patiënt deel uit van een groep of leefgemeenschap, waarin een therapeutisch milieu gehandhaafd wordt. Ook bij dagklinische psychotherapie werd gebruik
gemaakt van een strikt theoretisch kader, wat als voordeel heeft dat er een gemeenschappelijke taal bestaat die de communicatie tussen patiënt en hulpverleners bevordert alsmede de communicatie tussen patiënten onderling. Bij de kortdurende behandelingen ligt de focus bij een specifiek behandeldoel gebaseerd op een focaal probleemgebied. Bij de langer durende variant zijn de behandeldoelen ruimer en gevarieerder. Aandacht voor het systeem staat op de voorgrond, aangezien een patiënt dagelijks naar het thuismilieu terugkeert. De frequentie van de sessies bij bovengenoemde interventies varieerde van 8 tot 32 uur per week.
Vierentwintig maanden na de start van de behandeling werden nogmaals een aantal vragenlijsten afgenomen, en wanneer de behandeling ten einde kwam werd opnieuw een meting uitgevoerd.
12
Data analyse
Er werd een completers analyse uitgevoerd. De scores van de adaptieve CERQ schalen werden bij elkaar opgeteld en gemiddeld, hetzelfde werd gedaan met de scores van de maladaptieve CERQ schalen. Ten behoeve van de analyse werden de variabelen voor adaptieve en maladaptieve coping gedichotomiseerd. Dit werd gedaan aan de hand van het 50ste percentiel, zodat er voor beide variabelen twee nagenoeg even grote groepen ontstonden: hoog en laag. Zo ontstonden er vier groepen: hoog/laag adaptief en hoog/laag maladaptief.
Vervolgens werden correlaties onderzocht om een beeld te krijgen van hoe de onderzoeksvariabelen met elkaar samenhingen op de baseline.
Om te toetsen of cognitieve coping het behandeleffect modereert werden zeven split-plot repeated measures ANOVA’s uitgevoerd, met persoonlijkheidspathologie en niveau van
functioneren (SIPP schalen, OQ-45 of GSI) als afhankelijke variabele, met tijd als within-subjects factor (treedt er verbetering op als gevolg van de behandeling) en adaptieve en maladaptieve coping (CERQ) als between-subjects factoren. De onderzoekshypothese werd getoetst door middel van een interactie tussen tijd en coping. Exploratief werd de aanwezigheid van een modererend effect voor leeftijd onderzocht. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van IBM SPSS Statistics versie 20.
Resultaten
In tabel 1 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties voor adaptieve en maladaptieve coping en de uitkomstmaten van psychopathologie en mate van functioneren te zien. Allereerst werden correlaties berekend om een indruk te krijgen van de onderlinge samenhang tussen de variabelen. Hieruit bleek dat adaptieve en maladaptieve copingscores niet gecorreleerd waren (r = -.01, p = .958). Dit betekent dat er geen sprake was van samenhang tussen adaptieve en maladaptieve coping. Aangezien er daardoor geen problemen met collineariteit waren, was het gerechtvaardigd om beide factoren tegelijkertijd in de analyses op te nemen. Tevens kwamen op de baseline enkele
13
significante relaties tussen (mal)adaptieve coping en psychopathologie naar voren. De richtingen van deze correlaties waren in lijn met de verwachtingen: adaptieve coping hing samen met minder psychopathologie en beter functioneren, en maladaptieve coping hing samen met meer
psychopathologie en minder goed functioneren. Op de Identiteitsintegratie schaal van de SIPP (r= .20, p< .05), hing meer adaptieve coping samen met een betere identiteitsintegratie. Maladaptieve coping was significant gecorreleerd met meerdere uitkomstmaten van psychopathologie en niveau van functioneren, waarvan het sterkste met de OQ-45 (r= .40, p< .01) en de GSI (r= .35, p< .01. Zie tabel 2 voor een overzicht van de correlaties tussen coping (CERQ) en de uitkomstmaten van psychopathologie en niveau van functioneren (GSI, OQ-45 & SIPP-118)). Tenslotte was leeftijd significant negatief gecorreleerd met GSI (r= –.21, p< .05) en significant positief gecorreleerd met de SIPP Responsibility scores (r= .33, p< .01) op de baseline: naar mate de deelnemers ouder waren rapporteerden ze dus minder psychopathologie.
Tabel 1
Aantal Deelnemers, Gemiddelden (M) en Standaarddeviaties (SD) voor Coping (CERQ1) en
de Uitkomstmaten voor Psychopathologie (GSI2, OQ-453 & SIPP-1184) op de Baseline
CERQ Adaptief
CERQ Maladaptief
GSI OQ-45 SIPP Self control SIPP Social concordance SIPP Identitiy integration SIPP Relational functioning SIPP Responsibility N* 105 105 107 107 107 107 107 107 107 M 2.79 2.65 1.57 89.35 2.59 2.96 2.20 2.39 2.89 SD 0.62 0.59 0.65 20.48 0.67 0.55 0.57 0.65 0.65
* Variërende N door ontbrekende data. 1. Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, 2. Global Severity Index, 3. Outcome Questionnaire, 4. Severity Indices of Personality Problems.
Om de onderzoekshypothese te testen werden zeven repeated measures ANOVA's
uitgevoerd: één voor elke uitkomstmaat van psychopathologie (GSI, OQ-45 en de vijf domeinen van de SIPP-188). Om een indruk te krijgen van de mogelijke invloed van leeftijd werd dit ook als onafhankelijke variabele betrokken bij deze analyses. Uit de analyses kwam allereerst een
hoofdeffect voor tijd naar voren. Op alle uitkomstmaten van persoonlijkheidspathologie lieten de deelnemers een verbetering zien over de tijd (zie tabel 3). Dit herstel zou kunnen wijzen op een
14 behandeleffect.
Uit de analyses kwamen geen significante interacties tussen coping en tijd naar voren (zie tabel 4). Dit suggereert dat coping geen moderator is van het behandeleffect: de
onderzoekshypothese wordt dus niet ondersteund. Met betrekking tot leeftijd zijn geen significante interactie-effecten naar voren gekomen.
Tabel 2
Correlaties Coping (CERQ1) & Uitkomstmaten voor Psychopathologie op de Baseline (GSI2,
OQ-453 & SIPP-1184) CERQ Adaptief
CERQ Maladaptief
GSI OQ-45 SIPP Self control SIPP Social concordance SIPP Identitiy integration SIPP Relational functioning CERQ Maladaptief r -0.01 GSI r -0.09 0.35** OQ-45 r -0.15 0.40** 0.75**
SIPP Self control r 0.10 -0.26** -0.51** -0.48** SIPP Social concordance r 0.11 -0.26** -0.39** -0.38** 0.48** SIPP Identitiy integration r 0.20* -0.20* -0.55** -0.65** 0.46** 0.23* SIPP Relational functioning r 0.04 -0.14 -0.40** -0.48** 0.29** 0.36** 0.42** SIPP Responsibility r 0.04 -0.10 -0.32** -0.37** 0.42** 0.32** 0.28** 0.25**
Opmerking: Hogere scores op de GSI en OQ-45 representeren meer problematiek, terwijl hoge scores op de SIPP schalen duiden op minder
problematiek.
Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, 2. Global Severity Index, 3. Outcome Questionnaire, 4. Severity Indices of Personality Problems.
*p< .05, ** p< .01, 1.
Tabel 3
Hoofdeffecten voor Tijd op de GSI*, OQ-45** en SIPP-118*** Domeinen
df F p ηp.2****
GSI 2 34.94 < .01 0.38
OQ-45 2 29.23 < .01 0.33
SIPP Self Control 2 23.16 < .01 0.28
SIPP Social Concordance 2 5.70 < .01 0.09
SIPP Identity Integration 2 37.06 < .01 0.39
SIPP Relational Functioning 2 12.40 < .01 0.17
SIPP Responsibility 2 17.60 < .01 0.23
* Global Severity Index, ** Outcome Questionnaire, *** Severity Indices of Personality Problems, **** Partial Eta Squared: de effectgrootte.
15 Tabel 4
Interactie-effecten van Tijd en Coping op de GSI*, OQ-45** en SIPP-118*** Domeinen
df F p ηp.2
GSI Adaptief 2 0.18 .83 < 0.01
Maladaptief 2 0.04 .96 < 0.01
OQ-45 Adaptief 2 0.12 .89 < 0.01
Maladaptief 2 0.41 .67 0.01
SIPP Self Control Adaptief 2 0.21 .81 < 0.01
Maladaptief 2 0.25 .78 < 0.01
SIPP Social Concordance Adaptief 2 0.91 .41 0.01
Maladaptief 2 0.22 .80 < 0.01
SIPP Identity Integration Adaptief 2 0.39 .68 0.01
Maladaptief 2 0.17 .84 < 0.01
SIPP Relational Functioning Adaptief 2 1.71 .18 0.02
Maladaptief 2 0.48 .62 0.01
SIPP Responsibility Adaptief 2 1.84 .16 0.03
Maladaptief 2 0.14 .87 < 0.01
* Global Severity Index, ** Outcome Questionnaire, *** Severity Indices of Personality Problems.
Discussie
Het doel van dit onderzoek was om erachter te komen of cognitieve coping een moderator is bij het behandeleffect van persoonlijkheidsstoornissen: of adaptieve coping het behandeleffect versterkt terwijl maladaptieve coping het behandeleffect belemmert. Dit werd echter niet gevonden, wat betekent dat er geen ondersteuning is gevonden voor het idee dat cognitieve coping een
moderator van het behandeleffect bij persoonlijkheidsstoornissen is. Hiermee geven de resultaten van dit onderzoek geen directe aanleiding om in behandelingen meer aandacht te besteden aan cognitieve coping. Dit onderzoek liet tevens zien dat de persoonlijkheidsproblematiek na verloop van tijd verminderde, wat het effect van de behandeling zou kunnen zijn. In het huidige onderzoek was echter geen controlegroep zonder behandeling, waardoor dit niet gecontroleerd kan worden. De vermindering in problematiek na verloop van tijd zou kunnen betekenen dat mensen met een
persoonlijkheidsstoornis onafhankelijk van hun coping baat hebben bij behandeling. Ook mensen met weinig adaptieve coping en veel maladaptieve coping zouden dus goed kunnen profiteren van behandeling. Het niet adequaat omgaan met problemen en obstakels betekent dus niet dat je deze niet zou kunnen overwinnen met hulp van behandeling. Verder werden correlaties gevonden tussen
16
(mal)adaptieve copingstijlen en psychopathologie: meer maladaptieve coping hing samen met meer psychopathologie (significant op vijf van de zeven uitkomstmaten), en meer adaptieve coping met minder psychopathologie (significant op één van de zeven uitkomstmaten). Dit ondersteunt eerdere bevindingen dat coping inderdaad adaptief of maladaptief kan zijn (Carver, Scheier & Weintraub, 1989; Garnefski, Boon & Kraaij, 2003; Garnefski & Kraaij, 2006; Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2001; Martin & Dahlen, 2005; Nolen-Hoeksema, 2001). Tenslotte bleek dat oudere deelnemers minder psychopathologie rapporteerden, wat consistent is met de bevindingen van Stevenson et al. (2012).
In het huidige onderzoek werd geen ondersteunend bewijs gevonden voor coping als moderator bij het behandeleffect van persoonlijkheidsstoornissen. Hiervoor kunnen meerdere verklaringen gegeven worden. De metingen van dit onderzoek vonden plaats binnen een kortere periode dan de metingen van het onderzoek van Vollrath et al. (1995). Mogelijk is het effect pas te vinden na een langere tijd. Wat betreft coping zou een mogelijke verklaring voor het niet uitkomen van de voorspelling gevonden kunnen worden in de manier waarop dit begrip wordt benaderd. Coping zou binnen de huidige studie minder effect kunnen hebben op het behandeleffect doordat de focus op cognitieve coping lag. Zoals eerder ook genoemd bestaan er verschillende theorieën over coping. Anders dan in het onderzoek van Vollrath et al. (1995), werd in dit onderzoek gekeken naar cognitieve coping. Wellicht heeft deze cognitieve coping minder invloed op behandeleffect dan coping die ook gedragsmatig is, omdat verandering vaak zowel een cognitieve als gedragsmatige component kent. Denk bijvoorbeeld aan de principes van cognitieve gedragstherapie (Beck, 2011), waarbij zowel gedachten als gedragingen een belangrijke rol spelen.
Een andere dimensie waarop men naar coping kan kijken is hoe coping zich manifesteert bij individuen over tijd: als trait of als state. Coping is hier beschouwd als een trait, een eigenschap die weinig verandert over tijd. Het zou ook kunnen dat coping meer veranderbaar is (state) en men gedurende het leven andere manieren leert om met problemen om te gaan. Schwartsz, Neale, Marco, Schiffmann en Stone (1999) vonden dat trait coping, gemeten met vragenlijsten, state
17
coping op het moment dat er iets gebeurde niet kon voorspellen. Dit suggereert een mogelijke veranderbaarheid in coping. Als coping veranderbaar is, is het ook mogelijk dat patiënten tijdens de behandeling effectievere manieren van coping leren. Dit wordt ook vaak geïntegreerd in
behandelingen. In de behandelingen binnen dit onderzoek werd geen extra aandacht besteed aan het aanleren van coping. Het is mogelijk dat mensen met veel maladaptieve coping en weinig adaptieve coping door alleen al naar een behandeling te gaan meer adaptieve coping en minder maladaptieve coping gaan gebruiken. Dit omdat de adaptieve coping wellicht automatisch wordt bekrachtigd en de maladaptieve coping wordt afgeraden. Mensen met veel maladaptieve coping en weinig
adaptieve coping zouden meer baat kunnen hebben bij het leren van meer adaptieve coping, juist omdat ze bij het begin van de behandeling slechtere coping hadden: zij hebben meer te leren. Dit zou hun oorspronkelijke nadeel ten opzichte van mensen met veel adaptieve en weinig
maladaptieve coping kunnen opheffen. Daarnaast is het ook mogelijk dat mensen met persoonlijkheidsstoornissen sowieso al een vrij maladaptieve manier van coping hebben. Bij mensen die adaptief met problemen en obstakels omgaan is het aannemelijk dat zij minder risico lopen op het ontwikkelen van een stoornis. Dit zou betekenen dat de scores op de verschillende copingstijlen bij de deelnemers relatief dicht bij elkaar liggen. In het huidige onderzoek is het onderscheid tussen hoog en laag (mal)adaptief niet gemaakt naar aanleiding van een klinische
cutoff, maar aan de hand van het vijftigste percentiel. Aangezien er bij de deelnemers in het huidige
onderzoek een grote middenmoot bestaat wat coping betreft (veel deelnemers scoren dicht bij de grens tussen hoog en laag), zou het onderscheid tussen hoog en laag (mal)adaptief erg klein kunnen zijn. Wellicht zou het gebruik van een klinische cutoff de verschillen tussen hoog en laag
(mal)adaptieve coping kunnen vergroten, en zou daarmee een groter effect kunnen worden gevonden. Een andere mogelijkheid is (mal)adaptieve coping niet alleen in hoog en laag onder te verdelen, maar nog een derde midden-categorie toe te voegen, en daarmee de verschillen tussen hoog en laag te vergroten.
18
verklaren door eerder onderzoek. Vollrath et al. (1995) vonden in hun onderzoek geen modererend effect van coping bij verschillende cluster B persoonlijkheidsstoornissen. Aangezien er bij veel van de deelnemers in dit onderzoek sprake was van een persoonlijkheidsstoornis binnen cluster B, zou dit mede een verklaring kunnen vormen voor het niet vinden van een moderatie effect in dit
onderzoek. De ongelijkmatige verdeling van type persoonlijkheidsstoornis bij de deelnemers vormt een van de tekortkomingen van dit onderzoek, maar leidt tevens tot een goede representatie van de klinische praktijk. Het huidige onderzoek omvatte weinig cluster A problematiek, wat
generalisering van de resultaten naar patiënten met cluster A problematiek moeilijk maakt. Cluster A persoonlijkheidsstoornissen komen in de praktijk echter minder voor dan cluster B en C
persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008), waardoor de resultaten van dit onderzoek te generaliseren zijn naar de algemene populatie van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast is de generaliseerbaarheid naar de klinische praktijk hoog, doordat het onderzoek is verricht binnen een ambulante en een dagklinische behandelsetting. Hierdoor is de externe validiteit hoog. Ook het feit dat er verschillende uitkomstmaten gebruikt werden is een kracht van dit
onderzoek: dit biedt uitgebreidere informatie, en ondersteuning van de resultaten wanneer deze op verschillende uitkomstmaten te zien zijn.
Bij eventueel vervolgonderzoek zou moeten worden gestreefd naar een betere representatie van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer dit het geval is en het aantal deelnemers ook groter is, zou het ook mogelijk zijn om het effect van coping per persoonlijkheidsstoornis te bekijken. Dit is interessant omdat uit het onderzoek van Vollrath et al. (1995) verschillen in invloed van coping op behandeleffect naar voren kwamen tussen verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Zo vonden zij geen modererend effect voor coping bij de narcistische, theatrale en de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Naast verschillen per persoonlijkheidsstoornis kunnen er ook verschillen in invloed zijn per copingstijl. Vollrath et al. (1995) vonden zelfs specifieke effecten voor bepaalde copingstijlen bij bepaalde typen persoonlijkheidsstoornis. In het huidige onderzoek zijn de
19
copingstijlen zijn die meer invloed hebben op behandelresultaat dan andere. Mogelijk zijn de effecten zo specifiek dat er geen effect gevonden kan worden zonder onderscheid tussen verschillende persoonlijkheidsstoornissen en copingstijlen.
Zoals eerder benoemd is het mogelijk dat cognitieve coping minder effect zou hebben op het behandeleffect dan gedragsmatige coping. Om dit te onderzoeken zou toekomstig onderzoek
gebruik kunnen maken metingen van beide soorten coping: bijvoorbeeld door zowel de CERQ als de Utrechtse Coping Lijst (UCL, Schreurs, van de Willige, Brosschot, Tellegen & Graus, 1993) te gebruiken. Wanneer deze metingen naast bij de voormeting ook bij de andere meetmomenten worden afgenomen is het ook mogelijk om vast te stellen of coping verandert tijdens het behandelproces, of gelijk blijft gedurende de behandeling.
Tenslotte leek er in het huidige onderzoek sprake te zijn van een behandeleffect, gezien de verbetering in het functioneren van de deelnemers na verloop van tijd. Vervolgonderzoek met een controlegroep zonder behandeling is nodig om na te gaan of de afname van de
persoonlijkheidsproblematiek inderdaad een behandeleffect is.
Met betrekking tot de klinische implicaties van dit onderzoek biedt de afwezigheid van een modererende rol van coping op het eerste gezicht geen ondersteuning voor het idee om meer
adaptieve coping aan te leren in de behandeling. Echter, de correlaties tussen (mal)adaptieve coping en psychopathologie laten zien dat coping, hoewel niet als moderator, wel degelijk samenhangt met persoonlijkheidspathologie. Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek lijken er op basis van coping geen contra-indicaties zijn voor behandeling: ook mensen met weinig adaptieve en veel maladaptieve coping zouden baat kunnen hebben bij behandeling. Zoals eerder gezegd moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de deelnemers gedurende de behandeling al meer adaptieve coping hebben leren gebruiken. Als coping wel degelijk veranderbaar is zou dit alleen al reden kunnen vormen om aandacht te besteden aan coping tijdens de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.
20
niet te modereren. Dit betekent dat behandeling op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen voor iedereen geschikt is in termen van cognitieve coping, zelfs wanneer er sprake is van veel
maladaptieve cognitieve coping. Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek kan echter niet vastgesteld worden of dit voor alle persoonlijkheidsstoornissen en copingstijlen apart het geval is. Verder is het mogelijk dat de verschillen in coping tussen de deelnemers van dit onderzoek vrij klein waren, en er mogelijk wel een effect gevonden zou kunnen worden bij grotere verschillen in coping. Wanneer coping veranderbaar is, zou coping kunnen veranderen binnen een behandeling. Er is meer onderzoek nodig om te onderzoeken of dit het geval is. Andere onderwerpen die nog nader onderzocht moeten worden zijn of er verschillen zijn in de rol die cognitieve coping speelt en de rol van gedragsmatige coping. Dit vormt een stap in het ontdekken welke factoren een rol spelen bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.
Literatuur
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 177(2), 138-143.
Beck, J. S. (2011). Cognitive behavior therapy: Basics and beyond (2nd Ed.) (pp. 19-20). New York, NY: The Guilford Press.
Beutler, L. E., Moos, R. H., & Lane, G. (2003). Coping, treatment planning, and treatment outcome: discussion. Journal of clinical psychology, 59(10), 1151-1167.
Carver, C. S., Scheier, M. F., & Weintraub, J. K. (1989). Assessing coping strategies: a theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 56, 267-283.
Connor-Smith, J. K., & Flachsbart, C. (2007). Relations between personality and coping: a meta-analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 93(6), 1080.
21
and depressive symptoms: a comparative study of five specific samples. Personality and
Individual differences, 40(8), 1659-1669.
Garnefski, N., Boon, S., & Kraaij, V. (2003). Relationships between cognitive strategies of adolescents and depressive symptomatology across different types of life event. Journal of
Youth and Adolescence, 32(6), 401-408.
Garnefski, N., Kraaij, V., & Spinhoven, P. (2001). Negative life events, cognitive emotion regulation and emotional problems. Personality and Individual Differences, 30(8), 1311-1327.
Horan, W. P., Ventura, J., Mintz, J., Kopelowicz, A., Wirshing, D., Christian-Herman, J., ... & Liberman, R. P. (2007). Stress and coping responses to a natural disaster in people with schizophrenia. Psychiatry Research, 151(1), 77-86.
Lazarus, R. S. (1993). Coping theory and research: past, present, and future. Psychosomatic
Medicine, 55, 234-247.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Springer Publishing Company,
Inc, 456.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American
Journal of Psychiatry, 160, 1223-1232.
Martin, R. C., & Dahlen, E. R. (2005). Cognitive emotion regulation in the prediction of depression, anxiety, stress, and anger. Personality and Individual Differences, 39(7), 1249-1260.
Nolen-Hoeksema, S. (2001). Ruminative coping and adjustment to bereavement. Stroebe M.S, Hansson R.O, Stroebe W., Schut H., editors. Handbook of bereavement research:
consequences, coping and care. Washington DC: American Psychological Association. 545– 562.
Pagano, M. E., Skodol, A. E., Stout, R. L., Shea, M. T., Yen, S., Grilo, C. M., ... & Gunderson, J. G. (2004). Stressful life events as predictors of functioning: findings from the Collaborative
22
Longitudinal Personality Disorders Study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(6), 421-429. Perry, J.C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321.
Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2010). Personality Dysfunction and Employment Dysfunction: Double, Double, Toil and Trouble. Psychiatry (Edgmont), 7(3), 12–16.
Schreurs, P.J.G., Willige, G. van de, Brosschot, J.F., Tellegen, B., & Graus G.M.H. Handleiding Utrechtse Coping Lijst UCL (herziene versie). Lisse: Swets & Zeitlinger; 1993.
Schwartz, J. E., Neale, J., Marco, C., Shiffman, S. S., & Stone, A. A. (1999). Does trait coping exist? A momentary assessment approach to the evaluation of traits. Journal of personality
and social psychology, 77(2), 360.
Stevenson, J., Brodaty, H., Boyce, P., & Byth, K. (2012). Does age moderate the effect of personality disorder on coping style in psychiatric inpatients?. Journal of Psychiatric
Practice®, 18(3), 187-198.
Svartberg, M., Stiles, T.C., & Seltzer, M.H. (2004). Randomized, controlled trial of the
effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry, 161, 810-817.
Trimbos-instituut. (2008). Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Retrieved from: www.GGZrichtlijnen.nl.
Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C. C., Dolan, C., Busschbach, J. J., van der Kroft, P. J., Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2008). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118):
Development, factor structure, reliability, and validity. Psychological Assessment, 20(1), 23. Vollrath, M., & Torgersen, S. (2000). Personality types and coping. Personality and Individual
Differences, 29(2), 367-378.
Vollrath, M., Alnæs, R., & Torgersen, S. (1995). Coping styles predict change in personality disorders. Journal of Personality Disorders, 9(4), 371-385.
