De Effectiviteit van Narrative Exposure Therapy in Vergelijking met Eye Movement Desensitization and Reprocessing bij Vluchtingen met een Posttraumatische Stress-
Stoornis.
Bachelor scriptie
Door: Jeffrey Pilon
Studentnummer: 10328580
Begeleid door: Arnold Emmerik & Marieke Effting Datum: 05-06-2017
Abstract
Het aantal vluchtelingen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Het is daarnaast ook een populatie waarbij posttraumatische stressstoornis (PTSS) vaak voorkomt. Een opkomende behandelmethode voor de behandeling van vluchtelingen met PTSS is Narrative Exposure Therapy (NET). Het bewijs van de effectiviteit van deze behandelmethode was nog niet overtuigend en werd daarom onderzocht. Daarnaast werd NET vergeleken met een veel gebruikte behandelmethode voor PTSS bij niet-vluchtelingen namelijk Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Om dit te onderzoeken werd er een meta-analyse uitgevoerd. Deze meta-analyse werd verricht op 11 studies. Hieruit kwam naar voren dat NET een effectieve
behandelmethode bleek te zijn met een middelmatige effectgrootte g = 0,51. NET bleek echter niet een betere behandelmethode dan EMDR te zijn p = .25.
Inleiding
De vluchtelingencrisis is een probleem dat als maar groeiende is. In 2006 waren er wereldwijd 9,2 miljoen vluchtelingen (UNHCR, 2007), in 2008 al 15,2 miljoen (UNHCR, 2009) en in 2015 maar liefst 21,3 miljoen (UNHCR, 2016). Het UNHCR (2012) definieert een vluchteling als iemand die wegens een gegronde vrees voor vervolging wegens zijn of haar ras, godsdienst, nationaliteit, het behoren tot een bepaalde sociale groep of politieke overtuiging, zich bevindt buiten zijn of haar land van herkomst, en niet in staat is om de bescherming van het land van herkomst in te roepen. Naast het feit dat het aantal
vluchtelingen elk jaar toeneemt, wordt ook duidelijk dat een andere problematiek schuilt bij vluchtelingen. De vluchtelingen vluchten uit vrees voor traumatische ervaringen en
ondervinden hiervan veel stress. Hierdoor leidt een groot deel van de vluchtelingen aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS) (Hollifield et al., 2002). Sterker nog, de prevalentie van PTSS bij vluchtelingen is 10 maal zo hoog als in de algemene populatie van het land waaruit ze zijn gevlucht (Fazel et al., 2005). Het is echter moeilijk in te schatten hoeveel vluchtelingen daadwerkelijk lijden aan PTSS. Dat komt doordat de prevalentie per vluchtelingen populatie sterk uiteenloopt van 4% tot 86% (Hollifield et al., 2002).
PTSS is een ernstige psychische stoornis en is tegelijkertijd een verzameling van symptomen die voortkomen uit het ervaren van een traumatische gebeurtenis (Keane,
Zimering, & Caddell, 1985). Het kernsymptoom is het hebben van intrusieve gedachten over de traumatische gebeurtenis die vaak vergezeld worden door nachtmerries of flashbacks. Daarnaast zijn slaapproblemen, negatieve gedachten, verhoogde alertheid, algemene vermijding en verstoring van concentratie veel voorkomende symptomen (American Psychiatric Association, 2013). Daarnaast geldt voor PTSS net als voor veel andere
stoornissen dat comorbiditeit eerder regel is dan uitzondering (Bradley, Greene, Russ, Dutra
Er zijn veel verschillende soorten behandelingen van PTSS. Twee van de meest gebruikte behandelmethoden zijn Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en cognitieve gedragstherapie (CGT) (Seidler & Wagner, 2006). EMDR is anders dan andere therapieën doordat het de cliënt duaal laat focussen op een externe stimulus terwijl ze denken aan het trauma, hierdoor hoeft de cliënt niet over het trauma te praten. Het voordeel hiervan is dat nieuwe associaties, emoties en inzichten kunnen ontstaan (Shapiro & Forrest, 2016). Daarnaast blijkt dat een herinnering als minder levendig, emotioneel en volledig worden beschouwd wanneer men bewust EMDR oefeningen doet terwijl ze deze herinnering in gedachten houdt (Gunter & Bodner, 2008). Dit zou verklaard kunnen worden doordat het uitvoeren van een taak, zoals het bewust volgen van een object met je ogen, een deel van het werkgeheugen belast. Doordat dit werkgeheugen een beperkte capaciteit heeft, kan het werkgeheugen herinneringen minder goed in gedachten houden. Hierdoor zouden de herinneringen in kracht afnemen en daarmee PTSS symptomen verminderen (Andrade, Kavanagh, & Baddeley, 1997). Bij CGT, in tegenstelling tot EMDR, worden gedachten geëvalueerd, uitgedaagd en vervolgens veranderd. (Blagys & Hilsenroth, 2002). Hierdoor blijft er een rol weggelegd voor exposure technieken, maar is het kerndoel om de cliënt te leren omgaan met zijn klachten. Dit wordt gedaan door maladaptieve cognitieve- én gedragsmatige strategieën om met de klachten om te gaan te verminderen en betere strategieën aan te moedigen. Daarnaast probeert de cliënt zijn trauma en de negatieve gevolgen van het trauma accurater en adaptiever in te schatten. Dat wil zeggen dat huidige, vaak onrealistische, ervaren gevoelens en gedachten op een meer realistische wijze
geïnterpreteerd moeten worden. Tot slot probeert de cliënt zijn traumatische herinneringen uit te werken en te integreren in zijn autobiografisch geheugen. Dat wil zeggen dat de cliënt deze herinneringen zich meer eigen moet maken (Ehlers et al., 2010;Ehlers, Clark, Hackmann, McManus & Fennel, 2005).
Zowel CGT als EMDR hebben echter een beperking. Beide behandelmethoden maken geen gebruik van een visuele representatie. Een visuele representatie is aantrekkelijk voor cliënten omdat het hiermee een kader en context creëert waarin de behandeling kan
plaatsvinden (Jongedijk, 2012). Dit is voornamelijk bevorderlijk voor cliënten die niet goed de taal beheersen. Er is echter een opkomende behandelmethode die wel de voordelen van deze visuele representatie gebruikt, namelijk Narrative Exposure Therapy (NET). Om deze reden lijkt NET een potentieel alternatief te zijn voor zowel EMDR als CGT bij vluchtelingen
met PTSS.
NET is ontworpen om vluchtelingen met PTSS in vluchtelingenkampen te behandelen (Robjant & Fazel, 2010;Hijazi, 2012). Het voornaamste doel is het nauwkeurig in beeld brengen van de gebeurtenissen die de cliënt heeft meegemaakt en deze te documenteren (Schauer, Neuner, & Elbert, 2005). Cliënten die NET ondergaan, maken tijdens hun
behandeling hun eigen levenslijn. Dit is een fysieke representatie van hun leven die begint bij hun geboorte en eindigt op de dag van de behandeling, ook wordt er ruimte overgelaten voor de toekomst. Eerst worden in deze levenslijn in chronologische volgorde de gelukkige- en angstige gebeurtenissen kort gemarkeerd met symbolen. Vervolgens wordt in chronologische volgorde bij elke gebeurtenis langer stilgestaan. De fysieke representatie van de levenslijn wordt gecreëerd met simpele attributen zoals een touw voor de levenslijn, bloemen voor de gelukkige gebeurtenissen en stenen voor de angstige gebeurtenissen (Robjant & Fazel, 2010). De documentatie van de gebeurtenissen kan tevens dienen als bewijsstuk in een rechtszaak of als inzicht gevend document voor mensenrechtenorganisaties (Robjant & Fazel, 2010). Deze therapie is vanwege de eenvoud zeer toegankelijk voor de behandeling van vluchtelingen. Om deze reden wordt deze therapie daarom steeds vaker ingezet.
De afgelopen jaren is er veel onderzoek naar NET verricht. Allereerst een studie die het effect van NET op PTSS onderzocht bij vluchtelingen en asielzoekers. Hieruit bleek dat
NET een significant en groot behandeleffect had. Dit behandeleffect bleef tot een jaar na de behandeling nog stijgen (Morath et al., 2014).
Uit ander onderzoek bleek dat NET een positief behandel effect van PTSS had wanneer de vluchtelingen zich dagelijks nog in gevaar bevonden. Doordat deze studie de werking onderzocht in een vluchtelingenkamp, zijn er dus ook aanwijzingen dat de therapie in dergelijke situaties ook werkzaam is. Een jaar na de behandeling met behulp van NET bleek NET nog steeds een goed behandeleffect te hebben. (Neuner, Schauer, Klaschik, Karunakara,
& Elbert, 2004).
Een ander onderzoek waarbij vluchtelingen en asielzoekers met een
martelingsverleden werden onderzocht, vond een vergelijkbaar effect. De PTSS symptomen namen na een NET behandeling significant af en bleek tot een half jaar na de behandeling verder af te nemen. (Halvorsen & Stenmark, 2010).
Daarnaast bleek uit een meta-analyse dat NET een gemiddelde effectgrootte van 0,63 had bij het verminderen van PTSS symptomen bij vluchtelingen. Verrassend was het resultaat dat de effectgrootte kleiner was (g = 0,53) wanneer professionele psychologen de behandeling uitvoerden dan wanneer andere vluchtelingen de behandeling uitvoerden (g = 1,02)
(Gwozdziewycz & Mehl-Madrona, 2013).
Deze meta-analyse had echter een aantal methodologische beperkingen. Allereerst werd er geen mate van heterogeniteit gerapporteerd en er werd ook niet gekeken naar een eventuele publicatiebias. Daarnaast was het aan de hand van de beschreven methode niet mogelijk om deze studie te repliceren. Tot slot was de steekproef van deze meta-analyse, vanwege het includeren van studies met kinderen, erg divers. Vanwege deze grote diversiteit kunnen er uit deze meta-analyse, uitgevoerd op slechts zeven studies, geen heldere conclusies geëxtraheerd worden. Door deze gebreken is het nog niet met zekerheid vast te stellen of NET daadwerkelijk een goed behandeleffect bij vluchtelingen met PTSS heeft. Het is daarom van
belang om te bevestigen of NET daadwerkelijk een goede behandelmethode is voor vluchtelingen met PTSS.
Het is daarnaast ook nog onduidelijk of CGT en EMDR ook effectief zijn bij de behandeling van vluchtelingen met PTSS. Uit twee meta-analyses kwam al naar voren dat zowel CGT als EMDR afzonderlijk effectief zijn bij de behandeling van PTSS (van Etten & Taylor, 1998; Davidson & Parker, 2001; Bradley et al. 2005). Deze resultaten zijn echter voornamelijk gebaseerd op studies die zich niet specifiek richten op vluchtelingen. Het is tot slot ook nog niet bekend hoe het behandeleffect van NET zich verhoudt met het
behandeleffect van EMDR en CGT. Daarmee is het nog niet duidelijk of NET een goed alternatief is voor de meest gebruikte therapieën CGT en EMDR bij de behandeling van vluchtelingen met PTSS.
Gegeven deze onduidelijkheden in de huidige wetenschappelijke literatuur wordt in deze studie aan de hand van een meta-analyse het behandeleffect van NET getoetst. Ook werd dit behandeleffect vergeleken met het effect van EMDR en CGT. Uit een andere meta-analyse bleek echter dat er geen verschil is tussen beide therapieën wat betreft het behandeleffect (Seidler & Wagner, 2006). Op basis van de aanname dat EMDR en CGT een even goed behandeleffect zouden hebben bij de behandeling van vluchtelingen met PTSS, werd ervoor gekozen om NET te vergelijken met slechts één van deze therapieën. Dit werd gedaan om de analyse te vereenvoudigen. Alleen vergelijken met een van deze twee therapieën zorgt er namelijk voor dat de hoogte van de klinische heterogeniteit beperkt word (Cuijpers, 2016). In de huidige meta-analyse werd ervoor gekozen om NET te vergelijken met EMDR. Zowel NET als EMDR hebben namelijk een lage taalbarrière, zeker wanneer dit vergeleken wordt met CGT (Ter Heide, 2011;McPherson 2012). Om deze reden is NET beter vergelijkbaar met EMDR dan met CGT. Het is aannemelijk dat NET een groter behandeleffect heeft dan
(Hijazi, 2012). Daarentegen is EMDR ontwikkeld voor een bredere groep mensen met diverse stoornissen (Muris, Merckelbach, Holdrinet & Sijsenaar, 1998). In de huidige meta-analyse werd onderzocht wat de effecten zijn van NET vergeleken met EMDR in vluchtelingen met PTSS. De eerste hypothese was dat NET een effectieve behandelmethode is voor
vluchtelingen met PTSS. Daarnaast was de twee hypothese dat NET een effectievere behandelmethode is voor vluchtelingen met PTSS in vergelijking met EMDR. Dit werd onderzocht met behulp van een meta-analyse gebaseerd op Randomised Controlled Trials (RCT). Er is voor gekozen om alleen RCT’s mee te nemen doordat deze tot de meest krachtige methoden voor onderzoek behoren (Begg et al, 1996). Dat komt doordat neven effecten of confounding variables, zoals spontaan herstel en verschillen tussen groepen geminimaliseerd worden (Jadad, 1998).
Methode
Identificatie van studies.
De eerste stap van deze meta-analyse was het uitvoeren van een zoekstrategie. Een schematisch overzicht van deze zoekstrategie is weergeven in Figuur 1. Er werd begonnen met de systematische zoekstrategie. Deze zoekstrategie begon bij het doorzoeken van een vijftal databases; PILOTS, WebOfScience, PsychInfo, Medline en Pubmed. De zoektermen die werden gebruikt waren; PTS*’, ‘Posttraumatic Stress*’, ‘Post-Traumatic Stress*’, NET*,
‘Narrative Exposure*’, ‘EMDR*’, ‘Eye Movement’*, Refugee*, Asylum* waarbij de asterisk
de database een zoekterm kan laten aanvullen, om zo alle mogelijke combinaties te includeren. Deze zoekopdracht werd uitgevoerd op 6 april 2017 door Jeffrey Pilon.
Vervolgens werd er een niet-systematische zoekstrategie uitgevoerd. In deze zoekstrategie werden gepubliceerde systematische reviews en meta-analyses doorzocht om studies te includeren die de systematische zoekstrategie niet had meegenomen.
Figuur 1: Flow Diagram van Identificatie- en Selectieprocedures
Aantal studies na het verwijderen van duplicates (n = 86)
Studies gescreend op titel & abstracts
(n =86)
Geëxcludeerde studies (n = 72)
Volledige tekst studies bekeken om verkiesbaarheid (n =15) Geeëxcludeerde volledige tekst studies (n =4) 1) (Morath et al., 2014) vanwege participanten die
jonger waren dan 18 jaar. 2) (Onyut et al., 2014) vanwege het ontbreken van
resultaatgegevens. 3) Stenmark et al., 2008
Slechts voorafgaande resultaten van de studie. 4) Renner, Banninger-Huber
& Peltzer (2011) vanwege het niet kunnen
openen van de volledige tekst. Geïncludeerde studies in (meta-analyse) (n = 11 ) Zoekstrategie Geïdentificeerde studies door het doorzoeken van
databases (n= 143) (n = )
Geïdentificeerde studies door andere strategieën
Selectie van studies Het gehele studie selectieproces werd uitgevoerd door Jeffrey Pilon. De studies die uit de hierboven beschreven zoekopdracht kwamen werden allereerst gecontroleerd op dubbele studies, deze werden vervolgens verwijderd. Daarna werd door de relevantie beoordeeld door middel van het lezen van de titel en de abstracts. Studies die niet relevant leken te zijn werden verwijderd. Vervolgens werd de volledige tekst gecontroleerd om studies die niet voldeden aan de in- en exclusiecriteria te verwijderen.
In- en exclusiecriteria
De inclusiecriteria waren; 1) De studie moest een RCT zijn die 2) tenminste één van de twee behandelmethoden, EMDR of NET onderzocht bij 3) participanten dienden minimaal 18 jaar oud te zijn en 4) ofwel een asielzoeker- of vluchtelingen status hebben 5) met een diagnose van PTSS volgens een gevalideerd meetinstrument. Wanneer binnen één studie gebruik gemaakt werd van meerdere meetinstrumenten voor PTSS, werd alleen het meetinstrument gebruikt die het meeste voorkwam in de verzameling van geïncludeerde studies. 6) Er moest sprake zijn van een voor- en nameting van PTSS-symptomen. 7) Studies moesten ofwel een effectgrootte hebben gerapporteerd ofwel de gegevens rapporteren om deze te kunnen berekenen en 8) een wetenschappelijk tijdschrift publicatie zijn die
gecontroleerd is door middel van peer-review.
Data codering
De volgende variabelen werden gecodeerd ter behoeve van de huidige meta-analyse: 1) auteur, 2) publicatiejaar, 3) soort behandeling, namelijk EMDR of NET, 4) soort
controlegroep, namelijk wachtlijst of interventie 5) aantal sessies, 6) sessieduur, 7) voormeting gemiddelde, 8) voormeting standaarddeviatie 9) nameting
PTSS-gemiddelde, 10) nameting PTSS-standaarddeviatie 11) aantal participanten interventiegroep, 12) aantal participanten controlegroep, 13) aantal participanten die de behandeling afmaken, 14) baseert de analyse zich op completers of intended to treat, 15) tijd tussen laatste
behandeling en nameting, 16) locatie van de studie, namelijk vluchtelingenkamp of rijk land, een rijk land werd gezien als een welvarend land waarbij vluchtelingen niet terecht kwamen in een vluchtelingenkamp, 17) effectgrootte en 18) soort meetinstrument. De codering van de studies werd gedaan door Jeffrey Pilon. Deze data codering werd vervolgens nog
gecontroleerd door Megan Wilkes.
Design
Deze meta-analyse maakt gebruik van tussen-groep effectgroottes, dat wil zeggen dat er een vergelijking wordt gemaakt van de uitkomstmaten van PTSS tussen de experimentele behandelconditie en de controle conditie op de nameting. Daarnaast neemt deze meta-analyse het random effects model aan. Dat heeft als reden dat er vanuit gegaan wordt dat er
heterogeniteit is tussen de geïdentificeerde studies. Dit heeft meerdere redenen, allereerst omdat vluchtelingen en asielzoekers niet altijd bij dezelfde populatie horen, maar ook doordat de behandelingen van elkaar verschillen op basis van factoren zoals het aantal sessies en sessieduur. De maat van deze meta-analyse zal Hedges’ g zijn. De reden waarom voor deze maat van effectgrootte gekozen is, is dat deze in tegenstelling tot Cohen’s d controleert voor kleine steekproefgroottes. (Field & Gillett, 2010). Voor Hedges’ g geldt, net als voor Cohen’s
d dat een effectgrootte van 0.2 gezien wordt als een klein effect. 0.5 als een middelgroot effect
en 0.8 wordt gezien als een groot effect. Hedges’ g werd berekend met de formule ‘’J x d’’ waarbij J een correctiefactor is en d staat voor Cohen’s d (Borenstein, Hedges, Higgins & Rothstein, 2009). J werd berekent met de volgende formule ‘’J = 1 - 3
4𝑑𝑓 −1’’ en d met de formule ‘’d = x̅1 − x̅2
de experimentele- en de controleconditie en s de gezamenlijke standaarddeviatie tussen de experimentele- en de controlegroep. Een positieve g waarde wordt geïnterpreteerd als de effectgrootte van ofwel NET ofwel EMDR.
De twee hypotheses werden getoetst aan de hand van een meta-regressie met effectgrootte als afhankelijke variabele en soort interventie, NET of EMDR, als
onafhankelijke variabele. Er werd ook een visuele inspectie van de forest plot verricht om te controleren voor uitbijters. Een uitbijter was een waarde waarbij de betrouwbaarheidsinterval niet overlapt met de betrouwbaarheidsinterval van de gemiddelde effectgrootte. Daarnaast werd om te controleren voor heterogeniteit tussen studies de Q-toets gebruikt (Borenstein, Hedges, Higgins & Rothstein, 2009). Daarnaast werd de mate van heterogeniteit berekend met de I2 statistiek. Voor de I2statistiek geldt dat een waarde van 25% een lage mate van heterogeniteit betekend, 50% een middelgrootte mate van heterogeniteit en 75% een hoge mate van heterogeniteit. (Cuijpers, 2016) Tot slot werd er ook een funnel plot geconstrueerd om een indruk van een eventuele publicatiebias te kunnen krijgen. Er zou mogelijk sprake kunnen zijn van een publicatiebias wanneer een meerderheid van studies een positieve effectgrootte hebben. Dat zou er namelijk op kunnen duiden dat er een aantal studies met een zeer laag effectgrootte of zelfs een negatieve effectgrootte niet gepubliceerd zijn en daardoor niet meegenomen werden in deze meta-regressie.
Tabel 1: Studie karakteristieken van de geïncludeerde studies. Studie: Sessie Aantal Sessied uur (min)
Interventie Soort controle groep
Tijd tussen laatste sessie en Nameting (weken) Locatie N exp N cont
Adenauer et al., 2011 12 108 NET Wachtlijst 16 Rijk land 11 8
Hensel-Dittmann et al., 2011
10 90 NET Interventie 4 Rijk land 15 13
Hijazi et al., 2014 3 75 NET Wachtlijst 8 Rijk land 41 22
Neuner et al., 2010 9 120 NET Interventie 8 Rijk land 16 16
Neuner et al., 2008 6 90 NET Interventie 12 Vluchtelin genkamp
111 111
Neuner et al., 2004 4 90 NET Interventie 0 Vluchtelin
genkamp
15 13
Stenmark et al., 2013 10 90 NET Interventie 4 Rijk land 38 22
Acarturk et al., 2013 4 * EMDR Wachtlijst 0 Vluchtelin genkamp
15 14
Ter Heide et al., 2016 9 80 EMDR Interventie 0 Rijk land 36 36
Ter Heide et al., 2011 11 75 EMDR Interventie 0 Rijk land 5 5
Acarturk et al., 2016 4 * EMDR Wachtlijst 0 Vluchtelin genkamp
Resultaten
Identificatie en selectie van studies.
Uit de systematische zoekstrategie werden 143 artikelen geïdentificeerd. Nadat er 57 dubbele artikelen werden verwijderd, werden de titels en abstracts van 86 artikelen gelezen. Van deze 86 artikelen voldeden er 72 niet aan de inclusiecriteria van deze meta-analyse. De niet-systematische zoekstrategie identificeerde één studie voor deze meta-analyse. Van de overgebleven 15 studies werden na het lezen van de volledige tekst nog vier studies geëxcludeerd. Er werden uiteindelijk 11 studies geselecteerd, waarin in totaal 650
participanten werden geanalyseerd, waarvan 348 in een experimentele conditie en 302 in een controle conditie.
Karakteristieken van de studies
Alle karakteristieken zijn schematisch weergegeven in Tabel 1. De meeste recente studie dateerde uit 2016, terwijl de meest oude studie dateerde uit 2004, de mediaan lag in 2011. In 7 van de 11 geselecteerde studies werd NET onderzocht, in de overige 4 EMDR. Bij zowel NET als EMDR werd er in twee studies vergeleken met een wachtlijstconditie en in de overige studies werd vergeleken met een andere psychotherapeutische behandeling. Daarnaast werden twee studies bij zowel NET als EMDR uitgevoerd in vluchtelingenkampen en de
overige studies in rijke landen.
Metingskarakteristieken
Van de geïncludeerde studies hebben 5 studies alleen gebruik gemaakt van de data van de participanten die de volledige studie hebben afgerond. Eén studie had geen
ontbrekende data en de overige 5 namen ook participanten mee die de studie niet hadden afgerond. Om de mate van PTSS te meten werden er verschillende vragenlijsten gebruikt. De
CAPS werd gebruikt door 4 studies, de HTQ en PTSD door 3 studies en de IES-R eenmaal. De effectgroottes van de geïncludeerde studies zijn weergeven, zie Tabel 2.
Tabel 2: Resultaten van de geïncludeerde studies.
Heterogeniteit en Publicatiebias
Allereerst werd nagegaan of er sprake was van heterogeniteit tussen studies. Ten Studienummer: Studie: Effectgrootte Standaardfout Betrouwbaarheids
interval laag Betrouwbaarheids interval hoog 1 Adenauer et al., 2011 1,84 0,64 0,57 3,10 2 Hensel-Dittmann et al., 2011 0,27 0,62 -0,97 1,49 3 Hijazi et al., 2014 0,26 0,57 -0,85 1,37 4 Neuner et al., 2010 1,01 0,62 -0,21 2,23 5 Neuner et al., 2008 -0,016 0,52 -1,04 1,0 6 Neuner et al., 2004 0,060 0,62 -1,16 1,28 7 Stenmark et al., 2013 0,55 0,57 -0,57 1,66
8 Ter Heide et al., 2011 0,66 0,66 -0,63 1,94
9 Acarturk et al., 2013 1,65 0,55 0,57 2,73
10 Ter Heide et al., 2016 0,058 0,78 -1,46 1,58
eerste werd de forest plot geconstrueerd, zie Figuur 2. Hieruit ontstond het vermoeden dat er vanwege de grote variantie tussen studies er sprake was van een hoge mate van heterogeniteit. Dit vermoeden bleek te kloppen, Q(10) = 71,89, p < .001, I2= 86,09%, CI 95%[76,91%, 91,62%]. Daarnaast kwam ook naar voren dat er geen sprake was van uitbijters. De betrouwbaarheidsintervallen van elke studie overlapte namelijk met de
betrouwbaarheidsinterval van de gemiddelde effectgrootte.
Figuur 2: Forest Plot voor effectgrootte van NET (1-7) en EMDR (8-11)
*studienummer komt overeen met studienummer uit Tabel 2.
Vervolgens werd met een funnel plot nagegaan of er sprake was van een mogelijke publicatiebias, zie Figuur 3. Uit deze funnel plot ontstond het vermoeden dat er sprake was van een publicatiebias. Er waren weliswaar drie studies die zich zeer dicht bij een
effectgrootte van 0 bevonden, maar er waren maar liefst acht studies die zich duidelijk hiervan afscheidden. Dit betekent dat de verdeling van effectgroottes niet evenwichtig rondom de
waarde 0 verspreid was.
Figuur 3: Funnelplot, standaardfout van de effectgrootte afgezet tegen de effectgrootte.
Analyse
Uit de huidige meta-analyse bleek dat het algemene effect van EMDR én NET significant en middelmatig tot groot was, g = 0,74, SE = 0,24, Z = 3,13, p = .0018, CI 95% [0,28, 1,21]. De gemiddelde effectgroottes voor NET en EMDR werden ook per subgroep berekend. Hieruit kwam naar voren dat NET binnen de subgroep van NET-studies een
significant en middelmatig grote effectgrootte had (g = 0,51, SE = 0,29, Z = 2,34, p = .019, CI 95% [0,083, 0,94], zie Figuur 4. Het effect van EMDR bleek daarentegen niet significant, ondanks een grote effectgrootte binnen de subgroep van EMDR-studies g = 1,13, SE = 0,59, p = .056 CI 95% [-0,027, 2,29], zie Figuur 5.
Figuur 4: Forest Plot subgroep NET.
*studienummer komt overeen met studienummer uit Tabel 2.
Figuur 5: Forest Plot subgroep EMDR.
Om de heterogeniteit in effectgroottes te kunnen verklaren werd een meta-regressie uitgevoerd. Uit deze meta-regressie kwam naar voren dat NET in vergelijking met de controlegroepen niet significant verschilde in effectgrootte voor het verschil in PTSS symptomen, b = 0,54, SE = 0,29, p = .093, CI 95% [-0,11, 1,19]. Daarnaast werd ook duidelijk dat er geen significant effect was van behandeling op de effectgrootte voor het verschil in PTSS symptomen, b = 0,59, SE = 0,49, p = .25, CI 95% [-0,51, 1,69].
Discussie In deze meta-analyse werd het behandeleffect van NET bij vluchtelingen met PTSS onderzocht en vergeleken met het behandeleffect van EMDR. Nog niet eerder werd NET met een andere interventie vergeleken in een meta-analyse. Daarnaast werd in deze meta-analyse alleen gebruik gemaakt van RCT’s. RCT’s staan hoog in de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs (Evans, 2003). Hierdoor zal de wetenschappelijke bewijskracht van deze resultaten groter zijn dan wanneer open trials waren gebruikt.
In de huidige meta-analyse werden uiteindelijk 11 studies geanalyseerd. NET bleek een middelgroot behandeleffect te hebben g = 0,57. Daarnaast werd gevonden, conform de eerste hypothese, dat NET, binnen de subgroep van de zeven NET studies, een effectieve behandelmethode bleek te zijn bij vluchtelingen met PTSS. Dit effect is echter mogelijk sterk beïnvloed door een enkele studie (Adenauer et al., 2011). Uit de huidige meta-analyse kwam naar voren dat er in deze studie sprake was van een opmerkelijk grote effectgrootte g = 1,84. Daarnaast bleek dat deze studie, in vergelijking met de andere NET studies, gebruik maakte van het grootste aantal NET sessies terwijl deze sessies ook nog eens een lange gemiddelde sessieduur had. Tot slot bleek dat de tijd tussen de laatste behandeling en de nameting van de mate van PTSS met afstand het langste van alle NET studies was. Al deze factoren hebben kunnen leiden tot het resultaat van deze studie en daarmee het resultaat van de huidige
meta-analyse sterk beïnvloed hebben.
De tweede hypothese werd echter verworpen. NET bleek niet effectiever te zijn dan EMDR. Dit resultaat kan mogelijk worden verklaard door de hoge mate van variantie tussen de EMDR studies. Door deze hoge mate van variantie tussen de studies werd de standaardfout van de NET studies verhoogt. Door toedoen van deze hoge standaardfout werden de
betrouwbaarheidsintervallen van zowel de NET studies als de EMDR studies breder en hierdoor nam de accuraatheid van de huidige meta-analyse af. Doordat de accuraatheid van elke studie afnam, werd de kans op het vinden van een significant verschil tussen NET en
EMDR verkleind.
Er zijn echter wel een aantal beperkingen voor deze studie. Ten eerste voldeden slechts vier EMDR studies aan de in- en exclusiecriteria van deze studie. Een laag aantal studies heeft invloed op de betrouwbaarheid van de resultaten. Een enkele studie kan dan namelijk een grote invloed uitoefenen. Aan de andere kant hebben drie van deze vier studies wel een grote hoeveelheid proefpersonen. Hierdoor hebben de gebruikte studies een hogere betrouwbaarheid en is de kans op een dergelijke uitschieter kleiner.
Ten tweede was er een grote verscheidenheid tussen de studies wat betreft het termijn waarop de post-test plaatsvond. In zes van de 11 studies werd de nameting minimaal vier weken na afloop van de behandeling afgenomen. Bij de overige vijf werd de nameting echter wel direct afgenomen. Het is mogelijk dat de studies die de post-test later ondergingen een verschil in behandeleffect hebben. Dit kan komen doordat de behandeling een aantal weken later beter is doorgedrongen, waardoor PTSS symptomen verder verminderd. Het is echter ook mogelijk dat na een bepaalde tijd de werking van de behandeling juist afneemt,
waardoor de PTSS symptomen juist verergeren.
Ten derde hadden vijf van de 11 studies alleen data gebruikt van de participanten die de hele studie hebben afgerond. Wanneer een studie ervoor kiest om geen intent to treat
analyse te gebruiken, dan kan dat grote consequenties hebben. Klinische significantie kan op deze manier namelijk overschat of juist onderschat worden (Bollini, Pampallona, Tibaldi, Kupelnick & Munizza, 1999). Daarnaast kan het de randomisatie teniet doen doordat het de experimentele groep van de controlegroep op een onwillekeurige wijze doet verschillen (Hollis & Campbell, 1999). Dus vier studies hebben een suboptimale analyse methode toegepast, wat de betrouwbaarheid van deze studies en daarmee indirect de betrouwbaarheid van de huidige meta-analyse, aanzienlijk kan verminderen.
Uit deze meta-analyse kan dus worden geconcludeerd dat zowel NET als EMDR even effectief lijken te zijn als behandelmethode voor PTSS bij vluchtelingen, met als kanttekening dat de controlegroepen even effectief waren. Wel is duidelijk geworden dat zowel NET als EMDR goede behandelmethoden zijn voor het behandelen van PTSS bij vluchtelingen. Doordat NET praktisch gemakkelijker toepasbaar is in vluchtelingenkampen vanwege zijn eenvoud, kan NET worden aangeraden om vluchtelingen met PTSS in vluchtelingenkampen te behandelen.
Tot slot wordt aanbevolen om de effectiviteit van NET ook te testen in een niet-vluchtelingen populatie met PTSS. Als NET een goede effectiviteit heeft bij niet-vluchtelingen met PTSS, dan is het ook mogelijk dat het effectief is bij niet-vluchtelingen. Wanneer dit het geval zou zijn, dan kan NET mogelijk ook een goed alternatief zijn voor zowel EMDR als CGT bij de behandeling van PTSS bij niet-vluchtelingen.
Referenties
Acarturk, C., Konuk, E., Cetinkaya, M., Senay, I., Sijbrandij, M., Cuijpers, P., & Aker, T. (2015). EMDR for Syrian refugees with posttraumatic stress disorder symptoms: Results of a pilot randomized controlled trial. European Journal of
Psychotraumatology, 6(1).
Acarturk, C., Konuk, E., Cetinkaya, M., Senay, I., Sijbrandij, M., Gulen, B., & Cuijpers, P. (2016). The efficacy of eye movement desensitization and reprocessing for post- traumatic stress disorder and depression among Syrian refugees: results of a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 46(12), 2583-2593.
Adenauer, H., Catani, C., Gola, H., Keil, J., Ruf, M., Schauer, M., & Neuner, F. (2011). Narrative exposure therapy for PTSD increases top-down processing of aversive stimuli-evidence from a randomized controlled treatment trial. BioMed Central
neuroscience, 12(127).
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.
Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A. (1997). Eyemovements and visual
imagery: A working memory approach to the treatment of post-traumatic stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36(2), 209–223.
Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement. Jama, 276(8), 637-639.
Bollini, P., Pampallona, S., Tibaldi, G., Kupelnick, B., & Munizza, C. (1999). Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of dose-effect relationships in randomised clinical trials. The British Journal of Psychiatry, 174(4), 297-303.
Borenstein, M., Hedges, L. V., Higgins, J. P., & Rothstein. H. R. (2009). Introduction to meta-analysis. Chichester, UK: Wiley, Ltd.
Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103(4), 670−686.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. & Westen, D. (2005). A multidimensional
meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry 162(2), 214–227.
Cuijpers, P. (2016). Meta-analyses in mental health research. A practical guide.
Davidson, P. R. & Parker, K. C. H. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 69(2), 305–316.
Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: development and evaluation. Behaviour
research and therapy, 43(4), 413-431.
Ehlers, A., Clark, D. M., Hackmann, A., Grey, N., Liness, S., Wild, J., ... & McManus, F. (2010). Intensive cognitive therapy for PTSD: A feasibility study. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 38(4), 383-398.
Evans, D. (2003). Hierarchy of evidence: a framework for ranking evidence evaluating healthcare interventions. Journal of clinical nursing, 12(1), 77-84.
Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365(9467), 1309-1314.
Field, A. P., & Gillett, R. (2010). How to do a meta-analysis. British Journal of
Mathematical and Statistical Psychology, 63. 665-694.
Follette, V. M., & Ruzek, J. I. (Eds.). (2007). Cognitive behavioral therapies for trauma New York: Guilford Press.
Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleasant
memories: Support for a working-memory account. Behaviour Research and
Therapy, 46(8), 913–931.
Gwozdziewycz, N., & Mehl-Madrona, L. (2013). Meta-analysis of the use of narrative exposure therapy for the effects of trauma among refugee populations. The
Permanente Journal, 17(1), 70-76.
Hensel-Dittmann, D., Schauer, M., Ruf, M., Catani, C., Odenwald, M., Elbert, T., & Neuner, F. (2011). Treatment of traumatized victims of war and torture: A randomized controlled comparison of narrative exposure therapy and stress inoculation training. Psychotherapy and psychosomatics, 80(6), 345-352.
Hijazi, A. M. (2012). Narrative exposure therapy to treat traumatic stress in Middle Eastern refugees: A clinical trial. Wayne State University Dissertations.
Hijazi, A. M., Lumley, M. A., Ziadni, M. S., Haddad, L., Rapport, L. J., & Arnetz, B. B. (2014). Brief narrative exposure therapy for posttraumatic stress in Iraqi refugees: A preliminary randomized clinical trial. Journal of traumatic stress, 27(3), 314-322.
Hollifield, M., Warner, T. D., Lian, N., Krakow, B., Jenkins, J. H., Kesler, J., &
Westermeyer, J. (2002). Measuring trauma and health status in refugees: a critical review. Jama, 288(5), 611-621.
Hollis, S., & Campbell, F. (1999). What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ, 319(7211), 670-674.
Jadad, A. (1998). Randomised controlled trials: a user’s guide. London: BMJ.
Jongedijk, R., A. (2012), Hoofdstuk 34, Narrative Exposure Therapie. In E. Vermetten, R., J. Kleber & O. van der Hart (red). Handboek Posttraumatische Stress stoornissen 551-
564, Utrecht: De Tijdstroom.
Keane, T. M., Zimering, R. T., & Caddell, J. M. (1985). A behavioral formulation of
posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Therapist, 8(1), 9-12.
Morath, et al., (2014). The effect of trauma-focused therapy on the altered T cell distribution in individuals with PTSD: Evidence from a randomized controlled trial. Journal of
psychiatric research, 54, 1-10.
Muris, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Sijsenaar, M. (1998). Treating phobic children: Effects of EMDR versus exposure. Journal of consulting and clinical
psychology, 66(1), 193.
Neuner, F., Kurreck, S., Ruf, M., Odenwald, M., Elbert, T., & Schauer, M. (2010). Can asylum-seekers with posttraumatic stress disorder be successfully treated? A randomized controlled pilot study. Cognitive behaviour therapy, 39(2), 81-91.
Neuner, F., Onyut, P. L., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, E., & Elbert, T. (2008). Treatment of posttraumatic stress disorder by trained lay counselors in an African refugee settlement: a randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical
psychology, 76(4), 686-694.
Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004). A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for treating posttraumatic stress disorder in an african refugee settlement. Journal of consulting
and clinical psychology, 72(4), 579.
Robjant, K., & Fazel, M. (2010). The emerging evidence for narrative exposure therapy: A review. Clinical psychology review, 30(8), 1030-1039.
Ruf, M., Schauer, M., Neuner, F., Catani, C., Schauer, E., & Elbert, T. (2010). Narrative exposure therapy for 7‐to 16‐year‐olds: A randomized controlled trial with traumatized refugee children. Journal of traumatic stress, 23(4), 437-445.
Schauer, M., Neuner, F., & Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy. A short term intervention for traumatic stress disorders after war, terror or torture. Germany: Hogrefe & Huber.
Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychological medicine, 36(11), 1515-1522.
Shapiro, F., & Forrest, M. S. (2016). EMDR: The breakthrough therapy for overcoming anxiety, stress, and trauma. Basic Books.
Stenmark, H., Catani, C., Neuner, F., Elbert, T., & Holen, A. (2013). Treating PTSD in refugees and asylum seekers within the general health care system. A randomized controlled multicentre study. Behaviour Research and Therapy, 51(10), 641-647.
gezondheid, 39(3), 180-185.
ter Heide, F. J. J., Mooren, T. M., van de Schoot, R., de Jongh, A., & Kleber, R. J. (2016). Eye movement desensitisation and reprocessing therapy v. stabilisation as usual for refugees: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 210(6), 1- 8.
ter Heide, F. J. J., Mooren, T., Kleijn, W., de Jongh, A., & Kleber, R. (2011). EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers and refugees: Results of a pilot study. European journal of psychotraumatology, 2(1).
Van Etten, M. L. & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for post-traumatic stress disorder: a meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy 5, 126– 144.
United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR) (2006). The State of the World’s Refugees: Human Displacement in the New Millennium. Geneva (Switzerland): United Nations.
United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR) (2009). 2008 Global Trends: Refugees, Asylum-seekers, Returnees, Internally Displaced and Stateless Persons. Geneva (Switzerland): United Nations
United Nations High Commissioner for Refugees UNHCR (2012). 2011 global trends. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees.
United Nations High Commisioner for Refugees (UNHCR) (2016). 2015 Global Trends: Forced displacement in 2015. Geneva (Switzerland): United Nations.
