De nieuwe professional in een spagaat
Een onderzoek naar hoe de Amsterdamse Wijkzorgprofessional
omgaat met spanningen in de uitvoering van de Wet maatschappelijke
ondersteuning
Student: Jacolien Krooneman -‐ 11005580 Begeleider: Dr. Benno Netelenbos
Tweede lezer: Dr. Imrat Verhoeven 23 juni 2017
Masterscriptie Politicologie: Bestuur en Beleid Universiteit van Amsterdam
Voorwoord
‘It always seems impossible until it’s done’ -‐Nelson Mandela-‐
Onder studenten heerst een soort collectieve scriptie-‐angst. Je kunt een leuk feestje verpesten door de vraag ‘hoe gaat het met je scriptie?’ te stellen. Ook ik zag op tegen ‘dat ding’ wat iedereen zo groot maakt. Mocht je nu wat scripties aan het doorbladeren zijn, omdat je er zelf een moet schrijven, dan wil ik je alvast geruststellen. Het valt harstikke mee! Er zullen een paar weken zijn waarin je veel koffie nodig hebt, maar verder is het vooral leuk om de vrijheid te hebben om zelf een mooie puzzel te maken, interviews te houden en verbanden te gaan ontdekken. Maak het niet te groot, gebruik de kennis van je scriptiebegeleider en voor je het weet ligt er iets moois op de plank.
Ik wil mijn scriptiebegeleider Benno Netelenbos bedanken voor zijn enthousiasme voor het onderwerp, nuttige literatuurtips en scherpe feedback. Dat heeft zeker geleid tot een beter eindresultaat. Dank ook aan de professionals die mee wilden werken aan dit onderzoek. Bedankt dat jullie tijd voor mij vrij wilden maken en persoonlijke verhalen met mij wilden delen. Tim, bedankt voor je bestuurskundige inzichten en voor je geduld als ik weer eens de afwas liet staan. Ook René mag niet ontbreken in dit rijtje: bedankt dat je elke dag mijn klaagzang aan wilde horen over hoeveel er nog wel niet moest gebeuren. De afronding van deze scriptie betekent ook het einde van mijn studerende leven. Mijn grootste dank gaat uit naar mijn ouders. Pap en mam, bedankt dat jullie voorleven wat het is om doorzettingsvermogen te tonen, ook als het tegenzit. En dank dat jullie het altijd financieel mogelijk hebben gemaakt om te kunnen studeren.
Ik ben me ervan bewust dat veel van dit soort onderzoeken gewoon ergens in een la belanden. Toch hoop ik dat de praktijksignalen uit dit onderzoek een weg vinden naar de tekentafel waar beleid gemaakt wordt om zo bij te dragen aan het dichten van een klein stukje van de kloof die bestaat tussen beleid en uitvoering, zodat uiteindelijk de burger de best passende ondersteuning krijgt.
Jacolien Krooneman
Samenvatting
De transformatie van traditionele verzorgingsstaten naar activerende regimes heeft onder andere geleid tot decentralisaties in het sociaal domein. Met de decentralisatie van de Awbz naar de Wmo is het werk van de welzijnsprofessional veranderd. Dit ‘nieuwe’ werken brengt een aantal spanningen met zich mee voor de professional, omdat hij als boundary worker te maken heeft met tegenstrijdige eisen vanuit het beleid, de behoeften van cliënten, de organisatie en eigen waarden. Zo blijkt het leveren van maatwerk op gespannen voet te staan met regels, controle van bovenaf en tijdsdruk. Ook bestaat er discussie over de vraag in hoeverre formele zorg vervangen kan worden door informele zorg. Tenslotte doen zich obstakels voor in het wijkteam. Het concept van coping wordt in de literatuur gebruikt om te analyseren hoe professionals met spanningen omgaan. Omdat er echter weinig aandacht is voor hoe de professional deze spanningen hanteert, is onderzocht hoe de nieuwe professional omgaat met bovengenoemde spanningen in de uitvoering van de Wmo. Om dit te onderzoeken zijn 10 professionals in de Amsterdamse Wijkzorg geïnterviewd en zijn beleidsdocumenten bestudeerd.
Uit dit onderzoek blijkt dat de professional zich in een spagaat bevindt tussen een opdracht tot het leveren van maatwerk, regels, tijds-‐ en prestatiedruk, controle van bovenaf, cliënten met beperkte eigen kracht en die van het netwerk, informele zorgverleners zoals vrijwilligers waar hij weinig vertrouwen in heeft en een relatief nieuwe opdracht om mantelzorg-‐inclusief te denken. Dit leidt ertoe dat de professional een deel van zijn controle verliest: van de professional wordt verwacht taken uit handen te geven aan informele zorgverleners zoals vrijwilligers. Daarnaast verliest de professional controle, omdat hij veel moet verantwoorden over zijn werk naar de gemeente toe. De professional probeert dit verlies aan controle te compenseren. We zien een (bijna) opgebrande professional die zich aanpast aan de behoeften van de cliënt en allerlei extra taken op zich neemt. Daar tegenover zien we een cynische professional die zich van de cliënt weg beweegt. Hij stelt zijn doelen naar beneden bij en vertelt zichzelf dat hij moet accepteren dat hij maar weinig kan betekenen. Deze gedragingen worden veroorzaakt door een overheid die veel stuurt op details en daardoor weinig vertrouwen geeft aan de professional, door de professional die weinig vertrouwen heeft in informele zorgverleners en door een stelselmatige overschatting van de zelfredzaamheid van de burger in het beleid.
Inhoudsopgave
Voorwoord 2
Samenvatting 3
Hoofdstuk 1: De nieuwe professional als boundary worker 7
1.1 De decentralisatie van de Wmo en de veranderende
rol van de professional 7
1.2 Spanningen maatwerk 9
1.3 Spanningen informele zorg 11
1.4 Spanningen wijkteams 14
1.5 Copingmechanismen professionals 15
1.6 Probleemstelling en onderzoeksvraag 17
1.7 Deelvragen 18
1.8 Structuur van het onderzoek 20
Hoofdstuk 2: Methodologie 21 2.1 Single casestudie 21
2.1.1 Casusselectie 22
2.1.2 Voor-‐ en nadelen single casestudie 23 2.2 Dataverzameling en –analyse 24 2.2.1 Selectie respondenten 25 2.2.2 Bias respondenten 27
2.3 Casusbeschrijving 28
Hoofdstuk 3: Beleidsanalyse: Wijkzorg, de Amsterdamse 32 aanpak
3.1 Wet-‐ en regelgeving 32 3.2 Lokale invulling 33
3.2.1 Actualiteit 34
3.2.2 De taken van cliëntondersteuners en 35 maatschappelijk werkers
3.3 Conclusie 36 Hoofdstuk 4: Maatwerk: tussen regels, controle en 37 tijdsdruk
4.2 Maatwerk op gespannen voet met regels 38 4.3 Maatwerk op gespannen voet met tijds-‐ en
prestatiedruk 39 4.4 Maatwerk op gespannen voet met controle 40 4.5 Handelingsstrategieën professionals 42
4.6 Tussenconclusie 43
Hoofdstuk 5: Maatwerk op cliëntniveau: obstakels door 44 beperking van toegang tot formele voorzieningen
5.1 Spanningen in de interactie met cliënten 44 5.1.1 Boosheid van cliënten 44 5.1.2 Weerstand bij inschakelen informele zorg 46 5.1.3 Handelingsstrategieën professionals 47 5.2 Spanningen rondom beperkte eigen kracht 49 5.2.1 Handelingsstrategieën professionals 50
5.3 Tussenconclusie 51
Hoofdstuk 6: De professional in het Wijkzorgnetwerk 53 6.1 Spanning tussen moederorganisatie en Wijkzorgteam 53 6.2 Spanningen in samenwerking Wijkzorgnetwerk 54 6.3 Handelingsstrategieën professionals 55 6.4 Spanningen in de samenwerking met vrijwilligers 56 6.5 Spanningen in de samenwerking met mantelzorgers 57 6.6 Handelingsstrategieën professionals 59
6.7 Tussenconclusie 61
Hoofdstuk 7: Conclusie 62
7.1 Deelconclusies 62
7.1.1 Omgaan met spanning tussen maatwerk en regels, 63 tijdsdruk en controle
7.1.2 Omgaan met spanning van maatwerk op 63 cliëntniveau
7.1.3 Omgaan met spanningen in Wijkzorgnetwerk 63 7.2 De professional in een spagaat: verlies aan controle 64 7.3 De uitgebrande en de cynische professional 65 7.4 Tussen controle en loslaten 66
7.5 Suggesties vervolgonderzoek 67
7.6 Beleidsaanbevelingen 67
7.6.1 Rekening houden met beperkte cognitieve-‐ 68 en doenvermogens
7.6.2 Klankbordgroepen met professionals 68 7.6.3 Minder detailsturing 68 Literatuurlijst 69 Bijlage 1: topiclijst 77
Hoofdstuk 1: De nieuwe professional als boundary worker
1.1 De decentralisatie van de Wmo en de veranderende rol van de professional In West-‐Europa zien we in toenemende mate een transformatie van traditionele verzorgingsstaten naar activerende regimes met een grote rol voor gedecentraliseerde governance netwerken. Het traditionele stelsel van sociale voorzieningen in de verzorgingsstaat dreigde onbetaalbaar te raken, zou ineffectief zijn en het zou de mogelijkheden tot participatie van de burger beperken (Schuyt, Van der Veen, Van de Beek, Engbersen & Larier, 1986: 19). Ingegeven door onder andere economische crises, hebben Nederlandse kabinetten van verschillende politieke kleuren in de afgelopen decennia de nadruk gelegd op persoonlijke verantwoordelijkheid als uitgangspunt van beleid. Dit heeft geresulteerd in beleidsmaatregelen zoals risicodifferentiatie, privatisering, decentralisatie en activering (Van Oorschot, 2006: 60). Door veel van deze maatregelen werd de burger niet alleen verantwoordelijk geacht voor zichzelf, maar ook voor de mensen om hem heen.
Zo vonden in 2015 de decentralisaties in het sociaal domein plaats, waarbij taken met betrekking tot zorg, werk en jeugdhulp van de Rijksoverheid overgeheveld zijn naar gemeenten. De decentralisatie van de Algemene Wet Bijzondere Ziektenkosten (Awbz) naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) heeft tot gevolg dat Nederlandse gemeenten sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van deze wet. Dit betekent dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor de ondersteuning van mensen met een fysieke of psychische beperking en de begeleiding van deze mensen bij hun deelname aan het maatschappelijk leven (Movisie, 2015). Het uitgangspunt van de Wmo is dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen wonen. De zorg en ondersteuning moet dichtbij de zorgvrager georganiseerd worden zodat er ‘maatwerk’ geboden kan worden en het aansluit op de daadwerkelijke behoeften van de cliënt. De top-‐down en ‘one-‐size-‐ fits-‐all’ oplossingen van de klassieke instituties leverden niet de noodzakelijke flexibiliteit, kennis en autoriteit voor effectief beleid en dienstverlening (Hajer, 2003). Lokaal maatwerk daarentegen zou meer kwaliteit van zorg tot gevolg moeten hebben en tegelijkertijd kostenbesparend moeten zijn door het voorkomen van overbodige zorg (Steyaert & Kwekkeboom, 2012: 10).
Met de decentralisaties krijgen gemeenten meer taken, terwijl de stelselwijzigingen ook gepaard gaan met bezuinigingen van meer dan 25 procent op
zorguitgaven (Wilken, 2016). Dit betekent dat gemeenten meer moeten doen met minder geld, waardoor er een groter beroep wordt gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de burger en zijn sociale omgeving. Concreet betekent dit dat als een burger een zorgvraag heeft, eerst gekeken wordt naar wat diegene zelf kan doen, vervolgens wat het sociale netwerk kan oppakken, daarna wat vrijwilligers kunnen doen en tenslotte professionele of formele zorg. Informele zorg wordt dus zoveel mogelijk verkozen boven professionele zorg, waarmee het automatische recht op zorg komt te vervallen (Movisie, 2015).
Voor gemeenten zijn de decentralisaties aanleiding geweest om hun zorg-‐ en ondersteuningsvoorzieningen op een andere wijze te organiseren. Veel gemeenten hebben gekozen voor een aanpak waarbij zogenaamde sociale wijkteams zijn ingericht. De professionals die werkzaam zijn in deze teams hebben de taak om laagdrempelige en toegankelijke zorg en ondersteuning in wijk te bieden aan burgers (City Deal Inclusieve Stad, 2016: 5-‐6). Deze veranderingen hebben het werk van de professional ingrijpend veranderd. In de eerste plaats wordt van de sociale professional (hierna aangeduid als ‘professional’) verwacht ‘gekanteld’ te werken, wat inhoudt dat hij eerst een beroep moet doen op de eigen kracht van de cliënt en het netwerk. Hoewel deze manier van werken niet nieuw is, wordt geïndiceerde zorg meer dan voorheen ingezet als aanvulling op de bijdrage van cliënt en diens netwerk, de kanteling genaamd (Verwijs & Stavenuiter, 2013). Hierdoor is de druk voor de professional groter om een informele oplossing te zoeken. In de tweede plaats hebben professionals nu een hogere caseload en moet er meer kwaliteit met minder geld geleverd worden. Tenslotte moet er samengewerkt worden in andere verhoudingen en samenwerkingsverbanden (Movisie, 2014). Er is veel aandacht voor hoe deze ‘nieuwe’ professional zou moeten handelen om aan de nieuwe eisen van de Wmo te kunnen voldoen. Zo heeft Movisie een brochure uitgebracht waarin maar liefst 10 competenties voor de nieuwe sociaal werker beschreven worden (Vlaar, Kluft & Liefhebber, 2014).
Dat dit geen eenvoudige transformatie betreft, blijkt uit zowel uit de wetenschappelijke literatuur als uit de vele evaluaties en rapporten van de afgelopen twee jaar die constateren dat er spanningen bestaan bij de uitvoering van het Wmo-‐ beleid (Nanninga, Redeker & Steekelenburg, 2017; City Deal Inclusieve Stad, 2016; Transitiecommissie Sociaal Domein, 2016; Hilhorst & Van der Lans, 2016a). In de eerste plaats blijkt het leveren van maatwerk op gespannen voet te staan met gelijke
behandeling, regels en controle. In de tweede plaats bestaat er discussie over de vraag in hoeverre formele zorg vervangen kan worden door informele zorg en in hoeverre de eigen kracht van de burger in het huidige beleid wordt overschat. Ten derde is er sprake van knelpunten in de horizontale samenwerkingsverbanden in wijkteams. Verder zijn er debatten gaande over de verhouding tussen het Rijk en de gemeente en de wijze waarop gemeenten omgaan met de vergrote beleidsvrijheid die zij onder de Wmo verkregen hebben (Kraaijenoord, 2016; Van der Veer, Schalk & Gilsing, 2011). De eerste drie debatten zijn relevant voor de scope van dit onderzoek en zullen hier achtereenvolgens besproken worden.
1.2 Spanningen maatwerk
Een belangrijk doel van de decentralisatie is het realiseren van maatwerk. Er bestaat echter geen overeenstemming over de vraag in hoeverre daadwerkelijk maatwerk geleverd wordt en kan worden. In de eerste plaats is er discussie over de assumptie dat lokaal beleid effectiever en doelmatiger is dan centraal beleid. (De Vries, 2000: 194). Verondersteld wordt namelijk dat lokale overheden beter in staat zijn om beleid af te stemmen op lokale behoeften (Van der Veer, Schalk & Gilsing, 2011; Bosselaar & Vonk, 2013), maar Van den Berg, Bosselaar en Van der Veer (2013: 31) betogen echter dat gemeenten bijvoorbeeld niet altijd een voldoende krachtig bestuur hebben en daardoor geneigd zijn gebruik te maken van modelverordeningen van het centrale bestuur waardoor van maatwerk nauwelijks sprake is.
In de tweede plaats brengt het werk van de professional een spanning met zich mee tussen het leveren van maatwerk enerzijds en bureaucratische regels anderzijds. Deze spanning is door Lipsky in de jaren ’80 van de vorige eeuw uiteengezet in zijn welbekende werk over de street-‐level bureaucratie (2010: xii). Volgens Lipsky (ibid.: xii) bevindt de professional zich in een spagaat tussen allerlei regels en procedures om bepaalde beleidsdoelstellingen te bereiken en burgers gelijk te behandelen en aan de andere kant de noodzaak om te improviseren en responsief te zijn in individuele gevallen
Ook verschillende rapporten en evaluaties concluderen dat in de uitvoering van het Wmo-‐beleid het voor professionals nog niet zo gemakkelijk is om de belofte van maatwerk waar te maken. Uit een publicatie van de samenwerking tussen de gemeenten Eindhoven, Enschede, Leeuwarden, Utrecht, Zaanstad en het Rijk in het kader van
Agenda Stad blijkt dat gemeenten nog te vaak aan het ‘rechts-‐gelijkheid’-‐principe vasthouden (City Deal Inclusieve Stad, 2016; 13). Dit betekent dat bij de aanvraag van voorzieningen wordt gecontroleerd wat toegestaan is volgens de regels, waardoor in situaties die afwijken van de formele eisen niet altijd de oplossing wordt gekozen die het meest passend is (ibid.: 15). Verder wordt geconstateerd dat het voor wijkteams zeer moeilijk is om integrale ondersteuningsplannen op te stellen en dus geen maatwerk af te kunnen leveren wegens het naast elkaar bestaan van verschillende wetgeving zoals de Jeugdwet en de Participatiewet met hun eigen logica (ibid.: 27). Ook ontbreekt het wijkteams aan ruimte om eigenstandig beslissingen te nemen, waardoor de manoeuvreerruimte beperkt is. Hilhorst en Van der Lans (2016b) spreken in dit geval dat het de professional ontbreekt aan mandaat om te doen wat nodig is. Anderzijds blijft ook ruimte onbenut: professionals kunnen op basis van bepaalde artikelen uit de Wmo afwijkend handelen, maar dit blijkt veel onduidelijkheid te geven voor professionals (City Deal Inclusieve Stad, 2016: 28). Volgens Hilhorst en Van der Lans (2016) heeft de professional tijd nodig om de mogelijkheden die er zijn optimaal te benutten, en dat is nu juist waar het aan ontbreekt. Tenslotte hebben professionals een hoge caseload, verschillen ze van opvatting en zijn ze veel tijd kwijt met onderlinge afstemming waardoor het bieden van maatwerk in de knel komt (City Deal Inclusieve Stad, 2016: 30).
Ook Tonkens (2016: 65) constateert dat professionals met de transitie niet meer discretionaire ruimte hebben gekregen om hun werk aan te passen aan lokale situaties en individuele gevallen. Zij stelt dat professionals meer verantwoordelijkheden hebben gekregen met betrekking tot ondersteuning en indicatiestelling en tegelijkertijd hebben ze minder duidelijke grenzen waarbinnen het werk gedaan moet worden. Dit brengt gevoelens van onzekerheid over het handelen met zich mee en professionals ervaren nauwelijks zeggenschap over de invulling van die grotere verantwoordelijkheid. Tonkens wijdt de uitholling van de discretionaire ruimte deels aan de verantwoording die professionals naar boven af moeten leggen. Ze verwoordt dit als volgt:
“In een wanhopige poging om greep op het sociaal domein te krijgen, komen
gemeenteraadsleden en/of bestuurders met afvinklijstjes en targets in de stijl van het New Public Management waarvoor dit beleid juist een alternatief moest zijn” (ibid.: 66).
Met deze uitspraak legt Tonkens de spanning bloot tussen het leveren van maatwerk aan de ene kant en controle van bovenaf aan de andere kant. Deze zorgen worden gedeeld in de vijfde en slotrapportage van de Transitiecommissie Sociaal Domein (2016: 3). Hierin wordt gesteld dat maatwerk grotendeels afhankelijk is van de beleidskeuzes die door de raad worden gemaakt. Als professionals werkelijk aan moeten sluiten bij de behoeften van het individu, hebben ze meer ruimte nodig om hun eigen afwegingen te maken. Meer autonomie voor de uitvoering gaat niet samen met sturing op details. Om dit te bereiken is een sturingsfilosofie nodig waarbij slechts randvoorwaarden worden gesteld zoals inhoudelijke kwaliteitscriteria en maatschappelijke resultaten. De Raad voor het openbaar bestuur (2012: 10) pleit in het advies ‘Loslaten in vertrouwen’ dan ook voor een overheid met een andere rolopvatting. Als procesbegeleider moet de overheid voorkomen dat de uitvoering verstrikt raakt in het woud van procedures en regels.
1.3 Spanningen informele zorg
Zoals reeds besproken, wordt er in de nieuwe Wmo een groter beroep gedaan op de eigen kracht van de burger en wordt informele zorg zoveel mogelijk verkozen boven formele of professionele zorg. Dit betekent dat de professional meer dan voorheen samenwerkt met vrijwilligers, mantelzorgers en andere informele zorgverleners in de ondersteuning aan cliënten. Deze informele zorgverleners worden niet alleen gezien als aanvulling op professionele ondersteuning, maar in toenemende mate ook als vervanging van gedeelten van het werk van professionals (Baines, 2004; Van Bochove, Tonkens, Verplanke & Roggeveen, 2016). Er bestaat echter discussie over de vraag in hoeverre formele zorg vervangen kan worden door informele zorg. In de literatuur wordt van minstens vier obstakels gesproken.
In de eerste plaats is er een debat gaande over de vraag in hoeverre de overheid in haar beleid de zelfredzaamheid van de burger overschat. In een onlangs uitgebracht rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (2017: 9)wordt geconcludeerd dat er een groot verschil is tussen wat enerzijds van de burger verwacht wordt en anderzijds hij daadwerkelijk kan. Volgens de WRR geldt dit niet slechts voor de kwetsbare mensen in de samenleving met bijvoorbeeld een laag IQ, maar ook voor hoogopgeleide en maatschappelijk succesvolle burgers die in situaties terecht komen waarin hun eigen kracht onvoldoende is. Voor zelfredzaamheid is namelijk niet alleen
intelligentie nodig, maar ook het zogenaamde doenvermogen: vermogens om te gaan handelen, rust te bewaren en vast te houden aan goede voornemens. De karaktereigenschappen temperament, zelfcontrole en overtuiging zijn belangrijke determinanten voor dit doenvermogen en hangen niet volledig samen met opleidingsniveau. Daarnaast kunnen ingrijpende levensgebeurtenissen deze vermogens (tijdelijk) verminderen (ibid.: 11). Volgens de WRR is het niet aannemelijk om te verwachten dat je deze vermogens kunt verbeteren door training (ibid.: 12). De WRR beveelt dan ook aan om bij het maken van beleid ook rekening te houden met de verschillen in doenvermogen (ibid. 14).
In de tweede plaats is er discussie over de mate waarin er daadwerkelijk een beroep kan worden gedaan op sociale netwerken van mensen. Volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) is slechts een klein percentage van de Wmo-‐cliënten in staat om zelfstandig problemen op te lossen en kan een groot gedeelte van de zorgvragers niet rekenen op voldoende ondersteuning uit het sociale netwerk (Pommer & Boelhouwer, 2016: 221-‐222, 260). Juist mensen met een zorgbehoefte hebben vaak een klein netwerk en kunnen hun sociale netwerk moeilijk onderhouden. Bovendien constateren Steyaert en Kwekkeboom (2012: 34) dat het hebben van een zorgvraag kan leiden tot een verminderde kwaliteit van het sociale netwerk, omdat men minder aantrekkelijk wordt als sociaal contact. Hoewel er onder mensen een grote bereidheid is om te zorgen voor familieleden, vrienden of buren, is het overgaan tot het daadwerkelijk verlenen van zorg iets anders (De Boer & De Klerk, 2013). In zijn onderzoek naar de zorg van kinderen voor hun ouders vindt Bonsang (2009) dat informele zorg een goed substituut is voor formele zorg in het geval van huishoudelijke hulp. Informele zorg is echter een zwak substituut voor formele zorg als de hulpvrager een complexere behoefte heeft en geschoolde zorg vereist is.
Verder blijkt uit onderzoek van Linders (2010) dat er obstakels bestaan voor zowel aanbieders als ontvangers van informele zorg. Linders noemt deze drempels handelings-‐ en vraagverlegenheid. Dit eerste betekent dat mensen wel bereid zijn om hulp te bieden, maar afwachten totdat ze gevraagd worden te helpen. Mensen willen zich niet opdringen en nemen een sociale afstand. Hier past ongevraagd helpen niet bij. Ook blijft vaak onduidelijk waar de grenzen liggen van de verantwoordelijkheden van mantelzorgers en dat niet duidelijk is waar ze op terug kunnen vallen. Vraagverlegenheid houdt in dat mensen zich bezwaard voelen om hulp te vragen of geen
afhankelijkheidsrelatie willen met iemand uit het netwerk. Volgens Linders geven mensen er de voorkeur om een beroep te doen op professionele hulp om hun zelfstandigheid te behouden, en niet afhankelijk te zijn van het netwerk (ibid.: 165)
Een derde probleem betreft de overbelasting van mantelzorgers. Naast mediaberichten over overbelaste mantelzorgers is er in de wetenschappelijke literatuur veel geschreven over de relatie tussen het verlenen van mantelzorg en de fysieke en emotionele gezondheid van de mantelzorger. Mantelzorgers blijken structureel een slechtere gezondheid te hebben. Tussen de 18% en 35% van de informele zorgverleners beschouwt zijn of haar gezondheid als matig of zwak (Schulz et al., 1995). Zo wordt mantelzorg geassocieerd met hogere percentages angststoornissen en klinische depressies (Cochrane et al., 1997). Pinquart en Sorensen (2007) vinden in hun onderzoek dat de psychische problemen die kunnen optreden bij het verlenen van informele zorg ook kunnen leiden tot een slechtere fysieke gezondheid.
Tenslotte doen zich obstakels voor in de samenwerking met vrijwilligers. In de eerste plaats wordt gesproken over de ‘nieuwe vrijwilliger’. De klassieke vrijwilliger die zich voor langere tijd en onvoorwaardelijk inzette maakt plaats voor de vrijwilliger die met name gericht is op zelfontplooiing. De nieuwe vrijwilliger stelt persoonlijke ervaring centraal en stelt eisen aan zijn inzet (Hustinx & Handy, 2009). Eliasoph (2009, 2011) spreekt over de plug-‐in-‐vrijwilliger die komt en gaat wanneer hij1 wil. Dit heeft gevolgen voor professionals die met vrijwilligers werken, vanwege het tijdelijke karakter dat vrijwilligerswerk hiermee krijgt. Daarnaast kunnen er spanningen bestaan in de samenwerking tussen de professional en de vrijwilliger. Zo kunnen er onduidelijkheden bestaan over de taakverdeling en verantwoordelijkheden (Oudenampsen, Van Vliet, Winsemius & Tenhaeff, 2006: 83). Verhoeven en Van Bochove (2017) stellen bovendien dat de inzet van informele zorgverleners zoals vrijwilligers een bedreiging met zich mee kan brengen voor professionalisme, omdat ze een deel van het werk van professionals overnemen.
Kortom, het beroep op informele zorg wordt gekenmerkt door minstens vier obstakels. Burgers blijken vaak minder zelfredzaam te zijn dan beleid veronderstelt. Ten tweede is de mate waarin een beroep gedaan kan worden op de sociale netwerk van mensen beperkt. Verder bestaat er bij het verlenen van mantelzorg een relatief groot
1 Gekozen is om voor het gemak naar burgers, cliënten, professionals etc. te verwijzen met hij. Hiermee wordt echter zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm bedoelt.
risico op overbelasting en ten slotte doen zich problemen voor in de samenwerking tussen professionals en vrijwilligers.
1.4 Spanningen wijkteams
In de inleiding werd al genoemd dat veel gemeenten wijkteams hebben ingericht om uitvoering te geven aan het nieuwe Wmo beleid, oftewel gedecentraliseerde netwerken. De bureaucratie is met de opkomst van gedecentraliseerde governance netwerken niet verdwenen. Wel heeft dit de context waarin de professional werkzaam is veranderd. Om dingen gedaan te krijgen, moeten professionals in netwerken horizontaal samenwerken en onderhandelen over de grenzen van instituties heen (Torfing, 2005: 307). Hiervoor is een geïntegreerde en flexibele aanpak nodig waarbij voortdurend samenwerking gezocht moet worden met allerlei (semi)publieke instanties (Koppenjan & Klijn, 2004). Volgens Thompson (2003) zijn de grenzen van netwerken ambigu. Het is vaak onduidelijk wie er nog bij hoort en wie niet. Stoker (1998) betoogt dat de verschuiving van government naar governance inherent gaat over de verschuiving van verantwoordelijkheid: de staat doet een stap terug en laat verantwoordelijkheid aan anderen. Dit zorgt voor een blurring of boundaries waarbij onzekerheid kan ontstaan over wie verantwoordelijk is en dit kan leiden tot het afschuiven van verantwoordelijkheden naar andere actoren als dingen fout gaan (ibid.: 21-‐22). Bovendien heeft dit tot gevolg dat de oorzaak van een ongewenste uitkomst vaak niet toegeschreven kan worden aan een duidelijke actor. De diversiteit aan actoren in een netwerk maakt het vaststellen van causale verbanden namelijk lastig (Kickert, Klijn, Koppenjan, 1997). Bovens (1998: 46) stelt dat dit ook geldt voor de uitkomsten van beleid . Omdat in complexe organisaties veel verschillende ambtenaren op verschillende niveaus bijdragen aan besluiten die genomen worden, is het moeilijk om te bepalen wie verantwoordelijk is voor de uitkomsten van die besluiten. Hij noemt dit verschijnsel the problem of many hands.
Uit onderzoek van Vos et al. (2016: 26, 29) blijkt dat veel professionals werkzaam in een netwerk van actoren worstelen met vragen over verantwoordelijkheden en rollen. ‘Wat is gepast handelen in deze situatie en wie is er eigenlijk verantwoordelijk voor de vrijwilliger of mantelzorger die ondersteuning biedt aan mijn cliënt’? Omdat in netwerken actoren met verschillende achtergronden, ideeën en oplossingen samenkomen, moet er namelijk voortdurend worden onderhandeld over regels met
betrekking tot verantwoordelijkheid en gepastheid waarbij het ontbreekt aan een duidelijke besluitvormende macht (Hajer, 2003).
Ook zijn professionals in toenemende mate boundary spanners geworden die te maken hebben met conflicterende normatieve eisen en institutionele logica op het snijvlak van hiërarchieën en netwerken (Hulst, De Graaf & Van den Brink, 2012). Dit soort conflicten deden zich ook voor in bureaucratieën. Lipsky (2010) laat bijvoorbeeld zien hoe professionals, die hij street-‐level bureaucraten noemt, als boundary spanners worstelden met verschillende bureaucratische en ethische eisen. Deze professionals bevinden zich in een spagaat tussen verschillende loyaliteiten naar de organisatie, naar de cliënt en naar zichzelf toe. Een belangrijk verschil is, echter, dat deze conflicten plaatsvonden in een duidelijke bureaucratische orde. De huidige professional kan niet meer op de bureaucratische standaarden terugvallen, omdat hij werkt in onduidelijke netwerken en geconfronteerd wordt met lastige ethische dilemma’s. De nieuwe professional wordt hiermee meer op zichzelf teruggeworpen.
Een aantal van bovenstaande spanningen die beschreven worden in de literatuur komen terug in een evaluatie van sociale wijkteams uit 2016 (Van Arum & Schoorl, 2016). Geconstateerd wordt dat het nog lastig is om als team tot een integrale aanpak te komen, vanwege de onderlinge afstemming die het werken in een team vereist (ibid.: 37). Dit heeft weer gevolgen voor de mogelijkheden tot het leveren van maatwerk aan cliënten. Verder is het voor veel professionals nog niet duidelijk ‘wie welke pet op heeft’. Ook levert het werken in een wijkteam voor professionals soms loyaliteitsconflicten op: enerzijds werken ze in een wijkteam en anderzijds voor de moederorganisatie. Dit heeft tot gevolg dat professionals niet altijd weten hoe te handelen bij conflicterende eisen of verwachtingen. (ibid.: 39). Bij gemeenten die geen spanningen op dit gebied ervaren zijn de teamleden ontkoppeld van de moederorganisatie, zijn de rollen en verantwoordelijkheden van alle actoren duidelijk of is er een gemeenschappelijke visie van waaruit gewerkt wordt.
1.5 Copingmechanismen van professionals
Uit bovenstaand vertoog wordt duidelijk dat er spanningen bestaan in de uitvoering van het Wmo-‐beleid. Het leveren van maatwerk conflicteert met regels, controle en tijdsdruk. Ten tweede blijkt de inzet van informele zorg een aantal beperkingen en risico’s met zich mee te brengen en tenslotte kan er in wijkteams sprake zijn van
onduidelijkheden over verantwoordelijkheden en rollen. Deze spanningen laten zien dat boundary workers te maken hebben met tegenstrijdige eisen vanuit het beleid, de behoeften van cliënten, de organisatie en hun eigen waarden (Gofen, 2013; Hill & Hupe, 2009; Tummers et al. 2012). Dit heeft tot gevolg dat professionals vaak stress ervaren bij de uitvoering van hun werk. In de literatuur wordt het concept van coping gebruikt om te analyseren hoe professionals omgaan met de implementatie van beleid en de spanningen die dit met zich meebrengt in het dagelijkse werk (Lipsky, 2010; Maynard-‐ Moody & Musheno, 2003). Lipsky was de eerste die dit concept gebruikte. Volgens hem hebben street-‐level bureaucrats een substantiële mate van discretionaire ruimte in de uitvoering van hun werk (Lipsky, 2010: 3). Discretionaire bevoegdheid is de ruimte van de professional om beslissingen te maken in specifieke gevallen en komt voort uit het feit dat de situaties waarin professionals werken vaak te complex zijn om volledig vast te leggen in regels of instructies (ibid.: 15). Omdat street-‐level bureaucraten als onderdeel van deze discretionaire ruimte te maken hebben met bijvoorbeeld een gebrek aan middelen en tijd en conflicterende verwachtingen van cliënten enerzijds en de organisatie of het beleid anderzijds, hebben zij routines ontwikkeld om met de moeilijkheden en ambiguïteiten in hun werk om te gaan (ibid.: xii). Voorbeelden van deze copingmechanismen zijn het ontwikkelen van standaardprocedures, het wijzigen van doelen, het beperken van de caseload en de toegang tot bepaalde zorg of alleen diegenen helpen met de meeste kans op succes (ibid.: 107).
Lipsky’s analyse vond plaats ten tijde van de gloriedagen van de bureaucratische verzorgingsstaat. In de inleiding is uiteengezet dat de transformatie naar activerende regimes met een grote rol voor gedecentraliseerde governance netwerken het werk van de professional ingrijpend heeft veranderd en nieuwe spanningen met zich mee brengt. Dit kan leiden tot andere manieren van coping door professionals. In 2015 hebben Tummers, Bekkers, Vink en Musheno een overzichtsartikel geschreven over coping van verschillende soorten professionals in de frontlinie, zoals maatschappelijk werkers, leerkrachten en politieagenten. Zij definiëren coping als: ‘behavioral efforts frontline workers employ when interacting with cliënts, in order to master, tolerate, of reduce external and internal demands and conflicts they face on an everyday basis’ (Tummers et al., 2015: 1100). Coping is dus gedrag of een handelingsstrategie van de professional in de interactie met cliënten om spanningen die op hem af komen te beheersen of te verminderen.
Tummers et al. (2015: 1108) onderscheiden drie soorten coping gedrag onder professionals: zich naar cliënten toe bewegen, zich van cliënten weg bewegen en zich tegen cliënten bewegen. Zich naar cliënten toe bewegen houdt in dat de professional zich aanpast aan de behoeften van de cliënt met als doel het helpen van de cliënt. Een voorbeeld hiervan is het aanpassen van de regels om aan de behoeften van de cliënt te kunnen voldoen. Het breken van regels gaat nog verder: hierbij gaat de professional tegen de regels in om de cliënt te kunnen helpen. Andere voorbeelden zijn instrumenteel handelen om tot langetermijnoplossingen te komen, prioriteren onder cliënten en het gebruiken van persoonlijke middelen om cliënten te helpen (ibid.: 1108-‐1110). Zich van cliënten weg bewegen is gericht op het bewaren van afstand ten opzichte van cliënten door bijvoorbeeld het aanbrengen van routines in het werk met en rantsoenering: het beperken van de toegang tot zorg (ibid.: 1110). Voorbeelden van het zich tegen cliënten bewegen tenslotte zijn het rigide volgen van de regels als manier om in control te blijven als professional en reageren met agressie (ibid.: 1110-‐1111).
1.6 Probleemstelling en onderzoeksvraag
In dit hoofdstuk is duidelijk geworden dat de veranderende beleidscontext het werk van de professional veranderd heeft. Dit ‘nieuwe’ werken brengt een aantal spanningen met zich mee voor de professional. Zo blijkt het leveren van maatwerk op gespannen voet te staan met regels, controle van bovenaf en tijdsdruk. Ook bestaat er discussie over de beperkingen van de eigen kracht van de burger en de vraag in hoeverre formele zorg vervangen kan worden door informele zorg. Tenslotte doen zich obstakels voor in het wijkteam: het gedecentraliseerde netwerk waarin de professional werkzaam is. Als boundary worker beweegt de professional zich namelijk voortdurend op grensvlakken: tussen beleid en uitvoering, tussen cliënt en informele zorgverleners en tussen de moederorganisatie en het wijkteam. Er is veel aandacht in de literatuur voor deze spanningen maar ook voor wat we van deze nieuwe professional verwachten. De lijstjes met ‘de competenties voor de nieuwe professional’ schieten als paddenstoelen uit de grond. Minder aandacht is er echter voor hoe de professional omgaat met deze spanningen in het dagelijkse werk. Het concept van coping wordt gebruikt om te analyseren hoe professionals omgaan met de spanningen gerelateerd aan de implementatie van beleid. Lipsky heeft uitvoerig gekeken naar de copingmechanismen van de street-‐level bureaucraat. Tummer et al. (2015) hebben meer recent geschreven
over hoe verschillende soorten professionals omgaan met stress in hun werk. Onderbelicht blijft hoe de professional omgaat met de specifieke spanningen in de uitvoering van het Wmo-‐beleid.
Dat voor dit laatste thema weinig aandacht is, betekent echter niet dat het geen belangrijke vraag betreft. Beleid krijgt immers niet gestalte aan de tekentafel, maar in de uitvoering: daar waar de professional samenwerkt met cliënten, informele zorgverleners en andere professionals. Om de beoogde beleidsdoelstellingen te realiseren, is het niet afdoende om lijstjes met competentieprofielen voor de nieuwe professional te produceren. Ook dient gekeken te worden naar wat de ervaren spanningen betekenen voor het handelen van de professional en daarmee voor de burger. Lipsky (2010: xi,3) betoogt dat burgers niet in de ontmoeting met politici en beleidsmakers de overheid ervaren, maar juist in de interacties met professionals een directe ontmoeting hebben met de overheid. De beslissingen die de professional neemt, de manier waarop hij handelt en omgaat met onzekerheden en werkdruk, wordt het werkelijke beleid (ibid.: xiii).
Kortom, om de ontbrekende kennis over hoe de professional omgaat met de specifieke spanningen in de uitvoering van het Wmo-‐beleid aan te vullen, staat in dit onderzoek de volgende vraag centraal:
Hoe gaat de nieuwe professional als boundary worker om met spanningen in de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)?
1.7 Deelvragen
Op basis van de literatuur kan geconcludeerd worden dat de nieuwe professional als boundary worker te maken heeft met ten minste drie spanningen. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, wordt dan ook gekozen voor het uitwerken van drie deelvragen die elk ingaat op één van deze spanningen.
1. Hoe gaat de nieuwe professional om met de spanningen die ontstaan tussen het leveren van maatwerk enerzijds en regels, controle en tijdsdruk anderzijds? 2. Hoe gaat de nieuwe professional om met de spanningen die ontstaan tussen het
zoveel mogelijk inzetten van informele zorg en de behoeften van de cliënt?
3. Hoe gaat de nieuwe professional om met de spanningen die ontstaan in de samenwerking met professionals en informele zorgverleners in het wijkteam? In zowel deelvraag twee als drie komt het begrip informele zorg voor. Informele zorg is de tegenhanger van professionele zorg. De Boer en De Klerk (2013: 10) definiëren informele zorg als ‘alle hulp aan mensen met uiteenlopende gezondheidsproblemen die niet wordt gegeven in het kader van een beroep’. In figuur 1.1 zien we dat informele zorg uitgevoerd kan worden door de cliënt zelf (zelfzorg is ook een vorm van informele zorg) en de mensen in zijn sociale netwerk: de linkerhelft van de figuur. Informele zorg kan ook in georganiseerd verband plaatsvinden, zoals in de rechterhelft te zien is. Mantelzorg is dus zorg die wordt gegeven aan een hulpbehoevende met wie een persoonlijke band is en vrijwilligerswerk is zorg die wordt gegeven aan iemand met wie aanvankelijk geen persoonlijke band is (De Klerk et al., 2015: 26). Een belangrijk verschil met vrijwilligerswerk is dat mantelzorger zijn je overkomt. De meeste mensen kiezen er niet bewust voor (Centrum Mantelzorg, 2017).
2 Figuur 1.1 2 Bron: http://www.vilans.nl/publicatie-‐grenzen-‐belemmeren-‐de-‐bereidheid-‐van-‐mantelzorgers
1.8 Structuur van het onderzoek
Dit onderzoek is opgedeeld in 7 hoofdstukken. Na dit inleidend hoofdstuk en theoretisch kader, volgt de methodologische verantwoording van het onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt de beleidscontext van de Wmo op zowel centraal als lokaal niveau besproken. In hoofdstuk 4 volgt een analyse over hoe de professional omgaat met spanningen tussen enerzijds het leveren van maatwerk en anderzijds regels, tijdsdruk en controle en geeft hiermee antwoord op de eerste deelvraag. Hoofdstuk 5, de beantwoording van deelvraag 3, bespreekt hoe professionals de spanningen hanteren in het leveren van maatwerk op cliëntniveau: wat betekent de beperking van formele voorzieningen voor het handelen van de professional. In hoofdstuk 6 wordt deelvraag 3 beantwoord door te beschrijven hoe de professional omgaat met spanningen in het wijkteam. In hoofdstuk 7 tenslotte wordt de conclusie van het onderzoek besproken. Hierin worden ook beleidsaanbevelingen en suggesties voor vervolgonderzoek gedaan.
