UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)
UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Endoscopic biliary drainage
van Berkel, A.M.
Publication date
2003
Link to publication
Citation for published version (APA):
van Berkel, A. M. (2003). Endoscopic biliary drainage.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
1 1
-SAMENVATTINGG 151
Hoofdstukk een geeft een overzicht van de palliatieve behandeling bij patiënten met eenn pancreatobiliare maligniteit. Het endoscopisch plaatsen van galwegstents is de voorkeursbehandelingg voor palliatie van obstructie icterus bij patiënten met een inoperabelee pancreatobiliare maligniteit. Het eerste deel van het hoofdstuk beschrijft epidemiologie,, pathogenese en klinische kenmerken van deze aandoening. Het tweedee deel gaat over mogelijkheden en beperkingen van endoscopische galwegdrai-nagee als palliatie voor obstructie icterus. De belangrijkste complicatie van deze tech-niekk is stent occlusie, hetgeen veroorzaakt wordt door een bacteriële biofilm en slud-gee depositie. Er wordt een gedetailleerd overzicht gegeven van pogingen om stent patencyy te verlengen. Het laatste deel beschrijft indicaties, techniek en complicaties vann het plaatsen van galwegstents.
Galwegstentss worden vervaardigt van verschillende kunststof polymeren zoals poly-ethyleen,, polyurethaan en teflon. Deze polymeren verschillen o.a. in frictie coëffici-ënt;; een maat voor de gladheid van het stent materiaal. In vitro studies tonen aan dat err een directe relatie bestaat tussen de frictie coëfficiënt van een polymeer en de hoe-veelheidd geincrustreerd materiaal. In deze studies leek teflon het beste polymeer te zijnzijn voor galwegstents. In hoofdstuk twee laten we de resultaten zien van een pros-pectieff gerandomiseerde studie tussen een Amsterdams type teflon stent en de con-ventionelee polyethyleen stent. De interne en externe diameter (10 Fr), lengte (9 cm) enn stent design {rechte stent met een zijflap en een zijgat aan elke kant) waren gelijk voorr beide stents. Vierentachtig patiënten met een maligne distale galwegobstructie werdenn geanalyseerd. Er werd geen verschil in mediane duur van functioneren tus-senn beide stents gevonden {83 dagen voor teflon stents en 80 dagen voor polyethy-leenn stents). Analyse van factoren welke de patency van stents zou kunnen beïnvloe-denn liet een kortere stent patency zien bij patiënten met een eerdere gefaalde galweg cannulatie.. Dit is mogelijk het gevolg van introductie van bacteriën in de galwegen zonderr adequate galafvloed.
Inn hoofdstuk drie wordt een hydrofiele polymeer gecoate stent bestudeerd welke niet alleenn een lage frictie coëfficiënt heeft maar ook een coating die water absorbeert en eenn hydrofiele laag creëert. Omdat bacteriën hechten via hydrofobe interacties zou dezee coating bacteriële adhesie kunnen verminderen en daarom stent patency kun-nenn verlengen. We hebben de patency van deze nieuwe stent vergeleken met de stan-daardd polyethyleen stent in een prospectief gerandomiseerde onderzoek. De interne enn externe diameter (10 Fr), lengte {9 cm) en stent design (een rechte stent met een zijflapp en een zijgat aan elke kant) was gelijk voor beide stents. Eenennegentig pati-ëntenn met een distale maligne galwegobstructie werden geanalyseerd. De resultaten latenn zien dat een hydrofiel gecoate polyurethaan stent geen langere patency heeft {777 dagen). De huidige standaard behandeling met polyethyleen stents liet een sig-nificantt langere patency zien (105 dagen).
1522 ENDOSCOPIC BILIARY DRAINAGE
Ongecontroleerdee studies hebben een langere periode van functioneren van een teflonn stent zonder zijgaten laten zien, ook wel Tannenbaum stent genoemd (vier zij-flappenn aan elke kant). In hoofdstuk vier hebben we een Tannenbaum type stent met eenn metalen netwerk en een teflon coating vergeleken met de standaard polyethy-leenn stent. Deze stents waren verschillend in zowel design als materiaal maar waren beidenn recht, 10 Fr diameter en 9 cm lang. Zestig patiënten met een distale maligne galwegobstructiee werden geincludeerd in dit prospectief gerandomiseerde onder-zoek.. De resultaten toonden geen langere patency voor een Tannenbaum type teflon gecoatee stent {121 dagen voor een Tannenbaum teflon gecoate stent en 105 dagen voorr polyethyleen stent). Stent migratie kwam voor bij 4 patiënten met een Tannenbaumm teflon gecoate stent wat suggereert dat veranderingen in het stent des-ignn noodzakelijk zijn.
Hoofdstukk vijf laat de resultaten zien van een retrospectieve studie naar de effecti-viteitt van zelfexpanderende metalen stents bij patiënten met een galwegobstructie doorr metastasen van maligniteiten buiten de galwegen en pancreas. Bij primaire malignee galwegobstructies is de mediane duur van functioneren van deze stents 6-99 maanden. In deze studie hebben we achtentwintig patiënten geanalyseerd met ver-schillendee primaire maligniteiten. De mediane duur van functioneren van zelfex-panderendee metalen stents in deze patiënten was vergelijkbaar met die van patiën-tenn met primaire pancreatobiliare maligniteiten.
Endoscopischee stent therapie is een erkende behandeling bij maligne galweg stric-turenn en postoperatieve benigne galweg stricturen. De lange termijn resultaten van galwegstentss bij patiënten met chronische pancreatitis zijn echter schaars. In hoofd-stukk zes rapporteren we de resultaten van een retrospectieve studie naar endoscopi-schee galwegdrainage van benigne stricturen bij patiënten met chronische pancreati-tis.. Achtenvijftig patiënten ondergingen een endoscopische stent plaatsing met als doell de galwegen te draineren en de galwegstenose te doen verdwijnen. Bij slechts 222 (38%) patiënten was de endoscopische behandeling succesvol. Multivariate ana-lysee identificeerde de aanwezigheid van acute pancreatitis ten tijde van stent plaat-singg als de enige voorspeller van een succesvol resultaat. Bij de overige fibrotische stricturen,, zonder gelijktijdige acute ontsteking, zijn de lange termijn resultaten van endoscopischee behandeling matig: slechts een kwart van de stricturen verdwijnt suc-cesvol.. Als de strictuur na een jaar stent therapie niet is verdwenen moet daarom chi-rurgischee behandeling worden overwogen.
Inn een geselecteerde groep patiënten met een galwegstenose ten gevolge van chroni-schee pancreatitis bij wie therapie met conventionele plastic stents heeft gefaald en waarbijj chirurgie gecontraindiceerd of niet gewenst is, is behandeling met een zelf-expanderendee metalen stent mogelijk een waardevol alternatief. Zelfexpanderende
SAMENVATTINGG 153
metalenn stents hebben een grotere diameter dan standaard plastic stents (30 Fr ver-suss 10 Fr) en een langere patency, hetgeen goed is vastgesteld voor maligne galwe-gobstructies.. Het nadeel van zelfexpanderende metalen galwegstents is dat deze niet verwijderdd kunnen worden, hetgeen veel clinici heeft weerhouden deze te gebruiken bijj benigne stricturen. In hoofdstuk zeven hebben we retrospectief dertien patiënten geëvalueerdd die een zelfexpanderende metalen stent kregen voor een galwegstric-tuurr door chronische pancreatitis. Na langdurige follow up bleken uiteindelijk negenn (69%) patiënten succesvol behandeld met een zelfexpanderende metalen stent.. Bij vier patiënten was deze behandeling niet succesvol. Na 33 maanden was de kanss op adequate gahvcgdrainage door een zelfexpanderende metalen stent 75%.
Behandelingg met een zelfexpanderende metalen stent is veilig en resulteert in lang-durigee galwegdrainage bij benigne stricturen door chronische pancreatitis bij patiën-tenn bij wie chirurgie niet mogelijk of wenselijk is.
Klinischee studies waarbij verschillende stent materialen en stent designs met elkaar werdenn vergeleken en in vitro studies hebben tegenstrijdige resultaten laten zien. In hoofdstukk acht hebben we met scanning elektronen microscopie gekeken of opper-vlaktee karakteristieken van verschillende stents een verklaring zouden kunnen zijn voorr de variaties in deze studies. In totaal werden negen 'uit-de-verpakking' 10 Fr stentss van verschillende materialen en design onderzocht met scanning elektronen microscopie.. Polyethyleen stents lieten een binnenoppervlak zien met kleine bob-bels.. Teflon stents hadden een zeer onregelmatig oppervlak. Alleen de polyurethaan stentt had een gladde binnenzijde. Deze resultaten zouden verklaring kunnen zijn voorr de controversiële resultaten in klinische studies. Het verdient daarom aanbeve-lingg om het binnenoppervlak van een nieuw type galwegstent met scanning elektro-nenn microscopie te onderzoeken om oppervlakte karakteristieken vast te stellen voor klinischee studies worden gestart.
Inn hoofdstuk negen hebben we confocaal laser scanning en scanning elektronen microscopiee gebruikt om de vroege fase van stent obstructie te bestuderen en de distributiee van bacteriën te identificeren in niet geobstrueerde galwegstents. Tien opeenvolgendee patiënten met een postoperatieve benigne galwegobstructie werden inn de studie geincludeerd. Twee 10 Fr stents, een standaard polyethyleen stent en eenn hydrofiel gecoate polyurethaan stent, werden geplaatst en na 3 maanden verwij-derd.. Er werden geen verschillen tussen de beide typen stents gezien. In alle stents werdd een uniforme amorfe laag gezien op het binnenoppervlak van de stent. Op dezee laag werd een ongestructureerde biofilm aangetroffen met levende en dode bac-teriën.. Het lumen was gevuld met vrij drijvende kolonies van bacteriën en kristallen omgevenn door beweegbare laminaire structuren van mucus. De meest opmerkelijke bevindingg was de identificatie van netwerken met voedingsvezels als gevolge van refluxx uit het duodenum welk zorgen voor een soort filter. Dit lijkt een uniform
1544 ENDOSCOPIC BILIARY DRAINAGE
mechanismee verantwoordelijk voor stent obstructie ongeacht het type stent dat wordtt gebruikt.
Conclusiess en perspectieven voor toekomstige ontwikkelingen
Dee mogelijkheid van het endoscopisch plaatsen van een galwegendoprothese is een belangrijkee vooruitgang in de palliatieve behandeling van patiënten met obstructie icteruss bij een irresectabele pancreatobiliare maligniteit. Het succes percentage is meerr dan 90% en procedure gerelateerde complicaties zijn laag. De belangrijkste beperkingg is het verstopt raken van deze stents hetgeen endoscopische vervanging noodzakelijkk maakt.
Sindss de introductie van het Amsterdamse type polyethyleen stent in 1980 is er wei-nigg vooruitgang geboekt om de effectiviteit van deze stents te verbeteren. Op dit momentt is het Amsterdamse type galwegstent nog steeds de standaard stent voor endoscopischee behandeling van patiënten met een irresectabele distale galwegob-structie. .
Zelfexpanderendee metalen stents hebben een langere stent patency vergeleken met plasticc stents en zouden idealiter in alle patiënten geplaatst moeten worden. Wanneerr de totale kosten in beschouwing worden genomen zijn zelfexpanderende metalenn stents kosten-effectief, echter de hoge initiële kosten (dwz de prijs van de zelfexpanderendee metalen stent) hebben het gebruik van deze stents gelimiteerd in verschillendee gezondheidszorgsystemen wereldwijd. Verschillende farmaceuten ontwikkelenn op dit moment zelfexpanderende metalen stents die mogelijk in de toe-komstt tegen lagere kosten beschikbaar kunnen komen.
Toekomstigee ontwikkelingen bestaan uit het coveren van zelfexpanderende metalen stentss en de ontwikkeling van chemotherapeutisch geïmpregneerde zelfexpanderen-dee stents. Het coveren van deze stents met chemotherapeutische middelen kan mogelijkk beschermen tegen tumor ingroei en tumor overgroei.
Inn tegenstelling tot postoperatieve benigne galwegstenosen zijn de resultaten van endoscopischee behandeling bij benigne fibrotische stricturen door chronische pan-creatitiss matig. Het plaatsen van meerdere stents of gecoverde zelfexpanderende stentss welke verwijderd kunnen worden zou deze behandeling kunnen verbeteren. Recentt zijn biologisch afbreekbare stents geïntroduceerd welke degraderen na een tevorenn bepaald tijdstip. Dit voorkomt de noodzaak de stents te verwijderen en inter-fereertt niet met eventueel later geïndiceerde chirurgie. Deze stents zijn gemaakt van poly-L-lactidee (PPLA) polymeer draden welke zijn geweven in een buisvormig mazen netwerk.. PPLA ondergaat langzaam hydrolytische degradatie en desintegreert na implantatie,, gemetaboliseerd tot C 02 and H20 . Dit nieuwe materiaal is
veelbelo-vendd en zou het therapeutische arsenaal van stents kunnen uitbereiden, met name bijj benigne ziekten.
