De relatie tussen verschillende vormen van mentaliseren en borderline persoonlijkheidsstoornis

De Relatie tussen Verschillende Vormen van Mentaliseren en

Borderline Persoonlijkheidsstoornis

Zoë Grooff

Bachelorproject

Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 10530754 Begeleid door: C. Wibbelink

2

Abstract

Er is nog weinig bekend over de etiologie van Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) waardoor de behandeling voor BPS nog niet is geoptimaliseerd. In dit onderzoek is daarom onderzocht wat de relatie is tussen een mogelijke oorzaak van BPS, namelijk vormen van inadequaat mentaliseren (hypomentaliseren en hypermentaliseren), en BPS. Dit is gedaan door middel van twee vragenlijsten die mentaliseren meten (de RFQ en de MASC) en een vragenlijst die BPS meet. Aan dit online onderzoek hebben 122 deelnemers meegedaan. Uit de resultaten van de RFQ kwam naar voren dat BPS positief samenhangt met hypomentaliseren en negatief met hypermentaliseren. Er kon echter getwijfeld worden over de validiteit van de RFQ en MASC waardoor deze conclusie voorzichtig aangenomen moet worden en vervolgonderzoek noodzakelijk is.

3 Inhoudsopgave Abstract ... 2 Inleiding ... 4 Methoden ... 7 Participanten ... 7 Materialen ... 8 Procedure ... 10 Data analyse ... 11 Resultaten ... 13 Discussie ... 16 Literatuurlijst ... 20

4

Inleiding

Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) is volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) een Cluster B

persoonlijkheidsstoornis. Kenmerkende klachten van deze stoornis zijn intense negatieve emoties, identiteitsproblemen, verstoorde (intieme) relaties, een onzeker zelfbeeld, verlatingsangst en een gevoel van leegte. De klachten worden vaak verergerd door stressvolle situaties. Van de algemene bevolking heeft 1 tot 3% BPS (Blaney, Krueger & Millon, 2014). In een klinische setting is het de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis: 10% van de patiënten in een extramurale (ambulante) setting heeft BPS en 15 tot 20% in een intramurale setting. Van de patiënten die gediagnosticeerd zijn met een persoonlijkheidsstoornis heeft 30 tot 60% BPS (Blaney et al., 2014; Lenzenweger, Lane, Loranger & Kessler, 2007; Tomko, Trull, Wood & Sher, 2014; Zimmerman, Rothschild & Chelminski, 2005).

Er is vaak sprake van comorbiditeit tussen BPS en klinische stoornissen (As 1-stoornissen); mensen met BPS hebben vaak ook een stoornis in middelengebruik, angst- en stemmingsstoornissen (Blaney et al., 2014; Coid et al., 2009; Schneider et al., 2008). Ook is er vaak sprake van comorbiditeit met andere persoonlijkheidsstoornissen (As 2-stoornissen). Uit onderzoek van Lenzenweger et al. (2007) bleek dat er een significante correlatie is tussen BPS en antisociale persoonlijkheidsstoornis (Cluster B) en tussen BPS en Cluster A en C persoonlijkheidsstoornissen zoals de paranoïde persoonlijkheidsstoornis (Cluster A) en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (Cluster C). Trull, Scheiderer, en Tomko (2012) vonden een significante positieve correlatie tussen BPS en andere Cluster B persoonlijkheidsstoornissen. BPS komt dus volgens deze onderzoeken vaak voor in combinatie met andere persoonlijkheidsstoornissen, zowel uit Cluster B als Clusters A en C.

Het hebben van BPS heeft veel negatieve gevolgen, zowel voor de patiënt als voor zijn of haar omgeving. Mensen met BPS hebben meer wettelijke en financiële problemen in vergelijking met mensen zonder BPS (Coid et al., 2009). Ook hebben mensen met BPS meer relatieproblemen met hun werkgever, familieleden, vrienden en buren. Daarnaast hebben ze meer problemen met hun partner; er komen meer scheidingen voor bij mensen met BPS dan bij mensen zonder BPS (Tomko et al., 2014). Mensen met BPS doen daarnaast vaak aan zelfverwonding (Blaney et al., 2014) en hebben vaak

5

suïcidale gedachten en neigingen. Het suïciderisico bij BPS is 10% en is nog hoger wanneer er sprake is van comorbiditeit met andere As 1- of As 2-stoornissen (Schneider et al., 2008).

De behandeling van BPS is langdurig, intensief en kostbaar. Uit onderzoek van Gunderson et al. (2011) bleek dat de behandeling van BPS significant langer duurde dan de behandeling van bijvoorbeeld depressie en Cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Er was bovendien alsnog sprake van problemen op het gebied van werk en relaties ondanks de aanzienlijke remissie van de klachten. Uit dit onderzoek kwam echter wel naar voren dat er minder sprake is van terugval bij BPS dan bij depressie en Cluster C persoonlijkheidsstoornissen. Zanarini, Frankenburg, Reich en Fitzmaurice (2012) vonden in hun onderzoek ook een aanzienlijke remissie van de klachten van BPS maar ook hier ervoeren de patiënten alsnog klachten van de stoornis na hun behandeling. Bovendien is BPS nog moeilijker te behandelen wanneer er sprake is van comorbiditeit met andere stoornissen (Bateman & Fonagy, 2015).

Omdat BPS een stoornis is met zeer ernstige gevolgen en de huidige behandeling ervoor langdurig, intensief en kostbaar is, moet er gezocht worden naar een optimale behandeling. Er is momenteel echter weinig bekend over de etiologie van BPS. Wanneer meer bekend is over de etiologie van BPS, kan men beter begrijpen op welke componenten van BPS in de behandeling gefocust moet worden om deze het meest effectief te laten zijn. Een component van BPS waar nader naar gekeken kan worden is het mentaliserend vermogen. Het mentaliserend vermogen is het vermogen om mentale staten van zichzelf en anderen onbewust en bewust te herkennen, te begrijpen en te voorspellen. Mentale staten zijn gevoelens, gedachten, emoties en verlangens (Bateman & Fonagy, 2015; Choi-Kain & Gunderson, 2008; Sharp et al., 2011; Sharp et al., 2013). Wanneer iemand adequaat mentaliseert, kan hij niet alleen adequaat mentale toestanden van zichzelf en anderen

herkennen maar kan hij ook herkennen wanneer mentale toestanden onduidelijk zijn; er is een zekere bescheidenheid over mentale toestanden aanwezig. Volgens Bateman en Fonagy (2015) zijn er twee inadequate staten van mentaliseren. De eerste is hypomentaliseren oftewel psychic equivalent thinking. Bij hypomentaliseren heeft iemand moeite met gedachten en gevoelens en dan vooral met complexe modellen hiervan. Hierdoor schrijft hij simpele mentale toestanden toe aan een situatie en worden gedachten vaak als feiten aangenomen (Bateman & Fonagy, 2015). De tweede inadequate vorm van

6

mentaliseren is hypermentaliseren of pseudomentaliseren. Hypermentaliseren lijkt op adequaat mentaliseren maar is gebaseerd op onwaarschijnlijke mentale toestanden (Sharp et al., 2013). Iemand die hypermentaliseert is hypersensitief voor sociaal-emotionele stimuli en heeft moeite met het onderdrukken van irrelevante informatie. Hierdoor overinterpreteert hij veel mentale toestanden en heeft hij vaak moeite met het wisselen van perspectieven (Bateman & Fonagy, 2015; Fonagy et al., 2016).

Een behandeling voor BPS waarbij er gefocust wordt op de verbetering van het mentaliserend vermogen is de Mentaliseren Bevorderende Therapie (MBT). Bateman en Fonagy (2009) vergeleken de MBT met de Structured Clinical Management (SCM) door de invloed van deze behandelingen op suïcidepogingen, levensbedreigende zelfverwonding en hospitalisatie te onderzoeken. De MBT bleek op deze uitkomstmaten significant betere resultaten te hebben dan de SCM. Het was echter

onvoldoende duidelijk of de hogere effectiviteit van de MBT verklaard kon worden door de verbetering van het mentaliserend vermogen, zoals verwacht werd, of door een ander onbekend component. In dit onderzoek zal daarom onderzocht worden wat de relatie is tussen (de vormen van) mentaliseren en BPS. Wanneer uit dit onderzoek zal blijken dat deze relatie significant is, kan in vervolgonderzoek onderzocht worden of BPS effectief behandeld kan worden doordat specifiek het mentaliserend vermogen verbeterd wordt. Dit zou vervolgens de theorie ondersteunen dat de MBT effectief is voor de behandeling van BPS doordat bij deze behandeling het mentaliserend vermogen verbeterd wordt.

Bij meerdere onderzoeken kwam een negatieve correlatie naar voren tussen mentaliseren en de mate van BPS; een verminderd mentaliserend vermogen is dus gerelateerd aan een hoge mate van BPS (Bateman & Fonagy, 2015; Peterson, Brakoulias & Langdon, 2016; Sharp et al., 2011; Sharp et al., 2013). Het is echter nog niet duidelijk met welke inadequate vorm van mentaliseren BPS samenhangt omdat in eerdere onderzoeken hierover tegenstrijdige resultaten gevonden zijn. Sharp et al. (2011) hebben de relatie tussen mentaliseren en BPS onderzocht bij adolescenten. In dit onderzoek bleek dat deze deelnemers de neiging hebben tot hypermentaliseren en niet tot hypomentaliseren. Sharp et al. (2013) vonden eenzelfde relatie tussen hypermentaliseren en BPS. Op basis van deze studies kan geconcludeerd worden dat hypermentaliseren positief samenhangt met BPS en hypomentaliseren niet

7

samenhangt met BPS. Uit onderzoek van Fonagy et al. (2016) kwam echter bij de ontwikkeling van een vragenlijst die het mentaliserend vermogen meet (de Reflective Functioning Questionnaire), een positieve relatie naar voren tussen hypomentaliseren en BPS. Daarnaast vonden deze onderzoekers zelfs een negatieve relatie tussen hypermentaliseren en BPS. Hieruit kan geconcludeerd worden dat alleen hypomentaliseren positief samenhangt met BPS en dat hypermentaliseren juist negatief samenhangt met BPS.

Omdat er zulke tegenstrijdige conclusies getrokken zijn wat betreft de relatie tussen de vormen van inadequaat mentaliseren en BPS is het van belang om dit nader te onderzoeken. Wanneer meer inzicht is in de relatie tussen vormen van inadequaat mentaliseren en klachten van BPS, kan de behandeling voor BPS wellicht geoptimaliseerd worden. In dit onderzoek zal daarom de relatie tussen de verschillende vormen van mentaliseren, hypomentaliseren en hypermentaliseren, en klachten van BPS onderzocht worden. In dit onderzoek zal gebruik gemaakt worden van twee meetinstrumenten die zowel hypomentaliseren als hypermentaliseren meten. Deze meetinstrumenten zijn al afzonderlijk gebruikt in eerder genoemde onderzoeken (Fonagy et al., 2016; Sharp et al., 2011).

Methoden Participanten

Aan dit online onderzoek deden Nederlandse deelnemers mee die niet voldeden aan de exclusiecriteria. Deelnemers werden uitgesloten van het onderzoek wanneer ze jonger waren dan 17 jaar of ouder waren dan 65 jaar. Ook mochten ze niet gediagnosticeerd zijn met schizofrenie of een andere psychotische stoornis, een verstandelijke beperking hebben of ooit ernstig hoofdletsel opgelopen hebben. Bovendien mochten ze niet meedoen aan het onderzoek wanneer ze op moment van deelname onder invloed waren van drugs of alcohol (meer dan drie glazen). De reden dat deze exclusiecriteria aangehouden zijn is dat deze toestanden er mogelijk voor zorgen dat een deelnemer de vragen onvoldoende kan begrijpen en daardoor niet goed kan antwoorden. Ook zou de deelnemer hierdoor zijn of haar aandacht er onvoldoende bij kunnen houden of het onderzoek niet serieus genoeg kunnen nemen.

8

Materialen

Hypomentaliseren en hypermentaliseren. Hypomentaliseren en hypermentaliseren worden in kaart gebracht door middel van twee meetinstrumenten, namelijk The Movie for Assessment of Social Cognition (MASC) en The Reflective functioning Questionnaire 8 (RFQ-8). De MASC is ontwikkeld door Dziobek et al. (2006). Het is een test waarbij de deelnemer een film kijkt, die in totaal 15 minuten duurt, en tussendoor vragen beantwoordt over de filmfragmenten. De gesproken taal is in het Duits en de ondertiteling en vragen in het Nederlands. Deze film gaat over Sandra, Brigitte, Michael en Klaus die samenkomen om te koken, te dineren en daarna een bordspel te spelen. In de film wordt een aantal verschillende karakters, gedragingen, emoties en mentale toestanden getoond en overbodige stimuli zoals filmeffecten of muziek zijn weggelaten. Hierdoor is getracht de situaties en interacties zo realistisch mogelijk te maken. Tussen de filmfragmenten krijgt de deelnemer 45 vragen over de gedachten, gevoelens en intenties van de karakters. De deelnemer kan vervolgens kiezen uit vier antwoordopties. Een voorbeeldvraag is ‘Wat voelt Sandra?’ waarbij de antwoordopties zijn: ‘Zo leuk ziet haar kapsel er niet uit’, ‘Ze is blij met zijn compliment’, ‘Ze ergert zich aan Michaels

voortvarendheid’ en ‘Ze voelt zich gevleid, maar is enigszins overrompeld’. Ook vult de deelnemer tijdens en na de film enkele controlevragen waardoor nagegaan kan worden of hij of zij goed opgelet heeft. Bij elke vraag zijn er naast de goede antwoordoptie, waarbij een mentale toestand adequaat wordt aangegeven, de volgende drie foute antwoordopties: de mentale toestand wordt onvoldoende aangegeven (hypomentaliseren), het wordt overexcessief aangegeven (hypermentaliseren) en er wordt helemaal geen mentale toestand aangegeven (niet mentaliseren). De eindscore wordt bepaald door middel van vier schalen die corresponderen met de vier antwoordopties, waaronder de schalen MASC_hypo (hypomentaliseren) en MASC_hyper (hypermentaliseren). De score van een deelnemer per schaal wordt berekend door op te tellen hoe vaak hij gebruik gemaakt heeft van deze

antwoordoptie. Per deelnemer worden er dus vier totaalscores berekend. Elke schaal heeft een minimale score van 0 punten en een maximale score van 45 punten. Hoe hoger de score van een schaal, hoe meer de deelnemer gebruik heeft gemaakt van de betreffende vorm van mentaliseren. Bij de controlevragen kan de deelnemer een punt, een halve punt of nul punten krijgen per vraag. In het onderzoek van Dziobek et al. (2006) is vastgesteld dat de MASC een interne consistentie heeft van .84

9

en een test-hertest betrouwbaarheid heeft van .97. Volgens Cohen, Swerdlik en Sturman (2013) is een interne consistentie die hoger is dan .70 acceptabel. Uit dit onderzoek is de interne consistentie van beide schalen apart onderzocht en kwam er echter een lage Cronbach’s alfa naar voren van .42 voor de MASC_hypo en .34 voor de MASC_hyper.

De Reflective Functioning Questionnaire 8 (RFQ-8) is ontwikkeld door Fonagy et al. (2016). Met de RFQ wordt onderzocht hoe goed iemand kan mentaliseren door de deelnemer te vragen naar hoe goed hij of zij zelf denkt te kunnen mentaliseren. Het is een Nederlandse vragenlijst bestaande uit acht vragen. Elk van de acht items heeft een zeven punten Likertschaal met antwoordopties lopend van ‘sterk oneens’ naar ‘sterk eens’. Voorbeelden van de vragen zijn ‘Wat mensen denken is een raadsel voor mij’ en ‘Soms doe ik dingen zonder echt te weten waarom’. De eindscore wordt bepaald door middel van twee schalen: de schaal van uncertainty about mental states of de RFQ_U

(hypomentaliseren) en de schaal van certainty about mental states of de RFQ_C (hypermentaliseren). Bij vier items worden beide schalen gebruikt, bij de andere vier items wordt gebruik gemaakt van één van de twee schalen. De RFQ_U is gecodeerd als 0, 0, 0, 0, 1, 2, 3. De deelnemer krijgt dus voor een item nul punten bij het antwoord ‘sterk oneens’ en drie punten bij het antwoord ‘sterk eens’. De RFQ_C is gecodeerd als 3, 2, 1, 0, 0, 0, 0. Hier krijgt de deelnemer drie punten bij het antwoord ‘sterk oneens’ en nul punten bij het antwoord ‘sterk eens’. Bij het voorbeeld ‘Soms doe ik dingen zonder echt te weten waarom’ wordt er gebruik gemaakt van beide schalen. Dit betekent dat wanneer een deelnemer aangeeft het hiermee sterk oneens te zijn hij of zij nul punten krijgt voor RFQ_U maar drie punten voor RFQ_C. Bij het voorbeeld ‘Wat mensen denken is een raadsel voor mij’ wordt alleen gebruik gemaakt van de RFQ_C. Hier geldt dat de deelnemer drie punten krijgt voor de RFQ_C wanneer hij of zij ‘sterk oneens’ antwoordt en nul punten wanneer hij of zij ‘sterk eens’ antwoordt. Voor beide schalen geldt een minimale score van 0 punten en een maximale van 18 punten. Hoe hoger de score, hoe meer sprake er is van hypomentaliseren of hypermentaliseren, afhankelijk van om welke schaal het gaat. Uit het onderzoek van Fonagy et al. (2016) kon vastgesteld worden dat de RFQ-8 een test-hertest betrouwbaarheid heeft van .84 bij de RFQ_U en .75 bij de RFQ_C en een interne

10

onderzoek van Fonagy et al. (2016) zijn volgens Cohen et al. (2013) acceptabele waarden voor een meetinstrument. Uit dit onderzoek kwam een Cronbach’s alfa naar voren van .34 voor de RFQ_U en .73 voor de RFQ_C. De interne consistentie van de RFQ_U is dus aanzienlijk lager dan is vastgesteld in het onderzoek van Fonagy et al. (2016).

Klachten van BPS. Om de klachten van BPD in kaart te brengen is de Borderline Personality Disorder Checklist Short (BPD Checklist Short) afgenomen (Giesen-Bloo, 2006). Dit is een

Nederlandse vragenlijst bestaande uit 47 items. Hierbij moet de deelnemer aangeven in hoeverre hij of zij de laatste maand last heeft gehad van een specifieke klacht. Elk item heeft een vijf punten

Likertschaal met antwoordopties lopend van ‘helemaal niet’ (een punt) tot ‘heel erg’ (vijf punten). Een voorbeelditem is ‘Jezelf, iedereen en de hele wereld haten’. De totaalscore van de deelnemer wordt bepaald door de scores van alle items bij elkaar op te tellen. Hierbij is de minimale score 47, waarbij er geen sprake is van klachten van BPS, en is de maximale score 235, waarbij er sprake is van heel veel klachten van BPS. Het is vastgesteld dat BPD Checklist een hele hoge interne consistentie heeft met een Cronbach’s alfa van .93 (Giesen-Bloo, 2006). Er is in dit onderzoek dezelfde hoge interne consistentie gevonden voor de BPD checklist, namelijk een Cronbach’s alfa van .93.

Procedure

De deelnemers deden het online onderzoek thuis en op een eigen gekozen moment. Tijdens het onderzoek kregen alle deelnemers ten eerste een informatiebrochure te lezen. Hierin werd het doel en de procedure van het onderzoek uitgelegd. Ook werd hierin benadrukt dat de data anoniem verwerkt zou worden en dat de deelnemer op elk moment zonder gevolgen kon stoppen met het onderzoek. Vervolgens tekenden de deelnemers de toestemmingsverklaring waardoor ze akkoord gingen met de informatie uit de informatiebrochure. In het begin van het onderzoek werden de demografische vragen en exclusievragen gesteld. Wanneer een deelnemer aan een exclusiecriterium voldeed, werd het onderzoek direct gestopt zodat de deelnemer niet door hoefde te gaan met de rest van de vragenlijsten. Vervolgens werden de MASC, RFQ-8 en de BPD Checklist Short afgenomen. Het onderzoek duurde per deelnemer tussen drie kwartier en een uur. Wanneer na deelname alsnog bleek dat de deelnemer niet voldeed, bijvoorbeeld wanneer hij of zij het onderzoek niet volledig had afgerond, werd hij of zij

11

alsnog uitgesloten van het onderzoek. Na deelname van het onderzoek werd aan de

psychologiestudenten van de Universiteit van Amsterdam een participantpunt gegeven. Het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie van Ethiek van de UvA.

Data analyse

In dit onderzoek is de relatie tussen de verschillende vormen van niet-adequaat mentaliseren (hypomentaliseren en hypermentaliseren) en BPS onderzocht. Voor de correlatieanalyses is gebruik gemaakt van de Pearson’s r. Hiervoor moesten de variabelen voldoen aan de assumpties van lineariteit en normaliteit (Field, 2013).. De assumptie van lineariteit is onderzocht door in een scatterplot te bepalen of de relatie tussen de twee variabelen lineair is. De assumptie van normaliteit is bepaald met behulp van een histogram en een P-P Plot. In gevallen waarin de assumptie van normaliteit

geschonden werd, is naast de Pearson’s r ook gebruik gemaakt van de bootstrap functie in SPSS om toch robuuste betrouwbaarheidsintervallen te krijgen (Field, 2013). Voor alle analyses is gebruik gemaakt van SPSS statistics 20 van IBM. Er is bij elke analyse een significantieniveau aangehouden van .05.

Ten eerste werd de correlatie onderzocht tussen de twee meetinstrumenten die mentaliseren meten (de RFQ en de MASC). Hierdoor kon bepaald worden of de vragenlijsten hetzelfde meten, namelijk hypomentaliseren en hypermentaliseren. Eerst werd de correlatie tussen de twee schalen binnen een vragenlijst berekend, oftewel de correlatie tussen de RFQ_U en RFQ_C en de correlatie tussen de MASC_hypo en MASC_hyper. Hierbij werd verwacht dat deze correlaties negatief zouden zijn en er dus geconcludeerd zou kunnen worden dat de schalen niet hetzelfde meten. Vervolgens werd de correlatie tussen de twee schalen van hypomentaliseren en tussen de twee schalen van

hypermentaliseren berekend, oftewel de correlatie tussen de RFQ_U en MASC_hypo en de correlatie tussen de RFQ_C en MASC_hyper. Hierbij werd verwacht dat deze correlaties positief zouden zijn en er dus geconcludeerd zou kunnen worden dat in beide gevallen de twee schalen hetzelfde meten, namelijk hypomentaliseren voor de RFQ_U en MASC_hypo en hypermentaliseren voor de RFQ_C en MASC_hyper. Tot slot werd de correlatie tussen de schaal van hypomentaliseren van de eerste

12

vragenlijst en de schaal van hypermentaliseren van de tweede vragenlijst en andersom, oftewel de correlatie tussen de RFQ_U en MASC_hyper en de correlatie tussen de RFQ_C en MASC_hypo. Hierbij werden negatieve correlaties verwacht waardoor, net als bij de correlatie tussen de twee

schalen binnen één vragenlijst, geconcludeerd zou kunnen worden dat de schalen niet hetzelfde meten. Ten tweede werd de relatie tussen de vormen van niet-adequaat mentaliseren

(hypomentaliseren en hypermentaliseren) en de mate van BPS onderzocht. Dit werd gedaan door de correlatie tussen de schalen van de RFQ en MASC en de BPD Checklist te berekenen, oftewel de correlatie tussen de RFQ_U en de BPD checklist, de RFQ_C en de BPD checklist, de MASC_hypo en de BPD checklist en de MASC_hyper en de BPD checklist. Door de elkaar tegensprekende conclusies uit eerdere onderzoeken kon geen verwachting uitgesproken worden over welke vorm van niet-adequaat mentaliseren zou samenhangen met trekken van BPD en in welke richting. Wel werd

verwacht dat de correlaties tussen de RFQ_U en BPD Checklist en de MASC_hypo en BPD Checklist dezelfde richting zouden zijn omdat de RFQ_U en de MASC_hypo hetzelfde zouden meten, namelijk hypomentaliseren. Hetzelfde geldt voor de correlaties tussen de RFQ_C en BPD checklist en de MASC_hyper en BPD Checklist, waarbij de RFQ_C en de MASC_hyper beide hypermentaliseren zouden meten.

Ten derde werd de relatie tussen de vormen van niet-adequaat mentaliseren en BPS

onderzocht wanneer er gecontroleerd werd voor leeftijd. Er is voor leeftijd gekozen omdat er in eerder onderzoek een negatieve relatie gevonden is tussen leeftijd en BPS (Zanarini et al., 2007). Naarmate men ouder wordt, zou men minder klachten van BPD ervaren. Om te bepalen of iemand minder klachten van BPS ervaart doordat hij of zij adequater kan mentaliseren en niet omdat hij of zij alleen maar ouder wordt, is gebruik gemaakt van de meervoudige regressieanalyse. Er werd in dit onderzoek verwacht dat er een positieve correlatie zou zijn tussen leeftijd en BPS. Daarnaast werd verwacht dat wanneer er gecontroleerd was voor leeftijd, er alsnog een significante correlatie zou zijn tussen mentaliseren en BPS. Vanwege tegensprekende conclusies uit eerder onderzoek kon echter geen verwachting gemaakt worden over de richting van deze correlatie. Om een meervoudige

regressieanalyse te kunnen doen moest worden voldaan aan de assumpties van lineariteit, normaliteit, homoscedasticiteit en onafhankelijkheid (Field, 2013). In de gevallen waarin de assumptie van

13

normaliteit geschonden werd, is naast de Pearson’s r wederom gebruik gemaakt worden van de bootstrap functie in SPSS om robuuste betrouwbaarheidsintervallen te krijgen (Field, 2013).

Resultaten

In totaal hebben 237 mensen aan dit onderzoek deelgenomen. Hiervan hebben 105 deelnemers het onderzoek niet afgemaakt. Daarnaast zijn er 10 deelnemers van het onderzoek geëxcludeerd omdat ze aan exclusiecriteria voldeden. Van de overige 122 deelnemers waren 33 man (27%) en 89 vrouw (73%). Deze groep bestond uit 71 studenten (58%) en 51 niet-studenten (42%). De deelnemers waren tussen 18 en 57 jaar oud (M = 24.9 jaar, SD = 10.4). De data van de overige 122 deelnemers is gebruikt voor de verdere analyses. De gemiddelde scores met de standaarddeviaties van de schalen voor hypomentaliseren en hypermentaliseren van zowel de RFQ als de MASC en de BPD Checklist zijn uiteengezet in Tabel 1.

Tabel 1

De Gemiddelde Scores en Standaarddeviaties van de Schalen voor Hypomentaliseren en Hypermentaliseren van de RFQ en de MASC en van de BPD Checklist

Gemiddelde score (M) Standaarddeviatie (SD)

RFQ_U 3.70 2.40

RFQ_C 6.20 3.86

MASC_hypo 2.74 1.99

MASC_hyper 5.38 2.51

BPD Checklist 67.78 16.05

Noot. RFQ_U = hypomentaliseren van de RFQ; RFQ_C = hypermentaliseren van de RFQ;

MASC_hypo = hypomentaliseren van de MASC; MASC_hyper = hypermentaliseren van de MASC; BPD Checklist = de mate van BPS.

Er zijn vervolgens, zoals in de methodesectie beschreven, verschillende analyses uitgevoerd. De correlaties tussen alle variabelen zijn uiteengezet in Tabel 2.

14 Tabel 2

De Correlaties tussen Alle Variabelen

RFQ_U RFQ_C MASC_hypo MASC_hyper BPD Checklist RFQ_U - -.60** -.09 .04 .28** RFQ_C - - .16 -.09 -.26** MASC_hypo - - - -.19** -.18** MASC_hyper - - - - .12 BPD Checklist - - - - -

Noot. RFQ_U = hypomentaliseren van de RFQ; RFQ_C = hypermentaliseren van de RFQ;

MASC_hypo = hypomentaliseren van de MASC; MASC_hyper = hypermentaliseren van de MASC; BPD Checklist = de mate van BPS.

**p < .05.

Ten eerste is de relatie tussen de RFQ en de MASC onderzocht. Zoals in de methodesectie beschreven is, werd dit gedaan in drie stappen. Bij alle correlatieanalyses is voldaan aan de assumptie van lineariteit, maar er is alleen bij de RFQ_U voldaan aan de assumptie van normaliteit en bij de andere schalen is deze assumptie geschonden. Zoals eerder uitgelegd is daarom naast de Pearson correlatie ook gebruik gemaakt van de bootstrap functie in SPSS om robuuste

betrouwbaarheidsintervallen te krijgen. Eerst werd de correlatie tussen de twee schalen binnen één vragenlijst onderzocht, oftewel tussen de RFQ_U en RFQ_C en tussen de MASC_hypo en

MASC_hyper. Er is een sterke significante negatieve correlatie gevonden tussen de twee schalen van de RFQ, oftewel de RFQ_U en RFQ_C, r = -.60, 95% BCa BI [-.690; -.499], p < .001. Dit houdt in dat wanneer iemand hoog scoort op hypomentaliseren bij de RFQ, hij of zij waarschijnlijk laag scoort op hypermentaliseren bij de RFQ en andersom. Er is ook een significante negatieve correlatie gevonden tussen de twee schalen van de MASC, oftewel de MASC_hypo en MASC_hyper; dit is echter een zwakke correlatie, r = -.19, 95% BCa BI [-.361; -.008] p = .038. Dit houdt in dat wanneer iemand hoogt scoort op hypomentaliseren bij de MASC, hij of zij waarschijnlijk laag scoort op

hypermentaliseren bij de MASC en andersom. Vervolgens werd de correlatie onderzocht tussen de twee schalen die hetzelfde zouden meten onderzocht, oftewel tussen de RFQ_U en MASC_hypo en tussen de RFC_C en MASC_hyper. Er is geen significante correlatie gevonden tussen de RFQ_U en MASC_hypo en tussen de RFQ_C en MASC_hyper, zie Tabel 2. Het is zeer opvallend dat de

15

de schalen die hypomentaliseren meten als voor de schalen die hypermentaliseren meten. Tot slot werd de correlatie berekend tussen de schaal van hypomentaliseren van de eerste vragenlijst en de schaal van hypermentaliseren van de tweede vragenlijst, oftewel tussen de RFQ_U en MASC_hyper en tussen de RFQ_C en MASC_hypo. Er is geen significante correlatie gevonden tussen de RFQ_C en de MASC_hypo en tussen de RFQ_U en de MASC hypermentaliseren, zie Tabel 2.

Ten tweede is de samenhang tussen hypomentaliseren en hypermentaliseren en klachten van BPS onderzocht. Naast de schalen van de RFQ en MASC, die hierboven al zijn besproken, is ook bij de BPD checklist voldaan aan de assumptie van lineariteit. Bij de BPD checklist is er echter niet voldaan aan de assumptie van normaliteit waardoor naast de Pearson’s correlatie weer de bootstrap functie in SPSS gebruikt is. Er is een significante positieve correlatie gevonden tussen de BPD checklist en de RFQ_U, r = .28, 95% BCa BI [.071; .463], p = .002, een significante negatieve

correlatie tussen de BPD checklist en de RFQ_C, r = -.26, 95% BCa BI [-.397; -.105], p = .003 en een significante negatieve correlatie tussen de BPD checklist en de MASC_hypo, r = -.183, 95% BCa BI [-.320; -.037], p = .044. Daarnaast is er geen significante correlatie gevonden tussen de BPD checklist en de MASC_hyper, zie Tabel 2. Opvallend is dat ook hier weer naar voren kwam dat de beide schalen die hypomentaliseren meten (RFQ_U en MASC_hypo) niet met elkaar correleren; de BPD checklist correleert positief met de RFQ_U en negatief met de MASC_hypo. Deze onverwachte resultaten zijn ook te zien bij de schalen van hypermentaliseren; de BPD checklist correleert negatief met de RFQ_C en positief met de MASC_hyper.

Ten derde is er een meervoudige regressieanalyse uitgevoerd waarbij er gecontroleerd is voor leeftijd. Bij alle regressieanalyses is voldaan aan de assumpties van lineariteit en onafhankelijkheid, maar is niet voldaan aan de assumpties van normaliteit en homoscedasticiteit en daarom is er wederom gebruik gemaakt van de bootstrap functie van SPSS. Uit de resultaten bleek dat leeftijd, b = -.40, 95% BCa BI [-.569; -.241], p = .001 significant de score op de BPD checklist voorspelt en dat de score op de RFQ_U, b = 1.64, 95% BCa BI [.198; 3.025], p = .018, en de score op de RFQ_C, b = -.97, 95% BCa BI [-1.620; -.380], p = .003 de score op de BPD Checklist significant voorspellen wanneer er gecontroleerd is voor leeftijd. Daarnaast bleek dat de score op de MASC_hypo, b = -.94, 95% BCa BI [-2.180; .237], p = .135 niet significant de score op de BPD Checklist voorspelt wanneer er

16

gecontroleerd is voor leeftijd. Omdat de correlatie tussen de MASC_hyper en de BPD Checklist al eerder niet significant bleek, is hier vervolgens niet nog gecontroleerd voor leeftijd.

Discussie

In dit onderzoek is getracht te onderzoeken wat de relatie is tussen de twee inadequate vormen van mentaliseren, hypomentaliseren en hypermentaliseren, en BPS. Dit is gedaan met behulp van twee meetinstrumenten die beide vormen van inadequaat mentaliseren meten middels aparte schalen. Voordat de relatie onderzocht is tussen het mentaliserend vermogen en klachten van BPS, is

onderzocht wat de relatie is tussen de meetinstrumenten voor mentaliseren. Tot slot is nog onderzocht wat de relatie is tussen het mentaliserend vermogen en klachten van BPS wanneer er gecontroleerd werd voor leeftijd.

Er is een negatieve relatie gevonden tussen hypomentaliseren en hypermentaliseren binnen beide meetinstrumenten (de RFQ en de MASC). Hier kan, zoals verwacht, uit geconcludeerd worden dat wanneer iemand hoog scoort op hypomentaliseren, hij laag scoort op hypermentaliseren en andersom. Verder zijn er geen significante correlaties gevonden tussen hypomentaliseren en

hypermentaliseren tussen beide meetinstrumenten: zowel tussen de twee schalen die hypomentaliseren meten als tussen de twee schalen die hypermentaliseren meten, bleek geen significante correlatie te zijn. Ook kwam er geen significante correlatie naar voren tussen de schaal van hypomentaliseren van de eerste vragenlijst en de schaal van hypermentaliseren van de tweede vragenlijst, en andersom. Het is opvallend dat er geen positieve correlatie gevonden is tussen hypomentaliseren van de RFQ en van de MASC. Dit geldt ook voor hypermentaliseren van de RFQ en de MASC. Er werd namelijk verwacht dat er een positieve correlatie zou zijn tussen twee schalen die dezelfde vorm van

mentaliseren zouden meten; wanneer er bijvoorbeeld hoog gescoord zou worden op hypomentaliseren bij de eerste vragenlijst, zou er waarschijnlijk ook hoog gescoord worden op hypomentaliseren bij de andere test. Door deze onverwachte resultaten is het de vraag of de schalen hetzelfde meten, oftewel of de meetinstrumenten wel valide zijn.

17

Er kan echter niet met zekerheid vastgesteld worden welke van de twee vragenlijsten een slechte validiteit heeft. Een mogelijke oorzaak voor een lage validiteit bij de RFQ is het probleem dat Fonagy et al. (2016) aangaven: bij de vragen van de RFQ moet men zelf aangeven hoe goed men zijn eigen mentaliserend vermogen schat. Om deze vragen naar waarheid te kunnen antwoorden, is een goed mentaliserend vermogen echter vereist. Wanneer iemand bijvoorbeeld bij het item ‘Ik weet niet altijd waarom ik doe wat ik doe’ aangeeft het hier sterk mee oneens te zijn, scoort hij hier hoog op de schaal van hypermentaliseren. Hier zou uit opgemaakt kunnen worden dat hij werkelijk (bijna) altijd weet waarom hij doet wat hij doet. Echter kan dit ook inhouden dat hij niet adequaat genoeg kan mentaliseren om zich te realiseren dat hij niet altijd weet waarom hij iets doet. De RFQ geeft dus op basis van dit item aan dat hij de neiging heeft tot hypermentaliseren terwijl er ook een mogelijkheid is dat dit niet het geval is. Dit zou de opvallende correlaties kunnen verklaren die gevonden zijn in dit onderzoek. De MASC heeft dit probleem niet doordat de MASC een prestatietaak is; bij de MASC wordt het mentaliserend vermogen direct gemeten.

Een andere mogelijke oorzaak voor een lage validiteit is de lage interne consistentie die gevonden is in dit onderzoek voor de schaal voor hypomentaliseren (RFQ_U), namelijk een Cronbach’s Alfa van .34. Ook bij de MASC zijn lage interne consistenties naar voren gekomen, namelijk een Cronbach’s alfa van .42 voor de schaal voor hypomentaliseren en .34 voor de schaal van hypermentaliseren. Een lage consistentie houdt in dat de items binnen een schaal niet exact hetzelfde meten. Wanneer vervolgens de correlatie onderzocht wordt tussen twee schalen die hetzelfde zouden meten waarbij er sprake is van een lage interne consistentie bij een van de twee, is het waarschijnlijk dat er geen significante correlatie tussen de schalen gevonden wordt.

Bij het onderzoeken van de relatie tussen hypomentaliseren en hypermentaliseren en BPS kwamen er resultaten naar voren die elkaar tegenspreken. Wanneer de correlatie tussen mentaliseren en BPS onderzocht werd middels de RFQ bleek dat er een positieve correlatie was tussen BPS en hypomentaliseren en een negatieve correlatie tussen BPS en hypermentaliseren. Er bleek echter sprake te zijn van een negatieve correlatie tussen BPS en hypomentaliseren wanneer deze correlatie

onderzocht werd middels de MASC. Bovendien bleek bij de MASC geen correlatie te zijn tussen BPS en hypermentaliseren.

18

Tot slot is de relatie tussen mentaliseren en BPS onderzocht wanneer er gecontroleerd werd voor leeftijd. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat leeftijd een negatieve correlatie heeft met BPS. Deze resultaten ondersteunen de resultaten die uit het onderzoek van Zanarini et al. (2007) naar voren kwamen, namelijk dat met een toename van leeftijd de klachten van BPS afnemen.

Wanneer de RFQ werd gebruikt en er gecontroleerd werd voor leeftijd bleek er een positieve correlatie te zijn tussen hypomentaliseren en BPS en een negatieve correlatie tussen hypermentaliseren en BPS. Dit is ondersteuning voor de resultaten die Fonagy et al. (2016) vonden. Wanneer de MASC werd gebruikt en er gecontroleerd werd voor leeftijd bleek er echter geen correlatie te zijn tussen zowel hypomentaliseren en BPS als hypermentaliseren en BPS. Er is in dit onderzoek ook geen

ondersteuning gevonden voor de resultaten die in de onderzoeken van Sharp et al. (2011) en Sharp et al. (2013) naar voren kwamen, namelijk dat er een positieve correlatie zou zij tussen

hypermentaliseren en BPS en er geen correlatie zou zijn tussen hypomentaliseren en BPS. Men moet echter op basis van de resultaten in dit onderzoek voorzichtig zijn met het trekken van conclusies. Zoals eerder besproken kan niet bepaald worden welk meetinstrument voor mentaliseren (de RFQ of de MASC) valide is en welke resultaten dus naar waarheid zijn.

Er zijn enkele beperkingen in dit onderzoek. Ten eerste is er in dit onderzoek sprake van veel uitval. In totaal zijn 237 personen dit onderzoek begonnen, waarvan er uiteindelijk slechts 122 het onderzoek hebben afgemaakt en voldeden aan de eisen. Het is mogelijk dat er andere resultaten uit het onderzoek zouden komen wanneer de deelnemers die het onderzoek gestopt hebben het onderzoek af hadden gemaakt. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn wanneer een groot deel van de mensen die gestopt zijn het onderzoek hebben gestopt omdat ze teveel moeite hadden met de vragen over mentaliseren. Wanneer ze het onderzoek wel afgemaakt zouden hebben, zou de gemiddelde score op niet-adequaat mentaliseren waarschijnlijk hoger zijn, waardoor er mogelijk ook andere correlaties uit het onderzoek gekomen zouden zijn.

Een tweede beperking van dit onderzoek is dat er sprake is van een afwijkende steekproef op basis van zowel geslacht als leeftijd. Er deden aanzienlijk meer vrouwen mee aan dit onderzoek dan mannen en de deelnemers waren voornamelijk tussen 18 en 22 jaar. Hierdoor is deze steekproef geen

19

goede representatie van de gehele Nederlandse populatie en kunnen de conclusies die in dit onderzoek getrokken worden ook niet gegeneraliseerd worden naar de Nederlandse populatie.

Een derde beperking is dat de deelnemers het onderzoek thuis deden op een zelf gekozen moment. Hierdoor kon niet gecontroleerd worden of de deelnemers het onderzoek alleen deden en in een rustige omgeving. Het is mogelijk dat bij een aantal van de deelnemers dit niet het geval was, ondanks dat in de informatiebrochure vermeld stond dat de deelnemer het onderzoek alleen moest doen en in een rustige omgeving. Dit zou de resultaten beïnvloed kunnen hebben doordat bijvoorbeeld de deelnemers zich niet goed genoeg konden concentreren.

In vervolgonderzoek moet dus ten eerste gebruik gemaakt worden van gevalideerde meetinstrumenten om zowel mentaliseren als BPS te meten. Dit kan gedaan worden door eerst

onderzoek uit te voeren waarbij meer duidelijkheid gekregen worden over de validiteit van de RFQ en MASC of door andere reeds gevalideerde meetinstrumenten voor mentaliseren te gebruiken. Wanneer er gevalideerde meetinstrumenten gebruikt worden, kan vervolgens de relatie tussen de vormen van inadequaat mentaliseren en BPS onderzocht worden. Hierbij is het belangrijk dat er weinig tot geen deelnemers stoppen tijdens het onderzoek en dat wanneer deelnemers wel stoppen er duidelijkheid is over de reden van te stoppen. Bovendien moet er sprake zijn van een representatieve steekproef waarbij onder andere leeftijd en geslacht normaal verdeeld zijn zodat de conclusies te generaliseren zijn over de Nederlandse populatie. Tot slot zou er in vervolgonderzoek besloten kunnen worden om de deelnemers het onderzoek te laten uitvoeren in een stille ruimte waar de onderzoeksbegeleiders zicht op hebben. Hierdoor kan er gecontroleerd worden op omgevingsfactoren zoals geluid.

Wanneer er in vervolgonderzoek meer duidelijkheid gegeven wordt over de relatie tussen mentaliseren en BPS, kan er vervolgens ook onderzocht worden of de klachten van BPS verminderd worden wanneer expliciet het mentaliserend vermogen verbeterd wordt. Wanneer hier ondersteuning voor is, is er ook ondersteuning voor het idee dat een behandeling voor BPS effectief is wanneer het mentaliserend vermogen verbeterd wordt en kan zo Mentaliseren Bevorderende Therapie of een andere behandeling geoptimaliseerd worden.

20

Literatuurlijst

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder. The American Journal of Psychiatry, 166, 1355-1364.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2015). Borderline Personality Disorder and Mood Disorders: Mentalizing as a Framework for Integrated Treatment. Journal of Clinical Psychology, 71, 792-804. doi:10.1002/jclp.22206

Blaney, P. H., Krueger, R. F., & Millon, T. (2014). Oxford Textbook of Psychopathology (3rd ed.). New York: Oxford University Press.

Choi-Kain, L. W., & Gunderson, J. G. (2008). Mentalization: Ontogeny, Assessment and Application in the Treatment of Borderline Personality Disorder. The American Journal of Psychiatry, 165, 1127-1135. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07081360

Cohen, R. J., Swerdlik, M. E., & en Sturman, E. D. (2013). Psychological testing and Assessment: an introduction to tests and measurement (8th ed.). New York: McGraw-Hill.

Coid, J., Yang, M., Bebbington, P., Moran, P., Brugha, T., Jenkins, R.,...Ullrich, S. (2009). Borderline Personality Disorder: Health Service Use and Social Functioning among a National Household Population. Psychological Medicine, 39, 1721-1731. doi:10.1017/S0033291708004911

Dziobek, I., Fleck, S., Kalbe, E., Rogers, K., Hassenstab, J., Brand, M.,...Convit, A. (2006).

Introducing MASC: A Movie for the Assessment of Social Cognition. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 623-636. doi:10.1007/s10803-006-0107-0

Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics (4th ed.). London: Sage. Fonagy, P., Luyten, P., Moulton-Perkins, A., Lee, Y. W., Warren, F., Howard, S.,...Lowyck, B.

(2016). Development and Validation of a Self-Report Measure of Mentalizing: The Reflective Functioning Questionnaire. PloS ONE, 11(7). doi:10.1371/journal.pone.0158678

Giesen-Bloo, J. H. (2006). Crossing Borders: Theory, Assessment and Treatment in Borderline Personality Disorder. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht.

21

Gunderson, J., Stout, R. L., McGlashan, T. H., Shea, T., Morey, L. C., Grilo, D. M.,...Skodol, A. E. (2011). Ten-Year Course of Borderline Personality Disorder: Psychopathology and Function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Archives of General Psychiatry, 68, 827-837. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.37

Lenzenweger, M. F., Lane, M.C., Loranger, A. W., & Kessler, R. C. (2007). DSM-IV Personality Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62, 553-564. doi:10.1016/j.biopsych.2006.09.019

Peterson, R., Brakoulias, V., & Langdon, R. (2016). An Experimental Investigation of Mentalization Ability in Borderline Personality Disorder. Comprehensive Psychiatry Journal, 64, 12-21. doi:10.1016/j.comppsych.2015.10.004

Schneider, B., Schnabel, A., Wetterling, T., Bartusch, B., Weber, B., & Georgi, K. (2008). How Do Personality Disorders Modify Suicide Risk? Journal of Personality Disorders, 22(3), 233-245. doi:10.1521/pedi.2008.22.3.233

Sharp, C., Ha, C., Carbone, C., Kim, S., Perry, K., Williams, L., & Fonagy, P. (2013). Hypermentalizing in Adolescent Inpatients: Treatment Effects and Association with

Borderline Traits. Journal of Personality Disorders, 27(1), 3-18. doi:10.1521/pedi.2013.27.1.3 Sharp, C., Pane, H., Ha, C., Venta, A., Patel, A., Sturek, J., & Fonagy, P. (2011). Theory of Mind and

Emotion Regulation Difficulties in Adolescents with Borderline Traits. Journal of the

American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(6), 563-573. doi:10.1016/j.jaac.2011 .01.017

Tomko, R. L., Trull, T. J., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2014). Characteristics of Borderline Personality Disorder in a Community Sample: Comorbidity, Treatment Utilization, and General

Functioning. Journal of Personality Disorders, 28(5), 734-750. doi:10.1521/pedi.2012.26.093 Trull, T. J., Scheiderer, E., & Tomko, R. L. (2012). Axis II Comorbidity. In T. A. Widiger (Ed.). The

Oxford Handbook of Personality Disorders. New York: Oxford University Press.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2012). Attainment and Stability of Sustained Symptomatic Remission and Recovery among Patients with Borderline

22

Personality Disorder and Axis II Comparison Subjects: A 16-Year Prospective Follow-up Study. American Journal of Psychiatry, 169, 476-483. doi:10.1176/appi.ajp.2011.11101550 Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., Silk, K. R., Hudson, J. I., & McSweeney, L. B.

(2007). The Subsyndromal Phenomenology of Borderline Personality Disorder: A 10-Year Follow-Up Study. American Journal of Psychiatry, 164(6), 929-935.

Zimmerman, M., Rothschild, L., & Chelminski, I. (2005). The Prevalence of DSMIV Personality Disorders in Psychiatric Outpatients. American Journal of Psychiatry, 162, 1911–1918. doi:10 .1176/appi.ajp.162.10.1911