De effectiviteit van de behandeling Denken+Doen=Durven in
de klinisch representatieve praktijk
en de invloed van angst- en comorbide stoornissen op de behandeleffectiviteit
Nadia Feiertag, 5882265
Begeleider: Loes Jongerden Tweede begeleider: Susan Bögels Datum: 16-06-2014
Masterproject: Onderzoeksscriptie Angststoornissen
Masterscriptie Orthopedagogiek, richting Ontwikkelingsstoornissen Universiteit van Amsterdam
Abstract
In dit scriptieonderzoek is onderzocht of de effectiviteit van het cognitief gedragstherapeutische protocol Denken+Doen=Durven (DDD) voor angststoornissen wordt beïnvloed door het aantal angsts- en comorbide stoornissen en of de hoogte van de interferentiescore hierbij een rol speelt in de klinische praktijk. Zesenzestig kinderen (tussen 8 tot 18 jaar) deden mee aan deze
implementatiestudie waarbij de ADIS-C/P zowel bij ouders als kinderen vóór en na de
behandeling werd afgenomen. De behandeling DDD blijkt effectief in de klinische praktijk, er vindt een significante afname van het aantal angststoornissen en de totale interferentiescore van de angststoornissen van vóór- tot nameting plaats. Daarnaast wordt er een minder sterk effect van de behandeling gevonden voor kinderen met meerdere angststoornissen met een hoge
interferentiescore voor de behandeling. De aanwezigheid van comorbide stoornissen beïnvloedt de behandeleffectiviteit niet. Klinische implicaties worden in de discussie besproken.
Summary
The aim of the present study was to examine the effectiveness of the cognitive behavioral treatment Denken+Doen=Durven for anxious children in de clinical practice. This study
investigated the impact of the number of anxiety- and comorbid disorders and its impairment on treatment outcome. Sixty-six children (between 8 and 18 years) participated in this
implementation research whereby both parents and children completed the AIDS-C/P questionnaire. Results show that, the treatment DDD is effective in the clinical practice. Respondents reported a significant reduction in the number of anxiety disorders and the
impairment of the disorders after treatment. In addition, children with more anxiety disorders and a high level of impairment at pre-test showed a less powerful reduction in number of anxiety disorders and its impairment after treatment. There was no negative impact of comorbid disorders on treatment outcome found. Clinical implications are explained in the discussion.
Inhoudsopgave 1. Inleiding 4 2.Methode 10 2.1 Proefpersonen 10 2.2 Materialen 11 2.2.1. Diagnostisch interview 11 2.2.2. Behandeling 12 2.2.3. Procedure 12 2.3.4. Onderzoeksaanpak 13 2.3 Data-analyse 13 3. Resultaten 15 3.1. Preliminaire analyses 15
3.2. De effectiviteit van de behandeling DDD 16 3.3. De invloed van het aantal angst- en comorbide stoornissen op de 17
behandeleffectiviteit 3.4. De invloed van de totale interferentiescore die vóór de behandeling 18 wordt gerapporteerd op de vermindering van het aantal angststoornissen na de behandeling 3.5. De impact van het aantal angst- en comorbide stoornissen, de 19 interferentiescore van angst- en comorbide stoornissen en de behandelconditie op de kans dat respondenten geen angststoornis meer hebben na de behandeling. 4. Discussie 21
Inleiding
In deze scriptie wordt verslag gedaan over de effectiviteit van het cognitief gedragstherapeutische protocol Denken+Doen=Durven (Bögels, 2008) voor kinderen en jongeren (8 tot 18 jaar) met angststoornissen in de klinische praktijk. Een angststoornis bij kinderen en jongeren kan goed worden behandeld met cognitieve gedragstherapie (CGT) (In-Albon & Schneider, 2007). Zo’n 50 tot 60% van de kinderen en jongeren zijn na een standaard behandeling vrij van hun primaire angstdiagnose. In de follow-up kan dit zelfs 65% zijn (Rapee et al., 2013). In 2008 werd het protocol Denken+Doen=Durven (DDD) uitgegeven en onderzocht in een Randomized Controlled Trial (RCT) door Bodden, Bögels en collega’s (2008). Het individuele kindgerichte CGT
protocol DDD werd vergeleken met een familiegerichte CGT. Na de behandeling bleek dat 53% van de kinderen die behandeld werden door het individuele kindgerichte CGT protocol DDD vrij waren van hun primaire diagnose en 41% van de kinderen behandeld door de familiegerichte CGT. Verder blijkt dat het DDD protocol een effectsize van 1.39 heeft gebaseerd op
ouderrapportage en 1.07 gebaseerd op kinderrapportage, wat een groot effect is volgens Cohen’s
d (Bodden, Bögels et al., 2008). Wanneer de kosten voor beide therapieën werden meegenomen
in het onderzoek, bleek het DDD protocol kosteneffectiever, waarmee het een zeer waardevolle aanvulling is op het Nederlandse aanbod van evidence-based behandelingen voor kinderen en jongeren met een angststoornis (Jongerden, Bögels & Peijenburg, 2011). Het is echter ook van belang te onderzoeken hoe het protocol geïmplementeerd wordt in de klinische praktijk en of deze resultaten overeen komen met de resultaten in de RCT. De effecten van een behandeling in een gecontroleerde onderzoek setting met een hoge mate van interne validiteit, kunnen
verschillen van de effecten van een behandeling in de klinische praktijk (Jongerden, Bögels & Peijenburg, 2011). Om deze reden wordt er in dit onderzoek gekeken naar de effectiviteit van het protocol DDD in de klinische praktijk. Het is van belang dat er een effectief en evidence-based protocol in het Nederlandse assortiment bestaat voor jeugd GGZ-instellingen omdat
angststoornissen één van de meest voorkomende stoornissen zijn in de kindertijd. In de normale populatie voldoen zo’n 5 tot 20% van de kinderen aan de criteria van een angststoornis (In-Albon & Schneider, 2007). Angststoornissen gaan meestal niet vanzelf over en kunnen leiden tot andere psychopathologie zoals depressie (Stein et al., 2001), drank en drugsmisbruik (Zimmermann et al., 2003) en vroegtijdig schoolverlaten (Ameringen, Mancini & Varvolden, 2003). De vier meest voorkomende angststoornissen zijn: gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, paniek stoornis
en specifieke fobie (In-Albon & Schneider, 2007).
Eén op de drie kinderen heeft meerdere angststoornissen tegelijk wat een grote
belemmering vormt voor het dagelijks functioneren (In-Albon & Schneider, 2007). Daarnaast heeft ongeveer 80% van de kinderen met een angststoornis ook een comorbide stoornis (Rapee et al., 2013). Veel onderzoekers hebben constante voorspellers voor een succesvolle behandeling onderzocht en psychopathologie van de ouders en het hebben van meerdere angststoornissen bij kinderen lijken voorspellers te zijn. Omdat kinderen met een angststoornis vaak ook meerdere angststoornissen hebben, wordt er in dit onderzoek onderzocht of dit de respons op de CGT behandeling DDD negatief of positief beïnvloed. Brown en Barlow (1992) beargumenteren dat een behandeling voor een primaire angststoornis een positief effect kan hebben op alle aanwezige angststoornissen en daardoor een reductie in symptomen kan veroorzaken. Wanneer een kind wordt behandeld voor één specifieke angststoornis, leert hij/zij vaardigheden aan die hij/zij ook kan toepassen in andere situaties, waardoor de symptomen en de ernst verminderen. Daarnaast geldt dat er sprake is van overlappende symptomen tussen verschillende angststoornissen, waardoor verbetering kan optreden na behandeling voor verschillende angststoornissen (Brown & Barlow, 1992). Dit kan worden verklaard aan de hand van deleerprincipes van Bandura. Wanneer een kind strategieën heeft aangeleerd in een behandeling waarmee het kind leert omgaan met angst, zal het kind dit ook kunnen toepassen op andere objecten of situaties van angst. Daarnaast ontwikkelt het kind na een succesvolle behandeling meer zelfvertrouwen over het zelfstandig overwinnen van angst wat gegeneraliseerd kan worden naar andere angsten (Ollendick et al, 2010).
Toch wordt er veelal vastgehouden aan de assumptie dat comorbiditeit, zowel angst als niet-angst, de behandeling ingewikkelder maakt en de effectiviteit vermindert (Rapee et al., 2013). Uit veel onderzoeken (Liber, 2010; Kendall, Brady & Verduin, 2001; Ollendick, 2010) wordt echter het tegendeel bewezen en komt naar voren dat comorbiditeit de behandeleffectiviteit niet negatief beïnvloedt. In een onderzoek van Kendall, Brady en Verduin (2001) werd zelfs reductie van de symptomen van ADHD en ODD gevonden na een CGT behandeling voor kinderen met een angststoornis. Een verklaring hiervoor is volgens hen dat ADHD en ODD causaal gerelateerd zijn aan angststoornissen waardoor de symptomen verminderen. Een andere verklaring kan zijn dat er sprake is van een verergering van de symptomen van ADHD en ODD door de angststoornis. Daarnaast kan angst de ADHD symptomen bijvoorbeeld verergeren als het
gaat om taakgerichte aandacht. Als de angststoornis wordt behandeld, zullen de symptomen van de ADHD daarmee ook verminderen. Ook kan het gedrag van een angstig kind lijken op het gedrag van een kind met ADHD in een angstige situatie, waardoor het soms lastig is welke behandeling is geïndiceerd (Kendall, Brady & Verduin 2001).
Verder werd door Ollendick en collega’s (2010) onderzocht wat de invloed van meerdere angststoornissen (GAS, separatiestoornis, sociale fobie, OCD en PTSS) op de effectiviteit van een CGT behandeling voor een specifieke fobie was. De aanwezigheid van meerdere
angststoornissen bleken de effectiviteit van de CGT behandeling niet negatief te beïnvloeden. Er werd gevonden dat er een significante reductie in symptomen en ernst voor alle angststoornissen plaats vond door de CGT behandeling voor een specifieke fobie. Deze resultaten bevestigen de theorie van Brown en Barlow (1992) en suggereren dat een CGT behandeling voor een specifieke fobie zowel de symptomen en de ernst van de specifieke fobie als van de andere angststoornissen verminderen.
Verder vergelijken Ollendick en collega’s (2008) in een kwalitatieve review de
uitkomsten van recente RCT onderzoeken naar de invloed van comorbide stoornissen op CGT behandelingen voor angst. Er werd met name gekeken of comorbiditeit de effecten van een CGT behandeling voor angst modereren of voorspellen. Hierin beïnvloedt de comorbide stoornis de sterkte of de richting van de relatie tussen de behandeling en het resultaat van de behandeling. Dus comorbiditeit is een ‘subject’, dat niet als sekse of leeftijd, de keuze voor de juiste
behandeling kan beïnvloeden. Een moderator van een behandeling is niet hetzelfde als een voorspeller voor de effectiviteit van een behandeling. De moderator interacteert met de doelen van de behandeling, waar een voorspelleer hier los van staat. De comorbide stoornissen die zijn meegenomen in de review van Ollendick en collega’s (2008) zijn: angststoornissen, depressieve stoornis, ADHD en ODD/ CD. De hypothese is dat comorbiditeit als een potentiële bemiddelende variabele fungeert die de sterkte en de richting van de relatie tussen behandeling en resultaat bepaalt. Om de invloed van de aanwezigheid van meerdere angststoornissen tegelijk op de behandeleffectiviteit te kunnen onderzoeken werden 16 RCT onderzoeken gebruikt. Er bleek dat er in 13 RCT onderzoeken geen significant verschil in effectiviteit van de behandeling werd gevonden tussen kinderen met een enkele angststoornis en kinderen met meerdere
angststoornissen gemeten in pre-treatment en post-treatment, wat verandering over de tijd weergeeft. In 3 RCTs werd een klein verschil gevonden, wat niet significant was, tussen het
effect van een CGT behandeling voor kinderen met een enkele angststoornis en kinderen met meerdere angststoornissen. Kinderen met een enkele angststoornis zouden meer vrij zijn van hun primaire diagnose dan kinderen met meerdere angststoornissen. Uit deze 13 RCT’s komt naar voren dat de aanwezigheid van meerdere angststoornissen de behandeleffectiviteit niet significant negatief beïnvloeden waardoor de behandeleffectiviteit niet kan worden voorspeld of
gemodereerd door de aanwezigheid ervan (Ollendick et al., 2008). Daarnaast werd ook gevonden dat een CGT behandeling voor kinderen en jongeren met een angststoornis voor een
vermindering in ADHD symptomen zorgt. Met name wanneer kinderen medicatie slikken, werkt de behandeling zowel voor de angststoornis als voor de reductie van symptomen van ADHD (Ollendick et al., 2008).
De resultaten van deze drie onderzoeken (Kendall, Brady & Verduin, 2001; Ollendick et al., 2010; Ollendick et al., 2008) bevestigen dat de aanwezigheid van meerdere angststoornissen de respons op een CGT behandeling voor kinderen met een angststoornis niet negatief
beïnvloeden. Ook in een onderzoek van Rapee en collega’s (2013) worden deze resultaten bevestigd. Echter stellen zij dat er verschillende manieren zijn waarop je de effectiviteit van een CGT protocol kunt meten, wat ook voor verschillende resultaten zorgt. Rapee en collega’s (2013) voeren een grootschalig onderzoek uit waarop op twee manieren wordt onderzocht wat de
effectiviteit van een CGT behandeling voor kinderen met een enkele angststoornis en kinderen met meerdere angststoornissen is. Allereerst wordt er gekeken naar het verschil over de tijd de
‘Riliable Change Index’ waarmee het verschil tussen het beginpunt en het eindpunt van de
behandeling (gemeten in een pre-meting en een post-meting) de effectiviteit van de behandeling weergeeft. Ten tweede wordt er alleen naar het eindpunt van de behandeling gekeken, wat een relevante maat is voor therapeuten in de klinische praktijk. Het is van belang te weten wanneer kinderen als ‘beter’ beschouwd kunnen worden en of een standaard CGT behandeling hiervoor voldoende is, als er ook sprake is van meerdere angststoornissen en/of comorbiditeit. Wanneer er naar het verschil over de tijd wordt gekeken, wordt naar de vooruitgang van het kind door een behandeling gekeken, ongeacht de ernst van de symptomen aan het begin van de behandeling. Uit zijn onderzoek blijkt dat kinderen met meerdere angststoornissen net zoveel effect van een CGT behandeling voor angst hebben als kinderen met een enkele angststoornis wanneer dit werd gemeten met de Riliable Change Index. Er bleek echter ook dat wanneer er enkel naar het eindpunt van de behandeling werd gekeken, er een groot verschil bestond tussen kinderen met
een enkele angststoornis en kinderen met meerdere angststoornissen. Kinderen met meerdere angststoornissen hadden na de behandeling minder kans vrij te zijn van hun primaire
angstdiagnose dan kinderen met een enkele angststoornis. Kinderen met meerdere angststoornissen bleken namelijk een hogere interferentiescore (een getal van 0 tot 8 dat weergeeft in hoeverre de stoornis het leven van het kind belemmert, gerapporteerd door zowel ouder als kind) te rapporteren bij zowel hun primaire stoornis als de overige angststoornissen dan kinderen met een enkele angststoornis. Hieruit blijkt dat wanneer een kind meerdere
angststoornissen heeft, de interferentiescore van elke stoornis hoger is, wat het eindpunt van de behandeling beïnvloedt (Rapee et al., 2013). Deze resultaten worden ook bevestigd door een al eerder uitgevoerd onderzoek van Kendall en collega’s (2001) en Liber en collega’s (2010) die de mate van ernst van de primaire diagnose van kinderen met een enkele angststoornis, kinderen met twee of meer angststoornissen en kinderen met een angststoornis en een comorbide stoornis met elkaar vergeleken. Er bleek dat wanneer een kind meerdere angststoornissen of een angststoornis met een comorbide stoornis had, de interferentiescore voor elke stoornis hoger was (Kendall et al., 2001, Liber et al., 2010). Dus kinderen die meerdere angststoornissen of een angststoornis met een comorbide stoornis hebben, beginnen en eindigen met een hogere interferentiescore waardoor ze een langere en/of zwaardere behandeling nodig hebben om vrij te zijn van hun primaire angststoornis. Uit deze studies kan geconcludeerd worden dat een standaard CGT behandeling voor een primaire angststoornis effectief is, ook voor kinderen met meerdere angststoornissen of een comorbide stoornis. Echter heeft de aanwezigheid van meerdere
angststoornissen en/of comorbide stoornissen wel invloed op het resultaat van de behandeling en is het daarbij van belang dat therapeuten zich hiervan bewust zijn. Daarnaast is het van belang te onderkennen dat er verschillende manieren zijn om de behandeleffectiviteit te meten, welke maat gekozen wordt is afhankelijk voor wie het onderzoek is bedoeld. Voor therapeuten in de klinische praktijk is het eindpunt van de behandeling van belang, omdat er wordt verwacht dat kinderen zijn genezen na een standaard CGT behandeling voor angst. Voor onderzoekers is het ook van belang te weten welke veranderingen een behandeling veroorzaakt over de tijd (Rapee et al., 2013).
Samenvattend kan worden gezegd dat de aanwezigheid van meerdere angststoornissen en comorbide stoornissen geen negatieve invloed hebben op de behandeleffectiviteit van een CGT behandeling voor kinderen met een angststoornis (Ollendick et al., 2008; Kendall, Brady &
Verduin, 2001; Ollendick et al., 2010; Rapee et al., 2013). Daarnaast beschrijven verschillende onderzoekers (Kendall, Brady & Verduin, 2001; Liber et al., 2010; Rapee et al., 2013) dat de interferentiescore die kinderen met meerdere angststoornissen of een comorbide stoornis
rapporteren gemiddeld hoger is dan kinderen met een enkele angststoornis en dat deze score het eindpunt van de behandeling beïnvloedt. De hoogte van de interferentiescore wordt dus bepaald door het aantal angststoornissen en comorbide stoornissen dat een kind voor de behandeling heeft (Rapee et al., 2013). Daarnaast vinden Ollendick en collega’s (2010) dat een CGT behandeling voor een specifieke fobie ook positieve effecten heeft op de ernst en de symptomen van
comorbide angststoornissen, wat suggereert dat de effecten van een CGT behandeling voor een angststoornis, generaliseerbaar zijn naar alle aanwezige angststoornissen (Ollendick et al., 2010).
Omdat het protocol DDD inmiddels veel gebruikt wordt in Nederland is het van belang om te onderzoeken of de bevindingen uit de al eerder uitgevoerde RCT gerepliceerd kunnen worden in de klinische praktijk. Daarnaast is het van belang de rol van het aantal aanwezige angststoornissen, de rol van comorbide stoornissen en de rol van de interferentiescore die ouders en kinderen rapporteren op de behandeleffectiviteit te onderzoeken. Hiermee zal duidelijk worden of deze behandeling geschikt is voor kinderen met meerdere angststoornissen, of dat zij meer gebaat zijn bij een langere behandeling (Rapee et al., 2013). Daarnaast is het ook van belang om te weten of deze behandeling ook geïndiceerd is als er bij een kind sprake is van comorbide stoornissen waarbij zij een hoge interferentiescore rapporteren. Op basis van al eerder uitgevoerd onderzoek staat de volgende hoofdvraag centraal: ‘Wordt de effectiviteit van de
behandeling Denken+ Doen= Durven in de klinisch representatieve praktijk beïnvloed door de aanwezigheid van meerdere angst- en comorbide stoornissen en speelt de mate van belemmering van de stoornissen hierbij een rol?’
De deelvragen zijn:
- ‘Wat is de effectiviteit van de behandeling Denken+Doen=Durven in de klinische praktijk
voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jongeren (8 tot 18 jaar)?’
- ‘Wordt de effectiviteit van de behandeling Denken+Doen=Durven beïnvloed door het
- ‘Wordt de effectiviteit van de behandeling Denken+Doen=Durven beïnvloed door de
aanwezigheid van comorbide stoornissen (niet-angststoornissen zoals ADHD en depressiviteit)?’
- ‘Is de interferentie van de stoornissen (gemeten door de totale interferentiescore) op het
functioneren van het kind, gerapporteerd in de voormeting op de ADIS-C/P een voorspeller van de behandeleffectiviteit?’
Allereerst wordt er verwacht dat de behandeling DDD effectief is in de klinisch representatieve praktijk. Ten tweede wordt verwacht dat de effectiviteit van de behandeling niet negatief wordt beïnvloed door het aantal angststoornissen dat een kind voor de behandeling heeft. Ten derde wordt verwacht dat de aanwezigheid van comorbide stoornissen (niet-angststoornissen) de behandeleffectiviteit niet negatief zullen beïnvloeden. Tot slot wordt verwacht dat de behandeleffectiviteit wordt beïnvloed door de hoogte van de interferentiescore die voor de behandeling wordt gerapporteerd. Als kinderen hoge interferentie rapporteren, hebben zij minder effect van de behandeling en een minder grote kans te genezen van alle angststoornissen. Voor kinderen met meerdere angststoornissen en/-of een comorbide stoornis wordt verwacht dat er een langere behandeling van hetzelfde soort nodig is om geen angststoornis meer te hebben na de behandeling.
Methode
2.1 Proefpersonen
Therapeuten van UvA minds en Buro van Roosmalen die met DDD in de praktijk werken, werden gevraagd deel te nemen aan deze implementatiestudie. Therapeuten die mee wilden doen aan de studie vulden een vragenlijst in en konden vanaf dat moment kinderen en jongeren die na een verwijzing van de huisarts of medisch specialist werden aangemeld bij beide instellingen wegens angstklachten, indiceren voor deze behandeling. Kinderen en jongeren tussen de 8 en 18 jaar en hun ouders die volgens de therapeuten aan de criteria voor de individuele- of
groepsbehandeling DDD voldeden, werden gevraagd deel te nemen aan deze studie. Na het besluit om de behandeling in te zetten en ouders en kinderen wilden participeren aan het
echter geen zicht op kinderen met een angststoornis die niet geïndiceerd werden voor de behandeling DDD en welke indicatiecriteria de instellingen daarbij hanteerden.
Dit onderzoek is een onderdeel van een grootschalig implementatieonderzoek.
Aanvankelijk hebben 66 kinderen en jongeren zich aangemeld die aan alle criteria voldeden om te kunnen participeren in een voor- en nameting waarin er een ADIS-C/P werd afgenomen, waardoor zij gebruikt konden worden voor dit onderzoek. Zij kregen een individuele- of groepsbehandeling bij Buro van Rosmalen of bij UvA minds. Daarvan waren 4 kinderen en jongeren onderzoeks drop-outs, vanwege problemen in de thuissituatie of gebrek aan motivatie. De kinderen en jongeren die participeerden in dit onderzoek werden door 10 therapeuten
behandeld die voornamelijk orthopedagogen en psychologen waren. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen is 13.70 (SD=2.11) jaar oud. Er deden 36 jongens mee aan dit onderzoek waarvan de gemiddelde leeftijd 13.32 (SD= 2.17) was en er deden 30 meisjes mee waarvan de gemiddelde leeftijd 14.31 (2.05) was. Het gemiddelde aantal angststoornissen per kind was 3.44 (SD=1.82) voor de behandeling. Daarnaast was het gemiddelde aantal comorbide
niet-angststoornissen .50 (SD=.75) voor de behandeling. Verder hebben 25 (37.9%) kinderen naast een angststoornis ook een comorbide niet-angststoornis en 41 (62.1%) kinderen hebben meer dan 1 angststoornis. Daarnaast hebben 30 (45.5%) kinderen een groepsbehandeling gevolgd en 36 (54.5%) kinderen een individuele behandeling. Na afloop van de behandeling ontvingen therapeuten hun persoonlijke behandeleffectiviteit.
2.2. Materialen
2.2.1. Diagnostisch interview
Angststoornissen en comorbide stoornissen van het kind werden gemeten met behulp van het
Anxiety Disorders Interview Schedule for Children and Parents (ADIS-C/P, Siebelink & Treffers,
2001). Beide vragenlijsten zijn semigestructureerde interviews voor ouder en kind waarin angststoornissen en andere psychische stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd, volgens de criteria van de DSM-IV. De antwoorden op de vragen die worden gesteld kunnen met ‘ja’ of ‘nee’ worden beantwoord. Hierin wordt het interferentie criteria (de mate waarin de stoornis het leven van het kind belemmerd) gegeven in een cijfer dat van 0 (=helemaal niet) tot 8 (=heel erg) oploopt. Wanneer een kind of ouder een interferentie score van ≥4 geeft is dit een
gehanteerd als de klinische cut-off score. Zoals beschreven in de handleiding worden diagnoses uit het kindinterview en het ouderinterview geaggregeerd tot een samengestelde diagnose. De hoogst genoemde score van ouder of kind wordt gebruikt voor de samengestelde diagnose. De interferentiescores van de verschillende angststoornissen worden bij elkaar opgeteld tot 1 score, wat eveneens wordt gedaan met de interferentiescores van de comorbide stoornissen. Er ontstaan 2 maten die aangeven hoe hoog de interferentie voor het kind is voor de angststoornis en voor de comorbide stoornis. Deze maten worden gebruikt voor de analyses van dit onderzoek. Het interview heeft een goede hertest betrouwbaarheid, een goede inter-beoordelaars
betrouwbaarheid en een goede convergentie betrouwbaarheid, waarmee dit instrument gebruikt kan worden als betrouwbaar instrument voor dit onderzoek ( Beidas et al., 2012).
2.2.2. Behandeling
Het protocol Denken+Doen=Durven (Bögels, 2008) is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie. Het programma is onderzocht door Bodden, Bögels en collega’s (2008) en blijkt zeer effectief. De behandeling is bedoeld voor kinderen tussen de 8 en 18 jaar die leiden aan één of meerdere angststoornissen en kan individueel of in een groep worden gegeven (Breat &
Bögels, 2008). De individuele behandeling bestaat uit 12 bijeenkomsten van een uur, waar ouders bij sessie 1,4 en 12 deels aanwezig zijn. Daarnaast zijn er drie bijeenkomsten voor ouders van een uur. De groepsbehandeling bestaat uit 8 bijeenkomsten voor de kinderen van ongeveer 1,5 uur. Bij de laatste sessie zijn de ouders deels aanwezig. Ouders kunnen ook naar 3
ouderbijeenkomsten van 1,5 uur ( Jongerden, Bögels & Peijnenburg, 2011). In de handleiding van het protocol staat voor de behandelaar per sessie beschreven wat de doelstellingen zijn en worden de gebruikte technieken beschreven. Zowel ouders als kind krijgen een werkboek waar zelfstandig opdrachten in gemaakt moeten worden. Op speelse wijze wordt er een gestructureerd programma aangeboden waar zowel ouders als kinderen bij worden betrokken (Breat & Bögels, 2008).Componenten die in de behandeling aan bod komen zijn psycho-educatie,
copingstrategieën, uitdaging van bange gedachten en het formuleren van helpende gedachten, exposure-in-vivo, experimenten en terugvalpreventie (Bögels, 2008).
2.2.3. Procedure
Allereerst vullen therapeuten van Buro van Rosmalen en UvA minds die hebben besloten deel te nemen aan deze implementatiestudie een vragenlijst in, waarna zij een informed consent
ondertekenen. Kinderen en jongeren worden door de huisarts of medisch specialist verwezen naar beide instellingen wegens angstklachten. Er wordt door de therapeuten die meewerken aan deze studie geïndiceerd voor de individuele- of groepsbehandeling DDD en vervolgens worden ouders gevraagd deel te nemen aan de implementatiestudie en wordt er ook door hen een informed consent ingevuld. Voor en na de behandeling wordt een ADIS-C/P afgenomen bij zowel ouders als kinderen door een onderzoeksassistent en na ongeveer drie maanden wordt er een follow-up meting gedaan bij zowel ouders als het kind met een ADIS-C/P, die wederom door een
onderzoeksstudent wordt uitgevoerd. Omdat dit deelonderzoek eerder startte dan dat alle
proefpersonen de follow-up meting hadden ingevuld, is er in deze studie voor gekozen om alleen voor- en nameting te analyseren.
2.2.4. Onderzoek aanpak
Literatuurstudie: Door middel van een literatuurstudie is er onderzocht en beschreven wat er
bekend is over de invloed van de aanwezigheid van meerdere angststoornissen en comorbide stoornissen op een CGT behandeling voor angststoornissen. Daarnaast worden er theorieën beschreven over de factoren die effectiviteit van een CGT behandeling voor angstklachten beïnvloeden en worden deze theorieën met elkaar vergeleken.
Statistische analyse: De analyses werden uitgevoerd met behulp van het programma IBM SPSS
19.0 Statistics.
2.3. Data-analyse
De analyses die worden uitgevoerd in deze studie worden gedaan aan de hand van het intent-to-treat principe. Hiermee wordt er na toewijzing van behandelgroepen geen wijzigingen meer gedaan. Dit betekent dat alle participanten in een groep meegenomen worden in de analyse. De
Missing Value Analyses van SPSS wezen uit dat de missende items minder dan 5% van de
vragenlijsten bedroegen. Verder bleek de Little’s MCAR test niet significant waardoor de missende items geschat konden worden aan de hand van het gemiddelde van desbetreffende schaal. Voor er analyses werden uitgevoerd is er gecontroleerd op normaliteit, multicolineariteit en outliers. De Paired T-test wordt gebuikt om de effectiviteit van de behandeling in de klinisch representatieve praktijk te meten. De resultaten van de ADIS-C/P vragenlijst die vóór de
behandeling. Er wordt gekeken of de interferentiescore, een maat voor de mate waarin een angststoornis belemmering in het dagelijks functioneren van een kind veroorzaakt en het aantal angst- en comorbide stoornissen dat een kind na de behandeling heeft significant is gedaald. De sterkte van het effect wordt weergegeven in de effectsize Cohen’s d.
Er wordt een meervoudige regressieanalyse gebuikt om de invloed van het aantal angst- en comorbide stoornissen en de invloed van de totale interferentiescore van de angst- en
comorbide stoornissen op de behandeleffectiviteit te meten. Allereerst worden de assumpties van multicolloneariteit, normaliteit en lineariteit gecontroleerd voordat er meervoudige
regressieanalyse wordt uitgevoerd. Tevens wordt er ook gecontroleerd voor de twee condities individuele- of groepsbehandeling. Er is onderzocht in hoeverre de afhankelijke variabele ‘vermindering van de interferentiescore van de angststoornissen’ wordt voorspeld door de drie onafhankelijke variabelen: ‘individuele- of groepsbehandeling’, ‘het aantal angststoornissen voor de behandeling’ en ‘het aantal comorbide stoornissen voor de behandeling’. Daarnaast wordt gekeken in hoeverre de afhankelijke variabel ‘vermindering van het aantal angststoornissen’ wordt voorspeld aan de hand van de onafhankelijke variabelen: ‘ individuele- of
groepsbehandeling’ en de ‘totale interferentiescore voor de behandeling’. Tot slot wordt er door middel van een logistische regressie analyse de impact van een aantal factoren op de kans dat een kind vrij is van zijn angststoornis na de behandeling geanalyseerd. Er worden vier predictoren onderzocht: ‘individuele- of groepsbehandeling’, ‘aantal angst- en comorbide stoornissen voor de behandeling’ en de totale ‘interferentiescore van de angst- en comorbide stoornissen’. Ook in deze analyse worden de assumpties voor multicolloneariteit en de outliers gecontroleerd.
Resultaten
3.1. Preliminaire analyses
Allereerst worden de data geïnspecteerd op normaliteit, multicolloneariteit tussen de predictoren en worden outliers gecontroleerd. De normaalverdeling van de vier schalen die de effectiviteit van de behandeling DDD trachten te meten is zowel gecheckt aan de hand van histogrammen met de curve van de normale verdeling als met de scheefheid en de standaard meetfout. Alle
outliers wordt gekeken is de grootste waarde in de Mahalanobis Distence 13.86. Er zijn geen kritieke outliers die verwijderd moeten worden uit het databestand.
Naast de inspectie voor normaliteit dient er te worden gecontroleerd op multicolloneariteit tussen de predictoren. Omdat er een multipele regressieanalyse wordt uitgevoerd wordt er ook gekeken naar de sterkte en de richting van het verband tussen de afhankelijke variabelen. In Tabel 1. is te zien dat alle variabelen positief met elkaar correleren en dat alle
correlatiecoëfficiënten significant zijn (Sig .≤0.001). Echter de correlatie tussen ‘het aantal angststoornissen’ en ‘de interferentiescore van de angststoornissen’ is hoog (.92*) waardoor er sprake is van multicolloneariteit. Deze twee variabelen kunnen niet samen worden opgenomen in een meervoudige regressieanalyse.
Tabel 1.
Pearson geeft de correlatie weer tussen de vier predictoren (interferentiescore angst- en comorbide stoornissen en het aantal angst- en comorbide stoornissen) gemeten op de ADIS-C/P
Note: VM= voormeting gemeten door de ADIS-C/P
**p =.01 (tweezijdig)
3.2. De effectiviteit van de behandeling DDD in de klinische praktijk
In Tabel 2. is te zien dat alle vier onderzochte variabelen afnamen van vóór- tot nameting: het aantal angststoornissen nam af, voor de behandeling was dit hoger (M=3.44, SD=1.82) dan na de behandeling (M=1.35, SD= 1.30), t(65) = 6.96, p<.002, d =1.34. Daarnaast nam ook de interferentie van de angststoornissen af. In de voormeting was de interferentie van de angststoornissen aanzienlijk hoger (M= 21.02, SD= 12.78) dan in de nameting (M=8.49, SD=7.25), t (65) = 6.96, p < .001, d = 1.25. Ook het aantal én de interferentie van comorbide stoornissen bleek af te nemen na de
Predictoren Interferentiescore comorbide stoornissen VM interferentiescore angststoornissen VM totaal aantal angststoornissen VM totaal aantal comorbide stoornissen VM interferentiescore comorbide stoornissen VM 1.00 interferentiescore angststoornissen VM .31* 1.00 Totale aantal angststoornissen VM .30** .92* 1.00 totale comorbide .62** .34** .24* 1.00
behandeling. Voor de behandeling hadden niet alle kinderen een comorbide stoornis (M=.50, SD= .75), maar er vond wel een afname plaats voor de kinderen en jongeren die wél een comorbide stoornis hadden voor de behandeling (M=.24, SD= .52) , t (65) = 2.63, p= 0.01. Ook de
interferentie van comorbide angststoornissen voor de behandeling (M=3.39, SD= 6.08) verminderde na de behandeling (M=1.28, SD= .32), t (65) = 2.37, p = .02. Figuur 1. geeft een overzicht van de vermindering van het aantal angst- en comorbide stoornissen en de
vermindering van de interferentiescore van angst- en comorbide stoornissen na de behandeling.
Tabel 2.
T-toets voor het gemiddelde aantal angststoornissen, comorbide stoornissen en de interferentiescore vóór- en na de behandeling DDD gemeten met de vragenlijst ADIS-C/P
Voormeting Nameting . . n M (SD) M (SD) Cohen’s d Aantal angstdiagnoses 66 3.44 (1.82) 1.35 (1.30) 1.34** Interferentiescore angststoornissen 66 21.02 (12.78) 8.49 (7.25) 1.25** Aantal comorbide stoornissen 66
Interferentiescore comorbide 66 stoornissen
.50 (.75) .24 (.52) .42
3.39 (6.08) 1.28 (.32) .46
3.3. De invloed van het aantal angst- en comorbide stoornissen op de behandeleffectiviteit
Aan de hand van een meervoudige regressieanalyse is de invloed van het aantal angst- en comorbide stoornissen op de vermindering van de interferentiescore van de angststoornissen na de behandeling onderzocht. In Tabel 3. worden de resultaten van deze analyse getoond. Omdat er sprake is van multicolloneariteit tussen de variabelen ‘totaal aantal diagnoses voor de
behandeling’ en ‘de ernst van alle angststoornissen voor de behandeling’ (.92*) zijn deze niet in één meervoudige regressie analyse gebruikt. Het behandelformat (groeps- of individuele
behandeling) wordt toegevoegd als controlevariabele. De totaal verklaarde variantie van het Vermindering van het aantal en de interferentiescore van angst- en comorbide van stoornissen volgens de ADIS-C/P na de behandeling DDD.
Figuur 1. Het gemiddelde aantal angst- en comorbide stoornissen van voor- tot nameting gemeten op de ADIS-C/P
en de gemiddelde interferentiescore van voor- tot nameting gemeten op de ADIS-C/P voor angst- en comorbide stoornissen. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 voor na aantal angststoornissen aantal comorbide stoornissen 0 5 10 15 20 25 voor na angststoornissen interferentierscore comorbide stoornissen interferentiescore
interferentie van de angststoornissen meet is 68.7%, F (62) = 69.01, p < 001 en is significant. Allereerst wordt de controlevariabele ‘individuele- of groepsbehandeling’ geanalyseerd en deze blijkt geen significante bijdrage te leveren aan de totale verklaarde variantie van het model (β= 1.69 p= .63). In Tabel 3. is te zien dat de variabele ‘aantal angststoornissen voor de behandeling’ het grootste gedeelte van de variantie ‘vermindering in interferentiescore van de angststoornis’ voorspelt en significant is (β= .83, p <.001). Het aantal comorbide stoornissen dat een kind voor de behandeling heeft is niet significant (β =-.02, p = .83).
Tabel 3.
Meervoudige regressie analyse naar de invloed van het aantal angst- en comorbide stoornissen op voormeting gerapporteerd, gecontroleerd voor individuele- of groepsbehandeling, op de afname van de interferentie door de angststoornissen gemeten door de ADIS C/P
Variabele Beta Std. Error T Sig. individuele- of groepsbehandeling 1.69 3.49 .49 .63 Totaal aantal angststoornissen vóór de
behandeling gerapporteerd
Totaal aantal comorbide stoornissen vóór de behandeling gerapporteerd .83 -.02 .56 1.36 11.45 -.21 .00* .83 Constant 2.13 -4.50 .00
3.4. De invloed van de totale interferentiescore die vóór de behandeling wordt gerapporteerd op de vermindering in het aantal angststoornissen die na de behandeling wordt gerapporteerd
Aan de hand van een meervoudige regressieanalyse is de invloed van de optelsom van de interferentiescores van alle stoornissen die vóór de behandeling worden gerapporteerd op de vermindering in het aantal stoornissen na de behandeling onderzocht. Hiertoe zijn twee verschillende analyses uitgevoerd om te kijken of de totale interferentiescore die voor de
behandeling wordt gerapporteerd van invloed is op ‘de vermindering in het aantal stoornissen’ en op het ‘vrij zijn van alle angststoornissen’ na de behandeling. In Tabel 4. worden de resultaten van deze analyse getoond. Het behandelformat (groeps- of individuele behandeling) wordt toegevoegd als controlevariabele. Uit de analyse blijkt dat het niet uit maakt in welke
totale verklaarde variantie van het model dat de invloed van interferentiescore op de vermindering van het aantal angststoornissen meet is 53.1%, F (2) = 35.68, p< .001) en is significant. In Tabel 4. is te zien dat de som van de interferentie van de stoornissen vóór de behandeling gerapporteerd, wel een significante bijdrage levert aan de vermindering in het aantal angststoornissen dat een kind na de behandeling heeft (β= .74, p < .001). Een hogere
interferentiescore voorspelt een minder grote verbetering maar niet aan het al dan niet vrij zijn van alle angststoornissen na de behandeling (β= .18, p =.15).
Tabel 4.
Meervoudige regressie analyse naar de invloed van de totale interferentiescore gerapporteerd op de voormeting, gecontroleerd voor individuele- of groepsbehandeling, op de vermindering van het aantal angststoornissen van de behandeling gemeten door de ADIS C/P
Model: Verminderring in aantal angststoornissen
Beta Std. Error T Sig. individuele- of groepsbehandeling
Interferentiescore gerapporteerd vóór de behandeling
-.09 .74 .43 .02 -1.06 8.44 .29 .00* Constant -.67 .43 -1.57 .12
* Significant op ,01 niveau (tweezijdig)
3.5. De impact van het aantal angst- en comorbide stoornissen, de interferentiescore van angst- en comorbide stoornissen en de behandelconditie op de klinisch relevante verbetering
Tot slot werden er twee logistische regressie analyses uitgevoerd om te onderzoeken wat de impact van een aantal factoren is op de kans dat een respondent geen angststoornis meer heeft na de behandeling. Dit model bevat 5 onafhankelijke variabelen: individuele- of groepsbehandeling, totaal aantal angststoornissen voor de behandeling, totaal aantal comorbide stoornissen voor de behandeling, interferentie van de angststoornissen en de interferentie van de comorbide
stoornissen. In Tabel 5. is te zien dat model 1 significant is, χ² (2, N=66) = 75.23, p<.05, wat laat zien dat het model goed weergeeft welke respondenten vrij zijn van hun angststoornis na de behandeling en welke respondenten niet. Het model als geheel verklaart tussen de 10.4 % (Cox
and Snell R Squire) en 14.7% (Nagelkerke R Squired) van de variantie ‘geen angststoornis meer
Tabel 5. levert één van de vijf onafhankelijke variabelen een significante bijdrage aan het model (aantal angststoornissen voor de behandeling). Hierbij heeft het aantal angststoornissen
gerapporteerd voor de behandeling een odds ratio van .69, dus de kans dat een respondent geen angststoornis meer heeft na de behandeling is kleiner als er voor behandeling meerdere
angststoornissen waren. Tabel 5. laat zien dat model 2 niet significant is en dus geen bijdrage levert aan het al dan niet vrij zijn van een angststoornis na behandeling.
Tabel 5.
Logistische regressievoorspelling van de kans dat een respondent geen angststoornis meer heeft na de behandeling DDD aan de hand van de onafhankelijke variabelen:individuele- of groepsbehandeling, totaal aantal angst- en comorbide
stoornissen voor de behandeling, interferentie van de angst- en comorbide stoornissen gemeten met de ADIS-C/P
B Standaard Wald meetfout df P Odds Ratio 95% C.I. for odds ratio
Model 1 lower upper
. . Individuele- of
groepsbehandeling
.23 .85 .08 1 .78 1.26 .24 6.64
Totaal aantal angststoornissen voor de behandeling
Totaal aantal comorbide stoornissen voor behandeling
-.38 .74 .17 .73 4.76 1.04 1 1 .03* .69 .31 2.10 .50 .96 .51 8.73 Constant Model 2 Individuele- of behandeling Interferentiescore van angststoornissen 1.66 .39 -.04 .67 .71 .02 6.16 .30 3.17 1 1 1 .01 5.24 .59 1.47 .08 .96 .37 5.87 .91 1.00 Interferentiescore van comorbide stoornissen .12 .10 1.51 1 .22 1.13 .93 1.36 Constant 1.21 .58 4.39 1 .04 3.34 Discussie
In dit scriptieonderzoek is onderzocht of de effectiviteit van het protocol Denken+ Doen= Durven (DDD) in de klinisch representatieve praktijk beïnvloed wordt door de aanwezigheid van
meerdere angststoornissen en comorbide stoornissen en of de interferentiescore, een maat voor de mate waarin een angststoornis belemmering in het dagelijks functioneren van een kind veroorzaakt, hierbij een rol speelt. Met behulp van al eerder uitgevoerd onderzoek zijn er hypothesen opgesteld die worden bevestigd of worden ontkracht in het huidige onderzoek.
De eerste hypothese was dat de behandeling DDD effectief is in de klinisch
representatieve praktijk. In een eerder uitgevoerd onderzoek waarin het protocol DDD werd onderzocht in een Randomized Controlled Trial (RCT) door Bodden, Bögels en collega’s (2008) werd een effectsize van 1.39 gebaseerd op ouderrapportage en 1.07 gebaseerd op kindrapportage gevonden, wat een groot effect is volgens Cohen’s d. In het huidige onderzoek blijkt dat de behandeling DDD ook effectief is in de klinisch representatieve praktijk waarbij zowel de groeps- als individuele behandeling even effectief blijken. Voor de afname van het aantal
angststoornissen door de behandeling werd een effectsize van 1.34 gevonden en voor de afname van de totale interferentiescore voor de angststoornissen werd een effectsize van 1.25 gevonden, wat beide een groot effect is volgens Cohen’s d.
De tweede hypothese was dat de effectiviteit van de behandeling DDD niet negatief wordt beïnvloed door het aantal angststoornissen dat een kind voor de behandeling heeft. Eerder
onderzoek heeft laten zien dat een standaard CGT behandeling voor een angststoornis positieve effecten te weeg brengt voor alle angststoornissen die aanwezig zijn. Er vindt voor alle
aanwezige angststoornissen een vermindering in de ernst en de aanwezige symptomen plaats door behandeling (Ollendick et al., 2010; Brown & Barlow,1992; Ollendick et al., 2008). Dit wordt echter niet in het huidige onderzoek gevonden. Kinderen die meerdere angststoornissen hebben voor de behandeling, blijken een minder grote afname van de interferentiescore te laten zien door de DDD behandeling. Deze vermindering blijkt tevens significant van voor- tot nameting, zoals hierboven werd beschreven. Daarnaast blijkt, zoals werd verwacht, dat een kind dat meerdere angststoornissen heeft voor de behandeling, een kleinere kans heeft na behandeling geen angststoornis meer te hebben.
Verder werd verwacht, in de derde hypothese, dat de aanwezigheid van comorbide stoornissen (niet-angststoornissen zoals ADHD en ODD) de behandeleffectiviteit niet negatief, maar positief beïnvloeden. Uit eerder onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van comorbide stoornissen geen negatieve invloed hebben op de behandeleffectiviteit en dat er door een
comorbide stoornissen kan plaatsvinden (Ollendick et al., 2008; Ollendick et al., 2010; Kendall, Brady & Verduin, 2001). In het huidige onderzoek bleek ook dat de aanwezigheid van comorbide stoornissen de behandeleffectiviteit niet negatief beïnvloedt. Er werden echter ook geen positieve effecten van de behandeling voor comorbide stoornissen gevonden. Met een grotere
onderzoeksgroep zou dit effect wellicht wel gevonden zijn.
Als laatste hypothese werd verwacht dat de behandeleffectiviteit wordt beïnvloed door de interferentiescore die voor de behandeling wordt gerapporteerd. Eerder onderzoek wijst uit dat kinderen die een hoge interferentiescore voor de behandeling hebben evenveel effect van de behandeling hebben, maar hoger beginnen en eindigen dan kinderen met een lage
interferentiescore. Hiermee beïnvloedt de hoogte van de interferentiescore het eindpunt van de behandeling (Rapee et al., 2012; Liber et al., 2010; Kendall, Brady & Verduin, 2001). Dit wordt ook in het huidige onderzoek gevonden. Echter werd ook gevonden dat kinderen met een hoge interferentiescore voor de behandeling een kleinere afname van het aantal angststoornissen na de behandeling hadden.
Desalniettemin blijken kinderen met meerdere angststoornissen met een hoge
interferentiescore voor de behandeling minder effect van de behandeling te hebben. Dit kan door een aantal factoren worden verklaard. Allereerst is de overlap tussen de begrippen, aantal
angststoornissen en de interferentiescore. Als er sprake is van meerdere angststoornissen is er
logischerwijs ook sprake van een hogere totale interferentiescore voor alle angststoornissen. Om deze reden is het lastig de twee losse constructen te interpreteren.
Ten tweede is het de vraag of de diagnostische drempelwaarden van de interferentiescore die op de ADIS-C/P wordt gehanteerd een goede weerspiegeling is van de mate van belemmering die de stoornis veroorzaakt voor het functioneren van het kind, of dat deze maat gebonden is aan subjectieve meningen die van elkaar verschillen. Uit onderzoek blijk dat de impact van
aanwezige symptomen op het functioneren van het kind en de belemmering die de omgeving daarvan ervaart, afhankelijk is van de context waarin deze worden waargenomen. De omgeving, met name de ouders, zijn van invloed op de rapportage van de aanwezige symptomen van psychopathologie van het kind. Een klinische mate van angst kan namelijk in bepaalde omstandigheden functioneel zijn. Hierdoor worden symptomen van psychopathologie en de belemmering daarvan voor het functioneren van het kind door ouders en kinderen als verschillend ervaren en gerapporteerd. Een voorbeeld hiervan is dat ouders van een kind met een
separatieangststoornis overal mee naartoe gaan zodat hun kind niet angstig is, waardoor zij minder kunnen werken en de stoornis van hun kind als zeer problematisch en belemmerend ervaren, terwijl andere ouders hier niet voor kiezen en de stoornis als minder belemmerend ervaren (Rapee, Bögels, Sluis, Craske & Ollendick, 2012). Daarnaast wijst onderzoek uit dat families waarin meerdere leden een angststoornis hebben, een minder ondersteunende en een adaptieve manier van opvoeden hanteren (Majdandžic, Freiberg, Aktar & Bögels, 2012). Een verklaring voor de invloed van het aantal angststoornissen van een kind de behandeleffectiviteit kan zijn dat kinderen met meerdere angststoornissen met een hogere interferentiescore een minder adaptieve omgeving hebben. Hierin worden kinderen minder door hun omgeving
uitgedaagd en gestimuleerd, waardoor angsten in stand gehouden worden en zij dus minder effect van de behandeling ervaren. Uit dit onderzoek blijkt tevens ook dat kinderen met meerdere angststoornissen ook een significante vermindering in het aantal en de interferentiescore zien na behandeling DDD, maar deze vermindering is minder sterk dan voor kinderen met minder angststoornissen.
Een derde verklaring is dat de manier waarop de angststoornissen worden
gediagnosticeerd door de ADIS-C/P de resultaten van dit onderzoek mogelijk hebben versterkt. Na elk diagnostisch model van het semigestructureerde interview wordt om een interferentiescore gevraagd aan zowel de ouders als het kind die een score van 0 (= helemaal niet) tot 8 (=heel erg) kunnen geven, die weergeeft in hoeverre de stoornis het functioneren van het kind in het
dagelijks leven belemmert. De ADIS-C/P blijkt een betrouwbaar en valide diagnostisch meetinstrument voor psychische stoornissen (Silverman & Ollendick, 2005) hoewel de betrouwbaarheid van de interferentiescore niet afzonderlijk is onderzocht. Daarbij is de interferentiescore van 4 of hoger een doorslaggevend criterium voor de diagnostische
besluitvorming. Als zowel ouder als kind een interferentiescore van 3 rapporteren, krijgt het kind een interferentiescore van 0 in het databestand en wordt het kind tevens niet gediagnosticeerd met de stoornis, ook al voldoet het aan alle andere criteria. Een kind dat voor meerdere stoornissen een interferentiescore <4 rapporteert, krijgt een totale interferentiescore van 0, terwijl het kind wel belemmering van de stoornissen ervaart. Dit zorgt ervoor dat het verschil tussen kinderen met een hoge interferentiescore met daardoor meerdere stoornissen en kinderen met een lage
interferentiescore en daardoor minder angststoornissen groter wordt, waarmee de effecten van dit onderzoek mogelijk zijn versterkt. Dit werd ook gevonden in een longitudinaal onderzoek van
Keenan en collega’s (2010). Er werd geen perfect lineair verband gevonden tussen het aantal aanwezige symptomen en de gerapporteerde interferentiescore. Bij meer dan drie aanwezige symptomen werd er een grotere verhoging van de interferentiescore gerapporteerd door zowel ouders als het kind. Kinderen die voldoen aan de diagnostische criteria van een vorm van psychopathologie, voldoen niet altijd aan de drempelwaarde van de interferentiescore, waarmee een angststoornis niet kan worden gediagnosticeerd volgens de DSM-IV (Rapee, Bögels, Sluis, Craske & Ollendick, 2012). Hiermee wordt duidelijk dat de manier waarop de angststoornissen worden gediagnosticeerd met de ADIS-C/P de invloed van het aantal angststoornissen op de behandeleffectiviteit mogelijk hebben versterkt.
Deze studie heeft aangetoond dat de behandeling Denken+Doen=Durven effectief is en goed gebruikt kan worden in de klinische praktijk, waarmee het een goede aanvulling op het Nederlandse aanbod van evidence-based behandelingen voor kinderen en jongeren met een angststoornis is. Dit ligt in het verlengde van het RCT onderzoek van Bodden, Bögels en collega’s (2008). De behandeling blijkt zowel effectief in groepsverband als in individueel verband en kan goed gebruikt worden voor kinderen met meerdere angststoornissen, ook als er sprake is van comorbiditeit. Als kinderen meerdere angststoornissen hebben en een hoge
interferentiescore rapporteren blijkt het effect van de behandeling minder sterk te zijn, maar nog steeds significant, waarmee de behandeling ook voor deze kinderen kan worden gebruikt in de klinisch representatieve praktijk.
Limieten
Er zitten echter ook een aantal tekortkomingen aan dit onderzoek. Allereerst bestaan er een aantal methodologische bezwaren ten aanzien van de grootte van de onderzoeksgroep. Met een grotere onderzoeksgroep worden de analyses betrouwbaarder, waardoor de resultaten beter
gegeneraliseerd kunnen worden naar de klinisch representatieve praktijk. De resultaten van dit onderzoek geven een tendens weer die met een grotere onderzoeksgroep mogelijk geverifieerd kan worden. Daarnaast was er geen controlegroep aanwezig in deze studie, waardoor de effecten die gevonden zijn, niet onderscheiden kunnen worden van placebo-effecten van de behandeling. Echter was het doel van deze studie de effectiviteit van de behandeling DDD in de klinisch representatieve praktijk te onderzoeken, waardoor de resultaten bruikbaar zijn voor therapeuten in de klinische praktijk. De drempel voor deelname moest laag zijn en het toevoegen van een
controlegroep is niet gangbaar in de klinische praktijk. De effectiviteit van dit protocol is namelijk al in een RCT onderzoek onderzocht en bleek toen ook effectief. Wel ontbreken de gegevens over de kinderen die niet werden geïndiceerd voor de behandeling. De therapeuten die participeerden aan dit onderzoek besloten aan de hand van eigen criteria wanneer een kind wel of niet de individuele- of groepsbehandeling DDD kreeg. Ten derde werd de follow-up meting niet meegenomen in deze studie. Als de follow-up meting wel gebruikt zou kunnen worden in
vervolgonderzoek wordt er meer duidelijk over de effecten van de behandeling op lange termijn. Op dit moment is de effectiviteit van het protocol direct na de behandeling gemeten, waardoor de langetermijneffecten van de behandeling nog onbekend zijn. In een grootschalig
implementatieonderzoek dat nog wordt uitgevoerd, zal de follow-up meting wel worden toegevoegd, waardoor de langetermijneffecten van de behandeling DDD wel bekend zullen worden.
Klinische implicaties
De inzichten die naar voren komen uit de resultaten van dit onderzoek pleiten voor het gebruik van de behandeling DDD in de klinische praktijk. De behandeling is effectief waarbij zowel de individuele- als groepsbehandeling even effectief blijken. Daarnaast kunnen ook kinderen met comorbide stoornissen voor de behandeling worden geïndiceerd. Voor therapeuten in de klinische praktijk is het van belang zich bewust te worden van het feit dat kinderen met meerdere
angststoornissen met een hoge interferentiescore minder effect van de behandeling ondervinden. Zij beginnen met meer klachten dan kinderen met een enkele angststoornis en hebben een minder sterk effect van de behandeling waardoor zij waarschijnlijk nog langere periode hulp nodig hebben om de overgebleven angstklachten te verminderen.
Literatuur
American Psychiatric Association (2005). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, fouth edition, text revision (DSM-IV-TR) Washington, APA.
Ameringen, M. van, Macini, C. & Farvolden, P. (2003). The impact of anxiety disorders on educational achievement. Anxiety Disorders; 17: 561-571.
Beidas, R.C., Suarez, L, Simpson. D., Read, K., Wei, C., Connolly, D., Kendall, P. (2012). Contextual factors and anxiety in minority and European American youth presenting for treatment across two urban university clinics. Journal of Anxiety Disorders 2012;
26, 4: 544-554.
Bodden, D.H.M, Bögels, S.M., Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research
and Therapy; 47:418-425.
Bodden D,H,M, Bögels, S.M., Nauta, M.H., de Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A.G. & Appelboom – Geerts, C.M.M.J (2008). Child versus Family
Cognitive – Behavioral Therapy in Clinically Anxious Youth: An Efficacy and Partial Effectiveness Study). Journal of American Academy of Children and Adolescent
Psychiatry; 47: 1384-1394.
Bögels, S.M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten met cognitief- gedragstherapeutisch protocol Denken+Doen=Durven. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum. H2,3.
Breat, C., & Bögels, S.M. (2008). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychiatrische klachten. Amsterdam: Boom H14.
Brown D.H., Rapee, R.M., Brown, T.A. (1992). Behavioural treatment of generalized anxiety disorders. Behavioural Treatment; 23:551-570.
Hale, W.W., Crocetti, E., Raaijmakers, Q.A.W., Meeus, W.H.J. (2011). A meta-analysis of the cross- cultural psychometric properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED). Journal of Child Psychology and Psychiatry; 52:
80-90.
In-Albon, T., Schneider, S. (2007) Psychotherapy of Childhood Anxiety Disorders: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom; 76:15-24.
Jansen, M., Doorn van, M.E.M., Lichtwarch-Aschoff, A., Kuipers, R.C.M.W., Theunisse, H., Korte, M., Rossum van, J., Wauben, A., Franic, I. (2012). Effectiveness of a
cognitive-behavioural therapy (CBT) manualized program for clinically anxious children: study protocol of a randomized controlled trial. BMC Psychiatrie; 12:16.
Jongerden, L., Bögels, S.M, Peijnenburg, D. (2011). Maar hoe werkt het nu echt? De implementatie van Denken +Doen= Durven, een cognitieve gedragstherapie voor kinderen en jongeren met angststoornissen. Gedragstherapie; 44: 313-325.
Keenan, K., Wroblewski, K., Hipwell, A., Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M. (2010). Age, onset, symptom threshold, and expansion of the nosology of conduct disorder for girls.
Journal of Abnormal Psychology; 119: 689-698.
Kendall, P.C., Brady, E.U., Verduin, T.L. (2001). Comorbidity in Childhood Anxiety Disorders and Treatment Outcome. Child Adolescense Psychiatry; 40:7.
Kroenke, K., Robert, L. Spitzer, Williams, JBW., Monahan, P.O., Lowe, B. (2007) Anxiety Disorders in Primary Care: Prevalence, Impairment, Comorbidity, and Detection.
Annals of Internal Medicine; 146:5.
Liber, J.M., Windenfelt van, B.M., Leeden van der, A.J.M., Goedhart, A.W., Utens, E.M.W.J, Treffers, P.D.A. (2010). The Relation of Severity and Comorbidity to Treatment Outcome with Cognitive Behavioural Therapy for Childhood Anxiety Disorders. Journal of
Abnormal Child Psychology; 38: 683-694.
Majdandžic, M., de Vente, W., Freiberg, M.E., Aktar, E., & Bögels, S.M. (2011).Bidirectional Associations Between Co-parenting Relationsand Family Member Anxiety: A Review and Conceptual Model. Clinical Child Family Psychology Review; 42: 15-28.
Ollendick, T.H., Jarrett, M.A., Grills-Taquechel, A.E., Hovey, L.D., Wolff, J.C. (2008). Comorbidity as a predictor and moderator of treatment outcome in youth with anxiety, affective, attention deficit/hyperactivity disorder, and oppositional/conduct disorders.
Ollendick, T.H., Ost, L.G., Reuterskiold, L., Costa, N. (2010). Comorbidity in youth with specific phobias: Impact of comorbidity on treatment outcome and the impact of treatment on comorbid disorders. Behavioural Research and Therapy; 48: 827-831.
Rapee, R.M., Lyneham, H.J., Hudson, J.L., Kangas, M., Wuthrich, V.M., Schiering, C.A. (2013). Effect of Comorbidity on Treatment of Anxious Children and Adolescents: Results From a Large, Combined Sample. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry; 52:1.
Rapee, M.R., Bögels, S.M., Sluis, C.M., Craske, S., Ollendick, T. (2012). Annual Research Review: Conceptualizing functional impairment in children and adolescents. Journal of
Child Psychology and Psychiatry; 53:5, 454-468.
Rabin. R., Charro de, F., (2001). EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group.
The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: 337-343.
Silverman, W.K., Ollendick, T.H. (2005).Evidence-Based Assessment of Anxiety and Its Disorders in Children and Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology; 34:3, 380-411.
Stein, M.B., Fuetsch, M., Muller, N., Hofler, M., Lieb, R & Wittchen, H. (2001). Social anxiety disorders and the rise of depression: A prospective community study of adolescents and young adults. Achieves of General Psychiatry; 58, 251-256.
Zimmermann, P., Wittchen, H.U., Hofner, M., Pfister, H., Kessler, R.C. & Lieb, R. (2003). Primary anxiety disorders: a 4-year community study of adolescents and young adults.
Psychological Medicine; 33, 7: 1211-1222.
