Always look on the bright side of life
Het effect van aandachtstraining bij preventie van angst en depressie bij
jonge-ren
Masterthese Melissa Scholing Universiteit van Amsterdam
Studentnummer: 10143149 Begeleidster: Leone de Voogd
Tweede beoordelaar: Maurits van der Molen Datum: 21-08-2015
Aantal woorden: 5510
Afstudeerrichting: Klinische Ontwikkelingspsychologie Abstract
Uit onderzoek blijkt dat er een hoge prevalentie is van angst- en depressiesymptomen bij jon-geren, namelijk 19,4%. Deze symptomen kunnen leiden tot allerlei stoornissen en problemen op volwassen leeftijd en daarom is een goede preventiemethode belangrijk. In het huidige onderzoek werd het effect van aandachtstraining op verhoogde angst- en depressiesymptomen onderzocht, waarbij gekeken werd of zelfvertrouwen een modererend effect heeft.
Er waren 125 deelnemers, verdeeld over 3 condities; in de visual search conditie werd de aan-dachtstraining gevolgd, waarbij het enige lachende gezicht in een matrix van 15 negatieve gezichten aan werd geklikt. In de placebo-conditie werd hetzelfde gedaan maar dan met bloemen. Deelnemers in de controle conditie volgden geen training.
Uit de resultaten bleek een positief effect van de visual search- en placebo training op angst-klachten, terwijl de controle groep geen afname in angst rapporteerde. Ook zorgden beide trainingen voor een verhoging van zelfvertrouwen. Er werd geen effect van de trainingen ge-vonden op depressiesymptomen.
Concluderend kan een visual search training effectief zijn in het verminderen van angstsymp-tomen. Verder onderzoek is nodig om verschil aan te brengen in het visual search- en placebo effect en follow up metingen zijn nodig om eventuele langetermijn effecten vast te stellen.
De pubertijd is een tijd waarin veel veranderingen plaatsvinden op allerlei gebieden. Verande-ring van school, van vrienden, misschien wel van kledingstijl of gedachtes, maar ook een ver-andering van het lichaam en relatie met de ouders hoort erbij. De één kan beter omgaan met deze veranderingen dan de ander. Wanneer minder goed omgegaan kan worden met deze fac-toren kunnen er sombere of angstige gevoelens en gedachtes de kop op steken. Angst- en de-pressiesymptomen komen dan ook vaak voor bij jongeren; zo blijkt dat 19.4% van de jonge-ren op zijn zestiende levensjaar last heeft (gehad) van angst- en depressiestoornissen (Costel-lo, Mustil(Costel-lo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003). Niet alleen is dit iets wat de pubertijd tot een nare periode in het leven kan maken, ook blijkt dat wanneer hier niets aan gedaan wordt, dit kan leiden tot angst- en depressiestoornissen op volwassen leeftijd, wat weer zorgt voor een verhoogd risico op andere psychiatrische problemen, problemen in het ontwikkelen van aca-demische en sociale vaardigheden en een hoog risico op zelfdoding (Woodward & Fergusson, 2001; Boeting, Ferdinand, Barrett, & Dadds, 2002). Dat het belangrijk is deze symptomen zo vroeg mogelijk op te sporen en te zorgen voor een preventiemethode is dus evident en dit laatste is dan ook waar het huidige onderzoek over gaat.
Eén van de factoren die een grote rol speelt bij de ontwikkeling van angst en depressie is de neiging om aandacht te richten op negatieve informatie (Mathews & MacLeod, 2005). Niet alleen blijkt dit zo te zijn bij volwassenen, ook angstige en depressieve kinderen hebben een neiging tot negatieve informatieverwerking (Puliafico & Kendall, 2006). Dit fenomeen wordt ook wel een negatieve aandachtsbias genoemd. Met de zogenaamde dot-probe task kan in kaart gebracht worden of er sprake is van selectieve aandacht (bias), maar uit eerder onder-zoek blijkt dat deze taak ook geschikt is om biases te trainen (MacLeod, Rutherford, Camp-bell, Ebsworthy, & Holker, 2002). In dit onderzoek werden deelnemers door middel van de taak getraind hun aandacht te richten op negatieve stimuli; vervolgens rapporteerden zij meer negatieve gevoelens wanneer zij te maken kregen met een stressor dan de deelnemers die ge-traind werden hun aandacht juist niet te richten op negatieve stimuli. Dit resultaat is zowel gevonden bij kinderen (Eldar, Ricon, & Bar-Haim, 2008) als bij volwassenen en indiceert dat het mogelijk is om een aandachtsbias aan te leren; wanneer dit op een positieve manier ge-beurt zou dat van groot belang kunnen zijn bij het behandelen of voorkomen van emotionele stoornissen.Een negatieve aandachtsbias zorgt mogelijk voor het meestal negatief interprete-ren van een stressor, waardoor angstige gevoelens kunnen ontstaan. Wanneer er door middel van een verandering in de aandachtsbias op een positievere manier gereageerd zou kunnen worden op een stressor, kan mogelijk de kans op een angst- of depressiestoornis verminderd
worden. De volgende stap was dan ook dat deze training toegepast werd op een klinische populatie. Hierbij werden tegenstrijdige onderzoeksresultaten gevonden. Zo vonden bijvoor-beeld o.a. Amir, Weber, Beard, Bomyea, & Taylor (2008) een positief effect van de training op sociale angst, maar vonden Boettcher, Berger & Renneberg (2012) geen effecten van de training. Uiteraard is het hierbij van belang te kijken naar de factoren die een rol hebben ge-speeld. Uit een analyse van een aantal onderzoeken waarin gebruik gemaakt werd van aan-dachtsbias modificatie blijkt namelijk dat de manipulatie van de aanaan-dachtsbias vaak niet goed gelukt is, wat resulteert in nul-bevindingen (Clarke, Notebaert & MacLeod, 2014). Daarnaast blijkt uit deze analyse dat er een verband bestaat tussen een succesvolle manipulatie van de aandachtsbias en effecten op emotioneel gebied. Vaak wordt een effect gevonden op emotio-nele symptomen wanneer de negatieve aandachtsbias vermindert. Het vinden van een effect op emotionele symptomen lijkt dus af te hangen van het slagen in de manipulatie van de aan-dachtsbias. Dit is belangrijke informatie voor toekomstig onderzoek, waarin het vooral nodig lijkt meer informatie te winnen over de werking van aandachtstraining.
De meeste onderzoeken maakten gebruik van de dot-probe taak (MacLeod et al., 2002), maar er zijn meerdere manieren om aandachtsbias te trainen. Zo ontwikkelden Dande-neau en Baldwin (2004) de zogenaamde visual search task, waarin gezocht moet worden naar het enige blije gezicht in een matrix van 15 negatieve gezichten. Deze focus op het positieve gezicht zorgde voor een vermindering van de negatieve aandachtsbias, minder stress en min-der angstige gevoelens (Dandeneau, Baldwin, Baccus, Sakellaropoulo & Pruessner, 2007). Het verschil met de dot-probe taak is dat er in de visual search taak niet alleen getraind wordt de aandacht niet te richten op negatieve stimuli, maar dat er tegelijkertijd getraind wordt de aandacht te richten op positieve stimuli. Zo verdwijnt de negatieve aandachtsbias niet alleen; hij verandert in een positieve aandachtsbias. Dit is gevonden in een studie met klinisch ang-stige kinderen, die tevens significant minder angang-stige gevoelens hadden na de training verge-leken met een controle groep (Waters, Pittaway, Mogg, Bradley, & Pine, 2013).
Deze resultaten zijn veelbelovend als het gaat om het vinden van een methode die angst- en depressiesymptomen bij jongeren zou kunnen verminderen. Doordat de training op de computer gedaan wordt en daardoor toegankelijk en laagdrempelig is, zal hij aantrekkelijk zijn voor jongeren. Daarnaast laat onderzoek naar de neurocognitieve ontwikkeling zien dat er in de adolescentie een snelle hersenontwikkeling plaatsvindt (Cohen Kadosh, Linden & Lau, 2013). Dit zorgt ervoor dat dit een hele kwetsbare periode is, maar ook een periode van extra plasticiteit. Dat laatste houdt in dat nieuwe vormen van informatieverwerking makkelijker
aangeleerd kunnen worden; iets dat tevens bijdraagt aan de mogelijke effectiviteit van de aan-dachtstraining.
Naast een neiging tot negatieve informatieverwerking speelt ook een andere factor een rol bij zowel het ontwikkelen als het behouden van angstige of depressieve klachten, namelijk zelfvertrouwen. Eén van de kenmerken van zowel een angst als een depressiestoornis, is het hebben van weinig zelfvertrouwen (Brown et al., 1986). Ook zou zelfvertrouwen als buffer werken voor angst; uit onderzoek van Greenberg, Solomon en Pyszczynski (1992) bleek dat mensen met een hoog zelfvertrouwen minder angstige gevoelens rapporteerden tijdens het ontvangen van een elektrische shock dan mensen met een laag zelfvertrouwen. Verder blijkt dat zelfvertrouwen voor een groot gedeelte iemands attributiestijl bepaalt. Mensen met een hoog zelfvertrouwen hebben vaker een externe attributiestijl, wat betekent dat zij negatieve gebeurtenissen vaak wijden aan factoren buiten henzelf (‘Ik heb de toets slecht gemaakt om-dat de vragen veel te moeilijk waren’), terwijl mensen met een laag zelfvertrouwen negatieve uitkomsten vaak attribueren aan zichzelf (‘Ik heb de toets slecht gemaakt omdat ik dom ben’) (Tennen & Herzberger, 1987 ; Tennen, Herzberger & Nelson, 2006). Vooral dit laatste onder-zoeksresultaat is van belang binnen het huidige onderzoek, omdat attributiestijl ook samen-hangt met de wijze van informatieverwerking en dus met het richten van aandacht. Wanneer men negatieve gebeurtenissen aan zichzelf toeschrijft, zal de aandacht mogelijk ook meer op deze negatieve gebeurtenissen gericht zijn. Anderzijds leidt een negatieve aandachtsbias mo-gelijk ook tot een sterkere interne attributiestijl, omdat men met name de negatieve kanten van de eigen bijdrage ziet. Deze negatieve aandachtsbias, gepaard met een interne attributie-stijl, zorgt mogelijk voor een lager zelfvertrouwen dan wanneer er sprake is van een externe attributiestijl.
Op basis van het besprokene lijkt het mogelijk dat bij het voorkomen van angst en depressieklachten bij jongeren, een verandering van de manier van informatieverwerking ef-fectief is. Dit is dan ook wat er onderzocht zal worden in het huidige onderzoek; de invloed van aandachtstraining op angst- en depressieklachten zal onderzocht worden, waarbij er geke-ken zal worden of zelfvertrouwen werkt als moderator. Uit het onderzoek van Dandeneau et al. (2007) bleek dat er een effect op aandachtsbias was bij mensen met een laag zelfvertrou-wen. Daarnaast blijkt uit later onderzoek naar behandelmethodes voor depressie dat mensen met een laag zelfvertrouwen meer verbetering laten zien in depressieve symptomen na een behandeling dan mensen met een hoog zelfvertrouwen (Parker, Page, Hooke, 2013). Een mo-gelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat mensen met een laag zelfvertrouwen vaker of
meer last hebben van depressieve symptomen dan mensen met een hoog zelfvertrouwen en daardoor meer vooruitgang kunnen boeken na een behandeling. In het huidige onderzoek wordt dan ook onderzocht of de aandachtstraining een ander effect heeft voor mensen met een hoog zelfvertrouwen dan voor mensen met een laag zelfvertrouwen.
Op basis van het eerdere onderzoek naar aandachtstraining, werd in het huidige onder-zoek een positief effect verwacht van de visual search training op angstklachten (De Voogd, Wiers, Prins & Salemink, 2014) en depressieklachten (De Voogd, Wiers, Prins, De Jong, Boendermaker & Salemink, under review). Om dit te onderzoeken werd gebruik gemaakt van jongeren met verhoogde angst- en depressieklachten, verdeeld over drie conditites; de visual search conditie, waarin deelnemers de visual search taak met positieve en negatieve gezichten volgden, een placebo-conditie waarin deelnemers de visual search taak met bloemen volgden en een controle-conditie die geen training volgden. Het grootste effect op angst- en depressie-klachten werd verwacht in de visual search conditie, vanwege het effect van de training. Om-dat er sprake kan zijn van verwachtings- en placebo-effecten en natuurlijk herstel, is het mo-gelijk dat er ook vooruitgang plaats zou vinden in de placebo- en controleconditie. Verder werd er onderzocht of zelfvertrouwen invloed heeft op het effect van de training. De verwach-ting was dat jongeren met een laag zelfvertrouwen meer baat hadden bij de training dan jon-geren met een hoog zelfvertrouwen.
Methode Deelnemers
Na een screening op basis van angst- en depressiesymptomen deden 124 leerlingen mee aan het onderzoek. De deelnemers werden geselecteerd wanneer zij boven de cut-off scores scoorden, die te vinden zijn bij de procedure. Deelnemers waren afkomstig van verschillende middelbare scholen in Nederland met regulier VMBO tot en met VWO onderwijs. De gemid-delde leeftijd was 14.43 jaar (sd=1.62); er waren 82 vrouwen en 42 mannen. De deelnemers werden random toegewezen aan de visual search-, controle-, of placebogroep. Zij ontvingen een cadeaubon voor hun deelname en maakten daarnaast kans op verschillende prijzen door middel van een loting.
Materiaal
Voor het meten van angstklachten is gebruik gemaakt van de Screen for Child Anxiety Relat-ed Emotional Disorders (SCARED-NL) (Muris, Bodden, Hale, Birmaher, & Mayer, 2007). Dit is een zelfrapportage vragenlijst om symptomen van angststoornissen bij kinderen tussen de 7 en 19 jaar oud te meten. De lijst bestaat uit 41 items waarop met een 3-punt Likertschaal wordt aangegeven hoe vaak symptomen ervaren worden, bestaande uit de antwoordmogelijk-heden ‘nooit of bijna nooit’, ‘soms’, of ‘vaak’. Deze antwoorden worden respectievelijk ge-scoord met 0, 1, of 2 punten. De SCARED is in 2007 door de COTAN beoordeeld, waaruit een voldoende betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit bleek en een goede begripsvaliditeit.
Om vast te stellen of er sprake is van een depressieve stemming en de ernst hiervan werd gebruik gemaakt van de Children’s Depression Inventory (CDI) (Timbremont, Braet, & Roelofs, 2008). Dit is een zelfrapportage vragenlijst voor kinderen van 7 tot en met 18 jaar. Er zijn 27 items die worden beantwoord met een driepuntsschaal (0= afwezigheid van het symp-toom, 1= mild sympsymp-toom, 2=duidelijk symptoom). De scores op alle items worden opgeteld voor de totaalscore. De COTAN beoordeelde dit instrument in 2009 als volgt; een voldoende betrouwbaarheid en begripsvaliditeit en een onvoldoende criteriumvaliditeit.
Tot slot werd de Rosenberg Self Esteem Scale (RSES) gebruikt (Rosenberg, 1989). Ook dit is een zelfrapportage vragenlijst. Deze meet de mate van zelfvertrouwen, bestaande uit 10 items die gescoord worden op een 4-punts Likert schaal (‘sterk mee eens’, ‘mee eens’, ‘niet mee eens’, ‘sterk niet mee eens’). Er zijn zowel indicatieve als contra-indicatieve items, die omgescoord dienen te worden. De totaalscore kan tussen de 0 en 30 liggen, waarbij een score onder de 15 duidt op een laag zelfvertrouwen en een score boven de 25 op een hoog zelfvertrouwen. Deze vragenlijst is tot op heden nog niet beoordeeld door de COTAN, wel blijkt uit onderzoek een betrouwbaarheid tussen de .77 en .88 (Rosenberg, 1989; Blascovich & Tomaka, 1993) en een criteriumvaliditeit van .55.
De deelnemers in de visual search- en placeboconditie deden een trainingstaak, waar-voor de Visual Search Task gebruikt werd (De Voogd, et al., 2014, gebaseerd op Dandeneau et al., 2007). Dit is een taak die de aandachtsbias traint, waarvan verschillende versies bestaan en zullen worden gebruikt. Allereerst is er de trainingsversie, waarbij het de bedoeling is het enige positieve (blije/lachende) gezicht in een matrix van 15 negatieve
blaad-jes in een matrix van 15 bloemen met 7 blaadblaad-jes aangeklikt te worden. Wanneer de training begint krijgen de deelnemers een korte instructie op het computerscherm waarbij wordt uitge-legd wat de bedoeling is en dat er punten verdiend kunnen worden voor elk goed antwoord. Elke trial start met een fixatiekruis, waar de muis overheen bewogen moet worden voordat de matrix gepresenteerd wordt. Vervolgens volgen 3 oefentrials voor elke meting. De training bestaat telkens uit 4 blokken van 36 trials en na elk blok ontvangt de deelnemer feedback over zijn of haar prestaties.
Procedure
Allereerst deed een grote groep leerlingen mee aan een screening die plaatsvond op school. Hieraan voorafgaand werd een informatie- en aanbevelingsbrief van school per post verstuurd naar ouders en leerlingen. Wanneer er bezwaar zou zijn tegen deelname, konden ouders dit aangeven via een antwoordbrief die zij retour konden sturen naar de UvA. Wanneer er niets ontvangen werd, deden de leerlingen mee aan de screening. Dit duurde ongeveer een half uur, waarbij de leerlingen na een korte instructie van de proefleiders de SCARED en de CDI in-vulden via de computer. Vervolgens selecteerde de computer de leerlingen die boven de cut-off scores vielen en dezen werden per brief uitgenodigd mee te doen aan de aandachtstraining. De cut-off score van de SCARED is van 25 aangepast naar 16, overeenkomstig met 50% van de jongeren in de eerste grote studie (De Voogd et al., under review). Voor de CDI gelde een cut-off score van 7. Wanneer er schriftelijke toestemming was van zowel de leerling als de ouders, werd gestart met de voormeting. Ook deze vond online plaats op school, waarbij nogmaals de SCARED en CDI ingevuld werden. Nu werd ook de RSES ingevuld. In het ka-der van groter onka-derzoek werden tevens nog anka-dere taken en vragenlijsten afgenomen; samen duurde dit ongeveer een uur. Vervolgens doorliepen de deelnemers gedurende 4 weken de trainingen, die zij thuis op hun computer konden doen. Dit gebeurde twee keer per week en iedere training duurde ongeveer een kwartier. De deelnemers werden attent gemaakt op het volgen van de training via een email en indien mogelijk via een sms bericht. Ook volgde een herinneringsbericht wanneer de training nog niet gedaan was. De training bestond uit het uit-voeren van de visual search task. Deelnemers in de controleconditie volgden geen training. Vier weken na de voormeting vond de nameting plaats, die ongeveer een uur duurde. Hierbij werden nogmaals de SCARED, CDI en RSES ingevuld. Tijdens alle metingen op school was er toezicht en begeleiding van de masterthesestudenten en/of hoofdonderzoeker.
Resultaten
Van de 124 aangemelde deelnemers zijn 16 niet aanwezig geweest bij de voormeting; zij heb-ben ook geen trainingen gevolgd. Daarnaast waren er 14 niet aanwezig bij de nameting. De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere dataverwerking. .
Om de scores van de deelnemers beter vergelijkbaar te maken is er gekozen een exclu-siecriterium te hanteren betreffende de deelname aan de trainingen. Wanneer een deelnemer minder dan 4 trainingen gevolgd had, werd deze niet meegenomen in de dataverwerking. Op deze manier werd zoveel mogelijk standaardisatie nagestreefd. Dit ging om 12 deelnemers, waarvan 6 in de placebo-conditie zaten en 6 in de visual search conditie.
De gegevens van de overgebleven 82 deelnemers zijn gebruikt in de analyses. De gemiddelde scores en standaarddeviaties op de voor- en nameting van de CDI en de SCARED zijn te vinden in Tabel 1 en 2.
Tabel 1.
Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de voor- en nameting van de CDI per conditie
Groep Voormeting Nameting
Visual search (n=26) 11.88 (4.57) 10.23 (5.10)
Placebo (n=21) 8.95 (4.45) 7.71 (4.29)
Controle (n=35) 11.03 (5.19) 10.37 (6.13)
Tabel 2.
Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de voor- en nameting van de SCARED per con-ditie
Visual search (n=26) 28.38 (14.21) 23.69 (13.71)
Placebo (n=21) 23.62 (10.74) 18.90 (10.28)
Controle (n=35) 28.46 (12.90) 27.63 (12.99)
Door middel van een MANOVA werd gecontroleerd voor verschillen tussen de condities op de voormeting van beide testen; er werd geen verschil gevonden. Vervolgens werd met bo-venstaande gemiddelden een repeated measures ANOVA uitgevoerd. Uit de resultaten bleek een hoofdeffect van tijd op depressie, F (1,79) =14.671, p<.001, Ƞp²=.157, en tevens een hoofdeffect van tijd op angst, F (1,79) =18.804, p<.001, Ƞp²=.192. Daarnaast bleek een mar-ginaal interactie effect tussen tijd en conditie, F (2, 79)=3.097, p=.051, Ƞp²=.073 op angst. Om dit interactie effect verder uit te werken zijn er verschillende repeated measures ANO-VA’s uitgevoerd per combinatie van condities. Hieruit bleek een significant effect van de vi-sual search training op angst, F (1, 59)=5.446, p=.023, Ƞp²=.085 ten opzichte van de controle conditie. Daarnaast werd een marginaal placebo-effect gevonden op angst, F (1, 54)=3.947, p=.052, Ƞp²=.068 ten opzichte van de controle conditie. Dit is verder uitgewerkt met paired samples t-testen, waaruit een significante afname van angst bleek in de visual search conditie, t(25)=3.563, p=.002, d=.70, en een significante afname van angst in de placebo conditie, t(20)=2.558, p=.002, d=.55, maar niet in de controleconditie, p=.431. Er werd geen verschil gevonden tussen de visual search- en placebo-conditie, F(1,45)=.00, p=.992.
Exploratief zijn er verschillende repeated measures ANOVA’s uitgevoerd per combinatie van condities om een eventueel trainingseffect op depressie te onderzoeken. Uit de resultaten bleek dat de visual search conditie niet verschilde van de placeboconditie, p= .627 en niet van de controleconditie, p= .165. Daarnaast verschilde de placeboconditie niet van de controle-conditie, p=.421.
Bovengenoemde resultaten worden weergegeven in Figuur 1 en 2.
Figuur 2: Gemiddelde scores op de voor- en nameting van de SCARED per conditie
Om een antwoord te kunnen geven op de vraag of zelfvertrouwen het effect van de training modereert zijn verschillende repeated measuresANCOVA’s uitgevoerd, waarbij zelfvertrou-wen als covariaat is toegevoegd. Uit de resultaten blijkt een hoofdeffect van tijd op angst, F(1,78)=6.991, p=.010, en een marginaal interactie-effect tussen tijd, conditie en zelfvertrou-wen, p=.071. Om dit interactie-effect verder uit te werken is een median split uitgevoerd, die de groep opdeelde in hoog en laag zelfvertrouwen. Voor elke groep is een repeated measures ANOVA uitgevoerd. In de groep met hoog zelfvertrouwen bleek geen significant interactie effect tussen tijd en conditie op angst, F(2,35)= .633, p=.537 en in de groep met laag zelfver-trouwen bleek een marginaal interactie effect tussen tijd en conditie op angst, F(2,41)=3.091, p=.056. Dit laatste effect is uitgewerkt door middel van paired samples t-testen met de groep met laag zelfvertrouwen. Hieruit bleek een significante afname van angst in de visual search conditie, t(16)=3.110, p=.007, maar niet in de placeboconditie, t(6)=1.946, p=.100 en niet in de controleconditie, t(19)=.668, p=.512.
Uit de repeated measures ANCOVA bleek geen interactie-effect tussen tijd, conditie en zel-vertrouwen op depressie, F(3,78)=1.430, p=.240.
Exploratief is er gekeken naar de invloed van de visual search- en placebo- training op zelfvertrouwen. Een repeated measures ANOVA werd uitgevoerd met de score op de RSES voor en na de training. Hieruit bleek een hoofdeffect voor tijd , F(1,79)=21.263, p<.001 en een significant interactie-effect tussen tijd en conditie, F(2,79)=4.476, p=.014. Vervolgens zijn er paired samples t-testen uitgevoerd. Hieruit bleek dat zowel de deelnemers die de visual search training gevolgd hadden, t (25)= -3.874, p=.001, als de deelnemers die de placebotrai-ning gevolgd hadden, t (20)= -4.174, p<.001, een significant hoger zelfvertrouwen rappor-teerden na de training dan daarvoor. In de controleconditie werd dit effect niet gevonden, p.=.653.
Discussie
In deze studie werd het effect van aandachtstraining op verhoogde angst- en depressiesymp-tomen onderzocht. Vergelijkbaar met eerder onderzoek (De Voogd, et al., 2014) werd op het gebied van angstsymptomen zoals verwacht een positief effect gevonden van de aandachts-training; deelnemers die de visual search training gevolgd hadden rapporteerden minder angstsymptomen na de training dan de deelnemers die geen training gevolgd hadden. Het lijkt
echter niet zo te zijn dat deze afname in symptomen enkel aan de visual search training toege-schreven kan worden, maar eerder aan de verwachtingen van de training; deelnemers die de placebo-training volgden rapporteerden een vergelijkbare afname in angstsymptomen. Er lijkt dus sprake van een placebo-effect. Er werd geen effect gevonden van de visual search- of placebo-training op depressiesymptomen. Depressiesymptomen bleken af te nemen over tijd, maar onafhankelijk van conditie.
Daarnaast lijkt de mate van zelfvertrouwen invloed te hebben op het effect van visual search training op angstklachten. Deelnemers met een laag zelfvertrouwen rapporteerden marginaal minder angstklachten na de visual search training. Bij de deelnemers met een hoog zelfvertrouwen werd geen effect van conditie gevonden. De theorie dat laag zelfvertrouwen in verband staat met meer angstklachten, wat zorgt voor een mogelijkheid meer vooruitgang te boeken na een behandeling, lijkt hiermee ondersteund te worden. Verder bleek dat zowel de visual search- als de placebo-training een positief effect had op zelfvertrouwen; deelnemers die trainingen gevolgd hadden rapporteerden een hoger zelfvertrouwen na de training dan daarvoor. Dit is een onverwachts, maar interessant resultaat. Wellicht kan een vergelijkbare training ingezet worden bij jongeren die problematiek ervaren met hun zelfvertrouwen. Ver-volgonderzoek zou hierbij nodig zijn om dit resultaat te repliceren.
Het feit dat er een positief effect te zien is op angstsymptomen na 4 tot 8 trainingen geeft hoop op het ontwikkelen van een kortdurende behandel/preventiemethode voor angst-problematiek. In dit onderzoek is echter niet gekeken naar langetermijneffecten; uiteraard is het van belang te onderzoeken of de positieve effecten aanhouden of dat deze na verloop van tijd verdwijnen en er wellicht opnieuw trainingsessies nodig zijn. Ook is verder onderzoek nodig om uit te wijzen of er een toegevoegde waarde is van de visual search training ten op-zichte van de placebo-training.Wellicht is er enkel sprake van verwachtingseffecten, maar ook kan de gevonden verhoging van zelfvertrouwen bij de deelnemers mogelijk een rol hebben gespeeld bij de gerapporteerde afname in angstklachten in de placebo groep. Omdat angst en zelfvertrouwen samenhangen (Greenberg, et al., 1992), zou het mogelijk zijn dat de angst-symptomen af zijn genomen naar mate het zelfvertrouwen werd verhoogd tijdens de training.
Een mogelijke verklaring voor het uitgebleven effect van de training op depressie-symptomen is wellicht dat er meer trainingen nodig zijn om een effect te behalen op depres-siesymptomen dan op angstsymptomen. In het huidige onderzoek is er gekozen om een exclu-sie criterium te hanteren betreffende het aantal trainingen waaraan is deelgenomen, om de
resultaten beter vergelijkbaar te maken. Er is echter nog niets bekend over het aantal trainin-gen dat nodig is om een effect te zien. Eventueel vervolgonderzoek zou meer inzicht kunnen verschaffen in het aantal trainingen dat minimaal nodig is om een effect te behalen. Wel werd er een gemiddelde afname van depressie gevonden bij alle groepen. Wellicht hangt ook dit samen met de verhoging van het zelfvertrouwen, of is er sprake geweest van verwachtingsef-fecten. Uiteraard kunnen er ook externe factoren een rol gespeeld hebben, of kan er sprake zijn geweest van natuurlijk herstel. Verder geeft het gebruik van zelf-rapportage mogelijk geen volledige informatie. Om een beter beeld van de depressiesymptomen te krijgen, zowel voor als na de trainingen, zouden meerdere informanten en verschillende meetinstrumenten gebruikt kunnen worden.
Er zijn een aantal punten van discussie wat betreft de uitvoering van het onderzoek waar rekening mee gehouden moet worden. Allereerst is er bij online trainingen die thuis worden gevolgd weinig controle over de motivatie en concentratie van de deelnemers. Tevens is er geen sprake van standaardisatie van de omgeving waarin de deelnemers de trainingen volgen; dit maakt het lastig de scores van de deelnemers te vergelijken. Mogelijk zorgt een verminderde concentratie voor een afzwakking van trainingseffecten.
Aan de hand van evaluatievragen die de deelnemers aan het eind van het onderzoek beantwoordden kan geconcludeerd worden dat het voor veel deelnemers niet duidelijk was wat het doel van het onderzoek was. Wat hierbij meespeelt is dat veel deelnemers de brieven niet gelezen hadden die zij voorafgaand aan het onderzoek thuis hadden ontvangen. Onduide-lijkheid over het doel van het onderzoek zorgt mogelijk voor een verminderde motivatie en/of het afraffelen van de vragenlijsten. Wat mogelijk heeft gezorgd voor sociaal gewenste ant-woorden is dat er tijdens de screening en voor- en nameting lacherig gedaan werd over enkele vraagstellingen, zoals: ‘ben je wel eens stout?’ en ‘hoevaak huil je?’ . Wellicht speelt sociale druk van de mededeelnemers hierbij een rol. In vervolgonderzoek zou het beter zijn om de deelnemers individueel te testen, in plaats van groepsgewijs, om dit tegen te gaan.
Tot slot zijn er twee verschillende screening rondes geweest. De eerste keer zijn de deelnemers geselecteerd die bij de hoogst scorende 25% behoorden, de tweede keer is dat criterium verhoogd naar 50%, om het aantal deelnemers te verhogen. Tijdens de eerste ronde, waartoe 13 deelnemers behoorden, is hen verteld dat zij meer dan gemiddeld last hadden van angst- en/of depressieklachten, in de tweede ronde was dat niet het geval. Dit kan van invloed zijn geweest op het zelfbeeld en de motivatie van de deelnemers. Wellicht deden de mensen
uit de eerste ronde serieuzer mee omdat zij het nut van hun deelname meer inzagen. Ook dit is een punt om mee te nemen in vervolgonderzoek; beter zou zijn om alle deelnemers dezelfde informatie te geven om zoveel mogelijk standaardisatie na te streven.
Al met al heeft dit onderzoek aangetoond dat visual search training mogelijk effectief kan zijn bij het verminderen van angstklachten, wat tevens mogelijkheden biedt voor preven-tieve toepassingen. Hierbij lijken jongeren met laag zelfvertrouwen meer baat te hebben bij de training dan jongeren met een hoog zelfvertrouwen. Follow-up metingen zijn echter nodig om uit te wijzen of het positieve effect aanhoudt op de lange termijn of dat er regelmatig nieuwe trainingen gevolgd moeten worden. Daarnaast blijkt de training te zorgen voor een verhoging in het zelfvertrouwen; wat na replicatie onderzoek nuttig kan zijn bij jongeren die problemen ervaren op dat gebied. Dat er ook een positief effect gevonden is op angstsymptomen en zelf-vertrouwen bij de deelnemers die een placebo training hebben gevolgd is tevens interessant voor vervolgonderzoek; belangrijk is te achterhalen of het gevonden effect te wijten is aan de verwachtingen van het meedoen aan een training of aan algemene trainingseffecten. Ook is het mogelijk dat de verhoging van het zelfvertrouwen heeft gezorgd voor de verminderde angstklachten. Verder is er meer en uitgebreider onderzoek nodig naar het effect van de trai-ning op depressie, dat in dit onderzoek niet gevonden is, maar wel in eerder onderzoek (De Voogd, et al., under review). In ieder geval is er, samen met het eerdere onderzoek, een veel-belovende start gemaakt binnen een onderzoeksgebied waar nog veel informatie te winnen is. Hopelijk draagt dit in de toekomst bij aan een vermindering van de prevalentie van angst- en depressiesymptomen bij jongeren, waardoor we over een aantal jaar meer volwassenen in de maatschappij hebben die in staat zijn om altijd on the bright side of life te kijken.
Literatuurlijst
Amir, N., Weber, G., Beard, C., Bomyea, J., & Taylor, C. T. (2008). The effect of a single-session attention bias modification program on response to a public-speaking challenge in socially anxious individuals. Journal of Abnormal Psychology, 117, 860-868.
Boeting, M. A., Ferdinand, R. F., Barrett, P. M., & Dadds, M. R. (2002). Interventie- en preventieve programma’s voor angst en depressie. Kind en Adolescent, 23, 190-197. Boettcher, J., Berger, T., & Renneberg, B. (2012). Internet-based attention training for social
Brown, G. W., Andrews, B., Harris, T., Adler, Z., & Bridge, L. (1986). Social support, self-esteem and depression. Psychological Medicine, 16, 813-831.
Clarke, P. J. F., Notebaert, L., & MacLeod, C. (2014). Absence of evidence or evidence of absence: reflecting on therapeutic implementations of attentional bias modification. BMC Psychiatry 14, 8.
Costello, E., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A.. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Arch Gen Psychiatry, 60, 837-844.
Dandeneau, S. D., & Baldwin, M. W. (2004). The inhibition of socially rejecting information among people with high versus low self-esteem: the role of attentional bias and the effects of bias reducing training. Journal of Social and Clinical Psychology, 23, 584-602.
Dandeneau, S. D., Baldwin, M. W., Baccus, J. R., Sakellaropoulo, M., & Pruessner, J. C. (2007). Cutting stress off at the pass: reducing vigilance and responsiveness to social threat by manipulating attention. Journal of Personality and Social Psychology, 93, 651-666.
De Voogd, E. L., & Salemink, E. (2014). Het leven van de zonnige kant bekijken:
aandachtstraining voor angst bij kinderen en jongeren. Gedragstherapie, 47, 86-99. De Voogd, E. L., Wiers, R. W., Prins, P. J. M., Salemink, E. (2014). Visual search attentional
bias modification reduced social phobia in adolescents. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 252-259.
De Voogd, E.L., Wiers, R.W., Prins, P.J.M., De Jong, P.J., Boendermaker, W.J. & Salemink, E. (under review). Attention bias modification training targeting anxiety and depression in
adolescents; A randomized controlled trial.
Eldar, S., Ricon, T., & Bar-Haim, Y. (2008). Plasticity in attention: Implications for stress response in children. Behaviour Research and Therapy, 45, 450-461.
Greenberg, J., Solomon, S., Pyszczynski, T., Rosenblatt, A., Burling, J., Lyon, D., Simon, L., Pinel, E. (1992). Why do people need self-esteem? Converging evidence that self-
esteem serves an anxiety-buffering function. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 913-922.
Legerstee, J. S., Tulen, J. H. M., Dierckx, B., Treffers, P. D. A., Verhulst, F. C., & Utens, E. M. W. J. (2010). CBT for childhood anxiety disorders: differential changes in selective attention between treatment responders and non-responders. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 51, 162-172.
MacLeod, C., Rutherford, E., Campbell, L., Ebsworthy, G., & Holker, L. (2002). Selective attention and emotional vulnerability: assessing the causal basis of their association through the experimental manipulation of attentional bias. Journal of Abnormal Psychology, 111, 107-123.
Mathews, A. & MacLeod, C. (2005). Cognitive vulnerability to emotional disorders. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 167-195.
Muris, P., Bodden, D., Hale, W., Birmaher, B., & Mayer, B. (2007). SCARED-NL. Vragen-lijst over angst en bang-zijn bij kinderen en adolescenten. Handleiding bij de de gere-viseerde Nederlandse versie van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Dis-orders. Amsterdam: Boom test uitgevers.
Parker, T. J., Page, A. C., Hooke, G. R. (2013). The influence of individual, group, and relati-ve self- esteem on outcome for patients undergoing group cognitirelati-ve-behavioural thera-py treatment. British Journal of Clinical Psychology, 52, 450-463.
Puliafico, A. C., & Kendall, P. C. (2006). Threat-related attentional bias in anxious youth: a review. Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 162-180.
Rosenberg, M. (1989). Society and the Adolescent Self-Image. Revised edition. Middletown, CT: Wesleyan University Press
Tennen, H., & Herzberger, S. (1987). Depression, self-esteem, and the absence of self-
protective attributional biases. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 72-80. Tennen, H., Herzberger, S., & Nelson, H. F. (1987). Depressive attributional style: the role of
self-esteem. Journal of Personality, 55, 631-666.
Timbremont, B., Braet, C., & Roelofs, J. (2008). Handleiding Children's Depression Inventory (herziene versie). Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.
Woodward, L. J., & Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40, 1086-1093.
