Het lange termijn effect van een online behandeling
voor slachtoffers van seksueel misbruik
OPSTELLER
naam: Tanja Helena Dik
collegekaartnummer: 0397857
adres: Jacob Ruysdaellaan 13, 1401BT, Bussum
telefoonnummer: 0651118483
e-mail adres: tanja.dik@gmail.com
BEGELEIDER(S)
binnen ProgrammaGroep: Prof. Dr. A. Lange
externe begeleider(s): Dr J. Ruwaard, UVA/VU
onderzoeksinstelling / locatie: Universiteit van Amsterdam/Interapy Nederland BV
DANKWOORD
Met deze thesis sluit ik een geweldige en zeer leerzame studieperiode af. Het is een lange periode geweest omdat ik deze interessante studie naast mijn baan bij Stage
Entertainment heb gedaan en ik ondertussen vier kinderen heb gekregen. Dit was niet mogelijk geweest als ik niet de steun had gekregen van vele personen. Graag wil ik hen voor de volledige periode en natuurlijk ook een aantal personen specifiek voor het tot stand komen van deze thesis bedanken.
Ten eerste Professor Lange. Naast dat ik oneindig veel van hem heb geleerd heeft hij met mij bewezen toch over een grote dosis geduld te beschikken. Zowel voor mijn
bachelorthese, mijn stage als mijn masterthese is hij van onschatbare waarde geweest. Ook wil ik de externe begeleider van mijn onderzoek, Dr. Jeroen Ruwaard, bedanken. Naast dat hij een belangrijke ondersteuning was voor alle statistische analyses, was hij altijd bereid de versies van mijn onderzoeksvoorstel en thesis kritisch mee te lezen. Hij heeft mij gemotiveerd mijn masterthese af te ronden. De goede raad, opmerkingen, kritische noten van zowel Professor Lange als Dr. Ruwaard hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze thesis.
Graag wil ik ook de medewerkers van Interapy bedanken voor de hulp die ik heb ontvangen tijdens de informatieverzameling en dan Bart Schrieken in het bijzonder.
Van de vele medestudenten en begeleiders, gedurende mijn studie en deze masterthesis, wil ik er een aantal specifiek bedanken voor de prettige en leerzame samenwerking, hun steun, suggesties en uitleg. Zij zijn, in volgorde van de tijd, op enigerlei wijze belangrijk voor me geweest: Patricia Lafay, Annemiek Kolkert, Vera van Haaren, Caroline Wijnker, Pien Bleichrodt, Feya Haaster, Marjolein Vos, Deborah Katz, Marianne Louwerse, Marjanneke Slinger, Philip Jonasch, Parco Faber, Sylvia Hermanns en Geeske Wichers.
Tenslotte nog een dankwoord aan mijn kinderen die, als mama dan thuis was in het weekend, mij vaak nog achter de studieboeken zagen kruipen en Bram die steeds weer met de kinderen naar een leuk speelpark ging als ik me even moest concentreren en natuurlijk voor al het meelezen en adviseren.
VOORWOORD
Deze these is in drie fases tot stand gekomen. De eerste fase werd onderbroken door een zwangerschap gevolgd door een medisch traject met de baby en de 2e fase werd onderbroken door ontwikkelingen bij mijn huidige werkgever. De eerste fase, waarin is gestart met literatuuronderzoek en dataverzameling, heeft plaatsgevonden van september tot en met november 2010. De gelijktijdigheid van literatuuronderzoek en
dataverzameling kwam doordat de eerste deelnemers aan dit onderzoek reeds in september in aanmerking kwamen voor de jaar follow-up en de vragenlijsten en het klinisch interview meteen moesten worden afgenomen. De analyses van de scores op de vragenlijsten zijn ook in deze fase reeds geanalyseerd.
In april 2012 is het onderzoek hervat. Allereerst zijn de stappen van de eerste fase nogmaals doorlopen om de reeds afgeronde elementen helder te krijgen en waar nodig aan te passen. Tevens zijn de scores op het klinisch interview geanalyseerd en is het onderzoeksvoorstel geschreven en goedgekeurd. In juni 2012 werd deze tweede fase onderbroken door ontwikkelingen bij mijn werkgever. In november 2014 is het onderzoek wederom hervat, wat heeft geleid tot het definitief afronden van mijn masterthese.
I
NHOUDSOPGAVE SAMENVATTING/ABSTRACT………... 5 1INLEIDING…………...……….……… 6 2METHODE..……….… 9 2.1 DESIGN……….…. 9 2.2 DEELNEMERS………..……….. 9 2.3 PROCEDURE……….. 12 2.4 MATERIALEN………. 13 2.5 DATA ANALYSE……… 15 3.RESULTATEN.……… 16 3.1 DEELNEMERS………..…………..……… 16 3.2 EFFECTMETINGEN VRAGENLLIJSTEN………. 173.3 RESULTATEN KLINISCH INTERVIEW……… 21
3.4 EVALUATIE ONLINE BEHANDELING……… 22
3.5 RESULTATEN VRAGENLIJSTEN ZORGGEBRUIK……… 22
3.6 RESULTATEN VRAGENLIJST NIEUWE TRAUMATISCHE ERVARING 23 3.7 RESULTATEN VRAGENLIJST MIDDELENGEBRUIK………. 24
4.DISCUSSIE……… 25
5.REFERENTIES……… 28
BIJLAGE 1 PROCEDURES EN PROTOCOL ONDERZOEK 2009………. 31
SAMENVATTING
Slachtoffers van seksueel geweld worden door de reguliere hulpverlening moeilijk bereikt. Online behandeling biedt een mogelijke uitkomst. Hiertoe is voor adolescente
slachtoffers van seksueel geweld een online behandeling ontwikkeld. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat met deze behandeling goede effecten zijn te behalen. In dat onderzoek werden echter de effecten direct na de behandeling vastgesteld. Het was echter nog onduidelijk of deze effecten beklijven, daarom is in deze studie gekeken naar de lange termijn effecten van deze behandeling. In de huidige studie deden 19
deelnemers mee, die ook deel uitmaakte van de oorspronkelijke studie naar de online behandeling van seksueel trauma. Bij alle 19 deelnemers zijn, een jaar na de online behandeling, online vragenlijsten en een klinisch interview afgenomen om de mate van PTSS en klachten als gevolg van het trauma, zoals depressie, te meten. De scores op de vragenlijsten en het interview zijn vergeleken met de scores van dezelfde deelnemers ten tijde van de screening. Hieruit bleek dat de behandeling op de langere termijn effectief is.
In de discussie is ingegaan op de wetenschappelijke en maatschappelijke implicaties en mogelijkheden van dit onderzoek en zijn aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek naar effectieve online behandelingen.
ABSTRACT
Victims of sexual abuse are hard to reach by the regular support. Online therapy offers a possible solution. For this purpose an online treatment for adolescent victims of sexual violence was developed. Previous research has shown that good effects can be realized with this treatment. In that study, however, the effects were determined immediately after treatment. It was still unclear whether these effects last, therefore, this study looked at the long term effects of this treatment. The current study involved 19 participants who were also part of the original research on the online treatment of sexual trauma. All 19 participants were, one year after the online therapy, invited for a clinical interview and filling in online questionnaires in order to measure the degree of PTSD and symptoms as a result of the trauma. The scores on the questionnaires and the interview were compared with the scores of the same participants at the time of the screening. This showed that the treatment is effective in the long term.
The discussion focuses on the scientific and social implications of this research and gives recommendations for further research on effective online treatments.
1 INLEIDING
Seksueel misbruik is een ingrijpende gebeurtenis, die bij mensen kan leiden tot een seksueel traumatische ervaring (Geerdink, 1999). In Nederland is 18% van de meisjes en 4% van de jongens tussen de 12 en 25 jaar ooit slachtoffer geweest van seksueel geweld. (De Graaf, Meijer, Poelman & Vanwesenbeeck, 2005).
Slachtoffers van seksueel geweld zoeken vaak geen hulp omdat ze het moeilijk vinden om erover te praten of zich ervoor schamen (London, Bruck, Wright, & Ceci, 2008). Hulp zoeken is ook niet eenvoudig. Er zijn regio’s in Nederland waar gerichte hulp niet eens voorhanden is (De Haas et al., 2009) en reguliere instanties hebben lange wachtlijsten (Melief, Verkuyl, & Flikweert, 2000).
Een online behandeling kan wellicht een goed alternatief bieden voor de behandeling van adolescenten met een seksueel trauma. Internet lijkt bij uitstek geschikt voor hulp aan jongeren: ze zijn vaak online en het is gebleken dat ze hun gevoelens en ervaringen eenvoudiger online delen dan in face-to-face gesprekken (Peter, Valkenburg, & Schouten, 2006; Schouten, Valkenburg, & Peter, 2009). Daarnaast is een online behandeling niet regio gebonden waardoor wachtlijsten makkelijker te vermijden zijn.
Een van de weinige online behandelingen voor jeugdige (14-18 jarigen) slachtoffers van seksueel geweld is ontwikkeld door de Rutgers Nisso Groep, samen met Interapy. De geprotocolleerde internetbehandeling richt zich op adolescenten met éénmalig, seksueel trauma. Het kan aanranding, verkrachting of hands-off delicten als exhibitionisme en seksuele intimidatie via internet betreffen (Wijnker & Michiels, 2008). Uitgangspunt voor de behandeling is de effectief gebleken online behandeling voor posttraumatische stress voor volwassenen van Interapy, ontwikkeld aan de Universiteit van Amsterdam (Lange et al., 2003). Deze online behandeling is een vorm van schrijftherapie met drie hoofdinterventies: exposure, cognitieve herstructurering en social sharing. Voor de behandeling van seksueel trauma werden aan het protocol nog een aantal elementen toegevoegd: a) psycho-educatie per fase (o.a. over lichamelijke klachten, schaamte, verwerking en terugval), b) een extra begeleidingsmoment ter ondersteuning in de zware exposure fase, c) een module waarin jongeren schrijven over de impact van het seksueel trauma op hun lichaam en d) instructies aan het einde van de behandeling voor het creëren van een persoonlijke “gebruiksaanwijzing” voor de toekomst (De Haas et
al., 2009; Lange & Ruwaard, 2010). De online behandeling voor seksueel trauma bestaat uit vier fases: Schrijven, Lichaam, Adviesbrief en Toekomst waarin wordt geprobeerd de klachten door het seksueel trauma te verminderen.
In 2007 is het effect van de online behandeling voor het eerst onderzocht. De uitkomsten van de pilotstudie waren gemengd. De therapietrouw en klachtafname bleek hoog bij deelnemers die startten met de behandeling, met effect sizes die varieerden van d = .7 tot d = 1.1. De pilotstudie kende echter een grote uitval (90%) vóór de behandeling. Dit had te maken met de verplichte informed consent van
de ouders voor deelnemers onder de 18 jaar (Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek), het verzoek aan de deelnemers om in een vroeg stadium hun anonimiteit op te geven en de leeftijdsgrens (bovengrens) van 18 jaar waardoor een groot aantal deelnemers werd afgewezen (De Haas et al., 2009; Lange & Ruwaard, 2010). In 2009 werd een nieuw onderzoek gestart, in vervolg op het onderzoek in 2007 (zie bijlage 1 voor de procedures en het protocol van het onderzoek). Daarbij werden diverse maatregelen getroffen om de uitval vóór behandeling te verlagen. Door de persoonlijke gegevens van de deelnemers pas in een later stadium te vragen werd de anonimiteit langer gewaarborgd. Tevens werd de leeftijdsbovengrens om mee te doen aan het onderzoek verhoogd van 18 naar 25 jaar. Door het onderzoek op te zetten als een within-subjects, baseline-controlled trial kon
de grensleeftijd, waarvoor de informed consent van de ouders nodig was, op 16 jaar worden gesteld (Lange & Ruwaard, 2010). Alle deelnemers (118) werden uitgenodigd voor een programma waarin ze eerst een online screening middels zelfrapportagevragenlijsten doorliepen gevolgd door een telefonisch diagnostisch interview, afgenomen door klinische studenten in de laatste fase van hun studie. Uiteindelijk begonnen 24 deelnemers (door drop-out en exclusie na screening) aan de baselineperiode, gingen ze een controleperiode in van 8 weken om vervolgens aan de behandeling te beginnen (fase van 8 weken met schrijfopdrachten). Het onderzoek kende door de maatregelen een lagere pre-treatment uitval, al was deze nog steeds hoog (77%). De uitval gedurende de behandeling was laag (4 van de 24 deelnemers). De uitkomst van het vervolgonderzoek bevestigde de resultaten van het eerste pilotonderzoek. Na afloop van de behandeling vertoonden de deelnemers een afname van de klachten, als gevolg van het seksueel trauma, met effect sizes die varieerden van d = 1.1 tot d = 3.5 ten opzichte van de scores ten tijde van de screening (hoge effect sizes mede omdat het in dit onderzoek ging om
een within-group design zonder controlegroep). De effectiviteit van de online
behandeling van adolescenten met een seksueel trauma is middels de onderzoeken van 2007 en 2009 aangetoond, maar het is onbekend of de behandeling ook op de lange termijn effectief is. Andere onderzoeken hebben echter wel een positief effect op lange termijn gevonden bij online behandelingen (Lange, Van der Ven, Schrieken, & Emmelkamp, 2004; Ruwaard, Broeksteeg, Schrieken, Emmelkamp, & Lange, 2010).
Het doel van dit onderzoek is om het effect van de online behandeling van adolescenten met een seksueel trauma op de lange termijn vast te stellen. De deelnemers uit het onderzoek van 2009 (Lange & Ruwaard, 2010), vormen de basis voor dit follow-up onderzoek. Deze deelnemers hebben bij aanvang van het oorspronkelijke onderzoek toestemming verleend om op vaste momenten mee te werken aan metingen en vragenlijsten in te vullen. Bij de deelnemers zijn gedurende de screening zowel zelfrapportagevragenlijsten als een telefonisch diagnostisch interview afgenomen. Bij de overige meetmomenten (o.a. start controleperiode, start behandeling en einde behandeling) werden alleen de vragenlijsten afgenomen. In deze studie, een jaar na afloop van de behandeling, wordt de deelnemers zowel gevraagd de zelfrapportagevragenlijsten in te vullen als uitgenodigd voor het diagnostisch interview.
In dit onderzoek wordt de effectiviteit van de online behandeling, een jaar na afloop van de behandeling, onderzocht. Gezien de positieve resultaten bij hierboven beschreven onderzoek, is de verwachting dat de eerder gerapporteerde verbeteringen op de korte termijn ook op lange termijn gevonden zullen worden.
2 METHODE 2.1 DESIGN
Dit follow-up onderzoek was een ongecontroleerde studie waarbij de metingen van de screening zijn vergeleken met de metingen, een jaar na de behandeling. De effecten na een jaar zijn, vastgesteld middels online zelfrapportagevragenlijsten en een (telefonisch) diagnostisch interview.
2.2 DEELNEMERS
Voor dit onderzoek zijn alle 24 deelnemers van het oorspronkelijke onderzoek in 2009 (Lange & Ruwaard, 2010) benaderd die zouden beginnen aan de online behandeling voor seksueel misbruik en de controleperiode zijn ingegaan (Figuur 1 toont de flowchart van de deelnemers vanaf screening tot de nametingen, een jaar na de behandeling). Ondanks dat 1 deelnemer de behandeling uiteindelijk niet is gestart en 4 deelnemers de behandeling niet volledig hebben afgerond, zijn alle 24 personen benaderd.
De demografische gegevens van de deelnemers worden getoond in tabel 1. Van de deelnemers had er één het mannelijk geslacht (4%) en de overige deelnemers waren van het vrouwelijk geslacht (96%). Er was slechts 1 deelnemer met een leeftijd onder 16 jaar (grensleeftijd voor informed consent). De deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 21 jaar (SD=3.5). Het opleidingsniveau van de deelnemers varieerden van speciaal onderwijs (4%) tot hoger beroeps of wetenschappelijk onderwijs (50%). De helft van het aantal deelnemers woonde nog thuis en een groot deel van de deelnemers (92%) werkte.
Figuur 1. Flowchart van deelnemers van screening tot aan de follow-up na één jaar
Deelnemers die aan
controleperiode zijn begonnen n=24
Deelnemers in behandeling n=23
Niet aan behandeling begonnen
n=1
Deelnemers uitgenodigd voor follow-up
n=24
Drop-out tijdens behandeling n=4
Deelnemers aan screening n=118
Deelnemers voor interview n=78 Deelnemers geincludeerd n=29 Drop-out deelnemers na screening n=40 Afgewezen deelnemers n=49
Geen informed consent n=5
Tabel 1.
Geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, werk- en woonsituatie deelnemers
n % Geslacht Man 1 4 Vrouw 23 96 Leeftijd Gemiddelde (SD) 20.6 (3.5) 14-15 1 4 16-17 4 17 .. 18-25 19 79 Opleidingsniveau Speciaal onderwijs 1 4 VMBO 2 8 Havo 2 8 VWO 2 8 MBO 5 21 HBO 7 29 WO 5 21 Werksituatie Ja 22 92 Nee 2 8 Woonsituatie Thuis 12 50 Alleen 7 29 Samenwonend 5 21
Van de deelnemers zijn gedurende het oorspronkelijke onderzoek zowel gedurende de screening data verzameld (uit de zelfrapportagevragenlijsten en het klinisch interview) als op een aantal vaste meetmomenten na de screening (alleen zelfrapportagelijsten). Deze data zijn verwerkt in Tabel 2.
Tabel 2.
Baseline data en data andere meetmomenten vóór de jaar follow-up van de deelnemers
Vragenlijst Screening/ voormeting (n=24) Start Controleperiode (n=19) Start Behandelperiode (n=19) Einde Behandelperiode (n=19) M SD M SD M SD M SD SVL 49.5 9.1 38.0 13.0 35.7 15.2 17.5 15.4 Lastmeter 7.0 1.4 6.0 1.7 6.5 1.1 3.6 1.7 Krachtmeter 5.3 1.7 5.6 1.5 5.2 1.6 7.1 1.1 SCL-90 43.7 13.3 n.a. n.a. 41.8 11.9 28.1 12.8 CIDI (n=23) PTSS : 17 Geen PTSS: 6 2.3 PROCEDURE
Alle 24 deelnemers aan dit onderzoek hebben reeds bij aanvang van het oorspronkelijke onderzoek in 2009 (Lange & Ruwaard, 2010) een gebruikersnaam en persoonlijke toegangscode gekregen voor een afgeschermd deel van de behandelwebsite van Interapy en toestemming verleend voor de nameting, een jaar na de behandeling. Met de toegangscode konden de deelnemers van deze studie de vragenlijsten invullen.
De deelnemers werden door master-studenten klinische psychologie via de webmail benaderd voor dit follow-up onderzoek en verzocht de vragenlijsten in te vullen. Tevens werden de deelnemers via deze weg benaderd voor het telefonische klinisch interview. De studenten hadden een training gekregen om het (telefonisch) diagnostisch interview af te nemen, waarbij ze werden begeleid door ervaren psychologen (behandelaars) die werkzaam zijn bij Interapy. Bij de nameting kregen de deelnemers tevens een evaluatievragenlijst waarin hun mening werd gevraagd over de behandeling en vragenlijsten ten aanzien van medicijnengebruik, gebruik drugs of alcohol, mogelijk gestarte andere behandelingen en de eventuele aanwezigheid van een nieuwe traumatische seksuele ervaring.
2.4 MATERIALEN
De effecten van de online behandeling werden vastgesteld middels zelfrapportagevragenlijsten en een diagnostisch interview (CIDI). Beide type uitkomstmaten zijn zowel tijdens de screening (voormeting) als voor dit onderzoek (nameting, jaar na de behandeling) afgenomen. Daarnaast zijn er ter evaluatie en exploratie nog een aantal vragenlijsten afgenomen. Hieronder wordt een toelichting gegeven op de diverse vragenlijsten en de CIDI.
Zelfrapportagevragenlijsten
Schokverwerkingslijst (SVL). De SVL (Brom & Kleber, 1985) is de Nederlandse
versie van de Impact of Events Scale (IES; Horowitz, Wilder, & Alvarez, 1979) en onderzoekt de cognitieve en emotionele impact van traumatische gebeurtenissen. De SVL meet de mate van Vermijding (Avoidance) en Herbeleving (Intrusion), twee
belangrijke kenmerken van PTSS. De zelfbeoordelingsvragenlijst bestaat uit 15 items met een 4-puntsschaal (0,1,3,5), waarbij het gaat om de gedachten en gevoelens over de gebeurtenis in de afgelopen zeven dagen. Een score van 24 of hoger wijst op de aanwezigheid van een posttraumatische stressstoornis (Wohlfarth, Van den Brink, Winkel, & Ter Smitten, 2003). Uit psychometrisch onderzoek is gebleken dat de SVL betrouwbaar is; Cronbach’s α (Cronbach, 1951) voor de subschalen varieert van α=.66 tot α=.81. De externe validiteit van de twee schalen is goed bevonden (Van der Ploeg, Mooren, Kleber, Van der Velden, & Brom, 2004).
De Lastmeter. De Lastmeter werd voor het oorspronkelijke onderzoek ontwikkeld.
De maat bestaat uit slechts 1 item, waarmee deelnemers met een cijfer tussen de 1 en de 10 aangeven in welke mate zij de afgelopen week last hebben gehad van hun klachten. Het cijfer 1 staat hierbij voor “helemaal geen last” en het cijfer 10 voor “heel erg veel last”.
De Krachtmeter. De Krachtmeter is de positieve tegenhanger van de Lastmeter.
deelnemers geven met een cijfer van 1 tot en met 10 aan hoe sterk zij zich gevoeld hebben afgelopen week. Cijfer 1 staat daarbij voor “ik voelde mij helemaal niet sterk” en cijfer 10 voor “ik voelde mij heel sterk”.
Symptom Checklist Depressie (SCL- 90). De SCL-90 bestaat uit 9 schalen, waaronder
de Depressie Schaal (DEP), welke voor dit onderzoek is afgenomen. De DEP meet de ernst van depressieve symptomen. Onder andere stemminggerelateerde en lichamelijke aspecten van depressie zijn in deze schaal opgenomen. De 16 items worden gescoord op een 5-punts Likert schaal, waarbij 1 staat voor “helemaal niet” en 5 voor “heel erg veel”. De resultaten geven de mate van depressie in de afgelopen week, met vandaag erbij, weer. De DEP is betrouwbaar (Cronbach’s α=.90) en heeft een hoge validiteit (Arrindell & Ettema, 2003).
Diagnotisch klinisch telefonisch interview
Het betreft hier PTSS-module van het Composite International Diagnostic Interview
(CIDI-sektie K; Ter Smitten, Smeets & Van den Brink, 1998) waarmee de aan- of afwezigheid van PTSS bij de deelnemer kan worden vastgesteld. Het interview werd ontwikkeld door de World Health Organization (WHO) in 1990 als uitbreiding op het Diagnosic Interview Schedule, welke ontwikkeld was door Robins,
Helzer, Groughan en Ratcliff (1981). De CIDI is een gestandaardiseerd klinisch interview, dat gebruikt wordt om psychische stoornissen vast te stellen volgens de definities en criteria van de tiende herziene versie van de International Classification of Diseases (ICD-10; World Health Organization, 1993, 1997) en de vierde editie van
de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) van de American
Psychiatric Association (1994). Uit het onderzoek van Andrews en Peters (1998), waarin de psychometrische eigenschappen van de CIDI zijn geanalyseerd, blijkt dat de CIDI betrouwbaar en constructvalide is.
De PTSS module bestaat uit een interview van ongeveer 15 minuten waarbij dichotome (ja of nee) vragen worden gesteld. Voor de diagnose PTSS moet worden voldaan aan 6 criteria (A t/m F in de CIDI-sektie K), conform de DSM-IV.
Exploratieve maten
Deelnemers vulden ook een evaluatieformulier in. Dit betreft een vragenlijst met 8 items waarin wordt gevraagd of de online behandeling heeft geholpen bij de verwerking van de nare seksuele ervaring. Tevens wordt de deelnemer gevraagd of er in de periode tussen de nameting en de follow-up:
a) medicijnen werden ingenomen en voor welk doel b) alcohol of drugs werden gebruikt
c) een andere behandeling was gestart voor dezelfde klachten of eventueel voor andere klachten
d) nieuwe traumatische seksuele ervaringen waren opgetreden.
De bovenstaande gegevens zijn gebruikt om te kijken of er alternatieve verklaringen gegeven kunnen worden voor de gevonden effecten.
2.5 DATA-ANALYSE
Voor de analyse van de scores op de vragenlijsten en de scores op de CIDI werd gebruik gemaakt van het computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 17.0.
De data uit de nametingen zijn vergeleken de data van de voormetingen tijdens de screening op basis van de gemiddelde scores en standaarddeviaties van de scores op de vragenlijsten. Voor deze uitkomstmaten zijn de verschillen tussen de screening en de jaar follow-up metingen geanalyseerd middels een gepaarde t-toets met een significantieniveau van α = 0.05. Om de grootte van het verschil te duiden is tevens de effect size (Cohen’s d; Cohen, 1988) berekend. Dit gebeurde
door de gemiddelde verschilscores te delen door de standaarddeviatie van de metingen tijdens de screening. Cohens d drukt de grootte van het verschil tussen
de metingen voor start behandeling en die van de jaar follow-up uit. De effect size kan als volgt worden geïnterpreteerd:
a) .2 <d<.5 is een klein effect b) .5<d<.8 is een medium effect c) d>.8 is een groot effect
De uitkomst van het klinisch interview, de CIDI, geeft voor alle deelnemers de aan- of afwezigheid van PTSS weer. Deze resultaten zijn afgezet tegen de resultaten van de CIDI’s die zijn afgenomen tijdens de screening. Bekeken is of het aantal deelnemers met PTSS in de nameting (jaar follow-up) significant lager ligt dan het aantal deelnemers met PTSS bij de screening. Dit is gedaan middels de McNemar toets, een toets voor het vergelijken van gepaarde proporties.
3. RESULTATEN
3.1 DEELNEMERS
In figuur 2 is de flowchart te zien van de deelnemers aan de jaar follow-up. Van de 24 personen die zijn uitgenodigd om de nametingen in te vullen hebben 5 personen (20,8%) niet meegedaan aan de nameting. Hiervoor zijn uiteenlopende redenen. Een tweetal deelnemers (40%) reageerde niet meer op mails, 2 deelnemers (40%) werden in overleg met een behandelaar van Interapy na het eerste mailcontact niet meer benaderd voor de nameting en 1 deelnemer (20%) was zelf gestopt met de follow-up na het eerste contact via de mail. Totaal hebben dus 19 personen (79,2%) meegedaan aan de jaar follow-up.
Van 14 van de 19 deelnemers (73,7%) aan de follow-up zijn alle metingen (zowel vragenlijsten als de CIDI) volledig. Vijf deelnemers vulden alleen de vragenlijsten in en waren niet beschikbaar voor het diagnostisch klinisch interview (CIDI). Eén deelnemer wilde geen tijd vrijmaken voor dit klinisch interview, twee deelnemers wilden geen telefonisch contact meer en twee deelnemers reageerde niet meer op mailtjes nadat de vragenlijsten waren ingevuld.
Figuur 2. Flowchart van deelnemers aan de jaar follow-up
De onderstaande tabel toont dat de deelnemers die niet hebben meegedaan aan het klinisch interview gemiddeld meer last hebben van de gevolgen van het seksueel trauma dan gemiddeld het geval is bij het de deelnemers die na het invullen van de vragenlijsten nog wel het klinisch interview hebben gedaan. Over het significantie van het verschil kan
Deelnemers met vragenlijsten en CIDI
n=14
Deelnemers met alleen vragenlijsten
n=5 Deelnemers jaar follow-up
n=19 Deelnemers nametingen
n=24
Niet meegedaan aan jaar follow-up
n=5
geen uitspraak worden gedaan omdat het aantal deelnemers in de categorieën te laag is voor een toetsing.
Tabel 3
Gemiddelde scores op de vragenlijsten van de deelnemers met en zonder CIDI
Vragenlijst Deelnemers met alleen vragenlijsten
(n=5)
Deelnemers met vragenlijsten en CIDI
(n=14)
Alle deelnemers aan de jaar follow-up (n=19) M SD M SD M SD SVL 25.4 29.3 17.9 18.6 19.8 21.3 Lastmeter 5.2 3.9 2.9 2.3 3.5 2.9 Krachtmeter 5.0 2.3 6.7 2.6 6.2 2.6 SCL-90 34.4 22.7 30.4 15.6 31.4 17.1 3.2 EFFECTMETINGEN VRAGENLIJSTEN
Hieronder worden de resultaten van de effectmetingen van de Schokverwerkingslijst (SVL), de Last- en Krachtmeter en de SCL-90 van de jaar follow-up besproken. Tevens worden de verschilscores tussen de jaar follow-up meting en de meting ten tijde van de screening toegelicht en wordt ingegaan op de grootte van het effect (Cohen’s d) en het significantieniveau. In Tabel 4 staan de
gemiddelde scores, standaardafwijkingen en verschilscores op de SVL, Last, Kracht en SCL-90 ten tijde van de screening en de jaar follow-up. Om een verloop te kunnen laten zien in de scores op de vragenlijsten, is voor de figuren 3, 4, 5, en 6 ook gebruik gemaakt van data van de andere meetmomenten (zie tabel 2). Tabel 4 en deze figuren worden in de onderstaande alinea’s per vragenlijst besproken.
Tabel 4
Gemiddelden, standaarddeviaties, verschilscores en grootte effect ¹
¹als de scores op de SVL, Lastmeter en SLC-90 afnemen, nemen de klachten ook af. Op de Krachtmeter is het omgekeerd, hoe hoger de score, hoe minder klachten.
Scores op de SVL
Figuur 3 laat zien dat de scores op de SVL bij de jaar follow-up lager ligt dan ten tijde van de screening en slechts een klein beetje hoger in vergelijking met de scores bij einde behandeling. De gemiddelde score (19.8) ligt een jaar na de behandeling nog steeds ruim onder de cut-off score van 24. Het verschil tussen de scores bij de screening en bij de jaar follow-up zijn significant (t(18)=6.7, p= <.001; zie tabel 4) en de effect size is groot (d=3.2).
Figuur 3. Gemiddelde scores SVL op 5 meetmomenten
Vragenlijst Screening (n=24) Jaar na be-handeling (n=19) Verschilscores Screening –Follow-up (n=19) M SD M SD M SD t df p d SVL 49.5 9.1 19.8 21.3 28.7 4.3 6.7 18 <.001 3.2 Lastmeter 7.0 1.4 3.5 2.9 3.4 2.7 5.5 18 <.001 2.4 Krachtmeter 5.3 1.7 6.2 2.6 .9 2.9 1.3 18 .196 .5 SLC-90 43.7 13.3 31.4 17.1 12.3 18.8 2.8 18 .012 .9 18
Scores op de Lastmeter
Alle 19 deelnemers aan de follow-up gaven op een schaal van 1 tot 10 aan hoeveel last zij de afgelopen week van hun klachten hadden gehad. Figuur 4 laat zien dat er een grote afname was van Last sinds de screeningperiode, er is zelfs nog een kleine afname zichtbaar sinds de meting vlak na de behandeling. Tabel 4 toont dat er een significant verschil is tussen de scores op de Lastmeter bij de screening en die bij de follow-up (t(18)=5.5, p = <.001). De effect grootte van de verschilscores voor
de Lastmeter is groot te noemen (d=2.4).
Figuur 4. Gemiddelde scores Lastmeter op 5 meetmomenten
Scores op de Krachtmeter
De deelnemers gaven bij de jaar follow-up op een schaal van 1 tot 10 aan hoe sterk zij zich de afgelopen week voelden. In figuur 5 is te zien dat de toename in kracht, gemeten direct na de behandeling, weer grotendeels is verdwenen in de periode tot aan de jaar follow-up. De p-waarde (zie tabel 4) onderbouwt deze daling: er is geen significant verschil tussen de scores van de screening en die van de follow-up (t(18)=1.3, p = .196). De effect size is medium (d=.5).
Figuur 5. Gemiddelde scores Krachtmeter op 5 meetmomenten
Scores op de SCL-90 (depressie)
Figuur 6 vertoont het verloop van de scores op de SCL-90. Ten tijde van de screening was de gemiddelde score 43.7 (SD=13.3). Een jaar na de behandeling is de gemiddelde score 31.4 (SD=17.1). Tabel 4 toont een significant verschil tussen de scores van de screening en van het moment, een jaar na de behandeling (t(18)=2.8, p = .012). De effect size van de verschilscores op de SLC-90 is groot
(d=.9). 0 10 20 30 40 50 screening Start
behandeling behandelingEinde behandelingJaar na
SCL-90
SCL-90
Figuur 6. Gemiddelde scores op de SLC-90 op 4 meetmomenten
Explorerend is gekeken wat er met het significantieniveau gebeurd indien niet de screening scores maar de scores bij aanvang van de controleperiode als uitgangspunt worden genomen. De SCL-90 is hierin niet meegenomen omdat deze vragenlijst niet is afgenomen bij de start van de controleperiode. Tabel 5 laat zien dat de scores op de SVL en de Lastmeter tijdens de jaar follow-up significant zijn verbeterd ten opzichte van de scores bij aanvang controleperiode. Zoals verwacht zijn de scores op de Krachtmeter nog steeds niet significant.
Tabel 5.
Gemiddelden, standaarddeviaties, verschilscores en grootte effect
Vragenlijst Start controleperiode (n=24) Jaar na behandeling (n=19) Verschilscores Controleperiode –Follow-up (n=19) M SD M SD M SD t df p d SVL 38.0 13.0 19.8 21.3 15.6 17.5 3.9 18 .001 1.7 Lastmeter 6.0 1.7 3.5 2.9 2.7 2.9 4.0 18 .001 1.9 Krachtmeter 5.6 1.5 6.2 2.6 .6 2.6 .959 18 .350 .4
3.3 RESULTATEN KLINISCH INTERVIEW
Van de 23 personen bij wie de CIDI is afgenomen tijdens de screening, hebben 14 deelnemers ook hun medewerking verleend bij de jaar follow-up. Bij 11 personen van deze groep (78.6%) was PTSS vastgesteld tijdens de screening en een jaar later was dit nog slechts bij 2 deelnemers (14.3%) het geval. Tabel 6 geeft een overzicht.
Tabel 6.
PTSS in voor- en nameting middels CIDI (n=14)
VOORMETING NAMETING
n % n %
PTSS 11 78.6 2 14.3
Geen PTSS 3 21.4 12 85.6
Om te onderzoeken of de gevonden verbetering (eerst wel en nu geen PTSS) bij het aantal deelnemers significant is, is de McNemar toets toegepast op de
resultaten. De McNemar toets laat een significant verschil zien tussen de voor- en nameting (n =14, exact p=.004).
3.4 EVALUATIE ONLINE BEHANDELING
Uit de evaluaties blijkt dat 74% van de deelnemers vindt dat de behandeling goed heeft geholpen en 91% zou de behandeling zelfs aanbevelen aan anderen. Tabel 7 geeft een overzicht van de evaluaties van de 19 deelnemers.
Tabel 7
Evaluatie behandeling deelnemers follow-up (n = 19)
n %
Online behandeling heeft goed geholpen 14 74%
Zou behandeling aanraden aan anderen 17 91%
Behandeling had beperkte nazorg 5 26%
Online behandeling heeft lage drempel 6 32%
Online behandeling was onpersoonlijk, miste face to face 5 26%
3.5 RESULTATEN VRAGENLIJSTEN ZORGGEBRUIK
Van de 19 deelnemers in de follow-up gebruikten 2 deelnemers (10.5%) op het moment van de afname van de follow-up vragenlijst medicijnen, waarvan 1 deelnemer (5.3%) dat niet deed ten tijde van de screening. De medicijnen die werden gebruikt waren oxazepan en paroxetine.
Na het afsluiten van de behandeling bij Interapy hebben 6 deelnemers (31.6) gebruik gemaakt van een andere therapie. Twee van hen (10.5%) bezochten een psychotherapeut voor dezelfde klachten. Drie deelnemers (15,8%) bezochten een behandelaar voor zowel dezelfde klachten als voor andere problemen. Eén deelnemer maakte alleen gebruik van een alternatieve behandeling voor andere klachten. Explorerend is gekeken naar de gemiddelde scores op de vragenlijsten van de deelnemers met en zonder alternatieve behandeling. De scores zijn
opgenomen in tabel 8 en vergeleken met de scores van het totaal aantal deelnemers aan de jaar follow-up.
Tabel 8
Gemiddelde scores en standaarddeviaties op de vragenlijsten voor de deelnemers met en zonder behandeling in vergelijking met de gemiddelde scores alle deelnemers bij de jaar follow-up
Vragenlijst Met behandeling (n=6)
Zonder behandeling (n=13)
Alle deelnemers aan de jaar follow-up (n=19) M SD M SD M SD SVL 41.3 19.7 9.9 13.4 19.8 21.3 Lastmeter 5.2 3.1 2.7 2.5 3.5 2.9 Krachtmeter 5.0 2.6 6.8 2.5 6.2 2.6 SCL-90 47.3 14.4 24.1 12.9 31.4 17.1
Tabel 8 toont dat de deelnemers die gekozen hebben voor een behandeling duidelijk lager scoren op de verschillende vragenlijsten dan de deelnemers die geen alternatieve behandeling hebben gehad. Kijkende naar de SVL kan gesteld worden dat het totaal aantal deelnemers weliswaar gemiddeld onder de cut-off score voor PTSS scoren, maar dat de deelnemers met behandeling gemiddeld ruim boven de cut-off score zitten en de deelnemers zonder behandeling zeer laag scoren op de SVL.
3.6 RESULTATEN VRAGENLIJST NIEUWE TRAUMATISCHE SEKSUELE ERVARING
Twee deelnemers (10.53%) zijn in de periode tussen de nameting en de jaar follow-up weer slachtoffer geworden van een traumatische seksuele ervaring. Eén van hen is hiervoor weer in behandeling gegaan, de andere deelnemer heeft aangegeven de verwerking zelfstandig te kunnen door de online behandeling van Interapy. Explorerend is gekeken wat de gemiddelde scores zijn van de deelnemers met en zonder een nieuwe traumatische ervaring. Tabel 9 laat zien dat de gemiddelde scores op de vragenlijsten, zoals verwacht, ruim beter zijn bij de deelnemers zonder nieuwe traumatische seksuele ervaring dan bij de deelnemers met een nieuwe traumatische seksuele ervaring.
Tabel 9
Gemiddelde scores op de vragenlijsten van de deelnemers met en zonder nieuwe traumatische seksuele ervaring en de scores van alle deelnemers
Vragenlijst Deelnemers met een nieuwe traumatische seksuele ervaring (n=2) Deelnemers zonder nieuwe traumatische seksuele ervaring (n=17)
Alle deelnemers aan de jaar follow-up (n=19) M SD M SD M SD SVL 38.0 35.4 17.7 19.6 19.8 21.3 Lastmeter 5.0 4.2 3.3 2.8 3.5 2.9 Krachtmeter 5.5 3.5 6.3 2.6 6.2 2.6 SCL-90 45.0 35.4 29.8 15.1 31.4 17.1
3.7 RESULTATEN VRAGENLIJST MIDDELENMISBRUIK
Bij navraag naar alcohol- en drugsgebruik werd inzichtelijk dat 1 deelnemer (5.26%) zowel drugs (marihuana op wekelijkse basis) als alcohol (2-3 glazen per dag) gebruikte ten tijde van de follow-up. De overige deelnemers (94.74%) gebruikten niets .
4. DISCUSSIE
De resultaten van het onderzoek wijzen erop dat de online behandeling van adolescente slachtoffers van seksueel misbruik ook op de lange termijn mogelijk effectief is in het reduceren van trauma gerelateerde klachten. De sterke klachtafname, gemeten direct na de behandeling, was één jaar later nog steeds aanwezig. Slechts 2 deelnemers hadden een jaar na de behandeling nog PTSS. Tevens was er een significante afname van Last en depressieve klachten. Er is alleen geen significante verbetering gevonden op de toename van Kracht. De toegenomen kracht, gemeten vlak na de behandeling, was een jaar later bijna volledig verdwenen. Zeer positief is dat bijna alle deelnemers (91%) de behandeling zouden aanraden aan iemand anders en dat veertien van de deelnemers (74%) de online behandeling als goed beoordeeld hebben.
Het aantal deelnemers aan het oorspronkelijk onderzoek (24) en het uiteindelijk aantal deelnemers dat heeft meegedaan aan de follow-up, een jaar na de behandeling (19), is beperkt. Vervolgonderzoek is noodzakelijk om na te gaan of de resultaten representatief zijn voor de doelpopulatie. De gevonden significante verbeteringen als gevolg van de online behandeling, ook op langere termijn, geven wel voldoende aanleiding om dit vervolgonderzoek te starten.
Het is van belang te realiseren dat de gevonden significante verbeteringen sterk negatief zijn beïnvloed door de zes deelnemers die in de periode tussen de online behandeling en de jaar follow-up een andere behandeling zijn gestart. Zij hadden meer last van klachten als gevolg van de traumatische gebeurtenissen dan de deelnemers zonder een nieuwe behandeling. Het kan zijn dat de online behandeling voor deze deelnemers niet de juiste behandelingsvorm is geweest. Twee van deze deelnemers hebben ook aangegeven dat ze de online behandeling meer als een opstap naar verdere behandeling hebben ervaren. De vervolgbehandelingen hebben echter ook niet positief bijgedragen aan een vermindering van de klachten. Vervolgonderzoek zou zich dan ook moeten richten op vroege identificatie van deze resistente patiënten. Identificatie kan bijvoorbeeld eerder plaatsvinden middels
persoonlijke aandacht en nazorg in de periode na de online behandeling.
De nazorg van de online behandeling werd niet door alle deelnemers positief beoordeeld. Totaal hebben vijf deelnemers het gebrek aan nazorg benoemd in de
evaluatie, terwijl vier van hen de online behandeling als geheel wel positief beoordeelden. Dit is een punt van aandacht. Het is van belang dat er aandacht komt voor nazorg zodat een positieve beoordeling van de online behandeling niet wordt overschaduwd door een vervelend gevoel over de nazorg. Het kan interessant zijn om in vervolgonderzoek te kijken of nazorg de effecten van de behandeling kan verstevigen, bijvoorbeeld door nazorgsessies in het behandelprotocol op te nemen. Naast nazorg, als vast onderdeel van het behandelprotocol, kan een suggestie in deze zijn dat er online een “lotgenoten omgeving” wordt gecreëerd die ook na de behandeling beschikbaar blijft en waar lotgenoten gevoelens en vragen onderling kunnen delen. Onderzoek laat zien dat lotgenotencontact kan bijdragen aan toenames in welzijn en het gevoel van zelfcontrole en kan leiden tot empowerment (Freeman et al., 2008). Dit zou tevens een positieve invloed kunnen hebben het gevoel van kracht.
Een andere suggestie voor vervolgonderzoek ligt op het gebied van sociale steun die al dan niet in een bepaalde mate aanwezig is bij een deelnemer. Port, Engdahl, Frazier en Eberly (2002) vonden dat posttraumatische stresssymptomen van ex-oorlogsgevangen met kleinere en minder intensieve sociale netwerken verergerden in een periode van vier jaar. Het in kaart brengen van het sociale netwerk van patiënten kan belangrijk inzicht geven in de beschermende factoren.
Een alternatieve verklaring voor de resultaten kan worden gevonden in tijd, vanwege het ontbreken van een controlegroep. Doordat er minimaal een jaar is verstreken tussen de behandeling en dit onderzoek, kan een afname van klachten zijn opgetreden die losstaat van de online behandeling zelf.
De deelnemers hebben de online behandeling als positief beoordeeld. Om tot verdere verbetering te komen is gekeken naar andere punten van aandacht in de evaluatie. Zo is laagdrempeligheid van de online behandeling, één van de voordelen van een online therapie, door slechts zes deelnemers als zodanig benoemd. Misschien is de drempel voor deze gevoelige populatie om hulp te zoeken zo hoog dat ze de laagdrempeligheid van een online behandeling niet als zodanig ervaren. De stap die ze hebben genomen om hulp te zoeken is hoogstwaarschijnlijk al een hele grote geweest. Een ander voordeel van online behandeling is de relatieve anonimiteit. Toch gaven vijf deelnemers in de evaluatie van de follow-up aan dat ze het face-to-face contact miste. Voor vervolgonderzoek zou het interessant zijn om
te achterhalen wat er precies gemist en hoe hier in een online omgeving op ingespeeld kan worden.
Conclusie
Uit bovenstaande wordt duidelijk dat een online behandeling van adolescenten met seksueel trauma ook op lange termijn een geschikte methode is, maar dat vervolgonderzoek gewenst is. Door de resultaten van dit onderzoek kan de behandeling mogelijk verder worden verbeterd. Het belang van de online behandeling is groot omdat een online behandeling een belangrijk alternatief kan zijn voor de slachtoffers van seksueel misbruik en vaak minder wachtlijsten kent.
5 REFERENTIES
American Psychiatric Assocation (1994). Diagnostic and statistical manual en mental disorders, 4e editie, Washington DC.
Andrews, G. & Peters, L. (1998). The psychometric properties of the Composite
International Diagnostic Interview. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33,
80-88
Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90. Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Brom, D., & Kleber, R.J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40, 164-168.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavorial sciences (2nd edition). Hillsdale, NJ: Erlbaum
Cronbach, L.J. (1951). Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika, vol 16, no.3
Freeman, E., Barker, C. & Pistrang, N. (2008). Outcome of an online mutual support group for students with psychological problems. Cyberpsychology & Behaviour, 1(5), 591-593
Geerdink, F. (1999). Als je misbruikt bent. Gids voor verwerking. Utrecht: Uitgeverij Jan
van Arkel.
Graaf, H. de, Meijer, S., Poelman, J. & Vanwesenbeeck, I. (2005). Seks onder je 25ste:
Utrecht: Rutgers Nisso Groep & Soa Aids Nederland.
Haas, S. de, Höing, M., Schrieken, B., Tsagana, A., Wijnker, C., Michels, C., Kuyper, A., & Lange, A. (2009). Behandeling via het internet voor jeugdige slachtoffers van seksueel geweld: een pilotstudie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64, 981-
997
Horowitz, N., Wilder, W., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218.
Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Van de Ven, J-P., Schrieken, B. & Emmelkamp, P.M.G. (2003). INTERAPY. A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 901-909.
Lange, A., Ven, J.P. van de, Schrieken, B., & Emmelkamp, P. (2004). Langetermijn- effecten, cognitieve verandering en mediërende variabelen in de korte behandeling van posttraumatische stress via het internet. Directieve Therapie (DtH), 24(1), 37-52.
Lange, A., & Ruwaard, J. (2010). Ethical Dilemmas in Online Research and Treatment of Sexually Abused Adolescents. Journal of Medical Internet Research, 12(5), e58. Londen, K., Bruck, M., Wright, D.B., & Ceci, S.J. (2008). Review of the contemporary
literature on how children report sexual abuse to others: Findings,
methodological issues, and implications for forensic interviewers. Memory, 16,
29-47
Melief, W., Verkuyl, L., & Flikweert, M. (2000). Services available in the Netherlands for young persons who have experienced sexual abuse and sexual violence. National report fot the Netherlands Daphne project. Utrecht: Verwey-jonker instituut.
Peter, J., Valkenburg, P. M., & Schouten, A. P. (2006). Characteristics and motives of adolescents talking with strangers on the Internet. CyberPsychology & Behavior, 9,
526-530.
Ploeg, E. van der, Mooren, T.T.M., Kleber, R.J., Velden, P.G. van der & Brom, D. (2004). Internal validation of the Dutch version of the Impact of Event Scale. Psychological Assessment, 16, 16-26.
Port, C.L., Engdahl, B., Frazier, P., & Elberly, R. (2002). Factors related to the longterm course of PTSD in old ex-prisoners of war. Journal of Clinical Geropsychology, 8,
203-214.
Robins, L.N., Helzer, J.E., Croughan, J.L., & Ratcliff, K.S. (1981). National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics, and validity. Archives of General Psychiatry, 38, 381-390.
Ruwaard, J., Broeksteeg, J., Schrieken, B., Emmelkamp, P., & Lange, A. (2010). Web-based therapist-assisted cognitive behavioral treatment of panic symptoms: a randomized controlled trial with a three year follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 24, 387-396.
Schouten, A.P., Valkenburg, P.M., & Peter, J. (2009). An experimental Test of Processes Underlying Self-Disclosure in Computer-Mediated Communication.
CyberPsychology: Journal of Psychosocial Research on Cyberspace 3, article 1.
Smitten, ter., M.H., Smeets, R.M., & Brink, W. van den (1998). Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Basis versie 2.1. Amsterdam: WHO-CIDI Training en Referentie Centrum voor het Nederlandse taalgebied, Psychiatrisch Centrum AMC.
Wijnker, C., & Michiels, C. (2008). Geprotocolleerde behandeling voor seksueel getraumatiseerde adolescenten via internet. UVA Masterwerkstuk.
Wohlfarth, T.D., Brink W. van den, Winkel, F.W., Smitten, M. ter. (2003). Screening for Posttraumatic Stress Disorder: an evaluation of two self-report scales among crime victims. Psychologic Assess, 15(1): 101-109
World Health Organization (1990). Composite International Diagnostic Interview, version 1.0. WHO, Geneva, Switzerland.
World Health Organization (1993). The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision (ICD-10). WHO: Geneva, Switzerland.
World Health Organization (1997). Composite International Diagnostic Interview, version 2.1. WHO, Geneva, Switzerland.
BIJLAGE 1 PROCEDURES EN PROTOCOL ONDERZOEK 2009 Design
Bij de online behandeling ging het om een gecontroleerd onderzoek met een within-subjects design zonder randomisatie. Alle participanten doorliepen dezelfde procedure al werd er een controlegroep ingebracht middels wachttijd zonder interventies.
Werving deelnemers
De participanten werden geworven via verschillende kanalen zoals de Nederlandse media, tijdschriften, scholen, websites, de kindertelefoon en de zedenpolitie. De proefpersonen werden verwezen naar een openbare website die achtergrondinformatie gaf over het onderzoek.
Exclusie / inclusie
De deelnemers kwamen in aanmerking voor de online behandeling wanneer: a) Leeftijdscategorie 14-25 jaar
b) Traumatische seksuele gebeurtenis
c) Score van 24 of hoger op de SVL (schokverwerkingslijst van Brom & Kleber, 1985)
Deelnemers werden uitgesloten van deelname indien ze:
a) een hoog risico voor behandeling via internet hadden (anorexia nervosa: BMI< 1, risico suicide, risico psychose, risico automutilatie, dissociatieve klachten, eerdere psychiatrische opname, gebruik psychofarma of gebruik verdovende middelen). b) specifieke traumafactoren hadden (trauma korter dan maand geleden, seksueel
misbruik duurt voort of dader is gezinslid).
c) een andere psychologische behandeling ondergaan
Behandelopzet
Het onderzoek bestond uit twee fasen. De eerste fase was een controleperiode met minimale aandacht en waarin geen interventies werden toegepast. De behandeling in de tweede fase bestond uit vier onderdelen welke hieronder worden beschreven.
Procedure
De deelnemers konden zich aanmelden via de website van Interapy met hun e-mailadres, waarna zij een mail ontvingen met informatie over de screening en een mail met een gebruikersnaam en een persoonlijke toegangscode voor een afgeschermd gedeelte van de behandelwebsite. Vervolgens werd begonnen aan de screening.
De deelnemers werd gevraagd een aantal vragenlijsten in te vullen die
automatisch werden vergeleken met klinische normen. De behandelcoordinator ontving vervolgens een in-en exclusierapport. Wanneer een deelnemer door kon werd gevraagd om een getekend informed consent formulier terug te sturen (onder de 16 jaar met handetekening van beide ouders). Bij exclusie werd gevraagd binnen twee werkdagen contact op te nemen met de behandelcoordinator voor een telefonisch interview.
Twee weken na ontvangst van de Informed Consent, werd telefonisch een vragenlijst afgenomen, stelde de behandelaar zich voor en gaf instructies voor de eerste fase waarin de clienten vragenlijsten moesten invullen. Na vier weken werd begonnen met de tweede fase met tien schrijfopdrachten. Aan het einde van de behandeling vulden clienten nametingsvragenlijsten in en twee evaluatievragenlijsten over de behandeling en de behandelaar. De behandelaar nam met een bericht afscheid van de client en gaf aan dat voor het onderzoek hen na drie en zes maanden en na een jaar zou worden gevraagd bepaalde vragenlijsten weer in te vullen. Tevens werd aangegeven dat er bij de jaar follow-up ook weer een telefonisch interview zou plaatsvinden.
Behandelprotocol
Het behandelingsprotocol was gebaseerd op een bestaande cognitieve
gedragsbehandeling van PTSS voor volwassenen door Interapy. Het protocol, dat bestaat uit vier modulen, werd aangepast op een paar punten:
a) Er is een extra feedback moment ingevoerd in de exploratie fase van de behandeling om extra begeleiding te bieden in deze moeilijke fase
b) Er is een extra module toegevoegd waarin de cliënt schrijft over de impact van het seksueel misbruik op het functioneren, het zelfbeeld, intieme relaties en seksualiteit. c) Aan het einde van de behandeling zijn er instructies toegevoegd voor de cliënt om
een persoonlijke toolkit te maken met tips voor de toekomst.
De vier modules van de online behandeling van adolescenten waren:
1) Schrijven: de cliënt schrijft 4 keer zo gedetailleerd mogelijk over de nare gebeurtenis. De eerste twee keer wordt geschreven over de gehele gebeurtenis. De andere twee keer over het specifieke moeilijke moment waarbij schrijven in de ik-vorm wordt gestimuleerd.
2) Psycho-educatie: er wordt psycho-educatie gegeven over mogelijke lichamelijke klachten na seksueel trauma. Naar aanleiding van de klachten van de cliënt geeft de behandelaar specifieke instructies, psycho-educatie en eventuele oefeningen.
Daarnaast wordt eventueel gestart met registratieoefeningen van de klachten.
3) Adviesbrief: nadat psycho-educatie is gegeven aan de cliënt over schuld en schaamte wordt cliënt gevraagd de teksten uit de eerste fase opnieuw te lezen, maar dan alsof ze geschreven zijn door een denkbeeldige vriend of vriendin. Vervolgens wordt gevraagd aan deze persoon een brief te schrijven met adviezen. De cliënt zet de adviezen op een kaartje die hij bij zich draagt.
4) Toekomst: eerst wordt psycho-educatie gegeven over verwerking en terugval en wordt er aan de cliënt gevraagd een afrondende brief aan zichzelf te schrijven waarin hij de gebeurtenis beschrijft, welke gevolgen dit heeft gehad en hoe hij er nu mee omgaat. Als laatste maakt de cliënt voor zichzelf nog een soort handleiding voor de toekomst.
Behandelaars
Er werkten twaalf therapeuten mee aan het onderzoek (10 vrouwen en 2 mannen). Negen therapeuten waren master-studenten klinische psychologie. Voorafgaand aan de behandeling kregen zij een cursus over het behandelprotocol en tijdens de behandeling vonden er regelmatig supervisiebijeenkomsten plaats. Twee behandelaar waren ervaren psychologen van Interapy en één psycholoog werkzaam bij Interapy en in de
jeugdhulpverlening.
