De voor en nadelen van etnisch matchen en etnisch non matchen bij
interculturele therapie.
De eigenschappen van een goede encounter bij etnisch non matchen.
Giselle Nagel, 10018832
Begeleiders: Kiki Hohnen, Sandra Diets 20 juni 2014
Aantal woorden: 9607
Abstract
Immigratie is een proces waardoor de immigrant kwetsbaarder wordt voor het ontwikkelen van psychische problemen. Een goede psychische hulpverlening voor migranten in het nieuwe land is om deze reden erg belangrijk. Het is een grote uitdaging voor de westerse geestelijke gezondheidszorg om aan deze behoefte te voldoen. Er moet rekening gehouden
worden met cultuurverschillen zonder hierbij te culturaliseren of te psychiatriseren. Een voordeel van etnisch matchen is het opheffen van de cultuurverschillen. In de praktijk blijkt dit niet altijd het geval te zijn. Veel cliënten geven aan dat zij de visie van een therapeut uit van andere etniciteit erg waarderen bij een etnische non match tussen therapeut en cliënt. Voor een goede encounter tussen de cliënt en therapeut zijn er aanpassingen nodig, vooral
het flexibel zijn en niet vasthouden aan protocollen blijkt een belangrijke vereiste. Het gebruik van metaforen en droomduidingen tijdens therapie sluit aan bij een cultuur van een
etniciteit waar rituelen en religieuze geneeswijzen de reguliere hulp zijn bij geestesziekten.
Inhoudsopgave
Inleiding 4
Problemen bij interculturele therapie 5
Samenvatting van de inleiding en vooruitblik op de these 7 Etnisch matchen
De effecten van etnisch matchen op interculturele therapie 8
Conclusie over de effecten van etnisch matchen 12
Etnisch non matchen
De effecten van etnisch non matchen op interculturele therapie 13 Kwalitatief onderzoek naar de voor- en nadelen van etnisch non matchen 14 Conclusie over de uitkomsten van etnisch non matchen 17 Een goede encounter bij etnisch non matchen
Eigenschappen van een goede encounter bij etnisch non matchen 17 De creative mutual space als hulpmiddel voor een goede encounter 22 Conclusie over de goede encounter bij etnisch non matchen 25
Conclusie en discussie 26
Bronnen 29
Inleiding
Immigratie is een zeer complex en ingrijpend proces. Het proces van het verlaten van het moederland en het integreren in een nieuw land heeft grote invloed op de identiteit van de immigrant (Akhtar, 1995). Een migratieproces kan vergeleken worden met het proces waarbij een kind losraakt van de moeder. Wanneer de migrant in een nieuw land terecht komt is een veilige omgeving en een warm onthaal belangrijk. Dit kan de stress die het verlaten van het moederland teweeg brengt verzachten. Naast het migratieproces zelf, waarbij rouw, aanpassing, en het aannemen van een nieuwe identiteit grote rollen spelen, zal het nieuwe land meestal geen veilige omgeving bieden, maar migranten eerder afstoten (BenEzer, 2012). De identiteit is al kwetsbaar door de migratie en de stressvolle
omstandigheden waar migranten in het nieuwe land mee te maken krijgen vergroten de kans op psychische problematiek. Ondertussen lijken migranten en etnische minderheden in Nederland minder gebruik te maken van geestelijke zorg dan Nederlanders, en dit is niet in verhouding met de aanwezige problematiek (Uniken- Venema, Garretsen, & van der Maas, 1995). Ook in Amerika hebben studies aangetoond dat cliënten uit minderheidsculturen geestelijke hulpverlening onder utiliseren. (U.S. Surgeon General, 2001).
Een taalbarrière, hoge kosten, en scepsis tegenover westerse geestelijke
gezondheidszorg zijn redenen waarom immigranten niet snel hulp zoeken bij de westerse geestelijke gezondheidzorg. Ook heerst er angst om niet begrepen te worden vanwege de cultuurverschillen, dit onbegrip is extra bedreigend voor de toch al kwetsbare immigrant (Akhtar, 1995). Na een migratie moeten zij zich al aanpassen aan een nieuwe cultuur en ze moeten daarbij een deel van hun identiteit achterlaten en een nieuw deel aannemen. Vaak wordt er in hun nieuwe land op hen neer gekeken, worden ze getreiterd, en als ongewenste gast behandeld. BenEzer (2012) geeft aan dat dit bij Ethiopische joden na hun zionistische tocht naar Israël gebeurde. Zij dachten zelf na de barre tocht door de woestijn hun
beproeving te hebben doorstaan, maar de grootste beproeving kwam pas toen zij in Israël niet met open armen, maar met afkeer en pesterijen behandeld werden. Ook is naar voren gekomen dat cliënten uit een Afrikaans-Amerikaanse populatie rapporteerden dat ze terughoudender waren in de therapeutische relatie doordat ze zich lager in sociale status voelen dan hun witte therapeut (Chang & Berk, 2009). Als een cliënt uit deze
minderheidsgroep een therapie krijgt die niet aansluit op de gevoelens van cliënt, en 4
bovendien de beproevingen van een migratie en integratie in een nieuw land doorstaan heeft, zal dit erg schadelijk voor de ontwikkeling van de identiteit van de cliënt kunnen zijn. Hierdoor kunnen psychische klachten sneller ontwikkelen. De psychische hulp die deze migranten zoeken, moet dus met uiterste gevoeligheid en aandacht aangeboden worden. Een goede therapeutische relatie is zeer belangrijk voor een effectieve therapie, vooral bij cultuurverschillen en migratie gerelateerde identiteitsproblematiek.
Problemen bij Interculturele Therapie
Er moet zorgvuldig worden omgegaan met de therapeutische relaties die opgebouwd worden met een cliënt uit een minderheidscultuur. Uit angst om niet begrepen te worden door de therapeut zoeken deze cliënten in eerste instantie meestal geen hulp bij de westerse hulpverlening. Een voorbeeld komt uit een orthodox Joodse gemeenschap, deze cliënten zoeken eerst geestelijke hulp bij hun eigen Rabbijnen voor ze hulp zoeken bij westerse geestelijke hulp. Ze willen hun problemen liever binnen hun eigen gemeenschap oplossen (Freund & Winterstein, 2013; Goodman & Witztum, 2002). Ook bij de Marokkaanse en Surinaamse gemeenschap in Nederland is er vaak een voorkeur voor het zoeken van hulp binnen de eigen gemeenschap, voordat zij naar een westerse psychologische instelling gaan (Knipscheer & Kleber, 2004ᵃ; Knipscheer & Kleber, 2004ᵇ). Op het moment dat een cliënt uit een etnische minderheidsgroep de stap neemt om wel hulp te zoeken bij de westerse
hulpverlening, is het erg belangrijk dat er adequaat wordt gereageerd op de cliënt, en dat de therapeut zich er van bewust is dat de migrant extra gevoelig is.
De westerling leeft vaak met een bias, deze heeft geen idee van zijn voorrechten als wit, westers, meestal economisch welvarend persoon. Whiteness noemt Altman (2003) dit. De cultuur van de westerling wordt als standaard gezien en dit cultuurcentralisme leidt tot nog meer onbegrip wanneer er een andere cultuur aanwezig is. Vanuit deze whiteness wordt de cultuur van de immigrant als afwijkend gezien in plaats van dat er een wederzijds verschil tussen de cultuur van de westerling en die van de etnische minderheid gezien wordt.
Bewustwording van whiteness kan leiden tot een beter begrip van cultuurverschil (Lee & Bhuyan, 2013). Hierdoor zal de cliënt zich beter begrepen voelen en zal de therapeutische relatie tussen cliënt en therapeut sterker worden. Wanneer een cliënt psychische hulp zou
zoeken bij westerse hupverleners, zouden hulpverleners rekening moeten houden met deze whiteness. Het voldoen aan de behoeftes van mensen uit verschillende culturen is een van de grootste uitdagingen waar sociale hulpverleners mee te maken krijgen (Sue, 2006). Wanneer migranten de stap nemen geestelijke zorg te zoeken binnen de westerse
gezondheidszorg is het dus een taak voor de hulpverleners om zich zo goed mogelijk van hun whiteness bewust te zijn, zodat zij de migranten zo goed mogelijk kunnen helpen, ondanks de cultuurverschillen.
De huidige westerse geestelijke gezondheidszorg is te veel op het westen
georiënteerd (Kirmayer, 2004; Kirmayer & Minas, 2000). Dit is gebaseerd op onderzoek naar zowel de geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg als op de huidige
gezondheidszorg. De therapieën zijn gebaseerd op aannames die enkel gebaseerd zijn op westerse, Europees-Amerikaanse en biologische theorieën. Over de hele wereld verspreid bestaan veel geestelijke geneeswijzen nog uit rituelen en animistische of religieuze
oplossingen. Deze geneeswijzen zijn anders dan de westerse praat- of pillen therapie. Ziekten worden in andere culturen anders omschreven en krijgen andere geneeswijzen voorgeschreven. Het moet niet onderschat worden in hoeveel culturen psychische
problematiek nog verklaard wordt door bezetenheid door geesten (Richeport-Haley, 1998). Het verkeerd interpreteren van de klachten van cliënten ontstaat wanneer de therapeut geen rekening houdt met de culturele achtergrond van de cliënt. Het niet goed begrijpen van cultuurverschillen binnen een ziektebeeld kan leiden tot misdiagnoses, over- en onder diagnoses.
Bij het bestuderen van cultuurverschillen in therapie ontdekte Kraepelin, de grondlegger van de DSM, al snel dat er een westerse standaard was in therapie die niet aansloot op geneeswijzen uit andere delen van de wereld. Hij deed onderzoek naar de verschillen met de westerse standaard en ontwikkelde een werkwijze die beter aansloot bij therapie met cliënten uit niet westerse culturen. Hij hield hierbij weinig rekening met de verschillen tussen de niet westerse culturen. Hierdoor ontstond een zeer gegeneraliseerd beeld van niet westerse culturen. Kraepelins’ richtlijnen voor therapie met etnisch
verschillende groepen waren gebaseerd op een zeer homogeen idee van de niet-westerse cultuur. Er werd geen verschil gemaakt in niet-westerse cultuur tussen rurale en urbane situaties, etniciteit en religie, en het verschil tussen sociale klassen. Hierdoor ontstaat er een
homogene aanpak en standaardisatie van alle niet-westerse culturen en tradities. Dit is een valkuil die nog steeds voorkomt bij interculturele therapie. Wanneer er grootschalig
onderzoek gedaan wordt naar de overeenkomstige eigenschappen van niet westerse culturen, zal er minder rekening gehouden worden met diversiteit binnen deze culturen (Kirmayer & Minas, 2000). Door het zien van een cultuur als een homogeniteit dreigt het gevaar dat personen die bij een cultuur horen worden geassocieerd met dit homogene beeld. Hierdoor worden er onterechte attributies gemaakt over het gedrag en de
problematiek van de cliënt. Dit moet tijdens een interculturele therapie vermeden worden. Bilu en Witztum (1993) benoemden dit probleem ook bij de orthodoxe Joodse gemeenschap waar zij duidelijk attenderen op niet alleen bewustzijn van de cultuur van de cliënt maar ook wetenschap van heterogeniteit binnen de cultuur van cliënt. Dit verbetert de effectiviteit van de therapie (Baum, 2007).
De therapeut moet er op letten dat hij niet culturaliseert, dat hij de klachten van de cliënt geheel verklaart aan de hand van de culturele achtergrond van de cliënt.
Psychiatriseren, het te veel toeschrijven van de klachten aan zijn individuele problemen, en de context van de cliënt niet in acht nemen, is het andere uiterste. Er moet een goede middenweg gevonden worden tussen culturaliseren en psychiatriseren. De balans tussen het zien van de cliënt als onderdeel van een cultuur, maar ook de cliënt blijven zien als losstaand individu is een grote uitdaging. De problematiek die de cliënt ervaart is noodzakelijk een combinatie van zowel individuele als culturele problemen, bij de diagnose en behandeling moet hier dus rekening mee gehouden worden.
Samenvatting van de Inleiding en Vooruitblik op de These
De kwetsbaarheid van de identiteit die ontstaat door migratie is een factor die de psychische problematiek kan versterken. Daarom is het belangrijk om deze kwetsbaarheid goed op te vangen. Er moet bij interculturele therapeutische relaties een balans gevonden worden tussen psychiatriseren en culturaliseren.
In de eerste deelparagraaf staat beschreven hoe een etnische match tussen cliënt en therapeut (Atkinson, 1983) de eerder genoemde problemen kan oplossen. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat een etnische match voordelig is voor de satisfactie van de
cliënt. Er zitten helaas ook veel inhoudelijke en praktische nadelen aan etnisch matchen. Onderzocht wordt wat de voor- en nadelen van etnisch matchen zijn. De andere optie staat in de tweede deelparagraaf beschreven. Het etnisch non matchen tussen therapeut en cliënt wordt hierin onderzocht. Uit veel studies blijkt dat dit vaak niet alleen even goed werkt voor de satisfactie van de cliënt, maar er ook veel voordelen te noemen zijn die bij etnisch
matchen niet voorkomen. In de derde paragraaf staat beschreven hoe de encounter bij een niet etnische match tot een zo hoog mogelijke satisfactie van de cliënt leidt. Hier worden eigenschappen van een therapeutische relatie benoemd waar cliënten binnen een etnische non match vaak behoefte aan hadden. Ook staan hier ervaringen van cliënten binnen een etnische non match in beschreven die de cliënten als zeer prettig ervoeren en die niet mogelijk zijn bij een etnische match. De factoren van een interculturele encounter worden besproken om de therapeutische relatie nog werkzamer en prettiger te maken dan een therapie waar etnisch gematcht wordt. Hierbij wordt de creative mutual space, een psychoanalytisch begrip dat later nog uitgebreid aan de orde komt, besproken. Ten slotte zullen de conclusies en de discussie volgen.
Etnisch matchen De Effecten van Etnisch Matchen op Interculturele Therapie
Atkinson (1983) dacht een goede oplossing te hebben gevonden voor de problemen die ontstonden ten gevolge van cultuurbarrières bij interculturele therapie. Uit meta onderzoek bleek dat Afro-Amerikaanse cliënten meer satisfactie ervoeren en een betere therapeutische relatie ontwikkelden wanneer zij een therapeut hadden die ook Afro-Amerikaans was. Hij stelde dat problemen bij interculturele therapie opgelost kunnen worden door te kiezen voor een etnische match tussen migrant en therapeut en hierdoor cultuurbarrières weg te nemen. Hieruit ontstond de ethnic similarity hypothese. Omdat een therapeut met dezelfde etnische achtergrond geen cultuurbarrière hoeft te overbruggen zou deze therapeut de problematiek van de cliënt beter begrijpen. Therapeuten zouden sneller een rolmodel kunnen zijn voor de cliënt. Kleine problemen zouden makkelijker opgelost kunnen worden. De bronnen, redenen die de therapeut noemt worden meer op waarde geschat. Gesteld wordt dat de therapeut aantrekkelijker is omdat het dezelfde culturele achtergrond heeft als de cliënt en ten slotte zou de invloed van de therapeut op de cliënt
groter zijn. Daarnaast zou de verhouding tussen cliënt en therapeut gelijkwaardiger zijn bij een etnische match (Atkinson, 1983).
Dit lijkt een goede oplossing voor het opheffen van de problemen die ontstaan bij interculturele therapie. Problemen die genoemd zijn in de inleiding lijken te vervallen wanneer er een therapeut wordt gevonden die overeenkomt in etniciteit met de cliënt. Sinds het artikel van Atkinson (1983) is er veel onderzoek gedaan naar de invloed van etnisch matchen op verschillende factoren die invloed hebben op de effectiviteit van therapie.
Wanneer cliënten tijdens therapie geen etnische match vormden met hun therapeut bleek dat de uitval tijdens therapie hoger was dan wanneer er wel etnisch gematcht werd (Sue, Fujino, & Takeuchi,1991). Door de mismatch tussen therapeut en cliënt ontstaat er misinterpretatie en conflict. Hierdoor is de uitval groter dan bij een etnische match. Voor Mexicaanse Amerikanen was de uitkomst van de therapie ook beter bij een etnische match. Dit gold niet voor de Aziatische en Afro-Amerikaanse populaties, waardoor niet
geconcludeerd kan worden dat in het algemeen etnisch non matchen tot slechtere behandeluitkomsten leidt. Gezien de verschillen tussen populaties, kan er vanuit gegaan worden dat er een andere factor aanwezig is die de relatie tussen etnische match en behandeluitkomst kan verklaren. Uit andere onderzoeken kwam ook naar voren dat een etnische non match een voorspeller is voor een hogere uitval. Bij adolescenten die in therapie waren voor hun drugsgebruik kwam naar voren dat etnische non match tussen therapeut en cliënt eerder tot uitval leidt tijdens de therapie. Dit vond vooral plaats bij Afro-Amerikaanse cliënten met witte therapeuten. Als mogelijke verklaring werd gegeven dat de cliënt de therapeut minder vertrouwt dan bij een etnische match. Ze verwachten minder steun van hun therapeut en geloven hierdoor niet in goede uitkomsten van de therapie (Wintersteen & Mensinger, 2005). Toch bleek de gerapporteerde alliantie tussen therapeut en cliënt over het algemeen genomen niet slechter bij een etnische non match dan bij een etnische match. Uit onderzoek komt vooral naar voren dat de uitval bij etnische non match in het begin groter is, op termijn wordt dit minder en ten slotte verdwijnt de voorkeur voor een etnische match (Knipscheer, 2014). Onderzoekers gaven aan dat ze in de praktijk merkten dat een etnische match cliënten in eerste instantie meer aanspreekt. Na verloop van tijd wordt dit minder belangrijk en uiteindelijk draait het om het respect en de connectie
die de cliënt voelt vanuit de therapeut. Dit gaat een stap verder dan wel of niet etnisch matchen (Wintersteen & Mensinger, 2005).
Er zijn ook resultaten gevonden waarbij etnische match een voorspeller was voor een
positieve behandeluitkomst. Latino’s die in familie therapie zaten vanwege hun drugsgebruik hadden betere behandeluitkomsten wanneer ze door een Latino therapeut behandeld werden dan wanneer ze door een witte Amerikaanse therapeut behandeld werden.
Andersom, wanneer witte Amerikaanse cliënten door Latino therapeuten behandeld werden was de behandeluitkomst niet significant lager dan bij een etnische match (Flicker, Waldron, Turner, Brody, & Hops, 2008). Mogelijke verklaringen kunnen zijn dat familie therapie een therapievorm is die extra gevoelig ligt, aangezien de familie een belangrijke rol speelt in de cultuur van Latino’s. Er zijn grote cultuurverschillen in de omgang met familie tussen witte Amerikanen en Latino’s. Dit zou tot wantrouwen en onbegrip kunnen leiden. Bovendien werd door de auteurs genoemd dat het goed mogelijk is dat Latino’s meer aangepast zijn aan de witte Amerikaanse cultuur dan witte Amerikanen aan de Latino cultuur, aangezien het onderzoek in de VS is uitgevoerd en de cliënten in een Amerikaanse cultuur leven. In sommige situaties, bij sommige cliënten is er een hele sterke voorkeur voor een etnische match, als dit mogelijk is moet er dan ook een etnische match gemaakt worden (Knipscheer, 2014).
In bovenstaande onderzoeken zijn resultaten van etnisch matchen met betrekking tot uitval en behandeluitkomst gevonden. De resultaten verschilden vaak per populatie, of er werd verwacht dat mediërende factoren een rol spelen tussen etnisch matchen en uitval of behandeluitkomst. De interculturele therapeutische relatie is blijkbaar te complex om de effecten van wel of niet etnisch matchen alleen te vergelijken op uitval en uitkomst. Gezien de complexiteit van de interculturele therapeutische relatie is het belangrijk om meer te focussen op de processen die tot uitval of slechtere uitkomsten kunnen leiden, zoals de ervaren empathie en de therapeutische relatie.
Afro-Amerikaanse oorlogsveteranen met PTSD waren minder toegewijd aan hun therapie en vielen eerder uit wanneer zij behandeld werden door witte therapeuten dan wanneer zij een etnische match vormden met hun therapeut (Rosenheck, Fontana, &
Cotroll, 1995). De uitval was hoger bij een etnische non match tussen een witte therapeut en een zwarte cliënt dan bij een etnische match of een etnische non match tussen een zwarte
therapeut en een witte cliënt. Wanneer er werd gevraagd naar de ervaren empathie bleken er geen significante verschillen in uitval te bestaan tussen een etnische match en een etnische non match. In een andere studie bleken de meeste deelnemers de voorkeur te hebben voor een etnische match en dit leidde tot een betere therapie uitkomst. De therapeutische relatie werd ook beoordeeld en uit de resultaten bleek dat deze beter was wanneer er een etnische match tussen therapeut en cliënt was. Het zelfde gold voor de mate van therapeutische invloed op de cliënt. Wanneer er een etnische match gevormd werd met de cliënt was de behandeluitkomst op de cliënt groter (Farsimadan, Draghi-Lorenz, & Ellis, 2007). Na analyse bleek dat de factor behandeluitkomst gemedieerd werd door de therapeutische relatie. De therapeutische relatie was dus beter bij een etnische match, en hierdoor was de behandeluitkomst beter. Een direct verband tussen een etnische match en behandeluitkomst is niet bewezen, wel werd er in dit onderzoek een betere therapeutische relatie gerapporteerd bij een etnische match.
In een steekproef van een Surinaamse bevolkingsgroep in Nederland bleek dat er een voorkeur was voor een etnische match. De deelnemers beoordeelden een etnische match vaker als belangrijkste factor dan expertise, empathie en worldview sharing. Deelnemers met een etnische match in de therapeutische relatie waren meer tevreden dan deelnemers met een etnische non match (Knipscheer & Kleber, 2004ᵇ). In een ander onderzoek werd de voorkeur van de Marokkaanse en Turkse gemeenschap voor een etnische match onderzocht. Bij beide bevolkingsgroepen werd er geen voorkeur voor een etnische match gegeven. Wel werd er een verschil gevonden tussen de twee bevolkingsgroepen in voorkeur voor een etnische match. Waar de Turkse gemeenschap vaker aangaf een etnische match te willen, was de Marokkaanse gemeenschap eerder geneigd voor etnische non match te kiezen (Knipscheer & Kleber, 2004ᵃ). Nadelen die ontstaan door etnisch matchen die genoemd werden was bijvoorbeeld de angst voor roddel. Wanneer er een hulpverlener uit dezelfde gemeenschap als de cliënt kwam, was de cliënt bang dat de informatie niet vertrouwelijk zou blijven. Dit argument werd zowel door cliënten uit een Joodse gemeenschap als door
cliënten uit een Marokkaanse gemeenschap genoemd (Freund & Winterstein, 2013; Knipscheer & Kleber, 2004ᵃ). Vaak zijn deze minderheidsgroepen klein en is de cultuur binnen zo’n gemeenschap zeer controlerend. De cultuur heerst dat informatie van een individu niet boven het belang van een groep geplaatst kan worden. De cliënt heeft ervaring met roddel en sociale controle in hun eigen gemeenschap, en vreest er voor dat er
vertrouwelijke informatie uitlekt wanneer de cliënt spreekt met een therapeut uit dezelfde gemeenschap. De cliënt kiest liever voor een etnische non match.
Een andere valkuil bij een etnische match binnen de therapeutische relatie, is dat de cliënt zelf ook kan culturaliseren. Doordat de cliënt zijn eigen cultuurgroep als homogeen beschouwt verwacht de cliënt dat de therapeut meer overeenkomt met het gevoelsleven van de cliënt dan het geval is. “Je weet wel wat ik bedoel”, kreeg een therapeut van Turkse afkomst vaak te horen tijdens therapie wanneer er een etnische match met de cliënt was (Hohnen, 2012). De cliënt verwijst naar gedrag of emoties die hij of zij blijkbaar toeschrijft aan een culturele context. Een dergelijke uiting is op twee manieren niet bevorderlijk voor de therapeutische relatie. Ten eerste zal de therapeut niet per definitie weten wat de cliënt bedoelt, omdat de therapeut misschien wel hele andere ervaringen vanuit de
gemeenschappelijke cultuur heeft dan de cliënt. Hierdoor zal de therapeut om
verduidelijking moeten vragen, wat de cliënt misschien als beledigend of teleurstellend kan ervaren. Dit zal niet bevorderlijk zijn voor de therapeutische relatie. Ten tweede kan de therapeut bevestigend reageren op de cliënt, door te bevestigen dat hij of zij de cliënt begrijpt zonder het te benoemen. Hierdoor ontstaat het gevaar dat de therapeut onbewust of bewust gaat culturaliseren. De problematiek van de cliënt wordt niet in individueel daglicht geplaatst en de problemen worden te veel aan de cultuur toegeschreven in plaats van aan de individuele problematiek van de cliënt. Hierdoor kan er waardevolle informatie verloren gaan en dit kan de therapie verslechten.
Conclusie over de Effecten van Etnisch Matchen
In bovenstaande deelparagraaf is naar voren gekomen dat uit veel onderzoeken is gebleken dat een etnische match kan leiden tot een lagere uitval. Ook kan een etnische match leiden tot een betere behandeluitkomst, maar dit wordt gemedieerd door de therapeutische relatie, dus hier is geen direct verband te vinden. Er werden verschillen gevonden tussen etnische populaties in onderzoeken wanneer er meerdere populaties werden onderzocht op de uitkomst van therapie bij etnisch matchen. Empathie bleek de verschillen tussen etnisch en non etnisch matchen weg te nemen. Bovendien lijken de cultuurverschillen die benadrukt worden in de inleiding weggenomen te worden door een etnisch match, maar in de praktijk zijn culturen te heterogeen om geen cultuurverschillen meer te merken wanneer er een etnische match is. De etnische match blijkt dus niet garant
te staan voor een goede therapie. Bovendien kwam uit interviews met cliënten naar voren dat uit angst voor roddel binnen de gemeenschap deelnemers de voorkeur geven aan een etnische non match. In de volgende deelparagraaf zullen er onderzoeken besproken worden waar de etnische non match wordt onderzocht als voorspeller voor goede uitkomsten, uitval of satisfactie. Vaak komt in onderzoek naar voren dat niet de etnische, maar de cognitieve match een belangrijke voorspeller is voor een effectieve therapie (Sue, 1998).
Etnisch Non Matchen
De Effecten van Etnisch Non Matchen bij Interculturele Therapie
Hoewel de etnische match in een aantal bovengenoemde onderzoeken een betere behandeluitkomst voorspelt (Sue et al., 1991; Wintersteen & Mensinger, 2005; Farsimadan et al., 2007), was de etnische match in veel gevallen geen voorspeller voor de mate van empathie (Rosenheck et al., 1995) of de sterkte van de alliantie (Wintersteen & Mensinger, 2005). Ricker, Nystul, en Waldo (1999) vonden overeenkomstige resultaten. De
klachtenafname was groter wanneer er een etnische match tussen therapeut en cliënt was, maar een etnische match voorspelde geen betere alliantie. Hieruit blijkt dat de factoren op een complexe manier samenwerken. Sterling, Gottheil, Weinstein, en Serota (2001) vonden geen significant verschil in uitval tussen etnische match of etnische non match.
Afro-Amerikaanse drugsverslaafden die een intake gesprek volgden bij westerse intakers vielen niet vaker uit dan wanneer ze een Afro-Amerikaanse intaker hadden. Ook de retentiecijfers verschilden niet significant bij een etnische match tussen therapeut en cliënt. Ten slotte waren de follow-up resultaten niet significant verschillend tussen etnische match en etnische mismatch. Etnisch non matchen bleek dus dezelfde effecten te hebben op de behandeling als etnisch matchen. Uit het eerder genoemde onderzoek van Knipscheer en Kleber (2004) kwam ook geen significant verschil in voorkeur voor een etnische match naar voren bij Marokkaanse en Turkse populaties.
Verschillende cliënten gaven aan dat zij liever door een Nederlandse therapeut geholpen worden, ze gaven de voorkeur aan een etnische non match. Marokkaanse deelnemers noemden onder andere als voordeel van een etnische non match dat de Nederlandse therapeut werd gezien als beter opgeleid en bekwamer in het vak dan een Marokkaanse therapeut (Knipscheer & Kleber, 2004). Daarnaast werd de eerder genoemde
reden gebruikt dat de cliënt bang is voor roddel binnen de gemeenschap wanneer er een etnische match tussen cliënt en therapeut was. Murphy, Faulkner, en Behrens (2004) deden onderzoek naar de invloed van etnische match op de satisfactie bij Afro-Amerikaanse en westerse cliënten die relatie of familie therapie kregen. Zij verwachtten een grotere
satisfactie bij een therapeutische relatie met een etnische match, dan met een etnische non match. Uit de resultaten bleek dat deze verwachting niet ondersteund werd. Er was geen significant verschil in satisfactie gevonden tussen etnische match en etnische non match. Er werden wel significante verschillen gevonden tussen etnische match en etnische non match op het sub onderwerp familie gerelateerde problemen. Afro-Amerikaanse cliënten
rapporteerden dat ze zich minder goed begrepen voelden op het gebied van familiezaken bij een etnische non match dan cliënten bij een etnische match. Familie is al eerder naar voren gekomen als gevoelig onderwerp tijdens therapie (Flicker et al., 2008). Doordat de rol van families verschilt tussen de cultuur van de therapeut en de cliënt kan over dat onderwerp onbegrip ontstaan, en hierdoor kan een ongemakkelijke sfeer ontstaan. Door deze
ongemakkelijke sfeer zouden familie gerelateerde onderwerpen niet voldoende besproken en benoemd worden. Terwijl dit door veel onderzoekers en therapeuten juist wordt
aangeraden (De Voogt, 2014; Chang & Berk, 2009).
De voorkeur voor een etnische match komt in sommige bevolkingsgroepen, zoals de Mexicaanse Amerikanen en de Surinaamse gemeenschap in Nederland, voor. In andere bevolkingsgroepen binnen dezelfde onderzoeken is er geen voorkeur voor een etnische match (Sue et al., 1991). Soms heeft het geen invloed op de tussenliggende processen zoals alliantie of empathie, maar wel op de uitkomst (Rosenheck et al., 1995). De resultaten zijn verschillend.
Kwalitatief Onderzoek naar de Voor- en Nadelen van Etnisch Non Matchen
Gezien de verschillende resultaten is kwantitatief onderzoek niet voldoende om de processen tussen therapeut en cliënt bij etnisch non matchen te verklaren. De precieze factoren die dit proces beïnvloeden moeten door middel van interviews onderzocht worden. Door kwalitatief onderzoek toe te passen kan er veel dieper worden ingegaan op de
verschillende factoren die de invloed van wel en niet etnisch matchen op satisfactie en therapie uitkomst beïnvloeden (Hors et al., 2012).
Koppels die in therapie zaten voor huiselijk geweld werden geïnterviewd tijdens hun therapie. Er werd voornamelijk gevraagd naar de therapeutische relatie. Er waren zowel etnische matches als etnische non matches tussen cliënt en therapeut. (Hors et al., 2012) Er kwamen verschillende meningen ten aanzien van etnisch non matchen naar voren.
Opvallend zijn de positieve meningen over de therapeutische relatie, vooral omdat het gaat om een vorm van familietherapie over gevoelige onderwerpen binnen een huiselijke sfeer. Eerder kwam naar voren dat familie gerelateerde zaken een gevoelig onderwerp voor veel niet-westerse cliënten is (Flicker et al., 2008). Een Zuid-Amerikaanse deelnemer gaf aan dat er een grote diversiteit binnen etnische groepen en culturen bestaat. Tegelijkertijd gaf hij aan dat de etnische non match tussen hem en de therapeut hem absoluut niet in de weg zit. Hij heeft niet het gevoel dat er misvattingen bestaan tussen hem en de therapeut. “In mijn jeugd heb ik weinig te maken gehad met racisme, en soms heb ik het idee dat ik beter begrepen word door witte mensen dan door mensen van mijn eigen etnische
bevolkingsgroep” (Hors et al., 2012, p.65). Deze cliënt geeft aan dat de etnische non match voor hem juist voordeliger kan zijn. Een Afro-Amerikaanse deelneemster gaf aan dat
luisteren veel belangrijker voor haar was dan een etnische match met haar therapeut. “Het niet delen van dezelfde etniciteit zal er toe leiden dat je elkaar sowieso nooit helemaal begrijpt, maar het luisteren, dat is juist behulpzaam” (Hors et al 2012, p.66). Door het niet direct herkennen van iemands gedachten wordt er misschien beter geluisterd, dan wanneer de therapeut er vanuit gaat dat hij het begrijpt op basis van de overeenkomstige etnische achtergrond. Goed luisteren is prettig voor de cliënt, ook kan het leiden tot preciezere diagnoses doordat er minder ingevuld wordt door de therapeut vanuit gedeelde kennis over een cultuur. Wanneer er aan een deelnemer werd gevraagd of het beter zou zijn om een etnische match te vormen met de therapeut werd als volgt geantwoord: “Dat is een lastige vraag. Aan de ene kant wil je dat iemand jouw aan etniciteit gerelateerde problemen begrijpt. Aan de andere kant mis je op die manier de inzichten van een andere etniciteit op jouw leefgewoontes, door op een andere manier naar jezelf te kijken” (Hors et al., 2012, p.67).
Er zijn genoeg cliënten die geen voorkeur voor een etnische match hebben, en veel voordelen zien in het hebben van een etnische non match met hun therapeut. Voor cliënten die niet tevreden zijn met hun etnische non match is het belangrijk meer satisfactie of een
betere alliantie te bereiken met hun therapeut. Hiervoor is het belangrijk om te onderzoeken welke behoeften cliënten hebben wanneer ze ontevreden zijn over hun etnische non match.
Wanneer cliënten niet tevreden waren over hun etnische non match werden de volgende redenen genoemd. De ontevreden deelnemers beoordeelden de culturele kennis, skills van hun therapeut als te veel uit een boek geleerd, in plaats van dat er direct aan de cliënt werd gevraagd hoe hun cultuur werkt (Chang & Berk, 2009). Opgemerkt werd dat bewustzijn van de privileges van de westerse mens, whiteness (Altman, 2003) vaak ontbrak bij de therapeut. De ontevreden cliënt gaf aan dat hij zich hier aan stoorde. De cliënt gaf bijvoorbeeld aan dat gevoelens zoals gediscrimineerd te worden door de therapeut niet serieus genomen werden. Vanuit de whiteness zouden therapeuten zich niet bewust zijn van de ongelijkheid die door veel niet westerlingen nog steeds wordt gevoeld (Chang & Berk, 2009). Door een aantal tevreden deelnemers werd het gebruik van self-disclosure door de therapeut opgemerkt, zij gaven aan dat dit de therapeutische relatie verbeterde. Bij de ontevreden deelnemers werd dit minder vaak opgemerkt. Self-disclosure kan dus een behulpzame factor zijn bij het tot stand brengen van een goede therapeutische relatie (Chang & Berk, 2009). De ontevreden cliënten vonden hun therapeut vaak te kritisch. “In haar ogen kan ik zien dat ze denkt: laat ’t gewoon achter je” (Chang & Berk, 2009, p. 12). Door een kwart van de cliënten werd genoemd dat het een voordeel was dat therapeuten van een andere etnische match je nieuwe inzichten konden geven. Sommige cliënten gaven bijvoorbeeld aan dat hun westerse therapeut etniciteit gerelateerde oorzaken van hun probleem meer aan het licht bracht. Ook werd genoemd dat wanneer cliënten niet helemaal meer aansluiten bij hun etnische groep, zij meer openstaan voor een non etnische match. Een voorbeeld is een homoseksuele Afro-Amerikaanse cliënt, die aangaf er voor te vrezen om met een Afro-Amerikaanse therapeut samen te werken uit angst voor zijn mening over homoseksualiteit (Chang & Berk, 2009).
Door de cultuurverschillen zullen de therapeut en de cliënt zich meer bewust zijn van hun culturele achtergrond. Hierdoor is er meer reflectie op zijn of haar gewoontes,
leefwijzen en terugkerende gedachten mogelijk, zowel op de ander als op zichzelf. Dit zal de overdracht tussen therapeut en cliënt nog beter kun definiëren, en hierdoor zullen er minder
blinde vlekken zijn. Het benoemen van de verschillen tussen twee culturen is belangrijk en zorgt voor empathie (Chung & Bemak, 2002).
Conclusie over de Uitkomsten van Etnisch Non Matchen
Gezien de wisselende uitkomsten wat betreft de invloed van etnisch matchen op uitval, retentie, satisfactie, en de verschillen in bevolkingsgroepen kan geconcludeerd worden dat etnisch matchen niet altijd leidt tot een betere interculturele therapie dan etnisch non matchen. Sue (1998) besprak onderzoek naar etnische, culturele en cognitieve matches dat tot nu toe gedaan is. Uiteindelijk blijkt niet de etnische match, maar de cognitieve match de werkzame factor te zijn voor goede uitkomsten in interculturele therapie. De cognitieve match houdt in dat de therapeut en cliënt een zelfde wereldbeeld delen. Dit wil zeggen dat zij naar dezelfde doelen toe werken, vanuit een overeenkomst tussen de cliënt en therapeut in hoe de problematiek en bijbehorende context eruitziet (Sue, 1998). Therapeuten die klinisch goed getraind zijn en de culturele achtergrond van hun cliënt in acht nemen zullen succesvolle behandelingen kunnen geven. Etnisch matchen is niet de oplossing om interculturele therapie te verbeteren omdat het de therapeut en cliënt opsluit in hun eigen etnische identiteit. Gezien het grote aantal westerse therapeuten en het groeiende aantal etnische minderheden, is een etnische match in sommige gevallen simpelweg niet mogelijk (Murphy et al., 2004). In de komende paragraaf zal, aan de hand van de voor- en nadelen gekeken worden wat de eigenschappen van een goede encounter zijn bij een etnische non match tussen cliënt en therapeut.
Een Goede encounter bij Etnisch Non Matchen Eigenschappen van een Goede Encounter bij Etnisch Non Matchen
“Each of the national traditions of cultural psychiatry and associated models of care has something to teach us: one nation’s focus is another’s blind spot.” (Kirmayer & Minas, 2000, p. 444)
Zoals in bovenstaande paragrafen is aangegeven zijn er verschillende factoren die de encounter, de samenkomst tussen cliënt en therapeut, beïnvloeden bij een etnische non match (Chung & Bemak, 2002; Hors et al, 2012; Murphy et al, 2004). In deze paragraaf
worden de eigenschappen besproken die deze encounter in een etnische non match tussen cliënt en therapeut verbeteren.
Volgens Rogers (1961, aangehaald in Chung & Bemak, 2002) is empathie het sleutelwoord tot een goede therapeutische relatie. Empathie wordt door Rogers (1961, aangehaald in Chung & Bemak) omschreven als de mogelijkheid van de therapeut om de leefwereld van de cliënt binnen te treden. Het woord stamt af van het oud-Griekse empatheia, de letterlijke vertaling hiervan is elkaar begrijpen door het betreden van
andermans wereld. Voor de therapeut betekent dit jezelf in de wereld van de cliënt begeven en proberen effectief met de cliënt te communiceren om deze wereld te leren begrijpen (Chung & Bemak, 2002). Dit is bij een etnische non match zeer belangrijk, aangezien er tussen migranten en therapeuten een zeer letterlijk verschil in leefwereld bestaat. Een encounter met veel empathie vanuit de therapeut kan ertoe leiden dat de therapeut de cliënt beter begrijpt. De angst om niet begrepen te worden is één van de genoemde problemen voor migranten wanneer zij in therapie gaan (Akhtar, 1995), dit probleem kan door empathisch te zijn zo goed mogelijk worden opgevangen. Een ander positief gevolg van een empathische therapeut zou kunnen zijn dat er minder ruimte voor stereotypering is. Wanneer de therapeut zich écht in de leefwereld van de cliënt verdiept, wordt de cultuur van de cliënt als heterogeen geheel gezien (Bilu & Witztum, 1993). Doordat de problematiek van de cliënt niet wordt gekoppeld aan een gestandaardiseerd idee van een cultuur, wordt de cliënt meer als individu beschouwd. Om empathisch te zijn naar de cliënt moet de therapeut eerst zichzelf leren kennen en ontdekken hoe zijn of haar cultuur, waarden, overtuigingen, gewoontes, gebruiken, en religie hem- of haarzelf beïnvloedt (Chung & Bemak, 2002). Door zelfbewustzijn kan de therapeut de invloed van de eigen cultuur op zichzelf waarnemen. Het niet voldoende reflecteren door de therapeut op zichzelf werd door cliënten genoemd wanneer zij niet tevreden waren met hun therapeut. Ze merkten op dat de therapeut zich niet bewust was van zijn privileges als witte, westerse therapeut in de huidige cultuur (Hors et al, 2012). Van deze whiteness (Altman, 2003; Lee & Bhuyan, 2013) moet de therapeut zich bewust zijn. Door deze bewustwording verandert de therapeutische relatie naar een meer gelijkwaardige relatie (Altman, 2003).
In de opleiding tot Transcultureel Systeemtherapeut door het Collectief van Transcultureel Therapeuten Amsterdam wordt er in de eerste weken volledig gefocust op bewustwording van de cultuur van de therapeut in opleiding. De therapeuten in opleiding
onderzoeken hun eigen cultuur en de effecten die deze op hen heeft als persoon, én
therapeut. Op verschillende dimensies wordt er onderscheid gemaakt tussen de culturen, de zogenoemde ik en wij cultuur, de mate van aanwezigheid van religie en spiritualiteit, en de bestaande hiërarchie die aanwezig is binnen de cultuur (De Voogt, 2014).
Door therapeuten die werkzaam zijn binnen de interculturele therapie wordt een niet-wetende, nieuwsgierige, open houding van de therapeut in het begin van een therapie genoemd als belangrijke factor voor het opbouwen van een goede alliantie (De Voogt, 2014; Knipscheer, 2014). De therapeut moet openstaan voor de van de therapeut verschillende culturele achtergrond van de cliënt, en alles moet bespreekbaar zijn (De Voogt, 2014). Tegelijkertijd voegt De Voogt (2014) hieraan toe dat neutraliteit vanuit de therapeut niet bestaat. Vooralsnog is bewustwording van deze onmogelijke neutraliteit een hulpmiddel om de cliënt zo goed mogelijk te begrijpen.
Zowel empathie als zelfbewustzijn zijn belangrijke factoren voor de therapeut om toe te passen tijdens de therapie. Verschillende onderzoekers vonden nog meer concrete tips voor een goede encounter bij interculturele therapie.
De centrale rol van familie in veel niet westerse culturen is een ander onderwerp waar rekening mee gehouden moet worden (Chung & Bemak, 2002; Flicker et al., 2008). Door interesse te tonen in de familie, en de banden met familie als belangrijke factoren te zien in de emotionele leefwereld van de cliënt kan op deze manier de therapeut proberen de cultuurbarrière (Atkinson, 1983) zo goed mogelijk te overbruggen. De Voogt (2014) neemt tijdens haar sessies de familie soms figuurlijk de behandelkamer in. Ze vraagt aan haar cliënt wat diens moeder, dochter, oom, grootmoeder, et cetera, van de problematiek van de cliënt denkt. Op die manier wordt er zowel aandacht gevestigd op de rol van de familie, als dat de therapeut erachter komt hoe er in de cultuur van de cliënt over de problematiek wordt nagedacht.
Ook benoemd wordt het in acht nemen van rituelen en religieuze geestelijke hulp uit de cultuur van herkomst (Chung & Bemak, 2002). Dit betekent niet dat de therapeut deze rituelen zelf ook moet toepassen, maar wel dat de aangeboden therapie deze andere geneeswijzen erkent en hier rekening mee houdt. Een geneeswijze volgens Islamitische traditie is het voorlezen van teksten uit de Koran. Hierna de worden de teksten met saffraan op papier geschreven. Vervolgens worden deze mee naar huis genomen en moeten deze
teksten in water weken. Uiteindelijk moet het heilige water gedronken worden om de cliënt te verlossen van kwade geesten. Een cliënt met een Marokkaanse achtergrond voerde dit ritueel uit met de bijsluiter van zijn voorgeschreven medicatie (Hohnen, 2014). Door te weten welke rituelen er bestaan in de cultuur van de cliënt zullen dergelijke situaties voorkomen kunnen worden. In de tweede plaats zou er een samenwerking kunnen plaatsvinden met Islamitische geneesheren zodat de cliënt de rituelen uit het land van herkomst alsnog kan toepassen. Een ander voorbeeld is een samenwerking tussen
transculturele systeemtherapeut en geestelijk begeleider van het Winti geloof (De Voogt, 2014). Deze integratie tussen westerse geestelijke hulp en traditionele rituelen zou symbool kunnen staan voor de integratie tussen de twee culturele identiteiten waartussen de
migrant zich beweegt.
Andere praktische voorbeelden van aanpassingen van therapie aan de cultuur van de cliënt was het toepassen van etnisch specifieke services. Het aanbieden van etnisch
specifieke services voorspelde een lagere uitval bij therapie (Takeuchi, Sue, & Yeh, 1994). Bij Aziatische cliënten werd bijvoorbeeld thee in plaats van koffie geschonken. Het groeten van de cliënt op de manier waarop de cliënt dat in zijn cultuur doet, flexibel zijn met tijden waarop er een sessie plaatsvindt, of ruimten waarin er een sessie plaatsvindt, zijn andere voorbeelden van een etnisch specifieke service. Joods orthodoxe cliënten mogen
bijvoorbeeld niet in een afgesloten ruimte zitten met iemand van het andere geslacht, wanneer zij niet met deze persoon getrouwd zijn (Freund & Winterstein, 2013). Door flexibel en creatief te zijn kunnen hier oplossingen voor bedacht worden. Ook religieuze of
traditionele geneeswijzen werden in acht genomen bij een etnisch specifieke service. (Takuechi, Sue, &, Yeh, 1994).
Flexibiliteit in het protocol is zeer belangrijk. “Het lijkt een schier onmogelijke taak om voor elke ziekte of aandoening voor iedere culturele, religieuze of etnische groep onderzoek te doen naar specifieke verklaringsmodellen, zodat je als behandelaar daarmee rekening kan houden”(DéVille, 2010, p. 18). “De werkrelatie tussen behandelaar en cliënt is belangrijk. Het krampachtig vasthouden aan protocollen kan deze werkrelatie in de weg zitten” (Mellink, 2013). In sommige gevallen wordt er helemaal geen gebruik gemaakt van protocollen. De behandelingsstrategie wordt bepaald op het moment zelf, aangepast aan iedere situatie (De Voogt, 2014). Een cultuur sensitieve behandeling is geen absolute of
homogene strategie, in plaats daarvan moet elke interventie weer worden aangepast aan de cultuur en bijbehorende waarden die bij die realiteit bestaan (Baum, 2007).
In meerdere onderzoeken kwam naar voren dat de cliënt binnen een etnische non match het graag over de culturele verschillen van de therapeut en cliënt had (Hors et al, 2012). Het benadrukken van de verschillen en het benoemen van de conflicten die hierdoor zijn ontstaan leiden tot meer geloofwaardigheid van de therapeut (Sue, Yau en Mao, 1995). Het niet bespreken hiervan kan leiden tot een ongemakkelijke sfeer, waarin bijvoorbeeld gevoelige onderwerpen zoals familie gerelateerde zaken onbesproken blijven (Flicker, 2008). Wanneer het bespreken van dit soort verschillen confronterend wordt, kan dit soms tijdelijk tot breuken in de therapeutische relatie leiden. Breuken in de therapeutische relatie hoeven niet blijvend schadelijk te zijn. Als deze hersteld worden kan dit op termijn alleen maar leiden tot een sterkere therapeutische relatie (Geldard & Geldard, 2005).
Een veel voorkomend verschil tussen niet-westerse cliënten en westerse cliënten is dat niet-westerse cliënten vaak met lichamelijke klachten komen, en graag door een arts behandeld worden in plaats van door een psycholoog. Om met deze cliënten een goede therapeutische relatie te ontwikkelen wordt door Mellink (2013) de volgende oplossing genoemd. De therapeut vraagt de cliënt de ogen te sluiten en laat de cliënt inbeelden dat hij een opengesneden citroen voor zich heeft liggen. De cliënt moet zich inbeelden dat hij voelt aan de citroen, daarna moet de cliënt eraan ruiken en ten slotte proeven. Door deze fantasie beginnen de speekselklieren van de cliënt te werken. Hierdoor merkt de cliënt wat de
invloed van het denken op het lichaam is. De directe link tussen geest en lichaam wordt duidelijk, en hierdoor ook het belang van praattherapie bij klachten die door veel cliënten als lichamelijk worden gezien. Knipscheer (2014) benoemt deze nadruk op lichamelijke klachten ook. Het komt vaker voor dat niet westerse cliënten doorverwezen worden met fysieke spanningsklachten. In plaats van direct over te schakelen op de psychische oorzaak van deze klachten, probeert hij altijd eerst de fysieke klachten te valideren. Hij erkent dat deze
klachten bestaan, en geeft er aandacht aan, door de behandeling hier op aan te passen. In het begin worden veel ontspanningsoefeningen of ademhalingsoefeningen gedaan. Later in de behandeling is er dan meer mogelijkheid voor het praten over de psychische aspecten.
De Creative Mutual Space als Hulpmiddel voor een Goede Encounter
Het creëren van een creative mutual space (BenEzer, 2012) is gebaseerd op de potential space (Winnicott, 1971). Deze potential space is een hypothetische ruimte die ontstaat tussen moeder en kind, wanneer het kind de eerste stappen richting zelfstandigheid zet. Het kind raakt los van de moeder, dat wil zeggen dat het de mogelijkheid heeft om zelf de buitenwereld te verkennen. Dit kan alleen onder de voorwaarde dat de moeder er is om tot terug te keren, zodat het kind dit kan doen wanneer het zich bedreigd voelt. Deze hypothetische ruimte wordt door BenEzer (2012) als basis gebruikt voor een therapeutische relatie waar de cliënt door middel van spel en interactie met de therapeut zijn nieuwe wereld kan exploreren. Migratie is een zeer ingrijpend proces. In psychoanalytische termen kan het gezien worden als het proces dat je als kind losraakt van je moeder. Voor een goede integratie moet zo’n proces rustig verlopen. Door middel van een creative mutual space wordt getracht een mogelijkheid tot een veilige samenwerking tussen een cliënt en therapeut uit twee verschillende culturen tot stand te brengen.
De creative mutual space is een hypothetische ruimte waarin niet de cultuur van de cliënt, niet de cultuur van de therapeut, maar een nieuwe cultuur gecreëerd wordt door de therapeut en cliënt. Belangrijk is dat niet de cultuur van de cliënt of de therapeut
overheersend is. Gelijkheid is erg belangrijk bij het creëren van deze ruimte. Doordat zowel de cliënt als de therapeut zich beide in een nieuwe cultuur bevinden, ontstaat er
gelijkwaardigheid. Vanuit deze gelijkwaardigheid kunnen ze samen op zoek naar een invulling van deze cultuur. De therapeut en de cliënt stellen dezelfde waarden en normen vast en hebben hetzelfde doel voor ogen (Sue, 1998). In deze creative mutual space worden cultuurbarrières opgeheven, omdat de therapeut en cliënt samen in een nieuwe cultuur stappen. In deze creative mutual space is empathie een voorwaarde en wordt zelfbewustzijn geïmpliceerd omdat er een nieuwe cultuur wordt gecreëerd. De waarden van de cliënt worden in acht genomen, zoals de centrale rol van de familie. Ook wordt er rekening
gehouden met de rituelen en geestelijke geneeswijzen uit het land van herkomst. Bestaande verschillen kunnen besproken worden zodat er een nieuwe cultuur kan bestaan waarin deze verschillen naast elkaar, op elkaar afgestemd kunnen voortbestaan. In onderstaande
voorbeelden staat uitgelegd hoe een dergelijke mutual creative space concreet kan worden. De creative mutual space, omschreven door BenEzer (2012) bestaat uit twee lagen. De eerste laag bestaat uit de meest praktische tips om de eerste ontmoeting zo goed
mogelijk te laten verlopen. Deze aanpak werd eerder (Takeuchi, Sue, & Yeh, 1994)
omschreven als etnisch specifieke service. De therapie vindt plaats in een ruimte met een westers interieur. Om een gelijkwaardiger balans te creëren groet de therapeut daarom de cliënt op de manier die de cliënt gewend is uit zijn cultuur. Door beide een beetje uit de eigen cultuur te stappen wordt op die manier een nieuwe cultuur gecreëerd die BenEzer (2012) een creative mutual space noemt. In plaats van het westerse hummen, of andere kleine aanmoedigingen zoals knikken, of “ja” zeggen, wordt in de creative mutual space de kleine aanmoediging uitgevoerd op de manier die de cliënt in zijn niet-westerse cultuur gebruikt. BenEzer (2012) behandelt een Ethiopische populatie uit Israël, en vanuit hun cultuur gebruiken zij als kleine aanmoediging het hoorbaar inademen van lucht. Ook de manier van het inschenken van koffie, of het serveren van thee in plaats van koffie (Takeuchi, Sue, Yeh, 1994). Is een manier om tot de cliënt ‘nader te komen’. Door deze toenadering is de cliënt meer open en gemotiveerd om de therapeut toe te laten. Deze praktische toenadering is de eerste stap tot het bereiken van een creative mutual space.
De tweede laag van de creative mutual space gaat over de inhoudelijke manier van communiceren tussen de therapeut en de cliënt. In de westerse psychologie wordt gestreefd naar een zo transparant mogelijke taal. Wanneer iemand een emotie voelt, probeert de therapeut deze emotie zo duidelijk en precies mogelijk door de cliënt te laten benoemen. Dit is in veel niet westerse culturen juist een teken dat iemand mentaal gestoord is (BenEzer, 2012). Om dit verschil in perceptie en mening over de manier van communicatie te overbruggen wordt in de creative mutual space gebruik gemaakt van de volgende
aanpassing. Om toch tot de inhoud van de gevoelens van de cliënt te komen en tegelijkertijd rekening te houden met deze ‘geslotenheid’ kunnen parables, metaforen en dromen helpen. De cliënt kan over zijn problemen praten zonder deze direct op zichzelf te betrekken. Toch kan de cliënt zijn verhaal kwijt, gereflecteerd in een ander verhaal. Zo beschrijft een cliënt zijn problemen in de vorm van een verhaal.
“A monkey fell from a tree and rolled into a thorn bush. An old man passing on the road saw him and asked him how he could help. The monkey said ‘‘Take my thorns out.’’ But the old man did not have time and he said he could take out only one thorn, the one that hurt the most. ‘‘Which one is that?’’ he asked. The monkey pointed to his behind” (BenEzer, 2012, p. 334)
Op deze manier laat de cliënt merken dat hij denkt dat de therapeut misschien een klein deel van het probleem kan verhelpen, maar dat er nog veel andere problemen (doorns) blijven bestaan. De therapeut reageert door in te haken op het verhaal.
“You know, I wish to tell you a story as well: It happened that twin monkeys fell from a tree and rolled into a thorn bush. Their whole bodies were covered with thorns. An old man passing on the road saw them and asked how he could help. The twin monkeys said ‘‘take our thorns out.’’ But the old man did not have time to take all the thorns out and he said he could take out only one thorn, the one that hurts the most. ‘‘Which one is that?’’ he asked. Both monkeys pointed to the area under their fingernails. ‘‘Well,’’ said the old man, ‘‘these thorns I cannot take out. However, since this is the case, I am willing to stay longer and take all other thorns out.’’ One of the twin monkeys responded to this by saying: ‘‘If you cannot take out the thorn that hurts the most, I do not want any of your help.’’ The other of the twin monkeys then said: ‘‘Well, if you take out all the other thorns, maybe I could cope better with the pain of that one thorn which is most hurtful.’’ Now, I said to the youngster, ‘‘it is for you to make your choice’’ (BenEzer, 2012, p. 335).
De therapeut omschrijft zichzelf als de oude man in het verhaal. Hij geeft aan dat hij misschien niet de grootste doorn kan verwijderen, maar wel de tijd en aandacht neemt voor de overige doorns. Het tweeling aapje, dat een voorbeeld functie voor de cliënt kan zijn, geeft aan dat het verwijderen van de andere doorns, het verdragen van de meest pijnlijke doorn misschien makkelijker maakt. Op deze manier probeert de therapeut aan te geven dat, ondanks het grote verlies van de cliënt, zijn moederland, de therapeut wel bij veel andere problemen kan helpen. Dit zou het omgaan met het verlies van het moederland draaglijker kunnen maken. Door ook in de vorm van een verhaal het probleem te bespreken kan de cliënt zichzelf herkennen in het verhaal zonder dat het te confronterend en
transparant wordt, waardoor het te dicht bij de cliënt komt.
In veel niet westerse culturen hebben dromen een voorspellende waarde. In de psychodynamische therapie zijn dromen een uiting van wensen en verlangens die door het bewuste onderdrukt worden. Door dit niet als verschil te benaderen maar het in de creative mutual space te plaatsen hoeft de droom die de cliënt als beangstigend beschouwt niet ontkend te worden als voorspeller. De angst die de cliënt heeft doordat de droom als voorspeller wordt gezien wordt door de therapeut uitgevraagd. Vooral de vraag waar de
angst vandaan komt is in dit geval belangrijk voor de therapie. Op die manier realiseert de cliënt zich dat de angst voor het uitkomen van de droom eigenlijk een reflectie is van de angst die de cliënt heeft met betrekking tot de inhoud van de droom.
De creative mutual space is een concept dat BenEzer (2012) heeft gebruikt om uit te leggen hoe hij tot een goede interculturele relatie komt. Het is een voorbeeld dat
raakvlakken heeft met andere literatuur (Chung & Bemak; Takeuchi, Sue, Yeh, 1994; Sue, 1998). Er bestaan natuurlijk oneindig veel variaties op een dergelijke creative mutual space. Zoals vaker naar voren komt, een standaard procedure is in het geval van interculturele therapie vaak niet de beste oplossing. Een voorbeeld van een soortgelijke creative mutual space, is de transitionele ruimte. Bij het Collectief van Transcultureel Therapeuten
Amsterdam wordt het creëren van deze ruimte aangeleerd in de opleiding tot transcultureel systeemtherapeut. In deze transitionele ruimte worden openheid, goed luisteren,
nieuwsgierigheid, een niet-wetende houding bij aanvang van de therapie, en het zo snel mogelijk betrekken van de context zoals familie, als noodzakelijke factoren genoemd.
Conclusie over de Goede Encounter bij Etnisch Non Matchen
Uit deze deelparagraaf zijn de factoren naar voren gekomen die de encounter bij een etnische non match tussen de cliënt en therapeut bevorderen. Het gebruik van empathie, bewustzijn van de invloed van de cultuur van de therapeut op zichzelf, het creëren van gelijkwaardigheid, het vragen naar de cultuur van de cliënt, het bespreken van de centrale rol van familie van cliënt, het in acht nemen van rituelen, tradities en geneeswijzen uit de cultuur van de cliënt, flexibiliteit in de behandeling, afwijken van protocol, het valideren van lichamelijke klachten, en het benoemen van verschillen tussen de culturen van de therapeut en de cliënt kwamen naar voren als factoren die de interculturele therapeutische relatie zouden kunnen verbeteren. De creative mutual space kan een hulpmiddel zijn en bevat twee niveaus. Het praktische niveau, zoals het schenken van koffie of thee en het groeten van de cliënt. Het communicatieve niveau, zoals het gebruik van droomduidingen en parables die de fantasie prikkelen, en waarin de patiënt op een indirecte manier vrijuit over zijn emoties kan spreken. Deze creative mutual space is een mogelijk handvat om de encounter binnen een interculturele therapeutische relatie zo goed mogelijk te starten en te laten verlopen.
Hierdoor zou de satisfactie van de cliënt hoog zijn, de uitval tijdens de behandeling beperkt, en de uitkomsten van de therapie zo goed mogelijk zijn.
Conclusie en Discussie
Uit onderzoek is naar voren gekomen dat er zeker niet in alle gevallen een voorkeur voor etnisch matchen is. In een aantal onderzoeken kwam zelfs voren dat er een voorkeur voor etnisch non matchen was. Uit interviews komen verschillende voordelen van etnisch non matchen naar voren. Ook werden onvervulde behoeften besproken die cliënten rapporteerden bij een etnische non match. Vaak wordt besproken dat de behandelingen te gestandaardiseerd over komen, en dat de kennis van een cultuur als uit een boek geleerd overkomt (Hors et al., 2012). Uit ervaringen van therapeuten komen verschillende
belangrijke factoren naar voren zoals de open, niet-wetende houding van de therapeut bij aanvang van de therapie (Knipscheer, 2014; De Voogt, 2014), maar ook het gebruik van empathie (Chung & Bemak, 2002). Een etnische match is geen garantie voor een betere behandel uitkomst dan een etnische non match. De relatie tussen een etnische match en goede therapie uitkomsten is complexer. Vaak komen andere factoren zoals empathie, therapeutische relatie, en de cognitieve match naar voren als verklarende factor voor betere therapeutische uitkomsten. Het wel of niet etnisch matchen heeft hier geen directe invloed op. Vaak was er een mediërende factor tussen de etnische match en de effecten op
therapie. Dit was de cognitieve match, of de gerapporteerde empathie. Bij etnisch non matchen is een goede encounter mogelijk. Gelijkheid, empathie, rekening houden met familiale zaken, flexibel zijn, geen vast protocol hanteren, bewustzijn van zowel de cultuur van de cliënt als de cultuur van de therapeut, gebruiken uit de cultuur van de cliënt
overnemen, gebruik maken van parables en droomduidingen, het in acht nemen van niet westerse geneeswijzen en rituelen, en het valideren van lichamelijke klachten, leiden allemaal tot een zo goed mogelijke encounter bij een etnische non match.
Uit de literatuur komt naar voren dat een etnische match niet noodzakelijk is voor een goede therapie. “Toch zijn er cliënten die duidelijk aangeven alleen behandeld te willen worden door iemand uit de eigen cultuur. In dat soort gevallen kan er het best gehoor aan gegeven worden” (Knipscheer, 2014). Als er in het begin al te veel weerstand is om samen te
werken met een therapeut van een bepaald geslacht of een culturele achtergrond, heeft het geen zin een etnische non match te forceren. Cliënten zouden zo overtuigd kunnen zijn dat zij alleen een cognitieve match kunnen vormen met een etnische match dat dit
waarschijnlijk in de praktijk ook zal blijken. Algemeen onderzoek naar de effectiviteit van etnisch matchen of etnisch non matchen is in dit soort gevallen irrelevant.
In de besproken literatuur wordt gebruikt gemaakt van onderzoek bij onder andere Turkse, Marokkaanse, Israëlische, Ethiopische, Surinaamse, Afro-Amerikaanse, Spaanse, Latijns-Amerikaanse, Mexicaanse populaties. De uitkomsten van de effectiviteit van wel of niet etnisch matchen verschillen tussen deze bevolkingsgroepen. Knipscheer en Kleber (2004ᵃ) suggereerden vervolgonderzoek op de verschillen tussen de bevolkingsgroepen. Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat alleen Latino’s een voorkeur hadden voor etnisch matchen, en de Turkse gemeenschap meer voorkeur had voor etnisch matchen dan de Marokkaanse gemeenschap. De voorkeuren voor etnisch matchen zouden kunnen liggen aan bepaalde aspecten van een cultuur. Wanneer er overeenkomstige aspecten gevonden worden binnen culturen die voorkeur geven aan een etnische non match, zou dit tot interessante inzichten over de achtergrond van deze voorkeur kunnen leiden. Wanneer er gewerkt moet worden met iemand uit de desbetreffende cultuur en een etnische match is niet mogelijk, zou er voorzichtig gekeken kunnen worden naar de manier waarop de cliënt omgaat met de desbetreffende aspecten van de cultuur. Om dit goed te kunnen
onderzoeken zou er een samenwerking met cultureel antropologen en sociologen noodzakelijk zijn, omdat zij kennis hebben over specifieke bevolkingsgroepen en over de algemene opbouw van sociale gemeenschappen.
In deze these is getracht om eigenschappen van een goede encounter tussen therapeut en cliënt te omschrijven. Op die manier wordt de etnische non match tussen therapeut en cliënt zo veel mogelijk verbeterd. Het overnemen van gebruiken van de cultuur van de cliënt is een manier om jezelf open te stellen, maar deze openheid kan vanuit de therapeut bij de cliënt ook wantrouwen opwekken waardoor de cliënt juist minder open staat voor therapie. Er moet goed aangevoeld worden hoeveel self-disclosure de cliënt prettig vindt, vooral als de cliënt uit een niet westerse cultuur komt waar openheid en transparantie eerder een afschrikkend effect op de cliënt hebben.
Vooral het overnemen van gebruiken zoals de kleine aanmoediging bij Ethiopiërs, het hoorbaar inademen van lucht, en het groeten van de cliënt in de stijl van de cultuur van herkomst (BenEzer, 2012) moet oprecht en echt overkomen. Als dit overkomt als een
toneelstuk, of de therapeut neemt het te serieus en durft er geen fouten in te maken, zal dit extra geforceerd en onecht overkomen. De creative mutual space is een leuk handvat om toe te passen tijdens interculturele therapie, maar voor de uitvoering hiervan is zelfreflectie en ook een goede dosis humor nodig. De creative mutual space is een zeer delicate
uitoefening waar een dunne lijn ligt tussen wat tot een betere therapeutische relatie leidt en wat contraproductief is voor de satisfactie over deze relatie.
Als de reflectie op cultuur behulpzaam is bij etnisch non matchen, zou deze culturele bewustwording ook tijdens therapie toegepast kunnen worden waar geen sprake is van een interculturele samenwerking. Op die manier kunnen de inzicht gevende factoren vanuit de cultuur helpen om de achtergrond van de cliënt beter te begrijpen. Het bewustzijn van de cultuur van jezelf en de ander kan tijdens therapie een hoop blinde vlekken wegnemen, en op die manier is een exploratie naar de identiteit van zowel de therapeut als de cliënt, een goede mogelijkheid. Ieder gesprek tussen twee personen is immers een gesprek tussen twee culturen. En zoals eerder werd opgemerkt ligt in de focus van de ene cultuur een blinde vlek van de andere cultuur (Kirmayer & Minas, 2000), er zijn dus genoeg redenen om samen in dialoog te gaan.
Bronnen
Akhtar, S. (1995). A third individuation: Immigration, identity and the psychoanalytic process. Journal of the American Psychoanalytic Association, 43. 1051-1084.
Altman, N. (2003). How white people suffer from white racism. Psychotherapy and Politics International, 1, 93-106.
Atkinson, D.R. (1983). Ethnic similarity in counseling psychology: A review of research. The counseling psychologist, 11. 79-92.
BenEzer, G. (2012). From Winnicott’s potential space to a mutual creative space. A principle for intercultural psychotherapy.
Bilu, Y., & Witztum, E. (1993). Working with Jewish Ultra-Orthodox Patients: Guidelines for a Culturally Sensitive Therapy.
Chang, D.F., & Berk, A. (2009). Making Cross-Racial Therapy Work. A Phenomenological Study of Clients’ Experiences of Cross-Racial Therapy. Journal of Counseling Psychology, 56. 521-536.
Chung, R.C., & Bemak, F. (2002). The relationship of culture and empathy in cross-cultural counseling. Journal of counseling and development, 80. 154-159.
DéVille, W. (2010). Proefschrift over cultureel sensitief zorgaanbod. Phaxx, 17. P.18.
Farsimadan, F., Draghi-Lorenz, R., & Ellis, J. (2007). Process and outcome of therapy in ethnically similar and dissimilar therapeutic dyads. Psychotherapy research, 17. 567-575.
Flicker, S.M., Waldron, H.B., Turner, C.W., Brody, J.L., & Hops, H. (2008). Ethnic matching and treatment outcome with Hispanic and anglo substance-abusing adolescents in family therapy. Journal of Family Psychology, 22. 439-447.
Freund, A., & Winterstein, T. (2013). Between tradition and modernity: Social-work related change processes in the Jewish ultra-orthodox society in Israel. International Journal of Intercultural Relations, 37. 422-433.
Geldard, K, & Geldard, D. (2005). Practical Counseling Skills: an integrative approach.
Goodman, Y., & Witztum, E. (2002). Cross-Cultural Encounters Between Careproviders: Rabbi’s Referral Letters to a Psychiatric Clinic in Israel. Social Science & Medicine, 55. 1309-1323. Hors, K., Mendez, M., Culver-Turner, R., Amanor-Boadu, Y., Minner, B., Cook, J., Stith, S., &
McCollum. E. (2012). The importance of therapist/client ethnic/racial matching in couples treatment for domestic violence. Contemporary Family Therapy, 34. 57-71
Hohnen, K. (2014). Persoonlijk interview.
Hohnen, K. (2012). Persoonlijk interview met Yilidirim, V.
Kirmayer, L.J. (2004). The cultural diversity of healing: meaning, metaphor and mechanism. British Medical Bulletin, 69. 33-48.
Kirmayer, L.J., Minas, H (2000). The future of cultural Psychiatry: An international perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 45. 438-446.
Knipscheer, J.W. (2014, 10 juni). Persoonlijk interview.
Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2004)ᵃ. A need for ethnic similarity in the therapist – patient interaction? Mediterrean Migrants in Dutch- mental health care. Journal of Clinical Psychology, 60, 543-554.
Knipscheer, J.W., & Kleber, R.J. (2004)ᵇ. The importance of Ethnic similarity in the therapist-patient dyad among Surinamese migrants in Dutch Mental Health Care. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 77. 273-278.
Lee, E., & Bhuyan, R. (2013). Negotiating within Whiteness in Cross-Cultural Clinical Encounters. Social Service Review, 87. 98-130.
Mellink, R. (2013, 13 december). Persoonlijk interview.
Murphy, M.J., Faulkner, R.A., & Behrens, C. (2004). The effect of therapist-client racial similarity on client satisfaction and therapist evaluation of treatment. Contemporary Family Therapy, 36. 279-292. Ricker, M., Nystul, M., & Waldo, M. (1999). Counselors’ and Clients’ Ethnic similarity and therapeutic alliance in time limited outcomes of counselling. Psychological Reports, 84. 674-676.
Richeport-Haley, M. (1998). Ethnicity in Family Therapy: A comparison of brief strategic therapy and culture-focused therapy. The American Journal of Family Therapy, 26. 77-90.
Rosenheck, R., Fontana, A., & Cottrol, C. (1995). Effect of Clinician-Veteran Racial Pairing in the treatment of posttraumatic stress disorder. The American Journal of Psychiatry, 152. 555-563. Sterling, R.C., Gottheil, E., Weinstein, S.P., & Serota R. (2001). The effect of therapist/patient race-
and sex-matching in individual treatment. Addiction, 96. 1015-1022. Sue, D.W. (2006). Multicultural Social Work Practice. Wiley.
Sue, S. (1998). In search of Cultural Competence in Psychotherapy and Counseling. American Psychologist, 53. 440-448.
Sue, S., Fujino, D.C., Hu, L., & Takeuchi, D.L. (1991). Community mental health services for ethnic services for ethnic minority groups: a test of the cultural responsiveness hypothesis. Journal of Consulting and clinical psychology, 59. 533-540.
Takeuchi, D.T., Sue, S., & Yeh, M. (1995). Return rates and outcomes from ethnicity-specific mental health programs in Los Angeles. American Journal of Public Health, 85. 638-645.
Tseng, W.S. (1999). Culture and Psychotherapy: Review and Practical Guidelines. Transcultural Psychiatry, 36. 131-179.
U.S. Surgeon General (2001). Mental health: culture, race, ethnicity. Public Health Reports, 116. 376. Uniken-Venema, H.P., Garretsen, H.F.L., & van der Maas, L.P. (1995). Health of Migrants Health Policy, the Netherlands as an Example. Elsevier Science Ltd., 46. 809-818.
Voogt, de, A. (2014, 13 juni). Persoonlijk interview.
Winnicott, D. (1971). Playing and reality. London, Tavistock.
Wintersteen, M.B., & Mensinger, J.L. (2005). Professional Psychology: Research and Practice, 36. 400-408.
