Daniëlle Heman & Ilse Rotteveel Afstudeerproject 2018203
HvA-project VITAMINE, lectoraat gewichtsmanagement Hogeschool van Amsterdam
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek
Optimale eiwitinname bij ouderen
Een cross-sectioneel onderzoek naar de relatie tussen de
eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse
eiwitinname bij ouderen uit Amsterdam en omgeving
Optimale eiwitinname bij ouderen: Een cross-sectioneel onderzoek naar de relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname bij ouderen uit Amsterdam en omgeving
Afstudeerproject 2018203
Auteurs:
Naam: Daniëlle Heman (diëtist i.o.) Studentnummer: 500687028 Profiel: Nutrition and Dietetics
E-mail adres: danielleheman@outlook.com
Naam Ilse Rotteveel (diëtist i.o.) Studentnummer: 500705241 Profiel Nutrition and Dietetics
E-mail adres: ilse.rotteveel1@gmail.com
Afstudeerorganisatie en opdrachtgever:
Afstudeerbedrijf: HvA-project VITAMINE, lectoraat gewichtsmanagement Naam opdrachtgever: Lector Dr. ir. P.J.M. Weijs
Praktijkbegeleiders:
Naam: Jantine van den Helder, promovendus Functie: onderzoekscoördinator
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie ‘Een hogere eiwitinname bij het ontbijt is geassocieerd met een hogere totale dagelijkse eiwitinname bij ouderen uit Amsterdam en omgeving’, geschreven in het kader van onze afstudeeropdracht van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben in samenwerking met het HvA-project VITAMINE van het lectoraat gewichtsmanagement gewerkt aan dit onderzoek van januari tot en met juni 2018. Voor dit onderzoek is de gebundelde data van vier verschillende studies van het Amsterdam Nutritional Assessment Center gebruikt, gehouden tussen maart 2011 en juli 2017.
De aanleiding voor dit onderzoek is om bij te kunnen dragen aan de wetenschap naar het belang van een optimale eiwitinname bij ouderen ter preventie en behandeling van sarcopenie. Deze wetenschap is essentieel om de vergrijzende Nederlandse bevolking zolang mogelijk zelfstandig thuis te kunnen laten wonen in een gezonde situatie waarin ze vitaal zijn. De scriptie is bestemd voor diëtisten en andere gezondheidsprofessionals die werken met ouderen.
Voor de totstandkoming van deze scriptie willen wij meerdere mensen bedanken voor hun bijdrage. Ten eerste onze docent begeleider Amely Verreijen, voor haar voortdurende inzet, waarbij ze ons met veel enthousiasme en expertise heeft begeleid. Daarnaast als onderzoekscoördinator voor het beschikbaar stellen van de data van zowel de MPS als de WelPrex studie. Ten tweede onze praktijkbegeleiders Jantine van den Helder en Jorinde Scholten, voor hun kritische feedback en in het bijzonder Jantine voor het aanbieden van deze interessante afstudeerplek en het beschikbaar stellen van de data van de VITAMINE studie. Ten derde Robert Memelink voor het beschikbaar stellen van de data van de PROBE studie. Als laatste alle studenten en werknemers die betrokken waren bij het verzamelen van de data van deze vier studies.
Als laatste mogen wij met trots zeggen dat Amely Verreijen de Engelse samenvatting heeft ingezonden voor het International Congress of the European Geriatric Medicine Society, wat dit jaar oktober in Berlijn wordt gehouden.
Amsterdam, mei 2018
Samenvatting
Een hogere eiwitinname bij het ontbijt is geassocieerd met een hogere totale dagelijkse eiwitinname bij ouderen uit Amsterdam en omgeving
Achtergrond Uit onderzoek blijkt dat een eiwitinname van 25-30 g per maaltijd de spiereiwitsynthese in ouderen maximaal kan stimuleren ter preventie van sarcopenie. Bij ouderen is de eiwitinname bij het ontbijt vaak laag, waardoor dit maaltijdmoment geschikt is om de eiwitinname te verhogen. Omdat eiwit bekend staat als het meest verzadigende macronutriënt, hebben we de relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname bij ouderen onderzocht. Methode Van 506 thuiswonende ouderen van 55 jaar en ouder is de eiwitinname geschat met behulp van driedaagse voedingsdagboeken. Deze ouderen zijn geïncludeerd in verschillende leefstijlinterventies in het Amsterdam Nutritional Assessment Center en voor deze analyse zijn de baseline data gebruikt van deze studies. Multiple lineaire regressie analyse is gebruikt om de relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt (in g) en de totale dagelijkse eiwitinname (in g en in g/kg lichaamsgewicht) te onderzoeken, gecorrigeerd voor energie-inname (kcal/d), BMI (kg/m²), leeftijd en geslacht. Onderzocht is of het hebben van obesitas een effectmodificator is, maar dit was niet significant (P>0,05). Resultaten De gemiddelde leeftijd was 67,5±(SD)7,3 jaar, 58% was man en de gemiddelde BMI was 30,1±5,6kg/m². De totale dagelijkse eiwitinname was gemiddeld 81±24 g, wat gelijk staat aan 0,96±0,3 g/kg en 18±4 procent van de totale energie-inname. De eiwitinname bij het ontbijt was gemiddeld 14±7 g. Een 10 g hogere eiwitinname bij het ontbijt is geassocieerd met een 6,6 g (SE=0,10; P<0,001) of een 0,06 g/kg (SE=0,01; P<0,001) hogere totale dagelijkse eiwitinname. Conclusie Een hogere eiwitinname bij het ontbijt is geassocieerd met een hogere totale dagelijkse eiwitinname.
Abstract
A higher protein intake at breakfast does not compromise total daily protein intake in older adults
Amely M. Verreijen1, Martinet T. Streppel1, Ilse Rotteveel,1 Daniëlle Heman1, Jantine van den Helder1,
Carliene van Dronkelaar1, Robert G. Memelink1, Michael Tieland1, Marjolein Visser2, Mariëlle F.
Engberink1, Peter J.M. Weijs1,3
1Faculty of Sports and Nutrition, Amsterdam University of Applied Sciences, Amsterdam, Netherlands 2Department of Health Sciences, Faculty of Sciences, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Public
Health research institute, Amsterdam, Netherlands 3VU University Medical Center, Department of
Nutrition and Dietetics, Internal Medicine, Amsterdam, Netherlands
Introduction A protein intake of 25-30 gram per meal is suggested to maximally stimulate muscle protein synthesis in older adults in order to prevent sarcopenia. Protein intake at breakfast is often low and therefore breakfast offers the potential for protein suppletion. Since protein is known for its satiating effects, we explored the association between the amount of protein intake at breakfast and total daily protein intake in older adults. Methods Baseline protein intake was assessed by a 3-day dietary record in 507 community dwelling older adults of 55 years and older participating in lifestyle interventions at the Amsterdam Nutritional Assessment Center. Multiple linear regression analysis was used to examine the association between protein intake at breakfast (in g) and total daily protein intake (in g, and g/kg body weight), adjusted for energy intake (kcal/d), sex, age and BMI. Interactions were tested for sex, age and BMI but were not significant (P>0.80). Results Mean age was 67.6±(SD)7.3 years, 42% was female, and mean BMI was 30.0±5.6 kg/m2. Total daily protein
intake was 81±24 g which equals 0.96±0.3 g/kg and 17.6±3.7 percent of total energy intake. Protein intake at breakfast was 14±7 g. A 10 g higher protein intake at breakfast was associated with a 6.7 g (SE=1.0; P<0.001) and a 0.06 g/kg (SE=0.01; P<0.001) higher total daily protein intake after adjustment for confounders. Key conclusions A higher protein intake at breakfast does not compromise total daily protein intake in community dwelling older adults.
Lijst met figuren
Figuur 1 Flowchart van de geïncludeerde deelnemers ... 8 Figuur 2 Verdeling van de gemiddelde eiwitinname (g)/hoofdmaaltijd ... 10 Figuur 3 Frequentieverdeling van de eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht/dag ... 10 Figuur 4 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt in g en de totale dagelijkse eiwitinname in g . 12 Figuur 5 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht ... 12
Lijst met tabellen
Tabel 1 Beschrijving eigenschappen van de 506 ouderen ... 9 Tabel 2 Voedingsinname ... 9 Tabel 3 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt (per 10 g) en de totale dagelijkse eiwitinname in g ... 11 Tabel 4 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt (per 10 g) en de totale dagelijkse eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht ... 11
Inhoud
1. Inleiding ... 2 2. Methode ... 4 Studie design ... 4 Deelnemers ... 4 Meetinstrumenten ... 4 Data-analyse ... 5 3. Resultaten ... 8 Deelnemers ... 8 Voedingsinname ... 9 ... 10 ... 10 ... 10 ... 10Relatie eiwitinname ontbijt en totale dagelijkse eiwitinname ... 11
4. Discussie ... 14
5. Conclusie ... 18
6. Aanbevelingen ... 20
Vervolgonderzoek ... 20
Diëtisten en andere gezondheidsprofessionals ... 20
Voedingsmiddelenindustrie ... 22
1. Inleiding
Vergrijzing in Nederland blijft toenemen en zal zijn hoogtepunt bereiken rond 2040. Ruim een kwart van de Nederlandse bevolking valt dan onder de leeftijdscategorie 65+ (1). Dit gaat gepaard met een toename van de zorgkosten voor de gehele bevolking (2). Deze toename wordt onder andere veroorzaakt door het veel voorkomende ouderdomssyndroom sarcopenie. Sarcopenie is het leeftijdsgerelateerde verlies van spiermassa en daarmee spierkracht (3). Factoren die het risico op sarcopenie vergroten zijn; een hogere leeftijd, een lage energie- en/of eiwitinname, inactiviteit en het hebben van een ziekte (4,5,6). Dit onderzoek richt zich op voeding en met name de rol van eiwitten in het eetpatroon van ouderen in Amsterdam en omgeving.
Ten eerste neemt de vetvrije massa met 1-2% per jaar af vanaf het vijftigste levensjaar (7). Dit houdt in dat het proces van sarcopenie door veroudering vanaf die leeftijd in gang wordt gezet. Daarnaast speelt een te lage inname van eiwitten in het voedingspatroon een grote rol. Een onderzoek bij thuiswonende ouderen laat zien dat een hogere inname van eiwitten leidt tot een vermindering van de afname van spiermassa (8).
Fysiologisch gezien stimuleert de inname van eiwitten via de voeding de spiereiwitsynthese in de spieren en remt het de spierafbraak, wat resulteert in een positieve eiwitbalans en een toename van de netto hoeveelheid spiermassa. Bijkomend hebben ouderen een verzwakte postprandiale spiereiwitsynthese respons bij het gebruik van een lage hoeveelheid eiwitten (<25 g) per hoofdmaaltijd. Dit resulteert in een negatieve eiwitbalans met als gevolg verlies van spiermassa (9,10). Ouderen lijken ook eerder anabool resistent te zijn. Dit houdt in dat ze minder sterk reageren op anabole prikkels, zoals voedingseiwit. Bij een hogere inname van eiwitten lijkt het lichaam deze anabole resistentie te boven te komen (11).
De huidige richtlijn voor de inname van eiwitten is 0,8 g per kg lichaamsgewicht in de leeftijdsgroep vanaf achttien jaar. Deze richtlijn is gebaseerd op een kortdurende stikstofbalans studie onder jongere mannen. Zowel het verlies van spiermassa op de lange termijn als de specifieke populatie ouderen zijn hierin niet meegenomen (12,13). Recentelijk wetenschappelijk onderzoek toont daarentegen aan dat de dagelijkse eiwitbehoefte voor ouderen (≥ vijfenzestig jaar) mogelijk hoger is dan die van volwassenen in de leeftijdsgroep van achttien tot vijfenzestig jaar. De aanbeveling die uit deze onderzoeken naar voren komt is dagelijks 1,0 tot 1,2-2,0 g eiwit per kg lichaamsgewicht (5,10,14).
Naast deze verhoogde totale dagelijkse inname is er in recente onderzoeken ook aandacht besteed aan de spreiding van de eiwitinname over de dag (11). Uit onderzoek blijkt dat bij een gelijk verdeelde eiwitinname over de drie hoofdmaaltijden (60,5 ± 2,0 g/d) de totale dagelijkse inname van eiwit hoger is dan bij een geconcentreerde inname van eiwit op één maaltijdmoment ((55,9 ± 1,9 g/d, P = 0,097) of bij een inname van eiwit die hier tussenin ligt(56,0 ± 0,8 g/d, P = 0,037) (15). Daarnaast lijkt de absolute hoeveelheid eiwitten per maaltijd ook van belang. Dit is van belang om voldoende anabole stimulans in de spieren te creëren en daarmee een optimale spiereiwitsynthese. Per hoofdmaaltijd moment (ontbijt, lunch en diner) wordt daarom aanbevolen om 25-30 gram eiwit te consumeren. Hierdoor zou het lichaam de anabole weerstand in de spieren bij ouderen te boven kunnen komen (9,14). Uit onderzoek is gebleken dat deze hoeveelheid eiwit per hoofdmaaltijd bij de meeste Nederlandse ouderen niet wordt gehaald. Het ontbijt bevat de laagste eiwitinname van de hoofdmaaltijden, variërend van 10 tot 12 g eiwit (9). De eiwitinname bij het ontbijt moet daarom worden verhoogd om zowel de inname per hoofdmaaltijd te optimaliseren, als het bereiken van de verhoogde aanbevolen dagelijkse eiwitbehoefte bij ouderen (5,10,14). Echter, mogelijk leidt een
hogere eiwitinname bij het ontbijt tot een te hoge mate van verzadiging vanwege het hogere verzadigingseffect van eiwitten vergeleken met vetten en koolhydraten (16-20). Dit kan een negatieve invloed hebben op de totale dagelijkse eiwitinname. Hier is tot nu toe weinig over bekend. Daarnaast is er mogelijk een verschil in het verzadigingsmechanisme bij obesen en niet-obesen, waarbij een onderzoek zich specifiek heeft gericht op obese ouderen. Zo blijkt uit onderzoek bij obese ouderen dat het vaker voorkomt dat ze een gen hebben dat zorgt voor een verminderde afgifte van leptine en een verhoogde afgifte van ghreline. Leptine zorgt voor een verzadigend gevoel na een maaltijd, terwijl ghreline zorgt voor een hongergevoel. De afgifte van deze hormonen kan bij obese ouderen uit balans zijn, waardoor er minder verzadiging van een maaltijd wordt ervaren. Dit kan ook een effect hebben op verschillen in de voedingsinname van eiwitten bij obese en niet-obese ouderen (21).
Deze studie onderzoekt het volgende: Is er een relatie tussen de hoeveelheid voedingseiwit bij het ontbijt en de totale dagelijkse inname van voedingseiwit? Dit is belangrijk om zo een aanbeveling voor de diëtetiek te kunnen doen over het al dan niet verhogen van de eiwitinname bij het ontbijt om bij te dragen aan een optimale eiwitinname. De aanbeveling is gericht op diëtisten en andere gezondheidsprofessionals die werken met ouderen ter preventie of behandeling van sarcopenie.
2. Methode
Studie design
Dit onderzoek is een kwantitatieve, toetsende en cross-sectionele studie. Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag worden de baseline data gebruikt van studies die in het Amsterdam Nutritional Assessment Center (ANAC) zijn uitgevoerd bij vijfenvijftigplussers uit Amsterdam en omgeving.
Deelnemers
Data is verzameld van 509 zelfstandig wonende ouderen in Amsterdam en omgeving in de leeftijdscategorie van 55 jaar en ouder. Dit vond plaats tussen maart 2011 en juli 2017 als onderdeel van de baseline data van vier verschillende gerandomiseerde, gecontroleerde studies. De vier datasets zijn door een onderzoeker van het ANAC samengevoegd tot één dataset. De gebruikte studies betreffen:
1. De ‘Muscle Preservation Study’, ofwel MPS (22). De deelnemers hadden obesitas waarbij de inclusie criteria voor obesitas werden gedefinieerd als een BMI van >30 kg/m² of bij een BMI van >28 kg/m² in combinatie met een middelomtrek van >88 cm (vrouwen) of >102 cm (mannen).
2. De ‘Weight loss with protein and exercise study’, ofwel WelPrex (23). De deelnemers hadden overgewicht met een BMI van >28 kg/m² of een BMI van >25 kg/m² in combinatie met een middelomtrek van >88 cm (vrouwen) of >102 cm (mannen).
3. De ‘Protein and lifestyle intervention to preserve muscle mass in obese older type 2 diabetes patients - a 13-week randomised, controlled exploratory study with a 24-week follow up period’ ofwel PROBE (24). De deelnemers waren ambulante ouderen met obesitas en diabetes type 2. De deelnemers gebruikten medicatie voor hun diabetes type 2 of wanneer er geen gebruik werd gemaakt van medicatie, was het inclusiecriterium een HbA1c van >53 mmol/mol (>7,0 %). De inclusiecriteria voor overgewicht werd gedefinieerd bij een BMI van >30 kg/m² of een BMI van >27 kg/m² in combinatie met een heupomtrek van >80 cm (vrouwen) of >102 cm (mannen).
4. De ‘VITAMINE: VITal AMsterdam older adults IN thE city. (Nederlands: VITale AMsterdamse ouderen IN dE stad’ ofwel VITAMINE (25).
De volledige omschrijving van de in- en exclusiecriteria van elke studie is beschikbaar in het Nederlands Trial Register (MPS: NTR2751; WelPrex: NTR4556; PROBE: NTR4497; VITAMINE: NTR5888; http://www.trialregister.nl).
Meetinstrumenten
Voedingsanamnese
De energie- en macronutriënt inname tijdens het ontbijt en over de gehele dag werd bepaald met behulp van driedaagse voedingsdagboeken en werd berekend met behulp van het Nederlands voedingsstoffenbestand (NEVO) (26, 27). De MPS en WelPrex studie hebben NEVO versie 2011 gebruikt, PROBE en VITAMINE versie 2013. De verstrekkingseenheden van de geconsumeerde producten werden bijgehouden op twee weekdagen en een weekenddag. Er werd onderscheid gemaakt in zes eetmomenten: drie hoofdmaaltijden en drie tussendoor momenten. De
voedingsdagboeken werden beoordeeld op volledigheid en onduidelijkheden door getrainde studenten, waarna deze eventueel zijn aangevuld.
De data zijn gebruikt indien accurate informatie is verkregen voor minstens 2 van de 3 eetdagboek dagen.
Antropometrie
Het lichaamsgewicht werd gemeten met behulp van de gekalibreerde weegschaal van de BodPod (Life Measurement Inc, Concord, CA). De lichaamslengte werd gemeten in centimeters met een stadiometer (Seca 222; Seca, Duitsland). Middelomtrek is gemeten door een meetlint (Seca 201; Seca, Duitsland) te plaatsen midden tussen de onderste rib en de bovenkant van het iliac crest en het aantal centimeters af te lezen aan het einde van een normale uitademing.
Sociaal-demografische gegevens en lichaamssamenstelling
Informatie over geslacht, rookstatus en leeftijd werd verkregen middels vragenlijsten. Vetmassa en vetvrije massa zijn verkregen met behulp van de BodPod (Life Measurement Inc, Concord, CA). De variabelen van de categorieën ‘sociaal demografisch’ en ‘lichaamssamenstelling’ dienen ter beschrijving van de eigenschappen van de onderzoekspopulatie.
Data-analyse
De verzamelde data is bij alle studies dubbel ingevoerd, met uitzondering van de voedingsdagboeken. Deze zijn na invoer door een tweede persoon gecontroleerd. Datasets zijn vergeleken en waargenomen verschillen zijn teruggezocht in het originele bronmateriaal en gecorrigeerd. Voor de statistische analyses werd SPSS v 25.0 (IBM, Armonk, NY) software gebruikt. De variabelen zijn beoordeeld op normaliteit op basis van visuele inspectie van histogrammen, het vergelijken van de mediaan met het gemiddelde en het vergelijken van het gemiddelde en de standaarddeviatie. Onderzoeken of variabelen normaal verdeeld zijn is belangrijk omdat alle statistische technieken die gebruikt worden voor het analyseren van continue uitkomstvariabelen ervan uitgaan dat variabelen min of meer normaal verdeeld zijn. Statistische significantie was gedefinieerd als een tweezijde P < 0,05. De totale dagelijkse eiwitinname werd vergeleken met de huidig geldende aanbeveling van 0,8g/kg lichaamsgewicht en de waarschijnlijk meer adequate aanbeveling van 1,0-1,2g/kg lichaamsgewicht (5,10,12-14). In verband met overschatting van de behoefte werd bij een BMI van ≥ 30 de eiwitbehoefte ook gecorrigeerd naar een lichaamsgewicht behorende bij een BMI van 27,5 kg/m2 (28). De grens ter afbakening van een grote hoeveelheid eiwit bij het ontbijt is 25 g, aangezien gebleken is dat dit naar schatting de benodigde hoeveelheid is om de anabole drempel te boven kunnen komen (9,10). Eerst werd getest of de groep ouderen die ≥ 25 g eiwit bij het ontbijt consumeert een hogere of lagere totale dagelijkse eiwitinname heeft dan de groep ouderen die dit niet consumeert. Hiervoor is de independent samples T-test gebruikt. Regressie-analyse is gebruikt met als onafhankelijke variabele de eiwitinname bij het ontbijt en als afhankelijke variabele de totale dagelijkse eiwitinname in g totaal en in g/kg lichaamsgewicht per dag. Deze analyses zijn gecontroleerd op effectmodificatie door het hebben van obesitas (een BMI
geslacht en leeftijd. Een hogere eiwitinname leidt namelijk over het algemeen ook tot een hogere inname van energie, omdat eiwit zelf ook energie levert. Voor geslacht en leeftijd werd ongeacht het al dan niet veranderen van de regressiecoëfficiënt bij eiwitinname bij het ontbijt gecorrigeerd, omdat dat gebruikelijk is voor de wetenschap waarin relaties tussen de eiwitinname en dergelijke variabelen worden onderzocht (8).
Additioneel zijn ook nog de relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de resterende eetmomenten op de dag en de relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de lunch onderzocht met lineaire regressie-analyse. Hierbij werd gecorrigeerd voor dezelfde confounders. Deze analyses zijn gedaan ter exploratie van het eventuele verzadigingseffect van eiwitten.
3. Resultaten
Deelnemers
In dit onderzoek namen 506 deelnemers deel uit vier verschillende studies. Het aantal deelnemers per studie en het aantal geëxcludeerde deelnemers is te zien in figuur 1. Voor verdere analyse werden 3 deelnemers geëxcludeerd, vanwege dubbele inclusie (n = 2) en vanwege het niet voldoen aan de leeftijdscategorie (n = 1).
Figuur 1 Flowchart van de geïncludeerde deelnemers in deze cross-sectionele studie naar de relatie tussen de eiwitinname
bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname bij zelfstandig wonende ouderen. Baseline data is gebruikt van vier verschillende leefstijlinterventies.
De onderzoekspopulatie bestaat voor 58% uit het mannelijk geslacht. De gemiddelde leeftijd was 67.6 ± (SD) 7.3 jaar, met een gemiddelde BMI van 29,3 ± 5,3
kg/m²
en 31,0 ± 5,9kg/m²
voor respectievelijk mannen en vrouwen. Zie tabel 1 voor de verdere eigenschappen van de onderzoekspopulatie.Tabel 1 Beschrijving eigenschappen van de 506 ouderenᵃ
Eigenschappen Man (n = 295) Vrouw (n = 211)
Populatie, % 58 42 Leeftijd, j 68,9 ± 7,1 65,9 ± 7,1 Lichaamsgewicht, kg 86,3 ± 21,1 87,3 ± 14,3 BMI, kg/m² 29,3 ± 5.3 31,0 ± 5,9 BMI ≥ 30 kg/m², n (%) 134 (45,4) 113 (53,6) Middelomtrek, cm 102 ± 17 104 ± 12 Vetmassa, % 38,5 ± 7 42,4 ± 11,1 Vetvrije massa, kg 52,7 ± 13,7 49,5 ± 8,4 Roker, n (%) 76 (25,9) 45 (21,4)
ᵃWaarden zijn gemiddelden ± SD tenzij anders aangegeven
Voedingsinname
Tabel 2 geeft de voedingsinname weer. Figuur 2 geeft de gemiddelde eiwitinname per hoofdmaaltijd weer en figuur 3 de frequentieverdeling van de eiwitinname in g per kg lichaamsgewicht per dag. Van de deelnemers behaalde 69,8% een eiwitinname van 0,8 g/kg LG/d en 40,7% behaalde de 1,0 g/kg LG/d. Bij een gecorrigeerd lichaamsgewicht was dit respectievelijk 82,6% en 54,9%. De eiwitinname bij het ontbijt was gemiddeld 13,9 ± 7,3 g. Van de deelnemers had 8,3% (n=42) bij het ontbijt een eiwitinname van 25 g of meer en 18,0% (n=91) had een eiwitinname van 20 g of meer.
Deelnemers die ≥ 25 g of ≥ 20 g eiwit bij het ontbijt consumeerden ten opzichte van deelnemers die < 25 of < 20 g consumeerden, hadden een significant hogere totale dagelijkse eiwitinname met een verschil van respectievelijk 24,8 ± 3,7 en 21,3 ± 2,6 g (beiden p <0,001).
Tabel 2 Voedingsinname ᵃ N = 506 Energie, kcal/d 1888 ± 537 Eiwit, g/d 81,3 ± 24,0 Eiwit, g ∙ kg LG/d 0,96 ± 0,30 Eiwit, g ∙ kg gecorrigeerd LG/dᶜ 1,01 ± 0.31 Eiwit ontbijt, g 13,9 ± 7,3 Eiwit ontbijt < 25 g, n (%) 464 (91,7) Eiwit ontbijt ≥ 25 g, n (%) 42 (8,3) Eiwit, en% 17,6 ± 3,7 Koolhydraat, en% 41,4 ± 7,5
14 19 36 0 5 10 15 20 25 30 35 40
ontbijt lunch diner
g
Eiwitinname in g/hoofdmaaltijd
aanbevolen minimale eiwitinname in g/hoofdmaaltijd (25 g)
Figuur 2 Verdeling van de gemiddelde eiwitinname (g) per hoofdmaaltijd van de 506 ouderen met horizontale referentielijn van
de aanbevolen minimum hoeveelheid voor ouderen
Eiwitinname in g/kg LG/d aanbeveling 1,0 g/kg LG/d gemiddelde = 0.96 SD = 0.30 N = 506 fre qu e nt ie
Figuur 3 Frequentieverdeling van de eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht/dag van de 506 ouderen met verticale referentielijn
Relatie eiwitinname ontbijt en totale dagelijkse eiwitinname
Het wel of niet hebben van obesitas blijkt geen effect-modificator te zijn in de relatie eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname (P = 0,683).
In de scatterplot in figuur 4 wordt de ongecorrigeerde relatie weergegeven tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname. Tabel 3 laat zien dat er een significante associatie is tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname in g (P ≤ 0,001). Een eiwitinname van 10 g extra bij het ontbijt resulteerde in een 6,7 g hogere totale dagelijkse eiwitinname. In de scatterplot in figuur 5 wordt de ongecorrigeerde relatie weergegeven tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht. Tabel 4 laat zien dat er een significante associatie is tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname in g per kg/lichaamsgewicht (P ≤ 0,001). Elke 10 g eiwit bij het ontbijt extra resulteerde in een 0,06 g/kg lichaamsgewicht hogere dagelijkse eiwitinname. Daarnaast is er een significant negatieve associatie gevonden tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de resterende eetmomenten op de dag, gecorrigeerd voor energie, BMI, leeftijd en geslacht. Elke 10 g eiwit bij het ontbijt extra resulteerde in een 3,3 g lagere dagelijkse eiwitinname over de resterende eetmomenten (β -3,323, SE
0,988, P = 0,001). Er is geen significante associatie gevonden tussen de eiwitinname bij het ontbijt en
de eiwitinname bij de lunch (β -0,512, SE 0,573, P = 0,372), gecorrigeerd voor energie, leeftijd, BMI en geslacht.
Tabel 3 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt (per 10 g) en de totale dagelijkse eiwitinname in g bij 506 zelfstandig
thuis wonende ouderen, gecorrigeerd voor potentiële confounders.
Model
β (SE)
P
1. Ongecorrigeerd: eiwitinname bij het ontbijt (g/dag) 14,129 (1,329) ≤ 0,001 2. Gecorrigeerd: model 1 + energie (kcal/dag) + BMI (kg/m²) + leeftijd +
geslacht
6,677 (0,988) ≤ 0,001
Tabel 4 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt (per 10 g) en de totale dagelijkse eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht
bij 506 zelfstandig thuis wonende ouderen, gecorrigeerd voor potentiële confounders.
Model
β (SE)
P
1. Ongecorrigeerd: eiwitinname bij het ontbijt (g/dag) 0,088 (0,018) ≤ 0,001 2. Gecorrigeerd: model 1 + energie (kcal/dag) + BMI (kg/m²) + leeftijd +
geslacht
Figuur 4 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt in g en de totale dagelijkse eiwitinname in g bij 506 zelfstandig thuis
wonende ouderen, ongecorrigeerde model
Figuur 5 Relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht bij 506
4. Discussie
Tot zover bekend is dit de eerste studie die de relatie tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname bij ouderen vanaf 55 jaar bestudeert. Deze studie laat een positieve associatie zien tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname, voor zowel de obese als de niet obese deelnemers. De hypothese, dat een hogere eiwitinname bij het ontbijt leidt tot een te hoge mate van verzadiging wat een negatief effect kan hebben op de totale dagelijkse eiwitinname, bleek in deze studie niet juist. De totale dagelijkse eiwitinname is namelijk hoger wanneer de eiwitinname bij het ontbijt wordt verhoogd. Echter, een negatief, statistisch significant verband is gevonden tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de eiwitinname bij de resterende eetmomenten exclusief ontbijt. Een toename van 10 g eiwitten bij het ontbijt zorgde voor een 4 g lagere totale dagelijkse inname. Een matig verzadigend effect van eiwitten kan verklaren waarom de totale dagelijkse eiwit ‘winst’ 6 g bedraagt in plaats van 10 g. Dit gematigd verzadigend effect uit zich niet significant direct op de lunch, maar verspreid over de dag.
De voedingsinname van de deelnemers uit deze studie komt redelijk overeen met de inname gegevens van de Voedselconsumptiepeiling (VCP) uit 2010-2012, gehouden onder Nederlandse 70+-ers (44). Zij vonden een gemiddelde dagelijkse inname van 83 g voor mannen en 70 g voor vrouwen, wat gelijk staat aan dagelijks gemiddeld 1,02 g/kg lichaamsgewicht voor mannen en 1,01 g/kg lichaamsgewicht voor vrouwen. Meerdere studies hebben aangetoond dat de eiwitinname bij het ontbijt en de lunch lager is dan bij het diner, wat ook in deze studie naar voren komt (figuur 2). De VCP heeft een eiwitverdeling van 15%/30%/40% over de hoofdmaaltijden (respectievelijk ontbijt, lunch en diner) waargenomen (44), in deze studie is dit 20%/28%/52%. De ongelijke eiwitverdeling wordt ook gevonden in het gemiddelde Westerse voedingspatroon, met een piek bij het diner (9,30). Omdat het matig verzadigende effect van het ontbijt geen nadelig effect heeft op de eiwitinname bij de lunch of de totale dagelijkse eiwitinname, is het aan te bevelen de eiwitinname bij het ontbijt te verhogen.
Vanwege de hierboven besproken ongelijke verdeling van de eiwitinname werd eerder gedacht dat een gelijke dagverdeling van de eiwitinname over de 3 hoofdmaaltijden, waardoor de eiwitinname bij het ontbijt verhoogd zou worden, van belang was bij het optimaliseren van de spiereiwitsynthese. Het belang van deze verdeling kwam in de cross-sectionele studie van Bollwein et al. naar voren (31). Deze studie richtte zich op functionele uitkomsten die verband houden met de kwetsbaarheid en de kwaliteit van leven bij ouderen. Deze studie toonde aan dat een ongelijke verdeling van eiwitten over de dag geassocieerd werd met een toename in fragiliteit, moeheid en een langzamer wandeltempo met als gevolg een afname in het functioneren. De deelnemers in dit onderzoek werden ingedeeld in drie groepen: een fragiele groep, pre-fragiele groep en de niet-fragiele groep. Voor iedere groep was de totale dagelijkse eiwitinname gelijk (1,07 g/kg LG per dag), maar was er een verschil in de eiwitverdeling in de fragiele groep ten opzichte van de fragiele en pre-fragiele groep. De niet-fragiele groep had een goede eiwitverdeling over de dag, terwijl dit niet het geval was bij de andere twee groepen. Hiermee werd gesuggereerd dat een gelijke verdeling van eiwitten over de dag samenhangt met een niet-fragiele toestand met als gevolg beter functioneren. Echter, in deze studie is niet de relatie met spiereiwitsynthese of vetvrije massa bestudeerd. Het belang van een gelijke eiwitverdeling over de dag voor ouderen wordt ook aangehaald door andere studies om op deze manier een optimale spiereiwitsynthese en behoud van spiermassa te realiseren (11,32).
Daarentegen laat Kim et al. (32) in het volgende gerandomiseerde gecontroleerde experiment zien dat een hogere dagelijkse eiwitinname een hogere totale lichamelijke netto eiwitbalans geeft, ongeacht het distributiepatroon. In deze studie volgden vier groepen een dieet dat verschilde in hoeveelheid eiwit en eiwitverdeling over ontbijt, lunch en diner (0,8 g/kg lichaamsgewicht of 1,5 g/kg lichaamsgewicht in combinatie met een even (33/33/33%) of oneven (15/20/65%)verdeling). Bij de
twee groepen die 0,8 g/kg consumeerden, behaalde alleen de groep met een ongelijke verdeling de 25 g eiwit per maaltijd tijdens het diner. De groep met een gelijke verdeling en een inname van 1,5 g/kg behaalde bij elke maaltijd meer dan 25 g eiwitten. De ongelijk verdeelde groep behaalde dit alleen bij het diner, en bij de lunch bijna de grens van 25 g. De totale lichamelijke netto eiwitbalans was groter bij een eiwitinname van 1,5 g/kg, waarbij geen verschillend effect werd gevonden voor een even en oneven verdeling. Een volgende studie van Kim et al. (33), bevestigt opnieuw het belang van de totale hoeveelheid eiwitten. Hierin werd in een 8 weken durend gerandomiseerd, gecontroleerd experiment, de invloed van een al dan niet gelijk verdeelde eiwitinname (1,1 g per kg lichaamsgewicht met een even (33/33/33%) of oneven (15/20/65%)verdeling) over de dag op onder andere spiereiwitsynthese en vetvrije massa bestudeerd. De groep die een gelijke verdeling kreeg, at bij iedere hoofdmaaltijd minimaal 25 g eiwit. De groep die een ongelijke verdeling kreeg, behaalde dit alleen bij het diner. Ook deze studie concludeerde geen verschillend effect te vinden voor een gelijk verdeelde inname ten opzichte van een niet gelijk verdeelde inname. Beide studies suggereren dus dat niet zozeer de eiwitverdeling belangrijk is, maar de totale eiwitinname. Een limitatie van beide studies is dat ze zeer weinig deelnemers bevatten, respectievelijk twintig om veertien.
Mogelijk is niet zozeer de verdeling van eiwit over de dag van belang, maar is enkel de minimum inname van 25 g/maaltijd relevant en dit idee wordt daarom steeds meer ondersteund. De studies van Paddon-Jones et al. (11) en Breen et al. (34) vonden dat er per hoofdmaaltijd ongeveer minimaal 25-30 g eiwit geconsumeerd moet worden om de anabole weerstand bij ouderen te boven te komen. Er zijn verschillende mechanismen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van de anabole weerstand bij ouderen. Bij ouderen is de opname van eiwit minder goed, doordat er meer eiwitten vast worden gehouden in de viscerale organen. Ook de doorbloeding van het spierweefsel is vaak minder goed, waardoor er minder aminozuren beschikbaar zijn in de spier. Als laatste zou de anabole respons minder zijn, waardoor er meer eiwitten nodig zijn voor dezelfde eiwitsynthese (8). Deze aanbeveling wordt bevestigd door Moore et al. (35). Zij vonden dat de eiwitinname per maaltijd die de spiereiwitsynthese maximaal stimuleert in ouderen ongeveer 25-30 g is. Het gaat hierbij echter wel om kwalitatief hoogwaardige eiwitten. Bij een laag eiwitgehalte (<7 g essentiële aminozuren) of bij een maaltijd met eiwitten en glucose, reageert de eiwitsynthese respons bij ouderen minder goed dan bij jongeren. Het advies van 25-30 g per maaltijd komt voor ouderen specifieker neer op 0,40 g per kg lichaamsgewicht per hoofdmaaltijd (35). Voor een individu van 70 kg betekent dit dus 28 g eiwit. Bovendien is er geen verdere toename van spiereiwitsynthese gevonden bij een eiwitinname hoger dan 25-30 g (36). Het is dus van belang om minimaal 25 g eiwitten per maaltijd te nuttigen, en bij voorkeur hoogwaardige eiwitten, om te spiereiwitsynthese maximaal te stimuleren. Echter werd er in deze studies geen rekening gehouden met de eiwitsynthese van het hele lichaam. In de meeste studies wordt namelijk het effect van interventies met betrekking tot de eiwitinname gemeten door te kijken naar veranderingen in de spiereiwitsynthese. Daarentegen zijn niet alleen de spiereiwitten verantwoordelijk voor de eiwitturnover, maar ook andere lichaamsweefsels zijn verantwoordelijk voor meer dan de helft van de eiwitturnover. Het gaat hierbij voornamelijk om de viscerale organen (37-40). Het bepalen van de anabole respons op spierniveau zou daarom de totale lichamelijke anabole respons kunnen onderschatten. Een acute metabole studie van Kim et al. (41) liet zien dat de spiereiwitsynthese in dezelfde mate werd gestimuleerd bij twee verschillende eiwitdoseringen (40 g tegenover 70 g), terwijl de hogere eiwitinname in een grotere synthese van al het lichaamseiwit resulteerde. Ook zorgde de hogere eiwitinname voor een hogere netto
gezien de eiwitpiek bevat, dus niet verminderd te worden, omdat de eiwitten die niet meer voor spiereiwitsynthese kunnen worden gebruikt alsnog wel bijdragen aan de synthese van al het lichaamseiwit.
Om de aanbeveling bij ouderen van 1,0 g eiwit per kg lichaamsgewicht of meer per dag (5, 10, 14) en de 25 g eiwit per hoofdmaaltijd te halen, is het bij deze onderzoekspopulatie dus van belang de eiwitinname bij het ontbijt te verhogen.
Sterke punten en limitaties
Een sterk punt van deze studie is het grote aantal deelnemers. Toch is het twijfelachtig of de studie een goede weerspiegeling is van de ouderenpopulatie in Amsterdam en omgeving, omdat 1 studie alleen mensen met diabetes heeft geworven en 2 studies alleen mensen met overgewicht. Een ander sterk punt van deze studie is dat de voedingsdagboeken drie dagen bevatten (waarvan 1 weekenddag), waardoor dit een globaal beeld geeft van de gemiddelde voedingsinname. Bovendien zijn de voedingsdagboeken berekend met behulp van NEVO, waarvan de betrouwbaarheid wordt bewaakt door het RIVM (27). Een limitatie van de studie is dat de energie-inname niet vergeleken is met de PAL-waarde, waardoor er niet gecorrigeerd kon worden voor mogelijke onderrapportage. De onderrapportage van voedingsdagboeken heeft een hogere prevalentie onder mensen met overgewicht, waarmee onderrapportage toeneemt wanneer de mate van overgewicht erger is (43). In een onderzoek met obesen was er een onderrapportage van 85% voor energie en 72% voor eiwit geconstateerd.De onderrapportage is dus groter voor energie dan voor eiwit, maar er is voor zowel energie- als de eiwitinname sprake van onderrapportage (45).
5. Conclusie
Uit deze studie blijkt dan een hogere eiwitinname bij het ontbijt is geassocieerd met een hogere totale dagelijkse eiwitinname. Hierbij is een matig verzadigd effect gevonden van het ontbijt op de resterende eetmomenten, maar het algehele effect op de totale dagelijkse eiwitinname lijkt positief te zijn.
6. Aanbevelingen
Dit aanbevelingsrapport is opgedeeld in drie subgroepen, waarin adviezen zijn geschreven voor vervolgonderzoek, voor diëtisten andere gezondheidsprofessionals die 55+-ers behandelen en voor de voedingsmiddelenindustrie.
Vervolgonderzoek
Er is meer onderzoek nodig naar het verband tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname. De eiwitinname bij het ontbijt was in dit onderzoek vergelijkbaar met de eiwitinname uit de VCP uit 2010-2012, maar wel een stuk lager dan de aanbeveling van 25 g per hoofdmaaltijd. Als de eiwitinname wordt verhoogd door middel van voeding of suppletie, is het momenteel nog onbekend of het gevonden verband tussen de eiwitinname bij het ontbijt en de totale dagelijkse eiwitinname hetzelfde aantoont. Het zou kunnen dat het ontbijt meer verzadigend werkt bij een hogere eiwitinname, en dat dat een negatief effect heeft op de totale dagelijkse eiwitinname. In onze studie had 8% van de deelnemers een eiwitinname hoger dan 25 g, en dit is een te kleine groep om hier een sub analyse op uit te voeren.
Diëtisten en andere gezondheidsprofessionals
Uit deze studie is gebleken dat een hogere eiwitinname bij het ontbijt, geen negatief effect heeft op de totale dagelijkse eiwitinname. Geen aanwijzingen zijn gevonden voor schadelijke effecten van een verhoging van de eiwitinname, met uitzondering van ouderen die lijden aan een nierziekte (46, 47). Er is daarom geen bezwaar tegen de verhoging van eiwitten. Alleen voor de ouderen die lijden aan een nierziekte, wordt geadviseerd om de eiwitinname alleen in overleg met hun behandelend arts en diëtist aan te passen.
Naar aanleiding van deze studie wordt voor de algemene 55+ populatie van Nederland het volgende aanbevolen:
- > 25 g eiwit bij het ontbijt
- 1,0 g eiwit per kg lichaamsgewicht per dag
Bij deze onderzoekspopulatie was de gemiddelde eiwitinname 14 g. Wanneer de eiwitinname bij het ontbijt wordt verhoogd met 15 gram, behaalt 91,7% de aanbeveling van minimaal 25 gram eiwit per hoofdmaaltijd. Dit is aanzienlijk meer dan de 8,3% die dit nu behaald. Voor de aanbeveling van 1,0 g/kg lichaamsgewicht is dit 64,2% ten opzichte van 40,7%.
Hieronder volgen een aantal praktische adviezen om de aanbevolen hoeveelheid te halen. De adviezen zijn voornamelijk gebaseerd op de gebruikelijke voedingsinname van Nederlandse ouderen (47). Daarnaast zijn er adviezen voor een plantaardige voeding, om rekening te kunnen houden met duurzaamheid en persoonlijke voedselvoorkeuren. Ook zijn er vloeibare opties voor mensen met kauw- en slikproblematiek. Indien normale voeding niet toereikend is om de behoefte te halen of wanneer dit wenselijk is vanwege andere redenen, kunnen eiwitverrijkte voedingsmiddelen worden ingezet. Van der Zanden et al. (48) liet zien dat thuiswonende ouderen sceptisch tegenover verrijkte voedingsmiddelen staan. Echter gaven de thuiswonende ouderen aan dat medisch advies het
vertrouwen in deze producten vergroot (48). Hierdoor is het belangrijk dat medische behandelaars de ouderen op deze mogelijkheid wijzen.
De onderstaande adviezen zijn gebaseerd op het behalen van de 25 g eiwitten. Daarop volgend staan adviezen om het huidige ontbijt met 15 g eiwitten te verrijken (27,49,50,51).
Adviezen voor een broodontbijt
o 2 sneden volkorenbrood belegd met 2 plakken 30+-kaas en 150 ml halfvolle melk
o 2 sneden volkorenbrood belegd met 1 gekookt eitje, 1 plak 30+-kaas en 250 ml karnemelk o 2 sneden volkorenbrood belegd met kipfilet, 1 gekookt ei en 250 ml chocolademelk
o 2 sneden volkorenbrood belegd met 1 portie ham/leverworst en 1 plak 48+-kaas en 250 ml halfvolle melk
o 2 volkoren beschuitjes belegd met 1 plak 30+-kaas en 500 ml halfvolle melk
o 2 knäckebröd belegd met 1 gekookt ei en 1 plak 30+-kaas en 150 ml magere kwark Adviezen voor een plantaardig broodontbijt
o 2 sneden volkorenbrood belegd met 2 porties pindakaas/notenpasta en 250 ml sojamelk o 2 sneden volkorenbrood belegd met 1 portie jam en 1 portie (vruchten)hagelslag en 500 ml
sojamelk
o 2 sneden volkorenbrood belegd met 2 porties vegetarische ham en 500 ml Alpro chocolademelk
Adviezen voor een zuivelontbijt
o 200 ml magere kwark met 2 handjes noten
o 200 ml Griekse stijl yoghurt met 40 g muesli en 1 handje noten o 200 ml Skyr naturel met 40 g muesli
o 200 ml Skyr met vruchtensmaak met 20 g havermout en 1 banaan Adviezen voor een plantaardig zuivelontbijt
o 250 ml plantaardige kwark met 40 g proteïne sportmuesli
o 250 ml plantaardige kwark met 2 handjes noten (en fruit naar keuze)
In onderstaande tabel staan adviezen om 15 g eiwitten aan het ontbijt toe te kunnen voegen. Adviezen voor een toevoeging van 15 g eiwitten
Product Eiwit (in g) Portiegrootte (ml)
Proteine shake (Melkunie) 20 g 225 ml
Zuiveldrank met havermout, Up&Go 15 g 330 ml
Protein water (Aldi) 15 g 500 ml
Proteine drink (Zuivelmaatschappij) 26 g 310 ml
Proteïne (Vifit) 17 g 330 ml
Skyr drink 15 g 250 ml
Carezzo fruitdrink 17,5 g 250 ml
Voedingsmiddelenindustrie
Veel winst bij het verhogen van de eiwitinname bij het ontbijt kan worden gehaald door ontbijtproducten die veel door ouderen worden geconsumeerd te verrijken (52). Uit de VCP blijkt dat ouderen bij het ontbijt als hoofdbestanddeel voornamelijk brood, crackers, beschuit en zuivelproducten eten, met overwegend veel zoet beleg zoals suiker, honing, jam en chocolade (44). Met uitzondering van zuivelproducten bevatten deze voedingsmiddelen weinig eiwitten. De kwaliteit van de eiwitten in de niet-dierlijke producten ligt gemiddeld ook lager (27). De afgelopen jaren zijn er al verschillende succesvolle projecten en studies geweest waarin deze producten werden verrijkt, maar deze zijn vooral gericht op ouderen in instellingen (52, 53, 54), ouderen herstellende van een operatie of ondervoede ouderen (Carezzo Nutrition BV). Het is de komende jaren daarom de uitdaging voor de voedingsmiddelenindustrie om zelfstandig wonende ouderen te verleiden tot de aankoop van eiwitverrijkte producten en het vertrouwen hierin te vergroten.
7. Literatuurlijst
1.Bevolkingsomvang. Centraal Bureau voor de Statistiek; 23-2-2018.
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/bevolking/cijfers-context/bevolkingsomvang#node-prognose-bevolkingsopbouw
2.Ewijk van C, van der Horst A, Besseling P. CPB BOEK 7: Toekomst voor de zorg. 21 maart 2013. 3. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin C, Michel JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M, Zamboni M; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010;39:412-23. 4. Steffl M, Bohannon RW, Sontakova L, Tufano JJ, Shiells K, Holmerova I. Relationship between sarcopenia and physical activity in older people: a systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2017;12:835-845.
5. Shaw SC, Dennison EM, Cooper C. Epidemiology of Sarcopenia: Determinants Throughout the Lifecourse. Calcif Tissue Int. 2017;101:229-247.
6. Deutz NE, Bauer JM, Barazzoni R, Biolo G, Boirie Y, Bosy-Westphal A, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Krznariç Z, Nair KS, Singer P, Teta D, Tipton K, Calder PC. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2014;33:929-36.
7. Norton C, Toomey C, McCormack WG, Francis P, Saunders J, Kerin E, Jakeman P. Protein Supplementation at Breakfast and Lunch for 24 Weeks beyond Habitual Intakes Increases Whole-Body Lean Tissue Mass in Healthy Older Adults. J Nutr. 2016;146:65-9.
8. Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, Lee JS, Sahyoun NR, Visser M, Kritchevsky SB; Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin
Nutr. 2008;87:150-5.
9. Tieland M, Borgonjen-Van den Berg KJ, Van Loon LJ, de Groot LC. Dietary Protein Intake in Dutch Elderly People: A Focus on Protein Sources. Nutrients. 2015;7:9697-706.
10. Baum JI, Kim IY, Wolfe RR. Protein Consumption and the Elderly: What Is the Optimal Level of Intake? Nutrients. 2016;8:359.
11. Breen L, Phillips SM. Skeletal muscle protein metabolism in the elderly: Interventions to counteract the 'anabolic resistance' of ageing. Nutr Metab (Lond). 2011;8:68.
12. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/19R (gecorrigeerde editie: juni 2002). 13. Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Protein and amino acid requirements in human nutrition. World Health Organ Tech Rep Ser. 2007:1-265.
14. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, Phillips S, Sieber C, Stehle P, Teta D, Visvanathan R, Volpi E, Boirie Y. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:542-59.
15. Tieland M, Beelen J, Laan ACM, Poon S, de Groot LCPGM, Seeman E, Wang X, Iuliano S. An Even Distribution of Protein Intake Daily Promotes Protein Adequacy but Does Not Influence Nutritional Status in Institutionalized Elderly. J Am Med Dir Assoc. 2018;19:33-39.
16. Halton TL, Hu FB. The effects of high protein diets on thermogenesis, saiety and weigth loss: a critical review. J Am Coll Nutr. 2004;23:373-85.
17. Weigle DS, Breen PA, Matthys C, Callahan HS, Meeuws KE, Burden VR e.a. A high-protein diet induces sustained reductions in appetite, ad libitum caloric intake, and body weight dispite compensatory changes in diurnal plasma leptin and ghrelin concentrations. Am J Clin Nutr. 2005; 82:41-8.
18. Astrup A. The satiating power of protein: a key to obesity prevention? Am J Clin Nutr. 2005; 82:1-2.
19. Westerterp-Plantenga MS, Lejeune MP, Nijs I, van Ooijen M, Kovacs EM. High protein intake sustains weigth maintenance after body weight loss in humans. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28:57-64.
20. Westerterp-Plantenga MS. The significance of protein in food intake. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6:635-8.
21. Benedict C, Axelsson T, Söderberg S, Larsson A, Ingelsson E, Lind L, Schiöth HB. Fat mass and obesity-associated gene (FTO) is linked to higher plasma levels of the hunger hormone ghrelin and lower serum levels of the satiety hormone leptin in older adults. Diabetes. 2014;63:3955-9. 22. Verreijen AM, Verlaan S, Engberink MF, Swinkels S, de Vogel-van den Bosch J, Weijs PJ. A high whey protein-, leucine-, and vitamin D-enriched supplement preserves muscle mass during intentional weight loss in obese older adults: a double-blind randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2015;101:279-86.
23. Verreijen AM, Engberink MF, Memelink RG, van der Plas SE, Visser M, Weijs PJ. Effect of a high protein diet and/or resistance exercise on the preservation of fat free mass during weight loss in overweight and obese older adults: a randomized controlled trial. Nutr J. 2017 6;16:10. 24. Memelink RG, de Vogel, J. Protein and lifestyle intervention to preserve muscle mass in obese older type 2 diabetes patients - a 13-week randomised, controlled exploratory study with a 24-week follow-up period. Nederlands trial register. NTR4497.
25. van den Helder J, Weijs PJ. VITAMINE: The effectiveness of a tablet computer supported home-based exercise program and optimal protein intake in community dwelling older adults to improve physical functioning; a randomized controlled trial. Nederlands trial register. NTR5888. 26. Luhrmann PM, Herbert BM, Gaster C, Neuhauser-Berthold M. Validation of a selfadministered 3-day estimated dietary record for use in the elderly. Eur J Nutr. 1999;38:235-240.
27. RIVM/Voedingscentrum. Nederlands voedingsstoffenbestand (NEVO). Den Haag.
28. Weijs PJ, Sauerwein HP, Kondrup J. Protein recommendations in the ICU: g protein/kg body weight - which body weight for underweight and obese patients? Clin Nutr. 2012;31:774–5.
29. Willett WC, Howe GR, Kushi LH. Adjustment for total energy intake in epidemiologic studies. Am J Clin Nutr 1997;65:1231.
30. Paddon-Jones D, Campbell WW, Jacques PF, Kritchevsky SB, Moore LL, Rodriguez NR, van Loon LJ. Protein and healthy aging. Am J Clin Nutr. 2015;101:1339-45.
31. Bollwein J, Diekmann R, Kaiser MJ, Bauer JM, Uter W, Sieber CC, Volkert D. Distribution but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the region of Nurnberg. Nutr J. 2013;12:109.
32. Kim I-Y, Schutzler S, Schrader A, Spencer H, Kortebein P, Deutz NEP, Wolfe RR, Ferrando AA. Quantity of dietary protein intake, but not pattern of intake, affects net protein balance primarily through differences in protein synthesis in older adults. Am J Physiol Endocrinol Metab 2015;308:21-8.
33. Kim IY, Schutzler S, Schrader AM, Spencer HJ, Azhar G, Wolfe RR, Ferrando AA. Protein intake distribution pattern does not affect anabolic response, lean body mass, muscle strength or function over 8 weeks in older adults: A randomized-controlled trial. Clin Nutr. 2018;37:488-493.
34. Paddon-Jones D, Rasmussen BB. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12:86-90.
35. Moore DR, Churchward-Venne TA, Witard O, Breen L, Burd NA, Tipton KD, Phillips SM. Protein ingestion to stimulate myofibrillar protein synthesis requires greater relative protein intakes in healthy older versus younger men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015;70:57-62.
39. Deutz NE, Have Ten GA, Soeters PB, Moughan PJ. Increased intestinal aminoacid retention from the addition of carbohydrate to a meal. Clin Nutr 1995;14:354-64.
40. Volpi E, Mittendorfer B, Wolf SE, Wolfe RR. Oral amino acids stimulate muscle protein anabolism in the elderly despite higher first-pass splanchnic extraction. 1999;277:513-520.
41. Kim IY, Schutzler S, Schrader A, Spencer HJ, Azhar G, Ferrando AA, Wolfe RR. The anabolic response to a meal containing different amounts of protein is not limited by the maximal stimulation of protein synthesis in healthy young adults. Am J Physiol Endocrinol Metab Am Physiolog Soc 2016;310:73-80.
42. Bray GA, Smith SR, de Jonge L, Xie H, Rood J, Martin CK, Most M, Brock C, Mancuso S, Redman LM. Effect of dietary protein content on weight gain, energy expenditure, and body composition during overeating: a randomized controlled trial. JAMA Am Med Assoc 2012;307:47-55.
43. Braam LA, Ocké MC, Bueno-de-Mesquita HB, Seidell JC. Determinants of obesity-related underreporting of energy intake. Am J Epidemiol. 1998;147:1081-6.
44. Ocke MC, Buurma-Rethans EJM, de Boer EJ, Wilson-van den Hooven C, Etemad-Ghameslou Z, Drijvers JJMM, van Rossum CTM. Diet of community-dwelling older adults : Dutch National Food Consumption Survey Older adults 2010-2012. RIVM 2013. Report number: 050413001/2013.
45. Heitmann BL, Lissner L. Dietary underreporting by obese individuals--is it specific or non-specific? BMJ. 1995;311(7011):986-9.
46. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. Dietary protein intake and chronic kidney disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017 Jan;20(1):77-85.
47. Aparicio M. Protein intake and chronic kidney disease: literature review, 2003 to 2008. J Ren Nutr. 2009;19:S5-8.
48. van der Zanden LD, van Kleef E, de Wijk RA, van Trijp HC. Knowledge, perceptions and preferences of elderly regarding protein-enriched functional food. Appetite. 2014;80:16-22. 49. Shop. Carezzo. https://carezzo.nl/
50. Producten. Albert Heijn. https://www.ah.nl/
51. Lijst met eiwitrijke voedingsmiddelen. NTVD 2018. https://ntvd.media/wp-content/uploads/2018/03/Eiwitrijkeproducten-LWDO-2018.pdf
52. Stelten S, van Til AJ, Dekker IM, Ronday EM, Naumann E, de van der Schueren MAE. De effecten van eiwitverrijkt brood en eiwitverrijkte drinkyoghurt op de eiwitinname van ouderen; een gerandomiseerde klinische studie. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek. 2014;69:1-12. 53. Smoliner C, Norman K, Scheufele R, Hartig W, Pirlich M, Lochs H. Effects of food fortification on nutritional and functional status in frail elderly nursing home residents at risk of malnutrition. Nutrition. 2008;24:1139-44.
54. Beelen J, de Roos NM, de Groot LC. Protein Enrichment of Familiar Foods as an Innovative Strategy to Increase Protein Intake in Institutionalized Elderly. J Nutr Health Aging. 2017;21:173-179 * Pictogrammen op het voorblad zijn gemaakt door Freepik van www.flaticon.com
