Executieve controle en geheugen:
Een onderzoek naar de Visuele Associatietest (VAT) en
15 Woorden Test
MASTERTHESE
Datum: 18 juni 2015
Naam student: Merel Oudshoorn Collegekaartnummer: 6073301
Adres: Wethouder Frankeweg 44-1, 1098LB, Amsterdam Telefoonnummer: 0636174149
E-mailadres: merel.oudshoorn@student.uva.nl
Externe begeleider: Dhr. J.F.M. de Jonghe (Medisch Centrum Alkmaar) Eerste begeleider: Mw. A.M. Scheeren (Universiteit van Amsterdam) Tweede begeleider: Mw. P.E.J. Spaan (Universiteit van Amsterdam) Onderzoeksinstelling: Medisch Centrum Alkmaar
1 INHOUDSOPGAVE
Achtergrond
1.1 De rol van executieve functies (aandacht, inhibitie en cognitieve
flexibiliteit) bij geheugentaken 3
1.2 Probleemstelling 9 Methoden 2.1 Steekproefkarakteristieken 10 2.2 Operationalisatie 10 2.3 Materiaal 12 2.4 Data-analyse 17 Resultaten 3.1 Descriptieve gegevens 19
3.2 Correlaties tussen geheugen, executieve controle en
werkgeheugen 19
3.3 Effecten van geslacht, leeftijd, verbale intelligentie en
opleidingsniveau op prestatie 23 Discussie 4.1 Onderzoeksuitkomsten 24 4.2 Maatschappelijke relevantie 24 4.3 Theoretische betekenis 25 4.4 Beperkingen 28 4.5 Conclusie 29 Literatuurlijst 30 Bijlagen Bijlage 1: Screeningsvragenlijst 34 Bijlage 2: Informatiebrochure 35
2 Samenvatting
De rol van executieve controle bij de uitvoering van geheugentaken werd onderzocht bij 37 gezonde deelnemers van 30-60 jaar. Wellicht vragen betrekkelijk eenvoudige geheugentests, zoals de VAT, minder executieve controle van proefpersonen dan moeilijke geheugentests, zoals de 15WT. In dit onderzoek werden aspecten gemeten van executieve controle (volgehouden aandacht, cognitieve flexibiliteit en inhibitie) met behulp van de Stroop Kleur-Woord Test en de Trail-Making Test en vergeleken met de geheugentests VAT en 15WT. Executieve controle, zoals gemeten met TMT, correleerde met prestaties op de 15WT (r = -.42) en nauwelijks met die op de VAT (r = -.11). Daarentegen hing de prestatie op de Stroop in geringe mate samen met die op beide geheugentests (respectievelijk r = -.25 en r = -.29). Deze bevindingen impliceren dat meer executieve controle vereist is tijdens intentioneel leren op expliciete geheugentests dan tijdens associatief en ten dele incidenteel leren. Bij het interpreteren van de 15WT moet waarschijnlijk rekening gehouden worden met de rol van executieve processen, wat maakt dat de VAT een puurdere meting is van geheugen.
3 Achtergrond
1.1 De rol van executieve functies (aandacht, inhibitie en cognitieve flexibiliteit) bij geheugentaken
Psychologisch onderzoek naar cognitieve functies heeft de laatste tientallen jaren veel vooruitgang geboekt. Dit heeft geleid tot theorieën over de werking van perceptie, taal en geheugen. Sturing van en de controle over de cognitieve functies wordt gedaan door de executieve functies (Deelman, Eling, de Haan & van Zomeren, 2004). Deze zijn onder andere nodig bij gedragsaanpassing in nieuwe situaties, de inhibitie van ongeschikte reacties en het reguleren van aandacht, maar ook bij het kiezen van een ezelsbruggetje en het formuleren van een plan (Robbins et al., 1998). Bij beschadiging van de executieve functies kan een individu niet meer zelfstandig werken, krijgt hij problemen om relaties in zijn omgeving in stand te houden en vergeet hij voor zichzelf te zorgen. Dit beeld wordt het disexecutief syndroom genoemd (Baddeley & Wilson, 1988). Over de rol die executieve functies hebben bij geheugen is nog maar weinig bekend. Drie executieve functies die belangrijk zijn bij geheugen zijn: volgehouden aandacht, cognitieve flexibiliteit (taak-switching) en inhibitie (het bewust onderdrukken van irrelevante informatie). Gezamenlijk kan over deze onderdelen gesproken worden als ‘executieve controle’. In deze masterthese wordt het verband tussen executieve controle en geheugen nader onderzocht.
Intentioneel versus associatief geheugen
De betrokkenheid van executieve controle bij geheugentests is vermoedelijk afhankelijk van het soort geheugentest dat wordt uitgevoerd. Als een geheugentest vraagt om het bewerken van informatie in het geheugen (bijvoorbeeld stukjes informatie combineren of op volgorde zetten) kost de taak meer moeite dan wanneer informatie niet bewerkt hoeft te worden. Dit onderscheid kan beschreven worden als intentioneel versus associatief leren. Associatief leren is een geautomatiseerde vorm van leren; zonder bewuste inspanning wordt de informatie opgeslagen in het geheugen doordat er een impliciete associatie gevormd wordt tussen twee stimuli. Het gaat sneller dan intentioneel leren en is voor een gezond individu meestal eenvoudig (Lindeboom, Schmand, Tulner, Walstra & Jonker, 2002). Terwijl associatief leren bijna moeiteloos gaat, is intentioneel leren de moeilijkste manier van leren.
4 Intentioneel leren neemt het gemak van context en associatie weg; met als gevolg dat de hersenen bewuste inspanning moeten leveren om de informatie op te slaan.
De Visuele Associatie Test (Lindeboom & Schmand, 2003) is een voorbeeld van een associatieve geheugentest. Deelnemers krijgen eerst 24 cue-kaarten aangeboden, waarop een afbeelding te zien is (bv. een aap). Daarna krijgen ze 24 associatie-kaarten aangeboden, waarop twee afbeeldingen te zien zijn (bv. een aap met een paraplu in zijn hand). Door hardop te benoemen welke afbeeldingen op de kaarten te zien zijn en welke van de twee erbij is gekomen wordt de associatie gevormd. Het vormen van een associatie tussen twee stukjes informatie kost gewoonlijk de meeste moeite, maar de VAT geeft deze al door de afbeeldingen in koppels aan te bieden. Als vervolgens alleen de cue-kaarten weer worden aangeboden is het voor de meeste deelnemers eenvoudig om de bijbehorende afbeelding op te noemen.
Een test waarbij intentioneel leren plaats moet vinden is de 15 Woorden Test (Saan & Deelman, 1986). Er wordt een lijst van vijftien woorden opgelezen waarna de deelnemer direct moet opnoemen welke van deze hij nog weet. Dit wordt vijf keer herhaald. Na een interval van 20 minuten wordt de deelnemer gevraagd op te noemen welke woorden hij nog weet. De 15WT is een lastige geheugentaak omdat de woorden eenlettergrepig zijn en een neutrale betekenis hebben. Woorden moeten zelf gegroepeerd worden op categorie of beginletter, of door bewuste associaties te vormen. De niet geassocieerde informatie van de 15WT wordt sneller vergeten dan de geassocieerde informatie van de VAT. Om de woorden op de 15WT toch te onthouden moeten deelnemers zelf associaties vormen. Dit vraagt om:
a) Verhoogde focus en controle van aandacht, zodat de informatie niet vergeten wordt terwijl bewerking plaatsvindt.
b) Verhoogde inhibitie van irrelevante informatie, zodat er geen interferentie kan plaatsvinden.
c) Cognitieve flexibiliteit, zodat makkelijk van geheugenstrategie gewisseld kan worden als een gekozen strategie niet succesvol blijkt te zijn.
Executieve controle en geheugen
Zowel executieve controle als geheugen zijn verwant aan werkgeheugen. De term werkgeheugen is ontstaan vanuit het idee dat de mens een kortetermijngeheugen en een langetermijngeheugen heeft. Werkgeheugen wordt vaak in één adem genoemd met kortetermijngeheugen maar er is een belangrijk onderscheid.
5 Figuur 1.1 Baddeley’s Multiple-Component Model Bron: Baddeley, A. D. (2000). The episodic buffer: A new
component of working memory? Trends in Cognitive Science,
4, 417–423.
Kortetermijngeheugen betreft informatieopslag, terwijl werkgeheugen in staat is tot manipulatie van de informatie (Baddeley & Hitch, 1974). Dat wil zeggen dat afzonderlijke stukjes informatie in het werkgeheugen kunnen worden beoordeeld, vergeleken en gecombineerd met andere informatie. Het werkgeheugen helpt de mens een mentale representatie te maken van de omgeving en recente gebeurtenissen en ondersteunt de opslag van nieuwe informatie in het langetermijngeheugen (Baddeley, 2012).
Baddeley is de bedenker van een van de meest populaire modellen over werkgeheugen: het Multiple-component model (zie Figuur 1.1). Dit model verdeelt werkgeheugen in vier delen: central executive, episodic buffer, phonological loop en visuospatial sketchpad (Baddeley & Logie, 1999; Baddeley, 2000). De phonological loop is verantwoordelijk voor
de verwerking van auditieve en verbale informatie, de visuospatial sketchpad is verantwoordelijk voor het verwerken van visuele en ruimtelijke informatie en de episodic buffer vormt een tijdelijk depot waar informatie uit alle modules
van het werkgeheugen wordt geïntegreerd. De regisseur van het werkgeheugen is de central executive. Deze zorgt voor het richten van aandacht (Robbins et al., 1996), het verdelen van aandacht tussen twee taken (Logie, Cocchini, Della Sala & Baddeley, 2004) en cognitieve flexibiliteit. Wanneer meerdere taken tegelijk capaciteit vragen van dezelfde module is de central executive onmisbaar voor een succesvolle uitvoering.
Conceptueel gelijk aan de central executive maar met de focus meer op aandacht is het Superviserende Aandacht Systeem (SAS) van Shallice (2002). Deze onderzoeker benadrukt het onderscheid tussen routinematige selectie en niet-routinematige selectie van informatieverwerking. Dagelijkse taken (de route naar het werk) verlopen in principe routinematig omdat ze gebaseerd zijn op voorgaande ervaringen en er vaste gedragsschema’s voor bestaan. In situaties waar geen passende schema’s voor zijn, gevaar dreigt of planning vereist is (een wegafzetting op de vaste
6 route) treedt het SAS in werking. Het SAS kiest de benodigde geheugenstrategie als het opmerkt dat er sprake is van een niet-routine taak en zorgt ervoor dat deze actief blijft in het werkgeheugen. Het is daarmee verantwoordelijk voor het richten, wisselen en volhouden van aandacht, afhankelijk van waar de situatie om vraagt (Norman & Shallice, 1986). Volgens deze theorie heeft een individu op routinematige taken dus minder executieve controle nodig dan op niet-routinematige taken, iets wat wellicht ook opgaat voor makkelijke versus moeilijke geheugentaken.
Aandacht is niet alleen belangrijk om je succesvol te richten op relevante informatie, maar is ook essentieel om irrelevante informatie juist te onderdrukken: dit wordt inhibitie genoemd. Shiffrin en Schneider (1984) vermoeden dat inhibitie niet alleen direct tot een betere taakuitvoering kan leiden, maar ook dat het indirect de capaciteit om aandacht te richten en te verdelen kan vergroten. Inhibitie en aandacht kunnen onder andere gemeten worden door de Stroop Kleur-Woord Test (Hammes, 1971). Deze test bestaat uit drie kaarten waarop de kleuren ‘rood’, ‘groen’, ‘blauw’ en ‘geel’ te zien zijn. Op kaart 1 zijn de vier kleurnamen in zwarte inkt gedrukt, op kaart 2 zijn gekleurde vakjes in de vier kleuren inkt gedrukt, en op kaart 3 zijn de vier kleurnamen gedrukt in een inktkleur die afwijkt van de kleurnaam. Het is de bedoeling dat de deelnemer de rijen woorden zo snel mogelijk opleest. Op kaart 1 gaat het om de kleurnaam, en op kaart 2 en 3 gaat het om de inktkleur. Op kaart 3 zijn zowel aandacht als inhibitie belangrijk, aangezien de inktkleur hier moet worden opgelezen terwijl irrelevante informatie (kleurnaam) moet worden genegeerd. Kane en Engle (2003) vonden een verband tussen de prestatie op de Stroop KWT en werkgeheugencapaciteit (WGC, de hoeveelheid informatie die kan worden vastgehouden in het werkgeheugen). Op Stroop kaart 3 maakten individuen met een lage WGC meer fouten, wat er waarschijnlijk op wijst dat ze meer moeite hadden om de regel (het onderdrukken van inktnaam en het benoemen van inktkleur) actief te houden tijdens de test dan individuen met een hoge WGC. Niet alleen op de Stroop test, maar ook in het algemeen geldt: hoe beter de inhibitie van irrelevante informatie, hoe efficiënter de informatie verwerkt kan worden. De inhibitie van irrelevante informatie beschermt informatie in het werkgeheugen voor mogelijke inhoudsverstoring, en een beter functionerend werkgeheugen leidt weer tot een beter functionerend geheugen. Dit maakt inhibitie vermoedelijk een belangrijk onderdeel van executieve controle en onmisbaar bij moeilijke geheugentests.
7 Een net zo belangrijk onderdeel van executieve controle is cognitieve flexibiliteit, wat gemeten kan worden met behulp van de Trail-Making Test (Reitan & Wolfson, 1985). De TMT bestaat uit twee delen: deel A en deel B. Bij deel A krijgt de deelnemer een kaart waarop een aantal cijfers verspreid zijn waarbij het de bedoeling is deze, in oplopende volgorde en zo snel en nauwkeurig mogelijk, met elkaar te verbinden. Bij deel B gaat het zowel om cijfers als letters, die met elkaar moeten worden afgewisseld. Sánchez-Cubillo et al. (2009) onderzochten de onderliggende cognitieve mechanismen van de Trail-Making Test en vonden dat deel A voornamelijk gerelateerd is aan visuospatiële vaardigheden (de visuele zoeksnelheid) en deel B aan werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit. De analyse ‘deel B versus A’ levert een pure indicator van aandacht en cognitieve flexibiliteit op, doordat het aandeel van visuospatiële vaardigheden en werkgeheugen wordt geminimaliseerd. Uit meerdere studies blijkt dat het verband tussen de TMT-B en de Stroop test zwak is (r = 0.40 of minder) of niet op een significant niveau (Salthouse, Atkinson & Berish, 2003). Dit geeft aan dat er verschillen zijn tussen deze tests; beide meten zij vermoedelijk een ander subonderdeel van executieve controle. Door in dit onderzoek beide tests af te nemen ontstaat vermoedelijk een compleet beeld van executieve controle en kan gekeken worden naar gelijkenissen en verschillen tussen de verbanden van deze tests met geheugen.
Er is een beperkt aantal studies naar het verband tussen executieve functies en geheugen. Mulder, Dekker en Dekker (1996, aangehaald in Bouma et al., 2012) vonden een zwak positief verband (r = 0.34) tussen de 15WT en een werkgeheugentest. Dit suggereert dat een beter werkgeheugen mogelijk samenhangt met een betere score op de 15WT. In later onderzoek (Fuchs, Wiese, Altiner, Wollny & Pentzek, 2012) werd een zwak verband (τ = 0.32) gevonden tussen de VAT en de executieve test ‘categoriefluency’. Op deze test moet de deelnemer binnen een minuut zoveel mogelijk beroepen of dieren opnoemen. Hoewel er afzonderlijk verbanden lijken te bestaan tussen executieve functies en geheugen, zijn meerdere geheugentests nog niet eerder met elkaar vergeleken. In het huidige onderzoek zal deze vergelijking wel mogelijk zijn.
Verbanden tussen executieve controle, leeftijd en opleidingsniveau
Het is bekend dat veroudering gepaard gaat met achteruitgang van het geheugen, maar over het effect van leeftijd op executieve functies is nog maar weinig bekend. Het
8 volume van de hersenen vermindert langzaam met het ouder worden, een proces dat al begint in de vroege volwassenheid (Miller, Alston & Corsellis, 1980). Dit is in lijn met neuro-imaging onderzoek dat laat zien dat de hippocampus, het hersengebied waar geheugenprocessen plaatsvinden, gevoeliger is voor verouderingseffecten dan andere hersengebieden (Salat et al., 2005). De prefrontale kwab (in verband gebracht met de executieve functies (Lezak, Howieson & Loring, 2004)), is als laatste onderdeel van het brein pas volledig ontwikkeld rond het 20e levensjaar (Romine & Reynolds, 2003) en is de eerste die achteruitgaat in het verouderingsproces (Salat et al., 2005). Op het niveau van het brein is een verouderingseffect dus zichtbaar, maar bewijs voor een effect van leeftijd op executieve tests is nog beperkt. Uit onderzoek is gebleken dat leeftijd en opleidingsniveau een effect hadden op TMT-A en -B (Bouma et al., 2012; Tombaugh, 2004) en op de Stroop test (Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen & Jolles, 2006). Voornamelijk de moeilijkere executieve taken zouden meer afhangen van opleidingsniveau en leeftijd. Achteruitgang van de executieve functies gaat hand in hand met achteruitgang van vaardigheden die nodig zijn voor het dagelijks leven (Grigsby et al, 2002) en kan een voorteken zijn van dementie. Uit onderzoek is gebleken dat een achteruitgang in executieve functies waarneembaar is tot 4 jaar voorafgaand aan de diagnose Alzheimer dementie (Smith et al., 2007). Uitgebreider onderzoek biedt wellicht mogelijkheden voor prevalentie in de toekomst.
Samenvattend werd in dit onderzoek gekeken naar de rol die executieve controle speelt bij twee verschillende geheugentests (VAT en 15WT). Executieve controle werd gemeten door middel van de Stroop test en TMT. Daarnaast werd met behulp van de WAIS-IV-NL subtest Cijferreeksen onderzocht of werkgeheugen van invloed is op het verband tussen executieve controle en geheugen. Ten slotte werd onderzocht of er sprake is van een leeftijdseffect op executieve controle en geheugen.
9 1.2 Probleemstelling
In dit onderzoek werd de rol van executieve controle bij geheugentaken onderzocht. Er werd gebruik gemaakt van een associatieve geheugentaak (VAT) en een intentionele geheugentaak (15WT). De verwachting is dat er voor de 15WT meer executieve controle nodig is dan voor de VAT. Executieve controle wordt gemeten door middel van de Stroop test en de Trail-Making Test. Met behulp van de WAIS-IV Cijferreeksen wordt de rol van werkgeheugen onderzocht. Intelligentie werd geschat door middel van de GIT-II Woordenlijst.
Bovenstaande leidt tot de volgende hypothesen:
Hypothese 1: Er bestaat een negatief verband tussen de benodigde tijd op executieve tests en de score op geheugentests. Dit verband is naar verwachting groter voor de 15WT (r < -0.4) dan voor de VAT (r > -0.4).
Hypothese 2: Er bestaat een positief verband tussen de prestatie op de werkgeheugentest en geheugentests. Dit verband is naar verwachting groter voor de 15WT (r > 0.30) dan voor de VAT (r < 0.30).
Hypothese 3: Er bestaat een positief verband tussen de benodigde tijd op executieve tests en leeftijd.
Dit onderzoek controleert voor:
- Een verband tussen executieve controle en geslacht. De verwachting is dat er
geen significant verschil gevonden wordt (p > .05).
- Een verband tussen executieve controle en de demografische variabelen
intelligentie en opleidingsniveau. Als er een verband wordt gevonden wordt vervolgens nagegaan wat het effect van dit verband is op de relatie tussen executieve controle en geheugen.
10 Methode
2.1 Steekproefkarakteristieken
Het benodigde aantal deelnemers voor een correlatie analyse werd berekend met behulp van G*Power 3.1 (Faul, Erdfelder, Buchner & Lang, 2009). Er werd een a-priori analyse gedaan met een effect size (ρ) van 0.20, een betrouwbaarheid (α) van 0.05 en een power (1-β) van 0.80. Dit leidt tot een aanbevolen aantal deelnemers (N) van 100. Dit aantal was vanwege de beperkte hoeveelheid beschikbare tijd niet haalbaar voor deze masterthese. Daarom werd gericht op een aantal van 30-50 deelnemers. Voor dit onderzoek werden cognitief gezonde deelnemers gezocht in de leeftijd 30-60 jaar. Deelnemers werden geworven in de omgeving van de onderzoeker en bestaan voornamelijk uit buurtbewoners, kennissen en collega’s.
De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: deelnemers vallen binnen de leeftijdscategorie van 30-60 jaar, zijn cognitief gezond en het zicht en gehoor zijn intact. Daarnaast was het van belang dat alle deelnemers goed Nederlands verstaan en spreken zodat ze instructies begrepen.
De volgende exclusiecriteria werden gehanteerd: deelnemers zijn niet cognitief gezond, (bv. door een medische aandoening die van invloed is op het cognitief functioneren), hebben een psychiatrische aandoening (bv. een angststoornis of depressie), chronische neurologische pathologie (bv. een vorm van dementie, epilepsie, ernstige aandoeningen aan het centraal zenuwstelsel) of verslaving aan alcohol of drugs. Bovenstaande werd nagegaan door afname van een screeningsvragenlijst. Daarnaast werd nagegaan of er sprake was depressie met behulp van de ADI (Assessment of Depression Inventory). Een score van 49 of hoger op de Depressie-schaal van deze vragenlijst werd aangehouden als afkappunt.
2.2 Operationalisatie
De testbatterij bestaat uit een visuele geheugentaak (VAT), een verbale geheugentaak (15-WT), twee taken voor executieve controle (Stroop test en TMT), een werkgeheugentaak (WAIS-IV Cijferreeksen), een depressievragenlijst (ADI) en een schatter voor intelligentie (GIT Woordenlijst). Door middel van SPSS analyses werd gekeken naar correlaties tussen executieve controle, geheugen en leeftijd. Er werd
11 gecontroleerd voor het effect van depressie op geheugen en voor correlaties tussen opleidingsniveau, intelligentie, geslacht en executieve controle.
Er werd gebruik gemaakt van een cross-sectioneel onderzoeksdesign en een groep van 30-50 vrijwilligers tussen 30-60 jaar van een zo gevarieerd mogelijk opleidingsniveau, leeftijd en geslacht. Deelnemers werden onderworpen aan een screeningsvragenlijst waaruit bleek of ze voldeden aan de inclusiecriteria (zie paragraaf 2.1). Voorafgaand aan het onderzoek werden alle deelnemers gevraagd om een ‘informed consent’ te lezen en ondertekenen. Dit formulier betrof algemene informatie over het onderzoek en de anonimiteit van persoonsgegevens. Na het beantwoorden van eventuele vragen werd de testbatterij bij de deelnemer afgenomen. Het gehele onderzoek vond plaats bij de deelnemer thuis of op kantoor, zolang het een stille en neutrale ruimte betrof. De totale tijdsduur van de testafname was gemiddeld 70 minuten. Na afloop kregen deelnemers een korte debriefing waarin vragen konden worden gesteld, uitleg werd gegeven en werd herhaald dat deelname aan het onderzoek volledig anoniem was. Het werven van deelnemers en de dataverzameling werd individueel door de proefleider gedaan.
De testbatterij werd bij elke deelnemer in dezelfde volgorde afgenomen:
VASvT (deel 1) GIT-2 Woordenlijst Stroop KWT VASvT (deel 2) 15WT (deel 1) TMT A + B Afname screeningsvragenlijst WAIS-IV Cijferreeksen ADI 15WT (deel 2).
Tussen de eerste en de tweede afname van de VASvT zat een tijdsinterval van 15 minuten. Bij de eerste afname van de VASvT werd alleen de onmiddellijke reproductie (IR) afgenomen (zie Tabel 2.3.1). Bij de tweede afname werd de uitgestelde reproductie (DR), gepaarde associatie (PA), vrije reproductie (FR) en uitgestelde herkenning (MC) afgenomen. Tussen de eerste en de tweede afname van de 15WT zat een tijdsinterval van 20 minuten. Bij de eerste afname van de 15WT werd alleen de onmiddellijke reproductie afgenomen (zie §2.3.2). Bij de tweede afname werd de uitgestelde reproductie en uitgestelde herkenning afgenomen.
12 2.3 Materiaal
De VASvT (Meyer, Spaan, Lindeboom, Schmand & de Jonghe, 2013), 15WT (Saan & Deelman, 1986), Stroop Kleur-Woord Test (Hammes, 1971), Trail-Making Test A + B (Reitan & Wolfson, 1985), WAIS-IV – subtaak Cijferreeksen (Wechsler, 2012), Assessment of Depression Inventory (Mogge & LePage, 2004) en de GIT-II-NL – subtaak Woordenlijst (Luteijn & Barelds, 2004) werden gebruikt om de meting te verrichten.
2.3.1 Visuele Associatie Test – Symptoomvaliditeit Test (VASvT)
De meetpretentie van de Visuele Associatie Test (VAT; Lindeboom & Schmand, 2003) is anterograde amnesie. De symptoomvaliditeitsversie VASvT (Meyer et al., 2013) die in deze masterthese gebruikt werd is een uitbreiding van de bestaande VAT van 12 naar 24 items. De VASvT bestaat uit vier parallelversies van ieder zes items: A, B, C en D. De test werd in zijn geheel afgenomen. De VASvT is een symptoomvaliditeitstest, wat betekent dat hij gebruikt kan worden om malingering waar te nemen. Malingering is een bewust onderpresteren door onvoldoende inspanning van de patiënt. Het risico van malingering is dat onterecht cognitieve stoornissen bij de patiënt worden geconstateerd. Dit komt vooral voor bij patiënten die verwikkeld zijn in arbeidsrechtelijke- of juridische procedures. De VASvT is echter ook nog steeds een geheugentaak en had in dit onderzoek de voorkeur boven de VAT aangezien deze test meer items heeft en geen plafond-effect. De VASvT heeft vijf subonderdelen (zie Tabel 2.3.1).
Onmiddellijke herkenning (Immediate Recognition; IR)
Score range: 0-24
De proefleider toont achtereenvolgend 24 cue-kaarten met daarop een zwart-wit tekening (bv. een aap). De participant krijgt de instructie om de afbeeldingen te benoemen en te onthouden. Dit wordt tweemaal doorlopen: na de eerste ronde worden dezelfde 24 cue-kaarten nogmaals op dezelfde wijze getoond. Daarna worden achtereenvolgend 24 associatiekaarten getoond: hierop is de cue in interactie met de doelstimulus te zien. De participant wordt gevraagd per kaart te benoemen wat hij ziet en vervolgens aan te geven welke van de twee afbeeldingen hij moest onthouden.
13 Uitgestelde herkenning
(Delayed Recognition; DR)
Score range: 0-24
Vijftien minuten na de IR worden de 24 associatiekaarten nogmaals getoond. Er wordt voor elke kaart gevraagd aan te geven welke van de twee objecten op de kaart de participant moest onthouden.
Gepaarde associatie (Paired Association; PA)
Score range: 0-24
Direct na DR worden de 24 cue-kaarten nogmaals getoond. Er wordt gevraagd aan te geven welke afbeelding hier bij hoort. Er wordt gericht gevraagd naar de doelstimuli, bijvoorbeeld ‘Wat hield de aap vast?’.
Vrije reproductie (Free Recall; FR)
Score range: 0-48
De participant wordt gevraagd om uit het hoofd zoveel mogelijk afbeeldingen op te noemen van de 24 associatiekaarten. Het is hierbij niet van belang dat de twee objecten die op een kaart stonden ook gezamenlijk opgenoemd worden of in de juiste volgorde.
Multiple choice (MC)
Score range: 0-12
De participant krijgt 12 meerkeuze associatiekaarten te zien. Hierop is de cue (bv. de aap) te zien en vier zwart-wit afbeeldingen (bv. banaan, wortel, paraplu, ballon) waarvan één de juiste doelstimulus is. De participant wordt gevraagd aan te wijzen welke van de vier bij de cue hoort (in dit geval paraplu). Deze conditie kent slechts 12 items aangezien hij alleen ontwikkeld is voor parallelversies C en D en niet voor parallelversies A en B.
Tabel 2.3.1
Voor de analyse waren voornamelijk de scores op PA en FR van belang. De overige onderdelen werden door gezonde deelnemers over het algemeen vrijwel foutloos uitgevoerd. Deelnemers scoorden 1 punt per goed antwoord. De interne consistentie (Crohnbach’s alpha) is 0.91 (Meyer et al., 2013) en de test-hertestbetrouwbaarheid is 0.74 en 0.81 (Lindeboom et al., 2002). De afnameduur is 20-30 minuten.
2.3.1 15 Woorden Test
De meetpretentie van de 15WT (Saan & Deelman, 1986) is verbale anterograde amnesie. Een lijst met 15 woorden werd vijf maal voorgelezen aan de deelnemer. Na elke aanbieding werd de deelnemer gevraagd om zo veel mogelijk woorden op te noemen die hij zich nog kon herinneren. Dit was het onmiddellijke reproductie (IR) onderdeel. Na 20 minuten volgde het uitgestelde reproductie (DR) onderdeel, zonder vooraf aankondiging te hebben gegeven aan de deelnemer. Nogmaals werd gevraagd
14 om zoveel mogelijk woorden op te noemen, dit maal zonder het voorlezen van de lijst. Daarna volgde een herkenningstaak, waarbij de 15 targetwoorden aangevuld werden met 15 non-targetwoorden en de participant moest aangeven welke hij eerder had gehoord. De totaalscore voor de vijf trials van de IR was 0-75 en voor de herkenningtaak 0-15. Voor de analyse zijn vooral de ‘Totaal goedscore’ en ‘Uitgestelde reproductie’ van belang. De interne consistentie (Crohnbach’s alpha) van de 15WT is 0.91 en de test-hertest betrouwbaarheid is 0.80-0.83 (Saan & Deelman, 1986). De totale afnameduur is ongeveer 20 minuten.
2.3.3. Stroop Kleur-Woord Test (KWT)
De meetpretentie van de Stroop KWT is volgehouden aandacht en responsinhibitie (Hammes, 1971). Er zijn drie kaarten met ieder 100 stimuli. Op kaart 1 zijn de woorden ‘rood’, ‘geel’, ‘blauw’ en ‘groen’ meerdere malen in zwarte inkt gedrukt. De participant moet de woorden zo snel mogelijk oplezen. De meetpretentie van kaart 1 is volgehouden aandacht. Op kaart 2 zijn rechthoekige vakjes in deze vier kleuren meerdere malen gedrukt. De participant moet de kleuren van de vakjes zo snel mogelijk oplezen. De meetpretentie van kaart 2 is volgehouden aandacht. Op kaart 3 zijn de kleurnamen afgedrukt, maar dan in een van de drie overige inktkleuren. Met andere woorden; de inktkleur is incongruent met de kleurnaam op deze kaart. De participant moet de inktkleur van de woorden zo snel mogelijk oplezen en daarbij de kleurnaam negeren. De meetpretentie van kaart 3 is volgehouden aandacht en responsinhibitie. De score wordt bepaald door de tijdsduur van de uitvoering; hoe langer de tijdsduur, hoe lager de score. Voornamelijk de tijdsduur op kaart 3 vergeleken met kaart 2 was van belang voor dit onderzoek, aangezien deze een indicatie geeft van executieve controle (Busch et al., 2005; Egeland e.a., 2006; Shum e.a., 1990; Spikman e.a., 2001, aangehaald in Bouma et al., 2012). Een hoog aantal fouten was daarnaast indicatief voor een lage executieve controle. De interne consistentie (Cronbach´s alpha) is 0.86, 0.88 en 0.91 en de test-hertest betrouwbaarheid is 0.73, 0.78 en 0.85 (Bouma et al., 2012). De afnameduur is ongeveer 5 minuten.
2.3.4 Trail-Making Test
De meetpretentie van de TMT (Reitan & Wolfson, 1985) is volgehouden aandacht en cognitieve flexibiliteit. De test bestaat uit twee onderdelen: deel A en deel B. Bij deel
15 A zijn cirkels met de getallen 1-25 random verdeeld over een kaart, en is het de bedoeling dat deze in oplopende volgorde met pen met elkaar worden verbonden. De meetpretentie van dit deel is volgehouden aandacht. Bij deel B zijn cirkels met de getallen 1-13 afgewisseld met letters A t/m L random verdeeld over de kaart. Het is de bedoeling afwisselend cijfers en letters in oplopende volgorde met elkaar te verbinden (1-A-2-B-3-C, enzovoort). De score op taak B was het meest van belang voor dit onderzoek omdat dit deel hogere eisen stelt aan werkgeheugen, het richten van de aandacht en switchen van de ene naar de andere set. De meetpretentie van dit deel is volgehouden aandacht en cognitieve flexibiliteit (Lezak et al., 2004). De deelnemer moest beide deeltaken zo snel mogelijk uitvoeren. De score kwam tot stand door de tijdsduur van de taak op te nemen. Tevens werden verschilscores tussen taak A en B berekend en werd het aantal fouten genoteerd. Een langzame uitvoering van TMT B of een hoog aantal fouten gaf een indicatie van lage executieve controle, terwijl een snelle en foutloze uitvoering juist een indicatie gaf van hoge executieve controle (Lezak et al., 2004). Fouten in de controle groep zijn echter niet ongewoon: Ruffolo, Guilmette en Willis (2000) vonden dat 12-35% van de gezonde controles ten minste één fout maakte op de TMT A en B. De test-hertest betrouwbaarheid is 0.61, 0.72 en 0.79 voor Taak A en 0.72, 0.73 en 0.89 voor Taak B (Dikmen e.a., 1999; Muslimović e.a., 2009, aangehaald in Bouma et al., 2012). De afnameduur is ongeveer 5 minuten.
2.3.5 Groninger Intelligentie Test (GIT)-II-NL (subtest Woordenlijst)
De meetpretentie van de GIT-II-NL (Luteijn & Barelds, 2004) is intelligentie. Voor dit onderzoek werd het onderdeel GIT-Woordenlijst gebruikt, de meetpretentie van deze test is het inschatten van de premorbide verbale intelligentie. Achtereenvolgend werden 20 woorden getoond (bv. ‘Fiets’). Voor elk woord moest de participant het beste synoniem kiezen uit vijf mogelijke antwoorden (bv. Bak, Auto, Rijwiel, Was, Kast). De score range loopt van 0-20. De interne consistentie (Crohnbach’s alpha) is 0.73 en de test-hertest betrouwbaarheid is 0.89 (Luteijn & Barelds, 2004). De afnameduur is ongeveer 5 minuten.
2.3.6 Assessment of Depression Inventory (ADI-NL)
De meetpretentie van de ADI (Mogge & LePage, 2004) is depressie. De test bestaat uit een vragenlijst met 39 uitspraken op een vierpunts Likertschaal. De uitspraken zijn onderverdeeld in vier subschalen: een depressieschaal, een malingeringschaal, een
16 randomschaal en een betrouwbaarheidsschaal. Met behulp van deze schalen kan binnen een kort tijdsbestek geoordeeld worden over de ernst van een eventuele depressie, of er sprake is van het overrapporteren van symptomen en de mate van willekeurig en inconsistent antwoorden. Deelnemers kregen de instructie de vragenlijst in te vullen ‘hoe ze zich de afgelopen twee weken voelden, met vandaag erbij’. Een voorbeeld van een item uit de depressieschaal is: ‘Ik voel me leeg’. Er was geen totale score te berekenen, maar vier aparte scores: een voor depressie en een voor ieder van de drie validiteitsschalen. Een depressiescore van boven de 49 wordt gezien als indicatie van ernstige depressie. De interne consistentie (Crohnbach’s alpha) van de depressieschaal is 0.94 (Mogge & LePage, 2004). De afnameduur is ongeveer 5 minuten.
2.3.7 Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)-IV-NL (subtest Cijferreeksen)
De meetpretentie van de WAIS-IV-NL (Wechsler, 2012) is intelligentie. Voor dit onderzoek werd het onderdeel WAIS-Cijferreeksen gebruikt. De meetpretentie van deze test is verbaal-auditief kortetermijngeheugen en deze test laadt hoog op de factor werkgeheugen (Bouma et al., 2012). WAIS-Cijferreeksen bestaat uit drie onderdelen: Voorwaarts, Achterwaarts en Sorteren. Bij elk afzonderlijk onderdeel moest de participant in lengte toenemende cijferreeksen onthouden die door de onderzoeker hardop werden voorgelezen. Achtereenvolgend was het de bedoeling dat de cijferreeksen in dezelfde volgorde (Voorwaarts), in omgekeerde volgorde (Achterwaarts) of in oplopende volgorde (Sorteren) werden nagezegd. De score kwam tot stand door het totaal aantal goede items voor alle drie de onderdelen bij elkaar op te tellen. Cijferreeksen Achterwaarts was voornamelijk van belang voor dit onderzoek, aangezien deze wordt beschouwd als een maat voor werkgeheugen (Lezak e.a., 2004). De informatie moet op dit onderdeel zowel bewerkt als onthouden worden. Bij Cijferreeksen Voorwaarts moet de informatie in dezelfde volgorde worden herhaald waardoor deze test waarschijnlijk meer een beroep doet op verbaal kortetermijngeheugen. De interne consistentie (Crohnbach’s alpha) is 0.80 of hoger en de test-hertest betrouwbaarheid is 0.82 (Bouma et al., 2012) De afnameduur is ongeveer 5-10 minuten.
17 2.4 Data-analyse
Voor de verwerking van onderzoeksgegevens werd gebruik gemaakt van het statistische softwarepakket SPSS, versie 22.0. Normaliteit van de testscores werd onderzocht met behulp van de Shapiro-Wilk test. Omdat geslacht niet normaal verdeeld was werd het verschil tussen mannen en vrouwen op de diverse tests onderzocht met behulp van een Mann-Whitney test. Het effect van leeftijd, opleidingsniveau en geschatte intelligentie werd onderzocht door het berekenen van Spearman correlatiecoëfficiënten en partiële correlaties. Beschrijving van nominale en ordinale data vond plaats met behulp van frequentietabellen. Interval/ratio data (leeftijd, intelligentie, testscores) werd beschreven in termen van gemiddelden en standaarddeviatie. Met behulp van de correlatiecoëfficiënten van Spearman werd gezocht naar verbanden tussen executieve controle, leeftijd en geheugen. Significante correlaties werden meegenomen in een multivariate regressieanalyse.
Statistische Methode bij Hypothese 1
Om de relatie tussen de scores op de VAT (PA en FR) en de 15WT (DR) met de scores op de TMT (Taak B-A) en Stroop test (kaart 3-2) te berekenen werden Spearman correlatiecoëfficiënten gebruikt. Een correlatie hoger dan 0.4 vormde een bevestiging van de hypothese. Als de gevonden waarde hoger was dan 0.7 werd gesproken van een sterke correlatie. Als de gevonden waarde tussen 0.4 en 0.7 lag, werd gesproken van een matige correlatie. Als de gevonden waarde lager was dan 0.4 werd gesproken van een zwakke correlatie. Door middel van partiële correlaties werd gecontroleerd voor het effect van andere variabelen zoals geslacht, leeftijd, intelligentie en opleidingsniveau.
Statistische Methode bij Hypothese 2
De statistische methode voor hypothese 2 was dezelfde als voor hypothese 1, met als verschil dat de score van de WAIS-IV-NL Cijferreeksen Achterwaarts werd gebruikt voor analyse in plaats van de TMT en Stroop test scores.
Statistische Methode bij Hypothese 3
Het verband tussen executieve controle en leeftijd werd geanalyseerd met behulp van Spearman correlatiecoëfficiënten. Daarnaast kon door middel van partiële correlaties
18 gecontroleerd worden voor het effect van andere variabelen zoals geslacht, intelligentie en opleidingsniveau.
Bij alle genoemde tests werd een significantiedrempel gehanteerd van 0.05. Dat wil zeggen dat bij een p-waarde lager dan 0.05 de nulhypothese werd verworpen.
19 Resultaten
3.1 Descriptieve gegevens
In totaal werden 37 deelnemers gescreend voor deelname aan dit onderzoek. Van deze groep gaf één deelnemer aan te willen stoppen tijdens de onderzoekafname. Van het overgebleven aantal deelnemers (N=36) was 61% man (N=22) en 39% vrouw (N=14). Geslacht (W(36) = 0.62, p < .001) en opleidingsniveau (W(36) = 0.83, p < .001) waren niet gelijk verdeeld over de onderzoekspopulatie. Descriptieve gegevens van leeftijd, opleidingsniveau en testscores zijn weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1
Range, gemiddelden en standaarddeviaties (SD) van demografische variabelen en ruwe testscores. Range Mean SD Leeftijd 30 - 59 42.25 7.88 Opleidingsniveau 4 - 7 6.06 0.83 GIT w. lijst 10 - 18 14.33 1.82 ADI D-schaal 19 - 44 27.36 4.89 VAT PA 12 - 24 20.06 3.64 VAT FR 23 - 42 32.58 5.36 15WT-1 2 - 11 5.44 1.87 15WT-2 4 - 14 9.14 2.49 15WT-3 7 - 15 10.92 2.41 15WT-4 8 - 15 12.64 2.02 15WT-5 8 - 15 13.25 1.78 15WT totaal 36 - 68 51.39 9.03 15WT DR 7 - 15 12.03 2.42 Stroop 1 34 - 57 44.69 6.42 Stroop 2 38 - 76 55.31 9.19 Stroop 3 52 - 118 81.58 14.23 TMT-A 13 - 37 23.64 5.02 TMT-B 29 - 91 55.53 15.33 Cijferreeksen AW 19 - 44 9.31 1.33 De testscores op VAT PA (W(36) = 0.89, p < .01), 15WT DR (W(36) = 0.92, p < .05), GIT – Woordenlijst (W(36) = 0.94, p < .05) en Cijferreeksen Achterwaarts, (W(36) = 0.91, p < .01) waren significant niet normaal verdeeld.
3.2 Correlaties tussen geheugen, executieve controle en werkgeheugen
Executieve controle, zoals gemeten met TMT, correleerde significant met de totaalscore trial 1-5 (r = -.37, p < .05) en de DR (r = -.42, p < .05) van de 15WT (Tabel 2). De sterkte van het verband liep op van zwak in Trial 1 (r = -.17, ns) tot
20 Tabel 2
Spearman correlatiecoëfficiënten van demografische variabelen en testscores op geheugen (15WT, VAT), executieve controle (TMT-B, Stroop 3) en werkgeheugen (Cijfer. AW).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Geslacht -.03 .04 -.03 -.11 -.12 -.14 -.23 .04 .17 .18 Leeftijd .15 -.16 -.16 -.12 -.25 -.17 -.16 .17 .37* -.06 Opleidingsniveau -.09 .03 .08 .38* .25 .30 .26 -.17 -.07 .38* GIT w. lijst -.23 -.18 -.01 -.09 -.11 -.09 -.10 -.30 -.18 .10 ADI D-schaal -.03 .26 -.13 .12 .15 .08 .26 .13 -.15 .07 1. VAT PA 1 2. VAT FR 3. 15WT-1 4. 15WT-4 5. 15WT-5 .43** .08 .33* .24 1 .16 .38* .29 1 .42* .42* 1 .78** 1 6. 15WT totaal .28 .26 .64** .90** .80** 1 7. 15WT DR .51** .38* .33 .71** .74** .69** 1 8. Stroop 3-2 .20 .29 .08 0 -.04 -.01 .25 1 9. TMT deel B-A .03 -.11 -.17 -.32 -.53** -.37* -.42* .16 1 10. Cijfer. AW -.16 .02 .36* .19 .17 .26 .09 -.22 -.16 1 *p < .05 **p < .01
Note: GIT w. lijst = GIT woordenlijst, ADI D-schaal = ADI depressieschaal, VAT PA = Paired association, VAT FR = Free recall, 15WT-1 = trial 1 van 5, 15WT-4 = trial 4 van 5, 15WT-5 = trial 5 van 5, 15WT totaal = opgetelde score trial 1-5, 15WT DR = delayed recall, Stroop 3-2 = Stroop test kaart 3-2, TMT A = Trail-Making Test deel B-A, Cijfer. AW = Cijferreeksen Achterwaarts.
21 middelmatig in Trial 5 (r = -.53, p < .01). Dit betekent dat een hogere score op de TMT (langere benodigde tijd) verband houdt met een lagere score op de 15WT (minder onthouden woorden). Zoals verwacht werd een verschil gevonden tussen de 15WT en VAT voor executieve controle gemeten met de TMT. De scores op VAT PA en VAT FR waren beide zwak gecorreleerd (r = .03, ns, en r = -.11, ns) met de TMT. De TMT heeft dus duidelijk een sterker verband met de 15WT dan met de VAT. Opvallend genoeg werd het verschil tussen 15WT en VAT voor executieve controle gemeten met de Stroop test nauwelijks teruggevonden. De discrepantie tussen de twee executieve tests is verrassend, aangezien verwacht werd dat deze verbanden van vergelijkbare sterkte zouden zijn. Er werd een zwakke correlatie gevonden tussen de Stroop test en 15WT DR (r = .25, ns), die ongeveer gelijk was aan de correlatie tussen de Stroop test en VAT PA (r = .20, ns) en VAT FR (r = .29, ns). De overige onderdelen van de 15WT (Trial 1-5) waren zeer zwak gecorreleerd met de Stroop test, terwijl er voor de TMT een oplopende trend zichtbaar was.
Daarnaast werd gecontroleerd of het verband tussen de geheugentests en/of executieve tests onder invloed staat van leeftijd, geslacht, verbale intelligentie en opleidingsniveau. Deze variabelen bleken geen invloed te hebben op de correlaties tussen de geheugentests en executieve controle: de correlatie bleef onveranderd na correctie. Er werd wel een klein effect gevonden van leeftijd en verbale intelligentie op de correlatie tussen de geheugentests. Zonder correctie voor leeftijd was de correlatie tussen 15WT DR en VAT FR significant (r = .38, p = .02), met correctie voor leeftijd was de correlatie tussen 15WT DR en VAT FR niet significant (r = .32, p = .06). Het effect van opleidingsniveau op de correlatie tussen 15WT DR en VAT FR was hetzelfde als het effect van leeftijd. De samenhang tussen de twee geheugentests werd dus mede bepaald door leeftijd en verbale intelligentie.
Verwacht werd dat TMT B-A, Stroop 3-2 en opleidingsniveau mogelijk betere voorspellers zouden zijn van 15WT DR dan VAT FR. Individueel verklaarde TMT B-A 26% van de variantie op 15WT DR, waarmee deze test de beste voorspeller was (Tabel 3). Zoals verwacht was executieve controle, zoals gemeten met TMT, een betere voorspeller van de 15WT dan van de VAT. Hetzelfde bleek voor opleidingsniveau. Een model met TMT B-A, Stroop 3-2 en opleidingsniveau gezamenlijk vormt duidelijk een betere voorspeller van de score op 15WT (R² = .38, F(3,35) = 6.41, p < .01) dan van de score op VAT (R² = .09, F(3,35) = 1.10, p = .63). Tabel 3
22 Overzicht van hiërarchische regressieanalyse met TMT B-A, Stroop 3-2 en
opleidingsniveau als voorspellende waardes van 15WT DR en VAT FR.
15WT DR VAT FR Variabele B SE B β B SE B β Model 1 Constante 15.00 0.94 34.26 2.39 TMT B-A -0.10 0.03 -.51* -0.05 0.07 -.13 R² = .26 R² = .02 Model 2 Constante 13.68 1.27 30.92 3.23 TMT B-A -0.10 0.03 -.52* -0.06 0.07 -.15 Stroop 3-2 0.05 0.04 .22 0.14 0.09 .25 R² = .31 R² = .08 Model 3 Constante 8.09 3.18 25.45 8.49 TMT B-A -0.09 0.03 -.47* -0.05 0.07 -.12 Stroop 3-2 0.07 0.04 .27 0.15 0.09 .28 Opleidingsniv. 0.81 0.43 .28 0.80 1.14 .12 R² = .38 R² = .09
Note: Scores van tests worden als continu beschouwd in deze analyse. *p < .01
Het verband tussen werkgeheugen en de geheugentests was kleiner dan verwacht. Trial 1 hing significant samen met werkgeheugen (r = .36, p < .05), zoals gemeten met Cijferreeksen-AW. Correlaties tussen Cijferreeksen-AW en andere subonderdelen van de 15WT waren echter zwak en correlaties met de VAT waren zeer zwak (Tabel 2). Ogenschijnlijk leek de samenhang met werkgeheugen voor de 15WT groter dan voor de VAT. De betreffende correlatiecoëfficiënten werden met elkaar vergeleken met behulp van de methode van Chen en Popovich (2002), waaruit bleek dat ze niet significant van elkaar verschilden. Het verband tussen de geheugentests en executieve controle werd opnieuw berekend met correctie voor werkgeheugen. Werkgeheugen bleek geen invloed te hebben op de correlaties tussen de twee geheugentests en tussen de geheugentests en executieve controle. Hoewel de sterkte van de correlaties wisselde, was de samenhang tussen geheugen en werkgeheugen over het algemeen zwak en was er geen aantoonbaar verschil tussen de 15WT en de VAT.
23 3.3 Effecten van geslacht, leeftijd, verbale intelligentie en opleidingsniveau op prestatie
Zoals verwacht verschilden scores van mannen niet van die van vrouwen. Een
uitzondering vormde de TMT-A (Mean = 23.64), U = 89.5, z = 2.10, p < .05, r = 0.35. Op deze test deden mannen het gemiddeld beter dan vrouwen. Er was geen
leeftijdseffect zichtbaar, behalve voor de score op de TMT (Figuur 1). Zoals verwacht was er een positief verband tussen leeftijd en benodigde tijd voor TMT-B, r = .47, p < .01. Dit verband was aanzienlijk kleiner voor TMT-A. Er werd geen significante correlatie gevonden tussen leeftijd en de Stroop test (r = .07, ns).
Figuur 1
Effect van leeftijd op Trail-Making Test deel A en B.
Er was een interessante discrepantie te zien tussen het verband van opleidingsniveau met de 15WT en het verband van opleidingsniveau met de VAT. Er was duidelijk een sterker verband tussen de 15WT en opleidingsniveau (15WT totaal: r = .30, p = .07, 15WT DR: r = .26, p = .13) dan tussen de VAT en opleidingsniveau (VAT PA: r = -.09, p = .61, VAT FR: r = .03, p = .87). Daarnaast bleek er een matig verband te bestaan tussen opleidingsniveau en werkgeheugen (r = .38, p < .05). Het verband tussen opleidingsniveau en executieve taken was zeer zwak (TMT BA, r = -.07, p = .70, Stroop 3-2, r = -.17, p = .31).
Er werd een negatief verband gevonden tussen verbale intelligentie en de Stroop test: een lagere intelligentie hing samen met een langere benodigde tijd voor Stroop kaart 3 ((r = -.37, p < .05).
24 Discussie
4.1 Onderzoeksuitkomsten
In dit onderzoek werd het verband tussen executieve controle en geheugen onderzocht. Er bestond een negatief verband tussen de benodigde tijd voor de TMT en de score op geheugentaken. Zoals verwacht was het verband tussen de TMT en de 15WT groter dan het verband tussen de TMT en de VAT. Tegen de verwachting in was het verband tussen de Stroop test en beide geheugentaken laag.
4.2 Maatschappelijke relevantie
De resultaten uit het huidige onderzoek bieden een belangrijk inzicht in de relatie tussen geheugen en executieve functies. Uitgebreide kennis over achteruitgang van executieve functies is van groot belang voor welzijn en veiligheid. Niet alleen wordt achteruitgang van executieve functies in verband gebracht met verminderde zelfstandigheid bij ouderen (Grigsby et al, 2002), bovendien kan het een voorteken zijn van dementie. De ziekte van Alzheimer (AD) is de meest voorkomende vorm; boven de 65 jaar komt het bij 10% van de Nederlandse bevolking voor (Nationaal Kompas, 2014). De symptomen kunnen in de beginfase lastig te herkennen zijn, voornamelijk bij AD patiënten jonger dan 60 jaar. Symptomen als vergeetachtigheid en overzichtsverlies worden vaak toegeschreven aan stress of vermoeidheid en hierdoor kan het lang duren voordat de diagnose gesteld wordt. Uit onderzoek is gebleken dat de diagnose AD vooraf wordt gegaan door een geleidelijke achteruitgang in geheugen en executieve functies (Smith et al., 2007) die zelfs tot 4 jaar voor de diagnose al meetbaar is (Rapp & Reischies, 2005). Daarom is het tijdens onderzoek naar hersenaandoeningen, zoals de ziekte van Alzheimer, belangrijk goed te kunnen differentiëren tussen executieve controle en geheugen. Mocht er in de toekomst een preventief middel tegen AD beschikbaar komen, dan is het belangrijk om te weten hoe de symptomen het beste gemeten kunnen worden. De huidige resultaten suggereren dat voor het meten van anterograde geheugenstoornissen, die kenmerkend zijn voor AD, de VAT een zuiverder meetinstrument is dan de 15WT. De invloed van executieve controle op de 15WT maakt deze test een minder pure meting van geheugen dan de VAT. Bij het interpreteren van de 15WT moet in het achterhoofd gehouden worden dat de score zowel een indicatie van geheugen als executieve
25 controle geeft. Deze kennis is van groot belang voor de samenstelling van testprotocollen en het trekken van conclusies in de klinische praktijk.
4.3 Theoretische betekenis
Het verband tussen VAT, 15WT en executieve controle
Er waren opvallende verschillen te zien tussen de verbanden van geheugen met de TMT en de Stroop test. Uit de resultaten bleek duidelijk dat de TMT de beste voorspeller was van de score op de 15WT, terwijl er voor de Stroop test weinig verschil was. Dat het verband tussen de 15WT en TMT sterker is dan het verband tussen de VAT en de TMT geeft aan dat er voor de 15WT meer executieve controle nodig is, en dus dat deze test moeilijker is. Deze uitkomst is in lijn met theorieën over het bestaan van een SAS (supervisory attention system, Shallice, 2002) en central executive (Baddeley, 2000), die passief controleert in routinematige situaties (tijdens het associatief leren op de VAT) en juist actief stuurt in niet-routinematige situaties (tijdens het intentioneel leren op de 15WT). De verbanden tussen de Stroop test en de twee geheugentests, die nagenoeg gelijk zijn aan elkaar, zijn echter juist niet in lijn met bovenstaande. Deze uitkomsten suggereren juist dat de rol van executieve controle op een makkelijke en moeilijke geheugentest niet van elkaar verschilt. Waar de TMT een duidelijke voorspeller bleek te zijn van de 15WT, was dit voor de Stroop test niet het geval.
De verklaring voor het verschil tussen de Stroop test en de TMT zou in de meetpretentie van de tests kunnen zitten. De TMT werd gebruikt om cognitieve flexibiliteit te meten, de Stroop test om inhibitie te meten. De eerste mogelijkheid is dat cognitieve flexibiliteit een grotere rol speelt bij geheugentaken dan inhibitie. Hierbij moet wel in het achterhoofd gehouden worden dat executieve functies niet refereren aan één discrete cognitieve functie, maar juist aan de coördinatie van meerdere processen. Een alternatieve verklaring voor het verband tussen de TMT en de 15WT zou gezocht kunnen worden in de vergelijkbare eisen die de taakuitvoering aan een deelnemer stelt. Zowel de TMT (1, A, 2, B, 3, C) als de 15WT (bloem, snor, kroon, etc.) vraagt om sequencing, het updaten van korte reeksen. Waarschijnlijk heeft de capaciteit voor sequencing ook te maken met de mate van executieve controle. Hoe groot dit verband is zou in vervolgonderzoek nagegaan kunnen worden. De tweede mogelijkheid is dat de vorm van inhibitie zoals gemeten met de Stroop test net
26 anders is dan de vorm van inhibitie die benodigd is voor de uitvoering van de 15WT en VAT. Inhibitie wordt in de literatuur op een aantal verschillende manieren gedefinieerd. Friedman en Miyake (2004) hebben bijvoorbeeld onderscheid gemaakt tussen drie verschillende typen: (a) responsinhibitie, (b) weerstand tegen afleiding, en (c) weerstand tegen proactieve inhibitie (PI). De Stroop test draait vooral om (a) responsinhibitie, omdat hier dominante, automatische responsen actief onderdrukt moeten worden. De discrepantie tussen de Stroop test en de TMT zou dus verklaard kunnen worden door een verschil in taakvereisten, ofwel een grotere rol op een moeilijke geheugentest voor cognitieve flexibiliteit dan inhibitie.
Als de TMT en Stroop test vervangen zouden worden door vergelijkbare tests, zouden de resultaten dan hetzelfde zijn? Er zou bijvoorbeeld een executieve test gebruikt kunnen worden die zich meer richt op mentale controle en planning. Een voorbeeld is de Dierentuin plattegrond test (Alderman et al., 1996), waar de route door een dierentuin getekend moet worden. Een ander voorbeeld is de Wisconsin Card Sorting Test (WCST, Heaton, 1981), die vermoedelijk een soortgelijk verband met geheugen zou hebben als de TMT. Een alternatief voor de Stroop test is de Eriksen-flanker test (Eriksen & Eriksen, 1974). Dit is een computertaak waar deelnemers zo snel mogelijk een toets moeten indrukken als reactie op het verschijnen van bepaalde letters op een computerscherm. De letters worden omringd door afleidende stimuli, waardoor de test een beroep doet op responsinhibitie. De in dit onderzoek gebruikte tests voor executieve controle zijn echter onderwerp geweest van breed wetenschappelijk onderzoek en worden alom gezien als betrouwbare executieve tests. Bij het repliceren van resultaten in toekomstig onderzoek met gelijksoortige tests mogen daarom gelijksoortige resultaten worden verwacht.
De huidige resultaten hebben consequenties voor geheugenonderzoek in de klinische praktijk. De resultaten suggereren dat de score op de 15WT niet alleen een afspiegeling is van de geheugenprestatie, maar ook van de mate van cognitieve flexibiliteit. Dit maakt het lastig om te onderscheiden of een lage score op de 15WT veroorzaakt wordt door een geheugenstoornis of door een verminderde executieve controle. Daarentegen werd een zeer zwak verband gevonden tussen de VAT en executieve controle, wat aangeeft dat deze test in tegenstelling tot de 15WT, geen beroep doet op executieve controle.
27
Het effect van leeftijd en opleidingsniveau op executieve controle
In dit onderzoek werd geen verband gevonden tussen opleidingsniveau en executieve controle, een bevinding die niet aansluit bij eerder onderzoek (Bouma et al., 2012; Tombaugh, 2004). De ongelijke verdeling van opleidingsniveau over de sample biedt een mogelijke verklaring voor deze bevinding. Door de overwegend hoogopgeleide sample is er sprake van restriction of range, en zijn de correlaties een onderschatting van het echte effect. Ter illustratie: in de gebruikte sample was 63,9% hoogopgeleid, terwijl dit percentage in de Nederlandse bevolking 43% betreft (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2013). Op basis van de huidige resultaten kan daarom niet uitgesloten worden dat er samenhang bestaat tussen opleidingsniveau en executieve controle.
Het verband tussen leeftijd en executieve controle was niet eenduidig. In lijn met eerder onderzoek was de samenhang met leeftijd voor TMT-B van middelmatige sterkte en voor de Stroop test zeer zwak. Opvallend genoeg was het verband tussen leeftijd en TMT-B groter dan het verband tussen leeftijd en de geheugentests, wat suggereert dat executieve controle mogelijk eerder invloed van leeftijd ondervindt dan geheugen. Dit wordt ondersteunt door onderzoek waaruit blijkt dat de prefrontale cortex, waar de executieve functies zich bevinden, als een van de eerste structuren in het brein veroudert (Salat et al., 2005). De zwakke samenhang tussen leeftijd en de Stroop test wordt wellicht verklaard door de invloed van non-executieve processen of variabelen die andere executieve vaardigheden meten in plaats van een geheel construct (Salthouse et al., 2003). Een andere mogelijke verklaring is dat de algemene cognitieve vertraging die bij gezonde veroudering hoort een groter effect heeft op cognitieve flexibiliteit dan op inhibitie. Wat meer uitsluitsel geeft is om de resultaten te repliceren in toekomstig onderzoek, bij voorkeur met een test die net anders is dan de Stroop test maar wel aandacht en inhibitie meet. Zo kan bekeken worden of het ontbreken van een verband tussen leeftijd en de Stroop test verklaard kan worden door de Stroop test zelf, of doordat er een daadwerkelijk verschil bestaat in gevoeligheid voor leeftijdseffecten tussen cognitieve flexibiliteit en inhibitie. De huidige resultaten suggereren dat een langere benodigde tijd op TMT-B bij normale veroudering kan horen, maar dat dit voor de Stroop test niet vanzelfsprekend is.
Het verband tussen geheugen, executieve controle en werkgeheugen
De VAT wordt door gezonde deelnemers als weinig belastend ervaren, terwijl de 15WT juist als moeilijk wordt ervaren. Naar aanleiding daarvan werd verwacht dat er
28 een grotere samenhang met werkgeheugen groter zou zijn voor de 15WT dan voor de VAT. De correlaties tussen werkgeheugen, gemeten met Cijferreeksen AW, en de geheugentests waren echter beide zwak. Ogenschijnlijk leken de correlaties tussen werkgeheugen en de subonderdelen van de 15WT sterker dan de correlaties tussen werkgeheugen en de subonderdelen van de VAT, maar er bleek statistisch geen verschil te zijn. De correlatie tussen Cijferreeksen AW en 15WT zou deels verklaard kunnen worden door een overeenkomstige taakeigenschap. Bij beide taken draait het om het nazeggen van een rij eenheden, of dit nou cijfers of woorden zijn. Dit zou tot uiting kunnen komen als een positieve correlatie, los van het effect dat eenzelfde cognitieve functie heeft op de sterkte van het verband. Bovendien werd er een verband van middelmatige sterkte gevonden tussen werkgeheugen en opleidingsniveau, en zou er zoals eerder genoemd sprake kunnen zijn van restriction of range. Op basis van de huidige uitkomsten kan over de samenhang tussen executieve controle en werkgeheugen daarom geen gegronde uitspraak gedaan worden.
Opvallend genoeg werd er wel een significante, maar zwakke, correlatie gevonden tussen werkgeheugen en Trial 1 van 15WT. Voor de overige subonderdelen van de 15WT (Trial 2-5, de totaalscore en DR) waren de verbanden aanzienlijk kleiner. Het is mogelijk dat in Trial 1 alle aandacht uitgaat naar het soort woorden dat wordt opgelezen, en dat de daadwerkelijke verwerking pas plaats kan vinden als de woorden twee keer of meer genoemd zijn. Dit suggereert dat de woorden in Trial 1 voornamelijk in het werkgeheugen worden bewaard en in de daaropvolgende trials pas worden opgeslagen in het korte-termijn geheugen.
4.4 Beperkingen
Allereerst vormt de steekproefgrootte een beperking van dit onderzoek. Het benodigde aantal deelnemers werd met behulp van het programma G*Power vastgesteld op 100. Dit aantal was helaas niet haalbaar binnen het tijdsbestek van een masterthese. Uiteindelijk hebben 37 deelnemers meegedaan. Het relatief kleine aantal deelnemers beperkt de generaliseerbaarheid van de resultaten. De resultaten van het huidige onderzoek lijken betekenisvol, maar om gegronde uitspraken te kunnen doen zouden de resultaten gerepliceerd moeten worden met een groter aantal deelnemers.
Daarnaast bestond de steekproef voornamelijk uit hoger opgeleide deelnemers, waardoor het lastig wordt uitspraken te doen over het verband tussen opleidingsniveau
29 en executieve controle. Over het algemeen hebben individuen met een hoger intelligentieniveau betere executieve functies, wat leidt tot betere taakprestaties. Bovendien is deze groep beter in het compenseren voor minder sterke cognitieve functies. De gebruikte onderzoeksgroep had waarschijnlijk dus minder moeite met de ‘moeilijke’ 15WT en executieve tests dan gemiddeld. Dit zou kunnen betekenen dat er minder variatie in de prestatie zat omdat deelnemers over het algemeen een hogere percentielscore behaalden. Een mogelijk gevolg hiervan is dat de correlaties zwakker zou kunnen lijken dan in de realiteit. Er zou gespeculeerd kunnen worden dat de gevonden verbanden sterker zouden zijn in een steekproef met een gelijk verdeeld opleidingsniveau, omdat de testscores dan ruimer verdeeld zijn. Omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat er mogelijk een positief verband tussen opleidingsniveau en executieve controle bestaat, zou het zinvol zijn om een vervolgstudie uit te voeren met een steekproef waarin opleidingsniveau minder ongelijk verdeeld is.
4.5 Conclusie
Het doel van dit onderzoek was om het verband tussen geheugentaken en executieve controle (aandacht, cognitieve flexibiliteit en inhibitie) te onderzoeken. De vooraf gestelde verwachtingen werden gedeeltelijk bevestigd. Er werd een positieve samenhang gevonden tussen executieve controle en geheugentests, een verband dat duidelijk groter was voor een intentionele geheugentest (15WT) dan voor een associatieve geheugentest (VAT). Omdat de 15WT een groter beroep doet op executieve controle wordt deze test als moeilijker ervaren dan de VAT. De TMT maakte onderscheid tussen een makkelijke en moeilijke geheugentest terwijl de Stroop test dit niet deed, wat suggereert dat de mate van cognitieve flexibiliteit voor een moeilijke geheugentaak mogelijk belangrijker is dan de mate van inhibitie. Deze informatie levert een belangrijke bijdrage bij de samenstelling van het optimale testprotocol en onderstreept bovendien de waarde van de VAT als geheugentaak binnen het testarsenaal van de neuropsycholoog.
30
Literatuurlijst
Alderman, N., Evans, J. J., Emslie, H., Wilson, B. A. & Burgess, P. W. (1996). Zoo Map Test. In: B. A. Wilson, N. Alderman, P. W. Burgess, H. Emslie & J. J. Evans (eds.), Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome. Bury St. Edmunds, U.K.: Thames Valley Test Company.
Baddeley, A. D. (2000). The episodic buffer: a new component of working memory? Trends in cognitive science, 4, 417-423.
Baddeley, A. D. (2012). Working memory: theories, models, and controversies. Annual reviews of psychology, 63, 1-29.
Baddeley, A. D., & Hitch, G. (1974). Working memory. Psychology of learning and motivation, 8, 47–89.
Baddeley, A. D., & Logie, R. H. (1999). Working memory: the multiple component model. In Models of Working Memory: Mechanisms of Active Maintenance and Executive Control, ed. A Miyake & P Shah. pp 28-61. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Baddeley, A., & Wilson, B. (1988). Frontal amnesia and the dysexecutive syndrome. Brain and Cognition, 7, 212–230.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B. (2012). Handboek neuropsychologische diagnostiek (2nd ed.). Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V. pp. 31–76, 267–296, 475–540.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2015). Opgehaald 18-06-2015, van http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=71822NE D&D1=0-1&D2=0&D3=0&D4=0-4&D5=a&D6=0&D7=0,4-l&HD=110405-1452&HDR=T,G2,G1,G5,G6&STB=G4,G3.
Chen, P. Y., & Popovich, P. M. (2002). Correlation: Parametric and nonparametric measures. Thousands Oaks, CA: Sage.
Deelman, B., Eling, P., de Haan, E., & van Zomeren, E. (2004). Klinische Neuropsychologie (6e druk). Amsterdam: Boom.
Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.G. (2009). Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41, 1149-1160.
31 Fuchs, A. Wiese, B., Altiner, A., Wollny, A. & Pentzek, M. (2012). Cued recall and other cognitive tasks to facilitate dementia recognition in primary care. Journal of the American Geriatric Society, 60, 130–135.
Grigsby, J., Kaye, K., Shetterly, S. M., Baxter, J., Morgenstern, N., & Hamman, R. F. (2002). Prevalence of disorders of executive cognitive functioning among the elderly: Findings from the San Luis Valley health and aging study. Neuroepidemiology, 21, 213–220.
Hammes, J. G. W. (1971). De Stroop Kleur-Woord Test. Handleiding. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.
Heaton, R. K. (1981). Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odessa: Psychological Assessment Resources.
Kane, M. J., & Engle, R. W. (2003). Working-memory capacity and the control of attention: the contributions of goal neglect, response competition, and task set to Stroop interference. Journal of experimental psychology: General, 132(1), 47– 70.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological Assessment
(4th ed.). Oxford: Oxford University Press. pp. 18–36, 78–82.
Lindeboom, J., & Schmand, B. (2003). Visuele Associatie Test. Handleiding. Leiden: PITS Uitgeverij BV.
Lindeboom, J., & Schmand, B. (2014). Visuele Associatie Test. Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers BV.
Lindeboom, J., Schmand, B., Tulner, L., Walstra, G., & Jonker, C. (2002). Visual association test to detect early dementia of the Alzheimer type. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 73, 126–133.
Logie, R. H., Cocchini, G., Della Sala, S., & Baddeley, A. D. (2004). Is there a specific capacity for dual task co-ordination? Evidence from Alzheimer’s disease. Neuropsychology, 18, 504–513.
Luteijn, F., & Barelds, D. P. H. (2004). Groningen Intelligence Test 2 (GIT-2): Manual. Amsterdam: Harcourt test Publishers.
Meyer, S. R. A, Spaan, P. E. J., Lindeboom, J., Schmand, B., & de Jonghe, J. F. M. (2013). Ontwikkeling en validatie van twee parallel-vormen met herkenning en uitgestelde reproductie voor de visuele associatie test (VAT). Bruikbaar bij
32 differentiaal diagnostiek Alzheimer dementie en monitoring van beloop. Master thesis. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
Miller, A. K. H., Alston, R. L., & Corsellis, J. A. N. (1980). Variation with age in the volumes of grey and white matter in the cerebral hemispheres of man: measurements with an image analyser. Neuropathology and applied neurobiology, 6(2), 119–132.
Mogge, N. L., & LePage, J. P. (2004). The assessment of depression inventory (ADI): a new instrument used to measure depression and to detect honesty of response. Depression and Anxiety, 20, 107–113.
Nationaal Kompas (2014). Opgehaald 15 maart 2015, van
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/dementie/
Norman, D. A., & Shallice, T. (1986). Attention to action (pp. 1-18). Springer US. Rapp, M. A., & Reischies, F. M. (2005). Attention and executive control predict
Alzheimer disease in late life: results from the Berlin Aging Study (BASE). The American journal of geriatric psychiatry, 13(2), 134–141.
Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1985). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery. Tucson, AZ: Neuropsychological Press.
Robbins, T., Henderson, E., Barker, D., Bradley, A., Fearneyhough, C., Henson, R., & Hudson, S. R. (1996). Working memory in chess. Memory & Cognition, 24, 83– 93.
Robbins, T. W., James, M., Owen, A. M., Sahakian, B. J., Lawrence, A. D., McInnes, L., et al. (1998). A study of performance on tests from the CANTAB battery sensitive to frontal lobe dysfunction in a large sample of normal volunteers: Implications for theories of executive functioning and cognitive aging. Journal of the International Neuropsychological Society, 4, 474–490.
Romine, C. B., & Reynolds, C. R. (2005). A Model of the Development of Frontal Lobe Functioning: Findings From a Meta-Analysis. Applied Neuropsychology, 12(4), 190–201.
Ruffolo, L. F., Guilmette, T. J., & Willis, G. W. (2000). FORUM: Comparison of Time and Error Rates on the Trail Making Test Among Patients with Head Injuries, Experimental Malingerers, Patients with Suspect Effort on Testing, and Normal Controls. The Clinical Neuropsychologist, 14(2), 223–230.
33 Saan, R. J., & Deelman, B. G. (1986). De 15-Woorden Test A en B. (Een voorlopige handleiding). Groningen: Afdeling Neuropsychologie, AZG (interne publicatie). Salat, D. H., Tuch, D. S., Henelone, N. D., Fischl, B., Corkin, S., & Rosas, H. D., et al.
(2005). Age related changes in pre-frontal white matter measure by diffusion tensor imaging. Annals of the New York Academy of Science, 1064, 37–49. Salthouse, T. A., Atkinson, T. M., & Berish, D. E. (2003). Executive functioning as a
potential mediator of age-related cognitive decline in normal adults. Journal of Experimental Psychology: General, 132, 566–594.
Sánchez-Cubillo, I., Perianez, J. A., Adrover-Roig, D., Rodriguez-Sanchez, J. M., Rios-Lago, M., Tirapu, J., et al. (2009). Construct validity of the Trail Making Test: role of task-switching, working memory, inhibition/interference control, and visuomotor abilities. Journal of the International Neuropsychological Society, 15(03), 438–450.
Shallice, T. (2002). Fractionation of the supervisory system. In D. T. Stuss, & T. Knight (Eds.) Principles of frontal lobe function (pp. 261–277). New York: Oxford University Press.
Shiffrin, R. M., & Schneider, W. (1984). Automatic and controlled processing revisited. Psychological Review, 91(2), 269–276.
Smith, G. E., Pankratz, V. S., Negash, S., Machulda, M. M., Petersen, R. C., Boeve, B. F., et al. (2007). A plateau in pre-Alzheimer memory decline. Evidence for compensatory mechanisms? Neurology, 69(2), 133–139.
Tombaugh, T. N. (2004). Trail Making Test A and B: Normative data stratified by age and education. Archives of Clinical Neuropsychology, 19, 203 – 214.
Van der Elst, W., Van Boxtel, M. P., Van Breukelen, G. J., & Jolles, J. (2006). The Stroop Color-Word Test influence of age, sex, and education; and normative data for a large sample across the adult age range. Assessment,13(1), 62–79. Wechsler, D. (2012). WAIS-IV-NL: Wechsler Adult Intelligence Scale – Fourth
Edition – Nederlandstalige bewerking: Technische handleiding en Afname en scoringshandleiding. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.
34
Bijlage 1: Screeningsvragenlijst
Screeningsvragenlijst
Wat heeft u voor opleiding gedaan?
... ... ... Wat is uw beroepsgeschiedenis? ... ... ... Bent u ooit door een neuroloog behandeld? Zo ja, waarvoor? En heeft u hier nog klachten door? (bijv. door ongeluk, hersenbeschadiging, MS, hersentumor, epilepsie) ... ... ... Bent u ooit behandeld voor een psychiatrische aandoening, bijvoorbeeld een
depressie, psychose (schizofrenie) of een angststoornis? Zo ja, hoe is dat nu?
... ... ... Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?
... ... ... Hoeveel glazen alcohol gebruikt u gemiddeld per week?
... ... ... Bent u ooit behandeld voor een alcohol- of drugsverslaving?
... ...
