De effectiviteit van de mindfulnesstraining op de PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie bij politiemedewerkers en de invloed van het beginniveau in PTSS-symptomen.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam J. M. Minkenberg, 11405716 Begeleider: dr. F. B. van Rooij Tweede beoordelaar: dr. M. Hoeve
Abstract
Introduction: Previous research has revealed that circa 30% of police officers suffer from PTSD or PTSD-symptoms. Earlier studies have displayed that mindfulness-related interventions are effective in decreasing PTSD-symptoms, and improving mindful awareness, Attention and Self-compassion of the general population.
Therefore, this research focuses on 1) the statistical significant changes in PTSD-symptoms of police officers at an individual level as a result of the mindfulness training, 2) the clinical relevant changes of PTSD-symptoms as a result of the mindfulness training and 3) the interaction between the level of PTSD-symptoms before training and the changes in PTSD-symptoms, mindful awareness, Attention and Self-compassion.
Method: A total of 41 police officers in the Netherlands participated in the mindfulness training. The police officers were asked to answer an online questionnaire at eight weeks before training, one week before training, immediately after training, and a follow-up measurement eight weeks after training. Data were analysed using the Reliable Change Index, descriptive analysis and the Repeated Mixed Measures ANOVA.
Results: Only one police officer showed a statistical significant improvement in PTSD-symptoms. Limited clinical relevant changes were found in symptoms. Furthermore, the level of PTSD-symptoms before training didn’t effect the changes in PTSD-PTSD-symptoms, mindful awareness, Attention and Self-compassion.
Discussion: The mindfulness training showed to be effective for the improvement in mindful awareness, Attention and Self-compassion of police officers whereas the training did not have an impact on the PTSD-symptoms. To draw a better conclusion concerning the effectiveness of the mindfulness training when focussing on PTSD-symptoms of police officers, it is advised to obtain a larger research sample and make use of a random selection placing participants in an experimental and control group.
De effectiviteit van de mindfulnesstraining op de PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie bij politiemedewerkers en de invloed van het beginniveau in PTSS-symptomen.
Politiewerk wordt over het algemeen erkend als één van de gevaarlijkste en meest stressvolle beroepen (Hartley, Burchfiel, Fekedulegn, Andrew, & Violanti, 2011; Violanti et al., 2009). In vergelijking met andere beroepen, is gebleken dat politiemedewerkers beduidend meer stress ervaren (Hartley et al., 2011). Politiemedewerkers worden herhaaldelijk blootgesteld aan mogelijk
traumatiserende gebeurtenissen zoals, gewapende confrontaties, verkeersongevallen en getuige zijn van gewelddadige sterfgevallen (McCaslin et al., 2006). Gemiddeld worden politiemedewerkers gedurende hun loopbaan aan ongeveer 168 mogelijk traumatiserende gebeurtenissen blootgesteld (Weiss et al., 2010). De herhaalde blootstellingen aan mogelijk traumatiserende gebeurtenissen kunnen resulteren in een verhoogd risico op het ontwikkelen van een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) (Breslau, Chilcoat, Kessler, & Davis, 1999; Stephens & Miller, 1998; Vasterling et al., 2010).
PTSS wordt gekenmerkt door het herbeleven van de traumatische gebeurtenis, vermijden van situaties die herinneringen aan het trauma oproepen en negatieve veranderingen in cognities, emoties en hyperarousale symptomen (American Psychiatric Association, 2013). Uit verschillende
onderzoeken is gebleken dat op elk moment ongeveer 30% van de politiemedewerkers klinisch significante PTSS-symptomen ervaren of aan de volledige diagnostische criteria van PTSS voldoen (Asmundson & Stapleton, 2008; Carlier, Lamberts & Gersons, 1997).
Het risico op het ontwikkelen van PTSS door de herhaalde blootstelling aan mogelijk traumatiserende gebeurtenissen bij politiemedewerkers, kan tevens worden verhoogd door de hoge verwachtingen van het politiemanagement omtrent het functioneren van de politie (Amaranto, Steinberg, Castellano, & Mitchell, 2003; Rees & Smith, 2008). Amaranto en collega’s (2003) benoemen dat de subcultuur van de politie geneigd is om emoties te onderdrukken. Volgens Rees en Smith (2008) wordt praten over trauma en over emoties door de politiecultuur bestempeld als iets dat
gedaan wordt door politiemedewerkers die de klus niet aankunnen. In plaats van toegang te krijgen tot beschikbare ondersteunende diensten, worden politiemedewerkers over het algemeen geleerd om emoties te beheersen door middel van ontwijkings-en actiestrategieën (Carlan & Nored, 2008; Haarr & Morash, 1999). Deze culturele benadering van stressmanagement kan het psychologisch welbevinden en het gevoel van veiligheid van politiemedewerkers aantasten en kan ervoor zorgen dat
politiemedewerkers enkel de ontwijkings- en actiestrategieën als coping-mechanismen voor het trauma kennen (Burke, 1998; Rees & Smith, 2008; Tuckey, Winwood, & Dollard, 2012). Door het toepassen van deze ontwijkings- en actiestrategieën bij het trauma, blijven politiemedewerkers verder leven met het trauma, met als gevolg dat zij zich gaan isoleren van de gemeenschap waarin zij een belangrijke functie als politie hebben. Op deze manier wordt het trauma in stand gehouden en wordt het risico op het ontwikkelen van PTSS verhoogd (Rees & Smith, 2008).
Uit de literatuur is bekend dat er verschillen bestaan tussen politiemedewerkers in de mate waarin zij lijden aan PTSS-symptomen. Er worden verschillende kenmerken van politiemedewerkers genoemd die aan deze verschillen ten grondslag kunnen liggen. Zo zijn er bijvoorbeeld etnische verschillen gevonden in de mate van PTSS-symptomen bij politiemedewerkers (Marmar et al., 2006). Uit een cross-sectionele studie van Van der Meer et al. (2017) is daarnaast gebleken dat Nederlandse politiemedewerkers die een grotere verscheidenheid aan traumatische gebeurtenissen hadden
meegemaakt, meer PTSS-symptomen hadden. Afgezien van een grotere verscheidenheid aan traumatische gebeurtenissen, bleek dat oudere politiemedewerkers vaak meer PTSS-symptomen hadden dan de jongere politiemedewerkers (Van der Meer et al., 2017). Vrouwelijke
politiemedewerkers bleken meer PTSS-symptomen te hebben dan de mannelijke politiemedewerkers (Van der Meer et al., 2017). Deze sekseverschillen in PTSS-symptomen bij politiemedewerkers werden echter niet gevonden in een andere cross-sectionele studie van Marmar et al. (2006). Alhoewel er nog geen onderzoek is gedaan naar de verschillen in PTSS-symptomen bij de verschillende
in verschillende politiefuncties samenhangt met de mate waarin zij lijden aan PTSS-symptomen (Lee, Kim, Won & Roh, 2016). Inspecteurs (46%) en assistent-inspecteurs (42,7%) laten hogere frequenties van PTSS zien dan een agent (32,2%), hoofdagent (41,1%), hoofdinspecteur (35,8%) en commissaris (15,8%). Ondanks de inconsequente resultaten in sekseverschillen, wijzen de resultaten dus uit dat er verschillen bestaan tussen politiemedewerkers in de mate waarin zij aan PTSS-symptomen lijden (Van der Meer et al., 2017).
PTSS-symptomen hebben een negatieve invloed op het welbevinden van politiemedewerkers. Verschillende studies toonden bijvoorbeeld aan dat er grote negatieve gevolgen zijn van onopgelost trauma bij de politie, waaronder een hogere prevalentie alcoholisme en ernstige ziektes gerelateerd aan stress, isolatie, familieproblemen, verlaagde concentratie (Hennig-Fast et al., 2009; Manzella &
Papazoglou, 2014) en slaapstoornissen (Violanti et al., 2007). Daarnaast is gevonden dat trauma het leerproces en het adequaat functioneren direct en negatief beïnvloedt (Asmundson & Stapleton, 2008; Austin-Ketch et al., 2012; Wang et al., 2010). Kortom, PTSS-symptomen kunnen de prestaties van de politie in gevaar brengen met als gevolg dat de burger in gevaar wordt gebracht (Van der Meer et al., 2017).
Mindfulnesstraining, PTSS, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie
Gezien het gevaar op de instandhouding van trauma door de unieke politiecultuur en het gevaar op de werkprestaties door de hoge prevalentie PTSS-symptomen, is het van belang te onderzoeken hoe deze PTSS-symptomen bij politiemedewerkers verminderd kunnen worden. Uit verschillende meta-analyses is gebleken dat mindfulness gebaseerde interventies effectief zijn in het verminderen van PTSS bij algemene bevolkingsgroepen (Gallegos, Crean, Pigeon, & Heffner, 2017; Hilton et al., 2017). Wel is gebleken dat de lichaamsscan als onderdeel van de mindfulnesstraining negatief kan uitpakken bij mensen met PTSS, wanneer zij niet goed met hun emoties om kunnen gaan (Hulsbergen, 2010).
De kernelementen van de mindfulnesstraining zijn yoga (gericht op ademhaling), zitmeditatie (gericht op aandacht) en de lichaamsscan (gericht op het beleven van het lichaam) (Kabat-Zinn, 1982,
1996, 2003). De percepties, cognities, emoties en sensaties die tijdens de mindfulnessoefeningen het individu binnenkomen, dienen zorgvuldig door de persoon zelf geobserveerd te worden en niet te worden beoordeeld als goed of slecht, waar of onwaar, gezond of ziek (Marlatt & Kristeller, 1999). Mindfulness gebaseerde interventies richten zich op het aanleren van mindful awareness, aandacht en zelfcompassie (Christopher et al., 2016; Moore, Gruber, Derose, & Malinowski, 2012; Raab, Sogge, Parker, & Flament, 2015).
Mindful awareness. Mindful awareness oftewel opmerkzaamheid, verwijst naar het vermogen aandacht te hebben voor en bewust te zijn van de ervaring in het hier en nu (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006). Concreet wordt mindful awareness gekenmerkt door aandacht voor de huidige innerlijke en uiterlijke ervaringen, waardoor men beter bewust kunt zijn van de huidige
gedachten, emoties en omstandigheden (Hyland, Lee, & Mills, 2015). Mindful awareness bestaat uit de vaardigheden observeren, beschrijven, handelen met bewustzijn, niet-oordelen en niet-reactief zijn (Bohlmeijer et al., 2011).
In eerder cross-sectioneel onderzoek is er een significante negatieve relatie gevonden tussen mindful awareness en PTSS-symptomen bij politiemedewerkers (Chopko & Schwartz, 2013).
Gebleken is dat politiemedewerkers met een verhoogde mindful awareness, waaronder vaardigheden als observeren, het beschrijven en accepteren van gedachten en gevoelens zonder oordeel, minder PTSS-symptomen ervoeren (Chopko & Schwartz, 2013). Dit is, voor zover bekend, de enige studie naar de relatie tussen mindful awareness en PTSS-symptomen bij politiemedewerkers.
Eerdere onderzoeken laten zien dat de mindfulnesstraining effectief is in het verbeteren van de mindful awareness van politiemedewerkers (Christopher et al., 2016; Gallegos et al., 2017; Hilton et al., 2017). In deze onderzoeken is niet expliciet gekeken naar de rol van PTSS. Omgekeerd is gebleken dat stress van grote negatieve invloed kan zijn op de emotieregulatie, het zelfbewustzijn en het goede beoordelingsvermogen, wat ook wel gezien kan worden als mindful awareness (Christopher et al., 2016; Hyland, Lee, & Mills, 2015). Een mindfulnesstraining heeft dus positieve effecten op de mindful
awareness van politiemedewerkers, wat ook weer gerelateerd is aan minder PTSS-symptomen bij politiemedewerkers.
Aandacht. Aandacht refereert naar het vermogen de aandacht te richten, te verleggen en te beheersen (Derryberry & Reed, 2002). Hoewel er nog geen onderzoek is gedaan naar het verband tussen aandacht en PTSS-symptomen bij politiemedewerkers specifiek, is in cross-sectioneel onderzoek onder 182 trauma-blootgestelde volwassen Latino’s aangetoond dat aandacht een toegevoegde waarden kan bieden voor behandelingsprotocollen voor traumatische stress, vooral wanneer er sprake is van personen met een hoog overpeinsgehalte (Viana et al., 2017). Specifiek is uit dit onderzoek gebleken dat aandacht de relatie tussen overpeinzing en alle PTSS-facetten zoals
herbeleving, vermijding en hyperarousal deed beïnvloeden. Hogere niveaus van aandacht bood bescherming tegen de invloed van het overpeinzen op de expressie van trauma gerelateerde stress (Viana et al., 2017).
Alhoewel er ook nog geen onderzoek is gedaan naar de relatie tussen een mindfulnesstraining en aandacht bij politiemedewerkers specifiek, is in eerdere studies naar algemene bevolkingsgroepen aangetoond dat de mindfulnesstraining een positief effect heeft op aandacht (Jensen, Vangkilde, Frokjaer, & Hasselbalch, 2012; Moore et al., 2012). Een mindfulnesstraining heeft dus mogelijk ook positieve effecten op de aandacht van politiemedewerkers, wat bescherming biedt tegen de invloed van het overpeinzen op de expressie van trauma gerelateerde stress.
Zelfcompassie. Zelfcompassie wordt gedefinieerd als een positieve zelfhouding die de persoon beschermt tegen de negatieve gevolgen van zelfoordeel, isolatie en overpeinzing (Neff, 2003).
Onderzoek van Dahm en collega’s (2015) toont aan dat zelfcompassie negatief gerelateerd is aan PTSS (Dahm et al., 2015). Dit onderzoek suggereert dat interventies gericht op zelfcompassie, de last van PTSS-symptomen voor terugkerende veteranen kunnen verminderen (Dahm et al., 2015). Het niveau van zelfcompassie voorspelt bovendien de ernst van PTSS-symptomen bij oorlogsveteranen, wat
suggereert dat zelfcompassie invloed kan hebben op de mate van chroniciteit van PTSS-symptomen (Hiraoka et al., 2015).
Evenals bij het verband tussen zelfcompassie en PTSS, is er nog geen onderzoek gedaan naar het verband tussen een mindfulnesstraining en zelfcompassie bij politiemedewerkers. Wel is uit een eerdere pilotstudie bekend dat de mindfulnesstraining effectief is in het vergroten van de zelfcompassie bij professionals in de zorg (Raab et al., 2015). De mindfulnesstraining is dus mogelijk ook effectief in het vergroten van de zelfcompassie bij politiemedewerkers, wat negatief gerelateerd is aan de ernst van PTSS-symptomen.
Het beginniveau van PTSS-symptomen
In hoeverre iemand last heeft van PTSS-symptomen hangt significant samen met de
verandering in PTSS-symptomen als gevolg van de mindfulnesstraining (Felleman, Stewart, Simpson, Heppner, & Kearney, 2016). Dit is gebleken uit een retrospectieve analyse van drie onderzoeken naar mindfulnesstrainingen, waarvan twee onderzoeken een Randomized Control Trial design gebruikten bij totaal 116 veteranen met PTSS. Een hoger niveau van PTSS voorspelde een grotere afname in PTSS-symptomen. Hoewel deze onderzoeksbevindingen geen uitspraken doen over de rol van het beginniveau van PTSS-symptomen specifiek bij politiemedewerkers, tonen deze
onderzoeksbevindingen wel aan dat het beginniveau van PTSS-symptomen in het algemeen
voorspellend kan zijn voor de mate van verandering in PTSS-symptomen na een mindfulnesstraining (Felleman et al., 2016).
Hoewel eerdere onderzoeken dus aantonen dat er verschillen bestaan tussen
politiemedewerkers in de mate waarin zij lijden aan PTSS-symptomen en dat het beginniveau van PTSS-symptomen van invloed kan zijn op de effectiviteit van de mindfulnesstraining in het veranderen van PTSS-symptomen (Felleman et al., 2016; Marmar et al., 2006; Van der Meer et al., 2017), is er tot op heden nog geen inzicht in de effectiviteit van de mindfulnesstraining op PTSS-symptomen bij
politiemedewerkers op individueel niveau. Er is tot op heden, zover bekend, enkel gebruik gemaakt van groepsgemiddeldes om de effectiviteit van de mindfulnesstraining op het verminderen van PTSS-symptomen te onderzoeken. Hoezeer ook de aanpak gericht op groepsgemiddeldes betekenisvolle kennis verschaft over de effectiviteit van de mindfulnesstraining bij het verminderen van PTSS-symptomen op groepsniveau, verschaft deze manier van onderzoek geen kennis over de mogelijke variatie in de effectiviteit van de mindfulnesstraining voor de verscheidene politiemedewerkers (Jacobson & Truax, 1991). Door zich te richten op groepsgemiddeldes kan er bovendien geen
uitspraak worden gedaan over de klinische significantie of relevantie op individueel niveau (Kendall, Marrs-Garcia, Nath, & Sheldrick,1999).
In de huidige studie wordt allereerst op individueel niveau onderzocht of de mate van
verandering in PTSS-symptomen die optreedt als gevolg van de mindfulnesstraining bij leden van de Nederlandse Politie Bond een statistisch significante verandering te noemen is. Daarnaast wordt onderzocht of de veranderingen in PTSS-symptomen als gevolg van de mindfulnesstraining klinisch relevant zijn. Bij gevonden veranderingen wordt er exploratief gekeken naar eventuele verschillen tussen de groepen met betrekking tot functie, geslacht en leeftijd. Ten slotte wordt op groepsniveau gekeken naar verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie en wordt er onderzocht of het beginniveau van PTSS-symptomen invloed heeft op de eventuele verandering. Een antwoord op deze onderzoeksvragen, geeft mogelijkheden om meer
gepersonaliseerde en gedifferentieerde trainingen te kunnen vormen met als gevolg een beter functionerende politiemacht (Van der Meer et al., 2017).
De huidige studie maakt gebruik van een quasi-experimenteel onderzoeksdesign bestaande uit een wachtlijstmeting (T0), voormeting (T1), nameting (T2) en een follow-upmeting (T3). Aangezien er geen training wordt aangeboden tijdens de wachtlijstmeting (T0) en voormeting (T1), wordt er geen statistisch significante verandering en klinisch relevante verandering verwacht tussen deze
verwacht bij de vergelijking tussen de voormeting (T1) met de nameting (T2) en follow-upmeting (T3), omdat er tijdens deze momenten een training plaatsvindt. Gezien de verandering mogelijk even kan duren na de mindfulnesstraining (Schipper, 2008), wordt ook verwacht dat er een statistisch significante verandering zal plaatsvinden tussen de nameting (T2) en follow-upmeting (T3). Een interventie die geen baat heeft, kan wel schade toebrengen (Deković, 2010). Bij mensen met PTSS is bijvoorbeeld gevonden dat de lichaamsscan als onderdeel van de mindfulnesstraining vaak negatief uit pakt, wanneer zij niet goed met hun emoties om kunnen gaan (Hulsbergen, 2010). Daarom wordt er naast een groep die vooruitgang en geen verandering in PTSS-symptomen laat zien als gevolg van de mindfulnesstraining, ook verwacht dat er een groep politiemedewerkers zal zijn die meer PTSS-symptomen hebben ontwikkeld na de mindfulnesstraining. Daarnaast wordt op basis van eerder onderzoek (Chopko & Schwartz, 2013; Dahm et al., 2015; Felleman et al., 2016; Viana et al., 2017) verondersteld dat er een samenhang bestaat tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie. Er wordt verwacht dat politiemedewerkers met meer PTSS-symptomen, een grotere vermindering in PTSS-symptomen laten zien na het volgen van de mindfulnesstraining. Aangezien er nog geen onderzoek is gedaan naar specifiek het beginniveau van PTSS-symptomen en de verandering in mindful awareness, aandacht en zelfcompassie, is er nog geen concrete veronderstelling over de richting van dit verband.
Methode Design
De huidige studie vormde een onderdeel van een in 2016 gestart pilotonderzoek naar de effecten van de mindfulnesstraining bij leden van de Nederlandse Politie Bond (NPB). De
onderzoeksvragen werden onderzocht aan de hand van een quasi-experimenteel onderzoeksdesign. Er werd gebruik gemaakt van een wachtlijstmeting (T0= minimaal acht weken voor het begin van de training), een voormeting (T1= in de week voor het begin van de training), een nameting (T2= in de week van de laatste training) en een follow-upmeting (T3= minimaal acht weken na de laatste
(RCT), werd er wel gebruik gemaakt van een controlegroep door de wachtlijstmeting (T0-T1) toe te passen. De respondenten kregen tijdens de wachtlijstmeting, evenals bij een controlegroep van een RCT, geen training aangeboden (Witvliet & Timmermans, 2015). De controlegroep werd in de huidige studie gevormd door de eigen respondenten. De data is verzameld in 2016 en 2017. Op 4 april 2016 heeft de ethische commissie van de Universiteit van Amsterdam van de faculteit Sociale en
Gedragswetenschappen, afdeling Pedagogiek, Onderwijskunde en Lerarenopleiding, goedkeuring gegeven voor de uitvoering van het onderzoek (nummer: 2016-CDE-7284).
Participanten
De huidige studie richtte zich op Nederlandse politiemedewerkers die op dat moment lid waren van de Nederlandse Politie Bond (NPB). De respondenten werden geworven door de NPB. Deelname aan de mindfulnesstraining was vrijwillig. Echter, indien er werd ingestemd met de training, werd er ook van de participant verwacht deel te nemen aan het onderzoek.
In totaal hebben er 82 politiemedewerkers deelgenomen aan het onderzoek. Van de 82 politiemedewerkers, hebben 41 politiemedewerkers deelgenomen aan de wachtlijstmeting (T0), de voormeting (T1), de nameting (T2) en de follow-upmeting (T3). De 41 politiemedewerkers bestonden uit 23 mannen (n = 56.1%) en 18 vrouwen (n = 43.9%) en varieerden in leeftijd van 30 tot en met 63 jaar met een gemiddelde leeftijd van 51 jaar (SD = 7.48). De respondenten hadden verschillende functies binnen de politie in de gemeente Amsterdam en Rotterdam, waaronder bijvoorbeeld de functie als rechercheur, leidinggevende, wijkagent en secretarieel medewerker. De meeste respondenten hadden een Nederlandse etniciteit (90,3%).
Procedure
Voorafgaand aan de training ontvingen de respondenten een informatiebrochure en een informed consent formulier. Nadat de respondent toestemming had verleend, kreeg de respondent op de verschillende meetmomenten (T0, T1, T2, T3) per e-mail een online-vragenlijst toegestuurd
waarmee onder andere de PTSS-symptomen, de mindful awareness, aandacht en zelfcompassie werden gemeten. De vragenlijst had een duur van ongeveer 50 minuten. Naast de vragenlijst, werd er na de
training gebruik gemaakt van een evaluatieformulier waarbij de politiemedewerkers aan konden geven hoe zij de training hadden ervaren. Na afloop van de training werden de anonieme groepseffecten van de mindfulnesstraining teruggekoppeld aan de NPB en werden de individuele resultaten naar de desbetreffende politiemedewerker via de mail verstuurd.
Instrumenten
Aan de hand van een vragenlijst met 15 vragen naar achtergrondgegevens is onder andere het geslacht, de leeftijd en de functie van de politiemedewerkers gemeten. Deze vragen werden enkel tijdens de wachtlijstmeting gesteld.
PTSS-symptomen werden gemeten door middel van De Schok Verwerkings Lijst (SVL) (Van der Ploeg, Mooren, Kleber, Van der Velden, & Brom, 2004). De SVL is een Nederlands bewerkte versie van de Impact of Event Scale-revised (IES-R) (Weiss & Marmar, 1996). De SVL bestaat uit 15 items, waarvan zeven items de subschaal ‘herbeleving’ meten en acht items de subschaal ‘vermijding’. De subschaal ‘herbeleving’ verwijst naar de neiging getriggerd te worden door stimuli die
geassocieerd zijn met de traumatische gebeurtenis (Van der Ploeg et al., 2004). Een voorbeelditem van de subschaal ‘herbeleving’ is: ‘Ik dacht eraan zonder dat ik het wilde.’ Vermijding verwijst naar de neiging om situaties te vermijden die herinneringen aan het trauma oproepen (Van der Ploeg et al., 2004). Een voorbeelditem van de subschaal ‘vermijding’ is: ‘Ik probeerde het uit mijn herinnering te verdringen.’ Voor elke stelling diende de respondent op een 4-punts Likertschaal te antwoorden of deze stelling in de afgelopen zeven dagen van toepassing was geweest, met 0 (= helemaal niet), 1 (= zelden), 3 (= soms), 5(= vaak) (Van der Ploeg et al., 2004). De totaalscore werd verkregen door de itemscores te sommeren. Hoe hoger de totaalscore, hoe meer aanwijzingen er waren voor het bestaan van een posttraumatische-stressstoornis (Van der Ploeg et al., 2004). De scores kunnen worden ingedeeld in subklinisch (0-8), milde reactie (9-25), forse reactie (26-43) en ernstige reactie ( > 43). Een score van 26 of hoger wordt gezien als een klinisch significante score en wordt als een grens beschouwd waarboven gespecialiseerde hulpverlening zeker gewenst is (Brom & Kleber, 1985). Een score onder de 26 kan worden beschouwd als niet klinisch (Brom & Kleber, 1985). Op basis van deze
indeling heeft huidig onderzoek de volgende categorieën van PTSS-symptomen gebruikt: ‘subklinisch (0-8), milde reactie (9-25) en klinisch (26 >).’ In de huidige studie werd er gebruik gemaakt van de totale somscore en de somscores van de subschalen om te bepalen of er een significante verandering heeft plaatsgevonden. De Cronbach’s alfa voor de subschaal ‘herbeleving’ varieerden van .88 tot .92 en voor de subschaal ‘vermijding’ van .80 tot .91 over de verschillende meetmomenten. Voor de totale vragenlijst varieerden de Cronbach’s alfa van .90 tot .94. Zowel van de subschalen als de totale
vragenlijst was de interne consistentie dus goed (Brace, Kemp, & Snelgar, 2016). Uit eerder onderzoek is gebleken dat de SVL een voldoende convergente validiteit heeft (Van der Ploeg et al., 2004).
Mindful Awareness werd gemeten door middel van de Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ-SF) (Baer et al., 2006; Bohlmeijer, Ten Klooster, Fledderus, Veehof, & Baer, 2011). De FFMQ-SF bestaat uit 24 items. Voor de huidige studie is enkel de totale schaal gebruikt, maar het is ook te gebruiken op subschaalniveau. De FFMQ-SF bestaat namelijk uit de vijf subschalen:
observeren (vier items), beschrijven (vijf items), handelen met bewustzijn (vijf items), niet-oordelen (vijf items) en niet-reactief zijn (vijf items) (Bohlmeijer et al., 2011). Een voorbeelditem van de FFMQ-SF is: ‘Ik merk de geuren en aroma’s van dingen op’ (Bohlmeijer et al., 2011). De
respondenten dienden een oordeel te geven over de mate waarin elke stelling van toepassing was voor hen, met een 5-punts Likertschaal variërend van 1 (nooit of bijna nooit waar) tot 5 (heel vaak of altijd waar). Hoe hoger de respondent scoorde, hoe beter het vermogen was aandacht te hebben voor en bewust te zijn van de ervaring in het hier en nu (Bohlmeijer et al., 2011). In de huidige studie werd er gebruik gemaakt van de totale somscore. De Cronbach’s alfa voor de FFMQ-SF varieerden over de vier meetmomenten van .84 tot .89. De FFMQ-SF beschikt dus over een goede interne consistentie (Brace et al., 2016). Uit eerder onderzoek is gebleken dat de FFMQ-SF over een adequate convergente, divergente en inhoudsvaliditeit beschikt (Bohlmeijer et al., 2011).
Aandacht werd gemeten door middel van de Attention Control Scale (ACS) (Derryberry & Reed, 2002). De vragenlijst bestaat uit 20 items met een 4-punts Likertschaal (1= bijna nooit, 2= soms,
3= vaak, 4= altijd) en omvat drie subschalen. Een voorbeelditem is: ‘Mijn concentratie is goed, zelfs als er muziek in de kamer om me heen is’. Dit voorbeelditem meet specifiek het vermogen om de aandacht te richten. Naast de subschaal ‘het vermogen om de aandacht te richten’, bestaat de ACS nog uit twee andere subschalen, namelijk het vermogen om de aandacht tussen taken te verleggen (bijv. ‘Ik kan gemakkelijk lezen of schrijven terwijl ik ook aan het telefoneren ben’) en het vermogen om het denken flexibel in te zetten (bijv. ‘Ik kan heel snel geïnteresseerd raken in een nieuw onderwerp wanneer het nodig is’). De huidige studie heeft gebruik gemaakt van de totale schaal. De totale schaalscore werd verkregen door de itemscores te sommeren en kon variëren tussen 20 en 80. Een hogere score verwijst naar een betere aandacht (Derryberry & Reed, 2002). De Cronbach’s alfa van de ACS varieerden over de vier meetmomenten van .86 tot .89. De ACS heeft dus een goede interne consistentie (Brace et al., 2016). Uit eerder onderzoek is gebleken dat de ACS over het algemeen een adequate validiteit heeft (Judah, Grant, Mills, & Lechner, 2014).
Zelfcompassie bij de politiemedewerkers werd gemeten door middel van de Self-Compassion Scale – Short Form (SCS-SF) (Raes, Pommier, Neff, & van Gucht, 2011). De SCS-SF bestaat uit drie items met een 7-punts Likertschaal variërend van 1 (zelden of nooit) tot 7 (bijna altijd). Een
voorbeelditem is: ‘Ik probeer tekortkomingen te zien als een onderdeel van het menselijke bestaan.’ De totale schaalscore werd verkregen door de itemscores te sommeren en kon variëren tussen 3 en 21. Een hogere score, verwijst naar een betere zelfcompassie. De Cronbach’s alfa van de SCS-SF varieerden over de vier meetmomenten van .66 tot .84. De SCS-SF beschikt dus over een voldoende interne consistentie (Brace et al., 2016). Gezien in de huidige studie gebruik is gemaakt van de drie-item SCS-SF en de validiteit van deze 3-itemversie niet is onderzocht in eerdere onderzoeken, kunnen er geen uitspraken worden gedaan over de validiteit.
Interventie
In de huidige studie is er een mindfulnesstraining uitgevoerd, geleid door het boek ‘Mindfulness in a Frantic World’ (Williams & Penman, 2011). De training bestond uit zes
bijeenkomsten en werd in zeven weken tijd aangeboden aan politiemedewerkers. De training werd in opdracht van de Nederlandse Politie Bond uitgevoerd door een trainer van UvA Minds You. Elke bijeenkomst had een duur van twee uur en vond afhankelijk van waar de politiemedewerker werkzaam was, plaats in Rotterdam of Amsterdam. De oefeningen tijdens de training kwamen voort uit het traditionele Mindfulness Based Stress Reduction protocol (Kabat-Zinn, 1982, 1996, 2003) en richtte zich op de ademhaling door middel van yoga, op aandacht door middel van zitmeditatie en op het herbeleven van het lichaam door middel van de lichaamsscan. Deze meditatieoefeningen werden ook opgegeven als huiswerkopdracht en werden met een CD en MP3 ter beschikking gesteld. Tijdens de training werd er naast de meditatieoefeningen tijd besteed aan psycho-educatie en het bespreken van individuele ervaringen.
Analyseplan
Bij de leden van de Nederlandse Politie Bond werd allereerst op individueel niveau onderzocht of de mate van verandering in PTSS-symptomen die optreedt als gevolg van de mindfulnesstraining een statistisch significante verandering te noemen is. Dit werd onderzocht met behulp van de Reliable Change Index. Voor elke deelnemer en afhankelijke variabele werd de Reliable Change Index
uitgerekend. Dit werd gedaan met behulp van de methode van Maassen (Maassen, 2004). Op deze manier werd er informatie verkregen over het aantal politiemedewerkers dat niet veranderden in de mate van PTSS-symptomen en het aantal dat meer of minder PTSS-symptomen ontwikkelden als gevolg van de minfulnesstraining. Hierbij werden vier analyses uitgevoerd, namelijk de eventuele verandering tussen T0 (minimaal acht weken voor het begin van de training) en T1 (in de week voor het begin van de training), tussen T1 en T2 (in de week van de laatste training), tussen T1 en T3 (minimaal acht weken na de laatste training), en de eventuele verandering tussen T2 en T3.
Vervolgens is er gekeken of de eventuele veranderingen klinisch relevant waren. Om van een klinisch relevante vooruitgang te kunnen spreken dient de politiemedewerker die bij aanvang van de training onder de categorie ‘forse reactie’ of ‘ernstige reactie’ valt (klinisch), bij de follow-up meting in de
scorerange van subklinisch of milde reactie (niet-klinisch) te vallen. Om van een klinisch relevante achteruitgang te kunnen spreken dient de politiemedewerker die bij aanvang van de training een subklinische of milde reactie op de SVL heeft (niet-klinisch), bij de follow-upmeting in de scorerange van forse reactie of ernstige reactie (klinisch) te vallen (Jacobson & Truax, 1991). Afhankelijk van de uitkomsten op de Reliable Change Index en de uitkomsten van de klinisch relevante veranderingen, wordt er exploratief onderzocht of de statistisch significante verandering en/of de klinische relevante verandering bij politiemedewerkers verschilden in geslacht, leeftijd en functie. Of er een verschil was in geslacht en functie, werd onderzocht met behulp van de Fisher’s Exact toets. Of er een verschil was in leeftijd, werd onderzocht met behulp van de Kruskall-Wallistoets.
Daarnaast werd onderzocht of het beginniveau van PTSS-symptomen bij leden van de Nederlandse Politie Bond samenhangt met verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, zelfcompassie en aandacht als gevolg van de mindfulnesstraining. Om hier antwoord op te kunnen geven werd er een Repeated Measures Mixed ANOVA uitgevoerd (Brace et al., 2016). De categorieën van het beginniveau van PTSS-symptomen bij politiemedewerkers waren de between-subject
onafhankelijke variabelen en de verschillende metingen waren de within-subject onafhankelijke variabelen. De scores op de verschillende tijdstippen op PTSS-symptomen, mindful awareness, zelfcompassie en aandacht waren de afhankelijke variabelen. Het beginniveau van de
PTSS-symptomen werd bepaald aan de hand van de uitkomsten op de SVL tijdens de wachtlijstmeting (T0) en bestond uit de categorieën ‘subklinisch (0-8), milde reactie (9-25) en klinisch (26>)’. Middels Repeated Measures Mixed ANOVA werd geanalyseerd of er een samenhang bestaat tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie op de voormeting (T1), nameting (T2) en follow-upmeting (T3).
Resultaten PTSS-symptomen bij aanvang
Uit de wachtlijstmeting bleek dat 17 politiemedewerkers subklinische PTSS-symptomen hadden bij aanvang (M = 1.82, SD = 3.03), 14 politiemedewerkers hadden een milde reactie van PTSS-symptomen bij aanvang (M = 16.07, SD = 4.62) en 10 politiemedewerkers vielen onder de klinische categorie bij aanvang van de training (M = 41.40, SD = 11.38). Het gemiddelde beginniveau in PTSS-symptomen over alle drie de groepen heen, was mild (M = 16.34, SD = 16.92).
Statistisch significante verandering
De Reliable Change Index (methode van Maassen, 2004) is uitgevoerd om op individueel niveau inzicht te krijgen in de statistische significantie van de verandering in PTSS-symptomen als gevolg van de mindfulnesstraining. De mate van verandering in PTSS-symptomen werd bekeken vanuit de totale schaal ‘PTSS’ en vanuit de subschalen ‘vermijden’ en ‘herbeleven’.
In Tabel 1 zijn de aantallen en percentages politiemedewerkers weergegeven die vooruitgang lieten zien, achteruitgang lieten zien en geen verandering lieten zien op de totaalmaat van PTSS-symptomen en op de subschalen ‘vermijden’ en ‘herbeleven’. Vanuit individueel niveau bekeken lieten de politiemedewerkers geen statistisch significante verandering zien tussen de wachtlijstmeting en voormeting (T0-T1) in de mate van PTSS-symptomen, het herbeleven en het vermijden van het trauma (-1.96 > RCI < 1.96). Er werd wel verwacht dat er een statistisch significante verandering zou plaatsvinden tussen de voormeting en nameting (T1-T2), tussen de nameting en follow-upmeting (T2-T3) en tussen de voormeting en follow-upmeting (T1-(T2-T3). Met uitzondering van de subschaal
‘herbeleven’ waarbij bij 2,4% (n =1) een vooruitgang gevonden werd tussen de voormeting en follow-upmeting (T1-T3), werden er verder geen statistisch significante veranderingen gevonden tussen de meetmomenten in de mate van PTSS-symptomen, het herbeleven en het vermijden van een trauma (RCI = -1.96> <1.96). Niemand van de politiemedewerkers liet in de vergelijkingen tussen de verschillende meetmomenten een statistisch significante achteruitgang zien op de totaalmaat van PTSS-symptomen en op de subschalen ‘vermijden’ en ‘herbeleven’. Gezien er nauwelijks statistisch significante verandering plaats heeft gevonden, was een verdere verkenning van verschillen tussen
politiemedewerkers in vooruitgang, achteruitgang en geen verandering met betrekking tot geslacht, leeftijd en functie niet mogelijk.
Tabel 1
Statistisch significante verandering in PTSS-symptomen bij de verschillende meetmomenten (N= 41) Uitkomstmaat Vooruit gang Geen verandering Achteruit gang n % n % n % T0-T1 Vermijding 0 0 41 100 0 0 Herbeleving 0 0 41 100 0 0 Totaal 0 0 41 100 0 0 T1-T3 Vermijding Herbeleving Totaal 0 1 0 0 2,4 0 41 40 41 100 97,6 100 0 0 0 0 0 0 T1-T2 Vermijding 0 0 41 100 0 0 Herbeleving 0 0 41 100 0 0 Totaal 0 0 41 100 0 0 T2-T3 Vermijding 0 0 0 0 41 41 100 100 0 0 0 0 Herbeleving 0 0 41 100 0 0 Totaal 0 0 41 100 0 0
Klinisch relevante verandering
In Tabel 2 zijn de aantallen en percentages politiemedewerkers weergegeven die een klinisch relevante vooruitgang (van een klinische naar een niet-klinische score), klinisch relevante
achteruitgang (van een niet-klinische naar een klinische score) of geen verandering lieten zien in de mate van PTSS-symptomen als gevolg van de mindfulnesstraining. Over het algemeen was er bij de meeste politiemedewerkers geen sprake van een klinisch relevante verandering. Twee
politiemedewerkers bleven op een klinisch niveau in PTSS-symptomen en 23 politiemedewerkers bleven op een niet-klinisch niveau. Er is bij elke vergelijking een kleine variatie te zien in percentages en aantallen met betrekking tot de klinisch relevante verandering. Hoewel de vergelijking tussen de wachtlijstmeting en voormeting (T0-T1) als controleperiode diende, is er wel een klinisch relevante achteruitgang (12,2%) en klinisch relevante vooruitgang (9,8%) te zien. De hoogste percentages klinisch relevante vooruitgang (21,9%) en klinisch relevante achteruitgang (17,1%) waren tussen de voormeting (T1) en de follow-upmeting (T3).
Om te onderzoeken welke factoren een mogelijke rol spelen bij de verschillen tussen politiemedewerkers met de klinisch relevante vooruitgang en achteruitgang tussen T1 en T3, is
onderzocht of er verschillen waren tussen deze politiemedewerkers met betrekking tot leeftijd, geslacht en functie. Verschillen met betrekking tot leeftijd zijn onderzocht met de Kruskal-Wallis toets en verschillen met betrekking tot geslacht en functie zijn onderzocht met de Fisher’s Exact toets in verband met te lage aantallen in de kruistabellen. De politiemedewerkers die een klinisch relevante vooruitgang, klinisch relevante achteruitgang en geen verandering (klinisch bleven en niet-klinisch bleven) lieten zien in PTSS-symptomen tussen de voormeting (T1) en follow-upmeting (T3)
verschilden enkel in functie (p = .023). Zo lieten de politiemedewerkers die administratiewerk deden, significant meer klinisch relevante vooruitgang zien dan politiemedewerkers die werkzaam zijn als bijvoorbeeld hoofdagent, rechercheur, adviseur of medewerker in het politieonderwijs (p = 0.01). Politiemedewerkers die vooral werkzaam zijn in de praktijk zoals een hoofdagent, wijkagent,
rechercheur en brigadier lieten significant vaker geen klinisch relevante voor- of achteruitgang zien en bleven daarbij vaker op een niet-klinisch niveau van PTSS-symptomen dan politiemedewerkers werkzaam in de administratie of in het politieonderwijs (p = < 0.05). Politiemedewerkers werkzaam in het politieonderwijs lieten ook vaker geen verandering zien dan de andere politiemedewerkers, maar bleven hierbij vaker op een klinisch niveau van PTSS-symptomen na de training (p = < 0.05). Er werden geen significante verschillen gevonden met betrekking tot de leeftijd (H(2)= 1.340, p = .512) en het geslacht (p = 1.000) van de politiemedewerker.
Tabel 2
Klinische relevantie van de verandering in PTSS-symptomen tussen de verschillende meetmomenten (N= 41)
Uitkomstmaat Achteruitgang Geen Vooruitgang
n % N % N % T0-T1 PTSS tot. 5 12,2 32 78 4 9,8 T1-T2 PTSS tot. T1-T3 PTSS tot. T2-T3 PTSS tot. 5 7 5 12,2 17,1 12,2 29 25 31 70,7 61 75,6 7 9 5 17,1 21,9 12,2
Invloed van het beginniveau PTSS
Om te onderzoeken of bij de politiemedewerkers een samenhang bestaat tussen de bestaande PTSS-symptomen vooraf aan de training (T0) en de verandering in PTSS, mindful awareness,
aandacht en zelfcompassie op de voormeting (T1), nameting (T2) en follow-upmeting (T3), is er een Repeated Measures Mixed ANOVA uitgevoerd.
PTSS-symptomen. Er is geen significant effect van de tijd over de verschillende
meetmomenten gevonden op de verandering in PTSS-symptomen bij de politiemedewerkers, F(2, 76) = 1.89, p = .158. In hoeverre de politiemedewerkers al last hadden van PTSS-symptomen voordat de training begon (subklinisch, mild, klinisch), bleek wel een significant effect te hebben op de totale score van PTSS-symptomen over de verschillende meetmomenten heen, F(2, 38) = 15.13, p = .000, ηp²= .44 (groot effect). Een post hoc test met een Bonferroni correctie liet zien dat de
politiemedewerkers met een klinisch beginniveau significant meer PTSS-symptomen lieten zien dan de politiemedewerkers met een subklinisch beginniveau (MD = 19.75, SD = 3.62, p = .000). Ook lieten de politiemedewerkers met een klinisch beginniveau significant meer PTSS-symptomen zien dan de politiemedewerkers met een milde reactie op PTSS-symptomen als beginniveau (MD = 14.37, SD = 3.76, p = .001). Tussen de politiemedewerkers met een subklinisch en mild beginniveau werd er geen significant verschil gevonden in de totale score op PTSS-symptomen over de verschillende meetmomenten heen (MD = 5.38, SD = 3.27, p = .325). Er is geen significant interactie-effect gevonden tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de tijd over de verschillende
meetmomenten (Λ = .918, F (4, 74) = .80, p = .527, ηp² = .042). Dit betekent dat het beginniveau van PTSS-symptomen niet zorgt voor verschillende veranderpatronen over de tijd heen wat betreft PTSS.
Mindful awareness. De assumptie van sphericiteit was geschonden bij de analyse waarbij er werd gekeken of er een samenhang bestaat tussen het beginniveau van PTSS-symptomen bij de politiemedewerkers en de verandering in mindful awareness, χ(2) = 8.44, p = .015. Daarom is het aantal vrijheidsgraden gecorrigeerd met Greenhouse Geisser (ε = .831). De resultaten lieten zien dat de tijd over de verschillende meetmomenten een significant effect had op de verandering in de mindful awareness van de politiemedewerkers, F(1.66, 63.13) = 9.30, p = .001, ηp²= .192 (middelgroot effect). Dit betekent dat de mindful awareness van de politiemedewerkers significant is veranderd over de tijd
heen. Uit een post hoc test met een Bonferroni correctie is gebleken dat de politiemedewerkers een significante vooruitgang lieten zien in de mindful awareness tussen de voormeting (T1) en nameting (T2) en tussen de voormeting (T1) en follow-upmeting (T3) (p = < .01). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de nameting (T2) en follow-upmeting (T3) (p = 1.000). In welke mate de politiemedewerkers last hadden van PTSS-symptomen bij aanvang van de training bleek geen effect te hebben op de totale score van mindful awareness over de verschillende meetmomenten heen (p = .056, ηp²= .141). Er is ook geen interactie-effect gevonden tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de tijd over de verschillende meetmomenten (Λ = .893, F (4, 74) = 1.08, p = .374, ηp² = .055). Dit betekent dat het effect van de mindfulnesstraining op de verandering in mindful awareness van politiemedewerkers niet significant bleek te verschillen tussen politiemedewerkers met een klinisch, subklinisch of milde reactie als beginniveau.
Aandacht. De assumptie van sphericiteit was wederom geschonden bij de analyse waarbij er werd gekeken of er een samenhang bestaat tussen het beginniveau van PTSS-symptomen bij de politiemedewerkers en de verandering in aandacht, χ(2), = 9.40, p = .009. Daarom zijn ook hierbij het aantal vrijheidsgraden gecorrigeerd met Greenhouse Geisser (ε = .817). Uit de resultaten is gebleken dat de tijd over de verschillende meetmomenten een significant effect had op de verandering in de aandacht van de politiemedewerkers, , F(1.63, 62.07) = 9.65, p = .001, ηp²= .202 (middelgroot effect). Een post hoc test met een Bonferroni correctie liet zien dat de politiemedewerkers een significante vooruitgang lieten zien in de aandacht tussen de voormeting (T1) en nameting (T2) en tussen de voormeting (T1) en follow-upmeting (T3) (p = < .01). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de nameting (T2) en follow-upmeting (T3) (p = .760). Ook is gebleken dat het beginniveau van PTSS-symptomen bij de politiemedewerkers effect had op de totale score van aandacht over de
verschillende meetmomenten, F(2, 38) = 6.76, p = .003, ηp²= .262 (groot effect). Een post hoc test met een Bonferroni correctie liet zien dat de politiemedewerkers met een klinisch beginniveau significant minder aandacht lieten zien dan de politiemedewerkers met een subklinisch beginniveau (MD= 10.16,
SD= 2.97, p = .002). Tussen politiemedewerkers met een subklinisch en milde reactie als beginniveau (MD = 4.98, SD = 2.53, p = .169) en tussen politiemedewerkers met een milde reactie en klinisch beginniveau (MD = 5.18, SD = 2.90, p = .247), zijn er geen significante verschillen gevonden met betrekking tot de aandacht. Er is geen significant interactie-effect gevonden tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de tijd over de verschillende meetmomenten (Λ = .938, F (4, 74) = .61, p = .660, ηp² = .032). Het effect van de mindfulnesstraining op de verandering in de aandacht van
politiemedewerkers bleek dus niet significant te verschillen tussen politiemedewerkers met een klinisch, subklinisch of milde reactie als beginniveau.
Zelfcompassie. Uit de resultaten is gebleken dat de tijd over de verschillende meetmomenten een significant effect had op de verandering in de zelfcompassie van de politiemedewerkers, F(2, 76) = 7.62, p = .001, ηp²= .167 (middelgroot effect). Uit de post hoc test met een Bonferroni correctie is gebleken dat de politiemedewerkers een significante vooruitgang lieten zien in de zelfcompassie tussen de voormeting (T1) en nameting (T2) en tussen de voormeting (T1) en follow-upmeting (T3) (p = < .05). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de nameting (T2) en follow-upmeting (T3) (p = 1.000). Het beginniveau van PTSS-symptomen bleek tevens een significant effect te hebben op de totale score van zelfcompassie over de verschillende meetmomenten, F(2, 38) = 7.27, p = .002, ηp²= .277 (groot effect). Uit de post hoc test met een Bonferroni correctie is gebleken dat de
politiemedewerkers met een klinisch beginniveau een significant minder goede zelfcompassie lieten zien dan de politiemedewerkers met een subklinisch beginniveau (MD =3.98, SD= 2.97, p = .002). De politiemedewerkers met een klinisch beginniveau op PTSS-symptomen lieten ook een minder goede zelfcompassie zien dan de politiemedewerkers met een milde reactie als beginniveau (MD =3.27, SD= 1.11, p = .017). Er was geen significant verschil tussen de politiemedewerkers met een subklinisch beginniveau en een milde reactie als beginniveau met betrekking tot de totale scores op zelfcompassie (MD = .72, SD = .97, p = 1.000). Er is wederom geen interactie-effect gevonden tussen het
74) = .25, p = .908, ηp² = .013). Het effect van de mindfulnesstraining op de zelfcompassie hing dus niet af van het beginniveau van PTSS-symptomen.
Discussie
Het doel van de huidige studie was het onderzoeken van de effectiviteit van de
mindfulnesstraining op de PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie van politiemedewerkers en het onderzoeken of het beginniveau van PTSS-symptomen een rol speelt bij de effectiviteit van de mindfulnesstraining. In de huidige studie is op drie verschillende manieren gekeken naar de effectiviteit van de mindfulnesstraining bij politiemedewerkers. Allereerst is er op individueel niveau onderzoek gedaan naar de statistisch significante verandering van PTSS-symptomen bij politiemedewerkers, als gevolg van de mindfulnesstraining. Er werd voor slechts één
politiemedewerker een statistisch significante verbetering gevonden tussen de voormeting (T1) en follow-upmeting (T3) in de mate van het herbeleven van een trauma. Voor de overige
politiemedewerkers werd er geen statistisch significante verandering gevonden. Ten tweede is er in de huidige studie gekeken naar de klinisch relevante veranderingen in PTSS-symptomen als gevolg van de mindfulnesstraining. De meeste politiemedewerkers lieten geen klinisch relevante verandering zien. De percentages klinisch relevante veranderingen die gevonden zijn, waren het hoogst tussen de
voormeting (T1) en de follow-upmeting (T3). Opvallend is dat er ook een klinisch relevante
vooruitgang en achteruitgang gevonden is tijdens de controleconditie (T0-T1). De politiemedewerkers met een klinisch relevante vooruitgang, achteruitgang en geen verandering tussen de voormeting en follow-upmeting verschilden significant in functie. Ten derde is onderzocht of er een samenhang bestaat tussen het beginniveau van PTSS-symptomen bij de politiemedewerkers en de verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie. Hieruit is gebleken dat de
mindfulnesstraining een significant effect had op de verandering in de mindful awareness, aandacht en zelfcompassie van de politiemedewerkers, maar niet op de verandering in PTSS-symptomen. Het
beginniveau in symptomen bleek een significant effect te hebben op de totaalscores van PTSS-symptomen, aandacht en zelfcompassie over de verschillende meetmomenten heen. De effectiviteit van de mindfulnesstraining hing echter niet af van het beginniveau van de politiemedewerker, waardoor er dus geen samenhang bestaat tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie.
Voordat de beperkt gevonden significante bevindingen rondom de effectiviteit van de mindfulnesstraining op de PTSS-symptomen bij de politiemedewerkers bediscussieerd en
geïnterpreteerd worden, is het van belang eerst stil te staan bij de beperkingen van de huidige studie. Ten eerste beschikte het huidige onderzoek over een kleine steekproef, waardoor er mogelijk beperkte statistisch significante veranderingen zijn gevonden. Een kleine steekproef beschikt vaak over een te lage power, waardoor er vaak geen significante effecten worden gevonden terwijl deze er in
werkelijkheid wel zijn (Van Peet, Namesnik, & Hox, 2011). Zo is er bijvoorbeeld wel een middelgroot effect gevonden van het beginniveau van PTSS-symptomen op de totale scores van mindful awareness, maar kon er niet over een significant effect worden gesproken. Door de kleine steekproef is het
eveneens moeilijk om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen over de gehele populatie, in dit geval de Nederlandse politiemedewerkers (Jones, Carley, & Harrison, 2003).
Ten tweede is er in huidige studie gebruik gemaakt van een quasi-experimenteel design. Hoewel door het quasi-experimentele design de effecten van een interventie duidelijk kunnen worden, vormt dit design ook een belangrijke beperking van het huidige onderzoek. Externe factoren die ook invloed kunnen hebben op de gevonden resultaten, worden namelijk niet meegenomen (de Groot, 1994). Bovendien wordt er geen gebruik gemaakt van een random toegewezen interventiegroep en een random toegewezen controlegroep (Geurts, Lekkerkerker, van Yperen, & Veerman, 2010), waardoor het niet met zekerheid te zeggen is of de gevonden resultaten wel daadwerkelijk door de
mindfulnesstraining komen. Dit wordt ook bevestigd door de klinisch relevante vooruitgang en achteruitgang die gevonden is tijdens de controleperiode (T0-T1).
De grote standaardmeetfout van de RCI, met als gevolg een lage power, vormt tevens een beperking van het huidige onderzoek. Hierdoor zullen de resultaten van de RCI vaak niet statistisch significant zijn, terwijl het in werkelijkheid wel statistisch significant is (Bartels, Spreen, Schruinga, & Teeken, 2008; Maassen, 2003; Veerman, 2006).
Ook vormden de psychometrische eigenschappen van sommige instrumenten een beperking voor het huidige onderzoek. Zo werd er in eerder onderzoek een onvoldoende constructvaliditeit gevonden van de FFMQ en de SVL en werd er in eerder onderzoek een slechte culturele validiteit van de FFMQ gevonden (Christopher, Woodrich, & Tiernan, 2014; Van der Ploeg et al., 2004). Bovendien kunnen er geen conclusies worden getrokken over de criteriumvaliditeit van de SVL omdat de data niet werd vergeleken met klinische interviews (Van der Ploeg et al., 2004). De beperkte bekendheid over sommige psychometrische eigenschappen en de gevonden onvoldoende psychometrische eigenschappen kunnen de geschiktheid van de meetinstrumenten beperken.
De huidige studie bestond overigens uit een convenience sample van politiemedewerkers. Politiemedewerkers die zich niet hebben opgegeven aan het onderzoek kunnen verschillen vertonen in vergelijking met de politiemedewerkers die vrijwillig aan het onderzoek deelnamen.
Politiemedewerkers met psychologische of persoonlijke problemen vragen meestal geen hulp aan professionals in de geestelijke gezondheidszorg van de afdelingsdiensten, vanwege angst voor stigmatisering en de negatieve gevolgen voor het werk, zoals bijvoorbeeld wapenverlies en
persoonlijke zwakte (Dowling, Moynihan, Genet, & Lewis, 2006; Wester, Arndt, Sedivy, & Arndt, 2010). Hierdoor kan het zijn dat politiemedewerkers die juist veel last hebben van PTSS-symptomen, niet zijn onderzocht, omdat zij zich niet hebben opgegeven voor de training. Er waren namelijk 31 van de 41 politiemedewerkers die geen klinische PTSS-symptomen rapporteerden bij aanvang van de training.
zelfrapportage-antwoorden van de politiemedewerkers, wat kan leiden tot sociaal wenselijke zelfrapportage-antwoorden (Furr & Bacharach, 2014; Podsakoff, MacKenzie, Lee, & Podsakoff, 2003). Doordat het over het algemeen binnen de politiecultuur niet gebruikelijk is om emoties te uiten (Dowling et al., 2006; Wester et al., 2010), kan het zijn dat politiemedewerkers meer sociaal wenselijke antwoorden geven. Hoewel dit een beperking kan zijn in de huidige studie, vormt de zelfrapportage ook een sterk punt van het huidige onderzoek. De variabelen die in huidige studie gemeten werden, zijn gericht op persoonlijke
ervaringen die moeilijk te meten zijn zonder de respondenten rechtstreeks te vragen hun ervaringen te rapporteren. Zelfrapportage was dus wel geschikt voor de doeleinden van de huidige studie.
Ondanks de beperkingen biedt de huidige studie, zover bekend, voor het eerst inzicht in de effectiviteit van de mindfulnesstraining op PTSS-symptomen op individueel niveau bij
politiemedewerkers en op de rol van individuele kenmerken. Er is ook een analyse uitgevoerd op basis van groepsgemiddeldes, waardoor de individuele resultaten vergeleken konden worden met de
resultaten op basis van groepsgemiddeldes. De huidige studie heeft tevens voor het eerst de effectiviteit van de mindfulnesstraining op de aandacht en zelfcompassie bij specifiek
politiemedewerkers onderzocht. Daarnaast biedt de huidige studie voor het eerst inzicht in de rol van het beginniveau van PTSS-symptomen bij de verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie bij politiemedewerkers. Bovendien is er gebruik gemaakt van een follow-upmeting waardoor er inzicht werd verkregen in de effectiviteit op langere termijn.
Hoewel uit eerdere meta-analyses bleek dat mindfulness gebaseerde interventies effectief zijn in het verminderen van PTSS-symptomen bij algemene bevolkingsgroepen (Gallegos et al., 2017; Hilton et al., 2017), werd deze effectiviteit niet gevonden voor politiemedewerkers. De hypotheses met betrekking tot de effectiviteit van de mindfulnesstraining op de PTSS-symptomen van de
politiemedewerkers, bekeken vanuit individueel niveau en groepsniveau, kunnen over het algemeen dus niet worden bevestigd. Volgens Schipper (2008) kan de effectiviteit van de mindfulnesstraining even duren. De huidige studie heeft daarentegen ook geen statistisch significant effect van de
mindfulnesstraining op langere termijn gevonden (m.u.v. één politiemedewerker). Het is mogelijk dat de politiemedewerkers langer dan acht weken na de training nodig hebben om een significante
verandering te laten zien.
Daarenboven werden er voor de meerderheid geen klinisch relevante veranderingen in de PTSS-symptomen gevonden na de mindfulnesstraining. Alhoewel er voor een beperkt aantal politiemedewerkers wel klinisch relevante veranderingen gevonden zijn, moet men voorzichtig zijn met veel waarde aan deze bevindingen toe te kennen, vanwege de kleine veranderingen over de meetmomenten en de nauwelijks gevonden significante effecten. Daarnaast moet men voorzichtig zijn met deze klinisch relevante veranderingen toe te schrijven aan de mindfulnesstraining, vanwege de klinisch relevante vooruitgang en achteruitgang die gevonden is tijdens de controleperiode (T0-T1). Dit is opvallend, gezien er tijdens deze periode geen training werd aangeboden. Voor sommige politiemedewerkers zijn er dus mogelijk andere factoren dan de mindfulnesstraining die bepalend zijn voor de klinisch relevante verandering in PTSS-symptomen. De klinisch relevante vooruitgang in PTSS-symptomen bij sommige politiemedewerkers tussen de wachtlijstmeting (T0) en voormeting (T1) kan bijvoorbeeld komen door eigen hulpmiddelen die zij gebruiken in hun privéleven. De klinisch relevante achteruitgang in PTSS-symptomen bij sommige politiemedewerkers tussen de
wachtlijstmeting (T0) en voormeting (T1) kan wellicht komen door de traumatische gebeurtenissen die zij meemaken in de tussentijd (Breslau et al.,1999; Stephens et al., 1998; Vasterling et al., 2010). Desondanks waren de percentages klinische vooruitgang en achteruitgang het grootst tussen de voormeting (T1) en follow-upmeting (T3), wat mogelijk toch wijst op een effect van de
mindfulnesstraining voor sommige politiemedewerkers (Gallegos et al., 2017; Hilton et al., 2017). Voor politiemedewerkers met PTSS die niet goed in staat zijn om met hun emoties om te gaan, kan de mindfulnesstraining negatief uitpakken, wat een verklaring kan zijn voor de klinisch relevante
achteruitgang die gevonden is tussen de voormeting en follow-upmeting (Hulsbergen, 2010). Een andere verklaring voor de klinisch relevante achteruitgang kan zijn dat er meer PTSS-symptomen
gerapporteerd worden na de mindfulnesstraining omdat de schaamte over het hebben van een trauma is vermindert als gevolg van de mindfulnesstraining (Goldsmith et al., 2014). Vanwege de beperkt
gevonden statistisch significante veranderingen, is het van belang nogmaals te benoemen dat deze onderzoeksbevindingen voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. Volgens eerder onderzoek zou de vooruitgang, achteruitgang en geen verandering, toe te schrijven zijn aan verschillen in geslacht, leeftijd en functie (Lee et al., 2016; Marmar et al., 2006; Van der Meer et al., 2017). Het huidige onderzoek liet zien dat de politiemedewerkers met een klinisch relevante vooruitgang, achteruitgang en geen verandering enkel significant verschilden in functie. Gezien de kleine aantallen met betrekking tot de verschillende functies, dient dit onderzoek herhaald te worden met een grotere steekproef.
De discrepantie tussen de gevonden effecten van de mindfulnesstraining bij algemene bevolkingsgroepen in eerder onderzoek en bij de politiemedewerkers in huidig onderzoek, kan mogelijk verklaard worden door de subcultuur van de politie waarbij geneigd wordt emoties te onderdrukken (Amaranto et al., 2003). Volgens Rees en Smith (2008) wordt praten over trauma en over emoties door de politiecultuur bestempeld als iets dat gedaan wordt door politiemedewerkers die de klus niet aankunnen. Hierdoor kan het zijn dat veel politiemedewerkers niet eerlijk zijn geweest over de last die zij ervaren van PTSS-symptomen en de verandering hiervan in de loop van de mindfulnesstraining, waardoor er geen significante resultaten zijn gevonden.
Met de huidige studie kan wel de hypothese worden bevestigd dat de mindfulnesstraining effectief is in het verbeteren van zowel de mindful awareness als de aandacht en de zelfcompassie bij politiemedewerkers. In eerdere onderzoeken werd gevonden dat de mindfulnesstraining een positief effect heeft op de mindful awareness, aandacht en zelfcompassie (Christopher et al., 2016; Gallegos et al., 2017; Hilton et al., 2017; Jensen et al., 2012; Moore et al., 2012; Raab et al., 2015). Voor specifiek politiemedewerkers, was in eerder onderzoek alleen bekend dat de mindfulnesstraining effectief was in het verbeteren van de mindful awareness. Huidige studie biedt dus voor het eerst inzicht in de
Bovendien laten de resultaten zien dat de politiemedewerkers na de training de mindful awareness, aandacht en zelfcompassie kunnen vasthouden, zonder voor- of achteruitgang.
De effectiviteit van de mindfulnesstraining hing niet af van het beginniveau van de PTSS-symptomen van de politiemedewerker, waarmee de hypothese dat er een samenhang bestaat tussen het beginniveau en de verandering in PTSS-symptomen, mindful awareness, aandacht en zelfcompassie niet kan worden bevestigd. Wel is gebleken dat politiemedewerkers met een ernstig beginniveau hogere totaalscores laten zien op de PTSS-symptomen over de verschillende meetmomenten heen dan politiemedewerkers met een minder ernstig beginniveau. Daarenboven is gebleken dat
politiemedewerkers met een ernstig beginniveau in PTSS-symptomen minder goede totaalscores laten zien in de aandacht en zelfcompassie over de verschillende meetmomenten heen dan
politiemedewerkers met een minder ernstig beginniveau. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat trauma het leerproces en het adequaat functioneren direct en negatief beïnvloedt (Asmundson et al., 2008; Austin-Ketch et al., 2012; Wang et al., 2010), waardoor politiemedewerkers met ernstige PTSS-symptomen minder in staat zijn om hoog te scoren op aandacht en zelfcompassie. Er is net geen significante samenhang gevonden tussen het beginniveau van PTSS-symptomen en de totaalscores op de mindful awareness van de politiemedewerkers. Gezien de kleine onderzoeksgroep is het mogelijk dat in een vervolgonderzoek met een grotere steekproef wel een significante samenhang wordt gevonden.
Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen om de politiemedewerkers at random toe te wijzen aan een interventiegroep en aan een controlegroep die de interventie niet ondergaat. Op deze manier kunnen er betere uitspraken worden gedaan over de daadwerkelijke effecten van de
mindfulnesstraining. Daarnaast wordt aanbevolen om in volgend onderzoek een groter aantal politiemedewerkers deel te laten nemen, zodat er meer power is om eventuele verschillen en
veranderingen te detecteren. Het gevolg hiervan is dat er betrouwbaardere uitspraken kunnen worden gedaan over de statistische significantie en over de generaliseerbaarheid van de resultaten (Jones et al.,
2003; van Peet et al., 2011). Gezien de verschillen in klinische vooruitgang, achteruitgang en geen verandering enkel verklaard konden worden door functie van de politiemedewerkers, is het aan te bevelen om in volgend onderzoek een kwalitatief onderzoek als aanvulling op het huidige onderzoek uit te voeren. Door een kwalitatief onderzoek kan er namelijk meer inzicht worden verkregen in de persoonlijke ervaringen van de politiemedewerkers, waardoor verschillen in klinisch relevante vooruitgang, achteruitgang en geen verandering wellicht nog beter verklaard kunnen worden. Tevens is het aan te bevelen om de psychometrische eigenschappen van de SCS-SF (3-item versie) te
onderzoeken. Gezien er nog geen onderzoek is gedaan naar de validiteit en betrouwbaarheid van de drie-item SCS-SF, is niet met zekerheid te zeggen of dit wel een geschikt instrument is om de zelfcompassie van de politiemedewerkers te meten. Tot slot is het voor het politiemanagement in de praktijk aan te bevelen om politiemedewerkers en professionals in de geestelijke gezondheidszorg nader tot elkaar te brengen, zodat de aangeboden hulpverleningsdiensten wellicht laagdrempeliger worden voor politiemedewerkers en er meer politiemedewerkers zijn die willen deelnemen aan de training en de training ook willen afmaken (Manzella & Papazoglou, 2014). Gezien de Nederlandse Politie Bond aandacht besteedt aan dit proces, is het van belang dat deze werkwijze binnen de NBP wordt bevorderd.
Al met al kan worden geconcludeerd dat er politiemedewerkers waren die een klinisch relevante achteruitgang, vooruitgang en geen verandering lieten zien in PTSS-symptomen. Deze klinisch relevante verandering was het grootst een paar weken nadat de mindfulnesstraining had plaatsgevonden. Deze klinisch relevante veranderingen zijn echter dusdanig klein om van een
statistisch significante verandering te kunnen spreken. Dit wordt ook bevestigd door de niet gevonden effecten van de mindfulnesstraining op PTSS-symptomen bekeken vanuit groepsniveau. De
mindfulnesstraining is dus niet effectief in het veranderen van PTSS-symptomen van
politiemedewerkers. Wanneer men als doel heeft om de mindful awareness, aandacht en zelfcompassie van de politiemedewerker te verbeteren, is de mindfulnesstraining een effectieve interventie om in te
zetten, onafhankelijk van het beginniveau in PTSS-symptomen. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat een interventie gericht op mindful awareness, aandacht en zelfcompassie, PTSS-symptomen kunnen verminderen (Chopko & Schwartz, 2013; Dahm et al., 2015; Viana et al., 2017). Alhoewel in huidige studie niet kon worden bevestigd dat de mindfulnesstraining een direct effect heeft in het verminderen van PTSS-symptomen bij politiemedewerkers, kan de mindfulnesstraining dus wellicht een belangrijke interventie zijn om uiteindelijk vooruitgang te krijgen in de PTSS-symptomen van de politiemedewerkers.
Referenties
Amaranto, E., Steinberg, J., Castellano, C., & Mitchell, R. (2003). Police stress interventions. Brief Treatment and Crisis Intervention, 3, 47–53. doi: 10.1093/brief-treatment/mhg001
Asmundson, G. J. G., & Stapleton, J. A. (2008). Associations between dimensions of anxiety sensitivity and PTSD symptom clusters in active-duty police officers. Cognitive Behavior Therapy, 37, 66–75. doi: 10.1080/16506070801969005
Austin-Ketch, T. L., Violanti, J., Fekedulegn, D., Andrew, M. E., Burchfield, C. M., & Hartley, T. A. (2012). Addictions and the criminal justice system, what happens on the other side? Post- traumatic stress symptoms and cortisol measures in a police cohort. Journal of Addictions Nursing, 23, 22–29. doi: 10.3109/10884602.2011.645255
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facts of mindfulness. Assessment, 13, 27-45. doi: 10.1177/1073191105283504
Bartels, A., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N= 1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Eerste versie van verhandeling over de N. Utrecht/Groningen/Doorwerth: EFP
Batten, S. V., & Hayes, S. C. (2005). Acceptance and commitment therapy in the treatment of
comorbid substance abuse and posttraumatic stress disorder. Clinical Case Studies, 4, 246–262. doi: 10.1177/1534650103259689
Bohlmeijer, E. T., Ten Klooster, P. M., Fledderus, M., Veehof, M. M., & Baer, R. (2011).
Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in depressed adults and development of a short form. Assessment, 18, 308-20. doi: 10.1177/1073191111408231
Brace, N., Snelgar, R., & Kemp, R. (2016). SPSS for Psychologists: And everybody else. London: Palgrave Macmillan.
Breslau, N., Chilcoat, H. D., Kessler, R. C., & Davis, G. C. (1999). Previous exposure to trauma and PTSD effects of subsequent trauma: results from the Detroit Area Survey of Trauma. American Journal of Psychiatry, 156, 902-907. doi: 10.1176/ajp.156.6.902
Brom, D. & Kleber, R.J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 40, 164-168. Retrieved from
http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/measuringinstruments/meetinstrumenten_118pd f.pdf
Burke, R. J. (1998). Work and non-work stressors and well-being among police officers: The role of coping. Anxiety, Stress and Coping, 11, 345-362. doi: 10.1080/10615809808248319
Carlan, P. E., & Nored, L. S. (2008). An examination of officer stress: Should police departments implement mandatory counseling? Journal of Police and Criminal Psychology, 23, 8-15. doi:
10.1007/s11896-008-9015-x
Carlier, I. V., Lamberts, R. D., & Gersons, B. P. (1997). Risk factors for posttraumatic stress
symptomatology in police officers: a prospective analysis. The Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 498-506. doi: 10.1097/00005053-199708000-00004
Chopko, B. A., & Schwartz, R. C. (2013). The relation between mindfulness and posttraumatic stress symptoms among police officers. Journal of Loss and Trauma, 18, 1-9. doi:
10.1080/15325024.2012.674442
Christopher, M. S., Woodrich, L. E., Tiernan, K. A. (2014). Using cognitive interviews to assess the cultural validity of state and trait measures of mindfulness among Zen Buddhists. Mindfulness 5, 145–160. doi:10.1007/s12671-012-0160-z
Christopher, M. S., Goerling, R. J., Rogers, B. S., Hunsinger, M., Baron, G., Bergman, A. L., & Zava, D. T. (2016). A pilot study evaluating the effectiveness of a mindfulness-based intervention on cortisol awakening response and health outcomes among law enforcement officers. Journal of Police and Criminal Psychology, 31, 15-28. doi: 10.1007/s11896-015-9161-x
Dahm, K. A., Meyer, E. C., Neff, K. D., Kimbrel, N. A., Gulliver, S. B., & Morissette, S. B. (2015). Mindfulness, Self‐Compassion, Posttraumatic Stress Disorder Symptoms, and Functional Disability in US Iraq and Afghanistan War Veterans. Journal of Traumatic Stress, 28, 460-464. doi: 10.1002/jts.22045
Deković, M. (2010). Effecten van interventies: baat het niet, dan schaadt het niet?. Kind en adolescent, 31, 98-101. doi: 10.1007/BF03089706
Derryberry, D., Reed, M. A. (2002). Anxiety-related attentional biases and their regulation by attentional control. Journal of Abnormal Psychology, 111, 225–236. doi: 10.1037/0021-843X.111.2.225
Dowling, F. G., Moynihan, G., Genet, B., & Lewis, J. (2006). A peer-based assistance program for officers with the New York City Police Department: Report of the effects of Sept. 11, 2001. American Journal of Psychiatry, 163, 151-153. doi: 10.1176/appi.ajp.163.1.151
Felleman, B. I., Stewart, D. G., Simpson, T. L., Heppner, P. S., & Kearney, D. J. (2016). Predictors of depression and PTSD treatment response among veterans participating in mindfulness-based stress reduction. Mindfulness, 7, 886-895. doi: 10.1007/s12671-016-0527-7
Furr, R. M., & Bacharach, V. W. (2014). Psychometrics: An introduction (2nd ed.). Los Angeles, CA: Sage.
Gallegos, A. M., Crean, H. F., Pigeon, W. R., & Heffner, K. L. (2017). Meditation and yoga for posttraumatic stress disorder: A meta-analytic review of randomized controlled trials. Clinical psychology review, 58, 115-124. doi: 10.1016/j.cpr.2017.10.004
Geurts, E., Lekkerkerker, L., Yperen, T.A. van & Veerman, J.W. (2010). 'Over verandering gesproken. Op weg naar meer zicht op effectiviteit van de jeugdzorgpraktijk'. Utrecht / Nijmegen: Nederlands Jeugdinstituut / Praktikon
Goldsmith, R. E., Gerhart, J. I., Chesney, S. A., Burns, J. W., Kleinman, B., & Hood, M. M. (2014). Mindfulness-based stress reduction for posttraumatic stress symptoms: building acceptance and decreasing shame. Journal of Evidence-based Complementary & Alternative Medicine, 19, 227-234. doi: 10.1177/2156587214533703
Groot, de A. D. (1994). Methodologie: Grondslagen van onderzoek en denken in de gedragswetenschappen (12e druk). Assen: Van Gorcum.
Haarr, R. N., & Morash, M. (1999). Gender, race, and strategies of coping with occupational stress in policing. Justice quarterly, 16, 303-336. doi: 2443/10.1080/07418829900094151
Hartley, T. A., Burchfiel, C. M., Fekedulegn, D., Andrew, M. E., Violanti, J. M. (2011). Health disparities in police officers: comparisons to the U.S. general population. Int J Emerg Mental Health, 13(4), 211–220.
