Veranderingsonderzoek naar de traumaverwerkingsmethode Griefelen –
De invloed op zelfregulatie, trauma-symptomen en gedragsproblemen bij kinderen tussen de2,5 en 8 jaar oud binnen een Medisch Kinderdagverblijf.
Masterthesis Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam Student: Susanne Dekker, 11132175 Onder begeleiding van Dr. E. S. van Vugt Tweede beoordelaar: Dr. T. L. van Zuijen
Abstract
Griefelen is a new method developed to reduce symptoms caused by adverse childhood experiences. The goal of the method is to help children between the ages of 2,5 to 8 years old to go from a state of stress to relaxation. There has been no previous scientific research on the effects of Griefelen. This first study has examined the effects of Griefelen on self-regulation, behavioral problems and trauma-symptoms at a medical daycare center. The results showed a significant positive change, indicating fewer trauma and behavioral problems and increased self-regulation. However, there was no significant difference regarding prosocial behavior. Although these first results are promising, future research on the Griefelen program should include a control group to be able to determine whether the effects can be attributed to the program.
Keywords: intervention, effect, trauma, stress, self-regulation, behavioral problems, stressed,
Samenvatting
Griefelen is een nieuwe methode ontwikkeld om symptomen ontstaan na het meemaken van negatieve levenservaringen in de kindertijd (ACE’s) te doen afnemen. Het doel van de methode is om kinderen in de leeftijdscategorie van 2,5 tot 8 jaar oud van spanning naar ontspanning te laten komen. Er is nog niet eerder wetenschappelijk onderzoek gedaan naar het effect van de Griefelen methode. Huidig veranderingsonderzoek heeft gekeken naar het effect van het Griefelen betreffende zelfregulatie, gedragsproblemen en traumasymptomen binnen een Medisch Kinderdagverblijf (MKD). De resultaten tonen aan dat er een positief significant effect wordt gevonden op alle drie de onderzochte constructen. Wanneer er wordt gekeken naar gedragsproblematiek is er betreffende prosociaal gedrag echter geen significant verschil gevonden. Hoewel de eerste resultaten positief lijken te zijn, zal er in toekomstig onderzoek een controlegroep moeten worden gebruikt om te kunnen bepalen of het gevonden effect toe te schrijven is aan het Griefelen programma.
Keywords: behandeling, effectiviteit, trauma, stress, zelfregulatie, gedragsproblemen,
Inleiding
Onze eerste positieve dan wel negatieve levenservaringen hebben verreikende gevolgen voor de (algehele-)gezondheid in onze verdere levensjaren (Tyzik, Lee, & Spiro, 2016). Negatieve levenservaringen in de kindertijd worden ook wel ‘Adverse Childhood Experiences’ (ACE's) genoemd. Hieronder worden verstaan: mishandeling, misbruik, verwaarlozing, maar ook het overlijden van een familielid of een drugs-/alcoholverslaving van iemand binnen het
huishouden (Kalmakis & Chandler, 2014). Hoe meer van deze ervaringen een kind meemaakt des te groter de kans op problematiek in zijn of haar verdere leven (Ratnani et al., 2015).
Het meemaken van meerdere ACE’s vergroot de kans op onder andere
gezondheidsproblematiek (Ramiro, Madrid, & Brown, 2010), psychische problematiek (Merrick et al, 2017) en gedragsproblematiek (Hunt, Slack, & Berger, 2017). Het vergroot eveneens de kans op gewelddadige en chronische (jeugd-)delinquentie met 35% (Fox, Perez, Cass, Baglivio, & Epps, 2015). Bij vijf of meer ACE’s is de kans op drugsverslaving zeven tot tien keer zo groot (Dube et al., 2003). Van de kinderen met zeven of meer ACE’s onderneemt 31% één of meerdere zelfmoordpogingen (Dube et al, 2001). Dit maakt dat ACE’s mogelijk ten grondslag liggen aan veel van de problematiek in onze maatschappij.
Hoe een negatieve levenservaring van invloed is op de verdere ontwikkeling van een kind is volgens Broekman (2011) een samenspel van drie factoren. Broekman (2011) stelt dat stress, kwetsbaarheid en veerkracht van cruciaal belang zijn in hoe het kind omgaat met negatieve, of mogelijk zelfs traumatische gebeurtenissen. Hoe wij omgaan met negatieve gebeurtenissen vindt mogelijk zijn oorsprong al voordat we geboren zijn. Het blootstellen van een ongeboren kind aan stress (via de moeder) tijdens de zwangerschap kan invloed hebben op hoe het kind op latere leeftijd op stress reageert. Deze stress kan leiden tot genetische modificaties binnen het DNA van het ongeboren kind waardoor deze kwetsbaarder is voor toekomstig trauma na het meemaken van een negatieve levensgebeurtenis (Shonkoff & Garner, 2012).
Wanneer er sprake is van meegemaakte negatieve levenservaringen welke als traumatisch kunnen worden bestempeld heeft dit een negatief effect op de 'Window of
Tolerance'. Hiermee wordt de optimale spanningszone aangeduid waarbij er genoeg energie
vrijkomt om dingen te ondernemen, maar niet zoveel dat de persoon onder- of overprikkeld raakt (Heikkilä, Ainasoja, & Oksman, 2015). Wanneer de Window of Tolerance breed is, ontstaat er een optimale staat waarin je intense emoties kunt ervaren en deze ook kunt reguleren of tolereren, een staat van kalmte en relaxatie waarin informatie goed kan worden geïntegreerd (Corrigan, Fisher, & Nutt, 2011). De Window of Tolerance kan worden verbreed
en opgerekt door deze te trainen. Dit wordt gedaan door langzaam te leren omgaan met de prikkel welke normaal gesproken een stressreactie op zou roepen door handvatten te bieden deze gewaarwording te reguleren (Payne, Levine, & Crane-Godreau, 2015).
Verschillende onderzoeken op het gebied van trauma maken onderscheid tussen drie hersengebieden: het reptielenbrein (instinct, impulsen/regulatie), het zoogdierenbrein (emoties/gevoelens) en het mensenbrein (intellect/rationeel) (Maclean, 1990; Lazeron & Dinteren, 2010; Harper, 2011). Elk van de hersengebieden zijn gevormd om te reageren op onze evolutionaire behoeften. Deze breingebieden hebben ieder een aparte functie, maar er is ook interactie tussen de verschillende hersengebieden (Levine, 2010). Wanneer er direct (mogelijk) gevaar dreigt neemt het reptielenbrein het over, er wordt niet (direct) gereageerd vanuit emotie of intellect maar vanuit oerinstinct, met als eerste doel: overleven. Bij
posttraumatisch-stress staat dit gedeelte van het brein constant op scherp. Door de verhoogde stresslevels denkt het brein dat er constant gevaar dreigt en reageert deze persoon, meer dan anderen, vanuit zijn oerinstinct (Kozarov, 2007). De Window of Tolerance wordt hierdoor smaller en is daardoor sneller over- (vechten of vluchten) of onderprikkeld (bevriezen). Uiteindelijk oefent dit invloed uit op gedrag, emoties, gedachten, gevoelens en in het uiterste geval ook de persoonlijkheid (Bowen, de Boer, & Bergman, 2017).
Van der Kolk (1994) stelt dat negatieve levenservaringen een verstoring veroorzaken in het zenuwstelsel en de aanmaak van stresshormonen. Dit kan er toe leiden dat mensen herinneringen aan negatieve levenservaringen niet goed kunnen verwerken en integreren. Met het gevolg dat deze herinneringen onverwerkt blijven, voornamelijk in het onderbewuste, non-verbale, subcorticale gedeelte van het brein (hypocampus, hypothalamus, thalamus, amygdala en hersenstam). Dit onderbewuste gedeelte van het brein kan moeilijk worden bereikt door de frontale kwab (ofwel de rationele delen van het brein), waardoor ze onverwerkt in het lichaam opgeslagen blijven. Van der Kolk (2002) is van mening dat er binnen de psychologische wetenschap te veel nadruk wordt gelegd op bewuste, rationele en cognitieve aspecten van trauma en dat er daarmee voorbij gegaan wordt aan hoe er somatisch omgegaan wordt met onverwerkte (mogelijk traumatische) negatieve levenservaringen.
Gedragsproblematiek wordt veel gezien na negatieve levenservaringen. Het stressreactiepatroon ‘vechten’ uit zich veelal in externaliserende problematiek. Het
stressreactiepatroon ‘vluchten en bevriezen’ daarentegen uit zich veelal in internaliserende problematiek (Milot, Ethier, St-Laurent, & Provost, 2010). Wanneer de prikkels die het lichaam binnenkomen constant als bedreigend worden geïnterpreteerd, zal deze persoon in een staat van constante spanning verkeren. Kinderen met een medische/klinische achtergrond
lopen 30% tot 40% hoger risico om, na het meemaken van negatieve levenservaringen, hier traumatische klachten aan over te houden zoals: hyperarousal, herbeleving, emotionele- en gedragsproblemen (Wilcox et al., 2016).
Onderzoek stelt dat leeftijd eveneens van belang is bij het meemaken van ACE’s, zo kan de impact bij jonge kinderen groter zijn in vergelijking met oudere kinderen (Schalinski et al., 2016). De onderzoekers concluderen dat er een sensitieve periode bestaat wanneer het kind extra kwetsbaar is voor het ontwikkelen van posttraumatisch-stress. Leeftijd speelt hierbij een cruciale rol, waarbij met name de kleuterleeftijd van 4-5 jaar en de pre-adolescent leeftijd van 8-9 jaar periodes zijn waarbinnen het kind extra vatbaar is voor de gevolgen van ACE's. Wanneer het kind binnen deze periodes wordt blootgesteld aan ACE's is de kans erg groot dat het kind hier posttraumatisch-stress aan overhoudt. De leeftijd van kinderen binnen medisch kinderdagverblijven (MKD’s), waar huidig onderzoek zich op richt, ligt tussen de nul en zeven jaar oud. Hiermee vallen zij binnen de sensitieve periode (kleuterleeftijd).
Ontwikkelingskwetsbaarheid is een risicofactor voor zowel het meemaken van een traumatische gebeurtenis als het ontwikkelen van een posttraumatisch-stressstoornis (PTSS) (Maercker & Karl, 2003). Goede zelfregulatie en emotieregulatie zijn daarentegen
beschermende factoren tegen het ontwikkelen van posttraumatisch-stressstoornis (Lanius, Frewen, Vermetten, & Yehuda, 2010). Het is om deze reden extra van belang om de
veerkracht van MKD-kinderen te vergroten zodat deze kinderen weerbaarder worden tegen de kwetsbaarheden die zij met zich mee dragen. Het vergroten van deze veerkracht is zowel een beschermende factor voorafgaand aan een traumatische gebeurtenis als een interventie methode na het meemaken van een traumatische gebeurtenis (Nugent, Sumner, & Amstadter, 2014). De veerkracht kan worden vergroot door de kinderen op het MKD bepaalde
vaardigheden te leren als handvatten in de omgang met deze kwetsbaarheden en stress. De kinderen binnen het MKD hebben een verhoogde kwetsbaarheid doordat de ontwikkeling niet verloopt zoals verwacht door toedoen van lichamelijke-, psychische- of sociale problematiek (Caicedo, 2015). Dit wordt ook wel ontwikkelingskwetsbaarheid genoemd (Mcmanus, Carle, & Rapport, 2014). Deze verhoogde kwetsbaarheid maakt dat de kinderen binnen het MKD meer risico lopen op 'Adverse Childhood Experiences (ACE's)' dan andere kinderen. Mevissen en Ross (2014) stellen dat één op de zeven Nederlandse kinderen één of meerdere negatieve levenservaringen, ofwel ACE’s meemaken. Een derde hiervan ontwikkelt ook daadwerkelijk een posttraumatisch-stressstoornis ten gevolge hiervan. Binnen de MKD setting wordt ervan uitgegaan dat meer dan de helft van de kinderen een ACE heeft meegemaakt (53%), meer dan een kwart (28%) heeft naar schatting meer dan twee ACE’s
meegemaakt en ongeveer 15% van de heeft naar schatting drie of meer ACE’s meegemaakt (Balistreri, 2015).
Aandacht, zelfregulatie en bewustzijn zijn belangrijke handvatten in het omgaan met stress bij kinderen als gevolg van trauma (Posner & Rothbart, 1998). Posner en Rothbart (1998) beschrijven dat het kind voornamelijk gebaat is bij het aanleren van goede
zelfregulatie en emotieregulatie technieken. Wanneer deze technieken niet eigen zijn gemaakt door kinderen kan dit uitmonden in gedragsproblematiek, problemen op school, sociale problemen en psychologische problematiek (Boyce, 1986). Op het MKD is dit problematiek die veel gezien wordt.
Er zijn verschillende interventies ontwikkeld voor het behandelen van traumasymptomen en gedragsproblematiek als gevolg van ACE’s. Echter zijn er
kanttekeningen te plaatsen bij deze methodes. Zo zijn ze vaak duur, intensief, onvoldoende onderbouwd of maar gedeeltelijk effectief (Racco & Vis, 2015). Voor het behandelen van (jonge) kinderen met medische/klinische problematiek moet er eveneens rekening gehouden worden met het aansluiten bij de belevingswereld en het intelligentieniveau van het kind. Confrontatie met negatieve levenservaringen kan te belastend zijn waardoor er her-traumatisering plaats kan vinden (Schneyder & Cloitre, 2015). Daarbij zijn veel van de methodes individueel in plaats van groepsgericht, dit brengt hogere kosten met zich mee en is intensiever voor het kind.
Cognitieve trauma-interventies gericht op taal zijn sterk vertegenwoordigd binnen de Nederlandse hulpverlening (Stöfsel & Mooren, 2010). Deze interventies zijn ‘top down’ ze beginnen bij de cognitie en gaan daarna pas door naar de rest van de reacties die de
traumatische ervaring teweeg brengt in het lichaam (White, Costanzo, Blair, & Roy, 2015). Een voorbeeld hiervan is cognitieve gedragstherapie, een van de bekendste en tevens meest effectieve interventiemethodes voor kinderen met ACE’s (Sagle & Preyde, 2013).
Echter wanneer er trauma heeft plaatsgevonden waardoor het kind buiten de Window of Tolerance treedt reageert deze veelal niet meer vanuit zijn cognitie maar vanuit lichamelijk oerinstinct, een overlevingsmechanisme met dissociatie als gevolg (Kozarov, 2007).
Wanneer een kind buiten de Window of Tolerance treedt is een somatische
(lichamelijke) aanpak, ofwel een ‘bottom up’ aanpak meer voor de hand liggend, gezien deze inspeelt op de lichamelijke sensaties die plaatsvinden (Angelini, 2010). Van der Kolk (1994) stelt dat mensen negatieve levensgebeurtenissen verwerken vanuit een ‘bottom up’ aanpak en niet andersom, vanuit het brein naar het lichaam (‘top down’). De somatische en emotionele ervaringen worden opgeslagen in een specifiek geheugengebied. Echter, gezien een hoger
gelegen hersengebied zoals het verbaal toegankelijk geheugen bij negatieve
levensgebeurtenissen moeilijk toegankelijk is, zal dit waarschijnlijk gebeuren als een situatie gebonden herinnering (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996). Situatie gebonden herinneringen en het verbaal toegankelijk geheugen opereren parallel aan elkaar (niet gelijktijdig) en zullen elkaar afwisselen tijdens verschillende omstandigheden (Brewin, 2001). De theorie van Brewin (2001) zou kunnen verklaren waarom mensen met een complex trauma de negatieve levensgebeurtenissen niet rationeel kunnen verwerken, doordat ze de traumatische
herinnering vaak opslaan in hun lijf (somatisch). Deze herinneringen zullen zich dan naar aller waarschijnlijkheid somatisch uitten (Levine, 2010).
Het Griefelen programma (Beerkens & Verhelst, 2017) is een somatische aanpak welke zich richt op het oprekken van de Window of Tolerance. Met lichamelijke stimuli laat het Griefelen programma het kind weer contact maken met zijn eigen lichaam, waarbij het van een staat van (constante) spanning naar ontspanning kan komen. Bestaande trauma interventiemethodes voor kinderen zoals bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie hebben veelal een hoge cognitieve insteek, afhankelijk van talige- en schoolse vaardigheden (Murray et al., 2013). Hiermee doen deze interventiemethodes een beroep op de neo-cortex, een hersengebied dat bij jonge kinderen nog in ontwikkeling is en daarbij in een staat van (extreme) stress, moeilijk bereikbaar (Hampton, 2007). Daarbij zijn bij kinderen binnen het MKD stoornissen op emotioneel gebied veelvoorkomend (Caicedo, 2015). De Griefelen methode daarentegen heeft een laag cognitieve insteek, door de somatische aanpak waarbij nog geen betekenis wordt gegeven aan de prikkel maar deze slechts wordt ervaren en ‘getolereerd’ (Beerkens & Verhelst, 2017).
In huidige studie zal er onderzoek gedaan worden naar het Griefel programma door middel van veranderingsonderzoek. De onderzoeksvraag binnen huidig onderzoek luidt: In hoeverre laten de deelnemende kinderen van het MKD een verbetering zien binnen de domeinen zelfregulatie, trauma-symptomen en gedragsproblemen na het volgen van het Griefelen programma?
Methode
Participanten. Huidig veranderingsonderzoek is uitgevoerd binnen Stichting Maashorst.
Drie Medisch Kinderdagverblijven (MKD’s), één 24 uurs-groep en één aangesloten
naschoolse opvang hebben deelgenomen aan het onderzoek naar Griefelen. Van de kinderen waar het Griefelen-programma bij is uitgevoerd was n = 35 jongen (81%) en n = 8 meisje (19%). Hiervan had n = 35 van de kinderen als etniciteit Nederlands (81%), n = 5 (12%) was voor de helft Nederlands en voor de helft een andere etniciteit (Turks, Pools of Canadees), n
= 2 was Somalisch (5%) en n = 1 was Surinaams (2%). De leeftijd van de deelnemende
kinderen varieerde tussen de 2 jaar en 9 jaar oud (M = 5.26; SD = 1.90). Het aantal
meegemaakte gebeurtenissen (ACE’s) onder de kinderen had een range tussen de nul en acht (M = 3.216; SD = 2.529). Van de kinderen binnen huidig onderzoek is er bij bijna de helft (47,2%) gerapporteerd dat er sprake is van drie of meer ACE’s bij het kind. Binnen huidige steekproef zijn meest voorkomende meegemaakte gebeurtenissen: het blootgesteld zijn van het kind aan mentaal geweld, uithuisplaatsing of ondertoezichtstelling van het kind en dat er iemand uit de directe omgeving van het kind ernstig of langdurig ziek is geweest (zie tabel 1).
Tabel 1: Meegemaakte gebeurtenissen per vraag met ‘ja’ beantwoord (N=33)
Item Ja
1. Biologische ouder verloren door scheiding, achterlaten of een andere reden? 14
2. Ging een lid van uw huishouden ooit naar de gevangenis? 0
3. Is een lid van uw huishouden depressief of mentaal ziek (psychische stoornis)? 13
4. Is een lid van uw huishouden probleemdrinker, alcoholist of wordt er drugs gebruikt? 2
5. Is er wel eens iemand in de directe omgeving van het kind overleden? 10
6. Is er wel eens iemand in de directe omgeving van het kind ernstig en/of langdurig ziek geweest? 15
7. Periodes dat kind niet genoeg eten kreeg, vuile kleding droeg, of niemand had hem/haar te beschermen? 8
8. Kind gevoelens gehad; dat niemand van hem/haar hield, dat hij/zij niet belangrijk of speciaal is? 10
9. Is uw kind wel eens getuige geweest van, of blootgesteld aan fysiek geweld? 13
10. Is uw kind wel eens getuige geweest van, of blootgesteld aan mentaal geweld? 17
11. Is uw kind wel eens getuige geweest van, of blootgesteld aan seksueel geweld? 2
12. Is uw kind wel eens uithuisgeplaatst of is er sprake geweest van een ondertoezichtstelling? 16
In totaal hebben N = 43 gezaghebbers de vragenlijst over het kind tijdens de voormeting ingevuld. Hiervan waren n = 28 moeder (65%), n = 4 vader (9%) en n = 11 voogd (26%). Van de ouders was n = 18 getrouwd (42%), n = 5 gescheiden of uit elkaar (11%) en n = 9 woont samen (21%). De voogden hebben allen ‘anders’ ingevuld n = 11 (26%). De vragenlijst betreffende zelfregulatie is ingevuld door N = 36 respondenten, allen waren groepsleiding. Er zijn geen verdere demografische gegevens van de groepsleiding uitgevraagd. Van de gezaghebbers had n = 2 geen school afgerond (5%), n = 18 had een middelbare school afgerond (42%) en n = 23 was hoger geschoold (53%). Van de
gezaghebbers had n = 33 een betaalde baan ten tijde van het onderzoek (77%), n = 2 had een onbetaalde baan (5%) en n = 10 was werkloos (18%). De leeftijd van de gezaghebbers varieerde tussen de 22 jaar en 48 jaar oud (M = 35.51; SD = 7.25).
Instrumenten
Trauma-symptomen. De eventuele aanwezigheid van trauma-symptomen is gemeten aan de
hand van de Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) en is ingevuld door de gezaghebbers van de kinderen. Deze vragenlijst betreffende trauma-symptomen bevat 90 items met een vierpunt-likertschaal. De vragenlijst meet trauma-, misbruik- en mishandeling-gerelateerde symptomen bij kinderen tussen de 3 en 12 jaar en bestaat uit tien subschalen; herbeleving, vermijding, prikkelbaarheid, dissociatie, depressie, angst, woede, seksuele zorgen, ontkenning en atypische respons. Iedere subschaal bevat negen items. Enkele
voorbeelden van items zijn: ‘Heeft driftbuien’, ‘Schrikt snel’, ‘Huilt zonder duidelijke reden’. De antwoordmogelijkheden bestonden uit: ‘Niet’, ‘Soms’, ‘Vaak’, ‘Heel vaak’. Een hogere score op de TSCYC geeft een grotere mate van traumasymptomen aan. De Cronbach’s alpha berekend voor huidige populatie is .909 bij de voormeting en .915 bij de nameting.
Gedragsproblematiek. De eventuele aanwezigheid van gedragsproblematiek is
gemeten met de Sterke kanten en Moeilijkheden vragenlijst (SDQ) en is ingevuld door de gezaghebbers van de kinderen. De SDQ meet psychische en psychosociale problemen en vaardigheden. Hierbij is gebruik gemaakt van de versie 4 tot 7 jaar. De vragenlijst bevat 25 items met een drie punts-likert schaal. De COTAN heeft in 2007 de betrouwbaarheid van de SDQ als voldoende beoordeeld. De SDQ omvat zes subschalen: emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachttekort, problemen met leeftijdsgenoten, totale probleemscore en prosociaal gedrag. Enkele voorbeelden van items zijn: ‘Houdt rekening met
gevoelens van anderen’, ‘Maakt vaak ruzie met volwassenen’, ‘Voor heel veel bang, is snel angstig’. De antwoordmogelijkheden bestonden uit: ‘Niet waar’, ‘Een beetje waar’, ‘Zeker waar’. De vragen zijn zowel positief als negatief gesteld, hiermee is rekening gehouden bij de
analyses in SPSS. Na het omscoren van de positief gestelde vragen in SPSS gaf een hogere score op de SDQ een hogere mate van gedragsproblematiek aan. De gemiddelde Cronbach's alpha van de SDQ ligt tussen de .701 en de .898 (Achenbach et al., 2008). De Cronbach’s alpha berekend voor huidige populatie van de totale probleemscore is .729 bij de voormeting en .811 bij de nameting. De schaal voor prosociaal gedrag, welke als enige schaal niet wordt meegenomen in de totale probleemscore is .727 bij de voormeting en .791 bij de nameting.
Meegemaakte gebeurtenissen. De eventuele aanwezigheid van meegemaakte
gebeurtenissen is gemeten doormiddel van een zelf samengestelde vragenlijst met vragen uit twee bestaande meegemaakte gebeurtenissen-vragenlijsten en is ingevuld door de
overlijden van een dierbare, mishandeling, (seksueel-)misbruik of armoede. Er is gevraagd of het kind dergelijke situaties heeft meegemaakt en hoe lang dit geleden is. Hiervoor is als uitgangspunt de Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen van Praktikon en de Nederlandse versie van de ACE-vragenlijst gebruikt. Deze vragenlijst bevat 12 vragen met een drie antwoordopties. Enkele voorbeelden van uitgevraagde items zijn: ‘Ging een lid van uw
huishouden ooit naar de gevangenis?’, ‘Is uw kind wel eens uithuisgeplaatst of is er sprake geweest van een ondertoezichtstelling?’, ‘Is een lid van uw huishouden probleemdrinker, alcoholist of wordt er drugs gebruikt?’. De antwoordmogelijkheden bestonden uit: ‘Nee’, Ja, in het afgelopen jaar’, ‘Ja, langer dan een jaar geleden’. Het aantal vragen dat met ‘Ja’ is
beantwoord geeft de uiteindelijke ACE-score aan.
Zelfregulatie. De mate van zelfregulatie is gemeten met de Zelfregulatie in het
Onderwijs (ZO!) Vragenlijst voor zelfregulatie in het onderwijs van Praktikon en is ingevuld door de groepsleiding van de kinderen. De ZO! vragenlijst omvat 15 categorieën, een
voorbeeld hiervan is: ‘Afleidbaarheid: externe prikkels’. Per categorie zijn er vier antwoordopties. Voorbeelden van deze antwoord opties zijn: ‘De leerling blijft door een
externe prikkel afgeleid van zijn taak (of instructie). Ook na tussenkomst van de leerkracht blijft de leerling afgeleid van zijn taak’, ‘De leerling is door een externe prikkel tijdelijk afgeleid van zijn taak (of instructie). Pas na tussenkomst van de leerkracht richt de leerling zich weer op zijn taak’, ‘De leerling is door een externe prikkel tijdelijk afgeleid van zijn taak (of instructie). Zelfstandig richt de leerling zich weer op zijn taak’, ‘De leerling wordt
doorgaans niet of nauwelijks afgeleid door een externe prikkel’. De ZO! bestaat uit drie
schalen: taakgericht gedrag, zelfbewustzijn en reflectie en interactie in de klas. De berekende betrouwbaarheid van deze schalen voor huidige populatie zijn voor taakgericht gedrag bij de voormeting Alpha .838 en de nameting Alpha .798, voor zelfbewustzijn en reflectie bij de voormeting Alpha .844 en de nameting Alpha .764 en bij interactie in de klas bij de voormeting Alpha .856. en de nameting Alpha .851.
Interventie. Het Griefelprogramma (Beerkens & Verhelst, 2017) heeft als doel om
kinderen tussen de 2,5 en 8 jaar (of met een ontwikkelingsleeftijd die daarbij aansluit) van spanning naar ontspanning te laten gaan. Dit gebeurt doormiddel van muziek (ritme en muziek kunnen een grote rol spelen in het uiten en verwerken van emoties na een
traumatische gebeurtenis (Egarrido, Baker, Whitfield Davidson, Emoore, & Ewasserman, 2015; Swart, 2014), een verhaal (over emoties en de gewaarwordingen die hierbij horen en hoe je hier mee om gaat) en een spel (waarbij de spanning mag oplopen zodat er tijdens het spel handelingsalternatieven kunnen worden aangereikt). Daarbij worden er yoga en
mindfulness technieken toegepast zoals ademhaling en stevig op de benen staan (aarden/gronden).
Het Griefelen bestaat uit een programma van tien weken, waarbij er iedere week één bijeenkomst is van ongeveer 45 minuten. Iedere bijeenkomst heeft een vaste opbouw: een welkomslied, een verhaal, een spel, een rustmoment en een afscheidslied (Beerkens &
Verhelst, 2017). Daarbij heeft iedere bijeenkomst heeft een thema zoals angst of boosheid. De bijeenkomsten zijn beschreven in de Griefelenmap welke je ontvangt bij het volgen van de tweedaagse basiscursus. Deze cursus is een vereiste om het Griefelen te kunnen uitvoeren.
Griefelen is gericht op de gewaarwordingen in het lichaam. Een gewaarwording is het gevolg van een interne of externe prikkel, het is niet hetzelfde als gevoelens. Een
gewaarwording is bijvoorbeeld de hartslag die omhoog gaat zonder dat daar al (cognitief) een betekenis aan gegeven wordt. Het Griefelen is gebaseerd op een aantal fundamenten, zo zijn ritme/synchroniciteit, ademhaling, aanraken, beeldcommunicatie, gronden/aarden en
mindfulness allen verwerkt in het Griefelprogramma.
Structuur en voorspelbaarheid. Binnen het Griefelprogramma is structuur erg
belangrijk. Dit wordt gedaan voor de veiligheid en voorspelbaarheid, iets waar kinderen die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt veel behoefte aan hebben (Lawson, 2009). Om deze reden is er bij elke bijeenkomst een vast programma. Dit begint met een beginlied, vervolgens is er een verhaal, een spel, een speciaal rustmoment (griefelen genoemd) en een eindlied. Na de bijeenkomst kan er thuis of op een later moment op de groep een
bijbehorende kleurplaat gemaakt worden. Daarbij krijgen de kinderen het verhaal en extra informatie voor gezaghebbers mee.
Ritme en synchroniciteit. Het Griefelen programma begint en eindigt iedere
bijeenkomst met een lied, ritme en synchroniciteit zijn uit verschillende onderzoeken effectief gebleken in het verwerken van traumatische gebeurtenissen (Bainbrigge, 2014; Egarrido, Baker, Whitfield Davidson, Emoore, & Ewasserman, 2015; Swart, 2014). Daarbij kan muziek bij kinderen bijdragen aan een verbetering in onder andere emotieregulatie en zelfvertrouwen (Jansen, & Scherder, 2016). Perry (2009) beschrijft dat onder andere met ritme en synchroniciteit het laagste gedeelte van het brein (het reptielenbrein) geactiveerd wordt. Dit ritme is een herhalende somato-sensorische handeling welke de hersengebieden de input geeft die nodig is voor reorganisatie. Perry (2009) beschrijft dat het van belang is bij trauma therapie dat eerst de onderste hersenlaag wordt behandeld voor er verder gegaan kan worden met het behandelen van de andere aangetaste gebieden. Dit kan volgens het
repetitieve neurale input aan de hersenstam en tussenhersenen die vervolgens door reorganisatie angst, impulsiviteit en andere traumasymptomen kunnen reguleren die hun oorsprong vinden in deze gebieden. Barfield, Dobson, Gaskill, Perry, en Demanchick (2012) stellen dat het idee is, dat er bij het verwerken van negatieve levensgebeurtenissen begonnen wordt met somatische handelingen waarmee het laagste gedeelte van de hersenen wordt aangesproken, om vervolgens bij verbetering van bovengenoemde symptomen door te gaan naar hoger gelegen hersengebieden. Volgens Perry (2009) kan deze onderste hersenlaag worden aangesproken door gebruik te maken van muziek, beweging, yoga (ademhaling), drummen of therapeutische massage (aanraking), welke allemaal terugkomen in het Griefelen programma (Beerkens & Verhelst, 2017).
Beeldcommunicatie. Na het lied wordt er een verhaal verteld, hierbij wordt er
gebruik gemaakt van beeldcommunicatie. Verschillende onderzoeken beschrijven dat beeldcommunicatie helpend kan zijn in het uiten en herschrijven van negatieve ervaringen doormiddel van creatief spel (Peters, 1974; Mook, 1998). Bij het verhaal horen knuffels en objecten (bijvoorbeeld: bomen en stenen) en er is een Griefelen-map met lagere uitgebreide verhalen en een verhalenboek met kortere verhalen. Daarbij wordt er gebruik gemaakt van illustraties waarbij alles (van kleuren tot posities van de karakters) goed overdacht is (Beerkens & Verhelst, 2017).
Door het gebruik van beeldcommunicatie kan het kind op een laagdrempelige manier aangeven wat er omgaat in zijn lichaam zonder daarbij moeilijke woorden en betekenissen te hoeven gebruiken (Mathur, 2006; Hellendoorn, 1992). Een voorbeeld hiervan binnen het Griefelprogramma is de Griefel, dit is een tekening van een poppetje waarin de kinderen met kleuren kunnen aangeven welke gewaarwordingen ze op welke plek in het lichaam voelen. Binnen het programma wordt alles geïntroduceerd vanuit de personages van het Griefelen, ook wanneer er iets niet gaat zoals gewenst met de kinderen zal via de personages worden duidelijk gemaakt hoe het anders kan. De ‘fouten’ van de kinderen of anders gezegd; inadequate coping-strategieën om met de stressprikkels om te gaan, worden juist als
leersituaties gezien zodat nieuwe handvaten kunnen worden aangereikt in de situatie zelf. Er wordt over het gedrag van het kind binnen het Griefelen niet gesproken in goed of fout.
Yoga en aarden/gronden. Bij het Griefelen krijgen de kinderen handvaten
aangeleerd zoals stevig op de benen gaan staan (aarden/gronden) en diep in- en uitademen (yoga). Yoga is volgens vele onderzoeken effectief gebleken in het reduceren van stress, angst en traumasymptomen (Culver, Whetten, Boyd, & O'Donnell, 2015; Butzer et al., 2015; Nanthakumar, 2018). Tijdens het Griefelen luisteren de kinderen naar een verhaal, in dit
verhaal komen dieren voor welke om allerlei redenen stress oplopen. Deze dieren ontdekken dat ze met deze stress om kunnen gaan, ieder op hun eigen manier en door het benutten van hun eigen (aangeboren) krachten. In het verhaal wordt benoemd dat iedereen sterke kanten heeft en je deze kunt inzetten om op geheel eigen wijze zo goed mogelijk met de
gewaarwordingen om te gaan en op deze manier stressbestendiger te worden (Window of
Tolerance breder maken).
Gewaarwording. Na het verhaal wordt er een spel gespeeld, het doel hierbij is het
voelen van de gewaarwordingen in het lichaam, maar ook de overtollige stress eruit krijgen. Wanneer een kind een stressvolle ervaring meemaakt en hier niet naar heeft kunnen handelen blijft de daarbij vrijgekomen energie in het lichaam (Kindsvatter & Geroski, 2014). Dit zorgt ervoor dat het kind constant spanning met zich meedraagt. Binnen het spelelement komt deze spanning vrij en leert het kind hiermee om te gaan, waardoor de spanning het lichaam kan verlaten. Er wordt bewust een stressprikkel opgeroepen doormiddel van spel, waarna deze (eventueel) met behulp van co-regulatie kan worden gereguleerd. Het uiteindelijke doel is om van co-regulatie naar zelfregulatie te gaan. Deze zelfregulatie ontwikkelt zich door sturing van buitenaf (Aarssen et al. 2010). Zelfregulatie wordt gestimuleerd wanneer een volwassene een kind helpt benoemen welke emoties ze ervaren, hierdoor geven ze betekenis aan het gedrag. Daarbij hoort het uitleggen van de bijbehorende regels en grenzen. Kinderen leren eerst ongewenst gedrag te controleren om zo uiteindelijk tot zelfregulatie te komen (Kok, 2015)
Mindfullness. Van der Kolk (2014) beschrijft hoe het creëren van een veilige
omgeving door te aarden/gronden en te zijn in het hier en nu een kritieke eerste stap is in het helen van trauma. Door bewust in het hier en nu te blijven (mindfulness) leert het kind de ervaringen uit het verleden los te laten en zich te beseffen dat hij hier en nu veilig is. Mindfulness is een vrij nieuw concept maar eerste onderzoeken hiernaar zijn positief. Mindfulness helpt posttraumatisch-stress symptomen te verminderen en heeft voornamelijk een positieve uitwerking op vermijding en onderprikkeling (Kimbrough, Magyari,
Langenberg, Chesney, & Berman, 2010).
Aanraking. Tot slot is aanraking een belangrijk element binnen het Griefelen
(Beerkens & Verhelst, 2017), dit wordt gedaan tijdens verschillende momenten. Dit zal altijd gaan in combinatie met het vragen van toestemming aan het kind. Het kind kan bij de
hulpverlener komen zitten en met een veer zal deze (na dit gevraagd te hebben) het kind kriebelen op een aangewezen plek. Aanraking is een primaire levensbehoefte. Toch wordt gesteld dat kinderen in residentiele instellingen vaak leiden aan ‘touch hunger’ doordat zij
vaak minder worden aangeraakt dan kinderen die bij hun ouders wonen en dat activiteiten waar aanraking onderdeel van is zowel helpend, helend en nodig zijn (Lynch & Garrett, 2010). Ogden en Minton (2000) beschrijven dit als 'it takes a body to heal a trauma'. Bij het rustmoment liggen de kinderen te luisteren naar ontspanningsmuziek, hierbij mogen ze een kussen of deken pakken en krijgen ze een veer om in het hier en nu te blijven (mindfulness) maar ook voor zelftroosting (self-comforting). Zelftroosting, door jezelf bijvoorbeeld te aaien of te wiegen is eveneens een kritiek element binnen de emotieregulatie (Kurowski,
Mcmenamy, Grolnick, & Bridges. 1998).
Procedure
Voor de verzameling van de data voor huidig veranderingsonderzoek werden binnen Stichting Maashorst, groepen benaderd of deze kinderen hadden waarbij het Griefelen-programma passend zou zijn. Hiervoor werd als uitgangspunt genomen dat de kinderen tussen de 2 en 8 jaar moesten zijn of een ontwikkelingsleeftijd moesten hebben die hierbij aansloot. De gezaghebbers van deze kinderen zijn benaderd doormiddel van een
informatiebrief per email met hierin de vraag of ze wilden meewerken aan het onderzoek. Gezaghebbers die aangaven mee te willen werken aan het onderzoek ondertekenden een informed consent brief. Deze gezaghebbers ontvingen vervolgens een vragenlijst per email. De vragenlijst kon worden ingevuld via een Qualtrics link (een online survey
programma) of worden uitgeprint en mee terug gegeven worden aan de groep van het kind. Daarbij werden ambulante gezinsbegeleiders gevraagd of ze, wanneer deze op huisbezoek gingen bij gezaghebbers, de vragenlijst gezamenlijk wilden invullen wanneer er bijvoorbeeld sprake was van moeite bij het gebruik van een computer of wanneer er vragen niet begrepen werden. Voor het invullen van deze voormeting hebben de gezaghebbers vijf weken de tijd gehad om te reageren. In totaal hebben n = 43 respondenten de voormeting ingevuld. Hiervan zijn n = 10 respondenten afgevallen doordat deze niet de nameting hebben ingevuld. Deze zijn niet meegenomen in de analyses. Totaal hebben N = 33 participanten zowel de voor- als de nameting van de vragenlijsten voor gezaghebbers ingevuld. Hierna begon het uitvoeren van het Griefelen programma in de praktijk.
De groepsleiding heeft de ZO! vragenlijst betreffende zelfregulatie toegestuurd gekregen. Deze werd ingevuld door de groepsmentor van de kinderen. De ZO! werd toegestuurd via de mail waarin een op de computer in te vullen Excel versie of een uit te printen papieren versie te vinden was. De papieren versie kon worden ingeleverd in een postvak op de locatie. De mentor had eveneens vijf weken de tijd om te reageren. Tijdens
deze periode is er wekelijks een herinneringsmail gestuurd naar zowel gezaghebbers als groepsleiding.
De nameting heeft plaatsgevonden direct na de tien weken die het duurt om het Griefelen programma uit te voeren. De nameting is op dezelfde wijze uitgevoerd als de voormeting. Zowel ouders als groepsleiding heeft de vragenlijsten per mail gekregen en kon deze online invullen. Indien dit niet mogelijk was kon, eventueel met behulp van een
gezinshulp, een papieren versie worden ingevuld en ingeleverd op de groep van het kind. Voor de nameting is een periode van zes weken uitgetrokken. Hierbij zijn eveneens wekelijks herinneringen gestuurd. Daarbij zijn er ouders persoonlijk benaderd en is er persoonlijk contact geweest met groepsleiding als er nog een aantal lijsten incompleet waren, bijvoorbeeld wanneer er wel een voormeting maar geen nameting ingevuld was.
Statistische analyses
De data is verzameld in een online-survey programma. Voor het analyseren van de data is het programma SPSS versie 23 gebruikt. Er zijn geen missing values binnen de vragenlijsten. De verschillende schalen en totaal scores zijn doormiddel van somscores bij elkaar gevoegd. Bij zowel de voor- als de nameting zijn per vragenlijst de subschalen en totaalscores met elkaar vergeleken doormiddel van t-testen voor gepaarde groepen. Op deze wijze kan er worden gekeken of er verandering heeft plaatsgevonden tijdens de periode van het Griefelen programma. De betrouwbaarheid is doormiddel van Cronbachs Alpha bij de voor- en nameting is per vragenlijst bij huidige populatie berekend doormiddel van een
betrouwbaarheidsanalyse. Het aantal meegemaakte gebeurtenissen zijn bekeken doormiddel van descriptives/frequentieanalyses.
Resultaten
Zelfregulatie. Bij vergelijking van de voormeting en nameting van de ZO! vragenlijst
betreffende zelfregulatie is een significant verschil gevonden bij de kinderen (zie tabel 3). Dit betekent dat de groepsleiding de mate van zelfregulatie vooruit heeft zien gaan tijdens de
onderzoeksperiode. Hierbij is op alle drie de subschalen eveneens een significant verschil gevonden tussen de voor- en nameting. De kinderen zijn na het volgen van het
Griefelenprogramma significant vooruit gegaan betreffende taakgericht gedrag,
Tabel 2: ZO! vragenlijst voor zelfregulatie afgenomen bij groepsleiding (N= 36). Voormeting Nameting
M SD M SD T d
Reflectie en interactie in klas 14.471 4.246 16.111 4.034 4.624** .396 Zelfbewustzijn 6.139 2.451 6.889 2.290 3.737** .316 Taakgericht gedrag 10.556 3.525 11.806 3.259 6.228** .368 Zelfregulatie totaalscore 31.167 9.250 34.806 8.568 6.440** .408 *P < .05, ** P< 0.01
Gedragsproblematiek. Voor de SDQ vragenlijst betreffende gedragsproblematiek is op de
SDQ totaalscore een significant verschil gevonden tussen de voormeting en de nameting bij de kinderen (zie tabel 4). Dit betekent dat gezaghebbers de mate van gedragsproblematiek in zijn totaliteit heeft zien afnemen tijdens de onderzoeksperiode. Binnen de schaal voor prosociaal gedrag, welke als enige schaal niet wordt meegenomen in de SDQ totaalscore is echter geen significant verschil gevonden bij vergelijking van de voor- en nameting. Dit betekent dat de gezaghebbers de mate van gedragsproblematiek heeft zien afnemen tijdens de periode van het Griefelen onderzoek. Als wordt gekeken naar prosociaal gedrag, wordt er bij huidige populatie geen significant verschil gevonden.
Traumasymptomen. Voor de TSCYC vragenlijst betreffende traumasymptomen is een
significant verschil gevonden tussen de voormeting en de nameting bij de kinderen (zie tabel 4). Dit betekent dat gezaghebbers het aantal traumasymptomen heeft zien afnemen tijdens de onderzoeksperiode. Binnen de TSCYC vragenlijst zijn er twee validiteitsschalen opgenomen welke aantonen of de participanten een antwoordneiging hebben tot over-rapporteren of onder-rapporteren. Bij huidige populatie komt er uit deze validiteitsschalen dat de
participanten eerder de neiging hebben tot onderrapportage. Dit houdt in dat de werkelijke probleemscore van de kinderen bij zowel de voor- als de nameting mogelijk hoger ligt dan wordt gerapporteerd.
Tabel 3: SDQ vragenlijst voor gedragsproblematiek & TSCYC vragenlijst voor
traumasymptomen, afgenomen bij gezaghebbers (N= 33).
Voormeting Nameting
M SD M SD T D
SDQ Totaalscore 37.471 5.843 35.235 6.509 3.461** .361 SDQ Prosociaal gedrag 9.559 2.476 9.735 2.586 -.783 .069
TSCYC Totaalscore 132.088 18.693 126.986 17.986 3.186* .278 *P < .05, ** P< 0.01
Discussie
Huidig veranderingsonderzoek heeft zich gericht op het effect van het Griefelen programma op kinderen van een Medisch Kinderdagverblijf (MKD) tussen de 2,5 en 8 jaar oud. De onderzoeksvraag binnen huidig onderzoek luidt: In hoeverre laten de deelnemende kinderen van het MKD een verbetering zien binnen de domeinen zelfregulatie, trauma-symptomen en gedragsproblemen na het volgen van het Griefelen programma? Doormiddel van
vragenlijsten, ingevuld door gezaghebbers en groepsleiding werd gekeken naar eventuele verandering in zelfregulatie, gedragsproblemen en traumasymptomen. De gerapporteerde zelfregulatie van de kinderen was toegenomen en de gerapporteerde gedragsproblematiek en traumasymptomen zijn afgenomen. Wat betreft pro-sociaal gedrag, wat een aparte schaal omvat binnen de gedragsproblematiek-vragenlijst werd geen significant verschil gevonden. Concluderend kan worden gesteld dat er bij de kinderen van het MKD tijdens de
onderzoeksperiode een significante positieve verandering had plaatsgevonden op gedragsproblematiek, traumasymptomen en zelfregulatie.
Uit onderzoek blijkt dat kinderen die drie of meer ACE’s hebben meegemaakt, tot ruim drie keer meer kans hebben op mentale- en/of gezondheidsproblematiek in hun verdere leven (Crouch, Strompolis, Bennett, Morse, & Radcliff, 2017). Van de respondenten heeft bijna de helft (47,2%) gerapporteerd dat er sprake is van drie of meer ACE’s bij het kind en daarmee hebben ze een aanzienlijk grotere kans op deze problematiek in hun verdere leven. Eerder onderzoek wees uit dat binnen de MKD setting, naar schatting 15% van de kinderen drie of meer ACE’s had meegemaakt (Balistreri, 2015). Binnen huidig onderzoek is dit ruim drie keer zoveel. Dit zou er op kunnen wijzen dat de prevalentie van ACE’s een stuk groter is dan in eerste instantie werd gedacht.
Mogelijke oorzaak van het vinden van een grotere prevalentie aan ACE’s bij huidig onderzoek zou kunnen zijn dat huidig onderzoek de steekproef niet random is gekozen maar er gebruik is gemaakt van een bestaande setting, namelijk het MKD. Het MKD is een
klinische hulpverleningssetting waarbij de cliënten veelal al gewend zijn aan het invullen van vragenlijsten en vaak zijn er al meerdere hulpverleningsinstanties betrokken (geweest) bij het gezin (Caicedo, 2015). Bij vragenlijsten zoals gebruikt in huidig onderzoek is
onderrapportage veel voorkomend (Briere et al., 2001). Echter, doordat huidige populatie mogelijk gewend is over de bestaande problematiek te praten, bestaat de mogelijkheid dat
onderrapportage bij huidig onderzoek minder aan de orde is. Daarbij heeft binnen de huidige populatie 77% een betaalde baan ten tijden van het onderzoek en is 53% hoger geschoold. Dit zou er op kunnen wijzen dat de sociaal economische status (SES) binnen huidige populatie aanzienlijk hoger is dan gemiddeld in Nederland (Steenkamer & Uitenbroek, 2015). Van gezinnen met een hogere SES is bekend dat zij eerder geneigd zijn om hulp te zoeken en aanvaarden dan mensen die dat niet hebben (Smits, Droomers, Westert, & Czo, 2003).
De Griefelen methode is een laagdrempelige interventie met als doel op jonge leeftijd in te grijpen waardoor latere problematiek mogelijk kan worden voorkomen (Beerkens & Verhelst, 2017). De methode is groepsgericht en daardoor in verhouding lager in kosten, in tegenstelling tot bijvoorbeeld (individueel aangeboden) cognitieve gedragstherapie (Kingdon & Mander, 2015). Eveneens is de Griefelen methode ook ontwikkeld voor kinderen met complexere trauma’s, veelal in tegenstelling tot bijvoorbeeld EMDR waar specifiek op de traumatische gebeurtenis wordt ingegaan (Anon, 2002).
Mogelijke verklaring voor de verandering op alle drie de onderzochte constructen kan worden gevonden in de verschillende fundamenten waarop het Griefelen is gebaseerd. Na het meemaken van ACE’s draagt een kind vaak een constante spanning met zich mee
(Kindsvatter & Geroski, 2014). Het doel van de Griefelen methode is om deze vastgehouden spanning vrij te laten komen (doormiddel van spel), waarna de kinderen handvaten krijgen aangereikt om deze spanning te reguleren. Onderzoek wijst uit dat spel een verwerkende en wensvervullende functie omvat. In spel kan een kind uiting geven aan wensen, driften en emoties die helpen bij het verwerken van gebeurtenissen (Singer & Singer, 1990). Dit is effectief gebleken in het verminderen van traumasymptomen en gedragsproblematiek (Poel & Blokhuis, 2009). Om die reden is spel een onderdeel van de Griefelen methode.
Perry (2009) beschrijft in onderzoek dat door gebruik te maken van ritme en
synchroniciteit het laagste gedeelte van het brein (het reptielenbrein) wordt geactiveerd. Door de herhalende somato-sensorische handeling krijgen de hersengebieden de input die nodig is voor reorganisatie. Hier wordt in eerste instantie de zelfregulatie aangesproken, wanneer dit fundament is gelegd kan er doormiddel van therapie verder gewerkt worden binnen de hogere lagen van het brein (Perry, 2009). Een somatische aanpak helpt bij emotieregulatie
(McDermott, 2014) wat onder andere essentieel is gebleken bij het verminderen van
gedragsproblematiek (Granic, Meusel, Lamm, Woltering, & Lewis, 2012). Onderzoek heeft eveneens aangetoond dat een somatisch aanpak helpend kan zijn bij het verwerken van ACE’s bij kinderen (Epayne, Levine, & Crane-Godreau, 2015), dus bij kunnen hebben dragen aan de verminderding in traumasymptomen.
Yoga en mindfulness kunnen traumasymptomen helpen verminderen (Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney, & Berman, 2010). Studies hebben uitgewezen dat yoga bijdraagt aan de fysieke, emotionele en cognitieve gezondheid van kinderen (Balkrishna, 2013) en dat yoga en mindfulness bijdragen aan het ontwikkelen van een goede zelfregulatie (Vago, 2012; Gard, Noggle, Park, Vago, & Wilson, 2014). Door het leren reguleren van spanning kunnen de kinderen van co-regulatie naar zelfregulatie te gaan. Zelfregulatie is een belangrijk construct in zowel het omgaan met traumatische gebeurtenissen als
gedragsproblematiek. Bowlby (1969) beschreef zelfregulatie in subsystemen welke
psychologie, emoties, cognitie, zelfkennis, sociale verbintenis en gedrag omvat. Wanneer de zelfregulatie onderontwikkeld is kan dit voor verstoringen in het gedrag zorgen, maar ook is het een risicofactor voor het ontwikkelen van traumasymptomen na het meemaken van ACE’s (Padykula & Conklin, 2010). Binnen de Griefelen methode wordt er structuur en voorspelbaarheid geboden waar kinderen die traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt veel behoefte aan hebben (Lawson, 2009) wat mogelijk tot afname in de problematiek kan zorgen.
Voor de schaal prosociaal gedrag van de vragenlijst voor gedragsproblematiek is geen significant effect gevonden. Dit zou mogelijk verklaard kunnen worden door de
meegemaakte ACE’s van de kinderen. Wanneer een kind te maken heeft gehad met
mishandeling, misbruik of verwaarlozing zal het kind meer moeite hebben in het aangaan van sociale contacten en zal het kind minder vertrouwen hebben in andere mensen dan kinderen die dit niet hebben meegemaakt (Obradović & Hipwell, 2010). Een stoornis, zoals autisme of ADHD, welke veel voorkomen binnen MKD’s kan eveneens een meespelen in het moeilijker aangaan van sociale contacten (Kasari et al., 2016; Mikami, Smit, & Khalis, 2017). Daarbij is het Griefelen een kortdurende interventie van tien weken, één uur in de week. Mogelijk duurt het langer dan dit om een verandering te kunnen constateren binnen het prosociaal gedrag. Onderzoek van Flouri en Sarmadi (2016) stelt dat het ontwikkelen van prosociaal gedrag moeizamer gaat wanneer het kind op ‘scholen met een achterstand’ zit zoals het MKD. Mogelijk is dit te verklaren doordat de kinderen binnen het MKD op basis van hun
problematiek beperkingen ondervinden in het aangaan van sociale relaties (Vernon-Feagans, Manlove, & Volling, 1996) en door achterstand in de sociaal-emotionele ontwikkeling nog meer gericht zijn op de zichzelf dan de ander (Chen, 2012).
Net als bij andere groepsinterventies op het gebied van trauma binnen een residentiele onderwijssetting (Nadeem, Jaycox, Kataoka, Langley, & Stein, 2011) is er sprake van een klein/middel effect binnen huidig onderzoek. Dit kan mede worden toegeschreven aan de
beperkte steekproefgrootte (Bradley & Brand, 2013). Echter, wanneer het Griefelenprogramma wordt vergeleken met meta-analyses gericht op
traumaverwerkingsmethodes komt naar voren dat ook hierbij de effectsize klein/middel is (Roepke & Nezu, 2015; Morina, Koerssen, & Pollet, 2016). Een andere verklaring voor het uitblijven van een groter effect kan worden gezocht in de uitvoering van het programma. Bij de meeste bijeenkomsten was in ieder geval iemand van de groepsleiding aanwezig ter ondersteuning voor de kinderen en een aantal gezaghebbers hebben eveneens een keer deelgenomen. Echter wanneer er vaker groepsleiding of gezaghebbers aanwezig zouden zijn en de meegegeven informatie ook thuis of op de groep zou worden geïmplementeerd is er mogelijk een groter effect te bereiken.
Vergelijkbare trauma-interventieprogramma’s zoals cognitieve gedragstherapie of EMDR hebben gemiddeld een behandelduur van dertien weken en wordt eveneens
individueel aangeboden (Marsden, Lovell, Blore, Ali, & Delgadillo, 2017), dit is langer dan het Griefelen programma welke tien weken duurt. Het is mogelijk dat (complexere) trauma’s meer tijd nodig hebben om een verandering te ondervinden. Daarbij heeft de nameting vlak na de laatste bijeenkomst van het Griefelen programma plaatsgevonden. Mogelijk heeft de methode meer tijd nodig om geinternaliseerd te worden. Zeker een gedragsverandering kost tijd (Matheny, Dolan, & Lanzetta, 1975). Het zou interessant zijn om na een aantal maanden nogmaals een meting te doen, om te onderzoeken of het gevonden effect dan groter is.
Om te onderzoeken of het gevonden effect volledig toe te schrijven is aan het Griefelen programma zouden de gevonden resultaten moeten worden vergeleken met een controlegroep welke enkel de gebruikelijke behandeling op het MKD aangeboden hebben gekregen. In huidig onderzoek is er geen controlegroep meegenomen waardoor het gevonden effect mogelijk niet toe te schrijven valt aan het Griefelen programma maar aan factoren buiten het Griefelen programma zoals de dagbehandeling van het MKD. Voor
vervolgonderzoek is dit wel wenselijk. In vervolgonderzoek is het advies om gebruik te maken van een quasi experimenteel design, hierbij wordt er gebruik gemaakt van twee
groepenwaarbij slechts één groep de interventie krijgt (Saunders, Lewis, Thornhill, Verckens, & Smitt, 2011). Dit is van belang gezien het programma dat binnen het MKD wordt
aangeboden mogelijk ook bijdraagt aan de afname van gedragproblematiek, traumasymptomen en zelfregulatie.
Concluderend kan worden gesteld, na dit eerste wetenschappelijke onderzoek dat uitgevoerd is naar het Griefelen programma, dat de resultaten uit huidig onderzoek positieve veranderingen uitwijzen op de onderzochte constructen. Echter, of deze veranderingen
volledig toe te schrijven zijn aan het Griefelen programma zal nog nader onderzocht moeten worden door gebruik te maken van een controlegroep. Het Griefelen is een laagdrempelige manier om kinderen spelenderwijs in groepsverband, zonder hoge cognitieve insteek, handvaten te bieden in het omgaan met negatieve levenservaringen.
Literatuur
Aarssen, J., & Schouten, E. (2010). Zelfsturing als basis voor de ontwikkeling van het kind:
Een oriëntatie vanuit wetenschap en praktijk. Utrecht: Sardes.
Achenbach, T.M., Becker, A., Heiervang, E., Roessner, V., Steinhausen, H.C., & Rothenberger, A. (2008). Multicultural assessment of child and adolescent
psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: Research findings, applications, and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 251-275. doi:10.1111/j.1469-7610.2007.01867.x
Angelini, S. (2010). Trauma and the body: A sensorimotor approach to psychotherapy. Existential Analysis, 21, 369. Opgevraagd via: http://lib.uva.nl/UVA:uva_all:TN_gale_litrc288874208
Anon, 2002. EMDR. The Harvard mental health letter, 18, 4–5. Opgevraagd via: http://lib.uva.nl/UVA:uva_all:TN_medline11869976
Bainbrigge, S. (2014). ‘Devoirs de mémoire’ in Nancy Huston's L'Empreinte de l'ange (1998): Music, Trauma and Childhood. Modern & Contemporary France,22, 1-14. doi:10.1080/09639489.2013.834882
Balistreri, K. (2015). Adverse childhood experiences, the medical home, and child well-being. Maternal and Child Health Journal, 19, 2492-2500. doi:10.1007/s10995-015-1770-6
Balkrishna, A. (2013). Effect of yoga or physical exercise on physical, cognitive and emotional measures in children: A randomized controlled trial. Child and adolescent
psychiatry and mental health, 7, 37-37. doi:10.1186/1753-2000-7-37
Barfield, S., Dobson, C., Gaskill, R., Perry, B., & Demanchick, S. (2012). Neurosequential Model of therapeutics in a therapeutic preschool: Implications for work with children with complex neuropsychiatric problems. International Journal of Play Therapy, 21, 30-44. doi:10.1037/a0025955
Beerkens, E., & Verhelst, D. (2017) Handleiding Griefelen programma. Utrecht: Griefeleninstituut.
Bowen, S., De Boer, D. & Bergman, A.L. (2017). The role of mindfulness as approach-based coping in the PTSD-substance abuse cycle, Addictive Behaviors, 64, 212–216.
doi:10.1016/j.addbeh.2016.08.043
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Volume I. New York: Basic Books.
Boyce, W.T. (1986). Children and stress. The Nurse Practitioner, 11, 67. Opgevraagd via: http://lib.uva.nl/UVA:uva_all:TN_ovid00006205-198601000-00013
Bradley, M.T., & Brand, A. (2013): Alpha values as a function of sample size, effect size, and power: Accuracy over inference. Psychological Reports, 11, 835-44.
doi:10.2466/03.49.PR0.112.3.835-844
Breire, J., Johnson, K., Bissada, A., Damon, L., Crouch,J., Gil, E., Hanson, R., & Ernst, V. (2001). The Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC): Reliability and association with abuse exposure in a multi-site study. Child Abuse & Neglect, 25, 1001–1014. doi:10.1016/S0145-2134(01)00253-8
Brewin, CR, Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic
stress disorder. Psychological Review, 103, 670–686. doi:10.1037/0033-295X.103.4.670
Brewin, C. R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and
its treatment. Journal of Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393. doi:10.1016/S0005-7967(00)00087-5
Broekman, B. (2011). Stress, vulnerability and resilience, a developmental approach.
European Journal of Psychotraumatology, 2, 1-9, doi:10.3402/ejpt.v2i0.7229
Butzer, B., Day, D., Potts, A., Ryan, C., Coulombe, S., Davies, B., Weitknecht, K., Ebert, M., Flynn, L., & Khalsa, S. (2015). Effects of a classroom-based yoga intervention on cortisol and behavior in second- and third-grade students. Journal of Evidence-Based
Complementary & Alternative Medicine, 20, 41-49. doi:10.1177/2156587214557695
Caicedo, C. (2015). Health and functioning of families of children with special health care needs cared for in home care, long-term care, and medical day care settings. Journal of
Developmental and Behavioral Pediatrics, 36, 352-61.
Chen, X. (2012). Culture, peer interaction, and socioemotional development. Child
Development Perspectives, 6, 27-34. doi:10.1111/j.1750-8606.2011.00187.x
Corrigan, F., Fisher, J., & Nutt, D. (2011). Autonomic dysregulation and the Window of Tolerance model of the effects of complex emotional trauma. Journal of
Psychopharmacology, 25, 17-25. doi:10.1177/0269881109354930
Crouch, E., Strompolis, M., Bennett, K.J., Morse, M., & Radcliff, E. (2017). Assessing the interrelatedness of multiple types of adverse childhood experiences and odds for poor health in South Carolina adults. Child Abuse & Neglect, 65, 204-211.
doi:10.1016/j.chiabu.2017.02.007
Culver, K., Whetten, K., Boyd, D., & O'Donnell, K. (2015). Yoga to reduce trauma-related distress and emotional and behavioral difficulties among children living in orphanages in haiti: A pilot study. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 21, 539-45. doi:10.1089/acm.2015.0017
Dube, S., Anda, R., Felitti, V., Chapman, D., Williamson, D., & Giles, W. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the life span: Findings from the adverse childhood experiences study. JAMA, 286, 3089-3096. doi:10.1001/jama.286.24.3089
Dube, S., Felitti, V., Dong, M., Chapman, D., Giles, W., & Anda, R. (2003). Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: The adverse
childhood experiences study. Pediatrics, 111, 564-72. doi:10.1542/peds.111.3.564 Egarrido, S., Baker, F. A., Whitfield Davidson, J., Emoore, G., & Ewasserman, S. (2015).
Music and trauma: The relationship between music, personality and coping style. Frontiers in Psychology, 6, 977. doi:10.3389/fpsyg.2015.00977
Epayne, P., Levine, P.A., & Crane-Godreau, M.A. (2015). Somatic Experiencing: Using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in
Psychology, 6, 6. doi:10.3389/fpsyg.2015.00093
Flouri, E., & Sarmadi, Z. (2016). Prosocial behavior and childhood trajectories of internalizing and externalizing problems: The role of neighborhood and school contexts. Developmental Psychology, 52, 253-258. doi:10.1037/dev0000076
Gard, T., Noggle, J.J., Park, C.L., Vago, D.R., & Wilson, A. (2014). Potential self-regulatory mechanisms of yoga for psychological health. Frontiers in Human Neuroscience, 8, 770.
Granic, I., Meusel, L., Lamm, C., Woltering, S., & Lewis, M. (2012). Emotion regulation in children with behavior problems: Linking behavioral and brain processes. Development
and Psychopathology, 24, 1019-1029. doi:10.1017/S095457941200051X
Fox, B.H., Perez, N., Cass, E., Baglivio, M.T., & Epps. N. (2015). Trauma changes everything: Examining the relationship between adverse childhood experiences and serious, violent and chronic juvenile offenders. Child Abuse & Neglect, 46, 163-173. doi:10.1016/j.chiabu.2015.01.011
Hampton, T. (2007). Study tracks children’s brain development. JAMA, 297, 2683. doi:10.1001/jama.297.24.2683
Harper, S. (2011). An examination of structural dissociation of the personality and the implications for cognitive behavioural therapy. The Cognitive Behaviour Therapist,4, 53-67. doi:10.1017/S1754470X11000031
Heikkilä, P., Ainasoja, M., & Oksman, V. (2015). The potential of technology in facilitating positive stress experiences. Proceedings of the European Conference on Cognitive
Ergonomics 2015, 1-8. doi:10.1145/2788412.2788441
Hellendoorn, J. (1992). Beeldcommunicatie: Een vorm van kinderpsychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Hunt, T.K.A., Slack, K.S., & Berger L.M. (2017). Adverse childhood experiences and behavioral problems in middle childhood. Child Abuse & Neglect, 67, 391-402. doi:10.1016/j.chiabu.2016.11.005
Jansen, U., & Scherder, E. (2016). Study protocol RapMusicTherapy for emotion regulation in a school setting. Psychology of Music, 44, 1068-1081.
doi:10.1177/0305735615608696
Kalmakis, K., & Chandler, G. (2014). Adverse childhood experiences: Towards a clear conceptual meaning. Journal of Advanced Nursing, 70, 1489-1501.
Kasari, C., Dean, M., Kretzmann, M., Shih, W., Orlich, F., Whitney, R., Landa, R., Lord, C. & King, B. (2016). Children with autism spectrum disorder and social skills groups at school: A randomized trial comparing intervention approach and peer
composition. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57, 171-179. doi:10.1111/jcpp.12460
Maclean, P. D. (1990). The triune brain in evolution: Role in paleocerebral functions. Plenum press.
Morina, N., Koerssen, R. & Pollet, T.V. (2016). Interventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder: A meta-analysis of comparative outcome
studies. Clinical Psychology Review, 47, 41-54. doi:10.1016/j.cpr.2016.05.006 Nanthakumar, C. (2018). The benefits of yoga in children. Journal of Integrative
Medicine, 16, 14-19. doi:10.1016/j.joim.2017.12.008
Kimbrough, E., Magyari, T., Langenberg, P., Chesney, M., & Berman, B. (2010).
Mindfulness intervention for child abuse survivors. Journal of Clinical Psychology, 66, 17-33. doi:10.1002/jclp.20624
Kindsvatter, A., & Geroski, A. (2014). The impact of early life stress on the neurodevelopment of the stress response system. Journal of Counseling &
Development, 92, 472-480. doi:10.1002/j.1556-6676.2014.00173.x
Kingdon, D., & Mander, H. (2015). Cognitive Behavioral Therapy. International
Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences, 3, 30-32.
doi:10.1016/B978-0-08-097086-8.27011-6
Kok, R. (2015). Zelfregulatie: Resultaat van opvoeding en biologie? Tijdschrift voor
Orthopedagogiek, 54, 88-98.
Van der Kolk, B. A. (1994). The body keeps the score: memory and the evolving
psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Review of Psychiatry, 1, 253–265. Van der Kolk, B. A. (2002). EMDR and the lessons from neuroscience research. Opgevraagd
Kolk, van der, B. A. (2014) The body keeps the score: Brain, mind and body in the healing of
trauma. New York: Penguin.
Kozarov, T. (2007). PTSD. European Psychiatry, 22, S209. doi:10.1016/j.eurpsy.2007.01.697 Kurowski, C., Mcmenamy, J., Grolnick, W., & Bridges, L. (1998). Relations between
language competence and emotion regulation in toddlers. Infant Behavior and
Development, 21, 515. doi:10.1016/S0163-6383(98)91728-3
Lanius, R.A., Frewen, P.A., Vermetten, E., & Yehuda, R. (2010). Fear conditioning and early life vulnerabilities: Two distinct pathways of emotional dysregulation and brain
dysfunction in PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 1, 1-10. doi:10.3402/ejpt.v1i0.5467
Lawson, D. M. (2009). Understanding and treating children who experience interpersonal maltreatment: Empirical findings. Journal of Counseling and Development, 87, 204. doi:10.1002/j.1556-6678.2009.tb00569.x
Lazeron, N., Dinteren, R. (2010). Brein@Work. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.1007/978-90-313-7816-6
Levine, P. A. (2010). In an unspoken voice. How the body releases trauma and restores goodness. California: North Atlantic Books.
Lynch, R., & Garrett, P.M. (2010). 'More than words': Touch practices in child and family social work. Child & Family Social Work, 15, 389.
doi:10.1111/j.1365-2206.2010.00686.x
Maercker, A., & Karl, A. (2003). Lifespan-developmental differences in physiologic reactivity to loud tones in trauma victims: A pilot study. Psychological Reports, 93, 941. doi:10.2466/PR0.93.7.941-948
Marsden, Z., Lovell, K., Blore, D., Ali, S., & Delgadillo, J. (2017). A randomized controlled trial comparing EMDR and CBT. Clinical Psychology & Psychotherapy, 3, 102-106. doi:10.1002/cpp.2120
Matheny, A., Dolan, A., & Lanzetta, J. T. (1975). Persons, situations, and time: A genetic view of behavioral change in children. Journal of Personality and Social
Mathur, P. (2006). Visual communication: Beyond words. Delhi: GNOSIS.
McDermott, R. (2014). The body doesn’t lie: A somatic approach to the study of emotions in world politics. International Theory, 6, 557-562. doi:10.1017/S1752971914000268 Mcmanus, B., Carle, A., & Rapport, M. (2014). Classifying infants and toddlers with
developmental vulnerability: Who is most likely to receive early intervention? Child:
Care, Health and Development, 40, 205-14. doi:10.1111/cch.12013
Merrick, M.T., Ports, K.A., Ford, D.C., Afifi, T.O., Gershoff, E.T., & Grogan-Kaylor, A. (2017). Unpacking the impact of adverse childhood experiences on adult mental health. Child Abuse & Neglect, 69, 10-19. doi:10.1016/j.chiabu.2017.03.016
Mevissen, L., & Ross, A. (2014). Samen beter worden: EMDR na trauma helpt kind – maar vergeet de ouders niet. Kind & Adolescent Praktijk, 13, 14-22. doi:10.1007/s12454-014-0004-1
Mikami, A., Smit, Y., & Khalis, S. (2017). Social skills training and ADHD—What Works? Current Psychiatry Reports, 19, 1-9. doi:10.1007/s11920-017-0850-2
Mook, B. (1998). Imaginative play in child psychotherapy: The relevance of Merleau-Ponty's thought. Journal of Phenomenological Psychology, 29, 231-248.
doi:10.1163/156916298X00111
Murray, L. K., Familiar, I., Skavenski, S., Jere, E., Cohen, J., Imasiku, M., Mayeya, J., Bass, J. K., & Bolton, P. (2013). An evaluation of trauma focused cognitive behavioral therapy for children in Zambia. Child Abuse & Neglect, 37, 1175-1185.
doi:10.1016/j.chiabu.2013.04.017
Nadeem, E., Jaycox, L.H., Kataoka, S.H., Langley, A.K., & Stein, B.D. (2011). Going to scale: Experiences implementing a school-based trauma intervention. School
Psychology Review, 40, 549-568. Opgevraagd via:
http://lib.uva.nl/UVA:uva_all:TN_gale_ofa278881220
Nugent, N.R., Sumner, J.A., & Amstadter, A.B. (2014). Resilience after trauma: From surviving to thriving. European Journal of Psychotraumatology, 5, 1-4.
Obradović, J., & Hipwell, A. (2010). Psychopathology and social competence during the transition to adolescence: The role of family adversity and pubertal
development. Development and Psychopathology, 22, 621-634. doi:10.1017/S0954579410000325
Ogden, P., & Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for processing traumatic memory. Traumatology, 6, 149-173. doi:10.1177/153476560000600302 Padykula, N., & Conklin, L. (2010). The Self Regulation Model of Attachment Trauma and
Addiction. Clinical Social Work Journal, 38, 351-360. doi:10.1007/s10615-009-0204-6 Payne, P., Levine, P., & Crane-Godreau, M. (2015). Somatic Experiencing: Using
interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in
Psychology, 6, 423. doi:10.3389/fpsyg.2015.00423
Perry, B. D. (2002). Childhood experience and the expression of genetic potential: What childhood neglect tells us about nature and nurture. Brain and Mind, 3, 79-100. doi:10.1023/A:1016557824657
Perry, B. D. (2009). Examining child maltreatment through a neurodevelopmental lens: Clinical applications of the Neurosequential Model of Therapeutics. Journal of Loss
and Trauma, 14, 240-255. doi:10.1080/15325020903004350
Peters, J. (1974). Principes van de beeldcommunicatie. Groningen: Tjeenk Willink.
Poel, L., & Blokhuis, A. (2009). Wat je speelt ben je zelf. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Posner, M., & Rothbart, M. (1998). Attention, selfregulation and consciousness. Biological
Sciences, 353, 1915-1927. doi:10.1098/rstb.1998.0344
Racco, A., & Vis, J. (2015). Evidence based trauma treatment for children and youth. Child
and Adolescent Social Work Journal, 32, 121-129. doi:10.1007/s10560-014-0347-3
Ratnani, Y., Krajden, R.V., Bergeron, S., Duchesne, M., Lambert, Y., Chartrand, R., Mcduff, P., & Frappier, Y.I. (2015) Adverse childhood events among youths in custodial facilities: Their impact and the additional impact of monoparental families. Journal of
Ramiro, L.S., Madrid, B.J., & Brown, D.W. (2010). Adverse Childhood Experiences (ACE) and health-risk behaviors among adults in a developing country setting. Child Abuse &
Neglect: The International Journal, 34, 842-855. doi:10.1016/j.chiabu.2010.02.012
Roepke, A., & Nezu, A. M. (2015). Psychosocial interventions and posttraumatic growth: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 129-142.
doi:10.1037/a0036872
Saunders, M., Lewis, P., Thornhill, A., Verckens, J. P., & Smitt, P. (2011). Methoden en
technieken van onderzoek. Amsterdam: Pearson Education.
Sagle, T., & Preyde, M. (2013). The effectiveness of psychosocial interventions for reducing
psychological harm in children and adolescents who have experienced trauma: A systematic review and meta-analysis. The University of Guelph.
Schalinski, I., Teicher, M., Nischk, D., Hinderer, E., Müller, O., & Rockstroh, B. (2016). Type and timing of adverse childhood experiences differentially affect severity of PTSD, dissociative and depressive symptoms in adult inpatients. BMC Psychiatry, 16, 1-15. doi:10.1186/s12888-016-1004-5
Schneyder, U., & Cloitre, M. (2015) Evidence Based Treatments for Trauma-Related
Psychological Disorders. Springer International Publishing.
Shonkoff, J., & Garner, A. (2012). The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics, 129, E232-46. doi:10.1542/peds.2011-2663
Singer, D.G. & Singer, J. L. (1990). The house of make-believe: Children’s play and the
developing imagination. London: Harvard University Press.
Smits, J. P. J. M., Droomers, M., Westert, G. P., & Czo. (2003). Sociaal-economische status
en toegankelijkheid van zorg in Nederland. NARCIS (National Academic Research and
Collaborations Information System).
Steenkamer, W., & Uitenbroek, D. (2015). Het wegen van jeugddata naar sociaal-economische status. Tijdschrift Voor Gezondheidswetenschappen, 93, 175-177. doi:10.1007/s12508-015-0071-1
Stöfsel, M., & Mooren, T. (2010). Complex trauma Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
