1
Het effect van longspoeling ter behandeling
van inhalatietrauma op de Lung Injury Score
S. van Assema, IC verpleegkundige/Ventilation Practitioner i.o., Dr. E. de Jong, Internist-Infectioloog-Intensivist, Dr. N. Vieleers, Internist-Intensivist, Dr. Ir. A. Pijpe, Epidemioloog/onderzoek coördinator brandwondencentrumAbstract
Inleiding: Longspoeling wordt bij bijna iedere geïntubeerde patiënt met inhalatieletsel verricht bij binnenkomst op het brandwondencentrum van het RKZ. Echter behoort een longspoeling niet tot de standaardbehandeling.
Doel: Het doel van dit artikel is het effect aantonen van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma op de Long Injury Score bij invasief beademde patiënten op de IC van het RKZ. Vanuit deze resultaten is het doel een aanbeveling te maken betreffende het gebruik van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma bij invasief beademende patiënten en uitvoering van toekomstig onderzoek betreffende longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma. Hypothese: Longspoeling bij patiënten met inhalatietrauma heeft effect op de Lung Injury Score.
Setting: Retrospectief, single centre onderzoek.
Resultaten: In de literatuur is geen onderzoek te vinden naar de effecten van longspoelingen op de Lung Injury Score. De mening van experts is verschillend. Uit de retrospectieve data-analyse blijkt dat longspoeling effect heeft op de P/F-ratio. Er is geen effect waargenomen op de dynamische compliantie en Lung Injury Score.
Conclusie: Longspoeling heeft geen effect op de Lung Injury Score (P=0,054). Het wordt aanbevolen om uniformiteit in behandeling te creëren. Vervolgonderzoek in prospectieve vorm is wenselijk.
Introductie
In Nederland lopen jaarlijks ongeveer 92000 mensen brandwonden op waarvoor zij behandeling zoeken bij de huisarts. Ongeveer 9000 mensen belanden op de spoedeisende hulp (SEH) en 900 mensen worden opgenomen in een van de drie Nederlandse brandwondencentra ter behandeling van hun brandwonden (1).
Het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) in Beverwijk is een landelijk bekend ziekenhuis door de aanwezigheid van het Brandwondencentrum (BWC). Uit cijfers van het RKZ van de afgelopen jaren blijkt dat van de brandwondenpatiënten die worden opgenomen, 15 tot 30% tevens een inhalatietrauma hebben, waarvoor beide behandeling genoodzaakt is. Bij patiënten met een aangezichtsverbranding heeft 30% een inhalatietrauma. Op de intensive care (IC) en brandwonden intensive care (BW IC) van het RKZ worden jaarlijks gemiddeld 35 patiënten opgenomen met
dusdanige brandwonden waarvoor opname en behandeling op een Intensive Care (IC) noodzakelijk is. In 2017 zijn er 33 patiënten opgenomen met brandwonden. Van deze 33 patiënten hadden er 5 een inhalatietrauma. In 2018 waren dit 38 patiënten met brandwonden en hadden 7 patiënten een inhalatietrauma.(2)
Het brandwondencentrum kan laagdrempelig geraadpleegd worden voor advies over de behandeling van een brandwond. Daarnaast kan een ziekenhuis contact opnemen om een patiënt over te plaatsen naar het brandwondencentrum. Er zijn een aantal landelijk vastgestelde criteria om over te plaatsen naar een brandwondencentrum en inhalatietrauma valt onder deze criteria.(3)
Theoretisch kader
Pathofysiologie
Inhalatietrauma doet de mortaliteit en morbiditeit significant stijgen. Er is een correlatie waarneembaar in toename van incidentie van inhalatietrauma bij patiënten met een hogere leeftijd en hoger percentage totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) (4).
Inhalatietrauma ontstaat door het inademen van schadelijke stoffen en komt met name voor bij patiënten die in een afgesloten ruimte deze stoffen hebben ingeademd. Door inademing van hete lucht, prikkelende gassen en/of dampen ontstaat de schade. Het trauma is te verdelen in drie categorieën: 1) hitte beschadiging, 2) lokale chemische irritatie en 3) systemische intoxicatie. De eerste categorie beperkt zich m.n. tot de bovenste luchtweg (met
uitzondering van ongevallen met stoom). De lokale chemische irritatie is vaak aanwezig in de onderste luchtwegen en de derde categorie ontstaat vaak bij een inhalatieletsel met cyanide of koolstofmonoxide (5).
De schadelijke gassen zorgen voor een dysfunctie van het respiratoire systeem. Inademing van koolstofdioxide (CO2), dat vrijkomt tijdens een verbranding, zorgt voor verstikking door het verplaatsen van zuurstof in de alveoli. De
2
afwezigheid van zuurstof in een afgesloten ruimte met brand versterkt dit effect. Naast het ontstaan vankoolstofdioxide ontstaat er ook koolstofmonoxide (CO). CO vervangt zuurstof in hemoglobine en CO bindt aan het enzym cytochroomoxidase op mitochondriaal niveau waardoor blokkering van aerobe stofwisseling in de cel ontstaat. Behandeling hiervan vindt plaats door toediening van 100% zuurstof.
Bij verbranding van PVC en andere soorten plastic komt cyanide vrij. Cyanide bindt zich ook aan cytochroomoxidase en zorgt op deze manier belemmering van de aerobe stofwisseling in de cel. Een cyanide intoxicatie kan behandeld worden door het toedienen van hydroxocobalamine. Cyanide zal vanwege grotere affiniteit binden aan het kobalt ion van hydroxycobalamine, wat leidt tot de vorming van cyanocobalamine en door de nieren kan worden uitgescheiden. (4,6).
Door de schadelijke stoffen die het inhalatietrauma veroorzaken beschadigt het slijmvlies. Dit slijmvlies laat los. Er ontstaat slijm en het loslatende epitheel vormt pluggen die de alveoli afsluiten. Er komt een ontstekingsreactie op gang waarbij neuropeptiden vrijkomen die bronchoconstrictie en stikstofsynthese initiëren en hiermee
zuurstofradicalen creëren. Er ontstaat verhoogde permeabiliteit van het membraan en vasodilatatie. De
zuurstofradicalen zorgen voor apoptose en mitochondriale disfunctie. Behandeling met acetylcysteïne en heparine worden soms ingezet, waarbij de hypothese is dat deze zuurstofradicalen weg vangen, echter bewijs in de literatuur is hier niet voor. (4).
Diagnostiek
Er moet gedacht worden aan een inhalatietrauma wanneer de patiënt zich ten tijde van de brand in een afgesloten ruimte heeft bevonden. Brandwonden in het gelaat, verschroeide neusharen, heesheid van de stem, roet in de mond en sputum zijn andere signalen waarbij gedacht moet worden aan een inhalatietrauma. Bij een hoger percentage TVLO, stijgt de kans op aanwezigheid op inhalatietrauma lineair mee (5).
Bij een verdenking van een inhalatietrauma kan deze gediagnosticeerd worden door bij opname een bronchoscopie te verrichten. Hiermee wordt gekeken in de longen naar de ernst van de verbranding. Er zijn verschillende methode van classificering van een inhalatietrauma. De meest bekende is de Abbreviated Injury Scale (AIS) voor
inhalatietrauma (zie Tabel 1). Hierin wordt de ernst geclassificeerd op een schaal van 0 tot 4 waarbij 0 ‘geen
inhalatietrauma’ en 4 ‘massale inhalatietrauma’ betekend.
Graad Beschrijving
0 Geen letsel Afwezigheid van koolstof houdende afzettingen, erytheem, oedeem, overmatige sputumproductie of obstructie
1 Mild letsel Kleine of onregelmatige delen van erytheem, koolstof houdende afzettingen, bronchus of obstructie van de bronchiën
2 Matig letsel Matige erytheem, koolstof houdende afzettingen, bronchus of obstructie van de bronchiën 3 Ernstig letsel Ernstige ontsteking met broosheid, overvloedig koolstof houdende afzettingen, overmatige
sputumproductie, of obstructie 4 Massaal
letsel
Bewijs van slijmvliesafbraak, necrose, endoluminale obstructie
Tabel 1: Abbreviated Injury Scale (AIS) voor inhalatietrauma (7). Andere methoden zijn beschrijving van de ernst van de wonden en de Radiologist Score voor rook inhalatietrauma
(RADS) waarbij in radiologisch onderzoek gekeken wordt naar interstitiële afwijkingen, oplichtingen die lijken op
gemalen glas en consolidaties (4).
Longspoeling
Longspoeling is onderdeel van de behandelingsstrategie in het RKZ bij inhalatietrauma. Tijdens een longspoeling wordt NaCl 0.9% ingespoten en weer opgezogen. De opgezogen vloeistof wordt soms gebruikt voor een kweek en soms voor een pathologisch onderzoek. Bij een inhalatietrauma wordt het inspuiten van NaCl 0,9% gebruikt om te kijken of de roetplaques in de longen los- of vastzitten. Als het mogelijk is worden soms ook voorzichtig wat roetplaques weggezogen. Het doel hiervan is het verminderen plugging en afname van inflammatie. Dit is wetenschappelijk niet aangetoond.
De NVALT-richtlijn voor bronchoscopie uit 2003 citeert het volgende over longlavage:
“Een lavage (of minilavage of longspoeling) is een gerichte spoeling van een bepaald deel van de luchtwegen en het pulmonale parenchym voor het verkrijgen van representatief materiaal voor specifieke kweek en/of morfologie en/of cytologie”
3
Lung Injury Score
De Lung Injury Score (LIS) is in 1989 ontwikkeld door dr. JF Murray. Het scoresysteem is initieel ontworpen voor diagnosticeren van de ernst van het acute respiratory distress syndrome (ARDS). Deze score kijkt naar de gegeven positieve eind expiratoire druk (PEEP), pO2 – FiO2 ratio (P/F-ratio), compliantie en aantal kwadranten op de thoraxfoto met consolidaties. De ingevulde waarden staan gelijk aan een aantal punten (zie Tabel 2). Het totale aantal punten wordt door de verschillende onderdelen van
de Lung Injury Score, gedeeld. Aan de hand van deze uitkomst kan de ernst van longschade geclassificeerd worden. Een score van 0 is géén longschade, 0,1 – 2,5 milde tot gemiddelde longschade en > 2,5 ernstige longschade (9).
Doordat de Lung Injury Score uit verschillende onderdelen bestaat, is het analyseren van het effect van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma op de Lung Injury Score van meerwaarde. Aanleiding
Wanneer contact gezocht wordt met het brandwondencentrum van het RKZ voor het overplaatsen van een patiënt met inhalatietrauma, wordt een bronchoscopie geadviseerd om de ernst van het
inhalatietrauma te bepalen.(10) Longspoeling wordt bij bijna iedere geïntubeerde patiënt met inhalatieletsel verricht bij binnenkomst op het brandwondencentrum van het RKZ. Echter behoort een
longspoeling niet tot de standaardbehandeling. In de Nederlandse richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’ uit 2014 en in het RKZ-protocol ‘opvang brandwondenpatiënten’ uit 2018 wordt het uitvoeren van een longspoeling bij geïntubeerde patiënten met inhalatietrauma niet genoemd. (3,11)
In de literatuur wordt het verrichten van bronchoscopisch onderzoek
bij patiënten met een verdenking van inhalatietrauma aanbevolen om de ernst van het inhalatietrauma te bepalen. (6,4) De meerwaarde van het gebruik van longspoeling, bij bewezen inhalatietrauma, in het effectief verwijderen van lichaamsvreemde stoffen en necrose is bekend, maar er is nog niet eerder een significant verschil aangetoond in mortaliteit, aantal opname- en beademingsdagen aangetoond. (5) In een retrospectief onderzoek van Carr (2009) naar de effecten van broncho-alveolaire lavage (spoeling NaCl 0,9% van ten minste 100 – 300ml) wordt beschreven dat er een voordelige trend in de resultaten zichtbaar is in het routinematig verrichten van een broncho-alveolaire lavage t.o.v. het niet routinematig verrichten van broncho-alveolaire lavage. De mortaliteit daalt in de
patiëntencategorie met een totaal verbrand lichaamsoppervlakte (TVLO) >30%. Toepassing van longspoeling wordt geadviseerd om inflammatoire respons en pulmonale dysfunctie te verminderen. (12) Volgens het vervolgonderzoek van Carr (2013) geeft broncho-alveolaire lavage een significante daling van de morbiditeit en er is een duidelijke trend zichtbaar in afname van beademingsdagen en opnamedagen op de intensive care unit. In ogenschouw moet echter wel worden genomen dat de steekproef in dit onderzoek relatief klein was en het onderzoek is in één centrum uitgevoerd. Daarnaast werd bij patiënten die ingedeeld waren in de groep zonder interventie bij verdenking van een pneumonie alsnog een broncho-alveolaire lavage uitgevoerd (13).
Het is duidelijk dat er in de afgelopen jaren onderzoek verricht is naar de meerwaarde van bronchoscopie in het diagnosticeren van de ernst van inhalatietrauma. Naar de effecten van longspoeling bij inhalatietrauma is beduidend minder onderzoek gedaan (5,12,13).
De klinische meerwaarde van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma is bekend bij de medisch specialisten van het RKZ. Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van longspoeling tijdens de bronchoscopie ter
behandeling van inhalatietrauma mist. De in het RKZ frequent toegepaste therapie is nog niet geprotocolleerd en wordt dit niet aanbevolen in de Nederlandse richtlijn van 2014. Onderzoek naar effecten van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma is wenselijk.
Doelstelling
Het doel van dit artikel is het effect aantonen van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma op de Long Injury Score bij invasief beademde patiënten op de IC van het RKZ in de periode van januari 2011 tot februari 2019. Vanuit deze resultaten is het doel een aanbeveling te maken betreffende het gebruik van longspoeling ter
behandeling van inhalatietrauma bij invasief beademende patiënten en uitvoering van toekomstig onderzoek betreffende longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma.
4
Centrale onderzoeksvraag
Wat is het effect van longspoeling op de Long Injury Score bij invasief beademde patiënten met inhalatietrauma op de intensive care en brandwonden intensive care van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk?
Hypothese
De hypothese is dat longspoeling bij invasief beademde patiënten met inhalatietrauma op de Intensive Care en Brandwonden Intensive Care van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk effect heeft op de Lung Injury Score. Methodiek
Setting
Het onderzoek heeft plaatsgevonden op het BW IC en IC van het RKZ. Het RKZ is een algemeen ziekenhuis voor de patiënten met een medisch specialistische zorgvraag. Het RKZ Brandwondencentrum staat internationaal aan de top. De BW IC en IC van het RKZ zijn een level 2 IC. Gezamenlijk beschikken de afdelingen over 12 bedden, waarvan 10 de optie hebben voor mechanische ventilatie. Het aantal beademingsdagen in 2017 was 1159. Het aantal
beademingsdagen in 2018 was 1068.
Onderzoeksopzet
De basis van de onderzoeksopzet komt vanuit de drie verschillende perspectieven van evidence based practice (EBP), namelijk het wetenschappelijk perspectief, expert opinion en patiënten perspectief. (14) Om een functioneel onderzoek te hebben wordt gebruik gemaakt van kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden. (15) Naast het retrospectieve onderzoek naar het effect van longlavage op de LIS zijn er aanvullende onderzoeken gedaan. Er is gezocht naar wetenschappelijke literatuur. Er is onderzoek gedaan intern in het RKZ naar de uitvoering van een longspoeling. Er is extern een vragenlijst afgenomen bij andere brandwondencentra ten aanzien van hun beleid bij inhalatietrauma en of zij onderzoek verricht hebben naar het effect van de longspoeling op de LIS.
Kwantitatieve onderzoeksmethode: retrospectief
Als kwantitatief onderzoek is een retrospectief, single center, dataonderzoek uitgevoerd naar de effecten van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma op de LIS bij invasief beademde patiënten op de BW IC en IC van het RKZ in de periode van januari 2011 tot februari 2019.
Inclusiecriteria
- Leeftijd boven de 18 jaar
- Aanwezigheid van inhalatietrauma bevestigd middels bronchoscopie
- Uitvoering van longspoeling bij aanvang van opname - LIS is berekend of nog te berekenen voor en na
longspoeling
- Opname in de periode januari 2011- februari 2019
Exclusiecriteria
- Leeftijd onder de 18 jaar
- Inhalatietrauma waar geen longspoeling is uitgevoerd
- Escharotomieën in thoracale gebied - LIS is niet te berekenen
Statistische analyse
Data verkregen vanuit het retrospectieve onderzoek wordt geanalyseerd met behulp van IBM SPSS Statistics 21.0. Verschillen tussen de LIS en de losse onderdelen vanuit de LIS (PEEP, P/F-ratio, compliantie en consolidaties op de X-thorax) voor en na de uitvoering van de interventie (longspoeling bij patiënten met een inhalatietrauma) zijn geanalyseerd. De geïncludeerde data is beoordeeld op aanwezigheid van normale verdeling volgens de Kolmogorov-Smirnov test. Uitschieters in de data zijn geëxcludeerd. Indien er zowel in de data pre-interventie als post-interventie sprake is van een normale verdeling heeft analyse plaatsgevonden met een gepaarde T-toets. Indien in beide meetmomenten of een van beide meetmomenten geen sprake is van normale verdeling heeft analyse plaatsgevonden met een Wilcoxon signed-rank test.
Kwalitatieve onderzoeksmethoden
Voor de kwalitatieve onderzoeksmethoden is een literatuursearch verricht in de PubMed database, een gestructureerd interview afgenomen bij de andere brandwondencentra in Nederland en België en een
werkveldanalyse verricht waarbij onderzocht is hoe een longspoeling wordt uitgevoerd en hoe een inhalatietrauma geclassificeerd wordt in het RKZ. De uitkomsten van de kwalitatieve onderzoeksmethoden worden beschrijvend weergegeven.
Literatuuronderzoek
Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de zoekmachine PubMed. De zoektermen die gebruikt zijn in het literatuuronderzoek zijn: "lung lavage" AND "smoke inhalation injury" AND “lung injury score”. Hierbij is zowel gezocht in de titels als abstracts. Het literatuuronderzoek op PubMed gaf geen resultaten. Om het resultaat in literatuuronderzoek te vergroten is gezocht naar het effect van longspoeling op inhalatietrauma. Hierbij is de
5
zoekterm “lung injury score” losgelaten. Hierna kwamen er vijf resultaten, waarvan een artikel in het Chinees was en dus onbruikbaar. Drie artikelen waren onbruikbaar voor het onderzoek. Een artikel, een dierstudie, ‘Early highvolume lung lavage for acute severe smoke inhalation injury in dogs’ (level of evidence 5) van Nie (2013) is bruikbaar. Vragenlijst
Voor het externe onderzoek naar de toepassing van longspoeling en andere (interne) onderzoeken naar het effect van longspoeling op de LIS is een vragenlijst opgesteld. De vragenlijst is verstuurd naar de overige
brandwondencentra in Nederland en de brandwondencentra in België. Hierin is gevraagd of deze centra zelf onderzoek verricht hebben naar dit onderwerp of zij zelf standaard longspoeling toepassen en als er een protocol is hoe deze is vormgegeven (zie bijlage 2).
Werkveldanalyse
Voor de werkveldanalyse is in het RKZ is gesproken met de longarts over de toepassing van de longspoeling. Hierin is gevraagd of er een protocol is voor de uitvoering van de longspoeling, op welke manier inhalatietrauma beoordeeld wordt, welke
vloeistoffen gebruikt worden voor de longspoeling, welke doseringen en of er gebruik gemaakt wordt van een combinatie van vloeistoffen (zie bijlage 3). Resultaten
Retrospectief dataonderzoek
In de periode van januari 2011 tot februari 2019 zijn 61 patiënten
opgenomen en behandeld met een verdenking van inhalatietrauma op de BW IC en IC van het RKZ. Hiervan zijn 11 patiënten geïncludeerd in het retrospectieve dataonderzoek (zie
Figuur 1: inclusieschema
Figuur 1). Van de geïncludeerde patiënten had geen van alle thoracale escharotomieën.In Tabel 3 worden de basiskarakteristieken van de populatie vermeld. De geïncludeerde onderzoekspopulatie bestaat uit 54,5% vrouwen en 45,5% mannen. Er is een normale verdeling van leeftijd met een gemiddelde van 55 jaar met een standaarddeviatie van 15,5. Het bereik van de leeftijd is 35 tot 79 jaar.
Geslacht man, N (%) 6 (54,5%)
Geslacht vrouw, N (%) 5 (45,5%)
Totale populatie, N 11
Leeftijd in jaren gemiddeld (st. deviatie) 60 (± 14,7)
Bereik van leeftijd in jaren 35 tot 79
TVLO in % gemiddeld (st. deviatie) 11 (± 17,4)
Bereik van TVLO in % 0 – 49
Ernst inhalatietrauma, N (%)
Mild 4 (36,4%)
Matig 1 (9%)
Ernstig 3 (27,3%)
Niet gespecificeerd
Veel roetdepositie, loszittend Veel roetdepositie, vastzittend
3 (27,3%)
2 (66,6%) 1 (33,3%)
Tabel 3: basiskarakteristieken
Het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) van de populatie is 11%. Er is een brede spreiding van TVLO van 0 tot 49% waarbij sprake is van geen brandwonden tot derdegraadsbrandwonden. In de populatie is gekeken naar het verschil in LIS voor en na de bronchoscopie met longspoeling. De LIS is opgebouwd uit losse onderdelen, de PEEP, P/F-ratio, consolidaties op de X-thorax en de compliantie. Naast het effect op de LIS is gekeken naar het effect op de
6
P/F-ratio, consolidaties op de X-thorax en de compliantie. De factor PEEP is een instelling en daarom niet in deze analyse meegenomen. In Tabel 4 worden de resultaten voor en na longspoeling weergeven.Voor interventie (N=11) Na interventie (N=11)
Mean (± SD) Mean (± SD) P-waarde
Lung Injury Score 1,8 (± 0,59) 1,49 (± 0,63) 0,054
P/F ratio (mmHg) 207 (± 84,2) 254 (± 78,8) 0,016
Dynamische compliantie
(ml/cmH2O) 32,55 (± 10,37) 34,09 (± 14,12) 0,535
Voor interventie (N=11) Na interventie (N=11)
Mediaan (IQR) Mediaan (IQR) P-waarde
Kwadranten met
consolidaties op X-thorax 2 (2) 2 (2) 1,0
Lung Injury Score
De LIS voor en na longspoeling is normaal verdeeld (P > 0,05). De analyse is verricht met een gepaarde T-toets. De gemiddelde LIS is gedaald van 1,80 ±0,59 naar 1,47 ±0,63. De uitkomst is niet significant (P=0,054).
P/F-ratio
De P/F-ratio voor en na longspoeling is normaal verdeeld (P > 0,05). De analyse is verricht met een gepaarde T-toets. De gemiddelde P/F-ratio is gestegen van 207 ± 84,2 mmHg naar 254 ± 78,8 mmHg. De uitkomst is significant (P = 0,016)
Kwadranten met consolidaties op X-thorax
Het aantal kwadranten met consolidaties op de X-thorax voor en na longspoeling is niet normaal verdeeld (P = 0,01). De analyse is verricht met een non parametrische test voor gerelateerde data. De mediaan van de kwadranten met consolidaties is 0 (minimaal 0 – maximaal 2), met een interkwartiel range (IQR) van 2. De uitkomst is asymptotisch significant (P = 1,00)
Dynamische compliantie
De dynamische compliantie voor en na longspoeling is normaal verdeeld (P > 0,05). De analyse is verricht met een gepaarde T-toets. De gemiddelde dynamische compliantie is gestegen van 32,55 ± 33,0 ml/cmH2O naar 34,09 ± 30,0 ml/cmH2O. De uitkomst is niet significant (P = 1,0).
Literatuuronderzoek
Het artikel van Nie (2013) ‘Early high volume lung lavage for acute severe smoke inhalation injury in dogs’ dat gevonden is in de literatuursearch is een dierenstudie. Op de schaal van bewijs behoort dit soort onderzoeken tot de basis. Het artikel is beoordeeld volgens de ‘SYRCLE’s RoB tool’ (16) (zie bijlage 4). Het onderzoek heeft een risico op bias. De onderzoekers zijn niet geblindeerd voor de interventie. De interventietoepassing en zorg van het dier rondom de interventie is niet geheel herleidbaar. Het onderzoek is verricht op honden. Hierbij zijn er twee groepen gemaakt die onderverdeeld zijn in elk 3 subgroepen. In het artikel lopen er twee onderzoeken door elkaar. In het eerste deel van het onderzoek zijn de honden verdeeld in 3 subgroepen: A , B en C. Waarbij A een controle groep is en bij B en C gekeken is naar het effect op lavage van de longen. In groep B is lavage toegepast na 1 en 1,5 uur na inhalatietrauma en in groep C is lavage toegepast na 1 en 4 uur na inhalatietrauma. Er is gekeken naar het effect van vroegtijdig hoogvolume longlavage op de Vd/Vt ratio, Cdyn, PaO2, SaCOHb en de Qs/Qt ratio. Daarnaast is er
pathologisch onderzoek verricht op het longweefsel. In het tweede deel van het onderzoek zijn de honden verdeeld in 3 subgroepen: A1, B1, C1. Er is gekeken naar het effect van verschillende spoelvloeistoffen op de longen. Waarbij groep A1 de controle groep is, bij groep B1 gespoeld is met fysiologisch zout en bij groep C1 gespoeld is met perfluorodecaline. Het artikel concludeert dat bij vroegtijdige lavage met hoge volumes de hemodynamiek en oxygenatie stabiel blijven, geen effect heeft op het uitwassen van koolstofmono-oxide. Een groter interval tussen twee longspoelingen wordt aanbevolen gezien de negatieve effecten van de vloeistofretentie in de longen, zoals een verslechtering van de Cdyn, PaO2en de Qs/Qt ratio. Vroegtijdige longlavage met grote volumes kan het primaire letsel en de secundaire lokale ontstekingsreacties doen verminderen. Longlavage met perfluorodecaline geeft niet
7
hetzelfde effect in klaring van de longen als fysiologisch zout, maar de algehele korte termijn uitkomst metperfluorodecaline was wel beter in vergelijking met fysiologisch zout en geen longspoeling (17).
Vragenlijst
Er zijn in totaal 4 brandwondencentra in Nederland en België ondervraagd met een respons van 75%. Van de drie responderende centra zijn er twee (50%) die longspoeling toepassen op indicatie, maar niet structureel. De centra geven hierbij aan dat structureel spoelen mogelijk meer schade kan aanrichten aan het longweefsel.
Eén centrum (25%) past longspoeling geprotocolleerd toe bij patiënten met een verdenking graad 2 inhalatietrauma. Inhalatietrauma wordt geclassificeerd volgens de Abbreviated Injury Scale voor inhalatietrauma. Indien bewezen wordt de longspoeling in overleg met de longartsen na 8 à 12 à 24 uur herhaald. Tijdens longspoeling wordt op basis van bevindingen behandeld met ipratropiumbromide anhydraat/fenoterolhydrobromide, acetylcysteïne en/of heparine aërosols.
Werkveldanalyse
In het RKZ is geen protocol voor het toepassen van longspoeling bij inhalatietrauma. Gradatie van het trauma wordt niet volgens een schaal, zoals de Abbreviated Injury Scale voor inhalatietrauma. Het beeld van de ernst wordt beschreven. Deze beschrijving wordt gestructureerd uitgevoerd. Als eerst wordt het aspect van het slijmvlies beschreven. Daarbij wordt specifiek aandacht besteed aan oedeem- en blaarvorming en inflammatie. Als tweede wordt beschreven hoeveel roetplaques zichtbaar zijn, hoe uitgebreid dit is en hoe los of vast de plaques zitten. Als derde aspect wordt beschreven of alle ostia open zijn of dat er afsluiting is door slijm of pluggen. Als vierde aspect wordt beschreven of er veel secreet is. Er wordt hier concluderend een beschrijving aan gegeven: geen, mild, matig of ernstig inhalatielestel.
Tijdens longspoeling wordt er gespoeld met NaCl 0,9% in porties van 20 ml. Spoeling vindt plaats met 20 tot 100 ml NaCl 0,9%. Aan de hand van de ernst van de bevindingen wordt er gespoeld met N-acetylcysteïne 20 ml dat viermaal verdund wordt.
Discussie
Het onderzoek is opgebouwd uit de verschillende aspecten die behoren bij EBP, namelijk literatuuronderzoek, expert opinion en praktijkonderzoek. Wanneer de resultaten van deze verschillende onderdelen, namelijk de literatuur en de praktijk, met elkaar vergeleken worden zijn er overeenkomsten en verschillen merkbaar.
In de literatuur is er nog weinig onderzoek verricht naar het effect van longspoeling ter behandeling van
inhalatietrauma. Naar het effect van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma op de Lung Injury Score is geen onderzoek verricht. In het artikel van Nie (2013) worden resultaten beschreven over het effect van vroegtijdige longspoeling met hoge volumes. Dit is een dierstudie en is daarom niet generaliseerbaar naar de gestelde centrale vraag van dit onderzoek. De vloeistofvolumes die in het onderzoek van Nie (2013) gebruikt worden komen overeen met de vloeistofvolumes die volgens de Nederlandse richtlijn voor bronchoscopie (2003) passen bij een broncho-alveolaire lavage (BAL), géén longspoeling. In de literatuur die in het vooronderzoek verkregen is over het effect van een BAL bij inhalatietrauma wordt wel een significante daling van de morbiditeit en er is een duidelijke trend zichtbaar in afname van beademingsdagen en opnamedagen op de intensive care unit, maar de methodologische kwaliteit van dit onderzoek is in twijfel getrokken en hierdoor kan dit resultaat niet meegenomen worden in het antwoord op de centrale vraag.
In het onderzoek naar expert opinion is gekeken hoe er in (inter)nationale brandwondencentra omgegaan wordt met de toepassing van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma. De uitkomsten lagen uit lijn der verwachting. Zo blijkt dat de verschillende centra verschillende werkwijzen hanteren en er geen uniformiteit is tussen de centra onderling. Ook hebben de verschillende centra, waaronder het RKZ, aanvullende behandelingen bovenop de in het landelijke protocol aanbevolen behandelingen. De resultaten van de werkveldanalyse liggen in de lijn der
verwachting. Er is geen protocol van longspoeling bij patiënten met inhalatietrauma aanwezig in het RKZ. Dit zorgt ervoor dat iedere longarts de behandeling net even anders zal uitvoeren. Dit heeft ook invloed op de resultaten die verkregen zijn uit het retrospectieve onderzoek. Daarbij worden verschillende vloeistoffen gebruikt, maar de precieze dosering en vloeistof is niet altijd herleidbaar. Er ontstaat onduidelijkheid over het effect van de verschillende therapieën in het retrospectieve onderzoek.
Het retrospectieve onderzoek heeft voor het niveau van bewijs een adequate mate van validiteit die klinisch relevant is. De bij de centrale onderzoeksvraag gestelde hypothese ‘Longspoeling bij invasief beademde patiënten met
inhalatietrauma op de BW IC en IC van het RKZ in Beverwijk heeft effect op de Lung Injury Score’ kan niet worden
aangenomen. Het effect is niet significant (P = 0,054). Er is een effect waarneembaar in de losse onderdelen van de Lung Injury Score. Er is een significante verandering in P/F-ratio (P=0,021), deze verbeterd met gemiddeld 47 mmHg. Er is een asymptotische uitkomst in de consolidaties op de X-thorax (P=1,000). Er is geen effect op de dynamische
8
compliantie (P=0,535). Desondanks is het moeilijk om concrete conclusies te trekken. Dit komt door deretrospectieve opzet van het onderzoek met een kleine populatie, de wisselende uitkomsten in de literatuur en de verschillende meningen in de expert opinion. De uitkomst van het retrospectieve onderzoek toont geen significant effect op de Lung Injury Score, maar niet iedere expert is het hier mee eens. Er is nog veel onbekend over de effecten van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma, zoals het effect op de mortaliteit en inflammatoire respons. Gedacht wordt dat het wegspoelen van pluggen en loslatend slijmvlies de inflammatoire respons verminderd. Dit is wetenschappelijk niet aangetoond.
In conclusie heeft longspoeling geen significant effect op de Lung Injury Score bij patiënten met inhalatietrauma in het RKZ. Het heeft een significant effect op de P/F-ratio (onderdeel van de Lung Injury Score). Meerwaarde van de longspoeling in het verwijderen van lichaamsvreemde stoffen en necrose is bekend. De gevonden literatuur geeft wisselend positieve en negatieve uitkomsten in gebruik van longspoeling. Veel van de onderzoeken uit het voor- en literatuuronderzoek zijn gebaseerd op kleine populaties. De mate van betrouwbaarheid in deze resultaten is niet optimaal en de uitkomsten zijn niet significant. De meningen van de experts liggen uiteen betreffende het gebruik van longspoeling ter behandeling van inhalatietrauma.
Een meerwaarde van dit onderzoek voor het RKZ is dat er aandacht voor de effecten van longspoeling ter
behandeling van inhalatietrauma gecreëerd is en er bewustwording is dat er in de brandwondencentra verschillend gekeken wordt naar het gebruik van longspoeling als behandelmethode. Verder onderzoek in een met een
multicenter gerandomiseerde opzet naar het effect is van longspoeling op onder andere de longmechanica, inflammatoire respons en mortaliteit is wenselijk.
Methodologische beperkingen
Methodologisch gezien heeft het onderzoek enkele beperkingen. Het onderzoek is een single center retrospectief onderzoek, dat betekent dat er in gegevens uit het verleden analyses voltrokken zijn vanuit een instelling. Hierdoor is er veel risico op bias in de uitkomsten van de behandeling. Ten eerste is er ten tijde van het onderzoek geen vast protocol gebruikt. Hierdoor is niet geheel duidelijk hoe de patiënt behandeld is voorafgaand aan de procedure. Deze informatie is afkomstig uit een elektronisch patiëntendossier met invoering van meetwaarden waarvan de validiteit niet gewaarborgd is. Ten tweede is niet consequent herleidbaar welke spoelvloeistof gebruikt is en de hoeveelheid spoelvloeistof. Ook is onduidelijk hoeveel van de ingespoten vloeistof terug gezogen is. Ten derde speelt de factor tijd een grote rol is het risico op bias. Er is geen onderzoeksprotocol gebruikt. Hierdoor is de tijd tussen opname, longspoeling en berekenen van de LIS voor en na longspoeling wisselend. De verandering in de LIS voor en na longspoeling kan ook ontstaan zijn door de factor tijd en het zelfherstellende vermogen van het weefsel. Ten vierde is de populatie waarover het onderzoek is uitgevoerd klein. Hierdoor is de uitkomst van het onderzoek niet generaliseerbaar.
De aanvullende onderzoeken (om het onderzoek volgens de principes van EBP te voltooien) hebben
methodologische beperkingen. De antwoorden van de vragenlijsten naar de andere brandwondencentra en van het interne onderzoek zijn niet gecodeerd waardoor objectieve analyse niet mogelijk is. Daarbij is het aantal benaderde brandwondencentra (inter)nationaal laag van aantal en is bij de werkveldanalyse in het RKZ één longarts
geraadpleegd. Het literatuuronderzoek omvat één artikel met een laag aantal hits van artikelen. Er zijn weinig zoektermen gebruikt en de analyse is door één persoon verricht. Hierdoor is het risico op subjectiviteit aanwezig. Mogelijk is belangrijke literatuur onbedoeld uitgesloten van dit onderzoek. Het geïncludeerde artikel is een
dierstudie. Er zijn weinig tot geen goede beoordelingsformulieren om dierstudies te analyseren op kwaliteit en risico op bias. En zijn resultaten van dierproeven niet te generaliseren naar mensen. Het artikel van Nie scoort geen 100% op de Syrcle’s RoB tool echter is deze scorelijst niet (inter)nationaal erkend.
Aanbevelingen
Aanbevelingen naar de BW IC en IC van het RKZ zijn het eenduidig opschrijven van de gradatie van inhalatietrauma. Enkele artsen trekken een conclusie volgens de classificatie géén tot ernstig terwijl andere enkel de bevindingen beschrijven. Daarnaast is het lastig herleidbaar met hoeveel milliliter vloeistof er daadwerkelijk gespoeld is en met welke vloeistof. Er is een protocol wenselijk om zo inzichtelijk te hebben wat de werkwijze is en wanneer aanvullende vloeistoffen, zoals N-acetylcysteïne, gebruikt worden.
Aanbevelingen op landelijk niveau zijn het creëren van uniformiteit en het verrichten van verder onderzoek. Tot op heden adviseert het landelijke brandwondenprotocol longspoeling als behandeling van inhalatietrauma niet. Daarnaast verschilt de werkwijze tussen de verschillende brandwondencentra. Voor de toekomst is het wenselijk om een landelijk uniforme werkwijze te creëren, gezien het feit dat er een landelijk brandwonden protocol is. Als de werkwijze in de verschillende centra uniform is kan een onderzoek over meerdere centra verricht worden.
9
Referenties1. Nederlandse Brandwonden Stichting. Emergency Management of Severe Burns (EMSB). 3rd ed.; 2019.
2. Rode Kruis Ziekenhuis. Mediscore cijfers brandwondenpatiënten op IC en BWC IC 2008-2018. Beverwijk:; 2018. 3. Nederlandse Brandwondenstichting. [Richtlijn] ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste
24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’. Beverwijk; 2014 [cited 2018 november 15. Available from: https://www.rkz.nl/php/stddownload.php?id=543.
4. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care. 2015; 19: p. 351.
5. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation Injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2013; 21(31).
6. Sheridan RL. Fire-Related Inhalation Injury. The New England Journal of Medicine. 2016;: p. 464-469.
7. Endorf F, Gamelli R. Inhalation injury, pulmonary perturbations and fluid resuscitation. Journal of Burn Care and Research. 2007; 28(1): p. 80-83.
8. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Bronchoscopie Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications b.v.; 2003.
9. Murray J, Matthay M, Luce J, Flick M. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. American Review of Respiratory Disease. 1988; 139(3): p. 720-723.
10. Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Rode Kruis Ziekenhuis Brandwondencentrum. [Online].; 2018 [cited 2018 november 15. Available from: https://www.rkz.nl/diagnose.
11. Snoeks A. [Protocol] Opname brandwondenpatiënten. Beverwijk; 2018.
12. Carr JA, Phillips BD, Bowling WM. The Utility of Bronchoscopy After Inhalation Injury Complicated by Pneumonia in Burn Patients: Results From the National Burn Repository. Journal of Burn Care & Research. 2009; 30(6): p. 967-974.
13. Carr J, Crowley N. Prophylactic sequential bronchoscopy after inhalation injury: results from a three-year prospective randomized trial. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2013; 39(2): p. 177-183. 14. Cox K, Louw Dd, Verhoef J, Kuiper C. Evidence-Based Practice voor verpleegkundigen Den Haag: Boom Lemma
uitgevers; 2010.
15. Verhoeven N. Wat is onderzoek? 4th ed. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers; 2011.
16. Hooijmans C, Rovers M, de Vries R, Leenaars M, Ritskes-Hoitinga M, Langendam M. SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies. BMC Medical Research Methodology. 2014; 14(43).
17. Nie F, Su D, Shi Y, Chen J, Wang H, Qin W, et al. Early high volume lung lavage for acute severe smoke inhalation injury in dogs. Molecular Medicine Reports. 2014; 9(3): p. 863-871.
10
Bijlage 1: Rol van Ventilation PractitionerTen aanzien van het zorginhoudelijk beleid op de afdeling Intensive Care kunnen 3 niveaus worden onderscheiden. Het eerste niveau wordt gevormd door de intensivist, welke eindverantwoordelijk is voor het totale medische beleid. Het derde niveau wordt gevormd door het team van IC-verpleegkundigen, welke op het gebied van beademing, nierfunctievervanging en hemodynamische bewaking en behandeling met name een (gedelegeerde) uitvoerende en/of controlerende taak vervult. De Ventilation Practitioner vormt op het deskundigheidsgebied van beademing als het ware de schakel tussen deze twee niveaus.
De Ventilation Practitioner zorgt voor een bijdrage in beleid rondom beademingsstrategieën,
deskundigheidsbevordering bij het personeel van de IC, kwaliteit omtrent de beademing in de vorm van onder andere protocollen en het bijhouden van wetenschappelijke ontwikkelingen en kan zelfstandig ongecompliceerde beademingsstrategieën uiteenzetten.
Op de afdeling wordt er tijd en ruimte gecreëerd voor de Ventilation Practitioner om kennis van recente literatuur up-to-date te houden. Het verkrijgen van deze kennis gebeurd o.a. door het lezen van literatuur en het bijwonen van symposia. Klinische lessen moeten kunnen worden voorbereid en gegeven worden. Daarnaast moet de
deskundigheidsbevordering plaatsvinden door middel van bed-side teaching aan het team. Er wordt tijd geïnvesteerd in kwaliteitsverbetering door het maken en actualiseren van (bestaande) protocollen op basis van de recente literatuur. De Ventilation Practitioner dient zorg te dragen over de scholing en correcte implementatie van deze nieuwe protocollen.
De Ventilation Practitioner heeft een adviserende rol richting de intensivisten met betrekking tot de toe te passen beademingsstrategie bij alle beademende patiënten op de afdeling. Met de huidige gesplitste afdelingen is dit in werktijd aan het bed niet altijd eenvoudig te realiseren, maar op de dagen die gereserveerd zijn voor kantoorwerk van de Ventilation Practitioner is deze adviserende rol adequaat uit te voeren.
Een belangrijke taak van de Ventilation Practitioner deskundigheidsbevordering van de IC-verpleegkundigen. Het doel hiervan is het verhogen van de kwaliteit van de uitvoering van de verpleegkundige zorg en het gestelde medische beleid. Deze taak kan vervuld worden door het ontwikkelen van lesmateriaal ten behoeve van scholing en interactieve scholing te bieden in de vorm van bed-side teaching, vaardigheidstrainingen en
instructiedagen/momenten. Daarnaast kunnen door middel van een gestructureerde aanpak, die vormgegeven wordt in een implementatieplan, nieuwe technieken en behandelingen geïmplementeerd worden op de afdeling. Misschien wel het belangrijkste van deskundigheidsbevordering als Ventilation Practitioner is het laagdrempelig benaderbaar zijn voor collega’s op de IC en andere afdelingen in het ziekenhuis zodat zij vragen durven te stellen en deze te beantwoorden. Op die manier kan kennis, kunde en kwaliteit verhoogd worden.
Uiteindelijk kan de kennis en kunde van de Ventilation Practitioner ook toegepast worden op de Cardiac Care Unit (CCU) en longafdeling t.a.v. het non invasieve beademingsapparaat dat zij daar in gebruik hebben en uiteindelijk alle afdelingen in het gebruik van materiaal voor respiratoire ondersteuning, zoals het non-rebreathing masker.
De Ventilation Practitioner in het Rode Kruis Ziekenhuis heeft een unieke positie in het werken met de patiënten met een inhalatietrauma. Het verrichten van (grootschalig, multicenter) onderzoek op dit specifieke gebied is iets wat de Ventilation Practitioner van het Rode Kruis Ziekenhuis moet continueren. Daarnaast moet de Ventilation Practitioner onderzoek naar inhalatietrauma stimuleren bij het onderzoeksteam van de brandwondenstichting.
Mijn missie
Mijn missie als Ventilation Practitioner is de zorg op de IC en BW-IC van het RKZ te kunnen verbeteren, nog verdere verdieping te kunnen zoeken in patiëntenzorg en de kwaliteit van zorg te optimaliseren. Daarbij heb ik als
randwaarde dat ik het belangrijk vind dat alle meningen en ervaringen tellen in het verbeteren van zorg, zo heeft een oudere collega misschien niet de meest recente kennis als een pas gediplomeerd verpleegkundige, maar wel meer ervaringen. Door deze kennis en kunde te combineren kan zorg geleverd worden volgens een evidence based
practice. Als Ventilation Practitioner wil ik de kennis van collega’s vergroten en ze stimuleren om hun eigen kennis te
11
collega’s te enthousiasmeren om te handelen vanuit recente literatuur en dit zo nu en dan ook eens te raadplegen. Ik wil ervoor zorgen dat mijn collega’s en ik op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen in de zorg en we als team in ons handelen continue evidence based practice integreren in de dagelijkse werkzaamheden.Mijn visie
Het is mijn visie als Ventilation Practitioner om de zorg op de IC en BW-IC van het RKZ in Beverwijk te innoveren zodat de geboden zorg past bij de zorg van de toekomst. Ik wil ervoor zorgen dat kwaliteit, verbetering en vernieuwing belangrijke items zijn onder mijn collega’s. Ik wil graag mijn enthousiasme voor het doorgeven van kennis, doorgeven aan mijn collega’s. Zo wil ik ervoor zorgen dat de IC en BW-IC van het RKZ ‘state of the art’ zorg kan leveren.
12
Bijlage 2: Vragenlijst interview brandwondencentra Nederland en België1. Is er onderzoek uitgevoerd in de instelling naar het effect van longspoeling op inhalatietrauma? 2. Is er een protocol voor de uitvoering van longspoeling bij patiënten met inhalatietrauma?
a. Indien ja, kunt u deze mee sturen? 3. Wordt de gradatie van inhalatietrauma beoordeeld?
a. Zo ja, welke gradatietechniek wordt gehandhaafd?
b. Zo nee, hoe wordt de ernst van inhalatietrauma beschreven? 4. Welke vloeistof wordt gebruikt bij de longspoeling?
13
Bijlage 3: Vragenlijst werkveldanalyse RKZ1. Is er een protocol voor de uitvoering van een longspoeling bij patiënten met inhalatietrauma? a. Zo ja, wat is de titel hiervan in het kwaliteitsportaal?
2. Wordt de gradatie van inhalatietrauma beoordeeld? a. Zo ja, welke gradatietechniek wordt gehandhaafd?
b. Zo nee, hoe wordt de ernst van inhalatietrauma beschreven? 3. Welke vloeistof wordt gebruikt bij de longspoeling?
4. Hoeveel vloeistof wordt gebruikt bij de longspoeling?
5. Indien gebruik gemaakt wordt van meerdere vloeistoffen, welke indicatie is er voor het gebruik van een bepaalde vloeistof en de dosering hiervan tijdens longspoeling?
