Hoe verloopt het veranderingsproces binnen Parental Management Training Oregon bij een gezin en wat zegt dit over de werkzaamheid?
Singel case experimental design.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Graduate School of Child Development and Education
Universiteit van Amsterdam
M.Vlaanderen
10871136
Dr. F van Rooij (1ste beoordelaar)
Dr. R. Rodenburg (2de beoordelaar)
Amsterdam
Voorwoord
Deze scriptie is een singel casestudie naar het veranderingsproces en de werkzaamheid van Parental Management Training Oregon (PMTO) bij een gezin met een twaalfjarige
dochter welke disruptief gedrag vertoont. PMTO is een methode die wordt ingezet om het disruptieve gedrag van kinderen te verminderen door de ouders effectieve
opvoedvaardigheden aan te leren.
In deze studie wordt er specifiek gekeken naar de verandering van het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress van de ouders en het ouderlijk gedrag middels
verschillende metingen rondom het PMTO traject. Ook wordt er bekeken of er samenhang is in de verandering van het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress van de ouders en de aangeleerde opvoedvaardigheden tijdens het PMTO traject.
Deze scriptie is geschreven ter afronding van de Master Forensische Orthopedagogiek aan de Universiteit Van Amsterdam. Door samenwerking met PI Research is het mogelijk geworden om bij een gezin meerdere metingen uit te voeren gedurende de behandeling. PI Research is een instelling die zich met name richt op de kwaliteitsverbetering in de jeugdzorg en het onderwijs door het ontwikkelen van methoden.
Graag wil ik Dr. Floor van Rooij bedanken voor de zeer kundige begeleiding tijdens het schrijven van deze scriptie en de samenwerking. Altijd wist je tijd voor mij vrij te maken als ik vragen had wat ik ontzettend gewaardeerd heb. Daarnaast wil ik Dr. Roos Rodenburg bedanken voor het aanbrengen van de verdieping in de tijdsgebonden analyses naar
casestudies. Ook wil ik Dr. Gonnie Albrechts (directrice PI Research) bedanken voor de fijne samenwerking tijdens dit onderzoek. In de thuisomgeving wil ik mijn ouders en partner bedanken voor het mogelijk maken van het volgen van deze Master waardoor het schrijven van deze scriptie werkelijkheid is geworden. Daarnaast wil ik mijn zus bedanken voor haar behulpzaamheid in het verbeteren van mijn schrijfvaardigheid voor deze scriptie. Als laatst wil ik in het bijzonder nogmaals mijn partner bedanken voor al zijn extra inspanningen thuis de afgelopen periode waardoor het mogelijk werd om vele uren aan mijn scriptie te besteden. Michèlle Vlaanderen
Abstract
The purpose of this single case study (N = 1) is to investigate the efficacy and change process of childhood disruptive behavior, parenting stress and parenting behavior under the influence of Parental Management Training Oregon (PMTO) in families with children with a disruptive disorder. Data from the parents were collected trough daily-, weekly, for- and after the PMTO therapy. On a weekly basis the therapist also responded to the same questions about parenting stress and parenting skills as the parents. The disruptive behavior of the child showed a significant improvement on a weekly basis. Significant improvements has also been found for the mother on weekly basis on applying the learned parenting skills in practice. Between before and after the PMTO therapy there were significant improvements in disruptive behavior (measured by the CBCL), parenting stress (measured by the OBVL), positive parental behavior and physical punishment (measured by the VSOG). In addition, there is a significant coherence in the weekly changes between disruptive behavior, parenting stress and learned education skills. According to the results of this study, is seems that PMTO is effective. After treatment the disruptive behavior, parenting stress and parental behavior have been significantly improved.
Hoe verloopt het veranderingsproces binnen Parental Management Training Oregon bij een gezin en wat zegt dit over de werkzaamheid?
“The rebellious or negative child who may have more autonomy and determination than most kids, and who needs a strong guiding hand that doesn’t crush that gift (Breggin, 2001, p.331).”
Disruptief gedrag onder kinderen heeft een hoge prevalentie in Nederland. Onder kinderen van drie tot achttien jaar vertoont 11 % volgens de ouders disruptief gedrag (Bot et al., 2013). Met disruptief gedrag onder kinderen wordt in deze studie externaliserend
probleemgedrag bedoeld. Voorbeelden van disruptief gedrag zijn agressief, druk en impulsief gedrag. Vaak ondervindt de omgeving hinder van het disruptieve gedrag. Bij ernstig disruptief gedrag kan er ook gesproken worden van een stoornis. In de DSM-5 wordt de disruptieve gedragsstoornis gebruikt als een overkoepelende term voor de stoornissen Oppositional Defiant Disorder (ODD), Conduct Disorder (CD) en Attention Dificit Hyperactivity Disorder (ADHD) (American Psychiatric Association, 2014). De drie stoornissen ODD, CD en ADHD zijn heftige uitingen van disruptief gedrag en behoren tot de meest prevalente psychiatrische stoornissen in Nederland onder kinderen (respectievelijk 3%, 2% en 5 à 6%;
Gezondheidsraad, 2000; Mathys & Glind, 2013). In deze studie zullen er ook minder heftige uitingen van disruptief gedrag meegenomen worden. Disruptieve gedragingen komen meestal al tot uiting voor het zevende levensjaar (Hassink-Franke, Oud, Beeres, & 2015; Quay & Hogan, 2013).
Disruptief gedrag onder kinderen kan te wijten zijn aan de manier van opvoeden. Zo is er al bekend dat inconsistente disciplinering vanuit de ouders gezien kan worden als factor die de ontwikkeling van disruptief gedrag bij kinderen stimuleert (Duncombe, Havighurst,
Holland, & Franklin, 2012). Het interactieproces is bij het opvoeden van belang in het ontstaan van disruptief gedrag bij kinderen. Een ontwikkelingsmodel dat de basis vormt voor
disruptief gedrag onder kinderen is het Coercive Process Model van Patterson (1992). Het Coercive Process Model wordt ook wel het dwangproces genoemd. Het dwangproces kan worden omschreven als een cyclus waarin het kind niet luistert naar de ouder. De ouder reageert op de verkeerde manier wanneer het kind niet wil luisteren door bijvoorbeeld boos te worden en te schreeuwen tegen het kind (een verkeerd voorbeeld tegenover het kind).
Wanneer dit niet werkt dan berust de ouder zich vervolgens in de situatie. Vervolgens vraagt het kind wat van de ouder en wordt het kind afgewezen. Het kind reageert op de afwijzing door ook negatief gedrag in te zetten zoals boos worden en schreeuwen. De ouder geeft dan toe om er vanaf te zijn. Het kind krijgt hierdoor zijn/haar zin en op deze manier wordt bevestigd dat het negatieve gedrag functioneel is. Deze vorm van interactie versterkt het disruptieve gedrag van het kind (Patterson, 1992). Daarnaast versterken opvoedstress van de ouders en het disruptieve gedrag van het kind elkaar (Neece, Shulamite, & Baken, 2012). Met opvoedstress wordt in dit onderzoek de stress bedoeld die ouders ervaren door het opvoeden van hun kind. Verschillende onderzoeken tonen aan dat ouders minder opvoedstress ervaren als zij meer opvoedvaardigheden bezitten (Barkley, 2013 ; Thijssen et al., 2017).
Het is belangrijk dat er meer bekend wordt over het veranderingsproces en de werkzaamheid van therapieën die het disruptieve gedrag van kinderen verminderen, omdat disruptief gedrag onder kinderen een belangrijke voorspeller is voor externaliserende problemen zoals crimineel gedrag op latere leeftijd (Aebi, Giger, Plattner, Metzke, &
Steinhausen, 2014). Een therapie die zich met name richt op het interactieproces tussen ouder en kind is Parental Maganement Oregon Training (PMTO; Patterson & Forgatch, 2006). De therapie PMTO richt zich op het verbeteren en versterken van de opvoedvaardigheden van de ouders en is geschikt voor ouders met kinderen tussen de vier en twaalf jaar met disruptief gedrag (Albrecht, Leeuwen ,& Tjaden, 2014; Murrihy et al.,2017). PMTO kan gezien worden als een ambulante geïndividualiseerde behandeling die goed onderbouwd is
(Erkenningcommissie Jeugdinterventies, 2014). PMTO is ontworpen bij het Oregon Social Learning Center en is gebaseerd op de uitgangspunten van het Social Interaction Learning Model en het Coercive Process Model dat ontwikkeld is door Patterson in de jaren zestig (Leeuwen & Albrecht, 2008). Volgens het Social Interaction Learning Model kan er enkel een verandering worden bewerkstelligd bij kinderen door een verandering te laten optreden in de sociale omgeving (Patterson, Baryshe, & Ramsey, 1989). Patterson ziet gedragsproblemen onder kinderen dan ook als verkeerd aangeleerd gedrag vanuit het systeem. Het Social
Interaction Learning Model gaat er vanuit dat de kinderen hun gedrag aanleren door het gedrag van de ouders te kopiëren. Dit betekent dat als de ouders negatieve gedragingen zoals schreeuwen gebruiken in de opvoeding om iets voor elkaar te krijgen, kinderen dit gedrag ook zullen gaan toepassen om iets voor elkaar te krijgen. Anderzijds zullen de kinderen positieve gedragingen welke de ouders gebruiken in de opvoeding ook kopiëren bij het bereiken van hun eigen doelen (Granic & Dishion, 2003). In het Social Interaction Learning Model wordt er van uitgegaan dat ouders die effectieve opvoedvaardigheden hanteren hun kind beschermen tegen de eventuele invloed van negatieve contextuele factoren. Met negatieve contextuele factoren worden eventuele trauma’s, gevaarlijke omgeving, middelengebruik, ziekte, stress, discriminatie, lage sociaal economische status en ingrijpende veranderingen bedoelt
(Leeuwen & Albrecht, 2008).
In de behandelfase van PMTO worden de positieve opvoedvaardigheden versterkt en de negatieve opvoedvaardigheden verminderd (Patterson, Reid, & Kavanagh, 1992;
Wachlarowics, Snijder, Low, Forgatch, & Degarmo, 2012). De ouders leren de opvoedvaardigheden aan door wekelijkse therapie. Hierin worden er effectieve
opvoedvaardigheden aangeleerd door gebruik van rollenspel, reflectie en huiswerkopdrachten. De opvoedvaardigheden waaraan gewerkt wordt bij PMTO kunnen opgesplitst worden in de basis- en ondersteunende opvoedvaardigheden. De basis opvoedvaardigheden die aangeleerd
worden bij PMTO zijn: het kind stimuleren, grenzen stellen, samen tot oplossingen komen, toezicht houden en positief betrokken zijn. De ondersteunende opvoedvaardigheden zijn: bijhouden van gedrag en communicatie, emoties reguleren en duidelijke instructies geven (Albrecht, Leeuwen, & Tjaden, 2014 ; Forgatch & Kjobli, 2016). Ouders kunnen in het begin weerstand ervaren doordat zij op een andere manier moeten gaan opvoeden dan dat zij gewend zijn. Om weerstand van ouders tegen te gaan bij het aanleren van de
opvoedvaardigheden wordt er veel gebruik gemaakt van rollenspel tussen de ouders en de therapeut. Op deze manier kunnen de ouders wat zij geleerd hebben meteen uit proberen in de praktijk en merken zij de vooruitgang, waardoor de weerstand vermindert en motivatie toeneemt (Albrecht, Leeuwen, & Tjaden, 2014; Patterson & Forgatch, 1990).
Op basis van het Risk-Needs-Responsivity model kan er worden verwacht dat PMTO een effectieve interventie is (Andrews & Bonta, 2010). PMTO houdt namelijk rekening met het risico en wat nodig is doordat de therapie zich aanpast op de zwaarte van de problematiek. De behandeling kan dus voor een langere periode ingezet worden, maar ook voor een korte periode afhankelijk van wat er nodig is. Ook wordt er enkel aan de opvoedvaardigheden gewerkt die nodig zijn voor dat gezin. Daarnaast wordt er ook gelet op de responsiviteit doordat PMTO een geïndividualiseerde therapie is die zich aanpast aan de mogelijkheden van de ouders.
Door eerdere effectiviteitstudies is bevestigd dat PMTO grotendeels effectief is. Eerdere onderzoeken hebben namelijk al aangetoond dat disruptief gedrag onder kinderen verminderd is na het PMTO traject (Dishion, Patterson, & Kavanagh, 1992; Forgatch & Kjobli,2016; Nederlands Jeugd Instituut, 2016; Sigmarsdottir et al., 2013; Thijssen et al., 2017). Ook wijzen een aantal Nederlandse onderzoeken uit dat er na het volgen van PMTO een vermindering optreedt in de mate van opvoedstress bij de ouders (Nederlands Jeugd Instituut, 2016; Thijssen et al., 2017). In Noorwegen kwam er uit onderzoek naar voren dat
ook de gezinscohesie en discipline binnen het gezin sterk verbeteren na het volgen van PMTO (Hagen, Ogden, & Bjornebekk, 2011). Niet alle studies naar PMTO zagen op alle vlakken verbetering. Een studie in IJsland naar PMTO zag geen verandering in de
opvoedvaardigheden bij de moeders, desondanks verbeterden het disruptieve gedrag van de kinderen wel (Sigmarsdottir et al., 2013).
Inmiddels is bekend dat PMTO kan zorgen voor een positieve verandering in het disruptieve gedrag, de opvoedstress en het ouderlijk gedrag. Enkel is er nog onbekend hoe de veranderingsprocessen verlopen. Zorgen de aangeleerde effectieve opvoedvaardigheden voor een vermindering in disruptief gedrag en opvoedstress? En welke samenhang vertonen de veranderingen in het disruptieve gedrag, opvoedstress en de aangeleerde opvoedvaardigheden gedurende het PMTO traject? Om dit duidelijk te maken zal in deze singel casestudie bekeken worden hoe de veranderingsprocessen binnen PMTO bij kinderen en hun gezinnen verlopen. Om antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag zal er gebruik gemaakt worden van een singel case experimental design (Borckardt et al., 2008; Smith, Wolf, Handler, & Nash, 2009). Een singel case experimental design betekent dat er een deelnemer individueel gevolgd wordt over de tijd heen, in deze studie betreft dit de ouders (N = 1). Vaak wordt dit soort designs gebruikt om meer informatie te verkrijgen over de werkbaarheid van een therapie. Door de herhaalde stelselmatige metingen wordt er namelijk veel bekend over de
therapeutische veranderingen op individueel vlak (Borckardt et al., 2008). Huidig onderzoek zal een extra aanvulling zijn op de al bestaande wetenschappelijke informatie en een
mogelijke aanscherping van het theoretische veranderingsmodel betekenen. Er zal meer kennis beschikbaar komen over het dagelijkse en wekelijkse veranderingsproces onder invloed van PMTO op het disruptieve gedrag van kinderen, de opvoedstress van de ouders en het ouderlijk gedrag. Met deze informatie kan de therapie PMTO verbeterd worden voor nieuwe gezinnen in de toekomst. En daarnaast wordt er meer bekend over hoe de prevalentie
van disruptief gedrag onder kinderen verlaagd kan worden, waardoor disruptief gedrag in de toekomst minder voorkomt.
Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag wordt er naast een voor- en nameting ingezoomd op het wekelijkse en periodieke dagelijkse veranderingsproces in de singel casestudie. Er wordt bij het bestuderen van deze singel casestudie gekeken naar het ouderlijk gedrag, het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress en de relaties tussen deze constructen. Specifiek wordt er antwoord gegeven op de volgende vragen:
1) Laat het disruptieve gedrag van de kinderen een significante verbetering zien gedurende het PMTO traject?;
a) Laat het disruptieve gedrag van het kind op dagelijks niveau een significante
verbetering zien volgens de rapportages van de moeder gedurende het PMTO traject?; b) Laat het disruptieve gedrag van het kind op wekelijks niveau een significante
verbetering zien volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject?; c) Laat het disruptieve gedrag van het kind een significante verbetering zien volgens de
rapportages van de ouders tussen de voor- en nameting van het PMTO traject?.
2) Laat de opvoedstress van de ouders een significante verbetering zien gedurende het PMTO traject?;
a) Laat de opvoedstress op dagelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de moeder gedurende het PMTO traject?;
b) Laat de opvoedstress van de ouders op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject?;
c) Laat de opvoedstress van de ouders op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de therapeut gedurende het PMTO traject?;
d) Laat de opvoedstress een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders tussen de voor- en nameting van het PMTO traject?.
3) Laat het ouderlijk gedrag een significante verbetering zien gedurende het PMTO traject?;
a) Laat het ouderlijk gedrag en de motivatie om de aangeleerde opvoedvaardigheden te gebruiken op dagelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de moeder gedurende het PMTO traject?;
b) Laat het ouderlijk gedrag op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject?;
c) Laat het ouderlijk gedrag op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de therapeut gedurende het PMTO traject?;
d) Laat het ouderlijk gedrag een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders tussen de voor- en nameting van het PMTO traject?.
4) Welke samenhang vertonen de veranderingen tussen het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress van de ouders en het ouderlijk gedrag gedurende het PMTO traject?;
a) Welke samenhang vertonen de veranderingen op wekelijks niveau tussen het disruptieve gedrag van het kind en de opvoedstress op wekelijks niveau volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject?;
b) Welke samenhang vertonen de veranderingen op wekelijks niveau tussen het disruptieve gedrag van het kind en het ouderlijk gedrag volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject?;
c) Welke samenhang vertonen de veranderingen op wekelijks niveau tussen de
opvoedstress en het ouderlijk gedrag volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject?.
In deze studie wordt er een verbetering in het disruptieve gedrag van de kinderen en opvoedstress van de ouders verwacht, omdat eerdere onderzoeken op groepsniveau naar PMTO dat ook aantonen (Dishion, Patterson, & Kavanagh, 1992; Forgatch & Kjobli,2016; Nederlands Jeugd Instituut, 2016; Sigmarsdottir et al.,2013; Thijssen et al., 2017). Hoe het veranderingsproces werkt is nog onduidelijk. Verwacht wordt nu dat gedurende het PMTO traject de verandering in ouderlijk gedrag door de nieuwe aangeleerde opvoedvaardigheden zorgt voor een verbetering in het kindgedrag. Vervolgens zal er door de verbetering in het kindgedrag door de ouders minder opvoedstress worden ervaren. De voorgaande
verwachtingen over het veranderingsproces dat plaats vindt gedurende het PMTO traject baseren zich op eerdere onderzoeken die aantonen dat het aanleren van effectieve
opvoedvaardigheden aan de ouders de ontwikkeling van disruptief gedrag bij het kind tegen gaat (Duncombe, Havighurst, Holland, & Frankling, 2012). Vervolgens vindt er door de verbetering in het kindgedrag een vermindering in de ervaren opvoedstress plaats (Neece, Shulamite, & Baken, 2012). Samengevat wordt er dus gedurende het PMTO traject als eerste een positieve samenhang tussen de veranderingen in de aangeleerde opvoedvaardigheden en het disruptieve gedrag verwacht. Als tweede wordt er een negatieve samenhang tussen de veranderingen in het disruptieve gedrag en de opvoedstress verwacht. En als laatst wordt er in de veranderingen tussen het ouderlijk gedrag (de aangeleerde opvoedvaardigheden) en de opvoedstress geen samenhang verwacht (Duncombe, Havighurst, Holland, & Frankling, 2012; Neece, Shulamite, & Baken, 2012; zie analyseplan voor uitleg samenhang).
Methode
Design
De vier onderzoeksvragen werden beantwoord door middel van een single case experimental design studie (Borckardt et al., 2008; Smith, Wolf, Handler, & Nash, 2009). Er werd gebruik gemaakt van dagelijkse-, wekelijkse- en een voor- en nameting (zie bijlage 3). Door het werken middels triangulatie bij de wekelijkse metingen (afname vragenlijst bij zowel ouders als therapeut) werd de validiteit verhoogd (Johnson & Jehn, 2009). Dit onderzoek werd goedgekeurd door de ethische commissie (2015-CDE-4628, 25-09-2015).
Werving en participanten. In deze studie werd er één gezin geworven. Dit gezin is in april 2016 met PMTO gestart en heeft de behandeling per mei 2017 afgerond. Reden voor deelname aan PMTO was het disruptieve gedrag van het kind. Het gezin werd ingelicht en geworven voor het onderzoek bij het intake gesprek.
Casusbeschrijving. Het gaat om een gezin van een vader, moeder en twee kinderen (dochter en zoon). Aanmeldingsreden is de grote zorgen om het ongrijpbare, risicovolle gedrag van de twaalfjarige dochter en de conflicten die dit thuis veroorzaakt. De dochter zit op het voortgezet onderwijs in de eerste klas. De dochter steelt geld, met name van de gezinsleden en koopt hier snoep van. Ze zegt zich hierdoor beter te voelen. Ook doet ze gevaarlijke dingen waarbij het lijkt alsof ze zich niet bewust is van de risico’s voor haar eigen veiligheid en die van anderen. Dieren, waar ze erg dol op is, doet ze hierbij pijn. Op andere momenten zien ouders ‘jong’ gedrag bij hun dochter, vooral op het gebied van spel (uitspelen imaginaire wereld).
Beiden ouders zijn lager opgeleid; de vader werkt voltijd (wisselende diensten) en de moeder zit in de ziektewet (geen re-integratie activiteiten). De woonsituatie en financiën zijn stabiel, het netwerk om het gezin heen is klein maar steunend; ouders kunnen hier terecht met
hun zorgen. De moeder heeft weinig draagkracht, is psychisch en fysiek belast. De moeder van moeder is al vanaf de start van de behandeling nadrukkelijk aanwezig in het gezin. Zij is een bron van praktische steun en tegelijk is ze erg negatief over de ouders en met name haar dochter (intergenerationele problematiek).
Procedure
Na het lezen van de informatiebrief waarin duidelijk werd aangegeven dat de deelnemers anoniem zijn en dat zij op ieder gewenst moment mogen stoppen met deelname aan het onderzoek zonder enige consequenties (zie bijlage 1) gaf het gezin akkoord voor het onderzoek door het ondertekenen van een toestemmingsverklaring (zie bijlage 2). In de bijbehorende informatiebrief werd duidelijk aangegeven dat de deelnemers anoniem zijn en dat zij op ieder gewenst moment mogen stoppen met deelname aan het onderzoek zonder enige consequenties (zie bijlage 1). De ouders vulden voor het onderzoek één keer in de drie weken gedurende het PMTO traject drie dagen een dagboekje in via Qualtrics waarin zij antwoord gaven op vragen over de opvoeding welke op de laatste 24 uur betrekking hadden. Gedurende de therapie kregen de ouders daarnaast wekelijks vragen via de therapeut over het stressgehalte van de ouders, het gedrag van het kind en het ouderlijk gedrag. Deze vragen werden beantwoord door de ouders en de therapeut apart. Zowel voor de start als na afronding van het PMTO traject vulden de ouders een grote vragenlijst in waarin de demografische kenmerken, het psychosociaal welbevinden van het kind, de opvoedstress en het ouderlijk gedrag gemeten werden. Deze vragenlijst werd ingevuld via een online vragenlijst op Qualtrics.
Instrumenten
Dagelijkse meting. Als eerste werd er gebruik gemaakt van dagboekjes welke om de drie weken drie dagen lang werden ingevuld door de moeder (zie bijlage 3). De dagboekjes
waren geïndividualiseerd, dit wil zeggen dat de dagboekjes iedere periode werden aangepast met betrekking tot de opvoedvaardigheden waar de ouders aan werkten op dat moment. De vragen in de dagboekjes hadden betrekking op de afgelopen 24 uur. In de dagboekjes werd er gevraagd naar het gedrag van het kind per dagdeel (1 = overwegend negatief, 9 = overwegend positief) en de opvoedstress per dagdeel door middel van een negenpunts Likertschaal (1 = helemaal niet stressvol, 9 = zeer stressvol). Voor de analyses is er van de dagdelen (ochtend, middag en avond) per dag een gemiddelde gemaakt. Vervolgens werd er gevraagd naar de frequentie in het gebruik van de aangeleerde opvoedvaardigheden via een vijfpunts
Likertschaal (1 = geen gebruik van gemaakt, 5 = heel veel gebruik van gemaakt). Als laatste werd er gevraagd naar de motivatie voor het opbrengen van de effectieve
opvoedvaardigheden in de praktijk via een negenpunts Likertschaal (1 = niet opbrengen, 9 = wel opbrengen).
Wekelijkse meting. Naast de periodieke dagelijkse dagboekjes werden er ook wekelijkse metingen uitgevoerd. Op wekelijks niveau werden er items uitgevraagd welke de vader, moeder en therapeut apart konden beantwoorden (zie bijlage 3). Het eerste item betrof het gedrag van het kind van de afgelopen week. De ouders konden deze vraag beantwoorden door middel van een negenpunts Likertschaal (1 = overwegend negatief , 9 = overwegend positief). Het tweede item ging over in hoeverre de ouders de opvoeding de afgelopen week als stressvol ervaren hadden, dit item kon beantwoord worden door middel van een
negenpunts Likertschaal (1 = helemaal niet stressvol, 9 = zeer stressvol). Het derde item ging over hoe goed het was gegaan met het uitvoeren van de aangeleerde opvoedvaardigheden in de afgelopen week. In totaal ging het hier om de negen opvoedvaardigheden van PMTO. De ouders gaven enkel antwoord op de opvoedvaardigheden waarmee ze aan het werk waren. Het antwoord kon gegeven worden door middel van een negenpunts Likertschaal (1 = heel erg slecht, 9 = heel erg goed).
Voor- en nameting. Ook werd er gebruik gemaakt van een voor- en nameting. De demografische kenmerken werden als eerste uitgevraagd in de voormeting. Bij de
demografische kenmerken werd er gevraagd naar het opleidingsniveau van de ouders, de gezinssamenstelling, de leeftijd van de ouders en het kind, sekse en etniciteit van de ouders en het kind. De demografische kenmerken werden in de nameting niet meer uitgevraagd.
Ten tweede werd het psychosociaal welbevinden van het kind gemeten door middel van de Child Behavior Checklist (CBCL; Verhulst, Ende, & Koot, 1996). Hierbij werd er gebruik gemaakt van de versie voor kinderen van zes tot en met achttien jaar. De CBCL brengt acht verschillende probleemschalen in beeld door middel van 113 items. Deze probleemschalen worden onderverdeeld in internaliserende-, externaliserende- en overige problemen. Onder internaliserende problemen wordt teruggetrokken/depressief, lichamelijke klachten en angstig/depressief verstaan. Onder externaliserende problemen wordt
normafwijkend en agressief gedrag verstaan en onder overige problemen worden sociale problemen, denkproblemen en aandachtproblemen verstaan. In dit onderzoek werd er gericht op de externaliserende- en overige probleemschalen. De reden hiervoor is dat internaliserende problemen geen kenmerk vormen van disruptief gedrag. Een voorbeelditem van de CBCL was: “Maakt uw kind veel ruzie?” Deze items konden beantwoord worden door middel van een driepunts Likertschaal (0 = helemaal niet, 2 = duidelijk of vaak). De vragenlijst werd door de ouders gezamenlijk ingevuld. De interne consistentie van de CBCL is internationaal hoog. De cronbach’s aplha van de verschillende subschalen ligt tussen de .76 en de .94 (Verhulst et al., 1996).
Ten derde werd de opvoedstress van de ouders gemeten door middel van de OpvoedingsBelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, Meyer, Nguyen, & Veerman, 2015) . Deze vragenlijst werd door de ouders zelf ingevuld en meet de opvoedbelasting op dat moment. De ouders moesten 34 items beantwoorden door middel van een vierpunts
Likertschaal (1 = klopt helemaal niet, 4 = klopt helemaal). De vijf subschalen betreffen achtereenvolgens: problemen opvoeder-kindrelatie, problemen met opvoeding, depressieve stemmingen, rolbeperking en gezondheidsklachten. Een voorbeelditem van deze vragenlijst is: “Ik voel me gelukkig met mijn kind”. De interne consistentie van de vragenlijst is ruim voldoende tot goed met een chronbach’salpha tussen de .74 en .84 voor de verschillende subschalen (Telespy, 2011; Vermulst et al., 2015).
Als vierde werd het ouderlijk gedrag gemeten door middel van de Verkorte Schaal voor Ouderlijk Gedrag (VSOG; Van Leeuwen, 2011). Dit werd gedaan door middel van 25 items die de subschalen positief ouderlijk gedrag, regels, belonen, straffen en fysiek straffen. Er kon antwoord gegeven worden door middel van een vijfpunts Likertschaal door de ouders (1 = bijna nooit, 5 = bijna altijd). Een voorbeelditem van de VSOG is: “Ik maak met mijn kind afspraken over hoe hij/zij zich moet gedragen.” De VSOG is met een voldoende tot goed beoordeeld met een chronbach’s alpha tussen de .60 en .86 voor de verschillende subschalen (Praktikon, 2015; Van Leeuwen, 2011).
Analyseplan
Door middel van de Simulation Modeling Analysis for time series (SMA) werd er antwoord gegeven op de onderzoeksvragen die zich richtten op het veranderingsproces binnen PMTO zoals gemeten met de periodieke dagelijkse en wekelijkse metingen (Borckardt et al., 2008). De SMA analyse wordt veel ingezet voor klinische onderzoeken om de klinische veranderingen over de tijd heen te analyseren. Bij de SMA analyse wordt er automatisch gebruik gemaakt van de autocorrelatie, hiermee werd er bekeken of de individuele
verandering over de tijd heen daadwerkelijk was toe te schrijven aan de interventie en niet aan toeval. De voormeting bij de SMA analyse bestond variërend uit één tot vier dagen in deze studie. De voormeting stopte wanneer er werd begonnen met werken aan de
opvoedvaardigheden in de wekelijkse sessies. Door te kijken naar de significante verandering tussen de voormeting en de interventiefase over de tijd heen kon er een behandeleffect
worden bepaald (level niveau). Ook werd er met de SMA bekeken of er een eventuele
significante verbetering had plaatsgevonden in de interventiefase zelf door vast te stellen of de verandering significant daalde of steeg over de tijd heen (slope niveau). (Borckardt et al., 2008).
Om antwoord te geven op de onderzoeksvragen die zich richten op de significante verbetering van de constructen middels de voor- en nameting werd er gebruik gemaakt van de Reliable Change Index. (RCI; Asscher et al., 2009; Jacobsen &Truax, 1991). Met de RCI analyse werd er vastgesteld of er een betekenisvolle verandering was opgetreden tussen de voor- en nameting. Met een betekenisvolle verandering werd er in dit onderzoek een statistische significante verandering bedoeld. De RCI analyse werd uitgevoerd middels de formule; RCI =(X2-X1)/Stdiff (zie ook Asscher et al.,2009). Indien de test-hertest
betrouwbaarheid van de subschalen niet beschikbaar was in de handleiding dan werd er gebruik gemaakt van de chronbach’s alpha. Als de berekende RCI bij een eenzijdige toetsing groter is dan 1.96 of kleiner dan -1.96 dan kan er gesproken worden van een betekenisvolle verandering volgens Vermulst et al (2005). Daarnaast werd er ook bekeken of er een
verschuiving had plaatsgevonden in de classificatiecategorieën zoals deze werden gehanteerd door de instrumenten.
Als laatst werd er gebruik gemaakt van een Cross Correlation analyse om antwoord te geven op hoe de veranderingen op wekelijks niveau in het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress van de ouders en de aangeleerde opvoedvaardigheden zoals deze werden
gerapporteerd door de ouders gedurende het PMTO traject samenhang vertoonden. Ook werd er op deze manier vastgesteld van welk soort samenhang er sprake was (geen samenhang, negatieve samenhang of positieve samenhang). Een negatieve samenhang betekent dat de
twee variabelen een tegenovergestelde richting in de veranderingen vertonen en dat deze veranderingen aan elkaar gecorreleerd zijn. Een positieve samenhang betekent daarentegen juist dat de variabelen dezelfde richting in de veranderingen vertonen en dat deze
veranderingen ook aan elkaar gecorreleerd zijn. Door middel van de lags werd er in deze studie duidelijk tussen welke tijdsperioden de veranderingen een correleerden.
Resultaten
Disruptief gedrag
Onderzoeksvraag 1.a.: Laat het disruptieve gedrag van het kind op dagelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de moeder
gedurende het PMTO traject? Gedurende dertien maanden heeft de moeder 56 dagboekjes ingevuld. De moeder is gestart met vier dagboekjes in de voormeting en daarna heeft zij om de drie weken in 18 perioden van drie dagen een dagboekje ingevuld (met uitzondering van periode drie en vijf bestaande uit twee dagen). Ieder dagboekje heeft de moeder het
kindgedrag van de afgelopen 24 uur beoordeeld. Bij de visuele inspectie is te zien dat de moeder het kindgedrag het eerste dagboekje met een vier beoordeeld. De moeder eindigt het laatste dagboekje met een zeven. De trend toont ook een stijging in de door moeder
gerapporteerde beoordelingen over het kindgedrag. Echter laat de beoordeling in het kindgedrag gedurende de dagboekjes veel wisselende rapportages zien (zie figuur 1). Zoals gerapporteerd door de moeder is het gemiddelde van de voormeting (M = 5.50) en de
interventiefase (M = 5.58). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .02, p = .908). Ook is er geen sprake van een significante verandering in de beoordeling van het kindgedrag zoals gerapporteerd door de moeder gedurende de interventiefase (R = .30, p= .150).
Figuur 1. Dagelijkse beoordeling gedrag kind (moeder).
Onderzoeksvraag 1.b: Laat het disruptieve gedrag van het kind op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject? De ouders hebben het kindgedrag 26 wekelijkse sessies kunnen beoordelen. De voormeting bestaat uit de eerste twee sessies en de interventiefase uit de daaropvolgende 24 wekelijkse sessies. Middels de visuele inspectie is te zien dat zowel de vader als de moeder starten met een één als beoordeling voor het kindgedrag. Zij sluiten beiden de laatste sessie af met een zeven als beoordeling voor het kindgedrag (zie figuur 2). De trend in de rapportages van zowel de moeder als de vader in de beoordeling van het kindgedrag laat ondanks de uitschieters een stijging zien.
Het gemiddelde van de beoordeling in het kindgedrag zoals is gerapporteerd door de moeder aan de therapeut op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 1.50) en op de interventiefase (M = 5.29). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie een significante verbetering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .44, p = .046). Gedurende de interventiefase is er ook sprake van een significante verbeteringin de beoordeling van het kindgedrag zoals gerapporteerd door de moeder aan de therapeut (R = .50 p= .041). Het gemiddelde van de wekelijkse rapportages van de vader met betrekking tot de beoordeling van het kindgedrag is op de voormeting (M = 2.00) en op de interventiefase (M = 5.48). SMA
analyse laat geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .42, p = .056). Gedurende de interventiefase is er wel sprake van een significante
verbetering in de beoordeling van het kindgedrag zoals is gerapporteerd door de vader aan de therapeut (R = .51, p = .032).
Figuur 2.Wekelijkse beoordeling gedrag kind (ouders).
Onderzoeksvraag 1.c: Laat het disruptieve gedrag van het kind een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders tussen de voor- en nameting van het PMTO traject? Middels de CBCL is door de ouders gezamenlijk de mate van het disruptieve kindgedrag bepaald. De resultaten van de CBCL zijn weergegeven in Tabel 1. In de voormeting is de externaliserende subschaal die betrekking heeft op het disruptieve kindgedrag klinisch geclassificeerd. Op de nameting is de externaliserende schaal normaal geclassificeerd. Door gebruik van een RCI analyse is er vastgesteld dat er een significante verbetering heeft plaatsgevonden op de externaliserende schaal. Naast de significante verbetering op de externaliserende schaal hebben er op alle overige subschalen
(denkproblemen, aandachtsproblemen, sociale problemen, overtreders gedrag en agressief gedrag) van de CBCL ook significante verbeteringen plaatsgevonden. Bij de RCI analyse is er gebruik gemaakt van de test-hertestbetrouwbaarheid van de subschalen.
Tabel 1.
CBCL, OBVL en VSOG (voormeting, nameting en verandering)
VM VM NM NM RCI
Vragenlijst Schaal Ruwe
score T Score Ruwe Score T score Verandering CBCL Denkproblemen 8 - 4 - -3.43* Aandachtsproblemen 13 - 5 - -4.48* Sociale problemen 10 - 6 - -2.81* Overtredersgedrag 12 - 5 - -3.81* Agressief gedrag 18 - 4 - -6.70* Externaliserend 30 71 9 55 -6.86* OBVL Problemen in de opvoeder-kind relatie 19 79 13 68 -4.38* Problemen met opvoeden 23 77 16 66 -3.95* Depressieve stemming 17 73 14 67 -1.88 Rolbeperking 13 70 12 68 -0.65 Gezondheidsklachten 23 77 14 68 -5.93* Totaal 95 78 69 72 -4.80*
VSOG Positief ouderlijk gedrag 22 22 30 37 4.05* Regels 22 49 19 38 -1.81 Belonen 6 46 9 58 1.77 Straffen 16 66 15 63 -0.50 Fysiek straffen 16 80 5 50 -15.00*
Noot. *RCI: > 1.96 is significant. VM = voormeting, NM = nameting, RCI = Reliable Change Index.
Onderzoeksvraag 2.a: Laat de opvoedstress op dagelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de moeder gedurende het PMTO traject? Via 56 periodieke dagboekjes heeft de moeder de door haar ervaren opvoedstress op dagelijks niveau beoordeeld (zie figuur 3). Middels de visuele inspectie is te zien dat de moeder de door haar ervaren opvoedstress in het eerste dagboekje met een zes beoordeeld. Op het laatste dagboekje rapporteert de moeder de door haar ervaren opvoedstress met een 2.6. De trend laat ondanks de uitschieters een daling in de rapportages van de moeder op opvoedstress zien. Het gemiddelde van de ervaren opvoedstress zoals gerapporteerd door de moeder is op de
voormeting (M = 5.10) en op de interventiefase (M = 5.07). SMA analyse toont na controle voor autocorrelatie geen significante verandering aan tussen de voormeting en de
interventiefase (R = .02, p = .915). Gedurende de interventiefase is er ook geen sprake van een significante verandering in de ervaren opvoedstress op dagelijks niveau zoals is
gerapporteerd door de moeder (R = .28, p = .125).
Figuur 3. De dagelijkse opvoedstress (moeder).
Onderzoeksvraag 2.b: Laat de opvoedstress op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject? In figuur vier is middels de visuele inspectie te zien aan de trend dat de rapportages van
opvoedstress op wekelijks niveau bij zowel de moeder als de vader een kleine daling laat zien. De eerste sessie rapporteert de moeder een negen voor de door haar ervaren opvoedstress.
Vervolgens rapporteert de moeder op de laatste sessie een vier voor de ervaren opvoedstress. De eerste sessie rapporteert de vader een zes voor de door hem ervaren opvoedstress.
Vervolgens rapporteert de vader op de laatste sessie een één voor de door hem ervaren opvoedstress.
Het gemiddelde van de ervaren opvoedstress zoals is gerapporteerd door de moeder aan de therapeut op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 5.50) en op de interventiefase (M = 5.83). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .04, p = .844). Gedurende de
interventiefase is er ook geen sprake van een significante verandering op de ervaren
opvoedstress zoals is gerapporteerd door de moeder aan de therapeut (R = .11, p = .589). Het gemiddelde van de ervaren opvoedstress zoals is gerapporteerd door de vader aan de therapeut op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 3.50) en op de interventiefase (M = 4.56). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie zien dat er geen significante verandering heeft plaatsgevonden tussen de voormeting en de interventiefase (R = .12, p = .611). Gedurende de interventiefase is er ook geen sprake van een significante verandering op de ervaren opvoedstress zoals is gerapporteerd door de vader aan de therapeut (R = .18, p = .483).
Onderzoeksvraag 2.c: Laat de opvoedstress op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de therapeut gedurende het PMTO traject? In figuur vijf is middels de visuele inspectie te zien aan de trend dat de ervaren opvoedstress op wekelijks niveau bij beiden ouders een daling laat zien zoals is gerapporteerd door de therapeut. De eerste sessie rapporteert de therapeut een acht voor de door moeder ervaren opvoedstress. Vervolgens rapporteert de therapeut op de laatste sessie een twee voor de door moeder ervaren opvoedstress. De eerste sessie rapporteert de therapeut een twee voor de door vader ervaren opvoedstress. Vervolgens rapporteert de therapeut op de laatste sessie een één voor de door vader ervaren opvoedstress.
Het gemiddelde van de ervaren opvoedstress zoals is gerapporteerd door de therapeut over de moeder op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 5.00) en op de interventiefase (M = 4.63). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .04, p = .819). Gedurende de
interventiefase is er ook geen sprake van een significante verandering op de ervaren
opvoedstress zoals is gerapporteerd door de therapeut over de moeder (R = .17, p = .283). Het gemiddelde van de ervaren opvoedstress zoals is gerapporteerd door de therapeut over de vader op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 2.00) en op de interventiefase (M = 3.83). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante veranderingen zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .16, p = .452). Gedurende de interventiefase is er ook geen sprake van een significante verandering op de ervaren opvoedstress zoals is gerapporteerd door de therapeut over de vader (R = .16, p = .432).
Figuur 5. Wekelijkse opvoedstress (therapeut).
Onderzoeksvraag 2.d: Laat de opvoedstress een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders tussen de voor- en nameting van het PMTO traject? Middels de OBVL is door de ouders gezamenlijk de mate in de ervaren opvoedstress bepaald. De resultaten van de OBVL zijn weergegeven in Tabel 1. Op zowel de voormeting als de nameting is de ervaren opvoedstress van de ouders klinisch geclassificeerd. Ook zijn alle losse subschalen van de OBVL (problemen opvoeder kind relatie, problemen met
opvoeden, depressieve stemming, rolbeperking en gezondheidsklachten) op de nameting nog steeds klinisch geclassificeerd. Ondanks dat de ouders in de totale opvoedstress nog steeds op klinisch niveau geclassificeerd worden na het PMTO traject laat de RCI analyse wel een significante verbetering zien tussen de voor- en nameting. Ook laten de subschalen problemen opvoeder kind relatie, problemen met opvoeden en gezondheidsklachten een significante verbetering zien tussen de voor- en nameting. Bij de RCI analyse is er gebruik gemaakt van de chronbach’s alpha van de subschalen.
Ouderlijk gedrag
Onderzoeksvraag 3.a.: Laat het ouderlijk gedrag en de motivatie om de aangeleerde opvoedvaardigheden te gebruiken op dagelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de moeder gedurende het PMTO traject? Via 52 periodieke dagboekjes heeft de moeder haar eigen ouderlijke gedrag op dagelijkse niveau gerapporteerd
(zie figuur 6 en 7). Met ouderlijk gedrag wordt de frequentie in het dagelijks gebruik van de aangeleerde opvoedvaardigheden en de motivatie om de aangeleerde opvoedvaardigheden te gebruiken bedoelt. Met de aangeleerde opvoedvaardigheden wordt er bij dit gezin enkel de opvoedvaardigheden instructies en aanmoedigen verstaan. Vanaf de derde wekelijkse sessie tot de afronding van het PMTO traject is er door de ouders aan de opvoedvaardigheden instructies en aanmoedigen gewerkt. In de wekelijkse sessies is er ook nog kort gewerkt aan de opvoedvaardigheden: emotieregulatie, positief betrokken zijn, bijhouden van het gedrag en de communicatie met het kind. Doordat er maar korte perioden gewerkt is aan deze opvoedvaardigheden zijn er te weinig rapportages op dagelijks- en wekelijks niveau
beschikbaar voor het toepassen van de SMA analyse. Op dagelijks niveau is er op ouderlijk gedrag dus enkel gebruik gemaakt van de rapportages van de moeder met betrekking tot de opvoedvaardigheden instructies en aanmoedigen.
Doordat er vanaf de derde wekelijkse sessie is gewerkt aan de opvoedvaardigheden instructies en aanmoedigen bestaat de voormeting uit de tweede periode dagboekjes. Vanaf de derde periode dagboekjes start de interventiefase. Middels de visuele inspectie is te zien op zowel het eerste als laatste dagboekje dat de moeder de frequentie van het dagelijks gebruik van de opvoedstrategie instructies met een twee beoordeeld. De trend laat een daling zien in het dagelijks gebruik van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door de moeder. Het gemiddelde van de frequentie in het dagelijks gebruik op de opvoedstrategie instructies zoals gerapporteerd door de moeder is op de voormeting (M = 2.60) en op de interventiefase (M = 2.50). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .06, p = .676). Gedurende de interventiefase is er ook geen sprake van een significante verandering in de frequentie van het dagelijks niveau in het gebruik van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door de moeder (R = .15, p = .309).
Middels de visuele analyse is te zien dat de moeder haar frequentie in het dagelijks gebruik van de opvoedstrategie aanmoedigen op het eerste dagboekje met een twee
beoordeeld. Op het laatste dagboekje rapporteert de moeder een drie voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen. De trend laat een stijging in de frequentie van de
opvoedstrategie aanmoedigen door de moeder op dagelijks niveau zien. Het gemiddelde in de frequentie van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals gerapporteerd door de moeder is op de voormeting (M = 2.00) en op de interventiefase (M = 2.17). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de
interventiefase (R = .08, p = .656). Gedurende de interventiefase is er op dagelijks niveau ook geen significante verandering in de frequentie van het gebruik van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door moeder (R = .13, p = .501).
Figuur 6. Dagelijks gebruik opvoedvaardigheden (moeder).
In figuur zeven is de ervaren motivatie van de moeder voor het gebruiken van de geleerde opvoedvaardigheden op dagelijks niveau te zien. Middels de visuele inspectie is te zien dat de moeder een vier rapporteert voor de ervaren motivatie om de
opvoedvaardigheden te gebruiken. Op het laatste dagboekje rapporteert de moeder een zeven voor de ervaren motivatie om de opvoedvaardigheden te gebruiken. De trend laat een stijging zien in de motivatie van de moeder om de opvoedvaardigheden te gebruiken. Het gemiddelde in de ervaren motivatie om gebruik te maken van de opvoedvaardigheden zoals gerapporteerd
door de moeder is op de voormeting (M = 4.00) en op de interventiefase (M = 5.48). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .31, p = .095). Gedurende de interventiefase is er op dagelijks niveau ook geen significante verandering in de ervaren motivatie van de moeder om gebruik te maken van de opvoedvaardigheden zoals is gerapporteerd door moeder (R = .40, p = .090).
Figuur 7. Dagelijkse motivatie voor gebruik nieuwe opvoedvaardigheden (moeder).
Onderzoeksvraag 3.b.: laat het ouderlijk gedrag op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders gedurende het
PMTO traject? In figuur acht is gerapporteerd door de ouders hoe goed het is gegaan met het gebruiken van de opvoedstrategie instructies in de praktijk. De voormeting bestaat uit één beoordeling en de interventiefase uit 24 wekelijkse beoordelingen. Bij de visuele inspectie is te zien aan de trend dat het gebruik in de opvoedstrategie instructies een stijging laat zien in de rapportages van de vader en de moeder op wekelijks niveau. De moeder rapporteert op de eerste sessie een zeven voor het gebruiken van de opvoedstrategie instructies. De laatste sessie rapporteert de moeder een zes voor het gebruiken van opvoedstrategie instructies. De vader rapporteert een zeven voor het gebruiken van de opvoedstrategie instructies op zowel de eerste als de laatste wekelijkse sessie.
Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals gerapporteerd door de moeder op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 7.00) en op de interventiefase (M = 5.46). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .19, p = .346). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook geen significante verandering in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door moeder (R = .17, p = .376). Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals gerapporteerd door de vader op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 7.00) en op de interventiefase (M = 3.61). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .39, p = .061). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook geen significante verandering in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door de vader (R = .20, p = .339).
Figuur 8. Wekelijks toepassen van instructies (ouders).
In figuur negen is gerapporteerd door de ouders hoe goed het is gegaan met het
gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen. Bij de visuele inspectie is te zien aan de trend dat het gebruik van de opvoedstrategie aanmoedigen een stijging laat zien in de rapportages van de vader en de moeder op wekelijks niveau. De moeder rapporteert op de eerste sessie een
vijf voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen. De laatste sessie rapporteert de moeder een zes voor het gebruiken van opvoedstrategie aanmoedigen. De vader rapporteert een drie voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen op de eerste sessie. De laatste sessie rapporteert de vader een vijf voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen.
Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals gerapporteerd door de moeder op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 5.00) en op de interventiefase (M = 5.35). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .04, p = .852). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau wel sprake van een significante verbetering in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals is gerapporteerd door moeder (R = .50, p = .047). Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals gerapporteerd door de vader op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 3.00) en op de interventiefase (M = 3.64). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen
significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .08, p = .754). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook geen significante verandering in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals is gerapporteerd door de vader (R = .29, p = .243).
Onderzoeksvraag 3.c.: Laat het ouderlijk gedrag op wekelijks niveau een significante verbetering zien volgens de rapportages van de therapeut gedurende het PMTO traject? In figuur tien is gerapporteerd door de therapeut over de ouders hoe goed het is gegaan met het gebruiken van de opvoedstrategie instructies in de praktijk. Bij de visuele inspectie is te zien aan de trend dat het gebruik in de opvoedstrategie instructies een stijging laat zien in de rapportages van de therapeut over de vader en de moeder op wekelijks niveau. De therapeut rapporteert de moeder op de eerste sessie met een één voor het gebruiken van de opvoedstrategie instructies. De laatste sessie rapporteert de therapeut een negen voor het gebruiken van de opvoedstrategie instructies door de moeder. De therapeut rapporteert de vader op de eerste sessie met een één voor het gebruiken van de opvoedstrategie instructies. De laatste sessie rapporteert de therapeut een vijf voor het gebruiken van de opvoedstrategie instructies door de vader.
Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door de therapeut over de moeder op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 1.00) en op de interventiefase (M = 4.00). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie een significante verbetering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .42, p = .039). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook sprake van een significante verbetering in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door de therapeut over de moeder (R = .54, p = .038). Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies zoals is gerapporteerd door de therapeut over de vader op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 1.00) en op de interventiefase (M = 2.87). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .25, p = .250). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook geen significante verandering in het gebruik maken van de
opvoedstrategie instructies van de vader zoals is gerapporteerd door de therapeut (R = .37, p = .109).
Figuur 10. Wekelijks toepassen instructies (therapeut).
In figuur elf is gerapporteerd door de therapeut over de ouders hoe goed het is gegaan met het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen in de praktijk. Bij de visuele inspectie is te zien aan de trend dat het gebruik in de opvoedstrategie aanmoedigen een stijging laat zien in de rapportages van de therapeut over de vader en de moeder op wekelijks niveau. De therapeut rapporteert de moeder op de eerste sessie met een vijf voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen. De laatste sessie rapporteert de therapeut een vier voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen door de moeder. De therapeut rapporteert de vader op de eerste sessie met een één voor het gebruiken van de opvoedstrategie
aanmoedigen. De laatste sessie rapporteert de therapeut een drie voor het gebruiken van de opvoedstrategie aanmoedigen door de vader.
Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals is gerapporteerd door de therapeut over de moeder op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 5.00) en op de interventiefase (M = 4.30). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .07, p = .743). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook geen sprake van een
significante verandering in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals is gerapporteerd door de therapeut over de moeder (R = .24, p = .485). Het gemiddelde in het gebruik maken van de opvoedstrategie aanmoedigen zoals is gerapporteerd door de therapeut over de vader op wekelijks niveau is op de voormeting (M = 1.00) en op de interventiefase (M = 2.41). SMA analyse laat na controle voor autocorrelatie geen significante verandering zien tussen de voormeting en de interventiefase (R = .23, p = .290). Gedurende de interventiefase is er op wekelijks niveau ook geen significante verandering in het gebruik maken van de opvoedstrategie instructies van de vader zoals is gerapporteerd door de therapeut (R = .21, p = .337).
Figuur 11. Wekelijks toepassen van het aanmoedigen (therapeut).
Onderzoeksvraag 3.d.: Laat het ouderlijk gedrag een significante verbetering zien volgens de rapportages van de ouders tussen de voor- en nameting van het PMTO traject? Middels de VSOG is door de ouders gezamenlijk het ouderlijk gedrag bepaald. De resultaten van de VSOG zijn weergegeven in Tabel 1. Op ouderlijk gedrag scoren de ouders op de voormeting wisselend op de subschalen met betrekking tot het classificatieniveau (VSOG). Op de subschalen positief ouderlijk gedrag en fysiek straffen scoren de ouders op klinisch niveau. Dit betekent dat de ouders weinig positief ouderlijk gedrag laten zien en regelmatig gebruik maken van fysiek straffen. Op de subschaal straffen scoren de ouders op
subklinisch niveau. Als laatste scoren de ouders op de subschalen belonen en regels op normaal niveau. Op de nameting scoren de ouders op alle subschalen op normaal niveau. Via een RCI analyse wordt duidelijk dat de ouders een significante verbetering hebben
doorgemaakt op de subschalen positief ouderlijk gedrag en fysiek straffen. Vooral de subschaal fysiek straffen geeft een hoge significante verbetering weer. Op de subschalen regels, belonen en straffen hebben er geen significante veranderingen plaatsgevonden. Bij de RCI analyse is er gebruik gemaakt van de chronbach’s alpha.
Samenhang
Onderzoeksvraag 4.a.: Welke samenhang vertonen de veranderingen tussen het disruptieve gedrag van het kind en de opvoedstress op wekelijks niveau volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject? Ten eerste is er gebruik gemaakt van 26 wekelijkse rapportages van de moeder om de samenhang tussen de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag en de mate van opvoedstress te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag op dezelfde dag steeds negatief is gecorreleerd met de veranderingen in de mate van
opvoedstress (R = .63, p = < .001).
Ten tweede is er gebruik gemaakt van 25 wekelijkse rapportages van de vader om de samenhang tussen de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag en veranderingen in de mate van opvoedstress te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag op dezelfde dag steeds negatief is gecorreleerd met de veranderingen in de mate van opvoedstress (R = .61, p = .001).
Onderzoeksvraag 4.b.: Welke samenhang vertonen de veranderingen op wekelijks niveau tussen het disruptieve gedrag van het kind en het ouderlijk gedrag volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject? Ten eerste is er
gebruik gemaakt van 23 wekelijkse rapportages van de moeder om de samenhang tussen de beoordeling van het kindgedrag en hoe goed het is gegaan de afgelopen week met het uitvoeren van de aangeleerde opvoedstrategie instructies te onderzoeken. De Cross
Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag op een bepaalde dag steeds positief is gecorreleerd met hoe goed het is gegaan met de
aangeleerde opvoedstrategie instructies vier weken later (R = .43, p = .009).
Ten tweede is er gebruik gemaakt van 22 wekelijkse rapportages van de moeder om de samenhang tussen de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag en hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag op een bepaalde dag steeds positief is gecorreleerd met hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen één week ervoor (R = .43, p = .009).
Ten derde is er gebruik gemaakt van 21 wekelijkse rapportages van de vader om de samenhang tussen de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag en hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie instructies te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat er geen samenhang is.
Als laatste is er gebruik gemaakt van 14 wekelijkse rapportages van de vader om de samenhang tussen de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag en hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag op de dag zelf steeds positief gecorreleerd is met de veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen. (R = .48, p = 0.41). Daarnaast zijn de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag op een bepaalde dag steeds negatief
gecorreleerd met hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen vijf weken later (R = .43, p = .009).
Onderzoeksvraag 4.c.: Welke samenhang vertonen de veranderingen op
wekelijks niveau tussen de opvoedstress en het ouderlijk gedrag volgens de rapportages van de ouders gedurende het PMTO traject? Ten eerste is er gebruik gemaakt van 23 wekelijkse rapportages van de moeder om de samenhang tussen de veranderingen in de mate van opvoedstress en hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de aangeleerde
opvoedstrategie instructies te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de mate van opvoedstress op een bepaalde dag steeds positief is gecorreleerd met de veranderingen in hoe goed het is gegaan met de aangeleerde opvoedstrategie
instructies vier weken ervoor (R = .40, p = .015).
Ten tweede is er gebruik gemaakt van 22 wekelijkse rapportages van de moeder om de samenhang tussen de veranderingen in de mate van opvoedstress en de veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de aangeleerde opvoedstrategie aanmoedigen te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de mate van opvoedstress op een bepaalde dag steeds negatief gecorreleerd is met de veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen de week ervoor (R = .46, p = .013).
Ten derde is er gebruik gemaakt van 21 wekelijkse rapportages van de vader om de samenhang tussen de veranderingen in de mate van opvoedstress en de veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de aangeleerde opvoedstrategie instructies te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat de veranderingen in de mate van opvoedstress op de dag zelf negatief gecorreleerd zijn met de veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de aangeleerde opvoedstrategie instructies (R =.53, p = .006).
Als laatste is er gebruik gemaakt van 15 wekelijkse rapportages van de vader om de samenhang tussen de veranderingen in de mate van opvoedstress en de veranderingen hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de aangeleerde opvoedstrategie aanmoedigen te onderzoeken. De Cross Correlation analyse laat zien dat er geen samenhang is tussen de veranderingen in de mate van opvoedstress en de veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen.
Discussie
In deze studie werd het veranderingsproces en de werkzaamheid van Parental Management Training Oregon (PMTO) op het disruptieve gedrag van het kind, de
opvoedstress van de ouders en het ouderlijk gedrag onderzocht door middel van een singel case experimental design (N = 1). Door middel van de dagelijkse-, wekelijkse-, voor- en nameting werd er de hand van de rapportages van de ouders vastgesteld of er sprake was van een significante verbetering. Op de opvoedstress en het ouderlijk gedrag op wekelijks niveau werd er ook bekeken of er sprake was van een significante verbetering in de rapportages van de therapeut over de ouders. Als laatste werd de samenhang tussen het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress en het ouderlijk gedrag zoals gerapporteerd door de ouders op wekelijks niveau onderzocht.
Op basis van de resultaten kan er ten eerste geconcludeerd worden dat er in het
disruptieve gedrag van het kind zoals gerapporteerd door de moeder op dagelijks niveau geen sprake is van een significante verandering. Op wekelijks niveau was er in de rapportages van de moeder wel sprake van een significante verbetering tussen de voormeting en de
interventiefase in het disruptieve gedrag van het kind. Daarnaast was er sprake van een significante verbetering gedurende de interventiefase bij zowel de vader als de moeder. Ook werd door middel van de voor- en nameting waarin gebruik gemaakt werd van de ouders hun
gezamenlijke rapportages duidelijk dat er grote significante verbeteringen hadden plaats gevonden met betrekking tot het disruptieve gedrag van het kind. Het disruptieve gedrag daalde van een klinische- naar een normale classificatie, dit betekende dat er geen sprake meer was van disruptief kindgedrag na de behandeling.
Ten tweede was er op de opvoedstress op dagelijks niveau met betrekking tot de rapportages van de moeder geen sprake van een significante verandering. Ook op wekelijks niveau was er volgens de rapportages van de moeder, de vader en de therapeut apart geen sprake van een significante verandering. Daarentegen was er in de gezamenlijke rapportage van de ouders tussen de voor- en nameting in de opvoedstress wel sprake van een significante verbetering. Op de losse subschalen; problemen opvoeden kind relatie, problemen met
opvoeden en gezondheidsklachten waren er ook significante verbeteringen. Ondanks de significante verbetering in de ervaren opvoedstress zoals gerapporteerd door de ouders na het PMTO traject werd de mate van opvoedstress nog steeds klinisch geclassificeerd, dit betekend dat de ouders na de behandeling nog steeds problemen ondervonden in de ervaren
opvoedstress.
Met betrekking tot het ouderlijk gedrag op dagelijks niveau werd er in de rapportages van de moeder op de aangeleerde opvoedvaardigheden instructies en aanmoedigen geen significante verandering bereikt. Wel lieten de rapportages van de moeder op wekelijks niveau een significante verbetering zien in hoe goed het ging met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen. De rapportages van de therapeut vertoonde daarentegen juist een significante verbetering in hoe goed het ging met het uitvoeren van de opvoedstrategie instructies bij de moeder. Tussen de voor- en nameting hebben er volgens de gezamenlijke rapportages van de ouders significante verbeteringen plaatsgevonden in het positieve ouderlijk gedrag en fysiek straffen. Het ouderlijk gedrag werd op de voormeting klinisch geclassificeerd op de subschalen positief ouderlijk gedrag en fysiek straffen. Op de subschaal
straffen scoorden zij op het grensgebied. En op de subschalen regels en belonen werden zij normaal geclassificeerd. Op de nameting werd het ouderlijk gedrag op alle subschalen normaal geclassificeerd, dit betekend dat er geen aanpassingen meer nodig waren in het ouderlijk gedrag na het PMTO traject.
Als laatste werd er op wekelijks niveau gezocht naar een samenhang in de
veranderingen van de rapportages van de moeder en vader op het disruptieve gedrag van het kind, de opvoedstress en het ouderlijk gedrag. Er werd als eerste in de rapportages van beiden ouders een negatieve samenhang gevonden tussen de veranderingen in de beoordeling van het kindgedrag en de mate van opvoedstress. Als tweede werd er in de rapportages van beiden ouders een positieve samenhang gevonden in de veranderingen met betrekking tot
beoordeling van het kindgedrag en hoe goed het ging met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen. Ook was er sprake van een positieve samenhang in de
veranderingen zoals gerapporteerd door de moeder tussen de beoordeling van het kindgedrag en hoe goed het ging met het uitvoeren van de opvoedstrategie instructies. De rapportages van de vader vertoonde daarentegen geen samenhang in de veranderingen tussen het kindgedrag en de opvoedstrategie instructies. Als derde werd er in de rapportages van de moeder een negatieve samenhang in de veranderingen op de ervaren opvoedstress en hoe goed het ging met de opvoedstrategie instructies gevonden. De rapportages van de vader vertoonde geen samenhang in de veranderingen tussen de opvoedstress en de opvoedstrategie instructies. Als laatste is er in de rapportages van zowel de moeder als de vader een negatieve samenhang gevonden in de veranderingen tussen de ervaren opvoedstress en hoe goed het ging met het uitvoeren van de opvoedstrategie aanmoedigen.
Samengevat kan er gesteld worden dat veel bevindingen uit deze singel case experimental design de bevindingen uit voorgaande onderzoeken op groepsniveau naar de effectiviteit van PMTO ondersteunen. Zo is er ten eerste in dit onderzoek een verbetering in
het disruptieve gedrag van het kind te zien na het volgen van het PMTO traject zoals in diverse andere studies (Dishion, Patterson, & Kavanagh, 1992; Forgatch & Kjobli,2016; Nederlands Jeugd Instituut, 2016; Sigmarsdottir et al., 2013; Thijssen et al., 2017). Ten tweede wordt de verbetering in de ervaren opvoedstress na het PMTO traject ook ondersteund door eerdere Nederlandse studies na(Nederlands Jeugd Instituut, 2016; Thijssen et al., 2017). Opvallend is de afwijkende bevinding van Sigmarsdottir et al. (2013) in hun studie op
groepsniveau naar de effectiviteit van PMTO was er namelijk geen sprake van een verbetering in de aangeleerde opvoedvaardigheden van de moeders na het PMTO traject. Terwijl er op de aangeleerde opvoedvaardigheden van de moeder in deze studie op zowel wekelijks niveau als na het PMTO traject een significante verbeteringen is te zien.
Daarentegen vertonen de rapportages van de vader op wekelijks niveau geen significante veranderingen in hoe goed het is gegaan met het uitvoeren van de
opvoedvaardigheden instructies en aanmoedigen. Een inhoudelijke verklaring voor het niet verbeteren van de opvoedvaardigheden van de vader op wekelijks niveau kan een beperkte gelegenheid om de opvoedvaardigheden toe te passen in de praktijk zijn. De vader heeft namelijk minder wekelijkse sessies gevolgd dan de moeder, doordat hij vanwege zijn werk niet altijd aanwezig kon zijn. De wekelijkse sessies zijn juist van belang voor de verbetering in de opvoedvaardigheden, omdat er in de sessies gezamenlijk met de therapeut geoefend wordt op het gebruik van de opvoedvaardigheden (Leeuwen & Albrecht, 2008). Daarnaast wordt de opvoeding van de kinderen thuis grotendeels door de moeder uitgevoerd, doordat de vader door zijn werk weinig thuis is. Het is zonde dat de vader minder betrokken is in de wekelijkse sessies (therapie) en de opvoeding door zijn werk, aangezien eerder onderzoek laat zien dat de betrokkenheid van de vader in de opvoeding en therapie kan zorgen voor een grotere verbetering in het disruptieve kindgedrag (Webster-Stratton, 1985).
