FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Childhood Development and Education
Familie functioneren en angst.
De samenhang tussen angst en familie functioneren bij kinderen, de perceptie hierop en de vergelijking met broers en zussen.
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam M.C.M. Verstraten 10473882 Scriptiebegeleiders: mw. dr. L. Jongerden & mw. dr. F.J.A. van Steensel Amsterdam, mei, 2016
Inhoudsopgave Samenvatting 3 Inleiding 4 Methode 8 Procedure 8 Informed consent 8 Participanten 9 Targetkinderen 9 Gezinssamenstelling 9 Meetinstrumenten 11 Familie functioneren 11 Angst 11 Statistische analyses 11 Missende waarden 12 Resultaten 13
Samenhang angst en familie functioneren 13
Perceptie op familie functioneren: samenhang targetkinderen en hun broers
en zussen 14
Perceptie op familie functioneren: het verschil tussen targetkinderen en hun
broers en zussen 15
Voorspellen familie functioneren zoals gerapporteerd door het targetkind 16
Conclusies en discussie 18
Abstract
There is an indication that family functioning and anxiety influence each other. Because of that this study examines the relationship between family functioning and anxiety. In addition the difference in perception between the target children and their siblings is investigated. Furthermore, it is examined to what extent scores on family functioning of the target children can be predicted based on the scores on family functioning of the siblings. The target group was comprised of 194 children; the clinical group (n = 147) diagnosed with an anxiety disorder and a control group (n = 47). The target children and their siblings completed a questionnaire about family functioning (FFS) and anxiety symptoms (SCARED 71). Results showed that there is a small negative correlation between the level of anxiety and family functioning. The perception of target children on family functioning is not significantly different from that of their siblings. Moreover, the family functioning of the siblings is a good predictor of family functioning of the target children. To conclude, children with an anxiety disorder are as reliable when it comes to describing family functioning as their siblings without an anxiety disorder.
Keywords: family functioning, anxiety disorder, parenting
Samenvatting
Er zijn aanwijzingen dat familie functioneren en angst op elkaar van invloed zijn. Daarom is onderzocht of er sprake is van een samenhang tussen familie functioneren en angst en het verschil in perceptie hierop tussen targetkinderen, al dan niet met een angststoornis, en hun broers en zussen. Bovendien is onderzocht in welke mate het familie functioneren van targetkinderen te voorspellen is aan de hand van het familie functioneren van hun broers en zussen. In totaal namen 194 targetkinderen deel, de klinische groep (n = 147)
gediagnosticeerd met een angststoornis en de controle groep (n = 47). Deze targetkinderen en hun broers en zussen hebben een vragenlijst ingevuld over het familie functioneren (FFS) en de mate van angstsymptomen (SCARED 71). Er is een kleine negatieve samenhang gevonden tussen de mate van angst en het familie functioneren. Daarnaast verschilt de perceptie van targetkinderen op het familie functioneren niet significant van de perceptie van hun broers en zussen. Eveneens bleek het familie functioneren van de broers en zussen een goede
voorspeller te zijn voor dat van de targetkinderen. Geconcludeerd kan worden dat kinderen met een angststoornis het familie functioneren even goed lijken te rapporteren als hun broers en zussen zonder angststoornis.
Familie functioneren en angst
Een angststoornis is de meest voorkomende psychiatrische stoornis in de kindertijd (Merikangas, Nakamura, & Kessler, 2009). Ongeveer 5 tot 17% van de adolescenten heeft een angststoornis (Costello & Angold, 1995). Een dergelijke stoornis heeft veel invloed op het leven van een kind (Drake & Ginsberg, 2012). Kinderen met een angststoornis ervaren meer academische moeilijkheden op het gebied van presteren, in de aandacht staan en participatie in de klas. Tevens zijn er op sociaal gebied meer moeilijkheden, zoals het aangaan en onderhouden van vriendschappen (Drake & Ginsberg, 2012). Tot slot ervaren zij meer persoonlijke stress wat hun zelfbeeld schaadt (Greco & Morris, 2004). Naast de invloed op het persoonlijke leven, beïnvloedt een kind met een angststoornis het gezinsleven. Het heeft invloed op interacties binnen een gezin en wordt gerelateerd aan huwelijksproblemen (Dadds, Barrett, Rapee, & Ryan, 1996). Daarmee kan gesteld worden dat een angststoornis invloed heeft op verschillende levensaspecten.
Mede door deze impact op het persoonlijke vlak en het gezinsleven, is er veel
onderzoek gedaan naar het ontstaan van een angststoornis. De erfelijke predispositie, aanleg, voor angst is 50% (Stein, Jang, & Livesley, 2002) . Hierbij kan gedacht worden aan het temperament, gedragsinhibitie, gevoeligheid voor angst en angst voor een negatieve beoordeling (Stein et al., 2002). Echter, ook familie factoren spelen een rol bij het ontstaan van een angststoornis (Kendler, Neale, Kessler, Heath, & Eaves, 1992). De angstige
predispositie in combinatie met familie factoren, deze kunnen zowel fungeren als protectieve factor als risicofactor, resulteren samen in het al dan niet ontstaan van een angststoornis (Kendler et al., 1992). Daarmee zijn er naast genetische factoren ook familiefactoren van invloed op het al dan niet ontstaan van een angststoornis.
Een van de factoren die samenhangt met een angststoornis bij kinderen is het familie functioneren. Binnen theorieën over familie functioneren beschrijven Skinner, Steinhauer en Sitarenios (2002) een familie als volgt: ‘‘Families zijn complexe, zich steeds veranderende systemen’’ (p.190). Binnen families is er sprake van familie functioneren (Bloom, 1985). Verschillende theorieën beschrijven de betekenis hiervan en baseren zich hierbij op de systeemtheorie. ‘‘Familie functioneren is de manier waarop verschillende persoonlijkheden in een familie met elkaar samenhangen in een blijvende structuur. Deze structuur is zowel duurzaam, maar wordt ook gewijzigd door interacties’’ (Bloom, 1985, p.231). Interacties beïnvloeden de manier waarop gezinsleden omgaan met verschillende dimensies zoals meningsverschillen, onderhandelingen, afstand en nabijheid en de reactie op stressoren.
Indien een gezin wordt geconfronteerd met een stressor, zoals een ziekte of stoornis, zal het gezin zich moeten aanpassen aan de nieuwe situatie en een nieuw evenwicht moeten vinden. Een belangrijke uitdaging is het succesvol realiseren van ontwikkelings- en crisistaken. Een onderdeel van het gezin kan hierbij niet los worden gezien van het gezin als geheel. Bij elke taak moet het gehele systeem een nieuw evenwicht verkrijgen. Het ervaren van stress hangt samen met mal-adaptieve patronen van interactie. Dit staat de aanpassing van
gezinsstructuren in de weg. De aanpassingen binnen gezinsstructuren zijn echter nodig om het familie functioneren goed te houden (Tolan & Groman-Smith, 1997; Skinner et al., 2002; Munichin, 1974; Miller, Ryan, Keitner, Bishop, & Epstein, 2000). Een niet goed
functionerend familie functioneren speelt mogelijk een rol bij het ontstaan en de handhaving van een angststoornis in de kindertijd (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006).
De manier waarop ouders het ouderschap vormgeven is een onderdeel van het familie functioneren (Noller et al., 1992). Angstige kinderen rapporteren ouderlijk opvoedgedrag dat bestaat uit minder autonomie en een hogere mate van overbescherming (Aronson, Feldman, & Quigley, 2006). Een overbeschermende ouderlijke opvoedingsstijl en een gebrek aan
autonomie door de ouder versterken de angst bij een kind (McLeod, Wood, & Weisz, 2007). Eveneens rapporteren kinderen met een angststoornis, vaker dan hun niet angstige broers en zussen, dat hun ouders meer voorkeur hebben voor hun broers en zussen (Lindhout, Boer, Markus, Hoogendijk, Maingay, & Borst, 2003). Tevens geven zij vaker aan jaloers te zijn op de hoeveelheid aandacht die hun broers of zussen krijgen. Dit rapporteren zij in verhouding vaker dan de controle groep die uit niet angstige kinderen bestond (Lindhout, Markus, Borst, Hoogendijk, Dingemans, & Boer, 2009). Er is een associatie gevonden tussen de perceptie op ouderlijk gedrag en internaliserende problematiek bij adolescenten die van mening zijn dat zij, ten opzichte van hun broers en zussen, ongelijk behandeld worden. Zij ervaren meer internaliserende problematiek (Daniels & Plomin, 1985).
Het familie functioneren van families, waarbinnen sprake is van een angststoornis, verschilt significant van families zonder angststoornis in het gezin (Ballash, Pemble, Usui, Buckley, & Woodruff-Borden, 2006). Er wordt binnen gezinnen met een angststoornis een minder accepterend gezinsklimaat gerapporteerd en meer interacties die zich kenmerken door negatieve beschrijvingen als terugtrekking, negatieve conflicten en dominant gedrag (Peleg-Popko & Dar, 2001; Fox, Barratt, & Shortt, 2002; Stark, Humphrey, Crook, & Lewis, 1990). Deze interacties hebben een negatieve invloed op het familie functioneren en daarmee op het ontstaan van een angststoornis (Peleg-Popko & Dar, 2001).
Niemi (1974) beschrijft dat zowel ouders als adolescenten een bias hebben bij het beschrijven van het familie functioneren. Ouders beschrijven het familie functioneren vaak positiever dan de werkelijkheid. Ouders investeren veel tijd in het gezin en zijn daarom geneigd dit positiever te beoordelen. Adolescenten daarentegen bevinden zich in de periode dat zij zichzelf losmaken van hun ouders. Zij hebben een negatievere perceptie op het familie functioneren dan hun ouders (Brengston & Troll, 1978). Verschillen tussen familieleden in de perceptie op het familie functioneren is gebruikelijk. Er is een lage tot matige
overeenstemming tussen familieleden (Olson, McCubbin, Bames, Larsen, Muxen, & Wilson, 1983). Een verschil in de perceptie op familie functioneren is gerelateerd aan problemen bij het individu en bij de familie (Olson et al., 1983). Het wordt gerelateerd aan angststoornissen in de adolescentie (McCauley, Ohannessian, Lerner, Lerner, & von Eye, 1995). Daarnaast verhoogt het niveau van stress binnen een familie, als familieleden verschillen in hun perceptie op familieproblemen (Olson et al., 1983). Tevens ontstaan er meer problemen als familieleden verschillen in de ideeën die zij hebben over hoe hun familie moet functioneren. Daarmee is het gebruikelijk dat de perceptie op het familie functioneren verschilt, maar dit kan een negatieve invloed hebben.
Naar aanleiding van bovenstaande onderzoeken kan gesteld worden dat er een relatie is gevonden tussen een angststoornis en het familie functioneren. Gebleken is dat er een relatie is tussen de perceptie op familie functioneren en internaliserende problemen (Daniels & Plomin, 1985). Echter, er is niet gekeken of er al dan niet een samenhang is in de perceptie op familie functioneren tussen een kind met een angststoornis en hun niet angstige broers en zussen. Er zijn echter aanwijzingen dat angstige kinderen en hun broers en zussen verschillen in hun rapportage over familie functioneren (Lindhout et al., 2003). Zeer angstige kinderen rapporteren dat de opvoeding die hun ouders hen geven, bestaat uit meer controle en minder autonomie dan hun broers en zussen rapporteren (Aronson, Feldman, & Quigley, 2006). Het is niet duidelijk of het verschil in perceptie komt doordat er binnen een gezin met een angststoornis een ander familie functioneren is of dat er in werkelijkheid geen verschil is, maar dat het gerapporteerde verschil komt doordat een kind met een angststoornis een andere perceptie heeft. Het aantal studies dat onderzoek doet naar een eventueel verband tussen familie functioneren en angst is schaars, maar ondersteunen over het algemeen de hypothese dat er sprake is van een verband. Echter, niet elk onderzoek ondersteunt deze hypothese. Mogelijk heeft het hebben van een angststoornis invloed op de perceptie van het familie functioneren (Jongerden & Bögels, 2015).
of er een samenhang is tussen angst en familie functioneren. Tevens wordt onderzocht of er sprake is van een samenhang tussen de scores van de targetkinderen en hun broers en zussen. Ook wordt onderzocht of de perceptie op familie functioneren van een targetkind met een klinische angstscore al dan niet samenhangt met de score van hun niet angstige broers en zussen. Daarnaast wordt gekeken of de score op familie functioneren van targetkinderen voorspelt kan worden op basis van de score op familie functioneren van de broers en zussen, indien er gecontroleerd wordt voor de mate van angst van de broers en zussen. Tot slot wordt er onderzocht of het familie functioneren van de targetkinderen voorspelt kan worden aan de hand van de familie functioneren score van hun broers en zussen als er gecontroleerd wordt voor de mate van angst van de targetkinderen zelf. Verwacht wordt dat er een relatie is tussen angst en familie functioneren. Daarnaast wordt verwacht dat kinderen met een angststoornis hun familie functioneren negatiever beschrijven dan hun broers en zussen zonder
Methode Procedure
Het huidige onderzoek maakt gebruik van de data die zijn verkregen in studie van Bodden et al. (2008). Bodden et al. (2008) hebben gebruik gemaakt van een voormeting en vervolgens zijn de participanten via een randomised controlled trial (RCT) toegewezen aan verschillende condities, namelijk de kindgerichte cognitieve gedragstherapie of de familie gerichte gedragstherapie. Tot slot is er een follow up geweest na drie maanden en na één jaar. In het huidige onderzoek wordt gebruik gemaakt van de data die verkregen zijn in de
voormeting. Hier is voor gekozen, omdat de perceptie op het familie functioneren dan niet beïnvloed is door een interventie. Eveneens is de score op de SCARED 71 gebruikt om de mate van angstsymptomen te bepalen indien de groep targetkinderen vergeleken wordt met hun broers en zussen. Hier is voor gekozen, omdat er bij de broers en zussen geen ADIS is afgenomen, maar wel een SCARED 71. Door het gebruik van de SCARED 71 kan de mate van angstsymptomen van de targetkinderen vergeleken worden met die van hun broers en zussen. Naast de klinische groep van Bodden et al. (2008), is tevens gebruik gemaakt van de controle groep van Bodden, Bögels en Muris (2009).
Alleen de kinderen uit de klinische groep zijn gediagnosticeerd met een angststoornis. Bodden et al. (2008) hanteerde een aantal inclusie- en exclusiecriteria. Inclusiecriteria waren dat de targetkinderen een leeftijd hadden tussen de 8 en 18 jaar, een IQ van 80 of hoger en dat tenminste één van beide ouders bereid was mee te doen aan het onderzoek. Exclusiecriteria waren een obsessieve compulsieve stoornis of een posttraumatische stressstoornis,
middelenmisbruik, een recente zelfmoordpoging, een onbehandelde aandachts- of
hyperactiviteit stoornis, een pervasieve ontwikkelingsstoornis en indien er angst reducerende medicatie gebruikt werd door het targetkind. De kinderen met een angststoornis en hun broers en zussen zijn geworven via de Mondriaangroep Zuid-Limburg, Argonout Amsterdam, UCK Groningen, GGZ Eindhoven, RIAGG Maastricht en RIAGG Groningen Zuid.
De participanten in de controlegroep, de targetkinderen zonder angststoornis, en hun broers en zussen zijn geworven met behulp van advertenties in kranten en tijdschriften. Zij zijn geselecteerd op basis van leeftijd, geslacht en schooltype zodat zij vergelijkbaar zijn met de targetkinderen met een angststoornis.
Informed consent
De data waar het huidige onderzoek gebruik van maakt, zijn verkregen door middel van een longitudinaal onderzoek (Bodden et al., 2008). Het onderzoek heeft toestemming
gekregen van de medisch ethische commissie van de Universiteit Maastricht en alle gezinsleden tekenden een toestemmingsverklaring voor deelname aan het onderzoek.
Participanten Targetkinderen
In totaal deden er 194 targetkinderen mee. Hiervan behoorde er 147 tot de klinische conditie (58 jongens, 85 meisjes en 4 geslacht onbekend) en 47 tot de controlegroep (8 jongens, 25 meisjes en 14 geslacht onbekend). De demografische gegevens staan beschreven in Tabel 1.
Gezinssamenstelling
Naast de targetkinderen hebben ook de broers en zussen meegedaan aan het huidige onderzoek. Binnen de klinische groep was 37.4% van de targetkinderen enig kind. De overige kinderen hadden tenminste één broertje of zusje. Binnen de controle groep was 44.7% van de targetkinderen enig kind. De gezinssamenstelling staat beschreven in Tabel 1.
Tabel 1
Demografische gegevens targetkinderen klinische (N =147) en controle groep (N = 47) Klinisch Controle
Frequentie Percentage Frequentie Percentage
Geslacht Jongen 58 39.5 8 17 Meisje 85 57.8 25 53.2 Missing 4 2.7 14 29.8 Geboorteland Nederland 136 92.5 27 57.4 Elders 6 4.1 4 6.4 Missing 5 3.4 16 34 Opleiding Speciaal onderwijs 9 6.1 2 4.2 Basisschool 63 42.9 16 34 Middelbare school 52 35.3 11 23.4 MBO 8 5.4 - - HBO 1 .7 1 2.1 Anders 11 7.5 5 10.8 Missing 6 4.1 12 25.5
ADIS score Klinisch 147 100 0 0
Niet klinisch 0 0 47 100
Scared 71 score Klinisch 55 37.41 4 91.49
Niet klinisch 92 62.59 43 8.51
Aantal broers en zussen 0 (enig kind) 55 37.4 21 44.7
1 61 41.5 15 31.9
2 24 16.3 7 14.9
3 4 2.7 3 6.3
Meetinstrumenten Familie functioneren
Voor het meten van familie functioneren is de Family Functioning Scale (FFS) van Bloom (1985) gebruikt. Deze vragenlijst bestaat uit 60 items die op een 4 punt Likert schaal beantwoord werden (1 = helemaal niet waar, 2 = niet waar, 3 = waar en 4 = helemaal waar). Enkele voorbeelditems zijn: “In ons gezin hebben we vaak ruzie” en “In ons gezin helpen en
steunen wij elkaar”. De vragenlijst maakt onderscheid tussen twee dimensies, namelijk relationeel gezinsfunctioneren en gezinscontrole. De schaal relationeel gezinsfunctioneren bestaat uit de volgende subschalen: cohesie, expressiviteit, conflict, actieve-reactieve oriëntatie, organisatie, sociabiliteit en terugtrekking. Deze schaal heeft een interne consistentie van .86 (targetkind) en .91 (ouders). De schaal gezinscontrole bestaat uit:
organisatie, sociabiliteit, externe locus of control, verstrengeling, democratische familie stijl, laissez-fair familie stijl en autoritaire familie stijl. Deze schaal heeft een interne consistentie van .49 (targetkind) en .74 (ouders). De gehele vragenlijst heeft interne consistentie van .60.
Angst
Voor het vaststellen van klinische angstsymptomen is de SCARED 71 gebruikt (Bodden et al., 2009). Deze vragenlijst kent een ouder- en kind versie en kan zowel
individueel als in groepsverband worden afgenomen. Er zijn 71 items die worden beantwoord aan de hand van een 3-punts Likert-schaal (0 = (bijna) nooit, 1 = soms en 2 = vaak). De vragenlijst is gebaseerd op de symptoomcriteria van een angststoornis volgens de DSM IV (1994). Voorbeelditems zijn: “Ik ben bang om alleen thuis te zijn” en “Ik ben nerveus”. Indien een jongen een score van 27 of hoger heeft en een meisje van 31 of hoger is er sprake van een klinische score. De interne consistentie voor zowel de ouder als de kind versie is goed,
namelijk .97 en .94.
Statistische analyses
Voor de statistische analyses is gebruik gemaakt van het statistische
computerprogramma SPSS (Statistical Package for the Social Science), versie 22 (2013). Voor het toetsen van de hypotheses zijn verschillende analyses gebruikt.
Binnen het onderzoek deden gezinnen mee die bestonden uit meerdere broers en zussen. Er is sprake van een samenhang tussen de scores van de broers en zussen. Daarom is ervoor gekozen om een gemiddelde score, van de broers en zussen, te maken per gezin.
gedaan middels Pearson’s correlatietest. Voor deze analyse is apart gekeken naar de samenhang tussen angst en de twee dimensies van de FFS (Bloom, 1985), namelijk
relationeel gezinsfunctioneren en gezinscontrole. Deze analyse is bij verschillende groepen uitgevoerd, namelijk de targetkinderen als geheel, de klinische groep, de controle groep, broers en zussen met een klinische score op de SCARED 71 en broers en zussen zonder klinische score op de SCARED 71.
Eveneens is met Pearson’s correlatietest getoetst of er sprake is van een samenhang tussen de scores op de dimensies van familie functioneren binnen het gezin. Hiervoor zijn de scores van de targetkinderen vergeleken met de gemiddelde score van de broers en zussen. Ook is met behulp van Pearson’s correlatietest onderzocht of er sprake is van samenhang tussen de scores op familie functioneren van de targetkinderen uit de klinische groep en hun broers en zussen zonder klinische angstsymptomen.
Daarnaast is een analyse uitgevoerd waarbij onderzocht is of er een verschil is in de score op familie functioneren tussen de targetkinderen uit de klinische groep en hun broers en zussen zonder klinische angstsymptomen. Dit is gedaan met behulp van een gepaarde t-toets. Tot slot is door middel van een stapsgewijze regressie analyse onderzocht of de score op het familie functioneren van het targetkind te voorspellen is op basis van de scores van de broers en zussen als er wordt gecontroleerd voor de mate van angstsymptomen van de broers en zussen op de SCARED 71. Deze analyse is eveneens uitgevoerd wanneer er gecontroleerd wordt voor de mate van angstsymptomen van de targetkinderen zelf.
Missende waarden
Verschillende respondenten hadden missende waarden op ofwel de FFS of de SCARED 71. Bij de FFS scores waren zowel bij de klinische groep als de controle groep targetkinderen 20 missings. Bij de broers en zussen was er sprake van 18 missings op de FFS. Ook bij de SCARED 71 was er sprake van missings, namelijk 6 in de klinische groep en 46 in de controle groep van de targetkinderen. Van de broers en zussen ontbraken bij 52
respondenten de scores van de SCARED 71. Alle missende waarden zijn geschat door middel van een Missing Value Analysis, waarbij gebruik gemaakt is van Expectation-Maximization.
Resultaten
Als eerste is door middel van Pearson’s correlatie test onderzocht of er sprake is van een samenhang tussen de scores op de FFS dimensies en de mate van angstsymptomen op de SCARED 71. Voorafgaand is nagegaan of er is voldaan aan de voorwaarden om de genoemde analyse uit te voeren. Er is sprake van gepaarde observaties waarbij de variabele op ratio niveau zijn. Hiermee is voldaan aan de toetsingsvoorwaarden om Pearson’s correlatie test uit te voeren.
Samenhang angst en familie functioneren
De eerste analyse onderzocht de samenhang tussen de FFS en de mate van
angstsymptomen volgens de SCARED 71. Dit is gedaan middels Pearson’s correlatie test (Tabel 2). Er is een negatieve samenhang gevonden tussen de score op de FFS en de mate van angst. Dit resultaat is gevonden bij (1) de groep targetkinderen wat betreft relationeel
gezinsfunctioneren (r = -.16, p < .05, n = 194) en gezinscontrole (r = -.23, p < .05, n = 194), bij (2) de klinische groep targetkinderen wat betreft de dimensie gezinscontrole (r = -.21, p < .05, n = 147) en bij (3) de controle groep targetkinderen wat betreft de dimensie relationeel gezinsfunctioneren (r = -.45, p < .05, n = 47) en gezinscontrole (r = -.83, p < .05, n = 47). Alleen bij de klinische groep targetkinderen is geen significante samenhang gevonden tussen de dimensie relationeel gezinsfunctioneren en de mate van angst (r = -.15, p > .05, n = 147). Daarnaast is onderzocht of er een samenhang is tussen de scores op de FFS en de mate van angst bij de broers en zussen van de targetkinderen. In de groep broers en zussen wordt een negatieve samenhang gevonden tussen de mate van angst en de dimensie relationeel gezinsfunctioneren (r = -.24, p > .05, n = 128), alsook tussen de mate van angst en de dimensie gezinscontrole (r = -.31, p < .05, n = 128). Indien er gekeken wordt naar de groep broers en zussen zonder klinische angstsymptomen is er alleen een negatieve samenhang tussen de mate van angst en de dimensie gezinscontrole gevonden (r = -.18, p < .05, n = 120). Samenvattend worden er vooral negatieve verbanden gevonden tussen de mate van angst en de beide FFS dimensies. Dit betekent dat een hogere angstscore op de SCARED 71 samenhangt met een lagere score op de FFS dimensies relationeel gezinsfunctioneren en gezinscontrole.
Tabel 2
Pearson’s correlatietest Scared 71 en FFS dimensies relationeel gezinsfunctioneren en gezinscontrole targetkinderen en broers en zussen
FFS dimensie relatie FFS dimensie gezinscontrole Scared score
Scared targetkinderen totaal -.156* -.233**
Scared targetkinderen klinische groep -.149 -.214** Scared targetkinderen controle groep -.451** -.853**
Scared broers en zussen totaal
-.240** -.306**
Broers en zussen zonder klinische Scared score
-.156 -.181*
Broers en zussen met een klinische Scared score
.312 -.084
* p < .05(tweezijdige toetsing) ** p < .01(tweezijdige toetsing)
Perceptie op familie functioneren: samenhang tussen targetkinderen en hun broers en zussen Eveneens is door middel van Pearson’s correlatie test onderzocht of er al dan niet een samenhang is tussen de perceptie op het familie functioneren van targetkinderen en hun broers en zussen. Er is een positieve samenhang gevonden tussen de score van de targetkinderen en hun broers en zussen op de FFS dimensies relationeel gezinsfunctioneren (r = .40, p < .05, n = 128) en gezinscontrole (r = .25, p < .05, n = 128). Dit betekent dat een hoge score op familie functioneren van een targetkind samenhangt met een hoge score op familie functioneren van hun broers en zussen. Eveneens hangt een lage score van het targetkind op familie
functioneren samen met een lage score van de broers en zussen op familie functioneren. Dit geldt voor beide FFS dimensies.
Daarnaast is onderzocht of de perceptie op het familie functioneren van een targetkind uit de klinische groep, met een angststoornis, samenhangt met de score van hun broers en zussen die geen klinische angstsymptomen laten zien op de SCARED 71. Hieruit bleek dat er op de dimensies relationeel gezinsfunctioneren (r = .52, p < .05, n = 32) en gezinscontrole (r
= .47, p < .05, n = 32) sprake is van een positieve samenhang, hetgeen betekent dat een hoge score op familie functioneren van een targetkind met een klinische angststoornis samenhangt met een hoge score op familie functioneren van hun broers en zussen zonder klinische angstsymptomen. Dit geldt voor zowel de dimensie relationeel gezinsfunctioneren als gezinscontrole.
Er is niet voor gekozen om de targetkinderen uit de controle groep te vergelijken met hun broers en zussen die klinisch scoren op de SCARED 71. Dit omdat deze combinatie niet in de beschikbare data aanwezig was.
Perceptie op familie functioneren: het verschil tussen targetkinderen en hun broers en zussen Door middel van een gepaarde t-toets is onderzocht of de gemiddelde scores op beide familie functioneren dimensies tussen de targetkinderen en hun broers en zussen significant van elkaar verschillen (Tabel 3). Voorafgaand is nagegaan of er is voldaan aan de
voorwaarden om de genoemde analyse uit te voeren. Er is sprake van een normaal verdeling en de variabele zijn op interval niveau. Hiermee is voldaan aan de toetsingsvoorwaarden om een gepaarde t-toets uit te voeren.
Gebleken is dat de gemiddelde score van de targetgroep niet significant verschilt van de broers en zussen, zowel op de dimensie relationeel gezinsfunctioneren (t (127) = -1.05, p > .05), alsook op de dimensie gezinscontrole (t (127) = -1.23, p >.05). Dit is eveneens het geval indien er gekeken wordt naar de klinische groep targetkinderen en hun broers en zussen zonder klinische angstsymptomen op de dimensies relationeel gezinsfunctioneren (t (91) = -1.65 , p > .05) en gezinscontrole (t (91) = -1.56, p > .05). Er is niet onderzocht of de
gemiddelde scores op familie functioneren van de targetkinderen in de controlegroep verschilt van de score van hun broers en zussen met een angststoornis. De combinatie van een
targetkind uit de controlegroep en hun broers en zussen met een angststoornis was namelijk niet aanwezig in de beschikbare data. Om die reden zijn alleen de totale groep targetkinderen vergeleken met hun broers en zussen en de klinische groep targetkinderen met hun broers en zussen zonder klinische angstsymptomen.
Tabel 3
Gepaarde t-toets targetkinderen en hun broers en zussen en klinische targetkinderen en hun broers en zussen (N = 91)
Targetkind Broers en
zussen
M SD M SD t-score
Totale groep Relationeel
gezinsfunctioneren 88.41 6.53 89.37 10.27 -1.05 Gezinscontrole 87.46 12.15 88.85 7.52 -1.23 Klinische groep Relationeel gezinsfunctioneren 88.40 6.58 89.57 6.78 -1.65 Gezinscontrole 88.47 6.52 89.80 6.81 -1.56
Voorspellen familie functioneren zoals gerapporteerd door het targetkind
Er is een stapsgewijze regressie uitgevoerd om te onderzoeken of de score van de targetkinderen op de FFS te voorspellen is aan de hand van de score van de broers en zussen op de FFS indien er gecontroleerd wordt voor de mate van angstsymptomen op de SCARED 71 bij de broers en zussen. Op basis van de residuen plots kon worden geconcludeerd dat de data lineair en normaal verdeel zijn en de residuen onafhankelijk zijn van elkaar. Hiermee is voldaan aan de toetsingsvoorwaarden om een stapsgewijze regressie uit te voeren.
In de eerste analyse was de afhankelijke variabele de FFS dimensie relationeel
gezinsfunctioneren van de targetkinderen. In de eerste stap werd de score op de FFS dimensie relationeel gezinsfunctioneren van de broers en zussen ingevoerd en vervolgens de SCARED 71 score van de broers en zussen. Uit de analyse bleek dat het model significant is (F (2, 125) = 14.01, p < .05) en dat de variantie van de dimensie relationeel gezinsfunctioneren van de targetkinderen voor 18.4% (R² = .18) significant werd verklaard door de score op de dimensie relationeel gezinsfunctioneren en de mate van angst van de broers en zussen. Alleen de
variabele relationeel gezinsfunctioneren van de broers en zussen bleek een significante voorspeller te zijn (β = .44, p < .05). De variabele angst van de broers en zussen was geen significante voorspeller (β = - .04, p > .05). Daarmee is de score op de dimensie relationeel gezinsfunctioneren van de broers en zussen de beste voorspeller voor de score op de dimensie relationeel gezinsfunctioneren van de targetkinderen.
In de tweede analyse was de FFS dimensie gezinscontrole, zoals gerapporteerd door het targetkind, de afhankelijke variabele. In de eerste stap werd de score op de FFS dimensie gezinscontrole van de broers en zussen ingevoerd en vervolgens de SCARED 71 score van de broers en zussen. Uit de analyse bleek dat het model eveneens significant is (F (2, 125) = 4.00, p < .05) en dat de variantie van de dimensie gezinscontrole van de targetkinderen voor 6% (R² = .06) significant werd verklaard door de score op de dimensie gezinscontrole en de mate van angst van de broers en zussen. Alleen de variabele gezinscontrole van de broers en zussen bleek een significante voorspeller te zijn (β = .25, p < .05). De variabele mate van angstsymptomen van de broers en zussen bleek geen significante voorspeller te zijn (β = -.06, p > .05). Daarmee is de score op de dimensie gezinscontrole van de broers en zussen de beste voorspeller voor de score op de gezinscontrole dimensie van de targetkinderen wanneer er gecontroleerd wordt voor de angst van de broers en zussen.
Tot slot is er een stapsgewijze regressie uitgevoerd om te onderzoeken of de score van het familie functioneren, de afhankelijke variabele, bij de targetkinderen te voorspellen is aan de hand van de FFS score van de broers en zussen indien er gecontroleerd wordt voor de mate van angstsymptomen op de SCARED van de targetkinderen. In de eerste stap werd de FFS score van de broers en zussen ingevoerd en vervolgens is de SCARED 71 score van de targetkinderen toegevoegd.
Als eerste is gekeken naar de FFS dimensie relationeel gezinsfunctioneren. Uit de analyse bleek dat het model significant is (F (2, 125) = 12.18, p < .05) en dat de variantie van de dimensie relationeel gezinsfunctioneren van de targetkinderen voor 16,3% (R² =.16) significant werd verklaard door de score op de relationeel gezinsfunctioneren dimensie van de broers en zussen en de mate van angstsymptomen op de SCARED 71 van de targetkinderen. Alleen de variabele relationeel gezinsfunctioneren van de broers en zussen bleek een
significante voorspeller te zijn (β = .40, p < .05). De score van de targetkinderen op de SCARED 71 bleek geen significante voorspeller (β = -.05, p > .05). Daarmee is de score op de dimensie relationeel gezinsfunctioneren van de broers en zussen de beste voorspeller voor de score van de targetkinderen op de dimensie relationeel gezinsfunctioneren.
Dezelfde analyse is uitgevoerd voor de FFS dimensie gezinscontrole. Dit model is significant gebleken (F (2, 125) = 5.02, p < .05) en de variantie van de dimensie
gezinscontrole van de targetkinderen werd voor 7,4% (R² = .07) significant verklaard door de score op de FFS gezinscontrole dimensie van de broers en zussen en de mate van
angstsymptomen van de targetkinderen op de SCARED 71. Alleen de variabele gezinscontrole van de broers en zussen bleek een significante voorspeller te zijn
(β = .22, p < .05). De variabele angstsymptomen van het targetkind bleek geen significante voorspeller (β = -.12, p > .05). Daarmee is de score op de gezinscontrole dimensie van de broers en zussen de beste voorspeller voor de score van de targetkinderen op de dimensie gezinscontrole.
Conclusie en discussie
In het huidige onderzoek is onderzocht of er een relatie is tussen angst en familie functioneren van kinderen met en zonder een klinische angststoornis en hun broers en zussen. Als hypothese werd gesteld dat de scores op familie functioneren wellicht beïnvloed zouden worden door de mate van angstsymptomen van het targetkind. Eveneens werd verwacht dat de beoordeling van het familie functioneren door kinderen met een angststoornis negatiever is dan bij kinderen zonder angststoornis en negatiever dan hun broers en zussen zonder
angststoornis. Om die reden is er onderzocht of er sprake is van samenhang tussen de scores van de targetkinderen en hun broers en zussen en of de perceptie op familie functioneren van een targetkind met klinische angstsymptomen al dan niet samenhangt, of al dan niet verschilt, van de scores van hun broers en zussen zonder deze klinische angstsymptomen. Tot slot is onderzocht of de scores van de targetkinderen op familie functioneren te voorspellen zijn aan de hand van de scores op familie functioneren van hun broers en zussen, indien er
gecontroleerd wordt op de mate van angst van de broers en zussen en de eigen angst van de targetkinderen.
De eerste bevinding van het onderzoek laat zien dat de aanwezigheid van meer angstsymptomen bij kinderen samenhangt met een lager relationeel gezinsfunctioneren en minder gezinscontrole. Dat er een samenhang is tussen het relationeel gezinsfunctioneren en de mate van angst komt overeen met de bevindingen in de literatuur (Bögels & Brechman-Toussaint, 2006; Tolan & Groman-Smith, 1997; Skinner et al., 2002; Munichin, 1974; Miller, Ryan, Keitner, Bishop, & Epstein, 2000). Genoemde studies lieten zien dat er een samenhang is tussen angst en een negatief relationeel gezinsfunctioneren en dat dit een rol kan spelen bij het ontstaan en het handhaven van een angststoornis in de kindertijd. Echter, de huidige studie laat zien dat een hoge mate van angstsymptomen samenhangt met minder gezinscontrole. Dit is tegenstrijdig aan wat Aaronson et al. (2006) vonden. Zij beschrijven dat kinderen met een hoge mate van angst meer ouderlijk opvoedgedrag ervaren op het gebied van
overbescherming en het minder toelaten van autonomie. Tegenstellend aan de hypothese rapporteren kinderen met een hoge mate van angstsymptomen minder controle vanuit de
ouders. McLeod et al. (2007) vonden dat het verlenen van autonomie bijna twee keer zoveel de proportie verklaarde variantie van angst in de kindertijd verklaart (ES = .42), vergeleken met overbescherming (ES = .22). Resultaten van het huidige onderzoek sluiten mogelijk aan bij deze bevinding dat overcontrole een minder grote rol speelt bij het ontstaan van angst. De huidige studie laat vervolgens ook zien dat de perceptie van de targetkinderen op het familie functioneren positief samenhangt met de perceptie van hun broers en zussen. Ook indien er apart naar de klinische groep en de controle groep gekeken wordt, komt naar voren dat er een positieve samenhang is met hun broers en zussen. Naast de aanwezigheid van samenhang, laat huidige studie zien dat er geen significante verschillen zijn in de perceptie op familie functioneren. Echter, naar aanleiding van de literatuur werd verwacht dat de
overeenkomst in de perceptie op familie functioneren tussen familieleden een lage tot matige overeenstemming betreft (Olson et al., 1983). Zeer angstige kinderen rapporteren de
opvoeding, die hun ouders hen geven, negatiever dan hun broers en zussen (Aronson et al., 2006; Bögels, 2004) en in eerder onderzoek werd gevonden dat discrepanties in de perceptie op familie functioneren gerelateerd zijn aan angststoornissen (McCauley, Ohannessian, Lerner, Lerner, & von Eye, 1995). Het huidige onderzoek laat daarmee resultaten zien die tegenstrijdig zijn aan de bewering in de literatuur dat angstige kinderen het familie
functioneren anders beoordelen dan hun broers en zussen. Mogelijk dat een kind met een hoge mate van angstsymptomen binnen het gezin het familie functioneren beïnvloedt (Aronson et al., 2006). De vraag is hoe het komt dat de perceptie van een kind met een angststoornis en die van hun broers en zussen op het familie functioneren niet
noemenswaardig van elkaar verschilt, terwijl er ook een samenhang gevonden is tussen een hoge mate van angst en een negatiever relationeel gezinsfunctioneren. De huidige resultaten impliceren dat de aanwezigheid van een kind met een klinische angststoornis mogelijk invloed heeft op het familie functioneren.
Tot slot is onderzocht of het familie functioneren van het targetkind voorspeld kan worden op basis van de score op familie functioneren van de broers en zussen als er gecorrigeerd wordt voor het angstniveau van de broers en zussen. Op basis van
onderzoeksliteratuur (Olson et al., 1983) werd verwacht dat er een lage overeenstemming is tussen de perceptie van familieleden op het familie functioneren. Echter, uit het huidige onderzoek komt naar voren dat de score op de familie functioneren dimensies van de broers en zussen een significante voorspeller is voor de scores op familie functioneren van de targetkinderen. De gevonden bevindingen zijn daarmee niet in overeenstemming met de literatuur. Het huidige onderzoek laat zien dat een kind, ondanks de aanwezigheid van een
angststoornis, het familie functioneren net zo goed lijkt te rapporteren als hun broers en zussen zonder angststoornis, aangezien er een samenhang werd gevonden tussen de
targetkinderen en hun broers en zussen en er geen verschillen tussen beiden werd gevonden. Daarmee is er geen verschil tussen een kind met een klinische angststoornis en diens broers en zussen in de perceptie op het familie functioneren.
Beperkingen
De resultaten van het huidige onderzoek moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Zo zijn de deelnemers die meededen aan de studie van Bodden et al. (2008) niet random gekozen. De klinische targetgroep is geworven via instellingen als het RIAGG en de Mondriaan groep. De targetkinderen in de controlegroep zijn geworven via tijdschriften en kranten. Hierdoor konden enkel lezers hiervan bereikt worden. Doordat de proefpersonen niet random zijn geselecteerd, kunnen de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar alle kinderen in Nederland. Echter, doordat de klinische targetkinderen een diagnose hadden, kon er binnen het huidige onderzoek wel onderzocht worden of de perceptie van deze
kinderen verschilt van hun broers en zussen zonder angststoornis.
Daarnaast heeft het huidige onderzoek gebruik gemaakt van een cross-sectioneel design waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over causale verbanden. Er is een relatie gevonden tussen angst en familie functioneren, maar het is niet duidelijk of angst leidt tot een verandering in het familie functioneren of andersom. Ook bij de andere gevonden significante verbanden kan er geen uitspraak gedaan worden over de richting van het verband. Tevens heeft het huidige onderzoek gebruik gemaakt van een gemiddelde score op de FFS en de SCARED 71 voor de broers en zussen. Hierdoor is een deel van de variantie in het onderzoek weggenomen en is het resultaat minder generaliseerbaar.
Eveneens bestond de groep targetkinderen in de klinische groep uit meer meisjes (85) dan jongens (58) en binnen de controlegroep waren er veel missende waarden met betrekking tot het geslacht van de kinderen. Hierdoor zijn de resultaten minder makkelijk te generaliseren naar de totale populatie. Echter, meisjes hebben vaker een angststoornis dan jongens
waardoor het huidige onderzoek een representatiever beeld geeft van de populatie kinderen met een angststoornis (Drake & Ginsburg, 2012).
De SCARED 71 is een vragenlijst voor kinderen en jongeren tussen de 7 en de 19 jaar. Echter, de broers en zussen die meededen aan het onderzoek waren tussen de 5 en de 27 jaar. De gemiddelde leeftijd was 13,2 jaar. Sommige broers en zussen waren te oud voor het invullen van de SCARED 71, maar hebben deze toch ingevuld waardoor de score van deze
vragenlijst met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd dient te worden. Tot slot is de interne consistentie van de Family Functioning Scale op de dimensie gezinscontrole bij de
targetkinderen .49 en deze is daarmee onvoldoende. Toekomstig onderzoek
Interessant voor toekomstig onderzoek is om het huidige onderzoek te herhalen, maar dan een diagnostisch interview, bijvoorbeeld de ADIS, af te nemen bij de broers en zussen. Bij gebruik van de ADIS kan er namelijk binnen vervolgonderzoek uitspraken gedaan worden of targetkinderen met een angststoornis en hun broers en zussen met een angststoornis het familie functioneren hetzelfde of verschillend beschrijven dan broers en zussen zonder deze stoornis.
Vervolgonderzoek kan zich tevens richten op de vraag hoe en in welke richting familie functioneren en angst elkaar beïnvloeden. Kennis hierover is gewenst, zodat er bij de
begeleiding en de behandeling rekening mee gehouden kan worden.
Daarnaast kan vervolgonderzoek zich richten op een mogelijk verschil tussen kinderen en adolescenten. Adolescenten zijn geneigd het familie functioneren negatiever te beschrijven doordat zij in een leeftijdsfase zitten waarin zij zich losmaken van het gezin (Niemi, 1974). Aangezien het huidige onderzoek laat zien dat er een samenhang is tussen familie
functioneren en een negatievere beschrijving van het relationeel gezinsfunctioneren, is het interessant om te onderzoeken of deze negatievere beschrijving zowel voor kinderen als adolescenten geldt.
Conclusie
Concluderend is er een verband gevonden tussen familie functioneren en de mate van angstsymptomen. Ook bleek een hoge mate van angstsymptomen samen te hangen met een negatiever relationeel gezinsfunctioneren binnen een gezin en minder gezinscontrole. Tot slot bleek de perceptie van de broers en zussen op het familie functioneren een goede voorspeller voor de perceptie van de targetkinderen op het familie functioneren. Hieruit blijkt dat
kinderen met een angststoornis het familie functioneren net zo goed kunnen beschrijven als de broers en zussen. Daarnaast blijkt dat een hoge mate van angst samenhangt met een meer conflictueuze gezinsrelatie en negatieve interacties. Ook bleek dat er minder sprake is van overmatige controle vanuit de ouders jegens een kind met een angststoornis dan verwacht werd op basis van de literatuur. Eveneens blijkt dat de perceptie op het familie functioneren te voorspellen is op basis van de perceptie hierop van de broers en zussen. Daarmee blijkt uit huidig onderzoek, in tegenstelling tot wat verwacht werd, dat het familie functioneren van
kinderen met een angststoornis verband houdt met het familie functioneren van de broers en zussen en zij hierin niet verschillen, waardoor beiden het familie functioneren even goed lijken te rapporteren. Daarmee laat het huidige onderzoek enkele nieuwe resultaten zien en kan vervolgonderzoek hierop voortbouwen.
Literatuur
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition). Washington DC: Author.
Aronson, K.R., Feldman, B.L., & Quigley, K. (2006). Emotional reactivity and the overreport of somatic symptoms: Somatic sensitivity or negative reporting style? Journal of Psychosomatic Research, 60, 521-530.
Ballash, N.G., Pemble, M.K., Buckley, A.F., & Woodruff-Borden, J. (2005). Family
functioning, perceived controle, and anxiety: A mediational model. Journal of Anxiety Disorders, 20, 486-497.
Bloom, B.L. (1985). A factor analysis of self-report measures of family functioning. Family Process, 24, 225-239.
Bodden, D.H.M., Bögels, S.M., & Muris, P. (2009). The diagnositc utility of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour Research and Therapy, 47, 418-425.
Bodden, D. H. M., Bögels, S.M., Nauta, M.H., Haan, E. de, Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A.G., & Appelboom-Geerts, K.C.M.M.J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394.
Bögels, S.M. (2004). Anxiety disorders and the family. Keynote presented at the XXXIV Annual congress of the European Association for Behavioural and Cognitive Therapies, Manchester, September 9–11 (2004).
Bögels, S.M., & Brechman-Toussaint, M.L. (2006). Family issues in child anxiety: Attachment, family functioning, parental rearing and beliefs. Clinical Psychology Review, 26, 834-856.
Brengston, V.L., & Troll, L. (1978). Youth and their parents: Feedback and intergenerational influance on socialization. In R.M. Lerner, & G.B. Spanier (Red.), Children’s
Influence on Marita land Family Interaction: a Life-span Perspective, New York: Academic Press.
Costello, E.J., & Angold, A. (1995). Epidemiology. In J.S. March (Ed.), Anxiety disorders in children and adolescents (pp. 109-124). New York, NY: Guilford Press.
Dadds, M.R., Barrett, P.M., Rapee, R.M., & Ryan, S. (1996). Family process and child anxiety and agression: An observational analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 24, 715-734.
Daniels, D., & Plomin, R. (1985). Differential experience of sibling in the same family. Developmental Psychology, 21, 747-760.
Drake, K.L., & Ginsburg, G.S. (2012). Family factors in the development, treatment, and prevention of childhood anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology
Review, 15, 144-162.
Fox, T.L., Barrett, P.M., & Shortt, A.L. (2002). Sibling relationships of anxious children: A preliminary investigation. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 3, 375-383.
Greco, L.A., & Morris, T.L. (2004). Assessment. In T.L. Morris & J.S. March (Eds.), Anxiety disorders in childrens and adolescents (2nd ed., pp. 98–121). New York, NY:
Guilford Press.
Jongerden, L., & Bögles, S.M. (2015). Parenting, family functioning and anxiety-disordered children: Comparisons to controls, changes after family versus child CBT. Journal of Child and Family Studies, 24, 2046-2059.
Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C., & Eaves, L.J. (1992). The genetic epidemiology of phobias in women: The interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Archives of General Psychiatry, 40, 273-281.
Lindhout, I.E., Boer, F., Markus, M.T., Hoogendijk, T.H.G., Maingay, R., & Borst, S.R. (2003). Sibling relationships of anxiety disordered children – a research note. Journal of Anxiety Disorders,17, 593-601.
Lindhout, I., Markus, M., Borst, S., Hoogendijk, T., Dingemans, P., & Boer, F. (2009). Childrearing style in families of anxiety disordered children: Between-family and within- family differences. Child Psychiatry and Human Development, 40, 197-212. McCauley-Ohannessian, C., Lerner, R.M., Lerner, J.V., & Eye, A. von. (1995). Discrepancies in adolescents’ and parents’ perceptions of family functioning and adolescent
emotional adjustment. Journal of Early Adolescence, 15, 490-516.
McLeod, B.D., Wood, J.J., & Weisz, J.R. (2007). Examining the association between parenting and childhood anxiety: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 155-172.
Merikangas, K.R., Nakamura, E.F., & Kessler, R.C. (2009). Epidemology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11, 7-20.
Miller, I.W., Ryan, C.E., Keitner, G.I, Bishop, D.S., & Epstein, N.B. (2000). The McMaster approach to families: Theory, assessment, treatment and research. Journal of Family
Therapy, 22, 168-189.
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge: Harvard University Press. Niemi, R.G. (1974). How family members perceive each other. New Have CT: Yale University Press.
Noller, P., Seth-Smith, M., Bouma, R., & Schweitzer, R. (1992). Parent and adolescent perceptions of family functioning: A comparison of clinic and nonclinic families. Journal of Adolescence, 15, 101-115.
Olson, D.H., McCubbin, H.L., Bames, H.L., Larsen, A.S., Muxen, M.I., & Wilson, M.A. (1983). Families: What makes them work. Thousand Oakes: SAGE Publications. Peleg-Popko, O., & Dar, R. (2001). Marital quality, family patterns, and children’s fears and social anxiety. Contemporary Family Therapy, 23, 465-487.
Skinner, H., Steinhauer, P., & Sitarenios, G. (2002). Family assessment measure and process model of family functioning. Journal of Family Therapy, 22, 190-210.
Stark, K.D., Humphrey, L.L., Crook, K., & Lewis, K. (1990). Preceived family environments of depressed and anxious children: Child’s and materal figure’s perspectives. Journal of Abnormal Child Psychology, 18, 527-547.
Stein, M.B., Jang, K.L., & Livesley, W.J. (2002). Heritability of social anxiety-related
concerns and personality characteristics: A twin study. Journal of Nervous and Mental Disease, 19I, 219-224.
Tolan, P.H., & Gorman-Smith, D. (1997). Assessing family processes to explain risk for antisocial behavior and depression among urban youth. Psychological Assessment, 9, 212-223.
