Een evaluatie uit de European man-for-man internet survey (EMIS) : prevalentie van seksueel risico-verlagend gedrag en factoren die samenhangen met seksueel risicogedrag voor MSM van verschillende Hiv-status

(1)

Een Evaluatie uit de European Man-for-Man

Internet Survey (EMIS):

Prevalentie van Seksueel Risico-Verlagend Gedrag en

Factoren die Samenhangen met Seksueel Risicogedrag

voor MSM van Verschillende Hiv-Status

Masterthese Sociale Psychologie

Auteur

Naam: Loes Halfschepel

Collegekaartnummer: 6120504

Begeleiders

1e beoordelaar: Kai Jonas 2e beoordelaar: Nils Jostmann

Datum 22 juni 2017

Aantal woorden

(2)

2

Abstract

Vandaag de dag is hiv nog steeds een groot gevaar voor de volksgezondheid in Europa (UNAIDS, 2016). Het doel van dit onderzoek was om inzicht te geven in het seksuele risicogedrag van MSM van verschillende hiv-status. Daarnaast werd onderzocht of het hebben van een vaste partner, tevredenheid over het seksleven en een ondetecteerbare virale lading invloed heeft op seksueel risicogedrag. Hiervoor werd de European Man-for-Man Internet Survey (EMIS) uit 2010 gebruikt. De resultaten toonden dat de factoren allen seksueel risicogedrag voorspellen, waarbij een vaste partner, ontevredenheid over het seksleven bij hiv-negatieve MSM en een ondetecteerbare virale lading bij hiv-positieve MSM leiden tot hoog risicogedrag. Deze resultaten dragen bij aan effectievere hiv-voorlichtingscampagnes met als doel het aantal hiv-infecties terug te dringen.

(3)

In welke Mate worden Seksueel Risico-Verlagende

Strategieën Toegepast bij MSM van Verschillende

Hiv-Status en wat is de Invloed van Vaste en Losse Partners,

Tevredenheid over het Seksleven en een Ondetecteerbare

Virale Lading op Seksueel Risicogedrag?

De hiv-epidemie in Europa onder MSM

Sinds het uitbreken van de aidsepidemie in de jaren ’80 van de vorige eeuw is het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) vandaag de dag nog steeds een groot gevaar voor de volksgezondheid in Europa; eind 2015 telde Europa 3,6 miljoen mensen met een infectie. Het hoogste aantal ooit gemeten. Dat jaar zijn er 279.000 nieuwe hiv-infecties bijgekomen. Verder zijn in 2015 59.000 mensen in Europa overleden aan aids-gerelateerde ziektes (UNAIDS, 2016). Tegelijkertijd heeft het westelijke en centrale gedeelte van Europa de grootste toegang tot antiretrovirale therapie (ART). ART zorgt ervoor dat het hiv-virus zich niet of moeilijk kan vermenigvuldigen, maar het geneest hiv/aids niet (UNAIDS, 2016). De ontwikkeling van ART heeft ertoe geleid dat hiv nu een chronische ziekte is geworden wanneer er toegang bestaat tot levenslange behandeling (Deeks, Lewin & Havlir, 2013). Er bestaat echter nog geen behandeling waarin genezing van hiv en aids mogelijk is.

In de meeste Europese landen komen hiv-infecties vooral voor in

subpopulaties, zoals migrantengroepen, intraveneus drugsgebruikers en mannen die seks hebben met mannen (MSM). Sinds de jaren ‘80 is de prevalentie van het aantal hiv-infecties en aidsdoden het grootst onder MSM (European Man-for-Man Internet Survey, 2010). Van de 48 Europese landen waarvan in de periode van 2004 tot 2010

(4)

4 de gegevens openbaar zijn gemaakt is het aantal nieuwe hiv-infecties onder MSM in zes jaar tijd gestegen met 42% (van 7.621 in 2004 naar 10.854 in 2010).

De keuze om geen anale seks te hebben is de meest betrouwbare strategie om hiv-infectie te voorkomen. Wanneer ervoor wordt gekozen om wel aan anale seks te doen, is condoomgebruik hiervoor een eenvoudige en effectieve strategie (Kippax, Crawford, Davis, Rodden & Dowsett, 1993). In het geval dat er geen condoom gebruikt wordt en er onbeschermde anale seks (OAS) plaatsvindt met een hiv-positieve actieve partner wordt de overdrachtskans voor de passieve partner geschat tussen de 0,8% en 3,2%. Bij OAS met een hiv-positieve passieve partner wordt de overdrachtskans voor de actieve partner geschat tussen de 0,05% en 0,15%

(Vittinghoff, Douglas & Judson, 1999).

Verschillende studies laten een sterke samenhang zien tussen OAS met losse partners, het hebben van een positieve attitude aangaande de effecten van ART en een meer zorgeloze attitude aangaande ‘veilige seks’. Halkitis, Zade, Shrem & Marmor (2004) deden onderzoek naar het seksuele risicogedrag van hiv-negatieve MSM. Zij vonden dat de keuze voor OAS te herleiden was aan drugsgebruik en aan de

overtuiging dat door verbeteringen in de behandeling, hiv in mindere mate bedreigend zou zijn voor de gezondheid. In een studie van Ostrow, Silverberg, Cook, Chmiel, Johnson & Li (2008) werd gevonden dat hiv-positieve MSM na verloop van tijd minder geneigd zijn om een condoom te gebruiken bij hun partner. Verder vonden zij dat wanneer hiv-positieve MSM de hiv-infectie als minder bedreigend ervaren, dit leidt tot een hoger percentage OAS. Brennan, Welles, Miner, Ross & Rosser (2010) lieten vervolgens zien dat seksueel risicogedrag gerelateerd is aan de overtuiging dat hiv-behandeling de kans op hiv-overdracht vermindert. Verder vonden zij dat blanke MSM, hoog opgeleide MSM en MSM die veelvuldig alcohol en/of drugs nuttigden

(5)

minder vaak beschermde seks vertoonden sinds de komst van ART. Er kan dus gesteld worden dat de ontwikkeling en toegankelijkheid van ART ook negatieve gevolgen heeft.

Het doel van het huidige onderzoek is om het seksuele risicogedrag van MSM van verschillende hiv-status in kaart te brengen. Daarnaast worden verschillende factoren besproken die invloed hebben op de uiting van seksueel risicogedrag onder MSM. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de data van de European Man-for-Man

Internet Survey (EMIS) die in 2010 is afgenomen. Er was tot voor EMIS nog nooit op

Europese schaal onderzoek gedaan naar seksueel gedrag onder MSM. Kennis over het seksuele risicogedrag die MSM vertonen en inzicht in de factoren die hierbij een rol spelen kan worden gebruikt bij het opstellen van voorlichtingscampagnes aangaande hiv/aids, met het ultieme doel om het aantal hiv-infecties fors terug te dringen.

Seksueel risico-verlagende strategieën die MSM van verschillende hiv-status bij OAS toepassen

Wanneer er OAS plaatsvindt en er dus niet voor wordt gekozen om geen anale seks te hebben of een condoom te gebruiken, worden er andere ‘strategieën’ ingezet door MSM om de hans op hiv-overdracht wellicht te verkleinen. Serosorting is een strategie waarbij aan OAS wordt gedaan en tegelijkertijd de kans op hiv-infectie of hiv-overdracht wordt verkleind. Bij serosorting kiest de man er namelijk voor om alleen OAS te hebben met mannen van eenzelfde hiv-status (serocordant).

Verschillende studies leveren bewijs voor serosorting als risico-verlagende strategie (Parsons et al., 2005; Cassels, Menza, Goodreau & Golden, 2009).

Wanneer één van de seksuele partners besmet is met hiv en de ander niet, wordt er gesproken van een serodiscordante relatie. Er is sprake van risicogedrag

(6)

6 wanneer binnen discordante relaties aan OAS wordt gedaan. Risicogedrag kan twee vormen aannemen; risico-verhogend gedrag en risico-verlagend gedrag. Een aantal strategieën die MSM bij OAS in een discordante relatie toepassen om de kans op hiv-overdracht wellicht te verkleinen, zijn strategische positionering, terugtrekken en controleren van de virale lading (viral load sorting) (Parsons et al., 2005). Voor al deze strategieën geldt dat de toepassing ervan geen garantie geeft dat hiv niet wordt overgedragen, noch beschermen zij tegen de overdracht van andere soa’s. Verder wordt ook aangenomen dat de hiv-status van beide partners eerlijk wordt verteld en ‘up-to-date’ is.

Strategische positionering

Strategische positionering is het kiezen voor actieve OAS of passieve OAS, afhankelijk van de hiv-status (Starks, Gamarel & Johnson, 2014). Er wordt gesproken van risico-verhogend gedrag wanneer er sprake is van actief gedrag door de hiv-positieve partner. Risico-verlagend gedrag, hier strategische positionering genoemd, uit zich in passief gedrag van de positieve partner en actief gedrag van de hiv-negatieve partner (Wolitski & Branson, 2002).Verschillende studies laten zien dat door strategische positionering de kans op hiv-overdracht wordt verkleind

(Vittinghoff et al., 1999; Buchbinder et al., 1996; Page-Shafer et al., 1997; Wolitski & Branson, 2002). Een studie van Van de Ven et al. (2002) laat zien dat MSM in

discordante relaties strategische positionering toepassen bij zowel vaste als losse partners. Latere studies van Mitchell (2012) en Matser et al. (2014) onderschrijven dit resultaat. Uit de resultaten van Matser et al. (2014) kwam naar voren dat MSM in een discordante relatie met een vaste partner in iets hogere mate aan strategische

positionering doen dan MSM met losse partners. Tevens bleek dat wanneer een persoon ervoor koos om aan strategische positionering te doen, dit werd toegepast bij

(7)

zowel een vaste relatie en/of losse partners. Uit de literatuur blijkt dus dat strategische positionering als seksueel risico-verlagende strategie wordt erkend en wordt toegepast.

Terugtrekken

Onder terugtrekken wordt vlak voor het klaarkomen terugtrekken uit de anus van de partner verstaan. Terugtrekken wordt gezien als de compromis tussen het dragen van een condoom of geen anale seks (Gold & Skinner, 2001). De Vincenzi (1994) rapporteerde dat terugtrekken vlak voor het klaarkomen de kans op overdracht significant verlaagt. Al geruime tijd is echter bekend dat de kans op hiv-overdracht wel aanwezig is wanneer vlak voor het klaarkomen de penis wordt teruggetrokken; het hiv-virus kan namelijk reeds aanwezig zijn in het voorvocht (Ilaria et al., 1992; Pudney, Oneta, Mayer, Seage & Anderson, 1992). Tevens is het niet met zekerheid te zeggen dat de actieve partner zijn orgasme dusdanig kan controleren.

Verschillende studies laten zien dat MSM terugtrekken toepassen als een risico-verlagende strategie. Een studie van Van de Ven et al. (2002) liet zien dat 46% van de hiv-positieve mannen die aangaven aan OAS te doen consistent aan

terugtrekken deden. Gómez (1999) liet in zijn studie zien dat onder hiv-positieve mannen met een hiv-negatieve vaste partner OAS met ejaculatie werd gerapporteerd door 21% en OAS zonder ejaculatie door 36% van deze mannen. Prestage et al. (2013) lieten zien dat er op de directe vraag ‘Verkleint terugtrekken de kans op

hiv-overdracht?’ weinig MSM instemmen. Desalniettemin noemen MSM terugtrekken wel als seksueel risico-verlagende strategie die zij toepassen. Richters et al. (2000) vonden in hun studie dat wanneer mannen terugtrekken als risico-verlagende strategie

(8)

8 toepasten, zij bij andere seksuele episoden ook minder vaak een condoom gebruikten. Deze resultaten indiceren vermijdingsgedrag aangaande condooms.

Uit de literatuur kan worden geconcludeerd dat terugtrekken als

risico-verlagende strategie weinig betrouwbaar is, desalniettemin wordt het door MSM wel als zodanig toegepast, wat het risico van hiv-overdracht met zich meebrengt.

Viral load sorting

In 2008 kwam ‘The Swiss Statement’ naar buiten, waarin de Zwitserse federale aids commissie duidelijk maakte hoe belangrijk de virale waarde is voor

hiv-overdracht. Wanneer iemand besmet is geraakt met hiv, geeft de virale lading de hoeveelheid viruseenheden in het bloed aan. Bij een hoge virale lading is een persoon heel besmettelijk. Wanneer iemand na infectie door ART wordt behandeld, gaat de virale lading omlaag. Maximaal 6 maanden na behandeling is de virale lading

ondetecteerbaar en is de kans op hiv-overdracht bijna 0% (World Health Organisation, 2013). Latere studies (Attia, Egger, Muller, Zwahlen & Low, 2009; Das et al., 2010) onderschrijven dat een lagere waarde van virale lading samengaat met minder hiv-overdracht. De precieze risicoparameters zijn echter nog niet helemaal duidelijk en de virale lading kan fluctueren. Ook bestaat de kans op het niet aanslaan van de

medicatie (Van de Ven et al., 2005). Het geregeld laten testen van de virale lading is voor hiv-positieve MSM daarom zeer belangrijk.

Wanneer MSM overgaan tot de risico-verlagende strategie viral load sorting vindt er slechts OAS plaats wanneer de virale lading van de hiv-positieve partner ondetecteerbaar is. Verschillende studies zijn uitgevoerd na ‘The Swiss Statement’ om na te gaan in hoeverre viral load sorting als risico-verlagende strategie wordt

(9)

Onderzoek aangaande de toepassing van viral load sorting onder MSM is tot op heden erg beperkt. Een studie van Prestage et al. (2012) bespreekt MSM in relatie tot

viral load sorting. Zij concluderen dat het controleren van de virale lading in mindere

mate als risico-verlagende strategie wordt gezien dan strategische positionering en terugtrekken. Sommige MSM die het concept begrijpen laten dit meespelen in hun condoomkeuze. Het merendeel van de MSM zeggen weliswaar op de hoogte te zijn van het effect van ART op de virale lading en van de invloed van de virale lading op de kans op hiv-overdracht, maar dat zij dit niet per se vertalen naar een seksueel risico-verlagende strategie. Een mogelijke reden hiervoor is dat MSM bij deze strategie erop moeten vertrouwen dat de informatie die gegeven wordt over de virale lading daadwerkelijk klopt. Een latere studie van Bourne, Dodds, Keogh &

Weatherburn (2016) laat dezelfde resultaten zien; in hun studie waren MSM op de hoogte van de invloed van virale lading op hiv-overdracht, maar het bewust plannen om geen condoom te gebruiken met een ondetecteerbare virale lading als

uitgangspunt werd door bijna alle MSM verworpen.

Uit de literatuur kan worden geconcludeerd dat viral load sorting een betrouwbare risico-verlagende strategie is wanneer de virale lading daadwerkelijk ondetecteerbaar is. Studies van Prestage et al. (2012) en Bourne et al. (2016) die na

‘The Swiss Statement’ zijn uitgevoerd lieten echter zien dat viral load sorting als

risico-verlagende strategie niet vaak wordt toegepast. Aangezien er tot op heden weinig onderzoek gedaan is naar viral load sorting onder MSM zullen deze resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

(10)

10 Er is nu bekend hoe de seksueel risico-verlagende strategieën bij OAS worden toegepast door MSM om de kans op hiv-overdracht wellicht te verkleinen, maar daarnaast is kennis over de factoren die invloed hebben op het al dan niet toepassen van risico-verlagende strategieën interessant, aangezien dan een compleet beeld geschetst kan worden van het seksuele risicogedrag van MSM.

Factoren die van invloed zijn op seksueel risicogedrag bij MSM van verschillende hiv-status

In verschillende studies (Van de Ven et al., 2002; Wolitski & Branson, 2002; Matser et al., 2014) aangaande seksueel risicogedrag onder MSM wordt onderscheid gemaakt tussen seksueel gedrag bij losse en/of vaste partners Het hebben van een vaste partner roept wellicht ander risicogedrag op dan bij losse partners aangezien er hier vaak sprake is van een meer emotionele relatie. Tevens betekent het hebben van een vaste partner niet dat er geen seksueel contact plaatsvindt met losse partners. Om tot een duidelijk resultaat te komen is het interessant om te kijken of het hebben van een vaste partner seksueel risicogedrag van MSM beïnvloedt.

De toepassing van risico-verlagende strategieën indiceert dat MSM niet enkel bezig zijn met het opvolgen van hun seksuele voorkeuren, maar een bewuste keuze maken voor seksueel gedrag waarbij er een lage kans op hiv-overdracht bestaat

(Richters et al., 2000; Matser et al., 2014). Dit hoeft echter niet te betekenen dat MSM ook daadwerkelijk tevreden zijn met hun seksleven. De keuze voor condoomgebruik kan leiden tot minder seksueel genot, hetgeen minder seksuele tevredenheid als gevolg kan hebben. Om hier een duidelijk beeld van te krijgen is het interessant om te kijken of tevredenheid over het seksleven seksueel risicogedrag van MSM beïnvloedt.

(11)

Er is tot op heden weinig onderzoek gepubliceerd aangaande viral load sorting onder MSM koppels. Aangezien ART ervoor zorgt dat de virale lading op den duur ondetecteerbaar wordt en dit een betrouwbare manier is om de overdrachtskans te bepalen (Prestage et al., 2012; Bourne et al., 2016), is het interessant om te kijken naar het seksuele risicogedrag van MSM met of zonder een detecteerbare virale lading. Reeds bestaande literatuur aangaande deze factoren wordt hieronder besproken.

Vaste en losse seksuele partners

In 2016 voerden Hoff, Campbell, Chakravarty en Darbes een reviewstudie uit waarin zij keken naar het verband tussen attitudes en gedrag aangaande de

liefdesrelatie en het risico op hiv-infectie onder hiv-negatieve MSM stellen. Zij vonden dat wanneer de vaste relatie als positief ervaren werd, er minder risicogedrag werd vertoond met partners buiten de liefdesrelatie, maar dat dit tevens samenvalt met een hogere mate van OAS met de vaste partner. Een studie van Gamarel et al. (2014) liet tevens zien dat wanneer er sprake was van toewijding aan de vaste relatie, er in mindere mate aan OAS werd gedaan met losse partners dan bij de vaste partner. In discordante relaties is er een hoger risico op hiv-overdracht wanneer er aan OAS wordt gedaan, voornamelijk wanneer de hiv-negatieve partner de ontvanger is en/of de virale lading van de hiv-positieve partner detecteerbaar is (Hallett, Smit, Garnett & de Wolf, 2011; Vernazza, Hirschel, Bernasconi & Flepp, 2008). Ondanks de

wetenschap dat er een verhoogd risico op hiv-overdracht aanwezig is, laten

verschillende studies zien dat ook MSM in discordante vaste relaties OAS hebben met losse partners (Nieto-Andrade, 2010; Brooks et al., 2012, Hoff, Campbell,

Chakravarty & Darbes, 2012). Een mogelijke verklaring voor OAS in een discordante relatie met losse partners is dat het gevoel van verantwoordelijkheid en/of

(12)

12 verbondenheid met de ander ontbreekt wat ertoe leidt dat het seksuele genot verkozen wordt boven het dragen van een condoom.

Starks et al. (2014) deed onderzoek naar seksueel riscogedrag onder MSM in een vaste discordante relatie. Hieruit bleek dat 30% van de 91 discordante stellen aan OAS deden waarbij in een aantal gevallen strategische positionering werd toegepast. Hieruit kan worden geconcludeerd dat er ook in discordante relaties met een vaste partner hoog risicogedrag vertoond wordt (OAS zonder strategische positionering). Een mogelijke verklaring voor OAS met strategische positionering met een vaste partner in een discordante relatie is dat onderling vertrouwen aanwezig is waarbij openlijk gesproken kan worden over hiv om vervolgens tot duidelijke afspraken te komen. Een reden voor OAS zonder strategische positionering met een vaste partner in een discordante relatie zou de positieve attitude jegens ART kunnen zijn. De literatuur biedt geen duidelijk resultaat over de invloed van het hebben van een vaste partner op de mate van seksueel risicogedrag bij MSM van verschillende hiv-status.

Tevredenheid over het seksleven

Er is sprake van een samenhang tussen seksueel risicogedrag en tevredenheid over het seksleven. In een studie van Adam, Teva & De Wit (2008) wordt verondersteld dat mannen die minder tevreden zijn met hun seksleven, hoger seksueel risicogedrag vertonen dan mannen die meer tevreden zijn. Uit de resultaten blijkt dat MSM die op zoek zijn naar meer seksuele sensatie eerder seksueel risicogedrag vertonen dan MSM die deze neiging niet hebben. Starks et al., (2014) tonen in hun onderzoek aan dat hiv-negatieve mannen en hiv-positieve mannen een duidelijk verschil laten zien in de samenhang tussen de mate van tevredenheid over het seksleven en de uiting van seksueel risicogedrag; voor hiv-negatieve mannen werd

(13)

seksuele tevredenheid negatief geassocieerd met OAS en juist positief geassocieerd met strategische positionering. Daarentegen werd bij de hiv-positieve mannen een verhoogde tevredenheid juist positief geassocieerd met OAS.

Er kan dus worden geconcludeerd dat er in discordante relaties op een verschillende manier gedacht wordt over hoe seksueel risicogedrag bijdraagt aan de tevredenheid over het seksleven. Hiv-status speelt hier wellicht een belangrijke rol; hiv-positieve MSM zijn reeds besmet. Beschermde seks levert hen niet zozeer een voordeel op. Daarnaast wordt meer seksueel genot ervaren zonder condoom dan bij OAS. Hiv-negatieve MSM hebben er daarentegen wel baat bij om beschermde seks te hebben, wat voor hogere tevredenheid bij lager risicogedrag zou kunnen zorgen.

Detecteerbaarheid van de virale lading

Verschillende studies laten zien dat MSM hoger seksueel risicogedrag vertonen wanneer de virale lading ondetecteerbaar is geworden (Van de Ven et al., 2005; van Kesteren, Hospers & Kok, 2007; Ostrow et al., 2008). Dit indiceert dat MSM een ondetecteerbare virale lading associëren met een lage kans op hiv-overdracht. Het is dus niet zozeer de duur van de hiv-infectie dat voor hoger risicogedrag zorgt, als wel het moment dat de virale lading ondetecteerbaar is geworden. Daarentegen liet een opmerkelijke studie van Vanable, Ostrow en McKirnan (2003) zien dat, in tegenstelling tot hun hypothesen, hiv-positieve mannen met een detecteerbare virale lading in hogere mate aangaven OAS te hebben dan hiv-positieve mannen met een ondetecteerbare virale lading. Dit resultaat suggereert dat het moment dat de virale lading ondetecteerbaar is geworden niet zozeer een rol speelt maar dat gereduceerde angst voor hiv-infectie ook in een eerder stadium hoger risicogedrag met zich meebrengt. Afgaande op de eerder besproken literatuur

(14)

14 aangaande de virale lading en de kennis die MSM hierover hebben is het aannemelijk dat MSM overgaan tot hoger seksueel risicogedrag wanneer de virale lading ondetecteerbaar is geworden. Daarnaast bestaat er sinds de komst van ART een algemene trend waarin MSM hoger seksueel risicogedrag laten zien.

Zoals te lezen valt biedt het huidige onderzoek aangaande seksueel risicogedrag bij vaste/losse partners geen eenduidig resultaat en is het bestaande onderzoek aangaande tevredenheid over het seksleven en de detecteerbaarheid van de virale lading met het daarmee samenhangende risicogedrag nog erg summier. Het doel van het huidige onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de invloed van deze factoren op seksueel risicogedrag bij MSM.

De huidige studie

De hierboven besproken literatuur geeft inzicht in de huidige stand van zaken aangaande de toepassing van risico-verlagende strategieën bij OAS en factoren die een rol spelen bij risicogedrag onder MSM van verschillende hiv-status. Het blijkt dat strategische positionering en terugtrekken door MSM in een discordante relatie als risico-verlagende strategieën worden toegepast. Strategische positionering wordt door onderzoek daadwerkelijk ondersteund als risico-verlagende strategie, terugtrekken wordt daarentegen nauwelijks ondersteund. Verder kan worden geconcludeerd dat

viral load sorting een betrouwbare risico-verlagende strategie is, maar dat kennis over

de virale lading vaak niet als zodanig toegepast wordt. Wat echter nog ontbreekt in de huidige literatuur, zijn grootschalige prevalentiecijfers over de uitingsvormen van seksueel risico-verlagende gedragingen, waarbij gekeken wordt naar OAS en de bijbehorende risico-verlagende strategieën maar ook naar de cijfers voor condoomgebruik en de keuze voor geen anale seks. Inzicht in de Europese

(15)

prevalentiecijfers van de uitingsvormen van seksueel risico-verlagend gedrag onder MSM van verschillende hiv-status geeft inzicht in de mate waarin MSM van verschillende hiv-status seksueel risicogedrag vertonen.

Op basis van de huidige literatuur is het onbekend wat het effect is van het hebben van een vaste seksuele partner op het al dan niet toepassen van risico-verlagende strategieën.. Zowel in vaste en losse relaties als in cordante en discordante relaties vertonen MSM risicogedrag. Tevens laten MSM in al deze vormen ook risico-verlagend gedrag zien. Het is tot op heden nog niet duidelijk of het hebben van een vaste partner invloed heeft op het seksuele risicogedrag van MSM. Dit leidt tot de eerste hypothese: het hebben van een vaste partner is een voorspeller van seksueel risicogedrag bij MSM.

Voorts blijkt uit de literatuur dat MSM in een cordant hiv-negatieve vaste relatie hoger risicogedrag vertonen bij hun vaste partner dan bij losse partners. Daarnaast laten ook MSM in een discordante relatie een patroon van OAS zien bij de vaste partner. Dit leidt tot de tweede hypothese: het hebben van een vaste partner heeft voor negatieve MSM meer invloed op seksueel risicogedrag dan voor hiv-positieve MSM.

Ten tweede is tevredenheid over het seksleven een factor die invloed heeft op het risicogedrag. In de literatuur wordt het verband gevonden tussen het zoeken naar sensuele sensatie en risicovol gedrag. Daarnaast blijkt dat er in discordante relaties op een verschillende manier gedacht wordt over hoe seksueel risicogedrag bijdraagt aan de tevredenheid over het seksleven. De derde hypothese stelt dat bij hiv-negatieve MSM ontevredenheid over het seksleven gepaard gaat met verhoogd seksueel risicogedrag en dat tevredenheid over het seksleven gepaard gaat met verlaagd

(16)

16 seksueel risicogedrag. De vierde hypothese stelt dat bij hiv-positieve MSM ontevredenheid over het seksleven gepaard met verlaagd seksueel risicogedrag en dat tevredenheid over het seksleven gepaard gaat met verhoogd seksueel risicogedrag.

Als laatste wordt gekeken naar de detecteerbaarheid van de virale lading. Studies tonen aan dat maximaal 6 maanden na behandeling met ART de virale lading ondetecteerbaar is. Enige literatuur laat zien dat MSM hoger risicogedrag vertonen wanneer de virale lading detecteerbaar is vergeleken met een ondetecteerbare virale lading. Er zijn echter meer studies die spreken van hoger risicogedrag onder MSM wanneer de virale lading ondetecteerbaar is vergeleken met een detecteerbare virale lading. Deze studie probeert duidelijkheid te verschaffen. De vijfde en laatste hypothese luidt: een ondetecteerbare virale lading hangt samen met verhoogd seksueel risicogedrag onder hiv-positieve MSM.

Verwacht wordt dat het hebben van een vaste partner een significante voorspeller is van OAS bij MSM. Daarnaast wordt verwacht dat hiv-negatieve mannen met een vaste partner vaker OAS hebben met de vaste partner vergeleken met hiv-positieve mannen.

Verder wordt bij hiv-negatieve mannen die aangeven ontevreden te zijn met hun seksleven verwacht dat dit gepaard gaat met de keuze voor OAS en dat bij hiv-negatieve mannen die aangeven tevreden te zijn met hun seksleven dit gepaard gaat met de keuze voor geen anale seks of anale seks met een condoom. Daarentegen wordt bij hiv-positieve mannen die aangeven ontevreden te zijn met hun seksleven verwacht dat dit gepaard gaat met de keuze voor geen anale seks of anale seks met een condoom en dat bij hiv-positieve mannen die aangeven tevreden te zijn met hun seksleven dit gepaard gaat met de keuze voor OAS. Als laatste wordt verwacht dat

(17)

wanneer hiv-positieve mannen aangeven dat de virale lading ondetecteerbaar is geworden dit samenhangt met de keuze voor OAS.

Methode

Deelnemers

De werving van de deelnemers vond plaats door op homo-georiënteerde websites van EMIS en partners van EMIS zoals de London School of Hygiene &

Tropical Medicine (LSHTM) te refereren aan het onderzoek. Tevens werd aan

nationaal adverteren gedaan zoals het ophangen van posters en banners in homo-gerelateerde omgevingen zoals homobars en homo-evenementen. Ook werden andere nationale websites gebruikt voor de promotie van het onderzoek zoals NGO’s

(Non-Governmental Organizations), websites aangaande LGBT (Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender) en hiv-gerelateerde websites zoals

http://www.cdc.gov/msmhealth/hiv.htm. In totaal zijn op 191 verschillende websites buttons en banners ontwikkeld in 24 verschillende talen om het onderzoek te

promoten.

In totaal werd de EMIS vragenlijst door 184.466 MSM uit 38 Europese landen compleet en correct ingevuld. De deelnemende landen uit de vier westerse delen van Europa waren België, Frankrijk, Ierland, Nederland, Verenigd Koninkrijk,

Denemarken, Finland, Noorwegen, Zweden, Oostenrijk, Zwitserland, Duitsland, Luxemburg, Spanje, Italië, Portugal en Griekenland. De deelnemende landen uit de vier oostelijke delen van Europa waren Estland, Letland, Litouwen, Republiek

Tsjechië, Hongarije, Polen, Slovenië, Slowakije, Bulgarije, Cyprus, Roemenië, Malta, Bosnië-Herzegovina, Kroatië, de republiek Macedonië, Servië, Turkije, Wit-Rusland,

(18)

18 en Oost-Europa verschilde van elkaar. In West-Europa lag de gemiddelde leeftijd van de deelnemers boven de 30 jaar, met de hoogste gemiddelde leeftijd van 35 jaar. In Oost-Europa lag de gemiddelde leeftijd van de deelnemers onder de 30 jaar, met de laagste gemiddelden in centraal Oost-Europa en Zuidoost-Europa. Iets meer dan 10% van de deelnemers uit West-Europa was boven de 50 jaar vergeleken met minder dan 5% van de deelnemers uit Oost-Europa. De deelnemende landen met het laagste aantal deelnemers waren landen uit Oost-Europa en Zuidoost-Europa. Alle

deelnemers bleven anoniem en het invullen van de vragenlijst leverde geen beloning op.

Procedure

Tussen 4 juni en 31 augustus 2010 waren de deelnemers in de gelegenheid om de vragenlijst in te vullen. Deze bestond uit 278 vragen verdeeld over 14 categorieën: kennis van hiv (overdracht, risico’s, condoomgebruik), problemen die gerelateerd zijn aan alcohol en drugsgebruik (soorten drugs en laatste gebruik), barrières tot de

toegang van hiv-behandeling, hiv-gerelateerde discriminatie, ervaring en perceptie van anti-homo geweld, toegang tot MSM-specifieke informatie, toegang tot condooms, toegang tot hiv- en soa-tests, gebruik van hiv- en soa-tests, relaties,

vriendschappen, eenzaamheid, tevredenheid met het seksleven en het ideale seksleven. De vragenlijst werd aan alle deelnemers gepresenteerd via http://www.emis-survey.eu. Het invullen kostte gemiddeld 30 minuten

Materialen

De EMIS vragenlijst

In 2009 werd de eerste versie van de EMIS vragenlijst opgesteld. Hierna werd de vragenlijst enige keren aangepast in lengte en thema’s en vervolgens vertaald naar

(19)

25 verschillende talen. Tevens werd een pilot van de vragenlijst gehouden en werd de wervingsstrategie bedacht. In 2010 werd de EMIS vragenlijst als

onderzoeksinstrument goedgekeurd door de Research Ethics Committee of the

University of Portsmouth in het Verenigd Koninkrijk.

Risico-verlagende strategieën

Dit onderzoek betreft het risicogedrag van MSM tijdens de laatste seksuele episode. In de vragenlijst werden vier strategieën besproken die de kans op hiv-overdracht (wellicht) verkleinen: geen anale seks, condoomgebruik, strategische positionering en terugtrekken. Vragen aangaande serosorting en viral load sorting zijn niet in de vragenlijst opgenomen. De prevalentiecijfers van deze

risico-verlagende strategieën zullen daarom ontbreken. Wel werd aan de deelnemers die hiv-positief waren de vraag gesteld of hun virale lading wel of niet detecteerbaar was de laatste keer dat zij hun hiv-infectie lieten onderzoeken. Deze vraag werd meegenomen in de analyses.

Geen anale seks

Om na te gaan of er sprake is geweest van anale seks werd gekeken naar Q187 uit de vragenlijst:‘Did you have anal intercourse (fuck) on that occasion?’ Met ‘that occasion’ wordt dus de laatste seksuele episode bedoeld. De antwoordmogelijkheden waren vervolgens 1= No, 2=Yes, he fucked me, 3=Yes, I fucked him, 4=Yes, we fucked each other. Deelnemers die 1 invulden kozen voor de risico-verlagende strategie ‘geen anale seks’.

Condoomgebruik

(20)

20 (when he fucked you)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know. Tevens werd er voor deze vraag gekeken naar Q190: ‘Did you use a condom when you were active in anal intercourse?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know. De deelnemers die op deze twee vragen 1 of 2 invulden werden meegenomen in de analyses.

De toepassing van strategische positionering werd getoetst door eerst te kijken naar Q187: ‘Did you have anal intercourse (fuck) on that occasion?’ 1= No, 2=Yes, he fucked me, 3=Yes, I fucked him, 4=Yes, we fucked each other. Deelnemers die hier 1 invulden werden niet meegenomen in de analyses. Wanneer Q187 met 2 of 4 werd ingevuld, volgde Q188:‘Did he use a condom when he was active in anal intercourse (when he fucked you)?’ en wanneer Q187 met 3 of 4 werd ingevuld, volgde Q190: ‘Did you use a condom when you were active in anal intercourse?’.

Terugtrekken

De mate waarin aan terugtrekken werd gedaan werd getoetst door te kijken naar Q189: ‘Did he ejaculate (cum) into your rectum (arse)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know. Tevens werd er voor deze vraag gekeken naar Q191: ‘Did you ejaculate (cum) into his rectum (arse)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know. De deelnemers die deze vraag beantwoordden met 1 of 2 werden meegenomen in de analyses.

Door alle mogelijke strategieën met de bijbehorende prevalenties afzonderlijk te bekijken wordt duidelijk in welke mate MSM risicogedrag hebben vertoond tijdens hun laatste seksuele episode.

(21)

Partnergroepen

Om duidelijk te maken in welke mate MSM van verschillende hiv-status risicogedrag vertonen tijdens de laatste seksuele episode zijn er partnergroepen gecreëerd. Voor de samenstelling van de partnergroepen is eerst gekeken naar de hiv-status van de deelnemer en de hiv-hiv-status van de partner. Om inzicht te krijgen in de hiv-status van de deelnemer werd gekeken naar Q71 uit de vragenlijst: ‘Have you ever received an HIV test result?’ 1=No, I’ve never received an HIV test result. 2=Yes, I’ve tested positive (I have HIV infection). 3=Yes, my last test was negative (I did not have HIV infection at the time of the test). De analyses werden uitgevoerd met de deelnemers die op deze vraag 2 of 3 antwoordden.

Om na te gaan in welke mate er sprake was van (dis)cordante relaties werd gekeken naar vraag Q185 uit de vragenlijst: ‘What did you know or think about his HIV status before having sex?’ 1=I knew or thought he was HIV negative, 2=I knew or thought he was HIV positive, 3=I don’t remember, 4=I didn’t have any thoughts about his HIV status. Wanneer de deelnemers deze vraag beantwoordden met 1 of 2 werden zij meegenomen in de analyses. Op deze manier ontstonden er vier

verschillende partnergroepen: cordant hiv-negatief, cordant hiv-positief, discordant waarbij de deelnemer zelf hiv-negatief was en discordant waarbij de deelnemer zelf hiv-positief was.

Aangezien informatie aangaande de detecteerbaarheid van de virale lading mee kan spelen bij de keuze voor risico-verlagende strategieën bij hiv-positieve MSM (Prestate et al., 2012, Bourne et al., 2016) werd (on)detecteerbaarheid van de virale lading ook meegenomen bij de samenstelling van de partnergroepen. Hiervoor werd gekeken naar Q103 uit de vragenlijst: ‘What was the result of your viral load test the

(22)

22 last time you had your HIV infection monitored?’ 1=Undetectable, 2=Detectable, 3=I was told but I don’t remember the result, 4=It was measured but I was not told the result, 5=It was not measured, 6=I don’t remember. Alleen de deelnemers die deze vraag beantwoordden met 1 of 2 werden meegenomen in de analyses. Er werden in totaal dus zes verschillende partnergroepen gecreëerd waarvoor risicogedrag in kaart werd gebracht (zie tabel 1).

Tabel 1

Beschrijving van de verschillende partnergroepen

Partnergroep Nummer Beschrijving

Hiv-hivP- 1 Cordant hiv-negatief

Hiv-hivP+ 2 Discordant waarin deelnemer hiv-negatief is

Hiv+VL-hivP- 3 Discordant waarin deelnemer hiv-positief is en de virale lading ondetecteerbaar

Hiv+VL+hivP- 4 Discordant waarin deelnemer hiv-positief is en de virale lading detecteerbaar

Hiv+VL-hivP+ 5 Cordant hiv-positief met een

ondetecteerbare virale lading van de deelnemer

Hiv+VL+hivP+ 6 Cordant hiv-positief met een detecteerbare virale lading van de deelnemer

(23)

Categorisatie van het risicogedrag

Om te kunnen vaststellen of risicogedrag van MSM beïnvloed wordt door het hebben van een vaste partner, tevredenheid over het seksleven en/of de

detecteerbaarheid van de virale lading (bij hiv-positieve MSM) dient er een categorisatie gemaakt te worden van de mate van risicogedrag. Ook moet er een onderscheid gemaakt worden tussen het overdrachtsrisico voor jezelf en dat voor de ander. Aangezien er meerdere seksuele uitingsvormen binnen één seksuele episode kunnen plaatsvinden, bijvoorbeeld door zowel actief als passief zijn tijdens OAS, is het erg moeilijk om per strategie het risicogedrag in kaart te brengen. In dit onderzoek zijn daarom drie risicogroepen samengesteld: ‘laag risico op hiv-overdracht’ (A), ‘overwegend hoog risico op hiv-overdracht’ (B) en ‘hoog risico op hiv-overdracht’ (C). De groep met laag risico op hiv-overdracht bestaat uit MSM die geen anale seks hebben gehad of anale seks met een condoom. De groep met overwegend hoog risico op hiv-overdracht bestaat uit MSM die OAS hebben gehad maar ervoor hebben gekozen om strategische positionering toe te passen en/of terug te trekken. Als laatste bestaat de groep met hoog risico op hiv-overdracht uit MSM die OAS hebben gehad zonder een risico-verlagende strategie te hebben toegepast. In kolom 2 en 3 van tabel 2 staan de risicogroepen weergegeven. Kolom 2 betreft het risico op hiv-overdracht voor de deelnemer zelf en kolom 3 betreft het risico op hiv-overdracht voor de partner.

Factoren die het risicogedrag beïnvloeden

De drie factoren die in de inleiding zijn besproken werden alledrie getoetst bij twee groepen: hiv-positieve MSM (Q71=2) en hiv-negatieve MSM (Q71=3).

(24)

24

Vaste en losse seksuele partners

Om te toetsen in welke mate het hebben van een vaste partner samenhangt met seksueel risicogedrag werd eerst gekeken of de deelnemer een vaste relatie had. Hierbij werd gebruik gemaakt van Q40:‘Are you currently in a steady relationship?’ No/Yes. Wanneer de deelnemer op deze vraag ‘ja’ invulde werd gekeken naar het antwoord op Q161: ‘The last time you had anal intercourse with your steady male partner, did you use a condom?’ No/Yes. De vragenlijst bevatte verder geen vragen aangaande risico-verlagende strategieën bij vaste partners.

Om het risicogedrag bij losse partners te toetsen werd wederom gekeken naar Q40: ‘Are you currently in a steady relationship?’ No/Yes. Wanneer de deelnemer op deze vraag ‘nee’ invulde werd Q187 gesteld: ‘The last time you had sex, did you have anal intercourse (fuck) on that occasion?’. Afhankelijk van de antwoorden op Q187 werd vervolgens gekeken naar Q188 ‘Did he use a condom when he was active in anal intercourse (when he fucked you)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know, of Q190 ‘Did you use a condom when you were active in anal

intercourse?’1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know’. Wanneer Q188 met 1 werd ingevuld werd gekeken naar Q189: ‘Did he ejaculate (cum) into your rectum (arse)?’. Wanneer Q190 met 1 werd ingevuld werd gekeken naar Q191: ‘Did you ejaculate (cum) into his rectum (arse)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know.

Tevredenheid over het seksleven

Om te testen in welke mate tevredenheid over het seksleven samenhangt met seksueel risicogedrag werd gekeken naar Q15: ‘Are you happy with your sexlife?’ No/Yes. Vervolgens werd gekeken naar Q187:‘Did you have anal intercourse (fuck)

(25)

on that occasion?’ 1=No, 2=Yes, he fucked me, 3=Yes, I fucked him, 4=Yes, we fucked each other. Afhankelijk van de antwoorden op Q187 werd gekeken naar Q188 ‘Did he use a condom when he was active in anal intercourse (when he fucked you)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know, of Q190 ‘Did you use a condom when you were active in anal intercourse?’1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know’. Wanneer Q188 met 1 werd ingevuld werd Q189 gesteld: ‘Did he ejaculate (cum) into your rectum (arse)?’ Wanneer Q190 met 1 werd ingevuld werd gekeken naar Q191: ‘Did you ejaculate (cum) into his rectum (arse)?’ 1=No, 2=Yes, 3=I don’t remember/I don’t know.

Detecteerbaarheid van de virale lading

Om te toetsen in welke mate de detecteerbaarheid van de virale lading samenhangt met seksueel risicogedrag werd enkel gekeken naar de deelnemers die Q71 van de vragenlijst hebben ingevuld met 2: ‘Yes, I’ve tested positive, I have HIV infection’. Vervolgens werd gekeken naar Q103: ‘What was the result of your viral load test the last time you had your HIV infection monitored?’ 1=Undetectable, 2=Detectable, 3=I was told but I don’t remember the result, 4=It was measured but I was not told the result, 5=It was not measured, 6=I don’t remember. Wanneer de deelnemers deze vraag met 1 of 2 invulden, werden afhankelijk van de gegeven antwoorden, ook hier de vragen Q187 tot en met Q191 gesteld en meegenomen in de analyses.

(26)

26

Resultaten

Onderzoeksresultaten beschrijvende statistiek

Niet alle gegevens van de deelnemers die de vragenlijst hebben ingevuld zijn voor het huidige onderzoek relevant. Omdat in de vragenlijst gebruik gemaakt werd van voorwaardelijke vertakking hebben niet alle deelnemers antwoord gegeven op de vragen die hier centraal staan. Tevens werden niet alle

antwoordmogelijkheden op de relevante vragen meegenomen in de analyses. De gegevens van in totaal 35.543 deelnemers zijn gebruikt voor het huidige onderzoek.

Om weer te geven in welke mate MSM van verschillende hiv-status seksueel risicogedrag hebben vertoond tijdens de laatste seksuele episode is beschrijvende statistiek uitgevoerd. In tabel 2 staan de resultaten weergegeven voor de zes

partnergroepen. De cordant hiv-negatieve partnergroep 1 is met 29.866 deelnemers de grootste partnergroep. Verder tellen de discordante partnergroepen 2, 3 en 4

respectievelijk 1706, 790 en 1978 deelnemers. De cordant hiv-positieve

partnergroepen 5 en 6 zijn met respectievelijk 430 en 773 deelnemers de kleinste partnergroepen.

Er waren in totaal 16 verschillende seksuele strategieën die de deelnemers konden toepassen. De toepassing van iedere strategie is uitgedrukt in percentages ten opzichte van de keuze voor andere strategieën binnen dezelfde partnergroep. In deze tabel is ook de indeling van de risicogroepen terug te vinden.

(27)

Tabel 2: Toepassing van seksuele strategieën uitgedrukt in percentages per partnergroep

Cordant HIV- Discordant Cordant HIV+

Strategie Risico voor zelf Risico voor ander HIV- HIVP- HIV-HIVP+ HIV+VL-HIVP- HIV+VL+ HIVP- HIV+VL- HIVP+ HIV+VL+ HIVP+ 1 ActCon+ A A 18,4 20,3 12,5 12,2 4,2 5,3 2 ActCon-Eja+ A C 3,7 5,8 2,6 2,1 12,0 10,8 3 ActCon-Eja- A B 4,5 3,8 3,5 3,6 10,2 9,0 4 PasConP+ A A 20,0 15,0 25,1 27,2 7,2 8,2 5 PasConP-EjaP+ C A 3,9 3,3 7,7 6,3 16,1 18,4 6 PasConP-EjaP- B A 5,1 3,3 5,0 5,5 11,2 10,2 7 APCon+ConP+ A A 5,5 5,5 6,4 7,0 2,0 3,0 8 APCon+ConP-EjaP+ C A ,0 ,6 ,4 ,2 9 APCon+ConP-EjaP- B A ,1 ,1 ,2 ,4 ,4 ,2 10 APCon-ConP+Eja+ A C ,1 ,1 ,1 ,2 11 APCon-ConP+Eja- A B ,2 ,1 ,2 ,1 ,2 12 APCon-ConP-Eja+EjaP+ C C ,9 ,5 1,1 1,7 6,8 8,0 13 APCon-ConP-Eja+EjaP- B C ,3 ,6 ,2 1,9 2,4 14 APCon-ConP-Eja-EjaP+ C B ,3 ,1 ,9 ,2 3,0 2,3 15 APCon-ConP-Eja-EjaP- B B 1,4 1,4 2,5 1,5 8,7 6,7

16 geen anale seks A A _19,6 _24,1 _20,5 _22,2 _9,8 _8,4

Opgeteld 84,1 84,2 88,2 90,7 94,1 93,6

Missend 15,9 15,8 11,8 9,3 5,9 6,4

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

N= 29866 N=1706 N=790 N=1978 N=430 N=773

Legenda:

HIV- Hiv-negatief Con+ Gebruik gemaakt van een condoom AP Zowel actief als passief

HIV+ Hiv-positief Con- Geen gebruik gemaakt van een condoom Eja+ Ejaculatie in de ander

HIVP- Partner Hiv-negatief ConP+

Partner heeft gebruik gemaakt van een

condoom Eja- Geen ejaculatie in de ander

HIVP+ Partner Hiv-positief ConP- Partner heeft geen gebruik gemaakt van een condoom A Laag risico op Hiv-overdracht

VL-

Ondetecteerbare virale

lading Act Actief B

Overwegend hoog risico op Hiv-overdracht

(28)

Om te zien in welke mate een partnergroep bepaald risicogedrag laat zien, worden alle strategieën die vallen onder dezelfde risicogroep binnen een partnergroep bij elkaar opgeteld. In tabel 3 staan voor alle partnergroepen de drie risicogroepen weergegeven met hun percentages.

Tabel 3

Percentages van de verschillende risicogroepen per partnergroep Partnergroep 1 Hiv- HivP- 2 Hiv- HivP+ 3 Hiv+ VL- HivP- 4 Hiv+ VL+ HivP- 5 Hiv+ VL- HivP+ 6 Hiv+ VL+ HivP+ Risico voor zelf A 72,0 74,7 70,6 74,5 45,6 45,1 B 6,9 5,4 7,9 7,4 22,2 19,5 C 5,1 3,9 9,7 8,8 26,3 28,9 Risico voor ander A 72,6 71,6 77,4 81,4 51,3 53,9 B 6,4 5,4 6,9 5,5 22,0 18,2 C 5,0 7,0 3,9 3,8 20,8 21,4

Geen anale seks

Tabel 2 laat zien dat in de partnergroepen 1, 2, 3 en 4 een hoog percentage deelnemers voor strategie 16 heeft gekozen; geen anale seks. Voor partnergroep 2 is strategie 16 met 24,1% van het totaal de meest toegepaste strategie. Strategie 16 is voor de partnergroepen 1, 3 en 4 de op een na meest toegepaste strategie, met resprectievelijk 19,6%, 20.5% en 22,2% van het totaal. Zowel MSM in een

(29)

discordante relatie als in een cordant hiv-negatieve relatie hebben dus door de afwezigheid van anale seks tijdens de laatste seksuele episode seksueel gedrag

vertoond waarbij de kans op hiv-overdracht laag is. De lagere percentages op strategie 16 bij de partnergroepen 5 en 6 (9,8% en 8,4%) zouden te verklaren kunnen zijn door het feit dat de kans op hiv-overdracht niet meer aanwezig is aangezien beiden reeds besmet zijn.

Condoomgebruik

Tabel 2 toont drie strategieën waarbij er sprake was van condoomgebruik door de deelnemer en/of de partner: strategie 1, 4 en 7. Door het gebruiken van een

condoom tijdens de laatste seksuele episode hebben MSM net als op strategie 16 gedrag vertoond waar de kans op hiv-overdracht laag is. Opvallend is dat van alle partnergroepen de cordant hiv-positieve partnergroepen de laagste percentages hebben op deze drie strategieën. De hierboven gegeven verklaring dat de kans op

hiv-overdracht niet meer aanwezig is aangezien beiden reeds bemet zijn is ook hier van kracht. Meer specifiek laat discordante partnergroep 2 een hoger percentage zien op strategie 1 (20,3%) dan de andere discordante partnergroepen 3 en 4 (12,5% en

12,2%). Daarentegen laten de discordante partnergroepen 3 en 4 een hoger percentage zien op strategie 4 (25,1% en 27,2%) dan discordante partnergroep 2 (15,0%). Dit betekent dat hiv-negatieve MSM in een discordante relatie vaker de keuze hebben gemaakt voor actief gedrag in combinatie met condoomgebruik dan hiv-positieve MSM. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat hiv-positieve MSM niet het risico willen lopen dat er iets mis gaat wanneer zij actief zijn (denk aan het scheuren van het condoom) waardoor er toch hiv-overdracht kan plaatsvinden.

(30)

30 Op strategie 7 liggen de percentages van partnergroep 1 tot en met 4 erg dicht bij elkaar; tussen de 5,5% en 7,0%. Een relatief laag percentage van de MSM in een cordant hiv-negatieve relatie of in een discordante relatie hebben dus tijdens de laatste seksuele episode ervoor gekozen om beide zowel actief als passief te zijn en allebei een condoom te dragen wanneer zij actief waren, ondanks het feit dat het

overdrachtsrisico laag is. Het lage percentage op deze strategie kan wellicht verklaard worden door de combinatie van seksuele gedragingen die bij deze strategie hoort.

In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat de percentages op de

condoomgebruikstrategieën van de cordant hiv-negatieve partnergroep niet zozeer afwijken van de percentages bij de drie discordante partnergroepen. Omdat het in dit onderzoek de laatste seksuele episode betreft zou het goed mogelijk zijn dat deze interactie plaatsvond met een losse partner. De afwezigheid van volledig vertrouwen en/of het risico op andere soa’s zou de overeenkomstige percentages bij de

partnergroepen wellicht kunnen verklaren.

Om voor iedere partnergroep tot het percentage actieve positionering te komen, zijn de strategieën 2 en 3 uit tabel 2 bij elkaar opgeteld. Om vervolgens tot het

percentage van passieve positionering te komen, zijn de strategieën 5 en 6 bij elkaar opgeteld. De discordante partnergroepen 2, 3 en 4 laten een percentageverschil zien in de positionering tijdens OAS. De discordante partnergroep 2 waarin de deelnemer hiv-negatief is laat een percentage van 9,6% zien op een actieve positionering,

vergeleken met 6,6% op passieve positionering. De discordante partnergroepen 3 en 4 waarin de de deelnemer hiv-positief is laten een percentage van 6,1% en 5,7% op actieve positionering en 12,7% en 11,8% op passieve positionering. In de drie discordante partnergroepen wordt dus in hogere mate passief gedrag vertoond door

(31)

MSM die hiv-positief zijn en actief gedrag door hiv-negatieve MSM; hetgeen duidt op de toepassing van strategische positionering.

De cordant hiv-negatieve partnergroep kent een aanzienlijk kleiner percentageverschil dan de discordante partnergroepen; 8,2% voor actieve positionering en 9,0% voor passieve positionering. De cordant hiv-positieve

partnergroepen 5 en 6 laten een hoger percentage zien op zowel actieve als passieve positionering; 22,2% op actieve positionering en 27,3% op passieve positionering voor partnergroep 5, 19,8% op actieve positionering en 28,6% op passieve

positionering voor partnergroep 6. De hierboven beschreven percentages duiden op de de toepassing van strategische positionering in een discordante relatie.

Terugtrekken

Tabel 2 toont in welke mate er tijdens OAS aan terugtrekken is gedaan. Te zien is dat de cordant hiv-negatieve partnergroep tijdens OAS vaker voor terugtrekken kiest dan om te ejaculeren in de anus van de partner: 3,7% van de deelnemers in partnergroep 1 ejaculeert en 4,5% trekt terug wanneer zij actief zijn. Daarnaast laat hun partner zien dat 3,9% ejaculeert en 5,1% terugtrekt wanneer hij actief is.

De discordante partnergroepen laten een eenduidig beeld zien: hiv-negatieve MSM ejaculeren vaker in de anus van hun partner dan de hiv-besmette partner: partnergroep 2 waarbij de deelnemer hiv-negatief is heeft op strategie 2 (ejaculeren) een percentage van 5,8% tegenover 3,3% op strategie 5 (terugtrekken). De

partnergroepen 3 en 4 waarbij de partner hiv-negatief is laten op strategie 5

percentages van 7,7% en 6,3% zien tegenover 2,6% en 2,1% op strategie 2. Daarnaast kiezen de hiv-positieve MSM in partnergroep 3 en 4 vaker voor terugtrekken dan ejaculatie: in partnergroep 3 trekt 3,5% van de hiv-positieve deelnemers terug tegenover 2,6% die ejaculeert. In partnergroep 4 trekt 3,6% van de hiv-positieve

(32)

32 deelnemers terug tegenover 2,1% die ejaculeert. In partnergroep 2 liggen de

percentages van terugtrekken en ejaculeren door hiv-positieve MSM exact gelijk, namelijk 3,3% van het totaal. Ondanks het feit dat de percentageverschillen niet groot zijn, is de waargenomen richting eenduidig en duiden de resultaten daarom op de toepassing van terugtrekken als risico-verlagende strategie.

De cordant hiv-positieve partnergroepen 5 en 6 laten een omgekeerd beeld zien. In partnergroep 5 kiest 12,% voor strategie 2 (ejaculeren) vergeleken met 10,2% die strategie 3 kiest (terugtrekken). In partnergroep 6 kiest 10,8% voor strategie 2 (ejaculeren) vergeleken met 9,0% die strategie 3 kiest (terugtrekken). Wanneer er gekeken wordt naar het gedrag van hun partners, kiest in partnergroep 5 16,1% voor strategie 5 (ejaculeren) vergeleken met 11,2% die strategie 6 kiest (terugtrekken). In partnergroep 6 kiest 18,4% van de partners voor strategie 5 vergeleken met 10,2% die voor strategie 6 kiest (terugtrekken). De partnergroepen 5 en 6 laten dus tevens een eenduidig beeld zien: wanneer beide partners hiv-positief zijn wordt er in hogere mate risicogedrag vertoond door MSM.

Strategie 8 tot en met 15

Vergeleken met de andere strategieën wordt er bij strategie 8 tot en met 15 aan meer verschillende seksuele gedragingen in dezelfde seksuele episode gedaan: beiden zijn zowel actief als passief geweest, verder heeft minstens een van beiden geen condoom gebruikt en als laatste is er wel of niet klaargekomen in de anus van de partner. Alle mogelijke varianten staan uitgewerkt. Opvallend is dat de strategieën 8 tot en met 15 vooral bij de partnergroepen 1 tot en met 4 zeer lage percentages laten zien. De strategieën 12 tot en met 15 betreffen de strategieën waaraan een

‘overwegend hoog’ of ‘hoog’ risico op hiv-overdracht voor beide MSM aan

(33)

beide partners. Te zien is dat voor de partnergroepen 1 tot en met 4 zeer lage

percentages waar te nemen zijn op strategie 8 tot en met 15: tussen 0% en 2,5% van het totaal. Voor de partnergroepen 5 en 6 zijn de percentages opnieuw hoger: tussen 0,1% en 8,7% van het totaal. De reeds aanwezige hiv-infectie bij partnergroep 5 en 6 zou opnieuw de hogere percentages kunnen verklaren. De angst voor hiv-infectie voor MSM in een cordant hiv-negatieve relatie of in een discordante relatie zou een

verklaring kunnen zijn voor de lage percentages op deze strategieën bij partnergroep 1 tot en met 4. Een andere verklaring die gegeven zou kunnen worden voor de lage percentages op deze strategieën is dat om hierin terecht te komen aan meer gedragingen moet worden voldaan dan bij de andere strategieën.

Concluderend leveren de gegevens uit de beschrijvende statistiek ruwweg twee groepen: een groep die bestaat uit partnergroep 1 tot en met 4 waar in lage mate ‘overwegend hoog’ of ‘hoog’ risico op Hiv-overdracht getoond wordt en een groep die bestaat uit partnergroep 5 en 6 waar in hoge mate ‘overwegend hoog’ of ‘hoog’ risico op hiv-overdracht getoond wordt. Er kan dus worden gesteld dat hoog

risicogedrag tijdens de laatste seksuele episode nauwelijks werd getoond door cordant hiv-negatieve MSM en door MSM in een discordante relatie. In cordant hiv-positieve relaties werd in hoge mate risicogedrag vertoond. Tevens duiden deze gegevens op de toepassing van strategische positionering en terugtrekken als risico-verlagende

strategieën en wordt er in discordante relaties het meeste voor gekozen om geen anale seks te hebben.

Onderzoeksresultaten toetsende statistiek

Er zijn verschillende regressieanalyses uitgevoerd om na te gaan wat de invloed is van vaste en losse seksuele partners, tevredenheid over het seksleven en de

(34)

34 stelde dat het hebben van een vaste partner een voorspeller van seksueel risicogedrag is bij MSM. Verwacht werd dat het hebben van een vaste partner een significante voorspeller is van OAS bij MSM. In totaal waren er 58.806 MSM met een losse partner en 31.446 MSM met een vaste partner.

Een multinomiale regressie wees uit dat dit inderdaad het geval is. Vergeleken met het hebben van een losse partner, hebben MSM met een vaste partner meer kans op het vertonen van ‘hoog risicogedrag’ (OAS zonder de toepassing van strategische positionering en/of terugtrekken) dan ‘laag risicogedrag’ (geen anale seks of seks met een condoom), b = -.06, Wald χ2(1) = 4.31, p < .05. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 6% is. Het hebben van een vaste relatie als voorspeller van ‘overwegend hoog risicogedrag’ toonde geen significant resultaat. Deze resultaten zijn in lijn met de verwachting en ondersteunend aan de eerste hypothese. Zie tabel 4 voor de resultaten.

Tabel 4

Invloed van een vaste seksuele partner op seksueel risicogedrag bij MSM

95% CI for Odds Ratio

B (SE) Odds Ratio Lower Upper

Hoog risico vs Laag risico

MSM losse partner -.06 (.03)* .94 .89 1.00

Note: R2 = .00 (Cox & Snell), .00 (Nagelkerke). Model χ2(2) = 6.16, p < .001. * p < .05, ** p < .01, *** p < .001.

De tweede hypothese stelde dat het hebben van een vaste partner voor hiv-negatieve MSM meer invloed heeft op seksueel risicogedrag dan voor hiv-positieve MSM. Verwacht werd dat hiv-negatieve mannen met een vaste partner vaker OAS hebben met de vaste partner vergeleken met hiv-positieve mannen. In totaal waren er

(35)

38.085 MSM die hiv-negatief waren en een losse partner hadden en 27.503 MSM die hiv-negatief waren en een vaste partner hadden.

Een multinomiale regressie wees uit dat het hebben van een vaste partner een significante voorspeller is van risicogedrag bij hiv-negatieve MSM. Vergeleken met het hebben van een losse partner, hebben hiv-negatieve MSM met een vaste partner meer kans om ‘overwegend hoog risicogedrag’ (OAS met de toepassing van strategische positionering en/of terugtrekken) te vertonen dan het vertonen van ‘laag risicogedrag’, b = -.13, Wald χ2(1) = 17.28, p < .001. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 13% is. Verder liet deze regressie zien dat bij hiv-negatieve MSM met een vaste partner, vergeleken met hiv-hiv-negatieve MSM met een losse partner, een grotere kans bestaat om ‘hoog risicogedrag’ te vertonen dan het vertonen van ‘laag risicogedrag’, b = -.41, Wald χ2(1) = 134.68, p < .001. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 34% is. Zie tabel 5 voor de resultaten.

Tabel 5

Invloed van een vaste seksuele partner op seksueel risicogedrag bij hiv-negatieve MSM

Overwegend hoog risico vs Laag risico

Hiv- losse partner -.13 (.03)*** .88 .82 .93

Hiv- losse partner -.41 (.04)*** .66 .62 .71

(36)

36 Een derde multinomiale regressie analyse werd uitgevoerd om na te gaan of het hebben van een vaste partner een significante voorspeller is van risicogedrag bij hiv-positieve MSM. Dit was inderdaad het geval. In totaal waren er 27.503 MSM die hiv-positief waren en een losse partner hadden en 4.148 MSM die hiv-positief waren en een vaste partner hadden. Vergeleken met het hebben van een losse partner, hebben hiv-positieve MSM met een vaste partner meer kans om ‘overwegend hoog risicogedrag’ te vertonen dan het vertonen van ‘laag risicogedrag’, b = -.92, Wald χ2(1) = 320.19, p < .001. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 60% is. Verder liet deze regressie zien dat bij hiv-positieve MSM met een vaste partner, vergeleken met hiv-positieve MSM met een losse partner, een grotere kans bestaat om ‘hoog risicogedrag’ te vertonen dan het vertonen van ‘laag risicogedrag’, b = -1.27, Wald χ2(1) = 688.53, p < .001. De odds ratio laat zien dat dit een

percentageverschil van 72% is. Zie tabel 6 voor de resultaten.

Tabel 6

Invloed van een vaste seksuele partner op seksueel risicogedrag bij hiv-positieve MSM

Hiv+ losse partner -.92 (.05)*** .40 .36 .44

Hiv+ losse partner -1.27 (.05)*** .28 .26 .31

(37)

Aangezien de percentages op risicogedrag bij hiv-positieve MSM groter zijn dan die van hiv-negatieve MSM, leveren de hierboven beschreven resultaten ondanks de significantie geen ondersteuning aan de gestelde hypothese.

De derde hypothese stelde dat bij hiv-negatieve MSM ontevredenheid over het seksleven gepaard gaat met verhoogd seksueel risicogedrag en dat tevredenheid over het seksleven gepaard gaat met verlaagd seksueel risicogedrag. Er werd verwacht dat bij hiv-negatieve mannen die aangeven ontevreden te zijn met hun seksleven, dit gepaard gaat met de keuze voor OAS. Vervolgens werd bij hiv-negatieve mannen die aangeven tevreden te zijn met hun seksleven verwacht dat dit gepaard gaat met de keuze voor geen anale seks of anale seks met een condoom. In totaal waren er 47.019 hiv-negatieve MSM tevreden met hun seksleven en 24.578 hiv-negatieve MSM ontevreden met hun seksleven.

Een multinomiale regressie wees uit dat tevredenheid over het seksleven een significante voorspeller is voor risicogedrag bij negatieve mannen; voor hiv-negatieve mannen die tevreden zijn met hun seksleven, vergeleken met hiv-hiv-negatieve mannen die ontevreden zijn met hun seksleven is het minder waarschijnlijk dat zij ‘overwegend hoog risicogedrag’ (OAS met de toepassing van strategische

positionering en/of terugtrekken) vertonen dan dat zij ‘laag risicogedrag’ (geen anale seks of seks met een condoom) vertonen, b = -2.42, Wald χ2(1) = 21.95, p < .001. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 13% is.

Verder liet deze regressie zien dat bij hiv-negatieve mannen die tevreden zijn met hun seksleven, vergeleken met hiv-negatieve mannen die ontevreden zijn met hun seksleven, het minder waarschijnlijk is dat zij ‘hoog risicogedrag’ (OAS zonder de toepassing van een risicoverlagende strategie) vertonen dan ‘laag risicogedrag’, b =

(38)

-38 .09, Wald χ2(1) = 7.07, p < .01. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 8% is. Deze resultaten zijn in lijn met de verwachting en ondersteunend aan de derde hypothese. Zie tabel 7 voor de resultaten.

Tabel 7

Invloed van tevredenheid over het seksleven op seksueel risicogedrag bij hiv-negatieve MSM

Tevreden -.14 (.03)*** .82 .37 .92

Tevreden -.09 (.03)** .92 .84 .98

De vierde hypothese stelde dat bij hiv-positieve MSM ontevredenheid over het seksleven gepaard met verlaagd seksueel risicogedrag en dat tevredenheid over het seksleven gepaard gaat met verhoogd seksueel risicogedrag. Er werd verwacht dat wanneer hiv-positieve mannen aangeven ontevreden te zijn met hun seksleven, dit gepaard gaat met de keuze voor geen anale seks of anale seks met een condoom en dat wanneer hiv-positieve mannen aangeven tevreden te zijn met hun seksleven, dit gepaard gaat met de keuze voor OAS. In totaal waren er 6.311 hiv-positieve MSM tevreden met hun seksleven en 3.031 hiv-positieve MSM ontevreden met hun seksleven.

Een multinomiale regressie wees uit dat tevredenheid over het seksleven bij positieve mannen een significante voorspeller is voor risicogedrag; bij

(39)

positieve mannen die tevreden zijn met hun seksleven is het, vergeleken met hiv-positieve mannen die ontevreden zijn met hun seksleven, waarschijnlijker dat zij ‘hoog risicogedrag’ (OAS zonder de toepassing van een risico-verlagende strategie) vertonen dan dat zij ‘laag risicogedrag’ vertonen, b = .27, Wald χ2(1) = 18.73, p < .001. De odds ratio laat zien dat dit een percentageverschil van 32% is. Tevredenheid over het seksleven bij hiv-positieve mannen als voorspeller van ‘overwegend hoog risicogedrag’ toonde geen significant resultaat. Deze resultaten zijn in lijn met de verwachting en ondersteunend aan de vierde hypothese. Zie tabel 8 voor de resultaten.

Tabel 8

Invloed van tevredenheid over het seksleven op seksueel risicogedrag bij hiv-positieve MSM

Tevreden .27 (.06)*** 1.32 1.16 1.49

De vijfde hypothese stelde dat een ondetecteerbare virale lading samenhangt met verhoogd seksueel risicogedrag onder hiv-positieve MSM. Verwacht werd dat wanneer hiv-positieve mannen aangeven dat de virale lading ondetecteerbaar is geworden dit samenhangt met de keuze voor OAS. In totaal waren er 2.698 hiv-positieve MSM met een detecteerbare virale lading en 5.982 MSM met een ondetecteerbare virale lading.

Een multinomiale regressie wees uit dat een ondetecteerbare virale lading een significante voorspeller is voor risicogedrag bij hiv-positieve MSM; wanneer de virale

(40)

40 lading ondetecteerbaar is het waarschijnlijker voor hiv-positieve MSM om ‘overwegend hoog risicogedrag’ (OAS met de toepassing van strategische positionering en/of terugtrekken) te vertonen dan dat zij ‘laag risicogedrag’ vertonen,

b = .18, Wald χ2(1) = 6.47, p < .05. De odds ratio laat zien dat dit een

percentageverschil van 12% is. Een ondetecteerbare virale lading bij hiv-positieve MSM als voorspeller van ‘hoog risicogedrag’ toonde geen significant resultaat. Deze resultaten zijn deels in lijn met de verwachtingen aangezien er alleen bewijs wordt gevonden voor ‘overwegend hoog risicogedrag’. De resultaten bieden daarom enige steun aan de vijfde hypothese. Zie tabel 9 voor de resultaten.

Tabel 9

Invloed van detecteerbaarheid van de virale lading op seksueel risicogedrag bij hiv-positieve MSM

Overwegend hoog risico vs Laag risico

Ondetecteerbaar .18 (.07)* 1.20 1.04 1.38

(41)

Discussie

Het eerste gedeelte van het onderzoek had als doel inzicht te bieden in de mate waarin MSM van verschillende hiv-status seksueel risicogedrag vertonen. Voor 16 verschillende seksuele ‘strategieën’ die MSM in cordante en discordante relaties toepasten tijdens de laatste seksuele episode zijn de prevalentiecijfers weergegeven. Uit de resultaten bleek dat het seksuele risicogedrag van MSM in een cordant hiv-negatieve relatie in hoge mate overeenkwam met dat van MSM in een discordante relatie; de MSM in deze partnergroepen kozen in meer dan 70% van de gevallen ervoor om laag risicogedrag te vertonen. Vergeleken met MSM in een cordant hiv-negatieve relatie werd er door MSM in een discordante relatie vaker voor gekozen om geen anale seks te hebben, desaltniettemin is de keuze voor geen anale seks bij hiv-negatieve MSM ook één van de meest toegepaste strategieën. Daarnaast duiden de resultaten van MSM in een cordant hiv-negatieve of een discordante relatie op de toepassing van strategische positionering en terugtrekken als seksueel risico-verlagende strategie. De percentageverschillen op de verschillende strategieën zijn echter klein. MSM in cordant hiv-positieve relaties lieten tegenovergestelde resultaten zien; zij vertoonden in veel hogere mate hoog risicogedrag en in veel mindere mate laag risicogedrag. Het afwezige negatieve gevolg van hiv-overdracht zou een reden kunnen zijn voor de hoge percentages op hoog risicogedrag voor cordant hiv-positieve MSM.

Deze resultaten zijn consistent met de eerdere studies van Mitchell (2012); Matser et al. (2014); Van de Ven et al. (2002) die lieten zien dat strategische

positionering en terugtrekken als risico-verlagende strategie worden toegepast; om de kans op hiv-overdracht te verkleinen kiezen MSM bewust voor de toepassing van

(42)

42 seksueel risico-verlagend gedrag en zijn zij duidelijk niet alleen bezig met het

opvolgen van hun seksuele voorkeuren.

Een limitatie van dit gedeelte van het onderzoek is dat er in de vragenlijst geen vraag was opgenomen aangaade viral load sorting, terwijl eerder onderzoek heeft aangetoond dat viral load sorting een betrouwbare manier is om het risico op hiv-overdracht te verkleinen (Attia et al., 2009, Das et al., 2010). Hierdoor zijn niet alle risico-verlagende strategieën bij OAS opgenomen in dit onderzoek. De data waarmee in dit onderzoek is gewerkt komt uit 2010. Aangezien in 2008 met ’The Swiss

Statement’ pas echt duidelijk werd dat de virale lading bepalend is voor

hiv-overdracht en de eerste versie van de EMIS vragenlijst in 2009 opgesteld werd, is het aannemelijk dat bij het samenstellen van de vragenlijst viral load sorting als risico-verlagende strategie nog niet werd erkend. Vervolgonderzoek moet uitwijzen in hoeverre deze risico-verlagende strategie bij OAS wordt toegepast door MSM van verschillende hiv-status.

Een tweede limitatie voor dit deel van het onderzoek is het verschil in grootte per partnergroep. De cordant hiv-negatieve partnergroep is met 29.866 personen beduidend groter dan de cordant hiv-positieve partnergroep waarbij de virale lading ondetecteerbaar is; deze bestaat uit 430 personen. Bij de interpretatie van vooral kleine percentageverschillen tussen partnergroepen is het belangrijk om dit in ogenschouw te nemen. Desalniettemin zijn zelfs de groepen met de minste personen in dit onderzoek een stuk groter dan het deelnemersaantal uit eerder onderzoek (Vittinghoff et al., 1999; Page-Shafer et al., 1997; Wolitski & Branson, 2002; Gold & Skinner, 2001; Van de Ven et al, 2002; Prestage et al., 2013) hetgeen pleit voor de beschrijvende resultaten omtrent seksueel risicogedrag die naar voren komen in het huidige onderzoek.

(43)

Het tweede gedeelte van het onderzoek toetste de invloed van vaste en losse seksuele partners, tevredenheid over het seksleven en de detecteerbaarheid van de virale lading op seksueel risicogedrag. Ten aanzien van vaste en losse seksuele partners werd op basis van eerder onderzoek (Hoff et al., 2016; Gamarel et al., 2014; Starks et al., 2014) verwacht dat het hebben van een vaste partner een voorspeller is van seksueel risicogedrag bij MSM. Deze hypothese werd ondersteund door de resultaten. Dit indiceert dat MSM bij een vaste seksuele partner vaker OAS toepassen dan bij een losse partner. Dit is consistent met eerder onderzoek dat liet zien dat wanneer de vaste partner als positief werd ervaren, er minder risico gedrag vertoond werd met losse partners maar juist een hogere mate van OAS met de vaste partner. Een verklaring voor deze resultaten zou kunnen zijn dat bij een vaste partner onderling vertrouwen aanwezig is waarbij openlijk gesproken kan worden over hiv om vervolgens tot duidelijke afspraken te komen.

Voorts werd verwacht dat het hebben van een vaste partner bij hiv-negatieve MSM meer invloed heeft op seksueel risicogedrag dan bij hiv-positieve MSM. Deze hypothese werd niet ondersteund door de resultaten. Het bleek dat het hebben van een vaste partner bij zowel hiv-negatieve als hiv-positieve MSM een voorspeller was van seksueel risicogedrag, maar dat bij hiv-positieve MSM een hoger percentage ervoor koos om OAS toe te passen bij de vaste partner. Dit indiceert dat hiv-positieve MSM minder rekening houden met de kans op hiv-overdracht wanneer zij in een vaste relatie zitten dan dat hiv-negatieve MSM dat doen. Een mogelijke verklaring voor dit resultaat zou een positieve attitude jegens ART kunnen zijn (Ostrow et al., 2008).

Een limitatie voor dit gedeelte van het onderzoek is dat er slechts één vraag in de vragenlijst was opgenomen aangaande de vaste partner. Wanneer MSM in de