Ziekenhuisopname bij ouderen: een oorzaak van functionele achteruitgang?
Onderzoek naar de samenhang tussen depressieve symptomen en functionele achteruitgang
bij ouderen die acuut in het ziekenhuis zijn opgenomen
Linde Maria de Wit – 10175253
Begeleider: J.A. Bosch
Masterthese Klinische Psychologie
November 2016
Aantal woorden: 6591
Abstract
De term Hospitalization Associated Disability (HAD) beschrijft de functionele
achteruitgang van ouderen in de periode tussen het ontstaan van een acute ziekte en het
ontslag uit het ziekenhuis. Het identificeren van de ontstaansmechanismen van HAD kan
mogelijk leiden tot interventies waarmee HAD kan worden voorkomen. Zowel depressieve
symptomen als ontstekingsactiviteit (inflammatie) zijn mogelijke mechanismen die het risico
op HAD kunnen verhogen. Huidig onderzoek had als doel om de rol van inflammatie in de
samenhang tussen depressieve symptomen en HAD te onderzoeken. Hiernaast werd
exploratief onderzocht in welke fase rondom de ziekenhuisopname (voor de opname of
tijdens de opname), ouderen het meest functioneel achteruit gingen.
Voor deze studie werden ouderen onderzocht (N= 104, gemiddelde leeftijd 79 jaar,
spreiding 70-98, 50% vrouw) die acuut in het Ter Gooi Ziekenhuis of het AMC werden
opgenomen. Ontstekingsactiviteit werd gemeten middels de CRP, leukocyt en neutrofiel
waarden in het bloed van de deelnemers. Depressieve symptomen werden gemeten door
middel van de Geriatric Depression Scale (GDS 15). HAD werd gemeten als achteruitgang in
functionele afhankelijkheid, gemeten middels de Katz Index of Acitivies of Daily Living
(Katz-6). De scores van de deelnemers op de Katz-6 bij het ontslag uit het ziekenhuis werden,
vergeleken met de scores van de deelnemers op de Katz-6 voor het ontstaan van de acute
ziekte.
Uit de resultaten bleek dat bij deelnemers uit het Ter Gooi Ziekenhuis depressieve
symptomen samenhingen met functionele achteruitgang voor de ziekenhuisopname. Uit de
mediatie analyse bleek dat neutrofielen hier een mediërende rol in speelt. Wanneer werd
gekeken naar deelnemers uit beide ziekenhuizen bleken deelnemers vooral in de fase voor de
ziekenhuisopname functioneel achteruit te gaan. Tijdens de ziekenhuisopname bleven zij vaak
stabiel; bij het ziekenhuisontslag waren zij even functioneel afhankelijk als bij de
ziekenhuisopname. Samenvattend, in huidig onderzoek werden aanwijzingen gevonden voor
een rol van inflammatie bij de samenhang tussen depressieve symptomen en functionele
achteruitgang. Verder onderzoek is nodig om de bijdrage van inflammatie aan stemming en
functionele achteruitgang nader te onderzoeken.
Inhoudsopgave
Inleiding
4
Gemedieerd door Immuunactivatie ?
7
Doel Huidig Onderzoek
10
Methoden
11
Resultaten
17
Conclusie en Discussie
24
Literatuur
30
Bijlage 1. Protocol Hospital ADL Studie
34
Bijlage 2. Informatiebrief deelnemers
64
Inleiding
De Nederlandse bevolking is sterk aan het vergrijzen. De grijze druk, de proportie van het
aantal 65-plussers ten opzichte van het aantal inwoners van 20 tot 65 jaar, is 30,6% in 2016.
Naar verwachting zal dit in 2030 tot 43,1% gestegen zijn. Het aantal 65-plussers zal in die
periode stijgen van 172 duizend in 2016 naar 195 duizend in 2030 (Centraal Bureau voor de
Statistiek, 2016). Ouderen worden relatief vaker vanwege onverwachte
gezondheidsomstandigheden acuut in het ziekenhuis opgenomen. Wanneer de reden voor
opname verholpen is, blijken veel ouderen minder zelfstandig in het uitvoeren van dagelijkse
activiteiten (Activities of Daily Living, of ADL’s) dan voordat zij in het ziekenhuis werden
opgenomen (Volpato et al. 2007). ADL’s zijn alledaagse activiteiten die essentieel zijn om
zelfstandig te kunnen leven zoals wassen, eten, aankleden, reizen en medicijnen innemen
(Covinsky, Pierluissi, & Johnston, 2011). Het afhankelijker worden in het uitvoeren van een
of meer ADL’s wordt gedefinieerd als functionele achteruitgang (Covinsky et al. 2011)
Functionele achteruitgang in de periode tussen het ontstaan van een acute ziekte en
ziekenhuisontslag noemt men Hospitalization Associated Disability (HAD) (Covinsky et al.
2011). HAD komt voor bij 30-35% van de acuut opgenomen ouderen (>70 jaar) (Covinsky et
al. 2011; Covinsky et al. 2003) en heeft ingrijpende gevolgen voor de patiënt. Zo kan het
leiden tot een verminderde kwaliteit van leven, een verhoogde kans op mortaliteit en tot
intensiever gebruik van de gezondheidszorg (Volpato et al. 2007). Als duidelijk wordt hoe
HAD ontstaat kunnen er betere interventies worden ontwikkeld die HAD kunnen voorkomen.
Depressieve symptomen zouden mogelijk bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van
functionele achteruitgang (Covinksky, Kahana, Chin, Palmer, Fortinsky en Landefeld, 1999).
Covinsky et al. (1999) onderzochten depressieve symptomen bij 573 oudere patiënten (>70
jaar). Uit het onderzoek bleek dat 34% van de deelnemers zes of meer depressieve
symptomen heeft. Bovendien bleek dat afhankelijkheid in het uitvoeren van ADL’s bij
ziekenhuisopname hoger te zijn bij deelnemers met meer dan zes depressieve symptomen dan
bij deelnemers met minder dan vijf depressieve symptomen. Ander onderzoek ondersteunde
deze resultaten door een samenhang te laten zien tussen depressieve symptomen en
functionele afhankelijkheid bij de ziekenhuisopname en met gebrekkig functioneel herstel
tijdens de ziekenhuisopname (Covinsky, Fortinsky, Palmer, Kresevic, en Landefeld, 1997).
Een beperking van het onderzoek van Covinsky et al. (1997) is dat er geen rekening wordt
gehouden met de mate van ADL afhankelijkheid voor het ontstaan van de acute aandoening.
Dit terwijl Covinsky et al. (2003) stelden dat de functionele afhankelijkheid voor het ontstaan
van de acute ziekte als begin meting moet worden beschouwd voor het meten van HAD. Zij
stelden namelijk dat een acute ziekte met een daarop volgende ziekenhuisopname via
verschillende, elkaar niet uitsluitende perioden bij kon dragen aan de ontwikkeling van HAD.
Zoals Figuur 1 laat zien omvat HAD zowel de functionele achteruitgang die is ontwikkeld
tussen het ontstaan van een acute aandoening en een ziekenhuisopname (periode 1) als
functionele achteruitgang die is ontstaan tijdens de ziekenhuisopname (periode 2). De
functionele achteruitgang die is ontstaan voor de ziekenhuisopname (in periode 1), valt
volgens Covinsky et al. (2003) dus ook onder HAD. Omdat bij het onderzoek van Covinsky
et al. (1997) geen rekening werd gehouden met de functionele achteruitgang voor de
ziekenhuisopname maar alleen werd gekeken naar functionele achteruitgang tijdens de
ziekenhuisopname (periode 2) is niet duidelijk of er ook een samenhang is tussen depressieve
symptomen en HAD (functionele achteruitgang in zowel periode 1 als periode 2).
Figuur 1.
Verschillende perioden (periode 1 = tussen voor het ontstaan van de acute aandoening en de
ziekenhuisopname. Periode 2= tussen de ziekenhuisopname en het ziekenhuisontslag) waarin
Hospitalization Associated Disability (HAD) ontstaat. In periode 1 kan de mate van
afhankelijkheid achteruitgaan of stabiel blijven en in periode 2 kan de mate van
afhankelijkheid herstellen, stabiel blijven of achteruitgaan.
Uit het onderzoek van Covinsky et al. (2003) bleek dat 35% van de ouderen aan HAD
ondervindt; zij waren bij ontslag uit het ziekenhuis meer afhankelijk in het uitvoeren van
ADL’s in vergelijking met een retrospectieve meting twee weken voor de opname. Bij 18%
van de deelnemers bleek HAD te komen door achteruitgang tussen het ontstaan van de acute
ziekte en de ziekenhuisopname (periode 1, zie Figuur 1). Bij deze groep was er geen herstel of
achteruitgang tijdens de ziekenhuisopname. Bij 12% van deelnemers ontstond HAD door
achteruitgang tijdens de ziekenhuisopname, zij gaven aan bij ziekenhuisontslag in meer
ADL’s afhankelijk te zijn dan bij de ziekenhuisopname (periode 2). Bij 5% van de
deelnemers was er sprake van dubbele achteruitgang, zowel bij ziekenhuisopname lieten zij
achteruitgang zien in vergelijking met twee weken daarvoor, en bij ziekenhuisontslag in
Functionele
afhankelijk-
heid
Stabiel
Herstel
Stabiel
Achter-uitgang
Achteruit-
gang
Herstel
Stabiel
Achter-uitgang
Ziekenhuisopname
Ziekenhuisontslag
Voor het
ontstaan van een
acute aandoening
vergelijking met ziekenhuisopname lieten zij achteruitgang zien (dus zowel periode 1 als
periode 2).
Samenvattend suggereert eerder onderzoek dat er een samenhang is tussen depressieve
symptomen en functionele achteruitgang tijdens de ziekenhuisopname (periode 2) (Covinsky
et al. 1997). Maar omdat hierbij geen rekening is gehouden met functionele achteruitgang in
de periode voor de ziekenhuisopname (periode 1), is nog niet duidelijk of er ook een
samenhang is tussen depressieve symptomen en HAD. HAD kan zich namelijk ontwikkelen
in zowel de periode tussen het ontstaan van de acute ziekte en de ziekenhuisopname als
tijdens de ziekenhuisopname en het ontslag. Uit onderzoek van Covinsky et al., (2003) blijkt
dat juist in de periode tussen het ontstaan van een acute ziekte en de ziekenhuisopname,
ouderen frequenter functioneel achteruitgaan dan tijdens de ziekenhuisopname. In huidig
onderzoek wordt daarom de samenhang tussen depressieve symptomen en de mate van
functionele achteruitgang van zowel voor de ziekenhuisopname als tijdens de
ziekenhuisopname, onderzocht.
Gemedieerd door Immuunactivatie?
Het is tot dusver onduidelijk op welke manier HAD en depressieve symptomen precies
samenhangen. Een mogelijke verklaring komt voort uit een conceptueel model op basis van
een theorie van Howren, Lamkin & Suls (2010) en onderzoek van Kiecolt-Glaser en Glaser
(2002). In dit model wordt ingegaan op de rol van immuunactivatie in het ontstaan van
depressieve symptomen en functionele achteruitgang. Voordat wordt overgegaan op de
verdere inhoud van dit verklaringsmodel zal een korte inleiding worden gegeven over de
werking van het immuunsysteem.
Het immuunsysteem is een samenwerking van cellen, weefsels en moleculen die het
lichaam beschermen tegen infecties en herstel van weefselschade faciliteert (Abbas, Lichtman
& Pillai, 2014). De reactie van het immuunsysteem op weefselschade, ziekteverwekkers
(pathogenen) zoals bacteriën, virussen en parasieten en andere lichaamsvreemde stoffen is
om een afweerreactie of ontsteking te veroorzaken (ook wel ‘inflammatie’ genoemd). Hierbij
komt onder andere de stof C Reactive Proteïn (CRP) vrij, een eiwit dat wordt geproduceerd in
de lever en dat zich kan binden aan pathogenen en beschadigde cellen (Howren, Lamkin &
Suls, 2010). Witte bloedcellen (leukocyten) zoals neutrofielen kunnen door deze binding
schade en pathogenen gemakkelijk herkennen en vervolgens opruimen (Volanakis, 2001). De
Activatie van het
Immuunsysteem
Functionele
achteruitgang
Depressieve
Symptomen
hoeveelheid CRP, leukocyten en neutrofielen die in het bloed circuleert wordt gebruikt om
activatie van het immuunsysteem te meten.
Figuur 2.
Conceptueel model voor de samenhang tussen depressieve symptomen en functionele
achteruitgang
Zoals weergegeven in Figuur 2 laat onderzoek zien dat er een samenhang is tussen
depressieve symptomen en verhoogde activatie van het immuunsysteem. Deze stelling is
onder andere beschreven door een onderzoek van Dantzer et al. (2008) waarin wordt ingegaan
op de rol van cytokines bij de ontwikkeling van depressieve symptomen. Cytokines zijn
ontstekingsstoffen die samen met CRP vrijkomen in reactie op pathogenen en weefselschade
en hebben uiteenlopende neurologische effecten zoals een verminderde eetlust, verminderde
interesse in de fysieke en sociale omgeving, vermoeidheid, gefragmenteerde slaap,
depressieve gevoelens en milde cognitieve problemen (Dantzer et al. 2008). Deze
veranderingen in het gedrag en de subjectieve ervaringen van fysiek zieke mensen wordt
ziektegedrag genoemd (Johnson, 2002). Ziektegedrag is een georganiseerde reactie die het
doel heeft om lichamelijk herstel te faciliteren; bij ziekte is rust dan ook prioriteit (Johnson,
2002). Zoals te zien in Figuur 3 komen de symptomen van ziektegedrag in grote mate
overeen met symptomen van een depressie. Dantzer et al. (2008) stelt in zijn onderzoek dat
een verhoogde activatie van het immuunsysteem samenhangt met depressieve symptomen.
Figuur 3.
De overeenkomstige symptomen van ziektegedrag en een depressieve stoornis (volgens de
Diagnsotic and Statistical Manual of Mental Disorders (5
eeditie))
Depressieve Symptomen
Overeenkomstige Symptomen
Symptomen Ziektegedrag
(Bronnen: DSM5, American Psychiatric Association.,2013; Dantzer et al. 2008).
De meta-analyse van Howren, Lamkin en Suls (2010) ondersteunt de boven beschreven
stelling. Uit hun analyse bleek dat de hoeveelheid CRP significant samenhing met depressieve
symptomen bij volwassenen die vanwege hun depressie werden opgenomen in een kliniek of
ziekenhuis, bij volwassenen die in het ziekenhuis werden opgenomen met zowel een
depressie als een cardiovasculaire aandoening en bij depressieve volwassenen die thuis
woonden. Ook bij ouderen werd er een significante correlatie gevonden tussen CRP en
depressieve symptomen (Penninx et al. 2003). Howren, Lamkin en Suls (2010) stelden dat de
bevindingen van hun meta-analyse hun theorie ondersteunt dat een depressie kan leiden tot
passief gedrag en verhoogde immuunactivatie. Deze bevindingen sluiten aan bij het eerste
deel van het conceptuele verklaringsmodel zoals weergegeven in Figuur 2. Namelijk dat
- Schuldgevoelens
- Vermoeidheid
- Versnelde irritatie
- Terugkerende
- Verminderde interesse
- Ziek en misselijk gevoel
gedachten aan
- Milde cognitieve problemen
de dood
- Veranderd slaappatroon
- Psychomotorische
- Veranderd eetpatroon
traagheid
Ook het tweede deel van het verklaringsmodel, de samenhang tussen immuunactivatie en
functionele achteruitgang, wordt door eerder onderzoek ondersteund. Zo bleek uit de
meta-analyse van Kiecolt-Glaser en Glaser (2002) dat cytokines een belangrijke rol spelen bij de
afname van spiermassa en spierkracht. Uit een ander onderzoek verricht door Cesari et al.,
(2004), blijkt een samenhang tussen CRP en fysieke prestaties bij ouderen. Aangezien
verminderde spierkracht het zelfstandig uitvoeren van ADL’s bemoeilijkt, ligt lichamelijke
achteruitgang (geïndiceerd door immuunactivatie) mogelijk ten grondslag aan functionele
achteruitgang. Hiernaast suggereerde de meta-analyse van Kiecolt-Glaser en Glaser dat een
depressie samenhangt met activatie van het immuunsysteem, wat kan leiden tot een breed
scala aan gebreken waar ouderdom mee gepaard kan gaan. Zo zou chronische activatie van
het immuunsysteem leiden tot lichamelijke achteruitgang en een verhoogde mortaliteit.
Zodoende wordt ook voor het derde onderdeel van het conceptuele model, de samenhang
tussen depressieve symptomen en functionele achteruitgang, ondersteunt.
Samengevat bieden de besproken onderzoeken ondersteuning voor de verschillende
onderdelen van het conceptuele verklaringsmodel zoals weergegeven in Figuur 2. Er blijkt
een samenhang tussen depressieve symptomen en verhoogde activatie van het
immuunsysteem. Hiernaast blijkt er een samenhang tussen functionele achteruitgang en
verhoogde activatie van het immuunsysteem. Het model stelt dat activatie van het
immuunsysteem de samenhang tussen depressieve symptomen en HAD medieert.
Doel Huidig Onderzoek
Nu rest de vraag of er ook empirische ondersteuning voor het model als geheel kan
worden gevonden. In huidig onderzoek wordt HAD gemeten als functionele achteruitgang bij
het ziekenhuisontslag in vergelijking met de functionele afhankelijkheid van de ouderen voor
het ontstaan van de acute ziekte. Onderzocht zal worden of (1) er een samenhang is tussen
depressieve symptomen en inflammatie. Of er (2) een samenhang is tussen HAD en
inflammatie. Onderzocht wordt of (3) depressieve symptomen en HAD samenhangen en (4)
of deze samenhang wordt gemedieerd door inflammatie. Exploratief wordt onderzocht (5) in
welke perioden omtrent de ziekenhuisopname HAD ontstaat (periode 1, periode 2 of allebei,
zie Figuur 1). Om dit te onderzoeken zal de mate waarin ouderen functioneel afhankelijk
Comment [J1]: Als dit een antwoord
is op de vorige vraag dan komyt het te laat: het stuk gaat over HAD en een definitie van HAD moet vroeg worden gegeven. Is HAD alleen achteruitgang tijdens? Of zowel tijdens en voor? Geef hiervoor de argumentatie. Vond ik nog niet duidelijk genoeg.
waren voor het ontstaan van de acute ziekte, worden vergeleken met de functionele
afhankelijkheid bij de ziekenhuisopname en ziekenhuisontslag.
Hieruit volgend kunnen de volgende hypotheses worden opgesteld:
Hypothese 1. Er is een samenhang tussen depressieve symptomen en inflammatie.
Hypothese 2. Er is een samenhang tussen HAD en inflammatie.
Hypothese 3. Er is een samenhang tussen depressieve symptomen en HAD.
Hypothese 4. Deze samenhang wordt gemedieerd door inflammatie.
Verwacht wordt dat:
• Het aantal depressieve symptomen dat een deelnemer rapporteert, correleert met de
CRP waarden en de leukocyt en neutrofiel concentraties in het bloed van de
deelnemers.
• HAD correleert met de CRP waarden en de leukocyt en neutrofiel concentraties in het
bloed van de deelnemers.
• HAD correleert met het aantal depressieve symptomen dat een deelnemer rapporteert.
• De correlatie tussen HAD en depressieve symptomen wordt gemedieerd door CRP
waarden en de leukocyt en neutrofiel concentraties in het bloed van de deelnemers.
Omdat andere covariaten ook een medierende rol kunnen spelen in samenhang tussen
depressieve symptomen en HAD, in de mediatieanalyse worden gecorrigeerd voor de
mate van comorbideit, sekse, de ernst van de acute ziekte, de leeftijd en de duur van de
opname.
Methoden
Het huidige onderzoek werd uitgevoerd als een onderdeel van de Hospital ADL studie,
een multicenter, prospectieve cohort studie naar de ontstaansmechanismen Hospitalization
Associated Disability (HAD). Dit werd onderzocht door fysieke, psychologische en
biologische factoren te meten tijdens een acute ziekenhuisopname en vervolgens één, twee en
drie maanden na ziekenhuisontslag (zie Bijlage 1 voor het protocol van de Hospital ADL
metingen van één en drie maanden, deelnemers thuis door de onderzoekers ondervraagd. Bij
de meting twee maanden na het ziekenhuisontslag werden de vragenlijsten telefonisch
afgenomen. Omdat huidig onderzoek zich richt op functionele achteruitgang tijdens de
ziekenhuisopname werden enkel de gegevens gebruikt die bij de ziekenhuisopname en het
ziekenhuisontslag zijn verzameld.
Deelnemers
Deelnemers waren oudere patiënten (70+) die acuut werden opgenomen in het
Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam en het Ter Gooi Ziekenhuis te
Blaricum, op de afdelingen Interne Geneeskunde, Cardiologie en Geriatrie. Binnen 24 uur na
de ziekenhuisopname werden patiënten gevraagd of ze wilden participeren aan de Hospital
ADL studie. Zie Tabel 5 voor een overzicht kenmerken van de deelnemers gebruikt in de
beschreven analyses.
Procedure
Wanneer de patiënt voldeed aan de inclusiecriteria zoals omschreven in Tabel 1, werd
de patiënt geïnformeerd over het doel van het onderzoek en de onderzoeksprocedure. De
patiënt werd op de hoogte gebracht van het recht om ten alle tijden te stoppen met zijn
deelname aan het onderzoek. Hiernaast werd een toestemmingverklaring gevraagd aan de
patiënt, waar de patiënt vervolgens een kopie van ontving (Bijlage 3). Tevens ontving de
patiënt een omschrijving van het onderzoek (Bijlage 2).
Tabel 1.
Inclusiecriteria en exclusiecriteria deelnemers
Inclusiecriteria
1. 70 jaar of ouder
2. Acute opname in het ziekenhuis
3. De ziekenhuisopname duurt minstens 48 uur
4. Toestemming van de verantwoordelijke arts
5. Score van 15 of hoger op de Mental Mini State Examination (MMSE)
6. Voldoende Nederlands spreken en begrijpen
Exclusiecriteria
1. Een levensverwachting van meer dan drie maanden, gebaseerd op de klinische blik van de
arts en de diagnose van de deelnemer.
2. Afhankelijk op alle zes de basis Activities of Daily Living (ADL’s)
Figuur 4 geeft een overzicht van de gebruikte testen en de verschillende
meetmomenten. Voor het huidige onderzoek werden metingen verricht bij de
ziekenhuisopname (H
1) en bij het ziekenhuisontslag (H
2). Bij H
1werd er ook een Katz-6
vragenlijst afgenomen die betrekking heeft op het functioneren van de patiënt, twee weken
voor opname. Deze meting werd H
0genoemd en is gebruikt als baseline meting voor
functionele achteruitgang.
Figuur 4.
De meetmomenten (H
0= retrospectieve baseline meting H
1= ziekenhuisopname, H
2=
ziekenhuisontslag) en de gebruikte testen per meetmoment.
Voldaan inclusie- en exclusiecriteria
(weergegeven in Tabel 1)
H
0- Afhankelijkheid in ADL's
Katz ADL- 6
H
1- Demografische gegevens
Leeftijd
Sekse
- Comorbiditeit
CCI
- Ernst van de acute ziekte
MEWS
- Depressieve symptomen
GDS-15
- Afhankelijkheid in ADL's
Katz ADL-6
- Immuunactivatie
CRP
Leukocyten
Neutrofiel
H
2- Opnameduur
Materialen
In het onderzoek werden alle vragenlijsten mondeling afgenomen.
Depressieve symptomen
De GDS-15 werd gebruikt om de mate van depressie vast te stellen. Het is een
vragenlijst met 15 items die met “ja” of “nee” beantwoord dienen te worden. Voorbeelden
van items zijn “Voelt u zich vaak hopeloos?” en “ Denkt u dat de meeste andere mensen het
beter hebben dan u?”. De minimale score die behaald kon worden is 0 en de maximaal
haalbare score is 15. Bij een score van vijf of hoger kan een patiënt worden geclassificeerd als
depressief. Bij een score van vier of lager kan een patiënt worden geclassificeerd als niet
depressief (Nyunt, Fones, Niti, & Ng, 2009). De GDS-15 bleek een valide en betrouwbare
vragenlijst om een depressieve stoornis mee te meten (Cronbach’s alfa= .80) (Nyunt et al.
2009).
Hospitalization Associated Disability
Functionele status werd gemeten door middel van de Katz-ADL 6 (Katz-6), een
vragenlijst met 6 items die met “ja” of “nee” beantwoord dienden te worden. Voorbeeld van
een item is “Heeft u hulp nodig bij het aankleden?”. De uitkomst van de Katz-6 is een
continue schaal die loopt van 0 (minimale score) tot 6 (maximale score). Bij een score van 6
is de patiënt volledig afhankelijk en bij een score lager dan 2 wordt de cliënt als onafhankelijk
beschouwd. Een score van 4 suggereert dat de patiënt matig afhankelijk is (Shelkey &
Wallace, 2012). De Katz-6 bleek een betrouwbaar en valide meetinstrument te zijn
(Reijneveld, Spijker, & Dijkshoorn, 2007). Er is sprake van HAD wanneer een patiënt bij het
ontslag uit het ziekenhuis (H
2), een hogere score heeft op de Katz-6 dan bij de baseline
meting (H
0).
Activatie van het immuunsysteem
Immuun activatie werd onderzocht door de hoeveelheid C Reactive Protein (CRP),
leukocyten en neutrofielen in het bloed van de deelnemers te meten. Het bloed (vier milliliter)
werd verzameld tijdens de gebruikelijke ronde van het ziekenhuis, maximaal 48 uur nadat de
deelnemer acuut werd opgenomen in het ziekenhuis. Hierna werd het bloed gecentrifugeerd
en opgeslagen in een donkere omgeving met een temperatuur van -80 graden Celsius, tot de
analyse plaats kon vinden. Alle bloed-analyses werden uitgevoerd in het laboratorium van het
AMC.
Comorbiditeit
Comorbiditeit werd gemeten door de Charlson Comorbidity Index (CCI). Deze index
schat op basis van het aantal diagnoses en de ernst van deze diagnoses van een patiënt de kans
op mortaliteit. De minimale score is nul en de maximale score is vijf. Bij een score van nul
wordt de kans op mortaliteit binnen 10 jaar op 8% geschat en bij een score van drie of hoger
op 59% (Charlson, Pompei, Ales & MacKenzie, 1987).
Ernst acute ziekte
De ernst van de acute ziekte werd gemeten door de Modified Early Warning Score
(MEWS). De minimale score is nul en de maximale score is drie. De score is gebaseerd op de
systolische bloeddruk, hartslag, lichaamstemperatuur, AVPU score en ademhalingssnelheid
(Subbe, Kruger, Rutherford & Gemmel, 2001)
De opnameduur, sekse en leeftijd werden overgenomen uit het elektronisch patiënten dossier
(EPIC).
Statistische methoden
Analyses werden gedaan door middel van IBM SPSS Statistics versie 23. Een power
analyse werd gebruikt om de minimale steekproefgrote vast te stellen. Door middel van een
Shapiro-Wilk test werd gecontroleerd of de data normaal is verdeeld (Field, 2006). Wanneer
dit niet zo was, werd de data middels een log functie getransformeerd. Voorafgaand aan de
data-analyse werd de dataset onderzocht op outliers door de Z-scores te berekenen. werd de
grens van Z= +/- 3.5 gehanteerd. Gegevens die verder dat 3.5 Z score van het gemiddelde af
lagen werden niet meegenomen in de verdere data analyse. Wanneer blijkt dat er significante
verschillen zijn tussen de ziekenhuizen zal de data worden gestratificeerd en geanalyseerd
naar ziekenhuis.
Om te onderzoeken in welke periode HAD tot stand komt werd per periode de mate
van functionele achteruitgang berekend (exploratie 5). Hieruit volgend werden er drie
afhankelijke variabelen berekend. De eerste variabele representeerde functionele
ontstaan van de acute ziekte en de ziekenhuisopname (H
1– H
0,). De tweede variabele
representeerde functionele achteruitgang in periode 2. Dit omvat de functionele achteruitgang
tussen de ziekenhuisopname en het ziekenhuisontslag (H
2–H
1). De derde variabele
representeerde HAD en omvat de totale functionele achteruitgang tussen het ontstaan van de
acute ziekte en het ontslag uit het ziekenhuis (H
2– H
0).
De correlaties tussen de verschillende variabelen (hypothese 1; depressieve
symptomen & CRP waarden, de leukocyt en neutrofiel concentraties)(hypothese 2; HAD &
CRP waarden, de leukocyt en neutrofiel) (hypothese 3; depressieve symptomen & HAD)
werden onderzocht door middel van een Pearson correlatie analyse (Field, 2006). Vervolgens
werd middels een partiële correlatie analyse onderzocht of deze laatste correlatie werd
gemedieerd door activatie van het immuunsysteem (hypothese 4). In deze analyse werd
onderzocht of de correlatie tussen depressieve symptomen en HAD significant zwakker werd
wanneer werd gecontroleerd voor leukocyten, neutrofielen en CRP waarden. Hierdoor kwam
naar voren in welke mate immuun activatie de correlatie tussen depressieve symptomen en
HAD medieerde.
Resultaten
Overzicht van studie populatie
In totaal werden 108 deelnemers geïncludeerd. Hiervan vielen 4 uit voor de
uiteindelijke analyses. Dit werd veroorzaakt door het voortijdig beëindigen van de studie door
de deelnemer.
Ontbrekende data werd onder andere veroorzaakt door:
• Ontbreken van toestemming van deelnemers om extra bloed af te laten nemen voor
het onderzoek ( n = 32).
• Leukocyten differentiatie kon niet worden uitgevoerd ( n = 35).
• Medische gegevens waren niet in EPIC ingevoerd (n = 5)
Tabel 5 geeft een overzicht van de studie populatie die is gebruikt voor de huidige analyses,
uitgesplitst per ziekenhuis. De gemiddelde leeftijd was 79 jaar en de ziekenhuisopname
duurde gemiddeld 7,5 dag. 31 deelnemers werden gerekruteerd in het Ter Gooi ziekenhuis en
73 deelnemers in het AMC. 42% van de deelnemers leed aan HAD; dat wil zeggen dat zij
hoger scoorden op de Katz-6 bij H
2vergeleken met de scores op de Katz–6 bij H
0.
Vervolgens werd middels een Shapiro-Wilk test onderzocht of de data voldeed aan de
assumptie van normale verdeling. De scores op de GDS-15, de scores Katz-6 (H
0, H
1en H
2)
en CRP, leukocyt en neutrofiel waarden bleken niet normaal verdeeld (p <.001). Daarom
werd de data van deze variabelen middels een log10 functie getransformeerd. De
getransformeerde data werd gebruikt bij de correlatie en mediatie analyses. Voor de resultaten
die zijn weergegeven in Tabel 5 is de ongetransformeerde data gebruikt.
Tabel 5.
Overzicht van kenmerken van de deelnemers (n= 104) in gemiddelden (M) en
standaarddeviaties (SD) van de totale groep, het Academisch Medisch Centrum en het Ter
Gooi Ziekenhuis (n=104).
Totaal
AMC
Ter Gooi Ziekenhuis
Kenmerk
M (SD)
M (SD)
M (SD)
Leeftijd**
79.3 (6.6)
77.9 (6.3)
82.6 (6.1)
Duur opname (uur)
178.9 (144.9)
189.9 (155.9)
153.6 (113.9)
CCI
1.8 (2.1)
2.0 (2.4)
1.3 (1.1)
MEWS H
1*
0.8 (1.0)
0.9 (1.1)
0.4 (0.7)
GDS-15 H
14.3 (2.9)
4.0 (2.7)
5.0 (3.3)
Katz-6
H
0**
0.8 (1.1)
0.5 (0.9)
1.4 (1.3)
H
11.7 (1.8)
1.5 (1.8)
2.1 (1.8)
H
2*
1.7 (1.8)
1.4 (1.7)
2.4 (1.8)
Biomarkers H
1CRP*
54.0 (77.9)
64.2 (86.4)
29.7 (45.0)
Leukocyten
10.5 (5.1)
10.5 (5.6)
10.6 (3.7)
Neutrofielen
8.5 (4.8)
8.7 (5.3)
8.0 (3.3)
Vergelijking Ter Gooi en AMC: * p<.05 ** p<.01 (independent samples T test)
Tabel 5 laat zien dat de twee ziekenhuispopulaties significant van elkaar verschilden in
leeftijd, scores op de Katz-6 (H
0en
H
2) scores op de MEWS (H
1) en CRP waarden. Daarom
zijn de verdere analyses gestratificeerd naar het ziekenhuis waar de deelnemers opgenomen
zijn geweest.
Hypothese 1: De correlatie tussen depressieve symptomen en inflammatie.
Tabel 6.
De correlaties (Pearson) en bijbehorende p waarden (tussen haakjes) tussen scores op de
GDS-15 en CRP waarden, de leukocyt en neutrofiel concentraties gestratificeerd naar
ziekenhuis.
GDS
Ter Gooi ziekenhuis
AMC
n
r (p)
n
r (p)
CRP
27
.24 (.24)
64
-.07 (.57)
Leukocyten
30
.16 (.39)
62
-.38 (.00)**
Neutrofielen
17
-.14 (.59)
43
- .13 (.42)
Hypothese 2: De correlaties tussen HAD en inflammatie.
Tabel 7.
De correlaties (Pearson) en bijbehorende p waarden (tussen haakjes) tussen Hospitalization
Associated Disability (HAD) en CRP waarden, de leukocyt en neutrofiel concentraties
gestratificeerd naar ziekenhuis.
HAD
Ter Gooi ziekenhuis
AMC
n
r (p)
n
r (p)
CRP
22
.19 (.93)
58
.13 (.32)
Leukocyten
26
-.12 (.57)
55
.11 (.43)
Neutrofielen
15
.00 (.99)
38
.24 (.16)
Hypothese 3: De correlatie tussen depressieve symptomen en HAD.
Bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis bleek de correlatie (Pearson) tussen scores op de
GDS en HAD niet significant (r = .37, p = .06, n = 26). Bij deelnemers uit het AMC bleek de
correlatie (Pearson) tussen scores op de GDS en HAD tevens niet significant (r = -.02, p =
.87, n = 64).
Hypothese 4. De medierende rol van inflammatie in de correlatie tussen depressieve
symptomen en HAD.
In Tabel 8 worden de resultaten weergegeven van de partiële correlatie analyse (r)
tussen scores op de GDS en HAD. In de analyse is gecontroleerd voor de verschillende
covariaten. In Tabel 9 worden de resultaten weergegeven van een partiële correlatie analyse
(r) tussen scores op de GDS en HAD. In deze analyse is gecontroleerd voor CRP, leukocyten
en neutrofielen.
Tabel 8.
De partiële correlaties (r) en bijbehorende p waarden (tussen haakjes) tussen scores op de
Geriatric Depression Scale (GDS) en Hospitalization Associated Disability (HAD). Elke rij
geeft de correlatie weer wanneer deze wordt gecontroleerd voor respectievelijk opnameduur,
sekse, leeftijd, scores op de Modified Early Warning Score (MEWS) en scores op de Charlson
Comorbidity Index (CCI) (n=22).
GDS & HAD
Ter Gooi Ziekenhuis
AMC
Covariaat
n
r (p)
n
r (p)
Opnameduur
22
.26 (.22)
61
-.02 (.88)
Sekse
23
.38 (.06)
61
-.01 (.95)
Leeftijd
23
.35 (.09)
61
-.03 (.84)
MEWS
22
.37 (.08)
61
-.04 (.77)
CCI
23
.34 (.10)
61
-.01 (.95)
Alle covariaren
18
.23(.33)
57
-.02 (.91)
Tabel 9.
De partiële correlaties (r) en bijbehorende p waarden (tussen haakjes) tussen scores op de
Geriatric Depression Scale (GDS) en Hospitalization Associated Disability (HAD). Elke rij
geeft de correlatie weer wanneer deze wordt gecontroleerd voor respectievelijk C Reactive
Protein (CRP) leukocyten en neutrofielen, nadat is gecorrigeerd voor de andere covariaten.
GDS & HAD
Ter Gooi Ziekenhuis
AMC
Covariaat
n
r (p)
n
r (p)
CRP
14
.26 (.34)
50
-.01 (.98)
Leukocyten
17
.28 (.25)
47
.01 (.96)
Neutrofielen
7
.09 (.81)
30
.01 (.95)
Exploratie 1: De perioden omtrent de ziekenhuisopname waarin HAD ontstaat.
HAD kan zich ontwikkelen tussen het ontstaan van een acute ziekte en de
ziekenhuisopname (periode 1), tussen de ziekenhuisopname en het ziekenhuisontslag (periode
2) of in beide perioden. Middels de eerder genoemde verschilscores (H
1– H
0periode 1; H
2–
H
1periode 2; H
2– H
0HAD) is exploratief onderzocht in welke periode deelnemers het sterkst
functioneel achteruit gingen. De resultaten worden weergegeven in Figuur 5.
Figuur 5.
De veranderingen in de Katz – 6 scores tussen de baseline meting (H
0), de meting bij
ziekenhuisopname (H
1) en de meting bij het ziekenhuisontslag (H
2)(n=100).
H
0H
1H
2Achteruitgang betekent dat deelnemers functioneel afhankelijker zijn geworden; zij hebben
meer hulp van anderen nodig bij het uitvoeren van ADL’s Herstel betekent dat deelnemers
juist minder functioneel afhankelijk zijn geworden; zij hebben bij het uitvoeren van ADL’s
minder hulp van anderen nodig. Voor deze analyse is de data van deelnemers uit beide
ziekenhuizen gebruikt.
Periode 2
Periode 1
n = 100
Herstel
1%
Achteruitgang
1%
Stabiel
56%
Herstel
8%
Stabiel
47%
Achteruitgang
1%
Achteruitgang
43%
Herstel
11%
Stabiel
24%
Achteruitgang
8%
Conclusies en Discussie
Hypothese 1
De eerste hypothese stelde dat er een samenhang zou zijn tussen depressieve
symptomen en inflammatie. Uit de resultaten bleek dat alleen bij deelnemers uit het AMC er
een significante negatieve correlatie was tussen depressieve symptomen en het aantal
leukocyten in het bloed van de deelnemers. Dit suggereert dat deelnemers uit het AMC
ziekenhuis die veel depressieve symptomen rapporteren, minder leukocyten in hun bloed
hebben. De correlaties tussen depressieve symptomen en CRP en tussen depressieve
symptomen en neutrofielen bleken negatief. Deze resultaten ondersteunen de eerder
onderzoeksbevindingen van Penninx et al. (2003) niet. Zij vonden in hun onderzoek namelijk
een positieve correlatie tussen CRP en depressieve symptomen. Echter, de resultaten die naar
voren kwamen bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis ondersteunen het eerdere
onderzoek van Penninx et al. (2003) wel. De correlaties tussen depressieve symptomen en
CRP en leukocyten bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis zijn, gezien de kleine
steekproef, dusdanig hoog dat in verdere analyses wel naar deze correlaties gekeken kan
worden. Het eerste gedeelte van het conceptuele model zoals beschreven in de inleiding
(Figuur 2), namelijk de hypothese van Howren, Lamkin en Suls (2010) die stelden dat
depressieve symptomen en inflammatie elkaar bidirectionaal beïnvloeden, lijkt daarmee
ondersteund.
Hypothese 2
De tweede hypothese stelde dat er een correlatie zou zijn tussen HAD en inflammatie.
Uit de resultaten bleek dat bij deelnemers uit het AMC ziekenhuis er positieve correlaties zijn
tussen HAD en CRP, leukocyt en neutrofiel waarden. Deze resultaten ondersteunen het
tweede onderdeel van het conceptuele model zoals omschreven in Figuur 2, namelijk dat
activatie van het immuunsysteem correleertt met functionele achteruitgang (Cesari et al. 2004,
van Kiecolt-Glaser en Glaser, 2002). Bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis was er een
negatieve correlatie tussen HAD en leukocyten. De correlatie tussen HAD en CRP was wel
positief. Er bleek geen correlatie tussen HAD en neutrofiel waarden bij deelnemer uit het Ter
Gooi ziekenhuis. Deze resultaten ondersteunen bieden gedeeltelijke ondersteuning voor het
tweede onderdeel van het conceptuele model.
Hypothese 3
De derde hypothese sloot aan bij het laatste onderdeel van het conceptuele model,
welke stelde dat er een correlatie zou zijn tussen depressieve symptomen en HAD. Uit de
resultaten bleek dat er bij deelnemers uit het AMC een negatieve correlatie is tussen
depressieve symptomen en HAD. Deze resultaten ondersteunen de bevindingen van
Covinksky, et al. (1999) niet. Uit de resultaten van hun onderzoek kwam namelijk wel een
correlatie tussen depressieve symptomen en functionele achteruitgang tijdens de
ziekenhuisopname naar voren. Bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis bleek er wel een
positieve correlatie tussen depressieve symptomen en HAD. Deze resultaten ondersteunen de
bevindingen van Covinksky, et al. (1999) wel en sluiten aan bij het eerder beschreven
conceptuele model.
Hypothese 4
De vierde hypothese stelde dat de correlatie tussen depressieve symptomen en HAD werd
gemedieerd door de CRP, leukocyt en neutrofiel waarden in het bloed van de deelnemers.
Voordat hier naar gekeken kon worden, werd eerst gekeken wat de correlatie tussen
depressieve symptomen en HAD was wanneer werd gecontroleerd voor verschillende
covariaten. Bij deelnemers uit het AMC bleek het, gezien de geringe correlatie tussen HAD
en depressieve symptomen, niet mogelijk een medierende rol voor de verschillende covariaten
te identificeren. Bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis bleek hoofdzakelijk de
opnameduur de correlatie tussen depressieve symptomen en HAD te medieren. Vervolgens
werd gekeken of CRP, leukocyt en neutrofiel waarden een medierende rol speelden. Uit de
resultaten bleek dat neutrofielen een medierende rol speelden in de correlatie tussen
depressieve symptomen en HAD bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis. Dit ondersteund
het conceptuele model zoals besproken in de inleiding en suggereert dat inflammatie een
medierende rol speelt in de correlatie tussen depressieve symptomen en HAD. Hiernaast
roepen de beschreven resultaten ook enkele vragen op.
Zo is het opvallend dat er grote verschillen zijn tussen de deelnemers uit het AMC en uit
het Ter Gooi ziekenhuis. Uit de resultaten van het onderzoek bleek dat deelnemers uit het Ter
Gooi ziekenhuis significant functioneel afhankelijker waren voor het ontstaan van de acute
ziekte en bij het ontslag uit het ziekenhuis dan deelnemers uit het AMC ziekenhuis. Hiernaast
bleek dat deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis significant ouder waren dan deelnemers uit
het AMC ziekenhuis. Hoogerduijn et al. (2006) stelde in zijn review dat leeftijd, een
verminderde functionele status, cognitieve problemen, functionele afhankelijkheid voor de
ziekenhuisopname, duur van ziekenhuisopname en depressieve symptomen voorspellers zijn
voor functionele achteruitgang. Mogelijk dat het gemiddelde verschil in leeftijd tussen
deelnemers van de ziekenhuizen heeft geleidt tot verschil in resultaten. Echter, aangezien in
de mediatie analyse bleek dat leeftijd geen medierende rol speelt in de correlatie tussen
depressieve symptomen en HAD, blijft het onduidelijk waarom bij het Ter Gooi ziekenhuis
wel en bij het AMC geen correlatie tussen HAD en depressieve symptomen werd gevonden.
Mogelijk zouden de andere factoren die Hoogerduijn et al. (2006) aandraagt en waarn
het huidige onderzoek niet voor wordt gecontroleerd (verminderde functionele status,
cognitieve problemen, functionele afhankelijkheid voor de ziekenhuisopname), van invloed
geweest op de functionele afhankelijkheid en de mate van depressie van de deelnemers. In
ander onderzoek worden met name cognitieve problemen als belangrijke voorspeller
genoemd. Zo wordt in de review van Covinsky (2011) naast depressieve symptomen,
comorbiditeit en verminderde sociale steun, cognitieve achteruitgang genoemd als een factor
die oudere patiënten kwetsbaar maakt voor HAD. Uit dit onderzoek komt naar voren dat
ouderen die niet meer zelfstandig ADL’s uit kunnen voeren, meer cognitief achteruitgaan dan
ouderen die zelfstandig blijven in het uitvoeren van een instrumentele activiteiten in het
dagelijks leven en ADL’s. (Njegovan, Man-son-Hing, Mitchell en Molnar, 2001, aangehaald
in Covinsky 2011). Uit het onderzoek van Volpato et al. (2007) bleek er ook een significante
associatie tussen cognitieve achteruitgang en achteruitgang op een ADL tijdens de
ziekenhuisopname. In vervolgonderzoek zal voor deze factoren moeten worden
gecontroleerd, zodat duidelijk kan worden of er werkelijk geen correlatie is tussen
depressieve symptomen en HAD bij deelnemers uit het AMC, of dat dit enkel komt door
andere factoren, zoals cognitieve achteruitgang, die in het huidige onderzoek buiten
beschouwing zijn gelaten.
In de review van Covinksy (2011) werden ook zogenaamde ziekenhuis factoren
genoemd die bij kunnen dragen aan de ontwikkeling van HAD. Zij noemden de
ziekenhuisomgeving, beperkte mobiliteit, ondervoeding, de bekrachtiging van
afhankelijkheid, polifarmacie en aanmoediging tot onafhankelijkheid factoren die ervoor
kunnen zorgen dat een patiënt minder herstelt van functionele achteruitgang in periode 1
(tussen het ontstaan van de acute ziekte en de ziekenhuisopname) en meer functioneel
achteruitgaan in periode 2 (tussen de ziekenhuisopname en het ziekenhuisontslag). Ondanks
dat binnen huidig onderzoek deelnemers zijn geworven van dezelfde ziekenhuis afdelingen,
zullen de omgevingsfactoren tussen deelnemer uit verschillende ziekenhuizen niet identiek
zijn geweest. Dit heeft mogelijk bijgedragen aan het grote verschil in uitkomsten tussen de
ziekenhuizen. Om hiervoor te controleren zal in vervolgonderzoek voor het starten van het
onderzoek, gekeken moeten worden hoe ervoor gezorgd kan worden dat de omgeving zo
gestandaardiseerd mogelijk kan worden gehouden.
De verschillen tussen de ziekenhuizen hebben er toe geleid dat de resultaten per
ziekenhuis gestratificeerd. Een gevolg van deze stratificatie was dat de steekproef voor de
analyses een kleiner is geworden. Dit heeft als consequentie dat het mogelijk is dat de
uitkomsten niet representatief zijn voor de gehele populatie. Hiernaast is het zeer moeilijk om
significante resultaten te vinden in een kleine steekproef. In vervolgonderzoek moet er meer
tijd worden besteed aan het werven van deelnemers zodat meer data onderzocht kan worden.
Een laatste kanttekening betreft de operationalisatie van het immuunsysteem. Zoals
eerder gesteld is het immuunsysteem een zeer uitgebreid en complex systeem dat op
verschillende manieren kan worden gemeten (Abbas, Lichtman & Pillai, 2014). Het is
mogelijk dat CRP waarden, leukocyten en neutrofielen geen medierende rol voor het
immuunsysteem laten zien, maar andere relevante inflammatoire biomarkers dit wel doen. In
de meta-analyse van Dantzer et al., (2008) wordt ingegaan op de rol van cytokines bij
ziektegedrag en tevens wordt onder andere TNF-α genoemd als mogelijke biomarker. Het is
mogelijk dat deze biomarkers wel een mediërende rol van het immuunsysteem in de correlatie
tussen het immuunsysteem en functionele achteruitgang laten zien. In vervolg onderzoek
zouden deze biomarkers tevens moeten worden onderzocht en mee worden genomen in de
mediatie analyse.
Exploratie 1
Exploratief is onderzocht in welke fase van een ziekenhuisopname HAD kan ontstaan.
De resultaten ondersteunen het onderzoek van Covinsky et al. (2011). Zij stelden dat 35% van
de ouderen aan HAD ondervindt en dat HAD zich zowel tussen het ontstaan van een acute
ziekte en de ziekenhuisopname (periode 1) en tussen de ziekenhuisopname en het
zowel periode 1 als periode 2. Opvallend in de resultaten van het huidige onderzoek is dat
periode 1 een veel kwetsbaardere periode blijkt te zijn dan periode 2; 24% van de deelnemers
ging alleen in periode 1 functioneel achteruit. Terwijl slecht 1% van de deelnemer alleen in
periode 2 functioneel achteruitging. In het onderzoek van Covinsky ging 18% van de
deelnemers alleen in periode 1 functioneel achteruit en ging 12 % van de deelnemers alleen in
periode 2 functioneel achteruit. Hiernaast bleek uit huidig onderzoek dat de functionele
achteruitgang van deelnemers in periode 1 zich in periode 2 nauwelijks herstelt; van de
deelnemers die eerder functioneel achteruit gingen herstelt 11 %, terwijl 24 % stabiel bleven
en 8% opnieuw achteruitgaan. Van de deelnemers die in periode 1 stabiel bleven (56%) bleef
het grootste gedeelte in periode 2 ook stabiel (47%). Geconcludeerd kan worden in periode 2
deelnemers dus niet zozeer meer achteruit te gaan, maar dat deelnemers die in periode 1
functioneel achteruitgingen vooral niet herstellen.
In het huidige onderzoek is naar voren gekomen dat een acute ziekenhuisopname van
een oudere patiënt zeer risicovol is. De periode tussen het ziekenhuisopname en het
ziekenhuisontslag is niet zozeer een periode waarin de patiënt kan herstellen; vaker blijft de
patiënt net zo functioneel afhankelijk bij het ziekenhuisontslag als bij de ziekenhuisopname.
Dit terwijl de patiënt in de periode vlak voor de deze acute ziekenhuisopname wel functioneel
achteruit is gegaan. Helaas is niet duidelijk geworden hoe HAD tot stand komt.
Ondersteuning voor het conceptuele model wordt wel gevonden, maar niet bij deelnemers uit
hetzelfde ziekenhuis. Bij deelnemers uit het Ter Gooi ziekenhuis wordt ondersteuning
gevonden voor een correlatie tussen depressieve symptomen en inflammatie (hypothese 1),
voor een correlatie tussen HAD en depressie (hypothese 3) en voor een medierende rol voor
neutrofielen in de correlatie tussen depressieve symptomen en HAD (hypothese 4). Binnen
deze populatie wordt alleen geen ondersteuning gevonden voor een correlatie tussen HAD en
inflammatie. Bij deelnemers uit het AMC blijkt wel een correlatie tussen HAD en
inflammatie (hypothese 2). In het huidige onderzoek worden dus aanwijzingen gevonden voor
het conceptuele model, maar worden niet alle onderdelen binnen een populatie ondersteunt.
Het is mogelijk dat een te kleine steekproef ten gevolge van grote verschillen tussen twee
ziekenhuizen hieraan ten grondslag ligt. Vervolgonderzoek zal moeten aantonen of
inflammatie een rol speelt in de correlatie tussen depressieve symptomen en HAD.
Functionele achteruitgang is namelijk een groot probleem met ingrijpende gevolgen voor de
kwaliteit van leven van de patiënt, mortaliteit en voor het gebruik van de gezondheidzorg
(Volpato et al., 2007). Wanneer duidelijk wordt hoe functionele achteruitgang bij ouderen tot
stand komt, kunnen passende interventies (verder) worden ontwikkeld. Hopelijk kan een
acute ziekenhuisopname dan worden veranderd van een risico op functionele achteruitgang
naar een mogelijkheid tot vergroten van functionele onafhankelijkheid.
Literatuur
Abbas, A. K., Lichtman, A. H., & Pillai, S. (2014). Introduction to the immune system. In
Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune System (4th ed., pp.
3-21).
American Psychiatric Association. (2013). Depressive Disorders : Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Retrieved from
http://dsm.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm04#
BCFJBII
Centraal Bureau voor de Statistiek. (2016, January 29). CBS StatLine - Prognose bevolking
kerncijfers, 2015-2060. Opgehaald via
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=83224NED&L
A=NL
Cesari, M., Penninx, B. W., Pahor, M., Lauretani, F., Corsi, A. M., Williams, G. R. (2004).
Inflammatory markers and physical performance in older persons: The InCHIANTI
Study. Medical Sciences, 59, 242-248.
Charlson, M. E., Pompei, P., Ales, K. L., & MacKenzie, C. (1987). A new method of
classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and
Covinsky, K. E., Fortinsky, R. H., Palmer, R. M., Kresevic, D. M., & Landefeld, C. S. (1997).
Relation between symptoms of depression and health status outcomes in acutely 111
hospitalized older persons. Annals of Internal Medicine, 126, 417-425.
Covinsky, K. E., Palmer, R. M., Fortinsky, R. H., Counsell, S. R., Stewart, A. L.,
Kresevic, D., Landefeld, C. S. (2003). Loss of independence in activities of daily
living in older adults hospitalized with medical illnesses: Increased vulnerability with
age. Journal of the American Geriatrics Society, 51(4), 451-458.
Covinsky, K. E., Pierluissi, E., & Johnston, C. B. (2011). Hospitalization-associated disability
“she was probably able to ambulate, but i’m not sure”. The Journal of the American
Medicine Association, 306, 1783-1792.
Dantzer, R., O'Connor, J. C., Freund, G. C., Johnson, R. W., & Kelley, K. W. (2008). From
inflammation to sickness and depression: When the immune system subjugates the
brain. Nature Publishing Group, 9, 46-57.
Field, A. P. (2009). Discovering statistics using SPSS: (and sex and drugs and rock 'n' roll)
(2nd ed.). Los Angeles [i.e. Thousand Oaks, Calif.: SAGE Publications.
Glaser, R., & Kiecolt-Glaser, J. K. (2002). Depression and immune function: Central
pathways to morbidity and mortality. Journal of Psychosomatic Research, 53(4),
873-876.
Hoogerduijn, J. G., Schuurmans, M. J., Duijnstee, M. S., De Rooij, S. E., &
Grypdonck, M. F. (2007). A systematic review of predictors and screening
instruments to identify older hospitalized patients at risk for functional decline.
Journal of Clinical Nursing, 16(1), 46-57.
Howren, M. B., Lamkin, D. M., & Suls, J. (2009). Associations of depression with
C-Reactive Protein, IL-1, and IL-6: A meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 71(2),
171-186.
Johnson, R. (2002). The concept of sickness behavior: a brief chronological account of four
key discoveries. Veterinary Immunology and Immunopathology, 87(3-4), 443-450.
Nyunt, M. S., Fones, C., Niti, M., & Ng, T. (2009). Criterion-based validity and reliability of
the Geriatric Depression Screening Scale (GDS-15) in a large validation sample of
community-living Asian older adults. Aging & Mental Health, 13(3), 376-382.
Penninx, B. W., Kritchevsky, S. B., Yaffe, K., Newman, A. B., Simonsick, E. M., Rubin, S.,
… Pahor, M. (2003). Inflammatory markers and depressed mood in older persons:
results from the health, aging and body composition study. Biological Psychiatry,
54(5), 566-572.
Reijneveld, S. A., Spijker, J., & Dijkshoorn, H. (2007). Katz' ADL index assessed functional
performance of Turkish, Moroccan, and Dutch elderly. Journal of Clinical
Epidemiology, 60(4), 382-388.
Shelkey, M., & Wallace, M. (2012). Katz index of independence in activities of daily living
Subbe, C., Kruger, M., Rutherford, P., & Gemmel, L. (2001). Validation of a modified early
warning score in medical admissions. QJM, 94(10), 521-526.
Volanakis, J. (2001). Human C-reactive protein: expression, structure, and function.
Molecular Immunology, 38(2-3), 189-197.
Volpato, S., Onder, G., Cavalieri, M., Guerra, G., Sioulis, F., Maraldi, C., … Fellin, R.
(2007). Characteristics of nondisabled older patients developing new disability
associated with medical illnesses and hospitalization. J GEN INTERN MED, 22(5),
Bijlage 1. Protocol Hospital ADL Studie
Unravelling the mechanism behind
hospitalizationassociated disability in older patients; the
Hospital-ADL study
Version 5.0 January, 2016
PROTOCOL TITLE
Unravelling the mechanism behind hospitalization-associated disability in older patients; the Hospital-ADL study
Short title Hospital-ADL Study
Version Version 5 Date January, 2016 Coordinating investigator/project leader Dr. Bianca M. Buurman
Principal investigator(s) (in Dutch: hoofdonderzoeker/ uitvoerder)
Dr. Bianca M. Buurman (AMC), principal investigator
Sponsor (in Dutch: verrichter/opdrachtgever)
Academic Medical Center (AMC)
Subsidising party ZonMw
Independent expert (s) Dr . Nathalie van der Velde, geriatrician and principal investigator, AMC
PROTOCOL SIGNATURE SHEET
Name Signature Date
Head of Departments:
Prof. Dr. J. A. Romijn
[Coordinating Investigator/Project leader/Principal Investigator]: Dr. B.M. Buurman 21-01-2016
TABLE OF CONTENTS
1. INTRODUCTION AND RATIONALE ... 41 2. OBJECTIVES ... 42 3. STUDY DESIGN ... 43 4. STUDY POPULATION ... 45 4.1 Population (base)... 45 4.2 Inclusion criteria ... 45 4.3 Exclusion criteria... 45 4.4 Sample size calculation ... 45 5. METHODS ... 46 5.1 Study parameters/endpoints ... 46 5.1.1 Main study parameter/endpoint ... 46 5.1.2 Secondary study parameters/endpoints ... 48 5.2 Study procedures ... 48 5.3 Withdrawal of individual subjects ... 55 5.4 Replacement of individual subjects after withdrawal ... 55 5.5 Follow-up of subjects withdrawn from treatment ... 55 5.6 Premature termination of the study ... 55 6. SAFETY REPORTING ... 55 6.1 Section 10 WMO event ... 55 6.2 AEs and SAEs ... 56 6.2.1 Adverse events (AEs) ... 56 6.2.2 Serious adverse events (SAEs) ... 56 6.3 Follow-up of adverse events ... 57 6.4 [Data Safety Monitoring Board (DSMB) / Safety Committee] ... 57 7. STATISTICAL ANALYSIS ... 58 7.1 Primary study parameter(s) ... 58 7.2 Secondary study parameter(s) ... 59 8. ETHICAL CONSIDERATIONS ... 59 8.1 Regulation statement ... 59 8.2 Recruitment and consent ... 60 8.3 Objection by minors or incapacitated subjects ... 60 8.4 Benefits and risks assessment, group relatedness ... 60 8.5 Compensation for injury ... 60 8.6 Incentives ... Error! Bookmark not defined. 9. ADMINISTRATIVE ASPECTS, MONITORING AND PUBLICATION ... 61 9.1 Handling and storage of data and documents ... 61 9.2 Amendments ... 61 9.3 Annual progress report ... 61 9.4 End of study report ... 61 9.5 Public disclosure and publication policy ... 62 10. REFERENCES ... 62
Hospital-ADL Study Version 5.0
LIST OF ABBREVIATIONS AND RELEVANT DEFINITIONS
ABR ABR form, General Assessment and Registration form, is the application form that is required for submission to the accredited Ethics Committee
(In Dutch, ABR = Algemene Beoordeling en Registratie) ADL Activities of Daily Living
ALCOS-12 Algemene Competentie Schaal – 12 AMC Academic Medical Center
AE Adverse Event
BMI Body Mass Index
BIA Bio Impedance Analysis CAM Confusion Assessment Method CCI Charlson Comorbidity Index
CCMO Central Committee on Research Involving Human Subjects; in Dutch: Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek
CGA Comprehensive Geriatric Assessment
CRF Case Report Form
CRP C-Reactive Protein DEMMI De Morton Mobility Index DSMB Data Safety Monitoring Board FAC Functional Ambulant Categories GCP Good Clinical Practice
GDS Geriatric Depression Scale
HAD Hospitalization-associated disability
Hospital-ADL Hospital-Associated Disability and impact on daily Life IADL Instrumental Activities of Daily Living
IC Informed Consent
IL – 6 Interleukin – 6 IL – 8 Interleukin – 8
MD Medical Doctor
Hospital-ADL Study Version 5.0
METC Medical research ethics committee (MREC); in Dutch: medisch ethische toetsing commissie (METC)
MEWS Modified Early Warning Score MFIS Modified Fatigue Impact Scale MMSE Mini-Mental State Examination NRS Numeric Rating Scale
NTR Netherlands Trial Registry
NVKG (in Dutch: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie) PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
(S)AE (Serious) Adverse Event
SNAQ Short Nutritional Assessment Questionnaire STAI-6
Sponsor
State Trait Anxiety Inventory-6
The sponsor is the party that commissions the organisation or performance of the research, for example a pharmaceutical company, academic hospital, scientific organisation or investigator. A party that provides funding for a study but does not commission it is not regarded as the sponsor, but referred to as a subsidising party
SPPB Short Performance Physical Battery T0 Time point: admission
T0 – T1 Time point: hospitalization
T1 Time point: discharge
T2 Time point: one month post-discharge
T3 Time point: two months post-discharge
T4 Time point: three months post-discharge
TCB Transitional Care Bridge TNF-alpha
VMS
Tumor Necrosis Factor-Alpha
Safety management system (in Dutch: veiligheidsmanagementsysteem). WBC diff
Wbp
White Blood Cell differential
Personal Data Protection Act (in Dutch: Wet Bescherming Persoonsgevens)
WMO Medical Research Involving Human Subjects Act (in Dutch: Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen
SUMMARY
Rationale: Over 30% of older patients (70 years and above) hospitalized with an acute medical illness show a permanent decline in their ability to maintain basic self-care (i.e., Activities of Daily Living
Hospital-ADL Study Version 5.0
(ADLs), such as bathing, dressing, transferring out of bed, eating, or walking through the house). This problem is denoted as hospitalization-associated disability. Despite the high prevalence of disability after acute hospitalization in older patients, the exact underlying mechanism behind hospitalization-associated disability remains unclear. The aim of the Hospital-Associated Disability and impact on daily Life (Hospital-ADL) study is to unravel the mechanism behind hospitalization-associated disability within the critical dynamic period from hospital admission to three months post-hospital discharge.
Objective: To investigate the physical, psychological, biological and social factors that are associated with hospitalization-associated disability from hospital admission to three months post-discharge in acutely hospitalized older adults.
Study design: Longitudinal, prospective, multi-centre, observational cohort study.
Study population: 400 patients of 70 years and older who are acutely admitted to the internal medicine for ≥48 hours, recruited from 6 hospitals in the Netherlands
Main study parameters/endpoints: The primary endpoint will be the disability in activities of daily living (ADL). We will investigate the underlying mechanism behind hospitalizationassociated disability by testing the physical, psychological, biological and social factors. Secondary outcomes will be the differences in health care utilization, health related quality of life, and mortality in older hospitalized patients.
Nature and extent of the burden and risks associated with participation, benefit and group relatedness: The underlying physical, psychological, biological and social factors will be analysed. We plan to interview patients five times (admission, discharge, 1-2-3 months post-discharge), using questionnaires. We will also perform physical measurements at admission and during hospitalization (walking speed, hand grip strength, muscle mass using bio impedance meter (BIA) and activities performed during hospitalization by a PAM). The first two measure moments, during admission and discharge, will be held in the hospital where the subject is hospitalized. The following follow-ups, at one and three months post discharge will be held at subjects’ home. The follow-up during two months post discharge will be held by telephone. The blood samples will be derived from waste products (plasma or serum) of standard venous blood analyses. If waste material cannot be used, four millilitres of blood will be obtained from the customary laboratory rounds. The risks and burdens in this study are considered to be low.
1. INTRODUCTION AND RATIONALE
Over 30% of patients hospitalized with an acute medical illness show a persistent decline in their ability to maintain basic self-care three months after hospitalization (i.e., Activities of Daily Living, or ADL, such as bathing, dressing, transferring out of bed, eating, or walking through the house [1-5]). This problem is denoted as hospitalization-associated disability (HAD) and is defined as the loss of ability to perform one or more of the basic ADLs. This HAD is an important problem; it is the leading cause of loss of independence at older age. Older persons who have been hospitalized have a 60-fold increased change to develop permanent disabilities [4]. Because the number of older persons in the Netherlands is rapidly growing, and more older persons are hospitalized, better understanding HAD
