Afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde
Masterscriptie
De invloed van input van therapeuten op de effectiviteit van een online
slaapinterventie voor adolescenten met insomnia
Naam: Sharon Captein
Telefoonnummer: 0642079789 Studentnummer: 10087214
E-mailadres: sharon.captein@student.uva.nl
Onderwerp: Therapeuteninput bij de slaapinterventie Slim Slapen voor adolescenten Begeleidend docent: Ed de Bruin
1 Abstract
In dit onderzoek wordt onder 57 adolescenten met een DSM-5 diagnose insomnia (leeftijd=14.84, SD=1.70, 80.7% vrouw) onderzocht in hoeverre de therapeuten input bijdraagt aan de effectiviteit van de online slaapinterventie Slim Slapen. De adolescenten hebben vooraf aan het onderzoek en na afronding van het onderzoek vragenlijsten ingevuld die symptomen van insomnia en chronisch slaaptekort meten. Hierna kregen de adolescenten zes weken, wekelijks een geschreven consult via internet, gebaseerd op de componenten van cogitieve gedragstherapie (CGT). Een chatsessie was mogelijk na het tweede consult. Er wordt bekeken welke van de volgende factoren van invloed zijn op de effectiviteit: Totaal aantal woorden, Chatsessie, Professionaliteit, Aanpassingsvermogen, Empathie en
Aanmoediging. Al deze factoren hangen niet significant samen met de effectiviteit van de slaapinterventie. Er wordt wel een verband aangetroffen tussen het empatisch vermogen van een therapeut en cliënten die een chatsessie hebben gevolgd. Het empatisch vermogen neemt toe na de chatsessie en therapeuten blijken meer empatisch bij cliënten die een chatsessie hebben gehad dan bij cliënten die geen chatsessie hebben gehad.
Conclusie: De resultaten van deze studie laten zien dat de aanwezigheid van een begeleidende factor in de zin van een therapeut of coach mogelijk belangrijker is dan de inhoud van de geschreven feedback.
2 Abstract Engels
This study examined the extent to which therapists contribute to the effectiveness of the online sleeping intervention ‘Slim Slapen’ for 57 adolescents with DSM-5 insomnia (age=14.84, SD=1.70, 80.7% female). The intervention consisted of six weekly written, therapist guided consults over the internet, based on the components of cognitive behavioral therapy for insomnia (CBTI). After the second consult the adolescents received an online chat session with their therapists. The adolescents completed questionnaires measuring symptoms of insomnia and chronic sleep reduction prior to the intervention and after completing the intervention. Furthermore, the written therapist feedback was coded for total amount of words, professionalism, adaptability, empathy and encouragement. Results showed that none of these factors were significantly related to the effectiveness of the therapy. However, for the adolescents who had a chat session there appeared a significantly higher score of empathic ability in the written feedback from the therapist compared to adolescents who did not have a chat session, and the empathic ability was significantly higher in consults after the chat session.
Conclusion: The results show that the presence of a guiding actor, like a therapist or coach, may possibly exert more influence than the content of the written feedback.
3 Inleiding
Insomnia. Volgens Amerikaans volksonderzoek heeft 10.7% van adolescenten er last van, wanneer er een criterium geldt van symptomen van insomnia minimaal drie dagen per week in de afgelopen drie maanden (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006). Enkele studies geven aan dat dit percentage bij adolescenten hoger ligt. Hysing, Pallesen, Stormark,
Lundervold en Sivertsen (2013) vonden een prevalentie van 23.8% (volgens DSM-IV
criteria) voor adolescenten van 16 tot 19 jaar uit Noorwegen. De precieze prevalentie is echter moeilijk vast te stellen, omdat iedere studie insomnia op een andere manier operationaliseert (Roane, & Taylor, 2008). Volgens de DSM-5 wordt insomnia vastgesteld wanneer iemand aan één of meer van de volgende kenmerken voldoet: moeilijk in slaap kunnen vallen,
moeilijk in slaap blijven en/of vroeg wakker zijn en niet meer in slaap vallen. Daarbij moeten deze symptomen ten minste drie dagen per week aanwezig zijn geweest in de afgelopen drie maanden, waarbij voldoende gelegenheid is geweest voor slapen. De slaapverstoring
belemmert het sociale, cognitieve of gedragsmatige functioneren. De slaapproblemen worden niet veroorzaakt door een andere (slaap)stoornis, zijn geen bijwerking van een ziekte of het gebruik van middelen (zoals drugs of medicijnen) (American Psychiatric Association, 2013).
Deze slaapproblemen hebben nadelige gevolgen. Ze kunnen leiden tot verminderd dagelijks en schools functioneren (Dewald, Meijer, Oort, Kerkhof, & Bögels, 2010), verhogen de kans op problemen met de fysieke en geestelijke gezondheid (Alfano, Ginsberg, &
Kingery, 2007; Gregory, Rijsdijk, Lau, Dahl, & Eley, 2009) en verminderen sociaal en cognitief functioneren (Cousins et al., 2011; Curcio, Ferrara, & De Gennaro, 2006; Fallone, Owens, & Deane, 2002; Meijer, Reitz, Dekovic, Van den Wittenboer, & Stoel, 2010; Wolfson, & Carskadon, 2003).
Positief is dat er een effectieve behandeling beschikbaar is voor slaapproblemen. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is effectief gebleken en daarom de eerste keus voor
4 behandeling van insomnia (Harvey, & Tang, 2003; Edinger, & Means, 2005; Morin, Culbert, & Schwartz, 1994; Murtagh, & Greenwood, 1995). Twee meta-analyses laten significante verbeteringen zien bij 70-80% van de mensen die behandeld zijn met cognitieve
gedragstherapie. Daarbij werd aangetoond dat de cognitieve gedragstherapie preventief werkt voor de terugkeer van eventuele slaapproblemen (Morin, Culbert, & Schwartz, 1994;
Murtagh, & Greenwood, 1995).
Er is dus gebleken dat CGT effectief is als behandeling voor insomnia. Tegenwoordig is er echter een nieuwe opkomst voor behandelingen, namelijk CGT via het internet. De resultaten voor CGT online lijken veelbelovend. Ström, Pettersson en Andersson (2004) vonden verbeteringen voor de Total Sleep Time (TST), Sleep Efficiency (SE) en Total Wake Time (TWT) voor 30 insomnia cliënten na een online CGT behandeling van 5 weken. Vincent en Lewycky (2009) onderzochten 118 volwassenen met chronische insomnia en vonden vooruitgang in slaapkwaliteit en moeheid overdag. Als derde vonden Ritterband et al. (2009) verbetering in de Insomna Severity Index en slaapuitkomsten bij 22 volwassenen die al 10 jaar of meer slaapproblemen hebben ondervonden. In 2012 liet een onderzoek van Lancee, Van den Bout, Van Straten en Spoormaker (2012) vermindering van symptomen zien
betreffende insomnia, depressie en angst bij 216 volwassenen met chronische insomnia na een online CGT behandeling. Espie et al. (2012) onderzochten 55 insomnia patiënten die werden behandeld met zes sessies van online CGT met input van een geanimeerde therapeut, in vergelijking met 54 patiënten die een gewone behandeling kregen en 55 patiënten met een placebo behandeling. De studie liet verbeteringen zien voor de patiënten met de online CGT behandeling in SE door middel van slaapdagboeken, in dagelijks functioneren en voor het slaap-waakritme.
Opvallend is dat geen van bovenstaande onderzoeken zich richt op adolescenten. Er zijn voornamelijk onderzoeken verricht naar de uitkomsten van online CGT voor insomnia bij
5 volwassenen. Dit is opmerkelijk aangezien adolescenten een risicogroep zijn voor insomnia en online CGT voor hen een toegankelijke manier van behandeling is (De Bruin, Oort, Bögels, & Meijer, 2013). De Bruin et al. (2013) hebben echter wel (een pilot) onderzoek verricht naar adolescenten en zij hebben een slaapinterventie ontwikkeld gebaseerd op CGT, genaamd Slim Slapen. De studie die zij hebben verricht bestond uit drie groepen, namelijk; een groepsconditie, een internet conditie en een wachtlijst conditie. De participanten werden toegewezen aan gecertificeerde slaaptherapeuten. Ze kregen gedurende zes weken, wekelijks een consult (via internet of in de vorm van een groepssessie), gebaseerd op de componenten van CGT. Na het tweede consult kregen de internet participanten de mogelijkheid om 15 minuten te chatten met hun therapeut. Aan de hand van gegevens van slaapdagboeken en actometers werd het slaapgedrag van de participanten in kaart gebracht (Sleep Efficacy (SE), Total Sleep Time (TST), Wake After Sleep Onset (WASO)). Tevens hebben zij voor de therapie vragenlijsten ingevuld, namelijk; De ‘Holland Sleep Disorder Questionnaire’
(HSDQ; Kerkhof et al., 2012), de ‘Youth Self-Report’ (YSR; Achenbach, 1991; Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997) en de ‘Chronic Sleep Reduction Questionnaire’(CSRQ; Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012). Deze vragenlijsten hebben de participanten na afronding van de therapie opnieuw ingevuld. De voorlopige resultaten van de interventie lijken positief. Zowel de score op de HDSQ als de score op de CRSQ zijn in beide condities significant afgenomen na de behandeling. Dit betekent dus dat er minder kenmerken aanwezig zijn van insomnia en chronisch slaaptekort.
In bovenstaand onderzoek komt uit de resultaten naar voren dat er geen verschil was tussen de groeps- en internet conditie betreffende hun afname van insomnia kenmerken. In sommige onderzoeken wordt echter beweerd dat behandelingen via internet minder effectief zijn, omdat er minder tot geen input van een therapeut is. Uit verschillende reviews blijkt namelijk dat het contact tussen cliënt en therapeut belangrijk is voor de effectiviteit. Niet
6 alleen in face-to-face therapie, maar ook bij de online interventies (Christensen et al., 2006; Palmqvist et al., 2007; Spek et al., 2007; Richards, & Richardson, 2012). In veel studies wordt gesproken over ‘working alliance’. De working alliance draagt bij aan de effectiviteit van een therapie (Klein, Richards, & Austin, 2006; Knaevelsrud, & Maercker, 2007; Palmqvist et al., 2007; Spek et al., 2007). De term ‘working alliance’ werd als eerst gebruikt door Greenson (1967), die hiermee de positieve samenwerking tussen therapeut en cliënt bedoelde. Ondanks het ontbreken van een duidelijke definitie, schijnt er een algemene overeenstemming te bestaan over de ideeën achter de ‘working alliance’, te weten; 1. ‘De working alliance’ waarborgt de samenwerking tussen de cliënt en de therapeut en 2. Het houdt rekening met de capaciteiten van zowel de cliënt als de therapeut om zo een gepaste therapie te
bewerkstelligen met voldoende aandacht en diepte (Harvath & Greenberg, 1989; Luborsky, 1976; Marziali, 1984; Strupp & Hadley, 1979; Marmar, Weiss, & Gaston, 1989). Dit contact tussen de therapeut en de cliënt kan de effectiviteit van behandelingen beïnvloeden.
Onderzoeken naar online depressie behandelingen laten zien dat weinig tot geen contact met een therapeut zorgt voor een mindere effectiviteit van de behandeling en voor meer mensen die stoppen met de therapie (Christensen, Griffiths, Mackinnon, & Brittliffe, 2006; Spek et al., 2007).
Therapeuten input lijkt een belangrijke factor bij het geven van therapie via het
internet. Er worden echter verschillende uitdagingen genoemd voor het geven van geschreven feedback voor een therapeut. Een voorbeeld hiervan is het ontbreken van visuele signalen en gezichtsexpressie, die kunnen helpen bij het begrijpen van woorden en uitdrukkingen van de therapeut (Bloom, 1998; Childress, 2001; Childress & Asamen, 1998; Mallen, Day, & Green, 2003). Een suggestie om dit probleem te verminderen is het gebruik van smileys en het benoemen van emoties van de participant (Zabinski, Celio, Wilfley, & Taylor, 2003; Walther & D’Addario, 2001; Wolf, 2000). Daarnaast is het belangrijk dat de therapeut getraind wordt
7 in het aanmoedigen van de cliënt en het tonen van empathie (Mallen, Vogel, & Rochlen, 2005; Abbott, Klein, & Ciechomski, 2008).
Een andere uitdaging voor het geven van online feedback is het ontstaan van goed contact tussen de cliënt en de therapeut. Er is echter weinig bekend over de factoren die belangrijk zijn bij dit contact. Over het algemeen wordt er voornamelijk gekeken naar de tijdsduur van het contact en het aantal contactmomenten (Marks, Cavanagh, & Gega,2007) en niet naar de inhoud van het contact. Empathie en aanmoediging van de cliënt lijken belangrijk (Mallen, Vogel, & Rochlen, 2005). De definitie van empathie is echter vaak niet duidelijk beschreven. De vraag is of empathie een begrip op zichzelf is of een overkoepelende term van meerdere begrippen (Batson, 2009). Empathie blijkt namelijk samen te hangen met positieve aanmoediging en overeenstemming tussen therapeut en cliënt (Gurman, 1977; Elliott, Bohart, Watson, & Greenberg, 2011). Als er meer bekend is over de factoren die belangrijk zijn bij het ontstaan van dit contact tussen therapeut en cliënt, kunnen therapeuten hierop getraind worden en worden behandelingen effectiever.
Het huidige onderzoek vormt een onderdeel van de randomised controlled trial (RCT) van de studie van de Bruin et al (2013).Zoals hierboven beschreven kregen de participanten in de internetbehandeling in het onderzoek van De Bruin et al. (2013) input van een therapeut die hen zowel persoonlijke als gestandaardiseerde feedback gaf. Daarnaast hebben zij de mogelijkheid gehad tot een chatsessie van 15 minuten met hun therapeut. In het huidige onderzoek wordt onderzocht of de input van de therapeut in zowel de chat als de individuele feedback invloed hebben op de effectiviteit van de interventie. De vraag die in deze studie centraal staat is: ‘In hoeverre draagt de input van de therapeut bij aan de effectiviteit van de online slaapinterventie Slim Slapen?’. Door resultaten uit eerder onderzoek wordt verwacht dat de therapeuten input bijdraagt aan de effectiviteit van de behandeling. Daarnaast is er exploratief onderzoek verricht naar de relaties tussen de verschillende aspecten van de
8 therapeuten feedback.
Aan de hand van transcripts is (door middel van een coderingsinstrument) in kaart gebracht in welke mate de verschillende aspecten van therapeuten feedback voorkomen, waarna is gekeken welke invloed deze aspecten hebben op de afname van insomnia klachten. Om deze afname te meten is er gebruik gemaakt van de beschikbare data van vragenlijsten, namelijk; de HSDQ en de CRSQ. Deze zijn zowel voor als na de online CGT behandeling afgenomen, waardoor verschillen zichtbaar zijn.
Methode
Participanten
De participanten zijn geworven via krantenartikelen en elektronische nieuwsbrieven op websites van professionele gezondheidszorginstellingen voor de jeugd in Nederland. Zij dienden voor ten minste drie dagen in de week, gedurende minstens vier weken, insomnia klachten te ervaren gebaseerd op zelfrapportage en de ‘Insomnia scale of the Holland Sleep Disorder Questionnaire’ (HSDQ; Kerkhof et al., 2012). Redenen voor uitsluiting waren; geen leeftijd tussen de 13 en 19 jaar, (nog) niet op de middelbare school, niet woonzaam op 1 uur of minder afstand van Amsterdam voor de groepssessie of indicaties voor andere
psychologische stoornissen (inclusief zelfmoordgedachten en drugsgebruik), gemeten door een klinische score op de ‘Youth Self-Report’ (YSR; Achenbach, 1991; Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997) en de gegevens uit de intake. Daarbij waren indicaties van
slaapstoornissen anders dan insomnia, gemeten door scores boven het cutoff punt van de HSDQi (de ‘i’ staat voor de schaal die insomnia meet van de HSDQ) en informatie uit de intake, ook een reden voor uitsluiting. Als laatste waren participanten uitgesloten die al behandeld werden voor psychologische of slaapproblemen, die medicijnen gebruikten die interfereren met slaap of die geen chroniciteit vertoonden in de symptomen van
9 slaapproblemen zoals gemeten met de vragenlijst of de intake. De participanten zijn random toegewezen aan de groeps- of internetconditie. In dit onderzoek gaat het echter alleen om de participanten die de interventie online gevolgd hebben (N = 57).
Procedure
De studie is goedgekeurd door de ethische commissie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Nadat participanten zich geregistreerd hadden via internet, ontvingen zij informatie over de studie en tekenden een informed consent. Hierna ontvingen zij een gebruikersnaam en een wachtwoord om in te loggen op een afgeschermde pagina op de website, waar de participanten de YSR, HDSQ, CSRQ en vragen over hun sociaal economische status en schoolprestaties invulden.
Als participanten, door deze scores op de vragenlijsten, mee mochten doen met het onderzoek (zie Participanten), dan werden zij uitgenodigd voor een interview met een slaaptherapeut over hun slaapklachten, bedtijden, slaapgeschiedenis, omstandigheden,
medische geschiedenis, geschiedenis van slaap van de familie en secundaire klachten. Hierna ontvingen zij meer informatie over de baseline meting, het gebruik van de actometer en de online slaapdagboeken. Ouders van de participanten kregen een folder waarin de behandeling uitgelegd wordt. Hierin wordt eveneens verteld dat hun kind zelfstandig aan de behandeling kan deelnemen, maar voor sommige oefeningen is hun steun misschien nodig (bijvoorbeeld de beperking van de tijd in bed).
Dit onderzoek richt zich verder op de participanten in de online CGT behandeling. Wanneer de participanten random aan de internet conditie waren toegewezen, ging de behandeling van start.
Online insomnia behandeling
Het onderzoeksteam en een ervaren slaaptherapeut hebben de inhoud en de volgorde van de aparte componenten van de online CGT aangepast voor adolescenten (Morgenthaler et
10 al., 2006; Morin, 1999). De componenten in zowel de groeps- als internet conditie waren psychoeducatie en slaaphygiëne, begrenzing van slaap, stimulus control, cognitieve therapie en relaxatie. Psychoeducatie hield in dat participanten werden geïnformeerd over de functies van slaap en voornamelijk slaap bij adolescenten. Er werd tevens aandacht besteed aan slaaphygiëne door middel van een oefening en een vragenlijst. Participanten kregen
individuele informatie over hun slaapvariabelen en informatie over het feit dat de begrenzing van tijd in bed kan zorgen voor een betere nachtrust. Iedere week kregen participanten voorgestelde bedtijden, gebaseerd op hun individuele slaapbehoeften. Daarnaast maakten de therapeuten gebruik van componenten van cognitieve gedragstherapie, zoals stimulus control (het veranderen van vaste patronen) en relaxatie (ontspanningsoefeningen). Deze
componenten waren verdeeld over zes weken, waarin wekelijks een consult plaatsvond. Hierna was er een booster sessie na twee maanden.
Participanten werden aan één van de gecertificeerde slaaptherapeuten gekoppeld voor de duur van de behandeling. Iedere participant had een gepersonaliseerde omgeving op de website, waar zij konden inloggen en waar zij een consult ontvingen op een vastgestelde dag en tijd in de week. Voor ieder consult (behalve het eerste consult) werd er van de
participanten verwacht dat zij een korte evaluatie invulden aan de hand van een 4-puntsschaal (1 = heel goed; 4 = helemaal niet) over de werking van de oefeningen van de afgelopen week. De consulten bestonden uit een aantal online pagina’s met teksten, filmpjes, foto’s en een korte interactieve vragenlijst met oefeningen en uitleg over de CGT componenten. Elk consult begon met een overzicht van de persoonlijke slaapvariabelen van de slaapdagboeken van de participant, gestandaardiseerde feedback naar aanleiding van de evaluatie vragenlijst van de vorige dag en individuele feedback van de slaaptherapeut met een advies voor nieuwe bedtijden en commentaar op de evaluatie van participanten van eerdere oefeningen. De laatste pagina van elk consult gaf een kort overzicht van geïntroduceerde technieken in het consult en
11 een lijst van oefeningen voor de komende week. Op deze pagina konden participanten een vraag of commentaar sturen naar de therapeut.
Naast de geschreven feedback die de participanten iedere week ontvingen, was er na het tweede consult een mogelijkheid tot een chatsessie van 15 minuten met hun therapeut. Deze chatsessie was bedoeld om de therapietrouw te verhogen, aangezien onderzoek uitwijst dat online behandeling met therapeuten input en begeleiding leidt tot verbeteringen in
therapietrouw en uitkomsten (Clough & Casey, 2011; Jernelöv et al., 2012; Palmqvist, Carlbring, & Andersson, 2007).
Materialen
De therapeuten input werd gemeten aan de hand van de transcripts van de chat en de transcripts van de individuele feedback.
Het Coderingsinstrument. De transcripts van de chat zijn geanalyseerd op
verschillende factoren, namelijk; aantal woorden (zowel therapeut als cliënt), tijd (begintijd, eindtijd en tijdsduur) en aantal interacties tussen cliënt en therapeut. Daarnaast zijn de transcripts van de individuele feedback geanalyseerd aan de hand van vijf categorieën; 1. Algemene factoren (vb. aantal woorden per sessie), 2. Professionaliteit therapeut (vb. geven van tips/suggesties), 3. Afstemming therapeut en cliënt (vb. benoemen van doel van therapie), 4. Empathie therapeut (vb. aantal keer benoemen van emotie), 5. Aanmoediging therapeut (vb. het geven van complimenten). Het volledige analyseschema is te vinden in bijlage 1. Deze variabelen worden in deze studie gezien als overkoepelende variabelen van de items uit de Helping Alliance Questionnaire (HAQ; Luborsky et al., 1996). Hierbij is er in deze studie voor gekozen om bij elke categorie items te gebruiken die passend zijn voor deze data. Bij acht cliënten zijn de analyses door twee onderzoekers uitgevoerd, waarmee de
12 De Holland Sleep Disorder Questionnaire (HSDQ; Kerkhof et al., 2012) bestaat uit 40 items, gescoord op een 5-puntsschaal, om algemene slaapstoornissen te diagnosticeren en is gebaseerd op de zes categorieën van slaapstoornissen beschreven in de ‘International Classification of Sleep Disorders-Second Edition’ (American Academy of Sleep Medicine, 2005). De vragenlijst beslaat zes subschalen voor insomnia, slaapgerelateerde
ademstoornissen, hypersomnia, circadiane slaapritme stoornis, parasomnia, restless legs syndrome of periodiek bewegende ledematen. Voor de uitkomst van de slaapinterventie in dit onderzoek is alleen de insomniaschaal (HSDQi) gebruikt. De betrouwbaarheid voor deze schaal is Cronbach’s alpha is 0.90 en 0.73 tot 0.81 voor de subschalen. De algehele
accuratesse was 88% en een score boven 3.68 op één tot vijf items van de insomnia schaal is een indicatie voor insomnia.
De Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ; Dewald, Short, Gradisar, Oort, & Meijer, 2012) bevat 20 items met drie ordinale antwoordcategorieën (1-3) die de
symptomen van chronische slaaptekort meten van de afgelopen twee weken. De vragenlijst heeft vier subschalen; tekort aan slaap (6 items), irritatie (5 items), verminderde energie (5 items) en moeheid (4 items). Hogere scores staan voor meer chronisch slaaptekort.
Crohnbach’s alpha is variërend van 0.84 tot 0.87 (Meijer, 2008; Dewald et al., 2012).
Analysen
De data zijn geanalyseerd met behulp van ANOVA toetsen en een multipele regressie analyse. De afhankelijke variabelen zijn hierbij de uitkomsten van de vragenlijsten HSDQi en CSRQ. De onafhankelijke variabelen bestaan uit de variabelen ‘Totale aantal woorden’, ‘Chatsessie’ (Chatsessie gehad of niet) en de variabelen van de analyse van de individuele feedback (Professionaliteit, Afstemming, Empathie en Aanmoediging), zoals hierboven beschreven.
13 De samenhang tussen de factoren van de therapeuten feedback wordt gemeten aan de hand van correlaties.
Missende waarden in data
Over het geheel van alle data ontbrak 14 procent. Bij acht van de respondenten ontbrak enige vorm van informatie, items in de vragenlijsten ofwel een bepaald aantal consulten. Bij drie respondenten zijn er missende waarden bij zowel het aantal consulten als bij de items in de vragenlijst. Deze drie respondenten zijn niet meegenomen in de analyses waarbij de gegevens van de consulten nodig zijn. Ze zijn wel meegenomen in de analyses van de vragenlijsten, omdat daarbij de data is geïmputeerd zoals hieronder wordt beschreven.
Voor de missende waarden in de vragenlijsten is de data geïmputeerd door middel van regressie. Bij regressie wordt er door middel van een regressie vergelijking, gebaseerd op de niet missende waarden, een waarschijnlijke waarde voorspeld voor de missende waarden. De niet missende waarden, ingevuld door de participant, worden dus gebruikt als voorspellers voor de missende waarden. Hierdoor zijn de voorspelde waarden voor de missende waarden gebaseerd op eerder ingevulde antwoorden van de participant. Bij deze studie gaat het om missende waarden in een vragenlijst, waardoor de methode in dit geval betrouwbaar is (Schlomer, Bauman, & Card, 2010).
Resultaten
Beschrijvende statistiek participanten
In dit onderzoek deden 57 adolescenten mee met een gemiddelde leeftijd van 14,84 (SD = 1,70). Hiervan waren er 11 (19,3%) van het mannelijke geslacht en 46 (80,7%) van het vrouwelijke geslacht. Er zijn 6 adolescenten (10,5%) ingestroomd voor een behandeling na een wachtlijst conditie. De overige 51 adolescenten (89,5%) zijn direct behandeld via de online slaapinterventie. Uiteindelijk hebben 3 (5,3%) van 57 participanten de behandeling niet
14 volledig afgerond. Zij hebben echter wel de nameting gedaan, waardoor zij alsnog
meegenomen worden in de analyse.
Onderzoeksuitkomsten
Allereerst is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gemeten (k = .81). Volgens Landis en Kock (1977) valt dit in de categorie ‘bijna perfect’ (categorie .81-1.00). Hieronder staan de uitkomsten van verschillende toetsen overzichtelijk beschreven.
Gemiddelden Aantal woorden, Professionaliteit, Afstemming, Empathie en Aanmoediging In tabel 1 staan alle gegevens per therapeut weergegeven. Hierin staan ook de gemiddelde waarden per therapeut afgebeeld.
Tabel 1. Overzicht gegevens per therapeut
Therapeut 1 Therapeut 2 Therapeut 3 Therapeut 4 Therapeut 5 Therapeut 6 Gemiddeld
Aantal woorden totaal 2310 1995 760 2470 2284 2031 2107
(SD = 643)
Gemiddeld aantal woorden 380 333 127 413 381 339 352
(SD = 105) Uitspraken Professionaliteit* 35.64 35.31 19.40 38.33 36.77 35.67 35.54 (SD = 9.77) Uitspraken Afstemming* 6.36 6.69 2.40 6.00 7.23 5.00 6.14 (SD = 3.03) Uitspraken Empathie* 7.64 8.92 3.40 10.67 13.08 9.00 9.51 (SD = 5.09) Uitspraken Aanmoediging* 22.82 24.15 17.80 26.50 24.54 24.33 23.93 (SD = 5.62) Afname CRSQ -3.27 -3.31 -7.20 -4.17 -5.00 -7.67 -4.44 (SD = 6.11) Afname HSDQ -.18 -.47 -.73 -.52 -.47 -1.13 -.48 (SD = .53) * Weergegeven in het gemiddeld aantal uitspraken per zes consulten
Chat (en effectiviteit)
Er hebben 52.6% van de participanten gebruik gemaakt van het eenmalige chat contact tussen therapeut en cliënt. Deze chatsessie duurde gemiddeld 31.6 minuten (SD = 16.18). Het aantal interacties hierbij is gemiddeld 78.68 (SD = 34.80), waarbij de therapeut 492.93 (SD = 197.00) woorden gebruikt en de cliënt 331.53 (SD = 208.99).
15 Een ANOVA toets toont aan dat er geen significant verschil bestaat in de afname van de CSRQ tussen cliënten die wel of niet een chatsessie hebben gehad (F (1 , 55) = 1.74; p = .19). Tevens is er geen significant verschil in de afname van de HSDQi tussen cliënten die wel of niet een chatsessie hebben gehad (F (1 , 55) = .75; p = .39).
De afname in zowel de CSRQ als de HSDQi hangt eveneens niet significant samen met de tijdsduur van de chat (r = -.18, p = .33; r = -.05, p = .78), het aantal woorden van de therapeut tijdens de chat (r = -.04, p = .83; r = .06, p = .77) , het aantal woorden van de cliënt gedurende de chat (r = .12, p = .54; r = .07, p = .71) en de hoeveelheid interacties (r = .05, p = .79; r = -.14, p = .47).
Verschil Therapeuten
De gemiddelde afname op de CSRQ die de therapeuten bewerkstelligen loopt van -3.27 tot -7.67. Uit de resultaten van een ANOVA toets blijkt dat het verschil tussen therapeuten betreffende de afname niet significant is (F (5 , 51) = .55; p = .74). Dit wil zeggen dat de afname op de CSRQ niet samenhangt met de therapeut.
De gemiddelde afname op de HSDQi die de therapeuten bewerkstelligen loopt van -.18 tot -1.13. Uit de resultaten van een ANOVA toets blijkt dat het verschil tussen
therapeuten betreffende de afname niet significant is (F (5 , 51) = 1.99; p = .10). Dit wil zeggen dat de afname op de HSDQi niet samenhangt met de therapeut.
Input van therapeuten
De onafhankelijke variabelen worden eerst univariaat getoetst. Onafhankelijke variabelen met een p-waarde lager of gelijk aan .20 in de univariate analyse worden meegenomen in het multivariate model. Bij de afname op de CSRQ als afhankelijke variabele worden de variabelen Afstemming en Chatsessie meegenomen in de multipele regressie analyse (p <
16 .20) (zie tabel 2).
Na de multipele regressie analyse blijkt er geen significante samenhang tussen de onafhankelijke variabelen ‘Afstemming’ en ‘Chatsessie’ en de afhankelijke variabele ‘Afname op de CSRQ’ (p > .05) (zie tabel 2).
Uit de univariate toetsing van de afname op de HSDQi blijkt dat een multipele regressie overbodig is. Er is geen onafhankelijke variabele die een p-waarde lager of gelijk aan .20 heeft (zie tabel 3). Er is dus geen sprake van een significante samenhang tussen de onafhankelijke variabelen en de afname op de HSDQi.
Samenhang tussen onafhankelijke variabelen
Door middel van correlatie toetsen is bekeken in hoeverre de onafhankelijke variabelen met elkaar correleren (zie tabel 4).
Woorden totaal
Woorden totaal hangt significant positief samen met Professionaliteit (r= .84, p < .01),
Tabel 2. Samenhang afname CSRQ en therapeut factoren
Univariaat Multivariaat B p-waarde B p-waarde Professionaliteit .034 .688 Afstemming -.393 .146* -.384 .153 Empathie .174 .281 Aanmoediging .066 .655
Aantal woorden totaal .001 .375
Chatsessie 2.122 .193* 2.062 .201
* p-waarde lager dan .20, deze variabele wordt meegenomen in het multivariate model
Tabel 3. Samenhang afname HSDQi en therapeut factoren
Univariaat Multivariaat B p-waarde B p-waarde Professionaliteit .004 .609 Afstemming .023 .332 Empathie .000 .988 Aanmoediging -.013 .288
Aantal woorden totaal .000 .317
17 Afstemming (r= .51, p < .01), Empathie (r= .58, p < .01) en Aanmoediging (r= .58, p < .01) van de therapeut. De hoogste correlatie bestaat tussen Woorden totaal en Professionaliteit (r= .84).
Professionaliteit, Afstemming, Empathie en Aanmoediging
Deze variabelen hangen allen significant positief met elkaar samen (zie tabel 4). Een therapeut die veel uiting geeft aan een bepaalde categorie, geeft meer uiting aan andere
categorieën.
Chatsessie
Het feit of cliënten een chatsessie gehad hebben hangt significant samen met de empathie van de therapeut (r= .47, p < .01). Door middel van een onafhankelijke t-toets blijkt dat de
therapeut significant meer empatisch is bij cliënten die een chatsessie hebben gehad dan bij cliënten die geen chatsessie hebben gehad (t (55) = -3.89; p < .001). Uit een gepaarde t-toets blijkt dat het empatisch vermogen van een therapeut na het tweede consult significant
toeneemt (t (53) = -8.15; p < .001). Voor de chatsessie worden er gemiddeld 2.54 (SD = 1.72) empatische uitspraken gedaan en na de chatsessie gemiddeld 6.54 (SD = 3.94). Hierbij bestaat een significant verschil tussen de cliënten die wel of geen chatsessie hebben gehad. Bij de cliënten die wel een chatsessie hebben gehad neemt het empatisch vermogen van de therapeut meer toe (p < .001) (zie tabel 5).
Tabel 4. Correlatie coëfficiënten onafhankelijke variabelen
Professionaliteit Afstemming Empathie Aanmoediging Woorden totaal Chatsessie Professionaliteit - .515*** .488*** .596*** .840*** .177 Afstemming .515*** - .311* .336* .508*** -.026 Empathie .488*** .311* - .493*** .584*** .465*** Aanmoediging .596*** .336* .493*** - .579*** .165 Woorden totaal .840*** .508*** .584*** .579*** - .187 Chatsessie .177 -.026 .465*** .165 .187 -
*p-waarde lager dan .05 ** p-waarde lager dan .01 *** p-waarde lager dan .001
18
Tabel 5. Resultaten onafhankelijke t-toets
Consulten voor de chat Consulten na de chat
p-waarde .021* .001**
T-waarde, df -2.37, 55 -3.45, 52
Geen chat Wel chat Geen chat Wel chat
Gemiddeld aantal empatische uitspraken
2.04 (SD = 1.95) 3.10 (SD = 1.42) 4.72 (SD = 2.41) 8.10 (SD = 4.35) *p-waarde lager dan .05
** p-waarde lager dan .01 *** p-waarde lager dan .001
Discussie
In deze studie werd onder 57 adolescenten onderzocht in hoeverre de therapeuten input samenhangt met de effectiviteit van de online slaapinterventie Slim Slapen. Aan de hand van transcripts werd (door middel van een coderingsinstrument) in kaart gebracht in welke mate de verschillende aspecten van therapeuten feedback voorkomen, waarna werd gekeken welke invloed deze aspecten hebben op de afname van insomnia klachten en chronisch slaaptekort. Er werd verwacht dat de therapeut input zou bijdragen aan de effectiviteit van de behandeling. Uit de resultaten blijkt dat deze hypothese niet wordt ondersteund.
Alle factoren die gemeten zijn in deze studie dragen namelijk niet significant bij aan de effectiviteit van de online slaapinterventie Slim Slapen. Er was een indicatie dat de factoren Afstemming en de deelname aan een chatsessie tijdens de behandeling invloed hadden op de effectiviteit, maar in een multipele regressie analyse waren deze factoren niet significant. Het maakt dus niet uit in hoeverre de therapeut aandacht besteedt aan
professionaliteit, aanpassing aan de cliënt, empathie tegenover de cliënt en de afstemming op de cliënt voor de afname van insomnia klachten en chronisch slaaptekort. Het totaal aantal woorden of het al dan niet hebben van een chatsessie bleken ook niet bij te dragen aan de effectiviteit.
Daarnaast is exploratief gekeken in hoeverre de factoren van de therapeutische feedback onderling met elkaar samenhangen. Het totale aantal woorden hangt significant
19 samen met de professionaliteit, de afstemming, het empatisch vermogen en de aanmoediging van de therapeut. Waarschijnlijk heeft een therapeut die meer uiting geeft aan
Professionaliteit, Afstemming, Empathie en Aanmoediging logischerwijs meer woorden nodig. De hoogste correlatie is tussen Woorden totaal en Professionaliteit. Wanneer de therapeut meer tips en adviezen geeft, heeft hij meer woorden nodig om deze te beschrijven. Het is tevens mogelijk dat een therapeut die meer professioneel is, meer woorden gebruikt om zijn tips en adviezen toe te lichten.
Het feit of een cliënt een chatsessie heeft gehad of niet hangt positief samen met het empatisch vermogen van hun therapeut. Een therapeut laat meer empathie zien bij cliënten die een chatsessie hebben gehad dan bij cliënten die geen chatsessie hebben gehad. Bij cliënten die een chatsessie hebben gehad neemt het empatisch vermogen van de therapeut meer toe. Uit verschillende reviews blijkt dat het contact tussen cliënt en therapeut belangrijk is voor de effectiviteit bij zowel face-to-face als online interventies. In veel studies wordt gesproken over ‘working alliance’. In de meeste gevallen wordt echter niet beschreven wat de onderzoekers verstaan onder ‘working alliance’. De vragenlijsten die de onderzoekers gebruiken bestaan uit meerdere eigenschappen van een therapeut. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende vragenlijsten, zoals de ‘Working Alliance Inventory’ (Horvath, &
Greenberg, 1989), ‘Therapeutic Alliance Questionnaire’ (Luborsky et al., 1985), etc. In de meeste gevallen wordt niet geanalyseerd welke factoren of vragen van de vragenlijst zorgen voor een significante samenhang met effectiviteit. In de literatuur over online interventies staat dus weinig beschreven over welke specifieke factoren bijdragen aan het ontstaan van een therapeutische relatie. Bij een aantal studies is wel onderzocht in hoeverre therapeut factoren van invloed zijn op de effectiviteit van een online interventie (Almlöv et al., 2009; Almlöv et al., 2011; Paxling et al., 2013). Bij beide studies van Almöv en collega’s kwam naar voren dat therapeut factoren weinig tot niets bijdragen aan de effectiviteit bij een online interventie.
20 Paxling en collega’s vonden daarentegen wel een effect. Uit hun onderzoek bleek dat ‘task reinforcement’ positief bijdraagt aan de effectiviteit. Hiermee worden opmerkingen bedoeld die therapeuten gaven gericht op de al uitgevoerde opdrachten van een cliënt (Voorbeelden: ‘Goed gedaan!’ of ‘Je hebt in deze opdracht jouw zorgen goed omschreven’). Wanneer een therapeut flexibel is met deadlines, draagt dit negatief bij aan de effectiviteit. Wanneer er in studies dus wel ingegaan wordt op de therapeutische feedback, blijkt uit twee van de drie onderzoeken dat therapeutfactoren weinig tot niets bijdragen aan de effectiviteit van online interventies. Dit is tevens de uitkomst van deze studie.
De vraag is in hoeverre de inhoud van de geschreven feedback belangrijk is bij een online interventie. Uit eerder onderzoek blijkt dat het niet duidelijk is of een getrainde therapeut met een klinische achtergrond meer bijdraagt aan de effectiviteit van een online interventie (Gellatly et al., 2007). Titov et al. (2010) en Robinson (2010) lieten in hun studie zien dat begeleiding van een technische opgeleide of een klinische therapeut dezelfde resultaten bewerkstelligen betreffende effectiviteit bij een online interventie. Dergelijke resultaten lijken er meer en meer op te wijzen dat niet de inhoud van de geschreven feedback van belang is, maar gewoonweg de aanwezigheid en het contact met een therapeut. Mogelijk is het idee van hulp in de vorm van therapeutisch contact voldoende om resultaat te
bewerkstelligen via online therapie. Vervolgonderzoek voor deze veronderstelling is noodzakelijk.
Een opvallende uitkomst bij deze studie is de samenhang tussen empathie en de chat. Na de chatsessie neemt het empatisch vermogen van therapeuten toe. Mogelijk wordt de band tussen cliënt en therapeut versterkt door de chat en geeft de therapeut daardoor meer uitingen van empathie. De studie van Takens (2002) laat zien dat er een verband bestaat tussen het zelfonthullende gedrag van de cliënt en de empathie van de therapeut. In deze studie werd echter niet duidelijk welke causaliteit er bestaat tussen deze twee factoren. Was de mate van
21 het zelfonthullende gedrag van de cliënt bepalend voor het empathieniveau van de therapeut of leidde de empathie van de therapeut nu juist tot meer of minder zelfonthullend gedrag bij de cliënt? In de chatsessie van de huidige studie waren cliënten meer open over oorzaken of bijkomende problematiek van hun slaapproblemen, omdat er een directere interactie bestaat tussen therapeut en cliënt. Door het resultaat van de studie van Takens (2002) te vergelijken met de resultaten van de huidige studie lijkt dat zelfonthullend gedrag van een cliënt leidt tot het toenemen van empatisch vermogen van een therapeut. Uit vorige studies blijkt dat dit empatisch vermogen bijdraagt aan een goed contact tussen therapeut en cliënt (Mallen, Vogel, & Rochlen, 2005), wat op zijn beurt zorgt voor een betere effectiviteit van een online
interventie (Christensen et al., 2006; Palmqvist et al., 2007; Spek et al., 2007; Richards, & Richardson, 2012). Met voorzichtigheid wordt geconcludeerd dat een chatsessie verrijkend is voor een online interventie. In deze studie wordt dit niet aangetoond, maar mogelijk is dit effect pas zichtbaar na meerdere chatsessies. Welke mogelijke voordelen dit heeft voor de effectiviteit dient in vervolgonderzoek bekeken te worden.
De resultaten van deze studie dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Er kunnen een aantal kanttekeningen bij geplaatst worden. Ten eerste is er gebruik gemaakt van een relatief kleine onderzoeksgroep. Door deze kleine onderzoeksgroep is de
generaliseerbaarheid klein. Daarbij komt dat er in deze studie niet vergeleken is met een controlegroep. Er kan dus niet vergeleken worden met cliënten die geen therapeutische feedback hebben gekregen. Tevens is er niet vergeleken met een face-to-face interventie groep. De vraag blijft in hoeverre de therapeutische factoren (gemeten in deze studie) in die setting van toepassing zijn.
Ten tweede is het analyseschema van dit onderzoek zelf opgezet door de
onderzoekers, gebaseerd op de HAQ (Luborsky et al., 1996). Het analyseschema is dus niet getoetst op betrouwbaarheid of validiteit. De uitingen van de therapeut waren soms lastig
22 onder te brengen in de categorieën (Professionaliteit, Afstemming, Empathie en
Aanmoediging), aangezien de uitingen onder meer categorieën pasten. Hierdoor kan er subjectiviteit in de feedbackmetingen geslopen zijn. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is echter hoog, waardoor dit kritiekpunt weerlegd kan worden.
Ten derde is er een aanmerking op de analyse die gebruikt is. De data is geanalyseerd door middel van een multipele regressie analyse. Bij deze analyse geldt dat de uitkomsten betrouwbaarder zijn naarmate je meer respondenten hebt. Zoals eerder beschreven is in dit onderzoek een relatief kleine onderzoeksgroep gebruikt. Hoe meer onafhankelijke variabelen je gebruikt, des te meer respondenten zijn er nodig om de uitkomsten betrouwbaar te maken. De norm hiervoor is: N = 50 + 8m, waarbij m staat voor het aantal onafhankelijke variabelen (Tabachnick, & Fidell, 2001). In het geval van dit onderzoek is er gebruik gemaakt van 6 onafhankelijke variabelen. Uitgaande van de formule zouden er dus 98 respondenten nodig zijn (N = 50 + (8x6) = 50 + 48 = 98). In deze studie waren er echter maar 57 respondenten.
Hierboven zijn al een aantal zaken genoemd, waarvan het waardevol zou zijn deze te onderzoeken in vervolgonderzoek. Ten eerste is het van belang eenzelfde soort studie uit te voeren met een controlegroep, zoals een wachtlijstconditie of een groep die face-to-face therapie krijgt. Zoals eerder beschreven is nu niet duidelijk in hoeverre de gemeten therapeutische factoren in die setting van toepassing zijn.
Ten tweede zijn er argumenten die aangeven dat een chatsessie een bijdrage kan leveren aan een positieve band tussen cliënt en therapeut. De vraag is in hoeverre een chatsessie van invloed kan zijn op een positieve uitkomst van een online interventie. De resultaten van de huidige studie wijzen erop dat de chat in dit geval niet heeft bijgedragen aan een betere uitkomst. Vervolgonderzoek zou waardevol zijn.
Als laatste is vanuit deze studie niet duidelijk geworden welke therapeutische factoren van invloed zijn op de effectiviteit van een online interventie. Met het oog op voorgaande
23 onderzoeken is de vraag in hoeverre therapeutische factoren van belang zijn in online
interventies. Mogelijk is het voldoende dat mensen in contact staan met een therapeut of coach die hen begeleiding geeft, waarbij de inhoud van de geschreven feedback minder van belang is dan eerder werd gedacht. Deze veronderstelling dient nader bekeken te worden in vervolgonderzoek.
Kortom, uit bestaande literatuur lijkt de band tussen cliënt en therapeut bij te dragen aan de effectiviteit van een online interventie. Het is echter niet duidelijk hoe deze band tot stand komt en welke therapeutische factoren hier mogelijk aan bijdragen. Uit de resultaten van deze studie blijkt echter dat therapeutfactoren weinig tot niets bijdragen aan de
effectiviteit van de online slaapinterventie Slim Slapen. Is de inhoud van de online feedback wel zo belangrijk als gedacht? Of is de aanwezigheid van een begeleidende factor in de zin van een therapeut of coach voldoende? Uit het huidige onderzoek kan voorlopig
24 Literatuurlijst
Abbott, J. M., Klein,B., & Ciechomski, L. (2008). Best practices in online therapy. Journal of technology in human services, 26(2), 360-375. doi: 10.1080/15228830802097257
Achenbach, T. M. (Ed.). (1991). Manual for the youth self-report and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry.
Alfano, C., Ginsburg, G., & Kingery, J. (2007). Sleep-related problems among children and adolescents with anxiety disorders. Journal of American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(2), 224-232. doi: 10.1097/01.chi.0000242233.06011.8e Almlöv, J., Carlbring, P., Berger, T., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2009). Therapist factors in Internet-delivered cognitive behavioural therapy for major depressive
disorder. Cognitive behaviour therapy, 38(4), 247-254. doi: 10.1080/16506070903116935
Almlöv, J., Carlbring, P., Källqvist, K., Paxling, B., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2011). Therapist Effects in Guided Internet-Delivered CBT for Anxiety Disorders.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 311-322. doi: 10.1017/S135246581000069X
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Batson, C. D. (2009). These things called empathy: Eight related but distinct phenomena. In J. Decety & W. Ickes (Eds.), The social neuroscience of empathy (pp. 3–15). Cambridge, MA: MIT Press.
Bloom, J.W. (1998). The ethical practice of Web counseling. British Journal of Guidance and Counseling, 26, 53–59. doi: 10.1080/03069889808253838
Childress, C. A., & Asamen, J. K. (1998). The emerging relationship of psychology and the internet: proposed guidelines for conducting internet intervention research. Ethics &
25 Behavior, 8(1), 19-35. doi: 10.1207/s15327019eb0801_2
Childress, C. A. (2001). Ethical issues in providing online psychotherapeutic interventions. Journal of Medical Internet Research, 2(1). doi: 10.2196/jmir.2.1.e5
Christensen, H., Griffiths, K. M., Mackinnon, A. J., & Brittliffe, K. (2006). Online randomized controlled trial of brief and full cognitive behaviour therapy for depression. Psychological Medicine, 36, 1737-1746.
doi: 10.1017/S0033291706008695
Cousins, J. C., Whalen, D. J., Dahl, R. E., Forbes, E. E., Olino, T. M., Ryan, N. D., & Silk, J. S. (2011). The bidirectional association between daytime affect and nighttime sleep in youth with anxiety and depression. Journal of Pediatric Psychology, 36(9), 969-979. doi: 10.1093/jpepsy/jsr036
Curcio, G., Ferrara, M., & De Gennaro, L. (2006). Sleep loss, learning capacity and academic performance. Sleep Medicine Reviews, 10(5), 323-337.
doi: 10.1016/j.smrv.2005.11.001
De Bruin, E. J., Oort, F. J. , Bögels, S. M. & Meijer, A. M. (2013). Efficacy of internet and group-administered cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents: A pilot study. Behavioral Sleep Medicine, 11, 1-20. doi: 10.1080/15402002.2013.784703 Dewald, J. F., Meijer, A. M., Oort, F. J., Kerkhof, G. A., & Bögels, S. M. (2010). The influence of sleep quality, sleep duration and sleepiness on school performance in children and adolescents: A meta-analytic review. Sleep Medicine Reviews, 14(3), 179-189. doi: 10.1016/j.smrv.2009.10.004
Dewald, J. F., Short, M. A., Gradisar, M., Oort, F. J., & Meijer, A. M. (2012). The Chronic Sleep Reduction Questionnaire (CSRQ): A cross-cultural comparison and validation in Dutch and Australian adolescents: English CSRQ version. Journal of Sleep Research, 21, 584–594. doi: 10.1111/j.1365-2869.2012.00999.x
26 Edinger, J. D., & Means, M. K. (2005). Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review, 25(5), 539-558. doi: 10.1016/j.cpr.2005.04.003
Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. Psychotherapy, 48(1), 43. doi: 10.1037/a0022187
Espie, C. A., Kyle, S. D., Williams, C., Ong, J. C., Douglas, N. J., Hames, P., & Brown, J. S. L. (2012). A randomized, placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich Web application. Sleep, 35(6), 769–781. doi: 10.5665/sleep.1872
Fallone, G., Owens, J. A., & Deane, J. (2002). Sleepiness in children and adolescents: clinical implications. Sleep Medicine Reviews, 6(4), 287-306. doi: 10.1053/smrv.2001.0192 Gellatly, J., Bower, P., Hennessy, S., Richards, D., Gilbody, S. and Lovell, K. (2007). What makes self-help interventions effective in the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression. Psychological Medicine, 37, 1217–1228. doi: 10.1017/S0033291707000062
Graham, J. W., Cumsille, P. E., & Elek-Fisk, E. (2003). Methods for handling missing data. In Schinka, J. A., & Velicer, W. F. (2002). Research Methods in Psychology: Vol. 2. Handbook of psychology. New York: Wiley.
Greenson, R. R. (1967). The working alliance and the transference neuroses. Psychoanalysis Quarterly, 34, 155-181.
Gregory, A., Rijsdijk, F., Lau, J., Dahl, R., & Eley, T. (2009). The direction of longitudinal associations between sleep problems and depression symptoms: A study of twins aged 8 and 10 years. Sleep, 32(2), 189-199.
Gurman, A. S. (1977). The patient's perception of the therapeutic relationship. Effective psychotherapy: A handbook of research, 503-543.
27 can we rest yet? Sleep Medicine Review, 7(3), 237-262. doi: 10.1053/smrv.2002.0266 Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223–233.
doi: 10.1037/0022-0167.36.2.223
Hysing, M., Pallesen, S., Stormark, K. M., Lundervold, A. J., & Sivertsen, B. (2013). Sleep patterns and insomnia among adolescents: a population-based study. Journal of Sleep Research, 22(5), 549-556. doi: 10.1111/jsr.12055
Johnson, E. O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity, and an emergent gender difference. Pediatrics, 117(2), 247-256. doi: 10.1542/peds.2004-2629
Kerkhof, G. A., Geuke, M. E. H., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & Van Kasteel, V. (2012). A new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders–2. Journal of Sleep Research, 22, 104–107. doi:10.1111/j.1365-2869.2012.01041.x
Klein, B., Richards, J. C., & Austin, D. W. (2006). Efficacy of internet therapy for panic disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 213–238. doi: 10.1016/j.jbtep.2005.07.001
Knaevelsrud, C. , & Maercker, A. (2007). Internet-based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: a randomized
controlled clinical trial. BMC Psychiatry, 7(1), 13-23. doi: 10.1186/1471-244X-7-13 Lancee, J., Van den Bout, J., Van Straten, A., & Spoormaker, V. I. (2012). Internet-delivered or mailed self-help treatment for insomnia? A randomized waiting-list controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 50(1), 22. doi: 10.1016/j.brat.2011.09.012
Landis, J. R., & Koch, G. G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data. Biometric, 33, 159-174. doi: 10.2307/2529310
28 Luborsky, L., Barber, J. P., Siqueland, L., Johnson, S., Najavits, L. M., Frank, A., & Daley, D. (1996). The Revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II). Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5(3), 260-271.
Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien, C. P., & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42(6), 602 611. doi: 10.1001/archpsyc.1985.01790290084010
Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychotherapy. In J. L. Cleghhorn (Ed.), Successful psychotherapy (ch. 2 and 3). New York: Brunner/Mazel.
Mallen, M. J., Day, S. X., & Green, M. A. (2003). Online versus face-to-face conversation: An examination of relational and discourse variables. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 40(1-2),
Mallen, M.J., Vogel, D.L., & Rochlen, A.B. (2005). The practical aspects of online counselling: Ethics, training, technology, and competency. The Counseling Psychologist, 33, 776–818. doi: 10.1177/0011000005278625
Marks, I. M., Cavanagh, K., and Gega, L. (2007). Hands-on Help. Maudsley Monograph no. 49. Hove: Psychology Press.
Marmar, C. R., Weiss, D. S., & Gaston, L. (1989). Toward the validation of the California Therapeutic Alliance Rating System. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1(1), 46. doi: 10.1037/1040-3590.1.1.46 Marziali, E. (1984). Three viewpoints on the therapeutic alliance scales similarities, differences and associations with psychotherapy outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, 172, 417-423.
Meijer, A. M., Reitz, E., Deković, M., Van den Wittenboer, G. L. H., & Stoel, R. D. (2010). Longitudinal relations between sleep quality, time in bed and adolescent problem behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(11), 1278-1286.
29 doi: 10.1111/j.1469-7610.2010.02261.x
Morin, C. M., Culbert, J. P., & Schwartz, S. M. (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. The American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180. doi: 10.1176/ajp.151.8.1172
Morin, C. M. (1999). Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep, 22, 1134–1156.
Murtagh, D. R. R., & Greenwoord, K M. (1995). Identifying effective psychological treatments for insomnia: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(1), 78-89. doi: 10.1037/0022-006X.63.1.79
Palmqvist, B., Carlbring, P., & Andersson, G. (2007). Internet-delivered treatments with or without therapist input: does the therapist factor have implications for efficacy and cost? Expert Review of Pharmaco economics and Outcomes Research, 7, 291–297. doi: 10.1586/14737167.7.3.291
Paxling, B., Lundgren, S., Norman, A., Almlöv, J., Carlbring, P., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2013). Therapist behaviours in internet-delivered cognitive behaviour therapy: analyses of e-mail correspondence in the treatment of generalized anxiety
disorder. Behavioural and cognitive psychotherapy, 41(03), 280-289. doi: 10.1017/S1352465812000240
Richards, D., & Richardson, T. (2012). Computer-based psychological treatments for
depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 32(4), 329-342. doi: 10.1016/j.cpr.2012.02.004
Ritterband, L. M., Thorndike, F. P., Gonder-Frederick, L. A., Magee, J. C., Bailey, E. T., Saylor, D. K., & Morin, C. T. (2009). Efficacy of an Internet-based behavioral
intervention for adults with insomnia. Archives of General Psychiatry, 66(7), 692-698. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2009.66
30 Roane, B. M., & Taylor D. J (2008). Adolescent insomnia as a risk factor for early adult depression and substance abuse. Sleep, 31(10), 1351-1356.
Robinson, E., Titov, N., Andrews, G., McIntyre, K., Schwencke, G. and Solley, K. (2010). Internet treatment for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial comparing clinician vs. technician assistance. PloS one, 5, e10942.
doi: 10.1371/journal.pone.0010942
Schlomer, G. L, Bauman, S. & Card, N A. (2010). Best Practices for Missing Data
Management in Counseling Psychology. Journal of Counseling Psychology, 57(1), 1-10. doi: 10.1037/a0018082
Spek, V., Cuijpers, P., Nyklicek, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop,V. (2007). Internet-based cognitive behavior therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319–328. doi: 10.1017/S0033291706008944
Ström, L., Pettersson, R., & Andersson, G. (2004). Internet-based treatment for insomnia: A controlled evaluation. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 72(1), 113–120. doi: 10.1037/0022-006X.72.1.113
Strupp, H. H., & Hadley, S. W. (1979). Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 36, 1125-1136.
doi: 10.1001/archpsyc.1979.01780100095009
Tabachnick, B. G., & Fidell, L. S. (2001). Using Multivariate Statistics. 4th ed.. Boston: Allyn & Bacon.
Takens, R. J. (2002). Serie onderzoek en psychotherapie: Therapeutische toegankelijkheid. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28(6), 167-180. doi: 10.1007/BF03061979
Titov, N., Andrews, G., Davies, M., McIntyre, K., Robinson, E. and Solley, K. (2010).
31 technician assistance. PloS one, 5, e10939. doi: 10.1371/journal.pone.0010939
Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1997). Manual for the Youth Self-Report (YSR): Dutch version. Rotterdam, Netherlands: Afdeling Kinder-en jeugdpsychiatrie Academisch ziekenhuis/Erasmus Universiteit.
Vincent, N., & Lewycky, S. (2009). Logging on for better sleep: RCT of the effectiveness of online treatment for insomnia. Sleep, 32(6), 807–815.
Walther, J. B., & D’Addario, K. P. (2001). The impacts of emoticons on message
interpretation in computer-mediated communication. Social Science Computer Review, 19, 324-347. doi: 10.1177/089443930101900307
Wolf, A. (2000). Emotional expression online: Gender differences in emoticon use. Cyber Psychology & Behavior, 3, 827-833. doi: 10.1089/10949310050191809 Wolfson, A. R., & Carskadon, M. A. (2003). Understanding adolescents sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Medicine Review, 7(6), 491-506. doi: 10.1016/S1087-0792(03)90003-7
Zabinski, M. F., Celio, A. A., Wilfley, D. E., & Taylor, C. B. (2003). Prevention of eating disorders and obesity via the internet. Cognitive Behaviour Therapy, 32, 137–150. doi: 10.1080/16506070310000939
32 Bijlage 1 – Uitwerking schalen observatieschema
De schaal ‘Professionaliteit therapeut’ bestaat uit de volgende items: Benoemen
slaapefficiëntie en analyse slaaptijden: de therapeut analyseert de slaaptijden die zijn ingevuld in het dagboek van de cliënt en benoemt hierbij de slaapefficiëntie, Geven van tips, advies, aanwijzingen en suggesties: de therapeut geeft ondersteuning aan de cliënt middels tips, advies, aanwijzingen of suggesties, Uitleggen van een vraag, opmerking, advies of begrippen: de therapeut geeft verduidelijking naar aanleiding van een vraag, opmerking, advies of begrip betreffende de behandeling, Benoemen doel en/of nut van oefeningen: de therapeut geeft aan waar een oefening voor dient en hoe de oefening een positief effect heeft op het resultaat van de behandeling, Benoemen bedtijden komende week: de therapeut benoemt de bedtijden die de cliënt tot de volgende sessie in de behandeling dient na te streven.
De schaal ‘Afstemming van therapeut en cliënt’ bestaat uit drie items, te weten; Vragen naar haalbaarheid voor cliënt: de therapeut vraagt of zijn voorstellen met betrekking tot de therapie voor de cliënt haalbaar zijn, Vragen om verduidelijking bij afwijking van de therapie: de therapeut vraagt naar een reden betreft het niet nakomen van afspraken
betreffende de behandeling, Bieden van mogelijkheid tot contact voor vragen: de therapeut biedt de cliënt een mogelijkheid tot contact voor vragen of opmerkingen omtrent de
behandeling door middel van bijvoorbeeld het geven van een e-mailadres.
De schaal ‘Empathie therapeut’ beslaat de volgende items: Gebruik van emoticons: de therapeut maakt gebruik van emoticons om zijn feedback te ondersteunen, Tonen medeleven, begrip en uiten van zorg vanuit de therapeut: de therapeut geeft aan begrip te hebben voor de cliënt op verschillende gebieden, bijvoorbeeld voor inzet, stagnatie, afwijkingen,
moeilijkheden, etc., Letterlijk noemen van non-verbale reactie therapeut: de therapeut omschrijft zijn non-verbale reactie aan de cliënt met als doel de band tussen cliënt en
33 therapeut te versterken, zoals ‘ik lach omdat..’, Benoemen van gedachten, emoties en/of zorg van de cliënt: de therapeut benoemt zorgen van de cliënt met als doel aan te geven dat de therapeut de cliënt begrijpt, Tonen van interesse in persoonlijke gebeurtenissen: de therapeut komt terug op persoonlijke gebeurtenissen en vraagt naar het verloop hiervan, bijvoorbeeld ziekte of spannende gebeurtenissen voor de cliënt. De persoonlijke gebeurtenissen zijn gerelateerd aan de therapie.
De schaal ‘Aanmoediging therapeut’ bestaat uit: Aansporen tot handelingen: de therapeut spoort de cliënt aan tot handelingen, zoals het maken van huiswerk of invullen van een slaapdagboek, Uitingen van aanmoediging: de therapeut moedigt de cliënt aan middels uitingen. Voorbeelden hiervan betreffen ‘succes’ en ‘ga zo door’, Geven van complimenten gericht aan cliënt over zijn/haar prestaties: de therapeut geeft complimenten aan de prestaties die de cliënt heeft behaald. De prestaties dienen gerelateerd te zijn aan het
slaapprogramma, Positief ombuigen van negatieve uitingen en gebeurtenissen: De therapeut haalt het een positief element uit een negatieve uiting en/of gebeurtenis. Voorbeelden hiervan betreffen: ‘je hebt het in ieder geval geprobeerd’.
