De samenhang tussen etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen : een literatuurstudie

De samenhang tussen etniciteit en

persoonlijkheidsstoornissen. Een literatuurstudie

Abstract

In deze literatuurstudie wordt het onderzoek naar de mate en aard van de samenhang tussen enerzijds etniciteit en anderzijds persoonlijkheidsstoornis, prevalentie en behandeling uiteengezet. Achtereenvolgend zal van de onderzoeksliteratuur de theoretische uitgangspunten, de resultaten en de gegeven verklaringen voor de gevonden resultaten besproken worden. Uit deze literatuurstudie blijkt dat er etnische verschillen zijn in stoornis, prevalentie en behandeling van

persoonlijkheidsstoornissen. De etnische verschillen worden in de onderzoeksliteratuur verklaard door culturele bias in het diagnostische proces en door problemen die ontstaan bij het

acculturatieproces. Trauma’s bij etnische minderheidsgroepen blijken geen verklaring te vormen voor de hogere prevalentie persoonlijkheidsstoornissen bij deze groepen. De resultaten sporen aan tot vervolgonderzoek. Dit is nodig ter verbetering van de gezondheidszorg voor mensen uit etnische minderheidsgroepen met een persoonlijkheidsstoornis.

Inhoudsopgave

Abstract 2

Inleiding 4

Theoretische uitgangspunten in het onderzoek naar de samenhang tussen etniciteit en

persoonlijkheidsstoornissen 7

De aard van stoornis, prevalentie en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij

etnische groepen 10

Verklaringen voor de bevindingen in het onderzoek naar de samenhang tussen etniciteit en

persoonlijkheidsstoornissen 17

Conclusie en discussie 23

Literatuur 27

1. Inleiding

Het onderzoeksterrein van deze literatuurstudie wordt ingeleid aan de hand van het verhaal van Nabil. Nabil is 31 jaar, woont in Nederland en behoort vanwege zijn Iranese afkomst tot een etnische minderheidsgroep. In 2002 werd Nabil veroordeeld tot één jaar cel en TBS met behandeling,

vanwege een vechtpartij in een kroeg. Nabil heeft moeite zijn impulsen te controleren en zijn agressie te reguleren, waardoor hij vaak in conflict raakt met anderen. Nabil is meerdere keren veroordeeld voor poging tot doodslag. Het vermogen om zich in een ander te verplaatsen is bij Nabil verminderd aanwezig en hij uit zich vooral door versterkt egocentrisch gedrag. Bij Nabil is dan ook een antisociale persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Nabil komt na zes jaar vrij, maar zijn gedrag is onaangepast; van behandeling is geen sprake geweest. Nabil zegt zelf de grootste moeite te hebben met zijn terugkeer in de maatschappij (http://dokument.ncrv.nl/). Dit voorbeeld roept vragen op naar de positie van etnische minderheden met persoonlijkheidsproblematiek en de zorg die zij nodig hebben. Deze literatuurstudie zal ingaan op de problematiek en geestelijke gezondheidszorg van persoonlijkheidsstoornissen bij verschillende etnische groepen.

1.1.Beeldvorming van psychische stoornissen bij etnische minderheidsgroepen

Etniciteit is een aspect van de sociaal-culturele identiteit, die een groep mensen met elkaar verbindt en van anderen onderscheid. Leden van bepaalde bevolkingsgroepen identificeren zich met elkaar op grond van gezamenlijke kenmerken, zoals nationaliteit, stamverwantschap, religie, taal, cultuur of geschiedenis (Van Oudenhoven, 2002). Wanneer dominante groepen stereotypen en negativisme over minderheidsgroepen uiten en handelen op een manier die niet in belang is van deze groep, is er sprake van discriminatie (Byrd & Clayton, 1992). Discriminatie is een voortdurend sociaal probleem dat de levens van mensen uit minderheidsgroepen negatief beïnvloedt (Byrd & Clayton, 2002).

Gary (2005) veronderstelt dat etnische minderheidsgroepen in de Verenigde Staten, die geconfronteerd worden met discriminatie, te maken hebben met een ‘dubbel stigma’ (Gary, 2005) wanneer ze lijden aan een psychische stoornis. De kracht van dit stigma leidt er toe dat leden van

etnische minderheidsgroepen, die zouden kunnen profiteren van de gezondheidszorg, er voor kiezen geen behandeling te zoeken of niet adequaat mee te werken aan de behandeling. Dit kan onnodig resulteren in een hoger ziekte-en sterftecijfer bij mensen uit etnische minderheidsgroepen (Gary, 2005). Als wordt aangenomen dat dit dubbele stigma optreedt bij mensen uit etnische

minderheidsgroepen met een psychische stoornis is het mogelijk dat dit stigma ook bij etnische minderheden met persoonlijkheidsproblematiek gevonden wordt.

Etniciteit en persoonlijkheid zouden op meerdere manieren met elkaar samenhangen (Gary, 2005). Etniciteit beïnvloedt de opvoeding, interpersoonlijke verwachtingen en het zelfconcept. Dit maakt dat normen van gedrag tussen culturen verschillen. Zo worden bepaalde

persoonlijkheidsuitingen in sommige culturen aangemoedigd en in andere culturen niet. Een voorbeeld is dat in de Verenigde Staten Latino’s het hebben van een heftig temperament meer tolereren dan blanken (Chavira et al., 2003). Hiermee beïnvloedt etniciteit mogelijk ook de manier waarop mensen problemen uiten, waarnemen en interpreteren en wordt ook het hulpzoekend gedrag beïnvloed. Daarbij zou ook de aard en het voorkomen van persoonlijkheidspathologie beïnvloed worden door etniciteit (Gary, 2005).

1.2. Beeldvorming van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische minderheidsgroepen

In het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000) vormen persoonlijkheidsstoornissen een categorie van psychische stoornissen die gekenmerkt wordt door een star en duurzaam patroon van gedachten, gevoelens en gedragingen die binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijken van de verwachtingen. Het patroon uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn een sterk sociaal buitengesloten groep (Sampson, McCubbin & Tyrer, 2006). Sampson et al. (2006) stellen dat er vanuit de maatschappij matige tolerantie bestaat voor de problematiek van deze mensen en dat er een weinig respectvol beeld is van hen als individu.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg bestaat al jaren lang op grote schaal discussie over de aard, diagnose en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen (Sampson et al., 2006). Inzicht in wat

bevorderlijk is voor de behandeling van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen neemt toe. Er is echter weinig empirisch onderzoek gedaan naar de invloed van cultuur en etniciteit op

persoonlijkheidsstoornissen- een aspect dat eventueel een beter begrip mogelijk maakt van het ontstaan en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (Sampson et al., 2006). De

categorisering van persoonlijkheidsstoornissen wordt bekritiseerd als ‘cultureel bevooroordeeld’ (Bhugra & Bhui, 2001, aangehaald in McGilloway et al., 2010). Dit wil zeggen dat er verondersteld wordt dat de diagnose persoonlijkheidsstoornis een uitdrukking is van de westerse manier van denken over persoonlijkheids-functioneren.

1.3. Onderzoeksvragen over etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen

Uit het voorgaande blijkt dat het nuttig is om meer inzicht te krijgen in de problematiek bij mensen uit verschillende etnische groepen met een persoonlijkheidsstoornis om zorg te kunnen bieden die het beste bij hen aansluit. Om dit inzicht te verkrijgen, brengt deze literatuurstudie de samenhang tussen persoonlijkheidsstoornissen en etniciteit in kaart. De vraag die centraal staat is of de onderzoeksliteratuur een samenhang laat zien tussen etniciteit enerzijds en de aard van de stoornissen, de prevalentie van die stoornissen en de behandeling ervan anderzijds. Met de aard van de stoornis worden de verschillende uitingsvormen van gedrag, emoties en cognities bij

persoonlijkheidsstoornissen bedoeld. Om deze vragen te beantwoorden worden de bevindingen uit de empirische onderzoeksliteratuur in deze literatuurstudie geïnventariseerd. Vervolgens komt de vraag aan bod hoe de onderzoeksliteratuur een eventueel gevonden samenhang verklaart. Hieraan voorafgaand zullen eerst de theoretische uitganspunten worden beschreven die de onderzoekers formuleren als ze onderzoek doen naar de samenhang tussen etniciteit en

persoonlijkheidsstoornissen.

2. Theoretische uitgangspunten in het onderzoek naar de samenhang tussen etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen

Dit hoofdstuk gaat in op de uitganspunten, inhoudelijke overwegingen en theorieën waarvan in het onderzoek naar de samenhang tussen etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen uit wordt gegaan. Daarbij wordt de vraag gesteld wat onderzoek naar deze samenhang volgens de onderzoekers relevant maakt.

Selby en Joiner Jr. (2009) deden onderzoek naar de rol van etniciteit in uitingsvormen van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het brede scala aan criteria van de DSM-IV-TR (2000)

persoonlijkheidsstoornissen kan leiden tot variërende uitingen van gedrag, vooral bij de borderline persoonlijkheidsstoornis vanwege zijn polythethische aard. Dit wil zeggen dat de borderline persoonlijkheidsstoornis een samenstelling van criteria kent waarbij niet alle kenmerken aanwezig hoeven te zijn om de diagnose te kunnen stellen. In eerdere onderzoeksliteratuur is geprobeerd verschillen in uitingsvormen tussen mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis te verklaren, door te controleren voor bijvoorbeeld gender, leeftijd en psychologisch trauma (Becker et al., 2006; Sanislow et al., 2002, aangehaald in Selby & Joiner Jr., 2009). In deze onderzoeken is echter niet gecontroleerd voor etniciteit als mogelijke verklarende factor. Selby en Joiner Jr. (2009)

controleerden in hun onderzoek wel voor etniciteit, met de veronderstelling dat uitingsvormen van de borderline persoonlijkheidsstoornis verschillen tussen etnische groepen. Zij baseerden deze veronderstelling op eerder onderzoek waaruit blijkt dat culturele normen en waarden invloed

hebben op de manier waarop emoties gereguleerd worden (Butler et al., 2007, aangehaald in Selby & Joiner, 2009) en dat sommige etnische groepen bepaalde emotionele responsen aanmoedigen of juist afwijzen (Kitayama et al., 2000 and Mequita, 2001, aangehaald in Selby & Joiner Jr., 2009).

Chavira et al. (2003) en Huang et al. (2006) noemden geen theoretische uitgangspunten voor hun onderzoek maar stellen dat er in de empirische onderzoeksliteratuur nog weinig bekend is over de samenhang tussen etniciteit en prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen en dat deze

samenhang daarom nader onderzocht dient te worden. Chavira et al. (2003) richten zich in hun

onderzoek op een klinische steekproef, Huang et al. (2006) doen daarentegen onderzoek bij een niet-klinische steekproef.

Coid et al. (2002) deden onderzoek naar etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen bij een steekproef van gevangenen in Engeland en Wales. Er is empirisch bewijs dat zwarte mannen overgerepresenteerd zijn in gevangenissen in verhouding tot blanke mannen (Smith, 1997, aangehaald in Coid et al., 2002). Coid et al. (2002) veronderstellen op basis hiervan dat de

overrepresentatie van etnische minderheden in gevangenissen verklaard zou kunnen worden door meer psychiatrische problematiek, waaronder persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast doen zij onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij verschillende etnische groepen. Uit eerder onderzoek van Smith (1997, aangehaald in Coid et al.,2002) bleek namelijk dat zwarte mannen ten opzichte van blanke mannen cultureel benadeeld worden in het proces van

gevangenzetten. Coid et al. (2002) veronderstellen op basis van dit onderzoek dat culturele benadeling ook plaatsvindt op het gebied van de behandeling van etnische minderheden in de gevangenis en willen weten of dit zo is.

Ghafoori en Hierholzer (2010) onderzochten het voorkomen van persoonlijkheidsstoornissen in de Verenigde Staten bij blanke, Latino en Afro-Amerikaanse oorlogsveteranen. In eerder

onderzoek werd gevonden dat Latino en Afro-Amerikaanse oorlogsveteranen meer zijn blootgesteld aan oorlogsgeweld -en traumatische stressoren dan blanke oorlogsveteranen (Beals et al., 2002; Green et al., 1990; Kulka et al., 1990, aangehaald in Ghafoori & Hierholzer, 2010). Tevens vonden Bollinger et al. (2000, aangehaald in Ghafoori & Hierholzer, 2010) dat persoonlijkheidsstoornissen in 79% van de oorlogsveteranen met een post-traumatische stress stoornis (PTSS) voorkwamen. Op basis van deze onderzoeken veronderstellen Ghafoori en Hierholzer (2010) dat Latino’s en Afro-Amerikaanse oorlogsveteranen vaker een persoonlijkheidsstoornis hebben dan blanke

oorlogsveteranen, omdat zij meer zouden zijn blootgesteld aan traumatische stressoren. Pérez Benítez et al. (2010) probeerden in hun onderzoek te achterhalen of traumatische gebeurtenissen een rol spelen bij het ontwikkelen van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische

groepen. Er is veel onderzoek gedaan naar de samenhang tussen trauma’s en etniciteit. Amerikaans onderzoek van Ullman en Filipas (2005, aangehaald in Pérez Benítez et al., 2010) toont aan dat Afro-Amerikaanse vrouwen vaker langdurig zijn blootgesteld aan seksueel misbruik dan blanke, Latino en Aziatische vrouwen. In een onderzoek van Arreola et al. (2005, aangehaald in Pérez Benítez et al., 2010) werd gevonden dat homoseksuele Latino mannen vaker seksueel misbruikt waren in hun jeugd dan homoseksuele blanke mannen. In eerder onderzoek van het Collaborative Longitudinal

Personality Disorders Study (CLPS, Gunderson et al., 2000) werd gevonden dat er een relatie is tussen

traumatiserende levensgebeurtenissen en psychiatrische stoornissen. Hieruit bleek dat seksueel misbruik vaker gerapporteerd werd bij de borderline persoonlijkheidsstoornis dan bij andere persoonlijkheidsstoornissen (Gunderson et al., 2000; Yen et al., 2002). Op basis van deze onderzoek veronderstellen Pérez Benítez et al. (2010) dat wanneer er een hogere prevalentie

persoonlijkheidsstoornissen bij Latino’s en Afro-Amerikanen wordt gevonden, dit mogelijk verklaard

kan worden door meer trauma’s bij deze etnische groepen.

Bender et al. (2007) deden onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij blanken, Latino’s en Afro-Amerikanen in Amerika. Eerder empirisch onderzoek heeft aangetoond dat er ongelijkheden bestaan tussen etnische groepen in Amerika in het krijgen van gezondheidszorg. Blanken krijgen vaker zorg voor alcohol- en drugsverslaving en psychiatrische stoornissen dan Afro-Amerikanen en Latino’s (Wells et al., 2001, aangehaald in Huang et al., 2006). Tevens bleek uit onderzoek van Diala et al. (2000, aangehaald in Bender et al., 2007) dat Afro-Amerikanen een negatievere houding tegenover geestelijke gezondheidszorg hadden dan blanken. Op basis van deze onderzoeken veronderstellen Bender et al. (2007) dat persoonlijkheidsstoornissen bij Latino’s en Afro-Amerikanen minder behandeld worden dan bij blanken.

In dit hoofdstuk werden (theoretische) uitganspunten uit de wetenschappelijke literatuur weergegeven die ten grondslag liggen aan onderzoek naar de relatie tussen etniciteit en

persoonlijkheidsstoornissen. Ten eerste veronderstellen onderzoekers dat culturele normen en waarden mogelijk een rol spelen in de aard van de stoornis en in de prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen. Verder veronderstellen meerdere onderzoekers dat traumatische ervaringen bij etnische groepen een rol zouden spelen in de ontwikkeling van

persoonlijkheidsstoornissen. Met betrekking tot de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen worden meerdere theorieën genoemd. Enerzijds veronderstellen Bender et al. (2007) dat etnische minderheidsgroepen minder behandeld worden vanwege een negatievere houding tegenover die behandeling, anderzijds veronderstellen Coid et al. (2002) dat etnische minderheden in de gevangenis cultureel benadeeld worden en daarom minder behandeling ontvangen dan etnische meerderheden. Het is opvallend dat maar weinig onderzoekers theoretische uitganspunten noemen. Het lijkt erop dat er exploratief wordt gezocht naar een samenhang tussen etniciteit en

persoonlijkheidsstoornissen, simpelweg omdat onderzoekers stellen dat dit nooit eerder gedaan is in de literatuur. In het volgende hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek naar de aard van de stoornis en de prevalentie en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen uiteengezet.

3. De aard van stoornis, prevalentie en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen

Dit hoofdstuk biedt een overzicht van het empirisch onderzoek naar de samenhang tussen

persoonlijkheidsstoornissen en etniciteit. Eerst wordt er ingegaan op de verschillen tussen etnische groepen in de aard van de stoornis. Vervolgens komen etnische verschillen in de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen aan bod. Ten slotte wordt het onderzoek naar etnische verschillen in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen besproken. In de onderzoeken blijkt gebruik te worden gemaakt van klinische steekproeven, niet-klinische steekproeven en steekproeven van gevangenen en van oorlogsveteranen. Eerst wordt het onderzoek naar etnische verschillen in de aard van stoornis bij een niet-klinische steekproef hieronder besproken.

3.1. Onderzoek naar etnische verschillen in de aard van stoornis

Selby en Joiner Jr. (2009) onderzochten de samenhang tussen etniciteit en de aard van de borderline persoonlijkheidsstoornis bij een groep van 1.140 jongvolwassenen uit Zuid Florida. Er werden klinische interviews afgenomen waarin de onderzochten aangaven met welke etnische groep ze zichzelf identificeerden. Van de onderzochten beschouwde 28% zichzelf als blank, 46 % als Latino en 26% als Afro-Amerikaans. Voor het vaststellen van eventuele persoonlijkheidsstoornissen werd de

International Personality Disorder Examination (IPDE, Loranger et al., 1994) afgenomen. Deze

vragenlijst meet symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis ten aanzien van vier

factoren, namelijk affectieve disregulatie, cognitieve vertekening, ontregelde relaties en disregulatie in gedrag. Blanken rapporteerden vaker uitingen van affectieve disregulatie dan Latino’s en Afro-Amerikanen. Latino’s en Afro-Amerikanen rapporteerden vaker cognitieve vertekening dan blanken. Verder was er bij blanken een sterkere relatie tussen affectieve disregulatie en disregulatie in gedrag dan bij Latino’s en Afro-Amerikanen. Dit betekent volgens Selby & Joiner Jr. (2009) dat er meer zelfmoordpogingen/ automutilatie als uiting van stressvolle emotionele ervaringen waren bij blanken dan bij Latino’s en Amerikanen. Deze relatie werd niet gevonden bij Latino’s en

Afro-Amerikanen. Voor ontregelde relaties werd geen verschillen tussen de groepen gevonden.

Uit dit onderzoek kan worden afgeleid dat de aard van de borderline persoonlijkheidsstoornis verschilt tussen etnische groepen. Onderzoek naar etnische verschillen in de aard van andere

persoonlijkheidsstoornissen blijkt in de empirische literatuur niet te zijn gedaan, waardoor het niet mogelijk is hier een uitspraak over te doen. De bevindingen uit het onderzoek van Selby & Joiner Jr. (2009) vragen om meer onderzoek op dit gebied. In het onderstaande zal onderzoek worden besproken naar de etnische verschillen in de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen.

3.2.Onderzoek naar etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen

Chavira et al. (2003) onderzochten de relatie tussen prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen en etniciteit. Er werden personen geworven uit een klinische steekproef van de Collaborative

Longitudinal Study of Personality (CLPS, Gunderson et al., 2000). De volgende etnische groepen

werden onderscheiden: blanken (n = 433), afro-Amerikanen (n = 56) en Latino’s (n = 65). Voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen werd het Diagnostic Interview for DSM-IV Personality

Disorders (DIPD-4, Zanarini et al., 1996) afgenomen door interviewers met klinische ervaring in

diagnostiek. Ook werd de Personality Assessment Form (PAF, Chavira et al., 2003) ingevuld, die op een zes-punt schaal meet in hoeverre een persoon voldoet aan een prototypische beschrijving van de borderline, schizotypische, vermijdende of obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Voor de borderline en schizotypische persoonlijkheidsstoornis werd een significant verschil tussen de

etnische groepen gevonden. Latino’s bleken vaker een borderline persoonlijkheidsstoornis te hebben dan blanken en Afro-Amerikanen. Afro-Amerikanen bleken vaker een schizotypische

persoonlijkheidsstoornis te hebben dan Latino’s en blanken. Bij Afro-Amerikanen werden vaker sociale angst, geen tot weinig hechte vriendschappen, ongewone overtuigingen en paranoïde gedachten geconstateerd dan bij blanken. Voor de vermijdende en obsessief-compulsieve

persoonlijkheidsstoornis werden geen significante verschillen tussen de etnische groepen gevonden. Dit zou echter te maken kunnen hebben met een te kleine steekproef, waarbij etnische

minderheidsgroepen ondergerepresenteerd zijn.

Onderzoek naar verschil in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen is ook gedaan bij een niet-klinische steekproef. Het volgende onderzoek gaat hierop in. In onderzoek van Huang et al. (2006) werd in een Amerikaanse niet-klinische steekproef van 1. Blanken (n = 24.507), 2. Afro-Amerikanen (n = 8.245), 3. Amerikanen met een Indiaanse afkomst (n = 701), 4. Amerikanen met een Aziatische afkomst (n = 1.332) en 5. Latino’s (n = 8.308) de 12-maanden

prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen onderzocht met het Alcohol Use Disorder and Associated

Disabilities Interview Schedule—DSM-IV version (AUDADIS-IV, Huang et al., 2006). Indianen hadden

de hoogste prevalentie persoonlijkheidsstoornissen (24,1%) en Aziaten de laagste (10,1%). Zwarten bleken een significant hogere prevalentie dan blanken en Latino’s te hebben (16,6 % tegen 14,1% en 14%). Er werd geen significant verschil gevonden tussen blanken en Latino’s enerzijds en tussen blanken en Amerikanen met een Aziatische afkomst anderzijds. Amerikanen met een Indiaanse afkomst hadden dus het vaakst een persoonlijkheidsstoornis, daarna Afro-Amerikanen, daarna blanken en Latino’s en als laatst Amerikanen met een Aziatische afkomst. In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een meetinstrument dat niet specifiek bedoeld is om

persoonlijkheidsstoornissen vast te stellen, wat mogelijk implicaties heeft voor de validiteit van de diagnostiek van de persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast is de representativiteit van deze

steekproef in twijfel te trekken. Amerikanen met een Aziatische afkomst maken voor een aanzienlijk groter deel uit van de totale bevolking van Amerika dan Amerikanen met een Indiaanse afkomst. Ditzelfde geldt voor Latino’s in verhouding tot Afro-Amerikanen. De verdeling van etnische groepen binnen deze steekproef is dus geen goede afspiegeling van de verdeling binnen de werkelijke populatie. (https://www.cia.gov/the-world-factbook).

Uit bovenstaande onderzoeken is gebleken dat de prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen verschilt tussen etnische groepen bij klinische en niet-klinische steekproeven. Dit soort onderzoek is ook gedaan bij steekproeven van oorlogsveteranen. Bij deze groep wordt aangenomen dat er veel psychiatrische problematiek is (Ghafoori & Hierholzer, 2010). Daarom wordt het interessant gevonden om te onderzoeken of etnische verschillen in

persoonlijkheidsproblematiek ook hier optreden.

Ghafoori en Hierholzer (2010) bestudeerden etnische verschillen in prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen bij oorlogsveteranen. De onderzochten identificeerden zichzelf met één van de volgende etnische groepen: 1. Blanken (n = 60), 2. Afro-Amerikanen (n = 12) of 3. Latino’s (n = 24). Er werd gebruik gemaakt van de Combat Exposure Scale (CES; Keane et al., 1989), een

zelfrapportage vragenlijst die de mate van blootstelling aan oorlogsgeweld meet. Daarnaast vulden de onderzochten de Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III; Millon, 1994) vragenlijst in die

dimensies van de persoonlijkheidsorganisatie meet. Latino’s bleken een significant grotere kans te hebben op een cluster A persoonlijkheidsstoornis in vergelijking met blanken en Afro-Amerikanen. Tussen Afro-Amerikanen en blanken werd geen significant verschil gevonden in het voorkomen van cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Voor cluster B en C werd geen verschil gevonden tussen de etnische groepen. Een mogelijke verklaring voor de bevindingen is de mate waarin trauma’s een rol spelen bij etnische groepen, dit is niet verder onderzocht.

Ook bij gevangenen wordt verondersteld dat psychiatrische problematiek hoog is en daarom is het mogelijk dat ook hier etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen zijn (Coid et al., 2002). Het volgende onderzoek gaat hierop in.

Coid et al. (2002) onderzochten 3.142 mannelijke en vrouwelijke gevangenen in Engeland en Wales. Er werd onderscheid gemaakt tussen de volgende etnische groepen: 1. Blanken (n = 2.514), 2. Zwarten (n = 251 uit Caribisch gebied, n = 126 uit Afrika en n = 31 anders), 3. Zuid-Aziaten (n = 94 uit India, Pakistan en Bangladesh) en 4. Overige (n = 126) Om persoonlijkheidsstoornissen vast te stellen werd het Structured Clinical Interview–Revised voor DSM–IV Personality Disorders (SCID–II)

afgenomen. Er werden geen significante verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen gevonden tussen de etnische groepen. Alleen zwarte vrouwen bleken significant vaker een

persoonlijkheidsstoornis te hebben dan blanke vrouwen. Opvallend aan dit onderzoek is dat er veel meer blanken dan zwarten meededen. Dit strookt niet met de veronderstelling dat zwarten ten opzichte van blanken over- gerepresenteerd zijn in gevangenissen (Smith, 1997, aangehaald in Coid et al., 2002) en heeft implicaties voor de representativiteit van de steekproef. Mogelijk verklaart dit ook dat er in dit onderzoek bijna geen significante verschillen zijn gevonden.

In deze paragraaf werd onderzoek naar etnische verschillen in prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen bij diverse steekproeven besproken. De resultaten zijn uiteenlopend. In drie onderzoeken werd gevonden dat etnische minderheidsgroepen vaker een

persoonlijkheidsstoornis hebben dan de meerderheidsgroep (Chavira et al., 2003; Coid et al., 2002; Ghaafori & Hierholzer, 2010). In onderzoek van Huang et al. (2006) werd gevonden dat Amerikanen

met een Indiaanse afkomst het vaakst een persoonlijkheidsstoornis hebben, daarna Afro-Amerikanen, daarna blanken en Latino’s. Aziatische Amerikanen hebben het minst vaak een persoonlijkheidsstoornis. Echter, de representativiteit van de gebruikte steekproeven is in twijfel te trekken. Afro-Amerikanen hadden vaker een schizotypische persoonlijkheidsstoornis en Latino’s vaker een borderline persoonlijkheidsstoornis (Chavira et al., 2003; Ghafoori & Hierholzer, 2010). Dit komt niet overeen met resultaten van het onderzoek van Coid et al. (2002) waarin Latino

oorlogsveteranen vaker een cluster A persoonlijkheidsstoornis bleken hebben dan blanke en Afro-Amerikaanse oorlogsveteranen. Deze verschillende resultaten kunnen verklaard worden door ongelijke steekproeven waardoor mogelijke confounds de resultaten beïnvloeden. Bovendien was de steekproef in het onderzoek van Coid et al. (2002) niet representatief, wat er mogelijk toe heeft geleid dat er bijna geen significante verschillen werden gevonden tussen de etnische groepen. Ten slotte gaven niet alle onderzoeken een duidelijke definitie van de etnische groepen en van de persoonlijkheidsstoornissen. Dit heeft implicaties voor de betrouwbaarheid van de onderzoeken. Vanwege het kleine aantal onderzoeken in de empirische literatuur dat de etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt, is het moeilijk eenduidige conclusies te trekken.

3.3.Onderzoek naar etnische verschillen in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

De bovenstaande onderzoeken die verschillen in prevalentie bij etnische groepen aantoonden, roepen vragen op naar de mate waarin etnische groepen psychiatrische hulp ontvangen. Wanneer wordt aangenomen dat etnische minderheden minder vaak in behandeling zijn voor hun

problematiek zou dit een verklaring kunnen vormen voor de hogere prevalenties van bepaalde persoonlijkheidsstoornissen bij bepaalde groepen. De volgende onderzoeken gaan hier op in.

Bender et al. (2007) onderzochten etnische verschillen in het krijgen van behandeling bij persoonlijkheidsstoornissen bij een niet-klinische steekproef van 606 personen die zichzelf

identificeerden met 1. Blanken (n = 434), 2. Afro-Amerikanen (n = 89) of 3. Latino’s (n = 83). Er werd gebruik gemaakt van het Diagnostic Interview for DSM–IV Personality Disorders (Zanarini, et al.,

1996; Zanarini et al., 2000) om de persoonlijkheidsstoornissen vast te stellen. Er werd gebruik gemaakt van de Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation (LIFE; Keller et al., 1987) om de behandelgeschiedenis en een tweejarige prospectieve follow-up van behandeling vast te stellen. Naar voren kwam dat Latino’s in vergelijking tot blanken voor de meeste vormen van psychotherapie significant minder vaak in behandeling waren geweest en na de tweejarige follow-up significant minder vaak individuele therapie, zelfhulptherapie en psychiatrische hospitalisatie kregen. Zowel Latino’s als Afro-Amerikanen rapporteerden retrospectief en prospectief significant minder gebruik van medicatie dan blanken. Deze resultaten laten zien dat de duur en vorm van behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen verschilt tussen etnische groepen. Dit werd deels bevestigd in het onderzoek van Coid et al. (2002).

Coid et al. (2002) onderzochten hulpzoekend gedrag bij de gevangenen met een persoonlijkheidsstoornis. Door middel van interviews werd de mate van psychiatrische hulp gemeten. Het bleek dat Afro-Amerikaanse gevangenen met een persoonlijkheidsstoornis minder vaak opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis voor psychiatrische zorg dan blanke gevangenen. Zuid-Aziatische mannen bleken minder psychiatrische behandeling te hebben gehad dan blanke mannen, bij vrouwen werd dit verschil niet gevonden. Tussen Latino’s en blanken werden geen significante verschillen gevonden. In dit onderzoek werd niet duidelijk welke

persoonlijkheidsstoornissen onderzocht zijn. Daarnaast heeft dit onderzoek maar een beperkte reikwijdte, omdat het gebruik maakte van een steekproef uit de gevangenis.

In deze paragraaf werden resultaten van onderzoeken naar behandeling van

persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen gegeven. Er werden ongelijkheden in behandeling van persoonlijkheidsstoornis tussen etnische groepen gevonden. Afro-Amerikanen en Latino’s bleken minder vormen van behandeling en medicatie te hebben gehad in het verleden en na een tweejarige follow-up dan blanken (Bender et al. 2007). Zwarte gevangenen kregen minder vaak behandeling dan blanke gevangenen. Zuid-Aziatische mannen kregen minder vaak behandeling dan blanke mannen in de gevangenis. Tussen Latino’s en blanken werden door Coid et al. (2002) in tegenstelling tot het

vorige onderzoek géén significant verschillen gevonden. Dit kan mogelijk komen door verschillen tussen de steekproeven. Daarnaast maken de onderzoeken gebruik van kleine steekproeven, wat implicaties heeft voor de betrouwbaarheid van die onderzoeken. Het is onduidelijk of minder psychiatrische hulp bijdraagt aan de hogere prevalentiecijfers van bepaalde

persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen. Onderzoek naar behandeling van

persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen is in de wetenschappelijke literatuur beperkt. Kortom, er kan geconcludeerd worden dat er etnische verschillen zijn in prevalentie en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en in het geval van de borderline persoonlijkheidsstoornis in de aard daarvan. In het onderstaande wordt ingegaan op de verklaringen die de onderzoekers geven voor het al of niet bestaan van etnische verschillen in persoonlijkheidsstoornissen.

4. Verklaringen voor de bevindingen in het onderzoek naar de samenhang tussen etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen

In dit hoofdstuk zullen verklaringen voor de hierboven benoemde bevindingen weergegeven worden zoals die in de literatuur zijn omschreven. Eerst komen verklaringen voor de gevonden etnische verschillen in de aard van de borderline persoonlijkheidsstoornis aan bod. Vervolgens worden verklaringen genoemd die de onderzoekers geven voor het al of niet bestaan van verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen. Ten slotte worden de verklaringen weergegeven die de onderzoekers hebben voor de verschillen in behandeling tussen etnische groepen die zij constateerden.

4.1. Verklaringen in de onderzoeksliteratuur voor etnische verschillen in de aard van de borderline persoonlijkheidsstoornis

Selby & Joiner Jr. (2009) vonden dat cognitieve vertekening in sterkere mate voor komt bij Latino’s en Afro-Amerikanen terwijl blanken vaker affectieve disregulatie rapporteren. Zij geven hiervoor twee verklaringen. De eerste verklaring betreft verschillen in culturele normen en waarden in uiting van gedrag en emotie. Sociaal-culturele verschillen tussen etnische groepen zouden een rol spelen bij

verschillen in uiting van emoties. Emotionele expressie en het hebben van een meer heftig temperament worden meer getolereerd in de Latino-en Afro-Amerikaanse cultuur en zijn meer afwijkend in de blanke cultuur. Dit zou kunnen verklaren waarom affectieve disregulatie als minder grote ‘klacht’ wordt gezien bij Latino’s en Afro-Amerikanen dan bij blanken met een borderline persoonlijkheidsstoornis (Selby & Joiner Jr., 2009).

De tweede verklaring die Selby en Joiner Jr. (2009) geven betreft de problematische gevolgen van het acculturatieproces bij etnische minderheden. Het acculturatieproces is het proces waarbij mensen uit een culturele groep de cultuur van een andere groep overnemen (Herman et al., 2007, aangehaald in Selby & Joiner Jr., 2009). Twee aspecten van het acculturatieproces zouden volgens Selby & Joiner Jr. (2009) bijdragen aan de ontwikkeling van borderline problematiek. Het eerste aspect betreft de negatieve invloed van acculturatiestress op de psychische gezondheid van etnische minderheden. In het onderzoek van Selby en Joiner Jr. (2007) rapporteerden Latino’s en

Afro-Amerikanen meer cognitieve vertekening dan blanke Afro-Amerikanen. Deze vertekening zou voortkomen uit gevoelens van isolatie, dissociatie, leegheid en angst voor verlating die ten gevolge van het acculturatieproces optreden (Herman et al., 2007, aangehaald in Selby & Joiner Jr., 2009). Deze visie wordt ondersteund door de visie van Miller (1996, aangehaald in Chavira et al., 2003). Volgens hem komt de borderline persoonlijkheidsstoornis voort uit een gevoel van sociale mislukking

gecombineerd met gevoelens van angst, leegheid, vervreemding en machteloosheid.

Het tweede aspect betreft volgens Selby & Joiner (2009) conflicten in interpersoonlijke relaties binnen families die bij etnische minderheden vaker zouden voorkomen. Het

acculturatieproces kan ervoor zorgen dat relaties binnen een familie verstoord worden vanwege tegenstrijdige belangen (Selby & Joiner Jr., 2009). Zo kan het ene familielid meer vasthouden aan traditionele waarden terwijl het andere familielid integratie in de nieuwe cultuur voorop stelt. Volgens Selby & Joiner Jr. (2009) kan dit conflicten veroorzaken die van generatie tot generatie overgedragen worden. Deze intergenerationele conflicten zouden mogelijk leiden tot een instabiele

stemming, boosheid en problematische interpersoonlijke relaties, wat kenmerkend is voor de borderline persoonlijkheidsproblematiek (Selby & Joiner Jr., 2009).

4.2. Verklaringen voor etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen

Chavira et al. (2003) verwijzen naar studies die onderzoek gedaan hebben naar de etnische verschillen tussen stoornissen die tot hetzelfde spectrum behoren, zoals schizofrenie, om de hoge prevalentie van schizotypische persoonlijkheidsstoornis bij Afro-Amerikanen in verhouding tot blanken en Latino’s te verklaren. Biologische risicofactoren (o.a. virale infecties, geboorte implicaties en perinatale hersenschade) in interactie met blootstelling aan omgevings-stressoren (migratie, stadleven en lage sociaaleconomische status) zouden bijdragen aan deze verschillen (Hutchinson et al., 1996, aangehaald in Chavira et al., 2003). Zij stellen dat het mogelijk is dat dezelfde combinatie van factoren de hoge prevalentie schizotypische persoonlijkheidsstoornis bij Afro-Amerikanen verklaart.

Een tweede verklaring van Chavira et al. (2003) betreft fouten in de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen doordat er culturele bias optreedt. Dat wil zeggen dat clinici uit een blanke cultuur bepaalde gedragingen als afwijkend van het westerse psychiatrische standpunt zien en eerder een diagnose voor een stoornis vaststellen (Chavira et al., 2003). Dit is een veel

bediscussieerd probleem. Zelfrapportagelijsten zouden tekort schieten in het detecteren van culturele patronen van gedrag doordat het diagnostische systeem opgelegd is door

Europese-westerse normen. Dit betekent dat er mogelijk veel foute diagnoses bij etnische minderheidsgroepen worden gesteld binnen de westerse klinische praktijk. Een voorbeeld in het onderzoek van Chavira et al. (2003) is dat criteria als excessieve sociale angst, afwezigheid van goede vrienden en paranoïde gedachten vaker gerapporteerd werden bij Afro-Amerikanen dan bij andere etnische groepen. Mogelijk werden deze gedragsuitingen verward met bepaalde cultuurgebonden gedragingen van deze etnische groep, zoals communicatie met geesten van voorouders en spirituele rituelen. Gebrek

aan bekendheid met deze sociaal-culturele gedragingen heeft mogelijk geleid tot onterechte diagnoses schizo-typische persoonlijkheidsstoornis bij Afro-Amerikanen (Chavira et al., 2003).

4.3.Traumatische ervaringen als verklaring voor etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen

Ghafoori en Hierholzer (2010) zochten een verklaring voor de hoge prevalentie van cluster A persoonlijkheidsstoornissen bij Latino oorlogsveteranen. In dit onderzoek werd een sterke relatie tussen PTSS en alle persoonlijkheidsstoornissen gevonden. Ghafoori en Hierholzer (2010)

veronderstellen dat criteria van PTSS en persoonlijkheidsstoornis met elkaar overlappen en dat PTSS symptomen mogelijk bijdragen aan een cognitieve shift in wereldbeeld en sociale interacties, hetgeen invloed heeft op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen. Echter, een even hoge prevalentie van cluster A persoonlijkheidsstoornis bij Latino oorlogsveteranen werd gevonden na controleren voor PTSS en blootstelling aan oorlogsgeweld. Hiermee werd hun aanname dat het voorkomen van trauma’s bij etnische groepen het verschil in prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen verklaart, niet ondersteund. Deze bevinding komt overeen met resultaten uit het onderzoek van Pérez Benítez et al. (2010).

In deze studie werd naar een interactie gezocht tussen traumatische ervaringen en etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen. Hiervoor werden uit een klinische

steekproef van het Collaborative Longitudinal Study of Personality (CLPS, Gunderson et al., 2000) 506 blanken, 108 Latino’s en 94 Afro-Amerikanen geworven die voldeden aan DSM-IV-TR (2000) criteria voor de schizotypische, ontwijkende en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Het bleek dat prevalenties van de persoonlijkheidsstoornissen tussen de groepen verschilden en dat Afro-Amerikanen meer traumatische ervaringen rapporteerden dan blanken en Latino’s. Na controle voor traumatische ervaringen bleven de prevalentiecijfers van de persoonlijkheidsstoornissen echter onveranderd. Dat wil zeggen dat Afro-Amerikanen niet meer risico op schizotypische, ontwijkende en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen hebben als gevolg van meer traumatische

ervaringen. Dit onderzoek impliceert dat traumatische ervaringen niet het verschil in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen verklaart.

4.4.Verklaringen voor verschillen in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen

Bender et al. (2007) noemen drie verklaringen voor ongelijkheid in de behandeling tussen etnische groepen. Allereerst komt individuele psychotherapie significant minder vaak voor bij etnische minderheidsgroepen dan bij blanken. Dit kan mogelijk verklaard worden doordat etnische minderheidsgroepen vaker hulp zoeken in de primaire gezondheidszorg (huisartsen) dan bij een psychotherapeut. Naar de huisarts gaan is in Amerika goedkoper voor mensen met een lage sociaaleconomische status. Deze mensen zijn vaak afkomstig uit etnische minderheidsgroepen (Bender et al., 2007).

Een tweede verklaring die Bender et al. (2007) geven betreft de belangen van etnische minderheden in de cliënt-therapeut relatie. In de cultuur van Latino’s en Afro-Amerikanen ligt de nadruk op gevoelens van vertrouwen en intimiteit in relaties. Wanneer een dergelijke

vertrouwensband met de therapeut niet wordt ervaren, kan dit mogelijk de houding tegenover therapie negatief beïnvloeden en leiden tot moeilijkheden in het onderhouden van een positieve behandelrelatie en het voortzetten van een succesvolle behandeling (Bender et al., 2007). Diala et al. (2000, aangehaald in Bender et al., 2007) ondersteunen deze visie en stellen dat positieve steun in therapie cruciaal is voor etnische minderheidsgroepen vanwege het groter risico op drop-out bij deze groepen.

Ten slotte verklaren Bender et al. (2007) het verminderde gebruik van medicatie bij Latino’s en Afro-Amerikanen in verhouding tot blanken door verschillen in hun houdingen tegenover de werking van medicatie. Ten eerste blijken bepaalde etnische groepen meer bijwerkingen te

rapporteren dan anderen. Onderzoek van Alarcon (2005, aangehaald in Bender et al., 2007) toonde

aan dat de stofwisseling van bepaalde medicatie lager is bij sommige etnische groepen, waardoor de effectiviteit afneemt en bijwerkingen toenemen. Als wordt aangenomen dat dit ook voor Latino’s en Afro-Amerikanen het geval is, zou dit hun negatieve houding tegenover medicatie verklaren. Een tweede verklaring die Bender et al. (2007) noemen voor de negatieve houding van Latino’s tegenover medicatie is dat Latino’s minder goed geïnformeerd worden over de bijwerkingen ervan. Dit baseren zij op onderzoek van Opler et al. (2004) bij Latino’s waarin werd gevonden dat wanneer clinici geen informatie boden over de bijwerkingen van medicatie, deze bijwerkingen werden ervaren als klachten van nervositeit en geïnterpreteerd werden als een toename van symptomen door stress. Wanneer clinici wel uitleg gaven over de bijwerkingen, verbeterden de behandel alliantie en behandelingsresultaten bij de Latino’s (Opler et al., 2004).

In dit hoofdstuk zijn verklaringen voor de gevonden onderzoeksresultaten uiteengezet. Meer cognitieve vertekening bij Afro-Amerikanen en Latino’s met een borderline persoonlijkheidsstoornis werd verklaard door negatieve invloeden van het acculturatieproces. Er werd verondersteld dat klachten van affectieve disregulatie bij blanken met een borderline persoonlijkheidsstoornis vaker gerapporteerd werden dan bij Latino’s en Afro-Amerikanen, omdat deze niet als ‘klacht’ maar juist als ‘normaal’ gezien worden binnen de Latino en Afro-Amerikaanse cultuur. Deze visie wordt komt overeen met de visie van Chavira et al. (2003). In hun verklaring voor de etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen, veronderstellen zij dat de hoge prevalentie van de borderline persoonlijkheidsstoornis bij Latino’s en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis bij Afro-Amerikanen duidt op een mogelijk culturele bias in de Europees-westerse diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Bepaalde gedragsuitingen worden in de blanke cultuur als afwijkend gezien waardoor onterecht diagnoses worden gesteld. Verder waren er meerdere onderzoekers die geen bewijs vonden voor de rol van traumatische ervaringen bij de ontwikkeling van

persoonlijkheidsstoornissen bij etnische minderheidsgroepen. Ten slotte waren er verschillende verklaringen voor de verschillen in behandeling tussen etnische groepen. Enerzijds werd de

negatieve houding van etnische minderheidsgroepen tegenover de behandelrelatie en de medicatie

genoemd en anderzijds werd verondersteld dat etnische minderheidsgroepen benadeeld worden ten opzichte van etnische meerderheden in het krijgen van therapeutische behandelingen. Een

kanttekening bij de genoemde verklaringen is dat bij slechts enkele onderzoeken empirisch ondersteuning hiervoor werd gevonden.

Conclusies en discussie

In deze literatuurstudie werd de samenhang tussen etniciteit en persoonlijkheidsstoornissen bestudeerd aan de hand van de empirisch wetenschappelijke onderzoeksliteratuur. Hierbij werd de focus gelegd op de samenhang tussen de aard van stoornis, de prevalentie en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen. Tevens werden de verklaringen voor de

bevindingen in het onderzoek naar deze samenhang benoemd.

In het onderzoek naar etnische verschillen in de aard van stoornis werd gevonden dat Afro-Amerikanen en Latino’s met borderline persoonlijkheidsstoornis meer uitingen van cognitieve vertekening hadden dan blanken. Volgens de onderzoekers zouden deze uitingen voortkomen uit gevoelens van isolatie, dissociatie, leegheid en angst voor verlating die ten gevolge van het

acculturatie proces ontstaan. Latino’s en Afro-Amerikanen zouden in vragenlijsten minder klachten van affectieve disregulatie rapporteren dan blanken doordat deze uitingen eerder als ‘normaal’ worden gezien binnen de Latino’s- en de Afro-Amerikaanse cultuur. Dit komt overeen met de verklaringen die onderzoekers geven voor de hoge prevalentie van de borderline

persoonlijkheidsstoornis bij Latino’s en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis bij Afro-Amerikanen. In deze verklaringen wordt genoemd dat culturele bias in het diagnostisch proces ervoor zorgt dat bepaalde gedragingen als afwijkend worden gezien in de westerse cultuur waardoor er mogelijk foute diagnoses worden gesteld. Dit in combinatie met bepaalde omgevingsstressoren zou tot hogere prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen leiden bij etnische minderheidsgroepen (Chavira et al., 2003). Tevens hadden onderzoekers voorspeld dat het voorkomen van meer trauma’s bij etnische groepen mogelijk een rol speelt bij de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen. Uit het onderzoek bleek echter dat etnische verschillen in prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen

gelijk bleven na controleren voor trauma’s. Aan de hand van deze onderzoeksresultaten kan worden geconcludeerd dat trauma’s bij etnische groepen niet het verschil in prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen verklaarden.

De onderzoeksresultaten bleken erg van elkaar te verschillen. Coid et al. (2002) vonden in tegenstelling tot andere onderzoekers nauwelijks significante verschillen tussen etnische groepen. Dit kan mogelijk verklaard worden door de ongelijke verdeling van etnische groepen binnen de steekproef waardoor het detecteren van significante verschillen wordt bemoeilijkt. In onderzoek bij oorlogsveteranen werd door Ghafoori en Hierholzer (2010) gevonden dat Latino’s significant vaker een cluster A persoonlijkheidsstoornis hadden. Dit komt niet overeen met het de resultaten van het onderzoek bij een klinische steekproef door Chavira et al. (2003), waarbij Latino’s vaker een

borderline persoonlijkheidsstoornis hadden. Het vinden van niet overeenstemmende resultaten kan verklaard worden door ongelijke steekproeven, waardoor confounds mogelijk de resultaten hebben beïnvloed. Ten slotte werden er twee verschillende verklaringen genoemd voor de verschillen in behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische groepen. Enerzijds veronderstellen onderzoekers dat etnische minderheidsgroepen benadeeld worden in het krijgen van behandeling ten opzichte van de meerderheidsgroepen. Anderzijds verklaren onderzoekers het verschil in behandeling door de negatieve houdingen van de etnische minderheidsgroepen tegenover de behandeling. Zij veronderstellen dat slechte ervaringen met bijwerkingen van medicatie en een niet functionele behandelrelatie in combinatie met een lage sociaaleconomische status er toe leiden dat etnische minderheidsgroepen minder snel voor een psychotherapeutische behandeling kiezen dan etnische meerderheidsgroepen. Kortom, er is meer onderzoek nodig om etnische verschillen in behandeling te kunnen verklaren.

Er zijn kanttekeningen bij de genoemde onderzoeken te plaatsen. Ten eerste is er sprake van een aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderzoeken, vooral in de meetmethoden, steekproeven en gemeten persoonlijkheidsstoornissen. Verder werd niet in alle onderzoeken een definitie gegeven van etnische groepen. Termen als ‘zwarten’ en ‘blanken’ werden vaak niet toegelicht, wat het lastig

maakt te generaliseren naar de beoogde etnische groep. Daarnaast bleek er weinig onderzoek te zijn bij klinische steekproeven en bleken etnische minderheidsgroepen vaak ondergerepresenteerd te zijn. Ten slotte wordt uit het onderzoek niet duidelijk of de verschillen in prevalentie van

persoonlijkheidsstoornissen tussen etnische groepen verklaard kunnen worden door verschillen in psychiatrische behandeling. Mogelijk ligt de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij etnische minderheden hoger doordat zij minder behandeling krijgen.

De meeste onderzoeken uit de empirische literatuur naar de samenhang tussen persoonlijkheidsstoornissen en etniciteit zijn uitgevoerd bij Amerikaanse steekproeven. Het is uiteraard ook interessant om te kijken naar etnische groepen in Nederland. Nederland kent immers een multiculturele samenleving, maar met ten dele andere etnische groepen dan in de Verenigde Staten. Het is mogelijk dat onderzoek hier tot andere resultaten leidt dan in Amerika. Dat is in deze literatuurstudie niet onderzocht.

Om optimale zorg te kunnen bieden aan etnische groepen met persoonlijkheidsstoornissen, is het van belang meer onderzoek uit te voeren. Hierbij dient de focus te liggen op specifieke

persoonlijkheidsstoornissen die onderzocht worden bij een klinisch representatieve steekproef. In de onderzoeksliteratuur werden voornamelijk significante resultaten gevonden voor de borderline- en cluster A persoonlijkheidsstoornissen, maar niet voor de overige persoonlijkheidsstoornissen. Het is echter onduidelijk of etnische verschillen hier niet gelden of dat het niet vinden van verschillen verklaard kan worden door methodologische tekortkomingen in de onderzoeken. Vervolgonderzoek dient hier nader op in te gaan.

Ondanks de uiteenlopende bevindingen is het duidelijk dat er etnische verschillen zijn in persoonlijkheidspathologie. Onderzoek naar dit veld moet dan ook worden beschouwd als innovatief. De bevindingen zetten aan tot de ontwikkeling en vernieuwing van het

gezondheidszorgsysteem. Er zou binnen de geestelijke gezondheidzorg meer nadruk moeten liggen op het belang van clinici om cultureel bewust te zijn en verschillen in etniciteit in overweging te nemen bij het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen. Daarbij zouden klinische vragenlijsten

moeten worden afgestemd op culturele kenmerken van een bepaalde onderzoeksgroep. Een vergelijking van culturen betekent dat andere factoren vrijwel altijd mee variëren, waardoor sprake kan zijn van eerder genoemde culturele bias. Bestudering van verschijnselen in verschillende culturen vraagt dan ook om aparte methodologische procedures (van Oudenhoven, 2002). Deze literatuurstudie toont aan dat er meer onderzoek op dit gebied nodig is ter verbetering van de geestelijke gezondheidszorg en om het inzicht in persoonlijkheidsproblematiek bij mensen uit verschillende etnische groepen te vergroten.

Literatuur

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., tekst revision). Washington, D.C.: Author.

Bender, D. S., Skodol, A. E., Dyck, I. R., Markowitz, J. C., Shea, M. T., Yen, S., et al. (2007). Ethnicity and mental health treatment utilization by patients with personality disorders, Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 992–999.

Byrd, W. M. & Clayton, L. A. (1992). An American health dilemma: A history of blacks in the health

system. Journal of the National Medical Association, 84, 189–200. Byrd, W. M. & Clayton, L. A. (2002). An American health dilemma: Race, medicine, and health care in

the United States, from 1900 to the dawn of the new Millennium 2000 (Vol. 2). New York:

Routledge.

Chavira, D. A., Grilob, C. M., Sheac, M. T., Yenc, S., Gundersond, J. G., Moreye, L. C. et al.

(2003). Ethnicity and four personality disorders, Comprehensive Psychiatry, 44, 483–491. Clark, L. A. (1993). Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP). University of

Minnesota Press, Minneapolis, MN.

Coid, J., Petruckevitch, A., Bebbington, P., Brugha, T., Bhugra, D. & Jenkins, R. (2002). Ethnic

differences in prisoners. 1: Criminality and psychiatric morbidity. British Journal of

Psychiatry, 181, 473-80.

Coid, J., Petruckevitch, A., Bebbington, P., Brugha, T., Bhugra, D. & Jenkins, R. (2002). Ethnic differences in prisoners. 2: Risk factors and psychiatric service use. British Journal of

Psychiatry, 181, 481-487.

First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L. & Williams, J. B. W. (1996). Structured Clinical Interview for

DSM-IV Axis I Disorders-Patient Version (SCID-I/P) Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute, New York, NY.

First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W. (1997) Structured Clinical Interviews for

DSM- IV Axis II Personality Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Psychiatric Press.

Gary, F.A. (2005). Stigma: Barrier to mental health care among ethnic minorities. Issues in

Mental Health Nursing, 26, 979–999.

Ghafoori, B. & Hierholzer, R. W., (2010). Personality patterns among black, white, and hispanic combat veterans, Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2, 12–18. Gunderson, J. G., Shea, M.T., Skodol, A. E., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Stout, R. L., et al. (2000)

The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: I. Development, aims, design, and sample characteristics, J Personal Disord, 14, 300–315.

Huang, B., Grant, B.F., Dawson, D.A., Stinson, F.S., Chou, S.P. Saha, T.D., et al. (2006). Race-ethnicity and the prevalence and co-occurrence of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, alcohol and drug use disorders and Axis I and II disorders: United States, 2001 to 2002, Comprehensive Psychiatry, 47(4), 252–257.

Keane, T. M., Fairbank, J. A., Caddell, J. M., Zimering, R. T., Taylor, K. L., & Mora, C. A. (1989).

Clinical evaluation of a measure to assess combat exposure. Psychological Assessment,

1, 53–55.

Loranger, A. W., Sartorius, N., Andreoli, A., Berger, P., Buchheim, P., Channabasavanna, S. M., et al.

(1994). The International Personality Disorder Examination, Archives of General Psychiatry,

51, 215–24.

McGilloway, A., Hall. R. E., Lee, T. & Bhui. K. S. (2010). A systematic review of personality

disorder, race and ethnicity: prevalence, aetiology and treatment, BMC Psychiatry, 10, 10-33. Millon, T. (1994). Millon Clinical Multi-Axial Inventory-III manual. Minneapolis: National

computers Inc.

Opler, L. A., Ramirez, P. M., Dominguez, L. M., Fox, M.S. & Johnson, P. B. (2004). Rethinking medication prescribing practices in an inner-city Hispanic mental health clinic. Journal of

Psychiatric Practice, 10(2), 134–140.

Perez Benitez, C. I., Yen, S., Shea, M. T., Edelen, M. O., Markowitz, J. C., McGlashan, T. H., et al. (2010). Ethnicity in trauma and psychiatric disorders: Findings from the Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders, Journal of Clinical Psychology, 66, 583—598. Sampson M., McCubbin R., Tyrer P. (2006). Personality Disorder and Community Mental

Health Teams: A Practitioner's Guide. Chichester: John Wiley.

Selby, E. A. & Joiner, T. E. (2009). Ethnic variations in the structure of borderline personality disorder symptomatology, Journal of Psychiatric Research, 43,115–123. Van Oudenhoven, J.P. (2002). Cross-culturele psychologie. De zoektocht naar verschillen en

overeenkomsten tussen culturen (first ed.). Bussum: Coutinho.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Sickel, A.E. & Yong. L. (1996). The Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders (DIPD-DSM-IV) McLean Hospital, Laboratory for the Study of Adult

Development, Belmont, MA.

Zanarini, M. C., Skodol, A. E., Bender, D. S., Dolan, R. T., Sanislow, C. A., Schaefer, E., et al.

(2000). The Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study: Reliability of axis I and II diagnoses. Journal Personality Disorders, 14, 291–299.