Depressie, Demoralisatie en Anhedonie:
Een Onderlinge Verhouding
L. L. A. Hulsman
Universiteit van Amsterdam Datum: 29-05-2015
Studentnummer: 6051928 Vak: Bachelor Project Docent: A. van Emmerik
Inhoudsopgave Abstract p. 3 Introductie p. 3 Methode p. 7 Deelnemers Materialen Procedure p. 8 Data analyse Resultaten p. 9 Discussie p. 10 Literatuur p. 14
Abstract
De relatie tussen depressie en demoralisatie werd onderzocht, en er werd gekeken of anhedonie, een kernsymptoom van depressie, te onderscheiden is van demoralisatie. 446 eerstejaars Psychologie studenten vulden de Beck’s Depression Inventory-II in voor de meting van depressie en anhedonie, en de Demoralization Scale voor de meting van demoralisatie. Vervolgens werd gekeken naar de relatie tussen depressie, demoralisatie en anhedonie. Uit de resultaten bleek een verband te zijn tussen depressie en demoralisatie, en dat anhedonie geen rol speelde in dit verband. Zo bleken de overige symptomen van depressie wel gerelateerd te zijn aan demoralisatie, maar het anhedonie niet. Hieruit kan geconcludeerd worden dat anhedonie en demoralisatie twee verschillende fenomenen zijn.
Depressie, Demoralisatie en Anhedonie: Een Onderlinge Verhouding
Depressie is een veel voorkomende psychische stoornis waar 18.7% van de Nederlanders het tenminste eens in zijn leven mee te maken krijgt (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Naast deze hoge prevalentie, is er veel diversiteit in symptomen waarin een depressie tot uiting komt. De hoge comorbiditeit van de stoornis maakt het voor wetenschappers en behandelaars lastig symptomen te identificeren die eenduidig aan depressie te verbinden zijn (van Praag, 1998). Zo kan het bij de behandeling van een depressieve patiënt met een comorbide angststoornis moeilijk zijn te bepalen wat de oorsprong is van een symptoom zoals bijvoorbeeld verminderde sociale activiteit. Dit kan bij deze patiënt voortkomen uit angst geëvalueerd te worden door anderen, kenmerkend voor sociale fobie, maar het kan ook veroorzaakt worden door een verminderd vermogen plezier in deze activiteiten te ervaren, iets dat voorkomt bij depressie.
Ook de heterogeniteit in symptomen binnen depressie maakt het ingewikkeld de stoornis in een beperkt aantal criteria vast te leggen. Toch is dit wel de manier waarop de huidige psychiatrische diagnostiek verloopt. Volgens de 4e en 5e editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, American Psychatric Association, 1994; 2013) is er sprake van een ernstige depressie wanneer iemand voldoet aan vijf van de negen criteria, met ‘anhedonie’, ofwel een verlies van interesse of plezier in activiteiten, en ‘een sombere stemming’, als twee kernsymptomen. Voor een diagnose depressie moet tenminste één van de twee kernsymptomen aanwezig zijn. Verder moet men hier een minimum van twee weken aan hebben geleden, is sprake van een aantoonbaar gebrek in functioneren, en heeft middelengebruik en/of rouw er geen rol in gespeeld.
De diagnostiek van ernstige depressie volgens de DSM is gebaseerd op een arbitraire drempel, waarin 5 van de 9 symptomen samen met andere inclusie en exclusie criteria de grens tussen ‘depressief’ en ‘niet depressief’ bepalen (Frank, 2012). In onderzoek van Kendler en Gardner (1998) kwam naar voren dat de dichotome categorisering van depressie op basis van de genoemde DSM criteria, niet overeenkomt met het daadwerkelijke verloop van de stoornis. Zo vonden Kendler en Gardner dat het risico op een toekomstige depressieve stoornis niet bepaald werd door de afgebakende criteria die door de DSM gesteld zijn. Over het algemeen gold dat van de 9 beschreven symptomen in de DSM, de kans op een toekomstige depressie groter werd naarmate het aantal symptomen opliep, al werd er niet aan het minimum van 5 symptomen voldaan. Ook de minimale duur en het vereiste gebrek in functioneren als inclusiecriteria, bleken geen drempelwaarde te zijn voor het voorspellen van een toekomstige depressie. In de praktijk betekent dit dat degenen die eerst niet voldoen aan criteria van depressie, en hierdoor diagnostiek en behandeling mislopen, een jaar later alsnog aan ernstige depressie kunnen lijden. De nadruk op de ernst, duur en het aantal symptomen van depressie, zorgt ervoor dat vormen van depressie die afwijken van deze categorisering worden gemist. Hiermee mist de DSM als handleiding voor diagnostiek zowel voorspellende waarde van een depressieve stoornis als klinische relevantie van de criteria. De kloof tussen de classificatiecriteria van de DSM en de heterogene symptomen in de praktijk doet af aan adequate diagnostiek, en heeft hiermee gebrekkige therapeutische aansluiting op de patiënt ter gevolg (van Praag, 1998). Om de verschillende vormen van depressie beter dan nu te kunnen behandelen, moet de ontologie ervan beter begrepen worden. Het verder blootleggen van symptomen van depressie zorgt voor een gedifferentiëerder beeld van de psychiatrische patiënt, en geeft de mogelijkheid tot meer gespecialiseerde evidence-based interventies.
In een redelijk nieuw veld van onderzoek, dat zich voornamelijk richt op somatisch zieke patiënten, wordt de verhouding tussen demoralisatie en depressie steeds meer onderzocht (Mangelli et al., 2005; Clarke et al., 2000; Clarke, Kissane, Trauer & Smith, 2005; McKenzie, Clarke, Forbes & Sim, 2010; Weber 2000). De term demoralisatie werd beschreven door Jerome Frank (1974) als een syndroom van ‘non-specifiek verdriet’ die voornamelijk, maar niet uitsluitend, tot uiting komt in stoornissen als depressie en angst. De omschrijving van Frank:
“This state of mind, which may be termed “demoralization,” results from persistent failure to cope with internally or externally induced stresses that the person and those close to him expect him to handle. Its characteristic features, not all of which need be present in
any one person, are feelings of impotence, isolation, and despair. The person’s self-esteem is damaged, and he feels rejected by others because of his failure to meet their expectations. Insofar as the meaning and significance of life derives from the individual’s ties with persons whose values he shares, alienation may contribute to a sense of the meaninglessness of life.”(p. 271)
Demoralisatie ontstaat vanuit een gevoel van ‘het niet kunnen’, en vooral niet weten hoe. Dit beleefde gebrek aan coping brengt sterke gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid met zich mee, wat er aan bijdraagt dat psychiatrische hulp vaak niet gezocht wordt (Clarke & Kissane, 2002).
Gevoelens van hopeloosheid en hulpeloosheid zijn niet specifiek voor demoralisatie, de symptomen zijn ook kenmerkend voor depressie. Dit bemoeilijkt het diagnostische onderscheid tussen demoralisatie en depressie. De brede interpretatie van de term ‘demoralisatie’ draagt hier ook aan bij. Definities verschillen van het ‘giving-up complex’ (Schmale & Engel, 1967) tot non-specifiek verdriet en subjectieve incompetentie (Figueiredo, 1993). Het gebrek aan een eenduidige beschrijving van demoralisatie, kan deels te wijten zijn aan het gebrek aan onderzoek in dit gebied. De term is daarnaast niet opgenomen in de DSM IV of 5, wat het voor behandelaars moeilijk maakt demoralisatie te herkennen en te onderscheiden van een diagnose depressie.
Toch komt demoralisatie in de klinische praktijk vaak voor, niet alleen comorbide met depressie en andere psychiatrische stoornissen, maar ook onafhankelijk hiervan (Clarke & Kissane, 2002). Zo vonden Mangelli et al. (2005) in een groep somatisch zieke patiënten dat er veel comorbiditeit was tussen demoralisatie en depressie, maar dat gedemoraliseerde patiënten niet altijd depressief waren en vice versa. Ook ander onderzoek laat zien dat er een samenhang bestaat tussen demoralisatie en depressie, maar dat de twee ziektebeelden wel van elkaar te onderscheiden zijn (Clarke et al., 2005; McKenzie et al., 2010; Weber, 2000). De vraag is nu op welk gebied het onderscheid tussen demoralisatie en depressie zich bevindt.
Enkele voorgaande onderzoeken lieten zien dat één van de twee kernsymptomen van depressie, namelijk anhedonie, gezien kan worden als een onderscheidende factor tussen demoralisatie en depressie (Clarke et al., 2000; 2005). Anhedonie wordt beschreven als het onvermogen om plezier te ervaren (Snaith et al., 1995) en een verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende de dag, bijna elke dag (De Graaf et al., 2010). Zoals eerder beschreven, wordt voor een DSM-IV en 5 diagnose van depressie tenminste voldaan aan anhedonie of een sombere stemming, naast vier andere DSM criteria. Hiermee is
anhedonie dus een belangrijke indicator van depressie, maar is het niet noodzakelijk voor een diagnose (McKenzie et al., 2010). Dit maakt de verhouding tussen anhedonie en depressie onduidelijk. Aan de ene kant is het een specifiek en kenmerkend symptoom voor depressie, maar aan de andere kant hoeft een depressieve patiënt niet altijd te lijden aan anhedonie.
Enkele onderzoeken toonden aan dat anhedonie te beschouwen is als het voornaamste symptoom van een zogenaamde ‘endogenomorfische depressie’, ofwel depressie vanuit een biologische oorzaak, die onafhankelijk van de omgeving tot stand komt (Klein, 1974; Loas & Boyer, 1996; Fawcett, Clark, Scheftner & Gibbons, 1983). Dit staat in contrast met andere onderzoekers die beweren dat demoralisatie te zien is als en vorm van ‘exogenomorfische depressie’ (Figueiredo, 1993), of reactieve depressie (Clarke, 2005), waarin externe stressvolle levensgebeurtenissen de oorsprong van depressie verklaren.
Het contrast tussen anhedonie en demoralisatie is mogelijk dus deels te vinden in het ontstaan van de twee fenomenen. Anhedonie lijkt meer een interne en biologische oorsprong te hebben, terwijl demoralisatie veelal veroorzaakt wordt door een externe stressor of trauma. Dit onderscheid bepaalt volgens Wellen (2010) ook het verschil in hoe patiënten de ziekteverschijnselen zelf attribueren. Waar de depressieve patiënt geen mogelijkheid ziet in het ervaren van plezier vanwege een gebrek aan interne motivatie hiervoor, voelt de gedemoraliseerde patiënt zich hier vooral van weerhouden door externe stressoren. Ook Mangelli et al. (2005) beschrijft dat het de depressieve patiënt voornamelijk aan interne wil en motivatie ontbreekt, terwijl dit bij de gedemoraliseerde patiënt in principe intact is. Deze voelt zich meer geïnhibeerd tot het nemen van initiatief wegens een gebrek aan zelfvertrouwen en gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. Het verschil ligt hem kortgezegd in de depressieve patiënt die wel kan maar niet wil, en de gedemoraliseerde patiënt die wel wil maar niet kan.
Het theoretische onderscheid tussen anhedonie en demoralisatie is ook in empirische onderzoeken naar voren gekomen. Clarke et al., (2000; 2005) vonden dat anhedonie en demoralisatie weliswaar beide gerelateerd zijn aan depressie, maar verschillende dimensies vormen. De directe relatie tussen anhedonie en demoralisatie werd echter niet verder onderzocht. Daarnaast zijn de genoemde studies beperkt generaliseerbaar, omdat de populatie bestond uit somatisch en chronisch zieke patiënten, waar demoralisatie en depressie mogelijk een grotere rol speelt dan in de algemene bevolking. Vanwege deze beperkingen is het doel van deze studie om de relatie tussen
demoralisatie en depressie te onderzoeken, en te bekijken welke rol anhedonie hierin speelt binnen een niet somatisch zieke populatie.
In dit onderzoek werd kortom gekeken naar de relatie tussen depressie en demoralisatie, en in het bijzonder naar de vraag of anhedonie een eventuele relatie tussen depressie en demoralisatie kan verklaren. Hierbij werd ten eerste verwacht dat er een verband is tussen depressie en demoralisatie, en ten tweede dat dit verband niet deels wordt verklaard door een relatie tussen anhedonie en demoralisatie. Ofwel, dat anhedonie niet gerelateerd is aan demoralisatie, en de overige symptomen van depressie wel.
Methode Deelnemers
De deelnemers in dit onderzoek waren 446 eerstejaars Psychologie studenten van de Universiteit van Amsterdam. Deze studenten namen deel aan de ‘Testweek’ van het studiejaar 2012-2013; een verplicht onderdeel voor eerstejaars studenten als voorwaarde om het studiejaar te behalen. Met een gegronde reden mochten zij in plaats hiervan ook een vervangende opdracht maken. In de Testweek werden diverse psychologische tests afgenomen, waarvan enkele in deze studie zijn meegenomen. Voorgaand aan de Testweek werd aan deelnemers informed consent gevraagd.
Materialen
Depressie werd gemeten met de Beck’s Depression Inventory II (BDI-II, Beck, 1996), een zelfrapportagevragenlijst die zich baseert op symptomen van depressie volgens de DSM IV. De test bestaat uit 21 items, met vier uitspraken onder elk item die in gradaties van 0 (niet aanwezig) tot 3 (ernstig) de ernst van depressie symptomen bepalen. Aansluitend bij de DSM-IV, zijn items van de BDI-II verdeeld in drie dimensies, namelijk affectief (5 items), cognitief (7 items) en somatisch (9 items). De gemiddelde afnameduur is 5 tot 10 minuten. De minimale score is 0 en de maximale score is 63. Bij een score van 0-13 is er geen sprake van klinische depressie, een score van 14-19 betekent milde depressie, een score van 20-28 matige depressie en een score van 29-63 betekent zware klinische depressie. De interne betrouwbaarheid in deze studie was hoog voor de BDI-II (α = .89).
Anhedonie werd gemeten met twee items van de BDI-II, namelijk ‘verlies van plezier’ (item 4) en ‘verlies van interesse’ (item 12), die onderdeel zijn van de affectieve dimensie van de BDI-II. Samengevoegd worden de twee items in deze studie BDI Anhedonie
genoemd. Een derde item dat geassocieerd wordt met anhedonie, namelijk ‘verlies van interesse in seks’ (item 21), is niet meegenomen voor de meting van anhedonie. Een verminderd interesse in seks kan een gevolg zijn van anhedonie, maar er kan ook seksuele disfunctie of seksueel trauma aan ten grondslag liggen, waardoor het wellicht ook te verbinden is aan demoralisatie. Om de kans op dit soort ‘confounds’ te voorkomen, is gekozen voor de meest conservatieve methode voor de meting van anhedonie. Daarbij bleken item 4 en item 12 het meest volledig aan te sluiten bij de DSM IV en 5 definitie van anhedonie, namelijk kortgezegd ‘een verlies van plezier of interesse’, waardoor voor deze twee items gekozen is. De overgebleven 19 items naast de BDI Anhedonie, vormen de BDI Overige Symptomen, die bestaan uit alle overige symptomen van depressie, zoals onder andere somberheid, waardeloosheid, slaapproblemen en concentratieproblemen. Dit zijn zowel affectieve, cognitieve als somatische symptomen.
Demoralisatie werd gemeten met de Demoralization Scale (DS; Kissane, 2003). Deze zelfrapportagevragenlijst bestaat uit 24 items met 5 antwoordmogelijkheden, van 0 (nooit) tot 4 (altijd). De DS bestaat uit vijf subschalen; verlies van betekenisgeving (5 items), dysforie (5 items), mismoedigheid (6 items), hopeloosheid (4 items) en gevoel van falen (4 items). De minimale score is 0 en de maximale score is 96. De cut-off score voor demoralisatie is een score van 30. De Cronbach’s alpha voor interne betrouwbaarheid van de DS was hoog in dit onderzoek, α = 0.86.
Procedure
Elke deelnemer van de Testweek vulde elke week, gedurende in totaal 5 weken, op de computer een reeks van psychologische tests in. Elke zitting van de testweek duurde 2 uur. Deze procedure is goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam. De meegenomen tests in deze studie, namelijk de BDI-II en Demoralization Scale, werden vervolgens gebruikt om verbanden te onderzoeken tussen anhedonie, depressie en demoralisatie.
Data analyse
Door middel van een enkelvoudige regressie analyse werd gekeken of depressie een voorspeller was van demoralisatie. Vervolgens werd met een multipele regressie analyse met block enter methode de relatie tussen anhedonie en demoralisatie geanalyseerd. Hiervoor werd in het eerste block de BDI Overige Symptomen als voorspeller van
demoralisatie ingevoerd, en in het volgende block werd hier de BDI Anhedonie als tweede voorspeller aan toegevoegd. De twee ingevoerde modellen werden vervolgens vergeleken om te onderzoeken of de BDI Anhedonie in het tweede model verklaarde variantie in DS scores toevoegt, naast de variantie in DS scores die wordt verklaard door de BDI Overige Symptomen in het eerste model.
Resultaten
Van de 446 deelnemers werden uiteindelijk 423 meegenomen in de data analyse. Er werden 11 deelnemers geëxcludeerd, die de vragenlijsten niet aannemelijk snel afmaakten, namelijk binnen 45 seconden (N = 435). Daarnaast hebben 9 deelnemers de vragenlijsten niet volledig ingevuld, en zijn om deze reden ook geëxcludeerd (N = 426). Tenslotte kwam er met een analyse van standaard residuen 2 uitschieters naar voren waarbij z-scores hoger waren dan 3.29. Dit bleek bij de ene deelnemer te liggen aan een hoge score op de BDI-II vragenlijst, en bij de andere aan een hoge score op de DS vragenlijst. Er werd via het scatterplot ook een laatste uitschieter gevonden, die op beide vragenlijsten extreem hoog gescoord had. Vanwege de uitzonderlijk hoge scores van de drie uitschieters ten opzichte van het gemiddelde, zijn ook deze deelnemers niet meegenomen in de hoofd analyse (N = 423).
Van de overgebleven 423 deelnemers was 31.4% vrouw (N = 133) en 68.6% man (N = 290). Leeftijden verschilden tussen de 17 en 30 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 19.7 (SD = 1.8). Het grootste deel van de deelnemers sprak Nederlands, namelijk 85% (N = 397). Verder was 7.2% (N = 32) tweetalig opgevoed en 2.7% (N = 12) sprak een andere taal als moedertaal. Het opleidingsniveau was voor iedere deelnemer gelijk, namelijk WO niveau.
Na controle of aan assumpties voor multipele regressie was voldaan, bleek dit het geval te zijn wat betreft multicollineariteit, normale verdeling van residuen, onafhankelijke residuen en non-zero variances. Na analyse van gestandaardiseerde residuen bleek echter dat er niet voldaan is aan de assumptie van lineariteit en homoscedasticiteit. Er werd een clustering van residuen gevonden, die voornamelijk veroorzaakt wordt door de variabele BDI Anhedonie. Daarom zal de hoofdanalyse gedaan worden met behulp van bootstrapping.
Om na te gaan of er een relatie was tussen depressie en demoralisatie, werd eerst een enkelvoudige lineaire regressie analyse uitgevoerd met de BDI-II scores als predictorvariabele en de DS scores als criteriumvariabele. Hieruit bleek dat de BDI-II scores een significant deel, namelijk 37%, van de variantie van de DS scores verklaarden, F(1, 421) =
249.78, p < .001, R2 = .372, R2
Adjusted = .371). Depressie is dus een significante voorspeller van demoralisatie.
Vervolgens werden de BDI Anhedonie en de BDI Overige Symptomen opgenomen in het regressiemodel van een multipele regressie analyse, met blockwise enter methode en bootstrapping. Overeenkomstig met de verwachting dat de BDI Overige Symptomen demoralisatie wel zou voorspellen, en de BDI Anhedonie niet, werd de BDI Overige Symptomen als enkele voorspeller in model 1 ingevoerd en werd hier in model 2 de BDI Anhedonie als tweede voorspeller toegevoegd. Uit model 1 bleek dat de BDI Overige Symptomen, parallel met de bevinding van de totale BDI-II scores als voorspeller, 37% van de variantie van demoralisatie verklaarde, R2 = .373, F
Change (1, 421) = 249,95, p < .001. Wanneer de voorspeller BDI Anhedonie in model 2 als voorspeller werd toegevoegd, veranderde er weinig in hoeveelheid verklaarde variantie van DS scores, en bleek model 2 met de twee voorspellers BDI Overige Symptomen en BDI Anhedonie geen significante verbetering ten opzichte van alleen de voorspeller BDI Overige Symptomen in model 1, R2 = .373, FChange (1, 420) = 0.607, p = .436. Zoals ook te zien is in tabel 1 blijkt dat wanneer gecontroleerd wordt voor de BDI Overige Symptomen, de BDI Anhedonie geen significante voorspeller is van DS scores.
Tabel 1. Coëfficiënten, Bootstrap Betrouwbaarheidsintervallen, Standaard Errors en p-waarden van model 1 en model 2.
b BCA 95% CI SE p
Model 1
Constant 47.591 (46.677, 48.642) .497 .001
BDI Overige Symptomen 1.080 (0.959, 1.199) .062 .001 Model 2
Constant 47.585 (46.677, 48.630) .496 .001
BDI Overige Symptomen 1.038 (0.866, 1.199) .088 .001 BDI Anhedonie 0.457 ( - 0.770, 1.774) .690 .497 Noot. BDI-II = Beck Depression Inventory-II
Discussie
In deze studie werd de relatie tussen depressie, demoralisatie en anhedonie onderzocht. Er werd een verband gevonden tussen depressie en demoralisatie. Zoals
verwacht bleek anhedonie geen rol te spelen in dit verband, ondanks dat dit een kernsymptoom van depressie is. Zo bleken de overige symptomen van depressie wel gerelateerd te zijn aan demoralisatie, maar anhedonie niet.
Het gevonden verband tussen depressie en demoralisatie kwam overeen met de literatuur, waarin demoralisatie en depressie enerzijds als twee verschillende fenomenen onderscheiden worden, maar anderszijds wel aan elkaar gerelateerd zijn (Clarke, 2005; McKenzie, 2010; Weber, 2000). Het onderscheid dat in deze studie werd gemaakt tussen anhedonie en demoralisatie werd al eerder gevonden door Clarke et al. (2000; 2005), die met een principale componenten analyse een onderscheid tussen anhedonie en demoralisatie aantoonden, waarbij de twee fenomenen als verschillende dimensies naar voren kwamen. Aanvullend op Clarke et al. werd in deze studie de directe relatie tussen anhedonie en demoralisatie onderzocht, waaruit bleek dat anhedonie en demoralisatie niet gerelateerd waren, en dat anhedonie dan ook geen aandeel had in het verband tussen depressie en demoralisatie. Dit onderzoek is een eerste stap in het onderzoeken van het een mogelijk onderscheid tussen anhedonische depressie en demoralisatie. Voor vervolgonderzoek is het relevant niet alleen het symptoom anhedonie, maar ook anhedonische depressie te onderzoeken in relatie tot demoralisatie, zodat helder wordt of de hypothese van anhedonische depressie en demoralisatie als twee onafhankelijke fenomenen verder empirisch ondersteund wordt. Daarnaast zou onderzoek in een mogelijk onderscheid tussen anhedonische depressie als ‘endogenomorfische depressie’ en demoralisatie als ‘exogenomorfische depressie’, verheldering bieden over de oorzaak van de twee fenomenen, waarbij het bij de een respectievelijk stamt vanuit een interne of biologische oorzaak, en bij de ander vanuit een externe stressor.
Een beperking in het huidige onderzoek ligt in de populatie waarin deze werd uitgevoerd. Hoogopgeleide Psychologie studenten aan de UvA zijn niet geheel representatief voor de algemene bevolking. Opleidingsniveau, ethniciteit en studie voorkeur kunnen effect hebben op de mate van depressie en demoralisatie. Toch zijn de resultaten ondanks deze populatie een aanvulling op voorgaand onderzoek, die zich baseerden op een deelnemersgroep van somatisch zieke patiënten. Bij deze patiënten is het mogelijk dat demoralisatie een grotere rol speelt dan bij de deelnemers in deze studie. Dit onderzoek toont aan dat het onderscheid tussen anhedonie en demoralisatie ook buiten het onderzoeksveld van patiënten met somatische ziekten aanwezig is. Om de resultaten ook daadwerkelijk te generaliseren en klinische relevantie te vergroten, kan vervolgonderzoek zich baseren op een meer algemene populatie, of op een groep psychiatrische patiënten.
Verder is de Testweek een verplicht onderdeel voor eerstejaars studenten. Wellicht ligt de motivatie tot het volledig en juist invullen van vragenlijsten tijdens de Testweek bij studenten relatief lager dan bij een populatie waarin deelnemers betaald worden of behandeling aangeboden krijgen. Zo bleken deelnemers de BDI-II vragenlijst in een beduidend sneller tempo in te vullen dan geïndiceerd wordt in de BDI-II handleiding (Beck, 1996). In dit onderzoek waren deelnemers gemiddeld na 2 minuten en 14 seconden klaar, terwijl de duur volgens Beck gemiddeld rond de 5 á 10 minuten ligt. Echter, is de relatief snelle invultijd van studenten te verklaren door een mogelijke gewenning aan het invullen van vragenlijsten in verband met de Testweek. Daarnaast zijn vanwege deze beperking deelnemers geëxcludeerd die de vragenlijsten uitzonderlijk snel of niet volledig afmaakten. Op deze manier hoeft een gebrekkige motivatie of afwezigheid van studenten geen grote rol te spelen in de gevonden resultaten.
De manier waarop anhedonie gemeten is kan een tweede methodologische beperking vormen in deze studie. Anhedonie werd in deze studie gemeten met twee items die onderdeel vormen van de zelfrapportagelijst van depressie, de BDI-II. Dit kan mogelijk ten grondslag liggen aan de geschonden assumptie van homoscedasticiteit, die voornamelijk binnen de meting van anhedonie te vinden was. Voor vervolgonderzoek is voor de meting van anhedonie aan te raden een meer volledige vragenlijst mee te nemen, zoals de gebruikelijke Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS; Snaith et al., 1995).
Een laatste beperking in de studie kan liggen aan de sterke power. De geobserveerde power in dit onderzoek bleek maximaal, namelijk 1. Een maximale power kan er voor zorgen dat een minimaal effect significant wordt, zonder dat er daadwerkelijk een generaliseerbaar effect is. Dit hoeft in deze studie geen grote limitatie te zijn. Het gevonden effect was niet groot, maar ook zeker niet triviaal. 37% van de variantie van demoralisatie werd door depressie verklaard; een redelijk effect dat naar verwachting was. Daarnaast bleek uit de resultaten dat anhedonie daar geen aandeel in had. Dit betekent dat wanneer de grote power in dit onderzoek de kans op significantie van een kleine effect size vergroot, anhedonie met een klein effect meer kans had significant te worden, maar dit niet is gebeurd. De maximale power verkleint het risico op een Type II fout, waardoor de kans dat een daadwerkelijk effect van anhedonie als voorspeller van demoralisatie onterecht verworpen wordt, in dit onderzoek klein is. Ter bevestiging werden de analyses nog eens uitgevoerd met een lagere power. Hiervoor werd 15%, ofwel 54 van de 423 deelnemers random geselecteerd, waarna dezelfde regressie analyses nogmaals uitgevoerd werden met een power van 0.87. Hier kwamen minder sterke, maar vergelijkbare resultaten uit.
Ondanks bovenstaande beperkingen levert deze studie aanvullende empirische ondersteuning op het onderscheid tussen anhedonie en demoralisatie. De gevonden resultaten sluiten aan bij de literatuur en doen suggereren dat anhedonie een onderscheidende factor is tussen anhedonische depressie en demoralisatie (Wellen, 2010; Clarke et al., 2005). De praktische betekenis hiervan ligt in de differentiatie van symptomen binnen de psychatrie, waarin het mogelijke onderscheid tussen anhedonische depressie en demoralisatie implicaties heeft voor zowel diagnostiek als behandeling van depressie en demoralisatie. Zo werden al eerder suggesties gedaan over therapeutische interventies die bij demoralisatie effectief kunnen zijn. Interventies die zich richten op het her-evalueren van de externe werkelijkheid, zoals gebruikelijk is in cognitieve gedragstherapie, maar ook meer specifieke interventies, waarbij gevoelens van existentieel leed, hulpeloosheid en wanhoop worden geëxploreerd en aangepakt, zouden volgens Wellen (2010) behulpzaam zijn voor de gedemoraliseerde patiënt. Een behandelplan in deze vorm sluit aan bij de theorie van demoralisatie als ‘exogenomorfische depressie’, waarin het extern waargenomen leed voornamelijk wordt behandeld.
Op een zelfde manier zou bij de behandeling van anhedonische depressie als vorm van ‘endogenomorfische depressie’ een behandelplan geschikt zijn die zich richt op interne en biologische factoren, zoals therapie met een aanvullende psychofarmaca behandeling, iets dat in de huidige behandeling van depressie al gebruikelijk is (McKenzie et al., 2010; Van Praag, 2010). Dit betekent dat een behandelplan voor de gedemoraliseerde patiënt er beduidend anders uit zou kunnen zien dan die van de ernstig depressieve patiënt.
Het is duidelijk dat er meer onderzoek nodig is op het gebied van anhedonische depressie en demoralisatie, om diagnostiek te verscherpen en passende therapeutische interventies te ontwikkelen. Daarvoor is het ten eerste relevant de oorsprong van de twee ziekteverschijnselen te onderzoeken, waarbij bijvoorbeeld de besproken hypothese van anhedonische depressie als ‘endogenoformische depressie’ en demoralisatie al ‘exogenoformische depressie’ een interessante insteek is. Ten tweede is verdere differentiatie van symptomen die het onderscheid tussen depressie en demoralisatie bepalen nodig, waarbij men naast anhedonie kan denken aan symptomen zoals subjectieve incompetentie en verminderde motivatie (de Figueiredo, 1993). Tenslotte kan onderzoek in evidence-based interventies voor beide verschijnselen zorgen voor een verbeterde aansluiting bij zowel de depressieve als de gedemoraliseerde patiënt.
Literatuur
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck depression inventory-II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Clarke, D. M., Mackinnon, A. J., Smith, G. C., McKenzie, D. P., & Herrman, H. E. (2000). Dimensions of psychopathology in the medically ill: a latent trait
analysis. Psychosomatics, 41(5), 418-425.
Clarke, D. M., & Kissane, D. W. (2002). Demoralization: its phenomenology and
importance. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36(6), 733-742. Clarke, D. M., Kissane, D. W., Trauer, T., & Smith, G. C. (2005). Demoralization, anhedonia
and grief in patients with severe physical illness. World Psychiatry, 4(2), 96. Fawcett, J., Clark, D. C., Scheftner, W. A., & Gibbons, R. D. (1983). Assessing anhedonia in
psychiatric patients: the pleasure scale. Archives of General Psychiatry, 40(1), 79-84. de Figueiredo, J. M. (1993). Depression and demoralization: phenomenologic differences
and research perspectives. Comprehensive Psychiatry, 34(5), 308-311. Frank, J. D. (1974). Psychotherapy: The restoration of morale. American Journal of
Psychiatry, 131(3), 271-274.
Frank, J. (2012). The psychotherapy of hope the legacy of Persuasion and healing. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
De Graaf, R., Ten Have, M., & Van Dorsselaer, S. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking, Nemesis-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-Instituut.
Kendler, K. S., & Gardner Jr, C. O. (1998). Boundaries of major depression: An evaluation of DSM-IV criteria. American Journal of Psychiatry, 155(2), 172-177.
Kissane, D. W., Wein, S., Love, A., Lee, X. Q., Kee, P. L., & Clarke, D. M. (2003). The Demoralization Scale: A report of its development and preliminary validation. Journal of Palliative Care, 20(4), 269-276.
Klein, D. F. (1974). Endogenomorphic depression: a conceptual and terminological revision. Archives of General Psychiatry, 31(4), 447-454.
Loas, G., & Boyer, P. (1996). Anhedonia in endogenomorphic depression. Psychiatry research, 60(1), 57-65.
Mangelli, L., Fava, G. A., Grandi, S., Grassi, L., Ottolini, F., Porcelli, P., ... & Sonino, N. (2005). Assessing demoralization and depression in the setting of medical disease. Journal of Clinical Psychiatry.
McKenzie, D. P., Clarke, D. M., Forbes, A. B., & Sim, M. R. (2010). Pessimism, Worthlessness, Anhedonia, and Thoughts of Death Identify DSM–IV Major Depression in
Hospitalized, Medically Ill Patients. Psychosomatics, 51(4), 302-311. Schmale, A. H., & Engel, G. L. (1967). The giving up-given up complex illustrated on
film. Archives of General Psychiatry, 17(2), 135-145.
Schrader, G. D. (1997). Does anhedonia correlate with depression severity in chronic depression? Comprehensive Psychiatry, 38(5), 260-263.
Snaith, R. P., Hamilton, M., Morley, S., Humayan, A., Hargreaves, D., & Trigwell, P. (1995). A scale for the assessment of hedonic tone the Snaith-Hamilton Pleasure Scale. The British Journal of Psychiatry, 167(1), 99-103.
Van Praag, H. M. (1998). The Diagnosis of Depression in Disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 32(6), 767-772.
Weber, S. (2000). Factor structure of the Reynolds Adolescent Depression Scale in a sample of school-based adolescents. Journal of Nursing Measurement, 8(1).
Wellen, M. (2010). Differentiation between demoralization, grief, and anhedonic depression. Current psychiatry reports, 12(3), 229-233.
