Trauma bij Kinderen en Jongeren met een Autisme Spectrum Stoornis Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam Mirjam Ploeg (10005242) Begeleidster: T. L. van Zuijen
Datum: 28-01-2019 Aantal woorden: 5.476
Inhoud
Abstract………...…3
Inleiding……….……….…....4
Oorzaken van Trauma bij Kinderen en Jongeren met ASS………….……….…..…7
Symptomen van Trauma bij Kinderen en Jongeren met ASS……….…...…14
Conclusie en Discussie………...…….…...18
Abstract
Dit literatuuronderzoek richt zich op de vraag “Wat zijn de oorzaken en symptomen van trauma bij kinderen en jongeren met ASS?” Gebleken is dat trauma bij deze doelgroep vaak wordt veroorzaakt door het meemaken of getuige zijn van (seksueel) geweld, ernstige verwondingen of (bijna) overlijden. Daarnaast hebben kinderen en jongeren met ASS een verhoogde kans op trauma door hun gebrek aan copingmechanismen en/of een sociaal
netwerk, een verhoogde kans op mishandeling en/of gepest worden en door stress veroorzaakt door de ASS zelf. Trauma uit zich vaak hetzelfde als bij mensen zonder beperking: door herbeleving, vermijding, negatieve gedachten en stemming, angstklachten en somatische klachten. Kinderen en jongeren met ASS kunnen ook andere symptomen vertonen zoals hyperactiviteit, nervositeit, paniekaanvallen, zelfdestructief gedrag, vermindering van sociale vaardigheden en zelfredzaamheid en toename van autistische gedragingen. Door taal- en communicatieproblemen kunnen zij mogelijk niet goed aangeven wanneer zij iets traumatisch hebben meegemaakt en ontvangen zij daardoor niet de hulp die ze nodig hebben.
Hulpverleners moeten daarom alert zijn op de specifieke symptomen van trauma bij deze doelgroep.
Trauma bij Kinderen en Jongeren met een Autisme Spectrum Stoornis Sinds de invoering van de DSM-5 in 2013 vallen alle autistische stoornissen, zoals klassiek autisme, het syndroom van Asperger of PDD-NOS, onder dezelfde noemer: de autisme spectrum stoornis (ASS) (American Psychiatric Association, 2013a). ASS wordt gekenmerkt door problemen met sociale interactie en communicatie en door specifieke, repetitieve gedragingen of interesses (American Psychiatric Association, 2013a). Mensen met ASS vinden het meestal moeilijk om zich in anderen te verplaatsen, om emoties te herkennen (zowel bij anderen als bij zichzelf) en hebben moeite met verbale en non-verbale
communicatie. Vaak hebben ze behoefte aan structuur en regels en kunnen ze moeilijk omgaan met verandering of onverwachte situaties. Sommige mensen met ASS houden erg vast aan specifieke rituelen of hebben bijzondere fascinaties. Ook kunnen afwijkende reacties op (zintuiglijke) prikkels en stereotype motorische bewegingen (zoals fladderen met de handen) voorkomen (Rigter, 2013). Een sterke kant van mensen met ASS is dat ze veelal een goed oog voor details en logica hebben en zich goed kunnen focussen op zaken die hun interesse hebben (Lee & Carter, 2012).
Geen twee mensen met ASS zijn echter hetzelfde, wat ook de reden is dat er wordt gesproken van een spectrum (Rigter, 2013). De DSM-5 onderscheidt binnen dit spectrum drie niveaus van ASS, variërend van licht tot ernstig hulpbehoevend. Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen ASS met of zonder verstandelijke beperking en met of zonder taalproblemen (American Psychiatric Association, 2013a). Op basis van deze indeling in de DSM-5 wordt in de literatuur vaak onderscheid gemaakt tussen laag en hoog functionerende autisten, waarbij de eerste categorie meer beperkingen heeft en meer hulpbehoevend is dan de tweede categorie, die relatief weinig hulp nodig heeft in het dagelijks leven.
Hoe vaak de stoornis precies voorkomt is nog niet zeker. De Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) schat dat ruim 1 procent van de Nederlanders een vorm van autisme
heeft, wat neerkomt op zo’n 190.000 Nederlanders (NVA, z.j.). In onderzoek door het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) onder kinderen van acht jaar oud in de Verenigde Staten werd daarentegen een hoger percentage gevonden: zij schatten dat 1,68 procent van de kinderen van acht jaar oud ASS heeft, wat neerkomt op 1 op de 59 kinderen (CDC, 2014).
Net als de prevalentie is ook de oorzaak van ASS nog niet precies duidelijk. Aan het begin van de 20e eeuw dacht men dat ASS veroorzaakt werd door de opvoeding (Rigter,
2013). Kille ouders die hun kinderen te weinig warmte en liefde gaven, de zogenaamde ‘koelkastouders’, zouden ASS in de hand werken. Sinds de 20e eeuw is echter veel onderzoek
gedaan naar de mogelijke oorzaken van autisme en inmiddels is duidelijk dat ASS voor zo’n 90 procent genetisch bepaald is (van Engeland & Swaab, 2011). Omgevingsinvloeden (waaronder prenatale factoren) zijn verantwoordelijk voor de overige 10 procent (Fakhoury, 2015; van Engeland & Swaab, 2011). Hoe genen en omgevingsinvloeden precies interacteren en tot ASS leiden is echter nog grotendeels onbekend (Fakhoury, 2015; Happé, Ronald, & Plomin, 2006).
Hoewel veel onderzoek wordt gedaan naar autisme en de mogelijke oorzaken hiervan, zijn de onderzoeken naar autisme en comorbide problematiek nog beperkt. Dit terwijl
comorbide problematiek juist eerder regel dan uitzondering lijkt bij personen met ASS: in verschillende onderzoeken naar comorbiditeit bij ASS werden bij 68,3 tot 94 procent van de deelnemers naast de ASS ook diverse andere psychische problemen vastgesteld (de Bruin, Ferdinand, Meester, de Nijs, & Verheij, 2007; Mukaddes & Fateh, 2010; Reinvall et al., 2016). Hierbij was met name sprake van angststoornissen, gedragsproblemen (waaronder ADHD) en stemmingsproblemen.
In deze onderzoeken naar comorbide problematiek bij ASS is er een stoornis die opvallend weinig beschreven wordt: de posttraumatische stressstoornis (PTSS). PTSS is een stoornis die zich ontwikkelt als reactie op een traumatische gebeurtenis. Symptomen zoals
beschreven in de DSM-5 zijn: herbeleving van de traumatische gebeurtenis, vermijding van stimuli die geassocieerd worden met de traumatische gebeurtenis, negatieve gedachten en stemming en/of een verhoogde prikkelbaarheid. Bij kinderen tot en met zes jaar oud kan ook gedragsverandering een symptoom van PTSS zijn (American Psychiatric Association, 2013b). Ook in de ICD-11 worden herbeleving, vermijding en een verhoogde prikkelbaarheid als symptomen van PTSS beschreven (WHO, 2018). Hoewel ruim 80 procent van de mensen weleens een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, ontwikkelt ‘slechts’ 14 procent van de mensen als gevolg daarvan PTSS. In totaal heeft ruim 7 procent van de volwassen
Nederlandse bevolking weleens PTSS gehad en heeft zo’n 3,3-3,8 procent van de bevolking op dit moment last van PTSS (Bronner et al., 2009; de Vries & Olff, 2009).
Hoewel veel onderzoek is gedaan naar de prevalentie van PTSS in de algehele populatie, is nog onduidelijk hoe vaak PTSS voorkomt bij mensen met ASS. Zo werd in het eerder beschreven onderzoek van de Bruin et al. (2007) helemaal geen PTSS gevonden bij de participanten in hun onderzoek, terwijl de stoornis in het eveneens eerder beschreven
onderzoek van Reinvall et al. (2016) werd vastgesteld bij 1,7 procent van de kinderen met ASS (tegenover geen van de kinderen met een normale ontwikkeling). Ook Strunz, Dziobek en Roepke (2013) onderzochten psychische problemen bij kinderen met ASS en vergeleken hen met kinderen zonder beperking. Zij stelden PTSS vast bij 7 procent van de kinderen met ASS tegenover 2 procent van de kinderen met een normale ontwikkeling. Voorgenoemde cijfers staan in schril contrast met die uit het onderzoek van Mehtar en Mukaddes (2011): van de 69 kinderen en jongeren met ASS die deelnamen aan dit onderzoek hadden 18 weleens een traumatische gebeurtenis meegemaakt. Twaalf van hen voldeden aan de criteria voor PTSS, wat neerkomt op 17,4 procent van alle onderzochte kinderen en jongeren. Kortom: de cijfers omtrent prevalentie van PTSS bij kinderen met ASS lopen sterk uiteen.
Dit zou kunnen komen doordat er nog weinig onderzoeken zijn gedaan die zich specifiek op PTSS bij kinderen met ASS richtten, ondanks aanwijzingen dat kinderen met ASS vaker traumatische ervaringen opdoen en daar meer last van hebben dan kinderen zonder beperking (Taylor & Gotham, 2016). Ook kan het voor hulpverleners soms moeilijk te
onderscheiden zijn of een kind ASS, PTSS, of allebei heeft doordat de symptomen van beide stoornissen overlappen. Zo kunnen een gebrek aan sociale interactie, moeite met het delen van gevoelens, repetitief gedrag, uitbarstingen en slaapproblemen bij zowel ASS als PTSS
voorkomen (Kuhl-Meltzoff Stavropoulos, Bolourian, & Blacher, 2018). Het kan hierdoor gebeuren dat een kind met ASS èn PTSS slechts een van beide diagnoses krijgt, met als gevolg dat het kind niet adequaat geholpen kan worden.
Om ervoor te zorgen dat de diagnostiek omtrent trauma en/of PTSS bij kinderen met ASS verbeterd kan worden is het van belang om meer duidelijkheid te krijgen op dit gebied. Daarom zal in dit literatuuronderzoek de volgende vraag centraal staan: “Wat zijn de
oorzaken en symptomen van trauma bij kinderen en jongeren met ASS?” De eerste deelvraag hierbij is: “Wat zijn mogelijke oorzaken van trauma bij kinderen en jongeren met ASS?” De tweede deelvraag is: “Hoe uit trauma zich bij kinderen en jongeren met ASS?” Tot slot zal een advies geformuleerd worden voor hulpverleners die te maken hebben met kinderen en jongeren met ASS.
Oorzaken van Trauma bij Kinderen en Jongeren met ASS
Om kinderen en jongeren met ASS een goede begeleiding te kunnen bieden bij gebeurtenissen die mogelijk traumatisch voor hen zijn, is het van belang om te weten welke gebeurtenissen door hen dan precies als traumatisch kunnen worden ervaren. In de DSM-5 worden de volgende gebeurtenissen als mogelijk traumatisch genoemd: te maken krijgen met (bijna) overlijden, ernstige verwondingen of (seksueel) geweld. Deze gebeurtenissen kunnen plaatsvinden bij de persoon zelf maar ook het getuige zijn van zulke gebeurtenissen of de
wetenschap dat dit bij een naaste is gebeurd kan voldoende zijn voor PTSS (American Psychiatric Association, 2013b). Onder deze definitie vallen bijvoorbeeld gebeurtenissen als mishandeling, (huiselijk) geweld, natuurrampen of terroristische aanslagen (NCTSN, z.j.).
Ook bij kinderen en jongeren met ASS wordt PTSS meestal veroorzaakt door een van bovengenoemde gebeurtenissen. Mehtar en Mukaddes (2011) onderzochten onder andere de oorzaken van PTSS bij kinderen en jongeren met ASS door hen en hun ouders te interviewen. De 69 deelnemers waren tussen de zes en de 18 jaar oud (53 jongens en 16 meisjes) en waren bekend bij een autisme kliniek in Istanbul waar ze tussen de één en de 12 jaar gevolgd werden door onderzoekers. Uit de interviews bleek dat het slachtoffer of getuige zijn van een ongeluk, geweld of van een natuurramp de meest voorkomende oorzaken van trauma waren bij de kinderen en jongeren met ASS. Ook fysieke en seksuele mishandeling werden genoemd. Deze gebeurtenissen vallen onder de definitie van traumatisch zoals geformuleerd in de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013b).
Of een gebeurtenis als traumatisch wordt ervaren verschilt echter van persoon tot persoon. Wat de een traumatisch vindt hoeft door de ander niet als traumatisch beschouwd te worden (Kerns, Newschaffer, & Berkowitz, 2015). Het al dan niet ontwikkelen van PTSS na een traumatische gebeurtenis hangt af van hoe de gebeurtenis geïnterpreteerd wordt. Ehlers en Clark (2000) ontwikkelden op basis hiervan het cognitieve model van PTSS. Volgens dit model is PTSS het gevolg van een continu gevoel van bedreiging wat veroorzaakt wordt door twee factoren. Ten eerste kennen sommige personen negatieve gedachten toe aan de
gebeurtenis die niet stroken met de werkelijkheid (bijvoorbeeld “dit is mij overkomen, dus ik trek gevaar aan” of “de buitenwereld is gevaarlijk”). Ten tweede wordt de traumatische gebeurtenis bij sommige personen niet juist opgeslagen in het lange termijn geheugen: de gebeurtenis komt los te staan van zaken als tijd en omstandigheden. Hierdoor is het voor deze personen moeilijk om de gebeurtenis in de juiste context te zien. Deze twee factoren zorgen
ervoor dat de persoon niet goed kan inzien dat de traumatische gebeurtenis voorbij is, maar het gevoel heeft dat het elk moment weer kan gebeuren. Deze continue spanning kan uiteindelijk tot PTSS leiden (Ehlers & Clark, 2000).
Het zodanig interpreteren van een traumatische gebeurtenis dat deze goed verwerkt kan worden, en PTSS kan worden voorkomen, kan voor mensen met ASS echter lastig zijn. Mensen met ASS letten vaak op details en vinden het moeilijk om deze details te integreren tot een geheel. Hierdoor zijn ze niet altijd goed in staat om een situatie in de juiste context te plaatsen (Rigter, 2013). Daarbij wordt ASS gekenmerkt door behoefte aan structuur en regelmaat, iets wat vaak verloren gaat in het geval van een heftige, mogelijk traumatische, gebeurtenis. Mensen met ASS missen de flexibiliteit om adequaat met zulke onverwachte situaties om te gaan (Hill, 2004). Het is voor hen moeilijker om in zulke situaties effectief gebruik te maken van copingmechanismen dan voor mensen zonder ASS (Kerns et al., 2015). Bovendien hebben veel mensen met ASS moeite met het reguleren van hun emoties, wat het gebruik van effectieve copingmechanismen nog verder bemoeilijkt (Mazefsky et al., 2013; Turner, Finkelhor, & Ormrod, 2010). Dit gebrek aan copingmechanismen kan bij kinderen met ASS leiden tot emotionele problemen die op hun beurt de kans om opnieuw iets traumatisch mee te maken verhogen (Finkelhor, Ormrod, Turner, & Holt, 2009).
Niet alleen een gebrek aan copingmechanismen maakt kinderen en jongeren met ASS gevoeliger voor PTSS, ook hun problemen op sociaal vlak kunnen de kans op PTSS na een traumatische gebeurtenis vergroten. Als gevolg van hun beperkingen op het terrein van
sociale interactie en communicatie hebben veel kinderen en jongeren met ASS geen of weinig vrienden of andere hechte relaties (Orsmond, Krauss, & Seltzer, 2004). Wanneer zij een traumatische gebeurtenis meemaken missen ze een sociaal netwerk waarbij ze terecht kunnen voor troost en steun (Carter et al., 2014; Orsmond et al., 2004; Tani et al., 2012). Zelfs als het kind of de jongere wel over een sociaal netwerk beschikt, kunnen taalproblemen het moeilijk
maken om daadwerkelijk om hulp te vragen. Mensen met ASS kunnen hun ervaringen soms moeilijk onder woorden brengen, zeker wanneer het gaat om emotionele gebeurtenissen (Howlin & Clements, 1995). Zij krijgen hierdoor lang niet altijd de hulp die ze nodig hebben met als gevolg dat ze hun trauma niet goed kunnen verwerken en mogelijk PTSS kunnen ontwikkelen.
Naast een hogere kans om PTSS te ontwikkelen na een traumatische gebeurtenis, zijn er ook aanwijzingen dat kinderen en jongeren met ASS een verhoogd risico hebben om traumatische gebeurtenissen mee te maken. Zo is uit diverse onderzoeken gebleken dat kinderen en jongeren met een beperking vaker mishandeld worden dan kinderen en jongeren zonder beperking. Sullivan en Knutson (2000) vonden in hun onderzoek onder leerlingen in het speciaal onderwijs bijvoorbeeld dat kinderen en jongeren met een beperking (waaronder ASS) 3,4 keer zoveel kans hebben om mishandeld te worden dan leeftijdgenoten zonder een beperking. Om dit te onderzoeken bestudeerden Sullivan en Knutson de gegevens van alle 50.278 leerlingen die in de Amerikaanse staat Nebraska onderwijs volgden in het schooljaar 1994-1995. De leerlingen waren tussen de nul en 21 jaar oud. De populatie bestond uit 51,4 procent jongens en 48,6 procent meisjes. Uit het onderzoek bleek dat 31 procent van de kinderen en jongeren met een beperking te maken heeft gehad met een vorm van
kindermishandeling tegenover slechts negen procent van de kinderen en jongeren zonder een beperking. Verwaarlozing (al dan niet gecombineerd met fysieke, emotionele of seksuele mishandeling) kwam het meeste voor. Mandell, Walrath, Manteuffel, Sgro en Pinto-Martin (2005) rapporteerden vergelijkbare percentages van mishandeling en verwaarlozing in hun onderzoek onder kinderen en jongeren met ASS in de geestelijke gezondheidszorg.
Hogere percentages werden echter gevonden in onderzoek door Reiter, Bryen en Shachar (2007). In dit onderzoek werd aan 50 leerlingen uit het speciaal onderwijs (12-21 jaar oud, 25 jongens), waaronder leerlingen met ASS, en 50 leerlingen uit het regulier onderwijs
(12-18 jaar oud, 17 jongens), zonder beperkingen, gevraagd om een vragenlijst in te vullen over fysieke, emotionele en seksuele mishandeling. Uit deze vragenlijsten is gebleken dat jongeren met een beperking vaker te maken hebben met fysieke, emotionele en seksuele mishandeling en verwaarlozing dan jongeren zonder beperking. Jongeren met een beperking hebben vaker te maken gehad met gedwongen worden om iets te doen wat ze niet willen dan jongeren zonder een beperking (respectievelijk 56 procent tegenover 16 procent). Ook hebben ze vaker te maken gehad met fysieke verwaarlozing (28 procent tegenover 0 procent),
seksuele intimidatie (80 procent tegenover 32 procent), aanranding (76 procent tegenover 36 procent) en vernedering (100 procent tegenover 60 procent). De jongeren met een beperking gaven aan dat de verschillende vormen van mishandeling met name thuis en in de buurt plaatsvonden.
Kinderen en jongeren met ASS kunnen echter ook op school traumatische ervaringen opdoen. Er is een veelvoud aan onderzoeken waaruit blijkt dat kinderen met een beperking vaker worden gepest dan zich normaal ontwikkelende kinderen. Zo onderzochten Zeedyk, Rodriguez, Tipton, Baker en Blacher (2014) hoe vaak jongeren met ASS, jongeren met een verstandelijke beperking en zich normaal ontwikkelende jongeren gepest worden. Aan dit onderzoek deden 175 13-jarigen mee waarvan 44 hoog functionerende autisten (88,6 procent jongens), 39 jongeren met een verstandelijke beperking (53,8 procent jongens) en 92 jongeren zonder beperking (47,8 procent jongens). Zowel de jongeren als hun moeders vulden
vragenlijsten in en beantwoordden vragen in semigestructureerde interviews. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat jongeren met een verstandelijke beperking ongeveer even vaak werden gepest als jongeren zonder beperking (respectievelijk 48,5 en 41,6 procent), maar dat jongeren met ASS een stuk vaker werden gepest: 75 procent van de 13-jarigen met ASS werd weleens gepest.
Ook Cappadocia, Weiss en Pepler (2012) onderzochten hoe vaak kinderen en jongeren met ASS gepest worden. Bij dit onderzoek werden diverse vragenlijsten ingevuld door 192 ouders van kinderen en jongeren (vijf t/m 21 jaar oud) met een vorm van autisme. Het grootste deel van deze kinderen en jongeren (80 procent) zat op een reguliere school, de rest volgde speciaal onderwijs. In dit onderzoek werd een lagere prevalentie van gepest worden gevonden dan in het hiervoor beschreven onderzoek van Zeedyk et al. (2014): het merendeel van de kinderen en jongeren heeft nooit te maken gehad met fysiek pesten en cyberpesten (respectievelijk 58 en 90 procent) en ongeveer een derde van de kinderen en jongeren heeft nooit te maken gehad met verbaal of sociaal pesten (respectievelijk 32 en 31 procent). Daarentegen werd 28 procent van de kinderen en jongeren in dit onderzoek twee keer per week of vaker verbaal of sociaal gepest. Onder verbaal pesten worden handelingen zoals schelden verstaan en onder sociaal pesten vallen bijvoorbeeld buitensluiten of roddelen over iemand (Cappadocia et al., 2012). Deze resultaten komen overeen met die uit het
vergelijkbare onderzoek van Zablotsky, Bradshaw, Anderson en Law (2013). Ook zij concludeerden op basis van vragenlijsten dat 28 procent van de kinderen en jongeren met ASS regelmatig gepest wordt (vaker dan twee keer per maand) en dat 38 procent van de kinderen en jongeren met ASS weleens wordt gepest, maar minder dan een keer per maand.
Gepest worden kan gevoelens van verdriet, pijn, angst en depressie als gevolg hebben (Cappadocia et al., 2012; Zablotsky et al., 2013). Eerder is beschreven dat kinderen en
jongeren met ASS de copingmechanismen missen om adequaat met zulke situaties en emoties om te gaan. Als gevolg hiervan kan het gepest worden bij het kind of de jongere voor zoveel stress zorgen dat het traumatisch wordt. Wanneer deze traumatische situatie voor langere tijd standhoudt en/of de stress zo hoog oploopt dat het kind of de jongere hier niet meer mee om kan gaan, is het mogelijk dat het kind of de jongere uiteindelijk PTSS ontwikkelt als reactie op het gepest worden (Mikkelsen & Einarsen, 2002; Newman, Holden, & Delville, 2005).
Niet alleen gepest worden kan zoveel stress geven dat het tot PTSS kan leiden, ook de ASS zélf kan voor flinke, aanhoudende stress zorgen. Zo zijn veel kinderen en jongeren met ASS zich ervan bewust dat ze anders zijn dan anderen en dat ze als gevolg hiervan sociale problemen ondervinden. Sociale isolatie en daaruit voortkomende eenzaamheid kunnen voor angst en stressklachten zorgen (Tani et al., 2012; White & Roberson-Nay, 2009). Tevens zijn er autistische kenmerken en gedragingen die niet altijd goed verenigbaar zijn met de
buitenwereld. Het omgaan met verwachtingen, onzekerheid en veranderingen bijvoorbeeld kunnen structurele bronnen van stress zijn voor mensen met ASS, evenals sensorische prikkels, persoonlijk contact en het al dan niet correct kunnen uitvoeren van rituelen (Gillott & Standen, 2007; Groden et al., 2001; Hirvikoski & Blomqvist, 2015). Ook hierbij geldt dat kinderen en jongeren met ASS niet over de copingmechanismen beschikken om deze stress goed te kunnen reguleren. Het gevolg is dat veel mensen met ASS in het dagelijks leven meer stress ervaren dan mensen zonder ASS (Hirvikoski & Blomqvist, 2015). Net als bij pesten geldt dat een teveel aan stress er uiteindelijk voor kan zorgen dat de situatie traumatisch wordt en tot PTSS kan leiden.
Samenvattend zijn er dus meerdere oorzaken voor de verhoogde kans op trauma en PTSS bij kinderen en jongeren met ASS ten opzichte van zich normaal ontwikkelende leeftijdgenoten. Ten eerste zijn kinderen en jongeren met ASS vatbaarder om PTSS te
ontwikkelen na een traumatische gebeurtenis omdat ze de copingmechanismen en het sociale netwerk missen om de traumatische ervaring effectief te verwerken. Ten tweede komen mishandeling en pesten meer voor bij kinderen en jongeren met ASS dan bij kinderen zonder ASS. Beiden kunnen als traumatisch worden ervaren en dus tot PTSS leiden. Tot slot kunnen kinderen en jongeren met ASS PTSS ontwikkelen als gevolg van langdurige stress
Symptomen van Trauma bij Kinderen en Jongeren met ASS
Ondanks dat kinderen en jongeren met ASS dus een verhoogde kans hebben om met trauma te maken te krijgen, wordt trauma of PTSS niet altijd herkend bij deze kinderen. Om PTSS te diagnosticeren moet er sprake zijn van bepaalde symptomen die zich manifesteren na een traumatische gebeurtenis (American Psychiatric Association, 2013b). Kinderen en
jongeren met ASS hebben echter dikwijls problemen met taal en/of communicatie waardoor zij mogelijk niet goed in staat zijn om te vertellen over de traumatische gebeurtenis die ze hebben meegemaakt (Mehtar & Mukaddes, 2011). Stress of trauma kunnen hierdoor onopgemerkt blijven en bij gebrek aan adequate hulp kan het kind of de jongere in kwestie PTSS ontwikkelen (Howlin & Clements, 1995). Tijdige hulp is daarom van belang, maar hoe kan trauma of stress bij kinderen en jongeren met ASS worden herkend als zij hier zelf niet over kunnen vertellen? Bij gebrek aan een hulpvraag van het kind of de jongere zelf zijn hulpverleners die met deze doelgroep werken aangewezen op de symptomen die kinderen en jongeren met ASS kunnen vertonen na een traumatische gebeurtenis.
Symptomen van PTSS zijn herbeleving, vermijding, negatieve gedachten en stemming en/of een verhoogde prikkelbaarheid (American Psychiatric Association, 2013b; WHO, 2018). In de praktijk kunnen deze symptomen zich uiten als bijvoorbeeld nachtmerries,
geheugenverlies, concentratie- of slaapproblemen, roekeloos gedrag en/of het vermijden van situaties die lijken op de traumatische gebeurtenis (Rigter, 2013). Deze symptomen komen voor bij mensen met en zonder beperking. Het zou echter kunnen zijn dat mensen met een beperking daarnaast nog andere symptomen van trauma laten zien (Mitchell, Clegg, & Furniss, 2006). Zo werden in het eerder beschreven onderzoek van Mehtar en Mukaddes (2011) (zie p. 8) diverse symptomen gevonden die gerelateerd waren aan trauma, maar die niet allemaal direct overeenkwamen met de symptomen in de DSM-5 of ICD-11. In dit onderzoek onder 69 kinderen en jongeren met ASS hadden 18 deelnemers iets traumatisch meegemaakt waarvan
12 deelnemers voldeden aan de criteria voor PTSS. Bij het merendeel van de kinderen en jongeren met trauma was sprake van agressie, woedeaanvallen, concentratie- en
slaapproblemen (allen bij 94,4 procent van de deelnemers aanwezig). Ook irritatie,
rusteloosheid en vermindering in sociale vaardigheid kwamen veel voor (bij 88,9 procent van de deelnemers). Tot slot werden symptomen als verhoogde activiteit, toename van fascinaties, rituelen en/of stereotype bewegingen, eetproblemen en verslechtering van zelfredzaamheid en/of relaties met leeftijdgenoten waargenomen. Naast de gebruikelijke symptomen zoals genoemd in de DSM-5 en ICD-11, werden in dit onderzoek dus ook gedragsproblemen, vermindering van zelfredzaamheid en sociale vaardigheden en een toename van autistisch gedrag gevonden als mogelijke symptomen van trauma bij de deelnemers.
Vergelijkbare resultaten kwamen naar voren uit onderzoek van Valenti et al. (2012). Zij volgden 18 kinderen en adolescenten met ASS die de aardbeving in L’Aquila, Italië in 2009 van dichtbij hebben meegemaakt en vergeleken hen met 42 kinderen en adolescenten met ASS die de aardbeving niet hebben meegemaakt. De aardbeving in L’Aquila had een score van 6,3 op de schaal van Richter, verwoestte het grootste deel van de stad en kostte 308 mensen het leven. Ruim 1.500 mensen raakten ernstig gewond en meer dan 55.000 van de 70.000 inwoners raakten dakloos als gevolg van de aardbeving (Valenti et al., 2012). Het meemaken van deze gebeurtenis bevat genoeg ingrediënten om als traumatisch aangemerkt te worden (American Psychiatric Association, 2013b). Al voor de aardbeving volgden alle deelnemers een behandelprogramma in één van de autisme klinieken in L’Aquila, Lanciano of Vasto (Abruzzen, Italië). In het kader van de behandeling werd een aantal dagen voor de aardbeving bij alle deelnemers de Vineland Adaptive Behaviour Scales (VABS) afgenomen, een instrument om het adaptief functioneren mee te meten. Zes en 12 maanden na de
aardbeving namen Valenti et al. (2012) bij alle deelnemers nogmaals de VABS af, waarvan zij de resultaten vergeleken met de VABS-scores van voor de aardbeving. Bij de deelnemers
die de aardbeving niet hebben meegemaakt bleven deze VABS-scores stabiel, maar bij de deelnemers die getuige waren van de aardbeving werd een forse daling in het adaptief functioneren vastgesteld in de eerste zes maanden na de aardbeving. Hun communicatieve vaardigheden (spreken, luisteren, lezen en schrijven), sociale vaardigheden, zelfredzaamheid, zelfverzorging en motoriek gingen allen achteruit. Deze daling was vooral merkbaar bij kinderen (-20 procent) maar ook bij de adolescenten duidelijk aanwezig (-10 procent). Ook een jaar na de aardbeving was deze verslechtering van adaptief functioneren nog merkbaar.
Deze onderzoeken van Mehtar en Mukaddes (2011) en Valenti et al. (2012) zijn tot op heden de enige twee onderzoeken die naar de symptomen van PTSS bij kinderen en jongeren met ASS keken. De symptomen die in deze onderzoeken werden beschreven worden echter ook gerapporteerd in onderzoeken naar de impact van pesten en mishandeling op kinderen en jongeren met een beperking, gebeurtenissen waarvan al eerder is aangetoond dat deze
traumatisch kunnen zijn. Onder andere Bitsika en Sharpley (2014) en Storch et al. (2012) onderzochten de impact van pesten bij kinderen met ASS. Bitsika en Sharpley (2014) bijvoorbeeld vroegen 48 Australische jongens met ASS en hun moeders om een online vragenlijst in te vullen. De jongens waren tussen de zeven en 12 jaar oud en allemaal hoog functionerende autisten. Uit de vragenlijsten kwam naar voren dat meer dan 80 procent van de jongens weleens was gepest en dat zo’n 40 procent dagelijks werd gepest. Ruim 60 procent van de gepeste jongens gaf aan gevoelens van boosheid en/of verdriet te ervaren door het pesten en meer dan 30 procent van de gepeste jongens voelde zich eenzaam, nerveus en/of angstig door het pesten. Ook lichamelijke reacties als gevolg van het pesten werden genoemd: sommige jongens hadden het gevoel dat ze moesten overgeven, hoofd- of buikpijn en/of een kriebelend gevoel in de buik. In het onderzoek van Storch et al. (2012) werden vergelijkbare klachten gevonden.
Iets andere reacties als gevolg van pesten werden gerapporteerd in het eerder
beschreven onderzoek van Cappadocia et al. (2012) (zie p. 12). De kinderen en jongeren in dit onderzoek hadden last van angstklachten, hyperactiviteit en overgevoeligheid als gevolg van het pesten. Tevens kon het gepest worden leiden tot een toename van stereotype gedragingen en zelfdestructief gedrag. Deze reacties komen deels overeen met de symptomen die Mehtar en Mukaddes (2011) vonden bij kinderen en jongeren met ASS na trauma. Dit zou erop kunnen duiden dat gepest worden inderdaad traumatisch kan zijn en dus tot PTSS symptomen kan leiden.
Naast gepest worden kan ook het meemaken van mishandeling en/of verwaarlozing tot PTSS leiden. Brenner, Pan, Mazefsky, Smith en Gabriels (2018) onderzochten hoe trauma als gevolg van mishandeling zich zou kunnen uiten bij kinderen en jongeren met ASS in
klinische setting. De 350 deelnemers aan dit onderzoek waren tussen de vier en 21 jaar oud (79 procent jongens) die waren opgenomen in een psychiatrische instelling. Alle deelnemers hadden ASS en 42 procent van de deelnemers had daarnaast een verstandelijke beperking. Van 99 deelnemers (28,3 procent) gaven de ouders of verzorgers aan dat het kind of de jongere met mishandeling te maken heeft gehad. Symptomen die mogelijk op trauma zouden kunnen duiden werden gemeten met behulp van de Aberrant Behavior Checklist (ABC-C) en een aangepaste versie van de Child & Adolescent Symptom Inventory-5 (CASI-5). De kinderen en jongeren met een geschiedenis van mishandeling vertoonden symptomen als inbreukmakende gedachten, stressvolle herinneringen, verlies van interesse en lethargie. Zeven deelnemers werden op basis van hun scores gediagnostiseerd met PTSS. Zij hadden meer last van inbreukmakende gedachten en stressvolle herinneringen dan de deelnemers waarbij geen PTSS werd vastgesteld en hadden daarnaast last van angstklachten en woedeaanvallen.
In de hierboven beschreven onderzoeken zijn diverse symptomen gevonden die mogelijk op trauma bij kinderen en jongeren met ASS kunnen duiden. Sommige hiervan zijn kenmerkend voor kinderen en jongeren met ASS en komen niet of weinig voor bij kinderen zonder beperking. Dit zijn bijvoorbeeld nervositeit, paniekaanvallen, hyperactiviteit,
zelfdestructief gedrag, vermindering van sociale vaardigheden en zelfredzaamheid en toename van autistische gedragingen zoals stereotype bewegingen en rituelen. Andere symptomen komen echter niet alleen bij kinderen en jongeren met ASS voor, maar ook bij kinderen en jongeren zonder beperking. Zowel kinderen en jongeren met als zonder beperking vertonen klachten als herbeleving, vermijding, negatieve gedachten en stemming, boosheid, angst, verdriet en/of buikpijn als reactie op gepest worden, mishandeling of andere mogelijk traumatische gebeurtenissen (Evans, Cotter, & Smokowski, 2017; Rigter, 2013). Vanwege de taal- en/of communicatieproblemen van kinderen en jongeren met ASS kunnen symptomen zoals hierboven beschreven het enige teken zijn dat er mogelijk iets traumatisch heeft plaatsgevonden bij het kind of de jongere in kwestie.
Conclusie en Discussie
In dit literatuuronderzoek stond de volgende vraag centraal: “Wat zijn de oorzaken en symptomen van trauma bij kinderen en jongeren met ASS?” Als eerste werd gekeken naar de mogelijke oorzaken van trauma bij kinderen en jongeren met ASS. Uit de besproken
onderzoeken is naar voren gekomen dat trauma bij kinderen en jongeren met ASS meestal wordt veroorzaakt door dezelfde gebeurtenissen als bij mensen zonder ASS: door het
meemaken of getuige zijn van (seksueel) geweld, ernstige verwondingen of (bijna) overlijden of de wetenschap dat dit bij een naaste is gebeurd. Vergeleken met mensen zonder een
beperking hebben kinderen en jongeren met ASS echter een verhoogde kans om ooit in hun leven met trauma te maken te krijgen. Dit komt ten eerste doordat kinderen en jongeren met ASS de copingmechanismen en het sociale netwerk missen om adequaat om te gaan met
mogelijk traumatische gebeurtenissen. Ten tweede komen pesten en mishandeling, welke allebei traumatisch kunnen zijn, vaker voor bij kinderen en jongeren met ASS. Als laatste kan de ASS zelf voor langdurige stress zorgen bij het kind of de jongere wat uiteindelijk tot trauma kan leiden.
Als tweede werd in dit literatuuronderzoek bekeken hoe trauma zich uit bij kinderen en jongeren met ASS. Wanneer het kind of de jongere te maken heeft (gehad) met trauma, kan hij of zij dit namelijk niet altijd goed kenbaar maken aan zijn of haar ouders of verzorgers. Veel mensen met ASS kampen immers met taal- en/of communicatieproblemen wat het
vragen om hulp of het vertellen over de traumatische gebeurtenis bemoeilijkt. Om deze reden is het van belang om bij kinderen en jongeren met ASS alert te zijn op de symptomen die mogelijk op trauma kunnen duiden. Dit zijn bijvoorbeeld symptomen als herbeleving, angst- of stemmingsproblemen, hyperactiviteit, verslechtering van sociale vaardigheden en
zelfredzaamheid, somatische klachten of toename van autistisch gedrag. Het is mogelijk dat dergelijke symptomen bij kinderen en jongeren met ASS het enige teken zijn dat zij mogelijk iets traumatisch hebben meegemaakt.
Dit literatuuronderzoek was een van de eersten dat keek naar trauma bij kinderen en jongeren met ASS. Onderzoeken op dit vlak zijn nog schaars wat maakt dat de conclusies uit dit literatuuronderzoek met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Tot op heden zijn Mehtar en Mukaddes (2011) de enige die gedegen onderzoek hebben gedaan naar zowel de oorzaken als de symptomen van PTSS bij kinderen en jongeren met ASS. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat PTSS moeilijk vast te stellen is bij kinderen en jongeren met ASS. Voor de diagnose PTSS is het namelijk nodig dat de symptomen het gevolg zijn van een traumatische gebeurtenis (American Psychiatric Association, 2013b). Wanneer het kind of de jongere door taal- en/of communicatieproblemen niet kan vertellen over de traumatische gebeurtenis wordt dus niet aan dit criterium voldaan en kan de diagnose PTSS niet worden
gesteld. Onderzoek naar PTSS onder kinderen en jongeren met ASS is daarom lastig uit te voeren in de praktijk.
Een ander gevolg van taal- en/of communicatieproblemen bij kinderen en jongeren met ASS is dat het voor onderzoekers lastig is om de ervaring van het kind of de jongere zelf te horen. Om stress en trauma bij kinderen en jongeren met ASS te onderzoeken wordt daarom vaak aan de ouders gevraagd of hun kind iets traumatisch heeft meegemaakt en hoe hij of zij daarop reageerde. Onduidelijk is echter in hoeverre ouders op de hoogte zijn van stress en trauma bij hun kind en of het kind of de jongere hetzelfde zou rapporteren als zijn of haar ouders (Fuld, 2018). De resultaten uit dergelijke onderzoeken geven daarom mogelijk een vertekend beeld.
Zelfs als de kinderen en jongeren met ASS zelf zouden worden onderzocht is het nog maar de vraag in hoeverre de resultaten te generaliseren zijn naar de gehele populatie
kinderen en jongeren met ASS. Zoals eerder beschreven is er sprake van een spectrum en zijn geen twee personen met ASS hetzelfde. De resultaten uit onderzoeken onder hoog
functionerende autisten worden mogelijk niet teruggevonden bij laag functionerende autisten en andersom. Meer onderzoek naar PTSS bij kinderen en jongeren met ASS is daarom gewenst. Onderzoekers zouden zich daarbij niet alleen moeten richten tot de ouders of
verzorgers van kinderen en jongeren met ASS, maar ook de kinderen en jongeren zelf zouden onderzocht moeten worden. Ook zouden kinderen en jongeren vanuit het hele spectrum, hoog en laag functionerend, meegenomen moeten worden in het onderzoek. Pas wanneer meer gedegen onderzoek naar PTSS onder kinderen en jongeren met ASS wordt gedaan, zal met meer zekerheid uitspraak gedaan kunnen worden over hoe trauma zich manifesteert in deze doelgroep.
Op dit moment gebeurt het nog vaak dat trauma bij kinderen en jongeren met ASS niet herkend en daarmee ook niet behandeld wordt. Wanneer hulpverleners een verandering in het
gedrag zien bij kinderen en jongeren met ASS is het verstandig om na te gaan of deze symptomen mogelijk kunnen duiden op onderliggend trauma. Voor een volledig herstel van trauma is tijdige hulp immers van groot belang. Meer oog voor de oorzaken en symptomen van trauma bij kinderen en jongeren met ASS onder hulpverleners is daarom nodig om het stellen van juiste diagnoses te bevorderen en daarmee betere te hulp te kunnen bieden aan deze kwetsbare doelgroep.
Literatuur
American Psychiatric Association (2013a). Neurodevelopmental disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5). doi:10.1176/appi.books
.9780890425596.dsm01
American Psychiatric Association (2013b). Trauma- and stressor-related disorders. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5). doi:10.1176 /appi.books.9780890425596.dsm07
Bitsika, V. & Sharpley, C. F. (2014). Understanding, experiences, and reactions to bullying experiences in boys with an autism spectrum disorder. Journal of developmental and physical disabilities, 26(6), 747-761. doi:10.1007/s10882-014-9393-1
Brenner, J., Pan, Z. , Mazefsky, C., Smith, K. A., & Gabriels, R. (2018). Behavioral
symptoms of reported abuse in children and adolescents with autism spectrum disorder in inpatient settings. Journal of autism and developmental disorders, 48(1), 3727-3735. doi:10.1007/s10803-017-3183-4
Bronner, M. B., Peek, N., de Vries, M., Bronner, A. E., Last, B. F., & Grootenhuis, M. A. (2009). A community-based survey of posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of traumatic stress, 22(1), 74-78. doi:10.1002/jts.20379
Cappadocia, M. C., Weiss, J. A., & Pepler, D. (2012). Bullying experiences among children and youth with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 42(2), 266-277. doi:10.1007/s10803-011-1241-x
Carter, E. W., Common, E. A., Sreckovic, M. A., Huber, H. B., Bottema-Beutel, K., Gustafson, J. R. … Hume, K. (2014). Promoting social competence and peer relationships for adolescents with autism spectrum disorder. Remedial and special education, 35(2), 91-101. doi:10.1177/0741932513514618
CDC (2014). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years – autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, united states, 2010. Morbidity and mortality weekly report. Surveillance summaries, 67(6), 1-23.
Verkregen op 2 november 2018 van https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/ss/pdfs /ss6706a1-H.pdf
de Bruin, E. I., Ferdinand, R. F., Meester, S., de Nijs, P. F. A., & Verheij, F. (2007). High rates of psychiatric co-morbidity in pdd-nos. Journal of autism and developmental disorders, 37(5), 877-886. doi:10.1007/s10803-006-0215-x
de Vries, G. J. & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and
posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of traumatic stress, 22(4), 259-267. doi:10.1002/jts.20429
Ehlers, A. & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour research and therapy, 38(4), 319-345. doi:10.1016/S0005-7967(99)00123 -0
Evans, C. B. R., Cotter, K. L., & Smokowski, P. R. (2017). Giving victims of bullying a voice: a qualitative study of post bullying reactions and coping strategies. Child and adolescent social work journal, 34(6), 543-555. doi:10.1007/s10560-017-0492-6 Fakhoury, M. (2015). Autistic spectrum disorders: A review of clinical features, theories and
diagnosis. International journal of developmental neuroscience, 43, 70-77. doi: 10.1016/j.ijdevneu.2015.04.003
Finkelhor, D., Ormrod, R., Turner, H., & Holt, M. (2009). Pathways to poly-victimization. Child maltreatment, 14(4), 316-329. doi:10.1177/1077559509347012
Fuld, S. (2018). Autism spectrum disorder: the impact of stressful and traumatic life events and implications for clinical practice. Clinical social work journal, 46(3), 210-219. doi:10.1007/s10615-018-0649-6
Gillott, A. & Standen, P. J. (2007). Levels of anxiety and sources of stress in adults with autism. Journal of intellectual disabilities, 11(4), 359-370. doi:10.1177
⁄1744629507083585
Groden, J., Diller, A., Bausman, M., Velicer, W., Norman, G., & Cautela, J. (2001). The development of a stress survey schedule for persons with autism and other
developmental disabilities. Journal of autism and developmental disorders, 31(2), 207-217. doi:10.1023/A:1010755300436
Happé, F., Ronald, A., & Plomin, R. (2006). Time to give up on a single explanation for autism. Nature neuroscience, 9(10), 1218-1220. doi:10.1038/nn1770
Hill, E. L. (2004). Executive dysfunction in autism. Trends in cognitive sciences, 8(1), 26-32. doi:10.1016/j.tics.2003.11.003
Hirvikoski, T. & Blomqvist, M. (2015). High self-perceived stress and poor coping in intellectually able adults with autism spectrum disorder. Autism, 19(6), 752-757. doi: 10.1177/1362361314543530
Howlin, P. & Clements, J. (1995). Is it possible to assess the impact of abuse on children with pervasive developmental disorders? Journal of autism and developmental disorders, 25(4), 337-54. doi:10.1007/BF02179372
Kerns, C. M., Newschaffer, C. J., & Berkowitz, S. J. (2015). Traumatic childhood events and autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 45(11), 3475-3486. doi:10.1007/s10803-015-2392-y
Kuhl-Meltzoff Stavropoulos, K., Bolourian, Y., & Blacher, J. (2018). Differential diagnosis of autism spectrum disorder and post traumatic stress disorder: two clinical cases.
Lee, G. K. & Carter, E. W. (2012). Preparing transition age students with high functioning autism spectrum disorders for meaningful work. Psychology in the Schools, 49(10), 988–1000. doi:10.1002/pits.21651
Mandell, D. S., Walrath, C. M., Manteuffel, B., Sgro, G., & Pinto-Martin, J. A. (2005). The prevalence and correlates of abuse among children with autism served in
comprehensive community-based mental health settings. Child abuse & neglect, 29(12), 1359-1372. doi:10.1016/j.chiabu.2005.06.006
Mazefsky, C. A., Herrington, J., Siegel, M., Scarpa, A., Maddox, B. B., Scahill, L., & White, S. W. (2013). The role of emotion regulation in autism spectrum disorder. Journal of American academy of child & adolescent psychiatry, 52(7), 679-688. doi:10.1016 /j.jaac.2013.05.006
Mehtar, M. & Mukaddes, N. M. (2011). Posttraumatic stress disorder in individuals with diagnosis of autistic spectrum disorders. Research in autism spectrum disorders, 5(1), 539-546. doi:10.1016/j.rasd.2010.06.020
Mikkelsen, E. G. & Einarsen, S. (2002). Basic assumptions and symptoms of post-traumatic stress among victims of bullying at work. European journal of work and
organizational psychology, 11(1), 87-111. doi:10.1080/13594320143000861 Mitchell, A., Clegg, J., & Furniss, F. (2006). Exploring the meaning of trauma with adults
with intellectual disabilities. Journal of applied research in intellectual disabilities, 19(2), 131-142. doi:10.1111/j.1468-3148.2005.00235.x
Mukaddes, N. M. & Fateh, R. (2010). High rates of psychiatric co-morbidity in individuals with asperger’s disorder. The world journal of biological psychiatry, 11(2), 486-492. doi:10.3109/15622970902789130
NCTSN (z.j.). Trauma types. Verkregen op 20 november 2018 van https://www.nctsn.org /what-is-child-trauma/trauma-types
Newman, M. L., Holden, G. W., & Delville, Y. (2005). Isolation and the stress of being bullied. Journal of adolescence, 28(3), 343-357. doi:10.1016/j.adolescence.2004.08. 002
NVA (z.j.). Wat is autisme? Verkregen op 2 november 2018 van https://www.autisme.nl/over -autisme/wat-is-autisme-(spectrum-stoornis)/.aspx
Orsmond, G. I., Krauss, M. W., & Seltzer, M. M. (2004). Peer relationships and social and recreational activities among adolescents and adults with autism. Journal of autism en developmental disorders, 34(3), 245-256. Verkregen op 20 november 2018 van http: //citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.455.2072&rep=rep1&type=pdf Reinvall, O., Moisio, A. L., Lahti-Nuuttila, P., Voutilainen, A., Laasonen, M., & Kujala, T.
(2016). Psychiatric symptoms in children and adolescents with higher functioning autism spectrum disorders on the development and well-being assessment. Research in autism spectrum disorders, 25, 47-57. doi:10.1016/j.rasd.2016.01.009
Reiter, S., Bryen, D. N., & Shachar, I. (2007). Adolescents with intellectual disabilities as victims of abuse. Journal of intellectual disablities, 11(4), 371-387. doi:10.1177 ⁄1744629507084602
Rigter, J. (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
Storch, E. A., Larson, M. J., Ehrenreich-May, J., Arnold, E. B., Jones, A. M., Renno, P., … Wood, J. J. (2012). Peer victimization in youth with autism spectrum disorders and co-occurring anxiety: relations with psychopathology and loneliness. Journal of
developmental and physical disabilities, 24(6), 575-590. doi:10.1007/s10882-012 -9290-4
Strunz, S., Dziobek, I., & Roepke, S. (2013). Komorbide psychiatrische störungen und differenzialdiagnostik bei nicht-intelligenzgeminderten erwachsenen mit
autismus-spektrum-störung. Psychotherapie psychomatik medizinische psychologie, 64(6), 206-213. doi:10.1055/s-0033-1358708
Sullivan, P. M. & Knutson, J. F. (2000). Maltreatment and disabilities: a population-based epidemiological study. Child abuse & neglect, 24(10), 1257-1273. doi:10.1016/S0145 -2134(00)00190-3
Tani, M., Kanai, C., Ota, H., Yamada, T., Watanabe, H., Yokoi, H., Takayama, Y. … Iwanami, A. (2012). Mental and behavioral symptoms of person’s with asperger’s syndrome: relationships with social isolation and handicaps. Research in autism spectrum disorders, 6(2), 907-912. doi:10.1016/j.rasd.2011.12.004
Taylor, J. L. & Gotham, K. O. (2016). Cumulative life events, traumatic experiences, and psychiatric symptomatology in transition-aged youth with autism spectrum disorder. Journal of neurodevelopmental disorders, 8(1), 28, doi:10.1186/s11689-016-9160-y Turner, H. A., Finkelhor, D., & Ormrod, R. (2010). Poly-victimization in a national sample of
children and youth. American journal of preventive medicine, 38(3), 323-330. doi: 10.1016/j.amepre.2009.11.012
Valenti, M., Ciprietti, T., Di Egidio, C., Gabrielli, M., Masedu, F. Tomassini, A. R., & Sorge, G. (2012). Adaptive response of children and adolescents with autism to the 2009 earthquake in l’aquila, Italy. Journal of autism and developmental disorders, 42(6), 954-960. doi:10.1007/s10803-011-1323-9
van Engeland, H. & Swaab, H. (2011). Autismespectrumstoornissen (ASS). In H. Swaab, A. Bouma, J. Hendriksen, & C. Königen (Eds.), Klinische kinderneuropsychologie (pp. 570-590). Amsterdam: Uitgeverij Boom.
White, S. W. & Roberson-Nay, R. (2009). Anxiety, social deficits, and loneliness in youth with autism spectrum disorders. Journal of autism and developmental disorders, 39(7), 1006-1013. doi:10.1007/s10803-009-0713-8
WHO (2018). Post traumatic stress disorder. In ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. Verkregen op 20 november 2018 van https://icd.who.int/browse11/l-m/en#
/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2070699808
Zablotsky, B., Bradshaw, C. P., Anderson, C., & Law, P. A. (2013). The association between bullying and the psychological functioning of children with autism spectrum disorders. Journal of developmental and behavioral pediatrics, 34(1), 1-8. doi:10.1097
/DBP.0b013e31827a7c3a
Zeedyk, S. M., Rodriguez, G., Tipton, L. A., Baker, B. L., & Blacher, J. (2014). Bullying of youth with autism spectrum disorder, intellectual disability, or typical development: victim and parent perspectives. Research in autism spectrum disorders, 8(9), 1173-1183. doi:10.1016/j.rasd.2014.06.001
