Huisarts en schriftelijke voorlichting.

(1)

Nummer 47 - 22 november - 46e jaargang

Voor de commissie 'Keuzen in de Zorg' heeft het Noor-

delijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken van

de Rijksuniversiteit Groningen een onderzoek inge-

steld naar de opvattingen die er bij beroepsbeoefena-

ren in de gezondheidszorg bestaan over diverse

aspecten van de (keuze)problematiek in de gezond-

heidszorg. De resultaten van dit onderzoek zijn in drie

artikelen samengevat, die in drie achtereenvolgende

nummers van MC zullen worden gepubliceerd.

De sponsormarkt is voorlopig nog in ontwikkeling. Op

die markt zijn ziekenhuizen elkaars concurrenten,

maar ook elkaars partner. Het Canisius-Wilhelmina-

Ziekenhuis te Nijmegen nam het initiatief tot de

oprichting van een Stichting Sponsoring Gezond-

heidszorg, doel: kennis en kundigheid bundelen.

Steeds meer huisartsen vragen om de brochures van

Aletta, het centrum voor vrouwengezondheidszorg in

Utrecht. In die brochures worden onderwerpen

behandeld waarover vrouwen klachten of vragen

hebben. De huisarts als doorgeefluik. Maar hoe w~rkt

het luik?

Sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn

recent onderwerpen van beraad geweest binnen de

Wetenchappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, de

WRR. Een van de groeperingen die de raad van infor-

matie voorzagen, was die der sociaal-geneeskun-

digen.

Op de communicatie arts-patient valt nogal war aan

te merken. Verbetering is echter mogelijk. Aan de

vakgroep Huisartsgeneeskunde te Utrecht is het effect

van een daar gegeven basiscursus Gespreksvoering

onderzocht. Het meest hadden de cursisten, derde-

jaars medisch studenten, naar eigen zeggen geleerd

van het rollenspel met simulatiepati~nten.

INHOUD

Actueel. KNMG reageert op Simons' Kwaliteitsnota: 'Invoering van de stelselherziening mag kwaliteit van de zorg niet aantasten' - 1405

Keuzen in de zorg. Meningen van be- roepsbeoefenaren. 1: Kwaliteit en kosten Nederlandse gezondheidszorg

Tj. Tijmstra, M. C. M. Busch en W. Scaf-Klomp - 1411

Sponsoring in de gezondheidszorg Drs. M. C. G. Verstegen - 1414 Huisarts en schriftelijke voorlichting. De brochures van Aletta

Ir. M. A. E. Wagemakers en Prof. Dr. C. M. J. van Woerkum - 1417

Sociaal-geneeskundigen en sociaal- economische gezondheidsverschillen A. G. Tenhaeff en H. L. Godthelp - 1420

Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Eindhoven: Huisarts miste waar- schijnlijker diagnose - 1423

Gespreksvoering. Een Utrecht

Mw. V. Batenburg- 1425

cursus in

Colofon 1398- Hoofdredactioneel commen- taar 1399 - Praktijkperikel 1400 - Brieven 1401 - Portretten uit een huisartspraktijk 1404 - Lepra in Nigeria 1428

(2)

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw, Dr. C, Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. Co R. van der Sluys, R. A. te Velde

Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording ver- schuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdee! van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever.

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 144,35 (inclusief BTW);

overige landen f 254,25. Opgave en administratie:

Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29

1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties:

De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van:

Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelsadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd.

Geldend advertentietarief: januari 1991 Druk: Tijl Offset,

Zwolle

Bij de voorplaat:

Oude catheterlsaUebehandeling blj nlerstenen (-+ 1510). Illustratle ult een medische platenatlas van Henricus Kullmaurer en Albert Meher.

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969.

KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vande-

velde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mul- der, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.

Secretariaat Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunis- sen, hoofd financieel-economische en admini- stratieve zaken.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Landelijke Vereniging van Sociaal- Geneeskund|gen (LVSG)

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie. Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

A.L.J.E. Ma~ens, secretaris;Mw. C. S.deJong, secretaresse.

Mr.J.C. de Hoog, secretaris;Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissir (SRC) SociaaI-Geneeskundigen Regiatratie Commissie (SGRC)

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dage- lijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Dr. L. R. Kooij, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.

Bibliotheek Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a.- Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amster- dam.

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lo- manlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030- 823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

(3)

Toetsing van levensbe indigend

handelen

De afgelopen jaren zijn er veel voor-

stellen gedaan om euthanasie wettelijk te regelen. Ze zijn allemaal ge- strand, hetzij door onwil van de politiek om het desbetreffende voorstel serieus te behandelen, hetzij door zaken als de val van een kabinet. Toen bij het aantreden van dit kabinet werd besloten eerst een onderzoek te doen n a a r de besluitvorming over en de praktijk van het medisch handelen rond het levenseinde, werd dit gezien als een manoeuvre om in de huidige kabinetsperiode geen beslissing te

hoeven nemen.

Deze veronderstelling blijkt onjuist te zijn, nu het kabinet binnen twee m a a n d e n na het uitbrengen van het rapport v a n de commissie-Remmelink een standpunt heeft geformuleerd. Het kabinet onderschrijft hierin royaal de bevindingen van de onderzoekers en accepteert dat er zich situaties kunnen voordoen dat een arts - nadat alle mogelijkheden om het sterven of het lijden te verlichten zijn beproefd - be@indiging van het leven onont- koombaar acht. 1-3 De minister van Justitie en de staatssecretaris van WVC wensen zich niet te mengen in zorgvuldig medisch handelen, maar willen zich wel van die zorgvuldig- heid verzekeren. Daarom staat de kwaliteit van her levensbe@indigend handelen voorop: het moet worden getoetst a a n de door de medische stand algemeen a a n v a a r d e eisen van zorg- vuldigheid, de opleiding dient voort- durend aandacht te besteden a a n de medisch-technische aspecten en de sociale vaardigheden van stervens- hulp en de thuiszorg moeten worden verbeterd, onder meer door het cre@- ren van een landelijk steunpunt voor vrijwilligerswerk.

Het gaat de bewindslieden te ver om met Langemeijer, Ensched~ en Van Veen te stellen dat het Wetboek van Strafrecht helemaat niet op levensbe@indigend handelen van medici

4

van toepassing is. De zogeheten medische exceptie wordt derhalve niet aanvaard. Hirsch BaUin en Simons achten een beroep op artike140 van het Wetboek van Strafrecht, waarin staat dat niet strafbaar is degene'die een feit begaat waartoe hij door over- macht is gedrongen', meer in de rede liggen. Naar hun interpretatie biedt dit artikel een rech tvaardigingsgrond

voor levensbe~indigend handelen. Op een aantal punten verschilt de keuze van dit kabinet met die van her

vorige. Het belangrijkste is dat het vorige kabinet in de Wet op de Uitoe- fening van de Geneeskunst de zorgvuldigheidseisen van euthanasie - dat wil zeggen het levensbe~indigend handelen op uitdrukkelijk verzoek - vast wilde leggen. Gezien de korte tijd dater open over levensbe~indigend handelen wordt gediscussieerd en onze slechts anekdotische kennis van de feitelijke praktijk, is het nog te vroeg voor een gedetailleerde wettelijke regeling. Datzelfde geldt voor het voorstel van D66. Enerzijds zouden collegae vrijuit kunnen g a a n als ze formeel a a n de zorgvuldigheidseisen hadden voldaan, maar uit het oogpunt van een zorgvuldige hulpverlening onvoldoende hadden gepoogd alterna- tieven a a n te reiken. Anderzijds bood deze regeling geen oplossing voor het niet zeldzaam voorkomend levensbe@indigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek. Het zou niet re~el zijn ervan uit te g a a n dat collegae die zonder verzoek actief levensbe@indigend hadden gehandeld, niet-natuur- lijke dood spontaan zouden melden en daarmee een strafvervolgingsproce- dure zouden riskeren. Als dit soort handelen volledig als crimineel wordt

Dr. C. Spreeuwenberg

beschouwd, wordt het echter evenmin inhoudelijk en procedureel getoetst. Om deze redenen heeft het huidige kabinet de oplossing in een andere richting gezocht. Artikel 10 van de op 1 juli jl. in werking getreden Wet op de Lijkbezorging wordt zo gewijzigd, dat er via een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) nadere regels kunnen worden opgesteld voor die gevallen waarin het overlijden het gevolg is van de uitvoering van euthanasie, hulp bij zelfdoding of actief medisch ingrijpen ter bekorting van het leven zonder uitdrukkelijk verzoek. Die nadere regels hebben betrekking op een model-formulier waarop de gemeen- telijke lijkschouwer verslag doet a a n de Officier van Justitie. De arts die levensbe@indigend heeft gehandeld moet straks zelf een verslag maken a a n de hand van de a a n d a c h t s p u n t e n die sinds de wijziging van de mel- dingsprocedure eind vorig jaar al moeten worden gehanteerd. Bij de beoordeling zal veel gewicht worden

toegekend a a n de zorgvuldige registratie van alle stappen van het be- slissingsproces en de consultatie van een onafhankelijke collega. Voor levensbe~indigend handelen zonder uitdrukkelijk verzoek, denk a a n het be~indigen van leven van nog niet wilsbekwame kinderen en van coma- teuze pati~nten, kan dezelfde proce- dure worden gevolgd als voor euthanasie en hulp bij zelfdoding. Van in- menging door de politie is geen sprake meer. Zo nodig overlegt de Officier van Justitie met de inspecteur van de Volksgezondheid.

Juridisch is het niet fraai om in het Wetboek van Strafrecht eerst iets te verbieden, vervolgens via een interpretatie van artike140 v a n hetzelfde wetboek de rechtvaardigingsgrond voor levensbe~indigend handelen te benadrukken, dan in een andere wet de formele afhandeling van die verboden handeling mogelijk te maken en tenslotte via een AMvB regels a a n te geven. Artsen moeten echter goed kunnen leven met zo'n juridisch mon- strum. Als ze levensbe~indigend handelen straks niet melden, hebben zij daar andere redenen voor, bijvoorbeeld dat zij dit na de emotionele ge- beurtenis niet meer kunnen opbren- gen of afkeer hebben van bureaucra- tie. Velen, zowel binnen als buiten de KNMG, hadden de voorkeur gegeven a a n wijziging van het Wetboek van Strafrecht. Daarnaast zijn er mensen die menen dater in onze rechtsstaat voor levensbe~indigend handelen nooit plaats mag zijn. Elk standpunt heeft zijn pro's en contra's.

Mijn persoonlijk oordeel is dat minister Hirsch Ballin en staatssecretaris Simons terecht de nadruk hebben gelegd op de toetsing van de zorgvuldig- heid. In hun voorstel laveren ze be- hendig tussen de Scylla van de plicht van de overheid menselijk leven te beschermen en de Charybdis om artsen in staat te stellen- als het niet anders kan - ondraaglijk lijden te be- korten.

1. Commissie onderzoek medische praktijk. Medische beslissingen fond her levenseinde (rapport). 's Graven- hage: Sdu Uitgeverij, 1991.

2. Maas PJ van der, Delden JJM van, Pijnenborg L. Medi- sche beslissingen fond het levenseinde (onderzoekver- slag). 's Gravenhage: Sdu Uitgeverij, 1991.

3. Centraal Bureau voor de Statistiek. Het levenseinde in de praktijk. 's Gravenhage: Sdu uitgeverij/CBS-publika- ties. 1991.

4. Langemeijer GE Ensched@ ChJ, Veen ThW van. Eutha- nasie heeft geen wetgeving nodig. NRC/I-Ibl 14 januari 1986.

(4)

Vakmanschap

is meesterschap

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perike- len worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

In 1952 trachtte een chirurg in onze woonplaats uit mijn linkerknie een van de halvemaanvormige kraakbenige stootkussentjes tussen dijbeen en scheen- been, dat hij "rn uisje'noemde, te verwijderen. He t m uisje bewoog zich meestal vrij door de knie, maar sores kwam het in het gewricht terecht waardoor dit "op slot" raakt.

Tot op de dag van vandaag herinner ik me mijn ongerustheid bij het ontwaken uit de narcose over de goede afloop van de operatie. Want vlak v66r het moment van inslapen wilde ik de operatiezusters er nog eventjes op wijzen dat de knie op dat moment "op slot'zat (en dat bet dus wel eens een lastige zoekactie voor de chirurg zou kunnen worden, dach t ik er als 10-jarige timide bij). Maar voor ik iets in het midden kon brengen druppelde bet chloroform reeds op bet kapje. "0 mevrouw, er zal een tweede muisje zijn geweest" herinner ik mij de arts tegen mijn moeder zeggen, die mij vervolgens afleverde in een gespecialiseerde kliniek in de buurt, waar de chirurg het kraakbeentje, met de vingers door een collega op zijn plaats gehouden, met de injectienaald vastprikte en bet er soepel uitlichtte.

Wie zou, indien hij kon, zijn dochter zulk een onaangename geschiedenis niet wirlen besparen?

Tijdens een fietsvakantie, herfst 1990, ontdekte mijn dochter van 10 een los fragmentje in haar rechterknie, dat alle kanten opgleed als ze erop drukte. Wijs geworden door de ervaring uit 1952 en bovendien door bet artikel in NBC: "De artroscopie van de knie- een gevaar~jke trend" besloot ik ditmaal direct de vakman te raadplegen. De orthopedisch chirurg constateerde de aanwezigheid van bet muisje, stelde de wenselijkheid van verwijdering vast, doch oordeelde tevens een artroscopie gewenst. Ik suggereerde de specialist te volstaan met de simpele doch effectieve werkwijze van de genoemde kliniek. Een kijkoperatie zou, meende ik, overbodig zijn mits er voor werd gezorgd dat het muisje op het moment van de ingreep gelokaliseerd was. Het zou, stelde ik, op bet moment van de artroscopie zich immers wel eens in bet gewricht kunnen bevinden, waardoor bet zelfs met de minuscule camera moeilijk te ontdekken zou zijn. Ik dacht voor mijn sterling enige steun te vinden in een uitspraak van de orthope- disch chirurg ProLDr. R. Marti in voormeld NRC-artikel: '... artroscopie is business geworden. Het moest verboden zijn dat een algemeen chirurg zo'n ding gebruikt arleen maar om in een knie te kijken. Het is onnodig. Als je een meniscus hecht of een kruisband, of vrij liggend kraakbeen verwijdert, moet je die techniek beheersen anders is het onverantwoord . . ." Ik overhandigde de chirurg een kopie van het artikel en a a n de begeleidster van mijn dochter op de dag van de operatie gaf ik bovendien een briefje mee waarin ik andermaal mijn twijfel over bet nut van de artroscopie in casu herhaalde en de aanpak van de eerdere kliniek bepleitte.

Kort geleden nam ik, rain of meer bij toeval, kennis van het briefje van de orthopedisch chirurg a a n mijn huisarts: "Op 8 januari 1991 werd er bij uw bovengenoemd pati~ntje een artroscopie verricht van de rechterknie in verband met slotklach ten. Een corpus liberum werd niet gevonden.'Soms lijkt het wel of er in bet oordeel van de medici over de eventuele mondigheid van pati~nten nauwelijks iets is veranderd sedert Tolstoj's "Iwan Iljitsj'.

Pati~ntenfolder'De behandeling van persoonlijke gegevens in de gezondheidszorg'

Onlangs is in samenwerking met de NZR, het LPCP en de betrokken ministeries de folder 'de behandeling van persoonlijke gegevens in de gezondheidszorg' tot stand gekomen. Publikatie en verspreiding van de folder geschiedt op kosten van de overheid. In de folder wordt op overzichtelijke wijze aangegeven welke de consequenties zijn van de Wet Per- soonsregistraties voor de omgang met (medische) gegevens in de relatie hulpverlener/instelling en patient.

De folder zal aan alle ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg worden aangeboden ten behoeve van pati~nten/cli~nten, registratiehouders en -gebruikers. Alle artsen kunnen deze pati~ntenfolder, welke bijvoorbeeld in de wachtkamer kan worden neergelegd, in de gewenste op|age

gratis bestellen bij: Distributiecentrum DOP, Postbus 11594, 2502 AN Den Haag, tel. 071-352.500. Het bestelnummer is DPA 1153.

(5)

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht zich in hun

ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

SOCIALE PEDIATRIE IN DE OPLEIDING TOT HUISARTS Bij de invoering van het tweejarig curriculum voor de beroepsopleiding tot huisarts aan de Erasmus Universiteit Rotterdam in 1988 werd besloten cursorisch onderwijs te geven. Binnen dat kader werd onder meer gedacht aan de mogelijkheid kennis met betrekking tot de preventieve zorg voor 0-4- jarigen te onderwijzen. Een eerdere poging hiertoe van de kant van de gezamenlijke huisartseninstituten, enkele jaren daarvoor, was zonder resultaat gebleven. Het Rotterdams Universitair Huisartsen Insti- tuut vroeg, in overleg met bet Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde en de Natio- nale Kruisvereniging bij WVC een project- subsidie aan, die in 1990 werd verkregen. Doel van het project was in de eerste plaats het gedetailleerd omschrijven van de kennis van de extramurale gezondheidszorg voor 0-4-jarigen die de huisarts in de meer- jarige beroepsopleiding zich dient te ver- werven. Verder het ontwikkelen van onder- wijsprogramma's voor dit kennispakket in samenhang met de reeds bestaande programma-onderdelen van de beroepsopleiding. Voorts het zodanig in die beroepsopleiding opnemen van deze programma's dat de gediplomeerde huisartsen voldoen aan de deskundigheidseisen die aan consultatiebureau-artsen worden gesteld. Ten slotte het uittesten van het onderwijspak- ket in een aantal groepen huisartsen in opleiding.

Enige weken terug is aan het hoofd van de afdeling Beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg van het ministerie van WVC het rapport 'Sociale pediatrie in de beroepsopleiding tot huisarts' aangeboden. E~n conclusie, daaruit luidt, dat voor een goed doornemen van de hele leerstof een tiendaags programma noodzakelijk lijkt. Verder, dat de huisartsen in opleiding die aan de experimentele cursussen hebben deelgenomen een goed inzicht hebben gekregen in de diverse manieren waarop naar de gezondheid van 0-4-jarigen kan worden gekeken: vanuit curatief en pre- ventief, individueel dan wel collectief oogpunt.

De leden van de projectgroep zijn na afloop van de experimentele cursussen gesterkt in hun mening dat de sociale pediatrie en de zorg voor 0-4-jarigen een belangrijk deel van de beroepsopleiding tot huisarts behoren uit te maken. Dat geldt huns inziens ook voor hen die later niet als consultatiebureau-arts zullen gaan werken: het is voor de samenwerking huisarts-CB-arts

van belang dat de eerste het werkterrein van de laatste kent.

De projectgroep adviseert alle universitai- re huisartseninstituten, het onderwijspak- ket dat is samengesteld in hun curriculum op te nemen en het uit te voeren in nauw overleg met de PAOG/NIPG-cursusleiding, voor zover ter plaatse of in de nabije omge- ving aanwezig. Tenslotte doet de werk- groep aan buisartseninstituten die deze in- spanning een te grote aanslag op bet huidige tweejarige curriculum achten de aan- beveling, te bezien op welke wijze de huisarts gedurende zijn opleiding kan deelne- men aan de bestaande (PAOG/NIPG)-ap- plicatiecursus voor consultatiebureau- artsen.

Rotterdam, oktober 1991

B. P. Ponsioen, huisarts, Rotterdams Uni- versitair Huisartsen Instituut

KEUZEN IN DE ZORG

Toch een dilemma?

In MC nr. 42/1991, blz. 1247 wordt door pro- fessor Dupuis de medisch-ethische kant van keuzen in de zorg belicht. Althans, die indruk moet het maken. Feitelijk is het verhaal anders.

Kort en goed komt het erop neer, dat Du- puis van oordeel is dat wanneer individuele artsen/zorgverleners niet in een positie zijn om het belang van de samenleving te laten prevaleren boven het belang van hun individuele patient, keuzen beter door anderen kunnen worden gemaakt. Daar is nauwelijks een betoog over professionele autonomie bij nodig, naar mij voorkomt. Opvallend is dan, dat verzekeraars, overheid en het collectief van de beroepsgroep meer toegerust worden geacht voor het maken van keuzen. Een uitgangspunt dat tot nu toe niet echt bevredigend tot resultaten leidde, ook al kon men mogelijk beter dan de individuele arts her geheel overzien. Wat Dupuis lijkt te doen, is niet een hand- reiking geven bij het medisch-ethisch dilemma, maar het dilemma min of meer wegnemen. Laat de arts maar gewetensvol en deskundig zijn indicaties stellen, ande-

ten zullen wel bepalen of het doorgaat of niet. Voor zover de patient dan nog zorgverlening nodig heeft, moet de a r t s - zo nodig- overgaan op een scenario van tweede keus.

Wat pati~nten en tuchtrechters vinden van tweedekeusbehandeling, valt buiten het bestek van het verhaal. Toch kan ik mij voorstellen dat daar wel de verwachting bestaat dat de dokter alles zal doen wat in zijn vermogen ligt. Dus toch een dilemma? Valkenburg, november 1991

M. Th. L. W. Boersma

EEN LAAT EERHERSTEL

In het begin van de jaren tachtig heeft in de kolommen, maar vooral achter de scher- men van Medisch Contact een heftige pole- miek gewoed, die voor twee collegae nogal onbevredigend is verlopen. Dit betrof de Amsterdamse huidarts I. van der Sluis en de Velpse verzekeringsgeneeskundige F. Gunning. In die jaren plaatste Medisch Contact met opvallende gretigheid bijdragen van leden van de Nederlandse Vereni- ging voor Medische Polemologie (NVMP), die zich richtten op de kernwapens of, liever gezegd, op de afschaffing van deze afschuwelijke wapens. De argumentatie van de NVMP was ongeveer dezelfde als die van de vredesbeweging: 'De kernwapens de wereld uit, te beginnen in Neder- land', waarbij de suggestie werd gewekt dat artsen op grond van hun medische kennis hierbij een voortrekkersrol zouden rnoe- ten vervullen. Van der Sluis en Gunning stuurden ieder voor zich een reactie naar Medisch Contact, omdat zij van mening waren dat de NVMP, hoe goed de bedoelingen van het grootste deel van haar leden ongetwijfeld waren, een aantal verkeerde argumenten gebruikte.

Zij stelden dat:

- het voorkomen van een kernoorlog geen specifieke medische taak was en dat artsen hierin geen andere rol konden vervullen dan bijvoorbeeld banketbakkers. Art- sen konden hooguit iets zeggen over de gevolgen van een kernoorlog, niet over het voorkomen daarvan,

- de argumenten van de NVMP, ondanks

alle fanfares, bij kritische beschouwing de toets der wetenschappelijke kritiek niet konden doorstaan,

- in de discussie over kernwapens slechts

politiek-strategische en geen medische argumenten telden.

(6)

Daarbij speelde nog mee dat veel bijdragen van de medische polemologen een duidelijke politieke strekking hadden. Dat was niet zo verwonderlijk, omdat de leiding van de International Physicians for the Prevention of Nuclear War ([PPNW), waarvan de NVMP een enthousiast lid was, politiek was geladen. Van de twee voorzitters was de Amerikaan Lawn sterk tegen de politiek van zijn regering gekant; hij had bovendien duidelijke communistische sympathie~n. De Rus Chazow was kandidaat voor het lidmaatschap van het Centrale Comit~ van de Communistische partij, een man dus die zich zeker niet, zoals de Amerikaan, tegen bet standpunt van zijn eigen regering zou verzetten. Kort- ore, de discussie over het afschaffen van de kernwapens hoort, zo betoogden Gunning en Van der Sluis in Medisch Contact, het verenigingsorgaan van de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Genees- kunst, niet thuis.

De hoofdredactie van Medisch Contact, in casu de collegae Bol en zijn opvolger Van Es, dacht hier echter anders over. Ja, zij ging zelfs zo ver dat zij beide opponenten duidelijk begon tegen te werken. Er ont- stond een vervelend gechicaneer, waarbij steeds nieuwe uitvluchten werden verzon- nen. Dan weer was de bijdrage te lang, dan weer was deze te politiek geladen of had her artikel in briefvorm moeten warden aangeboden. Uiteindelijk werd van zowel Van der Sluis als Gunning een artikel opgenomen waarbij aan de bijdrage van de laatste, buiten medeweten van de auteur, een uitgebreide reactie van een lid van de NVMP was opgenomen, welke aan het effect van Gunnings artikel duidelijk afbreuk deed.

Van der Sluis en Gunning, die elkaar root- alien niet kenden, besloten de handen im een te slaan en gaven in eigen beheer een brochure uit 'De medische Vredesweten- schap, methoden, mentaliteit, praktijk', waarin zij hun correspondentie met de hoofdredactie van Medisch Contact weer- gaven, benevens de artikelen die door Me- disch Contact waren geweigerd. Voorts stelden zij het beleid van de hoofdredactie in een brief 'Wat niet in Medisch Contact mochF in de algemene ledenvergadering van de KNMG ter discussie. Hoewel een aantal leden tegenstemde, keurde de ledenvergadering het redactiebeleid uiteindelijk niet af.

Van Es was echter, mogelijk ook door andere reacties, tot het inzicht gekomen dat artikelen voor of tegen de kernwapens bij voorkeur niet in Medisch Contact thuis hoorden en verklaarde de discussie voor gesloten, wat overigens niet verhinderde dater nog enkele korte bijdragen van medische polemologen werden opgenomen, waaronder een van een huisarts die zelfge- noegzaam meldde dat hij op de jaarlijkse IPPNW-bijeenkomst indringend met enkele Oosteuropeanen had gesproken die vol begrip en met enthousiasme naar bet Ne-

derlandse standpunt hadden geluisterd. Daarna werd het stil, ook buiten Medisch Contact.

Deze stilte had zo zijn oorzaken. Na Carter, die met redelijk overleg en wederzijds begrip de wereldproblemen had willen oplos- sen, kwam Reagan in Amerika aan her bewind, waarna redelijkheid en begrip spoorslags uit het onderhandelingsjargon werden vewijderd, omdat de nieuwe presi- dent ervan uitging dat het rijk van her kwaad, zoals hij de Sovjet-Unie zag, alleen met kracht kon worden bestreden. Het resultaat was een krankzinnige bewape- ningswedloop, die tot gevolg had dat de staatsschuld in de Verenigde Staten toren- hoog opliep, maar dat de krakkemikkige Sovjet economie er volledig onderdoor ging. Enige tijd later kwam er in de Sovjet- Unie een man aan bet bewind die veel intelligenter en pragmatischer was dan zijn voorgangers en die inzag dat een wa- penarsenaal, voldoende om de aarde tenminste vijfmaal te vemietigen, rijkelijk veel van het goede was en dat met de helft kon worden volstaan. Er werd een bewe- ging in gang gezet, die uiteindelijk leidde tot grootscheepse voorstellen tot ontwape- ning, waarover nu overigens hog steeds wordt onderhandeld.

Zelf had ik aan de discussie in Medisch Contact niet meegedaan. Niet dat het onderwerp mij niet interesseerde, maar ik voelde mij onvoldoende in de materie thuis om met kennis van zaken te kunnen reage- ren. Als groot bewonderaar van Karel van het Reve spraken de standpunten van Van der Sluis en Gunning mij meer aan dan die van de polemologen, ook al omdat beiden uitstekende schrijvers waren die helder en overtuigend formuleerden, terwijl de bijdragen van de polemologen vooral op- vielen door wazigheid, ethische zelfge- noegzaamheid en slecht taalgebruik. Aan het einde van de jaren tachtig raakte de aandacht voor de kernwapens door de ingetreden ontspanning op de achter- grond. De belangstelling voor de vredesbeweging verdween als een zeepbel in de wind. Ik had de affaire rond Van der Sluis, Gunning en Medisch Contact reeds geheel vergeten, toen er iets schokkends gebeur- de wat mij deed besluiten dit 'laat eerherstel' voor beiden te schrijven.

Aanleiding was een kort bericht in de pers dat zich onder het overvloedige archiefma- teriaal dat uit de DDR naar de Bondsrepu- bliek was gebracht, ook een compleet aan- valsplan van de strijdkrachten van het Warschau Pact beyond, dat voorzag in een snelle doorstoot naar West-Europa. Rond- uit verbijsterend echter was de informatie dat reeds in een zeer vroeg stadium kernwapens en chemische wapens zouden worden ingezet, teneinde een voortgang van tenminste 50 kilometer per dag te kunnen garanderen. (Dit verklaart ook het grote rumoer rond de neutronenbom, omdat deze granaat een der weinige effectieve vededi- gingswapens zou zijn geweest). Zelfs het

NAVO-hoofdkwartier reageerde verrast, al zal het de militaire doctrine van het War- schau Pact dat bet "louter defensief' was, altijd al wel met een grote korrel zout hebben genomen. Maar wat in dit verband belangrijk is is dat gevoeglijk mag worden aangenomen dat in ieder geval de Russi- sche en Oostduitse leden van de IPPNW als hooggeplaatste partijleden van deze plan- nen in grote lijnen op de hoogte moeten zijn geweest. Wat zullen zij diep in hun hart gelachen hebben om die vriendelijke wes- terlingen met hun goede bedoelingen, met hun voorstellen voor eenzijdige ontwape- ning, met hun 'kleine stapjes van kleine landjes, als blijk van goede wil'.

Gunning en Van der Sluis hebben niet alleen volkomen gelijk gehad, ik denk dat ook zij nog zijn verrast door het grenzeloze cynisme en de onbetrouwbaarheid van de communistische machthebbers. Ik denk dat de dissident Boekovski een van de wei- nigen is geweest, die dit scenario feilloos heeft voorspeld. Gunning en Van der Sluis hebben gehandeld in de beste tradities van het in de oorlog tegen de bezetter opge- richte Medisch Contact. Zij hebben met kracht van argumenten trachtten aan te tonen dat de stellingname van de NVMP niet deugde en dat de discussie over bet voor en tegen van de kemwapens niet in Medisch Contact thuis hoorde.

De toenmalige hoofdredactie is vooral in historisch inzicht te kort geschoten. Zij heeft zich, ik neem direct aan met de beste bedoelingen, niet laten leiden door feiten maar door emotie en de waan van het moment. Gunning en Van der Sluis hebben getracht met goede argumenten deze waan van het moment door te prikken, doch zij hebben daarvoor onvoldoende de kans gekregen. Ik vind dat Medisch Contact de morele plicht heeft door bet plaatsen van deze korte bijdrage Gunning en Van der Sluis alsnog de waardering en het respect te geven die zij verdienen, evenals ik het als een morele plicht zag deze bijdrage te schrijven.

Doetinchem, november 1991

A. G. M. F. Brok, bedrijfsarts/sportarts

GEZONDHEIDSZORG IN VENDA

Een getuigenverslag

Reeds verschillende malen is door de Jo- hannes Wier Stichting in Medisch Contact gepubliceerd over de situatie van de men- senrechten in de gezondheidszorg van her thuisland Venda in Zuid-Afrika. In de laatste publikatie daarover van de hand van collega Tavenier (MC nr. 23/1991, blz. 720) wordt echter de integriteit en de oprechtheid van de plusminus twintig daar wer- kende Nederlandse collegae zodanig in een kwaad daglicht gesteld dat een reactie daarop niet uit mag blijven. Het is teleur-

(7)

stellend te constateren dat de Johannes Wier Stichting - een stichting met overi-

gens sympathieke doelstellingen - zich bij monde van collega Tavenier zo ongenuan- ceerd over deze zaak beeft uitgelaten. Ook is het jammer dat zij zover bekend nooit de moeite heeft genomen om met de daar wer- kende landgenoten contact op te nemen ter completering van haar blijkbaar eenzijdig gerichte informatie.

Het door de Zuidafrikaanse regering jaren- lang gevoerde beleid van apartheid heeft de samenleving op alle niveaus doortrokken. Ook droevig genoeg de nationale gezondheidszorg, waardoor er een duidelijk verschil in voorzieningen voor blanken en voor zwarten bestaat. Met als uitgangspunt het evangelie van Christus onder- schrijven wij ten volle dat gezondheidszorg een basisrecht is dat voor ieder mens be- schikbaar moet zijn, ongeacht bet heer- send politiek systeem. Daaruitvolgend vinden wij dat zolang de geneesheer onafhan- kelijk medische zorg kan verlenen het hem dan ook vrij moet staan dat te doen. Dat wij, Nederlandse artsen, in Venda deze onafhankelijkheid hadden en hebben, ver- klaren wij openhartig. De verdachtmaken- de situaties, zoals door collega Tavenier geschetst, zijn ons in alle oprechtheid on- bekend en hebben ons dan ook pijnlijk ge- troffen. De suggestie dat Nederlandse artsen (al dan niet gedwongen) op onethische wijze zouden samenwerken met de politie in het behandelen van politieke gevangenen of daarover zelfs 'geheime' afspraken zouden hebben gemaakt met de regering zijn gemene verdachtmakingen en houden geen re~el verband met de huidige situatie in de gezondheidszorg van Venda. Integen- deel zelfs, zover dat in hun vermogen lag hebben de Nederlandse artsen geprobeerd het lot van politieke gevangenen te verlichten door hen onder meer reeds bij de ge- ringste klachten voor langere tijd in bet ziekenhuis op te nemen.

Het is jammer dat in de analyse van bet drama dat leidde tot bet massale vertrek van de volledige medische staf van het Siloam Hospitaal in Venda opnieuw een aantal feitelijke onjuistheden warden ver- meld (zo zat geen van de - overigens 16 - actievoerders in de gevangenis, omdat hun borgtocht door COSATU was betaald; de vakbond NEHAWU heeft zich nooit duidelijk achter de actievoerders willen plaatsen, terwijl het ANC zich zelfs van hen heeft gedistantieerd!). Een gedetailleerde weergave van w a t e r in bet Siloam Hospi- taal beeft plaatsgevonden zal echter weinig MC-lezers beeien. Een korte situa- tieschets ter illustratie van de politieke storm die over Zuid-Afrika waait geeft daarentegen duidelijk weer welke drama's zich op basisniveau in de verscheurde Zuidafrikaanse samenleving afspelen. Terwijl op hoog niveau politieke leiders van allerlei kleur onderhandelen over de afschaffing van apartheid werpen zich ook op lokaal vlak in Zuid-Afrika talloze 'lei-

ders' op. Niet zelden proberen zij, gedreven door persoonlijke ambities en eigenbe- lang, onder bet vaandel van een politieke organisatie aan macht en invloed te win- nen in hun eigen leefgemeenschap. Vaak is de infrastructuur van de anti-apartheids- organisaties door de jarenlange verban- ning echter nog zo zwak dat hogere partij- kringen zich nanwelijks bewust (kunnen) zijn van wat zich op basisniveau afspeelt. Ook is men nauwelijks in staat daar invloed op uit te oefenen. Zo kon bet voorkomen dat in her Siloam Hospitaal een aantal mensen zich opwierp als 'workers repre- sentative committee' zonder ooit door de werkers daartoe te zijn gekozen. Zij claim- den aanvankelijk ook onder ANC-vlag te varen totdat hogere ANC-kringen zich uitdrukkelijk van hen distantieerden. Noch- thans wist bet comit~ veel personeelsleden mee te krijgen in hun voor de gezondheidszorg destructieve acties. Daarbij werden voor Nederlandse begrippen ongehoorde vormen van verbale intimidatie en bedrei- ging met fysiek geweld gebruikt, tot doods- dreigementen toe. Het was onmogelijk van mening te verschillen met de leiders. Wie niet wilde, werd bruut gedwongen. Aan- grijpende taferelen vonden plaats. Toen de artsen weigerden zich te conformeren naar de acties, omdat deze op onaanvaardbare wijze de pati~ntenzorg be~nvloedden, wet- den ook zij het mikpunt van de actievoerders. Ongeacht de middelen moest het doel worden bereikt, ook als de patient zou moeten lijden of zelfs sterven in de 'strugg- le'. De lokale bevolking zweeg bij al dit strijdbare verbale geweld. De jeugd had enkele maanden daarvoor met het ver- branden van 'heksen' bewezen dreigementen o m t e kunnen zetten in redeloos maar dodelijk geweld. Een reddingsactie van enkele lokale leiders kon in deze van angst doortrokken samenleving niet slagen. Een en ander resulteerde uiteindelijk in een volkomen onbestuurbare hospitaalsitua- tie. Door een aaneenrijging van stakingen, zitacties en verwaarlozing van de gehospi- taliseerde patient, kwam de patientenzorg op een onaanvaardbaar laag peil. Wij voelden dat we niet langer de verantwoording konden nemen voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in bet ziekenhuis. Me- de omdat de overheid niet bij machte was een zinvolle verandering in deze situatie aan te brengen hebben wij tenslotte ge- meend de uiterste consequent~ie te moeten I trekken en ons ontslag in te dienen.

Zonder te oordelen over de rechtmatigheid van de eisen van de actievoerders is bet duidelijk dat de wijze waarop zij hun doelstellingen trachtten te verwezenlijken op geen enkele manier te rechtvaardigen is. Zeker niet in een tijd waarin in Zuid-Afrika de deuren voor onderhandeling en verandering op alle gebieden opengaan. Het af- schilderen nu van de actievoerders als door hun volk gedragen 'democratische' leiders die door een repressief regime worden onderdrukt duidt op onvoldoende in-

zicht in de lokale situatie en van een ernsti- ge tekortkoming in de grondigheid waarmee de Johannes Wier Stichting haar informatie vergaart en toetst. Wanneer de regering deze mensen nu in de criminele sfeer behandelt is bet een misplaatste opmer- king dit af te doen met te zeggen dat bet een 'oud en beproefd middel is tegen oppositie' als we bedenken dat deze activisten met hun destructieve akties 200.000 mensen hun basale recht op gezondheidszorg hebben ontnomen.

Is de gezondheidszorg in Venda bezweken onder de gevolgen van apartheid? Ten diepste: 'Ja'. Dat de Nederlandse artsen in Venda door de Johannes Wier Stichting daar indirect mede voor verantwoordelijk worden gehouden is onaanvaardbaar. De huidige ingeslagen weg naar een nieuw Zuid-Afrika is veelbelovend en wordt door ons van harte ondersteund. Echter, de weg die in het Siloam Hospitaal is gevolgd, is niet de juiste. En inderdaad is de gewone marUvrouw daar opnieuw de dupe van. Tugela Ferry, november 1991

Leo Meijndert, Paco Heymans en Hans Timmer,

voormalige stafleden Siloam Hospitaal in Venda.

'HOSPICE'-ZORG

For two and a half years I was director of a nursing hospice in the UK: 25 beds, 180 home care patients, 15-20 day units and 250 volunteers. I agree with some of the points raised in the article "Hospice'-zorg nader bekeken' by R.D. Coene (MC nr. 39/1991, blz. 1156). However, there was no state- ment related to the 'time' that is needed to give the appropriate care.

It is my view that the pioneer days of hospice in the UK are mainly over. I believe it is for each country to develope their own pat- tern of care for the terminally ill, tailoring it to the local situation. I must emphasize the fact that hospice care got started because of gaps in the UK health service. Hospice care is not a super service but one in which time is made available to enable the care needed to be given to those who need it. My dream for Holland would be to raise the level of awareness across the board for all those involved in caring for patients suffe- ring from a terminal illness. Education both of professionals and others for exam- ple medical students and volunteers more time to give the care built into the Dutch health service. Day care units for the terminally ill. Grater respite care facilities. I believe Holland is fast moving and has a suitable environment in which to nurture a deeper extended service for terminally ill patients which is effective, cost efficient and one in which the quality of life for the terminal patient and his family can be ira-

(8)

proved in the time they have left and that the time of the professionals can be used to the maximum benefit.

"Hospice'-zorg nader bekeken: rather soon- er than later, a.u.b.!

Streetly (UK), november 1991 Mrs. S. J. ten Cate-Oxby

ROHYPNOL

Een arrestant komt binnen met 180 Rohyp- nol ~ 2 mg 6 dd 1. In de veronderstelling met een fraudeur te doen te hebben, bel ik op.

Een plezierige intercollegiale uitwisseling

van gedachten. Maar de uitslag: bet klopt

en bet is heel gewoon in bet centrum van de stad.

Moeten we accepteren dat geneeskunst noodgedwongen soms verwordt tot kunst om lastige mensen voor onszelf en mogelijk ook voor anderen te beperken in hun lastig gedrag? Het laatste argument: 'voor anderen', is puur speculatief en zelfs 'voor je zelf' is waarschijnlijk niet waar. Want uit eigen ervaring weet ik dat toegeven last- vergrotend werkt en dat weigeren tot stop- pen van de vraag leidt. Bovendien ver- neem ik van de afdeling Verdovende Mid- delen d a t e r een levendige handel is in

Rohypnol! Zorgen de huisartsen voor aan- voer op die markt?

Moeten we de aandacht vragen voor over- heidstrestricties voor bepaalde medicijnen om artsen te beschermen?

Rotterdam, november 1991 H. Th.P. Cremers, 1 e politiearts

PORTRETTEN UIT EEN HUISARTSPRAKTIJK

Flinck

Als er ooit een prototype van een deftig ambtenaar heeft rondgelopen op dit onder- maanse dan is her wel de Heer Flinck ge- weest. Immer in stemmig streepjesgrijs of -blauw gekleed schreed hij, altijd gewan- delstokt, door ons dorp, minzaam degene groetend die hem zijn groet waardig voor- kwam. Want behalve eerste ambtenaar ter secretarie en later gemeentesecretaris was hij ook van geb~rte deftig. Hij stamde immers uit bet oude Brabantse geslacht Flinck, dat helaas door ambtelijke slordig- heden in vergangen jaren gewoon als Flink werd gespeld, maar dat van oorsprong (.'Wij zijn een zeer oud geslach t, dokter') met ck werd geschreven. Helaas deed zijn zwaar Brabants accent enigszins afbreuk

aan zijn deftigheid.

Genealogie was de allergrootste hobby van deze merkwaardige vrijgezel. Als ambtenaar ter secretarie had hij vrij toe- gang tot de archieven van de burgerlijke stand en via de intergemeentelijke corres- pendentiekanalen zal hij ook elders ge- mak~elijk aan zijn genealogische behoof- ten hebben kunnen voldoen. Van wie hij dat de moeite waard vond achterhaalde hij zo de namen, geboortedata en maatschap- pelijke positie van diens voorgeslacht. En met die kennis pronkte hij als dat zo uit- kwam. Meestal te onpas.

Toen mijn dochter onder de ervaren han- den van rnijn maat geboren was, begaf ik mij de volgende ochtend naar het gemeen- tehuis om aangifte te doen. De beer Flinck zag mij vanuit zijn van de gewone ambte- naren afgescheiden kantoortje aankomen en kwam breed glimlachend op mij toege- lopen. Met een terloops handgebaar stuur-

de hij de aan de balie dienstdoende ambte- naarterug naar zijn bureau en reikte mij de zwaar gezegelringde hand: "Gelukge- wenst, dokter" De mare van de voorspoedi- ge geboorte had hem kennelijk al bereikt. Hij haalde vanonder de balie een formulier te voorschijn en schroefde zijn vulpen open. "Mag ik eens raden hoe uw dochter gaat heten ?" "Nat u urlijk, ga u w gang', zei ik verbaasd. "Servatia." "Het spijt me, we wil- den haar Leonoor noemen." "Nu ja, kijk ik dacht Servatia naar de heilige Servatius, u komt immers uit Maastricht?" "Dat klopt ja, hoe weet u dat?" vroeg ik, onnozelheid veinzend. Hij glimlachte om zoveel onbe- grip. "Maar natuurlijk dokter weet ik dat, uw moeder is toch een freule B?" Ik moest

Jacob van Millingen

dat - helaas voor hem - ontkennen, of- schoon de naam in de verte wel overeen- komst vertoonde. Hij legde nu eventjes de vulpen terzijde, leunde vertrouwelijk over de balie en zei: 'Kijk dokter, uw moeder stamt uit het zeer oude Luikse geslacht B, dat in de zeventiende eeuw naar Maas-

tricht kwam en daar, om een of andere reden, zijn adeltitel liet vallen. Dat komt wel vaker voor" besloot hij vergoelijkend. Het gewone ambtenarenvolkje had inmid- dels de balpen neergelegd en luisterde ademloos toen. Met een superieur glim- lachje om de lippen vulde Flinck nu bet formulier zonder verdere omhaal in en be- krachtigde bet met een sierlijk krassende handtekening.

Tijdens een huisvisite niet veel later toon- de hij mij zijn schatten. De vermeende at- komst van mijn mooder was klaarblijkelijk genoeg om mij op zijn niveau te tillen. De muren van zijn woonkamer waren behan- gen met gekopieerde familieportretten en wapentekeningen. Het mooiste bewaarde hij tot bet laatst: een pagina's lange af- stammingslijst waaruit zonneklaar bleek dat hij rechtstreeks afstamde van Karel de Grote! Maar helaas, helaas, hij was onge- huwd gebleven en broom of neven had hij ook al niet.

Sindsdien hadden wij een geheime ver- standhouding, maar dat verhinderde hem niet mijn dringende raad in de wind te

slaan om zich voor zijn verergerende dia- betes naar een internist te begeven voor instelling met insuline. Was "de suiker" misschien een wat burgerlijke aandoe- ning, die niet hoorde voor te komen in zijn geslacht? Hij onttrok zich aan serieuze be- handeling en begaf zich in het alternatieve circuit.

Toen hij nagenoeg blind was meldde hij zich weer omdat het onvermogen tot lezen zijn hartstocht voor genealogie belemmer- de. Maar het was natuurlijk al te laat, zijn voortschrijdende retinopathie veroordeel- de hem in korte tijd tot blindheid. Hij ver- trok naar bet verzorgingshuis, waar goede zielen uit bet bejaardenwerk hem kwamen voorlezen uit zijn genealogische bladen. En toen hij de ogen sloot deed hij dat als laatste van zijn geslacht. Helemaal vanaf Karel de Grote!

(9)

KNMG reageert op Simons' kwaliteitsnota

Invoering stelselherziening mag

kwaliteit van zorg niet aantasten

Het is natuurlijk niet zo dat de discussies over de kwaliteit van de zorgverlening nieuw zijn. Dat ze nu opeens, als het ware een geheel nieuw en hob- belig traject vormen tussen alle we- gen die straks moeten uitkomen op het einddoel, w a a r v a n de contouren al vrij duidelijk zijn aangegeven: het toe- komstige stelsel van de gezondheidszorg in Nederland. De KNMG heeft ook in het verleden, toen er nog helemaal geen sprake was van rapportages en a a n b e v e l i n g e n van een commissie- Dekker, altijd al gesteld dat de directe verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorgverlening bij de aanbieders zelf ligt. Er zijn heel wat activiteiten in gang gezet om dat ook te realiseren. Ook de wetgeving van de overheid op een aantal kwaliteitster- reinen is vrij gedetailleerd; er bestaan nogal wat maatregelen die maken dat de zorgverlening loopt zoals ze nu loopt. Met de overheid had de KNMG het gevoel, dat daarin zou kunnen worden gedereguleerd.

De nota 'Kwaliteit van zorg' van WVC- staatssecretaris Simons moet dan ook worden gezien als een beleidsstuk, dat is geconcipieerd in het kader van de stelselwijziging. Met als rode draad: de overheid treedt terug, volume, prijs en kwaliteit van de zorgverlening zijn zaken waarover de aanbieders van zorg en de zorgverzekeraars maar met elkaar moeten onderhandelen. De positie hierin van het stuk is: in dat nieuwe mechanisme, waarin concurrentie op de voorgrond treedt, handvatten a a n te reiken, waarmee de kwaliteit van de zorgver-

lening kan worden gegarandeerd. Want het gevaar bestaat, dat door een al te ongebreideld concurrentieme- chanisme de verloedering toeslaat en dat daarbij de kwaliteit van de zorg een van de aspecten zal zijn waarop achteruitgang plaatsvindt.

De KNMG is, zoals ook blijkt uit de samenvatting van haar reactie op de kwaliteitsnota, tevreden over de uit- g a n g s p u n t e n van het voorgestelde kwaliteitsbeleid; met n a m e waar- deert de Maatschappij het idee dat de deregulering dient te worden voortge- zet en dat in het overheidsdenken over de kwaliteit van de zorgverlening de taken daarover primair bij het veld worden gelegd - waarbij zelfordening een belangrijk instrument is.

Zoals gezegd, de reactie van de KNMG op het voorgestane kwaliteitsbeleid is overwegend positief. Wel plaatst de Maatschappij vraagtekens bij de nadere uitvoering. Want je kunt wel zeggen dat een en ander tot stand moet komen door zelfordening, maar d a n moet je tegelijk kijken hoe b i n n e n de machtsverhoudingen, zoals die zich na de stelselwijziging zullen uitkris- talliseren, die zelfordening eruit gaat zien.

VIER KRITIEKPUNTEN

Om de kritiekpunten, vier in totaal, toe te lichten, had Medisch Contact een gesprek met Mw. Drs. M. Frissen, stafmedewerkster van de KNMG, en N. S. Klazinga, voorzitter van de 'Do- mus'-Comissie Kwaliteit, beiden zeer n a u w betrokken bij de samenstelling

van de reactie van de Maatschappij op Simons' beleidsstuk.

Frissen: 'De KNMG is voorstandster van een terugtredende overheid; in die zin sluiten wij ons ook a a n bij dit uitgangspunt van de stelselwijziging en ook bij wat Simons in zijn nota daarover zegt: 'Je moet a a n het veld overlaten wat a a n het veld kan worden overgelaten.' Bij de kwaliteitsdis- cussie moet je echter bedenken, dat met n a m e de KNMG, de medische be- roepsbeoefenaren, al veel a a n kwali- teitsbevordering hebben gedaan, bijvoorbeeld: opleidingseisen, gedrags- regels en het registratiesysteem. Wij vragen nu ook andere partijen die bij de discussie worden betrokken, dus niet alleen maar de aanbieders van zorg, daar serieus over mee te denken en, wanneer het op kwaliteit aan- komt, ook verantwoordelijkheden te dragen.'

Klazinga: 'Het is toe te juichen dat de overheid, naast discussies over een nieuw financieringsstelsel, kostenbe- heersing en inkomenseffecten, zich ook zorgen maakt over de kwaliteit van de zorg. We zijn ook verheugd te merken dat de overheid, voor het han- teren van het begrip 'kwaliteit', is uit- g e g a a n van de operationalisering van het begrip, zoals dat is g e d a a n in de Nationale Raad voor de Volksge- zondheid en ook tijdens de Leidschen- damse kwaliteitsconferenties. We zijn ook blij met de toeschuiving van de verantwoordelijkheid over de zelfordening naar de veldpartijen. We zijn er wel b a n g voor, dat in dat hele spec- trum van de zelfordening de ruimte

(10)

die er is om de kwaliteit te handhaven het mogelijkerwijs zal afleggen tegen de onderhandelingen over volume en prijs.'

'Wat dat aangaat moet je de nota op twee manieren lezen: ten eerste uit het oogpunt van optimalisering van de kwaliteit, ten tweede uit het oogpunt van het waarborgen van de minimum- kwaliteit. Dan gaat het er dus niet meer alleen om een wettelijk kader te cre~ren teneinde optimalisering van de zorgverlening mogelijk te maken, maar ook om de wettelijke inbouw van een aantal garanties. Waarborgen, opdat we met de invoering van de stelselwijziging op bepaalde terreinen niet ondermaatse kwaliteit leve- ren als gevolg van de veranderde machtsverhoudingen.'

Frissen vertelt bondig hoe de reactie van de KNMG tot stand is gekomen: 'In eerste instantie hebben we gekeken naar wat al is gedaan door de veldpartijen zelf. Ook al omdat de nota zegt dat moet worden aangesloten bij wat al is gebeurd -daarmee bevestigt de overheid trouwens dat de veldpartijen het kunnen en stimuleert ze deze in hun activiteiten. Wij hebben er vervolgens naar gekeken of de inhoud van de nota mogelijkheden biedt om de reeds gemaakte afspraken ook uit te voeren. Dat is een maatstaf geweest bij de beoordeling van de nota. Daarnaast hebben we gekeken in hoe- verre de nora, voor wat betreft de be- stuurlijke visie, aansluit bij ons standpunt ten aanzien van het rapport-For- tuijn over de adviesstructuur van de gezondheidszorg in Nederland. Wij hebben een plan gepresenteerd ten behoeve van een nieuwe adviesstructuur waarbinnen veldpartijen afspraken moeten maken over kwaliteit, prijs en volume. En hebben daarin gezegd dat het goed zou zijn te komen tot een constellatie van gezamenlijke verantwoordelijkheden, de aanbieders van zorg, zorgverzekeraars en pati~nten op gelijkwaardig niveau. Die afspraken zouden door de overheid wettelijk kunnen worden vastgelegd.'

MC: 'De KNMG vindt dat hetgeen in de nota wordt gesteld niet parallel loopt aan de afspraken die op de Leidschen- dam-conferenties zilin gemaakt. Meer

N.S. Klazinga: "De komende jaren moet iedereen heel alert zijn op de effecten die de stelselwijziging op de kwaliteit van de zorg zal hebben."

in het bijzonder heeft de Maatschappij vier kritiekpunten in haar reactie. Het eerste richt tegen de rol van de overheid ten opzichte van de veldpartijen.' AFSPRAAK IS AFSPRAAK

Frissen: 'In het kader van zowel de stelselwijziging als de uitgangspun- ten van de nota: 'aan het veld overlaten wat je aan het veld kunt overlaten', vindt de KNMG dat de overheid daarvoor spelregels zou moeten maken. Een aantal spelregels is al tijdens de kwaliteit sconferenties geformuleerd; bijvoorbeeld dat de verzekeraars op basis van kwaliteit moeten contracteren. Wat is nu kwaliteit? Her niveau van de kwaliteit wordt door de veldpartijen gedefinieerd. Daarvoor zijn tijdens de conferenties procedures afgesproken. In de nota wordt hiervan echter geen gewag gemaakt. Ook de belangrijke eis, dat de basiskwaliteitseisen, geformuleerd door het veld, conform de op de conferenties afgesproken procedures, in wet-

geving zouden worden vastgelegd. Wij hebben ook gesteld dat een terugtredende overheid in de wet een aan- grijpingspunt moet blijven houden om, indien nodig, de veldpartijen te behoeden voor de neiging in de toe- komst al te zeer op basis van met name de prijs van zorg te concurreren.' 'Bovendien wordt in de nota opnieuw dat hele begrip 'kwaliteit' gedefinieerd, terwijl tijdens de conferenties daar duidelijke afspraken over zijn gemaakt - nu worden er weer allerlei nieuwe nuances aangebracht, waardoor het lijkt of we terug zijn bij af.' MC: 'De KNMG heeft sterke bezwaren tegen de in de nota voorgestane rol van de provincies.'

Klazinga: 'In onze ogen is dat een on- logisch element in de nota. Wanneer men functionele decentralisatie be- pleit en juist de ruimte wil geven voor zelfordening binnen bepaalde wettelijke kaders, dan is het raar dat op een niveau dat nog dichter bij de zorg staat opeens aanwijzingsbevoegdhe- den worden neergelegd die niet zijn te relateren aan normen voor kwaliteit van zorg.'

MC: 'Je geeft de provincies dus heel veel ruimte om te interpreteren. Wat is daarbij het negatieve scenario?' Klazinga: 'Je moet er natuurlijk van uitgaan dat mensen integer besturen en steeds het goede voor hebben. Maar je zou je kunnen voorstellen dat bij het ontbreken van een detaillisti- sche wetgeving de lokale overheden erg veel zelf kunnen invullen, waarbij je gevaar loopt dat de kwaliteitsdis- cussie op provinciaal niveau wordt gepolitiseerd.'

MC: 'Een tweede kritiekpunt: het streven naar een gelijkwaardige positie van de veldpartijen.'

Frissen: 'Een terugtredende overheid kan alleen maar verantwoordelijk blijven voor een goed gezondheids- zorgstelsel als ze ervoor zorgt dat de voor de invulling van het kwaliteitsbeleid verantwoordelijke partijen dat ook gelijkwaardig samen kunnen doen. Als je dit uitgangspunt legt naast de nota dan zie je dat de aanbieders van zorg zich aan allerlei wettelijke maatregelen moeten houden, zoals de Wet BIG en de Wet Kwaliteit voor de instellingen0 maar ten aan-

(11)

zien van de verantwoordelijkheden van de verzekeraars is weinig wettelijk vastgelegd. De overheid gaat ervan uit, dat de verzekeraars op basis van kwaliteit zullen moeten contracteren omdat de verzekerden daarom vragen. Wij geloven niet in dat mechanisme, omdat de verzekerde heel andere afwegingen maakt bij het sluiten van de polis - die kijkt naar de laagst mogelijke premie veer de te verwachten kosten. En meestal kies je veer een verzekering op het moment dat je gezond bent, dus hoe kun je dan de te verwachten kosten inschatten?' MC: 'De wetgeving en overheidstoezicht is het derde kritiekpunt'

Frissen: 'We hebben het al gehad over de rol van de provincies. Daarnaast hebben wij, war de wetgeving betreft, geconstateerd dat er een discrepantie is in de terminologie tussen de Wet BIG en de Kwaliteitswet. Dat schept verwarring. Met n a m e in die zin dat volgens de Kwaliteitswet een maatschap als een instelling zou kunnen worden beschouwd en dus ook a a n dezelfde eisen zou moeten beantwoor- den. De overheid meet daarin meer duidelijkheid geven. Wij hebben dan ook een voorstel gedaan om te komen tot een brede kwaliteitswet, die geldt veer zowel het kwaliteitshandelen van een individuele beroepsbeoefe- naar als van een maatschap en een instelling.'

MC: 'Er is ook kritiek op de veorgesta- ne rol van de Inspectie.'

Frissen: 'In de nota wordt gesproken over een accentverschuiving in de taken van de Inspectie. Als je ziet wat de Inspectie als taken zijn toebedeeld, dan is veer ons onduidelijk wat die accentverschuiving inhoudt. Het zou her toetsen van toetsingssystemen moeten inhouden, dus niet gericht kijken naar de directe zorgverlening. Wij vragen ons af of de Inspectie dit laat- steals taak zal kunnen missen - daarnaast kan het toetsen van toetsingssystemen komen. Maar dan spreek je niet van een accentverschuiving, maar van iets extra's, van een uitbrei- ding van taken.'

Klazinga: 'De gepresenteerde accentverschuiving is in de praktijk door een deel van de Inspecties zelf gereali- seerd, ook door herbezinning op her

Mw. Drs. M. Frissen: 'De KNMG is voor- standster van een terugtredende over- heid. . . aan her veld overlaten wat aan bet veld kan worden overgelaten. "

eigen functioneren. In ieder geval is het logischer die taak bij de Inspecties te laten dan ze te schuiven naar de provincies. Daarnaast vindt de KNMG dat wanneer de overheid deze taken a a n de Inspectie toebedeelt, de In- spectie ook voldoende menskracht meet hebben om die naar behoren uit te voeren.'

MC: 'De KNMG plaatst ook kanttekeningen bij de relatie tussen het kwaliteitsbeleid en her klachtrecht.' INITIATIEVEN

Klazinga: 'Ook hier zou de overheid moeten kijken naar de initiatieven die al in het veld zijn genomen. Vanuit de KNMG heeft men diverse pogingen ondernomen om met de andere veldpartijen daarin een structuur a a n te brengen. Veer ons is het dan ook een beetje teleurstellend te zien dat de overheid met idee~n komt die veer een deel wel aansluiten, maar veer een deel ook een andere richting uitgaan dan hetgeen al door het veld is ont- wikkeld.'

MC: 'Dus ook hier bestaat de kans dat de veldpartijen opnieuw een aantal

definities moeten herformuleren, waardoor men ook op dit onderdeel wordt terugverwezen naar een begin- positie.'

Frissen: 'De Nationale Raad heeft ad- viezen over klachtenbehandeling uit- gebracht - nooit is aangegeven waar- om die niet zijn opgevolgd. Je ziet wel vaker in de nota dat men aanstuurt op weer een nieuwe gedachtenvorming.' Klazinga: 'Wij moeten niet de illusie hebben dat de overheid de kwaliteit van de zorg bepaalt -kwaliteit wordt bepaald door de manier waarop de aanbieders van de zorg in interactie met de pati~nten werken. Daarom ook heeft de KNMG een eigen kwaliteitsbeleid en heeft ze de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat het goed blijft en waar mogelijk nog beter wordt. Het kwaliteitsbeleid van de overheid houdt idealiter in dat zij de randvoorwaarden aangeeft om de optimalisering goed te laten verlopen. Veer die ontwikkelingen heb je wettelijke verankeringen nodig.'

'De kwaliteit, die nu duidelijker als onderwerp wordt gepositioneerd, is een van de onderdelen van de stelselwijziging. Daarom meet je bij de in- veering van al die nieuwe wetten goed kijken hoe die zich tot elkaar verhouden. In wezen hebben wij op kwaliteitsterrein te maken met de Wet BIG en met de Wet op de kwaliteit van instellingen. Hoe die laatste eruit komt te zien, daarover hebben we al een paar idee~n gekregen uit de nota - maar er meet nog een wetgevings- traject komen. Tegelijkertijd vindt een hele sterke deregulering plaats. Bij- voorbeeld: de erkenningseisen, zoals die nu nog gelden veer instellingen, komen te vervallen. Dat is nodig, want het is een paralleltraject a a n de Wet op de zorgverzekering. De invoering daarvan komt wel, maar wordt getemporiseerd. Je meet er d a n ook heel alert op zijn, dat de wijzigingen in de wetgevingstrajecten rend de stelselwijziging blijven sporen met de wetgeving c.q. de afschaffing van de wetgeving op het terrein van de kwaliteit van de zorg. Als KNMG zullen wij die ontwikkeling dan ook heel nauw- lettend volgen. Dat niet op een gegeven moment gaten in die kwaliteit vallen, dan wel dat je als beroepsbeoefe-

(12)

naar met twee sets van voor een deel tegenstrijdige wettelijke bepalingen te maken krijgt.'

AAN DE BEL

'Misschien wordt de indruk gewekt, dat het ons in de eerste plaats te doen is om het nakomen van reeds gemaakte afspraken in Leidschendam. Daar gaat het niet om. Het gaat om het opzetten van een kwaliteitssysteem,

om ervoor te zorgen dat goede zorg geleverd kan blijven en dater hard aan wordt gewerkt orn de kwaliteit zo mogelijk te verbeteren. Ik denk dat de veldpartijen, maar zeker de KNMG, graag met de overheid in discussie treden orn ervoor te zorgen dat niet alleen maar dat proces van optimalisering van de kwaliteit doorgaat, maar ook dat wordt voorkomen dat door de stelselwijziging straks op bepaalde terreinen van de zorg kwali-

teitsproblemen ontstaan - een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de veldpartijen en de overheid. De komende jaren moet iedereen heel alert zijn op de effecten die de stelselwijziging op de kwaliteit van de zorg zal hebben. De KNMG zal daarin zo goed mogelijk signalerend optreden. En zo gauw we zien dat er ergens manco's zijn, dan zullen wij proberen, binnen de mogelijkheden die wij hebben, snel en hard aan de bel te trekken.

Samenvatting reactie KNMG op WVC-nota 'Kwaliteit van zorg'

De KNMG (lees: KNMG en de beroepsvere- nigingen) kan zich vinden in de uitgangs- punten van de in de WVC-nota 'Kwaliteit van zorg" (Kamerstuk 22113, hr. 2,) gepresenteerde beleidsvoorstellen om te komen tot een samenhangend kwaliteitsbeleid. De Maatschappij neemt deze positieve houding met name in ten aanzien van her streven om wat betreft de verantwoordelijkheden voor de uitvoering van dat kwaliteitsbeleid uit te gaan van functionele decentralisatie. De KNMG is tevens verheugd over bet feit dat in de nota ook aandacht wordt besteed aan de twee Leidschendam- conferenties 'Kwaliteit van zorg' (de eerste 6 en 7 april 1989, de tweede 14 en 15 juni 1990) - dit stimuleert de verantwoordelijke partijen om door te gaan met de invulling van de gemaakte afsprken.

Ten aanzien van vier kempunten in de nadere uitwerking van de voorstellen plaatst de KNMG echter kritische kanttekeningen:

1. De rol van de overheid ten opzichte van

de rol van de veldpartijen (= drie partijen:

aanbieders van zorg, zorgverzekeraars en pati~nten)

- De nota is niet adequaat ingebed in de lopende uitwerking van de landelijke afspraken over het te voeren kwaliteitsbeleid; zij doet voorkomen alsof door veldpartijen nog geen afspraken zijn gemaakt over de respectieve verantwoordelijkheden. -Wat betreft de verantwoordelijkheden van de oveheid is er een discrepantie tussen hetgeen is afgesproken tijdens de kwa- liteitsconferentie en de inhoud van de nota: afgesproken is, dat de overheid de door het veld geformuleerde basiskwaliteitseisen

wettelijk zal vastleggen - deze afspraak is niet verwerkt in de nota.

- De KNMG heeft fundamentele bezwaren

tegen de in de nota voorgestane rol van de provincies bij de handhaving van wettelijke kwaliteitseisen. Bovendien is de nood- zaak niet aangetoond om die rol aan de provincies toe te delen.

2. Het streven naar een gelijkwaardige po- sitie van de veldpartijen

- Gebleken is dat de overheid het principe van gelijkwaardigheid tussen de drie partijen niet onverkort huldigt. Immers: er wordt alleen maar gesproken over het stellen van wettelijke eisen aan de aanbieders van zorg - bij het contracteren van kwaliteit van zorg krijgen de verzekeraars veel vrijheid. Bovendien is het onduidelijk of er een sanctiebeleid wordt gevoerd tegen verzekeraars die ondermaats contracteren. In- voering van bet kwaliteitsbeleid dient dan ook gelijktijdig met de stelselwijziging plaats te vinden. Daarbij moet een goede afstemming komen tussen de inhoud van her kwaliteitsbeleid en de inhoud van de Wet op de Zorgverzekering.

- De rol van de pati~nten in het kwaliteitsbeleid is ondergewaardeerd. Zo wordt geen aandacht besteed aan de ondersteu- ning die pati~ntenorganisaties moeten krijgen om ten opzichte van de aanbieders van zorg en de zorgverzekeraars gelijkwaardig te kunnen participeren in de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid.

8. Wetgeving en overheidstoezicht

- De verhouding tussen de reikwijdte van

de kwaliteitswet en die van her wetsont-

werp BIG is onduidelijk. Met name gaat het hier om de zeer ruime definitie van het begrip "instelling', waaronder alle organi- satorische verbonden worden geschaard. Dit zou kunnen betekenen, dat ook op eni- gerlei wijze georganiseerde individuele hulpverleners te maken krijgen met de Wet BIG en de Kwaliteitswet.

- Wat betreft de normstelling: er dient een wettelijke koppeling te zijn tussen de be- voegdheden van de overheid op bet punt van toezicht en handhaving en de door de veldpartijen op te stellen nadere kwaliteitseisen.

- De rol van de Inspectie is onduidelijk, de verhouding tussen de voorgestelde maatregelen is onhelder en er wordt geen aandacht besteed aan de rechtsbescherming tegen de maatregelen die Inspectie en Ge- deputeerde Staten in het kader van toezicht en handhaving zullen kunnen nemen. Toe- kenning van de bevoegdheid tot het geven van een aanwijzing door de provincie (GS) stuit op grote bezwaren; deze bevoegdheid dient bij de Rijksoverheid te worden gelegd.

4. De relatie tussen het kwaliteitsbeleid en het klachtrecht

- De nota is hier onvoldoende duidelijk; zij gaat slechts marginaal in op de verantwoordelijkheden van en de ontwikkelingen in het veld. De KNMG is ook op het punt van het klachtrecht tegen de rol die de overheid wil geven aan de provincie.