(On)rechtvaardigheid van de leeftijdsgrens van twaalf
jaar in de euthanasiewet
Een onderzoek naar Nederlands, Belgisch en Canadees perspectief
Gemaakt door: Lieke te Velde
Datum: 06-05-2020
E-mail: lieketevelde@hotmail.com Telefoon: 06-50881230
Vakgebied: Gezondheidsrecht Onderwerp: Euthanasiewet Begeleider: prof. dr. J. Legemaate Tweede lezer: mr. dr. R.P. Wijne
2 Lijst van gebruikte afkortingen
Amsterdam UMC Amsterdam Universitair Medisch Centrum
Art. Artikel
BS Belgisch Staatsblad
BMC Pediatrics Biomedcentral Pediatrics
BW Burgerlijk Wetboek
D66 Democraten 66
E.a. Et al
Erasmus MC Erasmus Medisch Centrum
E.v. En verder
EVRM Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens
FJR Familie- en Jeugdrecht
IVRK Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind
Jo. Juncto
LZALP Late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen
MacCAT-CR MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research
MAID Medical Assistance in Dying
MvT Memorie van Toelichting
MvA Memorie van Antwoord
NVK Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nr. Nummer
NTvG Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
OM Openbaar Ministerie
P. Pagina
Par Paragraaf
Parl.St. Parlementaire Stukken
RW Rechtskundig Weekblad
SCC Standards Council of Canada
S.C.R. Supreme Court Reports
Sr. Strafrecht
TvGR Tijdschrift voor Gezondheidsrecht
UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen
3
VWS Volksgezondheid Welzijn en Sport
4 Samenvatting
In het onderhavige stuk wordt ingegaan op de vraag in hoeverre de leeftijdsgrens van twaalf jaar, zoals deze is verankerd in de euthanasiewet, wordt gerechtvaardigd. Hierbij is gekeken naar de totstandkomingsgeschiedenis van deze grens, de houdbaarheid hiervan vanuit medisch oogpunt en is aandacht geschonken aan de discussie die in België is gevoerd en in Canada nog steeds wordt gevoerd over het loslaten van een leeftijdsgrens in de euthanasiewet. Het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om de mogelijkheden af te tasten waarmee het voor minderjarigen onder de twaalf jaar ook mogelijk wordt om een reëel verzoek tot euthanasie te kunnen inwilligen in uitzonderlijke gevallen waarin zij uitzichtloos en ondragelijk lijden. Deze mogelijkheden zijn onderzocht door het uitvoeren van literatuuronderzoek, waarbij diverse wetenschappelijke artikelen, kamerstukken, rapporten en rechtspraak zijn geraadpleegd. Waar het gaat om de totstandkoming van de leeftijdsgrens in de euthanasiewet is te zien dat is aangesloten bij de systematiek van de WGBO en dat rechtszekerheid bij het tot stand komen van deze grens de doorslaggevende factor is geweest. Vanuit de totstandkomingsgeschiedenis was het aanhouden van de leeftijdsgrens van twaalf jaar aldus geen vreemde keuze. Wat betreft de medische (wetenschappelijke) rechtvaardiging van deze grens ligt het toch net iets anders. Het psychologisch onderzoek dat is uitgevoerd naar de wilsbekwaamheid van minderjarigen bij het maken van algemene medische beslissingen laat geen consistent beeld zien. Zo zijn er onderzoeken die beweren dat een minderjarige niet bekwaam kan worden geacht tot het maken van zulke beslissingen, terwijl er ook onderzoeken zijn die aantonen dat minderjarigen wel degelijk in staat zijn tot het maken van een algemene medische beslissing en dat de leeftijd van de minderjarige hierbij niet de enige relevante factor is. In deze laatste onderzoeken wordt dan ook gepleit voor een
case-by-case-benadering, waarbij de wilsbekwaamheid per individu dient te worden bepaald. Neurologisch
onderzoek en de NVK ondersteunen deze aanpak. Eenzelfde benadering kan mijn inziens worden aangedragen bij de beslissing of een minderjarige al dan niet wilsbekwaam is tot het indienen van een verzoek tot euthanasie. In België is het immers inmiddels al enkele jaren mogelijk om als oordeelsbekwame minderjarige een verzoek tot euthanasie in te willigen en ook in Canada worden diverse argumenten aangedragen om de leeftijdsgrens waar het gaat om mature minors los te laten. De argumenten van de voorstanders dat de intensiteit van de problematiek van deze minderjarigen centraal moet staan, dat een leeftijdsgrens arbitrair is, dat een nadere regeling voor meer rechtszekerheid kan zorgen en dat in het IVRK bevestiging kan worden gevonden dat de leeftijdsgrens moet worden losgelaten, dienen naar mijn mening in Nederland ook leidend te zijn. Het loslaten van de leeftijdsgrens is daarmee wenselijk.
5 Voorts bestaan vier mogelijke opties, waarmee het loslaten van deze grens ook haalbaar is. Te weten het blijven hanteren van art. 40 Sr, art. 40 Sr in combinatie met een richtlijn van de NVK, art. 40 Sr in combinatie met een richtlijn van de NVK en toetsing door de Beoordelingscommissie LZALP of een wetswijziging. De derde optie heeft mijns inziens de voorkeur.
6
1.Inleiding ... 8
1.1. Probleemstelling ... 8
1.2. Opbouw onderzoek ... 9
1.3. Maatschappelijke- en juridische relevantie ... 10
1.4. Methode ... 10
2. Huidige regeling en de achtergronden daarvan... 12
2.1. Inleiding... 12
2.2. Totstandkoming leeftijdsgrens twaalf jaar WGBO ... 12
2.2.1. Rechtszekerheid ... 12
2.3. Totstandkoming leeftijdsgrens euthanasie ... 13
2.3.1. Discussie leeftijdsgrenzen ... 13
2.3.2. Huidige euthanasiewet... 14
2.4 Conclusie ... 15
3. Medische verklaring leeftijdsgrens twaalf jaar ... 16
3.1. Inleiding... 16
3.2. Leeftijd wilsbekwaamheid medische wetenschap ... 16
3.2.1. Psychologisch onderzoek ... 16
3.2.2. Neurologisch onderzoek ... 18
3.3. Leeftijdsgrens bezien vanuit oogpunt van de NVK... 19
3.3.1. Standpunt NVK 2015 ... 19
3.3.2. Standpunt NVK 2019 ... 20
3.4. Conclusie ... 21
4. Leeftijdsgrenzen in internationaal perspectief ... 22
4.1. Inleiding... 22
4.2. Verenigbaarheid met IVRK ... 22
4.3. België ... 23
4.3.1. Geldend recht voor de wetswijziging ... 23
4.3.2. De discussie ... 23
4.3.2.1. Argumenten voorstanders wetswijziging ... 24
4.3.2.1.1. Leeftijdsgrens arbitrair ... 24
4.3.2.1.2. Rechtszekerheid ... 24
4.3.2.1.3. Overeenstemming met IVRK ... 25
4.3.2.1.4. Intensiteit problematiek ... 25
4.3.2.2. Argumenten tegenstanders wetswijziging ... 26
7
4.3.2.2.2. Gehoorzaamheid ouders ... 26
4.3.2.2.3. Palliatieve zorg is voldoende ... 27
4.3.3. Wet na de wetswijziging ... 27
4.4. Canada ... 28
4.4.1. Euthanasie bij meerderjarigen ... 28
4.4.2. Euthanasie bij minderjarigen ... 29
4.4.3. Discussie ... 30
4.4.3.1. Argumenten voorstanders loslaten leeftijdsgrens ... 30
4.4.3.1.1. Leeftijdsgrens is arbitrair ... 30
4.4.3.1.2. Ondanks weinig aantal verzoeken, toch triviaal ... 30
4.4.3.1.3. Leeftijdsgrens in strijd met IVRK ... 31
4.4.3.1.4. Ethisch gezien geen verschil tussen passieve en actieve levensbeëindiging ... 31
4.4.3.2. Argumenten tegenstanders loslaten leeftijdsgrens ... 31
4.4.3.2.1. Afhankelijkheid ouders en naasten ... 31
4.4.3.2.2. Behoefte aan betere palliatieve zorg ... 32
4.5. Conclusie ... 32 5. Analyse ... 34 5.1. Inleiding... 34 5.2. Wenselijkheid ... 34 5.3. Haalbaarheid ... 36 5.4. Conclusie ... 38 6. Conclusie ... 39
8 1.Inleiding
1.1. Probleemstelling
Euthanasie is in beginsel strafbaar op grond van artikel 293 Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr). De strafbaarheid komt enkel te vervallen op het moment dat is gehandeld in overeenkomst met de vereisten van het tweede lid van dit artikel. Zo dient euthanasie te worden gemeld en moet er zijn voldaan aan de voorwaarden zoals neergelegd in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: euthanasiewet). Euthanasie is echter niet voor iedere leeftijdscategorie mogelijk. Met de komst van de huidige euthanasiewet is een bewuste keuze gemaakt om kinderen onder de twaalf jaar uit te sluiten van een mogelijkheid tot euthanasie. Verondersteld wordt dat zij niet in staat zijn een dusdanig zware beslissing te nemen.1
Dat deze veronderstelling krachtens een grote meerderheid van kinderartsen, die zich frequent bezighouden met ongeneeslijk zieke kinderen, inmiddels niet meer opgaat blijkt uit een onderzoek van het UMCG, Amsterdam UMC en het Erasmus MC in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) van september 2019.2 Dit standpunt werd ook al eerder ingenomen in 2015 door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (hierna: NVK). Ook toen werd betoogd dat de kalenderleeftijd van twaalf jaar los moest worden gelaten. Op het moment dat palliatieve zorg niet meer kan volstaan en sprake is van ernstig en uitzichtloos lijden, dient gekozen te worden voor een toetsingscriterium dat ziet op de werkelijke wilsbekwaamheid.3 Op deze twee onderzoeken zal later in deze scriptie uitgebreid worden ingegaan. Voorts zal in deze scriptie naar voren komen of deze opvatting van de beroepsgroep ook vanuit de totstandkoming van de euthanasiewet, een medisch en internationaal oogpunt wordt ondersteund. Waar het gaat om het internationale oogpunt zal aandacht worden besteed aan de Belgische euthanasiewet en de discussie die in Canada gaande is over het uitbreiden van de euthanasiewet. Het uiteindelijke doel van deze scriptie is om de mogelijkheden te onderzoeken waarmee het voor minderjarigen onder de twaalf jaar ook mogelijk wordt om een reëel verzoek tot euthanasie te kunnen verwezenlijken.
1 Kamerstukken II 1998/99, 26691, 3, p. 12. 2 Brouwer e.a. 2019.
9 De onderzoeksvraag die in deze scriptie centraal zal staan is de volgende:
In hoeverre is de leeftijdgrens van twaalf jaar bij euthanasie in Nederland gerechtvaardigd bezien vanuit juridische, medische en internationale gezichtspunten?
De deelvragen die achtereenvolgend behandeld zullen worden zijn:
Hoe luidt de huidige euthanasiewet en hoe is deze wet tot stand gekomen?
Wordt deze leeftijdsgrens gerechtvaardigd vanuit medisch (wetenschappelijk) perspectief?
Op grond van welke argumenten rechtvaardigt België het loslaten van een leeftijdsgrens?
Welke argumenten worden in Canada aangedragen voor het wel of niet toestaan van euthanasie bij minderjarigen?
Is een wetswijziging voor wat betreft de leeftijdsgrens van twaalf jaar in de euthanasiewet in Nederland wenselijk en haalbaar?
1.2. Opbouw onderzoek
In hoofdstuk 2 wordt stilgestaan bij de historische achtergrond van de leeftijdsgrens van twaalf jaar in het gezondheidsrecht. Allereerst zal worden ingegaan op de totstandkoming van deze leeftijdsgrens binnen de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO), waarbij duidelijk zal worden dat rechtszekerheid een overheersende factor is geweest bij deze totstandkoming. Voorts wordt de totstandkoming van de leeftijdsgrens van twaalf jaar in de euthanasiewet behandeld. Hierbij moge duidelijk zijn dat bij de totstandkoming hiervan geen consensus bestond over deze grens. Vervolgens zal aandacht worden besteed aan de inhoud van de huidige euthanasiewet.
Verder staat in hoofdstuk 3 de medische verklaring van de leeftijdsgrens van twaalf jaar centraal. Hierbij zal aandacht worden geschonken aan diverse medisch wetenschappelijke onderzoeken, waaronder psychologisch en neurologisch onderzoek. Daarbij zal duidelijk worden dat de enkele leeftijdsfactor voor de beoordeling van wilsbekwaamheid volgens enkele onderzoeken niet kan volstaan. Ook zal kort worden stilgestaan bij de visie van de NVK op deze leeftijdsgrens.
10 Vervolgens zal in hoofdstuk 4 de leeftijdsgrens vanuit internationaal perspectief worden bekeken, waarbij allereerst wordt ingegaan op de verenigbaarheid van deze grens met het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (hierna: IVRK). Daarna zal een blik over de grens worden geworpen en zal gekeken worden naar de euthanasiewet van België. Hierbij komt de wet voor de wetswijziging aan bod, vervolgens zullen de argumenten van voor- en tegenstanders van de doorgevoerde wetswijziging worden weergegeven en zal de wet na de wetswijziging worden besproken. Ook zal in dit hoofdstuk gekeken worden naar Canada, waar een discussie gaande is over het loslaten van de leeftijdsgrens in de euthanasiewet waar het gaat om mature minors. Allereerst zal de huidige Canadese euthanasiewet worden besproken. Vervolgens zal worden stilgestaan bij de mature minor doctrine. Tot slot zullen ook hier de argumenten van de voor- en tegenstanders worden weergegeven aangaande het loslaten van de leeftijdsgrens voor mature minors in het licht van de euthanasiewetgeving.
In hoofdstuk 5 zal een analyse plaatsvinden van de opgedane kennis en zal nader worden ingegaan op de wenselijkheid en haalbaarheid van het loslaten van de leeftijdsgrens van twaalf jaar in Nederland.
Tot slot zal in hoofdstuk 6 de eindconclusie worden weergegeven.
1.3. Maatschappelijke- en juridische relevantie
De maatschappelijke relevantie komt reeds in hoofdstuk 1.1. naar voren. Hieruit blijkt duidelijk dat het vraagstuk omtrent de leeftijdsgrens van twaalf jaar in de euthanasiewet de gedachtes van artsen respectievelijk ouders, en daarmee dus de samenleving, heden ten dage bezighoudt. Voorts blijkt de juridische relevantie onder andere uit het onderzoek naar de Canadese discussie aangaande de leeftijdsgrens waar het gaat om euthanasie en minderjarigen en de vraag of uit deze discussie argumenten kunnen worden geput, die het rechtvaardigen dat de leeftijdsgrens van twaalf jaar binnen de Nederlandse euthanasiewet wordt losgelaten. Deze vergelijking is nog niet eerder gemaakt.
1.4. Methode
Ter beantwoording van de eerst descriptieve deelvraag zal literatuuronderzoek worden gedaan. Bronnen die hiervoor worden gebruikt zullen voornamelijk bestaan uit rapporten, wetten, de wetsgeschiedenis en wetenschappelijke artikelen. Voor de beantwoording van de
11 tweede deelvraag, eveneens descriptief van aard, zullen medisch wetenschappelijk onderzoeken en wetenschappelijke artikelen centraal staan. Voor wat betreft de derde descriptieve deelvraag, zal de Belgische parlementaire geschiedenis een belangrijke rol spelen. Voorts zullen wetenschappelijke artikelen en rapporten een prominente plek innemen bij het beantwoorden van deze deelvraag. De vierde deelvraag, ook descriptief van aard, zal beantwoord worden aan de hand van wetenschappelijke rapporten en wetenschappelijke literatuur. Voorts zal Canadese rechtspraak worden behandeld. De laatste evaluerende deelvraag zal voornamelijk worden beantwoord aan de hand van wetenschappelijke literatuur en artikelen.
12 2. Huidige regeling en de achtergronden daarvan
2.1. Inleiding
In het onderhavige hoofdstuk zal de totstandkoming van de leeftijdsgrens van twaalf jaar in de WGBO worden behandeld. Hierbij zal duidelijk worden dat met name de rechtszekerheid heeft bijgedragen aan het aanhangen van deze grens. Voorts zal de totstandkoming van deze leeftijdsgrens in de euthanasiewet worden besproken en zal worden weergegeven dat het bij het ontstaan van deze wet nog niet zo voor de handliggend was dat voor deze grens zou worden gekozen. Vervolgens zal kort worden stilgestaan bij de inhoud van de huidige euthanasiewet. Tot slot wordt het hoofdstuk afgesloten met een conclusie.
2.2. Totstandkoming leeftijdsgrens twaalf jaar WGBO 2.2.1. Rechtszekerheid
Enkele jaren voor het inwerkingtreden van de euthanasiewet is de WGBO in werking getreden.4 In deze wet is, evenals in de euthanasiewet zoals later in dit hoofdstuk zal blijken, een duidelijke leeftijdsgrens van twaalf jaar zichtbaar. Voor wat betreft kinderen onder de twaalf jaar geldt in het kader van de WGBO, dat enkel toestemming van de ouders nodig is (en dus niet van de minderjarige zelf) wil een arts een behandelingsovereenkomst ten behoeve van de minderjarige sluiten of tot behandeling van de minderjarige overgaan.5 Voorts zijn de ouders krachtens art. 7:465 lid 1 Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) gerechtigd de overige patiëntenrechten van de minderjarige onder de twaalf jaar uit te oefenen in het kader van hun functie als wettelijk vertegenwoordiger. De minderjarige zelf heeft hier dus niks over te zeggen.6 Wel dient een kind onder de twaalf jaar krachtens artikel 7:448 lid 1 BW te worden ingelicht op een manier die past bij het bevattingsvermogen van de minderjarige.
Uit de wetsgeschiedenis van de WGBO komt naar voren dat de wetgevers het hiervoor aangehaalde toestemmingsrecht enkel aan de wettelijk vertegenwoordigers hebben gegeven, aangezien zij de mening waren toebedeeld dat minderjarigen onder de twaalf jaar niet in staat zouden zijn tot een redelijke waarding van hun eigen belangen waar het gaat om medische verrichtingen.7 Het niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun eigen belangen wordt in de literatuur ook wel geduid als het niet wilsbekwaam ofwel wilsonbekwaam zijn
4 De WGBO trad in werking in 1995 en de euthanasiewet in 2002. 5 Leenen e.a. 2017, p. 131.
6 Leenen e.a. 2017, p. 131.
13 van deze groep minderjarigen.8 De Memorie van Toelichting (hierna: MvT) geeft verder geen uitleg bij en/of onderbouwing van dit standpunt. Vervolgens blijkt uit de Memorie van Antwoord (hierna: MvA) dat de D66 een voorstel had gedaan om het dubbele toestemmingsvereiste, zoals dat voor minderjarigen tussen de twaalf en zestien jaar geldt waardoor naast de wettelijk vertegenwoordiger óók de minderjarige toestemming dient te geven voor een behandeling, ook van toepassing te verklaren op minderjarigen onder de twaalf jaar. Op dit voorstel werd door de wetgever negatief gereageerd. Door de wetgever wordt immers, zoals in de MvT al duidelijk naar voren kwam, verondersteld dat een patiënt met een leeftijd onder de twaalf jaar niet in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van medische verrichtingen.9 Vervolgens gaat de wetgever verder met zijn redenatie en deelt mede dat de kalenderleeftijd van twaalf jaar niet absoluut hoeft te zijn, in die zin dat de mening van een minderjarige jonger dan twaalf jaar er niet toe doet.10 Deze gedachtegang getuigt mijns inziens van een inconsistentie met het voorgaande. Toch eindigt de wetgever zijn redenatie met een duidelijk standpunt. De leeftijdsgrens van twaalf jaar dient te worden aangehouden omwille van duidelijkheid ofwel in andere woorden omwille van rechtszekerheid.11
2.3. Totstandkoming leeftijdsgrens euthanasie 2.3.1. Discussie leeftijdsgrenzen
Uit de wetsgeschiedenis behorende bij de euthanasiewet blijkt duidelijk dat de wetgever aansluiting heeft gezocht bij de WGBO waar het gaat om vaststelling van de leeftijdsgrenzen.12 De wetgever haalt hierbij wederom aan dat het oordeel des onderscheids bij minderjarigen onder de twaalf jaar niet aanwezig is, waardoor deze groep buiten de euthanasiewet valt.13 De leeftijdsgrens van twaalf jaar vormt dus de ondergrens. Minderjarigen onder de twaalf jaar kunnen op basis van de wet geen rechtsgeldig verzoek tot levensbeëindiging doen.14 Ook is het niet mogelijk dat ouders plaatsvervangende toestemming geven zoals dat in de WGBO is geregeld. Dit volgt uit de onvervreemdbaarheid van het recht
8 Legemaate, FJR 2016/33, p. 2.
9 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 6, p. 49. 10
Kamerstukken II 1989/90, 21561, 6, p. 49.
11 Kamerstukken II 1989/90, 21561, 6, p. 49 jo. Legemaate, FJR 2016/33, p. 2. 12 Kamerstukken II 1998/99, 26691, 3, p. 3.
13 Kamerstukken II 1998/99, 26691, 3, p. 12. 14 Leenen e.a. 2017, p. 413.
14 op leven.15 Enkel de persoon zelf kan hier afstand van doen.16 Voorts is een onverkorte toepassing van vertegenwoordiging zoals in de WGBO niet mogelijk, gezien het feit dat het bij euthanasie niet draait om ‘normaal’ medisch handelen.17
Dat deze aansluiting bij de leeftijdsgrenzen zoals vermeld in de WGBO niet zonder slag of stoot is verlopen, blijkt uit een rapport van de Staatscommissie euthanasie afkomstig uit 198518 en een rapport afkomstig van de Gezondheidsraad uit 1987.19 De Staatscommissie was tegen het invoeren van een leeftijdsgrens en droeg daarvoor als argument aan dat uit de praktijk naar voren kwam dat ook jonge kinderen van bijvoorbeeld acht jaar, die geconfronteerd worden met een ernstige ziekte, een goed besef kunnen hebben van de situatie waarin zij zich begeven en tot een weloverwogen verzoek tot levensbeëindiging kunnen komen. Volgens de Staatscommissie is de leeftijd van het kind niet van doorslaggevend belang, maar gaat het om de mate van inzicht aan de kant van de minderjarige in zijn of haar ziekteproces en de mate waarin de minderjarige inzicht heeft in de draagwijdte van het verzoek tot levensbeëindiging.20 Door het hanteren van een leeftijdsgrens zou een zekere willekeur ontstaan en is het mogelijk dat onvoldoende recht wordt gedaan aan de geestelijke ontwikkeling van de minderjarige in een concreet geval.21 De Gezondheidsraad was eenzelfde mening toegedaan. Volgens de Gezondheidsraad moest de leeftijdsgrens niet bepalend zijn voor de rechtspositie van een minderjarige wat betreft zijn verzoek tot euthanasie, maar moest gekeken worden of de minderjarige ter zake wilsbekwaam was.22 Deze rapporten hebben er echter, zoals in het eerste deel van deze paragraaf al werd weergegeven, niet toe geleid dat de wetgever het idee van de leeftijdsgrenzen heeft losgelaten.
2.3.2. Huidige euthanasiewet
Duidelijk moge zijn dat het uitvoeren van euthanasie bij minderjarigen onder de twaalf jaar strafbaar is, nu het inwilligen van een verzoek tot levensbeëindiging bij deze groep buiten de
15 Art. 2 EVRM jo. art. 6, lid 1 IVRK. 16 Meijer, TVGR 2016/7, p. 469. 17 Meijer, TVGR 2016/7, p. 469.
18 Staatscommissie Euthanasie 1985, p. 93 e.v. 19 Gezondheidsraad 1987, p. 23 e.v. 20 Staatscommissie Euthanasie 1985, p. 94. 21 Staatscommissie Euthanasie 1985, p. 93-94. 22
15 wet valt. Hierdoor is geen beroep op de bijzondere strafuitsluitingsgronden van art. 293 en 294 Sr mogelijk.23 Wel komt de arts in uitzonderlijke gevallen een beroep op art. 40 Sr ofwel overmacht toe. Hierbij kan hij zich beroepen op een conflict van plichten. Enerzijds bestaat de plicht tot het behouden van het leven van zijn patiënt en anderzijds is de plicht tot beëindiging van uitzichtloos en ondragelijk lijden van diezelfde patiënt aanwezig.24 Op het moment dat euthanasie bij een minderjarige onder de twaalf jaar heeft plaatsgevonden wordt een dergelijk geval direct door het Openbaar Ministerie (hierna: OM) getoetst en niet door een toetsingscommissie.25 Op het moment dat het OM tot vervolging overgaat en een beroep op art. 40 Sr niet opgaat dan is er sprake van moord.26
2.4 Conclusie
In de totstandkomingsgeschiedenis van de WGBO wordt waar het gaat om minderjarigen met een leeftijd onder de twaalf jaar gesproken over het feit dat deze jongeren niet in staat zouden zijn tot een redelijke waarding van hun belangen aangaande medische verrichtingen. Een echte onderbouwing van dit standpunt is echter niet te vinden. Wel komt heel duidelijk naar voren dat uiteindelijk voor deze grens is gekozen, omdat dit leidt tot duidelijkheid en rechtszekerheid. Voorts blijkt uit de wetsgeschiedenis van de euthanasiewet dat bij de totstandkoming van de ondergrens van twaalf jaar is aangesloten bij de systematiek van de WGBO. Ondanks het feit dat diverse rapporten voor de totstandkoming van deze wet pleitten tegen een leeftijdsgrens, heeft de wetgever hier geen gehoor aan gegeven. Dit maakt dat op grond van de huidige euthanasiewet geen sprake kan zijn van een rechtsgeldig verzoek tot levensbeëindiging door een minderjarige onder de twaalf jaar. Hoogstens kan een beroep op overmacht door een arts worden geaccepteerd. Indien dit beroep wordt verworpen is er sprake van moord. 23 Leenen e.a. 2017, p. 413. 24 Meijer, TVGR 2016/7, p. 475. 25 Leenen e.a. 2017, p. 413 26 Meijer, TVGR 2016/7, p. 476.
16 3. Medische verklaring leeftijdsgrens twaalf jaar
3.1. Inleiding
In dit hoofdstuk zal de leeftijdsgrens van twaalf jaar vanuit medisch perspectief worden beoordeeld. Hierbij zal allereerst worden stilgestaan bij medisch wetenschappelijk onderzoek naar de wilsbekwaamheid van minderjarigen. Onderscheid zal worden gemaakt tussen psychologisch onderzoek naar de wilsbekwaamheid omtrent medische beslissingen in het algemeen, aangezien nog geen onderzoek is gedaan naar de wilsbekwaamheid van minderjarigen aangaande euthanasie en neurologisch onderzoek. Voorts zal worden onderzocht of binnen de Nederlandse beroepsgroep een draagvlak bestaat voor het toepassen van euthanasie bij minderjarigen onder de twaalf jaar. Ten slotte zal worden afgesloten met een conclusie.
3.2. Leeftijd wilsbekwaamheid medische wetenschap 3.2.1. Psychologisch onderzoek
Allereerst is het van belang te vermelden dat binnen de psychologie geen unanimiteit bestaat over de vraag óf een minderjarige, dan wel over het moment waarop/de leeftijd waarop een minderjarige bekwaam is tot het nemen van een medische beslissing in het algemeen en zeker niet of/over het moment waarop een minderjarige wilsbekwaam is om tot een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie over te gaan. Zoals in de inleiding al werd vermeld is immers tot op heden nog geen (psychologisch) onderzoek verricht naar het moment van wilsbekwaamheid van minderjarigen waar het gaat om een verzoek tot euthanasie, waardoor in deze subparagraaf enkel aandacht kan worden besteed aan onderzoek naar de wilsbekwaamheid van minderjarigen bij algemene medische beslissingen.
Wat betreft het bestaan van deze wilsbekwaamheid zijn Wilhelms en Reyna in hun onderzoek behoorlijk sceptisch.27 Zij benadrukken voornamelijk dat zichtbaar is dat minderjarigen in medische situaties een stuk impulsiever overgaan tot een beslissing dan in het geval van volwassenen. Hierbij staan minderjarigen in mindere mate stil bij de gevolgen op korte- en lange termijn en laten hierdoor dus meer risicogedrag zien bij het nemen van hun beslissingen.28 Hierbij komt volgens Iltis dat minderjarigen gevoelig zijn voor de autoriteit van hun ouders en waar het gaat om medische beslissingen daardoor meer zullen worden
27 Wilhelms & Reyna, The Journal of Medicine and Philosophy 2013/38, p. 268-282. 28 Wilhelms & Reyna, The Journal of Medicine and Philosophy 2013/38, p. 272.
17 beïnvloed. Hierdoor zal hun beslissing hoe dan ook minder vanuit een autonome basis worden genomen.29 Volgens deze onderzoekers kunnen kortom vraagtekens worden gezet bij het bestaan van wilsbekwaamheid van minderjarigen in het kader van medische beslissingen.
Naast deze afwijzende onderzoeken zijn er ook onderzoeken die een mogelijke wilsbekwaamheid bij minderjarigen, waar het gaat om algemene medische beslissingen, juist wel bevestigen. Zo wordt in een onderzoek uitgevoerd door Fundudis30 verwezen naar diverse oude onderzoeken waarin de leeftijdsgrens voor wilsbekwaamheid tussen de 14 en 15 jaar wordt vastgesteld.31 Ook andere onderzoeken komen uit bij een leeftijdsgrens van ongeveer 15 jaar, waarbij een 2,5 jarige standaardafwijking wordt gehanteerd.32 Zeer relevant is voorts het redelijk recente promotieonderzoek van Hein uit 2015, waarin zij de wilsbekwaamheid van minderjarigen heeft onderzocht met betrekking tot hun deelname aan medisch wetenschappelijk onderzoek en het geven van toestemming voor een medische behandeling.33 Bij haar empirische onderzoek heeft zij gebruik gemaakt van de MacCAT-CR methode, waarbij ook aanvullende vragen aan bod kwamen.34 Voor de uiteindelijke vaststelling van de wilsbekwaamheid van de minderjarige was het van belang of de minderjarige een keuze kon maken en deze kon uiten, of de minderjarige de informatie begreep, of de minderjarige de informatie wat zijn eigen situatie betreft ook kon waarderen en daarbij logisch kon redeneren.35 Hierbij bleek de belangrijkste factor bij het vaststellen van de wilsbekwaamheid uiteindelijk de leeftijd van de minderjarige te zijn.36 Waar het gaat om de beslissing om deel te nemen aan medisch wetenschappelijk onderzoek, kan uit Heins onderzoek worden geconcludeerd dat een kind van onder de 9.6 jaar over het algemeen niet wilsbekwaam is tot het maken van deze beslissing en een kind boven de 11.2 jaar wel. Voorts komt uit het onderzoek naar voren dat de meeste minderjarigen van 11.8 jaar en ouder wilsbekwaam zijn omtrent het nemen van medische beslissingen.37 Deze bevindingen liggen in lijn met een door
29 Iltis, The Journal of Medicine and Philosophy 2013, p. 340. 30 Fundudis, Child and Adolesecent Mental Health 2008, p. 8-22.
31 Onderzoeken door Weithorn & Campbell 1982 en door Grisso & Vierling 1978. Zie Fundudis, Child and
Adolesecent Mental Health 2008, p. 18.
32 Deneyer, de Groot & Van den Plas 2010, p. 101. 33 Hein 2015. 34 Hein 2015, p. 20. 35 Hein 2015, p. 130. 36 Hein 2015, p. 131. 37 Hein 2015, p. 131.
18 Billick e.a. uitgevoerd onderzoek uit 2002, waarin ook werd geconcludeerd dat minderjarigen vanaf twaalf jaar competent waren tot het nemen van medische beslissingen.38 Relevant bij het onderzoek van Hein is verder dat zij leeftijdsgrenzen in wetten niet per definitie afkeurt, maar dat zij hierbij wel benadrukt dat een wettelijke leeftijdsgrens het nadeel van ‘alles of niets’ in zich draagt, waardoor relevante verschillen tussen individuen niet in acht worden genomen. Haar voorkeur gaat dan ook uit naar een case-by-case-benadering waar het gaat om de wilsbekwaamheid van minderjarigen in het kader van medische beslissingen. Uit haar onderzoek is immers gebleken dat de door haar gebruikte MacCat-CR methode ook voor minderjarigen geschikt is, waardoor een case-by-case-benadering mogelijk is.39 Om toch nog een terugslag te maken naar de wilsbekwaamheid van minderjarigen waar het gaat om een verzoek tot euthanasie kan gesteld worden dat, alhoewel het onderzoek van Hein niet direct ziet op deze situaties, de door haar gevonden resultaten wel degelijk van belang kunnen zijn voor de discussie over en het ontwikkelen van beleid omtrent de mogelijkheden tot euthanasie bij minderjarigen onder de twaalf jaar.40 Mijns inziens zou hier namelijk de hierboven aangehaalde case-by-case-benadering een goede uitkomst kunnen bieden.
3.2.2. Neurologisch onderzoek
Verder vermeldt een relatief recent neurologisch onderzoek door Grootens-Wiegers e.a. uit 201741 dat de ontwikkeling van de hersenen een niet-lineair patroon vertonen, waardoor de wilsbekwaamheid dus ook niet lineair toeneemt met de leeftijd. Ook in dit onderzoek komt men tot de conclusie dat het lastig is om een bepaalde leeftijdsgrens aan te wijzen waarop een kind bekwaam kan worden geacht tot het nemen van een medische beslissing op basis van zijn of haar ontwikkeling van de hersenen. Zeker gezien het feit dat de hersenontwikkeling per individu en per geslacht kan verschillen.42 Uitgaande van de ontwikkeling van de hersenen in het licht van de vier noodzakelijke vereisten voor het maken van een medische beslissing, te weten het kunnen weergeven van een keuze, het begrijpen, beredeneren en waarderen van een keuze, komt men in dit onderzoek uiteindelijk tot de conclusie dat het te verwachten is minderjarigen vanaf de leeftijd van twaalf jaar in staat zullen zijn tot het maken
38 Billick e.a.,The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 2001 gelezen in Mårtenson &
Fägerskiöld, Journal of Clinical Nursing 2007, p. 3139.
39 Hein 2015, p. 132. 40 Hein, Position paper 2016.
41 Grootens-Wiegers e.a., BMC Pediatrics 2017/17, p. 1-10. 42 Grootens-Wiegers e.a., BMC Pediatrics 2017/17, p. 7.
19 van medische beslissingen, mits er sprake is van gunstige omgevingsfactoren.43 Zonder gunstige omgevingsfactoren lijkt het dus onmogelijk een concrete leeftijdsgrens vast te stellen waarop alle kinderen bevoegd moeten worden geacht tot het maken van medische beslissingen op grond van de neurowetenschap.44 Mijns inziens zullen deze gunstige omgevingsfactoren, bij kinderen die het liefst een verzoek tot euthanasie zouden willen inwilligen omdat zij er lichamelijk zo slecht aan toe zijn, niet aanwezig zijn, waardoor een vaste leeftijdsgrens hier gezien het voorgaande dan ook niet op zijn plaats is.
3.3. Leeftijdsgrens bezien vanuit oogpunt van de NVK 3.3.1. Standpunt NVK 2015
Dat niet enkel de medische wetenschap zijn twijfels heeft bij een vaste leeftijdsgrens in wetgeving blijkt bijvoorbeeld ook uit het standpunt van de NVK uit 2015. De NVK heeft zich toentertijd uitgelaten over de vraag of de bestaande wet- en regelgeving in Nederland aangaande levensbeëindiging bij minderjarigen in voldoende mate aansluit bij de bestaande realiteit of dat er behoefte is aan bijstelling hiervan op basis van dilemma’s die artsen ervaren.45 Dit was naar aanleiding van de wetswijziging omtrent euthanasie bij minderjarigen in België.46 De NVK heeft aangevoerd dat kinderartsen het niet mogen uitvoeren van euthanasie bij kinderen tussen de 1-12 jaar, die uitzichtloos en ondragelijk lijden, soms als een hekelpunt ervaren. Zij hebben op dat moment te maken met een minderjarige patiënt die in allerlei belangrijke en ingrijpende behandelbeslissingen actief betrokken wordt, maar waarvan een verzoek tot levensbeëindiging niet mag worden geaccepteerd. Dit enkel omdat de leeftijd van twaalf jaar nog niet is bereikt, waardoor het kind juridisch gezien niet wilsbekwaam is.47 De NVK acht het onredelijk dat voor minderjarigen van 0-1 jaar en voor minderjarigen vanaf twaalf jaar wel een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie kan worden ingediend, terwijl minderjarigen van 1-12 jaar enkel door een leeftijdsgrens worden uitgesloten. Volgens de kinderartsen dient het leeftijdscriterium bij deze groep dan ook los te worden gelaten en moet voortaan het wilsbekwaamheidscriterium als toetsingscriterium gaan gelden.48 Kortom in
43 Grootens-Wiegers e.a., BMC Pediatrics 2017/17, p. 8. 44
Grootens-Wiegers e.a., BMC Pediatrics 2017/17, p. 7.
45 Bos, Verhagen & de Vries 2015, p. 1. 46 Bos, Verhagen & de Vries 2015, p. 1 47 Bos, Verhagen & de Vries 2015, p. 2. 48 Bos, Verhagen & de Vries 2015, p. 4.
20 2015 bestond onder de kinderartsen al een draagvlak om de leeftijdsgrens van twaalf jaar los te laten.
3.3.2. Standpunt NVK 2019
Na de standpunt inname van de NVK in 2015, heeft het NVK in opdracht van het ministerie van VWS een onderzoek uitgevoerd naar de medische beslissingen rond het levenseinde van kinderen (1-12).49 Door middel van kwalitatief onderzoek bestaande uit diepte-interviews, zijn ervaringen van artsen verzameld met beslissingen rond het levenseinde aangaande kinderen tussen de 1-12 jaar.50 Voorts is een enquête onder artsen, die beschikken over relevante kennis op het vlak van beslissingen rondom het levenseinde bij minderjarigen tussen de 1-12 jaar, afgenomen. Hierbij is gevraagd naar de opvattingen over de noodzakelijkheid tot de aanvaarding van actieve levensbeëindiging bij die groep. Bij al deze vragen ging het om kinderen binnen de genoemde leeftijdscategorie die aan een ernstige en ongeneeslijke aandoening leden.51 Hierbij kan worden gedacht aan minderjarigen die ernstig ziek zijn en bij wie het stervensproces soms weken kan duren en gepaard kan gaan met veel pijn en lijden. Voorts bestaat er een groep minderjarigen die lijden aan ernstige en complexe aandoeningen, waarbij langzame achteruitgang zichtbaar is, maar het stervensproces nog niet is aangevangen.52 Alle ondervraagde artsen erkenden dat deze minderjarigen met een ernstige en ongeneeslijke aandoening, net zoals volwassenen en wilsbekwame minderjarigen, ook ondragelijk kunnen lijden.53 Voor hen bestaan vaak wel afspraken over het uitsluiten van levensreddende en levensverlengende behandelingen, waarbij het wachten is op zoiets als een longontsteking waardoor het kind komt te overlijden. Een groot aantal artsen heeft de wens dit proces te versnellen al dan niet te verkorten.54 De meeste artsen gaven daarbij aan dat zij ervoeren dat kinderen vanaf de leeftijd tussen 7-9 jaar voldoende in staat zijn om hun ziekte te begrijpen en om hun mening te geven aangaande (onderdelen van) medische beslissingen.55 Een aantal artsen gaf voorts aan dat de onduidelijkheid over de doseringen, die toegediend
49 Brouwer e.a. 2019. 50 Brouwer e.a. 2019, par. 2c. 51 Brouwer e.a. 2019, par. 2d.
52 UMCG, ‘Ouders en artsen willen meer in gesprek over waardig levenseinde kind’, persberichten 28 september
2019, umcg.nl.
53 Brouwer e.a. 2019, par. Opvattingen over lijden.
54 UMCG, ‘Ouders en artsen willen meer in gesprek over waardig levenseinde kind’, persberichten 28 september
2019, umcg.nl.
21 mogen worden bij sedatie en de vrees voor repercussies, proactief handelen in de palliatieve fase in de weg staan, waardoor het lijdensproces (te) lang kon duren.56 Daarbovenop komt dat 61 procent van de ondervraagde artsen zelfs aangaf dat de leeftijdsgrens van twaalf jaar zoals vermeld in de euthanasiewet volgens hen moest komen te vervallen, om zo een tot een concreter juridisch inhoudelijk kader te komen, waarbij in uitzonderlijke gevallen van uitzichtloos en ondragelijk lijden tot actieve levensbeëindiging moet kunnen worden overgegaan.57 Kortom, ook in 2019 was bij de meerderheid van de kinderartsen een draagvlak aanwezig voor het loslaten van de leeftijdsgrens van twaalf jaar in de euthanasiewet.
3.4. Conclusie
Concluderend kan worden gesteld dat binnen de medische wetenschap geen consensus bestaat of/over het moment waarop een minderjarige wilsbekwaam is tot het maken van medische beslissingen. Met name in de psychologie zijn diverse onderzoeksuitkomsten zichtbaar, waarbij sceptici hun twijfels uiten over de mogelijkheid tot wilsbekwaamheid van minderjarigen in het kader van medische beslissingen, terwijl andere onderzoeken, waaronder de invloedrijke studie van Hein, aangeven dat een leeftijdsgrens van twaalf jaar misschien nog niet zo verkeerd is. Wel geeft Hein in haar studie aan dat een wettelijk verankerde leeftijdsgrens wellicht niet de beste optie is en dat een case-by-case-benadering meer recht zou doen aan het individu. Dit wordt onderschreven door de neurologische wetenschap, waaruit ook naar voren komt dat niet een vast moment is aan te wijzen waarop de hersenen zodanig zijn ontwikkeld dat iemand wilsbekwaam kan worden geacht voor het maken van een medische beslissing. Dit is immers nog steeds persoonsafhankelijk. Deze redenatie zou mogelijk gevolgd kunnen worden in het kader van euthanasie bij minderjarigen onder de twaalf jaar. Voorts lijkt bij de NVK vanaf 2015 ook een tendens zichtbaar, richting de gedachte dat de leeftijdsgrens van twaalf jaar binnen de euthanasiewet dient te worden losgelaten.
56 Brouwer e.a. 2019, par. Duur van het stervensproces.
57 Brouwer e.a. 2019, par. Toetsing van actieve levensbeëindiging en par. Actieve levensbeëindiging bij kinderen
22 4. Leeftijdsgrenzen in internationaal perspectief
4.1. Inleiding
In het onderliggende hoofdstuk zal allereerst worden bezien of het loslaten van de leeftijdsgrens van twaalf jaar te verenigen valt met het Verdrag inzake de Rechten van het Kind (hierna: IVRK). Vervolgens zal een blik over de grens worden geworpen en het Belgische recht in het kader van euthanasie bij minderjarigen worden besproken, aangezien euthanasie in België voor een bepaalde groep minderjarigen inmiddels wel is toegestaan. Hierbij zal eerst worden bekeken wat de inhoud van de wet was voordat het wetsvoorstel werd ingediend. Vervolgens zal de discussie die tijdens het wetsvoorstel gaande was worden weergegeven. Standpunten van voor- en tegenstanders zullen hierbij aan het licht komen. Tot slot zal de inhoud van de wet na de wetswijziging worden besproken. Voorts wordt een subparagraaf gewijd aan Canadees recht, aangezien hier momenteel een discussie wordt gevoerd waarin de vraag centraal staat of euthanasie toegestaan moet worden bij mature
minors. Hierbij zal eerst het wettelijk kader voor euthanasie bij meerderjarigen uiteen worden
gezet, vervolgens zal de mature minor doctrine worden toegelicht en zullen de argumenten van voor- en tegenstanders van een wetswijziging worden aangevoerd. Het hoofdstuk wordt tot slot afgesloten met een conclusie.
4.2. Verenigbaarheid met IVRK
Ondanks het feit dat internationaal gezien geen consensus bestaat over het wel of niet mogen uitvoeren van euthanasie bij minderjarigen, staat het IVRK het toestaan van euthanasie bij minderjarigen onder de twaalf jaar niet in de weg. Sterker nog volgens schrijvers, waaronder Liefaard, Meijer en Legemaate, kan in het IVRK bevestiging worden gevonden voor het standpunt dat de leeftijdsgrens van twaalf jaar los moet worden gelaten.58 Een argument vloeit voor uit art. 5 IVRK. Dit artikel houdt immers in dat ouders hun kind moeten (bege)leiden bij het uitoefenen van de hem of haar toekomende rechten op een zodanig wijze die bij de leeftijd en de ontwikkeling van het kind past.59 Ofwel een kind moet beslissingsbevoegdheid en verantwoordelijkheid toebedeelt krijgen die aansluit bij de ‘evolving capacities of the child’.60 Dit artikel bemoedigt dus juist de gedachte dat minderjarigen hun rechten moeten kunnen uitoefenen op het moment dat zij hiervoor bekwaam kunnen worden geacht, los van hun
58 Liefaard, FJR 2015/47, p. 201, Meijer, TVGR 2016/7, p. 472, Legemaate, FJR 2016/33, p. 3. 59 Meijer, TVGR 2016/7, p. 472.
23 daadwerkelijke leeftijd.61 Een categorische uitsluiting van een mogelijkheid tot euthanasie, terwijl dit voor meerderjarigen wel is toegestaan, staat hier lijnrecht tegenover. Wat de bekwaamheid betreft voert Liefaard tot slot nog aan dat een individuele beoordeling van de wilsbekwaamheid van een kind beneden de twaalf jaar niet op bezwaren zal stuiten, gezien het kleine aantal gevallen dat een beroep zal doen op het de mogelijkheid tot het verrichten van euthanasie.62
4.3. België
4.3.1. Geldend recht voor de wetswijziging
Voor de wetswijziging gold dat enkel meerderjarigen en ontvoogde minderjarigen een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie konden indienen.63 Wat ontvoogde minderjarigen betreft ging het om minderjarigen vanaf vijftien jaar die een gedeeltelijke handelingsbekwaamheid verkregen, waardoor zij ook een verzoek tot euthanasie mochten indienen.64 Voor niet-ontvoogde minderjarigen gold dat de arts bij een eventuele strafrechtelijke vervolging, evenals nu in Nederland mogelijk is, een beroep kon doen op noodtoestand. Deze noodtoestand kon enkel tot stand komen op het moment dat de strafwet werd overtreden (dit was het geval bij euthanasie van een niet-ontvoogde minderjarige) en de arts ter vrijwaring van een hoger rechtsgoed de in de strafwet beschermde waarde (bescherming van het menselijk leven) aan de kant schoof. In het geval van euthanasie ging het er dus om dat moest komen vast te staan dat de arts de minderjarige euthanaseerde ter vrijwaring van het hogere rechtsgoed dat zag op het noodzakelijke verlichten van uitzichtloos en ondragelijk lijden.65 Enkel in dat geval kon de arts dus aan een vervolging ontkomen. In de laatste subparagraaf, die betrekking heeft op België, zullen we zien dat de nieuwe wet hier verandering in heeft gebracht.
4.3.2. De discussie
In de aanloop naar het inmiddels doorgevoerde wetsvoorstel kwam naar voren dat de meningen omtrent euthanasie, bij de leeftijdsgroep die in deze scriptie centraal staat, nogal uiteen liepen.
61
Meijer, TVGR 2016/7, p. 472.
62 Liefaard, FJR 2015/47,p. 201.
63 Wet 28 mei 2002 betreffende de euthanasie, BS 22 juni 2002, 28515. 64 Senaeve 2004, p. 527.
24 4.3.2.1. Argumenten voorstanders wetswijziging
4.3.2.1.1. Leeftijdsgrens arbitrair
Een belangrijk argument dat door de voorstanders van het wetsvoorstel werd aangedragen is dat een leeftijdsgrens voor een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie arbitrair is. Ongeneeslijke ziektes en pijn zijn immers niet gebonden aan een bepaalde minimumleeftijd.66 Kinderen die lijden ontwikkelen vaak een wezenlijke mate van maturiteit, waardoor een leeftijdscriterium niet doorslaggevend kan zijn voor het oordeelsvermogen van een kind dat zich in de laatste fase van zijn leven bevindt.67 Dit argument werd eveneens bevestigd door de specialisten in de kindergeneeskunde kamer die tijdens de parlementaire ontwikkelingen werden gehoord.68 In juridisch opzicht gaat het wellicht om minderjarigen, maar waar het gaat om hun maturiteit ten aanzien van de dood verschillen zij niet van volwassenen.69 Een leeftijdsgrens vormt dus slechts een juridisch en geen medisch gegeven.70
4.3.2.1.2. Rechtszekerheid
Een tweede argument dat werd aangedragen voor de wetswijziging is dat de nieuwe wet voor rechtszekerheid zou zorgen. In de situatie voor de wijziging heerste er onder artsen, die terminaal zieke kinderen dienden te behandelen, behoorlijk wat onduidelijkheid over welk handelen wettelijk was toegestaan en welk handelen gezien moest worden als onwettig. Voor deze artsen was een juridisch kader meer dan welkom, aangezien dit vooraf duidelijkheid zou bieden en het risico op strafrechtelijk handelen hierdoor behoorlijk af zou nemen.71 De relevantie van dit argument blijkt uit het feit dat voor de wetswijziging al sprake was van levensbeëindiging van minderjarigen. Dit blijkt immers uit een onderzoek uitgevoerd door Pousset e.a.72 afkomstig uit 2007-2008, waaruit naar voren komt dat in alle onderzochte gevallen van het overlijden van minderjarigen tussen de één en zeventien jaar (n=165), het overlijden in 36,4% van de gevallen vooraf is gegaan door een medische beslissing rond het levenseinde. Alhoewel uit dit rapport geen uitdrukkelijke gevallen van euthanasie naar voren komen, blijkt dat in 7,9% van het totaal aantal overleden minderjarigen wel een lethaal middel
66 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 24.
67 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 17 jo. p. 27. 68
Parl.St. Kamer 2014, nr. 53- 3245/4, p. 28 jo. Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 45.
69 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 27. 70 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 21.
71 Raus, Bioethical Inquiry 2016/13, p. 309 jo. Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/8, p. 12, 41. 72 Pousset e.a., Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2010, p. 547-553.
25 is toegediend zonder dat er sprake was van een uitdrukkelijke verzoek van deze minderjarige.73 Een onderzoek uitgevoerd door Inghelbrecht e.a.74 bevestigt het feit dat voor de doorvoering van de wetswijziging al sprake was van levensbeëindiging in België waar het gaat om minderjarigen.75
4.3.2.1.3. Overeenstemming met IVRK
Een derde argument voor het loslaten van een leeftijdsgrens kon volgens voorstanders van het wetsvoorstel worden gevonden in het recht op participatie zoals neergelegd in art. 12 IVRK. Krachtens dit artikel dienen staten ervoor zorg te dragen dat kinderen die in staat zijn hun mening te vormen, ook het recht hebben hun mening te uiten in alle aangelegenheden die hen aangaan. Aan de mening van het kind wordt een passend belang gehecht, dat in overeenstemming is met diens leeftijd en rijpheid. Naar de mening van de voorstanders zou dit recht eveneens in zaken aangaande euthanasie dienen te gelden.76
4.3.2.1.4. Intensiteit problematiek
Een ander argument dat pleitte tegen een leeftijdsgrens in de euthanasiewet was de intensiteit van het probleem waarmee de minderjarigen en hun families worden geconfronteerd op het moment dat euthanasie voor deze minderjarigen niet werd toegestaan.77 Door de voorstanders van het wetsvoorstel werd niet ontkent dat het aantal gevallen van euthanasie onder minderjarigen slechts marginaal zou zijn, maar dit vormde volgens hen geen reden om een wetgevend initiatief achter wegen te laten.78 Op de wetgever rust immers een morele verantwoordelijkheid om een antwoord te geven op de maatschappelijke en medische werkelijkheid. Al gaat het enkel om één geval per jaar, alsnog is het aan de wetgever om met een oplossing voor de problematiek te komen en dient hij minderjarigen ook een mogelijkheid tot euthanasie te bieden.79 Kortom de kwantiteit van de problematiek behoort niet centraal te staan, maar er dient enkel gekeken te worden naar de intensiteit.
73 Pousset e.a., Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2010, p. 547-553. 74 Inghelbrecht e.a., American Journal of Critical Care 2009.
75 Inghelbrecht e.a., American Journal of Critical Care 2009, p. 162.
76
Verhellen, Tijdschrift voor Jeugd en kinderrechten 2008/1, p. 11-40.
77 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 28. 78 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 26. 79 Veny & Goes, RW 2014-15/5, p. 165.
26 4.3.2.2. Argumenten tegenstanders wetswijziging
4.3.2.2.1. Hellend vlak
Een argument dat tegen de wetswijziging pleitte was het feit dat België hiermee in een ‘slippery slope’ verzeild zou raken, ofwel dat men zich op een hellend vlak zou begeven.80
Het toestaan van euthanasie bij minderjarigen zou leiden tot onhoudbare gevolgen. Volgens deze argumentatieleer dient men immers op het moment dat is ingestemd met het argument (hier het invoeren van euthanasie bij minderjarigen) de immoraliteiten en absurditeiten die daarmee samenhangen goed te keuren. Dit zou voor onwenselijke uitkomsten zorgen.81 Euthanasie bij minderjarigen zou hiermee leiden tot vormen van levensbeëindiging die problematisch zijn. Denk hierbij aan levensbeëindiging van minderjarigen die hier niet om hebben gevraagd of die hier wel om hebben gevraagd, maar enkel op basis van een oneigenlijke reden.82
4.3.2.2.2. Gehoorzaamheid ouders
Een volgend argument dat door tegenstanders van euthanasie bij minderjarigen werd aangedragen is dat ernstige zieke kinderen het lijden van hun familie als het ware als een soort ‘spons’ zouden opnemen. Volgens hen zouden de minderjarigen het stilzwijgende verzoek tot euthanasie van hun familie en met name hun ouders overnemen. Hierbij moet immers niet uit het oog worden verloren dat deze groep minderjarigen behoort tot een groep van kwetsbare personen en hierdoor des te gevoeliger is voor een zekere (morele) pressie.83 Voorstanders van euthanasie bij minderjarigen stelden hier echter juist het argument van de toename van reële maturiteit bij kinderen die lijden tegenover. Bij een minderjarige, die aan een ernstige ziekte lijdt, evolueert het bewustzijn betreffende zijn eigen situatie enorm. Hetgeen deze minderjarige doormaakt, heeft invloed op zijn maturiteit en dus ook op de wijze waarop hij naar de dood kijkt en de betekenis van zijn verzoek tot euthanasie.84 Duidelijk moge zijn dat op dit punt aldus wetenschappelijke onduidelijkheid bestaat. Tegenstanders waren hierdoor van mening dat de wetgever zich terughoudend moest opstellen waar het ging om het laten
80
Raus, Bioethical Inquiry 2016/13, p. 313 jo. Lemmens, Ethische perspectieven 2014/24, p. 138.
81 Verplaetse 2008, p. 61.
82 Van der Heide e.a. 2012, p. 233.
83 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 26. 84 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 26.
27 overheersen van het recht op ultieme zelfbeschikking boven de bescherming van een minderjarige.85
4.3.2.2.3. Palliatieve zorg is voldoende
Het laatste belangrijk argument dat tegen de doorvoering van het wetsvoorstel werd aangedragen kwam van 182 pediaters. In een open brief schreven zij dat de middelen die in staat zijn het lijden van een patiënt en daarmee dus ook een minderjarige te verlichten in België ruim voor handen waren. Hiermee kon het leed van een minderjarige worden verzacht, zonder dat euthanasie hiervoor nodig was.86 Volgens hen konden de palliatieve middelen dus volstaan.
4.3.3. Wet na de wetswijziging
Uiteindelijk kregen de voorstanders van het wetsvoorstel hun zin. Met de komst van de wetswijziging van 28 februari 2014 is het voor oordeelsbekwame minderjarigen (in Nederlandse terminologie ook wel geduid als wilsbekwame minderjarigen) ook mogelijk om een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie in te dienen.87 De leeftijdsgrenzen binnen de euthanasiewet hebben hiermee plaatsgemaakt voor een verzwaarde wilsbekwaamheidstoets.88
Op het moment dat een euthanasieverzoek door een minderjarige wordt ingediend, moet aan alle zorgvuldigheidseisen en procedurele voorwaarden van de Belgische euthanasiewet, die ook gelden voor ontvoogde minderjarigen en meerderjarigen, worden voldaan. Daarbij dienen ook nog extra eisen in acht te worden genomen. Wat die bijkomende eisen betreft is het allereerst van belang dat een verzoek tot euthanasie door een minderjarige enkel kan worden ingewilligd op het moment dat door een onafhankelijk kinder- en jeugdpsychiater of een psycholoog is vastgesteld dat de minderjarige ter zake oordeelsbekwaam is en deze arts ook zeker is van het feit dat de wettelijk vertegenwoordigers van de minderjarige akkoord gaan met de euthanasie.89 Dit laatste is immers ook een extra eis die de Belgische wet aan een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie van een minderjarige stelt. Naast het feit dat het verzoek
85 Parl.St. Senaat 2013-14, nr. 5-2170/4, p. 40. 86
Collectief Pediaters, Open brief van kinderartsen met betrekking tot de uitbreiding van de wet op euthanasie, https://collectiefpediaterscollectifdespediatres.wordpress.com/open-brief/
87 Legemaate, FJR 2016/33, p. 3. 88 Meijer, TVGR 2016/7, p. 473.
28 van de minderjarige schriftelijk, vrijwillig, weloverwogen en herhaald moet zijn, moet voor een verzoek van een minderjarige ook (schriftelijke) toestemming door de wettelijke vertegenwoordigers van het kind aangaande de euthanasie worden gegeven.90 Bij het oordeel van deze onafhankelijke psychiater of psycholoog gaat het inmiddels al om een third opinion, nu voor het uitvoeren van euthanasie bij ontvoogde minderjarigen en meerderjarigen al een second opinion door een onafhankelijke specialist verplicht is.91 Voorts is het relevant dat de minderjarige patiënt zich in een dusdanige medisch uitzichtloze toestand bevindt, waarbij de minderjarige aanhoudend en ondragelijk fysiek lijdt en dit lijden niet meer kan worden verlicht. Hierbij moet vervolgens vast komen te staan dat dit lijden wordt veroorzaakt door een ernstige en ongeneeslijke aandoening, die door een ongeval of ziekte wordt veroorzaakt, en dat het lijden binnen afzienbare termijn het overlijden van de patiënt tot gevolg zal hebben.92 Duidelijk moge zijn dat euthanasie dus niet mogelijk is bij psychisch lijden en dat de minderjarige terminaal moet zijn.
4.4. Canada
4.4.1. Euthanasie bij meerderjarigen
Waar het gaat om de term euthanasie wordt in Canada ook wel gesproken van MAID ofwel Medical Assistance in Dying. Hieronder valt dus ook wat in Nederland wordt geduid als euthanasie.93 Tot februari 2016 was MAID, in Canada strafrechtelijk verboden. Het werd immers gezien als een vorm van moord.94 Deze gedachtegang werd in de zaak ‘Carter v.
Canada’95 met succes aangevochten.96 In deze zaak kwam vast te staan dat het verbod op onder andere euthanasie in strijd was met de Canadian Charter of Rights and Freedoms.97 In juni 2016 is als reactie op deze zaak de wetgeving (Bill C-14) aangepast en werd MAID, ofwel euthanasie, voor meerderjarigen onder bepaalde voorwaarden in Canada legaal.98
90 Art. 3 par. 1 en par. 4 lid 1 Belgische Euthanasiewet. 91 Art. 3 par. 2 lid 3 Belgische Euthanasiewet.
92 Art. 3 par. 1 lid 5 Belgische euthanasiewet. 93 Davies, Paediatr Child Health 2018/23, p. 126. 94 Katznelson Harvard 7 februari 2018, p. 1.
95 Supreme Court of Canada (Canada) 15 januari 2016, Carter v. Canada (Attorney General), 2016 SCC 4,
[2016] 1 S.C.R. 13.
96 Katznelson Harvard 7 februari 2018, p. 1.
97 Supreme Court of Canada (Canada) 15 januari 2016, Carter v. Canada (Attorney General), 2016 SCC 4,
[2016] 1 S.C.R. 13, par. 127.
29 Wat de voorwaarden betreft geldt dat iemand enkel een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie kan indienen op het moment dat hij of zij in aanmerking komt voor gezondheidsdiensten die worden gefinancierd door de Canadese regering. Voorts moet het gaan om iemand van minimaal achttien jaar of ouder, die wilsbekwaam is op het gebied van het maken van medische beslissingen. Ook moet vaststaan dat iemand lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke aandoening, mede omvattende een onomkeerbare staat van achteruitgang die ondragelijk lijden veroorzaakt en dat niet kan worden verlicht door een redelijk voorzienbare natuurlijke dood. Voorts is het relevant dat het gaat om een vrijwillig verzoek, dat tot stand is gekomen zonder externe druk en dat sprake is geweest van een informed consent, nadat de verzoeker is geïnformeerd over andere mogelijk opties om het lijden te verminderen zoals palliatieve zorg.99 Naast deze inhoudelijke voorwaarden gelden er ook nog procedurele voorwaarden. Zo moet de onafhankelijke arts, die de euthanasie zal uitvoeren, nagaan of aan alle hiervoor genoemde inhoudelijke voorwaarden is voldaan, hetgeen door een tweede onafhankelijke arts schriftelijk dient te worden bevestigd. Ook moet de uitvoerende arts er zeker van te zijn dat het gaat om een schriftelijk verzoek dat door verzoeker is ondertekend nadat hij/zij op de hoogte is gesteld van zijn ernstige en ongeneeslijke aandoening en door twee onafhankelijke getuigen is ondertekend. Verder dient de uitvoerende arts er zeker van te zijn dat de verzoeker op de hoogte is van het feit dat zijn verzoek ieder moment mag worden ingetrokken en dat er tenminste tien dagen zitten tussen het ondertekenen van het verzoek en het uitvoeren van de euthanasie. Tot slot is het van belang dat de uitvoerend arts direct voor het uitoefenen van de euthanasie de verzoeker de kans geeft zijn/haar verzoek alsnog in te trekken en dat nogmaals uitdrukkelijke toestemming wordt gegeven.100
4.4.2. Euthanasie bij minderjarigen
Uit het voorgaande blijkt dat euthanasie in Canada enkel is toegestaan bij meerderjarigen. Dit neemt niet weg dat, zoals later onder het kopje discussie zal blijken, er ook stemmen opgaan om de mogelijkheid tot een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie uit te breiden naar minderjarigen en meer specifiek naar mature minors. Voor wat betreft deze groep minderjarigen wordt hierbij namelijk aansluiting gezocht bij de onder common law ontwikkelde mature minor doctrine. 101 Deze doctrine is ontstaan in een door de Supreme
99 Art. 241.2 lid 1 en 2 Bill C-14. 100 Art. 241.2 lid 3 Bill C-14.
30 Court gewezen zaak A.C. v. Manitoba102 en erkent dat het begrip van een patiënt waar het
aankomt op de aard en de consequenties van een behandeling afhankelijk is van meerdere factoren en niet enkel van de leeftijd. De wensen van een minderjarige moeten dus op een zodanige manier worden geëerbiedigd die past bij de mate van zijn/haar volwassenheid. De doctrine geeft artsen dus de mogelijkheid om de wilsbekwaamheid van een kind aangaande een medische behandeling te bepalen, met gebruik van dezelfde overwegingen als voor een volwassene.103 Een mature minor beschikt dus eveneens als een volwassenen over het vermogen om de aard en de gevolgen van een beslissing te kunnen overzien en deze te kunnen waarderen.104 Deze leer is in de provincies die geen wetgeving hebben over medische beslissingen van toepassing, met uitzondering van Quebec aangezien daar sprake is van civil law.105
4.4.3. Discussie
Uit het hiernavolgende zal blijken dat de meningen in Canada zijn verdeeld over het loslaten van de leeftijdsgrens in de euthanasiewet waar het gaat over mature minors.
4.4.3.1. Argumenten voorstanders loslaten leeftijdsgrens 4.4.3.1.1. Leeftijdsgrens is arbitrair
Een eerste argument dat wordt aangedragen om de leeftijdsgrens in de euthanasiewet voor
mature minors los te laten ligt in het feit dat deze minderjarigen ook aan ernstige en
ongeneeslijke medische aandoeningen kunnen lijden, die ondraaglijke pijn en lijden met zich meebrengen. Het opnemen van een specifieke leeftijdsgrens is daarmee arbitrair en kan potentieel tot discriminatie leiden.106
4.4.3.1.2. Ondanks weinig aantal verzoeken, toch triviaal
Ook wordt als argument tegen het hanteren van een leeftijdsgrens aangedragen dat het kleine aantal minderjarigen, dat mogelijk toegang zal krijgen tot euthanasie, niet als probleem dient te worden gezien voor een wetwijziging. De mogelijkheid om deze kleine groep te helpen en
102 Supreme Court of Canada (Canada) 26 juni 2009, A.C. v. Manitoba (Director of Child and Family Services). 103
Supreme Court of Canada (Canada) 26 juni 2009, A.C. v. Manitoba (Director of Child and Family Services), 2009 SCC 30 (CanLII), [2009] 2 SCR 181.
104 Council of Canadian Academies 2018, p. 5. 105 Council of Canadian Academies 2018, p. 39. 106 Katznelson Harvard 7 februari 2018, p. 3.
31 de gemoedrust die voortvloeit uit de gedachte dat euthanasie voor hen een optie is, maakt dat implementatie van wetgeving waarin euthanasie voor mature minors mogelijk wordt gemaakt, de moeite waard is.107 In andere woorden, ondanks de kleine groep die geholpen kan worden is ook de hulp aan deze groep van groot belang.
4.4.3.1.3. Leeftijdsgrens in strijd met IVRK
Voort kan als argument tegen de leeftijdsgrens in de Canadese euthanasiewet worden genoemd dat, op het moment dat euthanasie gezien dient te worden als een gezondheidsdienst, art. 12 van het IVRK tegen een dusdanige grens pleit.108 Dit artikel geeft immers de gedachte weer dat, op het moment dat een minderjarige in staat is zijn mening te vormen hieraan een zodanig gewicht moet worden toegekend dat overeenkomt met zijn leeftijd als ook aan de mate van volwassenheid. Een oordeel over een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie moet dus niet enkel worden gebaseerd op leeftijd, maar ook op de capaciteit van een minderjarige.109
4.4.3.1.4. Ethisch gezien geen verschil tussen passieve en actieve levensbeëindiging Een ander relevant argument dat wordt aangedragen voor het loslaten van de leeftijdsgrens is dat er ethisch gezien geen duidelijk onderscheid valt te maken tussen het stopzetten van levensondersteunende behandeling, hetgeen voor minderjarigen wel is toegestaan in Canada, en het actief beëindigen van het leven.110 Ter ondersteuning van dit argument wordt een commentaar aangehaald dat bij een Engelse zaak werd geschreven. Hierin beaamt men dat het onderscheid tussen omissie en commissie in sommige gezondheidssituaties van een zeer klein belang kan zijn, maar dat op het moment dat de dokter de beademing stopt, met het oog op het feit dat de dood snel zal intreden, het nog weinig uitmaakt of dit actief of passief gebeurd.111
4.4.3.2. Argumenten tegenstanders loslaten leeftijdsgrens 4.4.3.2.1. Afhankelijkheid ouders en naasten
Een argument dat wordt aangedragen tegen het toestaan van euthanasie bij mature minors ziet op het feit dat men bang is voor het ontstaan van een ‘slippery slope’, waarbij sprake zal zijn van onvrijwillige euthanasie in de zin dat euthanasie zal worden uitgevoerd tegen de wil van
107
Council of Canadian Academies 2018, p. 110.
108 Guichon e.a., Alberta Law Review 2017/54, p. 796. 109 Guichon e.a., Alberta Law Review 2017/54, p. 796. 110 Guichon e.a., Alberta Law Review 2017/54, p. 797. 111 Doyal & Doyal, BMJ 2001/323, p. 1079.
32 de minderjarige patiënt in of dat euthanasie zal worden uitgevoerd bij een minderjarige patiënt die niet in staat is expliciete toestemming te geven voor het uitvoeren hiervan.112 Voorts wordt door het IRIS Institute, een Canadees instituut voor onderzoek en ontwikkeling inzake inclusie en samenleving, aangedragen dat minderjarigen economisch en emotioneel afhankelijk zijn van hun ouders en andere naasten, wat maakt dat zij vatbaar zijn voor hun invloeden. Dit kan ertoe leiden dat minderjarigen om die onderliggende redenen kiezen voor euthanasie.113 Een minderjarige kan namelijk de druk voelen om zijn of haar ouders van emotionele en financiële lasten te bevrijden, ook al vragen de ouders niet expliciet aan hun kind om een verzoek tot euthanasie in te dienen.114
4.4.3.2.2. Behoefte aan betere palliatieve zorg
De Canadese Vereniging voor Pediatrie lijkt ook tegen het loslaten van de leeftijdsgrenzen in de Canadese euthanasiewet te pleiten. Zij komen in een position statement met diverse aanbevelingen omtrent de eventuele uitbreiding van euthanasie naar minderjarigen, waaronder het advies om palliatieve zorg te ontwikkelen, financieren en te leveren die is toegespitst op kinderen/jeugdigen. Volgens hen is het nodig dat deze zorg zodanig wordt ingericht dat dit kan plaatsvinden in een omgeving naar keuze, waaronder palliatieve zorg thuis.115 Toegang tot palliatieve zorg van goede kwaliteit is volgens deze kinderartsen van het grootste belang.116 Hieruit kan mijns inziens geconcludeerd worden dat euthanasie als een stap te ver wordt ervaren en dat verbetering van palliatieve zorg het toestaan van euthanasie niet meer nodig maakt.
4.5. Conclusie
Kortom, betoogd kan worden dat het IVRK euthanasie voor minderjarigen niet in de wegstaat. Voor wat betreft België heeft dit argument mede een rol gespeeld bij de wetswijziging. Voorheen was euthanasie enkel toegestaan voor meerderjarigen en ontvoogde minderjarigen, maar sinds 2014 bestaat voor oordeelsbekwame minderjarigen ook de mogelijkheid om een rechtsgeldig verzoek tot euthanasie in te dienen. Deze wijziging verliep niet zonder slag of
112 Katznelson Harvard 7 februari 2018, p. 2. 113
IRIS 2017, p. 6 jo. Giglio & Spagnolo, Journal of Medicine and the Person 2014/12, p. 146-149
114 IRIS 2017, p. 6, jo. Cuman & Gastmans, European Journal of Pediatrics 2017/176, p. 837-847 jo. Kaczor,
Journal of Medical Ethics 2016/42, p. 57-58.
115 Davies, Paediatr Child Health 2018/23, p. 130. 116 Davies, Paediatr Child Health 2018/23, p. 129.
