Het Verband tussen Emotieregulatie en Anorexia Nervosa bij Adolescenten en Jongvolwassenen
Felie Enzerink Studentnummer: 10972927 Universiteit van Amsterdam Begeleidster: Daniëlle van der Giessen
Datum: 28 januari 2018 Aantal woorden: 5499
Inhoudsopgave
Abstract blz. 3
Inleiding blz. 4
Verband cognitieve component emotieregulatie en anorexia nervosa blz. 7
Cognitieve herwaardering blz. 7
Bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties blz. 10 Verband gedragscomponent en anorexia nervosa blz. 14
Emotieonderdrukking blz. 14
Doelgericht gedrag terwijl iemand van slag is blz. 18
Discussie blz. 20
Abstract
In het huidige literatuuronderzoek werd het verband tussen anorexia nervosa (AN) en emotieregulatie bij adolescenten en jongvolwassenen onderzocht. Hoewel emotieregulatie bestaat uit verschillende componenten, wordt in de bestaande onderzoeken de overkoepelende term emotieregulatie gehanteerd. Om dit gat in het onderzoek naar de relatie tussen AN en emotieregulatie te dichten, werd in dit literatuuroverzicht onderscheid gemaakt tussen de cognitieve en gedragscomponent van emotieregulatie. Geconcludeerd kan worden dat deelnemers met AN over het algemeen meer moeilijkheden ervaren met zowel de cognitieve als de gedragscomponent van emotieregulatie dan gezonde deelnemers. Tevens bleek dat het hebben van adequate emotieregulatiestrategieën op de cognitieve en op de gedragscomponent van emotieregulatie, zouden kunnen beschermen tegen de ontwikkeling van AN en de
behandeling van AN kunnen bevorderen. Deze resultaten waren in lijn met de theorie dat AN fungeert als een inadequate emotieregulatiestrategie. Voor de praktijk impliceren de resultaten van het huidige literatuuroverzicht dat het verbeteren van emotieregulatiestrategieën van zowel de cognitieve als de gedragscomponent van emotieregulatie mogelijk een waardevolle aanvulling zijn op de reeds bestaande behandelingen van AN.
Het Verband tussen Emotieregulatie en Anorexia Nervosa bij Adolescenten en Jongvolwassenen
Elk jaar neemt in Nederland het aantal patiënten met anorexia nervosa (AN) met 1300 personen toe en het komt naar schatting voor bij 0,9% van de vrouwen en 0,3% van de mannen (Attia, 2010; Trimbos-instituut, 2008). Hoewel dit relatief weinig personen zijn, verdient de groep AN-patiënten wel aandacht. Ten eerste omdat na een vijfjarige behandeling, circa een derde van de AN-patiënten niet genezen is (Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011). AN is zodoende de eetstoornis waar relatief de meeste mensen aan overlijden als ze deze eenmaal hebben (Arcelus et al., 2011; Smink, Van Hoeken, & Hoek, 2013). Bovendien kan de veelal langdurige behandeling van AN aanzienlijke maatschappelijke kosten met zich meebrengen (Weissman & Rosselli, 2017). AN verdient dus de aandacht, omdat het een moeilijk te genezen, ernstige eetstoornis is met aanzienlijke maatschappelijke kosten. Het is daarom van belang dat voor AN een betere behandeling komt dan nu het geval is. Hiervoor is meer inzicht nodig in de factoren die bijdragen aan het ontstaan, de instandhouding en
genezing van AN. Deze factoren kunnen namelijk als aanknopingspunten voor preventie en interventie fungeren.
Onder AN wordt een eetstoornis verstaan die bestaat uit drie hoofdkenmerken: een beperkte calorie-inname, het hebben van een intense angst om aan te komen, terwijl sprake is van ondergewicht, en het hebben van een verstoord lichaamsbeeld (American Psychiatric Association, 2014). Binnen AN zijn twee subtypen te onderscheiden. Ten eerste het
restrictieve type, waarbij de calorie-inname consistent zo veel mogelijk beperkt wordt. Het tweede type is het eetbui-purgerende type, wat inhoudt dat soms subjectieve eetbuiten plaatsvinden waarvoor gecompenseerd wordt, bijvoorbeeld door zelfopgewekt braken of het misbruiken van laxeermiddelen (American Psychiatric Association, 2014). Ondanks de subjectieve eetbuiten is alsnog sprake van een calorieëntekort, met ondergewicht als gevolg
(American Psychiatric Association, 2014). AN ontstaat over het algemeen in de adolescentie en zet zich relatief vaak voort in de jongvolwassenheid (Attia, 2010). Bij ruim de helft van de AN-patiënten is sprake van een comorbide stoornis (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2006), zoals affectieve stoornissen, angststoornissen, obsessieve compulsieve stoornissen en
persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).
Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat moeilijkheden in de emotieregulatie een rol zouden kunnen spelen in de ontwikkeling, instandhouding en behandeling van AN
(Brockmeyer et al., 2014; Khodabakhsh, Borjali, Sohrabi, & Farrokhi, 2015; Racine &
Wildes, 2015; Ruscitti, Rufino, Goodwin, & Wagner, 2016). Onder emotieregulatie wordt het geheel van extrinsieke en intrinsieke processen verstaan, die verantwoordelijk zijn voor het monitoren, evalueren en aanpassen van emotionele reacties (Thompson, 1994). Het gevonden verband tussen AN en emotieregulatie is mogelijk als volgt te verklaren: mensen met AN hebben bepaalde persoonlijkheidstrekken, zoals obsessief-compulsieve trekken en
perfectionisme, die de kans op moeilijkheden in de extrinsieke en intrinsieke processen van emotionele reacties vergroten (Schmidt & Treasure, 2006). Het is mogelijk dat AN-patiënten zich wenden tot verstoord eetgedrag als manier om, om te gaan met deze moeilijkheden in het uiten en reguleren van hun emoties (Engel et al., 2013; Schmidt & Treasure, 2006; Treasure & Schmidt, 2013; Wildes & Marcus, 2011). Vanuit dit oogpunt kan AN gezien worden als een soort inadequate emotieregulatiestrategie. Om deze reden kunnen problemen in de emotieregulatie niet alleen een risico vormen voor het ontstaan van AN, maar houden problemen in de emotieregulatie mogelijk ook AN in stand (Schmidt & Treasure, 2006).
De extrinsieke en intrinsieke processen van emotieregulatie (Thompson, 1994) zijn te onderscheiden in een neurologische, cognitieve en gedragscomponent (Izard et al., 2011). De cognitieve component van emotieregulatie is op te delen in twee onderdelen. Ten eerste in cognitieve herwaardering, waarbij situaties en de betekenis hiervan worden geherwaardeerd
(Gross, 2002). Ten tweede in het bewust zijn van en het hebben van duidelijkheid over emoties die mensen ervaren (Gratz & Roemer, 2004). De gedragscomponent bestaat ook uit twee onderdelen. Ten eerste valt hier emotieonderdrukking onder, wat inhoudt dat uiterlijke tekenen van innerlijke gevoelens worden onderdrukt (Gross, 2002). Het tweede deel van de gedragscomponent bestaat uit de mate waarin iemand kan vasthouden aan doelgericht gedrag wanneer iemand van slag is (Gratz & Roemer, 2004). Omdat het huidige literatuuroverzicht vanuit een pedagogisch perspectief wordt geschreven, wordt de neurologische component buiten beschouwing gelaten.
Hoewel emotieregulatie is op te delen in verschillende componenten, wordt over het algemeen de overkoepelende term emotieregulatie gebruikt in het reeds gedane onderzoek naar de relatie tussen AN en emotieregulatie (Racine & Wildes, 2013). Echter, een eerder onderzoek wijst erop dat verschillende aspecten van emotieregulatie mogelijk op een verschillende manier samenhangen met AN (Racine & Wildes, 2013). Zo zouden
bijvoorbeeld de eerder genoemde typerende karaktereigenschappen van AN kunnen zorgen voor meer emotieregulatieproblemen in een van de componenten van emotieregulatie, waardoor niet elke component van emotieregulatie op dezelfde manier samenhangt met AN. Om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen emotieregulatie en AN, is het dus waardevol om het verband tussen de afzonderlijke componenten van emotieregulatie en AN te
onderzoeken.
Het hoofddoel van het huidige literatuuronderzoek was daarom om meer duidelijkheid te krijgen in de relatie tussen AN en emotieregulatie, door onderscheid te maken tussen de cognitieve en de gedragscomponent van emotieregulatie. In het huidige literatuuronderzoek wordt een overzicht gegeven van onderzoeken naar het verband tussen AN en emotieregulatie bij adolescenten van 12 tot 18 jaar en jongvolwassenen van 18 tot en met 30 jaar. Op die manier kan gekeken worden of al bij aanvang van AN moeilijkheden in de emotieregulatie te
detecteren zijn en of deze ook gevonden worden op jongvolwassen leeftijd. Het eerste subdoel was om de relatie tussen de cognitieve component van emotieregulatie en AN te onderzoeken. Dit deel werd opgedeeld in een onderdeel over cognitieve herwaardering en een onderdeel over bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties. Het tweede subdoel was om de relatie tussen de gedragscomponent van emotieregulatie en AN te onderzoeken. Dit deel werd opgedeeld in een onderdeel over emotieonderdrukking en een onderdeel over doelgericht gedrag wanneer iemand van slag is. Het literatuuroverzicht wordt afgesloten met een discussieparagraaf.
Verband cognitieve component emotieregulatie en AN Cognitieve herwaardering
Ten eerste komt het verband aan bod tussen cognitieve herwaardering en AN. In een eerste onderzoek werden 32 adolescente meisjes met AN vergeleken met 57 gezonde universitaire studentes (Brytek-Matera, 2007). Het bleek dat de meisjes uit de AN-groep significant minder vaak rapporteerden dat zij situaties positief herwaardeerden, dan de groep gezonde studentes. Met andere woorden, de meisjes met AN keken minder vaak positief terug op situaties dan de gezonde studentes. Hierbij dient wel de kritische kanttekening geplaatst te worden dat de controlegroep in deze studie bestond uit jongvolwassenen, terwijl de AN-groep bestond uit adolescenten. Het is hierdoor mogelijk dat het gevonden verschil in cognitieve herwaardering te wijten is aan het leeftijdsverschil tussen de groepen.
Echter, een ander onderzoek naar het verband tussen cognitieve herwaardering en AN, waarbij de AN-groep en de gezonde controlegroep beide uit jongvolwassenen bestonden, had vergelijkbare uitkomsten (Davies, Swan, Schmidt, & Tchanturia, 2011). Dit onderzoek bestond uit twee onderdelen. Ten eerste bevatte het een taak waarbij de vrouwen instructie kregen van een computer om voor een camera te praten over neutrale, vrolijke, verdrietige en boze ervaringen. Ten tweede vulden participanten een vragenlijst in. Wat betreft de taak bleek
dat AN-patiënten significant minder positieve woorden gebruikten bij het praten over vrolijke en verdrietige ervaringen dan de gezonde controlegroep. Bij het spreken over boze ervaringen gebruikten de vrouwen met AN in het totaal significant minder woorden dan de vrouwen in de gezonde controlegroep. Dit lijkt erop te wijzen dat, in lijn is met het onderzoek van Brytek-Matera (2007), jongvolwassenen met AN situaties minder positief herwaarderen, maar ook minder makkelijk spreken over ervaringen die hen boos maakten dan gezonde personen (Davies et al., 2011). In lijn met de resultaten op de taak rapporteerde de AN-groep een significant inadequatere cognitieve herwaardering dan de gezonde controlegroep. Tot slot bleek er een significant, positief verband te zijn tussen het gebruik van negatieve woorden wanneer gesproken werd over verdrietige onderwerpen bij de taak en de mate van adequate cognitieve herwaardering die AN-patiënten rapporteerden (Davies et al., 2011). Oftewel, het gebruiken van meer negatieve woorden bij het terugkijken op verdrietige ervaringen, ging juist relatief vaak samen met het rapporteren van een adequatere cognitieve herwaardering.
In het derde onderzoek werden tevens jongvolwassen vrouwen met AN vergeleken met een gezonde controlegroep op het gebied van cognitieve herwaardering (Danner, Evers, Stok, Van Elburg, & De Ridder, 2012). In tegenstelling tot de twee voorgaande onderzoeken werd in dit onderzoek binnen de AN-groep onderscheid gemaakt tussen een restrictieve en een eetbui-purgerende groep. Ten eerste bleek dat vrouwen met restrictieve AN een even adequate cognitieve herwaardering rapporteerden als de gezonde controlegroep. Echter, de eetbui-purgerende groep rapporteerde een significant inadequatere cognitieve herwaardering dan de gezonde controlegroep. Daarnaast werd gevonden dat vrouwen uit de
eetbui-purgerende groep die een hoge mate van emotie-eten en weinig cognitieve herwaardering rapporteerden, meer eetstoornissymptomen lieten zien. Echter, dit negatieve verband tussen cognitieve herwaardering en eetstoornissymptomen werd niet gevonden bij een lage mate van emotie-eten. Er was dus sprake van een moderatie-effect, waarbij het rapporteren van een
hoge of lage mate van emotie-eten bepalend was voor het respectievelijk wel of niet tonen van een negatief verband tussen cognitieve herwaardering en eetstoornissymptomen in de eetbui-purgerende groep. Het wel of niet emotie-eten kan dus bij vrouwen met eetbui-eetbui-purgerende AN mogelijk een rol spelen in de manier waarop cognitieve herwaardering samenhangt met eetstoornissymptomen. Een kritische kanttekening bij het onderzoek van Danner et al. (2012) is dat ook vrouwen met boulimia nervosa waren opgenomen in de eetbui-purgerende groep. Het is hierdoor mogelijk dat de bevindingen van het onderzoek over de eetbui-purgerende groep (deels) te wijten waren aan de participanten met boulimia nervosa, in plaats van met AN.
In een later, vergelijkbaar opgezet onderzoek met een eetbui-purgerende groep bestaande uit uitsluitend vrouwen met AN, werd namelijk een ander resultaat gevonden (Danner, Sternheim, & Evers, 2014). In dit onderzoek rapporteerde juist de groep met restrictieve AN een significant inadequatere cognitieve herwaardering dan de controlegroep, terwijl de groep met eetbui-purgerende AN een even adequate cognitieve herwaardering rapporteerde als de gezonde controlegroep. Het zou dus zo kunnen zijn dat het hebben van minder cognitieve herwaardering niet typerend is voor de vrouwen met eetbui-purgerende AN, maar alleen voor vrouwen met boulimia nervosa. Dit zou verklaren waarom er, in tegenstelling tot het voorgaande onderzoek, geen verschil werd gevonden tussen de eetbui-purgerende groep en de gezonde controlegroep in het onderzoek van Danner et al. (2014), waaraan alleen vrouwen met AN deelnamen. Dat in dit onderzoek van Danner et al. (2014) wel een verschil is gevonden tussen de restrictieve AN-groep en de gezonde controlegroep, komt mogelijk doordat gebruik werd gemaakt van een grotere steekproef dan in het
voorgaande onderzoek. Met een grotere steekproef worden sneller significante verschillen gevonden dan met een kleine steekproef. Wellicht werd door het gebruik van de grotere steekproef dus een verschil gedetecteerd, dat bij de kleine steekproef van het voorgaande
onderzoek niet gevonden kon worden. Wel dient vermeld te worden dat ook vrouwen van boven de 30 jaar deelnamen aan het onderzoek van Danner et al. (2014), maar omdat de gemiddelde leeftijden van de groepen binnen de jongvolwassenheid vielen, is besloten om het onderzoek van Danner et al. (2014) toch op te nemen in het huidige literatuuronderzoek.
Concluderend kan op basis van bovenstaande onderzoeken gesteld worden dat er aanwijzingen zijn dat adolescente en jongvolwassen AN-patiënten negatiever en inadequater cognitief herwaarderen dan gezonde leeftijdsgenoten. Daarnaast duiden de onderzoeken die onderscheid maakten tussen een restrictieve en een eetbui-purgerende groep AN-patiënten op mogelijke verschillen tussen de AN-subtypen in cognitieve herwaardering, maar wat die verschillen precies inhouden bleef op basis van deze onderzoeken onduidelijk.
Bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties
Dit deel behandelt het onderzoek naar de relatie tussen AN en bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties. In de eerste twee onderzoeken hiernaar werd dit onderzocht door adolescente meisjes met AN en gezonde adolescente meisjes vragenlijsten hierover te laten invullen (Gilboa-Schechtman, Avnon, Zubery, & Jeczmien, 2006; Serena, Valentina, & Donatella, 2016). De meisjes met AN rapporteerden zich significant minder bewust te zijn van hun emoties dan de gezonde meisjes. Ook rapporteerden de meisjes met AN significant minder duidelijkheid over hun emoties te ervaren dan hun gezonde leeftijdsgenoten.
In twee vergelijkbaar opgezette onderzoeken bij jongvolwassenen werden soortgelijke resultaten gevonden (Brockmeyer et al., 2012; Merwin et al., 2013). In beide onderzoeken kwam naar voren dat de AN-groep significant minder bewustzijn van en duidelijkheid over emoties rapporteerde dan de gezonde controlegroep. Hierbij was in het onderzoek van
Merwin et al. (2013) sprake van een relatief groot verschil tussen de AN-groep en de gezonde controlegroep, zowel in het bewustzijn van emoties als in duidelijkheid over emoties. De resultaten van de bovenstaande vier soortgelijk opgezette onderzoeken, wijzen voor zowel
adolescenten als jongvolwassenen in dezelfde richting: het ervaren van minder bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties lijken twee typerende eigenschappen voor
AN-patiënten te zijn.
In het vijfde onderzoek werd de relatie tussen AN-symptomen en het bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties onderzocht bij een grote steekproef van 192
adolescente en jongvolwassen AN-patiënten vanaf 16 jaar (Racine & Wildes, 2013). Onder de AN-symptomen vielen BMI, eetstoornisgedachten, objectieve eetbuien, subjectieve eetbuien en purgeren. Zowel het rapporteren van het hebben van minder bewustzijn van emoties als het rapporteren van het hebben van minder duidelijkheid over emoties, bleek significant, positief samen te hangen met eetstoornisgedachten (Racine & Wildes, 2013). Met andere woorden, wanneer AN-patiënten meer moeite ervaarden met het zich bewust zijn van emoties en het hebben van duidelijkheid over emoties, ging dit samen met het rapporteren van meer eetstoornisgedachten. Na verdere analyse bleek dat het ervaren van minder bewustzijn van emoties een significante voorspeller was voor de ernst van de eetstoornisgedachten,
duidelijkheid over emoties daarentegen niet (Racine & Wildes). Mogelijk draagt een gebrek in het bewustzijn van emoties dus bij aan de ontwikkeling en instandhouding van
eetstoornisgedachten.
Het volgende onderzoek richtte zich specifiek op de relatie tussen het bewustzijn van emoties en AN-symptomen. Anders dan bij het onderzoek van Racine en Wildes (2013) werd dit onderzocht bij een grote groep meisjes tussen de 10 en 15 jaar, waarbij (nog) geen AN-diagnose was vastgesteld (Sim & Zeman, 2006). Ten eerste bleek dat het rapporteren van minder bewustzijn van emoties significant samenhing met het rapporteren van meer
lichaamsontevredenheid en meer verstoord eetgedrag (Sim & Zeman, 2006). Daarnaast bleek dat de mate waarin bewustzijn van emoties werd gerapporteerd een significante voorspeller was voor de mate waarin verstoord eetgedrag werd gerapporteerd. Dit duidt erop dat het
ervaren van een gebrek aan bewustzijn van emoties, mogelijk bijdraagt aan het ontwikkelen van verstoord eetgedrag. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat, doordat meisjes met AN zich minder bewust zijn van hun emoties, zij het toepassen van effectieve
emotieregulatiestrategieën minder paraat hebben. Hierdoor vergroot de kans dat deze meisjes zich tot verstoord eetgedrag wenden als manier om hun emoties te reguleren wanneer zij negatieve emoties ervaren (Sim & Zeman, 2006). Dit zou in lijn zijn met de eerder genoemde theorie dat AN een soort inadequate emotieregulatiestrategie is.
Er zijn ook twee studies die specifiek gericht zijn op de relatie tussen duidelijkheid over emoties en AN-symptomen. In de eerste studie werd bij een kleine groep van 15 adolescente en jongvolwassen AN-patiënten vanaf 14 jaar, onderzocht of duidelijkheid over emoties een voorspeller was voor een restrictief dieet (Merwin, Zucker, Lacy, & Elliot, 2010). Er bleek dat het rapporteren van een gebrek aan duidelijkheid van emoties geen significante voorspeller was voor het rapporteren van een restrictief dieet (Merwin et al., 2010). Hierbij kan wel de kanttekening geplaatst worden, dat van de reeds kleine steekproef er slechts zeven AN-patiënten waren van het restrictieve type. Ruim de helft van de participanten maakte dus al minder gebruik van een restrictief dieet, wat de kans verkleint om te vinden dat de mate van duidelijkheid over emoties de mate van een restrictief dieet voorspelt. Het is dus mogelijk dat bij een grotere steekproef wel gevonden zou zijn dat de mate waarin iemand duidelijkheid over emoties ervaart, voorspellend is voor de mate waarin iemand een restrictief dieet hanteert.
In de tweede studie die specifiek keek naar duidelijkheid over emoties en AN-symptomen, werd onderzocht of duidelijkheid over emoties samenhing met een verstoord lichaamsbeeld en lichaamstevredenheid (Manjrekar & Berenbaum, 2012). Dit werd
onderzocht bij een grote steekproef van 304 studentes tussen de 18 en 25 jaar. De mate van een verstoord lichaamsbeeld werd vastgesteld door de studentes op een computer een lichaam
aan te laten passen totdat zij het representatief vonden voor hun eigen lichaam. Het beeld dat zij hadden gemaakt van hun lichaam werd vervolgens vergeleken met hun daadwerkelijke lichaamsafmetingen. Allereerst bleek dat participanten die meer duidelijkheid over emoties rapporteerden, een significant minder verstoord lichaamsbeeld hadden. Ten tweede bleek dat studentes die meer duidelijkheid over hun emoties rapporteerden significant meer
lichaamstevredenheid rapporteerden (Manjrekar & Berenbaum, 2012). Dit impliceert de mogelijkheid dat het hebben van duidelijkheid over emoties een beschermende rol kan spelen in het ontwikkelen van een verstoord lichaamsbeeld en lichaamsontevredenheid, wat
belangrijke kernsymptomen van AN zijn.
Tot slot zal er een onderzoek behandeld worden waarin deze aanwijzingen voor de beschermende rol van duidelijkheid over de emoties bevestigd werden bij jongvolwassen AN-patiënten. In dit onderzoek werd het verband tussen verschillende aspecten van
emotieregulatie en afname van AN-symptomen na behandeling onderzocht (Rowsell, MacDonald, & Carter, 2016). Onder de AN-symptomen vielen zorgen over hun
lichaamsvorm, zorgen over hun gewicht, zorgen over eten en een restrictief dieet. Binnen dit onderzoek werd onderscheid gemaakt tussen het restrictieve en het eetbui-purgerende type van AN. Zowel voor de restrictieve als de eetbui-purgerende groep bleek dat het rapporteren van meer duidelijkheid over emoties, een significante voorspeller was voor het rapporteren van een grotere afname van AN-symptomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat wanneer AN-patiënten meer duidelijkheid krijgen over hun emoties gedurende de
behandeling, zij vaardiger worden in het omgaan met emoties. Hierdoor neigen zij mogelijk minder snel naar het gebruiken van hun eetstoornis om, om te gaan met emoties (Rowsell et al., 2016). Echter, dit onderzoek biedt geen causaal te interpreteren verbanden vanwege het onderzoeksontwerp. Het is dus ook mogelijk dat het hebben van AN de duidelijkheid over
emoties doet afnemen, en dat met de afname van AN-symptomen de duidelijkheid over de emoties weer toeneemt (Rowsell et al., 2016).
Samenvattend kan er gesteld worden dat er aanwijzingen zijn dat zowel het bewustzijn van emoties als duidelijkheid over emoties een rol spelen in de ontwikkeling en
instandhouding van AN. Hierbij werd er gewezen op de mogelijkheid dat het ervaren van een gebrek aan bewustzijn van emoties mogelijk bijdraagt aan de ontwikkeling van
eetstoornisgedachten en verstoord eetgedrag. Anderzijds zijn er ook aanwijzingen dat de aanwezigheid van bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties kunnen beschermen tegen AN en dat het hebben van duidelijkheid over emoties mogelijk het herstel van AN bevordert.
Verband gedragscomponent emotieregulatie en AN Emotieonderdrukking
Het eerste deel over het verband tussen de gedragscomponent van emotieregulatie en AN, richt zich op de relatie tussen emotieonderdrukking en AN. In de eerste studie hierover werd bij een kleine groep adolescente meisjes met en zonder AN onderzocht in welke mate zij hun emoties uitten of onderdrukten (Rhind, William, Treasure, & Tchanturia, 2014). In dit onderzoek kwam naar voren dat de meisjes met AN significant minder positieve emoties toonden in reactie op positieve filmpjes dan de gezonde controlegroep, daarbij was sprake van een groot verschil tussen de groepen (Rhind et al., 2014). Tevens uitte de AN-groep
significant minder negatieve emoties dan de gezonde controlegroep in reactie op de negatieve filmpjes. Echter, de AN-groep en de gezonde controlegroep rapporteerden geen significante verschillen in de emoties die zij ervaren hadden gedurende de filmpjes. Dit betekent dat AN-patiënten evenveel emoties ervaarden als gezonde leeftijdsgenoten, maar zowel negatieve als positieve emoties minder uitten, en dus meer onderdrukten.
Een vergelijkbaar opgezet onderzoek van Lang et al. (2016) bevestigde de resultaten van het onderzoek van Rhind et al. (2014). In het onderzoek van Lang et al. (2016) werd emotieonderdrukking bij kinderen, adolescenten en volwassenen met en zonder AN
onderzocht. Hierdoor kon gekeken worden of de verschillende leeftijdsgroepen met AN van elkaar verschilden en konden de AN-groepen vergeleken worden met gezonde
controlegroepen. Wat betreft de vergelijking tussen de verschillende leeftijdsgroepen met AN, werden in emotieonderdrukking geen significante verschillen gevonden. Daarentegen werden wel significante verschillen gevonden tussen de AN-patiënten en de gezonde controlegroepen. Allereerst toonden de AN-groepen significant minder positieve emoties gedurende de
positieve filmpjes dan de gezonde controlegroepen, maar rapporteerden zij evenveel positieve emoties te ervaren als de gezonde controlegroepen. Ten tweede bleek dat bij de filmpjes met negatieve emoties er geen verschil was tussen de groepen in emotie-expressie, maar dat de AN-patiënten wel significant meer negatieve gevoelens rapporteerden dan de controlegroep (Lang et al., 2016). Hieruit volgt wederom dat zowel positieve als negatieve emoties meer onderdrukt werden door AN-patiënten dan door gezonde personen.
Een ander onderzoek met een soortgelijk ontwerp bij jongvolwassenen, vond ook dat AN-patiënten meer negatieve emoties onderdrukten dan gezonde participanten, maar vond een ander resultaat wat betreft de onderdrukking van positieve emoties (Davies, Schmidt, Stahl, & Tchanturia, 2010). In dit onderzoek uitten de AN-patiënten significant minder positieve emoties dan de gezonde controlegroep, maar rapporteerden zij ook significant minder positieve emoties te ervaren dan de gezonde controlegroep. Dit betekent dat de positieve emoties niet werden onderdrukt, omdat zij überhaupt minder aanwezig waren. Daarnaast werd in dit onderzoek gevonden dat de duur van iemands AN en depressie factoren zijn die meespelen in een verminderde expressie van positieve gezichtsuitdrukkingen.
van Davies et al. (2010) en de hiervoor behandelde onderzoeken over emotieonderdrukking een verklaring voor het niet vinden van emotieonderdrukking van positieve emoties in het onderzoek van Davies et al. (2010).
In het vierde onderzoek werd emotieonderdrukking op een andere manier gemeten, namelijk door te bestuderen hoe participanten spraken over emotionele ervaringen en door hen over emotieonderdrukking te laten rapporteren (Davies et al., 2011). Wat betreft het spreken over emotionele ervaringen bleken AN-patiënten significant minder positieve woorden te gebruiken bij vrolijke en droevige gesprekken dan de gezonde controlegroep (Davies et al., 2011). Dit wees erop dat de AN-groep terughoudender was in het verbaal uiten van positieve emoties dan de gezonde controlegroep. In lijn met de resultaten op het verbale gedeelte, rapporteerde de AN-groep ook significant meer emotieonderdrukking dan de gezonde controlegroep. Hierbij was sprake van een groot effect, wat inhoud dat de AN-groep en de controlegroep relatief veel van elkaar verschilden op het gebied van
emotieonderdrukking.
In de vijfde studie werden emotieonderdrukking en AN-kenmerken met vragenlijsten onderzocht bij jongvolwassen vrouwen met en zonder AN (Svaldi, Griepenstroh, Tuschen-Caffier, & Ehring, 2012). Uit dit onderzoek bleek dat AN-patiënten significant meer emotieonderdrukking rapporteerden dan de gezonde vrouwen. Daarnaast bleek dat er een significant, positieve samenhang was tussen emotieonderdrukking, een restrictief dieet, zorgen over eten, over het gewicht en over lichaamsvormen (Svaldi et al., 2012). Dit houdt in dat meer emotieonderdrukking boven verwachting vaak samenging met een restrictiever dieet, meer zorgen over eten, over het gewicht en over lichaamsvormen. De mate van
emotieonderdrukking is dus mogelijk een meebepalende factor in de ernst van AN-symptomen.
Tot slot zullen de resultaten van een meta-analyse aan bod komen (Davies et al., 2016). In deze meta-analyse zijn negen onderzoeken naar het verband tussen
emotieonderdrukking en AN geanalyseerd, waarvan twee met adolescente en zeven met jongvolwassen participanten. De eerdergenoemde onderzoeken van Davies et al. (2010), Davies et al. (2011), Lang et al. (2016) en Rhind et al. (2014) waren tevens in de meta-analyse opgenomen. Dankzij deze meta-analyse kan het effect van deze studies en de andere
opgenomen studies tezamen onderzocht worden aangaande het verband tussen
emotieonderdrukking en AN. Wat betreft de vijf onderzoeken die gebruikmaakten van
filmpjes en vragenlijsten bleek ten eerste dat AN-patiënten significant meer positieve emoties onderdrukten dan de gezonde participanten, waarbij sprake was van een groot effect. Ook bleken AN-patiënten ten opzichte van de gezonde deelnemers significant meer negatieve emoties te onderdrukken, waarbij sprake was van een middelmatig effect. Daarnaast bleek op basis van deze vijf onderzoeken dat depressie de enige moderator was voor zowel de
onderdrukking van positieve als negatieve emoties. Oftewel, de relatie tussen AN en
emotieonderdrukking bleek afhankelijk te zijn van de mate van depressie. Hierbij bleek een hogere mate van depressie verantwoordelijk voor de positieve relatie tussen AN en
emotieonderdrukking. Van de overige studies waren er twee die de gezichtsuitdrukkingen met behulp van electromyogram (EMG) en observatie onderzochten. Hier werd gevonden dat de deelnemers met AN significant minder positieve emoties uitten dan de gezonde deelnemers, waarbij sprake was van een groot effect. Voor negatieve gezichtsuitdrukkingen werd geen hoofdeffect gevonden. Tot slot waren er twee onderzoeken waarin ook een steekproef van herstelde patiënten was opgenomen. Uit deze onderzoeken bleek dat de herstelde AN-patiënten meer positieve emoties uitten ten opzichte van de acute AN-AN-patiënten, waarbij sprake was van een groot effect. De groep herstelde AN-patiënten was vergelijkbaar met de
gezonde controlegroep wat betreft emotie-expressie. Emotieonderdrukking lijkt dus
kenmerkend voor het hebben van AN en herstelt zich vrijwel volledig na het herstel van AN. Concluderend kan op basis van bovenstaande onderzoeken gesteld worden dat er aanwijzingen zijn dat zowel adolescente als jongvolwassen AN-patiënten meer positieve en negatieve emoties onderdrukken dan gezonde personen. Over het algemeen genomen worden middelmatige tot grote verschillen in de mate van emotieonderdrukking gevonden tussen AN-patiënten en gezonde participanten. Daarnaast bleek dat meer emotieonderdrukking
disproportioneel vaak samengaat het rapporteren van een restrictiever dieet, meer zorgen over eten, over het gewicht en over lichaamsvormen. Dit duidt erop dat emotieonderdrukking mogelijk een factor is die meespeelt in de ernst van AN-symptomen. Tot slot bleek depressie een belangrijke moderator te zijn in het verband tussen emotieonderdrukking en AN. Doelgericht gedrag terwijl iemand van slag is
Tot slot volgt een overzicht van onderzoeken naar het verband tussen AN en doelgericht gedrag terwijl iemand van slag is. In het eerste onderzoek hiernaar werd met behulp van een vragenlijst onderzocht of adolescente meisjes met en zonder AN hierin verschillen ervaarden (Serena et al., 2016). Er bleek dat meisjes met AN significant meer moeilijkheden met doelgericht gedrag terwijl zij van slag waren rapporteerden dan gezonde leeftijdsgenoten.
Wat betreft soortgelijk opgezette onderzoeken bij jongvolwassenen naar doelgericht gedrag wanneer zij van slag zijn, werden vergelijkbare resultaten gevonden (Harrison, Sullican, Tchanturia, & Treasure, 2009; Harrison, Sullican, Tchanturia, & Treasure, 2010; Svaldi et al., 2012). In lijn met het onderzoek bij adolescenten, rapporteerden
jongvolwassenen met AN significant meer moeite te hebben met het vasthouden aan
doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren dan de gezonde jongvolwassenen (Harrison et al., 2009, Harrison et al., 2010, & Svaldi et al., 2012). Wel dient vermeld te worden dat
participanten van de onderzoeken van Harrison et al. (2009; 2010) ouder dan 30 jaar mochten zijn, maar omdat de gemiddelde leeftijden binnen de jongvolwassenheid vielen, is toch besloten om de onderzoeken in dit literatuuronderzoek op te nemen.
Tot slot is er het eerder aan bod gekomen onderzoek van Rowsell et al. (2016) waarin bij jongvolwassen patiënten de relatie tussen emotieregulatie en verbetering van AN-symptomen na behandeling werd onderzocht. Wat betreft de vooruitgang na de behandeling in vasthouden aan doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren, bleek dat de
eetbui-purgerende groep, ook na het controleren voor gewichtstoename, significant meer vooruitgang rapporteerde dan de restrictieve groep. Daarnaast bleek dat wanneer AN-patiënten rapporteerden beter in staat te zijn tot doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren, dit bovenop de gewichtstoename een significante voorspeller was voor meer verbetering na de behandeling. Dit impliceert dat wanneer AN-patiënten zich bij machte voelden om vast te houden aan doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren, dit naast de gewichtstoename een bijdrage leverde aan de gerapporteerde afname van AN-symptomen.
Concluderend kan op basis van de bovenstaande onderzoeken gesteld worden dat zowel adolescente als jongvolwassen deelnemers met AN in vergelijking tot gezonde
participanten meer problemen ervaarden met het vasthouden aan doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren. Dit zou kunnen betekenen dat AN-patiënten zich minder snel herstellen van negatieve ervaringen dan gezonde leeftijdsgenoten. Mogelijk wenden de AN-patiënten zich tot het verstoorde eetgedrag als een manier om hun focus toch te kunnen verleggen van de negatieve emoties die zij ervaren. In lijn met de theorie zou AN vanuit dit oogpunt als een ongezonde emotieregulatiestrategie gezien kunnen worden. Wanneer AN-patiënten juist rapporteerden wel in staat te zijn tot doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren, ging dit gepaard met een grotere afname in AN-symptomen na behandeling. Het wel of niet ervaren om in staat zijn tot doelgericht gedrag wanneer iemand van slag is, is zodoende mogelijk een
factor in enerzijds de ontwikkeling en instandhouding van AN en anderzijds het herstel hiervan.
Discussie
Het hoofddoel van het huidige literatuuroverzicht was om het verband tussen emotieregulatie en AN te onderzoeken bij adolescenten en jongvolwassenen, waarbij
onderscheid gemaakt werd tussen de cognitieve en de gedragscomponent van emotieregulatie. Op basis van de behandelde onderzoeken bleek wat betreft het verband tussen de cognitieve component van emotieregulatie en AN, dat AN-patiënten over het algemeen minder goed in staat zijn tot cognitieve herwaardering, zich minder bewust zijn van hun emoties en minder duidelijkheid over emoties ervaarden dan gezonde personen (bijv., Danner et al., 2014; Davies et al., 2011; Merwin et al., 2013). Ook werd gewezen op de mogelijkheid dat de aanwezigheid van bewustzijn van emoties en duidelijkheid over emoties beschermt tegen de ontwikkeling van AN en bijdraagt aan het herstel van AN (bijv., Racine & Wildes, 2013; Rowsell et al., 2016). Aangaande de relatie tussen de gedragscomponent van emotieregulatie en AN, bleken er ten eerste aanwijzingen te zijn dat AN-patiënten meer positieve en negatieve emoties onderdrukken dan gezonde personen (bijv., Davies et al., 2016). In het verband tussen emotieonderdrukking en AN bleek depressie een moderator te zijn die bepalend was voor het vinden van de positieve relatie tussen AN en emotieonderdrukking. Ten tweede rapporteerden AN-patiënten consistent meer moeilijkheden met het vasthouden aan doelgericht gedrag wanneer zij van slag waren dan gezonde personen (bijv., Serena et al., 2016; Svaldi et al., 2012). Anderzijds bleek dat wanneer AN-patiënten ervaarden dat zij hiertoe wel in staat waren, dit het herstel van AN mogelijk bevorderde (Rowsell et al., 2016). Wat tot slot het benoemen waard is, is dat wanneer de onderzoeken gebruikmaakten van vragenlijsten, meestal de Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS) werd gebruikt. Wanneer er
gebruik werd gemaakt van andere vragenlijsten dan de DERS, werden er vergelijkbare resultaten gevonden, wat de bevindingen robuuster maakt.
Uit dit alles volgt dat gebreken op het gebied van zowel de cognitieve als de
gedragscomponent van emotieregulatie gevonden werden bij adolescente en jongvolwassen AN-patiënten. Moeilijkheden in de emotieregulatie lijken dus zowel bij de aanvang van AN in de adolescentie als later gedurende de jongvolwassenheid aanwezig te zijn. Tegelijkertijd wijzen de bovenstaande bevindingen op de mogelijkheid dat het hebben van een adequate emotieregulatie kan beschermen tegen AN en dat de verbetering van de emotieregulatie het herstel van AN stimuleert. De bevindingen in dit onderzoek bevestigen hiermee de eerder genoemde theorie dat AN als een soort inadequate emotieregulatiestrategie gezien kan worden.
Wat betreft het huidige literatuuronderzoek zijn enige kritische kanttekeningen en suggesties voor vervolgonderzoek te plaatsen. Ten eerste waren er weinig mannelijke deelnemers in de bestudeerde onderzoeken, wat afdoet aan de generaliseerbaarheid van de resultaten naar de mannelijke AN-populatie. Voor vervolgonderzoek is het zodoende raadzaam om gebruik te maken van een steekproef met meer mannelijke participanten. Ook zijn de resultaten van het huidige literatuuronderzoek minder goed te generaliseren naar adolescenten met AN dan jongvolwassenen met AN, omdat relatief weinig onderzoeken bij adolescenten waren uitgevoerd. Het is voor vervolgonderzoek zodoende aan te raden om meer onderzoeken bij adolescenten uit te voeren. Ten derde waren er aanwijzingen dat het verband tussen emotieregulatie en AN voor de subtypen van AN verschillend is. Hier is vanwege het kleine aantal onderzoeken dat onderscheid maakte tussen de AN-subtypen geen rekening mee gehouden in de eindconclusie van het huidige literatuuronderzoek. Wederom geldt dat
voorzichtigheid geboden is wat betreft het generaliseren van de bevindingen naar beide AN-subtypen. Voor vervolgonderzoek is het daarom aan te bevelen om onderscheid te maken
tussen de AN-subtypen om meer duidelijkheid te krijgen over overeenkomsten en verschillen tussen deze twee groepen. Tot slot waren de gebruikte onderzoeken correlationeel van aard, waardoor niet gezegd kan worden of de problemen in de emotieregulatie voorafgingen aan AN of juist andersom. Kennis hierover is van groot belang om meer inzicht te krijgen in de rol die emotieregulatie speelt in de ontwikkeling, instandhouding en genezing van AN. Voor vervolgonderzoek is het daarom aan te raden om gebruik te maken van een longitudinaal onderzoeksontwerp.
Ondanks de bovenstaande tekortkomingen heeft het huidige literatuuroverzicht
bijgedragen aan het verkrijgen van meer inzicht in de relatie tussen emotieregulatie en AN bij adolescenten en jongvolwassenen. Door een onderscheid te maken tussen de cognitieve en de gedragscomponent van emotieregulatie werd duidelijk dat AN-patiënten kampen met
moeilijkheden in beide componenten van emotieregulatie. Voor de praktijk impliceren de bevindingen van het huidige literatuuroverzicht dat het trainen van emotieregulatiestrategieën van zowel de cognitieve als gedragscomponent van emotieregulatie bij AN-patiënten een waardevolle toevoeging zou kunnen zijn aan de reeds bestaande behandeling van AN. In de huidige behandeling van AN gebeurt dit doorgaans namelijk nog niet (Rigter, 2013). Tot slot zal de toekomst moeten uitwijzen of met het krijgen van de regie over emoties, tevens de regie over AN verkregen zal worden.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5de ed.). Amsterdam, Nederland: Boom.
Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. Archives of General Psychiatry Journal, 68, 724-731. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.74
Attia, E. (2010). Anorexia nervosa: Current status and future directions. Annual Review of Medicine, 61, 425–435. doi:10.1146/annurev.med.050208.200745
Brockmeyer, T., Bents, H., Holtforth, M. G., Pfeiffer, N., Herzog, W., & Friederich, H. C. (2012). Specific emotion regulation impairments in major depression and anorexia nervosa. Psychiatry Research, 200, 550-553. doi:10.1016/j.psychres.2012.07.009 Brockmeyer, T., Skunde, M., Wu, M., Bresselein, E., Rudofsky, G., Herzog, W., & Friedricht,
H. C. (2014). Difficulties in emotion regulation across the spectrum of eating disorders. Comprehensive Psychiatry, 55, 565-571. doi:10.1016/j.comppsych.2013 .12.001
Brytek-Matera, A. (2007). Anorexia nervosa among French adolescent females in relation to self-esteem, coping strategies, anger expression and anger control. Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 9(4), 53-57. Verkregen van http://archivespp.pl /uploads /images/2007_9_4/53__p_app_4_2007.pdf
Danner, U. N., Evers, C., Stok, F. M., Van Elburg, A. A., & De Ridder, D. T. D. (2012). A double burden: Emotional eating and lack of cognitive reappraisal in eating disordered women. European Eating Disorders Review, 20, 490-495. doi:10.1002/erv.2184
Danner, U. N., Sternheim, L., & Evers, C. (2014). The importance of distinguishing between the different eating disorders (sub)types when assessing emotion regulation strategies. Psychiatry Research, 215, 727-732. doi:10.1016/j.psychres.2014.01.005
Davies, H., Schmidt, U., Stahl, D., & Tchanturia, K. (2010). Evoked facial emotional expression and emotional experience in people with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 44, 531-539. doi:10.1002/eat.20852
Davies, H., Swan, N., Schmidt, U., & Tchanturia, K. (2011). An experimental investigation of verbal expression of emotion in anorexia and bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 20, 476-483. doi:10.1002/erv.1157
Davies, H., Wolz, I., Leppanen, J., Fernandez-Aranda, F., Schmidt, U., & Tchanturia, K. (2016). Facial expression to emotional stimuli in non-psychotic disorders: A
systematic review and meta-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 64, 252-271. doi:10.1016/j.neubiorev.2016.02.015
Engel, S. G., Wonderlich, S. A., Crosby, R. D., Mitchell, J. E., Crow, S., Peterson, C.
B.,…Gordon, K. H. (2013). The role of affect in the maintenance of anorexia nervosa: Evidence from a naturalistic assessment of momentary behaviors and emotion. Journal of Abnormal Psychology, 122, 709–719. doi:10.1037/a0034010
Gilboa-Schechtman, E., Avnon, L., Zubery, E., & Jeczmien, P. (2006). Emotional processing in eating disorders: Specific impairment or general distress related deficiency?
Depression and Anxiety, 23, 331-339. doi:10.1002/da.20163
Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 26, 41-54. doi:10.1007/s10862-008-9102-4
Gross, J. J. (2002). Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences. Psychophysiology, 39, 281-291. doi:10.1017.S0048577201393198
Harrison, A., Sullivan, S., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2009). Emotion recognition and regulation in anorexia nervosa. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 348-356. doi:10.1002/cpp.628
Harrison, A., Sullivan, S., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2010). Emotional functioning in eating disorders: Attentional bias, emotion recognition and emotion regulation. Psychological Medicine, 40, 1887-1897. doi:10.1017/S0033291710000036
Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G., & Kessler, R. C. (2006). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological
Psychiatry, 60, 348-358. doi:10.1016/ j.biopsych.2006.03.040
Izard, C. E., Woodburn, E. M., Finlon, K. J., Krauthamer-Ewing, E. S., Grossman, S. R., & Seidenfeld, A. (2011). Emotion knowledge, emotion utilization, and emotion regulation. Emotion Review, 3(1), 44-52. doi:10.1177/1754073910380972
Khodabakhsh, M. R., Borjali, A., Sohrabi, F., & Farrokhi, N. A. (2015). The role of emotion regulation difficulties as a mediator of the relationship between body image
disturbance and disordered eating behavior. International Journal of Pediatrics, 4(3), 23-32. doi:10.22038/IJP.2015.3995
Lang, K., Larsson, E. E. C., Mavromara, L., Simic, M., Treasure, J., & Tchanturia, K. (2016). Diminished facial emotion expression and associated clinical characteristics in
anorexia nervosa. Psychiatry Research, 236, 165-172. doi:10.1016/j.psychres.2015.12 .004
Manjrekar, E., & Berenbaum, H. (2012). Exploring the utility of emotional awareness and negative affect in predicting body satisfaction and body distortion. Body Image, 9, 495-502. doi:10.1016/j.bodyim.2012.05.005
Merwin, R. M., Zucker, N. L., Lacy, J. L., & Elliott, C. A. (2010). Interoceptive awareness in eating disorders: Distinguishing lack of clarity from non-acceptance of internal experience. Cognition and Emotion, 24, 892-902. doi:10.1080/02699930902985845 Merwin, R. M., Moskovich, A. A., Wagner, H. R., Ritschel, L. A., Craighead, L. W., &
Zucker, N. L. (2013). Emotion regulation difficulties in anorexia nervosa: Relationship to self-perceived sensory sensitivity. Cognition and Emotion, 27, 441-452. doi:10 .1080/02699931.2012.719003
Racine, S. E., & Wildes, J. E. (2013). Emotion dysregulation and symptoms of anorexia nervosa: The unique roles of lack of emotional awareness and impulse control difficulties when upset. Internal Journal of Eating Disorders, 46, 713-720. doi:10.1002/eat.22145
Racine, S. E., & Wildes, J. E. (2015). Dynamic longitudinal relations between emotion regulation difficulties and anorexia nervosa symptoms over the year following intensive treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 785-795. doi:10.1037/ccp0000011
Rhind, C., Mandy, W., Treasure, J., & Tchanturia, K. (2014). An exploratory study of evoked facial affect in adolescent females with anorexia nervosa. Psychiatry Research, 220, 711-715. doi:10.1016/j.psychres.2014.07.057
Rigter, J. (2013). Handboek ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Bussum, Nederland: Uitgeverij Coutinho.
Rowsell, M., MacDonald, D. E., & Carter, J. C. (2016). Emotion regulation difficulties in anorexia nervosa: Associations with improvements in eating psychopathology. Journal of Eating Disorders, 4(17), 1-10. doi:10.1186/s40337-016-0108-0
Ruscitti, C., Rufino, K., Goodwin, N., & Wagner, R. (2016). Difficulties in emotion regulation in patients with eating disorders. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 3(3), 20-27. doi:10.1186/s40479-016-0037-1
Schmidt, U., & Treasure, J. (2006). Anorexia nervosa: Valued and visible. A
cognitive-interpersonal maintenance model and its implications for research and practice. British Journal of Clinical Psychology, 45, 343–366. doi:10.1348/014466505X53902
Serena, P. C., Valentina, G., & Donatella, C. (2016). A controlled study of attachment representations and emotion regulation in female adolescents with anorexia nervosa. Mediterranean Journal of Clinical Psychology, 4(1), 1-21. doi:10.6092/2282
-1619/2016.4.1187
Sim, L., & Zeman, J. (2006). The contribution of emotion regulation to body dissatisfaction and disordered eating in early adolescent girls. Journal of Youth and Adolescence, 35, 219-228. doi:10.1007/s10964-005-9003-8
Smink, F. R. E., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2013). Epidemiology, course, and outcome of eating disorders. Current Opinion Psychiatry, 26, 543–548. doi:10.1097 /YCO.0b013e328365a24f
Svaldi, J., Griepenstroh, J., Tuschen-Caffier, B., & Ehring, T. (2012). Emotion regulation deficits in eating disorders: A marker of eating pathology or general psychopathology? Psychiatry Research, 197, 103-111. doi:10.1016/j.psychres.2011.11.009
Thompson, R. A. (1994). Emotion regulation: A theme in search of definition. Monographs of the Society for Research in Child Development, 59(2-3), 25-52. Verkregen van
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1540-5834
Treasure, J., & Schmidt, U. (2013). The Cognitive-Interpersonal Maintenance Model of Anorexia Nervosa Revisited: A summary of the evidence for cognitive,
socio-emotional and interpersonal predisposing and perpetuating factors. Journal of Eating Disorders, 1(13), 1-10. doi:10.1186/2050-2974-1-13
Trimbos-instituut (2008). Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen: Versie 1.0. Utrecht, Nederland: Trimbos-instituut.
Weissman, R. S., & Rosselli, F. (2017). Reducing the burden of suffering from eating
disorders: Unmet treatment needs, cost of illness, and the quest for cost-effectiveness. Behaviour Research and Therapy, 88, 49-64. doi:10.1016/j.brat.2016.09.006
Wildes, J. E., & Marcus, M. D. (2011). Development of emotion acceptance behavior therapy for anorexia nervosa: A case series. International Journal of Eating Disorders, 44, 421–427. doi:10.1002/eat.20826
