Virtual Reality Exposure Therapy bij gegeneraliseerde Sociale Fobie

Virtual Reality Exposure Therapy bij gegeneraliseerde Sociale

Fobie

Remco van der Werff

Begeleider: Dhr. Dr. N. Morina Collegekaart nummer: 6056113 Aantal woorden: 5855

Abstract

Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) is voor een aantal angststoornissen, waaronder specifieke sociale fobie, een effectieve vorm van therapie gebleken. In dit onderzoek is, onder 32 cliënten, de effectiviteit van VRET in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie onderzocht. Verder zijn de samenhang tussen de behandeluitkomst en mate van angstactivatie en de samenhang tussen de behandeluitkomst en de daling van de angst tijdens de VRET oefeningen onderzocht. Ten slotte is gekeken naar de invloed van de hechtingsstijl van cliënten op de effectiviteit van VRET. Uit de resultaten is gebleken dat VRET een positief effect heeft gehad op de sociale angstklachten, verder is er geen significante samenhang gevonden tussen de behandeluitkomst en 1) angstactivatie 2) daling van angst 3) hechtingsstijl. Dit onderzoek is een eerste stap in de goede richting binnen het onderzoek naar de effectiviteit van VRET bij gegeneraliseerde sociale fobie.

Virtual Reality Exposure Therapy bij gegeneraliseerde Sociale Fobie

Ieder persoon kent sociale situaties waarin hij of zij meer gespannen is dan in andere situaties. Dit kan bijvoorbeeld zo zijn in het geval van spreken voor een groot publiek. Sociale situaties als deze worden door veel mensen als spannend ervaren, soms loopt deze spanning echter zo hoog op dat men kan spreken van een sociale fobie. Sociale fobie is een veelvoorkomende angststoornis die wordt gekenmerkt door onder andere een excessieve en irreële angst voor een negatieve beoordeling van anderen in sociale situaties (American Psychiatric Association, 2000). Wanneer de sociale angst beperkt blijft tot specifieke situaties, zoals bijvoorbeeld publiekelijk spreken, spreekt men van een specifieke sociale fobie. In het geval van angst voor uiteenlopende sociale situaties spreekt men van gegeneraliseerde sociale fobie (Klinger et al., 2005).

Exposure therapie is voor veel angststoornissen een vaak gebruikte en effectieve therapie, zo ook voor sociale fobie (Klinger et al. 2005). Tijdens exposure behandelingen worden cliënten herhaaldelijk blootgesteld aan de door hen gevreesde stimuli, om zo gewenning te bewerkstelligen en de cliënt in te laten zien dat angst vanzelf afneemt. Tegenwoordig bestaat er een alternatief voor de traditionele exposure in vivo behandelingen, namelijk Virtual Reality Exposure Therapy (VRET). Binnen VRET wordt de cliënt blootgesteld aan de gevreesde stimulus door middel van computersimulaties (Anderson et al., 2013). Deze vorm van exposure bezit een aantal voordelen ten opzichte van exposure in vivo. Zo is het mogelijk om tijdens VRET de omgevingsfactoren te controleren, dit is bij in vivo maar tot een bepaalde hoogte mogelijk. Ook is het laagdrempeliger, exposure in vivo te heftig kunnen zin, wat mogelijk een reden is om niet in therapie te gaan. VRET is 2

herhaaldelijk effectief gebleken bij bepaalde specifieke fobieën, zoals hoogtevrees en vliegangst (Anderson et al., 2013). Recent onderzoek toont aan dat VRET ook effectief blijkt te zijn als behandeling voor het specifieke subtype van de sociale fobie, voor het gegeneraliseerde subtype van de sociale fobie geldt dat dit nog niet eerder is onderzocht.

Anderson et al. (2003) onderzochten bij twee cliënten met klinische klachten of VRET een effectieve behandeling is voor 'fear of public speaking' (FOPS), een vorm van een specifieke sociale fobie. De angstklachten werden voorafgaand en na de behandeling gemeten aan de hand van self-report vragenlijsten en gedragstests. Na een aantal weken psychotherapie en VRET sessies waren de angstklachten significant verminderd op de vragenlijsten en trad er duidelijk verbetering op tijdens de gedragstests. Anderson et al. concludeerden dat VRET een effectieve behandeling zou kunnen zijn voor specifieke sociale fobie. De conclusie van dit onderzoek moet met enige zorg behandeld worden, aangezien er sprake is van twee deelnemers en de aanwezigheid van een tweede vorm van psychotherapie, waardoor niet met zekerheid gezegd kan worden of effect puur door de VRET tot stand kwam. Klinger et al. (2005) onderzochten in een grotere sample (n=36) of de effectiviteit van VRET, zonder enige extra psychotherapie, vergelijkbaar is met die van de traditionele CGT behandeling bij specifieke sociale fobie. Beide vormen van therapie werden gedurende 12 weken en volgens gestandaardiseerd protocol uitgevoerd. Voorafgaand en na de behandeling werden de angstklachten gemeten aan de hand van de Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS). Uit de resultaten bleek dat beide vormen van therapie effectief waren in het verminderen van sociaal fobische klachten, verschillen in effectiviteit tussen beide soorten therapie waren echter niet significant. Hieruit concludeerden Klinger et al. dat VRET een effectieve behandeling is bij specifieke sociale fobie.

Anderson et al. (2013) onderzochten vervolgens hetzelfde, echter werd in dit onderzoek de effectiviteit van VRET bij FOPS vergeleken met zowel exposure in vivo als een wachtlijst conditie. Dit werd onderzocht door middel van een randomized controlled trial onder 96 cliënten met een diagnose sociale fobie. De behandelduur bedroeg 8 exposure sessies, ieder aan de hand van een gestandaardiseerd protocol. Voorafgaand en na de behandeling werden de angstklachten gemeten aan de hand van vragenlijsten, waaronder de Fear of Negative Evaluations Scale (Watson & Friend, 1969) en aan de hand van de Self Report of Public Speaking Fears (Paul, 1966). Uit de resultaten bleek dat beide vormen van exposure effectief waren in het verminderen van sociale angstklachten. Tussen beide soorten therapie werd geen verschil gevonden, wel in vergelijking met de wachtlijst conditie. Waardoor geconcludeerd kon worden dat VRET een

effectieve behandeling is voor specifieke sociale angstklachten. Uit voorgaand onderzoek is herhaaldelijk gebleken dat VRET mogelijk een effectieve behandeling is voor specifieke sociale fobie, vergelijkbaar met de effectiviteit van exposure in vivo (Anderson et al., 2013) en traditionele CGT groepsbehandeling (Klinger et al. 2005). Het is nog onduidelijk of ditzelfde effect zal optreden bij gegeneraliseerde sociale fobie, dit terwijl het overgrote deel van mensen met een sociale fobie lijdt aan de gegeneraliseerde vorm (Klinger et al., 2005). Het huidige onderzoek speelt op deze vraag in door te onderzoeken of VRET ook effectief is in de behandeling van de gegeneraliseerde sociale fobie. Dit is mogelijk door gebruik te maken van een computerprogramma, bestaande uit virtuele werelden waarin cliënten uiteenlopende verbale interacties kunnen hebben met de personages binnen het VRET programma. Voorafgaand aan het onderzoek wordt verwacht dat VRET ook bij gegeneraliseerde sociale fobie effectief zal blijken.

Vervolgens zal worden onderzocht welke rol de angstactivatie en de daling van angst spelen binnen VRET. Volgens de Emotional Processing Theory (EPT) van Foa en Kozak (1986) is exposure therapie effectief wanneer het voldoet aan twee voorwaarden; de angst moet geactiveerd worden tijdens de exposure oefeningen én er moet nieuwe informatie geleerd worden die in tegenstelling staat tot het huidige angstgeheugen. Dit laatste treedt op wanneer er sprake is van een daling van de angst tijdens exposure. Deze theorie is in verschillende studies ondersteund, er is voor angststoornissen zoals PTSS, OCD en Sociale fobie herhaaldelijk gevonden dat de mate van activatie van de angst, zowel subjectief als objectief, samenhangt met de behandeluitkomst (Foa & Kozak, 1986 ; Kozak et al. 1988; Minnen & Hagenaars, 2002). Ook is er uit eerder onderzoek gebleken dat de daling van angst tijdens exposure positief samenhangt met de behandeluitkomst (Borkovec, 1972; Grayson, Foa, & Steketee, 1982)

Er is echter ook onderzoek gedaan dat de EPT tegenspreekt, zo is er uit onderzoek van Rachman, Robinson en Lopatka (1987) gebleken dat cliënten waarbij 100% daling van de angst optrad tijdens een exposure oefening, meer last rapporteerden van teruggekomen angst dan cliënten waarbij 50% van de angst was gedaald. Dit spreekt de EPT tegen, aangezien een grotere daling in angst niet heeft geleidt tot betere resultaten. Ander onderzoek van Tsao en Craske (2000) toont aan dat er tijdens exposure geen daling in angst nodig is om effectief te zijn. In dat onderzoek lieten cliënten waarbij geen sprake was van daling in hartslag tijdens de exposure oefeningen toch verbetering zien na afloop van de behandeling. Deze onderzoeken lijken aan te geven dat vooral de tweede aanname van de EPT, namelijk dat er een daling in angst moet optreden tijdens exposure, niet waar hoeft te 4

zijn. Een verklaring hiervoor is volgens onderzoek van Craske et al. (2008) dat de tolerantie van angst aan de basis ligt van de effectiviteit van exposure therapie, en niet zozeer de daling van angst. In huidig onderzoek is getracht meer duidelijkheid te krijgen over de rol van angstactivatie tijdens VRET. Dit is gedaan door de samenhang tussen de mate van de ervaren angst tijdens de oefeningen en de behandeluitkomst te onderzoeken. Wanneer uit de resultaten blijkt dat er sprake is van een positieve samenhang, betekent dit dat de eerste aanname van de EPT wordt ondersteund. Daarnaast is de samenhang tussen de mate van daling in angst, welke gezien kan worden als de nieuw geleerde informatie in de EPT, en de behandeluitkomst onderzocht. Ook hier geldt dat, wanneer er een positieve samenhang wordt gevonden tussen de daling in angst en de behandeluitkomst, de tweede aanname van de EPT wordt ondersteund. In dit onderzoek is de angstactivatie opgesplitst in twee variabelen, respectievelijk het subjectieve en objectieve angstniveau. Het subjectieve angstniveau is gemeten door de Subjective Units of Discomfort (SUDs) uit te vragen en de objectieve angst is gemeten aan de hand van hartslagmetingen. Naar aanleiding van de EPT wordt verwacht dat zowel de mate van het objectief en subjectief ervaren angstniveau én de daling van angst tijdens exposure positief samenhangen met de uiteindelijke behandeluitkomst. Wanneer dit niet het geval is zou het kunnen betekenen dat niet de mate van angstactivatie, maar juist angst tolerantie tijdens exposure het werkzame mechanisme achter exposure therapie is.

Als laatste zal worden gekeken naar de rol van de hechtingsstijl van cliënten binnen dit onderzoek, dit is binnen het kader van VRET nog niet eerder onderzocht. De hechtingstheorie van Bowlby stelt dat de manier van omgang met anderen wordt bepaald door de interactie met belangrijke anderen in de kindertijd (Bowlby, 1969). Deze vroege sociale ervaringen leiden volgens Barthelomew tot het ontwikkelen van een hechtingsstijl. Er zijn vier hechtingsstijlen van elkaar te onderscheiden, namelijk de veilige, angstige, vermijdende en ambivalente hechtingsstijl (Barthelomew & Horowitz, 1991). Hechtingsstijlen kunnen worden gezien als de basis van waaruit een individu reageert op sociale situaties, daarom lijkt het aannemelijk dat dit een rol speelt binnen sociale fobie. Ook is uit een fMRI onderzoek van Dewall et al. (2010) gebleken dat de fysiologische reactie op een sociale afwijzing verschilt per hechtingsstijl. Zo reageren angstig gehechte cliënten sterker dan veilig gehechte cliënten op sociale afwijzing. Als uit huidig onderzoek blijkt dat de mate van angstactivatie positief samenhangt met de behandeluitkomst, zou dit kunnen betekenen dat VRET bij de angstig gehechte cliënten meer effect zal hebben dan bij bijvoorbeeld vermijdend gehechte cliënten. Hieruit volgt de laatste hypothese, namelijk dat hechtingsstijl invloed heeft op de effectiviteit van VRET.

Methode

Deelnemers

De steekproefgrootte van dit onderzoek bevat 63 cliënten, allen met de diagnose sociale fobie volgens de richtlijnen van de SCID (First et al., 1996). Verdere vereisten voor deelname waren een leeftijd tussen de 18 en 65 jaar en beheersing van de Nederlandse taal. Exclusie criteria waren psychotische episoden in het verleden, suïcide pogingen en middelenafhankelijkheid, daarbij mocht er geen sprake zijn geweest van gedragstherapie in het jaar voorgaand aan deelname aan dit onderzoek. Cliënten konden zich aanmelden via de website www.psypoli.nl. Het beoogde aantal deelnemers is gebaseerd op eerdere literatuur, waaruit voor VRET bij FOPS een effect size van 0.70 werd gevonden (Anderson et al., 2013). Uit een poweranalyse bleek dat om een effect size van 0.70 te kunnen behalen bij een power van 0.95 met en α=0.05 er per conditie 36 deelnemers nodig zijn. Cliënten zijn na aanmelding gescreend door middel van een telefonische intake, wanneer er aan de eisen werd voldaan werd men nogmaals uitgenodigd voor een face-to-face intake gesprek. De cliënten zijn aselectief toegewezen aan een van de drie condities, en voor de therapie werd geen factuur in rekening gebracht.

Materiaal

Het VRET programma dat in dit onderzoek werd gebruikt is ontwikkeld door een samenwerking tussen de Technische Universiteit Delft en de Universiteit van Amsterdam. Het programma bevat een scala aan zeer uiteenlopende sociale situaties (virtuele werelden), waarin gecommuniceerd kan worden met Avatars. Deze virtuele werelden zijn als volgt; een gesprek bij de bushalte, blind date in een restaurant, een presentatie geven in een klaslokaal, presentatie geven in vergaderruimte, sollicitatiegesprek, BH/babysokjes kopen in kledingwinkel, uit eten met vriend(in) en een interview bij een treinstation. De cliënten kregen in het VRET lab van de UvA de Virtual Reality bril, en de hartslagmeter op. De responsen van de Avatars werden gecontroleerd op een computer door de therapeut, die in een naastgelegen ruimte plaatsnam. De responsen bestaan uit een aantal verschillende opties die vast staan weergegeven in het VRET programma. Deze responsen verschillen per Virtuele wereld en kunnen verschillen qua volgorde. Voor het verwerken van de hartslagdata is er gebruik gemaakt van een computerprogramma dat de gemiddelden van de metingen kan berekenen.

Vragenlijsten

LSAS

Zoals hierboven vermeld werden de sociale angstklachten in dit onderzoek gemeten aan de hand van de ‘Liebowitz Social Anxiety Scale’, dit is een vragenlijst met 24 items, waarin ieder item een andere situatie vertegenwoordigt (Liebowitz, 1987; aangehaald in Heimberg et al., 1999) . Deze 24 items zijn verdeeld over twee subschalen, respectievelijk 'social interactions' (11 items) en 'performance situations' (13 items). De cliënten kunnen antwoorden aan de hand van een schaal van 0-3, waarin men aangeeft in hoeverre er sprake was van vermijding of angst in de afgelopen week. Een voorbeelditem is ‘Eating in Public’, daarbij kan de respondent voor angst 0-3 invullen en dit werkt hetzelfde voor vermijding ( Heimburg & Becker, 2002). Een totaalscore van 10 of minder betekent dat er geen sprake is van sociale angstklachten , een score van 50 of hoger betekent gemiddeld tot ernstige sociale klachten (Liebowitz, 1987). De betrouwbaarheid van de LSAS ligt tussen de Cronbach's α=0.80 en 0.85 (Heimberg et al., 1999). In dit onderzoek werd de behandeluitkomst gemeten aan de hand van het verschil in score op de LSAS (voor- en nameting).

ECR-R

De hechtingsstijl van de deelnemers is gemeten aan de hand van de zelfrapportage-vragenlijst, genaamd ‘Experiences in Close Relationships Questionnaire- Revised Version’. Dit is een vragenlijst bestaande uit 36 items, waarop de cliënten kunnen antwoorden aan de hand van een schaal van 1-7 (Brennan, Clark & Shaver, 1998). De 36 items zijn gelijk verdeeld over twee subschalen, ‘Angst’ en ‘Vermijding’. Aan de hand van de gemiddelde score op de items van de subschalen kan worden afgelezen of er sprake is van een veilige, angstige of vermijdende hechting. Wanneer een deelnemer op beide schalen gemiddeld onder de 3.5 scoort betekent dit een relatief veilige hechtingsstijl (Fraley, Waller & Brennan, 2000). De betrouwbaarheid van de ECR ligt voor de subschaal Angst tussen de Cronbach's α=0.90 en 0.93 en voor de subschaal Vermijding tussen de Cronbach's α=0.92 en 0.94 (Fairchild & Finney, 2006). In dit onderzoek is de samenhang tussen de hechtingsstijl en de

behandeluitkomst onderzocht door de totaalscores op de subschalen ‘Angst’ en ‘Vermijding’ te correleren aan de daling op de scores op de LSAS.

Ook werd de deelnemers gevraagd om de ‘Self Efficacy for Social Situations’ (SESS) (Gaudiano & Herbert, 2003), ‘Social Phobia Weekly Summary Scale’ (SPWSS) ( Clark et al., 2003), ‘Focus of Attention Questionnaire’ FAQ (Woody, 1996) en de ‘Working Alliance Inventory- Short Revised’ WAI-SR (Horvath & Greenberg, 1986) in te vullen, aangezien de scores op deze zelfrapportage vragenlijsten niet meegenomen zullen worden in de analyses worden deze buiten beschouwing gehouden. De SESS meet het zelfvertrouwen in sociale situaties, de SPWSS meet de mate van sociale angst, sociale vermijding en interne versus externe focus, de WAI-SR meet de cliënt- therapeut relatie en de FAQ meet de mate waarin de cliënt op zichzelf focust tijdens VRET.

Subjectieve angst

De subjectieve angst werd gemeten in de vorm van SUDs, deze zijn gemeten door de cliënt te vragen naar de mate van ervaren angst op een schaal van 0-10, waarbij 0= geen angst en 10= meest intense angst mogelijk. Deze SUDs zijn uitgevraagd voor drie momenten,

namelijk voorafgaand aan de oefeningen, tijdens en na de oefeningen. Voor de analyse betreffende het subjectieve angstniveau is gebruik gemaakt van de hoogste SUD in sessie 3 en 5. De daling in subjectieve angst is berekend door per deelnemer het grootste verschil in SUD (tijdens-na) als maat te nemen.

Objectieve angst

De objectieve angst is gemeten in de vorm van hartslag, dit was mogelijk doordat er gebruik is gemaakt van een hartslagmeter. Deze werd voorafgaand aan de VRET sessie aangezet en bleef tijdens de gehele sessie, met uitzondering van de pauze, geactiveerd. De gemeten hartslag is door middel van een computerprogramma, ontwikkeld door de TU Delft, geanalyseerd, waarin de gemiddelde hartslag en de gemiddelde verandering van de hartslag zijn berekend.

Onderzoeksprocedure

Therapeuten kregen voorafgaand aan de behandelingen een cursus, waarin VRET werd geoefend en uitgevoerd. Cliënten vulden voor aanvang van de behandeling de LSAS en ECR-r in, dit gold als pECR-re-tECR-reatment meting van de sociale klachten. VeECR-rvolgens weECR-rden de cliënten

willekeurig verdeeld over de drie condities en willekeurig toegewezen aan een van de therapeuten. Aangezien in dit rapport enkel wordt gekeken naar de VRET conditie zal alleen de onderzoeksprocedure van de VRET conditie worden vermeld. De gehele behandeling met voor- en nameting duurde 5 weken, waarin elke week twee keer een sessie van 2,5 uur plaatsvindt tussen de therapeut en cliënt. Er zat altijd minimaal 1 dag tussen de sessies, zodat de duur en het verloop van de behandeling hetzelfde was voor elke cliënt. Cliënten werden gedurende de eerste twee sessies uitgenodigd op de Psypoli van de UvA, deze sessies werden gebruikt om de cliënten te informeren over de rationale achter exposure therapie en de rol van vermijding binnen de sociale klachten. Vervolgens werd er aan de hand van een lijst met virtuele situaties een angsthiërarchie opgesteld, waar de therapeut en cliënt de daaropvolgende sessies mee aan de slag konden. De derde sessie was de eerste van de 7 VRET sessies, deze vonden plaats in het Virtuele lab van de UvA. De cliënt maakte tijdens deze sessie kennis met het VRET programma, waarbij de therapeut meekeek vanuit een aangrenzende ruimte. Communicatie vond plaats via een intercom en voorafgaand en na elke oefening werden de SUDs uitgevraagd en opgeschreven. De VRET sessies verliepen, behalve de gebruikte oefeningen per sessie, allen hetzelfde. Wanneer de cliënt de 7 VRET sessies had afgerond vond er op dag 10 een nameting plaats, deze is gelijk aan de voormeting, wat betekent dat de cliënten nogmaals de LSAS en ECR-r invulden. Na de laatste sessie was de behandeling klaar en werd de cliënten gevraagd om 3 en 12 maanden na de therapie nog twee maal terug te komen voor een follow-up meting.

Analysen

In dit onderzoek is de behandeluitkomst, score op de LSAS tijdens de voormeting minus de LSAS score op de nameting, geanalyseerd door middel van een Repeated Measures ANOVA. Waarbij gebruik is gemaakt van de Greenhouse Geisser correctie. Om de samenhang tussen zowel de subjectieve en objectieve angst met de behandeluitkomst te onderzoeken is gebruik gemaakt van een Pearson Correlation Test. Bij het onderzoeken van de samenhang tussen behandeluitkomst en de subjectieve angst is ervoor gekozen om de metingen van de derde en vijfde exposure sessie mee te nemen. Voor de analysen betreffende de objectieve angst is gekozen om enkel de gegevens van sessie 5 mee te nemen, dit besluit is genomen vanwege technische problemen met de hartslagmetingen. Het rechtzetten van deze technische fouten zou in het kader van de masterthese teveel tijd in beslag nemen. Tenslotte is er gebruik

gemaakt van een Pearson Correlation Test om de samenhang tussen hechtingsstijl en de behandeluitkomst te onderzoeken.

Resultaten

Deelnemers

Aan het onderzoek deden 63 proefpersonen mee, waarvan 32 de VRET behandeling toegepast hebben gekregen. Van deze 32 personen zijn er vijf geëxcludeerd, wegens het ontbreken van een nameting. Voor de analyses worden dus gegevens van 27 personen, waaronder 17 vrouwen en 10 mannen meegenomen. De leeftijd van de proefpersonen ligt tussen de 18 en 64 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 37,48.

Effect VRET op Score LSAS (verschil tussen voor-en nameting)

Alle cliënten scoorden tijdens de voormeting op de LSAS tussen de 33 en 91 .De gemiddelde score op de LSAS tijdens respectievelijk de voor- en nameting is M= 59,89 met sd= 3.30 en

M=52,18 met sd=3.40. Beide variabelen voldoen aan de assumpties voor parametrisch

toetsen, waardoor er door middel van een Repeated Measures ANOVA met within-subjects variabele meetmoment onderzocht kan worden of de scores op de voor- en nameting van elkaar verschillen. Hieruit bleek Mauchly’s W<0.05, na het toepassen van de Greenhouse

Geisser correctie volgde F(1,26)=6.035, p <0.05. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er,

zoals van tevoren werd verwacht, significant lager werd gescoord op de LSAS tijdens de nameting dan tijdens de voormeting. De resultaten komen dus overeen met de theorie dat het gerapporteerde effect van VRET bij specifieke fobie ook op kan treden bij gegeneraliseerde fobie.

Samenhang tussen subjectief angstniveau en behandeluitkomst

Nadat de effectiviteit van VRET bij gegeneraliseerde sociale fobie was aangetoond kon er worden onderzocht of de mate van angstactivatie samenhangt met de behandeluitkomst. Als eerste werd er gekeken naar de subjectieve angst, waarbij de eerste verwachting was dat de hoogste SUDs tijdens sessie 3 (HoogstSUDs3) en 5 (HoogsteSUDs5) positief samenhangen met de daling op LSAS score (LSASdaling). De gemiddelden van de variabelen die nodig zijn voor de analyses wat betreft de subjectieve angst staan weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1.

Gemiddelden en Standaardafwijkingen (SD) voor de daling op de LSAS, Hoogste SUD tijdens sessie 3 en 5, en grootste Daling van SUDs tijdens sessie 3 en 5

__________________________________________________________________________________ Gemiddelde SD LSASdaling 7.94 4.85 HoogsteSUDs3 5.06 0.50 HoogsteSUDs5 5.25 0.59 DalingSUDs3 1.56 0.32 DalingSUDs5 1.50 0.22

De variabelen zijn normaal verdeeld, behalve LSASDaling, DalingSUDs3 en DalingSUDs5, alle ps<0.01. Om de samenhang tussen de hoogste SUD in sessie 3 en de daling op de LSAS te onderzoeken is gebruik gemaakt van een tweezijdige Spearman Correlation Test, hieruit bleek R=-.35, p=0.12. Dit betekent dat de hoogste SUD tijdens sessie 3 niet samenhangt met de daling op de LSAS scores. Vervolgens is hetzelfde gedaan voor de SUDs tijdens sessie 5, hieruit volgde R= -.54, p=0.03. Uit dit resultaat blijkt dat er een significante negatieve samenhang is gevonden tussen de hoogste SUD tijdens sessie 5 en de daling op de LSAS scores. Beide resultaten van zowel sessie 3 als 5 zijn in strijd met de verwachtingen. Voor de hoogte van de SUDs in sessie 3 is geen samenhang met de behandeluitkomst gevonden, en de hoogte van de SUDs in sessie 5 blijkt negatief gecorreleerd te zijn met de behandeluitkomst. Hieruit kan geconcludeerd worden dat binnen dit onderzoek geen bewijs is gevonden voor de eerste aanname van de EPT op het gebied van subjectieve angst.

Uit bovenstaande resultaten blijkt dat er geen positieve samenhang is gevonden tussen de mate van subjectieve angstactivatie en de behandeluitkomst. Vervolgens is er gekeken of de mate van daling in angst tijdens de oefeningen samenhangt met de behandeluitkomst, waarbij de verwachting is dat de daling in SUDs positief samenhangt met de daling op de LSAS. Dit is gedaan door de samenhang tussen de grootste daling in SUDs (hoogste tijdens- na) van sessie 3 en 5 en de daling op de LSAS te onderzoeken. Allereerst is dit gedaan voor de hoogste daling in sessie 3, waar uit een tweezijdige Spearman Correlation Test bleek R=-.08,p=0.74. Vervolgens is voor sessie 5 hetzelfde onderzocht, hieruit bleek R=-.06, p=0.83. Beide resultaten zijn in strijd met de verwachtingen, voor zowel sessie 3 als sessie 5 blijkt hieruit dat er geen samenhang is gevonden tussen de mate van daling in angst en de

behandeluitkomst. Dit betekent dat er ook voor de tweede aanname van de EPT, voor de subjectieve angst, geen bewijs is gevonden binnen dit onderzoek.

Samenhang Objectief angstniveau en behandeluitkomst

Vervolgens is er gekeken naar de samenhang tussen de mate van objectieve angstactivatie en de behandeluitkomst, in deze analyse zijn de gegevens van 21 deelnemers meegenomen, dit vanwege het ontbreken van hartslagmetingen tijdens sessie 5. De eerste verwachting is dat de hoogte van de gemiddelde hartslag (HRgemiddeld) tijdens sessie 5 samenhangt met de daling op de LSAS score (LSASDaling). De gemiddelden die zijn gebruikt voor deze analysen zijn als volgt, voor de variabele LSASdaling geldt M=10,11 met een standaardafwijking van 4.07 en voor de variabele HRgemiddeld geldt M=78,31 met een standaardafwijking van 2,83.Uit een Kolmogorov Smirnov Test blijkt dat de variabele LSASdaling niet normaal is verdeeld, met p<0.01. Daarom is er gekozen voor een tweezijdige Spearman Correlation Test, om zo de samenhang tussen LSASdaling en HRgemiddeld te onderzoeken. Hieruit bleek R= -0.12,

p=0.54, er is dus geen significante correlatie gevonden voor de daling op de LSAS en de

hoogte van de gemiddelde hartslag. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er binnen dit onderzoek geen bewijs is gevonden voor de eerste aanname van de EPT, voor zowel de subjectieve als objectieve angstactivatie.

Vervolgens is er gekeken naar de samenhang tussen de daling op de LSAS score en de daling in hartslag tijdens sessie 5. De gemiddelde daling van de hartslag tijdens sessie 5 was M= -0,003 met een standaardafwijking van 0.003. Om dit verband te onderzoeken is gebruik gemaakt van een tweezijdige Spearman Correlation Test, hieruit volgde R=.12, p=0.5. Geconcludeerd kan worden dat er geen significante correlatie gevonden kan worden tussen de daling op de LSAS en de daling in hartslag tijdens sessie 5. Ook de tweede aanname van de EPT is niet ondersteund in dit onderzoek, voor zowel de subjectieve als objectieve angst.

Invloed Hechtingsstijl op behandeluitkomst

Er is geen positieve samenhang gevonden tussen de mate van angstactivatie en de behandeluitkomst. Dit betekent dat aan de hand van deze bevindingen niet verwacht kan worden dat angstig gehechte cliënten meer baat zullen hebben bij VRET dan vermijdend gehechte cliënten. Bovenstaande hypothese was gebaseerd op eerder onderzoek van Dewall 12

et al. (2010), waaruit bleek dat angstig gehechte cliënten fysiologisch sterker reageren op sociale afwijzing. Hoewel de hypothese waarop de verwachte samenhang tussen hechtingsstijl en behandeluitkomst is gebaseerd niet is ondersteund, is deze samenhang wel verder onderzocht. Dit is gedaan door de samenhang tussen de gemiddelde totaalscores op de subschalen van de ECR en de daling op de LSAS (LSASDaling) te onderzoeken. Hierbij is de verwachting dat de scores op beide subschalen significant gecorreleerd zijn met de daling op de LSAS.

De gemiddelde totaalscores op de subschalen ‘Angst’ en ‘Vermijding’ waren respectievelijk M=68,00 met een standaardafwijking van 2,93, en M=69,48 met een standaardafwijking van 1,37. Het gemiddelde van de daling op de LSAS was M=7,70 met een standaardafwijking van 3,14. Uit een Kolmogorov Smirnov test bleek dat de variabele LSASDaling niet normaal verdeeld is, daarom is er gekozen voor een Spearman Correlation

Test. Dit is eerst gedaan voor de scores op de subschaal Angst, hieruit volgde R= -0.14, p>0.10. Hetzelfde is vervolgens gedaan voor de scores op de subschaal Vermijding, met R=0.26, p>0.10. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er voor beide subschalen geen

samenhang is gevonden tussen de score op de ECR-r en de daling in scores op de LSAS. Opvallend is het feit dat er bij de angstig gehechte deelnemers sprake was van een verhoogde gemiddelde score op de LSAS tijdens de nameting. Binnen dit onderzoek is er dus geen significant verband te vinden tussen hechtingsstijl en behandeluitkomst. Dit is in strijd met de verwachtingen omdat er werd verwacht dat angstig gehechte cliënten meer baat zouden hebben bij de behandeling.

Conclusie en Discussie

In dit onderzoek is onderzocht of VRET een effectief alternatief vormt voor exposure in vivo in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie. Daarnaast is er gekeken of de mate van angstactivatie, zowel subjectief als objectief, en de daling van de angst samenhangt met de effectiviteit van VRET. Ten slotte is onderzocht of de hechtingsstijl van cliënten invloed heeft op de effectiviteit van VRET.

In het onderzoek is een significant effect gevonden van VRET op de angstklachten, de deelnemers rapporteerden direct na het volgen van de VRET significant minder sociale fobie klachten dan voorafgaand aan de behandeling. Dit betekent dat VRET een effectieve behandeling zou kunnen zijn voor gegeneraliseerde sociale fobie. Voor het specifieke subtype van de sociale fobie is dit in eerdere onderzoeken, van onder andere Anderson et al. (2003;

2013) en Klinger et al. (2005), onderzocht en aangetoond. Met dit onderzoek wordt een eerste stap in de goede richting gezet voor de gegeneraliseerde sociale fobie. Dit is een belangrijke bevinding, aangezien het merendeel van mensen met sociale fobie lijdt aan de gegeneraliseerde vorm (Klinger et al., 2005)

Verder is er in dit onderzoek geen positieve samenhang gevonden tussen de mate van angstactivatie en de behandeluitkomst. Er is echter wel een negatieve samenhang gevonden tussen de mate van de subjectief ervaren angst tijdens sessie 5 en de behandeluitkomst. Dit betekent dat er binnen dit onderzoek geen bewijs is gevonden voor de eerste aanname van de EPT van Foa en Kozak (1986), deze stelt namelijk dat een hogere mate van angstactivatie leidt tot een grotere daling in angstklachten. Voor zowel de subjectieve als objectieve angstmaat is hiervoor geen bewijs gevonden binnen dit onderzoek.

Ditzelfde geldt voor de tweede aanname van de EPT, deze stelt dat het voor de effectiviteit van VRET nodig is dat er nieuwe informatie wordt aangeleerd, anders dan het huidige angstgeheugen. In het huidig onderzoek is deze nieuw geleerde informatie geoperationaliseerd aan de hand van de daling in zowel subjectieve, als objectieve angst. Voor beide soorten angst is er geen samenhang gevonden tussen de daling en de behandeluitkomst. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ook voor de tweede aanname van de EPT binnen dit onderzoek geen bewijs is gevonden.

Tot slot is het in het huidig onderzoek niet gelukt een significante samenhang tussen hechtingsstijl en de effectiviteit van VRET te vinden. De meest opvallende bevinding is dat de angstig gehechte cliënten na vijf weken VRET gemiddeld een toename in sociale angstklachten laten zien. Dit zou kunnen betekenen dat ondanks het feit dat er geen significante correlatie is gevonden tussen hechtingsstijl en de behandeluitkomst, er toch sprake is van enige invloed van de hechtingsstijl op de effectiviteit van VRET.

Zoals eerder vermeld zijn er binnen dit onderzoek geen bevindingen gevonden die de EPT van Foa en Kozak (1986) ondersteunen. Zowel de mate van angstactivatie als de mate van daling in angst blijken niet samen te hangen met de behandeluitkomst. Deze bevindingen komen overeen met de onderzoeken van Rachman, Robinson en Lopatka (1987) en Tsao en Craske (2000). Een verklaring hiervoor zou gevonden kunnen worden in de theorie van Craske et al. (2008), hierin wordt gesteld dat de tolerantie van angst het werkzame mechanisme is binnen exposure therapie. Dit zou kunnen verklaren waarom een deelnemer die geen daling in SUDs laat zien, toch evenveel baat heeft bij VRET als een deelnemer waarbij de angst wel is gedaald van bijvoorbeeld een SUD van 8 naar een SUD van 4.

Hoewel in dit onderzoek een significant effect gevonden is voor VRET bij gegeneraliseerde sociale fobie zijn er een aantal aspecten van het onderzoek waarbij stil moet worden gestaan. Een voorbeeld hiervan is het feit dat er aan dit onderzoek is meegewerkt door behandelaren die al meerdere jaren werkzaam zijn als basispsycholoog, maar ook door bijna- afgestudeerde studenten Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Hoewel iedereen heeft deelgenomen aan dezelfde VRET-cursus van de UvA, lijkt het aannemelijk dat er sprake is van een verschil in ervaring met behandelen en daardoor eventueel een verschil in kwaliteit. Het zou kunnen dat de effectiviteit van VRET daardoor, binnen dit onderzoek, is beïnvloedt. Mogelijk zou een soortgelijk onderzoek met gelijkwaardige behandelaars leiden tot een nog sterker effect van VRET. Eventuele derde variabelen, zoals de cliënt-therapeut-relatie zijn binnen dit onderzoek gemeten, analysen van deze metingen zouden hierover meer informatie kunnen geven. Deze gegevens zullen worden onderzocht en gerapporteerd in een ander verslag.

Een ander aspect van het onderzoek dat mogelijk invloed heeft gehad op de interne validiteit van het onderzoek is de hartslagmeting. De hartslaggegevens zijn vanwege technische problemen hersteld en mogelijk veranderd, dit zou invloed kunnen hebben gehad op de resultaten. Ook hebben deze technische problemen geleid tot een beperking van de hartslag analysen, aangezien sessie 3 in die analysen niet mee kon worden genomen. Alleen de analyse over de hartslagmeting in sessie 5 lijkt niet voldoende om conclusies te trekken over de samenhang tussen de objectieve angst en de behandeluitkomst. Toch komen de bevindingen op het gebied van de objectieve angst overeen met die van de subjectieve angst, waardoor het aannemelijk lijkt dat de invloed van deze technische problemen beperkt blijft.

Verder is binnen dit onderzoek de statistische effectiviteit van VRET bij gegeneraliseerde sociale fobie aangetoond, het blijft echter de vraag of dit in praktijk ook leidt tot klinische verbetering. De gemiddelde daling in scores op de LSAS tijdens de voor- en nameting was 7 punten. Deze daling is niet groot, en dit wordt bevestigd wanneer er wordt gekeken naar eerder onderzoek waarin gebruik is gemaakt van de LSAS. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek van Berry, Rosenfield en Smits (2009), waarin cliënten exposure therapie toepast kregen voor de behandeling van FOPS. Daarin werd een gemiddelde daling van 22 punten op de LSAS werd gevonden. Een ander voorbeeld is het onderzoek van Klinger et al. (2005), waarin onder cliënten met een sociale fobie een gemiddelde daling van 35 punten werd gevonden na behandeling met traditionele CGT. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de verbetering die direct na de behandeling met VRET gevonden is marginaal is. 15

Het is mogelijk dat klinische verbetering verder optreedt in de maanden na de behandeling, om dit te onderzoeken zijn er follow-up afspraken gemaakt. Deze nametingen vinden 3 en 12 maanden na de laatste sessie plaats, de gegevens van deze metingen zullen worden onderzocht en gerapporteerd in een ander verslag.

In dit onderzoek is voor het eerst de invloed van hechtingsstijl op de effectiviteit van VRET onderzocht. Hoewel er geen significante samenhang is gevonden, doen de resultaten toch vermoeden dat er mogelijk sprake is van enige invloed van hechtingsstijl op de effectiviteit van VRET. Dit vermoeden komt overeen met eerder onderzoek naar de samenhang tussen hechtingsstijl en de behandeluitkomst van andere vormen van therapie. Uit onderzoek van Tasca et al. (2006) bleek onder cliënten met de diagnose binge-eating disorder bijvoorbeeld dat angstig gehechte cliënten minder baat leken te hebben bij CGT dan veilig of vermijdend gehechte cliënten. Een soortgelijk resultaat is gevonden in een onderzoek van Illing et al. (2010) onder cliënten met verschillende eetstoornissen. Daaruit bleek dat cliënten met een angstige hechtingsstijl minder baat leken te hebben bij psychologische behandeling dan cliënten met een veilig of vermijdende hechtingsstijl. Ook onder depressieve cliënten is onderzoek gedaan naar de invloed van hechtingsstijl op de behandeluitkomst, zo bleek uit onderzoek van McBride et al. (2006) dat vermijdend gehechte cliënten meer baat leken te hebben bij CGT dan interpersoonlijke therapie. Dit effect werd niet gevonden voor de angstig gehechte cliënten. Uit deze onderzoeken blijkt voor verschillende behandelingen en problematiek dat de hechtingsstijl van een cliënt invloed kan hebben op de uitkomst van de behandeling. Of er in het huidig onderzoek sprake is geweest van invloed van de hechtingsstijl op de effectiviteit van VRET kan niet worden gezegd. Vervolgonderzoek naar dit onderwerp lijkt nodig om hierover meer te weten te komen.

Dit is het eerste onderzoek dat de effectiviteit van VRET heeft onderzocht én aangetoond in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie. De bevindingen geven aan dat het mogelijk is dat de sociale angstklachten die cliënten ervaren behandeld kunnen worden zonder in de behandeling werkelijk blootgesteld te worden aan de sociale situaties waar men zo angstig voor is. Een ander belangrijk aspect van VRET is het feit dat het mogelijk is de sociale situaties en de variabelen die daarin een rol spelen aan te passen, zodat de behandeling zo goed mogelijk aangepast kan worden aan de behoeften van de cliënt (Anderson et al., 2013). Hoewel er bij het in dit onderzoek gevonden effect vraagtekens kunnen worden gezet bij de klinische verbetering, kan gesteld worden dat dit een eerste stap

in de goede richting is binnen het onderzoek naar de effectiviteit van VRET in de behandeling van gegeneraliseerde sociale fobie.

Literatuurlijst

American Psychiatric Association, (2000). Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, 4. Washington, DC.

Anderson, P., Rothbaum, E. O. & Hodges, L.E. (2003). Virtual Reality Exposure in the Treatment of Social Anxiety. Cognitive and Behavioral Practice 10, 240-247.

Anderson, P.L., Price, M., Edwards, S.M., Obasaju, M.A., Schmertz,S.K., Zimand, E. & Calamars, M.R. (2013). Virtual Reality Exposure Therapy for Social Anxiety Disorder: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 81, No. 5, 751–760. Bartholomew, K. & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a

four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244.

Berry, A. C., Rosenfield, D.M.A. & Smits, J.A.J. (2009). Extinction retention predicts improvement in social anxiety symptoms following exposure therapy. Depression and Anxiety, 26, 22-27 Borkovec, T. D. (1972). Effects of expectancy on the outcome of systematic desenzitation and

implosive treatments for analogue anxiety. Behavior Therapy, 3, 29-40. Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss: Vol. 1, Attachment, New York: Basic Books.

Brennan, K. A., Clark, C. L. & Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: An integrative overview. Attachment theory and close relationships, 46-76. New York: Guilfod Press.

Brown G. W., Andrews B., Harris T., Adler Z. & Bridge L. (1986). Social support, self-esteem and depression. PsychoI. Med. 16, 813-831.

Clark, D.M., Ehlers, A., McManus, F., Hackmann, A., Fennell, M., Campbell, H., Flower, T.,

Davenport, C. & Louis, B. (2003). Cognitive therapy versus Fluoxetine in Generalized Social Phobia: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 71, 1058-1067.

Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowsky, J., Chowdhury, N. & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy,

46, 5-27.

Dewall, C.N., Masten, C.L., Powell, C., Combs, D., Schurtz, D.R. & Eisenberger, N. I. (2012).Do neural responses to rejection depend on attachment style? An fMRI study. SCAN ,7,184 -192. Fairchild, J. A. & Finney, S.J. (2006). Investigating Validity Evidence for the Experiences in Close

Relationships-Revised Questionnaire. Educational and Psychological Measurement, 66, 116-135.

First, M.B., Spitzer, R. L., Gibbon M. and Williams, J.B.W. (2002) Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Research Version, Patient Edition. (SCID-I/P) New York:

Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute.

Foa, E.B. & Kozak, M.J., (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information.

Psychological Bulletin, 99, 20-35.

Fraley, R. C., Waller, N. G., & Brennan, K. A. (2000). An item-response theory analysis of self-report measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 350-365.

Gaudiano, A. & Herbert, J. D., (2003). Preliminary psychometric evaluation of a new Self-Efficacy Scale and its relationship to treatment outcome in Social Anxiety disorder. Cognitive Therapy

and Research, 27, 537-555.

Grayson, J. B., Foa, E. B. & Steketee, G. (1982). Habituation during exposure treatment: Distraction versus attention-focusing. Behaviour Research and Therapy, 20, 323-328.

Heimberg, R.G., Horner, K.J., Juster, H. R., Safren, S.A., Brown, E.J., Schneier, F.R. & Liebowitz, M.R. (1999). Psychometric properties of the Liebowitz Social Anxiety Scale. Psychological

Medicine, 29, 199–212.

Heimberg, W., Hart, R.G., Schneier, T. A. & Liebowitz, M. R. (2001). Attachment in Individuals with Social Anxiety Disorder: the Relationship among adult attachment styles, Social Anxiety and Depression. Emotion, 1,365-380

Hodson, K.J., McManus, F.V., Clark, D.M. & Doll, H., (2008). Can Clark and Well's (1995) cognitive model of Social Phobia be applied to young people? Behavioural and Cognitive

Psychotherapy, 36, 449–461.

Horvath, A.O. & Greenberg, L.S., (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of counseling Psychology, 36, 223.

Illing, V., Tasca, G. A., Balfour, L. & Bissada, H. (2010). Attachment insecurity predicts eating disorder symptoms and treatment outcomes in a clinical sample of women. The Journal of

Nervous and Mental Disease, 198, (9), 653-659.

Klinger, E., Bouchard, S., Légeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, I. & Nugues, P. (2005).Virtual Reality Therapy Versus Cognitive Behavior Therapy for Social Phobia: A Preliminary Controlled Study. Cyberpsychology & Behavior, 8, 76-88.

Kozak, M. J., Foa, E. B., & Steketee, G. (1988). Process and outcome of exposure treatment with obsessive-compulsives: Psychophysiological indicators of emotional processing. Behavior

Therapy, 19, 157–169.

McBride, C., Atkinson, L., Quilty, L.C. & Bagby, R. M. (2006). Attachment as moderator of treatment outcome in major depression: A randomized control trial of interpersonal Psychotherapy versus Cognitive Behavior Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology , Vol. 74, 1041– 105.

van Minnen, A. & Hagenaars, M. (2002). Fear Activation and Habituation Patterns as Early Process Predictors of Response to Prolonged Exposure Treatment in PTSD. Journal of Traumatic

Stress, 15, 359-367.

Paul, G. L. (1966). Insight vs desensitization in psychotherapy. Stanford, CA: Stanford University Press.

Rachman, S., Robinson, S. & Lopatka, C. (1987). Is incomplete fear-reduction followed by a return of fear? Behaviour Research and Therapy, 25(1), 67–69.

Tasca, G.A., Ritchie, K., Conrad, G., Balfour, L. Gayton, J., Lybanon, V. & Bissada, H. (2006) Attachment scales predict outcome in a randomized controlled trial of two group therapies for binge eating disorder: An aptitude by treatment interaction. Psychotherapy Research, 16(1), 106-112.

Watson, D. & Friend, R. (1969). Measurement of social-evaluative anxiety. Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 33, 448-457.

Woody, S. R. (1996). Effects of focus of attention on anxiety levels and social performance of individuals with social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 13, 61-69.