Attention bias modificatie training:
een nieuwe behandeling voor insomnie?
Naam: Samya Yasiney
Studentnummer: 10148523
Begeleider: Jaap Lancee
Datum: 23-10-2015
Aantal woorden abstract: 180
Inhoudsopgave Abstract blz. 3 Inleiding blz. 4 Methode blz. 8 Deelnemers blz. 8 Materiaal blz. 11 Procedure blz. 13 Statistische analyse blz. 15 Resultaten blz. 16 Conclusie en discussie blz. 19 Referenties blz. 23 Bijlage 1: Woordparen blz. 28 Bijlage 2: Resultaten (n=137) blz. 30
Abstract
Insomnie heeft grote negatieve consequenties, waardoor de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderd. Attention bias lijkt een rol te spelen in insomnie. In deze studie werd onderzocht of een online attention bias modificatie training (ABM training) attention bias en insomnie symptomen verminderde t.o.v. een placebo training. De deelnemers werden dubbelblind gerandomiseerd in een experimentele (n=54) en placebo (n=60) conditie. De deelnemers in de experimentele conditie kregen de ABM training en de deelnemers in de placebo conditie kregen een normale dot-probe taak. Elke deelnemer hield vier weken lang een dagboek bij. De online training vond plaats in de middelste 2 weken, hierin werd 8x (4x per week), 15 minuten getraind. Er werd een voormeting, nameting en follow-up gedaan. Uit de resultaten blijkt dat er geen verschil was in afname van de attention bias en insomnie symptomen tussen de experimentele en controle conditie. Dit betekent dat er weinig aanwijzing is dat ABM training voor insomnie veel effect zal opleveren. Wel zal er nog meer onderzoek gedaan moeten worden naar de rol van attention bias in insomnie om dit met zekerheid te kunnen zeggen.
Inleiding
De diagnose insomnie wordt volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5de ed.; American Psychiatric Association, 2013) gegeven als er sprake is van lijden overdag en er een overheersende ontevredenheid is over de slaap kwantiteit of kwaliteit. Geassocieerd met een van de volgende symptomen: moeite met inslaap komen, moeite met het onderhouden van slaap, gekarakteriseerd door frequente momenten van ontwaken of moeite met inslapen na ontwaken, of vroeg in de morgen ontwaken en niet meer kunnen inslapen. Deze klachten moeten in ieder geval drie nachten per week plaatsvinden en moeten minimaal drie maanden aanwezig zijn om de diagnose insomnie te krijgen.
Gebleken is dat bijna een derde van de algemene populatie insomnie symptomen heeft, 9-15% ervaart insomnie symptomen met klachten overdag en 6% van de bevolking voldoet aan de diagnose insomnie (Ohayon, 2002). Insomnie leidt tot grote negatieve consequenties in het dagelijks leven van degene met insomnie: vermoeidheid, cognitieve stoornissen (aandacht concentratie, geheugen), stemmingsverstoring (geïrriteerdheid), verminderd functioneren (werk en sociaal) en gedragsproblemen (hyperactiviteit, impulsiviteit, agressie) zijn allemaal consequenties van insomnie die het dagelijks leven kunnen belemmeren (Rosekind & Gregory, 2010; Taylor, Gehrman, Dautovich, Lichtstein & McGrea, 2014). De kwaliteit van leven gaat hierdoor ernstig achteruit voor mensen met insomnie (Kyle, Morgan & Espie, 2010; LeBlanc et al., 2007; Rosekind & Gregory, 2010).
Aangezien insomnie veel voorkomt en de kwaliteit van leven hierdoor aanzienlijk achteruit gaat, is het van belang dat er een goede behandeling voor insomnie is. Er bestaat al een behandeling voor insomnie, Cognitieve Gedrag Therapie-Insomnie (CGT-I), die effectief is gebleken (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012; Morin, Bootzin, Buysse, Edinger, Espie & Lichtstein, 2006; Okajima, Komada & Inoue, 2011). Toch is CGT-I maar werkzaam bij 70% van de mensen met insomnie en is de effectiviteit nog variabel (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012; Okajima, Komada & Inoue, 2011). Deze therapie kan dus nog verbeterd worden. In dit onderzoek wordt daarom bekeken op welke manier CGT-I nog verbeterd zou kunnen worden.
Er zijn al verschillende componenten van cognitie die effectief behandeld worden bij mensen met insomnie door CGT-I, zoals cognitieve opwinding en disfunctionele overtuigingen over slaap (Harvey, Tang & Browning, 2005). Andere cognitieve processen, zoals aandacht en perceptie komen echter nog niet voor in CGT-I (Harvey, 2002; Harvey,
Terwijl aandacht wel degelijk van belang zou kunnen zijn.Een mogelijk onderliggend mechanisme van insomnie zou selectieve aandacht richting slaap kunnen zijn, ook wel attention bias genoemd, zijn (Lundh, Froding, Gyllenhammar, Broman & Hetta, 1997). Attention bias (aandacht vertekening) is een cognitieve stoornis in de aandacht. Attention bias houdt in dat er meer aandacht is voor stoornis specifieke stimuli dan voor andere stimuli in de omgeving, waardoor een stoornis in stand kan worden gehouden of zelfs kan verergeren (Espie, Broomfield, Macmahon, Macphee & Taylor, 2006).Hieronder worden twee modellen en verschillende onderzoeken toegelicht die dieper ingaan op de rol van selectieve aandacht in insomnie. Deze modellen en onderzoeken zijn uitgebreider besproken in een recente literatuurstudie (Yasiney, 2014).
Volgens Harvey (2002; Figuur 1) leidt excessieve negatieve cognitieve activiteit tot cognitieve opwinding en stress, waardoor selectieve aandacht ontstaat voor negatieve bedreigende cues en een verstoorde perceptie van insomnie ontstaat. Wanneer hier ook disfunctionele overtuigingen bij komen kijken kan dit samen leiden tot een echte stoornis en dus tot insomnie. Veel aspecten van dit model zijn goed onderzocht, maar de selectieve aandacht moet nog beter onderzocht worden (Harvey, 2002).
Selectieve aandacht in de context van insomnie wordt verder uitgewerkt in het attention-intention-effort pathway (A-I-E model; Espie et al., 2006; Figuur 2). Hier wordt gesteld dat slaap een automatisch proces is. Dit proces is echter kwetsbaar en kan geremd worden door de aandacht erop te focussen en door directe pogingen om slaap te onderdrukken. Espie en collega’s (2006) overwegen in dit model welke factoren nodig zijn om slaap te verstoren en herstel te voorkomen. Er wordt gesuggereerd dat het slaap systeem ten eerste bedreigd kan worden door selectieve aandacht richting slaap (attention), vervolgens in gevaar gebracht kan worden door de expliciete intentie om te slapen (intention) en uiteindelijk ontregeld kan worden door een destructieve combinatie van directe en indirecte inspanning om te slapen (effort). Daarom wordt insomnie gezien als een ‘sleep effort syndrome’ (‘slaap instandhouding syndroom’), wat gekarakteriseerd wordt door attention bias, slaap preoccupatie en mentale en gedragsstrategieën om te slapen en slapeloosheid te vermijden.
Figuur 2. Attention (A) – Intention (I) – Effort (E) model van Espie et al. (2006)
Naast de voorgaande modellen is er ook veel onderzoek gedaan naar selectieve aandacht. Bij angst gerelateerde stoornissen is al veel onderzoek gedaan naar de rol van attention bias en is door veel onderzoek aangewezen dat er attention bias richting angst gerelateerde stimuli bestaat die deze angst in stand houdt (Mogg & Bradley, 1998; Williams, Watts, MacLeod & Matthews, 1997). Gebleken is dat de attention bias in angst ontstaat door
Mensen met insomnie lijken ook een attention bias te laten zien richting slaap-gerelateerde stimuli (Jones, Macphee, Broomfield, Jones & Espie, 2005; Marchetti, Biello, Broomfield, MacMahon & Espie, 2006; Spiegelhalder et al., 2010; Woods, Scheepers, Ross, Espie & Biello, 2012) en dit lijkt niet te liggen aan het feit dat ze veel van het concept, insomnie, afweten (Spiegelhalder et al., 2008). Uit een recente meta-analyse (Harrris, Spiegelhalder, Espie, Kenneth, MacMahon, Woods & Kyle, 2015) komt echter naar voren dat er nog te weinig onderzoek is gedaan naar de rol van attention bias in insomnie en dat vervolg onderzoek zich kan richten op de impact van een behandeling voor attention bias bij mensen met insomnie.
Bij angst gerelateerde stoornissen is al gekeken naar het effect van een behandeling voor het verminderen van de attention bias op de angst symptomen. Dit is gedaan met attention bias modificatie training (ABM training). ABM training lijkt significant grotere reducties in angst te bewerkstelligen dan controle trainingen bij angstige mensen, met een medium effect (d = ,61, p < ,001), het effect op de vermindering van de attention bias was groot, (d = 1,16, p <.001) (Hakamata et al., 2010). ABM training lijkt een goed hulpmiddel te zijn bij psychologische en farmacologische behandelingen voor angst, of kan zelfs gebruikt worden als een op zichzelf staande behandeling (Bar-Haim, 2010). Er zijn echter ook studies die minder bemoedigende resultaten laten zien. Uit de recente meta-analyse van Cristea, Kok en Cuijpers (2015) komt naar voren dat de uitkomsten van cognitive bias modification training (CBM training) studies erg variabel zijn en dat de positieve effecten vooral komen door outliers en publicatie bias. Op basis van de twee besproken modellen en de bemoedigende resultaten uit eerder onderzoek lijkt het toch aannemelijk dat ABM training ook voor insomnie effectief zou kunnen zijn.
Er is tot dusver slechts één ongepubliceerde studie naar de effecten van ABM training op insomnie symptomen gedaan (Bedford, 2013). Er deden 41 psychologie studenten mee, die aangaven slecht te slapen, waarvan de helft een ABM training kreeg en de andere helft een placebo training. Er werd vijf dagen achter elkaar voor het slapen gaan getraind. Elke dag werden de attention bias, de angst en de opwinding voor het slapen gaan en de objectieve inslaapduur gemeten. De eerste en laatste dag werd de mate van insomnie symptomen gemeten met een vragenlijst. Er was geen significant verschil in afname van de attention bias en de insomnie symptomen tussen de ABM training en de placebo training. Wel namen de angst en opwinding voor het slapen gaan en de objectieve inslaapduur significant meer af na de ABM training in vergelijking met de placebo training. De ABM training leek dus wel iets van effect te hebben, maar niet op de attention bias en insomnie symptomen. In de huidige
studie wordt de studie van Bedford (2013) gerepliceerd, maar worden er meer deelnemers meegenomen, zullen de deelnemers voldoen aan de diagnose insomnie en wordt er over langere tijd getraind om ook de effecten op lange termijn mee te nemen. Door deze verbeteringen wordt verwacht dat de attention bias en de insomnie symptomen wel zullen verminderen door de ABM training.
Aangezien blijkt dat attention bias in insomnie verder onderzocht moet worden (Harris et al., 2015) en dat ABM training enig effect lijkt te hebben bij mensen met insomnie (Bedford, 2013) wordt in deze studie de werking van ABM training op insomnie verder onderzocht. Specifiek zal worden onderzocht of attention bias en insomnie symptomen afnemen wanneer de attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli verminderd wordt door attention bias modificatie training (ABM training). De volgende vijf hypotheses worden getoetst:
1. Mensen met insomnie vertonen een attention bias voorafgaand aan de training.
2. Op de voormeting verschillen de attention bias en de insomnie symptomen niet tussen de mensen die de ABM training krijgen en de mensen die een placebo training krijgen. 3. ABM training zorgt voor een grotere vermindering van attention bias richting
slaap-gerelateerde stimuli dan een placebo training bij mensen met insomnie.
4. Door ABM training verminderen insomnie symptomen bij mensen met insomnie meer dan door een placebo training.
5. De mate van vermindering in attention bias is voorspellend voor de vermindering in insomnie symptomen.
Methode
Deelnemers
Er werden per mail 1725 uitnodigingen verstuurd naar mensen die stonden ingeschreven op de site www.insomnie.nl. Na inclusie- en exclusie criteria (Tabel 1) werden er 114 deelnemers geïncludeerd, 32 mannen en 82 vrouwen. Zie Figuur 3 voor de flowchart van de totstandkoming van de uiteindelijke deelnemers. De gemiddelde leeftijd was 48,36 (SD = 11,55, spreiding 22-72) jaar met een gemiddelde leeftijd van 48 jaar. Hiervan zaten 60 deelnemers in de placebo conditie en 54 in de experimentele conditie.
Tabel 1
Inclusie – en exclusie criteria.
Inclusie criteria Exclusie criteria
Leeftijd: 18 jaar of ouder Start van psychotherapie in de afgelopen zes maanden
Insomnia Severity Index (ISI; Morin, 1993) score > 10 (Morin, Belleville, Bélanger & Ivers, 2011)
Alcohol- of drugmisbruik
Huidige depressieve episode
Voldoet aan criteria van insomnie van de DSM (5de ed.; American Psychiatric Association, 2013).
Diagnose schizofrenie/psychose
Slaapapneu
Beschikking over geldig e-mail adres, internet en een computer
Werken in ploegendienst
Figuur 3. Flow-chart van versturen van uitnodigingen tot het uiteindelijke aantal deelnemers (n=114) dat is meegenomen in de studie.
Materiaal
Interventie
De experimentele conditie kreeg de ABM training en de placebo conditie kreeg een normale dot-probe taak. De ABM training werd gedaan met een dot-probe taak (Figuur 4). De dot-probe taak wordt normaal gesproken gebruikt om attention bias te meten. Deze kan wanneer deze aangepast wordt echter ook werken als training om de attention bias te verminderen (Bar-Haim, 2010). Tijdens de dot-probe taak verscheen eerst een ‘+’ in het midden. Vervolgens werden kort twee stimuli getoond, een slaap woord en een neutraal woord. Het ene woord verscheen aan de rechterkant van het scherm en het andere woord aan de linkerkant. Dit werd random afgewisseld. Vervolgens verscheen een pijl op de plaats van een van de twee stimuli. Deelnemers moesten zo snel mogelijk aangeven of de pijl naar boven (toets ‘u’) of naar beneden (toets ‘n’) wees, dit werd random afgewisseld. In de placebo conditie (normale dot-probe taak) kwam de pijl afwisselend (50/50) op de plek van het slaap woord of het neutrale woord, maar bij de experimentele conditie (ABM training) verscheen deze telkens (100%) op de plek van het neutrale woord. Zo werd de aandacht van de slaap woorden afgehaald. Eén training duurde ongeveer 15 minuten.
Er werden 48 woordparen gebruikt van een slaap woord met een neutraal woord (Bijlage 1). De slaap woorden kwamen uit de studies van Bedford (2013) en MacMahon et al. (2006), maar waren vertaald naar het Nederlands en er waren woorden toegevoegd die relevanter waren in het Nederlands. De neutrale woorden werden gekoppeld aan de slaapwoorden door te kijken naar woorden met een zo gelijk mogelijke frequentie en aantal lettergrepen. Dit werd gedaan door middel van het programma SUBTLEX (Keuleers, Brysbaert & New, 2010).
3
2
1
Figuur 4. Een voorbeeld van de dot-probe taak die gebruikt was. Eerst verscheen een + in het scherm (1). Vervolgens verschenen twee woorden in het scherm (2). Met ‘reis’ (links) als neutraal woord en ‘moe’ (rechts) als slaap woord. Hierna verscheen een pijl (3) op de plek van het neutrale woord of op de plek van het slaap woord. In dit geval op de plek van het neutrale woord.
Metingen
Om de attention bias te meten werd bij alle deelnemers een normale dot-probe taak uitgevoerd van 4 oefen trials en 160 gewone trials (MacMahon et al., 2006). De attention bias score werd gemeten door de gemiddelde reactietijd wanneer de target op de plaats van het neutrale woord kwam af te trekken van de gemiddelde reactietijd wanneer de target op de plaats van het slaap woord kwam. Hoe lager de score, hoe meer attention bias er werd vertoond en hoe hoger de score, hoe minder attention bias er werd vertoond richting slaap woorden. Het verschil tussen de voor- en nameting wees uit of de attention bias verminderd
was bij de experimentele conditie en constant was gebleven bij de placebo conditie. De afhankelijke variabele was de reactietijd.
De Insomnia Severity Index (ISI; Morin, 1993) en de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer, 1989) werden afgenomen om de aanwezigheid en de ernst van slaap verstoring te meten.
De ISI is een vragenlijst waarmee de patiënts eigen perceptie van zijn of haar insomnie wordt gemeten. Het gaat dus over de subjectieve symptomen en consequenties van insomnie en de zorgen of stress die hierbij komen kijken. De ISI bevat zeven items die de ernst van de slaapproblemen meten. Een voorbeelditem is: ‘In welke mate denkt u dat uw slaapprobleem een belemmerende factor is bij uw dagelijks functioneren (b.v. vermoeidheid overdag, goed functioneren op het werk/uitvoeren van dagelijkse taken, concentratie, geheugen, stemming, etc.)?’ met als antwoord mogelijkheden ‘helemaal niet belemmerend’, ‘een klein beetje belemmerend’, ‘een beetje belemmerend’, ‘behoorlijk belemmerend’, ‘bijzonder belemmerend’. Elk item wordt gescoord op een schaal van 4. De totale schaal loopt van 0-28, waarbij een hogere score wijst op ernstigere insomnie. Een score >10 wijst op insomnie. De Cronbach’s α is 0,76, wat duidt op een hoge interne consistentie en de ISI is een valide meetinstrument, omdat de scores hoog correleren met het slaapdagboek en polysomnografie (Bastien, Vallieres, Morin, 2001).
De PSQI meet de kwaliteit van de slaap (Buysse et al., 1989). De PSQI wordt gescoord op een schaal van zeven componenten: slaap kwaliteit, slaap latentie, slaap duur, slaap efficiëntie, slaap verstoring, gebruik van slaap medicatie en functioneren overdag. Een voorbeeld van een item is: ‘Hoe zou u uw globale slaapkwaliteit tijdens de afgelopen maand beoordelen?’ met als antwoordmogelijkheden ‘zeer goed’, ‘redelijk goed’, ‘vrij slecht’, ‘zeer slecht’. Een item wordt gescoord op een schaal van 0-3. De totale schaal loopt van 0-21. De Cronbach’s α is 0,83, wat duidt op een hoge interne consistentie.
Procedure
Het gehele onderzoek werd online uitgevoerd. De vragenlijsten en taken werden online toegestuurd. Zie Figuur 5 voor een flow-chart van de procedure.
Screening & Voormeting Insomnie
De screening en de voormeting bestonden uit een online vragenlijst die aan de deelnemers werd gemaild. In deze vragenlijst werden eerst de inclusie- en exclusie criteria
uitgevraagd, waaronder ook de Insomnia Severity Index (ISI; Morin, 1993), waarvan de scores ook werden gebruikt voor de voormeting. Wanneer deelnemers door de screening heen kwamen werden meteen de online vragenlijst voor de voormeting afgenomen. Hier werd de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse, Reynolds, Monk, Berman & Kupfer, 1989) afgenomen om de mate van slaapverstoring voor de training te meten.
Het onderzoek duurde vanaf het eerste slaapdagboek, op de eerstvolgende maandag na de voormeting, in totaal 4 weken.
Slaapdagboek
Gedurende de vier weken van het onderzoek werd iedere ochtend een online slaapdagboek ingevuld. Iedere ochtend werd een mail verstuurd, waarin werd gevraagd om het dagboek in te vullen met de link van de vragenlijst in de mail. Wanneer het slaapdagboek niet voor 11 uur werd ingevuld kregen de deelnemers dezelfde dag nog een mail met een herinnering krijgen om het slaapdagboek alsnog in te vullen.
Training & Voor- en Nameting Attention Bias
De deelnemers ontvingen een mail met een link naar de online training. Vlak voor de eerste training werd door alle deelnemers de normale dot-probe taak uitgevoerd, om de attention bias van te voren te meten (MacMahon, Broomfield, Macphee & Espie, 2006). Het onderzoek werd dubbelblind uitgevoerd. De deelnemers werden door de computer gerandomiseerd en gelijk over de experimentele conditie (ABM training) en de placebo conditie (normale dot-probe taak) verdeeld. De deelnemers kregen acht ABM trainingen of acht placebo trainingen. Een training duurde 15 minuten. Deze trainingen werden in de tweede en derde week uitgevoerd op maandag t/m donderdag. Wanneer een training gemist werd kon deze ingehaald worden op vrijdag t/m zondag. De training werd in de avond uitgevoerd. Er werd een herinnering gemaild vóór iedere training. Wanneer een training gemist werd, dan werd gevraagd deze op vrijdag t/m zondag in te halen. Een dag na de laatste training werd door alle deelnemers de normale dot-probe taak uitgevoerd, om de attention bias na de trainingen te meten (MacMahon et al., 2006).
Nameting Insomnie
De maandag na de laatste training vond de nameting voor insomnie plaats. Er werd een vragenlijst ingevuld met de ISI en de PSQI om de mate van slaapverstoring aan het einde
dit de slaap zou kunnen verstoren wanneer dit ’s avonds zou worden ingevuld. Ook werd hier gevraagd of de deelnemers een verband zagen tussen de pijl en de woorden en zo ja welk verband, om de awareness te checken.
Follow-up
De maandag na het laatste slaapdagboek vond er nog een follow-up plaats (een week na de nameting). De ISI en de PSQI werden nogmaals online ingevuld om de mate van slaapverstoring op langere termijn te meten.
Statistische analyse
De analyses van de tweede t/m de vijfde hypothese zijn uitgevoerd bij de uiteindelijke 114 deelnemers. Voor de analyses van de attention bias vielen van de 114 deelnemers die de training hebben gedaan nog 6 deelnemers af door te veel lage (te snel doorklikken) of te veel hoge (te lang wachten) reactietijden op de voor- of nameting. Uiteindelijk werden 108 deelnemers meegenomen in de analyses van de attention bias, waarvan 51 deelnemers de ABM training hadden gedaan en 57 deelnemers de placebo training.
De outliers werden gecheckt door middel van de z-scores van alle scores op de
voormeting. Er was geen z-score gevonden boven 3,29 of onder -3,29, wat inhield dat er geen outliers waren. De scores op de voormeting waren normaal verdeeld. Uit de t-testen bleek dat er geen variabelen waren die drop-out verklaarde (p > ,05).
Bij alle onderstaande analyses werd een significantie niveau van 0,05 gehanteerd en werd tweezijdig getoetst.
Om de eerste hypothese, dat mensen met insomnie attention bias vertonen voorafgaand aan de training, te analyseren werd een dependend t-test uitgevoerd met als onafhankelijke variabelen probe-na-slaap woord en probe-na-neutraal woord en als afhankelijke variabele de reactietijd. Voor de eerste hypothese waren alle 124 deelnemers meegenomen die de voormeting van de attention bias hebben ingevuld.
De analyse van de tweede hypothese, dat op de voormeting de attention bias, ISI en PSQI scores niet zouden verschillen tussen de experimentele en placebo conditie, werd getoetst door middel van meerdere independent t-testen. De onafhankelijke variabele was de conditie en de afhankelijke variabelen waren de attention bias, ISI en PSQI scores.
Om de derde en vierde hypothese te analyseren, dat ABM training zorgt voor een grotere vermindering van attention bias, ISI en PSQI scores dan een placebo training, is gebruik gemaakt van een 2 Conditie (experimenteel vs. placebo) x 2 Tijd (voor- vs. nameting)
mixed ANOVA. Met Conditie als between-subjects factor en Tijd als within-subjects factor. Er is bij alle berekeningen met de repeated-measures ANOVA geen rekening gehouden met Mauchly’s test voor sphericiteit (gelijkheid van variantie van het verschil tussen levels), omdat er steeds maar naar twee levels tegelijk gekeken werd.
De vijfde hypothese dat de mate van vermindering in attention bias voorspellend zou zijn voor de vermindering in insomnie symptomen kon niet worden getest, omdat er geen significant verschil was gevonden tussen de experimentele en de placebo conditie in de mate van vermindering in attention bias, ISI en PSQI scores. Hieruit volgend zou het niet logisch zijn dat de vermindering in attention bias, de vermindering in insomnie zou voorspellen.
De analyses van hypothese 2 t/m 4 waren nogmaals uitgevoerd bij de gehele data set van 137 deelnemers om eventuele verschillen te bekijken. De uitkomsten hiervan staan in Bijlage 3. Er zijn geen grote verschillen gevonden.
Resultaten
Awareness
Van de 114 deelnemers, waren er op de nameting in de controle conditie 7 deelnemers van de 60 die aangaven dat er een relatie was tussen de pijl en de woorden. Waarvan 4
deelnemers op de awareness vraag juist antwoordden dat de pijl de helft van de tijd op de plek van de slaap/stress woorden kwam en de andere helft van de tijd op de plek van de neutrale woorden kwam. Van de 54 deelnemers in de experimentele conditie gaven 12 deelnemers aan dat er een relatie was tussen de pijl en de woorden, waarvan geen deelnemer de relatie goed inschatte.
Attention bias voorafgaand aan de training
Uit de dependend t-test kwam naar voren dat de gemiddelde reactietijd op probe-na-slaapwoord (M = 720,17, SE = 11,83) niet significant lager was dan probe-na-neutraal woord (M = 720,90, SE = 11,83), t(123) = ,30, p = ,77. Er lijkt dus geen indicatie voor te zijn dat er sprake was van attention bias bij mensen met insomnie.
Verschil in attention bias en de insomnie symptomen tussen de ABM training en de placebo training op de voormeting
voren te komen tussen de placebo en experimentele conditie op de voormeting van de attention bias scores, t(106) = 1,50, p = ,14, ISI scores, t(112) = ,12, p = ,90, en PSQI scores, t(112) = ,02, p = ,99 (Tabel 2). Hiermee is de randomisatie gecheckt.
De vermindering van attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli door de ABM training Uit de mixed ANOVA met attention bias als afhankelijke variabele bleek geen
significant hoofdeffect voor Tijd, F(1,82) = ,04, p = ,84, en geen interactie effect tussen Tijd en Conditie, F(1,82) = ,01, p = ,91 (Tabel 2). Dit houdt in dat de derde hypothese niet bevestigd kan worden, omdat de ABM training de attention bias scores niet meer lijkt te verminderen dan de placebo training (Figuur 4).
Figuur 4. De gemiddelde attention bias score op de voor- en nameting met standaardfout (errorbars) per conditie (controle en experimenteel).
De vermindering insomnie symptomen door de ABM training
Uit de mixed ANOVA met de ISI en de PSQI als afhankelijke variabelen kwam naar voren dat er een significant hoofdeffect was voor Tijd op de ISI scores, F(1,112) = 25,69, p = .00, en op de PSQI scores, F(1,112) = 32,90, p = ,00, maar dat er geen significant interactie effect was gevonden tussen Tijd en Conditie voor de ISI scores, F(1,112) = ,32, p = ,57, en de PSQI scores, F(1,112) = ,01, p = ,93 (Tabel 2). Uit de resultaten van de follow-up kwam hetzelfde patroon naar voren dat er een significant hoofdeffect was gevonden voor Tijd op de ISI scores, F(1,108) = 31,48, p = ,00 en op de PSQI scores, F(1,108) = 27,57, p = ,00, maar dat er wederom geen interactie effect was gevonden tussen Tijd en Conditie voor de ISI scores F(1,108) = 1,47, p = ,23 en de PSQI scores, F(1,108) = ,02, p = ,90. Dit houdt in dat de
vierde hypothese niet bevestigd kan worden, omdat de ABM training niet leidt tot een grotere vermindering van de PSQI en ISI scores dan de placebo training (Figuur 5 & 6).
Figuur 5. De gemiddelde ISI score op de voor-, nameting en follow-up met standaardfout (errorbars) per conditie (placebo en experimenteel).
Figuur 6. De gemiddelde PSQI score op de voor-, nameting en follow-up met standaardfout (errorbars) per conditie (placebo en experimenteel).
Mate van vermindering in attention bias voorspelt de vermindering in insomnie symptomen De hypothese dat de mate van vermindering in attention bias voorspellend zou zijn voor de vermindering in insomnie symptomen kon niet worden getest, omdat er geen
vermindering in attention bias en insomnie symptomen. De training lijkt dus niet gewerkt te hebben in het verminderen van de attention bias en daaruit volgend zou het niet logisch zijn dat de vermindering in attention bias, de vermindering in insomnie zou voorspellen.
Tabel 2
Gemiddelde Attention Bias, Insomnia Severity Index (ISI) en Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Scores en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) met Within en Between Group Cohen’s d op de Voormeting, Nameting en Follow-up voor de Experimentele en Placebo groep
Conclusie en Discussie
In deze studie werd onderzocht in hoeverre insomnie symptomen verminderden wanneer de attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli verminderd werd door attention bias modificatie training (ABM training). Om dit te beantwoorden is naar vijf hypotheses gekeken. Gebleken is dat (1) er geen indicatie was dat mensen met insomnie voorafgaand aan de training attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli vertoonden; (2) er op de voormeting geen verschillen werden gevonden tussen de mensen die de ABM training kregen en de mensen die de placebo training kregen in attention bias en insomnie symptomen; (3&4)
Voormeting Nameting Cohen’s d Follow-up Cohen’s d Conditie Gemiddelde (SD) Gemiddelde (SD) within group between group Gemiddelde (SD) within group between group
Attention bias Experimenteel -6,30 (27,98) -4,63 (27,52) -0,06 0,02 - - -
Placebo 1,54 (26,26) -,16 (26,18) 0,06 - - - - Insomnia Severity Index Experimenteel 14,63 (2,90) 12,96 (3,43) 0,53 0,11 12,67 (3,49) 0,61 0,23 Placebo 14,70 (3,11) 13,37 (3,29) 0,42 - 13,49 (3,67) 0,36 - Pittsburgh Sleep Quality Index Experimenteel 12,41 (2,96) 11 (3,19) 0,46 -0,02 10,94 (2,73) 0,52 -0,03 Placebo 12,42 (2,92) 10,97 (2,78) 0,51 - 10,95 (3,18) 0,48 -
ABM training niet zorgde voor een grotere vermindering van de attention bias richting slaap-gerelateerde stimuli en insomnie symptomen dan een placebo training en dat (5) het hierdoor niet nuttig werd bevonden om te bekijken of de mate van vermindering in attention bias voorspellend zou zijn voor de vermindering in insomnie symptomen. Wel namen de insomnie klachten in beide groepen af, maar dit kan waarschijnlijk toegewezen worden aan non specifieke factoren of spontane remissie, omdat de placebo en experimentele conditie beiden evenveel daalden. Hier kon uit geconcludeerd worden dat de attention bias en insomnie symptomen niet werden verminderd door de ABM training.
Er werd in de studie van Bedford (2013) geen vermindering van attention bias en insomnie gevonden na de ABM training. Wel namen de angst en opwinding voor het slapen gaan en de objectieve inslaapduur af na de ABM training. De ABM training leek dus wel iets van effect te hebben, maar niet op de attention bias en insomnie symptomen. Door de verbeteringen in de huidige studie werd verwacht dat de attention bias en insomnie symptomen wel zouden verminderen. Tegen verwachting in zijn er geen significante verminderingen gevonden in attention bias en insomnie symptomen. Deze resultaten zijn niet in lijn met het eerder onderzoek dat uitwees dat attention bias aanwezig is bij mensen met insomnie (Jones et al., 2005; Marchetti et al., 2006; Spiegelhalder et al., 2010; Woods et al., 2012). Daarnaast zijn de resultaten niet in overeenstemming met de modellen van Harvey (2002) en Espie et al. (2006). Het model van Harvey (2002) gaat ervanuit dat selectieve aandacht voor negatieve bedreigende cues samen met disfunctionele overtuigingen kan leiden tot insomnie. Uit deze studie is echter geen indicatie gekomen voor het bestaan van selectieve aandacht (attention bias) richting bedreigende (slaap-gerelateerde) stimuli. In het model van Espie et al. (2006) wordt gesuggereerd dat het slaap systeem bedreigd wordt door selectieve aandacht richting slaap. Er is echter gebleken dat de mensen die de ABM training deden, waardoor de selectieve aandacht verminderd zou moeten worden, niet beter gingen slapen dan mensen die dit niet kregen.
Voordat de implicaties van de resultaten verder besproken worden, is het belangrijk een aantal beperkingen van de huidige studie te noemen. Ten eerste kon met dit onderzoek niet zonder meer aangetoond worden of attention bias voorkwam bij mensen met insomnie. Hiervoor moeten de attention bias scores van mensen met insomnie vergeleken worden met mensen zonder insomnie. Aangezien in deze studie alleen mensen werden meegenomen met insomnie kon dit niet gemeten worden. Wel kon er een indicatie gegeven worden of attention bias aanwezig is, zoals nu gedaan is.
Ten tweede is uit recente onderzoeken gebleken dat de dot-probe taak niet zo een betrouwbare taak is als gedacht werd om de attention bias te meten (Schmukle, 2005; Waechter, Nelson, Wright, Hyatt & Oakman, 2014). Er is echter nog geen betere taak of vragenlijst waarmee attention bias gemeten zou kunnen worden. Dit is de reden dat toch is besloten om de attention bias met de dot-probe taak te meten.
Een derde beperking is dat de woorden die zijn gebruikt niet zijn getest met een focusgroep. Om zeker te weten dat de slaap woorden voor mensen met insomnie daadwerkelijk als bedreigend werden gezien en werden gekoppeld aan hun slaapproblemen, had eerst een pilot studie gedaan kunnen worden waarin dit getest werd. Wanneer de slaap woorden niet als bedreigend worden gezien, dan zou het verschil tussen de placebo en experimentele conditie wegvallen. Wel zijn de woorden in deze studie gebaseerd op de studies van Bedford (2013) en MacMahon et al. (2006) die de woorden set afleidde uit de studie van Wicklow en Espie (2000). In deze studies werd wel attention bias bij mensen met insomnie gevonden. Het zou dus waarschijnlijk zijn dat de slaap woorden die hier zijn gebruikt wel als bedreigend worden gezien door mensen met insomnie.
Een vierde beperking is dat de training online werd uitgevoerd, waardoor de trainingstijden moeilijk te standaardiseren waren. Zo konden er grote verschillen plaatsvinden tussen de deelnemers in het tijdstip van uitvoeren. Uit recent onderzoek van Carlbring et al. (2012) is gebleken dat een online replicatie van eerdere succesvolle offline studies naar ABM training op sociale angst (Amir et al., 2009; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009) niet succesvol was. Hieruit blijkt dat ABM training via internet minder goed kan werken dan ABM training die niet online wordt uitgevoerd. Om de training meer te standaardiseren, zou het onderzoek in het lab moeten plaatsvinden. In deze studie waren de middelen daarvoor niet beschikbaar. Om het toch zo goed mogelijk te standaardiseren werd de mail met de link voor de training pas ’s avonds verstuurd. Daarnaast zat er een minimale tijd van 16 uur tussen de trainingen.
Vanwege deze beperkingen is het nog niet met zekerheid te zeggen of de bevindingen dat ABM training niet werkzaam is ook daadwerkelijk de juiste is. Door middel van vervolgonderzoek zou er met meer zekerheid een conclusie getrokken kunnen worden. In vervolgonderzoek zou ten eerste bekeken moeten worden of er daadwerkelijk attention bias aanwezig is bij mensen met insomnie. Hiervoor zou ook gekeken moeten worden naar de meting van attention bias. Tot nu toe lijkt er nog geen betrouwbare meting gevonden om de attention bias te meten. Hier zou allereerst onderzoek naar gedaan moeten worden. Vervolgens is het belangrijk dat er een goede Nederlandse woordenlijst wordt ontwikkeld met
slaap-bedreigende woorden voor mensen met insomnie om te gebruiken voor de ABM training. Het is belangrijk dat dit in een studie met een focusgroep van mensen met insomnie wordt getest. De woorden zouden beoordeeld moeten worden in hoe bedreigend mensen met insomnie deze woorden zien. Ten slotte zou er een studie gedaan kunnen worden die ABM training voor mensen met insomnie test in een meer gecontroleerde setting. Waar de training op een vast tijdstip uitgevoerd wordt en de metingen ook meer gestandaardiseerd uitgevoerd worden.
Desalniettemin geeft deze studie weinig aanwijzing dat ABM training voor insomnie veel effect zal opleveren. In deze studie werd op basis van de meest recente literatuur met een ruime steekproef een gecontroleerd dubbelblind onderzoek opgezet. Met de huidige beperkingen in acht genomen, blijkt vooralsnog dat ABM training geen effect heeft gehad op attention bias en insomnie symptomen. Hoewel er eerder bemoedigende resultaten zijn gevonden die attention bias aantoonden bij mensen met insomnie (Jones et al., 2005; Marchetti et al., 2006; Spiegelhalder et al., 2010; Woods et al., 2012), is het op basis van de resultaten uit de huidige studie de vraag of ABM training een toekomst heeft in de behandeling van insomnie. Voordat deze conclusie met zekerheid getrokken kan worden zijn er replicatiestudies nodig die bovenstaande verbeteringen in het studie protocol doorvoeren. Tot die tijd zou het niet aan te raden zijn om ABM training mee te nemen in de behandeling van insomnie met de al effectieve therapie, CGT-I.
Referenties
American Psychiatric Association, (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5de ed.). Washington, D.C.: Auteur.
Amir, N., Beard, C., Taylor, C. T., Klumpp, H., Elias, J., Burns, M., & Chen, X. (2009). Attention training in individuals with generalized social phobia: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(5), 961-973.
Bar-Haim, Y. (2010). Research review: attention bias modification (ABM): A novel treatment for anxiety disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(8), 859-870.
Bastien, C. H., Vallières, A., Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia
Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297-307.
Bedford, K. M. (2013). Attention bias modification for sleep disturbance: Enhancing perceived sleep quality or enhancing genuine sleep quality? Bachelorthesis.
Buysse, D. J., Reynolds III, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193-213.
Bootzin, R. R., & Epstein, D. R. (2011). Understanding and treating insomnia. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 435-458.
Carlbring, P., Apelstrand, M., Sehlin, H., Amir, N., Rousseau, A., Hofmann, S. G., & Andersson, G. (2012). Internet-delivered attention bias modification training in individuals with social anxiety disorder-a double blind randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 12(1), 66.
Cristea, I. A., Kok, R. N., & Cuijpers, P. (2015). Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 206, 7-16.
Espie, C. A., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., Macphee, L. M., & Taylor, L. M. (2006). The attention–intention–effort pathway in the development of psycho-physiological insomnia: A theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 10, 215–245.
Hakamata, Y., Lissek, S., Bar-Haim, Y., Britton, J. C., Fox, N. A., Leibenluft, E., Ernst, M., & Pine, D. S. (2010). Attention bias modification treatment: A meta-analysis toward the establishment of novel treatment for anxiety. Biological Psychiatry, 68(11), 982-990.
Harris, K., Spiegelhalder, K., Espie, C. A., MacMahon, K. M., Woods, H. C., & Kyle, S. D. (2015). Sleep-related attentional bias in insomnia: A state-of-the-science review.
Clinical Psychology Review, 42, 16-27.
Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy,
40(8), 869-893.
Harvey, A. G., & Tang, N. K. (2003). Cognitive behaviour therapy for primary insomnia: Can we rest yet? Sleep Medicine Reviews, 7(3), 237-262.
Harvey, A. G., Tang, N. K., & Browning, L. (2005). Cognitive approaches to insomnia. Clinical Psychology Review, 25(5), 593-611.
Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: a review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427-440.
Jansson-Fröjmark, M., Harvey, A. G., Lundh, L., Clarke, A., & Linton, S. J. (2011). Psychometric properties of an insomnia-specific measure of worry: The anxiety and preoccupation about sleep questionnaire. Cognitive Behaviour Therapy, 40(1), 65-76.
Jones, B. T., Macphee, L. M., Broomfield, N. M., Jones, B. C., & Espie, C. A. (2005). Sleep-related attentional bias in good, moderate, and poor (primary insomnia) sleepers. Journal of Abnormal Psychology, 114(2), 249-258.
Keuleers, E., Brysbaert, M. & New, B. (2010). SUBTLEX-NL: A new frequency measure for Dutch words based on film subtitles. Behavior Research Methods, 42(3), 643-650.
Kyle, S. D., Morgan, K., & Espie, C. A. (2010). Insomnia and health-related quality of life. Sleep Medicine Reviews, 14(1), 69-82.
LeBlanc, M., Beaulieu-Bonneau, S., Mérette, C., Savard, J., Ivers, H., & Morin, C. M. (2007). Psychological and health-related quality of life factors associated with insomnia in a population-based sample. Journal of Psychosomatic Research, 63(2), 157-166.
Lundh, L. G., Froding, A., Gyllenhammar, L., Broman, J. E., & Hetta, J. (1997). Cognitive bias and memory performance in patients with persistent insomnia. Cognitive Behaviour Therapy, 26(1), 27-35.
MacMahon, K., Broomfield, N., Macphee, L., & Espie, C. A. (2006). Attention bias for sleep related stimuli in primary insomnia and delayed sleep phase syndrome using the dot-probe task. Sleep, 29(11), 1420-1427.
Marchetti, L. M., Biello, S. M., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., & Espie, C. A. (2006). Who is pre-occupied with sleep? A comparison of attention bias in people with psychophysiological insomnia, delayed sleep phase syndrome and good sleepers using the induced change blindness paradigm. Journal of Sleep Research, 15, 212–221.
Mathews, A., & MacLeod, C. (1994). Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Annual Review of Psychology, 45(1), 25-50.
Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36(9), 809-848.
Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. New York: Guilford Press.
Morin, C. M., Belleville, G., Bélanger, L., & Ivers, H. (2011). The insomnia severity index: Psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep, 34(5), 601-608.
Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep, 29(11), 1398-1414.
Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6(2), 97-111.
Okajima, I., Komada, Y., & Inoue, Y. (2011). A meta‐ analysis on the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia. Sleep and Biological Rhythms,
9(1), 24-34.
Rosekind, M. R., & Gregory, K. B. (2010). Insomnia risks and costs: health, safety, and quality of life. American Journal of Managed Care, 16(8), 617-626.
Schmidt, N. B., Richey, J. A., Buckner, J. D., & Timpano, K. R. (2009). Attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 5-14.
Schmukle, S. C. (2005). Unreliability of the dot probe task. European Journal of Personality, 19(7), 595-605.
Spiegelhalder, K., Espie, C., Nissen, C., & Riemann, D. (2008). Sleep-related attentional bias in patients with primary insomnia compared with sleep experts and healthy controls. Journal of Sleep Research, 17(2), 191-196.
Spiegelhalder, K., Kyle, S. D., Feige, B., Prem, M., Nissen, C., Espie, C. A., & Riemann, D. (2010). The impact of sleep-related attentional bias on polysomnographically measured sleep in primary insomnia. Sleep, 33(1), 107-111.
Tang, N. K., & Harvey, A. G. (2004). Correcting distorted perception of sleep in insomnia: A novel behavioural experiment? Behaviour Research and Therapy, 42(1), 27-39.
Taylor, D., Gehrman, P., Dautovich, N. D., Lichstein, K. L., & McCrae, C. S. (2014). Clinical features of insomnia. Handbook of Insomnia (1-9). Springer Healthcare.
attentional bias to threat: Reliability of dot probe and eye movement indices. Cognitive Therapy and Research, 38(3), 313-333.
Wicklow, A., & Espie, C. A. (2000). Intrusive thoughts and their relationship to actigraphic measurement of sleep: Towards a cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 38(7), 679-693.
Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C. & Matthews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders (2de ed.). Wiley, Chichester, UK.
Woods, H. C., Scheepers, C., Ross, K. A., Espie, C. A., & Biello, S. M. (2012). What are you looking at? Moving toward an attentional timeline in insomnia: A novel semantic eye tracking study. Sleep, 36(10), 1491-1499.
Yasiney, S. L. (2014). Attention bias en insomnie: Spelen cognitieve preoccupatie en selectieve aandacht een rol in insomnie? Bachelorthese.
Bijlage 1: Woordparen
Slaap Woord Freq. Neutraal Woord
Set A 1. Sloom 0.91 Mails 2. Stress 13.86 Nut 3. Klok 23.90 Bril 4. Woelen 0.71 Vloeide 5. Boos 105.79 Noem 6. Moe 89.94 Reis 7. Bed 239.93 Stel 8. Wakker 201.37 Nummer 9. Conflict 4.96 Stopten 10. Alarm 34.78 Koffer 11. Slapen 209.22 Leren 12. Wegdromen 0.11 Zwemkleren 13. Slaapstoornis 0.14 Stempatroon 14. Slaperigheid 0.07 Slimmeriken 15. Lamlendig 1.23 Achterlicht 16. Inslapen 1.85 Postzegels 17. Radeloos 2.20 Reservoir 18. Wanhopig 17.86 Gezichten 19. Gedachten 75.76 Herinneren 20. Ellendig 6.01 Degelijk 21. Slaapkamer 30.83 Badkamer 22. Gespannen 17.81 Zekerheid 23. Irrationeel 1.23 Getolereerd 24. Lijden 35.88 Broeder Set B 1. Traag 9.79 Spuit 2. Futloos 0.14 Lesgeld 3. Tijd 898.46 Gedaan 4. Lui 47.68 Vlak 5. Angst 69.34 Kalm 6. Ziek 129.20 Woord 7. Nacht 204.44 Plaats 8. Wekker 3.52 Stuiver 9. Paniek 39.86 Landen 10. Alert 6.01 Intact 11. Liggen 194.83 Mogen 12. Slapeloos 0.11 Schoolfoto 13. Slaapproblemen 0.53 Smakelijke 14. Slaappillen 3.06 Enveloppe 15. Vermoeidheid 1.23 Goudstukken 16. Verslapen 1.92 Rozijnen 17. Rusteloos 1.92 Symbolisch
19. Piekeren 3.25 Minimum 20. Hopeloos 11.85 Finale 21. Nachtmerries 13.01 Maatschappij 22. Uitgeput 13.01 Doorgeven 23. Geïrriteerd 2.56 Internet 24. Ongelukkig 18.20 Ondertussen Oefenwoorden 1. Accent Vierkant 2. Stoep Lijn
Bijlage 2: Resultaten (n=137)
137 deelnemers (ABM trainging: 67 deelnemers, placebo training: 70 deelnemers) met een gemiddelde leeftijd van 47,72 (SD = 13,30, spreiding 20-98) jaar, waarvan 37 mannen en 100 vrouwen.
Voormeting verschil placebo en experimenteel
Attention bias: t(120) = 1,43, p = ,16. ISI: t(135) = ,66, p = ,51.
PSQI: t(135) = ,52, p = ,60.
Attention bias verschil tussen ABM training of placebo training (Conditie) op de voor- vs.
nameting (Tijd)
Tijd: F(1,84) = ,04, p = ,83
Tijd * Conditie: F(1,84) = ,01, p = ,93
ISI verschil tussen ABM training of placebo training (Conditie) op de voor- vs. nameting (Tijd)
Tijd: F(1,119) = 30,33, p = ,00
Tijd * Conditie: F(1,119) = ,25, p = ,62
ISI verschil tussen ABM training of placebo training (Conditie) op de voor- vs. nameting (Tijd)
Tijd: F(1,114) = 33,44, p = ,00
Tijd * Conditie: F(1,114) = 1,95, p = ,17
PSQI verschil tussen ABM training of placebo training (Conditie) op de voor- vs. nameting (Tijd)
Tijd: F(1,119) = 37,07, p = ,00
Tijd * Conditie: F(1,119) = ,01, p = ,94
PSQI verschil tussen ABM training of placebo training (Conditie) op de voor- vs. nameting (Tijd)
Tijd: F(1,114) = 27,56, p = ,00
