Relatie tussen Emotiedisregulatie, Dissociatie en de Borderline
Persoonlijkheidsstoornis: Emotiedisregulatie als Kenmerk van BPS en Dissociatie als Onderdeel van Emotiedisregulatie
Paulina Baginska
Studentennummer: 10089454
Begeleider: Aimee Alleijn
Aantal woorden abstract: 122
Abstract
In dit literatuuroverzicht staat de vraag centraal of emotiedisregulatie een kenmerk is van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Om een antwoord op deze vraag te vinden wordt gekeken in hoeverre er samenhang bestaat tussen vier elementen van de definitie van emotieregulatie van Gratz en Roemer (Gratz & Roemer, 2004) en BPS. Daarnaast werd gekeken naar het verband tussen dissociatie en emotieregulatie, aangezien dissociatie een onderdeel lijkt te zijn van emotieregulatie bij BPS-patiënten. Uit de resultaten blijkt dat emotieregulatie waarschijnlijk een kenmerk is van BPS en dat dissociatie daarin een mediërende rol speelt. Met deze resultaten kan de effectiviteit van BPS-behandelingen vergroot worden door nieuwe kennis over emotieregulatie en de invloed van dissociatie op emotieregulatie bij BPS-patiënten toe te passen bij emotieregulatietraining in het kader van dialectische gedragstherapie.
Inhoudsopgave
Abstract p. 2
Inhoudsopgave p. 3
Inleiding p. 4
Samenhang tussen de elementen van emotieregulatie en BPS p. 7
Verband tussen dissociatie en emotieregulatie p. 16
Conclusie en discussies p. 19
Relatie tussen Emotiedisregulatie, dissociatie en Borderline Persoonlijkheidsstoonis: Emotiedisregulatie als Kenmerk van BPS en Dissociatie als Onderdeel van
emotiedisregulatie
De borderline persoonlijkheidsstoornis komt voor bij 1,1% tot 1,7 % van de bevolking (http://www.ggzrichtlijnen.nl). Deze persoonlijkheidsstoornis veroorzaakt een grote ziektelast bij de patiënt en lijden bij de omgeving. Daarnaast leidt BPS tot een aanzienlijke
economische schade door arbeidsverzuim en door de kosten van de psychologische zorg. Omdat de stoornis een complex beeld heeft wordt deze vaak verkeerd gediagnosticeerd en vervolgens behandeld als bijvoorbeeld depressie of een angststoornis. Daarom is het van belang dat de symptomen van BPS goed begrepen worden zodat mensen met BPS zo goed mogelijk geholpen kunnen worden. Één van de factoren die een rol spelen bij BPS is emotieregulatie (Linehan, 1993). Meer inzicht in emotieregulatie bij BPS kan daarom bijdragen aan een betere diagnostiek. Hierdoor wordt de kans verkleind dat BPS-patiënten een verkeerde diagnose krijgen.
De symptomen van BPS zoals beschreven in de DSM V zijn ingedeeld in twee hoofdgroepen. Kenmerkend voor groep A is een aanzienlijke verslechtering in persoonlijke functioneren, die zich manifesteert in een verslechtering van zelf-functioneren en zelfsturing en verslechtering in interpersoonlijk functioneren waarin onderscheid gemaakt wordt tussen empathie en intimiteit. Kenmerkend voor groep B zijn pathologische karaktertrekken in de volgende domeinen: 1. Negatieve affect: emotionele labiliteit, angst, angst in de steek gelaten te worden en depressiviteit, 2. Disinhibitie gekenmerkt door impulsiviteit en het nemen van risico en 3. Antagonisme gekenmerkt door vijandigheid (APA, 2012). In deze beschrijving zijn veel symptomen opgenomen die afwijkingen in het emotionele functioneren
weerspiegelen, zoals emotionele labiliteit, intense woede, een chronisch gevoel van leegte of een intens gevoel van angst en spanning. Emotiedisregulatie wordt als zodanig echter niet
genoemd. Daarentegen blijkt uit verschillende onderzoeken dat emotiedisregulatie het kernelement vormt van BPS (Linehan, 1993; Livesley et al., 1998, Clarkin et al., 1993; Crowell). De meerderheid van deze onderzoeken zijn gebaseerd op de biosociale theorie van Linehan (Linehan, 1993, Crowell et al., 2009). Volgens deze theorie is BPS voornamelijk een stoornis van emotiedisregulatie en ontstaat als resultaat van genetische aanleg en specifieke invloeden van gen- en omgevingsinteracties. De definitie van emotieregulatie door Linehan (Linehan, 1993) laat echter ruimte voor verschillende interpretaties van dit begrip. Carpenter en Trull (2013) onderscheiden bijvoorbeeld de volgende componenten van emotieregulatie bij patiënten met BPS: emotionele sensitiviteit, negatieve affect, inadequate
emotieregulatiestrategieën en maladaptieve regulatiestrategieën. Volgens de definitie van Gratz & Roemer (Gratz & Roemer, 2004) bestaat emotieregulatie bij patiënten met BPS uit vier elementen: 1) bewustzijn en begrip van emoties, 2) acceptatie van emotie, 3) vermogen om impulsief gedrag te controleren en gedrag te tonen dat overeenkomt met gewenste doelen bij het ervaren van negatieve emoties en 4) vermogen om de juiste emotieregulatiestrategieën te gebruiken en daarmee de individuele doelen te bereiken en te voldoen aan situationele eisen. Deze definitie lijkt de meeste aspecten van de symptomen van BPS die aan
emotieregulatie gerelateerd kunnen worden te bevatten, daarom wordt in dit literatuuroverzicht gekozen voor deze definitie.
Linehan stelt in zijn theorie (Linehan, 1993) dat een aantal genetische elementen een rol speelt bij emotieregulatie bij BPS. Hij had echter nog niet de technische mogelijkheden om deze elementen goed te onderzoeken. Dankzij de ontwikkeling van nieuwe
onderzoeksmethoden op het gebied van hersenonderzoek, zoals bijvoorbeeld de fMRI, zijn er tegenwoordig verschillende theorieën gebaseerd op fysiologisch onderzoek die de
emotieregulatieproblematiek bij BPS zouden kunnen verklaren (Crowell et al., 2009). Het lijkt erop dat de connectiviteit in de frontale gebieden een belangrijke rol speelt bij
emotieregulatie (Banks, Eddy, Angstadt, Nathan & Phan, 2007). Daarbij is de functie van de amygdala van groot belang. Uit verschillende studies blijkt dat de amygdala een hersengebied is dat noodzakelijk is voor het genereren, uitdrukken en ervaren van negatieve emoties
(Banks et al., 2007). Het lijkt er op dat bij mensen met BPS tekortkomingen in de frontale gebieden, zoals in de amygdala, vast te stellen zijn (Crowell et al., 2009). Uit een aantal studies komt verder naar voren dat er een dynamische interactie plaatsvindt tussen het
frontale circuit en de amygdala tijdens het actief controleren van emoties (Banks et al., 2007). Samenvattend lijkt de amygdala een centrale rol te spelen bij de regulatie van emotie.
Zoals eerder beschreven lijkt de definitie van Gratz & Roemer (2004) de meeste aspecten van de symptomen van BPS die aan emotieregulatie gerelateerd kunnen worden te bevatten. Dissociatie is echter een element dat niet in hun definitie is opgenomen en wel onderdeel uitmaakt van de definitie van BPS in de DSM V. Volgens de DSM V is dissociatie een symptoom van BPS dat ervaren wordt tijdens stress. In de DSM IV werd dissociatie gedefinieerd als de ontwrichting van bewustzijns-, geheugen- en identiteitsfuncties die bij normaal functioneren geïntegreerd zijn. Dissociatieve symptomen bevatten de volgende verschijnselen: het gevoel dat alles onwerkelijk is (derealisatie), het gevoel niet verbonden te zijn met het eigen lichaam of gevoelens (depersonalisatie) en amnesie van persoonlijke informaties (amnesie) (Korzekwa et al., 2009). Volgens van Dijke (van Dijke et al., 2010) bestaat dissociatie uit twee parallelle verschijnselen: positieve symptomen (voortvloeiend uit dissociatieve aspecten van het herbeleven van trauma’s, bijvoorbeeld intrusie, pijn) en negatieve symptomen (geassocieerd met schijnbare verliezen, bijvoorbeeld amnesie, anesthesie). Vanuit biologisch perspectief zijn er aanwijzingen dat er een verband bestaat tussen inhibitie-processen van de amygdala en gedempte output van emoties (Sierra & Berrios, 1998 aangehaald in Ebner-Priemer, 2005). Dissociatie zoals hierboven beschreven lijkt binnen drie van de vier domeinen van de definitie van emotieregulatie van Gratz &
Roemer (2004) te passen. Dissociatie kan geïnterpreteerd worden als een manier om emoties niet bewust te hoeven waarnemen en begrijpen, als een wijze om emoties niet te accepteren en als een emotieregulatiestrategie. Het lijkt daarom mogelijk dat dissociatie een onderdeel vormt van emotieregulatie, de inhoud van het verband is echter nog onbekend.
In dit literatuuroverzicht wordt geprobeerd een antwoord te vinden op de vraag of emotieregulatie een kenmerk is van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Om deze vraag te kunnen beantwoorden wordt in de eerste paragraaf nagegaan in hoeverre er een samenhang bestaat tussen de vier domeinen van de definitie van emotieregulatie van Gratz & Roemer (2004) en BPS. In de tweede paragraaf wordt onderzocht of dissociatie een onderdeel is van emotieregulatie bij mensen met BPS en welk verband tussen dissociatie en emotieregulatie bij deze groep bestaat. Bij de onderzoeksbeschrijvingen zal de term controles gebruikt worden om de groep met gezonde proefpersonen aan te duiden.
Samenhang tussen de domeinen van emotieregulatie en de borderline persoonlijkheidsstoornis
Om de samenhang tussen emotieregulatie en BPS te kunnen bepalen moet naar de verschillende domeinen van het construct emotieregulatie gekeken worden. Daarom wordt in deze paragraaf per domein van de definitie van Gratz & Roemer (2004) nagegaan of er een samenhang tussen de specifieke domeinen en BPS vast te stellen is.
a) Bewustzijn en begrip van emoties en de borderline persoonlijkheidsstoornis
Het wordt verondersteld dat emotiedisregulatie onder andere veroorzaakt wordt door het onvermogen om emoties waar te nemen, te identificeren, te kunnen differentiëren en spontaan op de emotie te kunnen reageren. In dit onderdeel van de paragraaf wordt
geprobeerd antwoord op de vraag te vinden of BPS-patiënten inderdaad moeite hebben met het bewustzijn en begrip van emoties.
Zoals eerder aangegeven lijkt er een samenhang te bestaan tussen de identificatie van emoties en BPS. Wolff, Stiglmayr, Bretz et al. (2007) onderzochten in hun studie de
identificatie van emotie bij 30 BPS-patiënten in vergelijking met 28 controles. Beide groepen hadden als taak om 24 uur lang vragen te beantwoorden die de identificatie maten van hun emotie. De deelnemers moesten elk uur na een signaal één emotie kiezen van een lijst met acht emoties die bij hun op dat moment van toepassing was en aangeven hoe intensief de emotie was. Uit de resultaten bleek dat BPS-patiënten gemiddeld een lager niveau van emotie-identificatie rapporteerden dan controles. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat de verminderde identificatie van emotie in verband staat met de BPS. Aan de construct-validiteit en specificiteit van de items waarmee de emoties gemeten werden kan getwijfeld worden. Deelnemers zouden de aangeboden acht emoties op verschillende manieren voor zichzelf gedefinieerd kunnen hebben, waardoor zij de emoties misschien wel konden identificeren maar niet konden vinden in de aangeboden lijst. Onderzoeksopzetten waar naast subjectieve zelf-rapportages ook fysiologische metingen plaatsvinden hebben een grotere construct-validiteit.
Ebner-Priemer, Welch, Grossman et al. (2007) vonden een samenhang tussen identificatie van emotie en BPS met behulp van beide type metingen. Zij onderzochten het vermogen tot identificatie van emoties bij 50 vrouwen met BPS in vergelijking met 50 vrouwelijke controles. Bij alle deelnemers werden binnen 24 uur twee emotiemetingen uitgevoerd. Als eerste werd met een ECG gemeten. De toestand van de deelnemer werd als emotioneel gezien op het moment dat de hartslag drie slagen per minuut hoger was dan de gemiddelde hartslag van de minuut ervoor. Tegelijk met deze meting werden de subjectieve emoties van de deelnemers gemeten met behulp van een lijst met primaire emoties van Linehan (Linehan, 1993). Uit de resultaten bleek dat de twee groepen even goed emoties identificeerden. Ook bij dit onderzoek kan aan de construct-validiteit getwijfeld worden. In
de steekproef waren zowel patiënten die al een aantal behandelingen met Dialectical
Behavior Therapy hadden ondergaan als patiënten die het nog niet hadden ondergaan. Tijdens
DBT leren mensen onder andere emotieregulatie vaardigheden. Hierdoor kan het zijn dat de mensen met BPS in het onderzoek betere resultaten hebben behaald dan mensen met BPS zonder DBT zouden behalen. Daarnaast was er ook een probleem met de construct-validiteit met betrekking tot de fysiologische meting. In het onderzoek is niet gecontroleerd voor medicatiegebruik bij deelnemers; dit kan de hartslag beïnvloeden. Om een beter beeld te krijgen van het vermogen tot identificatie van emoties bij BPS-patiënten zou in het vervolgonderzoek gecontroleerd moeten worden voor de soort behandelingen die de deelnemers ondergaan hebben voorafgaand aan en gedurende de periode waarin het onderzoek plaatsvindt. In de studie van Ebner-Priemer, Kuo, Schlotz, Kleindienst et al. (2008) is gebruik gemaakt van een identieke methode als bij het onderzoek van Ebner-Priemer, Welch, Grossman et al. (2007). Echter, alle mensen met BPS werden behandeld met DBT. In dit onderzoek werd gekeken naar de relatie tussen BPS en het onvermogen om emoties te identificeren. Uit de resultaten bleek dat BPS-patiënten meer moeite hadden met het identificeren van emotie dan de controles.
Het eerste domein van de definitie van emotieregulatie: bewustzijn en begrip van emoties werd in de bovengenoemde studies onderzocht. Het kan geconcludeerd worden dat er een samenhang bestaat tussen het begrip en bewustzijn van emotie en BPS. Het lijkt erop dat BPS-patiënten moeilijker emoties kunnen identificeren dan mensen zonder BPS.
b) De acceptatie van emotie en de borderline persoonlijkheidsstoornis
In dit onderdeel van deze paragraaf wordt geprobeerd een antwoord op de vraag te vinden of er een verband bestaat tussen de acceptatie van emoties en BPS. Een belangrijk begrip in deze context is experiential avoidance. Experiential avoidance betekent de onwil om in contact te komen met onaangename persoonlijke ervaringen zoals gedachten, emoties
of sensaties, door die te vermijden of te ontvluchten (Hayes et al., 1997, aangehaald in Iverson et al., 2012).
Iverson, Follette, Pistorello en Fruzzetti (2012) hebben de relatie tussen experiential
avoidance en de ernst van symptomen bij mensen met BPS onderzocht. Aan hun studie deden
40 deelnemers met symptomen van BPS mee. Experiential avoidance werd gemeten met behulp van The Acceptance and Action Questionnaire-2, een zelfrapportage meting (Hayes et al., 2004). Uit de resultaten bleek dat experiential avoidance sterk correleerde met de ernst van BPS-symptomen. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een verband bestaat tussen het vermijden van emoties en BPS. Het is echter niet duidelijk wat precies dit verband is. Daarnaast is niet duidelijk of het vermijden van emoties kenmerkend is voor BPS-patiënten, aangezien er geen controlegroep gebruikt werd. Tenslotte werd in de huidige studie niet gekeken welke emoties precies vermeden werden.
Beblo, Fernando, Kamper et al (2013) onderzochten bij 30 BPS-patiënten en 40 controles de mechanismen van het onderdrukken en accepteren van negatieve en positieve emoties. Zij namen bij de deelnemers The Emotion Acceptance Questionnaire (Beblo et al., 2011) af; een vragenlijst die uit vier subschalen bestaat: acceptatie van negatieve emoties, onderdrukken van negatieve emoties, acceptatie van positieve emoties en onderdrukken van positieve emoties. Uit de resultaten bleek dat BPS-patiënten meer emotie onderdrukken dan gezonde deelnemers en dat dit voor zowel positieve als negatieve emoties geldt. Op basis van de resultaten kan geconcludeerd worden dat patiënten met BPS moeite hebben met de
acceptatie van emoties, zowel positieve als negatieve. De vraag is of de ecologische validiteit van dit onderzoek voldoende is. De resultaten zijn gebaseerd op zelfrapportage. Onduidelijk is of emoties ook onderdrukt worden in dagelijkse situaties. Daarvoor zouden de emoties in volgend onderzoek op verschillende manieren geoperationaliseerd moeten worden,
zouden uitgevoerd moeten worden, bijvoorbeeld psychofysiologische studies als aanvulling op zelfrapportage.
Op basis van de beschreven onderzoeken kan vastgesteld worden dat er een
samenhang bestaat tussen de acceptatie van emoties en BPS. Het lijkt erop dat mensen met BPS moeite hebben met de acceptatie van zowel positieve als negatieve emoties.
c) Het vermogen om impulsief gedrag te controleren en gedrag te tonen dat overeenkomt met gewenste doelen bij het ervaren van negatieve emoties en de borderline persoonlijkheidsstoornis.
In dit onderdeel van de eerste paragraaf wordt nagegaan of het domein c) van de definitie van Gratz & Roemer (2004) samenhangt met BPS.
Het vermogen van BPS-patiënten om impulsief gedrag te reguleren is bestudeerd door Glenn en Konsky (2009). Zij onderzochten bij 30 studenten met symptomen van BPS zonder diagnose en 273 controles het verband tussen impulsief gedrag en BPS. Daarvoor namen zij bij alle deelnemers The Difficulties in Emotion regulation Scale (DERS) (Gratz & Roemer, 2004) af, een zelf-rapportage vragenlijst die uit zes domeinen van emotieregulatie bestaat: geen acceptatie van emotionele respons, moeilijkheden om doelgericht gedrag te tonen, moeilijkheden met impulscontrole, gebrek aan emotioneel bewustzijn, beperkte
toegang tot emotieregulatiestrategieën en gebrek aan emotionele helderheid. Uit de resultaten bleek dat de subschaal ‘moeilijkheid met impulscontrole’ het sterkst correleerde met de symptomen van BPS. De resultaten van dit onderzoek wijzen er op dat er een relatie bestaat tussen impulsief gedrag en symptomen van BPS. Dit kan echter niet met zekerheid
geconcludeerd worden aangezien de steekproef niet klinisch was; de deelnemers waren niet gediagnostiseerd met BPS.
impulsief gedrag en BPS bij een klinische populatie gekeken. Daarbij werd naast de zelf-rapportage meting ook een experimenteel design gebruikt. De relatie tussen impulsief gedrag en BPS werd onderzocht bij 95 deelnemers verdeeld in twee groepen: deelnemers met veel BPS symptomen en deelnemer met weinig BPS symptomen. Het impulsieve gedrag werd gemeten op twee manieren. Bij alle deelnemers werd eerst de DERS (Gratz & Roemer, 2004) afgenomen. Daarna voerden alle deelnemers een computerized avoidance learning task uit. Hierbij werden ze gevraagd te reageren bij positieve stimuli in ruil voor monetaire beloning en niet te reageren bij negatieve stimuli om monetaire straf te vermijden. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers met veel BPS symptomen significant hoger scoorden op de impulscontrole schaal van DERS dan de deelnemers met weinig BPS symptomen. Dat betekent dat de deelnemers met veel BPS symptomen minder impulscontrole hadden. Daarnaast bleek dat de deelnemers met veel BPS symptomen meer impulsieve responses lieten zien dan de deelnemers met weinig BPS symptomen. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een verband bestaat tussen impulsief gedrag en BPS; meer symptomen van BPS veroorzaken meer moeite met regulatie van impulsief gedrag.
In de twee onderzoeken is aandacht besteed aan het eerste deel van het derde domein van de definitie van emotieregulatie van Gratz & Roemer (2004). Om een volledig beeld van dit domein te vormen zal nu naar het tweede deel gekeken worden, namelijk of mensen met BPS gedrag vertonen dat overeenkomt met gewenste doelen bij het ervaren van negatieve emoties. Gratz, Rosenthal, Tull en Lejuez (2006) onderzochten dit aspect bij 17
BPS-patiënten in vergelijking met 18 controles. Zij namen bij de deelnemers twee vragenlijsten af: DERS en AAQ. Daarnaast voerden zij een experimenteel onderzoek uit, waarbij doelgericht gedrag onder invloed van stress bestudeerd werd. De deelnemers werden gevraagd om op de computer wiskundige sommen op te lossen voor monetaire beloning. De stress in deze taak werd gestimuleerd door bij opeenvolgende sommen het tijdsinterval waarbinnen de som
opgelost moest worden korter te maken en ondertussen aan te geven dat de scores van de deelnemers onder het gemiddelde niveau waren. Uit de resultaten bleek geen verschil tussen BPS-patiënten en controles bij het uitvoeren van doelgericht gedrag bij het ervaren van stress. Dit wil echter niet zeggen dat deze relatie er niet is aangezien de studie een aantal
tekortkomingen kent. Ten eerste was de steekproef relatief klein en homogeen, waardoor de power van het onderzoek laag was en mogelijke verschillen tussen groepen moeilijk aan te tonen zijn. Ten tweede werd in deze studie het stressniveau tijdens het uitvoeren van de taak niet gemeten. Hierdoor is het onduidelijk of de manipulatie van stress voldoende was. Op basis van de resultaten van de bovengenoemde studies kan geconcludeerd worden dat impulsief gedrag samenhangt met BPS. Er kan echter niet met zekerheid gesteld worden dat negatieve emoties van invloed zijn op gedrag dat overeenkomt met gewenste doelen.
d) Het vermogen om de juiste emotieregulatiestrategieën te gebruiken en daarmee de individuele doelen te bereiken en de borderline
persoonlijkheidsstoornis
Het laatste domein van de definitie van emotieregulatie van Gratz & Roemer (2004) heeft betrekking op het vermogen om op de juiste manier met emoties om te gaan. Het ontbreken van een juiste emotieregulatiestrategie kan gezien worden als een factor die aan de disregulatie van emoties bijdraagt. In dit onderdeel van deze paragraaf wordt geprobeerd na te gaan of er inderdaad een samenhang bestaat tussen het domein d) van de definitie van Gratz & Roemer (2004) en BPS en wat die samenhang inhoudt.
Salsma en Linehan (2012) onderzochten in hun studie de beschikbaarheid van emotieregulatiestrategieën bij 456 studenten met BPS-kenmerken. Deze kenmerken werden in kaart gebracht met behulp van de Borderline Symptom List (Bohus et al., 2007). Voor de meting van het vermogen tot toepassen van emotieregulatiestrategieën werd bij de
Limited access to emotion regulation bleek dat een gebrek aan effectieve
emotieregulatiestrategieën samenhangt met de aanwezigheid van kenmerken van BPS. Daaruit kan geconcludeerd worden dat er een samenhang bestaat tussen
emotieregulatiestrategieën en BPS. De resultaten van het onderzoek zijn echter alleen gebaseerd op zelfrapportage. Voor een betere construct-validiteit is het wenselijk dat naast zelfrapportage ook andere soorten metingen uitgevoerd worden, zoals fysiologische.
Koenigsberg, Ochsner, Guise et al. (2009) maken gebruik van neuro-imaging
methodes bij het onderzoeken van verschillen in neuronale gebieden die geactiveerd worden bij emotieregulatiestrategieën. Aan het onderzoek deden 18 BPS-patiënten en 16 controles mee. Voor het opwekken van emoties gebruikten zij afbeeldingen met negatieve en neutrale interpersoonlijke situaties. De opdracht voor de deelnemers was om zich van de
gerepresenteerde situatie te distantiëren of om deze te bekijken. Vervolgens bekeken de deelnemers die zich gedistantieerd hadden de situatie alsnog. Tenslotte beoordeelden beide groepen de situatie als neutraal of negatief. Tijdens het uitvoeren van de taak werden met behulp van een scanner oxygenation level-dependent (BOLD) foto’s gemaakt om de activiteit van de betrokken neuronale gebieden te meten. Uit de resultaten bleek dat bij de controles andere neuronale gebieden geactiveerd werden bij het verwerken van emoties tijdens het kijken naar de negatieve situaties dan bij de BPS-patiënten. In vergelijking met gezonde deelnemers lieten de BPS-patiënten geen downregulatie van de amygdala-activatie zien. Verder bleek dat de BPS-patiënten geen activatie toonden van gebieden die verantwoordelijk zijn voor emotionele en cognitieve controle, zoals de amygdala. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat BPS-patiënten moeite hebben met het toepassen van de juiste emotieregulatiestrategieën tijdens het ervaren van negatieve emoties. Er lijkt dus een verband te zijn tussen het vermogen om de juiste emotieregulatiestrategieën te gebruiken en daarmee de individuele doelen te bereiken en de BPS. In het onderzoek van Koenigsberg et al. (2009)
werd echter gebruik gemaakt van maar één strategie om om te gaan met negatieve emoties, namelijk zich te distantiëren. Aangezien er verschillende andere strategieën zijn die toegepast zouden kunnen worden is er niet voldoende bewijs om te concluderen dat BPS-patiënten disfunctionele emotieregulatiestrategieën toepassen. Daarnaast werd er in het onderzoek alleen gekeken naar reacties op negatieve emoties, terwijl het voor een volledig beeld van emotieregulatiestrategieën noodzakelijk is om ook positieve emoties mee te nemen.
Met beide elementen werd in de studie van Schulze, Domes, Krüger, Berger et al. (2011) rekening gehouden. Zij onderzochten emotieregulatie door bij 16 vrouwen met BPS en 16 controles de repraisal paradigm (Ochsner, et al., 2004) af te nemen. Tijdens deze taak kregen deelnemers positieve, neutrale en negatieve beelden te zien, waarbij zij bepaalde emoties bij zichzelf op moesten gaan wekken om die daarna overeenkomstig de instructie te reguleren (vasthouden, versterken, verzwakken). Tijdens het uitvoeren van de taak werd een MRI-meting uitgevoerd. Uit de resultaten bleek dat patiënten met BPS een verhoogde activatie vertoonden in de amygdala tijdens het bekijken van negatieve beelden in
vergelijking met gezonde deelnemers. Verder lieten de BPS-patiënten minder activatie zien in de linker orbifrontale cortex bij de downregulatie van negatieve emoties dan gezonde
deelnemers. Dat wijst erop dat BPS-patiënten moeite hebben met de downregulatie van negatieve emoties door een onderactivatie van relevante gebieden verantwoordelijk voor cognitieve controle en door een overactivatie van de amygdala. Op basis van deze resultaten kan gesteld worden dat er een samenhang is tussen het vermogen om de juiste
emotieregulatiestrategieën te gebruiken en daarmee de individuele doelen te bereiken en BPS. Uit de eerste paragraaf komt naar voren dat er een samenhang te vinden is tussen BPS en alle afzonderlijke domeinen van de definitie van emotieregulatie van Gratz & Roemer (2004). Hiermee is het waarschijnlijk dat emotieregulatie een kenmerk is van BPS.
moet nog een belangrijk verschijnsel verbonden met emotieregulatie besproken worden, namelijk dissociatie. Dissociatie is volgens de DSM V (APA, 2012) een element van BPS. Er wordt aan dissociatie binnen het kader van emotieregulatie echter geen aandacht besteed in de definitie van Gratz & Roemer (2004) en weinig aandacht in de definitie van BPS in de DSM V. Echter, de rol van dissociatie kan belangrijk zijn. Daarom wordt in de volgende paragraaf geprobeerd een antwoord op de vraag te vinden of dissociatie een onderdeel van emotieregulatie is en welk verband er tussen deze twee elementen bestaat.
Verband tussen dissociatie en emotieregulatie
In de vorige paragraaf is vastgesteld dat emotieregulatie waarschijnlijk een kenmerk is van BPS, zoals in de inleiding wordt beargumenteerd. Daarnaast lijkt dissociatie een onderdeel te zijn van emotieregulatie. De definitie van dissociatie in het kader van BPS in de DSM V is zodanig algemeen, dat de DSM V geen aanknopingspunten biedt om vast te stellen of dissociatie een onderdeel is van emotieregulatie. Zo is het de vraag of mensen met hoge dissociatie verschillen in emotieregulatie van mensen met lage dissociatie. Daarom wordt in deze paragraaf geprobeerd een duidelijker beeld te krijgen van het verband tussen dissociatie en emotieregulatie bij BPS-patiënten.
Een aanknopingspunt voor het bestaan van dit verband leverden Van Dijke, Hart, Ford, van Son et al. (2010). Aan hun onderzoek deden 120 patiënten met BPS mee. De onderregulatie van emotie; een toestand waarbij emoties ongecontroleerd en intens geuit worden, werd gemeten met behulp van de Structured Interview for Disorder of Extreme Stress
Not Otherwise Specified, een interview dat complexe trauma's in kaart brengt (Ford en Kidd,
1998). Dissociatie werd gemeten met de Dissociative Experiences Scale, een zelfrapportage vragenlijst die de ervaring van verschillende vormen van dissociatie in het dagelijks leven meet (Bernstein en Putnam, 1986). Uit de resultaten bleek een sterke correlatie tussen
er een samenhang bestaat tussen dissociatie en emotieregulatie bij BPS-patiënten. Het is echter nog onbekend wat de inhoud wat deze samenhang is. De vragenlijsten lijken onvoldoende resultaten te geven om deze relatie vast te kunnen stellen. Daarom zou in volgend onderzoek nog een alternatieve meetmethode gebruikt moeten worden; zoals bijvoorbeeld fysiologische metingen of experimenteel onderzoek.
In de studie van Ebner-Priemer, Badeck, Beckmann, Wagner et al. (2005) zijn
fysiologische metingen uitgevoerd. Zij probeerden aan te tonen dat dissociatie van invloed is op emotieregulatie. Aan hun studie namen 21 vrouwelijke patiënten met BPS en 21 controles deel. Dissociatie werd gemeten met The Dissociation Tension Scale (DSS), een vragenlijst die zowel somatische dissociatie (waarneming van pijn, zicht, gehoor) als ook psychische
dissociatie (derealisatie, depersonalisatie, amnesie) op het moment van de afname meet (Stiglmayr et al., 2001). Emotieregulatie werd fysiologisch gemeten door de hartslag en een EMG van oogknipperen af te nemen tijdens het luisteren naar een serie van startle geluiden. Uit de resultaten bleek dat dissociatie bij patiënten met BPS invloed had op de startle
respons. Patiënten met lage dissociatieve ervaringen lieten een verhoogde startle respons zien terwijl patiënten met hoge dissociatieve ervaringen een verlaagde startle respons hadden. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat dissociatie samenhangt met emotieregulatie. Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de startle geluiden maar één soort emotie
opwekken, namelijk die opgeroepen worden door schrikken. Daarnaast is deze emotie alleen aan het begin van het experiment kort aanwezig. Het is zodoende nog niet duidelijk bij welke emoties precies dissociatie plaatsvindt.
Barnow, Limer, Stopsack et al. (2012) kozen een verbeterd onderzoeksdesign. Zij onderzochten bij 33 vrouwelijke patiënten met BPS en 26 controles de invloed van dissociatie op emotieregulatie. In hun studie werd verondersteld dat dissociatie een mediërende rol heeft bij de emotieregulatie van BPS-patiënten. Dissociatieve ervaringen
werden gemeten met de DSS (Stiglmayr et al., 2001). Emotieregulatie werd gemeten met een EMG van oogknipperen van de startle respons. Deze werd gemeten tijdens het bekijken van drie soorten teksten (aversieve, standaard onaangenaam en neutraal). Uit de resultaten bleek dat een hoge dissociatie bij de patiënten met BPS de startle respons verminderde tijdens het bekijken van de aversieve en onaangename teksten. Lage dissociatie veroorzaakte geen vermindering van de startle respons. Op basis van het onderzoek kan geconcludeerd worden dat dissociatie als mediator van invloed is op emotieregulatie. In deze studie is alleen vast te stellen of de emoties die de deelnemers ervoeren negatief, neutraal of positief zijn.
Onduidelijk is welke emoties precies optraden. Daarnaast kan met dit design ook niet de intensiteit van emoties gemeten worden. De intensiteit van emoties kan ook een relevante factor zijn bij het optreden van dissociatie, aangezien dissociaties bij stress meer optreden.
In het volgende onderzoek wordt daarom gekeken naar een specifieke emotie die in verband staat met het ervaren van dissociatie, namelijk stress (Stiglmayr, Ebner-Priemer, Bretz et al., (2008)). Aan het onderzoek deden 51 BPS-patiënten, 51 patiënten met andere stoornissen en 40 controles mee. Dissociatie en stress werden gemeten met behulp van de
Ecological Momentary Assessment (EMA), een meting van de interactie tussen dissociatieve
symptomen en stress (Fahrenberg en Myrtek, 2001). Dit werd gedurende 48 uur elk uur bij alle deelnemers gedaan. De resultaten laten zien dat patiënten met BPS meer dissociatieve ervaringen rapporteerden bij hogere stressscores dan deelnemers met andere stoornissen en gezonde deelnemers. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een duidelijk verband bestaat tussen stress en BPS.
Uit de onderzoeken komt naar voren dat dissociatie een duidelijk verband heeft met emotieregulatie van BPS-patiënten en mogelijk als mediator in het proces van
emotieregulatie optreedt. Het blijkt dat een verhoogd stressniveau samengaat met een toename van dissociatieve ervaringen en een verminderde emotieregulatie.
Conclusie en Discussie
In dit literatuuroverzicht stond de vraag centraal of emotieregulatie een kenmerk van de borderline persoonlijkheidsstoornis is. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat er een samenhang bestaat tussen alle vier afzonderlijke domeinen van de definitie van
emotieregulatie van Gratz & Roemer (2004) en BPS. Dissociatie speelt hierbij mogelijk een mediërende rol. Om dit echter met zekerheid te kunnen zeggen is meer onderzoek nodig. Samenvattend kan emotieregulatie mogelijk als een kenmerk van BPS beschouwd worden.
Het is de vraag of de resultaten van de onderzoeken met betrekking tot
emotieregulatie valide genoeg zijn. De besproken onderzoeken kennen problemen ten aanzien van de convergente, ecologische en externe validiteit. De emoties zijn in de meeste onderzoeken gemeten door middel van vragenlijsten. Het toevoegen van een alternatieve methode van emotiemeting zoals bijvoorbeeld psychofysiologische metingen vergroot de convergente validiteit. De gebruikte manipulaties van emoties komen niet overeen met het ontstaan van emoties in het dagelijks leven. Daardoor is het de vraag of de opgeroepen emoties realistisch zijn. Het toepassen van meer realistische experimentele taken bij vervolgonderzoeken zou de ecologische validiteit kunnen vergroten. De externe validiteit wordt bedreigd door de steekproeftrekking. In een aantal onderzoeken zijn de steekproeven te klein, te homogeen of niet representatief genoeg om de resultaten te kunnen generaliseren.
Een andere kanttekening bij de beschreven onderzoeken is de betrouwbaarheid van de meting van dissociaties. Dissociatie kan nog beperkt worden vastgesteld, namelijk enkel door middel van vragenlijsten. Hierdoor kan de vraag naar de invloed van dissociatie op
emotieregulatie met behulp van de bovenbeschreven onderzoeken niet met zekerheid beantwoord worden.
Met betrekking tot de relevantie van de conclusie dat emotieregulatie een kenmerk is van BPS moet genoemd worden dat deze relevantie beperkt wordt door de wijze waarop BPS
gedefinieerd is in de DSM V. Emotieregulatie wordt niet genoemd als een concreet
symptoom, maar komt in verschillende symptomen terug. Hierdoor is het in de diagnostische praktijk niet mogelijk om emotieregulatieproblemen eenduidig overeenkomstig de DSM V vast te stellen. Een gevolg hiervan is dat er onvoldoende expertise specifiek met betrekking tot emotieregulatieproblemen in het kader van BPS opgebouwd wordt. Door middel van vervolgonderzoek zou meer inzicht gekregen kunnen worden op welke BPS-symptomen uit de DSM V wel en welke niet onder emotieregulatie vallen. Op basis van die symptomen kan een overkoepelend domein gedefinieerd worden. Ten aanzien van de positie die dissociatie inneemt in de DSM V en in onderzoek met betrekking tot BPS kan gesteld worden dat deze positie niet overeenkomt met de relevantie die het met betrekking tot BPS lijkt te hebben. Het aantal onderzoeken naar de rol die dissociatie speelt in de relatie tussen emotieregulatie en BPS is beperkt. Er is zodoende een behoefte aan moderator- en causaliteitsonderzoeken. Één mediatoronderzoek is uitgevoerd (Barnow et al., 2012) en dit onderzoek laat tekortkomingen zien met betrekking tot de validiteit. Het is daarom wenselijk dat er meer onderzoek komt, waarbij ook het onderzoek van Barnow (2012) gerepliceerd zou kunnen worden.
Door meer inzicht te krijgen in emotieregulatie en dissociatie in relatie tot emotieregulatie bij BPS-patiënten kan de efficiëntie van diagnoses en effectiviteit van behandelingen vergroot worden. Hierdoor kan de ziektelast van BPS-patiënten en het lijden van hun omgeving verminderd worden. Tenslotte kan het de economische schade voor de samenleving beperken.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association, (2012). Opgehaald van www.psych.org
Barnow, S., Limberg, A., Stopsack, M., Spitzer, C., Grabe, H.J., Freyberger, H.J., & Hamm, A. (2012). Dissociation and emotion regulation in borderline personality disorder.
Psychological Medicie, 43, 783 – 794.
Banks, S.J., Eddy, K.T., Angstadt, M., Nathan, P.J. & Phan, K.L. (2007). Amygdala – frontal connectivity during emotion regulation. Scan,2, 303-312.
Beblo, T., Fernando, S., Kamper, P., Griepenstroh, J., Aschenbrenner S., Pastuszak A. Schlosser, N. & Driessen M. (2013). Increased attempts to suppress negative and positive emotions in borderline personality disorder. Psychiatry Research, 210, 505-509.
Bernstein, E.M. & Putnam, F.W. (1986). Develompent, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 727 – 735.
Bohus, M., Limberger, M.F., Frank, U., Chapman, A.L., Kuhler, T. & Stieglitz, R. (2007). Psychometric properties of the Borderline Symptop List (BSL). Psychopathology, 40, 126 – 132.
Carpenter, R.W. & Trull, T. (2013). Components of emotion dysregulation in borderline personality disorder. Current Psychiatry Reports,15, 1-8.
Chapman, A.L., Leung, D.W. & Lynch, T.R. (2008). Impulsiviteit and emotion dysregulation in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 22, 148 – 164.
Crowell, S.E., Beauchaine, T.P. & Linehan, M.M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: elaboreting and extending Linehan's theory. Psychological
Bulletin, 135, 495 – 510.
Clarkin, J.F., Hull, J.W. & Hurt S.W. (1993). Factor structure of borderline personality disorder criteria. Personality Disorders, 7,137 – 143.
Ebner – Priemer, U. W., Badeck, S., Beckmann, C., Wagner, A., Feige, B., Weiss, I., Lieb, K. & Bohus, M. (2005). Affective dysregulation and dissociative experience in female patient with borderline personality disorder: a startle respons study. Journal of
Psychiatric Resaerch, 39, 85-92.
Ebner-Priemer, U.W., Welch, S.S., Grossman, P., Reisch, T., Linehan, M.M. & Bohus, M. (2007). Psychophysiological ambulatory assessment of affective dysregulation in borderline personality disorder. Psychiatry Research 150, 265 – 275.
Ebner – Priemer, U.W., Kuo, J., Schlotz, W., Kleindienst, N., Rosenthal M.Z., Detterer, L., Linehan, M.M & Bohus, M. (2008). Distress and affective dysregulation in patient with borderline personality disorder. A psychophysiological ambulatory monitoring study. The Journal of Nervous and Mantal Disease, 196, 314 – 320.
Fahrenberg, J. & Myrtek, M. (2001). Progress in ambulatory assessment: computer-assisted
psychological and psychophusiological methods in monitoring and field studies.
Seattle: Hogrefe & Huber.
Ford, J.D. & Kidd, P. (1998). Early childhood trauma and disorders of extreme stress as predictors of treatment outcome with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of
Glenn, C.R. & Klonsky, E. D. (2009). Emotion dysregulation as a core feature of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 23, 20 – 28.
Gratz, K.L. & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: development, factor structure, and initial validation of difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment,
26, 41 – 54.
Gratz, K.L., Rosenthal, M.Z., Tull, M.T. & Gunderson, J.G. (2006). An experimental
investigation of emotion dysregulation in borderline personality disorder. Journal of
Abnormal Psychology, 115, 850 – 855.
Hayes, S.C., Strosahl, K., Wilson, K.G., Bisset, R.T., Pistorello, J., Toaramino, D. & McCurry, S.M. (2004). Measuring experimental avoidance: a preliminary test of working model. The Psychological Record, 54, 553 – 578.
Iverson, K.M., Follette, V.M. & Fruzzetti V.M. (2012). An investigation of experiential avoidance, emotion regulation, and distress tolerance in young adult outpatients with borderline personality disorder symptoms. Personality Disorders: Theory, Research,
and Treatment,3,415 – 422.
Koenigsberg, H.W., Fan, J., Ochsner, K.N., Liu, X., Guise, K.G., Pizzarello, S., Dorantes, C., Guerreri, S., Tecuta, L., Goodman, M., New, A. & Siever, L.J. (2009). Neural
correlates of the use of psychological distancing to regulate responses to negative social cues: a study of patiens with borderline personality disorder. Biological
Psychiatry, 66, 854 – 863.
Korzekwa, M.I., Dell, P.F., Pain, C. (2009). Dissociation and borderline personality disorder: an update for clinicians. Current Psychiatry Reports, 2011, 82 – 88.
Linehan, M.M, (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York, NY: Guilford Press.
Liversley, J,J., Jang, K.L. & Vernon, P.A. (1998). Phenotypic and genetic structre of traits delineating personality disorder. Archives of General Psychiatry, 55, 941 – 948.
Salsman, N.L. & Linehan, M.M. (2012). An investigation od the relationships among negative affect, difficulties in emotion regulation, and features of borderline
personality disorder. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 34, 260 – 267.
Stiglmayr, C.E., Ebner-Priemer, U.W., Bretz, J., Behm, R., Mohse, M., Lammers, C.H., Anghelescu I.G., Schmahl, W., Kleindienst, N. & Bohus, M. (2008). Dissociative symptoms are positively related to stress in borderline personality disorder. Acta
Psychiatrica Scandinavica,117, 139-147.
Stiglmayr, C.E., Shapiro, D.A., Stieglitz, R.D., limberger M.F. & Bohus, M. (2001). Experience of aversive tension and dissociation in female patients with borderline personality disorder – a controlled study. Journal of Psychiatric Research, 35, 111 – 118.
Schulze L., Domes G., Krüger, A., Berger, C., Fleischer, M., Prehn, K., Schmahl, C., Grossmann, A,m Hauenstein, K. & Herpertz, S. (2011). Neuronal correlates of cognitive reappraisal in borderline patients with affective instability. Biological
Psychiatry, 69, 564-573.
Ochsner, K. N., Ray, R. D., Cooper, J. C., Robertson, E. R., Chopra, S., Gabrieli, J.D. (2004). For better or for worse: neural systems supporting the cognitive down-and up-regulation of negative emotion. Neuroimage, 23, 483 – 499.
Van Dijke, A., van der Hardt, O., Ford, J.D., van Son, M., van der Heijden, P., & Bühringen, M. (2010). Affect Disregulation and dissociation in borderline personality disorder and somatoform disorder: differentiating inhibitory en excitatory experencing states.
Journal of Trauma and Dissociation, 11, 424 – 443.
Wolff, Sitglmayr, Bretz, Lammers & Auckenthaler (2007). Emotion identification and tension in female patiens with borderline personality disorder. Britisch Journal of Clinical
Invloed van dissociatie op emotieregulatie
Paulina Baginska
Studentennummer: 10089454
Begeleider: Aimee Aleeijn, Anna Bartak
Korte samenvatting
In de beschrijving van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) in de DSM V (APA, 2012) zijn veel symptomen opgenomen die afwijkingen in het emotionele functioneren weerspiegelen. Het begrip emotieregulatie is echter niet in de DSM V beschrijving van de symptomen van BPS opgenomen, hoewel er veel onderzoekers zijn die stellen dat dit
mechanisme het belangrijkste kenmerk van de BPS is. Ook aan emotieregulatie gerelateerde begrippen die wel in de DSM V genoemd worden, worden niet aan dit relevante construct gekoppeld. Één van deze begrippen is dissociatie. Uit onderzoek blijkt dat dissociatie een belangrijke rol speelt in de emotieregulatie bij BPS (van Dijke, et al. 2010). Er blijkt een sterke correlatie tussen dissociatie en onderregulatie van emotie bij BPS-patiënten. Omdat onderregulatie van emoties een toestand is waarin emoties ongecontroleerd en intens geuit worden, kan geconcludeerd worden dat er een samenhang bestaat tussen dissociatie en
emotieregulatie. Echter is de inhoud van deze relatie nog onbekend. Als de rol van dissociatie binnen emotieregulatie bij BPS patiënten duidelijker wordt, kan de effectiviteit van de
therapie verhoogd worden en kan deze patiëntengroep beter behandeld worden, door bijvoorbeeld de dissociatieve symptomen te reduceren en daarmee het leren van emotieregulatie vaardigheden te verbeteren.
In de huidige studie wordt gekeken hoe dissociatie de emotieregulatie bij BPS-patiënten beïnvloedt.
Afleiden van de onderzoeksvraagstelling
In het onderzoek naar dissociatie en emotieregulatie is in eerste instantie gekeken of er een samenhang tussen deze twee constructen bestaat. Uit de studie van van Dijke (van Dijke et al, 2010) blijkt deze samenhang. In het onderzoek werd bij 123 patiënten met BPS nagegaan of er een relatie is tussen onderregulatie van emotie en dissociatie. De
onderregulatie van emotie werd gemeten met behulp van de Structured Interview for Disorder
of Extreme Stress Not Otherwise Specified, een interview dat complexe trauma's in kaart
brengt (Ford en Kidd, 1998). Dissociatie werd gemeten met de Dissociative Experiences
Scale; een zelfrapportage vragenlijst die de ervaring van verschillende vormen van
dissociatie in het dagelijks leven meet (Bernstein en Putnam, 1986). Uit de resultaten bleek een sterke correlatie tussen dissociatie en onderregulatie van emoties. De inhoud van deze relatie is echter nog onbekend. In de studie van Ebner-Priemer (Ebner–Priemer et al., 2005) is geprobeerd het karakter van de relatie tussen dissociatie en emotieregulatie te onderzoeken. Aan de studie namen 21 vrouwelijke patiënten met BPS en 21 gezonde vrouwen deel.
Dissociatie werd gemeten met behulp van de Dissociation-Tension Scale (DSS) (Stiglmayr et al., 2003). De emotieregulatie werd fysiologisch gemeten door de hartslag te meten en een EMG meting uit te voeren tijdens het luisteren naar startle geluiden. Uit de resultaten blijkt dat dissociatie bij patiënten met BPS invloed heeft op de startle respons. Patiënten met lage dissociatieve ervaringen laten een verhoogde startle respons zien terwijl patiënten met hoge dissociatieve ervaringen een gereduceerde startle respons hebben. Daaruit kan geconcludeerd worden dat dissociatie bij patiënten met BPS invloed heeft op emotieregulatie. Barnow (Barnow et al., 2012) onderzocht in zijn studie de relatie tussen dissociatie en emotieregulatie door te kijken of dissociatie een mediator bij emotieregulatie is. Aan het onderzoek deden 33 vrouwelijke patiënten met BPS en 26 gezonden vrouwen mee. Dissociatieve ervaring werden gemeten met behulp van de DSS. Emotieregulatie werd gemeten door middel van een EMG van oogknipperen van de startle respons tijdens het bekijken van drie soorten teksten (aversieve, standaard onaangenaam en neutraal). Uit de resultaten bleek dat een hoge
dissociatie bij de patiënten met BPS de startle respons verminderde tijdens het bekijken van de aversieve en onaangename tekst. Dit effect was niet te zien bij gezonde vrouwen. Lage dissociatie veroorzaakte geen vermindering van de startle respons. Op basis van de resultaten
kan geconcludeerd worden dat dissociatie als mediator een rol speelt in de relatie tussen BPS en emotieregulatie.
Het onderzoek van Barnow et al (2012) is tot nu toe het enige onderzoek waarin de rol van dissociatie als mediator bestudeerd is. Daarnaast was het aantal deelnemers in het
onderzoek gering waardoor de validiteit niet optimaal is. De vraag is daarom of op basis van maar één onderzoek over de mediërende rol van dissociatie met een beperkte steekproef conclusies getrokken kunnen worden. Volgens Hoyle en Kenny (1999, aangehaald in Frazier et al., 2004), zijn er minstens 200 deelnemers nodig voor een valide mediator onderzoek. Daarnaast is het belangrijk dat psychologisch onderzoek gerepliceerd wordt. Er is de afgelopen tijd veel kritiek geweest op de betrouwbaarheid van psychologisch onderzoek (Pashler et al., 2012). Een verklaring hiervoor is ten eerste dat weinig gepubliceerde studies gerepliceerd zijn en ten tweede dat een klein percentage van deze replicaties succesvol is (Stanley et al., 2014).
Om een antwoord te vinden op de vraag welke invloed dissociatie op emotieregulatie bij patiënten met BPS heeft wordt in dit onderzoek gekeken naar dissociatie als mediator in deze relatie. Daarmee wordt ook de studie van Barnow (Barnow et al., 2012) gerepliceerd.
Onderzoeksmethode Deelnemers:
Aan het onderzoek zullen 120 vrouwelijke patiënten met BPS en 120 gezonde vrouwen meedoen. De BPS-patiënten worden geworven onder de leden van de landelijke Stichting Borderline. Deze aantallen zijn noodzakelijk voor de gewenste power van .08. De BPS-patiënten hebben een diagnose gebaseerd op de criteria van BPS uit de DSM V.
Operationalisaties:
BPS wordt bij de deelnemers gemeten met behulp van de Borderline Personality Inventory
waar-niet waar items bestaat. Voorbeelden van items zijn: “Soms voelt mijn lichaam of delen van mijn lichaam raar of op een of andere manier anders” of “Soms neem ik risico’s die later veel problemen voor mijn kunnen opleveren.” De vragenlijst resulteert in een continue score die de mate van BPS uitdrukt. De psychometrische eigenschappen van deze vragenlijst zijn goed, met een hoge interne consistentie (alfa= 0.86-0.91), test-hertest betrouwbaarheid (r = 0.73 – 0.88) en convergente validiteit (r =0.73).
Dissociatie wordt gemeten met behulp van twee vragenlijsten. Ten eerste wordt dissociatie als vast kenmerk gemeten met behulp van de Dissociative Experiences Scale (Bernstein & Putnam, 1986). DES is een zelfbeoordelingsvragenlijst die bestaat uit 28 items. Bij elke item kan op een schaal tussen 0% en 100 % aangegeven worden in hoeverre het item van
toepassing is. Een voorbeelditem is: “Sommige mensen hebben af en toe een idee dat hun lichaam niet bij hun hoort. Markeer op de lijn in welke percentage van de tijd het bij jou van toepassing is.” DES meet de frequentie van dissociaties zoals absorptie, amnesie en
identiteitsstoornis. De psychometrische eigenschappen van DES zijn goed met een test-hertest betrouwbaarheid van alfa = 0.84 en een goede construct validiteit.
Daarnaast wordt in de studie ook de dissociatie in de huidige toestand gemeten met behulp van de Dissociation-Tension Scale (Stiglmayr et al. 2003). DSS is een
zelfbeoordelingsvragenlijst en bestaat uit 22 items. Bij elke item kan op een schaal tussen 0% en 100 % aangegeven worden in hoeverre het item van toepassing is. Een voorbeelditem is: “Het voelde voor me alsof mijn lichaam niet bij me hoort”. Met DSS worden onder andere derealisatie, depersonalisatie en amnesie gemeten.
De psychometrische eigenschappen van de DSS zijn goed met een interne consistentie van Cronbach's alpha = 0.94, een split-half betrouwbaarheid van r = 0.93 en een convergente validiteit van r = 0.77.
Emotieregulatie wordt gemeten met behulp van een emotionele taak. Voor deze taak worden beschrijvingen van negen onaangename en drie neutrale situaties gebruikt. Onaangename situaties zijn onder andere: afgekeurd worden, verlaten worden, bang zijn, vechten. Neutrale situaties zijn: zitten in een stoel, eten geven aan een hond, fietsen. De situaties zijn
beschreven in drie tot zes zinnen. Tijdens het uitvoeren van de taak wordt met behulp van electromyographic activity signaal (EMG) het oogknipperen veroorzaakt door een startle geluid gemeten.
Procedure:
Alle deelnemers vullen in eerste instantie twee vragenlijsten in: de BPI en de DES. Daarna ondergaan zij een psychofysiologische meting van emotieregulatie, waarin de startle respons met een EMG van oogknipperen gemeten wordt tijdens het bekijken van twee soorten teksten (onaangenaam en neutraal). De opdracht voor de deelnemers is om de teksten goed te lezen en zich proberen zo goed mogelijk in de situatie die in de tekst beschreven wordt te
verplaatsen. De teksten verschijnen op een beeldscherm. Voordat de deelnemers de teksten te lezen krijgen, vullen zij voor de eerste keer de DSS in. De taak begint met een
voorbereidingstijd van drie seconden waarin de deelnemers een fixatiepunt op het scherm te zien krijgen. Vervolgens krijgen zij een beschrijving van een situatie te zien die 12 seconden op het scherm blijft staan. Of de situatie neutraal of onaangenaam is wordt random bepaald. Elke deelnemers leest 12 teksten. Na 12 seconden wordt met een signaal een moment aangegeven vanaf wanneer de deelnemers zich zo goed mogelijk in de situatie in moeten leven. Daarvoor hebben zij ook 12 seconden. Tijdens het eerste signaal wordt ook het startle effect veroorzaakt door dit signaal gemeten. Na de 12 seconden krijgen de deelnemers een tweede signaal dat het einde van de taak betekent. Ook bij het tweede signaal wordt het
tweede keer de DSS-vragenlijst in. De mate van verandering van dissociatie wordt gemeten door de eerste meting van de DSS af te trekken van de tweede meting van de DSS.
Data analyse
De analyse wordt uitgevoerd met behulp van multiple regressie-analyse waarbij de vier paden a, b, c en c' van het model van Baron en Kenny (1986) in vier stappen geanalyseerd worden (zie figuren 1 en 2).
Figuur 1: pad c van het mediatiemodel van Baron en Kenny
Figuur 2: paden a, b en c' van het mediatiemodel van Baron en Kenny
Ten eerste wordt er een regressieanalyse uitgevoerd op pad c om te kijken of de BPI-score voorspellend is voor de sterkte van het startle effect. Ten tweede wordt er een
regressieanalyse uitgevoerd op pad a om vast te stellen of de BPI-score een voorspeller is voor de verschilscore tussen de DSS metingen. Ten derde wordt er een regressieanalyse uitgevoerd op de paden b en c' om vast te stellen of de verschilscore tussen de DSS metingen
Onafhankelijke variabele
(BPS) Afhankelijke variabele (emotiedisregulatie)
c
Mediator (dissociatie)
Onafhankelijke variabele
(BPS) Afhankelijke variabele (emotiedisregulatie)
a
c’
de sterkte van het startle effect als de verschilscores tussen de DSS metingen meegenomen worden in de voorspelling. Als laatste worden de resultaten van pad c vergeleken met de resultaten van c' om na te gaan of er een verschil bestaat in de voorspelling van het startle effect door de BPI-scores met en zonder toevoeging van verschilscores tussen de DSS metingen aan de voorspelling.
Interpretatie van mogelijke resultaten
Gezien de eerdere onderzoeksuitkomsten van Barnow (Barnow et al., 2010) wordt als uitkomst van dit onderzoek verwacht dat dissociatie een mediërende rol speelt in de relatie tussen BPS en emotiedisregulatie. Als uit de analyse blijkt dat de vier uitgevoerde regressies significant zijn en als de regressie van BPS op emotiedisregulatie gecontroleerd voor de mate van dissociatie gelijk aan 0 is, betekent dit dat dissociatie volledig als mediator fungeert. Met dit resultaat is de studie van Barnow (Barnow et al., 2010) succesvol gerepliceerd.
Als blijkt dat dissociatie als mediator fungeert kan deze informatie goed toegepast worden in dialectische gedragstherapie voor BPS. Hierin spelen emotieregulerende
vaardigheden een centrale rol. Vermindering van dissociatie zou dan kunnen bijdragen aan een grotere effectiviteit van deze therapievorm.
Literatuur:
American Psychiatric Association, (2012). Opgehaald van www.psych.org Baron, R.M. & Kenny, D.A. (1986). The Moderator-Mediator Variable
Distinction in Social Psychological Research: Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173 – 1182.
Barnow, S., Limberg, A., Stopsack, M., Spitzer, C., Grabe, H.J., Freyberger, H.J., & Hamm, A. (2012). Dissociation and emotion regulation in borderline personality disorder.
Psychological Medicie, 43, 783 – 794.
Bernstein, E.M. & Putnam, F.W. (1986). Develpoment, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease 174, 727 – 735.
Ebner – Priemer, U. W., Badeck, S., Beckmann, C., Wagner, A., Feige, B., Weiss, I., Lieb, K. & Bohus, M. (2005). Affective dysregulation and dissociative experience in female patient with borderline personality disorder: a startle respons study. Journal of
Psychiatric Resaerch, 39, 85-92.
Ford, J.D. & Kidd, P. (1998). Early childhood trauma and disorders of extreme stress as predictors of treatment outcome with chronic posttraumatic stress disorder. Journal of
Traumatic Stress, 11, 743 – 761.
Frazier, P.A., Barron, K.E. & Tix, A.P. (2004). Testing Moderator and Mediator Effects in Counseling Psychology. Journal of counseling Psychology, 51, 115-134.
Leichsenring, F. (1999). Develompent and first results of the Borderline Personality Inventort, a self-report instrument for assessing borderline personaliy organization.
Journal of Personality Assessment, 73, 45-63.
Pashler, H. & Wagenmakers, E.J. (2012). Editors’ Introduction to the Special Section on Replicability in Psychological Science: A Crisis of Confidence? Perspectives on
Psychological Science, 7, 528-530.
Stanley, D.J. & Spence, J.R. (2014). Expectations for Replications:Are Yours Realistic?
Perspectives on Psychological Science, 9, 305-318.
Stiglmayr, C.E., Braakmann D., Haaf, B., Stieglitz, R.D. & Bohus, M. (2003). Development and charakteristics of Dissociation-Tension-Scale. Psychotherapie,
Psychosomatic, Medizinische Psychologie, 53, 287-294.
Van Dijke, A., van der Hardt, O., Ford, J.D., van Son, M., van der Heijden, P., & Bühringen, M. (2010). Affect Disregulation and dissociation in borderline personality disorder and somatoform disorder: differentiating inhibitory en excitatory experencing states.
