De Therapeutische Alliantie in de
Forensische Jeugdpsychiatrie
Een (semi-)kwalitatief onderzoek bij adolescenten en hun
therapeuten in een forensische behandelsetting.
S. D. Partiman
Masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Saisha Partiman – 5898358
Supervisor Universiteit van Amsterdam
Annematt Collot D’Escury, programmagroep Klinische Ontwikkelingspsychologie Tweede beoordelaar
Brenda Jansen
Onderzoeksinstelling
De Bascule, afdeling Forensische Jeugdpsychiatrie Datum
A
BSTRACTDe therapeutische alliantie (TA) is inherent aan elke behandeling en wordt verondersteld een grote invloed uit te oefenen op het behandelresultaat (Van Yperen, 2010). In onderzoek bij volwassenen wordt deze invloed consistent teruggevonden (Krause, Altimir, & Horvath, 2011). De resultaten uit onderzoek bij adolescenten zijn echter zeer inconsistent (McLeod, 2011). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de TA bij adolescente cliënten niet adequaat wordt onderzocht, omdat dit gemeten wordt op basis van instrumenten en definities ontwikkeld voor volwassen cliëntpopulaties. Dit terwijl adolescenten zich op voor relaties belangrijke kenmerken van volwassenen onderscheiden (Prins & Braet, 2008). Dit onderzoek trachtte de diversiteit van factoren die de TA beïnvloeden in kaart te brengen in het kader van de behandeling van adolescenten in een forensische setting. Hiertoe werden interviews bij adolescenten en hun therapeuten afgenomen. De resultaten bevestigden de hypothese dat voor adolescenten in de FJP de TA anders wordt gedefinieerd en ervaren dan gangbaar is in de op volwassenen gebaseerde literatuur. De eigenschappen van deze doelgroep en de context (gedwongen behandeling) lijken van invloed op hoe de TA zich ontwikkelt en uit. Tevens werd inzicht geboden in de vaardigheden en eigenschappen van therapeuten die belangrijk zijn voor de TA voor adolescenten in de FJP. Implicaties hiervan voor de meting en conceptualisatie van en vervolgonderzoek naar de TA werden besproken.
V
OORWOORDHet idee voor dit onderzoek ontstond tijdens mijn stage bij de forensische dagbehandeling van de Bascule. Waar ik tijdens mijn studie voornamelijk onderwijs kreeg over behandelingen die ‘evidence-based’ – bewezen effectief – waren, kwam ik in een omgeving terecht waar weinig van dergelijke behandelingen beschikbaar waren. De complexe, uiteenlopende problematiek die in de forensische jeugdpsychiatrie voorkomt maakt handelen op basis van evidence-based protocollen moeilijk. Dit verbaasde mij niet, maar zette mij wel aan het denken: waar kan een therapeut houvast vinden wanneer dit niet uit de evidence-base komt? Ik hoorde over de therapeutische alliantie, en collega’s spraken over hoe belangrijk zij dit vonden in de therapie. En zo ontstond het idee van deze scriptie.
In mijn naïviteit en enthousiasme dacht ik dat het leuk zou zijn om helemaal zelf een onderzoek op te zetten, naar iets waar, vond ik, écht behoefte aan was. Ik had alleen niet helemaal voorzien hoeveel werk het was. Want het was veel werk en ik heb mijn scriptie op meerdere momenten nare dingen toegewenst. Ook kon ik niet voorzien dat bezuinigingen binnen de Bascule tot een zeer hoge werklast bij mijn collega’s zouden leiden, waardoor meedoen aan mijn onderzoek niet hoog op het prioriteitenlijstje stond. Helaas is het dan ook niet gelukt om de steekproefgrootte te bereiken die we in eerste instantie voor ogen hadden.
Dankzij eindeloos geduld en vertrouwen van mijn begeleidster (Annematt Collot D’Escury), een maatje om mee te spuien, data te verzamelen en te verwerken (Odile Brouwer), enthousiaste collega’s bij de Bascule, lieve, behulpzame vrienden en familie én een geduldige Examencommissie, is het toch gelukt. En er is een resultaat uit gekomen waar ik stiekem toch wel trots op en blij mee ben. Ik heb niet alleen veel geleerd over het verrichten en verslagleggen van onderzoek, maar ook denk ik dat de kennis over de alliantie mij in het werkveld veel zal brengen (en wie weet ook anderen). Ik ben de Bascule en Annematt dan ook dankbaar dat zij mij de kans hebben gegeven dit onderzoek uit te voeren.
INHOUDSOPGAVE
Abstract ... 1
Voorwoord ... 2
1. Inleiding ... 4
1.1 De Therapeutische Alliantie (TA) ... 7
1.2 De TA in onderzoek bij volwassenen ... 11
1.3 De TA in onderzoek bij kinderen en adolescenten ... 13
1.4 De TA en de adolescente (forensische) cliënt ... 16
1.5 ‘Stay Tuned’ studie ... 18
1.6 Probleemstelling ... 20 1.7 Huidig onderzoek ... 21 2. Methode ... 25 2.1 Onderzoekspopulatie ... 25 2.1.1 Cliënten ... 25 2.1.2 Therapeuten ... 26 2.1.3 Exclusiecriteria... 27
2.1.4 Overwegingen: Etniciteit en Geslacht ... 29
2.2 Materialen ... 30
2.2.1 Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie (GITA) ... 30
2.2.2 Semantic Selection Test (SST) ... 37
2.3 Procedure ... 39
3. Resultaten ... 41
3.1 Missende data ... 41
3.2 Kwantitatieve analyses ... 41
3.2.1 Assumpties ... 41
3.2.2 Beoordeling cliënten over de TA ... 42
3.2.3 Belang van TA-aspecten en factoren ... 44
3.2.4 Ervaring versus Belang cliënten ... 47
3.2.5 Samenvatting kwantitatieve data ... 49
3.3 Kwalitatieve analyses ... 50
3.3.1 Definitie TA ... 50
3.3.2 Vaardigheden en eigenschappen van therapeuten ... 53
3.3.3 Het belang van de TA ... 54
3.3.4 Samenvatting kwalitatieve data ... 56
4. Conclusie en Discussie ... 57
5. Literatuur ... 66
Appendix A GITA-C Deel A ... 77
Appendix B GITA-T Deel A ... 79
Behandelingen en therapieën hebben belangrijke persoonlijke en maatschappelijke doelen. Cliënten en andere betrokkenen, als ouders en verwijzers, ervaren problemen, stellen hulpvragen en zoeken oplossingen in termen van behandeling en therapie. Hoe weet een hulpverlener hoe hij of zij het beste kan handelen, met andere woorden, welke behandelingen zijn het meest effectief? Het ‘evidence-based’ werken is een populair antwoord op deze vragen. Dit betreft het behandelen van problematiek op basis van bewezen effectieve interventies (Veerman & Van Yperen, 2008; Mitchell, 2011). Het ontwikkelen van evidence-based methodieken is belangrijk. Enerzijds om zo goed mogelijk naar het oplossen van de hulpvraag toe te werken, anderzijds omdat er op deze wijze gewaakt wordt voor het investeren in energie-, tijd- en geld rovende behandelingen die niet of beperkt werkzaam zijn (Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2010).
De evidence-based trend maakt dat bestaande en nieuwe interventies in wetenschappelijk onderzoek onderworpen worden aan tests op effectiviteit. Deze interventies en onderzoeken richten zich veelal op enkelvoudige stoornissen zoals angststoornissen, dwangstoornissen, depressie en ADHD (Braet & Bögels, 2008). Evidence-based werken wordt echter ingewikkeld wanneer het complexe, meervoudige problematiek betreft (Prins, Bosch, & Braet, 2008; Van Yperen et al., 2010), onder meer omdat complexe problematiek het uitvoeren van experimenteel onderzoeken en het kiezen van interventies – veelal gericht op één ‘probleem’ – bemoeilijkt. Een setting waarin de problematiek zich kenmerkt door complexiteit is de forensische jeugdpsychiatrie (FJP). In de FJP is vaak sprake van meerdere diagnosen en problemen op meerdere fronten: thuis, op school en in de vriendengroep. Dit
maakt evidence-based handelen moeilijk, terwijl behandeling van jeugddelinquenten juist van cruciaal belang is. Naast het belang van de jeugdige is het maatschappelijk belang relevant (Lodewijks, 2007).
Het ontbreekt niet geheel aan bewezen effectieve interventies geschikt voor de complexe doelgroep van de FJP. Zo zijn er enkele interventies die zich richten op veelvoorkomende problematiek, zoals gebrekkige sociale vaardigheden, agressieregulatieproblematiek en een afwijkende morele ontwikkeling. Voorbeelden hiervan zijn de WSART-methodiek (Washington
State Aggression Replacement Training) en de EQUIP methode (Foolen,
Ince, & De Baat, 2012; Weijers, 2008). In de Verenigde Staten is herhaald onderzoek gedaan naar interventies in een forensische setting. De effectgroottes liggen meestal tussen klein en gemiddeld in (Lipsey, 2009; Foolen et al., 2012), waarbij effect meestal wordt gemeten in termen van recidive. Effectonderzoek naar deze interventies in Nederland is beperkter (Weijers, 2008). EQUIP en de WSART methode worden door het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) wegens het ontbreken van een solide evidence-base dan ook niet erkend als ‘bewezen effectief’ maar als ‘goed onderbouwd’ (http://www.nji.nl). Het middelgrote effect dat in onderzoek naar deze interventies gevonden wordt verschilt daarnaast weinig van het effect dat wordt gevonden bij minder ‘evidence-based’ interventies, of treatment as
usual (TAU). Hier liggen effectgroottes ook tussen klein en gemiddeld in
(Cohens d = 0.40; Van Yperen et al. (2010). Praktisch gezien betekent dit dat de interventies slechts deels het gewenste resultaat opleveren en dat dit effect niet voor elke cliënt opgaat. Gezien de ernst van de problematiek en de (maatschappelijke) gevolgen hiervan is dit geen bevredigend resultaat. Dit
betekent namelijk dat een groep cliënten blijft recidiveren en dat niet alle (gedrags-)problematiek na interventie verdwenen is. De vraag is dan ook waar behandelingen zich op kunnen richten wanneer interventies of methoden op zich onvoldoende resultaat opleveren.
Hier bieden de zogeheten ‘algemeen werkzame factoren’ een uitkomst (Van Yperen, 2010; Fife, Whiting, Bradford & Davis, 2014). Algemeen werkzame factoren betreffen de ingrediënten in de hulpverlening die niet gerelateerd zijn aan een specifieke interventie, maar algemeen in het hulpverleningsproces plaatsvinden en bijdragen aan de uitkomst van de behandeling (Van Yperen et al., 2010). Samen met de specifieke methoden die worden gehanteerd, extra-therapeutische factoren (als cliëntkenmerken) en onverklaarde variantie, bepalen de algemeen werkzame factoren de behandeluitkomst (Van Yperen et al., 2010). De algemeen werkzame factoren worden geacht ongeveer 30 procent van de variantie in de therapie te verklaren (Lambert & Barley, 2001; Van Yperen et al., 2010) en oefenen naast de gehanteerde interventie dus een aanzienlijke invloed uit op de behandeluitkomst. Dit betekent dat wanneer er in het behandelproces aandacht wordt besteed aan de algemeen werkzame factoren, er doelbewust kan worden toegewerkt naar een groter behandeleffect. Voorbeelden van algemeen werkzame factoren zijn goede werkomstandigheden voor de behandelaar, professionaliteit en een correcte, trouwe uitvoer van de interventie (Van Yperen et al., 2010). De algemeen werkzame factor die wordt verondersteld de grootste invloed op het therapeutisch proces te hebben, is de therapeutische alliantie (Fife et al., 2014; Van Yperen, 2010; Van Yperen et al., 2010; McLeod, 2011).
1.1 De Therapeutische Alliantie
Het concept ‘therapeutische alliantie’ (TA) is te herleiden naar werk van Freud (Elvins & Green, 2008; Bordin, 1979). Freud beschreef een proces waarin de patiënt positieve kwaliteiten en attributen toekent aan de therapeut – positieve overdracht – waardoor een werkzame relatie binnen de therapie ontstaat. Deze relatie werd de alliantie genoemd en werd door Freud noodzakelijk geacht om te voorkomen dat de patiënt toegaf aan de neiging om de therapie te onderbreken wegens de spanning, angst, ongemakken en negatieve overdracht die de therapie bij de patiënt opwekt (Freud, 1913, aangehaald in Krause, Altimir, & Horvath, 2011; Gelso & Mohr, 2001). De positieve overdracht is bij een goede alliantie sterker dan de negatieve overdracht en stelt de cliënt in staat aan de gevoelens en onopgeloste conflicten achter de negatieve overdracht te werken.
Het alliantieconcept is in de loop der jaren door verschillende wetenschappers en clinici beschreven en verder ontwikkeld (Elvis & Green, 2008; McLeod, 2011; Simpson, Frick, Kahn, & Evans, 2013). De belangrijkste herdefiniëring waarop het gros van het onderzoek naar de TA is gebaseerd, kwam van Bordin (1979). Hij beschreef de TA als ‘working alliance’, welke drie componenten omvatte: overeenstemming over de te behalen doelen binnen de therapie, het toekennen van taken of opdrachten om deze doelen te behalen inclusief het bereiken van overeenstemming hierover en de ontwikkeling van een band (Bordin, 1979). De band verwijst hierbij naar de persoonlijke relatie of hechting tussen therapeut en cliënt. De TA kan niet los worden gezien van de interactie tussen therapeut en cliënt (Fife et al., 2014;
Karver et al., 2006). Een goede TA wordt als product van de interactie tussen de therapeut en cliënt gezien waarin interpersoonlijke en professionele vaardigheden en eigenschappen van de therapeut centraal staan (Liber, Van der Leeden, Sauter, & Treffers, 2007; Ackerman & Hilsenroth, 2003). Enkele voorbeelden van vaardigheden of eigenschappen van de therapeut van belang voor het ontwikkelen van een goede TA zijn flexibiliteit, betrokkenheid en empathie (Ackerman & Hilsenroth, 2003; Van Yperen et al., 2010; Karver et al., 2006). De therapeut oefent een directe, actieve invloed uit op het ontstaan van de TA en hiermee op de behandeluitkomst. Het is dan ook essentieel om bij het onderzoeken van de TA, tevens deze vaardigheden en eigenschappen van therapeuten te onderzoeken. Daarbij moet opgemerkt worden dat de genoemde factoren in belangrijke mate de beleving van de cliënt over het gedrag van de therapeut weerspiegelen. In theorie kan de therapeut zich bijvoorbeeld empathisch, betrokken en flexibel vinden terwijl dit door de cliënt niet zo wordt beleefd. Zonder hiernaar te kijken kan het oordeel over de TA niet goed worden geïnterpreteerd omdat men niet weet waar het in de interactie mis (of juist goed) is gegaan en waar eventueel winst te behalen valt.
De aanwezigheid van een positieve relatie, de TA, is volgens onderzoekers dus essentieel voor het therapeutische proces. Het belang van het beschikken over positieve relaties wordt ook door andere theorieën onderschreven. Zo beschrijft de sociale controle theorie (Hirschi, 1969, aangehaald in Erickson, Crosnoe, & Dornbusch, 2000) een proces waarbij adolescenten minder snel overgaan tot deviant of delinquent gedrag, wanneer zij over sociale banden beschikken. Deze banden kunnen met een individu of
groep zijn of breder, zoals met de gemeenschap of van religieuze aard zijn. De band werkt beschermend tegen het begaan van delicten of andere vormen van probleemgedrag wanneer de persoon of groep waarmee de band bestaat dit gedrag verwerpt. De adolescent probeert het schaden van de band te vermijden door dit gedrag niet te tonen. Andersom kan een ‘negatieve’ band, zoals met delinquente vrienden of gezinsleden die dit gedrag juist goedkeuren, de kans op of frequentie van delinquentie doen toenemen (o.a. Patterson, Debaryshe, & Ramsey, 1990).
Ook in de schoolsetting is het belang van positieve relaties aangetoond. Verscheidene onderzoeken tonen aan dat een goede relatie tussen leerling en leerkracht een positieve invloed heeft op de schoolprestaties van kinderen (O’Connor & McCartney, 2007). Specifiek bij kinderen en adolescenten met probleemgedrag heeft de relatie tussen leerkracht en leerling een belangrijke rol. Zo werkt de leerling-leerkracht relatie beschermend tegen drop-out bij sociale en academische problemen (Anderson, Nelson, Richardson, Webb & Young, 2011). Anderson et al. (2011) stellen daarnaast dat in de adolescentie problemen op school toenemen en dat het belang van een positieve leerling-leerkracht relatie tijdens de adolescentie daarmee eveneens toeneemt. De overgang van de basisschool naar de middelbare school (tijdens de vroege adolescentie) wordt gekenmerkt door het afnemen van motivatie, prestatie, academisch zelfvertrouwen en waargenomen autonomie, en het toenamen van emotioneel ongemak (Davis, 2010). Het onvoldoende oog hebben voor de leerling-leerkracht relatie brengt risico’s met zich mee. Kinderen at risk voor probleemgedrag die tevens in de leerling-leerkracht relatie een conflict
ervaren, vertonen eerder risicovol gedrag dan leerlingen at risk die een positieve relatie met hun leerkracht rapporteren (Rudasill, Rejo Jr., Stipanovic, & Taylor (2010).
Om zicht te krijgen op wat een goede leerling-leerkracht relatie maakt, vroegen Doda en Knowles (2008) adolescente leerlingen wat zij voor de ontwikkeling hiervan belangrijk vonden. Zij vonden onder meer respect, behulpzaamheid, een niet-veroordelende houding, vriendelijkheid en mededogen van belang. Ook vonden zij het belangrijk dat leerkrachten hen zagen als individuen. Tot slot gaven leerlingen aan naast kwalitatief hoog onderwijs de leerling-leerkracht relatie zeer belangrijk te vinden.
Bovenstaande theorieën trekken het belang van relaties in breder perspectief en tonen aan dat sterke, positieve relaties beschermend en van positieve invloed zijn. Dit onderstreept het belang en de mogelijke invloed van de TA in een therapeutische setting. De wijzen waarop de TA verondersteld wordt een invloed uit te (kunnen) oefenen op de behandeluitkomst, zijn visueel weergegeven in Figuur 1.1.
Figuur 1.1 Directe en Indirecte Invloeden op de Behandeluitkomst en de Rol van de TA.
De visuele weergave van de mogelijke invloed van de TA op de behandeluitkomst laat ook in één oogopslag zien dat er veel mogelijkheden zijn om hier onderzoek naar te doen. In de volwassenenliteratuur is dergelijk onderzoek al veelvuldig gedaan (Krause et al., 2011).
1.2 De TA in Wetenschappelijk Onderzoek bij Volwassenen
De afgelopen decennia is de aandacht voor de TA in wetenschappelijk onderzoek sterk toegenomen. Meetinstrumenten zijn ontwikkeld en het concept is door verscheidene onderzoekers opnieuw beschreven en verfijnd (Elvins & Green, 2008; Stinckens, Ulburghs, & Claes, 2009).
Voorbeelden van frequent gebruikte instrumenten om de TA bij volwassenen te meten zijn de Working Alliance Inventory (WAI, Horvath & Greenberg, 1989), de Helping Alliance Questionnaire (HAq-II, herziene versie, Luborsky et al.,1996) en de Penn Helping Alliance Rating Scale (Penn, Tichenor, & Hill, 1989). Deze en andere instrumenten worden door Elvins en Green (2008) in een review met elkaar vergeleken. Zij concluderen dat door verschillende onderzoekers andere TA-definities worden gehanteerd, wat tot verschillen in meetinstrumenten leidt. De meetinstrumenten meten zodoende verschillende concepten wat tot verschillen in uitkomsten leidt (Krause et al., 2011; Elvins & Green, 2008). Zo heeft de WAI drie schalen met items gebaseerd op het band-taken-doelen model van Bordin (1979; Horvath & Greenberg, 1989). De schalen en items van de HAq-II en de Penn zijn daarentegen gebaseerd op een theoretische tweedeling waarin enerzijds gekeken wordt naar de ervaren hulp door de cliënt, anderzijds naar de mate waarin de cliënt samenwerking ervaart in het toewerken naar gezamenlijke
doelen, met overeenkomst over de hiertoe nodige taken (Bordin’s taken en doelen, Elvins & Green, 2008). De verschillen tussen meetinstrumenten worden geïllustreerd door onderzoek van Tichenor & Hill (1989). Tichenor en Hill lieten meerdere observatoren dezelfde videobeelden zien van therapiesessies tussen therapeuten en hun cliënten. De observatoren vulden vervolgens verscheidene observatie instrumenten voor de TA in, waaronder de Penn schalen en de observatieversie van de WAI. Uit de resultaten bleek dat deze twee TA metingen niet met elkaar correleerden.
Naast dat verschillende onderzoekers verschillende TA definities hanteren, wordt het vormen van een éénduidige definitie van de TA bemoeilijkt doordat de definitie ook afhankelijk lijkt van informant (cliënt versus therapeut, zie o.a. Krause et al., 2011). Daarnaast is de behandelsetting hierop van invloed. Zo beargumenteren Ross, Polaschek, & Ward (2008) dat in een forensische context extra factoren een rol spelen die van invloed zijn op de TA en de ontwikkeling hiervan, zoals onvrijwillige behandeling en een vijandige, ongemotiveerde houding van de cliënt als startpunt.
Ondanks de verschillen in definitie en meting wordt er in onderzoek naar de TA bij volwassenen een stabiele positieve correlatie met de behandeluitkomst gevonden. Zo heeft de TA een positieve relatie met de behandeluitkomst bij bijvoorbeeld middelenmisbruik (Bethea, Acosta, & Haller, 2008), schizofrenie (Misdrahi, Verdoux, Lançon, & Bayle, 2009) en ook recidivepreventie bij delinquentie (Kozar & Day, 2012).
Verscheidene meta-analyses bevestigen dat de TA voorspellend is voor een betere behandeluitkomst. Verschillende meta-analyses laten consistent effectgroottes zien tussen r = 0.2 en 0.3 (zie o.a. Martin, Garske, &
Davis 2006; Horvath & Symonds, 1991; Horvath, Del Re, Flückinger, & Symonds, 2011). Dit effect is consistent en robuust over typen behandeling en problematiek. Ondanks dat de genoemde effectgroottes in het kleine gebied vallen (Kraemer, 2003) moet de impact hiervan niet worden onderschat. Het betreft namelijk niet het algehele behandeleffect – hiervan wordt in totaal bij volwassenen over het algemeen een middelmatige tot grote effectgrootte verondersteld – maar het aandeel van de TA (Van Yperen et al., 2010).
1.3 De TA in Wetenschappelijk Onderzoek bij Kinderen en Adolescenten In onderzoek bij kinderen en adolescenten is de aandacht voor de TA recenter en minder ver gevorderd dan bij volwassenen (Green, 2006). Ook zijn de uitkomsten in onderzoek naar de TA bij kinderen en adolescenten wisselend (McLeod, 2011; Karver et al., 2008; Shirk, Karver, & Brown, 2011). Op het eerste gezicht lijken gevonden effectgroottes vergelijkbaar met die gevonden bij volwassenen. Zo vinden Shirk en Karver (2003) in hun meta-analyse een effectgrootte van r = 0.22. Karver, Handelsman, Fields, en Bickman (2006) vonden een vergelijkbare effectgrootte van 0.21.
Wanneer echter nader naar bovengenoemde meta-analyses wordt gekeken, valt een aantal zaken op. Karver et al. (2006) baseerden hun meta-analyse op een zeer beperkt aantal studies omdat van de 49 studies die zij vonden, slechts 10 een maat voor de effectgrootte rapporteerden. Dit maakt de resultaten minder betrouwbaar doordat de betrouwbaarheidsintervallen bij een dusdanig klein aantal studies groot zijn. In een recentere meta-analyse liepen Shirk, Karver, en Brown (2011) tegen hetzelfde probleem aan. Zij onderzochten de relatie tussen de alliantie en de behandeluitkomst bij
kinderen en adolescenten op basis van 16 studies. Ook bleek in tegenstelling tot bij volwassenen dat, hoewel zij een overall effectgrootte vonden van r = 0.22, dit effect bij kinderen en adolescenten wél onder invloed staat van type problematiek. Zo variërend effectgroottes van klein (r = 0.10) bij gemixte problematiek tot tegen middelgroot aan voor internaliserende (r = 0.25) en externaliserende problematiek (r = 0.26). Shirk en Karver (2003) baseerden hun studie op een iets groter aantal onderzoeken (N = 23), maar ook hier bleek type problematiek een modererend effect te hebben. Zo vonden zij dat de gemiddelde effectgrootte bij internaliserende problematiek r = 0.10 was en bij externaliserende problemen r = 0.30.
Het idee dat problematiek een moderator is voor de relatie tussen de TA en de behandeluitkomst wordt ondersteund door de meta-analyse van McLeod (2011). Deze meta-analyse, gebaseerd op 38 studies, vond een aanzienlijk kleinere relatie tussen de TA bij kinderen en adolescenten dan de eerder genoemde meta-analyses, zowel die bij volwassenen als bij kinderen en adolescenten, namelijk r = 0.14. Ook hier was type problematiek een moderator (r bij middelenmisbruik 0.07, gemixte problematiek 0.24, internaliserende 0.10 en externaliserende problematiek 0.22,). Interessant is dat ook de wijze waarop cliënten in behandeling kwamen een moderator was: wanneer de cliënt zelf behandeling zocht was r = 0.27, terwijl dit bij opgelegde behandelingen slechts 0.06 was. Eventuele interactie effecten tussen type problematiek en vrijwillige of onvrijwillige behandeling werden niet besproken.
Deze wisselende en tegenstrijdige resultaten indiceren dat het ontwikkelen van een goede TA met kinderen en adolescenten binnen een therapeutische setting ingewikkelder van aard is dan bij volwassenen. Wat
maakt dat de relatie tussen de TA en de behandeluitkomst bij kinderen en adolescenten zoveel minder sterk en robuust lijkt dan bij volwassenen?
Een mogelijke verklaring ligt in hoe de TA in deze onderzoeken gemeten wordt. Wanneer gekeken wordt naar onderzoeken waarin geen of een marginale relatie gevonden wordt tussen de TA en de behandeluitkomst zie o.a. Hogue, Dauber, Stambaugh, Cecero, & Liddle 2006; Handwerk et al., 2008), valt een aantal zaken op. Hogue et al. (2006) stelden de TA vast op basis van observatie instrumenten en gingen hiermee mogelijk voorbij aan hoe de alliantie door cliënten zelf (adolescenten) ervaren werd. Handwerk et al. (2008) stelden de TA vast op basis van een zelfrapportage instrument om de TA te meten, ontworpen door Bickman et al. (2004). Het instrument was gebaseerd op het traditionele band-taken-doelen model en bevatte twee schalen voor deze triade (één voor band, één voor taken en doelen) plus een schaal die weerstand mat. Deze laatste schaal onderzocht de weerstand en houding van cliënten ten opzichte van de therapie. Handwerk et al. (2008) namen in hun onderzoek deze drie schalen tezamen als maat voor de TA. Dit terwijl Bickman et al. (2004) in hun onderzoek aantoonden dat de weerstand-schaal niet correleert met de andere twee schalen. Zij stelden dat weerstand niet als onderdeel van de TA moet worden gezien, maar als apart construct waarvan de bijdrage aan de TA nog onduidelijk is.
De bovenstaande verklaringen voor de inconsistente resultaten op gebied van onderzoek naar de TA bij adolescenten en kinderen kunnen als volgt worden samengevat: om bij kinderen en adolescenten onderzoek naar de TA te doen, moeten de TA definities en meetwijzen die gehanteerd worden aangepast aan zaken als type problematiek en of behandeling vrijwillig of
opgelegd plaatsvindt. Dat deze factoren modererend zijn voor de relatie tussen de TA en de behandeluitkomst werd door McLeod (2011) aangetoond. Eén doelgroep welke duidelijke kenmerken heeft die de TA zouden kunnen beïnvloeden en afwijkt van de norm waarop de meeste TA definities en meetinstrumenten gebaseerd zijn, zijn adolescenten in een forensische behandelsetting.
1.4 De TA en de Adolescente (Forensische) Cliënt
In de adolescentie worden relaties sterk beïnvloed door het ontwikkelingsstadium van de adolescent en de hieraan gerelateerde sociale behoeften. Zo speelt tijdens de adolescenten de autonomiebehoefte een grote rol en zal de TA mogelijk sterker zijn wanneer de therapeut op deze behoefte inspeelt (Prins & Braet, 2008; Prins et al., 2011; Shirk & Karver, 2003). Deze hypothese wordt ondersteund door de meta-analyse van Lipsey (2009) waarin hij kijkt naar de effectiviteit van therapieën bij de behandeling van jonge delinquenten op recidive. Hij vond dat interventies die een directief, dwingend en controlerend karakter hadden, het minste effect boekten bij deze doelgroep. Vaardigheidstrainingen en adviserende, ondersteunende therapieën gingen gepaard met het minste recidive. Ook in de schoolsetting is aangetoond dat leerkrachten die op ondersteunende wijze op de autonomiebehoefte van adolescente leerlingen in weten te spelen, maar ook waar nodig structuur weten te bieden, positievere leerling-leerkracht relaties ontwikkelen (Davis, 2003). Daarnaast is identiteitsvorming in de adolescentie een belangrijk thema, en gaan adolescenten mogelijk makkelijker relaties aan
met mensen die op hen lijken en die zij als rolmodel kunnen zien in dit proces (Wintersteen, Mesinger, & Diamond, 2005).
Typerend in de behandeling van adolescenten is daarnaast een gebrek aan motivatie en weerstand. Behandeling tijdens de adolescentie vindt vaak niet op initiatief van de adolescent zelf plaats en heeft niet zelden een onvrijwillig kader (Byers & Lutz, 2015). Onvrijwillige behandeling gaat gepaard met een gebrek aan motivatie (Kozar & Day, 2012; Shirk & Karver, 2003; Hogue et al., 2006). Men kan zich indenken dat het bereiken van overeenstemming over taken en doelen een stuk moeilijker is wanneer de adolescent het in eerste instantie al niet eens is met de noodzaak tot behandeling op zich. Dit kan het vormen van de TA bemoeilijken omdat de adolescent weinig bereid is deze aan te gaan en zelfs actief weerstand biedt. Dit probleem is inherent aan de FJP.
Samenvattend verschillen adolescenten in de FJP op belangrijke punten van volwassenen betreffende de behoeften binnen relaties. Desondanks is de aandacht voor deze verschillen in het onderzoek naar de TA beperkt. Onderzoek naar de visie van andere doelgroepen dan volwassenen op de TA is schaars (Krause et al., 2011). Baylis, Collins en Coleman (2011) zetten hierin een eerste stap bij kinderen. Zij vroegen zeven kinderen tussen zes en 12 jaar wat zij belangrijk vonden in de therapie en in de relatie met hun therapeut. Zij focusten op handelingen van de therapeut die de TA ten goede kwamen en vonden onder meer dat kinderen waarde hechtten aan het doen van activiteiten en minder aan praten met de therapeut.
Recentelijk hebben Brown, Holloway, Akakpo en Aalsma (2013) een eerste poging gedaan het concept bij adolescenten met een geschiedenis van jeugddetentie te onderzoeken. Zij analyseerden 19 interviews gericht op het verkrijgen van informatie over redenen van adolescenten om al dan niet in therapie te gaan na het verlaten van jeugddetentie. In de antwoorden op vragen als “Can you walk me through a time you have had a good (/bad)
experience in receiving counseling services?”, “Do you think it would be
helpful to have someone to talk to? What are the reasons you do/don’t want
to?” en “Describe what a good counseling service might look like for you.”,
zochten Brown et al. (2013) naar elementen binnen de relatie met hulpverleners die deze overweging beïnvloedden. Hoewel een aantal therapeutfactoren uit de tekst werden opgemaakt (empathie, cliëntgericht werken, focussen op het hier-en-nu, op de toekomstdoelen van de cliënt en
rapport (een band)) zijn de resultaten van dit onderzoek beperkt. Het feit dat
er niet direct naar de alliantie of relatieaspecten in het algemeen gevraagd werd, maakt dat de hierover verkregen informatie beperkt is. Verder kan men niet van adolescenten, in het bijzonder forensische populaties waar weerstand hoog en motivatie laag is, verwachten dat zij spontaan op zichzelf en relaties reflecteren en over deze onderwerpen uitwijden.
1.5 ‘Stay Tuned’ studie
Een studie die op dit moment in Nederland loopt naar de TA bij adolescenten in een forensisch kader, is ‘Stay Tuned’ (Willemars, Heynen, Van Hooren, & Menger, verwachte einddatum project in 2016). De onderzoekers beschrijven het belang van de alliantie in het behandelproces
bij vaktherapieën (Smeijsters et al., 2012) en kaarten het probleem aan dat het ontbreekt aan een meetinstrument voor de werkrelatie bij deze complexe doelgroep. Met Stay Tuned willen zij onderzoeken of een voor vaktherapie aangepaste versie van de werkalliantiemonitor van Menger en Donker (2013) geschikt is om de TA te meten bij vaktherapeuten en adolescente cliënten in een justitieel kader.
De werkalliantiemonitor is gebaseerd op onderzoek uit de reclassering (Degener, Sturm, & Menger, 2013). Het instrument werd ontwikkeld op basis van gesprekken met 13 reclasseringsmedewerkers van verschillende instanties. Ook werden er gesprekken tussen reclasseringsmedewerkers en hun cliënten geanalyseerd. Op basis hiervan identificeerden de onderzoekers samen met de reclasseringsmedewerkers aspecten van de werkalliantie. Uiteindelijk bevatte hun instrument de drie aspecten doel- en taakgerichtheid, binding (zorg en vertrouwen) en helderheid (over het justitiële kader en de voorwaarden). Deze laatste twee aspecten vatten de onderzoekers samen als ‘relationele rechtvaardigheid’.
Met Stay Tuned wordt onderzocht of een voor vaktherapie aangepaste versie van de werkalliantiemonitor geschikt is om de alliantie tussen adolescenten en vaktherapeuten in een justitieel kader te meten. De wijze waarop het instrument is ontwikkeld – namelijk met als uitgangspunt de informatie van experts uit het werkveld – is veelbelovend en sluit mogelijk beter aan bij de TA zoals ervaren door cliënten in gedwongen kaders. Een ernstige beperking is dat er voor de werkalliantiemonitor niet naar de mening van cliënten over de TA is gevraagd. Daarnaast werkte het overgrote deel van
de geïnterviewde reclasseringsmedewerkers met volwassenen. De resultaten van Stay Tuned worden eind 2016 verwacht.
1.6 Probleemstelling
Concluderend is het niet aannemelijk dat de TA zich bij adolescenten op dezelfde wijze ontwikkelt en uit als bij volwassenen. Desondanks wordt in TA onderzoek bij adolescenten op basis van deze aanname gehandeld. Instrumenten om de TA bij adolescenten mee te meten zijn gebaseerd op of rechtstreeks vertaald vanuit instrumenten ontwikkeld voor volwassenen (Elvins & Green, 2008), zoals de Children’s Alliance Questionnaire (CAQ; Roest, Van der Helm, Strijbosch, Van Brandenburg & Stams, 2015) en de TAQS (Therapeutic Alliance Quality Scale, Bickman et al., 2010), beiden gebaseerd op de WAI. De instrumenten die specifiek voor adolescenten ontwikkeld zijn, zijn gebaseerd op conceptdefinities voor volwassen populaties (Bickman et al., 2004; 2010; Handwerk et al., 2008; Elvins & Green, 2008; Liber, Van der Leeden, Sauter & Treffers, 2007). Hoewel er met ‘Stay Tuned’ een stap wordt gezet in het toespitsen van het concept en een instrument voor adolescenten in een forensisch kader, is het instrument dat zij hanteren grotendeels gebaseerd op volwassen populaties en vallen zij hiermee mogelijk in dezelfde valkuil als andere TA onderzoekers.
Deze valkuilen zouden de inconsistente resultaten op gebied van onderzoek naar de TA bij adolescenten kunnen verklaren, omdat er geen rekening wordt gehouden met de unieke kenmerken en eigenschappen van adolescenten in de FJP (McLeod, 2011), waar behandeling onvrijwillig, weerstand hoog en motivatie laag is. Dit zou van invloed kunnen zijn op de
definitie of conceptualisatie van de TA en op de interpersoonlijke en professionele vaardigheden en eigenschappen van therapeuten die van belang zijn voor het ontwikkelen en behouden ervan. De validiteit van het huidige onderzoek naar de TA bij adolescenten kan dan ook in twijfel worden getrokken. Zoals Cohen en Swerdlik (2010) stellen: geen enkel concept is universeel valide. De grenzen van bruikbaarheid en validiteit worden overschreden wanneer aannemelijk is dat een concept voor een nieuwe groep wordt toegepast, die op voor het concept relevante gebieden van de groep verschilt waar het concept oorspronkelijk op is gebaseerd. Bij de TA lijkt dit het geval te zijn. Gezien de belangrijke directe en indirecte rol die de TA kan spelen in de behandeluitkomst waar specifieke methoden alleen geen bevredigend resultaat bewerkstelligen (zie o.a. Van Yperen, 2010), is het van belang deze gebreken te lijf te gaan.
1.7 Huidig onderzoek
Het doel van deze studie was om in kaart te brengen hoe adolescenten (hierna cliënten) in de FJP en hun therapeuten de TA definieerden, wat zij nodig achtten voor het ontwikkelen en behouden hiervan en in hoeverre dit overeenkwam of verschilde met de huidige onderzoeksliteratuur.
Om dit te onderzoeken werd een interview ontwikkeld, met een cliënt en een therapeutversie: het Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie (GITA-C voor cliënten, GITA-T voor therapeuten). De GITA’s bestaan uit twee delen, A en B. Deel A is kwalitatief van aard. Kwalitatief onderzoek leent zich bij uitstek voor het onderzoeken van meningen over of ervaringen met een specifiek onderwerp (Carrera-Fernández, Guàrdia-Olmos, & Però-Cebollero,
2014; Baylis et al., 2011) en is geschikt voor het verfijnen van bestaande concepten (Neuman, 2011), in dit geval de TA. Op deel A wordt op open wijze gevraagd hoe cliënten en therapeuten de TA definiëren (TA-aspecten) en welke vaardigheden en eigenschappen van therapeuten (therapeutfactoren) zij hiervoor belangrijk vinden. Ook wordt gevraagd of cliënten en therapeuten de TA belangrijk vinden in het behandelproces. Tot slot wordt op deel A aan cliënten gevraagd een cijfer te geven over de huidige TA en wordt aan therapeuten gevraagd een oordeel te geven over de kwaliteit van de TA die zij gemiddeld met hun cliënten ervaren. Deel B heeft de vorm van een vragenlijst en bestaat uit een lijst met TA-aspecten en therapeutfactoren, samengesteld op basis van uitgebreid literatuuronderzoek. Cliënten en therapeuten beoordelen de aspecten met een cijfer op hoe belangrijk zij deze vinden. Cliënten beoordelen de lijst een tweede keer, waarbij zij een cijfer geven voor de mate waarin zij de aspecten en factoren ervaren in de huidige behandeling. De GITA’s zijn afgenomen bij cliënten in behandeling en therapeuten werkzaam bij een forensisch jeugdpsychiatrisch behandelcentrum.
Op basis van bovenstaande probleemschets en onderzoeksopzet werden de volgende hypothesen en verwachtingen geformuleerd:
1. De wijze waarop therapeuten en cliënten in de FJP de TA definiëren (1a)
en welke therapeutfactoren zij hiervoor van belang achten (1b), verschillen
deels met de definitie en factoren die in de huidige TA literatuur worden
genoemd. Dit vanwege de unieke behoeften die de adolescentie met zich
meebrengt, de complexiteit van de FJP en het feit dat de TA literatuur hoofdzakelijk gebaseerd is op volwassenen. Dit werd onderzocht door de
TA-aspecten en therapeutfactoren die uit de antwoorden van cliënten en therapeuten op deel A naar voren kwamen te vergelijken met de TA literatuur.
2. De TA wordt door zowel therapeuten als cliënten in de FJP belangrijk
gevonden. Dit is onderzocht door dit op open wijze aan cliënten en
therapeuten te vragen (“Vind je het belangrijk om een goede relatie met je
mentor of therapeut te hebben? Waarom wel/niet?”/ “Vindt u het belangrijk om
een goede alliantie met uw cliënten te ontwikkelen?”, deel A van de GITA’s).
Van therapeuten komt uit onderzoek naar voren dat zij de TA als belangrijk zien (o.a. Van Yperen et al., 2010). Dit werd in het huidige onderzoek dan ook verwacht. Dezelfde verwachtingen golden voor cliënten, conform bevindingen op het gebied van de leerling-leerkracht relatie (Doda & Knowles, 2008).
3. Cliënten en therapeuten vinden de TA-aspecten en therapeutfactoren die in
de huidige literatuur worden genoemd belangrijk. Dit werd onderzocht door te
kijken naar de cijfers die cliënten en therapeuten aan TA-aspecten en therapeutfactoren gaven (deel B GITA’s). Verwacht werd dat beide groepen over het algemeen hoge cijfers aan de verschillende aspecten en factoren toe zouden kennen.
4. Er zijn verschillen tussen cliënten en therapeuten in de TA-aspecten en
therapeutfactoren die zij het belangrijkst vinden. Dit is onderzocht door de
gemiddelde cijfers die cliënten en therapeuten aan de verschillende aspecten en factoren op deel B gaven, met elkaar te vergelijken. Vanwege de bevindingen uit eerdere onderzoeken dat het oordeel van therapeuten en cliënten over de TA vaak van elkaar verschilt (zie o.a. Handwerk et al., 2008; Bickman et al., 2004), werden verschillen verwacht tussen de aspecten en factoren die door cliënten en therapeuten het hoogst werden gescoord.
5. Er is een verschil tussen welke TA-aspecten en therapeutfactoren cliënten
het belangrijkst vinden en welke zij het meeste ervaren in de therapie. Om dit
te onderzoeken werden de twee gemiddelde cijfers die cliënten aan TA aspecten en therapeutfactoren gaven – één voor belang, één voor ervaring – met elkaar vergeleken. Verwacht werd dat er een verschil zou zijn in welke factoren en aspecten cliënten het belangrijkst vonden, en welke zij het meest ervoeren in de therapie. Dit sloot aan op hypothese vier: als er verschil is tussen wat cliënten en therapeuten het belangrijkst vinden, is het aannemelijk dat therapeuten niet altijd de nadruk leggen op de factoren die cliënten het belangrijkst vinden.
6. Cliënten beoordelen de huidige TA over het algemeen positief. Dit is
onderzocht door cliënten te vragen om een cijfer te geven aan de huidige TA (GITA deel A). Ook is een er getracht op impliciete wijze een beeld te krijgen van de huidige TA, door de Semantic Selection Test (SST, Szàbo, 2010; Lukavský, 2008) af te nemen. De SST is een hoofdzakelijk visuele taak welke op semi-projectieve wijze impliciete attitudes meet over bepaalde concepten. Via impliciete metingen kan een beeld worden verkregen van iemands onbewuste associaties met een concept. Dit is waardevol omdat dit minder ontvankelijk is voor sociaal wenselijk antwoorden (Cohen & Swerdlik, 2010). Het vergelijken van de impliciete waardering van de TA op de SST met het expliciete oordeel gegeven op het GITA (cijfer aan de TA) gaf een indicatie voor sociale wenselijkheid. Een discrepantie tussen dit impliciete en expliciete oordeel kan echter ook worden opgevat als een discrepantie tussen wat een cliënt bewust en onbewust ervaart ten opzichte van de therapeut, wat niets met sociale wenselijkheid te maken hoeft te hebben. Onderzoek naar de TA
laat zien dat adolescenten de TA over het algemeen positief beoordelen (o.a. Wintersteen et al., 2005). Er werd dan ook verwacht dat cliënten expliciet een positief oordeel over de TA zouden hebben. Voor zover bekend is niet eerder onderzoek gedaan naar het impliciete oordeel van cliënten over de TA. Gezien expliciete en impliciete associaties niet per definitie overeen hoeven te komen, zijn er geen concrete verwachtingen geformuleerd.
2. Methoden 2.1 Onderzoekspopulatie
Het onderzoek vond plaats op de forensische afdeling van De Bascule, een academisch jeugdpsychiatrisch behandelcentrum. De Bascule biedt dag-, deeltijd en poliklinische behandeling aan cliënten tussen 12 en 22 jaar met complexe gedragsproblematiek en (dreigende) contacten met politie en justitie. In totaal werden 26 cliënten en 12 therapeuten geïnterviewd.1
Cliënten in deze setting hebben te maken met verschillende therapeutische contacten, zoals met de behandelaar (psycholoog), mentor (sociotherapeut) en vaktherapeuten. Deze verschillende therapeuten werden allen voor dit onderzoek benaderd. Cliënten hebben het meeste therapeutische contact met de mentor. Voor cliënten stond de TA met de mentor dan ook centraal in dit onderzoek.
2.1.1 Cliënten
Van de 26 cliënten was 76.9 % man. De gemiddelde leeftijd was 14.9 jaar (standaarddeviatie (SD) = 0.43). Tijd in behandeling varieerde tussen 1
1
Hoewel het doel was meer data te verzamelen, is dit ondanks betrokkenheid van de instelling en interesse in het onderzoek niet gelukt. Dit vanwege het feit dat de afdelingen door ingrijpende transities en veranderingen ten tijde van het onderzoek noodgedwongen andere prioriteiten hadden.
en 14 maanden, (gemiddelde (M) = 5.69, SD = 3.76). Voor een beschrijving van de cliëntkenmerken met betrekking tot diagnosen, verwijsredenen en type behandeling zie Tabel 2.1.
Tabel 2.1: Diagnosen, Verwijzing en Behandeling Cliënten.
Cliëntgegevens N %
Hoofddiagnose (DSM-IV classificatie)
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 12 46.2
Oppositionele Opstandige Gedragsstoornis (ODD) 8 30.8
Gedragsstoornis NAO (Conduct Disorder, CD) 6 23.1
Tweede diagnose(DSM-IV classificatie)
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 4 15.4
Oppositionele Opstandige Gedragsstoornis (ODD) 4 15.4
Gedragsstoornis NAO (Conduct Disorder, CD) 1 3.8
Reactieve Hechtingsstoornis 1 3.8
Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS) 1 3.8
Ouder-Kind Relatieproblematiek 2 7.7
Overige diagnosen 3 11.5
Geen tweede diagnose/tweede diagnose uitgesteld2 10 38.5
Type behandeling Deeltijdbehandeling 21 80,7
Dagbehandeling 5 19,3
Verwijzing3 Civielrechtelijk 15 53,8
Speciaal onderwijs 9 34,6
Strafrechtelijk 3 11,5
2.1.2 Therapeuten
Van de 12 therapeuten was 75 % vrouw. De gemiddelde leeftijd was 41.6 jaar (SD = 11.23). Voor een beschrijving van de functies, afdeling en ervaring zie Tabel 2.2.
Tabel 2.2: Functies, Ervaring (Tijd Werkzaam) en Afdelingen Therapeuten.
2
Wanneer er geen sprake was van een tweede diagnose, was het over het algemeen zo dat een tweede diagnose nog niet officieel was vastgesteld maar wel werd vermoed.
3
Behandeling wordt opgelegd vanuit civiel- of strafrechtelijk kader (opgelegde behandeling vanuit een beschermend versus een straffend perspectief, zie Raad voor de Kinderbescherming, 2011). Ook kan doorverwijzing vanuit het speciaal onderwijs komen (cluster 4 scholen).
Functie Therapeuten N Tijd Werkzaam N Afdeling Werkzaam N
Mentor (sociotherapeut) 4 0 – 5 jaar 2 Dagbehandeling 5
Behandelaar (psycholoog) 4 5 – 10 jaar 5 Deeltijdbehandeling 3
Vaktherapeut 2 > 10 jaar 5 Polikliniek 4
Sociaal-psychiatrisch verpleegkundige 1
Gezinstherapeut 1
De meeste therapeuten waren zeer ervaren (minimaal vijf jaar werkzaam in de huidige functie), twee werkten korter dan vijf jaar in de huidige functie.
2.1.3 Exclusiecriteria
Er is één exclusiecriterium gehanteerd voor cliënten namelijk een diagnose binnen het autisme spectrum. Adolescenten met een autisme spectrum stoornis (ASS) ontwikkelen zich op sociaal-emotioneel gebied anders dan adolescenten zonder een ASS, waaronder in het aangaan van relaties (Prins et al., 2008).
Naast ASS problematiek waren er andere typen problematiek aanwezig die van invloed kunnen zijn op de relatievorming. Zo zijn relaties bij hechtingsproblematiek (Gomez-Perales, 2015; Byers & Lutz, 2015) en antisociale trekken of psychopathie (Simpson et al., 2013) eveneens complex. Deze problematiek is overgerepresenteerd in forensische populaties (Boendermaker, 2008). Om verschillende redenen werd er geen onderscheid gemaakt op basis van deze problematiek. De belangrijkste was dat met uitsluiten hiervan de kernproblematiek van deze populatie vermeden zou worden – terwijl juist de TA in dit kader onderzocht werd. Desondanks zou het interessant zijn geweest om vergelijkingen gemaakt te kunnen hebben op basis van type problematiek, met het oog op onder de meta-analyses van onder meer McLeod (2011) die aantonen dat problematiek (internaliserend
versus externaliserend) een modererend effect kan hebben op de relatie tussen de TA en de behandeluitkomst. De huidige steekproef was hiervoor niet toereikend. Daarnaast is het meten en diagnosticeren van hechtingsproblematiek en psychopathie complex. Zo kan psychopathie of een antisociale persoonlijkheid pas op latere leeftijd op betrouwbare wijze worden vastgesteld (Prins & Braet, 2008), hechtingsproblematiek laat zich juist op zeer jonge leeftijd het best diagnosticeren (Gomez-Perales, 2015).
Antisociale persoonlijkheidsproblematiek is daarnaast zeldzaam en komt bij één tot twee procent van de algemene populatie voor (Cootjans & Verhavert, 2007). Bij adolescenten is bekend dat een combinatie van een gedragsstoornis (CD) en callous-unemotional traits (CU-traits, trekken die gevoelloosheid en een gebrek aan emotie en empathie betreffen) overlap vertoont met wat bij volwassenen als psychopathie wordt beschouwd (Salekin & Frick, 2005). Simpson et al. (2013) vonden daarnaast dat een hoge mate van CU-traits van invloed lijkt te zijn op de vorming van de TA. Om een beeld te krijgen van de mate waarin CU-traits bij de huidige steekproef voorkomen, werd gekeken naar scores van cliënten op de Youth Psychopathic Traits
Inventory (YPI, Andershed, Kerr, Stattin, & Levander, 2002). De YPI bevat
een subschaal voor CU-traits en wordt bij De Bascule standaard afgenomen. Voor de YPI zijn nog geen Nederlandse normen ontwikkeld. Daarom is het onderzoek van Hillege, Das, en De Ruiter (2010) hier als referentiekader gebruikt. Zij onderzochten de scores van de YPI bij een groep adolescenten (N jongens = 341, N meisjes = 387) zonder psychische problematiek op een middelbare school. Zij gaven per (sub)schaal de gemiddelde score en SD voor beide groepen weer. Voor CU-traits was de gemiddelde score voor
jongens 6.66 (SD = 1.28), voor meisjes 5.16 (SD = 1.11). In de huidige steekproef scoorden slechts twee jongens en één meisje > 1 SD boven het gemiddelde van de onderzoeksgroep van Hillege et al.. Eén van de twee jongens was tevens gediagnosticeerd met CD. Dit duidt erop dat de mate van aanwezige CU-traits bij deze steekproef laag was en dit niet of zeer beperkt van invloed is geweest op de resultaten.
2.1.4 Overwegingen: Etniciteit en Geslacht
Tot slot dient er over de onderzoeksgroep opgemerkt te worden dat cliënten van verschillende etnische achtergronden waren (o.a. autochtone Nederlands, Surinaams en Marokkaans). Het is mogelijk dat cultuurverschillen van invloed zijn op de TA. Een voorbeeld is dat er in sommige niet-Westerse culturen op een andere wijze met autoriteit en machtsverhoudingen wordt omgegaan; dit kan van invloed zijn op de input die een cliënt durft te hebben in zijn of haar therapeutisch proces (Berry, Poortinga, Breugelmans, Chasiotis, & Sam, 2011). In bepaalde therapievormen wordt de cliënt als expert gezien, en zijn of haar input essentieel in het vormgeven van de therapie. Dit kan botsen met culturele normen en waarden van niet-Westerse cliënten, die van huis uit juist hebben meegekregen om de expert of autoriteit – de therapeut – voorop te stellen (Shonfeld-Ringel, 2001). Ook kan etniciteit een rol spelen wanneer cliënten van een andere etnische achtergrond zijn dan de therapeut, omdat een dergelijk verschil het voor de adolescent moeilijker maakt zich met de therapeut te identificeren – terwijl identificatieprocessen tijdens de adolescentie juist een belangrijke rol spelen (Wintersteen et al., 2005). Dezelfde identificatieprocessen maken aannemelijk
dat het de TA ten goede zou komen wanneer er een match is tussen het geslacht van de cliënt en dat van de therapeut. De meeste cliënten waren mannelijk, de meeste therapeuten vrouwelijk. Dit wordt nog complexer wanneer cultuur en geslacht samen worden beschouwd. Man-vrouw verhoudingen tussen culturen verschillen, waarbij sommige etnische groepen aan vrouwen weinig gezag toekennen (Berry et al., 2011).
De keuze om etniciteit in dit onderzoek niet mee te nemen beruste op het feit dat de grote diversiteit aan etnische achtergronden met elk hun eigen mogelijke implicaties voor de TA wegens de kleine steekproef onvoldoende tot hun recht zouden komen. Ook de overweging om geslacht niet mee te nemen werd gebaseerd op de gevolgen die dit zou hebben voor de grootte van de groepen waarop analyses gebaseerd zouden zijn, omdat er maar drie mannelijke therapeuten en zes vrouwelijke cliënten deelnamen.
2.2 Materialen
2.2.1. Gestructureerd Interview Therapeutische Alliantie (GITA)
De GITA’s werden opgesteld ten behoeve van het huidige onderzoek. Deel A en B werden voorafgegaan door vragen naar een aantal demografische gegevens als leeftijd, geslacht, tijd in behandeling (cliënten) of tijd werkzaam (therapeuten).
Deel A. De vorm van de vragen en de formuleringen zijn op basis van
literatuuronderzoek en in overleg met een team binnen de instelling en universiteit tot stand gekomen. Er is overwogen om therapeuten te vragen voor elk van hun cliënten die het GITA-C invulde een cijfer voor de TA te geven, zodat deze direct met elkaar vergeleken konden worden. Dit bleek
praktisch echter moeilijk uitvoerbaar, omdat er ten eerste niet van alle therapeuten die het interview invulden ook cliënten geïnterviewd zijn en van tevoren niet te voorspellen was welke cliënten en welke therapeuten zouden meewerken aan het onderzoek. Voor een overzicht van de vragen op deel A, zie Tabel 2.3 en Appendix A en B.
Tabel 2.3: Interviewvragen voor Cliënten en Therapeuten uit Deel A van het GITA-C en -T Vragen cliënten
Vraag 1. Wat vind jij belangrijk in het contact met jou en je mentor/therapeut?
Vraag 2. A Wat kan je mentor of therapeut doen om een goede relatie met jou te hebben?
B Wat moet hij of zij juist niet doen?
Vraag 3. A Vind je het belangrijk om een goede relatie met je mentor/therapeut te hebben?
B Waarom wel of niet?
Vraag 4. Als je de relatie tussen jou en je mentor/therapeut een cijfer moest geven op een schaal van één tot 10,
waarbij één geheel negatief is, en 10 geheel positief, welk cijfer zou je dan geven?
Vragen therapeuten
Vraag 1. A Wat verstaat u onder de therapeutische alliantie?
B Hoe ziet u de alliantie specifiek met een adolescente, forensische populatie?
Vraag 2. Wat acht u in het contact met de cliënt belangrijk voor het ontwikkelen en behouden van een alliantie?
Vraag 3. A Wat denkt u dat u in het contact met uw cliënt kan doen om een alliantie ten positieve te
beïnvloeden?
B Wat zou dit negatief kunnen beïnvloeden?
Vraag 4. Kunt u een algemeen oordeel geven over de alliantie die u met uw meeste cliënten ervaart (hierbij kunt
u denken aan positief of negatief, sterk of zwak)? Kunt u dit oordeel toelichten?
Vraag 5. Vindt u het belangrijk om een goede alliantie met uw cliënten te ontwikkelen?
Deel B. Voor het opstellen van deel B werd uitgebreid
literatuuronderzoek gedaan naar het TA-concept (o.a. Shirk et al., 2011; McLeod, 2011; Ross et al., 2008; Green, 2006; Stinckens et al., 2009; Krause et al., 2011; Baylis et al., 2011; Anderson & Anderson, 1962). Ook is gekeken naar bestaande meetinstrumenten (o.a. Boon, De Boer, & Ravestijn, 2012;
Liber et al., 2007; Horvath & Greenberg, 1989), literatuur over therapeutfactoren (o.a. Karver et al., 2008; Ackerman & Hilsenroth, 2003; Van Yperen et al., 2010; Bedi, Davis, & Williams, 2005; Krause et al., 2011; Creed & Kendall, 2005) en over adolescenten, in het bijzonder in de FJP (o.a. Lipsey, 2009; Boendermaker, 2008; Foolen et al., 2012).
Op basis van dit literatuuronderzoek werd een lijst samengesteld met
27 TA aspecten en therapeutfactoren (hierna items). Uit het
literatuuronderzoek werd duidelijk dat de TA vooral werd gedefinieerd in termen van de interactie tussen cliënt en therapeut. Deze kwamen in feite neer op therapeutfactoren, omdat deze verwezen naar het gedrag, de houding of eigenschappen van de therapeut, zoals betrouwbaarheid, flexibiliteit en steun. Van de 27 items, werden er dan ook 23 gelabeld als therapeutfactoren (TF) en slechts vier TA aspect (TA). Zie Tabel 2.4 voor een overzicht van de items inclusief definitie en referenties. De definities werden waar mogelijk gebaseerd op literatuur. Indien in de literatuur geen duidelijke definitie gaf, werden in overleg met een team binnen de instelling en universiteit definities geformuleerd.
Tabel 2.4: De 27 Items van Deel B van de GITA’s met Label (TF/TA), Definitie en Referenties.
Aspect TA / TF Referenties
1 Flexibiliteit: Mate waarin de therapeut bereid is af te
wijken van een vooraf opgesteld plan, aanpassing de eigenschappen en omstandigheden van de cliënt
TF - Van Yperen et al., 2010
- Ackerman & Hilsenroty, 2003
2 Eerlijkheid: Therapeut zegt waar het op staat, windt
er geen doekjes om, is transparant, liegt niet
TF - Van Yperen et al., 2010
- Bedi, Davis & Williams, 2005
3 Ervaring/ Expertise: Eerder opgedane kennis van de
therapeut, praktijkervaring, handelings- en vakbekwaam, de mate waarin de therapeut dit
TF - Krause, Altimir & Horvath, 2011
uitstraalt naar de cliënt
4 Respect: Waardering voor de cliënt zoals hij of zij is TF - Green, 2006
- Van Yperen et al., 2010 - Ackerman & Hilsenroth, 2003
5 Betrouwbaarheid: Belofte/ toezegging daadwerkelijk
nakomen, voorspelbaar handelen
TF - Van Yperen et al., 2010
- Horvath & Greenberg, 1989
6 Geïnteresseerdheid: Belangstelling tonen in de
cliënt, zijn of haar dagelijkse bezigheden en interesses
TF - Van Yperen et al., 2010
- Horvath & Greenberg, 1989
7 Alertheid: Oplettend/attent. Ook kleine dingen vallen
op, cliënt voelt zich gezien
TF - Van Yperen et al., 2010
8 Vriendelijkheid: Aardig zijn en reageren TF - Van Yperen et al., 2010
9 Warmte: therapeut/mentor straalt warmte uit TF - Freud, 1913, aangehaald in Krause, Altimir & Horvath, 2011
- Van Yperen et al., 2010 - Ackerman & Hilsenroth, 2003
10 Openheid: Therapeut is helder en transparant in het
handelen, de cliënt weet wat er gebeurt in de therapie en waarom, therapeut is open over de redenen en motivatie hiertoe
TF - Van Yperen et al., 2010
11 Structuur: De therapie heeft een gestructureerd,
duidelijk, planmatig, concreet karakter
TF - Horvath & Greenberg, 1989
12 Steun: De therapeut steunt de cliënt in het behalen
van de doelen en de cliënt kan bij de therapeut terecht met problemen/voor oplossingen
TF - Freud, 1913, aangehaald in Krause,
Altimir & Horvath, 2011 - Green, 2006
- Ackerman & Hilsenroth, 2003 - Shirk, Karver, & Brown, 2011
13 Geheimhouding: De therapeut respecteert de privacy
van de cliënt en houdt dingen die in vertrouwen verteld worden daadwerkelijk geheim
TF - Baylis et al., 2011
- Bedi, Davis, & Williams, 2011
14 Empathie: Therapeut is in staat zich in de gevoelens
en situatie van de cliënt te verplaatsen en begrijpt deze
TF (o.a.) - Anderson & Anderson (1962)
- Krause, Altimr, & Horvath, 2011 - Liber et al., 2007
15 Vertrouwen in expertise: De cliënt heeft vertrouwen
in de expertise van de cliënt en het feit dat de therapeut een goed oordeel kan vellen of goede inschatting kan maken over wat nodig is voor de cliënt
TF - Ackerman & Hilsenroth, 2013
16 Acceptatie: De cliënt voelt zich geaccepteerd zoals
hij/zij is en wordt door de therapeut niet bekritiseerd
TF - Green, 2006
- Ackerman & Hilsenroth, 2003
17 Betrokkenheid: De therapeut toont zich betrokken bij
de ontwikkeling van de cliënt en zet zich hiervoor samen met de cliënt in (commitment)
TF - Ackerman & Hilsenroth, 2003
- Krause, Altimir, & Horvath, 2011
18 Bevestiging/validering: De therapeut toont
erkenning voor het feit dat de situatie van de cliënt moeilijk is en leeft hierin mee, begrijpt en erkent de hieraan gerelateerde behoeften van de cliënt
TF - Ackerman & Hilsenroth, 2003
- Krause, Altimir, & Horvath, 2011
19 Samenwerken: Therapeut en cliënt werken samen in
de therapie, nemen gezamenlijk beslissingen en overleggen hierover
TA - Karver et al., 2006
- Krause, Altimir, & Horvath, 2011
20 Overeenstemming therapiedoelen: Therapeut en
cliënt hanteren dezelfde doelen in de therapie en zijn het hierover eens.
TA (o.a.) - Bordin (1979)
- Krause, Altimir, & Horvath, 2011 - Liber et al., 2007
21 Behulpzaamheid: Therapeut ondersteunt de cliënt in
het oplossen van de problemen of ongemakken die door hem of haar ervaren worden.
TF - Bordin (1979)
- Baylis et al., 2011
22 Band: Een affectieve band tussen therapeut en cliënt,
welke bestaat uit wederzijdse affectie
TA (o.a.) - Bordin (1979)
- Luborsky et al., 1996 - Liber et al., 2007
- Shirk, Karver, & Brown, 2011
23 Overeenstemming therapietaken: Therapeut en
cliënt zijn het eens over de taken, gedragingen etc. die noodzakelijk zijn om de in de therapie opgestelde doelen te bereiken.
TA (o.a.) - Bordin (1979)
- Krause, Altimir, & Horvath, 2011 - Liber et al., 2007
24 Zelfstandigheid/ Autonomie: Cliënt wordt in de
therapie gesteund in het zelf nemen van beslissingen en het genereren van oplossingen etc. die voor hem of haar geschikt zijn en voelen. De therapeut
ondersteunt dit proces.
TF - Prins, Bosch, & Braet, 2011
- Karver, Handelsman, Fields, & Bickman, 2006
25 Niet veroordelende houding: De therapeut
veroordeelt de cliënt niet op zijn of haar gedrag, gedachten en uitspraken (toont hier respect en begrip voor)
TF - Krause, Altimir, & Horvath, 2011
- Shirk, Karver, & Brown, 2011
26 Benadrukken common ground: De therapeut zoekt
en benadrukt zaken die hij/zij en de cliënt met elkaar
gemeen hebben, zowel binnen als buiten de therapie
27 Realistische verwachtingen/doelen: de
verwachtingen en doelen in de therapie zijn realistisch en haalbaar, de cliënt voelt zich in staat deze te behalen
TF - Ross, Polaschek, & Ward, 2008
Items die specifiek gericht zijn op adolescente en/of forensische populaties en die niet in populaire metingen van de TA worden meegenomen (WAI, HAq-II, TAQS), zijn autonomie/zelfstandigheid (24), een niet-veroordelende houding (25) en het benadrukken van common ground (26). De overige items zijn te herleiden tot de bestaande, op volwassenen gebaseerde TA literatuur, definities en meetinstrumenten. Wel kan verondersteld worden dat bepaalde items meer dan andere van waarde zijn in adolescente populaties zoals respect, behulpzaamheid en vriendelijkheid gezien het belang dat adolescenten hieraan hechten in de schoolsetting (Doda & Knowles, 2008). De items die tot de bestaande literatuur te herleiden zijn komen in verschillende meetinstrumenten terug. Geen enkel meetinstrument meet echter alle items en de overlap tussen de meetinstrumenten is klein wat betekent dat de items niet consistent worden gemeten.
De items werden op deel B in vragenlijstvorm aan de deelnemers gepresenteerd. Voor een voorbeelditem voor items voor cliënten, zie figuur 2.1 (zie ook Appendix C voor deel B van de GITA’s).
Figuur 2.1. Voorbeelditem GITA-C
Afnameprocedure. De onderzoekers namen het GITA mondeling bij
cliënten af. Dit om vragen van cliënten op te kunnen vangen en op begrip te kunnen checken. Cliënten kregen ter visuele ondersteuning een A4-tje voor zich met een schaal van één tot en met 10. Voor cliënten werd naast de schaalomschrijving een aantal lege hokjes opengelaten aan het einde van deel B. Hierin werden factoren die cliënten op deel A noemden, die nog niet in deel B stonden, opgeschreven door de onderzoekers. Vervolgens gaven cliënten daar ook een cijfer aan voor belang en ervaring.4 Therapeuten vulden het zelfstandig in en kregen dezelfde items gepresenteerd, zonder de optie ervaring. Per item bestond de mogelijkheid toelichting te geven.
Scoring en interpretatie De kwalitatieve data (open vragen deel A)
werden geanalyseerd volgens de principes van IPA (Interpretative
Phenomenological Analysis, Smith, 2008). Deze methode richt zich op het
onderzoeken en analyseren van de persoonlijke ervaringen van individuen over een fenomeen. De IPA methode hanteert een vijftal stappen, welke bij interpretatie van de huidige data werden gevolgd. De data werd eerst doorgelezen om een globaal idee te krijgen van de inhoud van het onderzochte fenomeen. Vervolgens werden de data opgedeeld in betekenisvolle eenheden (stap twee). Als derde stap werden centrale thema’s geïdentificeerd, welke bij stap vier in psychologische en theoretische termen opgeschreven werden. Bij stap vijf werd een synthese gemaakt van de
4
Er zijn geen analyses uitgevoerd op basis van de cijfers die cliënten aan de op Deel A genoemde factoren gaven. Dit omdat de factoren die cliënten noemden verschilden, en er hierdoor zeer kleine groepen ontstonden op basis waarvan vergelijkingen konden worden gemaakt. Deze groepen waren te klein om met enige statistische power te analyseren.
psychologische betekenis van de thema’s om tot een coherente beschrijving van het onderzochte fenomeen te komen (Smith & Osborn, 2008).
De cijfers die cliënten aan de TA gaven konden variëren van één tot en met tien. Een cijfer tussen lager dan 5 werd gezien als een negatief oordeel, 5 of 6 als neutraal en 7 of hoger als positief. Voor deel B werden de itemgemiddelden voor cliënten en therapeuten berekend. Dit resulteerde in drie cijfers tussen 1 en 10 per item (twee voor cliënten (belang en ervaring), één voor therapeuten (belang)).
Opmerkingen. Er is voor gekozen om geen opvulitems in deel B op te
nemen. Opvulitems checken voor serieus, doordacht antwoorden en sociale wenselijkheid, doordat zij vragen naar zaken die contra-indicatief of onbelangrijk zijn voor het concept dat onderzocht wordt. Voor huidig onderzoek had dit bijvoorbeeld kunnen zijn: “Ik vind het belangrijk dat therapeuten bepalen wat cliënten moeten doen”. Dit item zou in strijd zijn geweest met theorie over de autonomiebehoefte bij adolescenten en het belang van samenwerking en overeenstemming voor de TA, waardoor een lage score hierop verwacht zou worden. Omdat de lijst echter al lang was en cliënten deze twee keer in moesten vullen, zijn dergelijke items niet toegevoegd. Dit om invloed van eventuele vermoeidheid en afnemende motivatie op de resultaten te vermijden.
2.2.2 Semantic Selection Test
De SST (Lukavský, 2008; Szàbo, 2010) onderzoekt op impliciete wijze de associatie van een individu met een concept door deelnemers te vragen bij een aantal onderwerpen (concepten) 8 van 16 ambigue plaatjes te selecteren,
die zij het beste bij het onderwerp vinden passen (zie Figuur 2.2. voor een voorbeeldopgave). De SST doet door de visuele aard van de test een beperkt beroep op iemands verbale vermogens. Dit maakt dat de test geschikt is voor mensen met verschillende linguïstische achtergronden. De SST voorkomt sociale wenselijkheid door de semi-projectieve aard van de test.
Scoring en interpretatie De SST bestond uit 9 onderwerpen: 2 waren
positief (het ankerwoord, ‘plezier’, en ‘vakantie’), 4 negatief (ankerwoord ‘angst’, ruzie, beroofd worden en snitchen/verraden), 2 waren afleiders (blowen, Geert Wilders) en tot slot 1 targetwoord, de naam van de mentor.
Figuur 2.2. (Ingevulde) Voorbeeldopgave van de Semantic Selection Test
Aan de hand van de plaatjes die cliënten bij de ankerwoorden kozen kregen plaatjes een positieve (alleen gekozen bij het positieve ankerwoord), negatieve (alleen gekozen bij het negatieve ankerwoord) of ambivalente (bij beide of géén van de ankerwoorden gekozen) lading. Door de overlap tussen plaatjes gekozen bij de ankerwoorden te vergelijken met plaatjes gekozen bij het targetwoord, wordt een score of waarde toegekend. Deze kon in drie categorieën vallen. De éérste, positieve categorie, werd gescoord wanneer de plaatjes die cliënten kozen bij de mentor minimaal 2 plaatjes meer overlapten
met het ‘plezier’ dan met ‘angst’. De tweede, negatieve categorie werd gescoord wanneer dit omgekeerd het geval was en er een grotere overlap van minimaal 2 plaatjes met ‘angst’ was dan met ‘plezier’. De derde categorie, ambivalent, werd gescoord wanneer de plaatjes bij de therapeut evenveel overlapten met de plaatjes bij ‘angst’ en ‘plezier’, of dat dit verschil kleiner was dan 2. Ook werd er een continue verschilscore berekend. Deze werd berekend door de overlap tussen mentor en angst (bv. 4) af te trekken van de overlap tussen mentor en plezier (bv. 7, resulterend 7 – 4 = 3). Hoe hoger de score, hoe groter het verschil is in de overlap met plezier ten opzichte van met angst.
Psychometrische eigenschappen. De SST is een relatief nieuw
instrument dat buiten Tsjechië, waar het ontwikkeld werd, nog beperkt wordt toegepast (Lukavský, 2008). Szàbo toonde in 2010 de convergente validiteit aan door de resultaten van de SST te vergelijken met de resultaten van een test die eenzelfde meting doet en als valide en betrouwbaar is onderzocht, de
Bogardus Scale. De hoogte van de correlaties wordt niet genoemd, wel dat
deze significant waren. Ook in Nederland is onderzoek naar de validiteit van de SST gedaan. De Vries (2008) toonde de convergente en interne validiteit van de SST aan bij kinderen tussen 8 en 13 jaar, Beunje (2008) bij adolescenten tussen 12 en 17 jaar. Schijven (2010) toonde aan dat ook bij adolescenten met een licht verstandelijke beperking (LVB) de SST een valide meetinstrument is.
