Afstudeeronderzoek
Systematisch literatuuronderzoek naar tekorten aan micronutriënten onder
veganisten
Daniëlle Gijsen 500688296 Lotte Kasteleyn 500697544
Afstudeernummer: 2017214
Docentbegeleider: Viyan Rashid Opdrachtgever: Viyan Rashid
HvA Lectoraat gewichtsmanagement Examinator: Martinet Streppel
Semester 8, juni 2017 Versie 1
Systematisch literatuuronderzoek naar tekorten aan micronutriënten
onder veganisten
Auteurs
Daniëlle Gijsen Lotte Kasteleyn
Afstudeernummer: 2017214 Docentbegeleider/ opdrachtgever Ir. Viyan Rashid
Voorwoord
Voor u ligt onze scriptie die wij in het laatste semester van de opleiding Voeding en Diëtetiek hebben geschreven. De scriptie is geschreven in de periode van februari 2017 tot en met mei 2017. Onze interesse in veganistische voeding is de aanleiding geweest voor het schrijven van deze scriptie. Deze interesse is ontstaan omdat wij graag bezig zijn met voeding, duurzaamheid en het milieu, en is versterkt door Lotte’s afstudeerstage bij The Green Happiness. Dit bedrijf kwam eind 2016 negatief in de publiciteit omdat hun dieetboek ’Your 50 days of Green Happiness’ tekorten aan nutriënten zou veroorzaken. Wij wilden dit graag uitzoeken.
Wij hebben veel geleerd van het schrijven van dit systematische literatuuronderzoek. De keuzes die gemaakt moesten worden voor het onderzoek waren niet altijd makkelijk. Hier hebben wij lang over gediscussieerd. Wij hebben hiervan geleerd dat onderzoek doen maatwerk is en niet uitgevoerd kan worden aan de hand van een standaard stappenplan. Dit maakte het onderzoek echter uitdagend en liet ons inzien dat geen enkel onderzoek perfect kan zijn. Dit geldt zeker voor onderzoeken naar veganisme. Het aantal goed uitgevoerde onderzoeken naar veganisme was nog lager dan wij hadden verwacht. Daarnaast is onderzoek naar micronutriënten complex vanwege het verschil in meetmethode, ADH’s en bio-beschikbaarheid. De combinatie van deze factoren heeft er voor gezorgd dat wij veel hebben geleerd over onderzoek doen, de werking van micronutriënten én veganisme. Graag willen wij de personen bedanken die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie. Allereerst een woord van dank aan Viyan Rashid voor de fijne samenwerking en de waardevolle, kritische blik. Ook willen wij Jan Botman bedanken voor zijn bijdrage en tips bij het zoeken van relevante onderzoeken.
Wij kijken terug op een leerzame periode en hopen dat dit literatuuronderzoek van toegevoegde waarde kan zijn voor groter onderzoek naar veganisme en de eventuele tekorten aan micronutriënten. Daniëlle Gijsen en Lotte Kasteleyn
Samenvatting
Achtergrond: Er wordt steeds meer veganistisch gegeten. Na een groei van het aantal flexitariërs is er nu ook een grote stijging te zien in het aantal veganisten. Veganisten consumeren geen dierlijke producten. Dit dieet kan voordelen bieden voor de gezondheid en het milieu. Daarentegen wordt er ook kritiek geleverd omdat dit dieet het risico op een tekort aan vitamine B12, vitamine D, calcium en zink vergroot. Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek is het beschrijven van de mogelijke tekorten aan micronutriënten onder veganisten, op basis van de inname. De gevonden innames van veganisten zijn vergeleken met de ADH’s van de Nordic Council, European Safety Authority,
Gezondheidsraad en de DACH.
Methode: Dit systematische literatuuronderzoek is uitgevoerd aan de hand van het Nordic protocol voor systematisch literatuuronderzoek. Onderzoeken onder veganisten tussen de 18 en 50 jaar werden geïncludeerd. In PubMed en Google Scholar is gezocht naar systematische literatuuronderzoek, meta- analyses, gecontroleerde interventie- en prospectieve cohortonderzoeken. Door een gebrek aan onderzoeken met dit design zijn uiteindelijk ook cross-sectionele onderzoeken geïncludeerd. De onderzoeken werden gescreend op titel en abstract en vervolgens gedownload en beoordeeld op full
text. De onderzoeken zijn vervolgens beoordeeld op kwaliteit aan de hand van het Nordic protocol. De
resultaten zijn beoordeeld aan de hand van een kwaliteitsassessment.
Resultaten: Er zijn acht cross-sectionele onderzoeken geïncludeerd. Aan de hand van de kwaliteitsbeoordeling vielen drie onderzoeken in de A-categorie. Vijf onderzoeken vielen in de B- categorie. De ADH’s verschilden per organisatie: alleen de aanbeveling voor mangaan kwam bij alle organisaties overeen. De gevonden tekorten, volgens een of meerdere organisaties, waren vitamine A, vitamine B12, vitamine D, vitamine B2, calcium, jodium, kalium, ijzer, selenium en zink. Niet voor elk tekort was even groot bewijs omdat er een sterk verschil was in beschikbare onderzoeken per micronutriënt. Van de acht geïncludeerde onderzoeken bevatten er bijvoorbeeld zeven onderzoeken gegevens over de inname van vitamine B12 en maar twee over selenium. Geen van de geïncludeerde onderzoeken toonde een tekort aan vitamine B1, vitamine B3, vitamine B5, vitamine B6, vitamine B11, vitamine C, vitamine E, vitamine K, fosfor, koper, magnesium, mangaan en natrium. Het bewijs van de gevonden resultaten van dit onderzoek zijn volgens het protocol van de Nordic Council limited-no
conclusion (insufficient) vanwege een gebrek aan cohort- of case control onderzoek.
Conclusie: Onderzoeken tonen aan dat veganisten mogelijk risico lopen op een tekort aan vitamine A, vitamine B2, vitamine B12, vitamine D, calcium, jodium, ijzer, kalium, selenium en zink. Er is echter onvoldoende bewijs om deze tekorten aan te tonen. Het aantal onderzoeken naar de inname van veganisten is beperkt. Daarom moeten meer case-control en/of cohort onderzoeken gedaan worden naar micronutriëntentekorten onder veganisten.
Trefwoorden: vegan, veganism, plant-based diet, micronutrients, vitamin, mineral, trace element, deficiency, intake, nutrient status.
Inhoudsopgave
1. Inleiding... 5
2. Methode ... 7
2.1. Literatuuronderzoek aanbevolen dagelijkse hoeveelheden ... 7
2.2. Systematisch literatuuronderzoek ... 7 2.2.1. In- en exclusiecriteria ... 7 2.2.2. Zoekstrategie ... 8 2.2.3. Screening ... 9 2.2.4. Data extractie ... 10 2.2.5. Kwaliteitsbeoordeling resultaten ... 10 3. Resultaten ...11
3.1 Aantal geïncludeerde participanten ... 12
3.2 Gevonden resultaten van de inname van micronutriënten ... 17
3.3 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor de inname van micronutriënten ... 20
3.4 Vergelijking van de inname met ADH’s van de EFSA, Nordic Council, GR en DACH ... 21
4. Discussie ...23 4.1. Vitamine B12 ... 23 4.2 Calciumverlies ... 24 4.3. Onder- en overrapportage ... 24 4.4. Bio-beschikbaarheid ... 25 4.5. Verschil in aanbeveling ... 25
4.6. Sterke en zwakke punten ... 26
5. Conclusie en aanbevelingen ...28
Literatuurlijst ...29
Bijlage 1: Exclusie tabel ...33
Bijlage 2: Kwaliteitsassements geïncludeerde onderzoeken ...37
1. Inleiding
De vleesconsumptie is de laatste jaren in veel westerse landen gedaald (1). Ook in Nederland wordt er minder vlees gegeten: de directeur van het Voedingscentrum geeft aan dat het aantal flexitariërs is gestegen. Het aantal vegetariërs blijft de laatste jaren echter constant, rond de 5% (2, 3). Het aantal veganisten daarentegen is sinds de jaren ‘90 verdrievoudigd (3). In 2013 meldde de Nederlandse Vereniging voor Veganisme zelfs een exponentiële groei in ledenaantal van 60% (4). Veganisten volgen een veganistisch dieet, dit wordt ook wel een plantaardig dieet genoemd. Veganisten consumeren geen dierlijke producten of producten die van dieren afkomstig zijn zoals melk, eieren en honing (5). Er is momenteel een verschuiving te zien in de voedingswetenschap: onderzoek richt zich steeds meer op de positieve effecten van veganistische voeding terwijl vroeger werd gedacht dat een dieet met dierlijke voeding het gezondst was (6,7). Een veganistisch dieet staat er nu om bekend dat het de kans op welvaartsziekten verlaagt zoals obesitas, diabetes en hoge bloeddruk (8-11). Ook concludeert een grootschalig onderzoek onder Britse vegetariërs dat plantaardige voeding de kans op kanker verkleint (10). Het WCRF laat daarnaast zien dat (bewerkt) rood vlees kankerverwekkend is (11,12).
Het RIVM kijkt ook naar de voor- en nadelen af van een meer plantaardig dieet. Enerzijds wordt het milieuargument aangedragen: plantaardige voeding is beter voor het milieu. Zij pleiten in hun rapport daarom voor het verlagen van de consumptie van dierlijke producten. Er wordt aangeraden om maximaal vier dagen in de week vlees te consumeren, waarvan maximaal twee dagen rood vlees (12- 14). Het RIVM heeft aan de hand van de uitstoot van broeikasgassen het effect berekend van onze voedselinname op het milieu. Uit deze berekening bleek dat ongeveer 40% van de aan voedselgerelateerde broeikasgasuitstoot wordt veroorzaakt door de consumptie van vlees en kaas (12). Het RIVM noemt in het rapport ook de voordelen voor de volksgezondheid. Een plantaardig dieet bevat over het algemeen minder verzadigd vet, minder zout en meer vezels (12).
Diëtisten zijn anderzijds voorzichtig met hun adviezen: zij zijn bang voor tekorten aan micronutriënten en hebben nog veel vragen (15). De diëtisten van The Green Happiness kwamen onlangs negatief in het nieuws omdat hun plantaardige dieet zonder suppletie van micronutriënten, The 50 days of Green
Happiness, verschillende tekorten zou veroorzaken. Het Voedingscentrum waarschuwde zelfs voor
levensgevaarlijke tekorten (16).
Het grootste risico bij het volgen van een veganistisch dieet is daarom de kans op een tekort aan micronutriënten (17). Veganisten hebben volgens verschillende bronnen kans op een tekort aan eiwitten, omega 3 vetzuren, vitamine B12, vitamine D, calcium en zink (9, 17, 18). Echter, de wetenschappelijke onderbouwing over mogelijke micronutriënttekorten onder veganisten is schaars. Dit komt door het beperkte aantal onderzoeken die er zijn gedaan en de beperkte kwaliteit van de onderzoeken die wel beschikbaar zijn (18). Er worden daarentegen wel steeds meer onderzoeken gedaan naar een vegetarisch dieet. In 1966 werden er nog minder dan 10 artikelen per jaar gepubliceerd, in tegenstelling tot 76 aan het begin van de jaren ’90 (19). Deze onderzoeken zijn vaak niet bruikbaar voor uitspraken over veganistische voeding omdat er vaak geen onderscheid gemaakt wordt tussen de verschillende typen vegetariërs (20).
Een veganistisch dieet kan daarom gezondheidsvoordelen bieden wanneer er rekening wordt gehouden met de mogelijke tekorten aan micronutriënten. Nu meer mensen kiezen voor een veganistisch dieet is het belangrijk om het risico op deze tekorten beter in kaart te brengen. Huidige onderzoeken naar veganisme richten zich enkel op een beperkt aantal micronutriënten, voornamelijk op vitamine D, calcium en vitamine B12 (8). Er is tot nu toe één samenvattend literatuuronderzoek gedaan die de mogelijke tekorten aan micronutriënten beschrijft. De conclusie van dit literatuuronderzoek is dat veganisten risico lopen op een tekort aan vitamine B12, vitamine D en
calcium (21). Een systematisch literatuuronderzoek naar dit onderwerp is echter nog nooit geschreven (10, 18). De onderzoeksvraag van dit systematische literatuuronderzoek luidt daarom als volgt: ‘’Wat is er in de wetenschappelijke literatuur bekend over tekorten aan micronutriënten onder volwassenen die een veganistisch dieet volgen?’’ Deze onderzoeksvraag wordt uitgewerkt aan de hand van de volgende twee deelvragen:
1. Wat zijn de aanbevolen internationale dagelijkse hoeveelheden voor de bovengenoemde micronutriënten volgens de EFSA, Nordic Council, DACH en de Gezondheidsraad en hoe verschillen deze van elkaar?
2. Welke tekorten aan micronutriënten zijn er bekend onder volwassenen die een veganistisch dieet volgen?
De onderzoeksmethode staat beschreven in hoofdstuk 2. Hoofdstuk 3 bevat de resultaten en hoofdstuk 4 geeft de discussie weer inclusief aanbeveling en conclusie. Hoofdstuk 5 bevat tot slot de literatuurlijst. In bijlage 1 vindt u een lijst met geëxcludeerde onderzoeken, in bijlage 2 de kwaliteitsassessments die gebruikt zijn om de artikelen te beoordelen en in bijlage 3 tabellen 10 en 11 inclusief bronvermelding.
2. Methode
Er zijn twee verschillende methoden gebruikt om de vraagstelling te beantwoorden, namelijk een literatuuronderzoek voor deelvraag 1 en een systematisch literatuuronderzoek voor deelvraag 2. Het onderzoek is beschrijvend, observationeel en kwantitatief.
2.1. Literatuuronderzoek aanbevolen dagelijkse hoeveelheden
Er is gekozen om de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden (ADH) voor inname van vier Europese adviesorganen te vergelijken omdat niet elk land dezelfde ADH’s hanteert. Dit betekent dat ook de interpretatie van een tekort verschilt. ADH’s voor de inname van micronutriënten van de European Food Safety Authority (EFSA), Gezondheidsraad, de Nordic Council en de DACH zijn opgezocht (22, 23, 24, 25). DACH staat voor Duitsland (D), Oostenrijk (A) en Zwitserland (CH). De ADH’s zijn opgezocht via de websites van deze adviesorganen. Dit is gedaan om een eenzijdig beeld van de tekorten te voorkomen. De ADH’s zijn opgenomen in twee tabellen. Tabel 8 voor vitaminen en tabel 9 voor mineralen en spoorelementen.
2.2. Systematisch literatuuronderzoek
Er is gekozen voor een systematisch literatuuronderzoek omdat deze methode geschikt is om de huidige, beschikbare onderzoeken naar veganisme op een systematische manier te bundelen. Een systematisch literatuuronderzoek staat daarnaast hoog op de ladder van level of evidence (27). Een systematisch literatuuronderzoek is transparant omdat het volgens de methodiek volledig reproduceerbaar moet zijn (26). Elke stap in het literatuuronderzoek is in de methode omschreven.
Bias wordt zoveel mogelijk voorkomen omdat onderzoeken alleen geïncludeerd mogen worden als zij
voldoen aan de vooraf opgestelde inclusie- en exclusiecriteria. De motivatie voor de keuze van de geïncludeerde onderzoeken is hierdoor inzichtelijk en kan niet beïnvloed worden door het belang van de auteur.
Het systematische literatuuronderzoek is uitgevoerd volgens het protocol van de Nordic Council: A
guide for conducting Systematic Literature Reviews for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendation’(NNR5). De Nordic Council gebruikt dit protocol voor het uitvoeren van
systematische literatuuronderzoek naar onderwerpen binnen de voedingswetenschap die aan herziening toe zijn, zoals de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden en alternatieve voeding. Dit sluit goed aan bij de huidige onderzoeksvraag omdat dit onderzoek de inname van een alternatief dieet vergelijkt met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden. Het Nordic protocol is deels gebaseerd op het protocol van Cochrane, dat wordt gezien als de gouden standaard (26).
2.2.1. In- en exclusiecriteria
Onderzoeken die informatie bieden over de inname van volwassenen die veganistisch eten zijn geïncludeerd. Na contact met klinisch chemicus Dr. I Dijkstra is besloten onderzoeken met bloedwaarden uit te sluiten. Volgens Dr. I Dijkstra zijn de afkapwaarden van bloedwaarden niet universeel. Deze kunnen per laboratorium of organisatie verschillen. Dit maakte de interpretatie van de bloedwaarden complex. Onderzoeken waarbij suppletiegebruik niet is gescheiden van inname zijn geëxcludeerd, zodat de invloed van suppletie is voorkomen.
Populatie
De populatie bestaat uit gezonde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 50 jaar. Boven de leeftijd van 50 jaar komen vaker tekorten voor die niet gerelateerd zijn aan een veganistisch dieet. Dit kan de resultaten beïnvloeden (28). Onderzoeken waar onderscheid werd gemaakt in leeftijdsgroepen werden geïncludeerd, net als onderzoeken waarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd. Acuut en chronisch zieke patiënten zijn geëxcludeerd om invloed van ziekte op de resultaten te voorkomen (29).
Enkel participanten die uitsluitend veganistisch aten, werden geïncludeerd. Dit houdt in: alle dierlijke producten of producten die van dieren afkomstig zijn, dus ook eieren, zuivelproducten en honing, werden geëlimineerd. Vegetariërs werden geëxcludeerd.
Type onderzoek
Er is gezocht naar systematische literatuuronderzoek, meta-analyses, gecontroleerde interventie- en prospectieve cohortonderzoeken. Door een gebrek aan onderzoeken met dit design zijn uiteindelijk ook cross-sectionele onderzoeken geïncludeerd, ondanks de lagere level of evidence (27).
2.2.2. Zoekstrategie
Cochrane heeft een beperkt aantal onderzoeken op het gebied van veganisme en is daarom niet gebruikt. Daarentegen gaven de databanken PubMed en Google Scholar meer resultaten over dit onderwerp. In PubMed kan bovendien gezocht worden in de grootste medische database Medline, zo kan er gerichter gezocht worden met behulp van MeSH terms (30).
Google Scholar is als aanvulling gebruikt omdat Google Scholar vaak andere uitkomsten geeft dan PubMed. Op deze manier is het risico op het uitsluiten van relevante artikelen zoveel mogelijk voorkomen (31).
Zoektermen
De zoektermen zijn uitgewerkt aan de hand van de PICO-methode. Er werd geen controlegroep gebruikt en de populatie en interventie zijn in dit onderzoek hetzelfde, waardoor alleen population/intervention en outcome overbleef. De gebruikte zoektermen inclusief synoniemen staan in tabel 1.
Tabel 1: Zoektermen systematisch literatuuronderzoek volgens PICO
Population/intervention Outcome
Plantbased diet Status
Vegetarian diets Intake
Plant-based diet Deficiency
Plant based diet Intake vitamins, minerals and trace elements/nutrients
Vegans Shortage
Vegan (Diet) Vitamins, minerals and trace elements OR micronutrient
Men and woman Shortfall
Total AND vegetarian Intake
Plant AND foods Zoekactie PubMed
In PubMed is gekeken of de zoektermen uit tabel 1 in MeSH terms beschikbaar waren. Alle andere relevante MeSH terms werden ook toegevoegd. Alle zoektermen zijn ook los toegevoegd om uitsluiting van relevante artikelen zoveel mogelijk te voorkomen. Bij alle zoektermen, op de MeSH terms na, is
tiab (title and abstract) toegevoegd. Alleen onderzoeken die deze zoektermen in de titel of abstract
hadden staan zijn hierdoor geïncludeerd. Onderzoeken die de woorden elderly, alzheimer, fumonisins,
agriculture, crop, infants, children, brestfed of soil in hun titel of abstract hadden, zijn geëxcludeerd
door gebruik te maken van de Boolean operator ‘NOT’. De Boolean operators ‘AND’ en ‘OR’ zijn gebruikt om de losse zoekresultaten aan elkaar te koppelen. Zie tabel 2 voor de definitieve zoekactie op 3 maart 2017.
Tabel 2: Definitieve zoekactie PubMed op 3 maart 2017
Nummer Zoekopdracht Resultaten
13 "Search (#11 NOT #12)" 313
12
"Search elderly[tiab] OR alzheimer[tiab] OR Fumonisins[tiab] OR agriculture[tiab] OR crop[tiab] OR infants[tiab] OR children[tiab] OR
breastfed[tiab] OR soil[tiab])" 1395408 11 "Search (#10 AND #7)" 446 10 ‘’Search (#9 OR #6)" 114898 9 "Search (#8 AND #5)" 50672 8 "Search (#3 OR #4)" 230326 7 "Search (#1 OR #2)’’ 43215 6
"Search """"Vitamin K Deficiency""""[Mesh] OR """"Vitamin E
Deficiency""""[Mesh] OR """"Vitamin D Deficiency""""[Mesh] OR """"Vitamin B 12 Deficiency""""[Mesh] OR """"Vitamin A Deficiency""""[Mesh] OR
""""Thiamine Deficiency""""[Mesh] OR """"Riboflavin""""[Mesh] OR
""""Magnesium Deficiency""""[Mesh] OR """"Vitamin B 6 Deficiency""""[Mesh] OR Vitamin B deficiency [MESH] OR Vitamin K Deficiency [MESH] OR Riboflavin
Deficiency""""[Mesh] OR """"Magnesium Deficiency""""[Mesh] """ 77547 5 ‘’Search Intake[tiab] OR deficiency[tiab] OR status[tiab]" 1103780
4 "Search (trace[tiab] AND elements[tiab])" 13579
3
"Search Trace elements [MESH] OR trace elements [pharmacological action] OR vitamins [MESH] OR Vitamins [pharmacological action] OR Vitamin E [MESH] OR vitamin D [MESH] OR Vitamin B 6 [MESH] OR Vitamin K [MESH] OR Vitamin B complex [MESH] OR Riboflavin [MESH] OR Micronutrients [MESH] OR
Micronutrients"""" [Pharmacological Action] Vitamin[tiab] OR mineral[tiab] OR
micronutrient[tiab] OR micronutrients[tiab] OR minerals[tiab]" 218731
2 "Search (plant[tiab] AND based[TIAB])", 42523
1 "Search Diet, Vegan [MESH] OR Vegans [MESH] OR Vegan[TIAB] OR vegans[tiab] OR Plant-based[TIAB] OR plantbased[TIAB]" 3341 Zoekactie Google Scholar
In Google Scholar konden geen MeSH terms gebruikt worden. Na het combineren van verschillende zoektermen bleek de volgende zoekactie de meeste relevante onderzoeken op te leveren:
Allintitle:
With all of the words: vegan OR veganism OR plantbased
With at least one of these words: deficiency intake vitamin mineral Without the words: -mother -breastfed -raw -uncooked
Uit deze zoekactie op 4 maart 2017 kwamen 64 resultaten 2.2.3. Screening
De gevonden onderzoeken zijn in de eerste selectie door beide onderzoekers gescreend op titel en abstract. Onderzoeken in een andere taal dan Engels en Nederlands werden geëxcludeerd. Onderzoeken die volgens minimaal één onderzoeker binnen de inclusie- en exclusiecriteria vielen werden meegenomen naar de tweede selectie. In de tweede selectie werden onderzoeken gedownload via de bibliotheek van de Hogeschool van Amsterdam of de Universiteit van Amsterdam. Twee onderzoeken zijn gekocht omdat deze niet gratis beschikbaar waren (32, 33).
De volledige onderzoeken werden in de tweede selectie opnieuw beoordeeld aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria. Geëxcludeerde onderzoeken zijn opgenomen in een exclusie tabel, zie bijlage 1. De onderzoeken die na deze tweede selectie overbleven werden in de derde selectie beoordeeld op kwaliteit aan de hand van de kwaliteitsassessments uit het protocol van de Nordic Council. De kwaliteit werd onder andere beoordeeld op de relevantie van de inclusie- en exclusiecriteria, de diëtistische methode, het gebruik van correcties voor confounding, de statistische
power en de analyse van de gegevens. Onderzoeken met kwaliteit C (significante bias) werden
geëxcludeerd en onderzoeken met kwaliteit A (acceptabel niveau van bias) of B (bias, resultaten wel geldig) werden geïncludeerd.
2.2.4. Data extractie
De belangrijkste resultaten uit de geïncludeerde onderzoeken zijn samengevat in tabel 4 en 5. De titel, auteur, jaar, land, onderzoeksdesign, uitkomstmaat, populatie, interventie, diëtistische methode, aantal participanten, drop-outs, gecorrigeerde confounders, resultaten, financiering en de kwaliteit van het onderzoek zijn in deze tabellen vermeld. Er is onderscheid gemaakt in onderzoeken met kwaliteit A en B. Tabel 4 bevat de onderzoeken met kwaliteit A. Tabel 5 bevat de onderzoeken met kwaliteit B. Elke onderzoeker verwerkte de onderzoeken in deze samenvattende tabellen en controleerde de onderzoeken van de andere onderzoeker.
Gegevens over de inname van micronutriënten uit elk onderzoek werden vervolgens in tabel 6 en 7 gezet om een overzicht te creëren van alle gegevens die beschikbaar waren. Tabel 6 bevat gegevens over vitaminen en tabel 7 over mineralen en spoorelementen. Gegevens inclusief suppletie werden geëxcludeerd en alleen data over de leeftijdsgroep 18 tot 50 jaar werden geïncludeerd, tenzij er een correctie voor de leeftijd was uitgevoerd.
De gevonden innames werden vervolgens vergeleken met de ADH’s van de EFSA, Nordic Council, GR en DACH. Het aantal tekorten dat bij de vergelijking van deze innames met de ADH’s van de organisaties werd gevonden, zijn in twee tabellen weergeven (tabel 10 en 11). De micronutriënten die door de onderzoeken zelf werden geïnterpreteerd als tekort, zijn niet in dit onderzoek opgenomen. Dit is niet gedaan omdat de gebruikte ADH’s voor het vaststellen van het tekort per onderzoek verschillen. Door het vergelijken van de innames met de ADH’s van de EFSA, Nordic Council, GR en DACH, wordt het verschil in interpretatie van tekorten per organisaties duidelijk gemaakt.
2.2.5. Kwaliteitsbeoordeling resultaten
De kwaliteit van de resultaten is beoordeeld aan de hand van het Nordic protocol. Het kwaliteitsassessment uit dit protocol is gebaseerd op kwaliteitsassessments van World Cancer Research Fond (WCRF) en de Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) (26). De resultaten zijn door middel van dit assessment ingedeeld in convincing (high), probable (moderate), limited —
3. Resultaten
De resultaten van de zoekopdracht en de selecties zijn te zien in figuur 1. De zoekopdrachten in Google Scholar en PubMed leverden in totaal 377 resultaten op. Deze onderzoeken werden eerst gescreend op titel en abstract waardoor 332 onderzoeken werden geëxcludeerd. Van de overgebleven 45 onderzoeken waren vier onderzoeken niet online beschikbaar. Deze onderzoeken zijn geëxcludeerd (zie tabel 3 en bijlage 1). De overige 45 onderzoeken werden door beide onderzoekers gescreend op basis van full text en gecontroleerd aan de hand van de opgestelde in- en exclusiecriteria. De reden van exclusie van nog 28 onderzoeken is te zien in tabel 3. De overgebleven 17 onderzoeken werden in de derde selectie beoordeeld op kwaliteit waardoor negen onderzoeken werden geëxcludeerd. Acht onderzoeken werden geïncludeerd waarvan drie onderzoeken zijn ingedeeld in kwaliteit A (18, 36, 37) en vijf in kwaliteit B (9, 17, 20, 34, 35). Een samenvatting van deze onderzoeken is te zien in tabel 4 en 5. De ingevulde kwaliteitsassessments voor deze onderzoeken zijn te zien in bijlage 2.
Figuur 1: Stroomdiagram van selectieprocedure
Tabel 3: Redenen voor exclusie na toepassing in- en exclusiecriteria
Reden van exclusie PubMed Google Scholar
Geen leeftijdsgroep/ niet
gecorrigeerd voor leeftijd 7 0
Kwaliteit C 8 0
Onderzoeksdesign
(artikel/review) 2 3
Niet online beschikbaar 4 0
Alleen bloedwaarden/urine
onderzocht 3 1
Niet 100% veganistisch 2 1
Geen onderscheid tussen wel of
geen suppletie 2 0
Geen bruikbare cijfers 0 2
Russisch onderzoek 1 0
Alleen zwangere vrouwen 1 0
3.1 antal geïncludeerde participanten
Tabel 4 en 5 en bevatten de belangrijkste gegevens uit de geïncludeerde onderzoeken. Het aantal geïncludeerde participanten is 33.748, waarvan 32.704 participanten uit onderzoeken met kwaliteit A en 1044 participanten uit onderzoeken met kwaliteit B.
Tabel 4: Samenvatting geïncludeerde onderzoeken met kwaliteit A
Titel Auteur, jaar, land
Onderzoeks- design
Uitkomst-maat Populatie + exclusie criteria Interventie /dieet Diëtistische methode + eventuele bloed-afname Aantal participanten Con- founders
Drop-outs Resultaten Gefinancieerd door / belang bij het onder- zoek Kwaliteit Micro- nutrient status and intake in omnivores, vegetarians and vegans in Switzerland Schüpbach R et al. 2015. Zwitserland Cross- sectioneel Inname en status van vitamine A, B1, B2, B3, B5, B6, B8 B11, B12, B- caroteen, C, E, ijzer, magnesium, zink en jodium. 100 omnivoren, 53 ovo- lacto vegetariërs en 53 veganisten, 18-50 jaar. Exclusiecriteria: antibiotica gebruik, zwangerschap/ lacterend, chronische ziekten, operatie < 3 maanden voorafgaand aan het onderzoek. Dieet > 1 jaar Huidig dieet behouden Bloedafname 25 ml, vier urinetesten, driedaags eetdagboek en twee enquêtes (leefstijl). Berekening met EBISpro for Windows 4.0 206 Protocollen getest op boven- en onder- rapportage
43 Lage inname van vitamine D, B12 en ca bij veganisten. Hoogste prevalentie tekorten bij B11 (58%, bij omnivoren), B6 (58%, bij vegetariërs), B3 (34%, bij vegetariërs), zn (47%, bij veganisten) en B12 zonder suppletie. Fe tekort vergelijkbaar onder alle groepen The Swiss Foundation for Nutrition Research(SFEFS) en the Swiss Vitamin Institute. Auteurs verklaren geen belang te hebben bij het onderzoek A High compliance with dietary recommend ations in a cohort of meat eaters, fish eaters, vegetarians, and vegans Sobiecki JG et al. 2016. Engeland Cross- sectioneel Inname KH, eiwit, vet, vezel,vitamine A, B1, B2, B3, B6, B11, B12, C, E, Ca, Fe, I, K, Mg, Na, Se, Zn, SFA en PUFA
Cohort van EPIC-Oxford Study: 3798 omnivoren, 782 viseters, 1516 vegetariërs en 269 veganisten. Gemiddelde leeftijd veganisten 54,2±11 (mannen), 51,9± 11,1 (vrouwen). Duur dieet onbekend Huidig dieet behouden Voedsel- frequentie vragenlijst (112- item food frequency questionnaire (FFQ)) 32423 Gecorri- geerd voor leeftijd en geslacht 2142 Omnivoren hoogste energie-inname. Veganisten hoogste inname onverzadigde vetten, vezels, vitamine C, magnesium, ijzer, B11 en koper. Veganisten 25% lagere calciuminname dan vleeseters N.v.t. A Intake of macro- and micro- nutrients in Danish vegans. Kristensen NB† et al. 2015. Denemarken Cross- sectioneel Inname kcal, vet, KH, eiwit, SFA, MUFA, PUFA, transvet, cholesterol, vezel, toegevoegd suiker, vit A, b- caroteen, B1, B2, 3 B6, B11, B12, C D, E, retinol, Ca, Cu, Fe, I, K, Mg, Na, P en Zn Deense, gezonde veganisten 18 - 61 jaar. Gemiddelde leeftijd veganist: 28. Exclusiecriteria: Stabiel gewicht afgelopen twee maanden. Zwangeren/lacterende uitgesloten. Dieet > 1 jaar Huidig dieet behouden Vierdaags eetdagboek, uitgelegd door medische staf. Berekening m.b.v. Dankost Pro software,versie 1.5.49.21 (gebaseerd op de Danish Food Composition Databank) 75 Meervoudige lineaire regressie: gecorrigeerd voor leeftijd en energie- inname
5 Inname van vitamine A, vitamine D, B2, B3, B12, calcium, fosfor, jodium, zink, selenium bij veganisten lager dan de reguliere populatie (p=<0,001). Inname betacaroteen, vitamine E, thianine, B6, foliumzuur, vitamine C, magnesium, kalium en ijzer hoger (P<0,001) Novo Nordisk foundation centre (onafhankelijk) Auteurs verklaren geen belang te hebben in het onderzoek A 13
Tabel 5: Samenvatting geïncludeerde onderzoeken kwaliteit B
Auteur,
jaar, land Onderzoeks- design Uitkomst- maat Populatie + exclusie criteria Interventie/dieet Diëtistische methode + eventuele bloed- afname
Aantal participante n
Con-
founders Drop-outs Resultaten Gefinanciee rd door / belang bij het onder- zoek Kwaliteit Waldmann A et al. 2003. Duitsland
Cross-sectioneel BMI, energie inname (kh, eiwit, vet en alle micro- nutriënten) Duitse veganisten. 98 strikt veganist. 56 minder strikt veganist (max. 5% dierlijke producten). Gemiddelde leeftijd strikte veganisten 42.4 (23.3–74.3). Exclusiecriteria: geen vlees eten, < 18 jaar, geen zwangerschap/ geboorte afgelopen 12 maanden. Dieet > 1 jaar Huidig dieet behouden Tweemaal negendaags eetdagboek (FFQ: inclusief 199 veganistische producten). Eerste twee dagen zijn uitgesloten omdat dit als oefening werd gezien. Eigen software (Paradox database) ontwikkeld op basis van de German nutriënt database (BLS II.2) 154 Gecon- troleerd voor eiwit- inname
0 Van alle participanten had 20,1% een zinktekort, 48% een riboflavine tekort, 76% een calciumtekort, 94,7% een B12 tekort en 98,7% een jodiumtekort N.v.t. B Knurick JR et al. 2015. Amerika Cross-sectioneel Bot- gezondheid uitgedrukt in bone mass density (BMD) Urine pH waarden 28 veganisten, 27 omnivoren, 27 lacto- ovo vegetariërs. Leeftijd 19 - 50 jaar. Exclusiecriteria: roken, BMI > 30, afwezigheid ziekten, fanatieke duursporters, afgelopen zes maanden niet zwanger. Dieet >1 jaar
Huidig dieet behouden
24h recall door voedingsdeskundige. Berekening met Food Processor version 7.71 82 Inname gecorrigeer d voor leeftijd, BMI en geslacht
1 4-5% lager BMD bij mensen die geen vlees eten ten opzichte van vleeseters, niet significant. Calcium excretie significant hoger bij omnivoren -34% (p=0,045). Veganisten significant meer magnesium(p=0,006), vitamine K (p=0,015) en B11 (p=0,006) dan omnivoren en significant lager B12 (p=0,051) dan omnivoren. Alleen bij veganisten significante (p=0,008) correlatie tussen BMD en eiwitinname. PH waarden urine meer basisch bij vegetariërs(waaronder veganisten) dan omnivoren (p=0,003) Auteurs verklaren geen belang te hebben bij het onderzoek B
Titel Auteur, jaar, land Onderzoeks- design Uitkomst-maat Populatie + exclusie criteria Interventie /dieet Diëtistische methode + eventuele bloed- afname Aantal parti- cipanten Con- founders
Drop-outs Resultaten Gefinanciee rd door / belang bij het onder- zoek Kwaliteit Effect of vegetarian diet on homo- cysteine levels. Bissoli L et al. 2002. Italië Cross- sectioneel tHcy, vetvrije massa, vetmassa, kcal, eiwit, vet, vezel, B6, B11, serum B11, serum B12 hemoglobine, rode bloedcellen, cholesterol, HDL en triacylglycerol 31 veganisten , 14 ovo-lacto, 29 omnivoren. Gemiddelde leeftijd 43, mannen en vrouwen. Dieet >5 jaar Huidig dieet behouden Zevendaags eetdagboek, 24hour recall, bio- elektrische impedantie, bloedafname. Berekening met database op basis van Italian National Institute of Nutrition 74 Vergelijking m.b.v. Whitney U tussen inname inclusief en exclusief suppletie- gebruik
0 Significant hogere tHcy in vegetariërs (p=<0,001). Lagere vitamine B12 en hogere homocysteinemie in vegetariërs. Significant omgekeerde correlatie tussen vitamine B12 en tHcy, en tHcy en B11 in vegetariërs (p=<0,001) N.v.t. B Serum concen- trations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans: results from a cross- sectional analysis of the EPIC- Oxford cohort study Gilsing AMJ et al. 2010. Engeland Cross- sectioneel Serumwaarden vitamine B12/B11 Engelse mannen uit de EPIC-study: 226 omnivoren, 231 vegetariërs, 232 veganisten. Gemiddelde leeftijd veganisten 42.8 (13.1). Dieet <5 jaar (n=89), 6-10 jaar (n=69), 11- 15 jaar (n=44), >16 jaar (n=29) Huidig dieet behouden Voedsel- frequentie vragenlijst (130 item food frequency questionnaire (FFQ) 689 B12 gecorrigeer d voor duur veganistisch dieet, leeftijd, BMI, suppletie- gebruik en opleidings- niveau
0 Omnivoren die geen vitamine B12 suppleerden hadden een 36 keer zo hoog gemiddelde vitamine B12 inname dan veganisten (p=<0,001). 52% van de veganisten had een B12 deficiëntie. 63% van de veganisten die een vitamine b12 supplement namen haalden de ADH. Veganisten die geen B11 suppleerden hadden een significant hogere inname van foliumzuur dan vegetariers en omnivoren (beide p=<0,001) Key TJ is een lid van de Vegan Society. De andere auteurs verklaren geen belang te hebben bij het onderzoek B 15
Titel Auteur, jaar, land Onderzoeks- design Uitkomst- maat Populatie + exclusie criteria Interventie /dieet Diëtist-ische methode + eventuele bloed- afname Aantal parti- cipanten Con- founders
Drop-outs Resultaten Gefinan- cieerd door / belang bij het onder- zoek Kwa-liteit Dietary intake and biochemical, hematologic and immune status of vegans compared with non- vegetarians. Haddad EH et al. 1999. Amerika Cross- sectioneel Status van vitamine B12, ijzer, zink en immuun indicators 25 veganisten en 20 niet- vegetariërs. Leeftijd 20 - 60 jaar. Gemiddelde leeftijd veganisten 36± 8,1. Gewicht binnen 120% ideale lichaamsgewicht. Exclusiecriteria: roken, >1 alcoholconsumpt ie/dag metabolische ziekten, sporten > 7 uur/week, medicijngebruik Dieet >1 jaar Huidig dieet behouden Vierdaags eetdagboek en nuchtere bloedafname. Participanten werden op eerste dag begeleid door interviewer. Berekening met NUTRITIONIST IV software versie 2.01 45 Regressie analyses om de invloed van BMI, leeftijd en dieet op leukocyte counts
0 Veganisten significant lagere BMI (mannen en vrouwen, p=<0,001). Vrouwelijke veganisten significant (p=<0,001) lagere eiwit,
cholesterol, B12, en hogere vezel. Vrouwen significant(p=<0,005) lagere vet en MUFA en hogere B1, C, Mg, Cu en Mn. Vrouwen significant (p=<0,05) hogere B11. Mannen significant (p=<0,001) lager cholesterol, ferritin en hoger vezel, ‘mean cell volume’, Fe en Cu. Mannen significant (p=<0,05) lagere vet en MUFA en hogere B1. C, A en B11. Mannen significant (p=<0,05) hogere Mn, B6 en Mg. 10 van de 25 veganisten vitamine B- 12 tekort gemanifesteerd door macrocytose/circulerende vitamine B12 concentraties <150 pmol/L/serum
methylmallonzuur>376 nmol
3.2 Gevonden resultaten van de inname van micronutriënten
Alle gevonden waarden uit de geïncludeerde onderzoeken zijn te zien in onderstaande tabellen. Tabel 6 toont de inname van vitaminen en tabel 7 toont de inname van mineralen en
spoorelementen.
De resultaten uit dit systematische literatuuronderzoek zijn met behulp van het protocol van de Nordic Council ingedeeld op de kwaliteit van het bewijs. In dit systematische literatuuronderzoek zijn uitsluitend cross-sectionele onderzoeken geïncludeerd. Hierdoor vallen de resultaten in de categorie
limited — no conclusion (insufficient). Volgens het protocol van de Nordic Council kan een
systematisch literatuuronderzoek enkel in een hogere kwaliteitsklasse komen, bij inclusie van cohort- of case-control onderzoeken
Tabel 6: Inname van vitaminen per onderzoek, per geslacht
Aantal partici-
Vitamine panten per A D E K B1 B2 B3 B5 B6 B11 B12
Onderzoek↓ Geslacht geslacht (µg) (µg) (mg) (µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg) C (mg)
10 (M)
Knurich JR et al. g.oa 18 (V) NB 1,7a NB 557a NB NB NB NB 2,4a 549a 3,3a 225a
NB
M 48 2000 0,78 31,8 2,17 1,53 29,7 NB 2,97 571 0,84 353
Waldmann A et al. V 50 1820 0,5 (V) 19,8 NB 1,77 1,26 23,7 NB 2,55 482 0,78 274
Bissoli L et al. g.o. 31 NB NB NB NB NB NB NB NB NB 623,3 NB NB
269(M)
Sobiecki JG et al. g.oa 534 (V) 1083 1,77 16,3 NB 2,26 1,79 21,5 NB 2,43 504 0,7 187
Gilsing AMJ et al. g. o. 232 NB NB NB NB NB NB NB NB NB 420 0,24 NB
M 33 592 0 19,6 NB 2,1 1,2 21,3 NB 2,5 628 0 221
Kristensen NB† et al. V 37 542 0g 15,3 NB 1,5 1 27,5 NB 1,9 578 0 221
M 10 2040 NB 21 NB 3,47 1,85 26,3 NB 3,21 640 2,9 240
Haddad EH et al. V 15 2210 NB 17 NB 1,97 1,36 17,3 NB 2,17 435 1,4 230
Schüpbach R et al. g.o. 53 739 0,1 25,5 NB 2,1 2 17,6 6,4 2,9 662 0,2 239
g. o. = geen onderscheid gemaakt a = gecorrigeerd voor geslacht
Tabel 7: Inname van mineralen en spoorelementen per onderzoek, per geslacht Mineraal/ spoorelement Onderzoek↓ Aantal vega- nisten Geslacht Ca (mg) P (mg) Na (mg) K (mg) Mg (mg Fe (mg Zn (mg Cu (mg I (µg) Se (µg) Mn (mg
Knurick R et al. 28 g.o. 768a NB 2522a 2876a 354a NB 8,5a NB NB NB NB
Waldmann A et al.
48 M 915 1601 2310 5460 706 24,8 13,5 3,72 87,6 NB 10,4
50 V 790 1251 2010 4460 585 20,1 10,5 2,98 82 NB 7,95
Sobiecki JG et al. 803 g.o. 848 NB 2645 4115 470 18,3 8,7 2,07 58,5 54,9 NB
Kristensen NB† et al. 33 M 885 1555 2068 4274 645 18,5 10,5 NB 64 33 NB 37 V 724 1249 1589 3602 332 13,5 8,6 NB 65 25 NB Haddad EH et al. 10 M 715 NB NB NB 605 26,4 12,2 3,1 NB NB 5,6 15 V 590 NB NB NB 420 17,6 7,7 2,2 NB NB
Schüpbach R et al. 53 53 g.o 817 1427 2994 NB 702 22,9 11,5 NB NB NB NB
a = gecorrigeerd voor geslacht
3.3 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor de inname van micronutriënten
In onderstaande tabellen zijn de ADH’s voor alle micronutriënten weergegeven, volgens de European Food Safety Authority (EFSA), Nordic Council, Gezondheidsraad (GR) en de DACH.
Tabel 8: ADH’s voor inname van vitamines per geslacht en per organisatie
Man Vrouw
Organisatie
Vitamine EFSA Nordic Council GR DACH EFSA Nordic Council GR DACH
Vitamine A (mg) 750 900 900 1000 650 700 700 800 Vitamine D (mg) 15a 10 10 20 15a 10 10 20 Vitamine E (mg) 13 10 8 15/14d 11 8 10 12 Vitamine K (mg) NB NB NB NB NB NB NB NB Vitamine B1 (mg) 0,1b 1,4/1,3c 1,1 1,3/1,2 d 0,1b 1,1 1,1 1 Vitamine B2(mg) NB 1,6/1,5c 1,5 1,4 NB 1,4/1,3c 1,1 1,1 Vitamine B3 16 19/18c 17 16/15d 16 15/14c 13 13/12 d Vitamine B5 (mg) 5 NB 5 6 5 NB 5 6 Vitamine B6 (mg) 1,7 1,5 1,5 1,5 1,6 1,2 1,5 1,2 Vitamine B11 (µg) 330 300 300 300 330 400/300c 300 300 Vitamine B12 (µg) 4 2 2,8 3 4 2 2,8 3 Vitamine C (mg) 110 75 75 110 95 75 75 95 a = adequate inname b = ADH in mg/MJ (megajoules) c = ADH vanaf 31 jaar d = ADH vanaf 25 jaar
Tabel 9: ADH’s voor inname van mineralen en spoorelementen per geslacht en per organisatie
Man Vrouw
Organisatie
Mineraal/spoorelement EFSA Nordic Council GR DACH EFSA Nordic Council GR DACH
Calcium (mg) 1000 / 950 b 800 800 1000 1000 / 950 b 800 800 1000 Fosfor (mg) 550 600 600 700 550 600 600 700 Natrium (mg) NB 2400 2400 1500 NB 2400 2400 1500 Kalium (mg) 3500 3500 3500 4000 3500 3100 3100 4000 Magnesium (mg) 350 350 350 400 300 280 280 350/310 a IJzer (mg) 11 9 9 10 16 15 15 15 Zink (mg) 9,4 – 16,3c 9 9 10 7,5 – 12,7c 7 7 7 Koper (mg) 1,6 0,9 0,9 NB 1,3 0,9 0,9 NB Jodium (µg) 150 150 150 200 150 150 150 150 Selenium (µg) 70 60 60 70 70 50 50 60 Mangaan (mg) 3 NB 3 NB 3 NB 3 NB
a =ADH vanaf 31 jaar b =ADH vanaf 25 jaar
Jodium 2 2 2 2 2
Selenium 2 2 2d 2d 2
Kalium 2 0 0 0
3.4 Vergelijking van de inname met ADH’s van de EFSA, Nordic Council, GR en DACH
De innames van micronutriënten uit de geïncludeerde onderzoeken zijn vergeleken met de ADH’s van de EFSA, Nordic Council, Gezondheidsraad en de DACH. Deze organisaties hanteren verschillende ADH’s. Na vergelijking van de ADH’s met de inname uit onderzoeken met kwaliteit A kon, volgens een of meerder organisaties, een tekort geïnterpreteerd worden aan vitamine A, vitamine B12, vitamine B2, calcium, vitamine D, ijzer, jodium, kalium, selenium en zink. Tabel 10 toont deze gevonden tekorten uit onderzoeken met kwaliteit A (18, 36, 37).
Na vergelijking van de ADH’s met de innames uit onderzoeken met kwaliteit B kon, volgens een of meerdere organisaties, een tekort geïnterpreteerd worden aan vitamine B12, vitamine D, jodium, zink, calcium en kalium. Tabel 11 toont de gevonden tekorten uit onderzoeken met kwaliteit B (9, 17, 20, 34, 35). Het verschil tussen de resultaten van de kwaliteit A en B is dat de tekorten aan selenium, vitamine A, vitamine B2 en ijzer alleen in de onderzoeken met kwaliteit A werden gevonden.
De overige micronutriënten zijn niet opgenomen in deze tabellen omdat bij vergelijking van de innames met de ADH’s van de organisaties geen tekorten werden gevonden. Dit betreft vitamine B1, vitamine B3, vitamine B5, vitamine B11, vitamine C, vitamine E, vitamine K, fosfor, koper,
magnesium, mangaan en natrium.
Tabel 10 en 11 inclusief bronvermelding zijn te vinden in bijlage 3.
Tabel 10: Vergelijking van de innames uit onderzoeken met kwaliteit A met de ADH’s van de EFSA, Nordic Council, GR en DACH
Micronutriënt
Aantal geïncludeerde onderzoeken met gegevens over de inname van het micronutriënt
Aantal onderzoeken dat een tekort aantoonde na vergelijking van de inname uit de onderzoeken met de ADH per
organisatie
EFSA Nordic Council Gezondheids- raad DACH
Vitamine B12 3 3 3 3 3 Vitamine D 3 3 3 3 3 Vitamine A 3 1 1 1 1 Vitamine B2 3 0 0 0 1 Calcium 3 3 1 1 3 IJzer 3 1a 1a 1a 1a Zink 3 1-3b 1c 1c 1c 1a a=tekort alleen bij vrouwen gevonden
b=de EFSA heeft verschillende aanbevelingen voor zink omdat de behoeften afhankelijk is van de fytaat hoeveelheid in de voeding, het lichaamsgewicht en het geslacht. ** Bij gebruik van de ondergrens toonde één onderzoek een tekort bij mannen (33). Bij gebruik van de bovengrens, toonden alle drie onderzoeken een tekort aan zink (18, 32, 33).
c=tekort alleen bij mannen gevonden
d=bij een van de twee onderzoeken werd alleen tekort gevonden bij mannen en niet bij vrouwen
Tabel 11: Vergelijking van de inname uit onderzoeken met kwaliteit B met de ADH’s van de EFSA, Nordic Council, GR en DACH
Micronutriënt
Aantal geïncludeerde onderzoeken met gegevens over de inname
van het micronutriënt Aantal onderzoeken dat een tekort aantoonde na vergelijking van de innames uit de onderzoeken met de ADH per organisatie EFSA Nordic Council Gezondheids- raad DACH
Vitamine B12 4 4 3a 3a 3 Vitamine D 2 2 2 2 2 Calcium 3 3a 3a 3a 3a Zink 3 0-3b 1c 1c 1c Jodium 1 1 1 1 1 Kalium 2 1 1 1 1
a=een van de drie onderzoeken toonde alleen een tekort bij vrouwen
b=EFSA heeft verschillende aanbevelingen voor zink omdat de behoeften afhankelijk is van de fytaat hoeveelheid in de voeding, het lichaamsgewicht en het geslacht. ** Bij gebruik van de ondergrens werden geen tekorten gevonden. Bij gebruik van de bovengrens werden in alle onderzoeken een tekort gevonden, voor mannen en vrouwen (9, 17, 20).
4. Discussie
Er is limited bewijs dat veganisten risico lopen op een tekort aan vitamine A, vitamine B2 (alleen bij vrouwen), vitamine B12, vitamine D, calcium, ijzer (alleen bij vrouwen), jodium, kalium, selenium en zink (zink alleen bij mannen). Een tekort aan vitamine A, vitamine B2, selenium en ijzer werden alleen in onderzoeken met kwaliteit A gevonden. Er is geen duidelijke verklaring te vinden voor het verschil in de resultaten tussen kwaliteit A en B. De resultaten van kwaliteit B tonen minder tekorten. Daarentegen toonde maar één studie uit kwaliteit A een tekort aan vitamine A en B2 aan (18). Selenium werd niet als tekort gevonden bij onderzoeken uit kwaliteit B omdat zij geen gegevens toonden over selenium.
De resultaten uit het systematische literatuuronderzoek zijn gebaseerd op acht geïncludeerde onderzoeken met verschillende micronutriënten als uitkomstmaat. Dit zorgde voor een verschil in beschikbare onderzoeken per micronutriënt. Het gevonden tekort aan selenium is bijvoorbeeld gebaseerd op twee onderzoeken terwijl het tekort aan vitamine B12 is gebaseerd op zeven onderzoeken. Dit maakt het lastig om de afzonderlijke tekorten met elkaar te vergelijken; niet voor elk tekort is evenveel bewijs gevonden.
De gevonden tekorten aan vitamine B12, vitamine D, calcium, ijzer, jodium, selenium en zink komen overeen met overige onderzoeken die buiten het systematische literatuuronderzoek zijn gelezen (1, 18, 33, 39-44). Paragraaf 4.1 tot en met 4.4 bevat een mogelijke verklaring voor het ontstaan van de tekorten. Er is echter geen duidelijke verklaring voor het tekort aan selenium gevonden. De
gemiddelde Nederlander had volgens de Voedselconsumptiepeiling in 2003 ook een tekort aan selenium, net als een tekort aan vitamine D. Een tekort aan selenium en vitamine D lijkt daarom niet een specifiek tekort te zijn van veganisten, maar van de gehele bevolking. Margarine, een
veganistisch product, draagt bijvoorbeeld voor 40% bij aan de inname van vitamine D (45).
Naast de tekorten die overeenkwamen met andere onderzoeken, waren de gevonden tekorten aan vitamine A, vitamine B2 en kalium opmerkelijk. Deze tekorten kwamen in de onderzoeken die buiten het systematische literatuuronderzoek zijn gelezen, niet naar voren (1, 18, 33, 39-44). Het meest opmerkelijk is het tekort aan kalium omdat de kaliuminname normaliter hoog is bij veganisten door een hogere inname van fruit en groenten (8). In het onderzoek waar een tekort aan kalium naar voren kwam is geen verklaring te vinden voor de lage gevonden waarde (9).
In paragraaf 4.5 wordt een mogelijke verklaring gegeven voor de gevonden tekorten aan vitamine A en vitamine B2. De sterke en zwakke punten van dit onderzoek worden tot slot in paragraaf 4.6 beschreven.
4.1. Vitamine B12
Van de zeven geïncludeerde onderzoeken met gegevens over vitamine B12 toonden allen een tekort aan volgens de EFSA, bij beide geslachten. De inname van vitamine B12 daalt zodra dierlijke producten worden vermeden, omdat vitamine B12 enkel uit dierlijke producten verkregen kan worden (46). Daarentegen beweert het onderzoek van Schüpback et al. (36) dat plantaardige bronnen zoals zeewier, paddenstoelen en gefermenteerde producten ook vitamine B12 bevatten. De vitamine B12 uit deze producten wordt volgens andere onderzoeken echter niet opgenomen. Meer onderzoek is nodig om de invloed van deze voedingsmiddelen aan te tonen (47). Veganisten lopen hoe dan ook een groter risico op een vitamine B12 tekort. Dit tekort ontstaat langzaam omdat het menselijk lichaam relatief weinig vitamine B12 nodig heeft (1). Van alle onderzochte micronutriënten in dit onderzoek, is de aanbeveling voor vitamine B12 het laagst (zie tabel 8). Dit sluit aan bij het idee dat een gezonde B12 inname niet betekent dat er geen functioneel B12 tekort kan bestaan (37). Individuen reageren volgens Haddad et al. (17) heel verschillend op een lage inname van vitamine B12 (17, 32). Haddad et al. (17) suggereert daarom dat de afkapwaarde van B12 in het bloed omhoog moet. Het onderzoek van Haddad et al. (17) laat zien dat Hermann et al. (48) een afkapwaarde van 156 pmol gebruikt. 220 pmol is abnormaal volgens Hokin et al. (17) terwijl Spoelhof (17) een afkapwaarde van 258 pmol hanteert.
Dit is in lijn met het onderzoek van Hermann et al. (48) die concludeert dat er geen gouden standaard is voor een B12 tekort (17). De B12 status is dus niet altijd betrouwbaar als het gaat om het vaststellen van een tekort. Naast de B12 status worden daarom ook andere indicatoren gebruikt om het tekort in een vroeger stadium vast te stellen, namelijk via homocysteïnemie en methylmalonyl-CoA (17, 34, 37). Het onderzoek van Hermann et al. (48) toont een significante correlatie tussen een lagere B12 status en een hogere homocysteïne. Dit is in lijn met andere onderzoeken die aantonen dat hyperhomocysteïnemie veroorzaakt kan worden door een te lage B12 status. Echter bestaat er geen unanieme afkapwaarde voor hyperhomocysteïnemie (34, 37). In een Europees actieprogramma is hyperhomocysteïnemie gedefinieerd als 12 mmol/L. Hermann et al. (48) vermeldt in zijn onderzoek dat een waarde boven de 15 mmol/L elders als lichte hyperhomocysteïnemie wordt gezien. Methylmalonyl-CoA (MMA) wordt naast homocysteïne ook als indicator gezien voor een functioneel vitamine B12 tekort (p=<0,05) (46, 48). Herman et al. (48) en Haddad et al. (17) concluderen dat een verhoogd MMA mogelijk een vroege indicator kan zijn van een te lage B12. De precieze invloed van MMA als vroege indicator moet volgens Herman et al. (48) nog verder onderzocht worden.
De duur van het dieet heeft mogelijk ook invloed op de B12 status. Het onderzoek van Waldmann et al. (39) toont een significante correlatie (p=0,047) tussen de vitamine B12 status en de duur van het veganistische dieet. Dit komt overeen met het onderzoek van Crane et al. (39) die suggereert dat de bloedwaarde van vitamine B12 sneller daalt dan gedacht, na het starten van een veganistisch dieet. Het is mogelijk dat de bloedwaarde in het begin snel daalt en vervolgens een bepaald setpoint bereikt. In het onderzoek van Herbert et al. (49) wordt gesuggereerd dat dit setpoint in stand wordt gehouden door een verlaagde B12 excretie, een verhoogde opname van B12 in de darmen en een verhoogde capaciteit om gerecycled vitamine B12 te absorberen. Dit verklaart mogelijk waarom er in andere onderzoeken geen correlatie werd gevonden tussen de duur van het dieet en de B12 status (38, 39). 4.2 Calciumverlies
Door het uitsluiten van calciumrijke, dierlijke producten zoals melk en kaas, kan een lagere inname van calcium worden verklaard. Melk en melkproducten dragen volgens de Voedselconsumptiepeiling in Nederland van 2003 voor 64,2% bij aan de calciuminname (45). De calciumstatus van veganisten wordt, ondanks het uitsluiten van melk(producten) mogelijk beter in balans gehouden dan de calciumstatus van omnivoren. Dit komt door hun lagere inname aan fosfor. Fosfor en dierlijke eiwitten verhogen de eiwitverliezen via de urine (9). Dit kan verklaren waarom het onderzoek van Knurich et al. (9) aantoont dat de botdichtheid van veganisten niet verschilt van omnivoren. Botdichtheid en - gezondheid is volgens dit onderzoek afhankelijk van kleine veranderingen in het dieet en de bio- beschikbaarheid van micronutriënten. Ook de zuur-base balans, beïnvloed door de inname van fosfor en dierlijke eiwitten, heeft invloed op de botgezondheid. Een hogere zuurgraad in het lichaam heeft mogelijk een negatief effect op botgezondheid door een verhindering van de calciumopname. Dierlijke voeding verhoogt de zuurgraad in het lichaam, terwijl veganistische voeding de zuurgraad doet verlagen (9). Dit komt overeen met de China study van Campbell et al. (50). Dit impliceert dat een veganistisch eetpatroon mogelijk voordelen biedt als het gaat om de zuur-base balans en indirect ook kan zorgen voor een goede calciumbalans (9, 50).
4.3. Onder- en overrapportage
De resultaten van dit systematische literatuuronderzoek zijn mogelijk beïnvloed door onderrapportage. Dit komt doordat verrijkte voedingsmiddelen niet altijd in de voedingsanalyse worden geregistreerd (37). In de voedselfrequentielijst wordt de inname van gejodeerd zout bijvoorbeeld niet gerapporteerd (18, 39, 51). Ook de calciuminname wordt beïnvloed door verrijkte voedingsmiddelen. Dit is te zien in het onderzoek van Sobiecki et al. (37). Een derde van de calciuminname kwam bij dit onderzoek uit verrijkte plantaardige melk (37). Niet elk land gebruikt bovendien dezelfde verrijkte voedingsmiddelen. Verrijkte voedingsmiddelen zijn in Denenmarken pas sinds 2003 toegestaan. In het Deense onderzoek van Kristensen et al. (18) werd een lage vitamine B12 en vitamine D gevonden, wat volgens de auteur komt door het beperkte gebruik aan verrijkte
voedingsmiddelen. Gejodeerd zout is ook niet in alle landen goed beschikbaar; gejodeerd zout wordt in Groot-Brittannië bijvoorbeeld in slechts 21,5% van de supermarkten verkocht (51). In Nederland wordt brood daarentegen standaard verrijkt met jodium. Jodium komt naast verrijkte voedingsmiddelen van nature voor in zeevis, eieren en zeewier (52). Het tekort aan jodium onder veganisten komt daarom mogelijk doordat zij geen zeevis en eieren consumeren. Veganisten zijn hierdoor extra afhankelijk van verrijkte voedingsmiddelen en zeewier voor hun jodiuminname. Een tekort zou dus eerder kunnen ontstaan in landen waar geen verrijkte voedingsmiddelen worden gebruikt. Dit veroorzaakt mogelijk verschillen in de uitkomsten van onderzoeken waardoor de onderzoeken niet generaliseerbaar zijn voor andere landen.
De voedselfrequentielijst kan daarnaast ook onderrapportage veroorzaken door het gebruik van vaste portiegroottes. Veganisten eten waarschijnlijk grotere porties dan de porties die in de voedselfrequentielijst staan omdat veganistische voeding een lagere energiedichtheid heeft (37). Niet alle producten die veganisten eten, staan daarnaast in de voedselfrequentielijst, zoals verrijkte vleesvervangers en plantaardige melk (18, 20). Dit kan mogelijk de resultaten hebben beïnvloed van de twee geïncludeerde onderzoeken van Gilsing en Sobiecki die gebruik maakten van een voedselfrequentielijst (35, 37).
Tot slot moet er ook rekening worden gehouden met onder- en overrapportage bij vitamine D. Vitamine D wordt namelijk aangemaakt door de zon. Het meten van de inname van vitamine D in de zomermaanden kan daarom onderrapportage veroorzaken, omdat de behoefte aan de inname van vitamine D lager is. Het meten van de inname van vitamine D in de winter kan vervolgens overrapportage veroorzaken omdat de behoefte aan de inname van vitamine D hoger is. De invloed van de zon is volgens het onderzoek van Crowe et al. (53) groter dan die van het dieet; het verschil tussen de plasma 25(OH)D-waarden tussen winter- en zomermaanden blijkt groter dan het verschil tussen vleeseters en veganisten gedurende de winter.
4.4. Bio-beschikbaarheid
De bio-beschikbaarheid van een micronutiënt geeft aan in welke mate het micronutriënt daadwerkelijk wordt opgenomen (54). Vitamine A en zink beïnvloeden elkaar bijvoorbeeld tijdens de opname (18). Hetzelfde geldt voor calcium en vitamine D (55). Ook de opname van vitamine B12 wordt mogelijk negatief beïnvloed door de vezelinname (1, 17 ,18). Volgens het Institute of Medicine hebben vegetariërs en zeker striktere vegetariërs zelfs een tot 50% grotere behoefte aan zink door de lagere bio-beschikbaarheid van zink in plantaardige producten (56). Een te lage inname van zink kan hierdoor mogelijk een nog groter tekort veroorzaken als er wordt gekeken naar bloedwaarden. Een verklaring voor de te lage inname van zink in twee geïncludeerde onderzoeken komt mogelijk door het niet consumeren van vlees, kaas, noten en schaal- en schelpdieren zoals garnalen en mosselen. (57). De bio-beschikbaarheid van ijzer uit plantaardige bronnen is net als bij zink lager dan bij dierlijke producten. Dierlijke voeding bevat vaak het beter opneembare heem-ijzer in tegenstelling tot het minder goed opneembare non-heem ijzer uit plantaardige voeding. Met deze theorie worden plantaardige ijzerbronnen mogelijk minder goed opgenomen (18, 36). Daarnaast bevatten dierlijke producten grotere hoeveelheden ijzer dan plantaardige producten. Dit kan de gevonden tekorten mogelijk verklaren. Daarentegen krijgen veganisten vaak meer vitamine C binnen waardoor het non- heem ijzer alsnog beter wordt opgenomen (18).
4.5. Verschil in aanbeveling
De innames zijn vergeleken aan de hand van de aanbevelingen van de European Food Safety Authority, Gezondheidsraad, Nordic Council en de DACH (22, 23, 24, 25). Over de aanbeveling van sommige micronutriënten bestaat geen eenduidigheid. Er is bijvoorbeeld geen universele afspraak over welke vorm van vitamine A als standaard wordt gezien. De Retinol Activity Equivalents (RAE) zijn opgesteld in 2001 met als doel de Retinol Equivalents (RE) te vervangen. De Vitamin A Consultative Group gaf in 2002 de aanbeveling om de RE te vervangen voor RAE (37). De RE wordt nog gebruikt door de WHO, FAO en Groot-Brittannië. Het is ook moeilijk om resultaten van onderzoeken te vergelijken omdat de hoeveelheid vitamine A op verschillende manieren wordt berekend, namelijk via hoeveelheid retinol
en betacaroteen. Er zijn ook verschillende manieren om de betacaroteen om te rekenen naar RE, wat het verschil in aanbevelingen kan verklaren (18, 55). Retinol is daarnaast voornamelijk in dierlijke producten te vinden, waardoor het onderzoek van Kristensen et al. (18) een lage vitamine A inname vond. Vitamine A werd in het onderzoek berekend aan de hand van retinol. Dit verklaart mogelijk het gevonden tekort aan vitamine in het huidige onderzoek.
De ADH van vitamine A, maar ook van andere micronutriënten verschillen per organisatie. Deze organisaties baseren hun ADH’s op de informatie die op dat moment beschikbaar is. Deze informatie kan verschillend geïnterpreteerd en verwerkt worden, waardoor een verschil in ADH kan ontstaan (55). Een vitamine B2 tekort werd in dit onderzoek bijvoorbeeld alleen gezien als de inname werd vergeleken met de ADH’s van de EFSA. Dit is mogelijk te verklaren aan de hand van de lagere inname van melk en melkproducten die in Nederland bijvoorbeeld voor 26,8% bijdragen aan de vitamine B2 inname (45). De inname van vitamine B2 in de geïncludeerde onderzoeken was volgens de DACH, Gezondheidsraad en Nordic Council echter altijd voldoende.
EURRECA (EURopean micronutrient RECommendations Aligned) is opgericht om een overzicht te geven van de verschillende aanbevelingen in Europese landen. Ze onderzoeken hoe de verschillende ADH’s tot stand komen en streven naar eenduidige micronutriëntaanbevelingen, om verschillen te voorkomen (55). De interpretatie van de informatie wordt nu per organisatie verschillend gedaan omdat er nog geen standaard protocol is voor de totstandkoming van een micronutriënt aanbeveling. Sommige organisaties maken onderscheid in geslacht, andere niet. Het is daarnaast mogelijk dat organisaties nieuw wetenschappelijk inzicht gebruiken terwijl andere organisaties hun richtlijnen nog niet hebben herzien. De Nordic Council en de DACH werken samen om richtlijnen op te stellen (24, 25, 55). De Gezondheidsraad baseert een deel van zijn aanbevelingen op de WHO, Nordic Council, EFSA en IOM (Institute Of Medicine). Daarnaast werken zij ook aan eigen aanbevelingen (23). De EFSA hanteert zijn eigen aanbevelingen (22).
4.6. Sterke en zwakke punten
Er zijn al verschillende onderzoeken gedaan naar de invloed van een veganistisch eetpatroon op de inname van specifieke micronutriënten maar niet eerder verscheen een systematisch literatuuronderzoek naar de inname van alle micronutriënten. Een sterk punt van dit systematische literatuuronderzoek, is het gebruik van het Nordic protocol. Het onderzoek is hierdoor overzichtelijk, kritisch en transparant uitgevoerd. Elk onderdeel uit het systematisch literatuuronderzoek is gecontroleerd door een peer reviewer. Er zijn specifieke inclusie- en exclusiecriteria opgesteld waardoor de invloed van suppletie zoveel mogelijk is uitgesloten. Ook onderzoeken met participanten van boven de 50 jaar werden geëxcludeerd omdat zij vaak een hogere micronutriëntbehoefte hebben en over het algemeen een lagere inname hebben (18). Onderzoeken met suppletiegebruik of participanten boven de 50 jaar zijn alsnog geïncludeerd wanneer er onderscheid werd gemaakt in wel of geen suppletie of als er werd gecorrigeerd voor leeftijd. De gevonden onderzoeken zijn hierdoor zo goed mogelijk benut. Alleen participanten die volledig veganistisch aten zijn geïncludeerd om zo transparant mogelijk te zijn.
Na contact met klinisch chemicus Dr. I Dijkstra is besloten onderzoeken met bloedwaarden uit te sluiten (n=3. Volgens Dr. I Dijkstra zijn de afkapwaarden van bloedwaarden niet universeel. Deze kunnen zelfs per laboratorium of organisatie verschillen. Dit maakt de interpretatie van de bloedwaarden complex. De afkapwaarden van vitamine D verschillen bijvoorbeeld sterk. 25- hydroxyvitamine D (25(OH)D) is de inactieve vorm van vitamine D die vaak wordt gebruikt om een tekort te meten. De UK Department of Health hanteert 25 nmol/l, de Gezondheidsraad 30 nmol/L en de EFSA en DACH 50 nmol/l (3, 29, 58).
The Institute of Medicine geeft zelfs aan dat een waarde van 75 nmol/L wenselijk is (59). Dit systematische literatuuronderzoek biedt geen ruimte om de bloedwaarden te includeren vanwege de complexiteit en de beperkte tijd voor het onderzoek. Dit is een limitatie van het onderzoek. Bloedwaarden kunnen namelijk waardevol zijn omdat gegevens over de inname onderhevig zijn aan boven- en onderrapportage. Een inname boven de ADH resulteert niet altijd in de juiste bloedwaarden
vanwege de bio-beschikbaarheid. Adequate inname van elk micronutriënt is daarom belangrijk om een tekort bij een ander nutriënt volledig uit te sluiten (18). Het gebruik van enkel de inname heeft er voor gezorgd dat potentieel relevante cijfers niet meegenomen zijn.
Naast de inclusie- en exclusiecriteria, zijn de onderzoeken beoordeeld aan de hand van kwaliteitsassessments. De afzonderlijke onderzoeken zijn beoordeeld op kwaliteit waardoor negen onderzoeken zijn geëxcludeerd. Alleen onderzoeken met kwaliteit A en B werden geïncludeerd. Het is echter moeilijk om conclusies te trekken, gebaseerd op het feit dat er enkel acht onderzoeken zijn geïncludeerd. Het onderzoek biedt daarentegen een goed uitgangspunt voor verder onderzoek omdat het micronutriënten aandraagt die door veganisten mogelijk te weinig worden ingenomen.
Een limitatie van dit onderzoek is de kwaliteit van de gevonden resultaten omdat deze in de laagste categorie vallen volgens het Nordic protocol (limited- no conclusion, insufficient). Dit komt door een gebrek aan cohort- of case-control onderzoek, die nodig zijn om in de hogere categorie limited-
suggestive te vallen. Er zijn echter weinig cohort- of case control onderzoeken gedaan naar het
onderwerp. Tijdens de eerste zoekactie viel het op dat er voornamelijk cross-sectionele onderzoeken beschikbaar waren. De keuze is toen gemaakt om ook cross-sectionele onderzoeken te includeren naast systematische literatuuronderzoek, meta-analyse, gecontroleerde interventie- en prospectieve cohortonderzoeken. In het huidige onderzoek zijn uiteindelijk enkel cross-sectionele onderzoeken geïncludeerd. De kwaliteit van deze cross-sectionele onderzoeken is ruim voldoende (drie in de A- categorie en vijf in de B-categorie) omdat de C-categorie onderzoeken bij de eerste kwaliteitscheck zijn geëxcludeerd. Door het gebruik van het systematische literatuuronderzoek als methode is de kwaliteit van de onderzoeken gewaarborgd maar het bewijs is beperkt. Dit systematische literatuuronderzoek laat zien dat veganisten risico lopen op een te lage inname van vitamine A, vitamine B2, vitamine B12, vitamine D, calcium, jodium, kalium, selenium en zink, maar het kan geen doorslaggevend bewijs leveren.
5. Conclusie en aanbevelingen
Dit systematische literatuuronderzoek suggereert dat veganisten een mogelijk risico lopen op een tekort aan vitamine A, vitamine B2, vitamine B12, vitamine D, calcium, ijzer, jodium, kalium, selenium en zink. De tekorten aan vitamine A, vitamine B2, selenium en ijzer werden alleen in onderzoeken van kwaliteit A gevonden. De resultaten uit dit onderzoek leveren echter niet voldoende bewijs om een conclusie te geven omdat het is gebaseerd op cross-sectionele onderzoeken. De kwaliteit van het bewijs valt namelijk in de laagste bewijscategorie limited, no conclusion (insufficient). Het bewijs valt in deze categorie door een gebrek aan goed uitgevoerde onderzoeken en in het bijzonder een gebrek aan longitudinaal onderzoek. Cohort- en/of case-control onderzoeken zijn nodig om het bewijs volgens het Nordic protocol voor systematische literatuuronderzoek sterker te maken.
Vervolgonderzoek moet dieper ingaan op elk van de bovengenoemde micronutriënten. Het is belangrijk aandacht te geven aan de micronutriënten die nog minder bestudeerd zijn, namelijk vitamine A, B2, jodium, kalium, selenium en zink. Vervolgonderzoek moet longtudinaal zijn zodat de kwaliteit van het onderzoek in een hogere bewijscategorie valt. Het is daarnaast belangrijk dat er bij vervolgonderzoek wordt gecorrigeerd voor verrijkte voedingsmiddelen, bio-beschikbaarheid, meetmethode en het moment van meten. In dit onderzoek was geen ruimte om de complexiteit van deze factoren voor elk tekort te belichten. Als er bij vervolgonderzoek niet kan worden gecorrigeerd voor deze factoren, kan er worden gekeken naar bloedwaarden. Een aandachtspunt hierbij is dat de referentiewaarden voor bloedwaarden nog minder universeel zijn dan de ADH’s voor de inname. Uit dit onderzoek blijkt dat de ADH’s voor de inname van micronutriënten per organisatie verschilden. De Nordic Council, Gezondheidsraad en de DACH hanteren uitsluitend voor mangaan dezelfde ADH. Referentiewaarden voor bloed verschillen niet alleen per land maar ook per laboratorium binnen een land. Naast bloedwaarden kunnen ook indicatoren zoals MMA en HCY, waardevolle informatie geven over een mogelijk tekort aan vitamine B12 (39, 48). Daarnaast kunnen de bloedwaarden van vitamine D bijvoorbeeld ook nog verschillen in de winter en de zomer (58).
Zoals het er nu uitziet zal het aantal veganisten ook de komende jaren stijgen. Op dit moment geeft het Voedingscentrum aan dat een veganist risico loopt op tekort aan vitamine B12, vitamine D, calcium, eiwitten en ijzer (5). Dit onderzoek suggereert dat er meer onderzoek nodig is om de mogelijke tekorten specifieker in kaart te brengen. Een dergelijk onderzoek kan een uitgangspunt vormen voor een specifieke dieetbehandeling voor veganisten.
De stijging van het aantal veganisten zal ook terug te zien zijn in het aanbod in de supermarkten. Ook in restaurants zullen er meer veganistische maaltijden op de kaart komen. Restaurants zullen hier rekening moeten houden met de voedingsbehoefte van veganisten en de mogelijke tekorten. Dit biedt nieuwe mogelijkheden voor innovatieve en duurzame startups, restaurants en winkels. De Universiteit van Wageningen is druk bezig met veganistische voedselinnovaties. Er worden bijvoorbeeld al hotdogs gemaakt van wortels en er wordt nagedacht over het gebruik van zeewier om de jodiuminname te verhogen (60).
De verschuiving naar meer veganistisch voedingspatroon is duurzaam en beter voor het milieu. Er wordt minder C02 uitgestoten en de natuur wordt behouden omdat er minder grond nodig is voor het houden van vee en het verbouwen van veevoer. Duurzaamheid komt steeds hoger op de agenda te staan. Consumenten kunnen zelf bijdragen aan een beter milieu door te kiezen voor duurzame, veganistische voeding (61). Het is belangrijk dat zij weten hoe ze voldoende voedingsstoffen binnenkrijgen. Extra onderzoek naar tekorten aan micronutriënten is daarvoor essentieel. Dit onderzoek is een goed uitgangspunt voor verder onderzoek.
