Heeft de eiwitinname effect op de
ligduur?
Een systematisch literatuuronderzoek en data-analyse
over de relatie tussen de eiwitinname en de ligduur bij volwassen ziekenhuispatiënten.
Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek
Hogeschool van Amsterdam
Samira El Abdellaoui en Anne Zwaneveld
Afstudeeropdracht: 2015205
Heeft de eiwitinname effect op de ligduur?
Auteurs:
Samira El Abdellaoui
Anne Zwaneveld
Diëtiste in opleiding
Diëtiste in opleiding
Straat van Corsica 129a
Enkestraat 41
3525 VB Amersfoort
3640 Kinrooi (België)
Afstudeeropdracht:
2015205
Opdrachtgever/ docentbegeleider:
Dr. ir. Martinet Streppel
Docent en onderzoeker
Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam
Voorwoord
Voor u ligt onze scriptie, welke de afsluiting vormt van de HBO-bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Deze scriptie is uitgevoerd in de periode februari 2015 t/m juni 2015.
De afstudeeropdracht PROSYST is beschikbaar gesteld door het Lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam, Domein Sport, Voeding en Bewegen (DSVB). Deze opdracht is begeleidt door Martinet Streppel.
De aanleiding van het schrijven van deze scriptie is onze interesse rondom het eiwitadvies bij volwassen ziekenhuispatiënten. Wij hebben allebei ons vierde jaar stage afgerond in het ziekenhuis. Tijdens deze stage kregen wij dagelijks te maken met het berekenen van een eiwitbehoefte voor veel verschillende patiënten. Aangezien de richtlijnen voor de inname van eiwit vaak niet specifiek zijn, was het soms lastig om tot een goed onderbouwd advies te komen. Deze scriptie is dan ook bestemd voor alle diëtisten collega’s in de klinische branche.
Graag willen wij de personen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie bedanken. Allereerst een woord van dank aan onze docentbegeleider Dr. Ir. Martinet Streppel. Bedankt voor het steeds voorzien van gedetailleerde feedback en een prettige begeleiding tijdens dit hele proces. Ook een woord van dank aan Els Groenewoud, voor de duidelijke presentaties die veel vragen rondom het scriptieproces hebben beantwoord.
Anne Zwaneveld en Samira El Abdellaoui Amsterdam, 5 juni 2015.
Samenvatting
Doel: Het doel van deze afstudeeropdracht is het onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de
eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht en de ligduur in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten.
Methoden: Voor het systematisch literatuuronderzoek is gezocht naar wetenschappelijke artikelen
die de relatie tussen de inname van eiwit en essentiële aminozuren en de ligduur bestudeerd hebben bij volwassen ziekenhuispatiënten. Er is gebruik gemaakt van de MEDLINE database en gezocht naar artikelen uit de jaren 1946 t/m 2014. Daarnaast is er een data-analyse uitgevoerd aan de hand van 1047 ondervoedde patiënten (SNAQ >3) uit het Franciscus Ziekenhuis en het VU Medisch Centrum (VUMC). Voldoende eiwit- en energie inname werd respectievelijk gedefinieerd als 1,2 g/kg lichaamsgewicht en 90-110% van de behoefte gebaseerd op de geschatte ruststofwisseling van Harris & Benedict + 30%. Met behulp van een multivariabele logistische regressie analyse is er gekeken of de onafhankelijke variabele eiwitinname effect had op de afhankelijke variabele ligduur. Er is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en BMI. De resultaten werden apart gepresenteerd per ziekenhuis en hoeveelheid energie inname (<90%, 90-110%, >110% van de behoefte).
Resultaten: Van totaal 172 samenvattingen, zijn 38 artikelen gekwalificeerd als potentieel relevant.
Aan de hand van onze inclusie- en exclusiecriteria en vraagstelling zijn er 9 studies geschikt bevonden (6 gerandomiseerde onderzoeken met controle groep (1 dubbel blind en 1 enkelblind), 2 retrospectieve onderzoeken en 1 systematisch review met een meta analyse). 5 studies laten geen significant verschil zien in ligduur tussen de interventie en controle groep, 3 studies geven aan dat de interventie groep een significant kortere ligduur heeft en 1 studie geeft aan dat de interventie groep een significant langere ligduur heeft. 8 van de 9 studies onderzoeken het effect van eiwit- én energie inname op de ligduur.
Bij 6.1% van de patiënten uit het Franciscus Ziekenhuis en VUMC was de eiwit- en energie inname voldoende. Een energie inname van <90% met een voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen) ((Franciscus: OR=2.25; 95%CI=0.25 – 22.42)(VUMC: 3.72; 0.41 – 34.25)). Een energie inname van 90-110% met een voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange ligduur (>10 dagen) ((Franciscus: 0.82; 0.30 – 0.77)(VUMC: 0.87; 0.33 – 2.29)). Een energie inname van >110% met een voldoende eiwitinname werd in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen) (1.42; 0.48 – 4.20). In het Franciscus Ziekenhuis werd dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans (0.74; 0.37 – 1.49). De resultaten zijn statistisch niet significant bewezen.
Conclusie: Er is onvoldoende bewijs of de eiwitinname in het literatuuronderzoek effect heeft gehad
op de ligduur. De gegevens van de 2 ziekenhuizen laten zien dat voldoende eiwitinname,
onafhankelijk van de energie inname, waarschijnlijk geen verband heeft met de ligduur. Uit de data-analyse blijkt dat de energie inname een belangrijke factor is als er wordt gekeken naar de ligduur. Het verband tussen eiwitinname en ligduur moet verder onderzocht worden.
Inhoudsopgave
Voorwoord... 2 Samenvatting ... 3 1 . Inleiding ... 5 2. Methoden en materialen ... 7 2.1 Systematisch literatuuronderzoek ... 7 2.1.1 Inclusie- en exclusiecriteria ... 7 2.1.2 De zoekstrategie en zoektermen ... 72.1.3 De selectie en evaluatie van de artikelen ... 7
2.2 Data-analyse... 8
2.2.1 Patiënten ... 8
2.2.2 Datacollectie ... 8
2.2.3 Criteria voor voldoende eiwit- en energie inname... 9
2.2.4 Patiënt gerelateerde factoren. ... 9
3. Resultaten ... 10
3.1 Systematisch literatuuronderzoek ... 10
3.1.1 Eiwitinname en ligduur ... 10
3.2 Data-analyse... 17
3.2.1 Patiënt karakteristieken ... 17
3.2.2 Eiwit- en energie inname ... 17
3.2.3 Ligduur ... 18
3.2.4 De kans op een ligduur van >10 dagen ... 18
4. Discussie ... 19 4.1 Systematisch literatuuronderzoek ... 19 4.2 Data-analyse... 20 4.3 Gezamenlijke discussie ... 21 5. Conclusie ... 23 Referentielijst ... 24 Bijlage I Zoekstrategie ... 26
Bijlage II Uitgesloten artikelen ... 28
Bijlage III Evidence tabellen ... 41
Bijlage IV De ligduur in dagen bij verschillende ziektebeelden, opgesplitst per ziekenhuis ... 49
Bijlage V De ligduur in dagen van patiënten met voldoende eiwitinname, per subcategorie energie inname ... 50
Bijlage VI De kans op een ligduur van >10 dagen voor patiënten met een eiwitinname van ≥1,5 g/kg lichaamsgewicht(aangepast als BMI ≥30) ... 51
Bijlage VII De kans op een ligduur van >10 dagen voor patiënten met een eiwitinname van ≥1,2 g/kg lichaamsgewicht(aangepast als BMI>27) ... 52
1 . Inleiding
Deze afstudeeropdracht is een klein onderdeel van het overkoepelende project PROSYST (1). PROSYST betreft een systematisch literatuuronderzoek naar de inname van eiwitten en de
gezondheidsuitkomsten bij volwassen ziekenhuispatiënten. PROSYST is een samenwerkingsverband tussen vijf ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) organisaties uit
Denemarken, Frankrijk, Italië, Nederland en Zweden.
ESPEN heeft richtlijnen voor de eiwitinname bij verschillende patiëntengroepen gepubliceerd (2). Echter, de aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijsmateriaal van lage kwaliteit en kunnen variëren van 1 tot 2 g per kg lichaamsgewicht (1). Daarnaast zijn deze richtlijnen niet specifiek voor ziekenhuispatiënten.
Het uiteindelijke doel van PROSYST is om het bewijs achter een optimale eiwitinname speciaal bij ziekenhuispatiënten te beoordelen. Het beoogde resultaat van het project is om specifieke richtlijnen op te stellen over de gewenste eiwitinname bij ziekenhuispatiënten (1).
Ondervoeding bij ziekte is een erkend zorgprobleem. Een patiënt die ondervoed is heeft een tekort aan energie en andere voedingsstoffen (3). Groepen die risico lopen op ondervoeding zijn chronisch zieken, patiënten rond een operatie en ouderen (4). Door ziekte verandert het metabolisme waardoor inefficiënt gebruik wordt gemaakt van eiwit- en energiebronnen. Het lichaam breekt bij ziekte in verhouding meer spiermassa af, waardoor de eiwitbehoefte toeneemt. Om lichaamsmassa zoveel mogelijk te behouden, is het van belang om ondervoede patiënten en patiënten die dreigen ondervoed te raken voldoende energie en eiwit te geven (5-7).
Kenmerken van ondervoeding zijn verlies van lichaamsgewicht, spiermassa en een verhoogde kans op complicaties, zoals infecties, decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal leiden. Dit zorgt voor een langere ligduur, verhoogd medicijngebruik, toename van zorgcomplexiteit en afname van de kwaliteit van leven (4,8,9). Vroege herkenning en behandeling zijn noodzakelijk om bovenstaande negatieve gezondheidsgevolgen te voorkomen. Daarom wordt sinds 2006 in de Nederlandse ziekenhuizen gescreend op ondervoeding. Vroege herkenning en behandeling is onderdeel van de basisset van prestatie indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor alle verpleegafdelingen en de preoperatieve en geriatrie polikliniek (10).
Voor het voorkomen en/of behandelen van ondervoeding wordt de Dieetbehandelingrichtlijn Ondervoeding (11) gebruikt. Deze richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van het werk van de diëtist. De doelgroep van deze richtlijn zijn patiënten die ondervoed zijn of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van ondervoeding. De energiebehoefte wordt gebaseerd op de geschatte ruststofwisseling van Harris & Benedict (12) + 30% voor activiteit en/of ziekte. Het advies voor eiwitinname is 1.2-1.5 g/kg lichaamsgewicht.
Er is voldoende bewijs dat ondervoeding veel complicaties met zich meebrengt, waaronder een langere ligduur (9). Er wordt gekeken naar de totale voedingstoestand van patiënten. Echter, het specifieke effect van eiwit op de ligduur van volwassen ziekenhuispatiënten is nog niet duidelijk. Dit gaan wij onderzoeken door middel van een systematisch literatuuronderzoek. Ter ondersteuning van het literatuuronderzoek analyseren wij een dataset van 1047 patiënten uit het VUMC en Franciscus Ziekenhuis.
De probleemstelling van ons onderzoek luidt daarom als volgt:
‘’Wat is de relatie tussen de inname van eiwit in gram per kilogram lichaamsgewicht en de ligduur in dagen bij volwassen ziekenhuis patiënten?’’
De hierbij behorende deelvragen, die behandeld zullen worden in ons onderzoek zijn:
1. Wat zegt de literatuur over de relatie tussen de inname van eiwit en de ligduur per volwassen (ziekenhuis)patiëntengroep?
2. Wat voor informatie geeft de dataset over de relatie tussen de inname van eiwit en de ligduur bij volwassen ziekenhuispatiënten?
3. Komt de literatuur en de resultaten van de data analyse met elkaar overeen?
4. Is er een verschil te zien in de relatie tussen de inname van eiwit en de ligduur bij verschillende patiëntengroepen?
5. Welke rol speelt de energie inname in de relatie tussen de inname van eiwit en ligduur bij volwassen ziekenhuispatiënten?
2. Methoden en materialen
2.1 Systematisch literatuuronderzoek
Het proces voor het uitvoeren van het systematisch literatuuronderzoek is in detail beschreven. Er is gebruik gemaakt van de handleiding ‘Nordic Councils of Ministers: A guide for conducting Systematic Literature Reviews for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendation’ (NNR5)(13). De belangrijkste stappen van het literatuuronderzoek zijn:
1. Formuleren van de inclusie- en exclusiecriteria.
2. Het opstellen van een zoekstrategie en het uitvoeren van de zoekvraag. 3. De selectie en evaluatie van de artikelen.
2.1.1 Inclusie- en exclusiecriteria
Studies die onderzoek hebben gedaan naar de inname van eiwit en essentiële aminozuren bij volwassen ziekenhuis patiënten zijn in dit onderzoek meegenomen. De inname van eiwit kan zowel uit gewone voeding als uit supplementen, enterale en/of parenterale voeding komen.
Populatie
Studies die onderzoek hebben gedaan naar de relatie tussen de inname van eiwit en essentiële aminozuren en de ligduur bij volwassen ziekenhuispatiënten vormen de populatie van dit onderzoek. Patiënten die meegenomen zijn in deze studies zijn ≥18 jaar en opgesplitst in verschillende
patiëntengroepen. Deze zijn te vinden in tabel 1. Voor deze patiëntengroepen bestaan al (ESPEN) richtlijnen, maar deze richtlijnen zijn niet specifiek voor ziekenhuispatiënten.
Onderzoekstypen
Interventie onderzoeken en observationele onderzoeken zijn meegenomen. Alle niet Engelstalige artikelen zijn uitgesloten.
Soort publicaties
Originele artikelen, meta-analyses en systematisch literatuuronderzoeken zijn meegenomen.
Periode van publicatie.
Er is gezocht naar artikelen uit de jaren 1946 t/m 2014.
2.1.2 De zoekstrategie en zoektermen
Dit systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd in de periode maart t/m juni 2015 via de database MEDLINE. Met behulp van OvidSP is er gezocht naar wetenschappelijke artikelen. Bijlage I bevat de gehele zoekstrategie van dit onderzoek. Dit is van origine de zoekstrategie van PROSYST, maar is aangepast naar de vraagstelling van dit onderzoek. De gebruikte zoektermen zijn specifieke steekwoorden m.b.t. het onderzoek. De zoektermen gaan over eiwit, ligduur en verschillende ziektebeelden. Er is gekozen voor de optie ‘Advanced Search’ in OvidSp om gebruikte zoektermen voor dit literatuuronderzoek met elkaar te combineren en gebruik te kunnen maken van Booleaanse Operatoren. Op deze manier kon er in één keer specifiek gezocht worden naar potentieel relevante artikelen.
2.1.3 De selectie en evaluatie van de artikelen
In totaal leverde de zoekstrategie via OvidSP 320 hits op. Hiervan werd een groot deel uitgesloten op basis van de titel van het artikel. De screening van de samenvattingen is verricht aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria. Vervolgens werden de volledige teksten van de overgebleven artikelen aangevraagd.
Daarnaast zijn er artikelen gevonden door gebruik te maken van de verwijzing naar de referentielijst van de reviews Cawood et al.(14) en Milne et al.(15) De review van Cawood et al.(14) is in dit
Tabel 1 Patiëntengroepen Patiënten groepen Cardiologie en longziekten Chronisch hartfalen Chronische obstructieve longziekten Gastro-enterologie Morbus Crohn
Colitis Ulcerosa Short bowel syndroom Geriatrie
Intensive Care Ernstige ziekte Darmfalen
Nefrologie Acute nierfalen
Chronische nierziekte Hemodialyse
Hepatologie Alcoholische steatohepatitis Levercirrose
Transplantatie en chirurgie
Oncologie Niet chirurgisch
Pancreas ziekten Acute pancreatitis Chirurgie en
transplantatie
Algemeen Transplantatie
systematisch literatuuronderzoek ook zelf meegenomen. In de review van Milne et al.(15) is alleen gekeken naar studies waarvan de ligduur bekend is.
De artikelen die bruikbaar werden bevonden zijn beoordeeld op kwaliteit met behulp van de kwaliteitscriteria uit de handleiding van de NNR5 (13). Dit is gecontroleerd door een derde persoon. De assessments werden gebruikt om de artikelen te rangschikken als A-kwaliteit (van hoge kwaliteit met weinig kans op bias), B-kwaliteit (enige bias, maar niet genoeg om de resultaten te vertekenen) en C-kwaliteit (significante bias en zwakke punten die de resultaten vertekenen).
Na het lezen van elk onderzoekartikel zijn de belangrijkste gegevens verzameld en in een tabel geplaatst. De belangrijkste gegevens zijn: referentie, onderzoeksopzet, populatie, interventie, verschil in eiwit en energie, aantal personen, aantal uitgevallen, resultaten en de kwaliteit het onderzoek. Deze evidence tabel is gecontroleerd door een derde persoon, en vervolgens is er een samenvattende tabel is gemaakt.
2.2 Data-analyse
2.2.1 Patiënten
De gegevens uit de dataset waren afkomstig van patiënten uit het Franciscus Ziekenhuis, een algemeen ziekenhuis in Roosendaal en het VU Medisch Centrum (VUMC), een academisch ziekenhuis in Amsterdam. De patiënten zijn gescreend op ondervoeding met behulp van de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (16). De patiënten met een SNAQ-score van ≥ 3 zijn meegenomen in het onderzoek. Patiënten met een leeftijd onder de 18 jaar en met een ligduur van minder dan 4 dagen zijn niet meegenomen in het onderzoek.
met behulp van een gestructureerde intakelijst ingevuld door een opgeleide voedingsassistent of een getrainde verpleegkundige. De voedingsassistent noteerde zorgvuldig de voeding die naast het algemene ziekenhuisdieet werd geconsumeerd. De dagelijkse inname werd berekend door een diëtist, geregistreerd in het diëtistisch dossier en vervolgens besproken met de patiënt. De eiwitinname werd berekend in gram en de energie inname in kilocalorieën op basis van de NEVO Nederlandse Voedingsmiddelen tabel 2006 (17) en de Richtlijnen voor Maten en Gewichten (18). De intakelijst werd op de 3e en 4e dag van ziekenhuisopname ingevuld en gecontroleerd. In geval van twijfel over de voedingsinname van de patiënt, werd er door de diëtist informatie ingewonnen over de inname bij de patiënt zelf en bij de dienstdoende voedingsassistent. De berekende eiwit- en energie inname van dag 4 werd gebruikt in deze analyse.
2.2.3 Criteria voor voldoende eiwit- en energie inname.
De criteria voor voldoende eiwit- en energie inname zijn gebaseerd op de aanbevelingen voor eiwit en energie. Een optimale eiwitinname werd gedefinieerd als 1,2-1,7 g/kg lichaamsgewicht per dag (19). Het afkappunt voor voldoende eiwitinname werd in dit onderzoek vastgesteld op ten minste 1,2 g/kg lichaamsgewicht (20). Voor de eiwitbehoefte werd bij obese patiënten teruggerekend naar een gewicht behorend bij een BMI van 27.5 kg/m², zoals aanbevolen in de Richtlijn Perioperatief Voedingsbeleid (21). De energiebehoefte werd gebaseerd op de geschatte ruststofwisseling van Harris & Benedict (12) + 30% voor activiteit en/of ziekte (19,21). Een voldoende energie inname werd gedefinieerd als een inname van 90-110% van deze behoefte.
2.2.4 Patiënt gerelateerde factoren.
De data-analyse werd gebruikt om te achterhalen of er een relatie bestaat tussen de eiwitinname in g/kg lichaamsgewicht en de ligduur in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten en welke factoren hier invloed op hadden. Naast de standaard kenmerken zoals leeftijd en geslacht, werden ook de antropometrische gegevens meegenomen (lengte (cm), gewicht (kg) en BMI (kg/m2)). De ziektebeelden van de patiënten zijn ook geregistreerd (kanker, maag-darmziekten, chronische longziekten, nierziekten, zenuwaandoening, psychische stoornis, acute infectie en andere ziektes). De SNAQ-score van dag 1 en de wijze van voedingsinname (drinkvoeding, sondevoeding en parenterale voeding) tijdens de eerste 4 dagen van ziekenhuisopname zijn beide geregistreerd.
2.2.5 Statistische analyse
De patiënten zonder gegevens over leeftijd, BMI, ligduur en eiwit- en energie inname werden uitgesloten van de analyse. Het analyseren van de karakteristieken van de patiënten gebeurde met behulp van beschrijvende statistiek.
Verschillen tussen de patiënten met voldoende en onvoldoende eiwitinname zijn getoetst met behulp van de Chi-kwadraat toets (categorische variabelen) en de t-toets voor onafhankelijke steekproeven (continue variabelen). Met behulp van een multivariabele logistische regressie analyse werd de kans op een ligduur >10 dagen berekend voor patiënten met voldoende eiwitinname. Er is gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en BMI. De analyse is gesplitst naar ziekenhuis (Franciscus Ziekenhuis of VU Medisch centrum) en energie inname (<90 %, 90-110% en >110% van de energiebehoefte). Een p-waarde van <0.05 werd gezien als statistisch significant.
Voor het analyseren en visualiseren van de gegevens is gebruik gemaakt van SPSS versie 23.0 voor Mac en Microsoft Excel.
3. Resultaten
3.1 Systematisch literatuuronderzoek
320 studies zijn op titel gescreend om in aanmerking te komen voor dit systematisch literatuuronderzoek (Fig.1). Van de 320 studies zijn 172 samenvattingen gelezen. De overige 166 artikelen zijn uitgesloten op basis van de titel. Een vaak voorkomende reden was dat er in de titel een verkeerde doelgroep stond vermeld. Van de 172 samenvattingen zijn er 38 volledige teksten aangevraagd. Later zijn hier nog 8 studies bijgekomen, door gebruik te maken van de verwijzing naar de referentielijst van Milne et al.(15) en Cawood et al.(14). Uiteindelijk zijn er 9 studies geschikt bevonden. De meest voorkomende oorzaak waarom een studie werd uitgesloten is omdat er geen relatie tussen de eiwitinname en de ligduur werd onderzocht. Een andere veel voorkomende reden is dat de doelgroep niet overeenkwam met onze doelgroep. Er is strikt gehouden aan het criterium dat er alleen onderzoek werd gedaan naar ziekenhuispatiënten. Daarnaast zijn ook de studies uitgesloten die onderzoek hebben gedaan naar de inname van glutamine, omdat glutamine geen essentiële aminozuur is. De overige redenen zijn te vinden in tabel 2. De reden van exclusie van alle 173 artikelen staan vermeld in bijlage II.
3.1.1 Eiwitinname en ligduur
Dit systematsich literatuuronderzoek heeft geresulteerd in totaal 9 studies; 6 gerandomiseerde onderzoeken met controle groep (RCT) (22-25) waarvan 1 dubbelblind (26) en 1 enkel blind (27), 2 retrospectieve onderzoeken (28,29) en 1 systematisch review met een meta-analyse(14). In deze studies is de ligduur de primaire of secundaire uitkomstmaat. Van deze 9 studies is er 1 studie van A kwaliteit (24) en de overige studies zijn van B kwaliteit. Van 1 studie kon de kwaliteit niet vastgesteld worden. Een overzicht van alle resultaten uit deze studies is te vinden in de evidence tabel in bijlage III. Deze evidence tabel is samengevat en te vinden in tabel 3.
Keele et al.(22) vergeleek de ligduur van de patiënten die het standaard ziekenhuisdieet kregen plus drinkvoeding van Fortisip (interventie groep N=43) met een groep patiënten die alleen het standaard ziekenhuisdieet kregen (controle groep N=43). In deze studie werden volwassen patiënten die een matige of ernstige electieve gastro-intestinale operatie ondergingen meegenomen. De drinkvoeding bevat 1.5 kcal en 0.05 g eiwit per ml. De interventie groep had een significant hogere eiwit- en energie inname (46.3 g/1359 kcal vs. 43.9 g/1282 kcal) op de 4e dag en een significant hogere eiwitinname (53.5 g vs. 45.5 g) op de 7e dag. Gemiddeld had de interventie groep een korter postoperatief verblijf dan de controle groep (10.8 vs. 13.2 dagen).
Potter et al.(23) heeft onderzocht of er een verschil bestaat in de ligduur tussen de patiënten die 3 maal daags drinkvoeding kregen (interventie groep N=186) en de patiënten die dit niet kregen (controle groep N=195). De doelgroep van dit onderzoek waren zieke patiënten van 60 jaar of ouder. De patiënten van de interventie en controle groep werden onderverdeeld in 3 groepen (zeer ondervoed (N=74), matig ondervoed (N=177) en adequaat gevoed (N=130). De drinkvoeding leverde in totaal 22.5 g eiwit en 540 kcal extra per dag. De gemiddelde energie inname van de interventie en controle groep was respectievelijk 1406 kcal en 1090 kcal (eiwit is onbekend). In deze studie is er geen significant verschil gevonden in ligduur tussen beide groepen.
Tabel 2 Reden van exclusie
Reden van exclusie
Glutamine 26
Geen hoeveelheid eiwitinname bekend 1
Geen eiwitinname als interventie 8
Geen relatie eiwit en ligduur onderzocht 70
Andere doelgroep 35
Geen ziekenhuispatiënten 13
Immunonutritie 2
Geen resultaten over de relatie eiwitinname en ligduur 1
Verdediging van het onderzoek 1
Andere versie gebruikt 2
Geen volledige tekst kunnen krijgen 4
Vlaming et al.(24) vergeleek het verschil in ligduur tussen volwassen patiënten die drinkvoeding kregen (interventie groep N=275) en een groep patiënten die een placebo kregen (controle groep N=274). De drinkvoeding leverde totaal 600 kcal en 25 g eiwit per dag en de placebo leverde 100 kcal en 0 gram eiwit per dag. Patiënten die korter dan 2 dagen in het ziekenhuis verbleven, werden niet meegenomen in de analyse. De gemiddelde(±SD) ligduur van de interventie groep was langer dan de gemiddelde ligduur van de controle groep (14.2(±24.9) vs. 11.4(±26.4) dagen). De resultaten werden niet sterk beïnvloed door de mogelijke confounders. Het resultaat werd beïnvloed door uitschieters. Deze uitschieters zorgden ervoor dat de gemiddelde ligduur langer werd. De studie heeft dit gecorrigeerd door de patiënten die langer dan 100 dagen in het ziekenhuis verbleven, mee te nemen als 100 dagen.
Dickerson et al.(28) vergeleek de ligduur van zwaarlijvige, ernstig zieke patiënten die een enterale eucalorische voeding kregen (N=12) met patiënten die een enterale hypocalorische voeding kregen
(N=28). Deze patiënten waren tussen de 18 en 69 jaar en hadden een lichaamsgewicht van meer dan 125% van het ideale lichaamsgewicht. De eucalorische groep kreeg >20 kcal/kg van het gecorrigeerde gewicht per dag. Hiervan kregen 10 van de 12 patiënten de standaard eiwitrijke formule (62 g/L). De hypocalorische groep kreeg <20 kcal/kg van het gecorrigeerde gewicht per dag. Hiervan kregen 18 van de 28 patiënten de aanvullende eiwitrijke formule (87 g/L). Beide groepen ontvingen 2 g/kg ideaal lichaamsgewicht aan eiwit per dag. De gemiddelde(±SD) ligduur van de hypocalorische groep was aanzienlijk korter dan de ligduur van de eucalorische groep (29.6(±14.0) vs. 37.2(±22.7) dagen, niet significant). De hypocalorische groep had wel een significant kortere ligduur op de Intensive Care Unit.
Neumann et al. (26) onderzocht of er een verschil bestaat in de ligduur tussen de interventie en controle groep (≥ 60 jaar). De interventie groep (N=22) kreeg naast het standaard ziekenhuisdieet minstens 2 flesjes drinkvoeding van 30 g eiwit en energie 480 kcal en de controle groep (N=24) kreeg naast het standaard ziekenhuisdieet minstens 2 flesjes drinkvoeding van 17.8 g eiwit en 500 kcal. De gemiddelde eiwit- en energie inname van de interventie en controle groep was respectievelijk 62.6 g eiwit/1437 kcal en 49.5 g eiwit/1261 kcal. De studie laat geen significant verschil zien in ligduur tussen beide groepen.
Braga et al.(29) heeft het verschil in ligduur onderzocht tussen de mensen die een aanbeveling van de diëtist hebben gekregen (interventie groep N=50) met patiënten die het originele dieet kregen (controle groep N=50). De patiënten waren tussen de 18 en 85 jaar oud en werden enteraal gevoed. De interventie groep consumeerde gemiddeld 84 g eiwit en 1877 kcal en de controle groep gemiddeld 65 g eiwit en 1586 kcal. De gemiddelde(±SD) ligduur van de patiënten die de aanbevelingen van de diëtist hebben gekregen was significant korter dan van de patiënten die de aanbevelingen van de arts hebben gekregen (28.5(±1.8) vs. 30.5(±4.8) dagen).
Cawood et al.(14) vergeleek in zijn meta-analyse de ligduur van de patiënten (gemiddeld 82 jaar) die een supplement kregen van meer >20 en% aan eiwit (interventie groep) met een groep patiënten die geen supplement kregen of een supplement met <20 en% aan eiwit (controle groep). De meta-analyse van 7 studies laat geen significant verschil zien in de gemiddelde ligduur tussen beide groepen (-2.65 (95% CI -6.22 tot -0.94) dagen). Als er 2 studies werden meegenomen in de meta-analyse waarbij er gekeken werd naar de mediaan van de ligduur, was er wel een significant verschil te zien tussen beide groepen in het voordeel van de interventie groep (-3.77(95% CI -7.37 tot -0.17) dagen).
Myint et al.(25) heeft onderzoek gedaan naar het effect van 2 maal daags drinkvoeding op de ligduur van patiënten met een recent doorgemaakte proximale femurfractuur van 60 jaar en ouder. De ligduur van de groep patiënten die 2 maal daags drinkvoeding naast het ziekenhuisdieet kregen (interventie groep N=65), werd vergeleken met de ligduur van een groep patiënten die alleen het ziekenhuisdieet kregen (controle groep N=61). De drinkvoeding leverde 18-24 g eiwit en 500 kcal extra per dag. De gemiddelde eiwit- en energie inname van de interventie en controle groep was respectievelijk 73.6 g eiwit/1408.05 kcal en 63.5 g eiwit/1127.4 kcal. De gemiddelde(±SD) ligduur van de interventie groep was significant korter (26.2(±8.2)dagen) dan de gemiddelde ligduur van de controle groep (29.9(±11.2)dagen).
Munk et al.(27) vergeleek de ligduur van de patiënten die de ‘Novel Food Service Concept’ kregen (interventie groep N=41) met de patiënten die het standaard ziekenhuisdieet kregen (controle groep N=40). Deze patiënten lagen op de afdeling Oncologie, Orthopedie of Urologie. De gemiddelde eiwitinname van de interventie groep was significant hoger dan van de controle groep (9.6 g/dag). De gemiddelde(±SD) ligduur van de interventie en controle groep was gelijk (10.0(±8.0)dagen). In deze studie is er geen significant verschil gevonden in ligduur tussen beide groepen.
Tabel 3: Samenvattende tabel
Ref.
Interventie
Studie
Aantal deelnemers
(leeftijd)
Man(M), vrouw(V)
Relatie van eiwit/het effect (in RCT)
Kwaliteit
A
B
C
Keele et al. 1997 Interventie: standaardziekenhuis dieet + supplement Fortisip (1.5 kcal en 0.05 g eiwit per ml)
Controle: standaard ziekenhuis
dieet
RCT N=86 (48 M)
Gemiddelde leeftijd interventie groep: 60 controle groep: 64.7
Totaal postoperatief verblijf (d)
Interventie groep: 10.8 (10)bControle groep:
13.2 (11)b B Potter et al. 2001 Interventie: 3x daags drinkvoeding: 22.5 g eiwit en 540 kcal totaal per dag.
Controle: geen placebo
RCT N= 381 (? M)
61-99 jaar
Totale ligduur (d)
Interventie groep: 16 (3, 141)c
p=0.31 (Mann-Whitney toets) Controle
groep: 18 (2,76)c
Vlaming et al. 2001
Interventie: een drinkvoeding
met totaal 600 kcal en 25 g eiwit per dag.Controle: placebo met 100 kcal en 0 g eiwit RCT N=549 (315 M) Leeftijd: 45-76 jaar Totale ligduur (d) Interventie groep: 14.2(
±24.9)
a Controle groep: 11.4 (±16.4)
a A Dickerson et al. 2002Eucalorisch dieet: >20 kcal/kg
10 van de 12 patiënten hebben de standaard eiwitrijke formule (62 g/L) ontvangen
Hypocalorisch dieet:<20 kcal/kg
18-28 patiënten hebben de aanvullende eiwitrijke formule (87 g/L) ontvangen Retrospectief onderzoek N=40 (14 M) Gemiddelde leeftijd: Interventie groep: 43.3 Controle groep: 45 Totale ligduur (d)
Eucalorische dieet groep: 37.2(±22.7)a NS
Hypocalorische dieet groep: 29.6(±14.0)a
NS
B
Neumann et al. 2004
Interventie: Boost HP: een
standaard dieet met tenminste 2 8-oz flesjes die gesuppleerd zijn met eiwit (30 g eiwit en 480 kcal).
Controle: Ensure: standaard
dieet met tenminste 2 8-oz flesjes die gesuppleerd zijn met een standaard supplement 17.8 g eiwit en 500 kcal) RCT dubbel blind N=46 (13 M) Gemiddelde leeftijd: Boost HP: 82.7 Ensure: 83.7. Totale ligduur (d) NS (p=0.27)
Boost Hp groep: gemiddeld 23.2 dagen Ensure groep: gemiddeld 28 dagen.
Braga et al. 2006
Interventie: de aanbeveling van
de diëtist (1877 kcal en 84 g eiwit).
Controle: origineel dieet (1586
kcal en 65 g eiwit). Retrospectief onderzoek N=100 (50 M) Gemiddelde leeftijd: Interventie groep: 73.7 Controle groep: 74.7 Totale ligduur (d) Interventie groep: 28.5(±1.8)a Controle groep: 30.5(±4.8)a P<0.05 Cawood et al. 2012 Interventie: supplement>20 en % aan eiwit.
Controle: geen supplement
ofeen supplement met <20 en% aan eiwit. Systematische review en meta-analyse 9 RCT’s (N=1227) (18% M) Gemiddelde leeftijd: 82 Gemiddelde ligduur NS (-2.65 (95% CI -6.22 tot -0.94) dagen, p=0.146, n=1128)
2 studies met mediaan meegenomen in meta-analyse: wel een significant verschil in het voordeel van de interventiegroep (-3.77(95% CI -7.37 tot -0.17) dagen, p=0.040, n=1227)
B
Myint et al. 2013
Interventie: ziekenhuis dieet +
drinkvoeding (18-24g eiwit en 500 kcal per dag)
Controle: alleen het ziekenhuis
dieet RCT N=121 Gemiddelde leeftijd: Interventiegroep: 80.9 Controlegroep: 81.7 Totale ligduur (d) Interventie groep: 26.2 (±8.2)a controle groep: 29.9 (±11.2)a p= 0,040 Kwaliteit niet vast kunnen stellen
NS = niet significant a gemiddelde (±SD) b Gemiddelde (mediaan) c Gemiddelde (range) d
Van het gecorrigeerde gewicht
Munk et al. 2014
Interventie: eiwit verrijkt
voedingsconcept: 1396 kcal en 53g eiwit
Controle: standaard ziekenhuis
dieet: 1230 kcal en 43g eiwit
RCT enkel blind N=81 (34 M) Gemiddeld leeftijd: Interventiegroep: 74 Controle groep: 75
Ligduur van inclusie tot ontslag (d)
NS (p=0,73)
Interventie groep: 10.0(±8.0)a Controle groep: 10.0(±8.0)a
3.2 Data-analyse
3.2.1 Patiënt karakteristieken
In 2008 vond de datacollectie in het Franciscus Ziekenhuis plaats. In deze periode hadden 607 patiënten een SNAQ-score van ≥3 en een ligduur van ≥4 dagen. De datacollectie in het VUMC vond plaats in de periode tussen 2008 en 2010. In het VUMC hadden 440 patiënten een SNAQ-score van ≥3 en een ligduur van ≥4 dagen. Dit gaf een totaal van 1047 patiënten. In tabel 4 staan de karakteristieken van patiënten met voldoende en onvoldoende inname van eiwit op de 4e dag van ziekenhuisopname. Er is onderscheid gemaakt tussen de 2 ziekenhuizen.
De gemiddelde(±SD) leeftijd was 66.2(±15.2) jaar en 51% was man. De gemiddelde(±SD) BMI (kg/m²) was 23.1(±4.8). Van alle patiënten hadden er 437 (41.8%) kanker, 173 (17.8%) een chronische longziekte, 162 (6.6%) een acute infectie, 78 (8.0%) een maag-darm ziekte, 28 (2.9%) een nierziekte en 166 (27.3%) een andere ziekte. Alleen in het Franciscus Ziekenhuis zijn er gegevens verzameld over psychische stoornissen en andere ziekten. Respectievelijk waren dit 166 (27.3%) en 22 (3.6%) patiënten. De manier van voedingsinname is ook geregistreerd; 361 (34.6%) patiënten kregen drinkvoeding, 133 (12.8%) patiënten sondevoeding en 4 (0.4%) patiënten ontvingen parenterale voeding.
3.2.2 Eiwit- en energie inname
De gemiddelde(±SD) eiwit- en energie inname was 60.4(±30.0) g eiwit en 1523(±705) kcal per dag. Van de 1047 patiënten hadden 64 (6.1%) patiënten de energie- en eiwitbehoefte behaald op de 4e dag van ziekenhuisopname. 234 (22.3%) patiënten hadden alleen de eiwitbehoefte behaald en 159 (15.2%) patiënten alleen de energiebehoefte. Meer dan de helft van de patiënten (56.4%) behaalde allebei de eiwit- en energiebehoefte niet. Van alle patiënten met voldoende inname van eiwit (n=298), had 21.5% ook de energiebehoefte behaald en van alle patiënten met voldoende inname van energie (n=223), had 28.7% ook de eiwitbehoefte behaald. Patiënten met een lage BMI, een energie inname van >110%, een chronische longziekte en drinkvoeding of sondevoeding behaalde vaker de eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht. Patiënten met een hoge BMI, kanker en jonge patiënten behaalde de eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht minder vaak.
Tabel 3 Karakteristieken van de patiënten
Allemaal Totaal Onvoldoende Voldoende p Totaal Onvoldoende Voldoende P
N patiënten 1047 607 436 171 − 440 313 127 − Geslacht, mana 535 (51.1%) 295 (48.6%) 219 (50.2%) 76 (44.4%) 0,233 240 (54.5%) 168 (53.7%) 72 (56.7%) 0,638 Leeftijdb 66.2±15.2 68.6±14.5 68.3±14.8 69.4±13.8 0,408 62.9±15.5 62.2±16.0 64.7±14.3 0,122 Leeftijd ≥ 65a 615 (58.7%) 396 (65.2%) 284 (65.1%) 112 (65.5%) 1,000 219 (49.8%) 152 (48.6%) 67 (52.8%) 0,489 SNAQ score ≥ 5a 501 (47.9%) 242 (39.9%) 175 (40.1%) 67 (39.2%) 0,901 259 (58.9%) 177 (56.5%) 82 (64.6%) 0,149 BMI (kg/m2)b 23.1±4.8 23.4±4.5 24.3±4.5 21.2±3.8 0,000 22.6±5.1 23.6±5.2 20.4±3.9 0,000 BMI ≤18.5a 143 (13.7%) 64 (10.5%) 29 (6.7%) 35 (20.5%) 0,000 79 (18.0%) 37 (11.8%) 42 (33.1%) 0,000 BMI 25-30a 218 (20.8%) 141 (23.2%) 123 (28.2%) 18 (10.5%) 0,000 77 (17.5%) 69 (22.0%) 8 (6.3%) 0,000 BMI ≥30a 79 (7.5%) 46 (7.6%) 43 (9.9%) 3 (1.8%) 0,001 33 (7.5%) 29 (9.3%) 42 (3.1%) 0,045
Energie inname (kcal/dag)b 1523±705 1600±656 1379±580 2163±480 0,000 1417±754 1129±634 2127±522 0,000
Energie inname <90% van de behoefte 533 (50.9%) 288 (47.4%) 284 (65.1%) 4 (2.3%) 0,000 245 (55.7%) 240 (76.7%) 5 (3.9%) 0,000
Energie inname 90-110% van de behoefte 223 (21.3%) 133 (21.9%) 104 (23.9%) 29 (17.0%) 0,082 90 (20.5%) 55 (17.9%) 35 (27.6%) 0,026
Energie inname >110% van de behoefte 291 (27.8%) 186 (30.6%) 48 (11.0%) 138 (80.7%) 0,000 105 (23.9%) 18 (5.8%) 87 (86.5%) 0,000
Kankera,d 437 (41.8%) 222 (36.6%) 178 (40.8%) 44 (25.7%) 0,001 215 (49.0%) 161 (51.4%) 54 (42.9%) 0,128
Maag-darmziektena,e 78 (8.0%) 48 (7.9%) 32 (7.3%) 16 (9.4%) 0,508 30 (8.2%) 23 (8.8%) 7 (6.7%) 0,641
Chronische longziektena,e 173 (17.8%) 125 (20.6%) 64 (14.7%) 61 (35.7%) 0,000 48 (13.1%) 31 (11.9%) 17 (16.2%) 0,350
Nierziektena,e 28 (2.9%) 24 (4.0%) 17 (3.9%) 7 (4.1%) 1,000 4 (1.1%) 3 (1.1%) 1 (1.0%) 1,000
Acute infectiea,e 162 (16.6%) 136 (22.4%) 104 (23.9%) 32 (18.7%) 0,208 26 (7.1%) 20 (7.7%) 6 (5.7%) 0,666
Zenuwaandoeninga,e 58 (6.0%) 47 (7.7%) 36 (8.3%) 11 (6.4%) 0,557 11 (3.0%) 5 (1.9%) 6 (5.7%) 0,113 Psychische stoornisa 22 (3.6%) 22 (3.6%) 16 (3.7%) 6 (3.5%) 1,000 − − − − Andere ziektena 166 (27.3%) 166 (27.3%) 124 (28.4%) 42 (24.6%) 0,380 − − − − Drinkvoedinga 361 (34.6%) 176 (29.0%) 115 (26.4%) 61 (35.7%) 0,030 185 (42.5%) 128 (41.6%) 57 (44.9%) 0,596 Sondevoedinga 133 (12.8%) 29 (4.8%) 15 (3.4%) 14 (8.2%) 0,024 104 (23.9%) 55 (17.9%) 49 (38.6%) 0,000 Parenterale voedinga 4 (0.4%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) − 4 (1.2%) 1 (0.4%) 3 (2.8%) 0,171 Ligduur (dagen)c 10.0 (8.9) 9.8 (8.7) 9.9 (9.1) 9.2 (7.8) 0,053 10.5 (10.0) 10.0 (9.5) 11.0 (10.0) 0,361 Dikgedrukte cijfers zijn significant (<0.05)
an (%) bGemiddelde ± SD cMediaan (IQR)
Eiwit inname > 1,2 g/kg lichaamsgewichtf Eiwit inname > 1,2 g/kg lichaamsgewichtf
3.2.3 Ligduur
De mediaan van de ligduur lag op 10.0 (IQR=8.9) dagen. Voor het Franciscus Ziekenhuis lag het op 9.8(8.7) dagen en voor het VUMC op 10.5(10.0) dagen. De ligduur van de patiënten met een voldoende en onvoldoende eiwitinname in het Franciscus ziekenhuis lag respectievelijk op 9.2(7.8) en 9.9(9.1) dagen. Voor het VUMC was dit respectievelijk 11.0(10.0) en 10.0(9.5) dagen. In beide ziekenhuizen was er geen significant verschil in ligduur tussen de patiënten met voldoende en onvoldoende eiwitinname (Franciscus Ziekenhuis p=0.053; VUMC p=0.361). De ligduur behorende bij de verschillende ziektebeelden staan vermeld in bijlage IV.
3.2.4 De kans op een ligduur van >10 dagen
Een multivariabele logistisch regressie analyse is gebruikt om de kans op een lange ligduur (>10 dagen) te berekenen bij patiënten die de eiwitbehoefte van 1,2 g/kg lichaamsgewicht behaald hebben (tabel 5). Er is gekeken of er verschil was in de kans op een lange ligduur (>10 dagen) tussen de beide ziekenhuizen en bij verschillende energie innames (<90%, 90-110% en >110% van de behoefte). De ligduur in dagen (mediaan (IQR) staat per subgroep (ziekenhuis en hoeveelheid energie inname) beschreven in bijlage V. Een energie inname van <90% met voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een grote kans op een lange ligduur (>10 dagen) ((Franciscus: OR=2.25; 95%CI=0.25 – 22.42)(VUMC: 3.72; 0.41 – 34.25)). Een energie inname van 90-110% met voldoende eiwitinname werd in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange ligduur (>10 dagen) ((Franciscus: 0.82; 0.30 – 0.77)(VUMC: 0.87; 0.33 – 2.29)). Een energie inname van >110% met voldoende eiwitinname werd in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen) (1.42; 0.48 – 4.20). In het Franciscus Ziekenhuis werd dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans (0.74; 0.37 – 1.49). De resultaten zijn statistisch niet significant bewezen.
Tabel 5 De kans op een ligduur >10 dagen voor patiënten met voldoende eiwitinnamea
.
N OR 95% CI P OR 95% CI P N OR 95% CI P OR 95% CI P 288 2.605 0.268 - 25.348 0.409 2.248 0.226 - 22.417 0.490 245 3.559 0.392 - 32.311 0.259 3.724 0.405 - 34.247 0.246 133 0.809 0.342 - 1.913 0.629 0.821 0.297 - 2.273 0.705 90 0.792 0.330 - 1.900 0.601 0.867 0.329 - 2.288 0.773 186 0.861 0.446 - 1.663 0.656 0.739 0.368 - 1.485 0.396 105 1.486 0.537 - 4.114 0.446 1.415 0.477 - 4.198 0.531 a
Voldoende eiwitinname wordt gedefinieerd als >1,2 g/kg lichaamsgewicht (gewicht aangepast als BMI≥30)
Niet gecorrigeerd Gecorrigeerd1 Niet gecorrigeerd Gecorrigeerd1
1
ODDS ratio gecorrigeerd voor BMI, geslacht en leeftijd
Franciscus Ziekenhuis VU Medisch Centrum
Energie inname <90% van behoefte Energie inname 90-110% van behoefte Energie inname >110% van behoefte
4. Discussie
4.1 Systematisch literatuuronderzoek
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek is het onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de inname van eiwit in g/kg lichaamsgewicht en de ligduur in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten. Van de 9 studies laten 5 studies geen significant verschil zien in ligduur tussen de interventie en controle groep; 3 studies laten zien dat de interventie groep een significant korte ligduur heeft dan de controle groep en 1 studie laat zien dat de interventie groep zelfs een significant langere ligduur heeft dan de controle groep.
Bijna alle artikelen in dit systematisch literatuuronderzoek maken onderscheid tussen primaire en secundaire uitkomstmaten. De ligduur is bij 8 van de 9 studies een secundaire uitkomstmaat (14,22,23,25-29) met als gevolg dat er veelal alleen een powerberekening is uitgevoerd voor primaire uitkomstmaten. Dit is ook zo het geval bij het corrigeren voor confounders.Het zou mogelijk kunnen zijn dat de studies met de ligduur als primaire uitkomstmaat niet gepubliceerd zijn, omdat de uitkomst niet interessant is (publicatiebias). Het gevolg van geen powerberekening uitvoeren is dat bij een te klein aantal deelnemers geen significante verschillen kunnen optreden (30). En door niet te corrigeren voor confounders kunnen mogelijk verstorende variabelen aanwezig zijn die de interne validiteit van dit systematisch literatuuronderzoek bedreigd (30). Dit zijn dan ook de twee meest voorkomende redenen waarom bijna alle artikelen niet van A kwaliteit, maar van B kwaliteit zijn. In de studie van Vlaming et al.(11) is als enige de ligduur wel als een primaire uitkomstmaat meegenomen en een powerberekening uitgevoerd. Deze studie is van A kwaliteit en daarom kwalitatief gezien het meest betrouwbaar. Echter, het verschil in eiwit- en energie inname tussen de interventie en de controle groep is relatief gezien groot (500 kcal en 25 g eiwit). De studie toetst meer het effect van de energie inname op de ligduur dan de eiwitinname op de ligduur.
Van in totaal 9 studies, concluderen 3 (22,25,29) studies dat de gemiddelde ligduur van de interventie groep significant korter is dan de gemiddelde ligduur van de controle groep. Het verschil in eiwitinname tussen de interventie en controlegroep is in deze studies niet groot (46.3 g vs. 43.9 g (22), 73.6 g vs. 63.5 g (25) en 84 g vs. 65 g eiwit (29)). Hiervan laten 2 studies wel een groot verschil in totale energie inname per dag tussen beide groepen zien (1480 kcal vs. 1127 kcal (25) en 1877 kcal vs. 1586 kcal (29). Er is dus onvoldoende bewijs in hoeverre de eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, effect heeft gehad op het resultaat van dit systematisch literatuuronderzoek. Bijna alle studies doen onderzoek naar het effect van de eiwit- én energie inname op de ligduur. Voor een toekomstig vervolg onderzoek is het aan te bevelen om alleen studies mee te nemen die onderzoek doen naar het effect van enkel de eiwitinname op de ligduur.
Van in totaal 9 studies, laten 5 studies (14,23,26-28) geen significant verschil zien in de ligduur tussen de interventie en controle groep. Hiervan suggereren 2 studies (26,27) dat de voornaamste reden een te klein aantal deelnemers is (N=81 en N=46). Een aanvullende reden kan zijn dat het verschil in eiwit- en energie inname tussen beide groepen niet groot genoeg is (27). Er zijn studies die beweren dat er een minimum verschil is vereist in eiwit- en energie inname tussen beide groepen om het verschil in ligduur te kunnen beïnvloeden (31,32). Van deze 5 studies, wordt 1 studie (28) achterwegen gelaten omdat het doel van beide groepen is om 2 g eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht te behalen. In deze studie wordt er alleen gekeken naar het effect van de energie inname op de ligduur, waardoor deze studie niet geschikt is voor dit onderzoek.
Studies die onderzoek doen naar de inname van glutamine worden niet meegenomen. De reden hiervan is omdat glutamine geen essentiële aminozuur is (33). Er zijn studies die beweren dat plasma glutamine niveaus werden verlaagd bij patiënten met een levensbedreigende ziekte of bij patiënten die ingrijpende operaties hebben ondergaan, wat suggereert dat glutamine mogelijk een essentieel aminozuur is in situaties van extreme stress (33,34). In de afgelopen 10 jaar hebben verschillende
klinische studies onderzoek gedaan naar het effect van glutamine suppletie bij patiënten met een levensbedreigende ziekte of bij patiënten die een ingrijpende operatie hebben ondergaan. De systematisch review van Tao et al.(33) laat zien dat glutamine suppletie mogelijk het aantal infecties en sterfte cijfers kan verlagen bij patiënten die ernstig ziek zijn. Echter, twee recente grootschalige RCT’s van hoge kwaliteit laten geen gunstige effecten zien (35, 36).
4.2 Data-analyse
Het doel van deze data-analyse is het onderzoeken of er een relatie bestaat tussen de inname van eiwit in g/kg lichaamsgewicht en de ligduur in dagen bij volwassen ziekenhuispatiënten. Een energie inname van <90% met voldoende eiwitinname wordt in beide ziekenhuizen geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen) ((Franciscus: OR=2.25; 95%CI=0.25 – 22.42)(VUMC: 3.72; 0.41 – 34.25)). Een energie inname van 90-110% met voldoende eiwitinname wordt in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange ligduur (>10 dagen) ((Franciscus: 0.82; 0.30 – 0.77)(VUMC: 0.87; 0.33 – 2.29)). Een energie inname van >110% met voldoende eiwitinname wordt in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen) (1.42; 0.48 – 4.20). In het Franciscus Ziekenhuis wordt dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans (0.74; 0.37 – 1.49). De resultaten zijn statistisch niet significant bewezen.
De verwachting is dat de eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, een significant effect heeft op de ligduur in het voordeel van de patiënten die de eiwitbehoefte behaald hebben. In deze analyse is echter geen significant verschil te zien in de ligduur tussen de patiënten met voldoende en onvoldoende eiwitinname in beide ziekenhuizen. De meta-analyse van Cawood et al.(14) laat ook geen significant verschil zien in de ligduur tussen patiënten met <20 en >20 en% eiwit. Vlaming et
al.(24) laat zien dat de gemiddelde ligduur voor de interventiegroep zelfs hoger is dan de ligduur van de controlegroep. Dit geldt voor de patiënten met voldoende eiwitinname uit het VUMC ook (voldoende: mediaan=11.0 (IQR=10.0); onvoldoende: 10.0(9.5)).
Een energie inname van <90% met voldoende eiwitinname wordt in het Franciscus Ziekenhuis en het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen). Een verklaring kan zijn dat patiënten die de energiebehoefte niet halen vaak zieker zijn dan patiënten die het wel halen. De eetlust kan door ziekte en medicatie verminderen (11), waardoor het moeilijker is om aan de behoefte te voldoen.
Een energie inname van >110% met voldoende eiwitinname wordt in het VUMC geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen). In het Franciscus Ziekenhuis wordt dit daarentegen geassocieerd met een kleinere kans op een lange ligduur (>10 dagen). Dat dit wordt geassocieerd met een grotere kans kan komen door energie overvoeding (het Engelse begrip ‘’energy overfeeding’’). Weijs et al.(37) laat zien dat patiënten die overvoed zijn (energie inname >110 %) een langere ligduur hebben dan patiënten die niet overvoed zijn (mediaan= 37.0 (IQR=37.0) vs. 35.0(38.0)). In deze data-analyse ligt dit verschil op 11.0 (10.5) vs. 10.0 (10.0), in het voordeel van de patiënten die niet overvoed zijn.
Een energie inname van >90-110% met voldoende eiwitinname wordt in beide ziekenhuizen geassocieerd met een kleinere kans op een lange ligduur (>10 dagen). Dit komt omdat goed gevoede patiënten vaak een kortere ligduur hebben dan de patiënten die niet goed gevoed zijn. Volgens
Correia et al. (8) ligt dit verschil op 10.1±11.7 dagen, mediaan 6 vs. 16.7±24.5 dagen, mediaan 9, in het voordeel van de goed gevoede patiënt. In deze data-analyse ligt dit verschil op 11.1±6.5, mediaan 9 vs. 13.5±11.3, mediaan 10, ook in het voordeel van de goed gevoede patiënt (eiwitinname
ziekenhuis is waarschijnlijk ernstiger dan in een algemeen ziekenhuis, waardoor de behandeling zwaarder is en het herstel langer duurt. Dit zou kunnen verklaren dat het VUMC een langere ligduur heeft (mediaan 10.5 (IQR10.0)) dan het Franciscus Ziekenhuis (9.8 (8.7)).
Een beperking van dit onderzoek is dat het aantal patiënten in iedere subgroep in de multivariabele regressie analyse, klein is (zie tabel 5). Een klein aantal patiënten leidt tot ruime betrouwbaarheidsintervallen. Het is beter om deze regressie analyse uit te voeren met meer patiënten in elke subgroep, dit zorgt namelijk voor kleinere betrouwbaarheidsintervallen en dus een meer precieze schatting.
Een andere belangrijke beperking is de retrospectieve datacollectie. Er zijn alleen gegevens over de kenmerken van de patiënten beschikbaar in de medische en diëtistische dossiers. Er is geen andere informatie dat gerelateerd kan zijn aan de voedingsinname, zoals overgeslagen maaltijden of de voedingsinname van de eerste drie dagen van ziekenhuisopname. Het kan ook zijn dat patiënten zich juist op de vierde dag minder goed voelen, waardoor de voedingsinname die dag minder is.
Dat we alleen informatie hebben over de voedingsinname op de vierde dag, kan een nadeel zijn als we kijken naar de patiënten met een lange ligduur. Het kan zijn dat deze patiënten juist zieker werden na de vierde dag van opname. Dan heeft de ligduur niks te maken met de voedingsinname van dag 4, maar komt het door ziekte in de dagen daarna.
De optimale eiwitinname is een onderwerp waar nog veel over gediscussieerd wordt. Voldoende eiwitinname wordt in dit onderzoek gedefinieerd als 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag. Een recente studie van Sauerwein et al. (38) adviseert een eiwitinname van 1,5 g/kg lichaamsgewicht per dag. In deze data-analyse betekent dit dat minder patiënten de eiwitbehoefte behalen als een optimale eiwitinname gedefinieerd wordt als 1,5 in plaats van 1,2 g/kg lichaamsgewicht (N=134 i.p.v. N=298). Dit geldt ook voor een optimale eiwit- en energie inname (N=12 i.p.v. N=64). De kans op een ligduur van >10 dagen verandert vooral in het VUMC als voldoende eiwitinname gedefinieerd wordt als 1,5 g/kg lichaamsgewicht. Patiënten met een energie inname van >110% en een eiwitinname van tenminste 1,5 g/kg lichaamsgewicht hebben nu een kleinere kans (OR=0.814) op een ligduur van >10 dagen in plaats van een grotere kans (OR=1.486). In het Franciscus Ziekenhuis is de kans hierdoor nog kleiner geworden (OR=0.482 i.p.v. OR=0.739). Alleen dit laatste resultaat is significant bewezen (p=0.041). Voor de andere uitkomsten wordt verwezen naar bijlage VI.
Voor obese patiënten is de eiwitinname gecorrigeerd naar een BMI van 27.5, zoals omschreven in de richtlijn perioperatief voedingsbeleid (21). In de dieetbehandelingsrichtlijn ondervoeding (11) wordt er bij een BMI>27 teruggerekend naar een BMI van 27. In deze analyse betekent dit dat meer patiënten de eiwitbehoefte behalen als er bij een BMI>27 wordt teruggerekend naar een BMI van 27(N=302 i.p.v. N=298). Dit geldt ook voor een optimale eiwit- en energie inname (N=66 i.p.v. N=64). De kans op een ligduur van >10 dagen verandert hierdoor nauwelijks. Voor de andere uitkomsten wordt verwezen naar bijlage VII.
4.3 Gezamenlijke discussie
Een beperking van dit onderzoek is het gebrek aan power in de data-analyse en in een aantal studies van het literatuuronderzoek. In de data-analyse zijn de patiënten in subgroepen verdeeld waardoor er kleine groepen zijn ontstaan. Dit leidt tot ruimere betrouwbaarheidsintervallen en geen
significante resultaten. Echter, dit betekent niet dat er geen verband zou kunnen bestaan tussen de eiwitinname en ligduur.
Bijna alle studies van het literatuuronderzoek gebruiken niet alleen eiwit als interventie maar eiwit én energie. Uit de data-analyse blijkt dat de energie inname een belangrijke factor is als er gekeken wordt naar de ligduur. Zoals al eerder genoemd is er onvoldoende bewijs in hoeverre de
eiwitinname, onafhankelijk van de energie inname, effect heeft op het resultaat van dit systematisch literatuuronderzoek.
Het overkoepelende doel van dit onderzoek is bijdrage leveren aan de nieuwe ESPEN (eiwit) richtlijnen. Vanwege onvoldoende bewijs is dit helaas niet mogelijk. Een aanbeveling voor een toekomstig vervolgonderzoek is een interventie onderzoek met daarbij een isocalorisch dieet voor beide groepen waarbij de interventiegroep meer eiwit binnenkrijgt. Een aandachtspunt is dan wel de verschuiving van macronutriënten.
Een belangrijk discussiepunt is dat er in het literatuuronderzoek niet wordt gekeken naar een voldoende inname van eiwit, maar naar de totale inname van eiwit. De behoefte van deze personen zijn niet berekend, waardoor er geen optimale eiwitinname bekend is. Een ander punt voor discussie is dat er in de data-analyse apart is getoetst voor de relatie tussen energie inname (<90%, 90-110% en >110% van de behoefte) en de ligduur bij patiënten met voldoende eiwitinname. In het
literatuuronderzoek is het echter niet duidelijk welke invloed de energie inname op de resultaten heeft. Hierdoor zijn de resultaten niet goed met elkaar te vergelijken.
5. Conclusie
Er is onvoldoende bewijs dat er een relatie bestaat tussen de eiwitinname en de ligduur. 8 van de 9 studies doen onderzoek naar het effect van de eiwit én energie inname op de ligduur. Voldoende eiwitinname heeft, onafhankelijk van de energie inname, waarschijnlijk geen verband met de ligduur. Waarschijnlijk is de energie inname een belangrijke factor als er wordt gekeken naar de ligduur. Voldoende eiwit- en energie inname wordt geassocieerd met een kleinere kans op een lange ligduur (>10 dagen). Voldoende eiwitinname en onvoldoende energie inname wordt geassocieerd met een grotere kans op een lange ligduur (>10 dagen). De resultaten uit dit onderzoek zijn niet significant bewezen. Het verband tussen de eiwitinname en ligduur moet verder onderzocht worden.
Referentielijst
1. HvA. PROSYST. Beschikbaar via:http://www.hva.nl/onderzoek/hva-ondrzoek/projecten/item/prosyst.html.
2. ESPEN. ESPEN Guidelines 2015. Beschikbaar via: http://www.espen.org/education/espen-guidelines.
3. Valente da Silva HG, Santos SO, Silva NO, Ribeiro FD, Josua LL, Moreira AS. Nutritional assessment associated with length of inpatients' hospital stay. Nutricion hospitalaria.
2012;27(2):542-7.
4. Ondervoeding S. Ondervoeding algemeen. Beschikbaar via: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/ondervoeding-algemeen.
5. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2009;33(6):710-6.
6. Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2010;29(2):154-9.
7. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clinical Nutrition.24(6):867-84.
8. Kok L, Scholte R, Koopmans C. Ondervoeding onderschat : de kosten van ondervoeding en het rendement van medische voeding. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek; 2014.
9. Van der Heijden E, Schols J, Van Binsbergen J, Evers A, Kruizenga H, Remijnse T, et al. Behandeling van ondervoeding noodzakelijk en (kosten) effectief onderdeel van het medisch handelen. TSG. 2009;87(8):341-5.
10. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen; Basisset 2008. http://www.igz.nl/zoeken/document.aspx?doc=Basisset+prestatie+indicatoren+ziekenhuizen+2008& docid=1442
11. Jonkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord-van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse-Meester W. Dieetbehandelingsrichtlijn ondervoeding. Rotterdam; 2010.
12. Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy
requirements and the body cell mass. The American journal of clinical nutrition. 1984;40(1):168-82. 13. NNR5 Working Group. A guide for conducting systematic literature reviews for the 5th edition of the Nordic nutrition recommendations. Copenhagen: Nordic Council of Ministers. 2011. 14. Cawood AL, Elia M, Stratton RJ. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing research reviews. 2012;11(2):278-96.
15. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(2):Cd003288. 16. Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2005;24(1):75-82. 17. Westenbrink S. NEVO Dutch food composition table. 2006.
18. Donders-Engelen MR, Van der Heyden L, Hulshof KFAM. Directives for Sizes and Weights. Human Nutrition. Wageningen University and TNO Nutrition and Food Research Institute Zeist; 1997 19. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJ. Perspective: How to evaluate studies on
peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. Clinical nutrition
22. Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut. 1997;40(3):393-9.
23. Potter JM, Roberts MA, McColl JH, Reilly JJ. Protein energy supplements in unwell elderly patients--a randomized controlled trial. JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition.
2001;25(6):323-9.
24. Vlaming S, Biehler A, Hennessey EM, Jamieson CP, Chattophadhyay S, Obeid OA, et al. Should the food intake of patients admitted to acute hospital services be routinely supplemented? A
randomized placebo controlled trial. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2001;20(6):517-26. 25. Myint MW, Wu J, Wong E, Chan SP, To TS, Chau MW, et al. Clinical benefits of oral nutritional supplementation for elderly hip fracture patients: a single blind randomised controlled trial. Age and ageing. 2013;42(1):39-45.
26. Neumann M, Friedmann J, Roy MA, Jensen GL. Provision of high-protein supplement for patients recovering from hip fracture. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2004;20(5):415-9.
27. Munk T, Beck AM, Holst M, Rosenbom E, Rasmussen HH, Nielsen MA, et al. Positive effect of protein-supplemented hospital food on protein intake in patients at nutritional risk: a randomised controlled trial. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2014;27(2):122-32.
28. Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric enteral tube feeding in critically ill obese patients. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif). 2002;18(3):241-6.
29. Braga JM, Hunt A, Pope J, Molaison E. Implementation of dietitian recommendations for enteral nutrition results in improved outcomes. Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(2):281-4.
30. Dassen TH, Keuning FM, Jansen GJ, Janden WS. Lezen en beoordelen. Baarn: ThiemeMeulenhoff; 2010. P 82.
31. Johansen N, Kondrup J, Plum LM, Bak L, Norregaard P, Bunch E, et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2004;23(4):539-50.
32. Starke J, Schneider H, Alteheld B, Stehle P, Meier R. Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2011;30(2):194-201.
33. Tao KM, Li XQ, Yang LQ, Yu WF, Lu ZJ, Sun YM, et al. Glutamine supplementation for critically ill adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;9:Cd010050.
34. Al Balushi RM, Cohen J, Banks M, Paratz JD. The clinical role of glutamine supplementation in patients with multiple trauma: a narrative review. Anaesthesia and intensive care. 2013;41(1):24-34. 35. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, et al. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. BMJ (Clinical research ed). 2011;342:d1542.
36. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. The New England journal of medicine.
2013;368(16):1489-97.
37. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Critical care (London, England). 2014;18(6):701. 38. Sauerwein HP, Serlie MJ. Optimal nutrition and its potential effect on survival in critically ill patients. The Netherlands journal of medicine. 2010;68(3):119-22.
Bijlage I
Zoekstrategie
Database: Ovid Medline
Zoekstrategie:
---
1. exp Dietary Proteins/ (80835)2. exp Fish Proteins/ (11468) 3. exp Soybean Proteins/ (4827)
4. ((egg* or yolk* or milk or dairy or animal* or meat* or poultry or fish or seafood* orshellfish or diet*) adj3 protein*).tw. (38532)
5. ((soy or soy bean* or soybean* or plant or vegetable*) adj3 protein*).tw. (12188) 6. Amino Acids/ or exp Amino Acids, Essential/ (287929)
7. (amino adj2 acid* adj4 (essential* or nonessential* or non essential* or dispensable* or nondispensable* or non dispensable*)).tw. (7695)
8. Diet, Protein-Restricted/ or exp Diet, Vegetarian/ (4638)
9. (diet* adj3 (low protein* or protein restricted or protein free or high protein)).tw. (6842) 10. ((vegan* or vegetarian*) and protein*).tw. (572)
11. Proteins/me (69150) 12. Nitrogen/me (22609)
13. ((diet* or balance*) adj3 nitrogen*).tw. (5445)
14. ((protein adj2 (turnover or synthesis or breakdown)) or "amino acid oxidation").tw. (71553) 15. or/1-14 (540076)
16. (intake* or timing* or frequen* or requirement* or utilization* or feeding* or supplement*).tw. (2079471) 17. nutritional requirements/ (17252)
18. 16 or 17 (2087019) 19. 15 and 18 (73376)
20. exp Hospitalization/ (167115)
21. ("length of stay" or "length of hospital stay").tw. (41701)
22. ((patient? or hospital?) adj2 (discharg* or admission? or admitting or readmission? or transfer?)).tw. (86989)
23. or/20-22 (242891) 24. Heart Failure/ (88083)
30. ((("inflammatory bowel" or crohn*) adj disease) or ((crohn* or regional or granulomatous) adj enteritis) or ((terminal or regional) adj ileiti*) or granulomatous colitis or ileocolitis).tw. (51567)
31. (idiopathic proctocolitis or ulcerative colitis or colitis graves).tw. (28267) 32. Short Bowel Syndrome/ (2429)
33. "short bowel syndrome".tw. (2424) 34. Geriatrics/ (26828)
35. (geriatric? or gerontolog*).tw. (36873) 36. Critical Illness/ (17906)
37. (critical* adj (illness? or ill)).tw. (32293) 38. Multiple Organ Failure/ (8846)
39. (organ failure? or organ dysfunction syndrome?).tw. (14786) 40. exp Renal Insufficiency, Chronic/ (87972)
41. (chronic adj (kidney or renal) adj2 (insufficienc* or disease* or failure)).tw. (51382) 42. exp Acute Kidney Injury/ (35003)
43. (acute adj (kidney or renal) adj2 (injur* or insufficienc* or disease* or failure)).tw. (30330) 44. exp Renal Dialysis/ (96671)
45. (((renal or extracorporeal or peritoneal) adj dialys*) or hemodialys* or hemodiafiltration).tw. (68055) 46. Fatty Liver, Alcoholic/ (1157)
47. (alcoholic adj ("fatty liver" or steatohepatitis)).tw. (4850) 48. exp Liver Cirrhosis/ (72330)
49. ((liver or hepatic) adj (cirrhos* or fibros*)).tw. (35462) 50. exp Pancreatitis/ (44002)
51. pancreatiti*.tw. (46217) 52. Neoplasms/ (308534)
53. (neoplasm? or cancer?).tw. (1240693) 54. Surgical Procedures, Operative/ (50060)
55. (surgical procedure? or surgery or surgeries).tw. (848960) 56. exp Tissue Transplantation/ (161344)
57. exp Organ Transplantation/ (173501)
58. (transplantation? or transplant? or grafting or graft?).tw. (490638) 59. exp patients/ (69769)
60. (inpatient? or in-patient? or patient?).tw. (4838744) 61. or/24-60 (6513337)
62. 19 and 23 and 61 (362)
63. (animals not humans).sh. (3929323) 64. 62 not 63 (359)
65. limit 64 to lg=en (322)
