834 SA MEDICAL JOURNAL 30 MAY 1981
Kontemporere fisiologie van die
menstruele siklus
Deel 11. Die voortplantingshormone, beheermeganismes en sikliese
hormonale veranderinge
J.
V. VAN DER MERWE
Summary
Knowledge of the biochemistry of the hormones that regulate the normal menstrual cycle provides the clinician with a tool that allows physiological management of the patient. The biochemistry ofthe gonadotrophins and their roles in the physiology of the normal menstrual cycle are briefly reviewed. The present state of knowledge of the regulatory mechanisms is discussed and the hormonal events during the normal menstrual cycle in 50 patients are presented.
S. AI,.med.J.•58,834 (1981).
Die Yoortplantingshormone
Die gonadotropiene (FSH, LH en prolaktien)
Die gonadotropiene, FSH en LH, bestaan tiit polipep-tiedsubeenhede, genoem a- en B-kettings.1 Die
koolhidraatinhoud van die gonadotropiene wissel van 13% (FSH) tot 16% (Ul),2 en hierdie koolhidraatsykenings termineer gewoonlik in sialiensuur.3Die a-subeenheid is
spesie-spesifiek, terwyl die B-subeenheid hormoon-spesifiek maar nie spesie-spesifiek is nie.3-SDesialisasie verkort die halfleeftyd3
asook die biologiese effektiwiteit van die hormoon deur die onvermoe van die produk om die adenielsiklase-sisteem te aktiveer.6 Andersyds verhoog desialisasie immunoreaktiwiteit
van FSH en LH,3.S wat moontlik die ontbloting van nuwe antigeniese loci reflekteer. 2
GeIsoleerde B-subeenhede is in wese sander intrinsieke biologiese aktiwiteit en ongeveer 70% van die hormoon se oorspronklike biologiese aktiwiteit kan herwin word met herkombinasie.3 Selfs herkombinasie van nie-menslike
a-subeenhede met menslike B-a-subeenhede toon die biologiese aktiwiteit.3-5
'n Groot molekulere vorm van LH, maar nie van FSH nie, wat
78Aan .
moontlik 'n prohormoonvorm mag wees, bestaan. . geslen LH sowel as vry a-subeenhede in die bloed voorkom, maar baie selde B-subeenhede, wiI dit voorkom asof B-subeenheidsintese die beperkende stap is in die biosintese van die hipofisere glikohormone.9 Die halfleeftyd van LH is ongeveer 3~60
minute en die van FSH is 24~300 minute. 2
Ginekologiese End(fkrinologie- en Infertiliteitseenheid, Departement van Ginekologie en Ver1oskunde, Tygerberg-hospitaal, Parowvallei, KP .
J.
V. VAN DER MERWE, M.B. CH.B., M.MED. (0.&G.), LKO.G.(S.A.), HoofUiurekscl uir 'Die criologie en diagnose van hipergonadotI'opiese amenoree', M.D.-proefskrif, Universiceit van Stellenooscb.. de
Hadtu.kversoekeam:Professor N. S. Louw,Depanement Ginekologie en Verloskun , Tygcrberg-hospitaal, Tygerberg, 7505 RSA. .
Menslike prolaktien is 'n polipeptiedkening sonder koolhidraat in die molekule.loProlaktiensekresie is polsagrig en
dramatiese veranderings kan elke minuut voorkom.11 Die
halfleeftyd is 15-20 minute, en gedurende slaap (nag of dag) is daar 'n styging in die serum-prolaktienvlak. Verskeie fisiologiese, patologiese en farmakologiese oorsake kan
1 kt · d 12-14 .
verhoogde serum-pro a lenwaar es gee.
Meganisme van werking. Gonadotropienhormone, soos alle peptiedhormone, oefen hul effekte uit deur binding aan 'n 'spesifieke, hoe affiniteit-reseptor op die oppervlakte van die teiken-selmembraan.1S.16 Hoewe1 die sikliese AMP-proteien-kinase-sisteem se be1ang reeds lartk bekend is, is die spesifieke meganismes waardeur binding van die hormoon aan die membraanreseptor lei tot aktivering van die tweede boodskappersisteem, nog nie bekend nie. Dit impliseer egrer twee belangrike gedeeltes in die reseptor, naamlik'n uitwendige area verantwoordelik vir hormoonuitkenning en 'n intramembraneuse area wat interreageer met adenielsiklase. Peptiedhormoonreseptore herken spesifieke hormone in die aanwesigheid van legio ander molekules, wat dui op 'n hoe spesifisiteit van die reseptore vir die hormoon.
Die aantal peptiedhormoonreseptore per se1 is min. Ongeveer 1100 FSH-reseptore kom per granu10sase1 voor, en 'n uitgesproke toename in LH-reseptore kom voor gedurende die maturasie van die ovariale follikel, vanaf'n skame1e 100 per sel in klein follike1s tot ongeveer 10 000 per' sel in groot follikelsY Binding aan slegs ongeveer 1-5% van sulke reseptore sal egter die volle steroiedgenese-proses ontlok. 15
LH-reseptorkonsentrasie word verhoog deur heteroloe hormone soos FSH, prolaktien en steroiede, terwy1 die homoloe hormoon die reseptorkonsemrasie verminder. 15 Reseptorverlies en ovariale desensitisasie mag voorkom by hoe sirkulerende vlakke van endogene LH.18
Hormone word beskou as chemiese seine in 'n komplekse sisteem van interne biologiese kommunikasie. Binding van polipeptiedhormone aan membraanreseptore word gevolg deur aktivering van sellulere response. •
Funksies. Die funksies van FSH en LH is beperk tot die gonade,2 maar die van prolaktien 'hou meer verband met moederlike voeding.
FSH.Die biologiese effekte van FSH is op die maturasie en funksie van die somatiese selle onmiddellik betrokke by gametogenese, naarnlik die granulosaselle. FSH bind aan die
granulosaselle van klein follikels en veroorsaak granulosaselproliferasie.20 Die hormoon gee follikulere groei en maturasie verby die stadium van amrumformasie in sinergistiese werking met estradiol en LH.21 FSH speel waarskynlik 'n be1angrike ro1 in die vorming van die antrumvloeistof.22 Verder spee1 FSH tesame met estradiol 'n belangrike rol in dieontst~
van aromatiserende ensiemvorming, wat androgene, gevorm m die tekaselle, omvorm na estrogeen.S,21-24
LH. LH affekteer hoofsaaklik die s·.:eroiedgenese-proses en dus die biosintese en sekresie van androgene, estrogene en progesterone van teka-interstisiele selle van ontw~elende
follikels, granulosaselle van veral groter-antrum-follikels en2526 corpus luteurnselle. .
-Die midsikliese piek van LH is noodsaaklik vir finale ovummarurasie en ovulasie, maar die presiese meganisme is nog nie bekend nie,9,27 Die LH-piek veroorsaak dat die meiotiese deling, wat onderbreek is gedurende fetale lewe, voorrgaan.9 Granulosaselle stel voor ovulasie plasminogeen-aktiveerder vry, en die follikelvloeistof bevat plasminogeen in dieselfde konsentrasies as serum. Hierdie proteolitiese sisteem word deur LH belnvloed en mag'n fisiologiese rol in follikulere rupruur speeL28 Verder kan LH prostaglandiensinrese in follikulere selkulrure stimuleer,29,30 wat 'n rol mag speel in follikulere ruptuur. 2.31
'n Belangrike tropiese funksie van LH is die luteinisasie van granulosaselle. 15 LH speel waarskynlik ook 'n belangrike rol in die postovulatoriese onderhouding van die corpus luteum-furIksie. 32
Prolaktien. Prolaktien, hoewel tradisioneel geklassifiseer as
'n gonadotropienhormoon,' behoorr eintlik tot die groep van tropiese hormone van die adenohipofise wat bekend staan as somatomammotropiene - tesame met groeihormoon, asook plasenrale laktogeen.14,19 Vanwee strukturele ooreenkomste, is die meeste van die biologiese effekte van menslike groeihormoon en prolaknen identies. Kwantitatief is daar egrer groot verskille. 19 Prolaktien stimuleer galaktopoiese, laktogenese en mammogenese.
Klinies is die assosiasie russenhi~erprolaktinemie,amenoree en anovulasie welbekend.33- 7 Alternatiewelik gee
hiperprolaktinemie 'n betekenisvolle verlenging van die menstruele SiklUS.38 Verder bestaan daar 'n bekende verband russen hiperprolaktinemie en die luteale fase-defek.32
•39
Prolaktienvlakke is -ook hoer by vroue as by mans van vergelykbare ouderdomsgroepe op alle stadiums van die lewe.40 'n Betekenisvolle styging in serum-prolaktienvlakke word ook gesien net voor die midsikliese vlDed van die gonadorropiene. 41,42 Dit dui alles op 'n moontlike furIksionele rol van optimale prolaktienkonseng-asies in die normale mensrruele siklus.
Invitro-eksperimentetQon duidelik dat prolaktien 'n bifasiese effek het op progesteroonsekresie deur menslike granulosaselle, wat inhibitories word met prolaktienvlakke bokant20ng/ml. 43 Prolaktien skyn 'n langrermyn-ondersteUningsrol in die konrrole van LH-reseptorkonsentrasies en lewering van voorlopers vir steroiedgenese te speel.15,39 Prolaktien mag ook 'n invloed op gonadotropienvrystelling vanaf die anterior hipotlse uitoefen en so direk gonadale funksie beinvloed. 15 'n Resiprokale verhouding bestaart tussen die sekresie van gonadotropien-vrystellingshormoon en prolaktien, gebaseer op hipotalarniese dopamien- en nQrc::pinefrien-omset, wat belnvloed mag word deur proliktien.44
,45 Hierdie feit word gesien in puerperale vroue by wie endogene gonadotropien-vrystellingshormoonsekresie geJnhibeer word, soos afgelei uit gonadotropien-vrystellings-hormoonresponse. 39
Prolaktien stimuleer bynier-androgeenproduksie, moontlik deur die versterking van die korrikotropien-gestimuleerde kortikosteroonproduksie, of moondik deur direkte stimulering van die bynier self. Veral dehidroepiandrosteroon-sulfaatvlakke Styg.46
Die steroiedhormone
"
Steroiedhormone is lipiedagrige substanse met 'n lae molekulere rnas.sa en word opgebou deur die koppeling van verskillende sykettings aan die basiese siklo-penrano-perhidrofenantreen-kem. Sintese geskied vanaf _asetaat, via cholesterol. 47 Al1e steroiedsekreterende endokriene organe - die bynier, ovarium en testis - sekreteer androgene, esrrogene, progesterone en kortikoiede gesintetiseer langs dieselfde metaboliese paaie. 48 Die rigting waarin die metaboliese pad verloop, sowel as die eindproduk, hang af van die aanwesigheid van kritiese ensieme. 49
Perifere omvorming van steroiedhormone lei tot 'n heeltemal ander perifere hormoonvlakprofiel as wat vanaf sekresietempo's
SA MEDIESE TYDSKRIF 30 MEI 1981 835
afgelei kan word. So byvoorbeeld is die produksietempo van estroon by postmenopousale vroue ongeveer40/-Lg/d en estroon kom hoofsaaklik vanaf die perifere omvorming van androstenedioon. 50
'n Eenvoudige bepaling van die hoeveelheid steroiedhormoon in die bloed is nie 'n bevredigende maatstaf van biologiese aktiwiteit nie. Slegs die vry-fraksie, nie gebind aan die draerproteiene of lipiede nie, is aktief en word selde bepaal. 51 Biologiese aktiwiteit van die steroiedhormone is egrer nie net 'n funksie van die beskikbare vry-fraksie nie, maar word verder bepaal deur lokale teikenorgaankonsentrasie-beheer-meganismes, sowel as deur reseprorbeskikbaarheid. 52
Werking. Anders as polipeptiedhormone, funksioneer steroiedhormone deur middel van binding aan spesifieke sirosolreseprore.53
,54 Ingang deur die selmembraan is deur eenvoudige diffusie of gefasiliteerde transport. Elke hormoonmolekule word, dan gebind aan 'n spesifieke siroplasmatiese resepror. Die hormoon-reseprorkompleks word dan verplaas na die nukleus in 'n 'geaktiveerde' vorm, om aan die teikensel-genoom te bind. Hierdie teikensel reageer daarop deur 'n verhoogde RNS-sinrese met transkripsie van 'n spesifieke boodskapper-RNS. Die bRNS word oorgeplaas na die sitoplasma, waar proreiensinrese plaasvind deur translasie op die ribosome.
Progesteroon opponeer die mitogene-effek van esrrogeen deur inhibisie van die sintese van estrogeen-reseprorproteien, asook die induksie van esrradiol-dehidrogenase-vorming, wat estradiol omsit na die minder potente esrroon.55,56
Esrrogeen is fundamenteel 'n morfogeniese hormoon met proliferatiewe stimuleringseffekte op die genitaliee, sowel as die organe berrokke by reproduksie. 57 Dit het egter definitiewe sistemiese effekte, anders as die van progesteroon, waarvan die effekte hoofsaaklik beperk is rot die uterus.
Beheermeganismes
Op anaromiese sowel as funksionele gronde kan die hipotalarniese/hipofisere/ovariale sisteem in drie komponente verdeel word: die sentrale komponent, wat uit die senrrale senuweesisteem/hipotalamiese kompleks bestaan, as impulsgeneraror en koordinerende element; die hipofise, as oordraer wat hipotalamiese seine oorsit in gonadotropiese seine; en die ovaria, wat sikliese terugslagkonrrole verskaf.
Die sentralesenuweesisteem/hipotalamiese
kompleks
Deur middel van gonadotropien-vrystellingshormoon reguleer die hipotalamus gonadorropienvrystelling vanaf die hipofise. Twee funksionele sentra, naarnlik 'n sikliese en 'n toniese sentrum, vir die sekresie van gonadotropien-vrystellingshormoon,-bestaan in die hipotalamus. 58 Die roniese sentrum is die area vir negatiewe terugslag terwyl die sikliese sentrum die area vir positiewe terugslag is. 59 As gevolg van hierdie funksionele differensiasie op hipotalamiese vlak, kan die negatiewe terugslag aanhou funksioneer in die afwesigheid van 'n normaal furIksionerende sikliese sentrum, byvoorbeeld in anovulatoriese siklusse.60
Hoewel die' interaksies van estrogeen, katesjolarniene en prostaglandiene die gonadotropien-vrystellingshormoon-neurone belnvloed, is die presiese snellermeganisme vir die midsikliese golf nie bekend nie. 61 Waarskynlik is dit 'n kritiese konsenrrasie van estradiol in die bloed, sowel as 'n kritiese duurte van verhoogde estradiol. 62
Die gonadotroop
Gonadotropiensekresie gedurende die mensrruele siklus is nie 'n lineere funksie nie, maar' ritmies, sodat polsagtige sekresie
836 SA MEDICAL JOURNAL 30 MAY 1981
Die ovariale komponent
Die basiese kontrole van FSH- en LH-sekresie is deurmiddel van 'n negatiewe terugslagsisteem (Afb. 1).70 Bo en behalwe hierdie negatiewe terugslageffek, het die gonadale sterolede, veral estrogeen, onder sekere oIDStandighede 'n stimulerende effek op gonadotropienvrystelling. Hierdie positiewe terugslagmeganismeisegter botallig eerder as 'n integrale deel van die primere terugslagsisteem. Laasgenoemde kan dus aanhou funksioneer in die afwesigheid van die positiewe terugslag.60
regdeur die siklus verkry word.63 Die pieke herhaal ongeveer elke uur (LH) en elke 4 uur (FSH).
Twee funksioneel onderskeidbare poele van hipofisere gonadotropiene bestaan, naamlik 'n akuut loslaatbare poel en 'n stadig vrystellende poel.64.65Die funksionele kapasiteit van die
gonadotroop word gemoduleer deur die sterolede66en moontlik
ook deur prolaktien. 67
Die rol van degraderingsensieme. Degradenngsensieme· (aminopeptidases), aanwesig in die sentrale senuweesisteem, hipotalamus en hipofise, speel 'n belangrike rol in honnoon-beheermeganismes, sowel as biologiese aktiwiteit. 68,69 Hierdie degraderingsensieme se aktiwiteitkanop hul beurt weer deur teikenhormone68,70 en honnoonkonsentrasies71 geaffekteer word. Die degraderingsensieme mag in die toekoms blyk 'n baie belangrike sekondere beheermeganisme te wees, deur by te dra tot die balans van neuropeptiedkons.entrasies en/of module ring van die duurte van neuropeptied/teikenimeraksie.
110 I' 2- iD :5 i '"
..
41 20 Esu. . .t -FSH, .-. EH, •••• -14 -12 -10 -I ·S -4 -2 0 +2 +4 +6 .1 +10 +12 +14 OAF 40 36 32 21 1000,o0
lOO 700 200 100Sikliese veranderinge van die
voortplantingshormone tydens die
menstruele siklus
Die menslike sikluskanverdeel word in die volgende drie rases: die follikulere, ovulatoriese en luteale fase. Afb. 2 dui die sikliese veranderinge aan van LH, FSH, estradiol en progesteroon in die bloed van 50 nonnaal ovulatoriese pasieme, regdeur die menstruele siklus soos bepaal in die skrywer se eenheid.
..
~
J-._.~
''I.
, / ,
I
\
HIPOTALAMUS/
,
,~ /•
' ' ' , /
#,""""'-
,/
,
:
~
..
I:~
;
I
)
{.,.4IIt~
,
,
H(POFISE
~,
'
,
\- _/
I
~~
. . . . FSH
"
,
LH
I
I
..,., ...., ?-'---,/OVARIUM'.._ _-ISTEROfoE
I
' , - __ ITEIKEN
ORGANE
~.~
. . . .
~
Afb. 2. Die daaglikse hormonale profie! by,50 oYulatoriese pasiente.
Afb. 1. DieIang,kort en ultrakort terugslagmeganismes.
Estradiol het 'n kragtige negatiewe terugslageffek, soos gesien in die gonadotropiensryging na ooforektomie, en die vinnige daling in die sirkulerende gonadotropienvlakke by postmeno-pousale vroue, sowel as by pasiente na ooforektomie deur estrogeen-indruppelings.72,73 Ook progesteroon het egter 'n
negatiewe terugslageffek.74,75 Die twee kritiese kenmerke van die positiewe terugslagmeganisme is: (i) die estradiolkonsentrasie; en (iz) die duurte van verhoogde plasma-estradiolvlakke. By vroue is 'n estradiolkonsentrasie van bokant 20 Jlglml vir minstens 50 uur. nodig om 'n positiewe terugslageffek te bewerkstellig.b2 Die toediening van progesteroon in klein
doserings versterk die estrogeen-ontlokte hipofisere sensitiwiteit vir gonadotropien-vrystellingshormoon. Dit mag dien as 'n veiligheidsmeganisme, deurdat progesteroon 'n akute gonadotropienvrystelling mag ontlok in estrogeen-voorbereide vroue. 76
'n Eksklusiewe terugslag-kontrolesisteem van die granulosasel-FSH-as mag deur follikulere inhibien funksioneer.71Inhibien onderdruk hipofisere FSH-sekresie78 en is onlangs ook uit menslike follikulere vloeistof gelsoleer. 79
Follikulere fase
Hierdie fase kan in 'n vroee en laat komponem verdeel word. Gedurende die eerste gedeelte, wat reeds begin aan die einde van die luteale fase, sryg die bloed-FSH-vlakke, en as gevolg hiervan begin follikulere groei. LH-vlakke begin ook sryg, maar slegs 1 of 2 dae later as eersgenoemde.80-82 . . . . Die tweede segment van die follikulere fase begin ongeveer7-8
dae voor die pre-ovulatoriese LH-piek en word gekenmerk deur 'n toename in die sekresie vanestradio~en estroon. Estradiol in die perifere plasma op die stadium kom omtrent uitsluitlik van die aktief groeiende follikels af.sa,54 Estradiol sryg aanvanklik
. geleidelik enclan skielik, om 'n hoogtepunt te bereik 'ndagvoor die LH-piek (Alli. 2).82
Die daling van esrradiol mag te wyte wees aan die oorskakeling van die steroledgenese vanaf die theca intema-selle na geluteIniseerde granulosaselle, maar mag ook te wyte wees aan inhibisie van estradiolsintese deur LH.2,49
Die srygende serum-estrogeenvlak word vergesel van 'n afname in die FSH-vlak, roaar geleidelike toename in basale LH': sekresie.80-82 Hierdie uiteenlopencte effek in
die
sekresie vanFSH en LH is waarskynlik te wyte aan: (2) die negatiewe terugslagmeganisme van estradiol op FSH;72,73 en (il) 'n toename
in die inhibiensekresie deur die rypwordende follikel, met selekriewe inhibisie van FSH-sekresie. n .
Elke dag gedurende 'n vrou se menstruele siklus begin 'n sekere aantal follikels groei. Normaalweg vind groei vir 'n kort rydperk plaas en ondergaan daarna atresie. Ongeveer 4-6 follikels onrwikkel per siklus. Aan die begin word FSH deur al hierdie follikels gebind.85 Die meganisme waardeur een van hierdie groep uitverkies word om aan te hou groei en uiteindelik te ovuleer, terwyl die ander atresie ondergaan, is onbekend. Teen die midfollikulere fase is die follikel wat voortbestem is om te ovuleer, reeds bepaal en die anderis nie kompetenr om dermate te marureer nie.86 .
Ovulatoriese Case
Gedurende hierdie periode sryg die bloed-LH vinnig, 'n [male marurasie van die Graafse follikel vind plaas, asook follikulere ruptuur, ongeveer 16 - 24 uur na die LH_piek.81,87
. 'n Gelykrydige FSH-piek vind ook plaas; die doel daarvan is nog onseker. Moonrlike verklarings hiervoor is:2 (i)
non-spesifieke' stimulasie as gevolg van 'n gesamentlike vrystellingshormoon met LH; (il) dat die FSH-piek die maturasie van 'n volgende groep follikels, wat in die daaropvolgende sikluS sal ovuleer, inisieer; (iil) FSH en LH vorm 'n 'ovulatoriese kompleks', waarin FSH die ovularoriese LH-effek versterk; en (iv) aangesien FSH die verskyning van LH-reseptore induseer, mag die midsikliese FSH-piek nodig wees vir die totstandkoming van 'n normale corpus luteum. 'n Kort lureale fase is beskryfby pasienre met 'n laer midsikliese piek van FSH.88
Kort voor die aanvang van die midsikliese LH-plek,daaldie estradiolvlakke dramaties en die plasma-progesteroonvlakke begin styg (Afb. 2).49,82
Die meganisme wat die LH-vloed omkeer, is nie bekend nie. Dit mag te wyre wees aan 'n verlies van die positiewe stimulerende effek van estradiol of 'n uirp,urting van LH-reserwes, of moontlik deur middel van die kort terug-slagmeganismes.84
Luteale Case
Lutemisasie van die follikulere selle volg op ovulasie. Hoewel LH op die verlies van die ovum lutelnisasie kan induseer, werk albei prosesse mee in die vorming van 'n normale corpus luteum. 87 Die pre-ovulatoriese follikels sekreteer reeds toenemende hoeveelhede van progesteroon na blootstelling aan LH, soos blyk uit die verhoogde intrafollikulere hoeveelhede progesteroon,89 asook die stygende perifere plasma-progesteroonvlakke (Afb. 2).90
Die belangrikste kenmerk van die luteale fase is die uirgesproke sryging in die plasma-progesteroonsekresie deur die corpus luteum. Die progesteroon gesekreteer deur die granulos<J.Selle dien as voorloper vir estradiolproduksie deur die tekaselle.91,92~:biesrygingindie basale liggaarnstemperaruur is te wyre aan' die sentrale termogeniese effek van progesteroon. Progesteroonvlakke bereik 'n maksimum ongeveer 8 dae na die midsikliese piek van russen 5 en 25 ng/ml. 93 Met corpus luteum-regressie daal die vlakke om die follikulere waardes te bereik voor die aanvang van die maandstonde.
Bloed-prolakrienvlakke toon 'n progressiewe toename na die midsiklus41,42 en vlakke in die luteale fase is dus hoer as
gedurende die follikulere fase.
. Die meganisme van menstruele bloeding
.Dalende ovariale steroled-bloedvlakke, vasospasma en iskemiese nekrose, gevolg' deur endometriale afwerping en bloeding, is die tipiese gebeure by die~anvangvan menstruasie,
i
soos gesien in endometriale weefsel in die anterior oogkamer van die aap.94 Die presiese meganisme vir die ontstaan van die vasospasma is egrer onbekend.
Waarskynlik speel die inhibitoriese effek van progesteroon op die toniese kontraksie van die spiraalarreriole en estrogeen- en progesteroon-stabilisering van die lisosomale membraan deur inhibisie van prostaglandien-sintetase95 'n belangrike rol. Prostaglandiene word voor menstruasie in hoe konsentrasies in die endometrium sowel as in die mensrruele bloed gevind. 96
VERWYSI TGS
I. Greep,R.O. (1973):J.reprod. Fertil., 20, bylae, bl.I. 2. Strickler,R.C.(1975): Obstet. gynec. Surv., 30, 289.
3. Vaitukaitis, J. L., Ross, G. T., Braunstein, G. D. etal. (1976): Recent Progr. . Hormone Res., 32, 289.
4. Licht, P., Papkoff, H., Farmer, S. W. et al. (1977): Ibid., 33, 169. 5. Vaitukaitis, J. L. en Ross, G. T. (1974): Israel J. med. Sci., 10, 1280. 6. Moyle, W. R., BahJ, O. P. en Miirz,C.(1975): J. bioI. Chem., 250, 9163. 7. Ascoli, M. en Puen, D. (1976): Endocrinology, 99, 1229.
8. Prentice, L. G. en Ryan, R. J. (1975): J. e1in. Endocr., 40, 303.
9. Can, K. J. en Pietce, J. G. in Yen, S. S.C.en Jaffe, R. B., reds. (1978):
Reproductive Endocrinology, Physiology, Pathophysiology and Clinical Management, bl. 34-62. Philadelphia: W.B.Saunders.
10. Healy, D.L.en Butger, H. G. (1977): Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaec., 17,61. 11. Thomer, M. O. (1977): Oin. Endocr., 6,201.
12. Femstrorn, J. D. en Wunman, R. J. in Greep, R. red. (1977): International
Review of Physiology: Reproductive Physiology /I, bl. 23-55. Baltimore: University Park Press.
13. Malarkey, W. B. (1976): Gin. Chem.,22,5.
J4. Yen, S. S. C.inYen, S. S.C. enJafTe,R.B.reds. (1978):Opat',bl. 152-170. 15. Davies, T. F., Dufau, M. L. en Can,K.J.(1978): Qinics Obstet. Gynec., 5,
329.
16. Lamer, J. (1977): Fed. Proc., 36, 2110.
17. Kammerman, S. en Ross, J. (1975): J. clin. Endocr", 41,546. , 18. Hsueb,A.J. W., Dufau, M. L.enCart,K. J. (1976): Biochem. biophys.Res.
Commun.,72, 1145.
19. Frantz, A. G. in Parsons, J. S., reds. (1976): Peptide Horrrumes, bl. 199-230. Baltimore: University Park Press.
20. Richards, J. S., Ireland,J.J.,Rao,M. c.et al. (1976): Endocrinology, 99,1562. 21. Dorrington, J. H.enArmstrong, D. T. in Greep,R 0., red. (1979): Recent
Progress in Honnone Research,bl. 301-341. New York: Academic Press. 22. Erickson, G. F. (1978): Clin. Obstet. Gynec., 21, 31.
23. Lunenfeld,B.,Kraiem, Z. en Eshkol, A. (1976): Clinics Obstet. Gynaec., 3,27. 24. Makris, A. en Ryan, K. J. (1975): Endocrinology, 96, 694.
25. Channing,C.P. en Kammerman, S. (1974): BioI. Reprod., 10,179. 26. Rao,Ch. V., Griffin, L. D. en Carman, M. S. (1977): Amer. J. Obstet. Gynec.,
128, 146.
27. Berger, M. J., Taymor, M. L., Kararn, K. et aJ. (1972): FertiJ.andSteril., 23, 783.
28. Beers, W. H., Strickland, S. en Reicb, E. (1975): Cell, 6, 387.
29. ChalJis, J. R. G., CaIder, A. A., Diley, S. et aJ. (1976): J. Endocr., 68, 401. 30. Chaslow, F.I.en Phariss, B. B. (1972): Prostaglandins, I, 107.
31. StanC2yk, F. Z. en Di Zerega, G. S. in MisheJJ, D. B. en Davajan, V., reds.. (1979):Reproductive Endocrinology, InfertilityandContraception, hI. 21-37. Philadelphia: F. A. Davis.
32. Ross, G. T. en Hillier, S. G. (1978): Clinics Obstet. Gynaec., 5, 391. 33. Boyd, A. E., Reichlin, S. en Turksoy, R. N. (1977): Ann. intern. Med., 87, 165. 34. Keye, W. R., Chang, R. J. en Jaffe, R.B.(1977): Obstet. gynec. Surv., 32, 727. 35. Rjosk, R K., Von Werder, K. en Fahlbusch, R. (1976): Gebuttsh. u.
Frauenheilk., 36, 575.
36. Thomer, M. O. en Besser, G. M. (1978): Acta endocr. (Kbh.), 88, 131. 37. KJeinberg, D.L., Toel, G. L.en Frantz,A. G.(1977): NewEngJ.J. Med.,296,
589.
38. Bohnet,R G., Dahlen, H. G., Wunke, W. etal.(1976): J. clin. Endocr., 42, 132.
39. Tyson,J.E. en Pinto,H. (1978): Qinics Obstet. Gynaec., 5,411. 40. Guyda, H. J. en Friesen, H. G. (1973): Pediat. Res., 7,534.
41. Vekemans, M., Delvoye, P., L'Hermite, M. et aJ. (1977): J. clin. Endocr., 44, 989.
42. Zakur,H. A., Tyson, J. E., Ziegler, M. C.et al.(1978): Amer.J.Obstet. Gynec.,130, 148.
43. McNany, K. P., Sawyers,R.S. en McNeiJIy, A. S. (1974): Natute, 250, 653. 44. Fuxe, K., Lofstrom, A., Horfeldt, T. etal.(1978): Clinics Obstet. Gynaec., 5,
251.
45. Ojeda, S. R.enMcCann, S. M. (1978): Ibid., 5,283.
46. Vermeulen, A., Suy, E., Loh,H.H. et al. (1977): J. clin. Endocr., 44,1222. 47. Goebelsman,U.inMishell, D. R. en Davajan, V., reds. (1979):Op.at.'l,bl.
39-55.
48. Makin,H.L. J.enTrafford, D.J.H. (1972): Gin. Endocr.,I, 333. 49. Courts, J.R.T. (1976): Clinics Obstet. Gynaec., 3, 63.
50. Longcope, C. (1971): Amer. J. Obstet. Gynec.,HI, 779.
51. Wu, C. R, Motohashi, T., Abdel-Rahman, H. A. etal.(1976): J. c1in.Endocr., 43,436.
52. Qark, J. H. en Peck, E. j.,reds. (1979): Monographs on Endocrinology -Female
Sex Steroids, Receptors and Function, bl. 152. Berlin, Springer-Verlag. 53. O'MaJley,B.en Schrader, W. T. (1976): Sci. AmeL, 234, 3. 54. Chan, L. en O'MaJley, B. (1978): Ann. intern. Med., 89, 694.
55. King,R.J.B.,CampbeJJ, S., Whitehead, M.I.et aJ.(1978): Postgrad. med. J., 54,65.
56. King, R. J. B.,Whitehead, M. I., Campbell, S. et al. in Cooke,I.D., red. (1978):The role of Estrogen/Progesterone in the Management of the Menopause.
Lanca<ter: MTP Press.
. 57. Botella-L1usia, J. (1973): Eruiocrinology of Woman, bl. 13-36, Philadelphia: W. B. Saunders.
838 SA MEDICAL JOURNAL 30 MAY 1981
58. Homburg, R., Potashnik, G., Lunenfeld, B. el al. (1976): Obstet. gynec. Surv., 31,455.
59. Van Look, P. F. A. (1976): Clinics Obster. Gynaec., 3,555.
60. Baird, D. T., Van Look, P.F. A. en Hunter, W. M. (1976): Ibid., 3,305. 61. Brown-Grant, K.inGreep, R. 0., red. (1977):Op.cil.",bl.8D-120.
62. Young, J. R. en Jaffe, R. B. (1976): J. clin. Endocr., 42, 432.
63. Smckler, R.
c.,
Bonh, R. en Woolever, C. A. (1977): Obster. and Gynec., SO, 340.64. Horr,J.D., Lasley, B.L., Wang, C. F. el al. (1977): J. elin. Endocr., 44, 302. 65. Koninckyx, P., De Henogh, R., Heyns, W. el al. (1976): Ibid.,44,159. 66. Lasley, B.L., Wang, C. F. en Yen, S. S. C. (1975): Ibid., 41,820. 67. Gudelsky, G. A., Simpkins, J., Mueller, G. D. el al. (1976):
Neuro-endocrinology, 22, 206.
68. Bauer, K., Knisarschek, H., Horsthemke, B. el al. (1980): Intemasionale Simposium oor Neuropeptiedhormone, Kaapstad, 6 Februarie.
69. Koch, Y. en Fridkin, M. (1980):Ibid., 6 Februarie.
70. Nafrolin, F. en Tolis, G. (1978): Clin. Obster. Gynec., 21, 17.
71. Marcano de lotte, D., De Menezes, C. E.L., Edwardson,J.A. el al.(1980):
Intemasionale Simposium oor Neuropeptiedhormone, Kaapstad, 6 Februarie. 72. Chappel, S. C. en Barraelough, C. A. (1977): Endocrinology, 101, 204. 73. Yen, S. S.
c.,
Tsai, C. C.,Van den Berg, G.etal.(1972): J. clin. Endocr., 35,897.
74. Ca1igaris,L., Astrada, J.J. en Taleisnik, S. (1971): Endocrinology, 89,133. 75. Freeman, M. E., Dupke, K. C. en Croteau, C. M. (1976):Ibid., 99,223.
76. Thomeycroft, 1. H., Sribyatta,B., Tom, R.etal.(1974):J.elin. Endocr., 39,
754.
77. Daume; E., Chari, S., Hopkinson, C. R. N. elal. (1978):Klin.Wscht., 56, 369. 78. Krause, W. (1979): Der Hautarzr, 30,I.
79. Chari, S., Hopkinson, C. R. N., Daume, E. el al. (1979): Acta endocr. (Kbh.), 90,157.
80. Midgley, A. R. en Jaffe, R.B.(1968): J. elin. Endocr., 28, 1699. 81. Monroe, S. E., Jaffe, R. B. en Midgley, A. R. (1972): lbid., 34, 342. 82. Yen, S. S.
c.,
Vela, P., Rankin,J.etal.(1970): J. A.mer. med. Ass., 211,1518. 83. Baird, D. T. en Fraser, 1. (1974): J. clin. Endocr., 38, 1009.84. Sperhorr,L.inGivens, J.,red.(1976):Gynaecologic Endocrinology. Londen: Yearbook Medical Publishers.
85. McNacry, K. P., Hunter, W. M., McNeilly, A. S. elal.(1975): J. Endocr.,64, 555.
86. Goodman, A.L., Wixen, W. E., Johnson, D. R. elal. (1977): Endocrinology, 100, 155.
87. Yen, S. S. C.inYen, S. S. C. en Jaife, R. B. reds. (1978):Op.cil. "bl. 126-151. .88. Shennan, B.M.en Korenman, S. G. (1974): J. clin. Endoer., 38, 89.
89. Johansson, E. D. B. en Wide,L. (1969): Acta endocr. (Khb.), 62, 82. 90. Yussman, M. A. en Taylor, M.L. (1970):J.clin. Endocr., 30,396. 91. Ryan, K. J., Petto, Z. en Kaiser, J. (1968): J. elin. Endoer., 28, 355. 92. Shon, R. V. (1962):J.Endocr., 24, 59.
93. Faiman,
c.,
Winter,J.D. en Reyes, F.1. (1976): Clinics Obster. Gynaec.,3, 467.94. Markee,J.E. (1940): Conrt. Embryol Carneg. Insrn, 24, 223.
95. Henz], M. R., Smith, R. E., Boost, G. elal.(1972): J. clin. Endoer., 34, 860. 96. Karim, S.M. .(1972): J. reptod. Fenil. 16, bylae, bl. IOS.
Double uterus with a unilateral blind
•
vagIna.
A
report of
3
cases
P. F.
VENTER,
Summary
M. S.
THERON
We would like to report 3 cases ofthisinteresting and unusual condition and to stress the imponance of early diagnosis and treatment.
Uterus· didelphys associated with a unilateral
imperforate vagina and absence of the kidney on the
affected side is rare. Three such cases are
described. Early diagnosis and treatment are very important, and certain features that could alert the physician 'to the presence of such a condition are discussed.
S.AfT.mad.J.,51,838(1981).
The combination of a double uterus with a unilateral blind vagina is rare. Gilliland and Dyck1reviewed the world literature
and found only 34 cases reponed upto1976. They presented 2 cases of their own, thus bringing the total up to 36.
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of the Orange Free State, Bloemfoniein
P. F. VENTER, F.R.CO.G., D.M.
M. S. THERON, M.B. CH,B.,M.~.co.G.
Dare received: 22 August 1980.
Case reports
Case 1
This patient, aged 19, unmarried, was fIrst seen in July 1966, complaining of a severe and offensive vaginal discharge. Vaginal examination was difficult, but a profuse yellow-green discharge, positive for Trichomonas, was present. Bimanual examination showed that the uterine body was displaced to the right, with an indistinct swelling to the left of the uterus. There was no improvement on merroni<;iazole therapy. In September 1966 she was examined under anaesthesia and a left adnexal swelling was found; the uterus was displaced to the right. On speculum examination the cervix was also seen to be displaced to the right. Just medial to the cervical os there was a small opening, discharging pus. Pressure on the lower abdomen increased the volume of pus discharged. The opening was dilated to improve' drainage. A diagnosis of a double uterus with a stenotic left cervix and pyometra was made. In 1964 this patient had been seen by a urologist, whose cystoscopic examination revealed a
