10 juli 2012
'Ouderschap met Liefde en Grenzen'
Een single case study naar een gezinsinterventie voor jongeren met externaliserend probleemgedrag.
Auteurs: Laura Hesselman •Tessa HoogendoornEerste begeleiders: Prof. G.J.J.M. Stams (UvA) • dr. J.E. van Horn (de Waag) Tweede begeleider: Prof. dr. J. Hendriks (UvA)
Masteropleiding: Forensische Orthopedagogiek
Abstract
‘Parenting with Love and Limits’ (PLL) is a family-based intervention program which attempts to reduce the externalizing behavior problems of adolescents. For a first impression of OLG’s feasibility for the Dutch population a single case study has been carried out. For this purpose, there was a measurement before (t0) and after (t1) treatment. In addition, the program integrity has been analyzed. The case concerned a father and his 15 year-old son. The father completed the CBCL, OBVL and GVL. The son completed the YSR, UCL, BDV-D and the LIG. The program integrity was researched through the CFC, GTC and the interview ‘Program integrity therapists’. After treatment, the son showed significantly fewer errors of reasoning, and the father showed significantly more competencies in child-rearing. The program integrity was partially guaranteed. The results found are very promising and follow-up research is to be recommended.
Key words: family based therapy • externalizing behavior problems • juvenile delinquency • parenting self efficacy • irrational cognitions • coping skills • communication skills • treatment motivation • program-integrity.
Inleiding
In de huidige maatschappij bestaat er een groeiende zorg voor jongeren die externaliserend probleemgedrag vertonen. Het gaat hierbij om jongeren die een breed scala aan antisociale gedragingen laten zien zoals liegen, woede-uitbarstingen, taken weigeren uit te voeren, spijbelen, promiscuïteit, alcohol- en drugsgebruik, weglopen, agressie, vandalisme en diefstal (Vincken, Eijkelenboom, Muris, & Meesters, 2003; Veerman, Janssens, & Delicat, 2004; Weinblatt & Avraham-Krehwinkel, 2007).
De groeiende zorg wordt gevoed door de veronderstelling dat de jeugdcriminaliteit in omvang toeneemt, de aard van de delicten steeds ernstiger wordt (verharding) en de daders steeds jonger (De Groot et al., 2007). Uit de statistieken van het CBS (2011) blijkt dat het aantal verdachte jongeren de afgelopen jaren sterk is gestegen. In 2009 bleken er ruim 73.000 jongeren te zijn aangehouden als verdachte van een misdrijf, terwijl dit er in 2005 ongeveer 50.000 waren.
Jongeren met externaliserend probleemgedrag vormen een groot maatschappelijk probleem omdat ze een sterk verhoogd risico lopen om op volwassen leeftijd een antisociale persoonlijkheid te ontwikkelen (Geldhorn, Sakai, Price,& Crowley, 2007; Loeber & Schmalling, 1985). Daarnaast maken zij veel slachtoffers,
voelen mensen zich onveilig en brengt het enorme materiële (o.a. schade door vandalisme) en immateriële kosten (o.a. hulpverlening voor zowel de slachtoffers als de daders) met zich mee (Bruyninkcx, 2003; Scott, Knapp, Henderson, & Maughan, 2001). De kosten ten gevolge van jeugdcriminaliteit worden per hoofd van de bevolking beraamd op ongeveer 600 euro per jaar (Loeber et al, 2001).
Het behoeft geen betoog dat het terugdringen van jeugdcriminaliteit als speerpunt wordt genoemd in de justitiebegroting van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en het tevens hoog op de agenda’s staat van de gemeenten en de Provinciale Staten (Van der Laan & Blom, 2011; Veerman, Janssens, & Delicat, 2004). Het aanpakken van externaliserend probleemgedrag door middel van effectieve interventies heeft hierin de hoogste prioriteit.
Gezinsinterventie ‘Ouderschap met liefde en grenzen’
Een veelbelovend behandelprogramma om gedragsproblemen en jeugdcriminaliteit te verminderen, is de gezinsinterventie ‘Parenting with Love and Limits’ (PLL; Sells, 1998). PLL vindt zijn oorsprong in de Verenigde Staten en is ontwikkeld door het Savannah Family Institute. Aldaar wordt de interventie al ruim een decennia succesvol ingezet om gezinnen met jongeren met gedragsproblemen te behandelen. In Nederland staat de interventie bekend onder de naam ‘Ouderschap met Liefde en Grenze’ (OLG). OLG is een kortdurend behandelprogramma voor gezinnen met jongeren tussen de 12 en 18 jaar met matig tot ernstige gedragsproblemen en/of (dreigend) delictgedrag. OLG is één van de weinige gezinsinterventies in Nederland die groepsbijeenkomsten met gezinstherapie combineert (Hoogsteder, 2012c; Sells, 1998).
Het veranderingsmodel dat ten grondslag ligt aan OLG is gebaseerd op verschillende stromingen binnen de algemene systeemtheorie (o.a. Haley, 1976;
Minuchin, 1974) en het sociaal-ecologisch ontwikkelingsmodel (Bronfenbrenner, 1979). Beide modellen werken vanuit de centrale gedachte dat zowel de ontwikkeling als het gedrag van een kind beïnvloed wordt door de context waarbinnen het kind zich bevindt (o.a. familie, vrienden, school). Volgens de algemene systeemtheorie ontstaat (externaliserend) probleemgedrag door de interacties die binnen een gezinssysteem plaatsvinden. Het sociaal-ecologisch ontwikkelingsmodel onderscheidt hier bij nog derisico- en protectieve factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen en in stand houden van probleemgedrag. Naast bovenstaande theoretische modellen maakt OLG ook gebruik van stromingen uit de gedragstherapie (o.a. Beck, 1985; Ellis, 1962) om verandering in probleemgedrag te kunnen bewerkstelligen.
Vanuit het veranderingsmodel benadrukt OLG in het bijzonder het belang van het gezinssysteem op het ontwikkelen en instandhouden van het probleemgedrag van de jongeren. OLG tracht de externaliserende gedragsproblemen van de jongeren te verminderen door onder anderede opvoedingscompetenties van ouders te vergroten, de copingvaardigheden en oplossingsvaardigheden van ouders en jongere te verbeteren, de communicatie tussen de gezinsleden te verbeteren, de denkfouten van de jongere te verminderen en de behandelmotivatie van de gezinsleden te vergroten (Hoogsteder, 2012e).
OLG beoogt de opvoedingscompetenties van ouders te vergroten door hen diverse opvoedvaardigheden aan te leren die ervoor zorgen dat ouders het gezag en de controle in het gezin terugwinnen en de ouder-kindrelatie wordt verbeterd (Hoogsteder, 2012e; Sells, 1998). Onderzoek toont aan dat ouders van jongeren met gedragsproblemen zich als opvoeder vaak incompetenter voelen dan ouders van jongeren zonder gedragsproblemen (Johnston & Mash, 1989; Prinzie, Deković, & Reitz, 2008). Ouders die zich minder competent voelen zijn geneigd om zich terug te trekken
of te rigide vast te houden aan opvoedingpatronen die niet meer passen bij de leeftijd van de jongere (Jagers, 2001; Webster-Stratton, 1990). Deze reactie van ouders leidt vaak weer tot meer probleemgedrag bij de jongere, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat (Reitz & Deković, 2006; Webster-Stratton, 1990). Uit onderzoek is gebleken dat de kans op gedragsproblemen vermindert naarmate de opvoedingscompetenties van ouders toenemen (Dumka, Gonzales, Wheeler,& Millsap, 2010).
OLG helpt ouders bij het terugwinnen van het gezag en de controle, door hen nieuwe en effectievere disciplineringstrategieën aan te leren. Ineffectieve disciplineringstrategieën zoals het niet of inconsequent toepassen van discipline of het fysiek en te hard toepassen van discipline blijken namelijk belangrijke risicofactoren voor het ontstaan en instandhouden van gedragsproblemen (Conger & Simons, 1997; Hoeve, 2008; Kerr, Lopez, Olson, & Sameroff, 2004; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1986).
Binnen OLG wordt ook aandacht besteed aan het verbeteren van de relatie tussen ouders en kind. Ouders leren dat het belangrijk is om zich responsief op te stellen, gewenst gedrag te belonen, interesse te tonen in hun kind, en vaker samen leuke dingen te doen (Hoogsteder, 2012e; Sells, 2002). Het belang hiervan wordt ondersteund in diverse studies waaruit blijkt dat een slechte ouder-kindrelatie (o.a. onvoldoende betrokkenheid, weinig warmte en veiligheid, afwijzen, negeren en een lage mate van responsiviteit) samenhangt met problematisch gedrag van jongeren (Kerr, Lopez, Olson, & Sameroff, 2004; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1986; Rutter, Giller, & Hagell, 1998; Van der Laan & Blom, 2006; Van der Laan, Van der Schans, Bogaerts, & Doreleijers, 2009; Van der Ploeg & Scholte, 2009; Reitz & Deković, 2006;Wakschlag & Hans, 1999).Een belangrijk onderdeel binnen OLG om de ouder-kindrelatie te verbeteren is het aanleren van effectievere oplossing- en copingvaardigheden bij zowel
de jongere als de ouders. Door het probleemoplossend vermogen van jongeren te vergroten en hen meer actieve copingvaardigheden aan te leren, zullen gedragsproblemen verminderen (Clarke, 2006; Lange, 2000). Wanneer ouders wordt geleerd hoe zij effectief conflictsituaties kunnen hanteren en problemen kunnen oplossen, zullen zij zich meer competent gaan voelen als opvoeder (Reitz & Dekovic, 2006).
Omdat er bij veel gezinnen met jongeren met externaliserend probleemgedrag sprake is van communicatieproblemen, werkt de interventie ook aan het verbeteren van de disfunctionele communicatiepatronen (Hoogsteder, 2012e). In diverse onderzoeken komt naar voren dat communicatieproblemen in het gezin ten grondslag kunnen liggen aan het ontstaan en in stand houden van gedragsproblemen (Patterson, Reid, & Dishion, 1992; Klahr, Burt, McGue,& Iaocono, 2011; Stattin & Kerr, 2000). Daarnaast blijken ouders van jongeren met gedragsproblemen hun kind vaak nog nauwelijks positief te bekrachtigen (Jagers, 2001). Binnen OLG wordt ouders geleerd dat het geven van complimenten en beloningen, effectieve strategieënzijn om gedrag te beïnvloeden (Bruyninckx, 2003).
Een ander onderdeel van het OLG programma is het veranderen van de denkfouten van de gezinsleden. Uit onderzoek blijkt dat denkfouten van invloed zijn op de ontwikkeling en instandhouding van gedragsproblemen bij kinderen en jongeren (Orobio de Castro, 2001).Denkfouten kunnen bij jongeren leiden tot het rechtvaardigen van hun externaliserende probleemgedrag (Beek & Mulder, 2002; Hoogsteder, 2012b).
Tot slot tracht OLG de behandelmotivatie van de gezinsleden te vergroten door gedurende het programma doorlopend verschillende motivatietechnieken uit het transtheoretisch motivatiemodel van Prochaska en DiClemente (2002) in te zetten (Hoogsteder, 2012e; Sells, 1998).
Jongeren met gedragsproblemen zijn vaak niet gemotiveerd om actief aan een behandeling deel te nemen omdat ze hun gedrag niet als een probleem of een belemmering ervaren (Kazdin & Weisz, 1998). Ook ouders kunnen onwillig en ongemotiveerd zijn om te werken aan de problemen van hun kind (Boyle & Offord, 1988). Het vergroten van debehandelmotivatie is van belang omdat uit onderzoek is gebleken dat de motivatie voor de behandeling een sterk bepalende factor is voor het behalen van behandelsucces (Binsbergen, 1997; Boendermaker, Lekkerkerker, Dekovic, Foolen, & Vermeij, 2010; Stewart & Picheca, 2001).
Aanwijzingen voor effectiviteit
In diverse Amerikaanse studies zijn veelbelovende en positieve resultaten gevonden voor OLG (Justice Research Center, 2009; Savannah Family Institute, 2004; Sells, Stepura, Winokur, & Bontrager Ryon, in druk; Smith, Sells, Rodman, & Reynolds, 2006). Uit de resultaten van deze onderzoeken komt onder andere naar voren dat jongeren die het OLG-programma succesvol hadden doorlopen significant minder externaliserend en internaliserend probleemgedrag lieten zien zoals agressief gedrag, regelovertredend gedrag, middelenmisbruik, concentratieproblemen en depressie. Na afronding van het programma beschikten jongeren over meer sociale vaardigheden en waren zij eerder bereid om anderen te helpen. De communicatie tussen ouders en jongere verbeterde en ouders hadden meer veerkracht, een groter probleemoplossend vermogen en ervaarden meer sociale steun uit hun omgeving. De negatieve perceptie van ouders verminderde en de beeldvorming ten opzichte van hun kind werd positiever. Bij deze veelbelovende resultaten dient wel vermeld te worden dat destudies gebaseerd zijn op kleine onderzoeksgroepen, zonder controlegroepen en allen zijn verricht in opdracht van of door het Savannah Family Institute.
Veranderingsonderzoek; een single case study
Om een eerste indruk te krijgen van de werkzaamheid van OLG voor de Nederlandse populatie werd in het huidige onderzoek een single case study met voor- (t0) en nameting (t1) uitgevoerd bij een Nederlands gezin. Het gezin was in behandeling bij de Waag, een centrum voor ambulante forensische geestelijke gezondheidzorg met negen vestigingen in Nederland. OLG maakt sinds 2005 deel uit van het interventieaanbod van de Waag
Verwacht werd dat de jongere uit de single case study na het volgen van OLG significant minder externaliserend probleemgedrag en denkfouten en significant meer effectievere copingstrategieën laat zien. De ouder zal significant meer opvoedingscompetenties rapporteren en bij zowel de jongere als ouder zullen de communicatieve vaardigheden en behandelmotivatie significant zijn toegenomen.
Aanvullend onderzoek; programma-integriteit
Wanneer de werkzaamheid van een programma wordt onderzocht, is het tevens van belang om te kijken naar de programma-integriteit van het programma. Een interventie blijkt effectiever als het wordt uitgevoerd zoals bedoeld (programma-integriteit) (Arkoosh et al., 2007; Bellg et al., 2004; Borrelli et al., 2005; Durlak & Dupre, 2008; Lipsey, 2009; McHugh, Murray, & Barlow, 2009; Perepletchikova, Treat, & Kazdin, 2007; Tennyson, 2009). Durlak en Dupre (2008) vonden dat een goede implementatie het effect van de interventie kan verdubbelen. Stams (2011) stelt dat een slechte implementatie nog slechtere resultaten kan opleveren dan wanneer er geen interventie plaatsvindt. Omdat uitspraken over een interventie tevens betrouwbaarder zijn wanneer de interventie is uitgevoerd zoals bedoeld (Borrelli et al., 2005; Gielen, 2008; Perepletchikova, Treat, & Kazdin, 2007), is het noodzakelijk om in de single case study
te onderzoeken of de programma-integriteit gewaarborgd is.Positieve uitkomsten van een behandeling worden behaald wanneer het oorspronkelijke programma voor ≥60% is gevolgd (Durlak & DuPre, 2008).
Methoden
Omschrijving van OLG
OLG bestaat uit groepsbijeenkomsten, gezinstherapie en een nazorgtraject. De groepsbijeenkomsten starten na een telefonisch- en een kennismaking/motivatiegesprek met het gezin. De groepsbijeenkomsten bestaan uit zes wekelijkse bijeenkomsten van
twee uur waaraan maximaal zes gezinnen kunnen deelnemen. Bij de 1ste t/m 4e
bijeenkomst blijven ouders en jongeren het eerste uur bij elkaar en worden zij het
tweede uur van elkaar gescheiden. Tijdens de 5e bijeenkomst zijn enkel ouders
aanwezig en bij de 6e bijeenkomst blijven ouders en jongeren de gehele bijeenkomst in
dezelfde groep. De
gezinstherapie start na de 2e groepsbijeenkomst en bestaat uit vier tot maximaal 24
afspraken van maximaal 1,5 uur. De frequentie waarin de therapie wordt aangeboden verschilt per gezinssituatie. Gedurende de gezinstherapie wordt met het gezin een behandelcyclus doorlopen die bestaat uit vier fasen. Deze cyclus kan verschillende keren doorlopen worden. Het aantal keer dat een behandelcyclus wordt doorlopen is afhankelijk van de hoogte van het recidiverisico, de ernst van de gedragsproblemen en eventueel achterliggende problematiek van de gezinsleden. Wanneer er bij gezinsleden sprake is van dieperliggende problematiek kan de therapeut hen naast gezinstherapie, ook individuele therapie aanbieden. Het programma wordt afgesloten wanneer de therapeut en het gezin ≥80%tevreden te zijn met het resultaat en de gezinsleden
voldoende handvatten hebben meegekregen om problemen in de toekomst zelfstandig op te lossen.
Na afronding van het programma volgt een nazorgtraject. De inhoud en intensiviteit van het nazorgtraject hangt af van de individuele gezinsproblematiek en de hoogte van het recidiverisico. Het nazorgtraject kan variëren van telefonisch- en/of mailcontact tot maandelijkse terugkomstsessies. Als vast aanbod wordt er twee maanden na afronding van de groepsbijeenkomsten een terugkomstbijeenkomst voor de groep georganiseerd en twee maanden na afronding van de gezinstherapie een terugkomstsessie voor het gezin (Hoogsteder, 2012e; Sells, 1998).
Inclusie- & exclusiecriteria
Jongeren in de leeftijd van 12 tot 18 jaar en hun ouders komen in aanmerking voor OLG wanneer zij de Nederlandse taal in voldoende mate beheersen en een IQ ≥85 hebben. Daarbij dient de jongere gedurende meer dan een half jaar twee of meer van de volgende gedragsproblemen te vertonen: ernstig en volhardend liegen, verbale agressie (dreigen met fysieke agressie, vooral in huiselijke kring), fysieke agressie (tegen personen en/of materialen, vooral in huiselijke kring), herhaaldelijk weglopen en gedragsproblemen op school (agressie en spijbelen). OLG wordt geïndiceerd wanneer het recidiverisico van de jongere middels de Waagschaal Jeugd (Van Horn, Wilpert, Bos, & Mulder, 2008) matig tot hoog wordt ingeschat. Tevens dient er sprake te zijn van (ernstige of complexe) gezinsproblemen en/of relatieproblemen in combinatie met
problemen op andere leefgebieden (school/bijbaan, sociaal netwerk,
emotioneel/persoonlijk en houding). OLG wordt niet geïndiceerd wanneer de jongere afhankelijk is van middelen, er sprake is van een acute psychose en/of wanneer de jongere (nu of op korte termijn) geen deel uit maakt van het gezinssysteem. Jongeren en
ouders komen tevens niet in aanmerking wanneer zij niet motiveerbaar zijn tot deelname aan OLG (Hoogsteder, 2012e).
De case
De case is getrokken uit een pool van 12 gezinnen die tussen februari en maart 2012 instroomden in OLG. De case betrofeen 45-jarige alleenstaande vader met zijn 15-jarige zoon. Zowel de vader als de zoon voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria van OLG; beiden beheersten de Nederlandse taal in voldoende mate en hebben een IQ ≥85.
De jongere liet vanaf zijn 13e jaar diverse gedragsproblemen zien(o.a. woedeaanvallen,
zelfbepalend gedrag, opstandig gedrag, pesten, vechtpartijen, spijbelen, vernieling, diefstal en weglopen) en zijn recidiverisico was bij aanvang van de interventie matig tot hoog. Bij het gezin was er sprake van ernstige en complexe gezinsproblemen in combinatie met individuele problemen op het gebied van delicten, school, sociaal netwerk, vrije tijd, emotioneel/persoonlijk, houding, risicomanagement en seksueel. Bij de jongere was geen sprake van middelenafhankelijkheid of een psychose. Rondom de
1ste groepsbijeenkomst van OLG is de zoon bij vader in huis gaan wonen. Daarvoor heeft
de zoon ruim 1,5 jaar niet bij zijn vader gewoond. In deze 1,5 jaar heeft de zoon ±1 jaar bij zijn moeder in het buitenland gewoond en daarna ruim een half jaar in een residentiële opvanginstelling in Nederland. De motivatie van de vader en de zoon was bij aanvang niet heel hoog, maar wel voldoende om deel te kunnen nemen aan de gezinsinterventie. De zoon is door de jeugdreclassering in een gedwongen kader doorverwezen naar de Waag en het gezin ontving naast OLG geen andere interventies. Gedurende de interventie waren er drie OLG-therapeuten betrokken bij het gezin.
Meetinstrumenten veranderingsonderzoek
De volgende vragenlijsten werden in het onderzoek tweemaal (t0 en t1) afgenomen om verandering bij het gezin te kunnen vast stellen. De psychometrische eigenschappen van de vragenlijsten zullen in tabel 1 worden weergegeven.
De Youth Self Report (YSR; Achenbach, 1991b; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997) is een vragenlijst voor jongeren in de leeftijd van 11 t/m 18 jaar en bestaat uit twee delen; een competentiedeel en een gedragsdeel met acht schalen. Voor het huidige onderzoek werd de bredebandschaal ‘Externaliseren’ gebruikt die is samengesteld uit twee schalen: ‘Delinquent gedrag’ (15 items) en ‘Agressief gedrag’ (17 items). De COTAN heeft de YSR voldoende tot goed beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder, & De Groot, 2000).
De Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991a; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996) is de oudervragenlijst van de YSR en bestaat net als de YSR uit twee delen; een competentiedeel en een gedragsdeel met acht schalen. Voor het huidige onderzoek werd de bredebandschaal ‘Externaliseren’ gebruikt die is samengesteld uit twee schalen: ‘Delinquent gedrag’ (17 items) en ‘Agressief gedrag’ (18 items). De CBCL is voldoende tot goed beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder, & De Groot, 2000).
De Buss-Durkee Hostility Inventory-Dutch (BDHI-D; Lange, Hoogendoorn, Wiederspahn, & De Beurs, 2005) meet hostiliteit en de neiging tot agressie bij jongeren vanaf 15 jaar en bestaat uit drie schalen. Voor het huidige onderzoek werd de schaal ‘Directe agressie’ (16 items) gebruikt. De COTAN heeft de BDHI-D voldoende tot goed beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder & De Groot, 2000).
De Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs, Willige, Van de Brosschot, Tellegen, & Grauw, 1993) meet copinggedrag bij jongeren vanaf 14 jaar en bestaat uit zeven schalen. Voor het huidige onderzoek werden de schalen ‘Actief aanpakken’ (7
items) en ‘Passief reactiepatroon’ (7 items) gebruikt. De COTAN heeft de UCL onvoldoende (i.v.m. verouderde normen) tot goed beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder & De Groot, 2000).
De Lijst Irrationele Gedachtes (LIG; Hoogsteder, 2012b) is een vragenlijst om irrationele gedachtes bij jongeren met gedragsproblematiek in de leeftijd van 15 t/m 23 jaar te meten. De vragenlijst bestaat uit 37 items verdeeld over vier schalen: ‘Subassertief gedrag’, ‘Rechtvaardigen van agressief en delictgedrag’, ‘Denkfouten ten aanzien van agressief gedrag’ en ‘Wantrouwen’. Antwoordcategorieën varieëren op een zespuntsschaal van (1) ‘helemaal mee oneens’ tot (6) ‘helemaal mee eens’. Voor het huidige onderzoek werden de schalen ‘Rechtvaardigen van agressief gedrag/delictgedrag’ (17 items) en ‘Denkfouten ten aanzien van agressief gedrag’ (7 items) gebruikt. De schaal ‘Rechtvaardigen van agressief gedrag/delictgedrag’ meet de gedachtes die leiden tot rechtvaardiging van agressief/delictgedrag. De schaal ‘Denkfouten ten aanzien van agressief gedrag’ meet de gedachtes die leiden tot agressief gedrag. Een voorbeelditem uit de schaal ‘Rechtvaardigen van agressief en delictgedrag’ is ‘Omdat bijna iedereen oneerlijk is, ben ik dat ook’.Een voorbeelditem uit de schaal ‘Agressief gedrag’ is ‘Er zijn veel mensen die mij uitdagen’. De LIG is nog niet door de COTAN beoordeeld.
De Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen, & Veerman, 2010) is een vragenlijst voor ouders met een kind in de leeftijd van 0 t/m 18 jaar. De vragenlijst meet opvoedingsbelasting en bestaat uit 34 items verdeeld over vijf schalen: ‘Opvoeder-kindrelatie’, ‘Opvoedingscompetentie’, ‘Depressieve stemmingen’, ‘Rolbeperking’ en ‘Gezondheidsklachten’. De antwoordcategorieën variëren op een vierpuntsschaal van (1) ‘klopt niet’ tot (4) ‘klopt helemaal’. Voor het huidige onderzoek werd de schaal ‘Opvoedingscompetentie’ (7
items) gebruikt. Deze schaal meet of de ouder het gevoel heeft dat hij/zij over voldoende vaardigheden beschikt in de opvoeding van hun kind(eren). Een voorbeelditem uit de schaal ‘Opvoedingscompetentie’ is ‘Ik heb controle over mijn kind’. De OBVL is nog niet door de COTAN beoordeeld.
De Gezinsvragenlijst (GVL; Van der Ploeg & Scholte, 2009) is een vragenlijst voor ouders met een kind in de leeftijd van 4 t/m 18 jaar. De vragenlijst meet gezins- en opvoedingsomstandigheden en bestaat uit 45 items verdeeld over vijf schalen: ‘Responsiviteit’, ‘Communicatie’, ‘Organisatie’, ‘Partnerrelatie’ en ‘Sociaal netwerk’. De antwoordcategorieënvariëren op een vijfpuntsschaal van (1) ‘volledig oneens’ tot (5) ‘volledig eens’. Voor het huidige onderzoek werd de schaal ‘Communicatie’ (9 items) gebruikt. Deze schaal meet slechte en conflictueuze communicatie tussen gezinsleden.Een voorbeelditem uit de schaal ‘Communicatie’ is ‘We vinden het moeilijk ons kind te begrijpen’. De COTAN heeft de GVL op alle criteria goed beoordeeld (Evers, Braak, Frima,& Van Vliet-Mulder, 2008).
De Therapeuten Motivatie Beoordelingslijst (TMB) is een vragenlijst van twee items waarbij een OLG-therapeut voor ieder gezinslid een inschatting maakt van zijn of haar behandelmotivatie en de stabiliteit van deze motivatie. De antwoordcategorieënvariëren op een tienpuntsschaal van (0) ‘ongemotiveerd/instabiel’ tot (10) ‘gemotiveerd/stabiel’. De TMB is ontwikkeld door de onderzoekers in samenwerking met prof. dr. J. Hendriks en is gebaseerd op de ‘Therapeuten Evaluatielijst’ (Hoogsteder, 2012a). De TMB is niet onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit.
Tabel 1:
Psychometrische eigenschappen vragenlijsten
Testhertest
betrouwbaarheid Standaarddeviatie
YSR: Externaliseren¹ 0.89 6.65
CBCL: Externaliseren¹ 0.90 7.05
BDHI: Directe agressie ² 0.80 3.29
UCL: Actief aanpakken³ 0.47 3.8
UCL: Passief reactiepatroon³ 0.54 2.8
LIG: Rechtvaardigen van agressief en delictgedrag4 0.80* 10.8
LIG: Denkfouten ten aanzien van agressief gedrag4 0.70* 7.4
OBVL: Opvoedingscompetentie5 0.82* 2.9
GVL: Communicatie6 0.78 4.7
* Cronbach’s alpha i.p.v. test-hertestbetrouwbaarheid
¹ Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1997, ² Lange, Hoogendoorn, Wiederspahn, & De Beurs, 2005, ³ Schaufeli & Van Dierendonck, 1992, 4 Hoogsteder, 2012b,5 Vermulst et al., 2012, 6Van der Ploeg & Scholte, 2009,
Meetinstrumenten aanvullend onderzoek; programma-integriteit
De volgende instrumenten werden in het onderzoek gebruikt om de mate van programma-integriteit te kunnen vaststellen.
Het interview ‘Programma-integriteit OLG-therapeuten’is een door de onderzoekers ontwikkeld interview om na te gaan in hoeverre de therapeuten aan de kwaliteitseisen van het Savannah Family Institute voldeden. Het interview is tweeledig: het eerste deel bestaat uit drie open vragen die zich richten op het opleidingsniveau, relevante werkervaring en ervaring met het OLG-programma. Het instituut schrijft voor dat OLG-therapeuten een relevante HBO/WO-opleiding moeten hebben afgerond
en minimaal 1 jaar werkervaring met het behandelen van kinderen of adolescenten met gedragsproblemen moeten hebben. Het tweede deel van het interview bestaat uit drie open vragen die zich richten op de intervisie-, supervisiegesprekken en trainingen.Het instituut schrijft voor dat de OLG-therapeuten om de twee weken intervisiegesprekken, één keer per maand telefonische supervisiegesprekken en één keer per jaar de OLG-boostersessie van vijf dagen dienen te volgen (Hoogsteder, 2012d).
De Group Fidelity Checklists (GFC; Savannah Family Institute, 2009) en de Coaching Fidelity Checklists (CFC; Savannah Family Institute, 2008) zijn checklists voor OLG-therapeuten om te kunnen controleren of zij alle programmaonderdelen van OLG aan bod hebben laten komen. De GFC en CFC zijn in het huidige onderzoek geobserveerd en gescoord door de onderzoekers. Middels de checklists werd door hen beoordeeld of het gezinssysteem (vader en zoon) alle programmaonderdelen van OLG had ontvangen. De GFC werd gebruikt voor het scoren van de groepsbijeenkomsten en de CFC werd gebruikt voor de gezinstherapie. De GFC is opgebouwd uit twee delen; een deel dat zich richt op de vaardigheden van de therapeuten (Overall Artistic Scale Rating For Group; 36 items) en een deel dat zich richt op de inhoudelijke uitvoering van de groepsbijeenkomsten (249 items). Omdat er in het huidige onderzoek enkel werd gekeken naar inhoudelijke uitvoering van het programma werd de ‘Overall Artistic Scale Rating For Group’ van de GFC niet gescoord. De CFC richt zich enkel op de inhoudelijke uitvoering van de gezinstherapie (45 items) en werd daarom volledig gescoord. De antwoordcategorieën van zowel de GFC als de CFC variëren op een tweepuntsschaal (ja/nee). De GFG en CFC zijn niet onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit.
Procedure
Na acceptatie voor behandeling werd het gezinssysteem door de onderzoekers en de OLG-therapeuten geïnformeerd en gemotiveerd tot deelname aan het onderzoek. Een week voor de start van de groepsbijeenkomsten werdaan de deelnemers gevraagd om de vragenlijsten in te vullen voor de voormeting (t0). Bij de vragenlijsten zat een informatiebrief voor de ouder en voor de jongere. Het gezin uit de casestudy (vader en zoon) vulden de vragenlijsten in op de Waag in het bijzijn van de therapeut.
Na het doorlopen van een volledige behandelcyclus van de gezinstherapie, werd aan het gezin uit de casestudy gevraagd om de vragenlijsten in te vullen voor de nameting (t1). De vader en de zoon vulden de vragenlijsten in op de Waag in het bijzijn van een onderzoeker.
Voor de scoring van de GFC en de CFC werd in het huidige onderzoek ook een procedure vastgelegd. Tijdens de gezamenlijke onderdelen van de groepsbijeenkomsten waar de vader en de zoon bij elkaar bleven, werd de GFC gescoord door twee onderzoekers die de twee therapeuten als team beoordeelden. De onderdelen waarbij de vader en de zoon van elkaar gescheiden waren, werden apart gescoord: de ene onderzoeker beoordeelde de therapeut die met de jongerengroep aan de slag ging en de andere onderzoeker deed dit voor de therapeut van de oudergroep. De CFC werd gedurende de volledige behandelcyclus gescoord door één onderzoeker. Ter voorbereiding op de observaties bestudeerden de onderzoekers het ‘Handboek groepsleiders: Ouderschap met liefde en grenzen’ (De Waag, 2008), het boek ‘Ouders van een onhandelbare tiener’ (Sells, 2008) en de reader ‘Coaching cliff notes: Outline of four core coaching phases’ (Savannah Family Institute, 2010).
Statistische analyse
De Reliable Change Index (RCI) werd gebruikt om veranderingen op het gebied van externaliserend probleemgedrag, copingvaardigheden, denkfouten, communicatieve vaardigheden en opvoedingscompetenties te kunnen vaststellen. De RCI wordt doorgaans gebruikt om te bepalen of er bij de gemeten verschillen tussen de voor- en nameting sprake is van ruis van hetinstrument of een signaal van echte verandering (Hafkenscheid, Kuipers & Marinkelle, 1998: Jacobson & Truax, 1991). De RCIwordt berekend door de verschilscore op een bepaald instrument te delen door de standaardmeetfoutvan dit instrument. Hierbij duidt een RCI van 0 op geen verandering tussen de voor- en nameting en een RCIvan 1 op een verandering tussen de voor- en nameting die net zo groot is als de standaardfout van het verschil.Een RCI ≥ 1.96 met α = 0.025 (eenzijdig) duidt er op dat het verschil tussen de voor- en nameting statistisch significant is en er dus sprake is van een betrouwbare verandering. Er wordt verondersteld dat de RCI normaal verdeeld is met een gemiddelde van 0 en een standaarddeviatie van 1.
Om de veranderingen te kunnen interpreteren werden de scores van de voor- en de nametingvergeleken met de klinische, subklinische en niet-klinische range.Een score in de klinische range duidt op een veel hogere score dan gemiddeld. Een score in de subklinische range duidt op een enigszins hogere score dan gemiddeld.
Om te bepalen in hoeverre de vader en de zoon het programma hebben ontvangen zoals bedoeld(programma-integriteit), werden de uitkomsten van de checklists (GFC & CFC) en de uitkomsten van de interviewvragenkwalitatief geïnterpreteerd. Ook de veranderingen op het gebied van behandelmotivatie werden kwalitatief beoordeeld.
Resultaten
In de single case study werden de scores op de voor- en nameting van hetgezinssysteemmet elkaar vergeleken op diverse vragenlijsten. Tabel 2 toont de RCI-scores voor externaliserend probleemgedrag (zoon), copingvaardigheden (zoon), denkfouten (zoon), opvoedingscompetentie (vader) en communicatie (gezin).
Tabel 2:
Reliable Change Index van de voor- en nameting
T0 T1 RCI
Externaliserd probleemgedrag zoon
Externaliseren gerapporteerd door zoon 22# 20# 0.64
Externaliseren gerapporteerd door vader 13 12 0.32
Directe agressie 10# 8+ 0.96
Copingvaardigheden zoon
Actief aanpakken 21 14+ 1.79
Passief reactiepatroon 7 10 -1.12
Denkfouten zoon
Rechtvaardigen van agressief en delictgedrag 69# 50# 2.76**
Denkfouten ten aanzien van agressief gedrag 20+ 18 0.35
Opvoedingscompetentie vader
Opvoedingscompetentie (lage) 20# 16# 2.30*
Communicatieve vaardigheden gezin
Communicatie (gebrekkige) 23+ 21 0.64
# Score in de klinische range, + subklinische range * RCI; Sign. ≥ 1.96 (p <. 025, eenzijdig) ** RCI; Sign. ≥ 2.58 (p <. 005, eenzijdig)
Externaliserend probleemgedrag zoon
Uit tabel 2 blijkt dat de zoon ten aanzien van externaliseren bij zowel de voor- als de nameting een score in de klinische range rapporteert. Dat wil zeggen dat hij een veel hogere score heeft behaald dan een gemiddeld kind van zijn leeftijd.Vader rapporteert voor zijn zoon bij zowel de voor- als de nameting een score in de normale range. De tabel toont bij zowel de vader als de zoon een afname van externaliseren, maar deze veranderingen zijn niet significant. Wat betreft directe agressie rapporteert de zoon bij de voormeting een score in de klinische range en bij de nameting een score in de subklinische range. Wanneer een kind een score in de subklinische range rapporteert, wil dat zeggen dat het kind een enigszins hogere score heeft behaald dan een gemiddeld kind van zijn leeftijd. Er is sprake van een afname van directe agressie, maar deze verandering is niet significant.
Copingvaardigheden zoon
Uit tabel 2blijkt dat de zoon ten aanzien van actief aanpakken bij de voormeting een score in de normale range rapporteert en bij de nameting een score in de klinische range.De tabel toont een afname op actief aanpakken, maar deze verandering is niet significant. Wat betreft passief reactiepatroon rapporteert de zoon bij zowel de voor- als de nameting een score in de normale range. De tabel laat binnen deze normale range wel een toename van passief reactiepatroon zien, maar deze verandering is niet significant.
Denkfouten zoon
Uit tabel 2 blijkt dat de zoon ten aanzien van het rechtvaardigen van agressief en delictgedrag bij zowel de voor- als de nameting een score in de klinische range
rapporteert. De tabel toont echter wel een significante afname van rechtvaardigen van agressief en delictgedrag (RCI = 2.76, p <.005). Wat betreft denkfouten ten aanzien van agressief gedrag rapporteert de zoon bij de voormeting een score in de subklinische range en bij de nameting een score in de normale range. De tabel toont een afname van denkfouten ten aanzien van agressief gedrag, maar deze verandering is niet significant.
Opvoedingscompetentie vader
Uit tabel 2 blijkt dat de vader ten aanzien van opvoedingscompetentie bij zowel de voor- als de nameting een score in de klinische range rapporteert. De tabel toont echter wel een significante afname van problemen met opvoeden en een significante toename van opvoedingscompetentie (RCI = -2.30, p <.025).
Communicatieve vaardigheden gezin
Uit tabel 2 blijkt dat de vader ten aanzien van communicatieve vaardigheden bij de voormeting een score in de subklinische range en bij de nameting een score in de normale range rapporteert. De tabel toont een afname van slechte en conflictueuze communicatie en een toename van open een harmonieuze communicatie, maar deze verandering is niet significant.
Behandelmotivatie
In de single case study werden ook de scores van de behandelmotivatie op de voor- en de nameting van het gezinssysteem met elkaar vergeleken. Tabel 3 toont de uitkomsten van vader en zoon van de behandelmotivatie en de stabiliteit van de motivatie (zoon en vader).
Tabel 3:
Behandelmotivatie bij de voor- en nameting
T0 T1
Behandelmotivatie zoon
Motivatie 6 6
Stabiliteit van de motivatie 5 6
Behandelmotivatie vader
Motivatie 6.5 6
Stabiliteit van de motivatie 5 6
Uit tabel 3 blijkt dat de door de therapeut gerapporteerde motivatie van de zoon bij de voor- en de nameting gelijk is gebleven. De therapeut rapporteert voor de vader een lichte afname van de motivatie. De stabiliteit van de motivatie is zowel bij de vader als bij de zoon toegenomen.
Programma-integriteit: ontvangst programma
In het onderzoek is ook onderzocht of het gezinssysteem OLG in voldoende mate heeft ontvangen. Tabel 4 toont de scores van de gezinstherapie, tabel 5 toont de scores van de groepsbijeenkomsten voor de zoon en tabel 6 de scores van de groepsbijeenkomsten voor de vader.
Tabel 4: Gezinstherapie
Items ontvangen Items niet ontvangen Totaal aantal items
Fase 1 14(56%) 11 (44%) 25 (100%)
Fase 2 2(29%) 5 (71%) 7(100%)
Fase 3 7 (78%) 2 (22%) 9(100%)
Fase 4 3 (75%) 1 (25%) 4 (100%)
Totaal 26(58%) 19 (42%) 45 (100%)
Uit tabel 4 blijkt dat de vader en de zoon 58% van de gezinstherapie ontvingen en 42% niet. De hoogste positieve scores werden gevonden voor fase 3 en 4. In fase 3 ontvingen de vader en de zoon 78% en in fase vier ontvingen zij 75%. De hoogste negatieve score werd gevonden voor fase 2 waarin zij 71% van de fase niet ontvingen. In fase 1 ontvingen zij 56% van de fase wel en 44% niet. De uitkomsten van fase 1 en 2 suggereren dat het oorspronkelijke programma voor minder dan 60% is gevolgd, waardoor zij als onvoldoende gewaarborgd worden aangemerkt (Durlak & DuPre, 2008).
Tabel 5:
Groepsbijeenkomsten zoon
Items ontvangen Items niet ontvangen Totaal aantal items
Groep 1 14 (64%) 8 (36%) 22 (100%) Groep 2 15 (54%) 13 (46%) 28 (100%) Groep 3 0 (0%)* 26 (100%)* 26 (100%) Groep 4 7 (47%) 8 (53%) 15 (100%) Groep 5 -** - ** - ** Groep 6 22 (79%) 6 (21%) 28 (100%) Totaal 58(49%) 61(51%) 119 (100%)
* Zoon was afwezig
** Groepsbijeenkomst 5 is alleen voor ouders
Uit tabel 5 blijkt dat de hoogste positieve scores worden gevonden voor groepsbijeenkomst 6, de zoon ontving hier 79%. De laagste score werd gevonden voor groepsbijeenkomst 3, de zoon heeft hier 0% ontvangen. Deze score werd veroorzaakt door zijn afwezigheid tijdens deze groepsbijeenkomst. Van groepsbijeenkomst 1 ontving de zoon 64% wel. Van groepsbijeenkomst 4 ontving hij 53% niet en van groepsbijeenkomst 2 ontving hij 54% niet. De uitkomsten van groepsbijeenkomsten 2, 3 en 4 suggereren dat het oorspronkelijke programma voor minder dan 60% is gevolgd,
waardoor zij als onvoldoende gewaarborgd worden aangemerkt.
Tabel 6:
Groepsbijeenkomsten vader
Items ontvangen Items niet ontvangen Totaal aantal items
Groep 1 14(70%) 6(30%) 20 (100%) Groep 2 18(55%) 15(45%) 33 (100%) Groep 3 31 (94%) 2 (6%) 33 (100%) Groep 4 19 (45%) 23 (55%) 42 (100%) Groep 5 17 (45%) 21 (55%) 38 (100%) Groep 6 22 (79%) 6 (21%) 28 (100%) Totaal 121(62%) 73(38%) 194 (100%)
Uit tabel 6 blijkt dat de hoogste positieve score werd gevonden voor groepsbijeenkomst3, de vader ontving hier 93%.Eveneens hoge scores werden gevonden voor groepsbijeenkomst 1 en 6. Van groepsbijeenkomst 6 ontving hij 79% en van groepsbijeenkomst 1 ontving hij 70%. Negatieve scores werden gevonden voor groepsbijeenkomsten 2, 4 en 5. Van groepsbijeenkomst 4 en 5 ontving de vader 55% niet, van groepsbijeenkomst 2 ontving hij 45% niet. De uitkomsten van groepsbijeenkomsten 2,4 en 5 suggereren dat het oorspronkelijke programma voor minder dan 60% is gevolgd, waardoor zij als onvoldoende gewaarborgd worden aangemerkt.
Programma-integriteit; deskundigheid therapeuten
In het onderzoek is ook de deskundigheid onderzocht van de drie OLG-therapeuten die het gezinssysteem hebben begeleid. Tabel 6 toont hiervan de uitkomsten.
Tabel 6:
Deskundigheid therapeuten
Therapeut 1 Therapeut 2 Therapeut 3
Relevante opleiding Ja Ja Ja
Minimaal 1 jaar relevante werkervaring Ja Ja Ja
Tweewekelijkse intervisiegesprekken Ja Ja Ja
Maandelijkse telefonische supervisiegesprekken Ja Ja Ja
Jaarlijkse booster Ja Ja Ja
Uit het interview is gebleken dat OLG-therapeut-1 een afgeronde universitaire opleiding en 3 jaar ervaring met het OLG-programma heeft. En heeft daarnaast 10 jaar werkervaring met jongeren met gedragsproblemen. OLG-therapeut-2 heeft een afgeronde HBO opleiding met aanvullend een postdoctoraleopleiding en systeemtherapie opleiding. Deze therapeut heeft 3 jaar ervaring met het OLG-programma en heeft daarnaast 7 jaar werkervaring met jongeren met gedragsproblemen. OLG-therapeut-3 heeft een HBO opleiding afgerond met aanvullend een postdoctoraleopleiding en systeemtherapie opleiding. Deze therapeut heeft 3 maanden werkervaring met het OLG-programma en 21 jaar werkervaring met jongeren met gedragsproblemen.Vooralle OLG-therapeuten geldt dat zij elke week één intervisiegesprek voeren en één keer per maand één supervisiegesprek. Daarnaast nemen zij allemaal één keer per jaar deel aan de OLG-booster.
Conclusie & discussie
Om een eerste indruk te krijgen van de werkzaamheid van de gezinsinterventie OLG voor de Nederlandse populatie werd een single case study met voor- (t0) en nameting (t1) uitgevoerd. OLG is een kortdurend behandelprogramma voor gezinnen met jongeren tussen de 12 en 18 jaar met matige tot ernstige gedragsproblemen en/of (dreigend) delictgedrag. Het behandelprogramma is opgebouwd uit groepsbijeenkomsten, gezinstherapie en een nazorgtraject. Het veranderingsmodel dat ten grondslag ligt aan OLG is gebaseerd op de algemene systeemtheorie en het sociaal- ecologisch ontwikkelingsmodel en maakt gebruik van enkele strategieën uit de gedragstherapie.
De single case in het onderzoek betrof een alleenstaande vader met zijn 15-jarige zoon. Verwacht werd dat de zoon na het volgen van OLG significant minder externaliserend probleemgedrag zou laten zien, effectievere copingstrategieën zou gebruiken en minder denkfouten zou hanteren. Verwacht werd dat de vader over significant meer opvoedingscompetenties zou beschikken. Voor het gezinssysteem werd een significante toename van communicatieve vaardigheden en behandelmotivatie verwacht. Omdat uitspraken over de effectiviteit van een interventie alleen zinvol zijn wanneer deze is uitgevoerd zoals bedoeld, is in het onderzoek ook onderzocht of de programma-integriteit in de betreffende single case study voldoende werd gewaarborgd.
De resultaten lieten zien dat het merendeel van de scores in de verwachte richting veranderde. De vader bleek over significant meer opvoedingscomptenties te beschikken en de zoon had significant minder denkfouten. Het gezinssysteem liet geen significante toename van communicatieve vaardigheden zien. Echter door een verschuiving van de subklinische- naar de normale range, lijkt er wel een verandering
in de verwachte richting te hebben plaatsgevonden. Tot slot gebruikte de zoon na het volgen van OLG niet significant meer effectieve copingstrategieën en bleek de behandelmotivatie van de vader niet te zijn toegenomen. De resultaten laten zelfs zien dat er veranderingen in tegengestelde richting hebben plaatsgevonden; echter deze veranderingen bleken niet significant. De programma-integriteit werd deels gewaarborgd: de therapeuten voldeden aan de deskundigheidseisen, maar er werd niet op alle programmaonderdelen voldoende geprotocolleerd gewerkt.
Verklaringen voor de gevonden resultaten
De vader en de zoon geven bij de beëindiging van de eerste behandelcyclus aan dat er bij de zoon over het algemeen sprake is van een lichte (niet significante) afname van externaliserend probleemgedrag. Opvallend is dat de zoon zijn probleemgedrag in de klinische range rapporteert en de vader het probleemgedrag van zijn zoon in de normale range rapporteert. Dit is opvallend omdat uit onderzoek blijkt dat jongeren met externaliserende gedragsproblemen vaak onderrapporteren op zelf in te vullen vragenlijsten over gedragsproblemen en ouders eerder de neiging hebben om externaliserend gedrag over te rapporteren (Breuk, Clauser, Stams, Slot, & Doreleijers, 2007). Een mogelijke verklaring voor de hoge scores van de zoon is dat hij zijn problematiek mogelijk niet ontkent en bagatelliseert, zoals bij de meeste jongeren met externaliserend probleemgedrag wel het geval is (De Los Reyes & Kazdin, 2005; Van der Linde, 2009). Gezien de hoge klinische score van de zoon en het door de WaagSchaal gemeten matig tot hoge recidiverisico, lijkt het waarschijnlijk dat er sprake is van onderrapportage door de vader. Er kan onderrapportage hebben plaatsgevonden doordat de vader de vragenlijst sociaal wenselijk heeft ingevuld of doordat hij, in
tegenstelling tot zijn zoon, het probleemgedrag van zijn zoon ontkent en/of bagatelliseert (Coolen-Perednia, Koninckx, & Ansoms, 2004).
Tegen verwachting in gaf de zoon aan het eind van de eerste behandelcyclus aan dat hij minder actieve- en meer passieve copingstrategieën is gaan gebruiken. Mogelijk heeft er weinig vooruitgang plaatsgevonden op het gebied van effectieve copingstrategieën doordat er bij de zoon nog steeds sprake is van veel externaliserend probleemgedrag; zoon scoort op de nameting nog steeds in de klinische range. Uit de literatuur blijkt dat jongeren met externaliserendprobleemgedrag minder vaak gebruik maken van een actieve copingstrategie en vaker gebruik maken van een passieve copingstrategie (Van der Ven, 2008). Het is tevens mogelijk dat het toepassen van meer passieve copingstrategieën momenteel meer functioneel is voor de zoon. De veranderingen in negatieve richtingen, kunnen op verschillende manieren worden verklaard. Een eerste mogelijke verklaring is dat gedurende OLG de jongere is geconfronteerd met zowel zijn individuele problemen als met de gezinsproblemen. Het mogelijke gevolg van deze confrontatie is dat de jongere de problemen niet meer kon vermijden, meer is gaan piekeren en zich onmachtiger is gaan voelen (passieve coping). Dit onmachtige en onzekere gevoel kan ertoe geleid hebben dat de jongere zichzelf niet meer in staat achtte om problemen actief en zelfstandig aan te pakken (actieve coping). Een tweede verklaring voor de veranderingen in negatieve richting, is dat het mogelijk is dat de vragenlijst door de jongere bij de voormeting op een andere manier is ingevuld dan bij de nameting. Er kan bijvoorbeeld een verschil zijn geweest in de mate van aandachtig en serieus invullen, zijn gemoedstoestand kan een rol hebben gespeeld, en tot slot zou het ook mogelijk kunnen zijn dat de jeugdige door OLG is gegroeid in zijn vermogen tot kritische zelfreflectie (Veerman & Van Yperen, 2006).
De zoon bleek in een significant mindere mate zijn agressieve gedrag en delictgedrag te rechtvaardigen. Daarnaast was er sprake van een lichte (niet significante) afname van denkfouten ten aanzien van agressief gedrag. Deze score bleek wel van de subklinische range naar de normale range te zijn verschoven. De oorzaak dat de jongere niet op beide schalen van de LIG een significante verandering laat zien, kan verklaard worden door de veronderstelling dat de schaal 'Denkfouten ten aanzien van agressief gedrag' meer hardnekkige kernovertuigingen bevat dan de schaal 'Rechtvaardigen van agressief en delict gedrag'. Het veranderen van hardnekkige kernovertuigingen gaat moeizamer en zal meer tijd kosten (Hoogsteder, 2012b).
De behandelmotivatie en stabiliteit van de behandelmotivatie van de vader en de zoon was volgens de therapeut bij de voor- en de nameting net voldoende. De motivatie van de zoon bleef gedurende de behandeling onveranderd en de motivatie van de vader bleek aan het eind van de eerste behandelcyclus iets afgenomen te zijn. De stabiliteit van de motivatie verbeterde bij beiden. De bevinding dat de motivatie van de vader is afgenomen en van de zoon onveranderd is gebleven, kan mogelijk verklaard worden doordat de gezinstherapie van het betreffende gezin na fase 3 is overgenomen door een andere therapeut. De therapeut die de nameting heeft ingevuld heeft het gezin niet vanaf de voormeting meegemaakt, waardoor hij niet in staat kan zijn geweest om een verandering ten aanzien van motivatie te observeren. Daarnaast werd de motivatie gemeten middels de TMB, een vragenlijst die bestaat uit slechts twee items. Het is mogelijk dat het instrument door het beperkte aantal items, onvoldoende dekking heeft geboden om kleine verbeteringen in motivatie te meten. Tot slot kan de geringe motivatie van de vader en de zoon ook een vorm van zelfbescherming zijn geweest. Doordat het gezin voorafgaand aan OLG al meer (mogelijk falende) hulpverlening heeft
ontvangen, kan het zijn dat het gezinssysteem het niet meer aandurfde om te investeren in de behandeling.
De lage scores op het gebied van de programma-integriteit gemeten met de CFC en GFC, doen vermoeden dat er op dit gebied nog winst te behalen valt. Daarentegen kunnen er een aantal verklaringen genoemd worden die mogelijk van invloed zijn geweest op deze minder gunstige resultaten. Ten eerste hebben de observatoren ervoor gekozen om de items van de CFC en GFC strikt te scoren omdat zij niet getraind waren in het programma. Zij scoorden items bijvoorbeeldnegatief wanneer de therapeuten niet het geïnstrueerde ondersteunende materiaal (PowerPoint, flipover, survival kit, video) gebruikten om de inhoud toe te lichten. Ook wanneer een tweeledig item maar op één deel voldeed, werd deze negatief gescoord. Het mogelijke gevolg hiervan is dat er onderrepresentatie heeft kunnen ontstaan. Deze onderrepresentatie is vooral zichtbaar bij fase 2 van de gezinstherapie (29%). Een verklaring voor de lage uitkomsten op de groepsbijeenkomsten van de zoon is dat de totale score negatief beïnvloed is door zijn afwezigheid gedurende groepsbijeenkomst 3. Deze bijeenkomst is wel door de therapeuten uitgevoerd, maar door afwezigheid heeft de zoon het programma niet als zodanig ontvangen. Een andere verklaring is de tijdnood die de therapeuten hebben ervaren bij het uitvoeren van het programma. Bij een aantal groepsbijeenkomsten was sprake van tijdnood waardoor het programma niet volledig door de therapeuten uitgevoerd kon worden en de resterende items negatief gescoord werden. Een laatste verklaring voor de uitkomsten is dat de therapeuten de interventie mogelijk te flexibel hebben toegepast waardoor zij minder programma-integer hebben gewerkt. Uit onderzoek is bekend dat er een spanningsveld bestaat tussen de noodzaak om programma-integer te werken en het belang om het programma flexibel in te zetten zodat aangesloten kan worden bij de specifieke behoefte van het
gezin (responsiviteitsprincipe) (Mazzucchelli & Sanders, 2010; Stals, 2010). Uit onderzoek is gebleken dat de kans groter is dat therapeuten een behandeling flexibel inzetten wanneer zij meer ervaring hebben met het geven van een behandeling en hoe meer zij dit doen des te nadeliger dit voor de programma-integriteit is (Perepletchikova & Kazdin, 2005).
Tot slot kunnen er een aantal algemene verklaringen genoemd worden die mogelijk van invloed zijn geweest op de onderzoeksresultaten. Het beperkte aantal gevonden significante veranderingen kunnen mogelijk verklaard worden door de chronische en langdurige problemen en het matig tot hoge recidiverisico van het gezin. Uit onderzoek is gebleken dat hoe langduriger de problemen en hoe hoger het recidiverisico, des te lastiger en meer tijd er nodig is om verandering teweeg te brengen (risicoprincipe) (Bartelink, 2011; Van der Laan, 2004). Men zou zich daarom kunnen afvragen hoeveel verandering men mag verwachten na het doorlopen van één behandelcyclus. Verder is het waarschijnlijk dat ook de beperkte behandelmotivatie van het gezin samenhangt met de resultaten. Uit onderzoek blijkt dat de behandelmotivatie een belangrijke succesfactor is voor het al dan niet slagen van een behandeling (Binsbergen, 1997). Ook wanneer een interventie onvoldoende programma-integer is uitgevoerd, zoals gevonden is in de huidige studie, kunnen er minder significante veranderingen worden verwacht. De overname van de gezinstherapie door een andere therapeut, zal verder naar alle waarschijnlijkheid van invloed zijn geweest op de continuïteit van de behandeling en dit kan een negatief effect op de resultaten hebben gehad. Verder is het mogelijk dat de gebruikte meetinstrumenten niet sensitief genoeg zijn om verandering waar te nemen binnen een tijdbestek van drie maanden. Tot slot is het mogelijk dat de geleerde vaardigheden en
denkpatronen langer doorwerken na afsluiting van de behandeling, waardoor deze mogelijk na langere periode wel significant veranderd zullen zijn.
De beperkingen van het onderzoek
De beperkingen van deze studie werden gevonden op het gebied van het onderzoeksdesign en de gebruikte meetinstrumenten. Omdat in de studie sprake was van een single case design waarin één vader en één zoon werden onderzocht, konden er geen betrouwbare en valide uitspraken gedaan worden over de doeltreffendheid van het OLG programma. Tevens moet men voorzichtigheid betrachten met het generaliseren van de onderzoeksbevindingen (Landsheer et al., 2003). Een andere beperking betreft de momenten die gekozen zijn om de voor- en nameting te doen. De voormeting vond plaats na het OLG kennismaking- en motiveringsgesprek in plaats van daarvoor. De nameting vond plaats nadat de eerste behandelcyclus werd afgerond en niet na het officieel afsluiten van de OLG behandeling middels een terugval-preventieplan (TVP).
In deze studie werden tevens enkele beperkingen van de meetinstrumenten geconstateerd. Zo werd voor het meten van de motivatie van de vader en de zoon gebruik gemaakt van de TMB, een zelfgeconstrueerde vragenlijst die nog niet uitgebreid en veelvuldig is getest op validiteit en betrouwbaarheid. Van de copingsvragenlijst (UCL) bleken de psychometrische eigenschappen gebaseerd te zijn op verouderd normeringsonderzoek en in de literatuur wordt met betrekking tot deze vragenlijsteen lage betrouwbaarheid gerapporteerd.
Een beperking van het onderzoeksdesign ten aanzien van het meten van de programma-integriteit, is dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de FGC en CFC
niet is onderzocht. Verder bleken de FGC en CFC niet onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit waardoor de doeltreffendheid van deze instrumenten onbekend is. Tot slot werd de kwalitatieve beoordeling van de onderzoeksresultaten van beide vragenlijsten bemoeilijkt door de eerder genoemde tweeledigheid van sommige items.
Aanbevelingen
De huidige studie geeft een allereerste indruk van de mogelijke effecten van OLG op de gedragsproblemen van Nederlandse jongeren. De gevonden positieve bevindingen op dit nieuwe onderzoeksgebied samen met de veelbelovende onderzoeksbevindingen in de Verenigde Staten, moedigen vervolgonderzoek aan. In dit kader zijn de aanbevelingen vooral gericht op het onderzoeksdesign en de bijhorende meetinstrumenten en zullen aanvullend aanbevelingen gedaan worden voor het OLG-programma zelf.
Een aanbeveling voor toekomstig onderzoek is om te werken met een voldoende grote experimentele onderzoeksgroep met controlegroep zodatde effectiviteit kan worden vastgesteld (Veerman &Van Yperen, 2006). Een controlegroep is gewenst om uit te sluiten dat de veranderingentoe te schrijven zijn aan factoren is die geen betrekking hebben op de interventie (Baarda & De Goede, 2001).Het verdient aanbeveling om een follow-up meting te doen, zodat naast het effect van één behandelcyclus gekeken kan worden naar de effecten op lange termijn. Verder is het wenselijk om de voormeting te laten plaatsvinden voorafgaande aan het OLG-kennismaking/motiveringsgesprek en de nameting wanneer een gezin de OLG doelen heeft behaald en de behandeling officieel afsluit door middel van een TVP. Het laten plaatsvinden van de nameting op een dergelijk moment had echter bij dit gezin op moeilijkheden gestuit omdat op basis van navraag bij de therapeut bleek, dat er na het
afronden van de eerste behandelcyclus over is gegaan op ‘treatment as usual’ met daarin elementen van OLG.
Voor vervolgonderzoek dient daarnaast de aanbeveling om de testbatterij voor de ouders en de jongere verder uit te breiden. Omdat OLG gericht is op het verbeteren van de copingvaardigheden van de ouders is het allereerst wenselijk om in vervolgonderzoek ook de copingstrategieën van ouders te meten door middel van de UCL. Daarnaast kan er in vervolgonderzoek gekeken worden naar het effect van OLG op een aantal andere constructen, zoals de ouder-kindrelatie (OBVL), de autonomie en zelfsturing van de jongere (TVA), de opvoedingsrelatie van de ouders met hun kind, de gezinscontext waarbinnen de gezinsrelaties plaatsvind en de relaties van het gezin met de omgeving (GVL). Tevens verdient het aanbeveling om bij de jongere een volledig risicotaxatie-instrument af te nemen zodat beoordeeld kan worden in hoeverre OLG gewerkt heeft aan het verminderen van het risico op recidive. Met betrekking tot de behandelmotivatie zou er in toekomstig onderzoek ervoor gekozen kunnen worden om de behandelmotivatie van het gezin niet alleen te meten op basis van een oordeel van de therapeuten, maar aanvullend door de jongere en zijn ouders hier zelf over te laten rapporteren. Daarbij is het wenselijk om in toekomstig onderzoek een gevalideerde en sensitieve vragenlijst te gebruiken om de motivatie te meten. Verder blijkt uit veelbelovende onderzoeken in de Verenigde Staten dat OLG mogelijk ook ingezet kan worden bij het aanpakken van internaliserende problemen. In toekomstig onderzoek zou hiernaar gekeken kunnen worden door ook de schaal ‘Internaliseren’ van de CBCL en YSR vragenlijsten op te nemen in de testbatterij. In het kader van de sensitiviteit van de meetinstrumenten is het tot slot wenselijk om in vervolgonderzoek de likelihood ratio’s van alle meetinstrumenten te bepalen zodat duidelijk is of zij voldoende sensitief
zijn om veranderingen te kunnen waarnemen bij een tijdsbestek tussen de voor- en nameting die rond de 3 tot 6 maanden ligt.
Op het gebied van de programma-integriteit kunnen er naar aanleiding van het onderzoek ook enkele aanbevelingen worden gedaan. Allereerst is het wenselijk om in toekomstig onderzoek zorg te dragen voor de deskundigheid van de observatoren. De programma-integriteit kan het best beoordeeld worden door deskundigen die precies weten hoe OLG geïmplementeerd dient te zijn (Armstrong, Erhardt, Cool,& Poling, 1997; Perepletchikova & Kazdin, 2005). Om een vollediger beeld te krijgen van de programma-integriteit is het wenselijk om niet alleen te beoordelen of de therapeuten OLG uitvoeren zoals bedoeld, maar ook te beoordelen hoe dit zit voor de ontvangerskant, het gezin. Borelli et al. (2005) benadrukt dat het van belang is om bij het meten van de programma-integriteit ook te onderzoeken in hoeverre het gezin de geleerde vaardigheden daadwerkelijk toepast en integreert in de thuissituatie. Een andere aanbeveling om de programma-integriteit in de toekomst beter te beoordelen is om de huidige FGC en CFC aan te passen aan de Nederlandse situatie zodat gefilterd kan worden voor cultuurverschillen. Daarnaast is het wenselijk om moeilijk te scoren items te verbeteren, ontbrekende items toe te voegen en items die tweeledig zijn op te splitsen in twee apart te scoren items.
Tot slot kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan die mogelijk ten goede zullen komen aan de implementatie van het OLG programma an sich. De eerste aanbeveling is om met OLG meer outreachend te gaan werken door de interventie in de thuissituatie van het gezin aan te bieden. Op deze manier kan direct ingespeeld worden op het probleemgedrag en de situatie waarin het gedrag voorkomt. De effectiviteit wordt hiermee naar verwachting vergroot en door de interventie aan huis te geven zal mogelijk sprake zijn van minder uitval dan bij de trainingen die op locatie plaatsvinden
(Boendermaker et al., 2010; Clark et al., 1977). Een tweede aanbeveling is om de leeftijden van de doelgroep naar beneden aan te passen omdat verondersteld wordt dat een zwakke binding met ouders vooral aan het begin van de adolescentiefase een risicofactor vormt (Farrington, 2003; Sampson & Laub, 1993). Tot en met ongeveer 12-jarige leeftijd is het belang van het gezin relatief groot en daarmee het potentiele effect van gezinsinterventies. Vanaf 13-jarige leeftijd worden vrienden en school belangrijker dan het gezin (Put, Dekovic, Hoeve, Stams,& Van der Laan, 2010). Een derde en vierde aanbeveling is dat het voor de effectiviteit van OLG van belang is om de inclusie- en exclusiecriteria bij de intake nauwkeurig te blijven hanteren en dat bij afronding van de eerste behandelcyclus voorkomen wordt dat de therapeut overgegaat op treatment as usual. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat een behandeling weinig effect heeft wanneer therapeuten overgaan op een behandeling die een mix is van verschillende trainingen, handboeken en werkervaring die zij zich door de jaren heen eigen hebben gemaakt. Deze manier van werken gaat ten koste van de werkzame principes van de interventie en doet afbreuk aan het programma-integer werken (Mazzucchelli & Sanders, 2010; Weisz, 2004).
Literatuur
Achenbach, T.M. (1991a). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and
1991 Profile. Burlington, VT: Universityof Vermont Department of Psychiatry.
Achenbach, T.M. (1991b). Manual for the Youth Self- Report and 1991 Profile.
Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry.
Arkoosh, M.K., Derby, K.M., Wacker, D.P., Berg, W., McLaughling, T.F., & Barretto,
A. (2007). A descriptive evaluation of long-term treatment integrity. Behavior
Modification, 31, 880-895.
Armstrong, K.J., Ehrhardt, K.E., Cool, R.T., & Poling, A. (1997). Social validity and treatment integrity data: Reporting in articles published in the journal of
developmental and psysical disabilities. Journal of Developmental and Psysical
Disabilities, 9, 359-367.
Baarda, D.B., & De Goede, M.P.M. (2001). Basisboek Methoden en Technieken:
Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen: Wolter Noordhoff-Stenfert Kroese.
Bartelink, C. (2011). Uithuisplaatsing: wat werkt? Utrecht: Nederlands Jeugd
Instituut.
Beck, A.T. (1985). Theoretical perspectives on clinical anxiety. In A.H. Tuma & Maser,
J. (Eds.) Anxiety and the anxiety disorders (p.183-196). Lawrence Erlbaum
Associates: Hillsdale.
Bellg, A.J., Borrelli, B., Resnick, B., Hecht, J., Scharp Minicucci, D., Orcy, M., Czajkowski, S. (2004). Enhancing treatment fidelity in health behaviour change studies: Best practices and recommendations form
the NIH behavior change consortium. Health Psychologie, 23,
443-451.
Binsbergen, M.H. (1997). Motivatieontwikkeling. Een onderzoek naar
motivationele factoren in de startfasen van behandeling bij jongeren in orthopedagogische settings.Universiteit Utrecht: Faculteit Sociale Wetenschappen.
Boendermaker, L., Lekkerkerker, L., Dekovic, M., Foolen, N., & Vermeij, K. (2010).
Oudertrainingen bij de jeugdreclassering. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Borrelli, B., Sepinwall, D., Ernst, D., Bellg, A.J., Czajkowski, S., Breger, R., Ogedegbe, G. (2005). A new tool to assess treatmen fidelity and evaluation of treatment
fidelity across 10 years of health behavior research. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 73, 852-860.
Boyle, M.H., & Offord, D.K. (1988). Prevelance of childhood disorder,perceived mental need for help, family dysfunction and resource allocation for child welfare
and children’s mental health services in Ontario. Canadian Journal of
Behavioral Science, 20, 374-388.
Breuk, R.E., Clauser, C.A.C., Stams, G.J.J.M., Slot, N.W., & Doreleijers, T.A.H. (2007). The validity of questionnaire self-report ofpsychopathology
and parent-child relationship quality in juvenile delinquents with psychiatric
disorders. Journal of Adolescence, 30, 761-771.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge,
Massachusetts, Londen: Harvard University Press.
Bruyninckx, W. (2003). De aanpak van oppositioneel opstandig gedrag bij pubers (2),
Psychopraxis, 5 , 196-201.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2011). Regionaal beeld van de jeugd2011.
Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek.
Chamberlain, P., & Rosicky, J.G. (1995). The effectiveness of family therapy in the treatment of adolescents with conduct disorders and delinquency.
Journal of Marital and Family Therapy, 21, 441-459.
Clark, H.B., Greene, B.F., Macrae, J.W., McNees, M.P., Davis, J.L. & Risley, T.R. (1977). A parent advice package for family shopping trips: Developmental and
evaluation. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 605-624.
Clarke, A.T. (2006). Coping with interpersonal stress and psychosocial health
among children and adolescents: a meta-analysis. Journal of Youth and
Adolescence, 35, 11-24.
Conger, R.D., & Simons, R.L. (1997). Life-Course contingencies in the
development of adolescent antisocial behavior: A matching law approach. In
T.P. Thornberry (Ed.), Development theories of crime and celinquency:
Advances in criminological theory (p.55-99). New Brunswick: Transaction Publishers. De Groot, I., Steketee, M., Boutellier, H., Braam, H., Tierolf, B., &
Van Dijk, E. (2007). Greep op jeugdcriminaliteit. ‘Evidence based’ methodiek
voor aanpaken preventie. Utrecht:Verwey-Jonker Instituut.
De Waag (2008). Handboek groepsleiders: ouderschap met liefde en grenzen.
Utrecht: De Waag. De Los Reyes, A., & Kazdin, A.E. (2005). Informant
discrepancies in the assessment of childhood
psychopathology: A critical review, theoretical framework, and recommendations for
further study. Psychological Bulletin, 131, 483-509.Dumka, L.E., Gonzales, N.A.,
Wheeler, L.A., & Millsap, R.E. (2010). Parenting self efficacy and
parenting practices in mexican-american families. Arizona: Arizona State
University.
Durlak, J.A., & DuPre, E.P. (2008). Implementation matters: A review of research on the influence of omplementation on program outcomes and the factors
affecting implementation. Am J Community Psychol, 41, 327-350.
Ellis, A. (1962). Remon and emotion in psychotherapy. Secaucus, N.J.: Lyle Stuart and
Citadel Press.
Evers, A., Braak, M.S.L., Frima, R.M., & Van Vliet-Mulder, J.C. (2008).
Gezinsvragenlijst, GVL, 2008. Geraadpleegd op 2 mei 2012, van http://www.cotandocumentatie.nl/test_details.php?id=647.
Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., & Groot, C.J., (2000). Documentatie van tests en
testresearch inNederland. Deel I Testbeschrijving – Deel II Testresearch. Assen: Van Gorcum & Comp. BV.
Farrington, D.P., Loeber, R., & Southamer-Loeber, M. (2003). How can the
relationship between race and violence be explained. In D. F. Hawkins (Red.), Violent crimes: Assessing race and ethnic differences (pp. 213-237). New York: Cambridge University Press.
Gelhorn, H.L., Sakai, J.T., Price, R.K., & Crowley, T.J. (2007). DSM-IV conduct disorder criteria as predictors of antisocial personality disorder.
Comprehensive Psychiatry, 48, 529-538.
Gielen, M. (2008). Trainerkenmerken, behandelintegriteit, ouderuitkomsten
en de relaties hiertussen van de ouderworkshop en oudertraining van de interventie ouders van tegendraadse jeugd. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Groendaal, H., & Dekovic, M. (2000). Risicofactoren voor kwaliteit van de opvoeding.
Pedagogiek, 20, 1567-7109.
Hafkenscheid, A., Kuipers, A., & Marinkelle, A. (1998). De vragenlijst als effectmaat bij ‘n=1’: hoe bruikbaar zijn statistische definities van ‘klinische significantie’ en
betrouwbare verandering? Gedragstherapie, 31, 221-239.
Haley, J. (1976). Problem solving therapy. San Francicso: Jossey-Bass.
Hoeve, M., Dubas, J.S., Eichelsheim, V.I., Van der Laan, P.H., Smeenk, W., &Gerris, J.R.M. (2009). The relationship between parenting and delinquency: A
meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 37, 749-775.
Hoogsteder, L. (2012a). Evaluatiehandleiding Ouderschap met Liefde en
Grenzen. Utrecht: De Waag.
Hoogsteder, L. (2012b). Handleiding Lijst Irrationele Gedachtes. Utrecht: De
Waag.
Hoogsteder, L. (2012c). Managementhandleiding Ouderschap met Liefde en
Grenzen. Utrecht: De Waag.
Hoogsteder, L. (2012d). Opleidingshandleiding Ouderschap met Liefde en
Grenzen. Utrecht: De Waag.
Hoogsteder, L. (2012e). Theoretische Handleiding Ouderschap met Liefde en
Grenzen.Utrecht: De Waag.
Jacobsen, N. S., Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to
defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.
Jagers, H.D. (2001). Gezinsbenaderingen bij de behandeling van jeugdigen met
justitiele contacten. Kind en adolescent, 22, 149–158.
Johnston, C., & Mash, E.J. (1989). A measure of parenting satisfaction and efficay.
Journal of Clinical Child Psychology, 18, 167-175.
Justice Research Center (2009). Parenting with Love and Limits (PLL) Champaign
County, IL mental health board research evaluation.Tallahassee: Justice Research Center.
Kazdin, A.E., Weisz, J.R. (1998). Identifying and developing empirically supported
child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 66, 19-36.
Kerr, D.C.R.,Lopez, N.L.,Olson, S.L., & Sameroff, A.J.(2004). Parental discipline and externalizing behavior problems in early childhood: The roles of moral
regulation and child gender. Journal of Abnormal Child Psychology, 4, 369–
383.
Klahr, A.M., McGue, M., Iacono, W.G., & Burt S.A. (2011). The association between parent–child conflict and adolescent conduct problems over time: results from
a longitudinal adoption study. Journal of Abnormal Psychology, 1, 46–56.
Landsheer, H., ’t Hart, H., De Goede, M., & Van Dijk, J. (2003). Praktijkgestuurd
onderzoek: methoden van praktijkonderzoek. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff.
Lange, E. (2000). Gedragsverandering in gezinnen. Groningen: Noordhoff Uitgevers
B.V.
Lange, A., Hoogendoorn, M., Wiederspahn, A., & De Beurs, E. (2005). Buss- Durkee
Hostility Inventory-Dutch, BDHI-D, Handleiding, verantwoording en normering van de Nederlandse Buss-Durkee-agressievragenlijst.
Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Lipsey, M.W. (2009). The primary factors that characterize effective
interventions with juvenile offenders: A meta-analytic overview. Victoms &
Offenders, 4, 124-147.
Loeber, R., & Schmalling, K.B. (1985). Empirical evidence for overt en covert
paterns of antisocial conduct problems: A meta-analysis. Journal of
Abnormal Child Psychology, 13, 337-352.
Loeber, R., Slot, N. W., & Sergeant, J.A. (2001). Ernstige en gewelddadige
jeugddelinquentie: Omvang, oorzaken en interventies. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum.
Loeber, R., & Stouthamer-Loeber, M. (1986). Family factors as correlates and predictors of juvenile conductproblems and delinquency. In Tonry,
M.H. & Morris, N. (Eds.), Crime and justice: An annual review of research
(p.29-149). Chicago: University of Chicago Press.
Mazzucchelli, T.G., & Sanders, M.R. (2010). Facilitating practictioner flexibility within an emperically supported intervention: Lessons form a system of parenting
support. Queensland: American Psychological Association.
McHugh, R.K., Murray, H.W., & Barlow, D.H. (2009). Balancing fidelity and adaptation in the dissemination of empirically-supported treatmenst:
The promise of transdiagnostic interventions. Behavior Research and
Therapy, 47, 946-953.
