Federale Commissie “Rechten van de patiënt” – 19 december 2005
Directoraat Generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen
federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
Nom du document : Désignation d’un mandataire – version définitive 19/12//2005 Personne de contact : Hubert Vincent
E.mail : vincent.hubert@health.fgov.be Tél. : 02/524.85.23
HERROEPING VAN DE aangewezen VERTEGENWOORDIGER
In het kader van de vertegenwoordiging van de patiënt
(artikel 14 §1 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de patiëntenrechten ) - Ik ondergetekende ,……….………, herroep hierbij de
aanwijzing op …../…./……van de onderstaande persoon als vertegenwoordiger
• Persoonlijke gegevens van de vertegenwoordiger wiens aanwijzing herroepen werd : - naam en voornaam :
- adres :
- telefoonnummer : - geboortedatum :
Gedaan te ………. ,op ………. (datum) –Handtekening van de patiënt :
Aanbeveling :
Alle personen die de aanwijzing als vertegenwoordiger ontvangen hebben, worden best van deze herroeping op de hoogte gesteld.
