Relationele gezinstherapie : werkt de eerste fase en waarom? : interviewstudie en N=1 onderzoek naar de effectiviteit en werking van de eerste fase van relationele gezinstherapie.

Relationele Gezinstherapie: werkt de eerste fase en

waarom?

Interviewstudie en N=1 onderzoek naar de effectiviteit en werking van de eerste fase van Relationele Gezinstherapie.

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam Auteur: BSc. M. (Marleen) Schutte (11779381) Begeleiding: Mw. Dr. F.B. (Floor) van Rooij, Dhr. Dr. M.J. (Marc) Noom Amsterdam, februari 2019

2 Voorwoord

Deze scriptie is uitgevoerd in het kader van het afronden van de master (forensisch) orthopedagogiek aan de Universiteit van Amsterdam en beschrijft een onderzoek naar de effectiviteit en de werking van de eerste fase van Relationele Gezinstherapie (RGT). RGT is een therapie die zich richt op het verminderen van externaliserende gedragsproblemen en het verlagen van het recidiverisico bij jongeren. De therapie beoogt dit te bereiken door te werken aan de risico- en protectieve factoren van het hele gezin.

Dit onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met PI Research en is een onderdeel van een onderzoek naar de gehele Relationele Gezinstherapie. In de eerste deelstudie van dit scriptieonderzoek wordt middels interviews onderzocht wat de visie van de therapeuten is op de effectiviteit en de werking van de eerste fase van RGT. In de tweede deelstudie wordt middels casestudies het effect van de eerste fase op de fasedoelen en ouder- en kindgedrag volgens ouders/verzorgers, aangemelde jongeren en therapeuten onderzocht.

Met veel ups en downs kan ik terugkijken op een hele leerzame periode, waarin in mezelf en mijn eigen kunnen heb mogen ontdekken. Als eerst wil ik mijn supervisor Dr. Floor van Rooij bedanken voor haar geduldige en begripvolle begeleiding. Daarnaast wil ik PI Research bedanken voor de samenwerking. Met name Drs. Pien Koppers, wie mij ontzettend geholpen heeft met het opzetten van het onderzoek en bij het contact met de respondenten. Verder wil ik natuurlijk het thuisfront bedanken voor de steun in het proces. In het bijzonder Djordy voor alle geruststelling en motivatie, ik hoop dit vanaf nu aan hem terug te kunnen geven tijdens de afronding van zijn studie. Ik wens u veel leesplezier.

Marleen Schutte,

3 Abstract

The purpose of this study (interviews and multiple case studies) was to explore the unknown effectivity and working mechanisms of the first phase of Relational Family therapy. Through interviews, with six more and less experienced, certified therapists, is explored what the goals of this phase are, if these are reached, which techniques are used, the effect on parent and child behaviour, the obstacles in this phase and the use of the Relational Family therapy manual by therapists. The effect and the development of the first phase of the therapy in the eyes of parents and caretakers, kids and their therapists is examined through two case studies. The interview study has shown that the function of first phase of the therapy is to lay a foundation. The structure, goals and methods match with those which are recommended by the manual. The therapists see progression regarding the goals which are set for the first phase. Obstacles are shown in the focus of the problems and emanate from the setting of the therapy. The goals and the extent to which the therapists aim to reach these differ per family. The first family in the case studies has reached the goals which were set, the second family didn’t. In conclusion, the therapists see an improvement regarding the goals of the first phase of the therapy. Only the first family can substantiate this conclusion. Seeing the few

respondents in the interviews and the little consistency in the case studies, a follow-up study is needed.

4 Inhoud

Inleiding ... 5

Functional Family Therapy ... 6

Relationele Gezinstherapie ... 6

Opzet onderzoek ... 10

Methode ... 11

Methode deelonderzoek 1 interview ... 11

Methode deelonderzoek 2 N=1... 14 Resultaten ... 21 Deelonderzoek 1 ... 21 Deelonderzoek 2 ... 40 Conclusie en discussie ... 49 Deelonderzoek 1 ... 49 Deelonderzoek 2 ... 51 Beperkingen ... 54 Aanbevelingen... 55 Referenties ... 56 Bijlagen ... 63 1. Interview ... 63 2. Vragenlijsten ... 67 3. Uitkomsten ... 70

5 Inleiding

Volgens ouders vertoont 11% van de Nederlandse kinderen en jongeren (3-18 jaar) externaliserende gedragsproblemen (Bot et al., 2013). Het betreft hier ongehoorzaam, boos en agressief gedrag, maar ook liegen en stelen. Externaliserende gedragsproblemen kunnen zich op verschillende manieren uiten: meer openlijk (vechten, beroven, pesten, verkrachten) of meer heimelijk (liegen, inbreken, brand stichten, omgang met loverboys; Loeber &

Schmaling, 1985; Pi Research/Kenniscentrum Relationele gezinstherapie, 2015). Delinquent gedrag komt relatief vaak voor bij jeugdigen die ook gedragsproblemen of gedragsstoornissen hebben (Foolen, Ince, De Baat, & Daamen, 2013). 35% van de minderjarigen (12 t/m 17 jaar) geeft aan in 2014 één of meerdere delict(en) gepleegd te hebben (Van Der Laan, &

Goudriaan, 2016-1). Daarbij zijn er in 2014 19 geregistreerde verdachten en 8 strafrechtelijke daders per 1.000 leeftijdsgenoten (12 t/m 17 jaar).

Van de jongeren van 12 tot 17 jaar die een delict of strafbaar feit gepleegd hebben recidiveert gemiddeld 46% na het plegen van een strafbaar feit (Van Der Put, Deković, Stams, Hoeve, & Van Der Laan, 2012). Bij 40-46% van de Nederlandse jongeren van 12 tot 18 jaar die in 2005 aangemeld zijn bij de Raad voor de Kinderbescherming vanwege het plegen van een strafbaar feit, is er sprake van problemen met betrekking tot het gezin. Voornamelijk in de leeftijd van 12 t/m 14 jaar is er een correlatie tussen het risicodomein gezin en recidive. De invloed van het gezin en de omgeving op de jongere neemt naar mate de jongere ouder wordt af. Echter, wanneer het (delinquente) gedrag niet enkel in de adolescentie (adolescence-limited behavior) plaats vindt maar ook in de volwassenheid (life-course-persistent), kan dit verklaard worden door risicofactoren zoals een problematische omgeving of gezin. Het gezin heeft dus invloed op de instandhouding van problematisch gedrag (Van Der Put et al., 2012).

Wanneer jongeren therapie ontvangen ter voorkoming van recidive en vermindering van probleemgedrag, is het van belang dat hierbij rekening gehouden wordt met het

Risk-6 Needs-Responsivity model (Bonta & Andrews, 2007). De hoge recidivekans geeft de

noodzaak van een intensieve therapie aan (Van Der Put et al., 2012). Daarbij is het van belang binnen de therapie te werken aan de risicofactoren binnen het gezin en rekening te houden met de individuele- en omgevingsfactoren (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015).

Functional Family Therapy

Een interventie die goed aansluit op externaliserende gedragsproblemen van jongeren, de risicofactoren binnen het gezinsdomein en die de kans op recidive vermindert, is

Functional Familiy Therapy (FFT; Alexander, Pugh, Parsons, & Sexton, 2000). Binnen deze interventie worden opvoedingsvaardigheden van de ouder getraind en wordt gewerkt aan communicatie en probleemoplossingvaardigheden van alle gezinsleden (Foolen et al., 2013). Uit gerandomiseerd onderzoek met controlegroep is gebleken dat FFT, wanneer volgens de methode uitgevoerd, resulteert in een significante vermindering van zware misdaad (35%), gewelddadige misdaad (30%) en misdrijven (21%) in vergelijking met een controlegroep (Sexton & Turner, 2010). Ook is er gebleken dat, wanneer FFT gevolgd is, het percentage misdrijven in de volwassenheid 9% is tegenover 41% wanneer er enkel reclassering

plaatsgevonden heeft (Gordon, Graves, & Arbuthnot, 1995). Uit Nederlands onderzoek met voor- en nameting is gebleken dat bij gezinnen die FFT volgen zowel inter- als

externaliserende gedragsproblemen bij jongeren afnemen en opvoedingsbelasting significant vermindert (Eenshuistra, Regterschot-Von Lindheim, & Tjaden, 2014). Er is binnen

Nederland geen Randomized Controlled Trial uitgevoerd met betrekking tot deze therapie.

Relationele Gezinstherapie

Relationele gezinstherapie (RGT) is de opvolger van FFT en wordt in Nederland uitgevoerd in de instellingen waar voorheen FFT aangeboden werd (PI Research, n.d.; Tjaden & Albrecht, 2015). Samen met deze instellingen is FFT doorontwikkeld en aangepast aan de

7 Nederlandse situatie (PI Research, n.d.). RGT is bedoeld voor jongeren in de leeftijd van 12 tot 18 jaar die te kampen hebben met (ernstige) externaliserende gedragsproblemen

(waaronder het plegen van één of meerdere delicten) en hun gezinnen (Tjaden & Albrecht, 2015). Ook is er sprake van meervoudige problematiek zoals problemen in de gezinsrelatie, problemen omtrent relaties met leeftijdsgenoten van de jongeren en problemen op school. Het hoofddoel van RGT is het verminderen van externaliserende gedragsproblemen bij de

jongeren en het laten afnemen van het recidiverisico. (Tjaden & Albrecht, 2015).

RGT is een kortdurende therapie en betreft over het algemeen 15 tot 25 sessies (PI Research/Kenniscentrum Relationele gezinstherapie, 2015). Binnen deze sessies zijn alle gezinsleden en belangrijke mensen buiten het gezin betrokken die een rol spelen bij de

problemen. De sessies vinden in een periode van vier tot zes maanden plaats. Afhankelijk van het gezin kunnen het aantal sessies ook minder zijn. RGT is opgedeeld in meerdere fasen. De eerste fase betreft de verbindingsfase; de tweede fase de veranderingsfase en de derde betreft de verbredingfase. In de eerste fase is het doel een evenwichtige (werk)relatie met en tussen de gezinsleden op te bouwen, de hoop op verandering (motivatie) te vergroten, negativiteit en beschuldigingen binnen het gezin te verminderen en de gezinsfocus te vergroten. In de tweede fase wordt gefocust op het versterken van specifieke vaardigheden, het opstellen van

veranderingsplannen voor de gezinsleden en het veranderen van gedragspatronen. In de derde fase worden de vaardigheden welke geleerd zijn in de tweede fase, verbreed door deze toe te passen in meerdere situaties. Daarnaast worden er handvatten gegeven om de vaardigheden te blijven toepassen na afronding van de therapie en wordt er indien nodig verdere hulpverlening ingezet (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015).

RGT wordt momenteel door het Nederlands Jeugdinstituut enkel erkend als een theoretisch goed onderbouwde interventie (Tjaden & Albrecht, 2015). Zoals hierboven is beschreven, is er wel onderzoek gedaan naar FFT, maar van haar opvolger RGT is niets

8 bekend over de effectiviteit. Gezien de gedragsproblemen en de grote kans op recidive bij delinquente jongeren (Foolen et al., 2013; Van Der Put et al., 2012), is een effectieve interventie noodzakelijk is voor deze doelgroep (Bower, 2003). Dit maakt het van groot belang dat er onderzoek gedaan wordt.

Als eerste stap hierin heeft PI Research een onderzoek opgezet naar de effectiviteit en werking van Relationele Gezinstherapie. Dit scriptieonderzoek betreft een deelstudie hiervan en is gericht op de effectiviteit en het werkingsmechanisme van de eerste fase van RGT. Door de focus van het onderzoek te leggen op deze eerste fase kan er een duidelijk beeld geschetst worden van het effect van het verbinden met en tussen de cliënten. De werkrelatie en

motivatie waaraan in deze fase gewerkt wordt kan namelijk al bepalend zijn voor het succes van een therapie (Palmadottir, 2006).

Invulling en inhoud eerste fase RGT. De eerste fase van RGT start met de

voorbereiding van de therapie door contact met de verwijzer en telefonisch contact met alle gezinsleden (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). De fase bestaat over het algemeen uit vier tot vijf sessies met het hele gezin.

Doelen. De doelen in de eerste fase van RGT zijn volgens het risk-needs-responsivity

principe gefocust op het wegnemen van risicofactoren die de uitkomst van de therapie kunnen belemmeren en het versterken van protectieve factoren die de uitkomst van de therapie

positief kunnen beïnvloeden (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). Binnen de eerste fase wordt beoogd een evenwichtige werkrelatie op te bouwen met en tussen de gezinsleden (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). Een goede relatie tussen het gezin en de therapeut is sterk gecorreleerd met een positieve uitkomst van de therapie (Lambert & Barley, 2001). Uit gerandomiseerd onderzoek van Hogue, Dauber, Stambaugh, Cecero, & Liddle (2006) is gebleken dat een goede werkrelatie een voorspeller is van vermindering van drugsgebruik en externaliserend probleemgedrag. Ander

9 effectonderzoek heeft aangetoond dat een positieve werkrelatie met jongeren resulteert in significant meer therapeutisch succes en een verminderde kans op recidive (Florsheim

Shotorbani, Guest-Warnick, Barratt, & Hwang, 2000). Daarnaast wordt er beoogd om de hoop en gezinsfocus te vergroten (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). Hoop is gerelateerd aan de verwachting van de uitkomst van de therapie. Hiermee is hoop eveneens gerelateerd aan de vooruitgang van het gezin en draagt het bij aan de

(therapeutische) relatie en betrokkenheid bij de therapie (Dew & Bickman, 2005; Ingoldsby, 2010). Ook wordt er gewerkt aan negativiteit en beschuldigingen verminderen (PI

Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015).

Op weg naar het bereiken van de doelen. Via verschillende wegen wordt er gewerkt

aan het bereiken van deze doelen (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). Een belangrijk punt binnen RGT is het in kaart brengen van relationele aspecten, de positieve- en risicofactoren en de mogelijke veranderingen binnen het gezin. Hierbij wordt er een beeld geschetst van onder andere interactionele gedragspatronen en thema’s,

mogelijkheden en wensen tot verandering binnen het gezin (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015).

Vaardigheden van de therapeut voor het bereiken van de doelen. Voor het bereiken

van de gestelde doelen en het goed verlopen van de sessies in de eerste fase van RGT is het van belang dat de therapeut over een aantal vaardigheden beschikt (PI Research/

Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). Om verbinding te krijgen met het gezin zijn vaardigheden als erkenning geven, positieve interactie en relationele bekrachtiging van belang. Onderzoek geeft aan dat onderzoeken, reflecteren, goed interpreteren en aandacht besteden aan de ervaring van cliënten, technieken zijn die bijdragen aan een goede werkrelatie (Ackerman & Hilsenroth, 2003). Eigenschappen van de therapeut die volgens dit onderzoek hieraan bijdragen zijn flexibel, eerlijk, respectvol, betrouwbaar, zelfverzekerd, warm,

10 geïnteresseerd en open zijn. Verder is uit de meta-analyse van Ingoldsby (2010) gebleken dat het bespreken van persoonlijke verwachtingen en benodigdheden van cliënten, bijdraagt aan verbeterde uitkomsten van therapie. Eerder procesonderzoek toont aan dat aandacht voor de ervaring van de jongere, samenwerken met de jongere en het helpen bij het vormen van persoonlijke doelen zorgen voor meer verbintenis met de therapeut (Diamond, Liddle, Hogue, & Dakof, 1999). Voor de verandering van de focus van het gezin is het effectief om

vaardigheden als afleiden en onderbreken, benoemen en betekenis geven aan situatie/gedrag en interacties uitvragen, te bezitten. De betekenis van een situatie, zoals waarom een conflict binnen het gezin ontstaat, kan door herlabelen, reframen en het formuleren van thema’s die binnen het gezin lopen worden aangepast (PI Research/Kenniscentrum Relationele

Gezinstherapie, 2015).

Opzet onderzoek

De volgende hoofdvraag is geformuleerd: “Wat is de effectiviteit en werking van de eerste fase van Relationele Gezinstherapie?” Het onderzoek is opgedeeld in twee

verschillende onderdelen. De deelvragen hierbij zijn:

1. Hoe zien RGT therapeuten de effectiviteit en werking van de eerste fase van RGT? a. Welke doelen stellen therapeuten in de eerste fase van RGT en in hoeverre

worden deze bereikt?

b. Welke technieken gebruiken therapeuten in de eerste fase van RGT om de doelen van deze fase te behalen?

c. Wat is volgens therapeuten het effect van de eerste fase van RGT op ouder- en kind gedrag?

d. Welke obstakels en uitdagingen komen RGT therapeuten in de eerste fase van RGT tegen en wat wordt er gedaan om hier overheen te komen?

11 e. In hoeverre wordt er in de eerste fase van RGT door therapeuten aangesloten

op de handleiding?

2. Wat is het effect van de eerste fase van RGT?

a. In hoeverre worden de doelen van de eerste fase van RGT bereikt en wat is het verloop hiervan volgens de verschillende gezinsleden en therapeuten?

b. Wat is het effect en het verloop van de eerste fase van RGT, zoals gerapporteerd door de gezinsleden, op het gedrag van de jongere, de opvoeding(sbelasting) van de ouder(s) en de interactie tussen de jongere en ouder(s)?

Hypotheses

De verwachting is dat de doelen die de therapeuten stellen en de methoden en technieken die ze gebruiken om deze te bereiken, grofweg overeenkomen met de doelen en methoden en technieken zoals deze door de handleiding van RGT voorgeschreven worden (PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). Ook is er verwacht dat in zowel de interviews als de vragenlijsten naar voren komt dat er binnen de eerste fase een effect op de fasedoelen te zien is. Daarnaast is het de verwachting dat er een klein effect op ouder- en kindgedrag te zien is aan het eind van de eerste fase.

Methode

Voor de gehele procedure van dit scriptieonderzoek is toestemming verleend door de ethische commissie van de Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de

Universiteit van Amsterdam, onder de projectnummers 2018-CDE-9330 en 2018-CDE-8693.

Methode deelonderzoek 1 interview .

12 Design. Dit onderdeel van het onderzoek betreft een semigestructureerde

interviewstudie met betrekking tot de eerste fase van RGT om zo informatie te verzamelen over wat de mening van therapeuten is met betrekking tot de werking en de effectiviteit van de eerste fase van de therapie. Door middel van interviews is het mogelijk om naast wat de therapeuten zeggen te doen, ook de gedachtegang hierachter te weten te komen (Baarda & De Goede, 2006). Hierbij is er gekozen om een mondeling interview af te nemen, omdat middels deze weg gedetailleerde informatie verkregen kan worden met betrekking tot de doelen die de therapeuten stellen en wat ze feitelijk doen om deze doelen te bereiken. Daarbij was de verwachting dat de non-respons bij mondelinge interviews kleiner zou zijn dan bij schriftelijke open vragen, omdat er gewerkt wordt met een vaste afspraak (Baarda & De Goede, 2006).

Respondenten en werving. De respondenten bestaan uit therapeuten die in 2017 of 2018 gecertificeerd zijn in het geven van RGT en de therapie momenteel uitvoeren. De therapeuten zijn via een mail benaderd door een van de seniormedewerkers van PI Research. In deze mail is beschreven wat de doelen zijn van het onderzoek en het interview. Nadat therapeuten hebben aangegeven deel te willen nemen, is het contact overgenomen door de onderzoeker. In totaal zijn achtentwintig therapeuten aangeschreven. Uiteindelijk bestond de respondentengroep uit zes therapeuten waarvan drie mannen en drie vrouwen. Dit komt neer op een responsrate van 16%. De overige therapeuten hebben niet gerespondeerd.

De leeftijd van de respondenten loopt uiteen van 36 tot 58. Het jaar waarin de therapeuten gestart zijn met RGT varieert van 2003 tot 2016. Vier van de zes therapeuten heeft de voormalige FFT therapie gegeven, twee therapeuten hebben enkel het RGT traject gevolgd. In alle gevallen hebben de therapeuten een HBO achtergrond en hebben ze wekelijks twee uur supervisie.

13 Instrumenten. De vragenlijst (zie bijlage 1) die als leidraad gold voor de interviews is opgesteld aan de hand van informatie van Kenniscentrum RGT Nederland,de handleiding van RGT en wat er bekend is vanuit de geraadpleegde literatuur met betrekking tot de

voorgeschreven methoden en technieken binnen de eerste fase van RGT (Hogue et al., 2008; Palmadottir, 2006; PI Research/Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie, 2015). De vragen zijn zo veel mogelijk open gesteld om de therapeuten de mogelijkheid te geven uitgebreid antwoord te geven (Baarda & De Goede, 2006). Het eerste thema betreft het bereiken van de doelen binnen de eerste fase. Binnen dit thema werd beoogd een beeld te vormen van wat de therapeuten als doelen zien binnen de eerste fase en in hoeverre ze deze bereiken. Het tweede thema heeft betrekking op de methoden en technieken die de therapeuten gebruiken om de doelen van de eerste fase te bereiken. Het derde thema betreft het effect op ouder- en kindgedrag van de eerste fase. Dit thema is toegevoegd omdat zowel de (werk)relatie als de hoop waaraan veel gewerkt wordt binnen de eerste fase, kan bijdragen aan een goede uitkomst van de therapie (Lambert & Barley, 2001; Dew & Bickman, 2005). Binnen het vierde thema betreft obstakels en uitdagingen die de therapeuten tegenkomen in de eerste fase. Het vijfde thema is gericht op de aansluiting bij de handleiding. Middels dit thema wordt beoogd een beeld te vormen van de visie van de therapeut in het kader van therapietrouw te werk gaan bij RGT. Uiteindelijk is er nog de mogelijkheid gegeven aan de therapeuten om andere punten rondom de eerste fase van RGT in te brengen.

Procedure. De interviews hebben plaatsgevonden op locatie bij de therapeuten. Voorafgaand aan of na afloop van de interviews zijn de therapeuten gevraagd om een toestemmingsverklaring te tekenen waarin ze akkoord gaan met het maken van een geluidsopname en het gebruik van het interview voor dit onderzoek. De duur van de interviews liep uiteen van 39 tot 86 minuten. De vragen zijn gaandeweg het interview aangepast op wat de therapeuten al dan niet vertelden om een zo volledig mogelijk beeld te

14 verkrijgen van de visie van de therapeuten op de effectiviteit en werking van de eerste fase van RGT.

Analyse. De analyse is uitgevoerd aan de hand van het stappenplan kwalitatief onderzoek van Boeije (2005). De interviews zijn aan de hand van de geluidsopnames per interview getranscribeerd. Naar het stappenplan van Boeije (2005) zijn eerst belangrijke fragmenten geselecteerd en vervolgens open gecodeerd. Dit is in Word gedaan. Na afronding van de codering is alles nogmaals nagelopen op vergelijkbare codes en zijn er subthema’s gevormd. Vervolgens zijn de codes beschreven (axiaal coderen). Tijdens dit proces zijn de codes vanuit het open coderen nog gesplitst, samengevoegd en aangepast. De interviews zijn aangepast aan de hand van de codes. Na het afronden van de interviews is er selectief

gecodeerd. Er is structuur aangebracht in de hoofd- en subcodes die tijdens het open en axiaal coderen gevormd zijn. De codes en relaties hiertussen zijn onderbouwd door gegevens vanuit de interviews (Boeije, 2005). Ter vergroting van de betrouwbaarheid zijn de coderingen tijdens de verschillende coderingsstappen besproken met een andere onderzoeker.

Methode deelonderzoek 2 N=1

Design. Dit deelonderzoek betreft twee single case studies (N=1 onderzoeken) met betrekking tot de eerste fase van RGT. Door het gebruik van een N=1 onderzoek kan er meer informatie verzameld worden over wat werkt bij wie en is het mogelijk om meer inzicht in de mechanismes achter de waargenomen verandering te krijgen (Van Yperen, Veerman, & Bijl, 2017). Er is een minimum van 6 casestudies nodig voor het behalen van het niveau ‘goede aanwijzingen voor effectiviteit’ van de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi; Van Dale, Zwikker, Dunnink, Bisseling, & Rensen, 2013). Daarnaast moeten er bij N=1 onderzoek minimaal 10 cases onderzocht zijn om niet onder te doen aan een Randomised Controled Trial (Van Yperen et al., 2017).

15 De eenheid van de interventie en de data-analyse bij N=1 onderzoek bestaat uit de individuele casus (Kratochwill et al., 2010). In dit onderzoek worden de leden van het gezin en hun RGT therapeut gezamenlijk als één casus gezien. Hierbij is RGT de onafhankelijke variabele (PI Research/Kenniscentrum Relationele gezinstherapie, 2015).

De casussen zijn op verschillende manieren gevolgd: 1) Middels fasedoelvragen voor het gezin en de therapeut. Deze zijn na afloop van elke sessie in de eerste fase van RGT afgenomen om een beeld te vormen over het verloop en het behalen van de doelen die

hierbinnen gesteld zijn. 2a) Middels een reeks aan vragenlijsten met betrekking tot het gedrag van de jongeren, de opvoeding die ouders geven en de interactie tussen ouder(s) en kind. Deze zijn zowel voorafgaand aan, als na afloop van de eerste fase van RGT afgenomen. De therapie loopt op dit moment in de tweede fase. 2b) Middels wekelijkse metingen met betrekking tot het gedrag van de jongere, het (opvoed)gedrag van de ouder(s) en de interactie tussen de jongere en ouder(s) voorafgaand aan elke sessie in de eerste fase van RGT.

Respondenten en werving. Voor de werving zijn eerst achtentwintig gecertificeerde therapeuten benaderd voor deelname aan het onderzoek. De certificering garandeert voor een bepaalde mate van programma-integriteit. Om de volle potentie van de interventie zichtbaar te maken moet deze immers uitgevoerd worden zoals het bedoeld en gepland is (Dane &

Schneider, 1998; Van Yperen, 2003). De eerste benadering van de therapeuten is verlopen via PI Research. Hierna is het contact verder overgenomen door de onderzoeker. Vier therapeuten hebben toegezegd deel te willen nemen aan het onderzoek. Via de therapeuten zijn gezinnen benaderd voor deelname aan het onderzoek. Een inclusiecriterium voor de gezinnen betreft dat minimaal één kind (12-18 jaar) aangemeld is voor de therapie. Hierbij is het van belang dat de therapie start in de periode van het onderzoek en dat de gezinnen voldoen aan de criteria van RGT. Er is via mailcontact, in persoon, telefonisch of via Skype contact

16 opgenomen met de therapeuten en gezinnen. Het aantal gezinnen dat benaderd is voor het onderzoek is onbekend, omdat dit via de therapeuten verlopen is.

In totaal hebben er twee gezinnen en twee RGT therapeuten deelgenomen aan het onderzoek. In het eerste gezin dat deelnam betrof de aanmelding een jongen geboren in 2000. Het ging hier om een gezin waar de ouders nog bij elkaar zijn en zowel ouders als de jongere deel namen aan de therapie. De aangemelde jongere in het tweede gezin betrof een meisje, geboren in 2006. Het ging hier om een eenoudergezin waarbij oma ook veel in beeld is.

Instrumenten. Fasedoelvragen. Om te achterhalen in hoeverre de doelen van de eerste fase van RGT zijn bereikt, is gebruik gemaakt van fasedoelvragen, voor de gezinsleden en de therapeut, welke ontwikkeld zijn binnen PI Research. De vragenlijsten bestaan uit zes stellingen die elk gescoord kunnen worden als: 1 = helemaal mee eens; 2 = mee eens; 3 = niet eens, niet oneens; 4 = mee oneens of 5 = helemaal mee oneens. In Tabel 1 (zie bijlage 2) worden de stellingen weergeven.

Vragenlijsten voor- en nametingen. De opvoedingsbelasting is gemeten door middel

van de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen, & Veerman, 2015). De OBVL bestaat uit 34 items onderverdeeld in vijf domeinen: Problemen opvoeder-kindrelatie (6 items); problemen met opvoeden (7 items); depressieve stemmingen (7 items); rolbeperking (6 items) en gezondheidsklachten (8 items). De items zijn beantwoord door middel van een vierpunts Likertschaal waarmee gescoord is in hoeverre de uitspraken wel of niet passend zijn volgens de ouder(s): 1 = geldt niet; 2 = geldt een beetje; 3 = geldt behoorlijk en 4 = geldt helemaal. Voorbeelden van uitspraken zijn: ‘mijn kind luistert naar mij’ en ‘soms zie ik het nut van het leven niet in’ (Vermulst et al., 2015). In eerder onderzoek bleek de Chronbach’s Alfa voor de totaalscore van de OBVL goed (>.80). Voor de

schaalscores is de Chronbach’s Alfa voldoende (>.70) of goed (>.80; Egberink, Holly-Middelkamp, & Vermeulen, 2017; SPSS Handboek, 2017).

17 Het ouderlijk (opvoed)gedrag is gemeten door middel van de Verkorte Schaal

Ouderlijk Gedrag (VSOG; Leeuwen et al., 2011). Deze vragenlijst is voor kinderen van 4 tot 18 jaar en wordt ingevuld door de ouder(s). De lijst bestaat uit 25 items en is onderverdeeld in vijf subschalen: positief ouderlijk gedrag/positieve betrokkenheid (8 items); regels aanleren (5 items); straffen (4 items); belonen (3 items) en hard/fysiek straffen (5 items; Leeuwen, et al., 2015). De items zijn gescoord door middel van een vijfpunts Likertschaal: 1 = (bijna) nooit; 2 = weinig; 3 = soms; 4 = vaak en 5 = (bijna) altijd. Een voorbeeld van een uitspraak in deze vragenlijst is: ‘als mijn kind mij iets wil vertellen, maak ik tijd om er naar te

luisteren’(Leeuwen et al., 2011). De Chronbach’s Alfa van verschillende schalen voor de normgroep 12-18 worden beoordeeld als goed (> .80), voldoende (> .70) of matig (> .60): positief ouderlijk gedrag/positieve betrokkenheid α = .84; regels aanleren α = .79; straffen α = .86; belonen α = .72 en hard/fysiek straffen α = .60 (R. de Meyer, persoonlijke communicatie, 14 juni, 2017; SPSS Handboek, 2017).

De verhouding en het contact tussen de ouder(s) en de jongere is door middel van de Ouder-Kind Interactievragenlijst-Revised (OKIV-R; Lange, Blonk, Wiers, & Van Der Schaar, 1997) gemeten. Er zijn drie versies van beschikbaar: kind (12-18 jaar) ten aanzien van vader, kind ten aanzien van moeder en ouder ten aanzien van kind (Egberink, Holly-Middelkamp, & Vermeulen, 2002). De kind-ouder vragenlijsten bestaat uit 25 vragen, de ouderversie bestaat uit 21 vragen met betrekking tot de relatie tussen de ouder(s) en de jongere. De afnameduur voor ouders in ongeveer 20 minuten, voor het kind bedraagt dit 30 minuten (Van Loghum, 2005). De scores op de vragenlijst kunnen als totaalscore geïnterpreteerd worden of

onderverdeeld worden in de schalen conflicthantering en acceptatie. Elke uitspraak in de lijst is gescoord met een vijfpunts Likertschaal: 1 = nooit, 2 = bijna nooit, 3 = soms, 4 = bijna altijd of 5 = altijd. Een voorbeeld van een uitspraak is: ‘ik ben erg trots op …’ (Van Loghum, 2005). De Crohnbach’s Alfa voor zowel de ouder-kind als de kind-ouder versies zijn

18 voldoende (> .70) of goed (> .80) gebleken (Egberink et al., 2002; Lange et al., 1997; SPSS Handboek, 2017). De Crohnbach’s Alfa in de klinische populatie voor de kind-vader

vragenlijst betreft α = .93 op de totale score, α = .80 op de acceptatieschaal en α = .95 op de schaal conflicthantering. Voor kind-moeder is dit α = .92 voor de totaalscore, α = .78 voor de acceptatieschaal en α = .93 voor de conflicthanteringschaal (Lange, Evers, & Jansen, 2000). De Chronbach’s Alfa voor de oudervragenlijst bij vaders in de klinische populatie is α = .86 voor de totaalscore, α = .81 op de acceptatieschaal en α = .93 op de conflicthanteringschaal. Bij moeders is dit respectievelijk α = .86, α = .79 en α = .90 (Lange et al., 2000).

Het gedrag van de jongere wordt gemeten door middel van de Child Behavior Checklist 6-18 jaar (CBCL/6-18; Verhulst & Van Der Ende, 2013; Egberink, Holy-Middelkamp, & Vermeulen, 2013). De CBCL wordt door de ouder(s) ingevuld. Van deze vragenlijst zijn enkel drie syndroomschalen vanuit het deel emotionele- en gedragsproblemen meegenomen: sociale problemen (11 items), regelovertredend gedrag (17 items) en agressief gedrag (18 items; Praktikon, 2016). De stellingen zijn met een driepunts Likertschaal

beantwoord: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms of 2 = duidelijk of vaak (Praktikon, 2016). Een voorbeeld van een stelling is: “Maakt veel ruzie”. De vragenlijst is beoordeeld door de COTAN (Egberink et al., 2013). De syndroomschalen blijken een voldoende (>.70) of goede (>.80) interne consistentie te hebben. De COTAN concludeert dat de

betrouwbaarheid, wanneer er naar de Nederlandse doelgroep gekeken wordt, voldoende is om de vragenlijst te gebruiken (Egberink et al., 2013; SPSS Handboek, 2017).

Om zicht te krijgen op de visie van de jongeren wat betreft de eigen emotionele- en gedragsproblemen, wordt er gebruik gemaakt van de Youth Self Report (YSR; Achenbach, 1991). Deze vragenlijst is ontworpen voor jongeren van 11 tot 18 jaar (Egberink et al., 2013). Binnen dit onderzoek is enkel gebruik gemaakt van drie syndroomschalen vanuit het deel emotionele- en gedragsproblemen: sociale problemen (11 items), regelovertredend gedrag (15

19 items) en agressief gedrag (17 items; Egberink et al., 2013). De stellingen in deze subschalen kunnen wederom door middel van een driepunts Likertschaal gescoord worden: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms of 2 = duidelijk of vaak (Praktikon, 2017). De Chronbach’s alpha voor de schalen varieert van matig (> .64) tot goed (> .86; SPSS Handboek, 2017; Verhulst, Van Der Ende, & Koot, 2001).

Wekelijkse metingen. De opvattingen van de aangemelde jongere en ouder(s) met

betrekking tot de communicatie en omgang tussen jongere en ouder(s), zijn gemeten door middel van wekelijkse metingen. De vragen binnen deze lijst gaan over de week voorafgaand aan de afname van de lijst. Deze vragenlijst heeft zowel een versie voor de jongere als voor de ouder(s). In Tabel 2 (zie bijlage 2) zijn de vragen uit de lijsten weergegeven. Beide versies bevatten acht vragen. Zes van deze vragen kunnen met een negenpunts Likerschaal gescoord worden. Indien contact tussen ouder en kind noodzakelijk is voor het beantwoorden van de vraag is er een optie ‘niet van toepassing’ toegevoegd. Twee vragen zijn open gesteld.

Procedure. Fasedoelvragen. De aangemelde jongeren en ouder(s) hebben wekelijks fasedoelvragen beantwoord. Deze hebben betrekking op hoe het verloop van de sessie ervaren is. De vragenlijst is na afloop van elke sessie in de eerste fase van RGT ingevuld en wederom in een vragenlijst via Survey Monkey afgenomen. Ook de therapeuten vullen na afloop van elke sessie een lijst met fasedoelvragen in via Survey Monkey.

Vragenlijsten. De ouder(s) hebben voor de start en na afloop van de eerste fase van

RGT een aantal reeds bestaande vragenlijsten ingevuld met betrekking tot kindgedrag, interactie tussen de ouder(s) en het kind, het ouderlijk (opvoed)gedrag en de

opvoedingsbelasting. Deze vragenlijsten zijn deels ingevuld via Survey Monkey en deels afgenomen door de organisaties die RGT verzorgen. In het laatste geval was er sprake van vragenlijsten die standaard door de organisatie die de therapie aanbiedt afgenomen worden. Om dubbel werk voor de gezinnen te voorkomen is er gekozen om deze vragenlijsten via de

20 gebruikelijke weg af te nemen en vervolgens over te zetten naar het databestand. Ouders hebben hier toestemming voor gegeven.

Wekelijkse metingen. De wekelijkse metingen zijn bij het eerste gezin door zowel de

ouder(s) als de jongeren ingevuld, bij het tweede gezin zijn deze enkel ingevuld door moeder en oma. De vragenlijsten zijn voorafgaand aan de sessies afgenomen. De vragenlijst voor na afloop van de eerste fase is voorafgaand aan de eerste sessie van de tweede fase afgenomen. Afname heeft telkens via Survey Monkey plaatsgevonden.

Analyse. De eerste deelvraag met betrekking tot het behalen van de doelen van de eerste fase van RGT is beantwoord door middel van explorerende en beschrijvende data-analyse (Van Loon, Van der Meulen & Minnaert, 2011).

Ter beantwoording van de tweede deelvraag met betrekking tot het effect van de eerste fase van RGT op het gedrag van de jongere, het (opvoed)gedrag van de ouder(s) en de

interactie tussen ouder en kind, is gebruik gemaakt van de Reliable Change Index (RCI; Jacobson & Truax, 1991) voor de analyse van de vragenlijsten die voorafgaand aan en na afloop van de eerste fase van RGT afgenomen zijn. Voor het berekenen van de RCI is gebruik gemaakt van de methode zoals beschreven door Van Yperen en Veerman (2008). De RCI is berekend door de score na afloop van de eerste fase van RGT af te trekken van de score bij aanvang van RGT en dit vervolgens te delen door de standaardfout van het verschil (Sdif)

welke berekend kan worden door de standaardmeetfout (Se) te vermenigvuldigen met de

wortel van 2. Uitkomsten met een RCI die groter zijn dan 1,96 of kleiner dan -1,96 (-1.96>RCI<1.96) kunnen hierbij als betekenisvol gezien worden (Van Yperen & Veerman, 2008). Een toename van positief gedrag (bijvoorbeeld positief ouderlijk gedrag of acceptatie van de ouder(s)) of een afname van negatief gedrag (bijvoorbeeld regelovertredend gedrag van de jongere of fysiek straffen door de ouder(s)) wordt hierbij als vooruitgang gezien. Indien vragenlijsten bij de voormeting gezamenlijk ingevuld zijn, zijn de scores op de

21 nameting gemiddeld voor de berekeningen. Met betrekking tot de wekelijkse metingen is er gekozen voor enkel explorerende en beschrijvende data-analyses (Van Loon et al., 2011). Door het vormen van grafieken en door deze beschrijvend te analyseren is er beoogd een beeld te schetsen van het verloop van de verzamelde gegevens (Van Loon et al., 2011).

Resultaten

Deelonderzoek 1

Binnen de interviews zijn vijf overkoepelende hoofdthema’s met betrekking tot de eerste fase van RGT naar voren gekomen: doelen, technieken, effect op ouder- en kindgedrag, obstakels en uitdagingen en aansluiting bij de handleiding. Binnen deze hoofdthema’s zijn op basis van de interviews verschillende categorieën gevormd welke hieronder besproken worden op volgorde van veel naar weinig benoemd door de therapeuten.

Doelen. Binnen dit hoofdthema zijn de functie van de eerste fase binnen de gehele therapie, de concrete doelen, in hoeverre deze bereikt worden en de rol van gezinskenmerken besproken.

Functie eerste fase. Uit de interviews is naar voren gekomen dat alle therapeuten de

eerste fase als basisfase van de therapie zien. Hierbij wordt voornamelijk vermeldt dat er een duidelijke structuur in de drie fasen van RGT zit met een onderscheid tussen de doelen die de therapeuten beogen te bereiken binnen de verschillende fasen. Hierbij wordt aangegeven dat het niet van belang is dat de problemen opgelost worden, maar dat er inzicht gecreëerd wordt, er gekeken wordt hoe het gezin het in het vervolg wil doen, dat het gezin zich herkent in wat er fout gaat en dat ze op een andere manier met hun problemen om kunnen gaan zonder elkaar kwijt te raken. Door één van de therapeuten wordt omschreven dat er in de eerste fase niet direct geoefend wordt met technieken, maar dat het voornamelijk gefocust is op het

22 dat de doelen in de eerste fase zijn geschreven ter voorkoming van obstakels en uitdagingen binnen de therapie of escalatie in de gesprekken. Verder wordt door één van de therapeuten omschreven dat in de eerste fase handvatten geboden worden om risicofactoren binnen het gezin naar beneden te brengen. Ook wordt door één van de therapeuten aangegeven dat de doelen weliswaar in segmenten onderverdeeld zijn op basis van de fasen, maar dat de fasen toch verweven zijn.

Doelen eerste fase. Binnen de eerste fase vinden de therapeuten de volgende doelen

belangrijk: gezinsfocus, werkrelatie, hoop, beschuldigingen omlaag gebracht, betekenis van gedrag duidelijk hebben, negativiteit omlaag gebracht, begrip voor elkaar, elkaar erkennen, rust en gedragsverandering. Twee van de zes therapeuten noemen letterlijk dat de vijf doelen uit de handleiding van belang zijn.

Met betrekking tot het creëren van een gezinsfocus benoemen alle therapeuten dat ze het belangrijk vinden om dit te verwezenlijken. Het gaat hier om het verleggen van de focus op individuen naar de focus op alle gezinsleden als onderdeel van de problemen en

oplossingen. Hand in hand met het verleggen van de focus gaat het vormen van het

gezinsthema. Het vormen van een gezinsthema wordt door vier therapeuten benoemd. Het gezinsthema betreft één onderwerp wat binnen het gezin regelmatig terugkomt en waar de gezinsleden binnen de therapie aan gaan werken. Een andere therapeut geeft ook aan dat het van belang is dat het gezinsthema eigen gemaakt is. Naast het gezinsthema vinden vier

therapeuten het duidelijk maken van de relationele patronen en functies ook van belang bij het verkrijgen van de gezinsfocus. Eén van de therapeuten omschrijft dat door middel van de verduidelijking van de onderliggende patronen de diepere problematiek van de symptomen (de gedragsproblemen van het kind) naar boven komen. Ook benoemt hij dat deze patronen de basis zijn voor het besef bij de gezinsleden dat ze elkaar beïnvloeden. Een andere therapeut

23 benoemt dat het gezin door middel van deze patronen kan herkennen hoe een problematische situatie ontstaat binnen het gezin.

Het tweede doel wat de therapeuten belangrijk achten is werkrelatie, waaronder verbinding met en tussen gezinsleden. Drie van de therapeuten benoemen de werkrelatie letterlijk. Twee therapeuten benoemen enkel aspecten van dit doel zoals matching,

vertrouwen, verbinding, begrepen voelen, het accepteren van hulp en het contact opbouwen met de gezinsleden. Onder verbinding valt verbinding met de therapie, de therapeut, de doelen en onderlinge verbinding. De onderlinge verbinding tussen gezinsleden wordt door de

therapeuten onder de algemene verbinding genoemd. Eén van de therapeuten benoemt dit doel niet expliciet, maar had eerder in het interview aangegeven alle vanuit RGT opgestelde doelen belangrijk te vinden.

Als derde doel wordt creëren van hoop genoemd. Alle therapeuten geven aan dit belangrijk te vinden. Motivatie gaat samen met het hebben van hoop en wordt dan ook veel door de therapeuten benoemd. Vier therapeuten benoemen dit als doel binnen de eerste fase, waarvan één therapeut dit zelfs als hoofddoel van de eerste fase van de therapie ziet.

Vier van de therapeuten geven het omlaag brengen van beschuldigingen als doel aan. Eén van de therapeuten benoemt het omlaag brengen van beschuldigingen als subdoel, om zo de persoonlijke hoofddoelen van de therapeut (verbinding en motivatie) te bereiken. In één lijn met dit doel ligt het betekenis geven aan gedrag. Door het betekenis geven aan gedrag kunnen beschuldigingen worden verminderd. Ondanks dat dit als techniek oogt om een ander doel te bereiken, noemen de therapeuten het woorden geven aan pijn en de boodschap van een ander en ontdekken wat er onder gedrag zit, ook als doel op zich.

Negativiteit omlaag brengen lijkt minder belangrijk gevonden te worden. Enkel drie therapeuten gaven dit als doel aan. Ook werd er verder niet uitgeweid met betrekking tot dit onderwerp. Een eveneens minder vaak genoemd doel is het hebben van onderling begrip.

24 Door het onderlinge begrip kan er volgens de therapeuten voor gezorgd worden dat de

gezinsleden op een andere manier met de problemen om kunnen gaan zonder elkaar kwijt te raken. Daarnaast wordt door een enkele therapeut het erkennen van de ander en het creëren van rust genoemd.

Als laatst worden er, ondanks de duidelijke verdeling van de drie RGT fasen, toch door drie therapeuten doelen genoemd die gericht zijn op gedragsverandering. Hierbij wordt voornamelijk gefocust op het verbeteren van de interactie en de communicatie in het gezin. Hieromtrent wordt ook het verminderen van conflicten genoemd. De eerder genoemde doelen zijn meer gericht op een verandering in het gedachtepatroon.

Bereiken van doelen. Therapeuten geven aan dat de doelen bereikt zijn als er meer

begrip is, patronen herkend worden, er erkenning is tussen de gezinsleden, het gezinsthema goed valt, er verbinding en relationele focus is, negativiteit en beschuldigingen verminderd zijn en mensen op een andere manier met hun problemen om kunnen gaan zonder elkaar kwijt te raken. Eén therapeut noemt dat het in sommige gezinnen van belang is door te gaan naar de tweede fase om over negativiteit en beschuldigingen heen te komen, ondanks dat alle doelen dan nog niet bereikt zijn. Hiertegenover staat de mening van een ander therapeut dat het belangrijk is om de tijd te nemen voor de eerste fase, omdat de kans van slagen in de tweede en derde fase groter is als de doelen van de eerste fase gerealiseerd zijn.

Door drie therapeuten wordt genoemd dat ze de doelen aanpassen op wat voor de gezinnen realistisch is om te bereiken binnen de eerste fase van RGT. Het kan hierbij gaan om welke doelen en wat ze willen veranderen op basis van het gezinsthema, maar ook om in welk tempo of in hoeverre deze doelen behaald worden. Daarnaast lijkt het van belang dat er niet te grote doelen gesteld worden. Ook moeten de doelen en in hoeverre deze bereikt moeten worden, op andere hulpverleners afgestemd worden. Eén therapeut noemt dat wanneer er

25 sprake is van Autisme Spectrum Stoornis, ze lagere eisen aan de doelen stelt en minder

verwachtingen van het gezin heeft.

Met betrekking tot het bereiken van de doelen benoemen twee therapeuten letterlijk dat er effect is te zien op de fasedoelen die gesteld zijn. Echter, niet alle therapeuten schetsen een duidelijk beeld over in hoeverre de doelen bereikt worden. Er wordt door drie therapeuten genoemd dat in hoeverre de doelen bereikt worden afhankelijk is van de gezinsfactoren, de context, de risicofactoren binnen het gezin en je eigen visie op de situatie en het bereiken van doelen. Hieronder wordt het effect van de eerste fase op de werkrelatie, betekenisgeving, verbinding, gezinsfocus en hoop besproken. Ook zijn er nog een aantal minder vaak benoemde effecten op de doelen van de eerste fase.

Vijf therapeuten geven aan dat ze effect zien met betrekking tot de werkrelatie. Dit wordt zichtbaar doordat de therapeut in contact komt met het gezin en het gezin zich

begrepen, erkend, gehoord en/of gezien voelt door de therapeut. Doordat de gezinsleden zich erkend en gehoord voelen, stellen ze zich open. Ook wordt de werkrelatie zichtbaar doordat de gezinsleden aanwezig zijn bij de therapiesessies en hieraan meewerken. Dit is volgens één van de therapeuten bij jongeren het gevolg van het gevoel hebben dat ze iets mogen vinden.

Vijf therapeuten zien effect met betrekking tot betekenisgeving. Gezinsleden gaan bijvoorbeeld anders over zichzelf en elkaar nadenken en over elkaars intenties. Ook kunnen copingstrategieën zich anders gaan uiten en kunnen deze anders worden ontvangen. Eén van de therapeuten geeft aan vooral aan het eind van de eerste fase te merken dat de gezinsleden zich in de reframes kunnen vinden. Mede door de verandering in betekenisgeving ontstaat er ook begrip en erkenning tegenover elkaar binnen het gezin. Eén van de therapeuten omschrijft dit als begrip van oorzaak en gevolg.

Vier therapeuten spreken over het versterken van verbinding binnen gezinnen. Eén van de therapeuten zegt dat deze verbinding ontstaat doordat de intenties van de ander begrepen

26 worden. Een andere therapeut benoemt dat verbinding ontstaat wanneer de jongere zich openstelt door bijvoorbeeld reframes over angst, verlies, pijn en machteloosheid. Eén andere therapeut benoemt eveneens dat jongeren zich weer open stellen door weer te praten.

Verbinding wordt bijvoorbeeld zichtbaar doordat mensen meer naar elkaar toe gedraaid gaan zitten of de afstand tussen de gezinsleden verkleint.

Ondanks dat veel therapeuten spreken over het belang van de gezinsfocus, benoemen maar drie therapeuten dat ze effect van de eerste fase zien hierop. Gezinsfocus wordt

bijvoorbeeld zichtbaar doordat ouders niet meer spreken over het belang van medicatie voor hun kind, gezinsleden zien dat iedereen onder de situatie lijdt, alles meer relationeel gemaakt wordt en niet enkel één persoon het probleem is en doordat het gezin het met elkaar en voor elkaar anders wil doen. Ook een verandering op het gezinsthema wordt enkel door één

therapeut genoemd. Deze therapeut geeft aan dat het thema aan het eind van de eerste fase van RGT goed gevormd is en dat het gezin zich hier dan in herkent.

Het vergroten van hoop wordt door drie therapeuten genoemd. Dit kan in de sessies verschillen, maar neemt aan het eind van de eerste fase wel toe. Daarbij hebben ouders minder het gevoel van falen. Eén van de therapeuten benoemt dat het vergroten van hoop ontstaat door de gezinsfocus. Ook benoemt deze therapeut dat er motivatie is in de eerste fase. Dit hoeft niet te betekenen dat de jongere praat, maar hij/zij blijft bijvoorbeeld wel zitten.

Verder zijn er nog een aantal minder benoemde effecten van de eerste fase van RGT. Zo wordt door telkens twee therapeuten benoemd dat er meer emotie in het gezin ontstaat, dat er weer ruimte is voor leuke momenten en leuke dingen doen en dat de beschuldigingen verminderen. Dit laatste kan zowel gaandeweg of aan het eind van de eerste fase naar

aanleiding van reframes gebeuren. Twee therapeuten zien de sfeer in het gezin veranderen. Er ontstaat een sfeer van samenwerken in plaats van beschuldigingen en verwijten. Dit vergroot de hoop in het gezin volgens de therapeut. De andere therapeut benoemt dat de sfeer in het

27 gezin minder gespannen wordt. Enkele therapeuten zien minder conflicten, minder

negativiteit, meer bewust worden van effect van eigen gedrag en het belang van de relatie. Als signaal dat de eerste fase nog niet goed afgerond is wordt genoemd dat enkel de problemen van het kind steeds terugkomen in het gesprek. Dit lijkt samen te gaan met wat een andere therapeut benoemt. Namelijk dat andere doelen vallen of staan met de gezinsfocus. Zodra je de gezinsfocus hebt, heb je al meer hoop en ben je als hulpverlener ook binnen. Daarnaast wordt benoemd dat escalatie betekent dat je iets niet goed gedaan hebt.

Gezinskenmerken. Therapeuten noemen de volgende verschillen tussen gezinnen die

invloed hebben op het verloop en het al dan niet bereiken van de doelen binnen de eerste fase van RGT: hoeveelheid problematiek, geestelijke vermogens en vaardigheden, trauma en angst, continuïteit van de sessies, setting en soort problematiek. Met betrekking tot de verschillen tussen de gezinnen geeft één therapeut aan dat het allemaal heel verschillende gezinnen zijn. Ook wordt benoemd dat elk gezin zijn eigen tempo in vooruitgang op de doelen heeft op basis van verschillende punten zoals intelligentie, hoeveelheid hulpverlening, hechting en problematiek bij ouders. De therapeut die dit benoemt geeft ook aan het idee te hebben dat niet elk gezin binnen de bepaalde termijn verbinding bereikt. Een andere therapeut benoemd dat er bij sommige gezinnen heel veel binnen enkele gesprekken kan veranderen.

Vier therapeuten benoemen de invloed van de hoeveelheid problematiek. Drie hiervan geven aan dat de ernst van de problematiek binnen een gezin de therapie in de eerste fase kan beïnvloeden. Twee therapeuten benoemen dat het hebben van veel verschillende problematiek (multiprobleemgezinnen) zorgt voor een moeilijkere vooruitgang in de eerste fase. Daarbij geeft één therapeut aan dat gezinnen die weinig kracht en drijfveer hebben, snel uit balans raken door gebeurtenissen als een deurwaarder die langs komt. Dit zorgt voor meer overbelasting van de ouders.

28 Eveneens vier therapeuten geven aan dat geestelijke vermogens en vaardigheden van de gezinsleden de voortgang in de eerste fase van RGT beïnvloeden. Hierbij wordt genoemd dat “slimme” gezinnen, met minder overbelasting en meer veerkracht, in de eerste fase al veel doelen van de gehele therapie kunnen bereiken. Daarbij noemen twee therapeuten

zwakbegaafdheid of een verstandelijke beperking als oorzaak van een stagnerende therapie. Ook twee therapeuten benoemen de communicatieve vaardigheden met betrekking tot het al dan niet stagneren van de therapie. Als laatst wordt genoemd dat de continuïteit van de sessies en de setting van de therapie invloed hebben op vooruitgang.

Naast punten die de vooruitgang in de eerste fase van RGT beïnvloeden zijn er ook nog een aantal gezinskenmerken die geen invloed hebben op de vooruitgang, maar waar de therapie wel op aangepast moet worden. Zo wordt de soort problematiek (internaliserend of externaliserend) door één therapeut genoemd als bepalend voor het werken aan verandering van focus of verandering van betekenis. Daarnaast wordt genoemd dat niet bij elk gezin het bespreekbaar maken van pijnlijke dingen werkt. Daarnaast verschilt het per gezin hoe de hiërarchie is. Ook hier moet rekening mee gehouden worden binnen de eerste fase.

Verschillen tussen gezinnen m.b.t. de doelen bereiken. Het verschil tussen gezinnen

met betrekking tot het al dan niet bereiken van de doelen wordt duidelijk als er gekeken wordt naar het omlaag brengen van negativiteit en beschuldigingen. Twee therapeuten noemen dat deze bij sommige gezinnen blijven terugkomen, omdat dit de manier van communiceren is binnen het gezin of omdat er iets voorgevallen is. Een andere therapeut benoemt juist dat de beschuldigingen al eerder in de fase verminderd kunnen worden en dat de verbinding er dan nog niet meteen is.

Met betrekking tot het hebben van hoop wordt benoemd dat dit doel bereikt wordt wanneer het gezin het idee heeft dat ze met zijn allen onderdeel van de oplossing kunnen zijn. Hieromtrent wordt benoemd dat de reactie op hoop verschilt per gezin. Het kan volgens één

29 van de therapeuten namelijk ook juist gaan “knallen” vanuit het idee dat iets besproken is en alsnog fout gaat of omdat de jongere zich extra afzet. Eén andere therapeut benoemt dat de mate van hoop over de eerste fase verschilt, maar aan het einde van de fase wel toeneemt.

Methoden en technieken. Vier therapeuten geven expliciet aan de methoden en technieken volgens de handleiding te gebruiken of te richten op de doelen die door de handleiding in de eerste fase opgezet zijn. Ook het meedenken over praktische zaken wordt genoemd. Voorafgaand aan de gesprekken hebben vier therapeuten al een idee over welke methoden en technieken ze gaan gebruiken of welke gaan passen binnen de sessie. Hierbij geven ze aan dat het niet altijd een juiste voorspelling is. Een van de therapeuten geeft aan wel een idee te hebben, maar er niet heel erg mee bezig te zijn. Hij zegt juist ook intuïtief gebruik te maken van methoden en technieken, maar binnen de grenzen van het model. Het gebruik van methoden en technieken moet volgens de therapeut bij het gezin passen.

Met betrekking tot de methoden en technieken die in de eerste fase gebruikt worden om de gestelde doelen te bereiken noemen de therapeuten de volgende categorieën: door middel van eigen gedrag cliënten beïnvloeden, reframen, relationele focus, point processing, erkennen, matchen, sturen en activeren, in gesprek gaan, externaliseren en teruggeven. Daarnaast worden er nog een aantal methoden en technieken genoemd die gericht zijn op de focus van problemen afhouden en het stoppen van escalatie.

Elke therapeut geeft aan middels zijn/haar eigen gedrag het gezin te beïnvloeden. Het lijkt voornamelijk van belang zelf een betrouwbare therapeut te zijn, zodat gezinnen in je gaan geloven. Zo lijkt het van belang om zelf het goede voorbeeld te geven en rustig te blijven in het geval van escalatie. Eén van de therapeuten omschrijft dit als doen wat je zegt en zeggen wat je doet. Ook betrokkenheid wordt hierbij benoemd als belangrijk middel om verbinding te creëren met het gezin.

30 Reframen wordt door elke therapeut als methode benoemd. Reframen wordt hierbij gedefinieerd als een andere betekenis geven aan gedrag. Eén van de therapeuten omschrijft het als de goede intentie achter het gedrag benoemen zoals willen beschermen, gehoord willen worden, autonomie willen of houvast willen. Het vormen van een reframe door de therapeut geeft het gezin de mogelijkheid om deze te beamen en geeft de mogelijkheid om hier later in de therapie op terug te vallen. Op deze manier kunnen de gezinsleden zich steeds meer in een ander perspectief verplaatsen. Reframes worden bijvoorbeeld gebruikt in situaties met veel beschuldigingen, wanneer gezinsleden moeite hebben met verwoorden of wanneer ze opgefokt zijn. Er wordt dan geprobeerd hier een positieve draai aan te geven. Eén van de therapeuten geeft aan dat de reframe niet waar hoeft te zijn, maar werkbaar. Het moet inzicht geven in wat er gebeurt en duidelijk maken dat alles twee kanten heeft. Hand in hand met de reframes gaat het betekenis geven aan gedrag en ervaringen van de gezinsleden, dit wordt door vier therapeuten genoemd. Het gaat hierbij dan niet om het veranderen van de betekenis, maar om het zoeken naar de betekenis achter een gebeurtenis of opmerking. Eén therapeut geeft aan dit te doen door het benoemen van of vragen naar intenties of het opgooien van proefballonnetjes zoals: “Begrijp ik nu goed dat je dit over probeert te brengen”.

Volgens alle therapeuten is het ook van belang dat er een relationele-/gezinsfocus gecreëerd wordt. Gebeurtenissen en de oorzaak van de problemen worden hierbij in de relatie tussen de gezinsleden gezocht. Eén therapeut geeft hierbij aan dat er nooit disfunctioneel gedrag is, maar dat alles rationeel is en in context geplaatst moet worden. Daarbij is het van belang om de relationele functies duidelijk te krijgen. Zo kan alles uiteindelijk weer

systemisch gemaakt worden. Het werken met gezinsthema’s kan bijdragen aan het creëren van een relationele-/gezinsfocus. Drie therapeuten benoemen het belang van het geven van themahints binnen de eerste fase. Er wordt aangegeven dat specifieke situaties binnen dit thema geplaatst moeten worden door middel van bijvoorbeeld de hiervoor genoemde reframes

31 of door het uittekenen van patronen. Met betrekking tot de relationele focus is het volgens therapeuten van belang dat iedereen verantwoordelijk gemaakt wordt voor de problemen en obstakels die het gezin ondervindt. Hierbij gaat het om de verantwoordelijkheid als gezin, niet als persoon. Eén van de drie therapeuten geeft aan dat de therapeut verantwoordelijk is om het gezin te helpen verandering te vinden en verantwoordelijk is voor de instrumenten en dat het gezin verantwoordelijk is voor de progressie.

Een methode of techniek die betrekking heeft op de opbouw van de therapie en de invulling hiervan en eveneens door alle therapeuten benoemd wordt is het matchen bij de gezinnen. Als eerste kan het hierbij gaan om aansluiting zoeken bij het gezin door

bijvoorbeeld contact te maken, aansluiting bij de one up te zoeken, voorbeelden te gebruiken uit de eigen ervaring van de therapeut, aanpassen van kledingkeuze en taalgebruik of

aanpassen van methoden en technieken op de problematiek. Als tweede kan het gaan om het matchen bij de vaardigheden van het gezin, waarbij één therapeut de nadruk legt op aanpassen bij verstandelijke of verbale beperkingen door het visueel maken. Ook benoemt deze

therapeut dat matchen belangrijk is wanneer er sprake is van een autismespectrumstoornis. Het is dan van belang meer op concrete gedragingen te zitten in plaats van op emoties. Als derde is het van belang om aan te sluiten op het tempo van het gezin en om de therapie behapbaar te maken. Hierbij wordt door één therapeut gezegd dat het wel van belang is om in de therapie aan te sluiten bij het gezin, maar ondertussen te blijven prikkelen. Als laatst wordt er benoemd dat het van belang is om de match tussen de visie van ouders en hulpverleners te vinden. Dit kan betekenen dat er, ondanks dat dit eigenlijk niet binnen de gezinsfocus RGT past, met ouders gezocht wordt naar een oplossing om ouders mee te nemen in de therapie.

Een methode die vijf van de therapeuten aankaarten binnen de interviews is point processing. Hierbij wordt op de interacties in de kamer gelet en vooral gekeken hoe mensen op elkaar reageren. De interactie en reactie wordt vervolgens binnen de therapie benoemd.

32 Ook dit benoemen wordt door vijf therapeuten beschreven als belangrijke methode. Hierbij wordt door één van de therapeuten vermeld dat er zo veel mogelijk bespreekbaar gemaakt moet worden, maar dat er wel ruimte voor moet zijn. Onder benoemen vallen het benoemen van gedragspatronen, de intentie van gedrag, wat er in de kamer gebeurt en gevoel. Ook kan het juist gaan om het benoemen van krachten. Dit valt onder het maken van een strength-based relational statement. Eén andere therapeut noemt het maken van een verbindend statement ook als methode. Daarnaast noemt één therapeut dat het belangrijk is om positieve situaties groot te maken. Vier therapeuten benoemen specifiek dat het belangrijk is om te benoemen dat er veiligheid moet zijn. Dit is van belang bij escalatie, bij gedesorganiseerde hechting, verbale agressie en gedrag met een negatief effect.

Vijf therapeuten benoemen binnen het interview het belang van erkenning geven. Het erkennen van de gezinsleden kan op verschillende gebieden. Hierbij wordt onder andere het erkennen van gevoel genoemd, maar ook erkenning voor het aanwezig zijn, dat er veel hulpverlening geweest is, dat de situatie lastig is, dat ze de “vuile was” weer buiten moeten hangen en dat ze veel proberen om in contact te komen en de communicatie te verbeteren. Hiernaast wordt de erkenning geven aan de jongere met betrekking tot wat hij/zij zegt of doet apart benoemd. Eén therapeut geeft aan dat het van belang is dat er persoonlijke erkenning is waarbij je iemand echt begrijpt. Ook wordt er genoemd dat erkenning van belang is bij het stoppen van gedrag van ouders bij een gezin met een gedesorganiseerde hechtingsstijl.

Binnen de therapie is het van belang om sturend, activerend en actief te zijn. Dit wordt eveneens door vijf therapeuten genoemd. Regelmatig afspreken met het gezin is in de eerste fase van belang zodat je snel terug kan pakken op het voorgaande gesprek. Door te sturen, actief en directief te zijn kan eveneens escalatie voorkomen worden. Ook lijkt het in het begin van de fase van belang om telefonisch actief te zijn om ouders en jongeren te motiveren en afspraken te maken. Indien dit niet voldoende is, kunnen huisbezoeken plaatsvinden.

33 Een meer overkoepelende methode, die door vier therapeuten genoemd wordt, is het in gesprek gaan met gezinnen. In het gesprek kan duidelijkheid gecreëerd worden, kunnen afspraken gemaakt worden en kan ongewenst gedrag gestopt worden. Er kan bijvoorbeeld in het gesprek bekeken worden of betekenissen en reframes bij het gezin passen en er kan gecheckt worden of deze begrepen worden door de andere gezinsleden. Ook noemt één therapeut dat het van belang is om uit te leggen wie hij is. In het gesprek kunnen afspraken gemaakt worden over iemands grenzen en communicatiemethoden. In gesprek gaan lijkt vooral ook van belang bij escalatie, gedesorganiseerde hechtingsstijl en weerstand. Eén therapeut noemt hierbij ook één op één met de gezinsleden in gesprek te gaan.

Vier therapeuten noemen externaliseren als methode binnen de eerste fase. Het kan hierbij gaan om het uittekenen van situaties, het gebruik van poppetjes, het maken van een genogram of het gebruik van random objecten zoals bekertjes om emoties uit te beelden. Het externaliseren wordt voornamelijk gebruikt bij gezinnen waar sprake is van een verstandelijke beperking of minder communicatieve vaardigheden.

Een minder vaak, maar toch twee keer, genoemde methode is het teruggeven aan het gezin. Met teruggeven wordt hier bedoeld dat er benadrukt wordt wat het gezinsthema is, wat iemands rol is als vader of moeder, op het gedrag van de gezinsleden of eventuele

beschuldigingen. Teruggeven kan door iets anders te verwoorden, samenvatten of het opmerken van wat de therapeut ziet gebeuren.

Een aantal methoden is erop gericht dat de focus niet op de problemen ligt. Elk van deze methoden wordt door twee therapeuten genoemd. Het gaat hierbij om: in het gesprek alles naar het hier en nu brengen, afleiden en onderbreken, niet focussen op interacties en deze niet uitvragen en het gesprek positief houden. Eén therapeut geeft hierbij aan dat het wel belangrijk is om het gevoel te benoemen, erkennen en hier eventueel betekenis aan te geven. Echter, er moet voorkomen worden dat mensen in een negatieve modus komen.

34 In het geval van escalatie in het gesprek wordt door twee therapeuten genoemd dat ze de therapie (tijdelijk) stopzetten. Het kan gaan om het stopzetten van een sessie in de vorm van een time out of even wat drinken, maar het kan ook gaan om het loslaten van de therapie totdat het gezin weer in contact met elkaar is of de gehele therapie stoppen omdat er eerst individuele therapie nodig is. Volledig met de therapie stoppen wordt enkel in extreme

gevallen gedaan of wanneer er praktische problemen zijn waardoor de therapie niet voortgezet kan worden. Hierbij noemen de therapeuten voorbeelden als een uithuisplaatsing, ergens anders gaan wonen, onveiligheid of dat jongeren een strafbaar feit plegen. Ook wordt bij escalatie gebruik gemaakt van methoden en technieken buiten de handleiding als deze niet toereikend blijkt. Dit kan door middel van andere technieken, het zoeken naar een oplossing voor gedrag van één gezinslid of het individueel spreken van gezinsleden.

Effect ouder- en kindgedrag. De eerste fase heeft volgens de therapeuten effect op een aantal punten die niet onder de doelen van de eerste fase vallen. Zo is er effect op de communicatie, rust en ruimte, en een effect op de doelen van de vervolgfasen.

Alle therapeuten noemen dat ze in de eerste fase van RGT effect zien met betrekking tot de communicatie van het gezin. Hierbij wordt genoemd dat de gezinsleden elkaar dingen vertellen die ze lang niet verteld hebben, dat er milder gepraat wordt of dat de jongere begint te praten. Ook geven twee therapeuten aan dat in sommige gevallen de gezinnen weer met elkaar in gesprek gaan zonder het bijzijn van de therapeut. De verbetering van de

communicatie kan gerelateerd zijn aan rust, verbinding of begrip. De rust en verbinding die in de eerste fase ontstaan, weerspiegelen zich in de communicatie. Door onder andere reframes is er begrip ontstaan waardoor gezinsleden op een andere manier op elkaar reageren.

Drie therapeuten geven aan dat ze meer rust en/of ruimte bij de gezinnen zien. Dit kan ervoor zorgen dat gezinnen beter naar elkaar kunnen luisteren, de communicatie verbetert en rustiger is, verdriet beter gedeeld kan worden, kwetsbaarheid wordt laten zien, dat de

35 gezinsleden gezien kunnen worden in deze kwetsbaarheid en het gedrag van ouders en kind naar elkaar toe wat verzacht.

Drie therapeuten zien effect op doelen van de vervolgfasen. Eén van deze therapeuten geeft aan dat kinderen zich weer aan regels gaan houden. Een andere therapeut omschrijft de eerste fase als aanzet tot en voorbode voor de vooruitgang op de doelen in de tweede en derde fase. De derde therapeut geeft zelfs aan dat slimme gezinnen, met minder overbelasting en meer veerkracht, hun doelen van de therapie in de eerste fase al kunnen bereiken. Hierbij wordt genoemd dat de gezinsleden dan begrijpen wat ze met elkaar doen, dat de onderlinge relatie verbetert, er controle is over emoties, er een meer zakelijke manier van contact ontstaat en afspraken gemaakt kunnen worden.

Obstakels en uitdagingen. Obstakels en uitdagingen kunnen onderverdeeld worden in twee onderdelen: obstakels en uitdagingen vanuit de setting of vanuit het

gezin/gezinskenmerken.

Eén therapeut geeft duidelijk aan dat het in de setting waar hij werkzaam is, niet mogelijk is om volledig aan RGT te voldoen. De oorzaak ligt erin dat RGT niet de

hoofdtherapie is, wat ervoor zorgt dat ouders en jongeren ook individueel gezien worden en de gezinsfocus moeilijk te bereiken is. Ook is het niet mogelijk om de behandeling intensief te laten plaatsvinden en moet er in sommige gevallen naar een oplossing gezocht worden met ouders, wat ook niet binnen RGT past. De therapeut geeft aan dat er een nieuwe constructie moet komen. Wel systemisch blijven werken door de context en belangrijke personen in de therapie te betrekken, maar dit meer als overkoepelend zien. Daarnaast wordt door één therapeut benoemd dat de therapeutische setting spanning oplevert bij het gezin. Eén andere therapeut benoemt dat onduidelijkheid bij gezinnen over de betrokkenheid van de gemeente is. Dit veroorzaakt in het kader van privacy problemen.

36 Obstakels en uitdagingen vanuit het gezin of gezinskenmerken zijn onder te verdelen in: continuïteit afspraken en aanwezigheid cliënten, betrouwbaarheid cliënten, vertrouwen krijgen, weerstand, matching tussen therapie en hulpvraag, terugval, problematiek bij ouders, begaafdheid en communicatieve vaardigheden, trauma, niet kunnen bereiken van gezinsleden, angst, boosheid, uit huis gaan of uithuisplaatsing, hoeveelheid problematiek, motivatie, tijd en certificering.

Vier therapeuten benoemen de continuïteit van afspraken en de aanwezigheid van cliënten als obstakel of uitdaging. Het is moeilijk om continuïteit in de afspraken te krijgen, gezinsleden zijn niet beschikbaar of jongeren onbetrouwbaar. Doordat gezinsleden niet bij de sessies komen stagneert de therapie. Betrouwbaarheid van cliënten wordt ook door een andere therapeut genoemd. Hij geeft als obstakel aan dat cliënten hun afspraken niet nakomen.

Vertrouwen is een uitdaging die driemaal terug komt in de interviews. De uitdaging ligt hem hier in vertrouwen krijgen van de gezinsleden en het geven van vertrouwen in de hulpverlening aan de gezinsleden. Eveneens drie therapeuten noemen weerstand van het gezin tegen therapie als een uitdaging. Deze weerstand ontstaat bijvoorbeeld uit angst.

Een ander obstakel zit in de matching tussen de therapie en de hulpvraag. Eén therapeut benoemt hierbij dat de doelen met de cliënten opgesteld worden, maar dat ouders vaak praktische oplossingen willen als medicatie of kinderopvang. De vraag die deze therapeut hierbij stelt is of je hier in mee moet gaan of niet? Eén andere therapeut ziet de uitdaging in het eigen maken van het veranderingsplan. Dit is van belang zodat de gezinnen veranderingen ook zonder de therapeut toe moeten kunnen passen. Als laatste noemt één van de therapeuten dat de gezinsleden niet altijd op één lijn zitten met betrekking tot doelen.

Een aantal uitdagingen die elk door twee therapeuten benoemd worden zijn terugval, problematiek bij ouders, begaafdheid en communicatieve vaardigheden, trauma en niet kunnen bereiken van gezinsleden. Als er sprake is van psychiatrie bij ouders zijn ze

37 onbetrouwbaar en komen ze afspraken niet na. Ook kan problematiek uit de jeugd van de ouder voor uitdagingen zorgen. Trauma kan ervoor zorgen dat het gezinsstuk of het eigen aandeel in het probleem niet opgepakt kan worden en kan er voor zorgen dat problematiek niet besproken kan worden. Het bereiken of in contact komen met jongeren kan moeilijk worden door blowen, wat vermijdend gedrag veroorzaakt. Ook zijn gezinnen waar sprake is van ASS moeilijker te bereiken.

Uitdagingen die door enkele therapeuten genoemd zijn, zijn angst, boosheid over gesloten plaatsing bij jongeren en/of ouders, praktische problemen als uithuisplaatsingen, veel problematiek wat zorgt voor een hoge mate van crisisgevoeligheid, heftige partner

relatieproblematiek met agressie of onveiligheid binnen een gezin, motivatieproblemen, te weinig tijd voor de eerste fase en/of gehele therapie en het certificeringproces. Verder geeft een van de therapeuten aan liever over uitdagingen dan over obstakels te spreken.

Therapeuten geven verschillende manieren aan om over obstakels of uitdagingen heen te komen. Wanneer het gezin niet bereikt wordt, kan gebruik gemaakt worden van de

verwijzer. Bij escalatie geeft één van de therapeuten aan in gesprek te gaan en met het gezin te kijken wanneer de thermometer oploopt om zo te kijken naar de wisselwerking binnen het gezin. Ook wordt gezegd dat escalatie niet verkeerd hoeft te zijn, maar er wordt niet op aangestuurd. Bij anderstalige, minder verbale gezinnen of gezinnen waar sprake is van verstandelijke beperking wordt het gebruik van makkelijke taal en uitschrijven en uittekenen als oplossing genoemd. Ook is de matching opzoeken met het gezin hier van belang. Bij een hoge mate van crisisgevoeligheid en gezinnen die moeilijk kunnen praten kan er doorgegaan worden naar de tweede fase om aan gedragsverandering te werken. In het geval van weerstand noemt één van de therapeuten dat hij de gezinsleden opzoekt en aanspreekt. Hierbij gaat het om de jongere horen en begrijpen, contact zoeken met ouders en in hun tempo meegaan. Deze therapeut geeft eveneens aan dat het soms nodig is om de therapie te stoppen in verband met