0 | P a g i n a
EEN BEHEERSBAAR
PERSOONSGEBONDEN
BUDGET: EEN UTOPIE
OF EEN MOGELIJKHEID.
Een reconstructie van het persoonsgebonden budgetbeleid van hetministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 2003 tot 2015. “Het is makkelijker voor mensen om te
schrijven en praten als filosofen, maar om met wijsheid te handelen, daar zit ’m de kneep” Antoine de Rivarol.
Auteur: Andrea Hamelink
Studentnummer: 1483714 Studie: Master Management van de
Publieke Sector Begeleider: Dr. W.J. van Noort
1 | P a g i n a
Een beheersbaar persoonsgebonden budget:
een utopie of een mogelijkheid.
Een reconstructie van het persoonsgebonden budgetbeleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 2003 tot 2015.
Colofon
Universiteit: Universiteit Leiden
Faculteit: Governance and Global Affairs
Opleiding: Master Management van de Publieke Sector
Citaat voorpagina: https://citaten.net/zoeken/citatenvan-antoinederivarol.html
Begeleiders Universiteit Leiden
Begeleider: Dr. W.J. van Noort Tweede lezer: Mr. Dr. G.S.A. DijkstraAuteur
Naam: Andrea Hamelink
Studentnummer: 1483714
Status: Definitief
2 | P a g i n a
Voorwoord
Eindelijk een voltooide masterscriptie. Het voelt aan als ‘eindelijk’, ondanks dat mijn scriptie netjes binnen het vastgestelde traject van een studie jaar is voltooid. Teksten schrijven en op het pad van de vraagstelling blijven, bleken tijdens het onderzoek naar de pgb-beheersproblemen de grootste uitdagingen. Mijn scriptieonderwerp was snel gekozen, aangezien ik persoonlijk met de pgb-maatregelen te maken heb als vertegenwoordiger van mijn zoon die geestelijk en verstandelijk gehandicapt is. Sinds 2004 maakt mijn zoon gebruik van de pgb-regeling – met een pauze van twee jaar door een opname in een instelling – en hebben wij vele veranderingen in de regeling meegemaakt. De pgb-regeling creëert mogelijkheden, in de zorg voor onze zoon, die in natura zorg niet mogelijk zijn. Waarom waren steeds al die regels en hervormingen nodig, is een vraag die wij ons als gezin regelmatige afvroegen als wij weer met een verandering geconfronteerd werden. De doelstelling van de pgb-regeling was tenslotte; vraaggestuurde zorg, die door de regels steeds minder zichtbaar is. Het antwoord op de vraag wat deze veranderingen, en in ons geval onze zoon als pgb-gebruiker, opgeleverd hebben, leek in de beleidsevaluaties te ontbreken. Deze vragen zijn van invloed geweest in de onderzoeksvraag “Hoe is het te
verklaren dat er sinds 1996 beheersbaarheidsproblemen in de pgb-regeling zijn?” en niet alleen bestuurskundig,
maar ook persoonlijk relevant.
Het uiteindelijke resultaat van mijn scriptie was zonder de hulp van mijn scriptiebegeleider Wim van Noort nooit binnen een jaar gelukt. Het concept ‘kill your darlings’ heb ik menigmaal na een voortgangsgesprek moeten toepassen en niet zonder reden: mijn betogen gingen met regelmaat alle kanten op. Ik wil dan ook via dit voorwoord Wim van Noort met name bedanken voor het meedenken over de onderzoeksopzet en de adviezen op het gebied van het aanbrengen van structuur en het schrijven van heldere betogen. Het proces van beknopte en heldere teksten produceren verliep helaas niet zonder frustraties. Mijn gezin en natuurlijk mijn vader gaf mij steeds weer het vertrouwen om door te gaan; hun steun heeft mij enorm geholpen om steeds weer achter de pc plaats te nemen en verder te gaan met mijn onderzoek. En natuurlijk mag Marjoleine niet ontbreken als meelezer; door mij te attenderen op taalfouten en mij uitleg te geven over afkortingen en samenstellingen kwamen de teksten op een hoger niveau.
Rest mij verder u veel leesplezier toe te wensen, Andrea Philippi
3 | P a g i n a
Lijst met afkortingen
AR Algemene Rekenkamer
Awb Algemene wet bestuursrecht
AWBZ Algemeen Wet Bijzondere Ziektekosten CIZ Centrum indicatiestelling zorg
CPB Centraal Planbureau
CVZ College voor zorgverzekeringen ECD Economische controledienst
FIOD Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst GGz Geestelijke Gezondheidszorg
NPCF Nederlandse patiënten Consumenten Federatie NZa Nederlandse Zorgautoriteit
PGB Persoonsgebonden budget
RPCP Regionale Patiënten Consumenten Platforms RMO Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling Rob Raad voor het openbaar bestuur RGO Raad voor Gezondheidsonderzoek RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg RVS Raad voor Volksgezondheid en Samenleving ITS Toegepaste Sociale Wetenschappen
SCP Sociaal en Cultureel planbureau SER Sociaal Economische Raad TIZ Taskforce Integriteit Zorgsector WVG Wet Voorzieningen Gehandicapten Wlz Wet langdurige zorg
Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning Zvw Zorgverzekeringswet
4 | P a g i n a
Begrippen gezondheidszorg
Functie indelingen
AB ALG Activerende begeleiding algemeen
AB DAG (m.v.) Activerende begeleiding dagprogramma met vervoer AB DAG (z.v.) Activerende begeleiding dagprogramma zonder vervoer OB ALG Ondersteunende begeleiding algemeen
OB DAG (m.v.) Ondersteunende begeleiding dagprogramma met vervoer OB DAG (z.v.) Ondersteunende begeleiding dagprogramma zonder vervoer
BH Behandeling
HV Huishoudelijke verzorging PV Persoonlijke verzorging VB LANG Verblijf langdurig VB TYD Verblijf tijdelijk
VP Verpleging
Grondslagen
SOM Somatische ziekte/aandoening PG Psychogeriatrische ziekte/aandoening
PSY Psychiatrische aandoening, psychische stoornis LG Lichamelijke handicap (functiestoornis) VG Verstandelijke handicap (functiestoornis) ZG Zintuiglijke handicap (functiestoornis)
PS Psychosociale problemen in samenhang met bovengenoemde ziekte/aandoening/stoornis
Sector
GGZ Sector geestelijke gezondheidszorg GZ Sector gehandicaptenzorg
5 | P a g i n a
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2
Lijst met afkortingen ... 3
Begrippen gezondheidszorg ... 4
1.
Zoeklicht op de pgb-beheersbaarheid ... 7
1.1 Inleiding ... 7
1.2 Aanleiding ... 11
1.3 De onderzoeksvragen ... 15
1.4 Doel van het onderzoek ... 16
1.5 Leeswijzer ... 16
2.
Het pgb-beheersprobleem ... 17
2.1 Onderzoekskader ... 17
2.2 Het specifieke kennisprobleem ... 19
2.3 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie ... 23
2.4 Het onderzoeksontwerp ... 24
3.
Besluitvorming theorieën ... 26
3.1 Beheersbaarheid en complexe problemen ... 26
3.2 Het Rationele Actor Model ... 27
3.3 Het Organizational Behaviour Model ... 29
3.4 Het Governmental Politics Model ... 33
3.5 Operationalisatie... 37
4.
Het onderzoek ... 39
4.1 De onderzoeksstrategie ... 39 4.1.1 Type onderzoek ... 39 4.1.2 Casestudie ... 39 4.1.3 Onderzoekseenheid ... 40 4.1.4 Dataverzameling ... 406 | P a g i n a
4.2 Analysemethode ... 40
4.2.1 Documentanalyse... 41
5.
Bevindingen en analyse ... 43
5.1 De pgb-casus ... 43
5.2 Rationele Actor Model ... 48
5.3 Bevindingen Organizational Behaviour Model ... 52
5.4 Bureaucratische politieke Model ... 57
6.
Conclusie en aanbevelingen ... 62
6.1 Conclusie onderzoek ... 62
6.1.1 De modellen van Allison en Zelikow... 62
6.1.2 Rationele Actor Model ... 63
6.1.3 Organizational Behaviour Model ... 65
6.1.4 Bureaucratische Politieke Model ... 66
6.2 Aanbevelingen ... 66
7.
Discussie ... 69
Bibliografie ... 71
Bijlage 1. Ontwikkeling van vraaggestuurde zorg vanaf 1974 tot 2008. ... 79
Bijlage 2. Overzicht beleids- en wetswijzigingen in de pgb-regeling ... 80
Bijlage 3. Overzicht pgb-ijkpunten ... 81
Bijlage 4. Kabinet overzicht ministers en staatssecretarissen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ... 103
Bijlage 5. Kamerstukken en onderzoeksrapporten ... 104
Bijlage 6. Vraagstelling of doel van de uitvoering of onderzoeksrapporten ... 113
Bijlage 7. Tekstfragmenten en conclusies uit onderzoek, brieven en uitvoeringsrapporten ... 120
7 | P a g i n a
1. Zoeklicht op de pgb-beheersbaarheid
1.1 Inleiding
Het persoonsgebonden budget (hierna: pgb) heeft sinds zijn bestaan in 1996 een grote ontwikkeling doorlopen. Het kunnen kiezen tussen zorg in natura en zelf zorg regelen was een grote sprong vooruit in het bevorderen van de zelfstandigheid van de zorgvragers (Driest & Weekers, 1998). Het pgb heeft burgers de mogelijkheid gegeven om met een bepaald bedrag hun eigen zorg en ondersteuning te organiseren1.
De Independent Living-beweging vormt in Nederland de inspiratiebron voor de invoering van het pgb. De Independent Living-beweging is door Ed Roberts (1939-1995) in Amerika opgericht en kreeg in 1989 voet aan de grond in Nederland. Roberts (1939-1995) raakte op 14-jarige leeftijd gehandicapt als gevolg van polio. Hij liep tegen het medisch model2 aan toen hij wilde studeren en niet op de campus mocht wonen, maar moest verblijven in een campusziekenhuis van de Universiteit van California in Berkeley. Nadat hij de inperkingen van zijn zelfstandigheid publiekelijk onder de aandacht had gebracht, kreeg hij vanuit UC Berkeley uiteindelijk wel de gewenste ondersteuning en kon hij op de campus gaan wonen. Na zijn afstuderen richtte hij samen met belangenpartijen het eerste centrum voor Independent Living op. Independent Living richtte zich op de belangenbehartiging van gehandicapte mensen. Independent Living verwierp het medisch model en organiseerde peer support en vaardigheidstrainingen voor gehandicapten, waarmee zij de eigen regie voor hun zorg leerden oppakken (Van Haaster, Janssen en Van Wijnen, 2012).
De Nederlandse tak van Independent Living die in 1985 is opgezet door Bellemakers, die werkte als beleidsmaker voor de Gehandicaptenraad, streefde naar gelijke rechten en integratie. Verder richtte Independent Living Nederland zich op ‘peer counseling’, dit wordt later het cliëntgebonden budget. Peer counseling hield in dat hulpbehoevende mensen persoonlijke assistentie kregen om deel te kunnen nemen aan het maatschappelijk leven. Een persoonsgebonden assistent wordt zo genoemd, omdat deze persoon aan de persoon die hem inhuurt verbonden is en alleen deze persoon inhoudelijk bepaalt welke zorg en hulp hij wil ontvangen. De persoon die de hulp en zorg huurt heeft zelf de beschikking over de financiering en vanuit die mogelijkheid kan hij zijn eigen hulp regelen (Van Haaster et al., 2012). In 1987 besloot staatssecretaris Simons van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) om de Ziekenfondsraad om advies te vragen over de opzet van een proef met het cliëntgebonden budget. De Ziekenfondsraad werkte samen met het onderzoeksinstituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen (ITS) en zij stelden in hun advies een projectplan op voor een experiment met het pgb (Ramakers, 1998). In Eindhoven en Noord- en Zuidwest-Drenthe startte in 1991 een proef in de thuiszorg met het pgb. In 1995 startten de eerste subsidieregelingen voor de thuiszorg en de verstandelijk-gehandicaptenzorg, waarna al snel zowel de lichamelijke als de geestelijke gezondheidszorg (ggz) met het pgb experimenteerden (Driest en Weekers, 1998). “In 1995 presenteert Staatssecretaris Terpstra het Meerjarenprogramma
1 Kamerstukken II, 1994 - 1995, 24 170, nr. 2
2 “Het medisch model gaat ervan uit dat een handicap een medische fout van de natuur, deel van het lichaam van het individu, die de levenskwaliteit vermindert en leidt tot een onaangenaam leven met duidelijke nadelen. Invloed op de creatie van de handicap is maatschappelijk dan ook heel beperkt, zo niet onbestaand als er vanuit het medische model wordt beredeneerd” (Rathenau Instituut, 2005).
8 | P a g i n a Gehandicaptenbeleid, met als centrale uitgangspunten de emancipatie van gehandicapten en het wegnemen van bevoogding. Persoonsgebonden budgetfinanciering en het Zorgvernieuwingsfonds zijn de speerpunten van
vraaggestuurde zorg” (Van Haaster et al., 2012:10). In het meerjarenplan gehandicaptenbeleid 1995-1998 staat
een van de beleidsdoelstellingen van de persoonsgebonden budgetregeling (pgb-regeling). Deze luidt:
“… het beleid gericht op emancipatie en het wegnemen van bevoogding. De rol van de burgers zou die van een zelfbewuste en kritische consument moeten zijn, een consument die keuzen maakt op basis van kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid. Persoonsgebonden budgetfinanciering is een bij uitstek geschikt instrument om deze beleidsomslag tot stand te brengen.”3
Dit meerjarenplan gaf de burgers de mogelijkheid om uit de ‘verstikkende dekens van de oude inrichting van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) te kruipen’4. In het Financieel overzicht zorg 1995 worden de speerpunten van pgb- regeling concreter beschreven:
“Het streven moet zijn om de uitvoering van de persoonsgebonden budgetfinanciering niet onnodig te compliceren door allerlei randvoorwaarden. (…) Voor zover in de onderhavige beleidsbrief toch een aantal uitvoeringscondities worden geformuleerd, strekken die ertoe om vanuit administratief oogpunt en vanuit een oogpunt van regelgeving, een ordelijk verloop van de persoonsgebonden budgetfinanciering te waarborgen. (…) Vanwege de consequenties voor de vrijheid en de verantwoordelijkheden van de verschillende partijen zal dit een blijvend aandachtspunt moeten zijn. (…) Deze bekostigingsvorm zal naar verwachting ook een bijdrage leveren aan de doelmatigheid van de zorgsector. Enerzijds kan er sprake zijn van wegvallende kosten door beperking van de overhead. Anderzijds zal door verruiming van de kring van (potentiële) zorgaanbieders de mededinging in de zorgsector worden gestimuleerd.”5
Het pgb richt zich op vraaggestuurde zorg. Dat is zorg waarbij de klant de vraag stuurt en de aanbieder een dienst levert die aansluit op deze vraag6. Volgens Korsten (2009:15) bestaat vraaggestuurde zorg uit twee elementen: het werken met pgb’s creëert een vorm van vraagsturing en daarnaast wil de overheid voorkomen dat er te veel aanbodsturingen plaatsvinden7. Er is sprake van een aanbodsturing als de aanbieder voorwaarden stelt aan een product of dienst en de klant daar geen invloed op kan uitoefenen (Blaauwbroek, 2015). Vanaf de jaren zestig is aanbodregulering in de zorg het leidend principe van de overheid. “De gezondheidszorg werd collectief gefinancierd, het volume werd gerantsoeneerd en de prijzen gereguleerd” (Van der Kraan, 2006:30). Ondanks de kritiek op deze wijze van besturen leverde aanbodgestuurde zorg ook voordelen op: de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg verbeterden in de jaren zeventig en de macro-kostenbeheersing was overzichtelijk (Kapteyn, 2006). Deze voordelen zorgden er echter niet voor dat aanbodgestuurde zorg het antwoord was op de problemen die er speelden in de gezondheidszorg in de jaren tachtig. Zorgvragers stonden namelijk op een wachtlijst en ontvingen te weinig zorguren ten opzichte van de zorgvragen en de gestelde zorgindicatie. Ook kwam de geboden hulp niet overeen met het type benodigde hulp en namen zorgvragers die privé zorg konden
3 Kamerstukken II, 1994 - 1995, 24 170, nr. 2: 50. 4 Kamerstukken II, 1994 - 1995, 24 170, nr. 2: 5.
5 Kamerstukken II, 1994 - 1995, 23 904, nr. 14:3-4. Financieel overzicht zorg 6 Kamerstukken II, 1994 - 1995, 24 170, nr. 2.
9 | P a g i n a betalen, geen zorg af van zorginstellingen, omdat de kwaliteit van de geleverde zorg niet voldeed aan de zorgwensen. Bovendien had de zorgvrager die zorg in natura ontving, weinig tot geen zeggenschap over het moment waarop hij zorg ontving en over de persoon die de hulp gaf of zeggenschap over de concreet uitgevoerde werkzaamheden en was zorg op maat (combinaties van zorg) niet mogelijk door de verschillende wetten waarin de zorg verankerd was bijvoorbeeld de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG)) (Roscam Abbing, 1987; Van Der Kraan, 2006:30). De Commissie Dekker (1987) gaf aan dat de tekortkomingen in de gezondheidszorgsystemen een direct gevolg waren van de aanbodregulering; ze ontstonden door een hoge mate van bureaucratie en regels die ervoor zorgden dat zorgpartijen (verzekeraars, zorgaanbieders, zorgvragers, overheid) geen doelmatigheid en doeltreffendheid bereikten. Zorgaanbieders klaagden erover dat het gebrek aan vraaggestuurde zorg een direct gevolg was van het overheidsbeleid dat de zorgaanbieders geen ruimte gaf om flexibel in te spelen op de behoefte en zorgwensen van de zorgvragers (Roscam Abbing, 1987). Het rapport van Dekker, dat de problemen in de gezondheidszorg blootlegde, is een omslagpunt geweest voor de overheid, waarna de overheid haar visie op de aansturing in de gezondheidszorg heeft aangepast8. In de jaren tachtig loste de overheid de problemen in de gezondheidszorg op door de zorgleveranciers een grotere rol te geven door marktwerking in te zetten en concurrentie mogelijk te maken. De overheid wilde in het kader van het verzelfstandigen van de markt de keuzevrijheid en het zorgaanbod vergroten voor de zorgvragende burgers (Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) , 2002). Sinds 1987 heeft de overheid inhoud en vorm gegeven aan de gezondheidszorg en dat heeft vanaf 1987 verschillende nieuwe begrippen opgeleverd (vraaggerichte zorg, de patiënt centraal), waarmee handen en voeten is gegeven aan de bestuurlijke vormgeving van de gezondheidszorg. Vraagsturing is ook één van die begrippen (Van der Kraan, 2006). Vanaf de jaren negentig staat vraagsturing dan ook hoog op de politieke agenda (Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (IBMG), 2008). Van der Kraan geeft aan dat de overheid vraagsturing heeft …
“… gelijkgesteld aan marktwerking, waarbij vraag en aanbod elkaar moeten vinden op een (gereguleerde) markt. Afstemming vindt plaats door directe communicatie en uitwisseling van financiële middelen. Vraagsturing kent (…) zijn eigen dynamiek als sturingsconcept. Vraagsturing betreft de emancipatie van de burger c.q. patiënt, maar betreft ook een heroriëntatie van de partijen die traditioneel het netwerk vormden. Beide ontwikkelingen kunnen echter op verschillende manieren vorm krijgen. De context waarin dit plaatsvindt, is daarbij ook van belang. De maatschappelijke ontwikkelingen krijgen in elke sector van de samenleving hun eigen invulling, zo ook in de gezondheidszorg” (Van der Kraan, 2006:13-14).
Om vraaggestuurde zorg in de gezondheidszorg te verwerken, moest de overheid rekening houden met twee belangrijke verschillen ten opzichte van andere maatschappelijke sectoren: binnen de relatie tussen de professional en de patiënt is een vertrouwelijk karakter aanwezig en gezondheidsproblemen hebben invloed op het dagelijks functioneren van de patiënt. Dat betekent dat er in de relatie tussen de zorgaanbieder en de zorgvrager onderwerpen aan de orde komen die voor de zorgvrager “van beslissende betekenis kunnen zijn:
8Kenniscentrumhistoriezorgverzekering.nl (SD) Commissie Dekker, Bereidheid tot verandering,
http://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjE7IugkMrMAhWqC8AKHakIAdcQFg g4MAM&url=http%3A%2F%2Fwww.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl%2Fpdfs%2Fconvergbel%2F2.6.pdf&usg=AFQjCNFjt9z9QgMS XpB_xfiXxxjKANWNdg (bezocht op 8 mei 2016).
10 | P a g i n a ziekte, voortplanting, opvoeding, afhankelijkheid, pijn, dood” (RVZ, 2000:9). Deze onderwerpen kunnen binnen deze relatie worden besproken en gevolgen hebben voor het vormgeven van het leven van de zorgvrager en de zorgaanbieder die zorgvragen onderzoekt en een zorgaanbod en zorgplan biedt aan de zorgvrager. “Kortom, in dit proces ontstaat het product gezondheidszorg. (…) Naast de overheid, zijn in dit productieproces patiënten, zorgaanbieders en verzekeraars actief” (RVZ, 2000:62). De aanwezigheid van deze verschillende partijen maakt de besturing van de gezondheidszorg complex. “Het bestuur is veelvormig en bestaat uit vele partijen. Deze partijen zijn afhankelijk van elkaar. Niemand heeft absolute macht, niemand is enig regisseur” (RVZ, 2000:9). In deze complexe omgeving moest de overheid doelstellingen vaststellen en zorgen dat er een adequaat aanbod van zorgvoorzieningen beschikbaar kwam. Dit betekende op operationeel gebied “dat de overheid de financiële en de fysieke toegankelijkheid, de doelmatigheid en de kwaliteit van essentiële medische zorg moet kunnen garanderen” (RVZ, 2000:9). Omdat volgens de RVZ in de gezondheidszorg “de markt niet perfect werkt ziet de overheid zich genoodzaakt te interveniëren in de gezondheidszorg. Alleen zo kan zij garanderen dat de publieke belangen gediend worden” (RVZ, 2000:9).
In de pgb-regeling zijn sinds de oprichting in 1995 hervormingen en overheidsinterventies gaande (zie bijlage 2 en 3). Deze hervormingen en interventies moesten de pgb-regeling beheersbaar en transparanter maken. Dat was volgens de overheid nodig omdat de pgb-regeling sinds de oprichting sterk was gegroeid in de gebruikersaantallen (Sociaal en Cultureel planbureau (SCP), 2008). Ook in 2015 zijn er hervormingen en overheidsinterventies ingezet om de zorg goedkoper en beheersbaarder te maken, fraude uit te bannen en de eigen regie en verantwoordelijkheid van burgers te versterken. Voor het pgb zijn op 1 januari 2015 nieuwe regels ingevoerd. Eén van die regels is doelgroependifferentiatie: de AWBZ is opgenomen in de Wet langdurige zorg (Wlz), alleen zorgvragers met een 24-uurszorgvraag hebben toegang tot de Wlz, pgb-houders krijgen – als zij onder de Wlz vallen – een Wlz-pgb, als ondersteuning aan huis nodig is verstrekt de gemeente – na aanvraag – een pgb op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), een pgb-jeugdhulp vraagt men bij de GGZ aan op basis van de Jeugdwet en een pgb voor verpleging en verzorging thuis vraagt men op basis van de Zorgverzekeringswet (Zvw) bij de zorgverzekeraar aan9. De overheid beperkt in 2015 binnen de pgb-regeling de vraagsturing en de keuzevrijheid door restricties in de pgb-regeling te verwerken. Deze restricties moeten de beheersproblemen en controle op de uitvoering van de pgb in 2015 verbeteren (Algemene Rekenkamer (AR), 2013; Nederlandse Zorgautoriteit (Nza), 2014). De restricties in de pgb-regeling bestaan uit een lijst van vergoedingen waarin staat wat de pgb-houder wel en niet uit het pgb mag betalen aan zorg. De budgethouder is verantwoordelijk voor de kwaliteit en bepaalt zelf wie hij inhuurt, maar de budgethouder moet in een budgetplan aangeven hoe hij de kwaliteit van de zorg denkt te waarborgen en het zorgkantoor bepaalt of de kwaliteit goed is. Het zorgkantoor kan een pgb weigeren als het denkt dat de kwaliteit niet geborgd is. Deze kwaliteitsmeting gebeurt aan de hand van de vergoedingenlijst. Elke budgethouder maakt met zijn hulpverlener prestatieafspraken en legt deze vast in een arbeidscontract. Ook maakt de budgethouder afspraken over uurlonen. Het zorgkantoor bepaalt welke tarieven de budgethouders maximaal mogen uitkeren aan professionals en niet-professionals. Er zijn geen combinaties meer mogelijk tussen zorg in natura en de
9 Ministerie van VWS (2015), De zorg verandert mee,
11 | P a g i n a regeling. Sinds 2015 is het dus niet meer mogelijk om het ene gedeelte van de zorg af te nemen bij een zorginstelling en het andere gedeelte door het inhuren van ‘eigen hulpverleners’10.
Een overzicht van de resultaten van de beheersmaatregelen en een onderzoek naar de effecten en de samenhang van de gekozen beheersmaatregelen sinds de invoering van de pgb-regeling, lijken te ontbreken. Er zijn voorbeelden van evaluatieonderzoeken over beheersinstrumenten als ‘het trekkingsrecht’, uitgevoerd door onder andere de ombudsman in 2015 of door Rademakers. Laatstgenoemde volgt sinds 1993 de pgb-regeling en voerde in 2007 een longitudinaal onderzoek uit waarin de ontwikkeling van de in- en uitstroom van budgethouders is gevolgd. Ook zijn er onderzoeken beschikbaar, uitgevoerd door het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP), over de groei van de doelgroepen en waarom zorgvragers voor een pgb kiezen (Sadiraj, Oudijk, Van Kempen, Stevens, 2011). Bovendien zijn er uitvoeringsrapporten over mogelijke pgb-fraude en onderzoeken naar de kwetsbare plekken in de pgb-regeling beschikbaar (FIOD-ECD, 2008). In de genoemde onderzoeken worden adviezen en suggesties gegeven om de pgb-regeling te verbeteren. Enkele adviezen zijn door het ministerie van VWS opgevolgd en er zijn regelingen afgeschaft die de vraaggestuurde zorg belemmerden in 2003. Maar een jaar na de hervorming van de pgb-regeling ontstond al vrij snel weer nieuwe onrust over de groei van de pgb-regeling. In de Kamerstukken over de pgb-regeling en beheersbaarheidsproblemen zijn onderwerpen als ‘groei’ en ‘tarifering’ en het ‘besteedbare pgb-bedrag’ aan de orde. De pgb-regeling heeft vanaf 2004 jaarlijks aanpassingen ondergaan tot het ‘bijna’ afschaffen van de regeling in 2011, omdat de regeling niet te beheren zou zijn. Uiteindelijk is het afschaffen van de pgb voorkomen. Maar de keuzes voor de ingevoerde sturingsinstrumenten en de redenen van de grote pgb-hervormingen in 2015 – stijgende pgb-kosten en beheersproblemen – leiden dan ook tot de vraag waarom de pgb-regeling ondanks de hervormingen beheersproblemen blijft houden. De inrichting van het pgb in 2015 maakt dat tevens de vraag ontstaat hoe het beheersbeleid verantwoord kan worden op het gebied van vraaggestuurde zorg, wat de kern van de pgb-regeling is. Deze vragen vormen de aanleiding voor dit onderzoek.
1.2 Aanleiding
De hervormingen in 2015 zijn ingezet met het oog op het verhogen van de doelmatigheid van de pgb-regeling om zorgkosten te reduceren en transparantie in de pgb-pgb-regeling te creëren. In 2015 worden naast de maatregel ‘het trekkingsrecht’ aanvullende beheersmaatregelen in het pgb-beleid verwerkt om de beheersproblemen in de pgb-regeling aan te pakken. Om te kunnen onderzoeken waarom er in de pgb-regeling sprake is van beheersproblemen, is het van belang om te begrijpen hoe de overheid met beheersproblemen geconfronteerd wordt en hoe de overheid hiermee omgaat. De overheid kan worden geconfronteerd met verschillende organisatieproblemen die als volgt kunnen ontstaan:
1. Gebruikers zijn niet tevreden over de afgenomen producten of diensten of over de manier waarop een organisatie haar beleid uitvoert of regelt.
2. Stakeholders en belanghebbenden vinden als medespeler dat ze te weinig invloed op het beleid hebben. 3. Topambtenaren voelen onmacht of overmacht: het probleem is te groot of te complex om op te lossen.
12 | P a g i n a 4. Het algemeen publiek kan vanuit het idee dat organisaties een rol spelen in “wantoestanden zoals
oorlogen, de kloof tussen arme en rijke landen, milieubederf en allerlei vormen van maatschappelijke ongelijkheid, zorgen hebben over beheersbaarheid van problemen” (Lammers, Mijs en Van Noort, 1997:23).
Organisatieproblemen kunnen worden samengevat in vier kernproblemen: controleerbaarheid, leefbaarheid, bestuurbaarheid en beheersbaarheid (Lammers et al.,1997). In de pgb-regeling spreekt de overheid met name over beheersproblemen en zet de overheid beheersmaatregelen in om de regeling beheersbaar te maken. Volgens het boek ‘Organisaties Vergelijkenderwijs’ van Lammers et al. betekent beheersbaarheid: “De mate waarin men richtlijnen/randvoorwaarden kan vaststellen en doen naleven voor het oprichten, functioneren en de ontwikkeling van bepaalde samenlevingsverbanden” (1997: 25). En staan beheersproblemen niet los van controleerbaarheid, leefbaarheid en bestuurbaarheid. Lammers et al. definiëren controleerbaarheid als “de mate waarin men erachter kan komen of en wanneer een besluit genomen is dan wel zal worden, en voorts de mate waarin men een besluit kan toetsen aan normen omtrent de inhoud ervan en omtrent de wijze waarop het tot stand kwam” (1997:25). Leefbaarheid definiëren Lammers et al. als “de mate waarin men volgens bepaalde maatstaven in een gegeven situatie een bevredigend bestaan kan leiden” en bestuurbaarheid als “de mate waarin men bij machte is een samenlevingsverband met het oog op bepaalde doelstellingen te doen functioneren of veranderen” (1997:25).
Zoals in de inleiding besproken, zet de overheid verschillende beheersmaatregel in de pgb-regeling in om de pgb-beheersproblemen op te lossen. De Algemene Rekenkamer (AR) omschrijft de beheersmaatregelen in het rapport ‘Signaleren van fraude’ (2008a:18) als volgt: “Beheersmaatregelen zijn (administratieve) organisatorische maatregelen, zoals procedures en daarin verankerde interne controlemaatregelen, die (mede) tot doel hebben onregelmatigheden te signaleren die op fraude kunnen wijzen.” Een van de beheersmaatregelen, ‘het trekkingsrecht’, zorgde in 2002 voor veel problemen (Wijngaart en Ramakers, 2004). Het sturingsinstrument trekkingsrecht betekende dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) het pgb beheerde voor de pgb-houders en in opdracht van de pgb-houder de zorgverleners betaalde. De budgethouder kreeg het toegekende pgb niet rechtstreeks uitgekeerd op zijn bankrekening. In tabel 1 wordt beknopt de AWBZ-aanvraagprocedure en de regels voor het beheren van een pgb voor de pgb-houder beschreven.
Aanvraagprocedure voor een zorgindicatie voor 2003 - De verzekerde vraagt een indicatie aan bij het RIO.
- Het RIO stelt vast hoeveel zorg de verzekerde nodig heeft. - De verzekerde kiest tussen zorg in natura en een pgb. - Het zorgkantoor kent een pgb toe.
- Het zorgkantoor vertaalt de CIZ-indicatie in een toekenningsbeschikking voor de verzekerde. - Het zorgkantoor betaalt het pgb aan de SVB.
- De SVB beheert het pgb voor de budgethouder: het trekkingsrecht.
- De verzekerde stelt een zorgovereenkomst op met de zorgverlener(s) en stuurt die ter goedkeuring op aan de SVB. - De SVB keurt de zorgovereenkomsten.
- De verzekerde koopt zorg in.
- De verzekerde stuurt declaraties naar de SVB. - De SVB betaalt de declaraties van de budgethouder.
13 | P a g i n a - De SVB stort een vrij te besteden bedrag op de rekening van de budgethouder.
- De verzekerde legt achteraf verantwoording af aan het zorgkantoor, door middel van verantwoordingsformulieren. - Het zorgkantoor houdt de pgb-houder op de hoogte van de stand van het pgb-budget en de pgb-uitgaven. - De verzekerde betaalt het niet-uitgegeven geld terug aan het zorgkantoor.
- Het zorgkantoor legt verantwoording af aan het CVZ.
- Het CVZ legt verantwoording af aan de bewindslieden van VWS.
- De bewindslieden van VWS leggen verantwoording af aan de Tweede Kamer (Knollema, 2003: samenvatting). Tabel 1. Aanvraagprocedure AWBZ en Wlz zorg (Knollema, 2003).
Het trekkingsrecht gaf in de uitvoering de volgende problemen: - Betalingen werden laat of niet gedaan.
- Er ontstonden problemen in de verwerking van de gegevens van de pgb-houders bij de SVB en de zorgkantoren: de medewerkers van de zorgkantoren moesten handmatig de gegevens van pgb-houders in de administratie invoeren wat veel extra administratieve handelingen opleverde.
- De pgb-regeling was door de doelgroependifferentiatie onoverzichtelijk voor de uitvoeringsinstanties: er bestond een pgb voor verpleging en verzorging, een pgb voor de geestelijke gezondheidszorg en een experimentele pgb-regeling voor lichamelijk gehandicapten.
- Er ontstonden vertragingen in betalingen aan de zorgleveranciers doordat de budgethouder diverse administratieve handelingen moest verrichten om rekeningen te kunnen declareren (Wijngaart en Ramakers, 2004:18-19-49) 11 .
Het trekkingsrecht en de doelgroependifferentie zorgde ervoor in 2002 dat de pgb-regeling een ondoorzichtig, fraudegevoelig en ingewikkeld systeem was met verschillende functies, klassenindicaties en budgethoogten. Als reactie op deze problemen, ontstond in 2003 het ‘pgb nieuwe stijl’. In tabel 2 staan de stappen die de burger(s) na 2003 moeten maken om een AWBZ-indicatie te kunnen ontvangen en te beheren. In deze regeling kregen budgethouders meer regie doordat zij hun zorgbudget zelf mochten beheren en het budget uitgekeerd kregen op hun eigen rekeningen (Knollema, 2006:20-23).
De AWBZ-aanvraag na 2003
- De verzekerde vraagt een indicatie aan bij het CIZ. - Het CIZ stelt vast hoeveel zorg de verzekerde nodig heeft. - De verzekerde kiest tussen zorg in natura en een pgb. - Het zorgkantoor kent een pgb toe.
- Het zorgkantoor betaalt het pgb op de bank- of girorekening van de verzekerde uit. - De verzekerde koopt zorg in.
- De verzekerde legt achteraf verantwoording af door middel van het verantwoordingsformulier. - De verzekerde betaalt het niet-uitgegeven geld terug aan het zorgkantoor.
- Het zorgkantoor houdt de pgb-houder op de hoogte van de stand van het pgb-budget en de pgb-uitgaven. - Het zorgkantoor legt verantwoording af aan het CVZ.
- Het CVZ legt verantwoording af aan de bewindslieden van VWS.
- De bewindslieden van VWS leggen verantwoording af aan de Tweede Kamer (Knollema, 2003: samenvatting). Tabel 2. Aanvraagprocedure AWBZ en Wlz zorg (Knollema, 2003).
Ook zorgden de nieuwe pgb-regels in 2003 voor minder administratie voor de uitvoeringsinstanties, omdat een deel van de administratie verschoof naar de pgb-gebruikers.
14 | P a g i n a Pgb-houders konden vrijwillig gebruikmaken van de mogelijkheid om de SVB de uitbetalingen van de salariskosten uit het pgb aan de zorgverleners te laten uitvoeren. Dit heet ‘opting-mogelijkheid’ (SVB, 2015). In de nieuwe regeling werden de zorgkantoren meer ingezet op het gebied van de opsporing van pgb-fraude en de controle van pgb-uitgaven en zorgindicaties. Ook waren de zorgkantoren een aanspreekpunt voor vragen en begeleiding van pgb-houders. De herinrichting van het pgb in 2003 paste dan ook goed bij de oorspronkelijke visie van de pgb-regeling: het aanbieden van vraaggestuurde zorg (Wijngaart en Ramakers, 2004).
De grondige herziening van het pgb in 2015 suggereert dat de doelen van het pgb nieuwe stijl in 2003 niet zijn behaald. De veranderingen die in 2015 zijn doorgevoerd zijn wederom bedoeld om de beheersbaarheid te verbeteren, de administratieve handelingen te verminderen en de regels voor pgb-houders te verduidelijken (Zorgvisie, 2014; Torre, Ooms en De Klerk, 2013). De veranderingen moeten leiden tot een fraudebestendig pgb12. Het ministerie van VWS vermoedde in 2013 dat er – ondanks de controlemaatregelen – nog steeds grootschalig fraude en misbruik van het pgb plaatsvond (NZa, 2013). Deze controlemaatregelen bestonden voor 2015 uit: een controle achteraf van de pgb-uitgaven, een willekeurige dossiercontrole van pgb-houders en (bij verdenking van fraude) een huisbezoek en controle van de afgegeven zorgindicatie. Al deze maatregelen werden door het zorgkantoor uitgevoerd13. De hervormingen van de pgb-regeling in 2015 zijn onderdeel van het beleid om een beheersbare pgb-regeling te creëren en pgb-fraude uit te bannen14. Deze hervormingen hebben ervoor gezorgd dat per 1 januari 2015 het trekkingsrecht weer is ingevoerd en dat het moment waarop het zorgkantoor de pgb-uitgaven controleert is veranderd. In plaats van achteraf controleert en bepaalt het zorgkantoor nu vooraf of de pgb-houder het budget mag besteden aan de zorg die hij wil inkopen door middel van het opstellen van een budgetplan. Ook houdt het zorgkantoor nu bewuste-keuzegesprekken met de aanvragers van een pgb. Deze bewuste-keuzegesprekken worden ingezet om op voorhand inzicht te krijgen of een aanvrager van zorg de competenties heeft om zijn eigen pgb te beheren en om mogelijke fraudeurs op te sporen15. De keuzes voor de ingevoerde sturingsinstrumenten in de pgb-regeling in 2015 en de argumenten voor de inzet van deze sturingsinstrumenten (fraudereductie en verbetering van de transparantie van de pgb-regeling) maken – gezien de problemen die met name het trekkingsrecht en de doelgroependifferentiatie in 2002 gaven – dat de vraag ontstaat waarom deze maatregelen in 2015 wel voor een beheersbare pgb-regeling zouden kunnen zorgen. Minister Schippers kon in 2013 op vragen van de Tweede Kamer over de omvang van de pgb-fraude geen “harde fraudecijfers” noemen16. Ook waren er geen concrete gegevens bekend over de effecten van de beheersmaatregelen (NZa, 2013). Uit een rapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat er geen grootschalige pgb-fraude is vastgesteld in 2012 (NZa, 2013). De NZa heeft aangegeven dat er in 2012 voor 1,6 miljoen euro is gefraudeerd binnen het pgb.
12 Kamerstukken II, 2014, commissiebrief inzake de eerste voortgangsrapportage fraudebestrijding, 28828 nr. 50. 13 Kamerstukken II, 2015-2016, 25 657, nr. 225:3. Fraudebestrijding in de zorg.
14 Kamerstukken II, 2012, brief aanpak pgb fraude in 2013 en 2014, Kenmerk DLZ/KZ-U-3141826. 15 Kamerstukken II, 2014, 28828 nr. 50, Kenmerk 175398-113905-Z.
Kamerstukken II, 2012-2013, 28 828 nr. 50, bijlage blg-252415: 8,Plan van aanpak zorg fraudebestrijding. Kamerstukken II, 2014, blg 310711, bijlage 2. Sturingsmiddelen.
16 Kamerstukken II, 2012, brief aanpak pgb fraude in 2013 en 2014, Kenmerk DLZ/KZ-U-3141826. Kamerstukken II, 2014-2015, Vergadering nummer 51 debat over zorgfraude, Kenmerk 288828.
15 | P a g i n a Dit komt neer op 0,08 procent van het totale pgb (Andersson Elffers Felix, 2014; NZa, 2014). De staatssecretaris heeft in de begroting voor 2013 30 miljoen euro ter beschikking gesteld om pgb-fraude in 2013 en 2014 aan te pakken17 (Remie, 2012). Deze 30 miljoen euro bleek uiteindelijk niet toereikend, onder andere vanwege de invoering van de nieuwe beheersmaatregelen18.
In 2015 zijn er, vanaf het moment dat het trekkingsrecht is ingevoerd, vergelijkbare problemen met het trekkingsrecht als in 2003: late uitbetalingen aan zorgleveranciers, niet-verwerkte zorgindicaties en budgetoverzichten die digitaal niet in te zien zijn voor de pgb-houders of niet up-to-date zijn (de Nationale ombudsman, 2015). De problemen in de pgb-regeling zijn complex van aard waarbij niet alleen een publiek belang (hoge maatschappelijke kosten) speelt, maar ook organisatiebelangen (doelmatig en doeltreffend uitvoeren van beleid). Dat maakt dat de volgende vragen gesteld worden: Waarom ging het ministerie van VWS ervan uit dat de gekozen beheersmaatregelen in 2015 voor een beheersbare pgb-regeling zouden zorgen? Hoe zijn beleidsbeslissingen tot stand gekomen? En zijn de effecten van de maatregelen in 2003 gemeten en meegenomen in de beleidsbeslissingen? Deze vragen hebben tot de centrale onderzoeksvraag geleid.
1.3 De onderzoeksvragen
De centrale onderzoeksvraag luidt: Hoe is het te verklaren dat er sinds 1996 beheersbaarheidsproblemen in de
pgb-regeling zijn?
De volgende deelvragen zijn opgesteld om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden:
1. Welke beheersproblemen spelen er in het pgb?
2. Welke beheersmaatregelen zijn er door het ministerie van VWS ingezet voor de pgb-beheersproblemen?
Dit onderzoek geeft inzicht in de manier waarop in beleidsplannen geprobeerd wordt om complexe regelingen, zoals de pgb-regeling, beheersbaar te maken. Er wordt onderzocht welke beheersproblemen er in de pgb regeling spelen en er wordt een verklaring gezocht voor de beheersproblemen. De focus van dit onderzoek ligt op het verklaren van de pgb-beheersproblemen. Om te begrijpen waarom de pgb-regeling moeilijk beheersbaar is, is het beleidsproces gereconstrueerd. Een reconstructieonderzoek houdt in dat handelingen en voorvallen uit het verleden worden onderzocht om de ware toedracht of de ontbrekende schakels te ontdekken in de onderzochte case (Van Thiel, 2015).
17 Kamerstukken II, 2012, brief aanpak pgb fraude in 2013 en 2014, Kenmerk DLZ/KZ-U-3141826.
18 Zorgvisie (2014a) Rekenkamer hekelt aanpak pgb fraude, http://www.zorgvisie.nl/Financien/Nieuws/2014/5/Rekenkamer-hekeltaanpak-pgb-fraude-1528467W/ (bezocht op 13 april 2016).
16 | P a g i n a
1.4 Doel van het onderzoek
Dit onderzoek geeft inzicht in de manier waarop de overheid probeert om complexe regelingen in beleidsplannen, zoals de pgb-regeling, beheersbaar te maken. Er is onderzocht welke beheersproblemen er in de pgb-regeling spelen en er is een verklaring gezocht voor de beheersproblemen. Hiertoe is een reconstructie gemaakt van het beleidsproces om de (on)bedoelde effecten van de beheersmaatregelen en de beheersproblemen te verklaren.
1.5 Leeswijzer
Hoofdstuk 2 bespreekt de probleemstelling, de maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie en de onderzoeksopzet. Hoofdstuk 3 beschrijft het theoretisch kader dat uitmondt in een onderzoeksplan. In hoofdstuk 4 komt de onderzoeksstrategie en analysemethode aan bod. Hoofdstuk 5 presenteert de resultaten van het onderzoek en de analyse van deze resultaten. Hoofdstuk 6 geeft antwoord op de onderzoeksvraag. Het onderzoek wordt afgesloten met de discussie in hoofdstuk 7.
17 | P a g i n a
2. Het pgb-beheersprobleem
Dit hoofdstuk verkent de beheersbaarheidsproblemen in de pgb-regeling. Paragraaf 2.1 behandelt het onderzoekskader. De verdere uitwerking van het kennisprobleem in paragraaf 2.2 leidt uiteindelijk tot de probleemstelling. De daaropvolgende paragrafen bespreken de maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie van het onderzoek en lichten het onderzoeksmodel toe.
2.1 Onderzoekskader
Binnen de bestuurswetenschap is onderzoek gedaan naar de veranderende rol van de overheid. Sinds de jaren tachtig bevindt de overheid zich in een transitiefase van een regulerende naar een deregulerende overheid; ook wel de voorwaardenscheppende staat genoemd (Van der Meer, Van den Berg en Dijkstra, 2012). De burgers mogen, en moeten in veel gevallen, de eigen regie en verantwoordelijkheden voor ‘hun’ eigen rol in de maatschappij (weer) oppakken en men verwacht van de beleidsambtenaren dat zij flexibel en responsief op de maatschappelijke en politieke veranderingen reageren (Van der Meer, Van den Berg en Dijkstra, 2012). De pgb-regeling past in deze tendens. Sinds het ontstaan van de pgb-pgb-regeling is de invulling van de rol van de overheid en de rol van de gebruikers binnen de maatschappij een uitdaging. Dit blijkt uit de hervormingen in de pgb-regeling (zie bijlage 3).
In de jaren tachtig en negentig was vraagsturing een ontwikkeling in de besturing van de Nederlandse publieke sector. In deze ontwikkeling trad ‘governance’ naar de voorgrond. Van der Kraan (2006:13) geeft aan dat “de toenemende complexiteit, diversiteit en dynamiek van de samenleving vraagt om een verschuiving in de wijze van aansturing”. Van der Kraan beschrijft dat governance geen eenzijdige, hiërarchische manier van aansturing is, maar dat er in governance sprake is van een “meer horizontale interactie tussen overheid en samenleving. De manier van governance moet de dynamiek, diversiteit en complexiteit van de samenleving incorporeren” (2006:13). Rhodes (1997:53) formuleert de volgende definitie om het begrip ‘governance’ in de praktijk werkbaarder te maken: “Governance refers to self-organizing, interorganizational networks”. Deze ontwikkelingen binnen de overheid zijn volgens Van der Kraan (2006:13) en Tonkens (2009) op verschillende manieren maatschappelijk ingevuld en vormgegeven, zo ook in de gezondheidszorg. Concreet heeft vraagsturing een rol tussen de zorgverlener en de zorgvragende, wat betekent dat – om vraagsturing vorm te geven – er nieuwe wet- en regelgeving nodig is waarbij de verantwoordelijkheden worden gedelegeerd naar de in de praktijk opererende partijen. De overheid erkent het spanningsveld tussen vraaggestuurde zorg en wet- en regelgeving (RVZ, 1998; Van der Kraan, 2006:15; AR, 2008b). Het ministerie van VWS heeft dan ook in 1998 de RVZ vraaggestuurde zorg laten definiëren en uitgewerkt wat dit betekent op het gebied van sturingsinstrumenten en toezicht voor de toezichthoudende partijen en uitvoerende instanties (RVZ, 1998). De RVZ definieert vraaggestuurde zorg als volgt: “Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en de financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten willen en belangrijk vinden” (1998:31). De RVZ maakt onderscheid in sturing van, sturing op, en sturing door de vraag:
18 | P a g i n a – “Sturing van de vraag: in de aanbodregulering bouwt de overheid vraagelementen in (aanbod blijft
vraag sturen).
– Sturing op de vraag: zaakwaarnemers, vaak verzekeraars, tussen producent en consument sturen
namens de zorgvrager. De verzekeraar biedt aan, maar is ook vrager.
– Sturing door de vraag: de patiënt stuurt zelf bijvoorbeeld via een persoonsgebonden budget. De vraag
leidt het aanbod ” (RVZ, 2000:10).
Volgens de RVZ verschilt de vorm waarin vraagsturing mogelijk is per zorgmarktdeel (RVZ, 2000). In de uiteindelijke pgb-doelstelling die opgesteld is in 1996, is geen onderscheid in vraagsturing gemaakt op het gebied van de verschillende zorgmarkten19 (RVZ, 2000). Tonkens (2009:55) koppelt vraaggestuurde zorg, net als de RVZ en Van der Kraan, aan marktwerking, waarbij volgens Tonkens vraagsturing onder de voorwaarden van gereguleerde marktwerking mogelijk is “met concurrentie tussen verzekeraars en tussen aanbieders van zorg onder het toeziend oog van een marktmeester”. Naast dit economische perspectief is ook het gezondheidsperspectief van vraaggestuurde zorg van groot belang. In het gezondheidsperspectief staat de behoefte van de belanghebbenden van de gezondheidszorg centraal en vertaalt vraaggestuurde zorg zich naar het bedienen van deze behoeften en naar het bedienen van de gebruikers van de zorg. Het gezondheidsperspectief maakt dat de kwaliteit van de zorg moeilijk meetbaar wordt door de overheid omdat de zorg ook uitgaat van subjectieve kwaliteitsnormen. Kwaliteit van zorg is een begrip waar veel definities over bestaan en waar vanuit diverse perspectieven mee wordt omgegaan. De Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) hanteert de definitie: “Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel” (Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO), 1990) 20. Een afgegeven zorgindicatie geeft aan de zorgvrager het recht op zorg en om een zorgkeuze te maken. Deze keuze kan zorg in natura of in de vorm van een pgb zijn. De zorgvrager neemt zelf de verantwoordelijkheid voor de gemaakte keuze en de verantwoordelijkheid om de kwaliteit van de gekozen zorg te bepalen en in te kopen. Zorg wordt gemeten naar objectief meetbare kwaliteitsnormen en naar subjectieve kwaliteitsnormen zoals bejegening en betrokkenheid van de zorgleveranciers en zorgvragers. Deze zijn moeilijk meetbaar, maar vormen ook een belangrijk onderdeel voor zorgvragers bij het inkopen van zorg. Een oordeel vormen over de kwaliteit van de zorg is afhankelijk van het perspectief van waaruit een actor zorg inkoopt of levert. Voor een professional en de zorgvrager zal effectiviteit een speerpunt zijn in het leveren van de zorg.Voor een zorginstelling zal efficiëntie een belangrijke kwaliteitsnorm zijn. En voor de overheid speelt de legitimiteit van het zorgbeleid, naast efficiëntie en effectiviteit, een rol in het stellen van het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg (Non et al., 2015). De overheid moet namelijk
19“De zorgdeelmarkten kan men zo typeren: Een potentiële ziekte of stoornis, al dan niet voorspelbaar, te voorkomen door middel van preventie. Een aangeboren, erfelijke of vroeg verworven stoornis al dan niet resulterend in een beperking en daaraan gerelateerde handicap (bijvoorbeeld syndroom van Down). Een chronisch verlopende ziekte, al dan niet progressief, intermitterend of terminaal (bijvoorbeeld reuma, nieuwvormingen). Een niet-acute, niet-levensbedreigende, niet-chronische ziekte, behandelbaar, eventueel nazorg nodig (bijvoorbeeld infectieziekte). Een acute of levensbedreigende situatie al dan niet gevolgd door genezing, blijvende beperking of chroniciteit (bijvoorbeeld traumata)” (RVZ, 2000:10).
20 Nationaal kompas Volksgezondheid (2014) Kwaliteit en preventie, http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/kwaliteit-van-preventie/wat-is-kwaliteit/ (bezocht op 8 mei 2016).
19 | P a g i n a niet alleen zorgen voor legitimiteit van beleid (past de beleidskeuze in de besturingsvisie: vraaggestuurde zorg), maar legt ook maatschappelijke verantwoording voor de gemaakte beleidskeuze af. De overheid moet ervoor zorgen dat vraaggestuurde zorg, het uitgangspunt van de pgb-regeling, in de beleidsplannen en beheersinstrumenten vooropstaat. In de pgb-regeling lijkt de overheid de regie te beperken van de pgb-houders door het inzetten van restricties in het pgb en kwaliteitseisen te stellen aan de inhoud van de zorg, door het laten maken van een zorgplan dat zonder de goedkeuring van het zorgkantoor niet kan worden uitgevoerd. Daardoor ontstaan er beperkingen in de eigen regie en keuzes die de pgb-houder kan maken over wanneer hij zorg inkoopt en hoe hij zijn zorg wil inrichten. Daarbij ontbreken er binnen de pgb-regeling controlemogelijkheden op de kwaliteit van de zorg. Of de geleverde zorg daadwerkelijk volgens het zorgplan is uitgevoerd en verstrekt, wordt niet gecontroleerd (Kwast en Mohammad, 2015).
De nieuwe pgb-regeling in 2015 maakt dat onder andere de vraag ontstaat hoe de overheid haar pgb-beleid aan de hand van de eigen definitie op vraaggestuurde zorg kan legitimeren, ophet gebied van de kwaliteit van zorg, keuzevrijheid, bereikbaarheid en de toegankelijkheid. Deze vragen en dilemma’s komen vooral naar voren wanneer men kijkt naar hoe de vraaggestuurde zorg in de pgb-regeling eruitziet en op welke manier de overheid haar rol als voorwaardenscheppende staat kan oppakken zonder ‘bevoogding’ in de beleidsplannen op te hoeven nemen. Door de inzet van het trekkingsrecht is de regie bij de houders weggehaald. Ook heeft een pgb-houder die in de Wlz-regeling valt, sinds 2015 met diverse partijen en zorgaanbieders (gemeente en zorgverzekeraars) te maken en lijkt vraaggestuurde zorg ver te zoeken.
2.2 Het specifieke kennisprobleem
Het specifieke kennisprobleem is ontstaan vanuit de vraag waarom beleidsmedewerkers in 2015 teruggrijpen naar ‘bekende beheersmaatregelen’ waarvan in 2002 was vastgesteld dat deze niet functioneren.Wellicht spelen politieke druk en een staatssecretaris die twee moties21 van wantrouwen heeft gehad – en druk uitoefent voor een snelle oplossing voor de pgb-beheersproblemen – een rol in de gekozen beleidsinstrumenten; keuzes die uiteindelijk gevolgen voor de gebruikers hebben. Hoe kan een toename in de bureaucratie voor de pgb-houders en de uitvoerende instanties van de pgb-regeling aan de ene kant en een reducering van de keuzevrijheid en vraaggestuurde zorg in de pgb-regeling, in de beleidsbeslissingen en de keuze van beheersmaatregelen aan de andere kant, worden verantwoord en verklaard?
Het ontstaan van een politiek probleem zet het proces van besluitvorming en het nemen van besluiten in gang. De vraag is wanneer een probleem een politiek probleem wordt. Vis en Van Schuur ((red.), 1998:18) beschrijven een politiek probleem als volgt: “Een politiek probleem is een situatie die burgers op een ongewenst beschouwde wijze raakt en waarbij de overheid betrokken is of zou moeten zijn”. Om een probleem op te lossen is dus overheidsbeleid nodig. In het openbaar bestuur komen, om beslissingen te kunnen nemen over beleid en verantwoording te kunnen afleggen aangaande de keuze van het beleid, veel informatiestromen bij elkaar. Met informatie uit deze informatiestromen (die een bestuurder zelf vraagt aan de ambtenaren of ongevraagd krijgt
21 TweedeKamer.nl (2015), Deel oppositie zegt vertrouwen op,
https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/plenaire_verslagen/kamer_in_het_kort/deel-oppositie-zegt-vertrouwen-van-rijn-op (bezocht op 17 april 2016).
20 | P a g i n a van betrokken professionals) wordt een besluitvormingsproces ingegaan. De problemen van burgers en maatschappelijke groeperingen vullen de politieke agenda. Een politieke agenda ziet er uiteindelijk uit als een lijst van problemen die aandacht moeten krijgen van de beleidsmakers (Koopman en Pool, 1997). Het omzetten van deze problemen in politieke problemen verloopt volgens Hoogerwerf volgens een vaste volgorde (Korsten en Hoppe, 2006): politieke agendavorming, beleidsvoorbereiding, beleidsbepaling, beleidsuitvoering, beleidshandhaving, beleidsevaluatie en tot slot de terugkoppeling van beleidseffecten. De beleidscyclus van Hoogerwerf (1987) veronderstelt dat er in het model een leermogelijkheid bestaat. Als het beleid niet voldoet of niet succesvol is, start de cyclus immers opnieuw.
Vanuit de problemen die in het gezondheidsbeleid in de jaren tachtig speelde, is het concept vraaggestuurde zorg ontwikkeld en zijn er doelstellingen in het gezondheidsbeleid vastgelegd. De overheidsbrede doelstellingen voor de zorgsector waren tussen 1995 en 1998: volumebeheersing en kostenbeheersing. Beide doelstellingen gelden nog steeds voor de pgb-regeling22. Dit zijn de uitgangspunten die voor het pgb zijn vastgesteld in 1996:
– Budgettaire neutraliteit23 in vergelijking met zorg in natura (macro en micro). – Keuzevrijheid voor de zorgvrager tussen pgb of zorg in natura.
– Gelijke behandeling van zorgvragers die opteren voor een pgb of voor zorg in natura.
– Geen beperking van de toegang tot het pgb naar rato van de ernst van de verzorgingsbehoefte. – Bestedingsvrijheid budgethouders binnen het domein van de zorg.
– Objectieve indicatiestelling door onafhankelijke deskundigen op basis van een uitgewerkt stelsel van normen in combinatie met een indeling in categorieën van zorgzwaarte en bijbehorende staffeling van normbedragen.
– Zorgconsulentschap voor deskundige begeleiding en ondersteuning van zorgvragers bij de aanvraag en de besteding van het pgb.
– Adequate regeling van het zaakwaarnemerschap voor die personen die niet in staat zijn tot zelfstandig beheer van het budget.
– Intermediaire positie van verenigingen van budgethouders voor uitvoering van wettelijke verplichtingen24.
De toename van het aantal pgb-gebruikers sinds 1996 leidde (uiteindelijk) tot extra beheers- en financieringsproblemen (Ramakers et al., 2007). De stijging van het aantal zorggebruikers dat de behoefte had om hun eigen zorg te regelen, lag in de lijn van de overheid die vraaggestuurde zorg stimuleerde (RVZ, 1998). Tegelijkertijd moest de overheid erop toezien dat de Inspectie voor de Volksgezondheid en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) controle uitoefenden en verantwoording aflegden over de kwaliteit van de geleverde zorg en de bestede zorgmiddelen. De hoge pgb-kosten hebben geleid tot verschillende beheersinstrumenten en aanpassingen in de pgb-regeling. Volgens Bekkers (2007) bevindt de overheid zich in een lastige positie door de
22 Kamerstukken II, 2013-1014, 33 891, nr. 12:106-113.
23 “Budgetneutraal (budgettair neutraal). Deze term wordt gehanteerd bij begrotingswijzigingen. Een wijziging is budgettair neutraal als de gevolgen ervan per saldo geen invloed hebben op de meerjarenraming van lasten en baten, ofwel het meerjarig financieel
perspectief.”http://www2.nijmegen.nl/content/187753/budget_budgetneutraal_budgetoverheveling_budgetrecht (bezocht op 15 mei 2016).
21 | P a g i n a verschillende afwegingen die gemaakt moeten worden bij beleidskeuzes. Echter, deze lastige positie verklaart niet waarom de overheid teruggrijpt naar een beheersinstrument (het pgb-trekkingsrecht) dat in 2002 voor zoveel problemen heeft gezorgd (Consumentenbond, 2013). En waarom worden deze beheersmaatregelen ingezet, als in de uitgangspunten van de pgb-regeling staat dat het pgb budgetneutraal moet zijn?
In 2015 moesten de Wlz-pgb-beheersproblemen worden opgelost door vier beheersmaatregelen: trekkingsrecht,
bewuste-keuzegesprekken, budgetplan en zorgovereenkomsten, budgetcontrole vooraf. Het pgb-beleid kende in
2012 enkele hiaten (zie paragraaf 1.2). Vanwege deze hiaten heeft staatssecretaris Van Rijn de afgelopen twee jaar diverse maatregelen getroffen om fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik van de pgb-regeling tegen te gaan (AR, 2014). De staatssecretaris had volgens de AR in 2015 nog onvoldoende zicht op de effecten van de al genomen maatregelen om in te kunnen schatten dat de genomen maatregelen in 2013 en 2014 niet voor een beheersbare pgb-regeling zouden zorgen. Ook heeft de staatssecretaris zonder kennis over de te verwachten effecten van de maatregelen die in 2013 en 2014 zijn ingezet, nieuwe beheersmaatregelen zoals het trekkingsrecht, in het pgb-beleid in 2015 opgenomen (AR, 2014) 25. De genomen maatregelen in 2013 waren: het
maken van een budgetplan, een persoonlijk (face to face) indicatiegesprek met de indicatiesteller, pgb-opsplitsing van zorgfuncties, ondersteunende begeleiding als onderdeel van de Wmo en het aanvragen van pgb-ondersteunende begeleiding bij de gemeente in plaats van bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ).
In opdracht van het ministerie van VWS is er in 2015 een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijke effecten van de beleidsveranderingen in de pgb-regeling (Kwast en Mohammad, 2015). Uit dit onderzoek kwam onder andere naar voren dat de risico’s op fouten en fraude in de pgb-regeling “niet volledig te adresseren zijn vanuit de bestaande normstelling in het privaatrecht, het bestuursrecht, het tuchtrecht en het strafrecht” (Kwast en Mohammad, 2015:6) en dat binnen het vervolgen en opsporen van fraude “het bestuursrechtelijke kader en het strafrechtelijke kader niet op elkaar aansluiten. Als gevolg daarvan blijven bepaalde risico’s van fouten en fraude ongeadresseerd en rust er op de strafrechtelijke opsporing en vervolging een last die voor het strafrecht niet passend lijkt” (Kwast en Mohammad, 2015:6). De toekenning van een pgb betekent dat de pgb-houder de plicht heeft om ervoor te zorgen dat hij deze zorg bij derden afneemt. De pgb-houder heeft de keuzevrijheid of hij daadwerkelijk de zorg afneemt. Dat houdt in dat er geen uitvoeringsplicht is voor de pgb-houder. De pgb-houder moet een zorgovereenkomst maken en deze moet door het zorgkantoor worden goedgekeurd. Controlemogelijkheden of sancties op niet-naleving van deze overeenkomst zijn er niet. Een pgb zonder uitvoeringsplicht heeft juridisch gezien tot gevolg dat strafrechtelijke handhaving van de verplichtingen die aan het pgb verbonden zijn, onmogelijk is. In de pgb-regeling heeft de budgethouder de regie en daarmee is de afdwingbaarheid van de uitvoering en de controle afhankelijk van de medewerking van de pgb-houder (Kwast en Mohammad, 2015). Op het overtreden van de pgb-regels kan alleen vanuit een bestuursrechtelijk kader worden gereageerd door bijvoorbeeld een budgetvermindering door de pgb-verstrekker. Kwast en Mohammad concluderen dat er binnen de pgb-regelgeving een blinde vlek aanwezig is op het gebied van het erkennen van de publieke belangen die een onderdeel vormen in de pgb-zorg (2015). De staatssecretaris vermoedt
25Kamerstukken II, 2013-2014, 30 597, nr. 389:4. Kamerstukken II, 2013-2014, 25 657, nr. 102.
22 | P a g i n a grootschalige pgb-fraude met zorggeld waarvan in de wetten (Wlz, Wmo, Jeugdwet en Zvw) vaststaat dat de beschikbaarheid van zorg en de aanspraak op zorg een publiek belang is. De gekozen beheersmaatregelen in 2015 moeten ervoor zorgen dat het publiek belang geborgd is, maar de beheersmaatregelen schieten te kort en zijn niet ingericht op het uitvoeren van de pgb-gedragsregels. Er zijn geen toezichthouders die pgb-controles en vervolging kunnen inzetten. Het zorgkantoor of andere indicatiestellers zijn daarvoor niet bevoegd volgens de Algemene wet bestuursrecht (Awb) (Kwast en Mohammad, 2015). Daardoor ontstaat de vraag waarom het ministerie pas in 2015 een onderzoek laat uitvoeren naar de juridische (on)mogelijkheden in de beheerscapaciteiten van de beheersmaatregelen terwijl de nieuwe beheersmaatregelen per 1 januari 2015 zijn ingezet en wat betekenen voor de aanvragers van zorg al die beheersmaatregelen. Wat de maatregelen voor de aanvraagprocedure van zorg voor de burger betekent in 2015 is in het volgende schema in kaart gebracht.
De Wlz-aanvraag na 2015 als voorbeeld
- De indicatiesteller, het CIZ voor de Wlz, stelt vast hoeveel zorg er nodig is. - De zorgvrager kiest tussen zorg en natura.
- Het zorgkantoor bepaalt na een bewustekeuze-gesprek of de aanvrager bekwaam is om een pgb te kunnen regelen. - Het zorgkantoor kent, onder voorbehoud van een goedgekeurd budgetplan, een pgb toe.
- De verzekerde beschrijft in een budgetplan welke zorg hij inkoopt en bij welke zorgverlener(s). - Het zorgkantoor keurt het budgetplan en de zorgleveraars goed.
- Het zorgkantoor bepaalt het budget en stelt de toekenningsbeschikking op. - Het zorgkantoor betaalt het pgb aan de SVB.
- De verzekerde sluit met elke zorgverlener een contract af en voegt daar telkens een zorgbeschrijving bij van de zorg die geleverd wordt.
- Het SVB wil zorgovereenkomsten en arbeidscontracten van de pgb-houder ontvangen en bepaalt of de juiste arbeidscontracten zijn afgesloten en het maximale uurloon.
- Het SVB keurt de contracten goed. - De verzekerde koopt zorg in.
- De verzekerde declareert aan het SVB en het SVB betaalt aan de zorgleveraar uit. - De verzekerde controleert de betaling van de SVB op de site van de SVB.
- De verzekerde legt vooraf bij het zorgkantoor verantwoording af middels het zorgplan en het budgetplan. In het zorgplan staat beschreven welke zorg de verzekerde nodig heeft en in het budgetplan wie deze zorg levert en op welke tijden en dagen.
- De verzekerde vraagt het vrij te besteden bedrag aan bij het SVB.
- Het SVB stort het vrij te besteden bedrag op de rekening van de budgethouder. - De verzekerde controleert de budgethoogte op de site van de SVB.
- Het zorgkantoor legt verantwoording af aan het CVZ en de NZa.
- De NZa en het CVZ leggen verantwoording af aan de bewindslieden van VWS. - De bewindslieden van VWS leggen verantwoording af aan de Tweede Kamer.
Tabel 3. Aanvraagprocedure AWBZ en Wlz zorg (https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorg-en-ondersteuning-thuis/vraag-en-antwoord/pgb-aanvragen).
Het schema maakt duidelijk dat de nieuwe beheersregels in vergelijking tot de aanvraagprocedure in 2003, verder in complexiteit zijn toegenomen, waarbij een zorgvrager bij meerdere instanties een zorgaanvraag kan indienen: “Het is bijvoorbeeld ook mogelijk dat u meerdere pgb’s tegelijkertijd ontvangt. Bijvoorbeeld als u of uw kind een indicatie heeft voor begeleiding, verzorging én verpleging. Dan krijgt u een pgb van de gemeente (Wmo of Jeugdwet) én de zorgverzekeraar. Het pgb van de gemeente kunt u alleen besteden aan zorg en ondersteuning waarvoor de gemeente verantwoordelijk is. Het pgb van de zorgverzekeraar kunt u alleen besteden aan zorg waarvoor de zorgverzekeraar verantwoordelijk is.”26 De vraag ontstaat of de
26Ministerie van VWS (2016), vraag en antwoord zorg en ondersteuning, https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/zorg-en-ondersteuning-thuis/vraag-en-antwoord/pgb-aanvragen (bezocht op 27 mei 2016).
23 | P a g i n a pgb-beheersmaatregelen, die tot doel hebben fraude te dicteren, maar ook de beheerskosten te verminderen en transparantie te bevorderen, echt hun doel bereiken. Waarom denkt de overheid dat al de genomen beheersmaatregelen ten goede komen van de beheerskosten en de pgb-gebruikers, gezien de toegenomen complexe administratie en aanvraagprocedures die burgers moeten doorlopen in 2015 voordat er sprake is van een zorgindicatie? Hierbij ontstaat ook de vraag in hoeverre de burger nog een bewuste keuze kan maken, gezien de inzet van bewustekeuze-gesprekken en de zorg- en budgetplannen die de pgb-gebruiker moet maken.
2.3 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie
Door het creëren van keuze in het gezondheidsbeleid ontstaat voor de burger keuzevrijheid en zelfstandigheid. Zelfstandigheid en keuzevrijheid staan niet los van elkaar (RVZ, 2000). Dat maakt wel dat de overheid in het gezondheidsbeleid verwacht dat de burgers de vaardigheden hebben om zelfstandig een keuze te maken. Maar om zelfstandig een keuze te kunnen maken wordt kennis en ontwikkeling van burgers vereist, wat in verschillende mate bij mensen aanwezig kan zijn (RVZ, 2000). De eisen die de overheid aan goed burgerschap stelt komen niet vanzelf, en moeten geleerd worden “Goed burgerschap gaat over een balans tussen actief en passief, tussen rechten en plichten en tussen je stem verheffen en weten wanneer je moet luisteren en zwijgen” (Tonkens, 2015:1). In de gezondheidszorg is goed burgerschap belangrijk omdat er een publiek belang speelt (Tonkens, 2015). Dat geeft een vraag over de besturingsvisie, de vraaggestuurde zorg en de voorwaarden die de overheid moet scheppen om de competenties van de burgers te versterken. Zoals: kunnen en willen de burgers een keuze maken die niet alleen in het individuele belang, maar ook in het maatschappelijke belang is als het gaat om onderwerpen als de pgb-regeling? Deze vraag is maatschappelijk en wetenschappelijk relevant omdat de pgb-regeling sinds haar bestaan beheersproblemen kent. Inzicht in wat een regeling kwetsbaar maakt voor beheersproblemen, en wat de rol van de belanghebbenden en de burgers zou kunnen zijn in beleidsbeslissingen, is noodzakelijk voor het kunnen maken van de juiste beleidskeuzes.
Er lijkt bij beleidsmakers een gebrek aan lerend vermogen te zijn. Dit is bijvoorbeeld zichtbaar in de keuze voor het opnieuw gebruiken van bepaalde beheersmaatregelen die in het verleden niet voor een beheersbare pgb-regeling hebben gezorgd (Nationale ombudsman, 2015). Onderzoek naar de beleidskeuzes in de pgb-pgb-regeling creëert inzicht in de complexiteit van de pgb-regeling. Dat is van belang gezien de hoge kosten die beleidsmaatregelen om een beheersbare pgb-regeling te creëren met zich meebrengen. De belastingbetalende burgers brengt deze kosten op. Zo heeft de stijging van de zorgkosten in de pgb-regeling niet alleen geleid tot bezuinigingen, maar ook tot een maatschappelijke en wetenschappelijke discussie over de rol die de overheid zelf heeft gespeeld en over het onvermogen om een beheersbare pgb-regeling te creëren. Bovendien kan de vraag gesteld worden of een goed opgezet en werkend systeem van beheersmaatregelen beheersproblemen in complexe regelingen geheel kan voorkomen. Bestuurskundig is het onderzoek relevant omdat de bestuurskunde ook gericht is op het functioneren van de overheid binnen een maatschappij en ook verklaringen zoekt voor de beheersbaarheid van maatschappelijke vraagstukken.
24 | P a g i n a
2.4 Het onderzoeksontwerp
Dit onderzoek is uitgevoerd door een reconstructie te maken van de beheersproblemen en de pgb-beheersmaatregelen en hun effect op de pgb-regeling. In het onderzoek is gebruikgemaakt van de benaderingen van Allison en Zelikow (1999).
In 1999 heeft Allison, in samenwerking met Zelikow, het boek ‘Essence of decision. Explaining the Cuban Missile
Crisis’ geschreven. Allison en Zelikow gebruikten in hun studie drie verschillende modellen: het Rationele
Actormodel (RAM), het Organizational Behaviour Model (OBM) en het Governmental Politics Model (GPM) om de besluitvormingsprocessen in de Cubacrisis te onderzoeken. Allison en Zelikow stellen bij elk model vragen vanuit verschillende perspectieven om zo een totaalbeeld te creëren van de gebeurtenissen tijdens de Cubacrisis. De modellen van Allison en Zelikow zijn:
1. Het Rationele Actor Model (RAM): dit model ziet de overheid als een unitaire actor die door het maken van rationele keuzes, strategisch de beste oplossingen kiest en besluiten voor problemen neemt. Het model veronderstelt dat de besluitvormers rationele afwegingen maken en beslissingen nemen die ook verenigbaar zijn met de publieke waarden en met het doeleinde waarover een besluit genomen moet worden (Allison en Zelikow, 1999).
2. Het Organizational Behaviour Model (OBM): dit model zoekt geen verklaringen in de rationele kenmerken van besluitvormers, maar in de kenmerken van een organisatie. Dit model gaat uit van doelmatigheid, procedures en standaardoplossingen (Allison en Zelikow, 1999).
3. Het Governmental Politics Model (GPM): in dit model is besluitvorming grotendeels een politiek proces waarin sprake is van veel onderhandelen. ‘Wie is de baas?’ en ‘Hoe wordt het spel gespeeld?’ zijn vragen die Allison en Zelikow (1999) bij dit model stellen.
Door de besluitvorming per hervormingsgebeurtenis in het pgb met een andere blik te onderzoeken, is er een verklaring voor de beleidsbeslissingen in de pgb-regeling gevonden. Om de pgb-beheersproblemen te onderzoeken en te verklaren is er gekeken naar de hervormingstrajecten (zie bijlage 2 en 3) in de pgb-regeling. In bijlage 2 zijn deze hervormingsperioden afgebakend door belangrijke juridische en beleidsmatige pgb-hervormingen als eindpunt van een periode te nemen. Dit heeft geresulteerd in twee te onderzoeken hervormingsperioden: 2003 tot 2011 en 2011 tot 2015. Deze splitsing van de onderzoeksperiode is gebaseerd op de vermindering van de bureaucratie in de pgb-regeling in 2003. De eigen regie en de mogelijkheid om vraaggestuurde zorg te creëren in het pgb kwamen in 2003 meer tot hun recht in de beleidsmaatregelen en in de kaders. Een van de belangrijkste veranderingen in 2003 was dat het pgb in handen kwam van de pgb-houders en het zorgkantoor het pgb op de rekening van de pgb-houder stortte. In 2011 kondigt de overheid weer hervormingen aan en zet deze in, waarbij door regulering en de invoering van beheersmiddelen de pgb-regeling verder van vraaggestuurde zorg komt te staan. In 2015 is zelfs weer het trekkingsrecht ingevoerd; terug naar af? Naar de situatie in 2002? Beide perioden zijn beknopt samengevat in bijlage 2 en 3. Bijlage 4 en 6 bevat de namen van verantwoordelijke ministers, staatssecretarissen en stakeholders en belanghebbende.
25 | P a g i n a Figuur 1 geeft het onderzoeksmodel schematisch weer. In bijlage 5 zijn de bestudeerde Kamerstukken en rapporten verwerkt. En in bijlage 3, 6 en 7 zijn de bevindingen uit het bureauonderzoek verwerkt.
Figuur 1. Onderzoeksmodel.
De besluitvormingstheorieën en beheersproblemen in complexe regelingen en wetten vormen de kern van het theoretische deel van het onderzoek. Hieruit volgen conclusies over (veranderingen in) de manier waarop beleidsprocessen plaatsvinden of hebben plaatsgevonden en hoe deze processen invloed kunnen hebben op beleidsbeslissingen in het pgb-beheersbeleid. De centrale vraag is beantwoord door de vraag op te splitsen in deelvragen. De deelvragen zijn door middel van reconstructieonderzoek van de pgb-regeling beantwoord. De antwoorden op de deelvragen leiden tot het antwoord op de centrale vraag.
Inzicht en een verklaring voor de pgb-beheersproblemen Analyseresultaten Kenmerken beheersproblemen en beheersoplossingen Onderzoeksvraag Verklaring voor de beheersproblemen in de pgb-regeling Kenmerken Beheersproblemen in complexe regelingen Literatuuronderzoek Beheersbaarheid Literatuuronderzoek Besluitvormingstheorieën Theorie Beheersproblemen
