Zorgen Dat,
In Plaats Van Zorgen Voor
Over affectief zelfmanagement in de preventieve geestelijke gezondheidszorg
Naam: Boris Poot
Studentnummer: 10113266 E-‐mail: boris.poot@student.uva.nl
Opleiding: Bachelor Sociologie, Universiteit van Amsterdam Thema: ‘Affectief Burgerschap’
Begeleider: Thomas Kampen
Tweede begeleider: Marcel van den Haak Datum: 02-‐02-‐2015
Inhoudsopgave
H1 INLEIDING ... 3
H2 THEORETISCH KADER ... 6
2.1) HET REFLEXIEVE ZELF ... 6
2.2) HET ZELF EN GEVOEL ... 8
2.3) GOVERNMENTALITY EN HET ZELF ... 10
2.4) EEN MERITOCRATISCH IDEAAL ... 14
H3 METHODE & DATA ... 18
3.1) METHODE ... 18
3.2) DATA ... 20
3.2.1) Beleid ... 20
3.2.2) Expertise ... 22
3.2.3) Interventie ... 22
H4 VAN BELEID NAAR INTERVENTIE ... 25
4.1) OVERHEIDSBELEID: ZORGEN DAT IN PLAATS VAN ZORGEN VOOR ... 25
4.2) POSITIEVE PSYCHOLOGIE: GELUK ALS MIDDEL ... 34
4.3) EEN MERITOCRATISERING VAN GEESTELIJK(E) GEZONDHEID(SBELEID) ... 38
H5 DE ETHIEK VAN EEN MENTAAL BURGERSCHAP ... 43
5.1) DOELMATIGHEID ... 44 5.2) OPTIMISME ... 46 5.3) CONTROLE ... 48 5.4) BEWUSTZIJN ... 50 5.5) POSITIEVE RELATIES ... 52 5.6) FYSIEKE GEZONDHEID ... 54
H6 IMPLICATIE EN GEVOLG ... 58
6.1) AUTONOMISEREN ... 58 6.2) NORMALISEREN ... 61 6.3) RESPONSABILISEREN ... 64 6.4) SLOTSOM: ACTIVEREN ... 66 H7 CONCLUSIE ... 68 7.1) CONCLUSIE ... 68 LITERATUUR ... 73 LITERATUUR ... 73 EMPIRISCH MATERIAAL ... 76 Beleid ... 76 Positieve psychologie ... 77 Zelfhulp ... 77
H1 Inleiding
Onze verzorgingsstaat verandert langzaam maar zeker in een participatiesamenleving en van iedereen die dat kan wordt gevraagd ‘verantwoordelijkheid te nemen voor zijn of haar eigen leven en omgeving’, zo luidt de conclusie in de troonrede van 17 september 2013
(Rijksoverheid 2013a).
De veronderstelling van een actieve houding ten aanzien van verantwoordelijkheid en participatie bestaat echter al veel langer. De overheid is al enkele decennia geleden tot de conclusie gekomen dat de kosten van de verzorgingsstaat, zoals we die kenden in de jaren ’70, op de lange termijn niet houdbaar zijn. Vergrijzing en oplopende kosten vanwege groeiende technische mogelijkheden zijn hier debet aan. Begin jaren ’80 is de Nederlandse overheid zich gaan terugtrekken op het gebied van uitkeringen en in de jaren ’90 zocht ze haar heil in het privatiseren van overheidsdiensten, waarmee het principe van neoliberaal bestuur zijn intreden deed. Vanaf dit moment groeide het idee dat de overheid een meer ‘sturende’ en faciliterende rol moest vervullen; de uitvoering meer zou moeten plaatsvinden in samenwerking met maatschappelijke en private ‘partijen’. De laatste jaren is de
individuele burger in deze samenwerking steeds vaker een te onderscheiden partij
geworden. Door de overheid wordt een beroep gedaan op deze burgers om ‘actief’ deel te nemen aan de zorg voor zichzelf, en voor anderen om zich heen (Tonkens 2011). Deze utilitaristische zienswijze lijkt als doel te hebben de bevolking zoveel mogelijk te ‘bewegen’ of ‘in te zetten’ bij het oplossen van de problemen rond de organisatie van de zorg en poogt de burger aan te zetten tot meer ‘zelfmanagement’ (ibid.).
De algemene vraag die rijst is echter in hoeverre mensen in staat zijn deze verantwoordelijkheid te dragen. Dankzij een veranderende wereld die steeds meer onzekerheden aan de dag legt en waarin de burger zich flexibeler dient op te stellen,
bevinden we ons in een situatie waarin ogenschijnlijk steeds meer mensen het idee hebben dat ze deze groeiende aanzet tot zelfmanagement niet alleen kunnen dragen. Een indicatie van dit onvermogen is een groeiend beroep op de geestelijke gezondheidszorg (Dehue 2008). Ook binnen de geestelijke gezondheidszorg blijven de kosten stijgen en minister Schippers besloot in 2011 dat er bezuinigd moest gaan worden. Dit streven resulteerde in een overeenkomst in 2012, gesloten tussen verschillende betrokkenen als GGZ-‐instanties, zorgverzekeraars, belangenverenigingen en de minister zelf. Het akkoord heeft geleid tot
een herindeling van de geestelijke gezondheidszorg per 1 januari 2014, waarbij meer zal worden ingezet op behandeling in eerste lijn via de huisarts, en in de tweede lijn via de generalistische basis-‐GGZ; specialistische geestelijke gezondheidszorg en medicatie zullen voortaan minder toegankelijk worden. De nadruk ligt daarbij nog meer dan voorheen op preventie en eerstelijnshulp door middel van zelfhulp. Deze aanpak is gericht op zowel het terugdringen van de kosten, als op het belang van de GGZ-‐patiënt die, door preventief en doelmatig te behandelen zo snel mogelijk weer kan deelnemen aan de arbeidsmarkt en de samenleving (Ministerie van VWS 2012: 4-‐5).
Wat we zien is dat een activering tot zelfmanagement plaatsvindt binnen een doelgroep die naar mijn verwachting inherent veel moeite zal hebben aan deze algemeen groeiende eis te voldoen. Het gaat hierbij volgens Dehue niet slechts om mensen met zware psychische of geestelijk beperkingen, maar ook om een groeiende groep mensen die juist door een toenemende vraag naar actief en verantwoordelijk burgerschap een
neerslachtigheid of angst ervaren en deze demotiverende gevoelens moeilijk de baas kunnen (2008: 235-‐240). Het feit dat gepoogd wordt deze mensen met de nieuwe GGZ-‐ aanpak te activeren tot meer zelfmanagement is een op het eerste oog paradoxale maar interessante casus om nader te onderzoeken. Interessant is om te kijken hoe en waarom deze mensen worden geactiveerd hun gevoel onder controle te krijgen door middel van zelfmanagementprogramma’s, omdat deze aanpak naar mijn verwachting laat zien wat er in de nabije toekomst in extreme van de samenleving wordt verwacht ten aanzien van een actief en affectief burgerschap en bijbehorende moraal, ofwel ‘het goede leven’ (Tonkens 2006). De onderzoeksvraag in deze scriptie luidt dan ook:
Met welk doel en wat voor middel worden mensen binnen de preventieve geestelijke gezondheidszorg geactiveerd tot een affectief zelfmanagement?
Met ‘mensen met lichte tot matige psychische klachten’ worden hier mensen bedoelt die lichte stress, angst of neerslachtigheid ervaren, maar ook mensen die depressieve klachten hebben, dan wel lijden aan een lichte tot matige depressie. Dat deze categorie personen uiteenloopt heeft vooral te maken met het feit dat het veelal gaat om personen die geen gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg ontvangen en deze in de meeste gevallen ook
De betekenis die ik toeschrijf aan ‘affectief burgerschap’ is tweeledig. In eerste instantie heeft het de betekenis die aan de term is gegeven door de auteurs van het boek ‘De affectieve burger'. Hier betekent affectief burgerschap een burgerschap waarbij een gevoelsmatige betrokkenheid en participatie van burgers met andere burgers binnen de samenleving belangrijke waarden zijn. Daarnaast verbind ik nog een ander element aan affectief burgerschap, een element dat aan de basis ligt van deze gevoelsmatige
betrokkenheid en participatie. Namelijk de notie dat burgers in eerste instantie moeten zorgen dat ze over een benodigde mentale conditie en vermogens beschikken om invulling te kunnen geven aan de waarden die genoemd zijn in het eerste deel van de definitie. Dit heeft alles te maken met het feit dat steeds meer mensen een beroep doen op de
geestelijke gezondheidszorg, waarbij mijn verwachting is dat deze groeiende groep mensen moeilijk in staat zullen zijn aan de eerstgenoemde notie van affectief burgerschap te kunnen voldoen. Het is dan ook deze tweede notie van affectief burgerschap waar mijn aandacht naar toe gaat in deze scriptie, door te onderzoeken hoe burgers worden aangezet tot een meer actieve houding ten aanzien van hun eigen mentale conditie. Ik vertaal dit ‘hoe’ in de onderzoeksvraag naar de term ‘middel’ om op deze manier zowel de concrete interventie te duiden als wel de technische werking die uitgaat van een dergelijke interventie. Dat in deze scriptie ook getracht wordt te achterhalen welk doel deze inzet op een affectief
zelfmanagement dient, heeft te maken met het feit dat doel en middel niet los van elkaar staat, zoals in de methode-‐uitleg en de theorie naar voren zal komen.
H2 Theoretisch kader
Om te achterhalen wat voor een ethiek schuil gaat achter een affectief burgerschap, hoe deze zich vertaald naar zelfhulp en hoe deze is terug te voeren op beleid zal gebruik worden gemaakt van verschillende theoretische concepten. Deze theoretische concepten zijn verwant aan elkaar in die zin dat allen uitgaan van het reflexieve individu dat bewuste keuzes maakt ten aanzien van zijn somatische, dan wel mentale zelf.
2.1) Het reflexieve zelf
Een eerste conceptueel werk dat relevant is voor deze scriptie is dat van Giddens over het verband tussen wat Giddens noemt de ‘laatmoderne tijd’, waar we ons vanaf het eind van de twintigste eeuw in bevinden, en de mate waarop mensen op zichzelf reflecteren.
Waar de premoderne tijd werd gekenmerkt door een statische orde, waarin de menselijke levensloop min of meer was vastgelegd in traditie en hiërarchisch bepaalde regels, normen, kennis en leefpatronen (Giddens 1991: 1, 27-‐30, 214), daar kenmerkt het huidige laatmoderne tijdperk en maatschappelijk leven, ook wel een posttraditionele orde genoemd, zich door zijn dynamische en voortdurende veranderende rationaliteit (ibid.: 1, 16-‐20, 28). Deze ontwikkeling is ook wel te omschrijven als een voortdurende reorganisatie van de moderne tijd en het moderne zelf. In die laatmoderne tijd zijn we er niet meer zeker van dat de kennis waarover we beschikken ook voor een onbepaalde tijd zeker is. Eerder neemt deze rationele moderne kennis de vorm aan van tijdelijke aannames, van hypotheses (ibid.: 3).
De ontwikkelingen in de richting van voortdurend aan verandering onderhevige rationele kennis, en de ontkoppeling van het menselijk leven van de traditionele orde, noemt Giddens ‘disembedding mechanisms’. Deze disembedding mechanisms kunnen worden opgedeeld in twee types: de ‘expert systems’ en de ‘symbolic tokens’. Expert
systems bestaan uit de verschillende vormen van rationele kennis en expertise. Symbolic tokens zijn de in verschillende contexten uitwisselbare ruilmiddelen, waarvan geld het meest
sprekende en belangrijke voorbeeld is. Giddens refereert aan beide als ‘abstract systems’ (ibid.: 18). Dit zijn abstracte systemen van expertise of tokens die door de mens zijn gecreëerd en ook slechts bestaan bij de gratie van menselijke interpretatie en gebruik. Dat abstracte systemen, en dan voornamelijk de rationele kennis, voortdurend onderhevig zijn
aan verandering zorgt binnen de samenleving voor een radicale twijfel; mensen weten niet goed meer waar ze aan toe zijn en waar ze vanuit kunnen gaan (ibid.: 3,21).
Naast deze disembedding mechanisms kenmerkt de reorganisatie van moderniteit zich door een reorganisatie van tijd en ruimte. Hoewel door de enorme mogelijkheden van rationele kennis en technieken tijd en ruimte een minder grote rol spelen in het sociale leven en we steeds meer mogelijkheden hebben om te kunnen anticiperen op toekomstige gebeurtenissen, lijkt het evident te constateren dat we een steeds zekerder bestaan leiden. We staan dan ook minder bloot aan traditionele risico’s dan in de premoderne tijd. Toch kenmerkt de laatmoderne tijd zich als een risicosamenleving (ibid.: 28). Juist mechanismen van wetenschappelijke kennis, die bedoelt zijn om de postmoderne orde te vervangen en daarmee zekerheid en vertrouwen te genereren, maken de wereld complex en op een andere manier onzeker en risicovol door het sterk dynamische karakter van deze kennis en daaruit voortkomende onvoorziene gevolgen (ibid.: 21, 84).
Om niet te vervallen in een verlammende besluiteloosheid zijn vertrouwen, richting en houvast heel belangrijk. Om te komen tot dergelijk vertrouwen proberen individuen in toenemende mate vanuit de context van verschillende expert systems hun eigen ‘verhaal’ te creëren, een zelfidentiteit die houvast biedt bij het richting geven aan het leven en het ontwikkelen van een levensplan. Giddens noemt de uitkomst van dit reflexieve proces ook wel een ‘lifestyle’ (ibid.: 5). Vanuit deze reflexief geconstrueerde lifestyle maken individuen vervolgens keuzes omtrent bijvoorbeeld voeding, gewoontes, relaties en omgangsvormen (ibid.: 81) Een lifestyle is daarmee een set van eigen gemaakte manieren om om te gaan met het overdonderend aantal keuzes en risico’s en ons zo staande te houden in dynamische wereld van de laatmoderne tijd (ibid.: 82).
Deze dynamische reflexiviteit probeert uiteindelijk te beantwoorden aan vragen als hoe met jezelf om te gaan, hoe je leven te organiseren en wat deze besluiten zeggen over wie je bent en hoe je verder moet. De behoefte om deze vragen te kunnen blijven
beantwoorden noodzaakt het individu, vanwege een voortdurende verandering van rationaliteit en expertise, constant tot zelfverbetering over te gaan. Voortdurend moeten nieuwe vaardigheden worden eigen gemaakt en de lifestyle worden aangepast om bij te kunnen blijven. Dit proces verondersteld impliciet een zekere maakbaarheid van het zelf en de interpretatie van de sociale context waarin deze zich bevind. Lichaam en geest verworden op deze manier een object van keuzes en opties (ibid.: 7-‐8).
Tot slot zorgt de dynamische orde van rationele kennis voor een ‘sequestration of
experience’. Met de term sequestration of experience probeert Giddens aan te geven dat
laatmoderne instituties worden gedreven door een streven naar de creatie van ‘intern referentiële systemen van kennis en actie’ die zijn geordend aan de hand van hun eigen dynamiek en zijn losgekoppeld van externe criteria als traditie, existentiële en morele vraagstukken en de persoonlijke morele ervaring. Dit zorgt bij velen voor een zinloosheid en een verlammend gevoel (ibid.: 8-‐9, 144-‐145). De vraag is dan hoe dit gevoel van zingeving terug te vinden. Volgens Giddens is er geen duidelijke hoeder meer van de moraal en moeten we als individuen zelf richting geven aan ons leven door zelf een eigen moraal te creëren; het is een vorm van ‘zelfactualisatie’.
Om in de sterk dynamische laatmoderne tijd niet te vervallen in een verlammende onzekerheid biedt een lifestyle volgens Giddens een belangrijk houvast. Daarbij speelt gevoel in dit reflexieve proces slechts een marginale rol als ‘uitkomst’ van de mate waarin mensen, in een proces van voortdurende zelfreflectie en zelfrealisatie, erin slagen voor zichzelf een duidelijk pakket aan richtlijnen en doelen te creëren en hieraan weten te voldoen. Een ‘verlammend gevoel’ lijkt zo slechts de uitkomst van een gebrek aan deze richtlijnen. De vraag is dan of de gevoelens zelf niet ook voortdurend onderhevig zijn aan reflectie en hoe dan bepaald wordt welke gevoelens de ‘juiste’ of ‘meest geschikte’ zijn?
2.2) Het zelf en gevoel
Het tweede conceptuele werk dat als relevant geldt voor deze scriptie, en in gaat op de hierboven gestelde vraag, is dat van Hochschild. Hochschild vraagt zich af waarom de gevoelservaring van ‘normale’ volwassenen in het dagelijks leven zo ordelijk verloopt. Hochschild heeft hiertoe een theorie ontwikkeld rond ‘emotion management’; een activiteit vanuit het individu om zijn of haar emoties af te stemmen met sociaal en ideologisch
geconstrueerde verwachtingen (2003: 87).
Hochschild maakt een onderscheid tussen twee vormen van emotie of gevoel: een ‘organismic account’ en een ‘interactive account’. Volgens eerstgenoemde kent gevoel een biologische oorsprong en wordt dus gezien als een instinct of impuls, die hooguit kan worden gestimuleerd, dan wel worden gestuurd in de uiting van het gevoel. In
laatstgenoemde interpretatie spelen sociale invloeden een veel doordringender rol bij de totstandkoming van gevoelens. Sociale factoren zijn van invloed op hoe het individu
bepaalde emoties overdenkt en interpreteert. Deze reflectie op het gevoel bemiddelt als het ware tussen sociale factoren en het uiteindelijk ervaren gevoel. Dit gevoel vindt vervolgens zijn weerslag op het sociale door middel van individuele activiteit als gevolg van deze
gevoelens. Dit inzicht geeft het individu de mogelijkheid emoties bewust en actief te sturen, door Hochschild ook wel ‘emotion management’, ‘emotion work’ of ‘deep acting’ genoemd (ibid.: 89-‐90). De vraag is in hoe het sociale in verbinding staat met de uiteindelijk ervaren gevoelens.
Emotion management vind zijn werking in wat Hochschild ‘emotion-‐work systems’
noemt; systemen waarbij bijvoorbeeld bepaalde gedachten, overtuigingen of gedragingen worden gegenereerd door het individu, met het doel via reflectie op deze gedachten of gedragingen tot een bepaald gevoel te komen die het tot dan toe nog niet bezit. Deze manier van actieve en bewuste aanzet tot reflectie kan worden uitgevoerd via het zelf, maar evengoed via anderen en door anderen op het zelf. Hochschild onderscheidt daarbij drie verschillende ‘techniques of emotion work’. De eerste is ‘cognitief’ en behelst de poging gedachten of ideeën te veranderen om op deze manier ook het gevoel te veranderen. Een tweede is ‘lichamelijk’. Hierbij is somatische verandering de drijfveer achter het omvormen van gevoel. Tot slot noemt Hochschild ‘expressie’ als techniek, waarbij door middel van expressieve uitingen wordt getracht het gewenste gevoel te verkrijgen (ibid.: 96).
Dat gewenste gevoel is volgens Hochschild niet volledig in handen van het individu dat het naleeft. Deze conventies zijn gelegen in wat zij noemt de ‘feeling rules’. De vraag die Hochschild zich daarbij stelt is wat deze regels zijn en hoe ze worden ontwikkeld. ‘Rule
reminders’ vervullen deze taak; voortdurend herinneren we onszelf en anderen eraan welke
rechten en plichten we bezitten ten aanzien van onze gevoelens. Er bestaat als het ware een sociaal bepaalde gevoelsethiek, een ideaal waaraan constant wordt herinnerd, maar die, zoals gezegd tevens verandert door middel van de activiteit die eruit voortvloeit (ibid.: 97-‐ 98).
Feeling rules verschillen van andere regels vanwege het feit dat ze niet van
toepassing zijn op een bepaald handelen, maar eerder op dat wat er aan handelen vooraf gaat, waarmee Hochschild wijst naar gevoelens als primair en menselijk handelen als
secundair. Een ander interessant punt is dat gevoelsregels, en de naleving daarvan, vaak een afspiegeling zijn van een ‘social membership’ waarmee ze impliceert dat deze gevoelsethiek een bepaald in-‐ of uitsluitend vermogen kunnen genereren (ibid.: 98-‐99).
Echter, vanwege het primair internaliserende, sociale en reflectieve karakter van
feeling rules heeft Hochschild tevens het concept ‘framing rules’ ontwikkeld. Framing rules
zijn de kaders waarbinnen een individu definities kan toekennen aan situaties of
omstandigheden waarin hij of zij verkeerd. Zo kan een iemand die zojuist is ontslagen dit zien als een persoonlijk falen, maar tevens de schuld leggen bij het ‘harteloze kapitalistische systeem’. Het ‘frame’ der ratio van waaruit een individu naar zijn situatie kijkt bepaald welke
feeling rules hij of zij vervolgens van toepassing acht; feeling rules en framing rules
impliceren elkaar wederzijds (ibid.: 99).
Hochschild geeft in de hierboven beschreven theorie antwoord op de vraag hoe op gevoelens wordt gereflecteerd en concludeert dat voortdurend aan verandering
onderhevige feeling rules en framing rules hier vanuit de sociale omgeving sturing aan geven. Relatief onduidelijk is echter hoe deze feeling rules en framing rules bijvoorbeeld in verband staan met sociaaleconomische ontwikkelingen op macroniveau (Tonkens 2012). Daarnaast wordt noch door Hochschild, noch door Giddens echt ingegaan op de
mogelijkheid voor derden gerichte sturing te geven aan de zelfreflectie van het individu door middel van lifestyle, dan wel emotion management. De vraag is hier dan ook op welke manieren, in hoeverre, en in het licht van deze vragen, met welke doelen, vanuit een meer macroniveau sturing wordt gegeven aan de hierboven beschreven processen van
zelfreflectie.
2.3) Governmentality en het zelf
Om deze vragen te kunnen beantwoorden wordt als fundament voor analyse gebruik
gemaakt van een derde conceptueel werk. Deze is afkomstig van verschillende theoretici die geschaard kunnen worden onder de ‘Foucauldiaanse-‐school’. Daarbij zullen voornamelijk de inzichten van Miller & Rose als uitgangspunt dienen. Zij beschrijven in hun werk de manieren waarop vanuit autoriteit, kennis en ethiek sturing en vorm wordt gegeven aan de
‘werkelijkheid’ en wat dit betekent voor wat door het individuele subject gedacht, gezegd en gedaan kan worden (Miller & Rose 2008). Heel basaal wordt dit inzicht ook wel
‘governmentality’ genoemd, een term die Miller & Rose ontlenen aan Foucault. Net als Giddens en Hochschild maken zij daarbij een koppeling tussen het reflexieve zelf op microniveau en de sociale omgeving op een meer macroniveau. Echter, theoretici uit de Foucauldiaanse-‐school benaderen de manier waarop het individu op zichzelf reflecteert veel
meer vanuit een machtsperspectief; een perspectief waarbij wordt uitgegaan van een sturing vanuit zowel een bewuste inzet als een bewust oogpunt (Ibid.).
Net als Giddens (1991) nemen Miller & Rose (Miller & Rose 2008: 206-‐2010) een verandering waar ten aanzien van de manier waarop vanuit een gereguleerde orde van instituties, normatieve regels, tradities en moraal voor het einde van de twintigste eeuw werd voorschreven hoe er door verschillende mensen geleefd diende te worden. Tegenover deze hiërarchisch bepaalde normvoorschrijving stond echter ook een groeiend netwerk aan sociale voorzieningen. De sociale verzorgingsstaat en de regulatie die daar van uitging zorgde voor een inclusie van iedere persoon en groep in de samenleving en daarmee voor een bepaalde collectieve zekerheid en veiligheid (idib.: 207). De voortdurende uitbreiding van sociale voorzieningen maakte echter dat uiteindelijk zowel politiek links als rechts moesten constateren dat dit groeiend aantal voorzieningen en expertises fiscaal niet houdbaar was voor de langere termijn en bovendien binnen de samenleving een bepaalde inefficiëntie en afhankelijkheid creëerde (ibid.: 79, 110).
Als tegenreactie kwam vanaf de jaren zeventig, met name in de Verenigde Staten en Engeland, op een afstand gevolgd door het de rest van de westerse wereld, het
neoliberalisme opzetten (ibid.: 209). Neoliberalisme is een manier van politiek bestuur dat gericht is op het afbouwen van sociale voorzieningen en de paternalistische sociale
expertise, waarbij de nadruk ligt op het stimuleren van marktwerking, de private sector, het maatschappelijk middenveld en het individu om de zorgtaken over te nemen (ibid.: 79). Miller & Rose (ibid.: 211) stellen echter nadrukkelijk dat neoliberalisme niet het
terugtrekken van politieke macht betekent. Veeleer is het een nieuwe strategie van
besturen gestoeld op een wat Miller & Rose ook wel een ‘geavanceerd liberalisme’ noemen (ibid.: 18).
In deze tijd van geavanceerd liberalisme is het niet zoals voorheen de staat die per definitie het centrum is van de politieke macht. Politieke macht dient hier dat ook niet gezien te worden als ‘een direct aansturen vanuit de staat’. Veeleer dient politieke macht te worden begrepen als een ‘governing at a distance’; een veelvoud aan wisselende
samenwerkingsverbanden tussen verschillende en veranderende autoriteiten uit zowel het staatspolitieke, het private als het maatschappelijke veld, vanuit het idee indirecte sturing te geven aan verschillende facetten van economische, sociale en individuele activiteit.
bedoeld, maar eerder dezen zo van kennis te voorzien dat ze in staat zijn vanuit een autonomie gebruik te maken van een op deze manier gereguleerde vrijheid (ibid.: 53).
‘Politieke macht’ is zo een structuur waarin kennis, concepten, strategieën en
manoeuvres van autoriteit, waarmee wordt geprobeerd de werkelijkheid en het gedrag van anderen te sturen in een bepaalde richting, door vorm te geven aan hun wil, hun
omstandigheden en hun omgeving. Persoonlijk autonomie is hier dus niet de tegenhanger van politieke macht; persoonlijke autonomie is juist een deel van de werking van politieke macht. (ibid.: 54). Miller & Rose (ibid.: 18) nemen met de overgang van de sociale
verzorgingsstaat naar een geavanceerd liberalisme dan ook een verandering waar in de het concept van het te besturen subject, de burger. Deze zou naar de huidige opvatting primair een autonoom en verantwoordelijk individu zijn dat zijn gedrag en handelen vrij kan kiezen. Daarnaast nemen ze in beleid, ten aanzien van de economie en de sociale zekerheid, nieuwe strategieën als ‘activeren’ en ‘responsibiliseren’ waar, evenals nieuwe vakgebieden en professionals die hieraan vorm moeten geven (ibid.). Miller en Rose noemen dit ook wel de ‘geboorte van een nieuwe ethiek van het actieve, kiezende, verantwoordelijke en autonome individu’ dat in toenemende mate ‘verplicht wordt van deze vrijheden gebruik te maken’ en ‘te leven als het ware een uitkomst van vrije keuze’ (ibid.). Specifiek van belang voor deze scriptie zijn de ‘ethics of lifestyle maximization’ (ibid.: 100). Deze ethiek behelst het idee dat het individu voortdurend investeert in een actieve verantwoordelijkheid voor zijn eigen veiligheid en gezondheid, en dat van zijn naasten. Deze ethiek, in combinatie met een logica waarin het individu schuld heeft aan alles wat zijn of haar ‘kwaliteit van leven’ dreigt aan te tasten, zorgt voor een constante aanzet tot ‘risicomanagement’ ten aanzien van de keuzes die worden gemaakt op het gebied van lifestyle, zoals onder andere op het gebied van voedsel, stressmanagement en lichaamsbeweging (ibid.).
De vraag dient zich nu aan waarom gedrag van individuen of groepen gestuurd dient te worden. Politieke macht, gericht op het verbeteren van de levens van individuen of
populaties is wat Foucault ook wel ‘biopower’ (1973, 1977, 1980, geciteerd door Greco 2009: 16) of ‘biopolitics’ noemt (Miller & Rose 2008: 203). Biopower is een modern verschijnsel in een wereld van groeiende interstatelijke competitie. Verschillende technologieën zijn daarbij gericht op het optimaliseren en kapitaliseren van de efficiëntie van individuen en populaties (ibid.) Miller en Rose (2008: 14) nemen dan ook als vertrekpunt dat politieke macht daar
‘problematisch’ wordt beschouwd, bijvoorbeeld wanneer dit gedrag onproductief of inefficiënt zou zijn (ibid.: 15). ‘Problemen’ zijn dat ook niet objectief problematisch. Dat wil zeggen: situaties of kwesties zijn pas problematisch wanneer iemand ze, vanuit een
bepaalde visie, belang of ideaal, als zodanig classificeert. Kwesties zullen daarom moeten worden geconstrueerd als ‘problematisch’ (ibid.: 14). Miller en Rose noemen government daarom ook wel een ‘problematizing activity’ (ibid.: 61).
In deze ‘activiteit’ spelen ‘professie’, ‘expertise’ en ‘experts’ een belangrijke rol. Experts of professionals zijn uiteindelijk degene die vorm geven aan het proces van
problematiseren, door de verschillende visies van verschillende partijen, zoals experts zelf, politici, belangengroepen, leiders uit de private sector en burgers, samen te brengen tot één visie op ‘het probleem’. Miller & Rose noemen dit ook wel ‘formalisering’ van het probleem (ibid.: 15). Een ander belangrijk punt is dat de het problematiseren van een kwestie of situatie een intrinsieke link kent met het bedenken en creëren van een oplossing. Dit komt omdat het problematiseren van gedrag pas de moeite waard is als deze ook vatbaar is voor ‘interventie’ (ibid.).
Vanuit dit oogpunt verdelen Miller & Rose (ibid.) governmentality ook wel onder in
‘rationalities of government’ en ‘technologies of government’. Rationalities of government
refereren aan de verschillende denkstijlen of manieren waarop autoriteiten de werkelijkheid duiden en ook als zodanig wordt gepresenteerd, dat deze zowel ‘denkbaar’ is als ‘vatbaar’ voor berekening en programmering (ibid.: 16, 61). Technologies of government gaan vervolgens over het operationeel maken van de rationalities of government. Het zijn, technieken, instituties, instrumenten en samenwerkingsverbanden tussen personen die het uitdenken en sturen van menselijk gedrag, individueel en collectief, en op afgelegen
plaatsen, voor autoriteiten mogelijk maken (ibid.: 16). Een voor deze scriptie zeer relevante vorm van technologie is wat Foucault (1986, 1988, geciteerd door Rose 1996: 29, 78) ‘technologies of the self’ noemt. Technologies of the self zijn technieken die het individu in staat stellen om vanuit zichzelf en eigen handelingen invloed uit te oefenen op eigen lichaam, ziel, gedachten en gedrag met de bedoeling een bepaalde staat van geluk, gezondheid, wijsheid of perfectie te bereiken (ibid.). Rose (1996: 97-‐98) stelt dat in de huidige geavanceerd liberalisme vanuit de psychische wetenschap in toenemende mate wordt ingezet op deze technologies of the self en spreekt dan ook van een ‘psychologisering’
van de technologies of the self, waarbij in toenemende mate verbanden ontstaan tussen ethiek en politiek (ibid.).
Hoewel de onderverdeling tussen rationalities of government en technologies of
government slechts een analytische is en de twee in de realiteit vaak samengaan, proberen
Miller en Rose hiermee de intrinsieke link weer te geven die bestaat tussen de manier waarop de werkelijkheid wordt gepresenteerd en gekend aan de ene kant, en de manier waarop er vervolgens naar wordt gehandeld om hem te veranderen aan de andere kant (ibid.). Problemen zijn op deze manier niet slechts vertegenwoordigd in een bepaalde rationele werkelijkheid, maar zij worden tevens als ratio zo vormgegeven dat ze ‘praktisch’ en ‘operationeel’ zijn voor diegenen waarvoor zij is beoogd (ibid.: 15-‐16). Verschillende dimensies van deze ‘rationalities of goverment’ zijn bijvoorbeeld de intrinsieke moraal, de vormen van kennis waarop ze zijn gebaseerd, de gebruikte taal en retoriek, en de
taakverdeling tussen de verschillende autoriteiten die ze veronderstellen en bekrachtigen (ibid.: 16).
Theoretisch is nu uiteenzet hoe door het individu wordt gereflecteerd op gevoel op microniveau en hoe deze reflectie verband houdt met politieke macht en doelen op
macroniveau. Om te begrijpen waarom de geestelijke gezondheidszorg inzet op een affectief zelfmanagement zal echter nog aandacht moeten uitgaan naar het ideaal dat ten grondslag ligt aan deze intrinsieke moraal. De vraag rest echter op welke vormen van rationaliteit of denkstijlen deze ‘intrinsieke moraal’ van persoonlijke autonomie en verantwoordelijkheid, en vrije keuze van het individu op gebaseerd zijn. Autoriteiten van politieke macht kunnen logischerwijs niet van de ene op de ander dag een rationaliteit of denkframe
implementeren. Om burgers tot een bepaalde activiteit te bewegen zal autoriteit moeten voortbouwen op bestaande fundamentele idealen om geloofwaardig te kunnen zijn. In de volgende paragraaf zal als afsluiting van dit theoretisch kader iets dieper worden ingegaan op het huidige ideaal waarop de huidige kennisframes zich baseren.
2.4) Een meritocratisch ideaal
Het laatste conceptuele werk dat in dit theoretisch kader zal worden toegelicht en antwoord geeft op de hierboven gestelde vraag, is theorie omtrent het begrip ‘meritocratie’. Daarbij wordt hoofdzakelijk gebruik gemaakt van literatuur van Swierstra & Tonkens, die zich daarbij grotendeels lieten inspireren door een werk van Young (1958), degene die de term
meritocratie introduceerde. Swierstra & Tonkens zetten echter een meer hedendaagse opvatting van het concept neer waardoor deze in deze scriptie zeer bruikbaar en relevant is. In de tweede helft van de twintigste eeuw hebben we in de westerse wereld grofweg twee belangrijke politiek-‐idealistische stromingen gekend, een liberale en een
sociaaldemocratische. Op veel vlakken waren liberalen en socialisten het niet met elkaar eens, maar waar ze elkaar wel konden vinden was het belang ‘een ieders kwaliteiten te ontwikkelen’ (Swierstra & Tonkens 2008a: 16). De redenen verschilden echter. Liberalen hebben zich hoofdzakelijk ingezet voor ‘de vrije ontplooiing van het individu’, zodat deze zijn of haar kwaliteiten kon inzetten ‘in competitie met anderen’. Om deze vrije ontplooiing mogelijk te maken hebben gelijke kansen voor iedereen bij liberalen altijd hoog in het vaandel gestaan om er zo voor te zorgen dat de maatschappelijke competitie eerlijk en effectief zou verlopen. Deze gelijke kansen zouden moeten leiden tot een competitie waarin individuen juist ‘meer en meer van elkaar zouden mogen verschillen’ (ibid.).
Waar liberalen zich inzetten voor gelijke kansen, daar hebben socialisten van oudsher voornamelijk de nadruk gelegd op ‘gelijke uitkomsten’ in de vorm van inkomen, kennis, klasse, status en macht. Om dit mogelijk te maken is politiek-‐strategisch hoofdzakelijk
aangezet tot een strijd tegen klassenprivileges die zich ontpopte tot een pleidooi voor gelijke kansen voor iedereen. Zo geldt het ideaal van gelijke kansen voor zowel liberalen als
socialisten als het na te streven middel. Maar waar het voor eerstgenoemde moet leiden tot individueel pluralisme, daar beogen laatstgenoemde gelijke kansen meer als middel tot meer gelijke uitkomsten. Hoewel vanuit verschillende verwachtingen, vonden liberalen en socialisten elkaar op deze manier in een strijd voor meer ‘gelijke kansen’ (ibid.).
Deze strijd voor gelijke kansen is volgens Swierstra & Tonkens (ibid.: 14) kenmerkend voor de moderne tijd, te vergelijken met wat Giddens en Miller & Rose ook wel
(laat)moderne tijd, geavanceerd liberalisme of neoliberalisme noemen, en daarom een typisch ‘modern ideaal’. Dit ideaal laat zich volgens Swierstra & Tonkens ook wel vertalen tot een ‘meritocratisch ideaal’ waarin de ‘fundamentele waarden van onze westerse cultuur’ samen komen (ibid.: 14, 26). Een meritocratie, letterlijk vertaald ‘een heerschappij op basis van verdienste’ (Swierstra & Tonkens 2006: 5), laat zich definiëren als een samenleving waarin status, inkomen en macht, ofwel de sociaaleconomische positie van burgers, wordt bepaald door de door iedere individuele burger geleverde prestaties. Daarbij wordt
prestaties in een open competitie te onderscheiden van anderen (Swierstra & Tonkens 2008a: 12). Deze prestaties dienen daarbij te berusten op een optimale combinatie van een ieders talent en inzet (ibid.: 13).
Dit ideaal van verdeling van maatschappelijke positie naar ‘verdienste’ is gebaseerd op het idee dat individueel talent en inspanning ook individueel beloond mogen worden. Dat betekent hoger individuele verdienste ook individuele hogere beloning oplevert. Aangezien tevens wordt gestreefd naar gelijke kansen op educatie en zelfontplooiing is de uitkomst van ieders verdienste daarom een rechtvaardige uitkomst; mensen hebben hun
maatschappelijke positie tenslotte zelf verdiend (Swierstra & Tonkens 2008b: 149; 2006: 3). Deze opvatting van beloning zou niet slechts moeten leiden tot een optimale zelfontplooiing doordat ieder individu zo optimaal mogelijk gebruik probeert te maken van zijn talent, maar moet er tevens voor zorgen dat talent en inzet op individueel niveau de maatschappij
optimaal ten goede komt en dus leidt tot vergroting van het totale nut (ibid.; 2006: 20; 2011: 38). Ieder individu komt tenslotte op de juiste maatschappelijke positie terecht (Swierstra & Tonkens 2008a: 15). Een meritocratisch ideaal is dan ook een ideaal dat in het teken staat van zowel individuele als maatschappelijk vooruitgang en verbetering (ibid.: 21).
Het rechtvaardigheidsargument dat ten grondslag ligt aan het meritocratisch ideaal maakt dat deze maatschappelijk breed wordt gedragen (ibid.:17; 2006: 5). Daarmee worden ook de sociale mobiliteit, de competitie en het individualisme die daarmee gepaard gaan breed aanvaard (Swierstra & Tonkens 2008a: 14). Het meritocratisch ideaal biedt daarmee een stevige basis voor wat Pekelharing & Swiersra een ‘ethos van de markt’ noemen (2008: 54). Dit ethos van ‘tucht en competitie’ geeft het individu de mogelijkheid ‘verschil te maken’ door het nemen van ‘meer dan gemiddeld initiatief’ en ‘eigen verantwoordelijkheid’ (ibid.). Op deze manier komen het marktmechanisme en de meritocratische opvatting van rechtvaardigheid samen. De samenleving verwordt zo tot een ‘universele competitie’ tussen iedereen (Swierstra & Tonkens 2008a: 13). Deze maatschappelijke ‘wedren’ zorgt ervoor dat bedrijven voortdurend onder druk staan hun productie te rationaliseren en zien zich
gedwongen steeds meer te selecteren op competentie en motivatie (ibid.: 13, 16). Dit maakt dat moderne economieën steeds ‘kennis-‐intensiever’ worden. Maar dat betekent niet dat slechts een groter beroep wordt gedaan op cognitieve vaardigheden en talent. Ook zijn affectieve, communicatieve en sociale vaardigheden, en een ondernemende en initiatiefrijke
Dit geldt niet slechts voor private partijen. Ook naties zijn verwikkeld geraakt in een concurrentie met andere naties en kunnen het zich steeds minder veroorloven om
‘menselijk kapitaal en productiviteit’ te negeren (Swierstra & Tonkens 2008a: 16). Het meritocratisch ideaal is dan ook in steeds grotere mate vertegenwoordigd en vertaald in overheidsbeleid (ibid.: 17; 2006: 8,20). Dat prestaties in deze meritocratische competitie in zowel de markt als in overheidsbeleid constant worden gewogen zorgt voor een
toenemende dynamiek, sociale mobiliteit en dus onzekerheid over de sociaal-‐economische positie (Swierstra & Tonkens 2011: 41). Swierstra & Tonkens (2008a: 19) nemen dan ook een ‘verlies aan veiligheid en geborgenheid’ waar die overeenkomt met een de toenemende
H3 Methode & data
3.1) methode
Om de vraag te kunnen beantwoorden met welk doel en wat voor middelen mensen in de preventieve geestelijke gezondheidszorg worden geactiveerd tot een affectief
zelfmanagement wordt in deze scriptie kwalitatief onderzoek gedaan door middel van een kritische discoursanalyse. In eerste instantie wordt in deze scriptie de kritische
discoursanalyse gebruikt op een manier zoals die gebruikelijk is bij het doen van een discoursanalyse. Hoewel er niet één versie van de discoursanalyse bestaat wordt daar in deze scriptie het volgende mee bedoeld: het doen van onderzoek naar hoe taal vanuit een discours vorm geeft aan hoe de werkelijkheid, en al zijn verschillende objecten en
gebeurtenissen, worden geïnterpreteerd.
Het begrip ‘discours’ speelt in dit proces een belangrijke rol. Discours is een term die staat voor de manier waarop bepaalde taalkundige categorisatie wordt gerelateerd aan een object. De manier waarop we vervolgens, aan de hand van deze linguïstiek, naar het
betreffende object kijken bakent of ‘framed’ de wijze waarop we dit object en zijn
werkelijkheid begrijpen (Bryman 2008: 499). Een discours is dus niet alleen een versie van de werkelijkheid van dat object, maar geeft er tegelijkertijd vorm aan. Maar een discours en het taalgebruik dat daarbinnen wordt gebezigd geven niet slechts vorm aan het object, ze geven ook vorm aan de legitimatie van menselijk gedrag ten aanzien van het object (ibid.: 499). Daarmee is taal niet slechts een neutraal construct om de werkelijkheid te begrijpen. Mensen proberen met taal dingen te bereiken, dingen in gang te zetten. Een discoursanalyse is daarom ‘actie-‐georiënteerd’. Dat wil zeggen dat deze gericht is op het achterhalen van wat een discours voor gevolgen tot stand brengt en hoe een discours is vormgegeven om deze uitkomsten te genereren (ibid.: 500). Het formeren van een discours is in die zin dus een politiek proces. In deze scriptie zal de manier waarop taal wordt gebruikt en de manier waarop zo het discours rond de preventieve geestelijke gezondheidszorg vorm krijgt, worden bezien als ‘a solution to a problem’, ofwel een oplossing voor een probleem (Widdicombe 1993, geciteerd in Bryman 2008: 501). Dit houdt in dat een discours vanuit een of meerdere autoriteiten wordt vorm gegeven vanuit een belang om een situatie of
belang. Een sceptische houding tegenover taal is daarom in iedere discoursanalyse van belang. Deze sceptische houding beperkt zich niet slechts tot de gebruikte taal, maar wordt ook aangenomen ten aanzien van dat wat onbesproken blijft (Bryman 2008: 502).
Wat dit onderzoek een ‘kritische’ discours analyse maakt is dat het zich, meer dan in een gebruikelijke discours analyse, richt op de rol van taal als middel van macht en
disciplinering en de manier waarop dit in relatie staat tot een context van sociaal-‐
maatschappelijke en sociaal-‐economische veranderingen, kennis, ideologie, ethiek, belangen en verantwoordelijkheden (ibid.: 508; Wodak 2001: 2). Discours vormt hierin een middel voor het uitoefenen van macht via de constructie van ‘disciplinerende praktijken’ en
hiermee het tot stand brengen van het zelf-‐disciplinerend subject. In deze scriptie probeer ik door middel van een dergelijke kritieke houding inzichtelijk te maken hoe zelfhulp in de preventieve geestelijke gezondheidszorg kan worden bezien in een context van wat Miller & Rose (2008) een ‘geavanceerd liberalisme’ of ‘neoliberalisme’ noemen. Een dergelijke analyse is uitermate geschikt om te onderzoeken met welk doel en met welke middelen een bepaald frame wordt geconstrueerd en wat voor een kennis en blik op de werkelijkheid daar legitimiteit aan verschaffen (Rimke 2000: 62).
In deze scriptie is eerst een meer macro-‐analyse gedaan naar de sociaal-‐ maatschappelijke en sociaal-‐economische context waarin het zelfhulpdiscours wordt
vormgegeven. Deze is meer toegespitst op de vraag met welk doel mensen in de preventieve geestelijke gezondheidszorg worden geactiveerd tot een affectief zelfmanagement.
Vervolgens zal bij de analyse van taal in de zelfhulpprogramma’s gebruik worden gemaakt van een meer verfijnde analyse van taal zoals gebruikelijk is in een discours analyse en zal de focus liggen op de middelen waarmee mensen binnen de preventieve geestelijke
gezondheidszorg worden geactiveerd tot een meer affectief zelfmanagement. Bij de analyse van de context waarin de zelfhulp vorm krijgt zal een kritische realistisch epistemologisch standpunt worden ingenomen omdat daarin wordt uitgegaan van een onderliggende structuur waaraan het menselijk gedrag onderhevig is (Bryman 2008: 508). Bij de analyse van de zelfhulpprogramma’s zal een meer interpretatieve
epistemologische positie worden ingenomen; het begrijpen van de sociale wereld door middel van het onderzoeken van de interpretatie en definitie door zijn participanten. Dit brengt een constructivistisch ontologisch standpunt met zich mee die ervan uitgaat dat deze sociale wereld de uitkomst is van een voortdurende sociale interactie tussen mensen en hun
interpretaties van de werkelijkheid (ibid.: 384). Tot slot is het belangrijk te vermelden dat een kritische houding niet per definitie betekent dat een negatieve blik wordt aangenomen. Voor dergelijke kritiek is eventueel ruimte in de discussie die volgt na de conclusie van deze scriptie.
3.2) Data
Om de vraag met welk doel en wat voor middelen mensen in de preventieve geestelijke gezondheidszorg worden geactiveerd tot een affectief zelfmanagement te kunnen beantwoorden, wordt in deze scriptie aan de hand van een kritische discoursanalyse onderzocht wat voor een ethiek wordt aangedragen in zelfhulpprogramma’s, binnen wat voor een beleidscontext deze is vormgegeven en van wat voor een expertise daarbij gebruik wordt gemaakt. Geprobeerd is een zo consistent en duidelijk mogelijke ‘rode draad’ door de data te laten lopen; van beleidscontext op macroniveau, via expertise en
zelfhulpprogramma, naar de burger met (potentiele) ‘mentale problemen’ op microniveau. Op deze manier wordt duidelijk hoe politieke macht binnen en tussen deze verschillende, maar aan elkaar verwante, terreinen een rol speelt. Hiertoe zullen drie verschillende soorten data worden onderzocht: beleid, expertise en zelfhulpprogramma’s.
3.2.1) Beleid
Als eerste is een analyse gedaan van de beleidsdata. Deze data is van belang bij het
achterhalen van het doel van de inzet op zelfmanagement binnen de preventieve geestelijke gezondheidszorg. De overheid wordt hier als een definitiemacht van het gezondheidsbeleid gezien omdat zij uiteindelijk de kaders schept en tevens het laatste woord heeft over de invulling van dit beleid. Ik ben op zoek gegaan naar beleidsstukken van de overheid waarin zowel algemeen wordt gesproken over de inrichting van zorg, preventie en zelfmanagement, als stukken waarin specifieker wordt ingegaan op deze onderwerpen op het gebied van de
