De digitale therapeut : de effectiviteit van e-health bij een depressie

De Digitale Therapeut: De Effectiviteit van E-Health bij een Depressie

Naam: Jonathan Keyson Studentnummer: 10161759 Begeleider: Jos Bosch Aantal woorden: 5408

Inhoudsopgave

Abstract p. 3

De Digitale Therapeut: De Effectiviteit van E-health bij een Depressie p. 4

De Effectiviteit van een Computer gestuurde Behandeling bij een Depressie p. 7

De Effectiviteit van een Smartphone gestuurde Behandeling bij een Depressie p. 11

De Mogelijkheden van E-health bij Depressieve Hartpatiënten p. 16

Conclusies en Discussie p.17

Literatuurlijst p. 19

Abstract

Wereldwijd hebben 120 miljoen mensen met een depressie te maken. Een mogelijke behandeling zou E-health kunnen zijn. In deze these wordt een literatuuroverzicht gegeven van artikelen omtrent de effectiviteit van E-health bij een depressie. In de eerste paragraaf is gekeken naar de effectiviteit van computergestuurde behandeling bij een depressie. Vervolgens is in de tweede paragraaf gekeken naar de effectiviteit van smartphone gestuurde behandeling bij een depressie. Uit deze these kwam naarvoren dat E-health via zowel de computer als de smartphone effectief kan zijn bij het behandelen van een depressie.

De Digitale Therapeut: De Effectiviteit van E-Health bij een Depressie

Volgens het Nationale Kompas Volksgezondheid kampten in 2011 in de leeftijdscategorie van achttien tot en met vijfenzestig jaar 550300 mensen met een depressieve stoornis en 93200 mensen met een dysthyme stoornis (http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/). Depressie is dus zeer prevalent in onze

samenleving. Uit het Nationale Kompas Volksgezondheid blijkt dat de kosten voor de zorg omtrent depressie op 1,6 miljard euro zitten. Ook is er sprake van onderbehandeling bij depressie (Kohn, Saxena, Levav & Saraceno, 2004). Van de patiënten die met een depressieve stoornis rondlopen, krijgen 36,2 % geen behandeling. De redenen hiervoor kunnen financieel zijn; patiënten vinden het te duur. Ook een te hoge drempel om naar de therapeut toe te gaan, kan hierin meespelen (Kohn, Saxena, Levav & Saraceno, 2004). Daarnaast kan een depressie het ziekteverloop van andere ziektes verergeren. Zo hebben hartpatiënten met een depressie een drie keer zo grote kans om te overlijden dan hartpatiënten zonder een depressie (Nicholson, Kuper, Hemingway, 2006). Het is dus van belang om deze patiënten snel te diagnosticeren en indien nodig zo spoedig mogelijk te het behandelen voor een depressie.

Een mogelijke oplossing om zowel kosten te verlagen, snel een behandeling te starten en meer mensen te bereiken zou E-health kunnen zijn. E-health is een verzamelnaam voor toepassingen waarbij via een computer of (smart)phone een therapie wordt gegeven. Het gaat hier om therapieën die primair worden gegeven via de computer of smartphone. De therapieën, kunnen ook worden gecombineerd met een face to face behandeling. Het feit dat E-Health voornamelijk via de computer en/of smartphone loopt, brengt als voordeel met zich mee dat er minder kosten zijn verbonden aan de behandeling, de behandelingen makkelijker toegankelijk zijn en er een minder hoge drempel is dan bij een fysieke therapeut. In Groot Brittannië bleek dan ook dat één op de vier ondervraagden zich liever online zou willen laten behandelen voor een depressie dan bij de psycholoog (Graham, Franses, Kenwright & Marksin, 2000).

De meeste computergebaseerde behandelingen zijn gebaseerd op cognitieve

gedragstherapie (CBT) (Richards & Richardson, 2012). CBT gegeven door een therapeut behoort met effectgroottes groter dan 0.82 tot een van de meest effectieve en gebruikte behandelingen tegen een depressie (Butler, Chapman & Beck, 2005). Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de ideeën van Beck (1995). Centraal in de theorie van Beck staan de negatieve gedachten. Volgens Beck hebben depressieve personen drie soorten negatieve gedachten: negatieve gedachten gericht op zichzelf, op de wereld en op de toekomst. Deze drie soorten negatieve gedachten worden samen de cognitieve triade genoemd. CBT is er op gericht deze gedachten te veranderen aan de hand van het

leren van technieken. Enkele voorbeelden van deze technieken zijn het herkennen, het interpreten en veranderen van negatieve gedachten.

Enkele voorbeelden van computergestuurde behandelingen zijn: Beating the blues,

Moodgym en Interapy. De behandelingen bestaan uit verschillende modules. In elke module wordt een ander aspect van de cognitieve gedragstherapie behandeld. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten computergestuurde behandelingen: De selfhelp therapy en de guided therapy. Bij de selfhelp therapy wordt er geen feedback op de modules gegeven door een therapeut maar wel door het programma zelf. Bij de guided therapy wordt er feedback door zowel het programma als de therapeut gegeven op de gemaakte modulus. Elke module duurt ongeveer 50 minuten. Het aantal modules kan variëren bij de verschillende soorten computergestuurde therapie. In figuur 1 wordt een E-health behandeling getoond met de daarbij de bijhorende modules gebaseerd op cognitieve gedragstherapie/

Figuur 1: Modules bij een E-health behandeling (Proudfoot, Ryden, Everitt, Shapiro, Goldberg, Mann, & Gray, 2005)

Door middel van de modules wordt verwacht dat de patiënt zichzelf technieken aanleert om de depressie te overkomen. Deze technieken zijn gebaseerd op de ideeën van de cognitieve

gedragstherapie en richten zich op identificeren en herinterpreteren van negatieve gedachtes.

Daarnaast wordt de patiënt ook geleerd meer activiteiten te ondernemen en een goed slaapritme aan te houden. De combinaties van de modules in figuur 1 kunnen erbij helpen dat de patiënt zijn negatieve gedachten, ritme en levensstijl kan veranderen. Dit samen zorgt er weer voor dat de patiënt zijn

depressie kan overwinnen (Richards & Richardson, 2012).

In Nederland bezitten z’n 8,5 miljoen mensen een smartphone

(

http://www.gfk.com/nl/news-and-events/press-room/press-releases/paginas/aantal-smartphones-hoger-dan-aantal-computers.aspx

). Voor deze smaptphones zijn meer dan 1 miljoen

verschillende apps beschikbaar (CNet Google ties Apple with 700,000 Android Apps.,2013). Een deel van deze apps bestaat uit therapieën voor een depressie. Een smartphone gestuurde behandeling (SGT) is net zoals een computergestuurde behandeling gebaseerd op verschillende modules. Op de modules wordt feedback gegeven door de smartphone zelf of door een therapeut. Dit onderscheid wordt echter niet heel duidelijk aangekaart in de beschikbare literatuur. Voorbeelden van (SGT) zijn Mobilyze en Depression CBT Self-Help Guide. Deze smartphone gestuurde behandelingen verschillen in theoretische achtergrond en in het aantal modules. Los van het behandelen van een depressie zijn er ook smartphone gestuurde behandelingen die er op gericht zijn een depressie te voorkomen of vast te stellen. Het voordeel van SGT, is dat telefoons nog toegankelijker zijn dan de computer aangezien men de smarpthone bijna altijd bij zich heeft.

Er is nog weinig bekend over de effectiviteit van E-health applicaties. Daarom zal er in deze these een literatuuroverzicht worden gegeven van de effectiviteit van E-health applicaties bij een depressie. Dit zal worden gedaan aan de hand van drie deelvragen. Eerst zal de effectiviteit van computergestuurde behandelingen bij een depressie worden besproken. Vervolgens zal de

effectiviteit van smartphone gestuurde therapie bij een depressie worden besproken. Tot slot zullen in de derde paragraaf de mogelijkheden van E-health bij depressieve hartpatiënten worden

besproken.

De effectiviteit van computergestuurde behandeling voor een depressie

Zoals in de inleiding is besproken, zijn er verschillende redenen waarom computergestuurde behandelingen een welkome therapeutische aanvulling zijn. Er is sprake van een onderbehandeling van depressie, er zijn hoge kosten verbonden aan het behandelen van een depressie en er bestaan stigma’s over het bezoeken van een therapeut (Kohn, Saxena, Levav & Saraceno, 2004). Door gebruik te maken van een computergestuurde behandeling (CGB) zou het mogelijk kunnen zijn om kosten te besparen, omdat er wellicht minder contact nodig is met de therapeut. Het stigma over het

bezoeken van een therapeut zou dan niet gelden, waardoor wellicht meer mensen zich zouden laten

6

behandelen. Mensen die op een wachtlijst staan, zouden alvast een vorm van behandeling kunnen krijgen totdat ze bij de therapeut in behandeling komen. Het is echter nog niet duidelijk of

computergestuurde behandelingen effectief zijn. In deze paragraaf zal de effectiviteit van computergestuurde behandelingen voor depressie worden onderzocht

Andersson et al. (2005) vonden dat Selfhelp therapy effectief is bij het behandelen van een depressie. Hun onderzoek bestond uit 117 deelnemers met een lichte tot matige depressie. De ernst van de depressie werd vastgesteld aan de hand van Beck Depression Inventory (BDI). De BDI is een 21 meerkeuze vragenlijst die wereldwijd wordt gebruikt om de ernst van een depressie vast te stellen. Hoe hoger de scores op de BDI hoe ernstiger de depressie. Scores van 0 t/m 9 duiden op een zeer lichte depressie, scores van 10 t/m 18 duiden op een milde depressie, scores van 19 t/m 29 duiden op een middelmatige depressie en scores van 30 t/m 63 duiden op een zware depressie. In het onderzoek was er sprake van een behandelconditie en een controleconditie. Deelnemers in de behandelconditie ontvingen een computergestuurde behandeling bestaande uit vijf modules. Deelnemers in de controleconditie ontvingen geen behandeling, maar wel toegang tot een online discussiegroep. 65 % van de deelnemers in de behandelconditie en 82 % van de deelnemers in de controleconditie doorliepen het hele onderzoek. Na afloop van het onderzoek werd de BDI weer afgenomen bij alle deelnemers. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in behandelconditie gemiddeld 8.3 punten lager scoorden op de BDI dan bij aanvang van het onderzoek en deelnemers in de controleconditie gemiddeld 1,4 punt lager scoorden op de BDI dan bij aanvang aan het onderzoek. Er bleek dan ook sprake van een groot effect van de behandeling (Cohens’ d van 0.94) ten opzichte van de controleconditie. Zes maanden later vond er nog een follow up meting plaats. Hieruit werd duidelijk dat de effecten van de behandeling op langere termijn behouden bleven.

In het bovenstaande onderzoek is naar een selfhelp therapy gekeken. Om een duidelijker beeld te krijgen van de effectiviteit van CGB, is het van belang om te kijken naar guided therapy. Bij guided therapy geeft de therapeut feedback op de gemaakte modules van een patiënt. Perini, Titov & Andrews (2009) vonden dat Guided therapy effectief is bij het behandelen van een depressie. Aan hun onderzoek deden 45 deelnemers mee die allen last hadden van lichte tot matige depressie. Bij aanvang aan het onderzoek werd de BDI afgenomen. De deelnemers werden random toegewezen aan de behandelconditie of de controleconditie. In de behandelconditie ontvingen de deelnemers een CGB genaamd Sadness program. Het Sadness program bestond uit modules die er op gericht waren de automatische negatieve gedachten van patiënten te identificeren en vervolgens te veranderen. Dit werd gedaan door opdrachten zoals het bijhouden van een dagboek en het geven van alternatieve verklaringen voor negatieve gebeurtenissen in het leven van de persoon. Daarnaast werd er ook gewerkt aan de attributiestijl van de patiënten. Op de gemaakte modules werd feedback gegeven door een therapeut en er was ook de mogelijkheid tot deelname aan een online

discussiegroep. Deelnemers in de wachtlijstconditie ontvingen geen enkele vorm van behandeling. Uit de resultaten kwam naarvoren, dat deelnemers in de behandelconditie na afloop van de

behandeling een significant lagere BDI-score hadden. Ook was er sprake van een sterke effectgrootte met d = 1.15. Voor deelnemers in de wachtlijstconditie was er ook sprake van een lagere BDI score. Dit effect was met d = 0.50 echter een stuk minder sterk. Het verschil tussen de behandelconditie en de wachtlijstconditie was ook sterk met d = 0.89. De therapeut was gemiddeld 111 minuten per deelnemer bezig met geven van feedback. Dit had nog minder kunnen zijn, aangezien de therapeut ook herinneringsmails stuurde. herinneringsmails mails zouden heel makkelijk automatisch kunnen worden verstuurd waardoor de therapeut nog minder tijd kwijt zou zijn.

Hoewel uit bovengenoemde onderzoeken blijkt dat selfhelp therapy en guided therapy beide effectief zijn bij het behandelen van een depressie, is het nog niet duidelijk welk vorm van therapie effectiever is. Uit onderzoek van Berger et al. (2011) blijkt dat selfhelp therapy en guided therapy even effectief zijn voor het behandelen van een lichte tot matige depressie. Aan het onderzoek deden 76 deelnemers mee die allen last hadden van een Major depression of een Dyshthima. De ernst van de depressie werd vast gesteld aan de hand van de BDI. Deelnemers werden verdeeld over drie condities: een wachtlijstconditie, een selfhelp conditie en een guided therapy conditie. In de wachtlijstconditie ontvingen deelnemers geen behandeling. In de selfhelp therapy conditie ontvingen deelnemers een CGB zonder feedback van een therapeut en in de guided therapy ontvingen

deelnemers een CGB met feedback van een therapeut. Uit de resultaten kwam naar voren dat zowel selfhelp therapy met een effectgrootte van d = .80 als de de guided therapy met een effectgrootte van d = 1,24 effectief waren voor het behandelen van een depressie. De afname in

depressiesymptomen van deelnemers in de selfhelp therapy en de guided therapy bleek significant te verschillen met die van deelnemers in de controleconditie. Er werd geen verschil in afname van depressie symptomen gevonden tussen de selfhelp therapy en guided therapy conditie. Na zes maanden vond er een follow up meeting plaats. Hieruit werd duidelijk dat de positieve effecten van de selfhelp therapy en guided therapy ook op een langere termijn aanwezig bleven.

Tot nu toe zijn de computergestuurde behandelingen vergeleken met een wachtlijstconditie. Hieruit bleek dat zowel computergestuurde behandelingen met feedback als met geen feedback van een therapeut effectief waren in het reduceren van een depressie. Het is echter nog niet duidelijk hoe dit effect zich verhoudt tot de reguliere face–to-face behandeling. Uit onderzoek van Preschl et al. (2011). blijkt dat guided therapy net zo effectief kan zijn als een face-to-face behandeling. Aan het onderzoek deden 62 deelnemers mee die allen last hadden van een lichte tot matige depressie. De deelnemers werden verdeeld over twee condities. Een guided therapy conditie en een reguliere conditie. In de guided therapy conditie ontvingen 32 deelnemers een guided therapy van 8 weken. In

8

de reguliere conditie ontvingen 30 deelnemers een cognitieve gedragsbehandeling van een therapeut. 22 % van de deelnemers in de guided therapy conditie en 7% van de deelnemers in de reguliere conditie maakten de behandeling niet af. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers in beide condities een reductie in depressieve symptomen vertoonden. Er was geen sprake van een significant verschil in reductie russen de condities. De between effectgroote was 0.66 (Cohens’d). Echter, de uitval in de reguliere conditie was een stuk lager dan in de guided therapy conditie.

Bij het zoeken naar literatuur heb ik geen onderzoek kunnen vinden dat selfhelp therapy vergelijkt met een cognitieve gedragsbehandeling van een therapeut. Wel heb ik onderzoek gevonden naar de effectiviteit van selfhelp therapy bij een depressie in vergelijking met een

behandeling van een huisarts voor depressie (De Graaf, Gerhards, Riper & Evers 2009). Hieruit komt naar voren dat selfhelp therapy net zo effectief is als een succesvolle huisartsenbehandeling voor een depressie. In dit onderzoek werden 303 deelnemers verdeeld over drie condities: huisartsconditie, selfhelp conditie en een combinatieconditie. In de huisartsconditie ontvingen 103 deelnemers van hun eigen huisarts een behandeling voor depressie. De behandeling verliep volgens de richtlijnen van het Nederlandse huisartsenverbond. In de selfhelp conditie ontvingen 100 deelnemers een selfhelp therapy genaamd Colour your life. In de combinatieconditie ontvingen 100 deelnemers zowel de behandeling van hun huisarts als een Coulour your life selfhelp therapy. In elke conditie viel ongeveer 5% van de deelnemers af. Uit de resultaten kwam naarvoren dat er na zes maanden een within effectgrootte van d =.86 voor de selfhelp therapy was, d = . 81 voor de huisarts behandeling en d = .89 voor de combinatie behandeling. De within effect groottes bleken van de drie condities niet significant te verschillen.

Ondanks dat een depressie goed is te behandelen, vallen mensen vaak weer terug in een depressie. Zo blijkt 29% van de genezen depressieve patiënten binnen een jaar terug te vallen en 54% binnen twee jaar (Mueller et al., 1999). Uit onderzoek van Holländare et al. (2011) bleek dat een computer gestuurde behandeling effectief kan zijn om terugval bij een depressie te voorkomen. In het onderzoek werden 84 deelnemers die allen net hersteld waren van een depressie verdeeld over twee condities: de behandelconditie en controleconditie. In de behandelconditie ontvingen 42 deelnemers een CGB gebaseerd op cognitieve gedragstherapie ter voorkoming van terugval. In de controleconditie ontvingen 42 deelnemers geen enkele vorm van terugval preventief behandeling. 10 % van de deelnemers in beide condities maakten het onderzoek niet af. Uit de resultaten bleek dat er een significant verschil in terugval tussen de condities was. In de behandelconditie kreeg 10,5 % van de deelnemers weer te maken met een depressie, terwijl dit in de controle conditie bij 37,8 % van de deelnemers dit het geval was.

Samenvattend, in de in deze paragraaf besproken onderzoeken is gevonden, dat computer

9

gestuurdebehandelingen effectief kunnen zijn bij het behandelen van een depressie. Het onderzoek van Andersson et al. (2011) toonde aan da selfhelp therapy effectief is bij het reduceren van

symptomen. Uit het onderzoek van Perini, Titov en Andrews (2009) bleek dat ook dat de guided therapy effectief was bij het reduceren van depressieve symptomen. De onderzoeken van Preschl, Maercker en Wagner (2011) en De Graaf, Gerhards, Riper en Evers (2009) voegden hieraan toe dat er evenveel progressie met een

face to face

behandeling als met een computergestuurde behandeling kon worden geboekt. Doorat gebleken is dat computergestuurde behandelingen werken, zouden deze kunnen worden ingezet om kosten binnen de zorg te verlagen. Wanneer er een grote wachtlijst is voor een therapeut zouden mensen ook alvast kunnen beginnen met een computergestuurde behandeling om een begin te maken aan het herstel. Tot slot is ook gebleken uit het onderzoek van Holländare et al. ( 2011) dat computergestuurde behandelingen niet alleen effectief zijn bij het behandelen van een depressie, maar ook in het voorkomen van een terugval op een depressie. Dit biedt mogelijkheden voor zowel patiënten die een

face to face

behandeling hebben gevolgd als voor patiënten die een CGB hebben gevolgd.

Er is tot nu toe naar een onderdeel van E-health gekeken, namelijk de computer. De smaprtphone begint echter een steeds belangrijkere rol binnen E-health te spelen. Hoewel de huidige smartphone vaak als computer wordt gezien, is de interface van een mobiel anders dan een computer. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat een zelfde therapie andere effecten heeft via de smartphone dan via de computer. Reden hiervoor zou bijvoorbeeld de grootte van een scherm kunnen zijn. In de volgende paragraaf zal een literatuuroverzicht worden gegeven van de effectiviteit van smartphone gestuurde behandelingen bij een depressie.

De effectiviteit van Smartphone gestuurde behandeling bij een depressie

Met 8,5 miljoen smartphone bezitters in Nederland is er een gigantische potentiële markt voor behandeling die via een smartphone worden gegeven. Op dit moment zijn er z’n 13000 E-health apps beschikbaar voor de smartphone (Donker, Petrie, Proudfoot, Clarke, Birch & Christensen, 2013). Een deel hiervan richt zich op het behandelen en voorkomen van een depressie. Smartphone

gestuurde therapieën brengen verschillende mogelijke voordelen met zich mee. Allereerst zou de therapie ten alle tijden toegankelijk zijn. Bijna iedereen heeft namelijk tegenwoordig altijd zijn of haar smartphone bij zich. Verder geldt net zoals bij computergestuurde therapieën dat er een hele lage drempel is om een therapie te volgen. Daarnaast hebben de meeste smartphones sensors aan boord waardoor bijvoorbeeld de activiteit van de patiënt kan worden gemonitord. Hier zou een smartphone gestuurde therapie weer op kunnen inspelen. De eerste smartphone gestuurde therapieën dateren uit 2009. Er is dan ook nog weinig bekend over de effectiviteit van een

smartphone gestuurde therapie bij een depressie. In deze paragraaf zal daarom een

literatuuroverzicht worden gegven van de effectiviteit van een smartphone gestuurde therapie bij een depressie.

Burns et al. (2011) vonden in hun onderzoek dat cognitieve gedragstherapie via de

smartphone een effectieve therapie kan zijn bij het behandelen van een depressie. In het onderzoek kregen 8 depressieve deelnemers met de leeftijd van 19 jaar of ouder een smartphone met daarop een cognitieve gedragstherapie. Voorafgaand aan het onderzoek werd de Patient Health

Questionnaire (PHQ-9) afgenomen bij alle deelnemers. De PHQ-9 is een meerkeuzen vragenlijst die als depressie diagnose instrument wordt gebruikt. De therapie duurde 8 weken en bestond uit verschillende modules zoals het aangeven van de stemming, het identificeren van negatieve gedachten en het aanzetten tot activiteiten. Wekelijks ontvingen deelnemers een email met daarin feedback op de gemaakte modules. De therapie werd door zeven deelnemers volledige afgerond. Na vier weken en na afloop van het onderzoek werd de PHQ-9 weer afgenomen. Uit de resultaten kwam naarvoren dat hoe meer therapie de deelnemers volgden des te minder depressieve symptomen zij vertoonden en een minder grote kans hadden om als depressief te worden gediagnostiseerd. Er werden echter geen effectgroottes gegeven. Ook bleek aan de hand van een tevredenheidvragenlijst dat de deelnemers tevreden waren met de vorm van therapie.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt dus niet alleen effectief via de computer te zijn bij het behandelen van een depressie maar ook via de smartphone. Het is echter nog niet duidelijk hoe CGT via de smartphone zich verhoudt tot CGT via de computer. Uit het onderzoek van Watts et al., (2013) blijkt dat CGT via de smartphone net zo effectief als CGT via de computer kan zijn. In het onderzoek werden 35 depressieve patiënten verdeeld over twee condities. Een computerconditie en een telefoonconditie. In beide condities ontvingen deelnemers Cognitieve gedragstherapie. Echter in de computerconditie verliep dit via een computer en in de telefoonconditie via een smartphone. Voorafgaand aan het onderzoek werd als baselinemeeting de BDI afgenomen. In de telefoonconditie maakten 14 van de 20 deelnemers de hele therapie af; in de computerconditie 10 van de 15

deelnemers. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers na afloop van het onderzoek een stuk minder hoge score op de BDI hadden. Er was sprake van een sterke with in effectgrootte, d = 1,79 voor de telefoonconditie en d = 1,88 voor de computerconditie. Er bleek geen significant verschil in afname te zijn tussen de computer conditie en de telefoon conditie. Gemiddeld waren er 4,1 minuten van de therapeut en 6,4 minuten van de technici nodig voor het behandelen van een deelnemer in een van de twee condities. Dit maakt beiden therapieën dus zeer efficiënt en kosten besparend.

Naast smartphone gebaseerde therapieën die zich richten op CGT zijn er ook smartphone gestuurde therapieën die gebruik maken van mindfulness en gedragsactivatie bij het behandelen van een depressie. Gedragsactivatie is een onderdeel van de leertheorie en is erop gericht om patiënten het verband tussen gedrag en stemming te leren. Daarbij probeert het ook adequaat gedrag zoals sporten en sociale interacties te stimuleren(Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam., 2007).

Gedragsactivatie via de therapeut is effectief gebleken bij het behandelen van een depressie (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam., 2007). Mindfulness is er opgericht de aandacht van een patiënt te verschuiven zodat deze niet constant piekert. Ook mindfulness dat via de therapeut wordt gegeven, blijkt effectief te zijn bij het behandelen van een depressieve patiënt (Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010).

Uit onderzoek van Ly et al. (2014) blijkt dat smartphone gestuurde therapie (SGT) gebaseerd op gedragsactivatie en mindfulness effectief een depressie kunnen behandelen. Patiënten met een zware depressie hebben volgens het onderzoek van LY meer baat bij een SGT gebaseerd op

gedragsactivatie. Patiënten met een milde depressie hebben juist meer baat bij een SGT gebaseerd op mindfulness. In het onderzoek werden 81 deelnemers verdeeld over een activatieconditie en een mindfulness conditie. In de activatieconditie ontvingen deelnemers een SGT gebaseerd op

gedragsactivatie. In de mindfulness conditie ontvingen deelnemers een SGT gebaseerd op mindfulness. De behandeling was in beide condities acht weken. Deelnemers hadden maximaal twintig minuten per week contact met een therapeut. In de activatieconditie bestond dit contact uit feedback op de gemaakte opdrachten. In de mindfulness conditie bestond dit contact uit feedback op een wekelijks evaluatie die de deelnemers zelf schreven. Voorafgaand na afloop en 3 maanden na het onderzoek werd de BDI en de PHQ-9 afgenomen. Uit de resultaten kwam naar voren dat beide behandelingen effectief waren in het reduceren van depressieve symptomen; met een with in effectgrootte op de BDI van d =1,83 voor de activatie conditie en d= 1,21 voor de mindfulness conditie. Deelnemers met een score hoger dan 10 op de PHQ-9 bleken meer baat te hebben bij gedragsactivatie. Terwijl deelnemers met een score van 10 of lager op de PHQ-9 juist meer baat bleken te hebben bij mindfulness.

Smartphone gestuurde therapieën blijken effectief te zijn bij het behandelen van een depressie. Er zijn echter nog meer mogelijkheden voor behandeling via de smartphone. Zo blijkt uit het onderzoek van Andrews & Clarke (2012) ook een preventieve behandeling voor een depressie via een smartphone mogelijk te zijn. Aan het onderzoek deden 114 deelnemers mee tussen de leeftijd van 14 en 24 die allen last hadden van beginnende depressiesymptomen. De deelnemers werden verdeeld over twee condities: de behandelconditie en de controleconditie. In de behandelconditie doorliepen de deelnemers een behandeling via de smartphone waarbij ze bewust werden gemaakt van hun stemming. Dit gebeurde doordat zij vier keer per dag via een applicatie op de smartphone

12

moesten aangeven hoe zij zich voelden. In de controleconditie ontvingen de deelnemers een placebo behandeling. Beide behandelingen waren volledig geautomatiseerd, zonder feedback van een therapeut. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers in de behandelconditie een afname in depressiesymptomen vertoonden, terwijl deelnemers in de controleconditie deze niet vertoonden. Dit onderzoek toont een nieuw soort mogelijkheid aan waarbij smarphones niet alleen kunnen worden gebruikt om een depressie te behandelen maar ook om er een te voorkomen. Echter dient men wel voorzichtig te zijn met het generaliseren van de resultaten aangezien de leeftijd van de deelnemers tussen de 14 en 24 jaar lag.

Samenvattend, uit deze paragraaf komt naar voren dat een smartphone gestuurde therapie effectief kan zijn bij het behandelen van een depressie. Uit de onderzoeken van Burns et al. (2011) en Watts et al. (2013) komt naar voren dat cognitieve gedragstherapie effectief kan worden gegeven via de smarpthone. Het onderzoek van Ly et al. (2014) voegde hieraan toe dat ook andere vormen van SGT zoals gedragsactivatie en mindfulness effectief kunnen zijn tegen het behandelen van een depressie. Tot slot toonde het onderzoek van Andrews en Clarke (2012) een ander soort mogelijkheid van SGT namelijk het voorkomen van een depressie. Het feit dat SGT effectief kan zijn bij het behandelen van een depressie brengt grote voordelen en mogelijkheden met zich mee. Zo zou er in de toekomst aan depressieve patiënten eerst een SGT kunnen worden gegeven voordat zij bij een therapeut komen. Ook zou SGT al kunnen worden gegeven wanneer bijvoorbeeld een huisarts of een leraar vermoedt dat een persoon niet helemaal lekker in zijn vel zit. Verder zou er kunnen worden gedacht aan een combinatiebehandeling waarbij de therapeut een keer per week behandeld en de patiënt ook nog een SGT volgt.

Hartaanvallen en depressie kennen een hoge comorbiditeit. Zo heeft 66 procent van de hartpatiënten last van depressie en of angstsymptomen (Cay, Vetter, Phillip & Dugard, 1972). In de volgende paragraaf zal daarom worden gekeken wat E-health zou kunnen betekenen voor depressieve hartpatiënten.

E-health bij depressieve hartpatiënten

Depressie en hartaanvallen zijn momenteel de twee meest voorkomende oorzaken voor het ziekteverzuim en onderpresteren van werknemers in Eerste Wereldlanden en verwacht wordt dat dit voor werknemers in alle landen zal gaan gelden in 2030 (World Health Organization, 2008,). Al in 1972 is ontdekt dat er bij twee derde van de hartpatiënten zich depressie en angst symptomen voordoen (Cay, Vetter, Phillip & Dugard, 1972). Uit onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van een depressie bij hartpatiënten zorgt voor een twee keer zo grote kans om weer een hartaanval te krijgen dan wanneer deze depressie niet aanwezig is (Nicholson, Kuper, Hemingway, 2006). Hierbij komt ook nog dat hartpatiënten met een depressie een drie keer zo grote kans hebben om te

13

overlijden ten opzichte van hartpatiënten zonder depressie(Lesperance, Frasure-Smith, Talajic & Bourassa, 2002). Het blijkt niet mogelijk, te kunnen stellen dat een depressie een hartaanval

veroorzaakt of andersom (Colquhoun et al, 2013; Nicholson, Kuper, Hemingway, 2006) Wel blijken er biologische mechanismen, gedragingen en psychologische factoren zowel een rol te spelen bij een depressie als bij een hartaanval (DiMateo, Leppers & Croghan, 2004). Zie figuur 1 voor een overzicht hiervan.

Figuur 1: Potentiele factoren die de samenhang tussen een depressie en hartproblemen kunnen verklaren (Hare, Toukhsati, Johansson & Jaarsma, 2013)

Hartpatiënten met een depressie hebben een grote kans op een tweede hartaanval en om te overlijden. Het is dus van belang om bij hartpatiënten zo snel mogelijk een depressiediagnose uit te voeren en in het geval van een depressie meteen te behandelen. Hier liggen grote mogelijkheden voor E-Health. Gebleken is dat depressie bij hartpatiënten goed te behandelen is met een cognitieve gedragstherapie (Dickens et al., 2013). Ook is gebleken dat Cognitieve gedragtherapie bij depressieve hartpatiënten zelfs voor een reductie in hartproblemen kan zorgen (Gullikkson, Burell, Vessby, Lundin & Toss., 2011).

Uit het onderzoek van Stewart, Driscoll & Hare (2009) is gebleken dat de meeste cardiologen het niet als hun taak zien een depressie te diagnosticeren. Uit dit zelfde onderzoek bleek ook dat maar drie procent van de cardiologen in Australië bij hartpatiënten een depressiediagnose uitvoert.

Door een depressie applicatie te ontwikkelen voor bijvoorbeeld een laptop zouden hartpatiënten heel makkelijk gediagnosticeerd kunnen worden op een depressie. Hierbij zou dan ook in het geval van een depressie gelijk een ziekenhuispsycholoog kunnen worden geïnformeerd. Deze psycholoog zou in overleg met de cardioloog gelijk een cognitieve gedragstherapie kunnen starten wat de kans op een tweede hartaanval en overlijden aanzienlijk zou verminderen. Uit onderzoek is al gebleken dat een depressie gediagnostiseerd kan worden via een software applicatie (Price, Yuen, Goetter, Herbert, Forman, Acierno & Ruggiero, 2013). Het zou echter nog een stap verder kunnen. Uit de eerdere paragrafen is gebleken dat E-health effectief kan zijn bij het behandelen van een depressie. Op het moment dat bij een hartpatiënt een depressie zou worden gediagnostiseerd zou er ook voor kunnen worden gekozen meteen een cognitieve gedragstherapie via de computer of smartphone te starten. Dit zou als voordeel hebben dat de hartpatiënt gelijk aan de slag kan gaan en niet op een psycholoog hoeft te wachten. Hierdoor zou deze mogelijk nog sneller kunnen genezen van de depressie met als gevolg een kleinere kans op een tweede hartaanval en om te overlijden. Een nog futuristische vorm van E-health bij hartpatiënten zou een sensor in het lichaam zijn die het hart constant monitort. Wanneer de sensor zou merken dat het hart onregelmatigheden vertoont, wat meestal een voorteken van een hartaanval is, zou de sensor een melding kunnen sturen naar het ziekenhuis en de patiënt. De patiënt zou vervolgens ter preventie kunnen worden opgenomen. Dit is nu nog toekomstmuziek maar wel een reële mogelijkheid.

Concluderend kan op basis van de gelezen literatuur worden gesteld dat hartpatiënten ten allen tijden op een depressie zouden moeten worden gediagnosticeerd. Deze diagnose zou kunnen worden gedaan door een E-health applicatie. Wanneer blijkt dat hartpatiënten een depressie hebben, zouden zij via een smartphone of computer kunnen worden behandeld.

Conclusie en discussie

Uit deze thesis is naar voren gekomen dat E-health effectief kan zijn bij het behandelen van een depressie. De eerste paragraaf liet zien dat computergestuurde therapieën effectief zijn bij het behandelen van een depressie, een stuk minder tijd kosten van de therapeut en terugval kunnen voorkomen. De tweede paragraaf toonde aan dat smartphone gestuurde therapieën doormiddel van cognitieve gedragstherapie, mindfulness en gedragsactivatie effectief kunnen fungeren als

behandeling voor een depressie.

Er zijn verschillende punten van discussie met betrekking tot het gebruik van E-Health. Zo is er een grote uitval van deelnemers in een E-health behandeling. Dit duidt er op dat E-health niet voor iedereen geschikt is. Voorbeelden van patiëntengroepen waarbij het bijvoorbeeld niet goed zou kunnen aanslaan, zouden depressieve senioren kunnen zijn die geen ervaring met een smartphone of computer hebben. Echter blijkt, dat het niet alleen senioren zijn die uitvallen maar ook deelnemers

15

in de leeftijd van 18 tot 85. Wellicht zou er in de toekomst onderzoek kunnen worden gedaan naar patiëntkenmerken die passen bij een succesvolle E-health behandeling. E-health zou hierdoor een stuk effectiever kunnen worden ingezet.

Privacy speelt een steeds grote rol in ons leven met de komt van de digitale revolutie. Vaak genoeg ik er sprake van persoonsgegevens die op straat belanden. Het is dan ook de vraag hoe snel men een digitale therapeut (E-health applicaties) iets durft toe te vertrouwen. Hierbij komt ook nog dat doordat E-health via de computer of via de smartphone verlopen, deze extra kwetsbaar zijn voor hackers. E-health zal dus eerst een stuk veiliger moeten worden gemaakt voordat dit breed inzetbaar is voor patiënten.

In veel van de gebruikte onderzoeken wordt naar effectgroottes gekeken. Het is echter zeer de vraag of een sterke effectgrote (d > 0.8) ook een klinische relevante verbetering betekent. Wanneer een patiënt namelijk een afname in symptomen vertoont zal dit leiden tot een

effectgrootte. Echter hoeft een afname in symptomen niet te betekenen dat de patiënt zich beter gaat voelen. Het kan namelijk zo zijn dat er ondanks de afname nog zoveel symptomen aanwezig zijn bij de patiënt, dat deze geen verbetering voelt. Om deze reden dient men voorzichtig om te gaan met de interpretatie van de gevonden effectgroottes en kan men niet gelijk stellen dat er ook daadwerkelijk sprake is van een klinische relevante verbetering.

Tot slot verdwijnt met E-health een groot deel van de therapeutische relatie. Er is bewezen dat een goede therapeutische relatie significant kan bijdragen aan het behandelen van een

depressie, maar ook de sociale vaardigheden van een depressieve patiënt enorm kan verbeteren (Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, & Pilkonis 1996). Met het gebruik van E-Health zouden deze voordelen kunnen verdwijnen waardoor het wellicht nog moeilijker wordt om weer in sociaal contact te komen voor depressieve patiënten.

E-health lijkt een klinische bruikbare interventie te zijn die veel mogelijkheden biedt. Door gebruik te maken van E-health zou de huidige onderbehandeling bij depressieve patiënten kunnen worden aangepakt. Wachtlijsten zouden kunnen worden verkleind en behandelingen zouden toegankelijker kunnen worden voor een groter publiek. Met meer onderzoek zal E-health effectiever kunnen worden ingezet en kunnen worden toegepast voor verschillende stoornissen. Het is dan ook goed voor te stellen dat wij in de toekomst allen onze eigen digitale therapeut zullen hebben.

Literatuurlijst

Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo, V., & Ekselius, L. (2005).

Internet-based self-help for depression: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 187(5), 456-461.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York7 Guilford Press.

Berger, T., Hämmerli, K., Gubser, N., Andersson, G., & Caspar, F. (2011). Internet-based treatment of depression: a randomized controlled trial comparing guided with unguided

self-help. Cognitive behaviour therapy, 40(4), 251-266.

Burns, M. N., Begale, M., Duffecy, J., Gergle, D., Karr, C. J., Giangrande, E., & Mohr, D. C. (2011). Harnessing context sensing to develop a mobile intervention for depression. Journal of medical Internet research, 13(3).

Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses.Clinical psychology review, 26(1), 17-31. Cay EL, Vetter N, Philip AE, Dugard P. Psychological status during recovery from an acute

heart attack. J Psychosom Res 1972;16:425–435.

CNet Google ties Apple with 700,000 Android Apps. [2013-06-17]. webcite

http://news.cnet.com/8301-1035_3-57542502-94/google-ties-apple-with-700000- Colquhoun DM, Bunker SJ, Clarke DM, Glozier N, Hare DL, Hickie IB, Tatoulis J, Thompso, DR, Tofler GH, Wilson A, Branagan MG. Screening, referral and treatment for depression in patients with coronary heart disease. Med J Aust 2013;198: 483 – 484.

Cuijpers, P., Van Straten, A., & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical psychology review, 27(3), 318-326.

De Graaf, L. E., Gerhards, S. A. H., Arntz, A., Riper, H., Metsemakers, J. F. M., Evers, S. M. A. A., .& Huibers, M. J. H. (2009). Clinical effectiveness of online computerised cognitive behavioural therapy without support for depression in primary care: randomised trial. The British Journal of Psychiatry,195(1), 73-80.

Dickens C, Cherryington A, AdeyemiI,Roughley K ,Bower P, Garrett C, Bundy C, Coventry P. Characteristics of psychological interventions that improve depression in people with coronary heart disease: a systematic review and meta-regression. Psychosom Med 2013;75:211–221

DiMatteoMR,LepperHS,CroghanTW.Depressionisariskfactorfornoncompli- ance with medical

treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med 2000;160:2101 – 2107

Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Sva ̈rdsudd K. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM). Arch Intern Med 2011;171:134 –140

Graham, C., Franses, A., Kenwright, M., & Marks, I. (2000). Psychotherapy by computer A postal survey of responders to a teletext article. Psychiatric Bulletin, 24(9), 331-332.

Holländare, F., Johnsson, S., Randestad, M., Tillfors, M., Carlbring, P., Andersson, G., & Engström, I. (2011). Randomized trial of Internet-based relapse prevention for partially remitted

depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 124(4), 285-294.

Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review.Journal of consulting and clinical psychology, 78(2), 169.

Kauer, S. D., Reid, S. C., Crooke, A. H. D., Khor, A., Hearps, S. J. C., Jorm, A. F. & Patton, G. (2012). Self-monitoring using mobile phones in the early stages of adolescent depression: randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 14(3).

Kohn, R., Saxena, S., Levav, I., & Saraceno, B. (2004). The treatment gap in mental health care. Bulletin of the World Health Organization, 82(11), 858-866.

Krupnick, J. L., Sotsky, S. M., Simmens, S., Moyer, J., Elkin, I., Watkins, J., & Pilkonis, P. A. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of consulting and clinical psychology, 64(3), 532.

Lespe ́rance F, Frasure-Smith N, Talajic M, Bourassa MG. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression symp- toms after myocardial

infarction. Circulation 2002;105:1049 – 1053.

Ly, K. H., Carlbring, P., & Andersson, G. (2012). Behavioral activation-based guided self-help

treatment administered through a smartphone application: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 13(1), 1-6.

Ly, K. H., Trüschel, A., Jarl, L., Magnusson, S., Windahl, T., Johansson, R. & Andersson, G. (2014). Behavioural activation versus mindfulness-based guided self-help treatment administered through a smartphone application: a randomised controlled trial. BMJ open, 4(1),

e003440.

Mueller TI, Leon AC, Keller MB et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry 1999;156:1000– 1006.

NicholsonA,KuperH,HemingwayH.Depressionasanaetiologicandprognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006;27:2763–2774

Perini, S., Titov, N., & Andrews, G. (2009). Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression: randomized controlled trial. Australasian Psychiatry, 43(6), 571-578.

Preschl, B., Maercker, A., & Wagner, B. (2011). The working alliance in a randomized controlled trial comparing online with face-to-face cognitive-behavioral therapy for depression. BMC psychiatry, 11(1), 189.

Price, M., Yuen, E. K., Goetter, E. M., Herbert, J. D., Forman, E. M., Acierno, R., & Ruggiero, K. J. (2013). mHealth: A Mechanism to Deliver More Accessible, More Effective Mental Health Care. Clinical psychology & psychotherapy.

Richards, D., & Richardson, T. (2012). Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 32(4), 329-342.

Stewart AJG, Driscoll A, Hare DL. National survey of Australian cardiologists’ beliefs and practice regarding screening, diagnosis and management of depression. Heart, Lung Circ 2009;18:S5.

Watts, S., Mackenzie, A., Thomas, C., Griskaitis, A., Mewton, L., Williams, A., & Andrews, G. (2013). CBT for depression: a pilot RCT comparing mobile phone vs. computer. BMC psychiatry, 13(1), 49.

White, G., Caine, K., Connelly, K., Selove, R., & Doub, T. (2014). Designing Consumer Health Technologies for the Treatment of Patients With Depression: A Health Practitioner's Perspective. Interactive journal of medical research,3(1).

Wong, M. L., & Licinio, J. (2001). Research and treatment approaches to depression. Nature Reviews Neuroscience, 2(5), 343-351.

World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2008.

Computergestuurde Cognitieve Gedragstherapie bij Depressieve

Hartpatiënten

Naam: Jonathan Keyson Studentnummer: 10161759 Begeleider: Jos Bosch Aantal woorden: 1495

21

Inleiding

Depressie is zeer prevalent in onze samenleving. Volgens het Nationaal Volksgezondheidkompas kampen z’n 650000 Nederlanders met een depressie

(http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychische-stoornissen/depressie/stemmingsstoornissen-samengevat/). Depressie kent ook een hoge comoborditeit. Zo heeft twee derde van alle hartpatiënten last van depressie en of angstklachten (Nicholson, Kuper, Hemingway, 2006). Uit onderzoek van de World Health Organization blijkt dat depressie en hartproblemen de belangrijkste oorzaak zijn voor het onderpresteren en ziekteverzuim van werknemers in Eerste Wereld landen en dat dit in 2030 voor alle landen zal (World Health Organization, 2008).

De aanwezigheid van een depressie bij hartpatiënten zorgt voor een slechter verloop van de ziekte. Zo hebben depressieve hartpatiënten een twee keer zo grote kans als hartpatiënten zonder een depressie om een tweede hartaanval te krijgen en een drie keer zo grote kans om te overlijden (Lesperance, Frasure-Smith, Talajic & Bourassa, 2002). Het is dus van belang depressieve

hartpatiënten snel en effectief voor hun depressie te behandelen.

In het onderzoek van Dickens et al., (2013) is een meta-analyse uitgevoerd over 64

verschillende onderzoeken waarbij een psychologische interventie werd toegepast om depressieve hartpatiënten te behandelen voor hun depressie. Uit de meta-analyse kwam naar voren dat cognitieve gedragstherapie met een standardized mean difference van 0.31 de meest effectieve psychologische interventie was tegen een depressie. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de ideeën van Beck (1995). Centraal in de theorie van Beck staat de cognitieve triade. De cognitieve triade bestaat uit negatieve gedachten van depressieve patiënten over de wereld, de toekomst en zich zelf. De therapie is erop gericht deze gedachtes te identificeren en te herinterpreteren. Dit wordt gedaan aan de hand van verschillende taken zoals de dagboektaak. Hierbij moeten patiënten hun negatieve verwachtingen opschrijven en later evalueren of deze daadwerkelijk zijn uitgekomen. Op deze manier leert de patiënt zijn of haar gedachten te herinterpreteren.

Het probleem met reguliere cognitieve gedragstherapie is dat hier veel kosten aan

verbonden zijn, er vaak een lange wachtlijst is voor een goede therapeut en mensen stigma’s hebben over het bezoeken van een therapeut (Kohn, Saxena, Levav & Saraceno, 2004). Dit zorgt er voor dat cognitieve gedragstherapie gegeven door een therapeut niet voor iedereen geschikt is. Een mogelijke oplossing zou het gebruik van een computergestuurde behandeling zijn.

Hierbij zou de cognitieve gedragstherapie kunnen worden gegeven via de computer. Dit zou als voordeel met zich meebrengen dat er minder kosten aan verbonden zijn, er geen wachtlijsten zijn en er geen stigma’s bestaan over de therapeut. De behandeling zou dus snel en makkelijk inzetbaar zijn.

Uit onderzoek van Preschl et al. (2011) blijkt dat voor het behandelen van een depressie cognitieve gedragstherapie via de computer net zo effectief kan zijn als therapie via de therapeut. Er is echter nog geen onderzoek gedaan waarbij de invloed van een computergestuurde cognitieve gedragstherapie bij depressieve hartpatiënten is onderzocht. Uit eerder onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van hartklachten ongunstige effecten kan hebben op het verloop van psychotherapie bij depressieve patiënten (Lichtman et al, 2008). Dit gaat dan over face to face therapie. Maar niet duidelijk is het verloop wanneer de depressieve hartpatiënt een computergestuurde therapie zou ondergaan. Het is van belang om te onderzoeken of een computergestuurde cognitieve

gedragstherapie bij depressieve hartpatiënten aanslaat.

In het huidige onderzoekvoorstel wordt voorgesteld om de effectiviteit van

computergestuurde cognitieve gedragstherapie bij depressieve hartpatiënten te onderzoeken. Onderzocht zal worden of het volgen van een computergestuurde cognitieve gedragstherapie door depressieve hartpatiënten zal leiden tot een vermindering van depressiesymptomen. Er zullen drie condities zijn: een wachtlijstconditie, een face- to-face conditie en een computerconditie. Verwacht wordt dat deelnemers in de face-to-face conditie en in de computerconditie een significant grotere afname in depressiesymptomen zullen hebben dan deelnemers in de wachtlijstconditie. Verder wordt verwacht dat de afname in de face-to-face conditie niet significant groter zal zijn dan in de computerconditie. Verwacht wordt dat het effect van de behandeling een jaar na afloop van het onderzoek effectief zal blijven. Tot slot wordt verwacht dat er meer deelnemers zullen uitvallen bij de computer conditie dan bij de face-to-face conditie.

Methode

Er zal een onderzoek worden uitgevoerd met 90 depressieve hartpatiënten. Deze zullen worden geworven via verschillende cardiologen in het land. De deelnemers zullen random over drie condities worden verdeeld. In de computerconditie zullen deelnemers een computergestuurde cognitieve gedragstherapie ontvangen. In de face-to-face conditie zullen deelnemers een cognitieve gedragstherapie via de therapeut ontvangen. In de wachtlijstconditie zullen deelnemers gedurende

het onderzoek geen enkele vorm van psychotherapie ontvangen en na afloop van het onderzoek een cognitieve gedragstherapie via de therapeut.

Voorafgaand aan het onderzoek zal eerst aan de hand van Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) worden vastgesteld of de deelnemers wel echt leiden aan een depressie. Deelnemers zonder een depressie zullen worden uitgesloten van het onderzoek. De ernst van de depressie en het effect van de interventie zal worden vastgesteld aan de hand van de Beck Depression Inventory (BDI). Bij aanvang, na afloop en een jaar na het onderzoek zal de BDI worden afgenomen.

De computergestuurde cognitieve gedragstherapie zal bestaan uit het Sadness program. Het Sadness program bestaat uit modules die erop gericht zijn de automatische negatieve gedachten van patiënten te identificeren en vervolgens te veranderen. Dit word gedaan door opdrachten zoals het bijhouden van een dagboek en het zelf geven van alternatieve verklaringen voor negatieve

gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Daarnaast word er ook gewerkt aan de attributiestijl van de patiënten. Op de gemaakte modules word feedback gegeven door een therapeut ook is er de mogelijkheid tot deelname aan een online discussiegroep (Perini, Titov & Andrews, 2009). Voor het Sadnes program is reeds bewezen dat het effectief kan zijn bij het behandelen van een depressie bij een populatie zonder hartproblemen (Perini, Titov & Andrews, 2009).

Na het volgen van elke sessie zal aan de hand van een tevredenheidsvragenlijst de computer behandeling worden geëvalueerd. Om omgeving factoren te controleren, zullen alle sessies in de computerconditie op de zelfde computer en in de zelfde ruimte worden afgenomen. De cognitieve gedragstherapie in de face-to-face conditie zal worden gegeven door twee therapeuten met meer dan zeven jaar klinische. De therapie zal lopen volgens de richtlijnen van het Nederlands Instituut voor Psychologen (www.nip.nl). De therapie zal worden gegeven in een praktijk in Amsterdam.

Op basis van eerdere onderzoeken naar computergestuurde cognitieve gedragstherapie zal het onderzoek acht weken duren (Richard & Richardson, 2012). Deelnemers in de computerconditie en fac-to-face conditie zullen een keer per week een behandeling ontvangen. Deelnemers in de wachtlijst conditie zullen na afloop van het onderzoek in therapie gaan.

Analyse

De resultaten zullen worden geanalyseerd aan de hand van een intent to treat analyse. Dit betekent dat de data van de deelnemers die uitvallen ook zal worden meegenomen in de analyses. Wanneer deelnemers echter minder dan vier behandelingen hebben gevolgd, zal de data van deze deelnemers niet worden meegenomen in de analyse. Eerst zal het aantal uitvallers per conditie worden vast gesteld. Daarna zal er een power analyse worden uitgevoerd om te controleren of er voldoende deelnemers aan het onderzoek hebben deelgenomen. Vervolgens zal aan de hand van een ONE way ANOVA worden vergeleken of het aantal uitvallen per conditie van elkaar verschilt. Vervolgens zal aan de hand van een ONE way ANOVA worden onderzocht of de groepen bij aanvang van het onderzoek gelijk waren wat betreft BDI scores. Daarna zal aan de hand van een repeated measures ANOVA worden onderzocht hoe de BDI scores zich hebben ontwikkeld gedurende het onderzoek.

Verwachten resultaten

Er wordt verwacht dat gedurende het onderzoek er significant meer deelnemers zullen uitvallen in de computerconditie dan in de face-to-face conditie. Uit eerder onderzoek is gebleken dat computergestuurde behandelingen als minder aangenaam worden ervaren dan behandeling via de therapeut. (Richard & Richardson, 2012).

BDI scores zullen als gevolg van tijd en eventuele behandeling voor deelnemers in alle drie de condities afnemen. Wel wordt er een grotere afname verwacht voor de deelnemers in de computer conditie en de face- to- face conditie dan voor de deelnemers in de controleconditie aangezien deelnemers in de computerconditie en de de face- to- face conditie tijdens het onderzoek een behandeling zullen krijgen. De afname in BDI score voor deelnemers in de face- to-face conditie wordt niet significant groter verwacht dan voor deelnemers in de computerconditie. Ook wordt verwacht dat hoe depressiever de persoon is des te groter het effect van de computer behandeling zal zijn. Verwacht wordt dat effecten van de behandeling na een jaar na afloop van het onderzoek

nog aanwezig zullen zijn. Van deelnemers die hoog scoren op de tevredenheidvragenlijst voor de computerbehandeling wordt verwacht meer baat hebben bij de interventie dan deelnemers die laag scoren op de tevredenheidsvragenlijst. Er wordt geen invloed van sekse verwacht op de

computerbehandeling.

Indien de resultaten de verwachtingen bevestigen, zou dit grote mogelijkheden kunnen bieden voor depressieve hartpatiënten. Deze zouden vrijwel direct doormiddel van

computergestuurde cognitieve gedragstherapie kunnen worden behandeld aan hun depressie, terwijl hier minder kosten aan verbonden zijn dan wanneer dit door een therapeut zal worden gedaan. Ook zouden depressieve hartpatiënten de therapie al in het ziekenhuis kunnen starten. Tot slot is de therapie ook erg toegankelijk doordat de drempel laag is.

Literatuurlijst

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York7 Guilford Press.

Dickens C, Cherryington A, AdeyemiI,Roughley K ,Bower P, Garrett C, Bundy C, Coventry P. Characteristics of psychological interventions that improve depression in people with coronary heart disease: a systematic review and meta regression. Psychosom Med 2013;75:211–221

Kohn, R., Saxena, S., Levav, I., & Saraceno, B. (2004). The treatment gap in mental health care. Bulletin of the World Health Organization, 82(11), 858-866.

Lespe ́rance F, Frasure-Smith N, Talajic M, Bourassa MG. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression symp- toms after myocardial infarction. Circulation 2002;105:1049 – 1053.Lichtman, J. H., Bigger, J. T., Blumenthal, J. A., Frasure-Smith, N., Kaufmann, P. G., Lespérance, F., & Froelicher, E. S. (2008). Depression and coronary heart disease recommendations for screening, referral, and treatment: a science

advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and

Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation, 118(17), 1768-1775.

Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depressionasanaetiologicandprognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational

26

studies. Eur Heart J 2006;27:2763–2774

Perini, S., Titov, N., & Andrews, G. (2009). Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression: randomized controlled trial. Australasian

Psychiatry, 43(6), 571-578.

Preschl, B., Maercker, A., & Wagner, B. (2011). The working alliance in a randomized controlled trial comparing online with face-to-face cognitive-behavioral therapy for depression. BMC psychiatry, 11(1), 189.

Richards, D., & Richardson, T. (2012). Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 32(4), 329-342.

World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2008.