Cognitief Functioneren als Voorspeller voor Functionele, Cognitieve en Emotionele Lange Termijn Gevolgen na een Herseninfarct
Ilse Idsingh
Universiteit van Amsterdam
Datum: Juli 2017
Studentnummer: 10372717
Eerste beoordelaar & begeleider: Mw. N. A. Lammers Tweede beoordelaar: Dhr. Dr. Y. Pinto
Onderzoeksinstelling: afdeling Neurologie, Academisch Medisch Centrum
Programmagroep Brein en Cognitie, specialisatie Klinische Neuropsychologie, Afdeling Psychologie
2 Abstract
Achtergrond Uit de klinische praktijk en literatuur blijkt dat patiënten onvoldoende voorlichting krijgen over de lange termijn gevolgen na een herseninfarct omdat dit vaak moeilijk te voorspellen is. Neuropsychologische factoren zijn belangrijke determinanten voor verschillende lange termijn uitkomsten. Identificatie van cognitieve voorspellers van bepaalde lange termijn uitkomsten kan patiënten informeren over wat zij kunnen verwachten op de lange termijn.
Vraagstelling Dit onderzoek beoogt een beter inzicht te krijgen in adequate cognitieve voorspellers voor de functionele, cognitieve en emotionele lange termijn uitkomst na een herseninfarct. Daarnaast wordt de samenhang tussen de uitkomstmaten onderzocht.
Methode Bij 20 patiënten is in subacute fase (4-12 weken) na het herseninfarct een NPO afgenomen. De domeinen werkgeheugen, geheugen, executief functioneren en visuoperceptie werden onderzocht. Acht maanden later werd er een telefonische follow-up uitgevoerd waarbij het functionele, cognitieve en emotionele functioneren werd uitgevraagd.
Resultaten Het cognitieve model is niet significant in het voorspellen van de functionele, cognitieve en emotionele uitkomstmaten. Er werd een significante correlatie tussen de emotionele en cognitieve uitkomstmaten en een matige correlatie tussen de functionele en emotionele uitkomstmaten gevonden. Er bestond geen significante correlatie tussen de functionele en cognitieve uitkomstmaat.
Conclusie Het is niet mogelijk om een betrouwbare prognose te geven over functionele, cognitieve en emotionele lange termijn uitkomsten aan de hand van cognitieve voorspellers. Voorlichting zal gegeven moeten worden op basis van de meest belastende beperkingen van het moment. Daarnaast kan er niet gesproken worden van een algemene uitkomst na een herseninfarct waardoor uitgebreide diagnostiek van alle uitkomsten relevant blijft.
3 Inhoud Inleiding ... 4 Methode ... 13 Deelnemers ... 13 Procedure ... 13 Materialen ... 14 Neuropsychologische Tests ... 14 Follow-up ... 16 Data-analyse ... 19 Ontbrekende data ... 19 Assumpties ... 20 Resultaten ... 21 Demografische gegevens ... 21 Basismeting ... 21 Follow-up ... 22 Functionele uitkomst ... 22 Cognitieve uitkomst ... 24 Emotionele uitkomst ... 25 Exploratieve analyse ... 27 Discussie ... 28 Referenties ... 36 Bijlagen ... 47
4 Inleiding
Een Cerebraal Vasculair Accident (CVA) is een veel voorkomend ziektebeeld. In 2015 waren in Nederland naar schatting 437 duizend nieuwe gevallen (Ministerie van Volksgezondheid en Zorg, 2017). Daarmee is CVA een van de meest voorkomende ziektebeelden en de belangrijkste oorzaak van langdurige invaliditeit bij volwassenen (Vandermeulen, Derix, Avezaat, Mulder, & Strien, 2016), welke zowel fysiek, cognitief en emotioneel van aard kan zijn. De term CVA is een paraplu begrip voor drie ziektebeelden, namelijk een Trans Ischemisch Attack (TIA), een herseninfarct en een hersenbloeding. Bij tachtig procent van de CVA-patiënten gaat het om een herseninfarct (Vandermeulen et al., 2016). Een herseninfarct is een stoornis in de bloedvoorziening van de hersenen doordat er een afsluiting ontstaat in het bloedvat. Als gevolg van de afsluiting in het bloedvat ontstaat er een ischemie in de hersenen, waardoor uitvalsverschijnselen in het lichaam kunnen ontstaan. Neuronen functioneren niet meer door een energietekort omdat er geen bloed wordt aangevoerd (Vandermeulen et al., 2016). Een herseninfarct heeft consequenties voor het functioneren op korte termijn als er een tijdelijke ischemie is. Een TIA is zo’n tijdelijk herseninfarct waarbij de symptomen binnen 24 uur verdwijnen (Vandermeulen et al, 2016). Wanneer neuronen afsterven door de onomkeerbare ischemie wordt dit een infarcering genoemd (Vandermeulen et al., 2016), dit leidt tot de lange termijn gevolgen. Bij een hersenbloeding ontstaat er een ruptuur in het bloedvat waardoor er bloed het hersenweefsel instroomt (Vandermeulen et al., 2016).
Zoals beschreven kunnen er korte, maar ook lange termijn gevolgen voorkomen na een herseninfarct. Uit de klinische praktijk en literatuur (O’Connell, Baker, & Prosser, 2003) blijkt dat patiënten onvoldoende voorlichting krijgen over de mogelijke beperkingen die zij op lange termijn aan het infarct overhouden. In de praktijk wordt gezegd dat er niet in de toekomst gekeken kan worden en dat brengt een hoop onzekerheid met zich mee. Wanneer duidelijk wordt wat de gevolgen zijn kunnen patiënten doelen stellen wat zorgt voor een
5 betere kwaliteit van leven en groter vertrouwen in hun eigen kunnen (Levack et al., 2015). Cognitieve beperkingen na een herseninfarct worden weleens de onzichtbare gevolgen genoemd (Lawrence, 2010). Voor patiënten is het niet altijd duidelijk wat er voor hen is veranderd. Motivatie vinden voor deelname aan cognitieve revalidatie kan om deze reden lastig zijn (Medley & Powell, 2010). Door cognitieve voorspellers te vinden voor lange termijn gevolgen, krijgt de patiënt een concreet beeld wat er mogelijk komen gaat. Gevolg zal zijn dat de patiënt duidelijker inzicht krijgt in het belang van cognitieve revalidatie. Al met al dient er meer aandacht te komen voor het stellen van een adequate prognose na een herseninfarct.
Neuropsychologische factoren zijn belangrijke determinanten voor functionele, cognitieve en emotionele lange termijn uitkomsten. Identificatie van cognitieve voorspellers van bepaalde lange termijn uitkomsten na een herseninfarct geeft mogelijk een betere prognose aan de patiënt waardoor reële verwachtingen ontstaan. Ook staat dit zorgverleners toe om rationele keuzes te maken over de toewijzing van een revalidatieprogramma (Heruti et al., 2002). Om een doelgericht revalidatieprogramma op te zetten moet in kaart worden gebracht welke cognitieve gebieden het meest zijn aangedaan en welke op lange termijn invaliderend kunnen zijn voor het functionele, cognitieve en emotionele welbevinden van de patiënt. Hoewel het belang van neuropsychologische voorspellers op verschillende uitkomstmaten besproken is in de literatuur, lijkt er geen consensus te zijn of bepaalde cognitieve disfuncties meer beperkend zijn op de lange termijn dan andere (Nys et al., 2005a). Onder functionele uitkomst wordt het dagelijks functioneren in termen van activiteiten van het dagelijks leven (ADL) bedoeld. Onderzoek toont aan dat cognitieve beperking functionele gevolgen heeft, onafhankelijk van de aanwezigheid van fysieke beperkingen (Pohjasvaara, Erkinjuntti, Vataja, & Kaste, 1998). Tevens kunnen cognitieve beperkingen
6 effect hebben op de mogelijkheid om deel te nemen aan en profijt te hebben van revalidatie (Galski, Bruno, Zorowitz, & Walker, 1993).
Een cognitief domein dat veelal wordt aangewezen als belangrijke voorspeller voor functionele uitkomst is visuoperceptie (Jehkonen et al., 2000; Narasimhalu et al., 2011; Nys et al., 2005a; Stephens et al., 2004). Zo blijkt er een positieve samenhang te zijn tussen visuoperceptie en functionele afhankelijkheid zoals het zelfstandig kunnen aankleden, bovenlichaam hygiëne en zelfstandig kunnen eten (Beaudoin et al., 2013; Middelton et al., 2014; Galski et al., 1993; Wagle et al., 2011). Larson, Kirschner, Bode, Heinemann, en Goodman (2005) toonden aan dat visueel-spatiële beperking impact heeft op simpele motorfuncties en daarmee een slechtere functionele uitkomst voorspelt.
Een tweede cognitief domein dat veel in verband is gebracht met functionele uitkomst is executief functioneren ( Lesniak, Bak, Czepiel, Seniow, & Członkowska, 2008; Middleton et al., 2014; Mok et al., 2004; Nys et al., 2005a; Stephens et al., 2004; Tatemichi et al., 1994). Executief functioneren is kort gezegd het uitvoeren van doelgericht gedrag (Zinn, Bosworth, Hoenig, & Swartzwelder, 2007). Belangrijke onderdelen van het executief functioneren zijn aandacht, het starten en stoppen van passend gedrag, een taak volbrengen, gedrag aanpassen wanneer nodig en het juiste gedrag uitoefenen in nieuwe situaties (Zinn et al., 2007). Een beperking in een van deze componenten kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat de patiënt niet meer in staat is om fysieke oefeningen te starten en vol te houden. Daarnaast kan beperking in het plannen of probleemoplossend gedrag zorgen voor valgevaarlijke situaties doordat de patiënt ondoordachte fysieke bewegingen maakt (Zinn et al., 2007). Vertraagde informatie verwerkingssnelheid, minder aandacht en beperking in het plannen van gedrag maakt het voor patiënten tevens moeilijk om complexe revalidatietraining door te zetten die gemaakt zijn om functioneel herstel te bemoedigen (Zinn et al., 2007).
7 Een derde cognitief domein dat wordt aangewezen als belangrijke determinant voor functionele status na een herseninfarct is werkgeheugen (Galski et al., 1993). Werkgeheugen is de capaciteit om informatie op te slaan en te bewerken tijdens het oplossen van een probleem (Zinn et al., 2007). Wanneer patiënten vaardigheden opnieuw moeten aanleren is werkgeheugen een cognitieve vaardigheid waarop zij moeten terugvallen (Malouin, Belleville, Richards, Desrosiers, & Doyon, 2004). Tot slot wordt geheugen geassocieerd met functionele uitkomst (Galksi et al., 2013; Nys et al., 2005a; Tatechimi et al., 1994). Goldstein, Levin, Goldman, Clark en Altonen (2001) laten zien dat geheugentests ADL-vaardigheden voorspelt bij ouderen. Het prospectief geheugen, onthouden wat je moet onthouden, is bijvoorbeeld relevant om revalidatietraining uit te voeren (Zinn et al., 2007). Het visueel geheugen is een voorspeller voor ADL-vaardigheden, maar verbaal geheugen niet (Narasimhalu et al., 2011; Nys et al., 2005a). De studie van Stephens et al. (2004), Mok et al. (2004) en Lesniak et al. (2008) spreken geheel tegen dat verstoring van het korte- en lange termijn geheugen de functionele uitkomst voorspelt.
Besproken studies hebben zich gericht op het voorspellen van de functionele gevolgen na een herseninfarct. Momenteel is er tijdens revalidatie meer aandacht voor fysiek herstel, dan voor emotioneel en cognitief herstel (Barker-Collo & Feigin, 2006; Zinn et al., 2004). Uit een studie van Zinn et al. (2004) blijkt dat 93% van de patiënten fysiek gerelateerde doelen heeft opgesteld in het revalidatieprogramma, tegenover 55% cognitief gerelateerde doelen. Echter, in een studie van Jokinen et al. (2005) bleek dat patiënten met de meest gunstige functionele uitkomst (mRS = 0-1), een groot spectrum aan cognitieve beperkingen hebben. Deze patiënten worden na acute zorg met ontslag naar huis gestuurd. Vervolgens wordt verwacht dat ze hun leven zoals voorheen oppakken zonder al te grote moeilijkheden (Johkinen et al., 2015). Echter, cognitieve schade legt eveneens veel last op het dagelijks
8 functioneren van de patiënt (Zinn et al., 2004). Het is daarom belangrijk om naast de functionele gevolgen van een herseninfarct te kijken naar cognitieve gevolgen.
Onderzoek toont aan dat een specifieke cognitieve beperking binnen een domein op lange termijn het best voorspelt wordt door dezelfde cognitieve beperking bij de basismeting (Nys et al., 2005a). Daarbij hebben patiënten met executieve disfunctie zelfs zeven keer grotere kans op het ontwikkelen van cognitieve problemen zes maanden na het herseninfarct (Nys et al., 2005a). Er werd geen evidentie gevonden voor geheugenproblemen of visuoperceptuele problemen als voorspellers voor het hebben van cognitieve beperkingen op lange termijn (Barker-Collo, Feigin, Parag, Lawes, & Senior, 2010; Nys et al., 2005a). Stephens et al. (2004) identificeerde de transitie van geen significantie cognitieve disfunctie tot vasculaire dementie post-infarct. Conclusie uit dit onderzoek was dat beperkingen in de aandacht en het executief functioneren vroeg en frequent voorkomen bij herseninfarctpatiënten. Beperkingen in het geheugen zijn indicatief voor progressieve cognitieve achteruitgang en zelfs vasculaire dementie post-infarct (Stephens et al., 2004).
Naast functionele en cognitieve gevolgen komen emotionele gevolgen regelmatig voor na een herseninfarct. Emotioneel disfunctioneren heeft een grote impact op volledige deelname aan revalidatie (Barker-Collo, 2007), en zal een negatieve weerslag hebben op het herstel van de patiënt (Lenzi, Altieri, & Maestrini, 2008). Om deze reden is het relevant om emotie mee te nemen in onderzoek naar de lange termijn gevolgen na een herseninfarct. In een studie van Brodaty et al. (2005) was apathie aanwezig bij een kwart van de patiënten. Apathische patiënten leggen een hogere last op verzorgers, welke het pathologische initiatiefverlies mis-attribueren als luiheid (Brodaty et al., 2005). Apathische patiënten zullen door pathologisch verminderde motivatie minder snel uitwijken naar revalidatie, wat herstel zal belemmeren (Skidmore, Whyte, Butters, Terhorst, & Reynolds, 2015). Apathie hangt
9 samen met een verminderd globaal cognitief functioneren en in het bijzonder executief functioneren en werkgeheugen (Brodaty et al., 2005).
Naast apathie zijn depressie en angst voorkomende emotionele gevolgen na een herseninfarct. Barker-Collo (2007) liet zien dat een op de vijf patiënten milde tot ernstige depressie en/of angstklachten ervaren. Er bestaat een associatie tussen post-infarct depressie en cognitief functioneren (Hosking, Marsh, & Friedman, 2000; Kauhanen et al., 1999), waarbij de domeinen geheugen en executief functioneren het meest zijn aangedaan. Studies tonen aan dat afwijkende scores in de domeinen visuoperceptie en geheugen samengaan met mild tot ernstige depressieve symptomen drie weken na het herseninfarct (Nys et al., 2005c) en zes maanden later (Nys et al., 2006). De depressie is volgens hen een secundaire psychologische reactie op de beperkingen die de patiënt ervaart en geen primair biologische reactie door hersenschade. Beaudoin et al. (2013) legt uit dat patiënten met visuoperceptuele beperkingen minder in staat zijn deel te nemen aan sociale interactie. Depressie staat in verband met verminderde sociale interactie (Rotenberg & Hamel, 1988). Sociaal functioneren vindt buitenshuis plaats en vraagt om complexe vaardigheden, die iemand met visuoperceptuele beperkingen lastig kan volbrengen. Ander onderzoek kan geen associatie vinden tussen cognitieve beperking en depressie als gevolg van een herseninfarct (Aben et al., 2002).
Zoals blijkt uit de beschreven studies is er nog geen consensus over welke cognitieve voorspellers het meest accuraat zijn. Een verklaring hiervoor kan zijn de verscheidenheid in onderzoeksdesign dat wordt gebruikt. Veel studies maken enkel gebruik van cognitieve screeningtesten als voorspeller (Zinn et al., 2004). Dit zijn instrumenten om een indicatie te geven voor de cognitieve status, maar zijn niet sensitief om specifieke cognitieve disfuncties op te sporen (Van Zandvoort, Kessels, Nys, De Haan, & Kappelle, 2005). Ook worden er verschillende uitkomstvragenlijsten in verschillende studies gebruikt, waardoor mogelijk net
10 iets anders wordt gemeten. Zo wordt er geregeld gebruik gemaakt van slechts een screeningstest voor de functionele uitkomst, de modified Rankin Scale (Wagle et al., 2011; Narasimhalu et al., 2011). Deze taak is erg kort en simplistisch waardoor er een gevaar is op misclassificatie (Wagle et al., 2011) en plafond-effecten (Van Zandvoort et al., 2005). Andere vragenlijsten die worden gebruikt voor de functionele uitkomst zijn de Barthel Index (Mok et al., 2004), de Stroke Impact Scale (McDowd et al. 2003) en de Functional Independence Measure (Zinn et al., 2004). Voor de emotionele uitkomst wordt gebruikt gemaakt van de Beck Depression Inventory (Barker-Collo, 2007), de Montgomery Asberg Depression Rating Scale (Nys et al., 2006), Geriatric Depression Scale (Hosking et al., 2000) of de Apathy Evaluation Scale (Brodaty et al., 2005). Daarnaast stelt iedere studie zijn eigen neuropsychologische testbatterij samen, waardoor de geteste cognitieve domeinen nooit precies overeenkomen. Dit leidt logischerwijs tot het aanwijzen van verschillende cognitieve voorspellers. Ook wordt er vaak naar maar één uitkomstmaat gekeken. Studies met verschillende uitkomstmaten zijn lastig met elkaar te vergelijken, vanwege de verschillen in cognitieve voorspellers en bijbehorende tests. Waar ook rekening mee gehouden moet worden is dat de frequentie van cognitieve beperking afhangt van de definitie dat wordt gebruikt. Er bestaat geen standaard definitie voor cognitieve beperking, elk onderzoek hanteert zijn eigen afkappunt (Gottesman & Hillis, (2010). Tevens worden er regelmatig cross-sectionele studies uitgevoerd om te kijken naar de samenhang tussen cognitieve disfuncties en de gevolgen die hiermee gepaard gaan (Tatemichi et al., 1994; McDowd, Filion, Pohl, Richards, & Stiers, 2003; Hosking et al., 2000; Brodaty et al., 2005), deze studies doen geen voorspellend onderzoek naar lange termijn gevolgen. Daarnaast verschilt het moment waarop de basismeting wordt afgenomen. In een aantal studies wordt er al in de acute fase na het herseninfarct getest (Jehkonen et al., 2000; Nys et al., 2005; Lesniak et al., 2008), terwijl in andere studies wordt getest in de chronische fase (Larson et al., 2003; Middleton et al., 2014;
11 Mok et al., 2003; Tatechimi et al., 1994). In de acute fase na een herseninfarct worden prestaties mogelijk verhinderd door acute gevolgen van het herseninfarct zoals vermoeidheid, hoofdpijn, stress en fluctuerende aandacht (Van Zandvoort et al., 2005). Hierdoor ontstaat een vertekening van het werkelijke functioneren van de patiënt.
Huidig onderzoek beoogt een beter inzicht te krijgen in adequate cognitieve voorspellers voor drie verschillende uitkomstmaten, namelijk functioneel, cognitief en emotioneel. Nog niet eerder is er in de literatuur een onderzoek beschreven waarin alle drie de uitkomstmaten naast elkaar in eenzelfde patiëntengroep worden onderzocht met dezelfde cognitieve voorspellers. Tevens wordt gekeken in hoeverre de functionele, cognitieve en emotionele uitkomstmaten samenhangen. Er wordt gebruik gemaakt van een uitgebreide testbatterij om cognitieve voorspellers te identificeren. Er wordt een voorspelmodel gemaakt met daarin de cognitieve voorspellers werkgeheugen, geheugen, executief functioneren en visuoperceptie. Er wordt getest in een subacute fase (4-12 weken) na het herseninfarct zodat prestaties zo min mogelijk onderhevig zijn aan acute gevolgen van het herseninfarct. Ook worden er strenge exclusiecriteria gehanteerd. Patiënten met pre-morbide cognitieve achteruitgang, psychiatrische stoornissen en alcohol- en drugsmisbruik worden niet geïncludeerd. Hierdoor zal er met meer zekerheid conclusies worden getrokken dat cognitieve beperkingen en emotionele problematiek het gevolg zijn van het herseninfarct. Tevens worden er uitgebreide uitkomstvragenlijsten afgenomen. Vanwege de voorbijgaande symptomen bij een TIA en het diffuse letsel van een bloeding, waardoor het lastiger is om een specifiek gebied in de hersenen te koppelen aan de uitkomstmaten, wordt er in deze studie uitsluitend gekeken naar herseninfarcten. Het doel van het onderzoek is om beter inzicht te krijgen in welke cognitieve functies het meest beperkend zijn voor het functionele, cognitieve en emotionele functioneren op de lange termijn. Zodoende kunnen patiënten in de toekomst beter voorzien worden van een juiste prognose over mogelijke lange termijn gevolgen van een
12 herseninfarct. Hierdoor kan de revalidatie eventueel beter worden afgestemd. Op basis van de besproken literatuur wordt verwacht dat het model van cognitieve voorspellers de verschillende uitkomstmaten, functioneel, cognitief en emotioneel, los van elkaar kan voorspellen.
13 Methode
Dit onderzoek is een sub-studie (follow-up) van de FAB4V studie. De FAB4V studie doet onderzoek naar visuele en cognitieve stoornissen na een herseninfarct en beoogt deze te verbinden met neuro-anatomische correlaten. Op deze manier wordt er onderzocht welke breinstructuren noodzakelijk zijn voor specifieke functies van de waarneming.
Deelnemers
Deelnemers werden geselecteerd op de afdeling Neurocenter van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam voor de FAB4v studie. De patiënten werden via het elektronische patiëntendossier (EPIC) gescreend op de in- en exclusiecriteria. Inclusiecriteria waren: ischemisch infarct, wilsbekwaam, minimaal 18 jaar en beheersing van de Nederlandse taal. Exclusiecriteria waren alcohol- en drugsmisbruik, contra-indicaties voor de MRI, pre-existente cognitieve achteruitgang en ernstige psychiatrische stoornissen. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig. Reiskosten en een lunch werden vergoed. De toegang tot de deelnemers is gewaarborgd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC). Patiënten uit de FAB4v studie zijn nogmaals benaderd voor de follow-up voor deze studie. Voor de follow-up werden 26 patiënten telefonisch benaderd. Een extra inclusiecriteria was dat de patiënt zelfstandig kon deelnemen aan de follow-up.
Procedure
Wanneer patiënten voldeden aan de in- en exclusiecriteria werden zij tijdens opname op de afdeling Neurologie van het AMC geïncludeerd. Indien de patiënt snel werd overgedragen of ontslagen, werd deze telefonisch geïncludeerd. De patiënt werd mondeling geïnformeerd over het onderzoek. Daarnaast kreeg de patiënt een informatiebrief mee over het onderzoek en een boekje over de gang van zaken bij wetenschappelijk onderzoek. Binnen twee weken na benadering werd de patiënt gebeld of hij/zij geïnteresseerd is in deelname.
14 Indien akkoord werd er een afspraak ingepland voor de testdag. Een bevestigingsbrief werd toegestuurd per post met informatie over wie zij kunnen bereiken voor vragen, terugtrekking van de studie en informatie over de afspraak. Een minimum van vier weken, tot een maximum van drie maanden post-infarct werd gehanteerd voor de afname van de testdag. Voordat de testdag begon tekenden de patiënten een toestemmingsformulier waarop zij toestemming gaven voor deelname. Ook konden zij aangeven of zij akkoord waren dat wij hen nogmaals benaderen voor vervolgonderzoek. De dag begon met het afnemen van een anamnese en het neuropsychologische onderzoek. Dit duurde samen ongeveer anderhalf uur. Dan was er een pauze van maximaal een half uur. Vervolgens werden de visuele taken afgenomen wat ongeveer twee uur duurde. Hierna volgde weer een pauze met daarachteraan een MRI-scan, waarvan de data niet voor deze studie werd gebruikt.
Enkele maanden na het herseninfarct werden de patiënten, wanneer akkoord gegeven op het toestemmingsformulier, benaderd voor de follow-up. De uitkomstvragenlijsten werden telefonisch afgenomen. Het gesprek duurt ongeveer 30 minuten. Wanneer de deelnemers niet in staat waren de vragenlijsten telefonisch te beantwoorden werden de vragenlijsten opgestuurd per post.
Materialen
Neuropsychologische Tests
Het cognitief functioneren is gemeten met een neuropsychologische testbatterij. Er werden vijf cognitieve domeinen getest met zowel verbale als non-verbale taken. De cognitieve domeinen die werden getest zijn werkgeheugen, geheugen, executief functioneren en visuoperceptie.
Werkgeheugen werd getest met cijferreeksen, een subtest uit de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV) (Wechsler, 2012). De betrouwbaarheid voor subtest
15 cijferreeksen ligt boven de α = 0.80 (Bouma, Mulder, Lindeboom, & Schmand, 2012). De test-hertestbetrouwbaarheid van de subtests is variërend van 0.75 tot 0.93 (Bouma et al., 2012). De test bestaat uit twee onderdelen. Voor het eerste onderdeel ‘cijferreeksen voorwaarts’ wordt een reeks cijfers voorgelezen. De patiënt moet vervolgens deze reeks in dezelfde volgorde nazeggen. Voor het tweede onderdeel ‘cijferreeksen achterwaarts’ wordt ook een reeks cijfers voorgelezen, nu moet de patiënt de reeks achterstevoren nazeggen.
Geheugen werd getest door de 15-Woordentest A (15-WT; Saan & Deelman, 1986). De betrouwbaarheid is α = 0.91 (Bouma et al., 2012). De test-hertest betrouwbaarheid is 0.6-0.8 (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006). De 15-WT test het verbale langetermijngeheugen. Vijftien woorden worden opgezegd door de proefleider. Hierna moet de patiënt zoveel mogelijk woorden herhalen. De reeks van woorden wordt in totaal in vijf rondes aangeboden. Een halfuur na de laatste aanbieding wordt er gevraagd welke woorden de patiënt zich kan herinneren (uitgestelde reproductie). Het aantal goede antwoorden, intrusies en dubbelen worden geteld.
Executief functioneren werd getest door de categoriefluency dieren uit de Groninger Intelligentie Test (GIT-2; Lutelijn & Barelds, 2004) en de Trail Making Test (TMT; Reitan & Wolfson, 1985). De categoriefluency heeft een betrouwbaarheid van α = 0.77 (Mulder, Dekker, & Dekker, 2006). De test-hertestbetrouwbaarheid is 0.82 (Bouma et al., 2012). De test doet een beroep op associatieve snelheid en verbale vloeiendheid. De bedoeling is dat de patiënt zoveel mogelijk dieren opnoemt binnen een minuut. Daarnaast werd executief functioneren gemeten met de TMT. De betrouwbaarheid van deze test is α = 0.70 (Bouma et al., Schmand, 2012). De test-hertest betrouwbaarheid is .84 (Strauss et al., 2006). De TMT meet mentale flexibiliteit en verdeelde aandacht. De test bestaat uit delen A en B, bij beide gaat het er om de taak zo snel mogelijk uit te voeren. Bij onderdeel A moeten cijfers (1 t/m 25) op een A4-pagina met een pen met elkaar verbonden worden in chronologische volgorde.
16 Bij onderdeel B moeten cijfers (1 t/m 13) en letters (A t/m L) op een A4-pagina telkens worden afgewisseld. Cijfers moeten in chronologische volgorde staan en letters in alfabetische volgorde. De scoringsmaat is de tijd die nodig is om delen A en B uit te voeren. Tenslotte wordt er een indexscore berekend over deel B, gegeven de score op deel A. De scores van de categoriefluency en de TMT worden gemiddeld. Deze score representeert de voorspeller executief functioneren.
Visuoperceptie werd getest door de FAB4v studie ontwikkelde visuele taken. De visuele taken betreffen computertaken die verschillende aspecten van de waarneming meten. De aspecten oriëntatie, locatie en kleur werden in deze studie gebruikt als visueel perceptuele voorspellers. Deze aspecten zijn verschillende elementaire kenmerken van de visuele waarneming. In de literatuur wordt beschreven dat deze kenmerken door verschillende delen van de visuele cortex worden verwerkt (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2014). Er is geen beoordeling van psychometrische kwaliteit beschikbaar omdat de taken recent ontwikkeld zijn voor de FAB4v studie. De taken worden in Bijlage 1 nader toegelicht.
Follow-up
De follow-up bestond uit een aantal vragenlijsten waarmee de functionele, cognitieve en emotionele lange termijn uitkomst werd onderzocht. Deze follow-up werd acht maanden na het herseninfarct afgenomen. Voor de functionele uitkomst werd de Amsterdam Linear Disability Scale (ALDS; Holman et al., 2005) afgenomen (zie Bijlage 2). De ALDS meet het dagelijks functioneren in termen van Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL). De betrouwbaarheid is α = 0.95, de test-hertest betrouwbaarheid is 0.93 (Weisscher et al., 2007). De vragenlijst bestaat uit 35 items. Deze items zijn uit de item bank van de ALDS geselecteerd door artsen en onderzoekers waarvan wordt gedacht dat deze relevant zijn om te testen bij CVA-patiënten. Elk item kan beantwoord worden met Ja (0), Ja met moeite (1), Nee (2). Een voorbeeldvraag is: “Kunt u langer dan twee uur fietsen?”. Een totaalscore (0-70)
17 wordt berekend door de score van alle items bij elkaar op te tellen. De ALDS is ontwikkeld met de item-respons theorie (IRT) met een gekalibreerde item bank. De item-respons theorie is gebaseerd op de relatie tussen capaciteiten van de deelnemer en de antwoorden gegeven op een item (Lindeboom, Vermeulen, Holman, & De Haan, 2003). Ernstig aangedane patiënten kunnen minder waarschijnlijk een bepaalde activiteit uitvoeren dan mild of licht aangedane patiënten. In het ALDS-project is er een item bank gekalibreerd van 190 ADL-items dat een groot spectrum aan capaciteitenniveaus bevat. De items komen uit meerdere al bestaande ADL schalen. De moeilijkheidsgraad van elk item is bepaald door de items af te nemen bij meer dan 1000 patiënten met verschillende chronische aandoeningen. Patiënten werden gevraagd of zij wel of niet de ADL-activiteit konden uitvoeren. De items zijn op basis van moeilijkheidsgraad geordend op een continue hiërarchische schaal. De ALDS heeft met zijn IRT-principe een aantal voordelen ten opzichte van andere functionele vragenlijsten. Er is geen somscore van een gehele vragenlijst nodig om het niveau van functioneren te bepalen. Dit heeft als voordeel dat missende data op de ALDS geen probleem is voor het beoordelen van het niveau van functioneren. Daarnaast is dit praktisch voor verminderd belastbare patiënten. Afname van een kleine set aan items toegesneden aan het ADL-niveau van de patiënt geeft toch een gedetailleerd klinisch beeld. Zelfs afname van verschillende item sets is geen bezwaar om patiënten met verschillende aandoeningen te vergelijken, omdat al de items zijn beoordeeld op moeilijkheidsgraad en zijn geplaatst op de continue schaal.
Voor de cognitieve uitkomstmaat werd de Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) gebruikt (Broadbent, Cooper, FitzGerald, & Parkes, 1982; zie Bijlage 3). De betrouwbaarheid is α = 0.89 (Knight, McMahon, Green, & Skeaff, 2004). De CFQ meet het subjectief cognitief functioneren. De vragenlijst bestaat uit 25 items. Elk item noemt een vergissing die iedereen van tijd tot tijd maakt. De deelnemer moet aangeven op een 5 puntsschaal hoe vaak de vergissing de afgelopen vier weken is voorgekomen. Gekozen kan worden: zeer vaak (4),
18 vaak (3), af en toe (2), zelden (1) of nooit (0). Een voorbeeld is: “U plotseling afvragen of u een woord op de juiste manier gebruikt”. Een totaalscore wordt berekend door het aantal punten op te tellen (0-100). Hoe hoger de score, hoe meer cognitieve problemen er worden ervaren.
Voor de emotionele uitkomstmaat werd de Apathy Scale (AS; Marin, Biedrzycki, & Firinciogullari, 1991; zie Bijlage 4) en de Hospital Anxiety and Depression Scales (HADS; Zigmond & Snaith, 1983; zie Bijlage 5). De AS meet apathie. De betrouwbaarheid is α = 0.86 en de test-hertest betrouwbaarheid is 0.76 (Marin et al., 1991). De test bestaat uit 14 items. Elk item bestaat uit een vraag waarop de deelnemer op een Likert schaal (0-3) moet aangeven of dit heel erg, een beetje, niet zo erg of helemaal niet van toepassing is. Een voorbeeldvraag is: “Bent u altijd op zoek naar dingen die u kunt doen?”. De totaalscore wordt berekend door de punten op te tellen (0-42). Hoe hoger de score, hoe ernstiger de apathie. De HADS meet gevoelens van angst en depressie. De betrouwbaarheid van deze test is α = 0.84-0.88 (Spinhoven et al., 1997). De test-hertest betrouwbaarheid is 0.91 (Spinhoven et al., 1997). De test bestaat uit een angst- en een depressieschaal. Beide schalen bestaan uit zeven items. Telkens zijn er vier antwoordmogelijkheden die steeds verschillen. Een voorbeeld van de angstschaal is: “Ik krijg een soort angstgevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren”. De antwoordmogelijkheden hierbij zijn: heel zeker en vrij erg, ja maar niet zo erg, een beetje maar het hindert me niet en helemaal niet. Een voorbeeldvraag voor de depressieschaal is: “Ik heb het gevoel dat alles moeizaam gaat”. De antwoordmogelijkheden hierbij zijn: bijna altijd, heel vaak, soms, helemaal niet. Bij elk item worden 0-3 punten gegeven. Maximaal worden er 21 punten per schaal gegeven en daarmee kunnen er maximaal 42 punten behaald worden. Hoe hoger de score, des te meer angst- en depressieproblematiek. Voor de emotionele uitkomstmaat worden de scores van de AS en de HADS bij elkaar opgeteld.
19 Data-analyse
De statistische analyse werd uitgevoerd door het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 23.0.
Om een antwoord te geven op de hypothesen is er een cognitief voorspelmodel gemaakt. Dit voorspelmodel is gebruikt voor al de drie uitkomstmaten. In dit model bevinden zich de vier voorspellers werkgeheugen, geheugen, executief functioneren en visuoperceptie. Dit zijn de t-scores op de neuropsychologische tests, en zijn daarmee continue onafhankelijke variabelen. Voor het domein visuoperceptie werd gewerkt met de absolute score. Er werd gecorrigeerd voor demografische informatie als leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Het opleidingsniveau werd gescoord door het classificatiesysteem van Verhage, variërend in oplopende volgorde van 1 (minder dan de basisschool) tot 7 (universiteitsdiploma). De afhankelijke variabelen zijn ook continu, dit zijn de scores op de uitkomstvragenlijsten. Er werden multipele lineaire regressieanalyses uitgevoerd waarbij gebruikt gemaakt werd van de ‘forced entry’ methode. Om de samenhang tussen de uitkomstmaten te onderzoeken werd er gebruik gemaakt van een Pearson’s r. Voor al de statistische analyses werd er een significantieniveau van p ≤ .05 gehanteerd.
Ontbrekende data
Een aantal patiënten waren niet in staat om alle neuropsychologische tests te maken, waardoor data mist. Deze data mist bij verminderd belastbare patiënten omdat zij vaker cognitief aangedaan waren. Het excluderen van deze data zou tot een vertekening van de onderzoeksresultaten leiden en onder representatie van patiënten met het meest ernstig aangedane cognitieve functioneren (Johkinen et al., 2015). Om deze reden is er gebruik gemaakt van multipele regressie imputatie voor de ontbrekende data om zo de vertekening van de data te voorkomen en de statische power van het onderzoek te vergroten. Op basis van
20 de beschikbare data werd er een zo goed mogelijke schatting gemaakt van de ontbrekende data. Er werden twee modellen geïmputeerd en daarvan werd het gemiddelde genomen. Assumpties
De assumpties van lineariteit werd getest door een plot van standardized residuals versus de afhankelijke variabele. Homoscedasticiteit werd getest door een plot van standardized residuals versus predicted values. Multicollineariteit werd getest door het bekijken van de correlaties en de variance inflation factor. De assumptie van ongecorreleerde residuen werd gecheckt door de Durbin-Watson test. Normaal verdeeldheid werd bekeken door een histogram met normaalcurve en P-P plots.
De data op de uitkomstmaten is erg gespreid. Hierdoor wordt er niet voldaan aan de assumptie van lineariteit. De assumptie van normaliteit voor de onafhankelijke voorspeller visuoperceptie en afhankelijke functionele uitkomstmaat zijn ook geschonden. De P-P plot was afwijkend en een Shapiro-Wilk test beaamde de non-normaliteit, visuoperceptie (p < .05), ALDS (p < .05). Vervolgens is er gewerkt met een logtransformatie van alle variabelen. Aan alle andere genoemde assumpties is voldaan.
21 Resultaten
Demografische gegevens
Van de 26 patiënten die in aanmerking kwamen voor de follow-up zijn er 20 (77%) meegenomen in de analyse. Een patiënt was ten tijde van de follow-up overleden. Twee andere patiënten waren niet in staat om de vragenlijsten telefonisch of schriftelijk zelfstandig te beantwoorden. Deze patiënten zijn niet meegenomen in de analyse omdat de vragenlijsten in principe self-assessments zijn en daardoor niet betrouwbaar zijn wanneer een ander ze invult. De overige drie patiënten konden de vragenlijst niet telefonisch beantwoorden en hebben ook de post niet tijdig teruggestuurd voor deze studie. De follow-up groep bestond uit 8 vrouwen en 12 mannen. De gemiddelde leeftijd was 58.7 jaar (SD = 14.9), met een range van 20-82 jaar op het moment van de follow-up. De follow-up werd gemiddeld 8.4 maanden (SD = 2.9) na het herseninfarct afgenomen. Het gemiddelde opleidingsniveau van Verhage was 5.2 (SD = 1.4).
Basismeting
Het NPO vond gemiddeld vijf weken (SD = 3.8) na het herseninfarct plaats. Van de geïncludeerde patiënten had 50% een cognitieve beperking op een of meerdere van de cognitieve domeinen, waarbij de score gelabeld zou worden met ‘laag’ (z = -1.4, t ≤ 36; Bouma et al., 2012). 15% van de patiënten had een beperking in het werkgeheugen, 25% van de patiënten een beperking in het geheugen, 20% van de patiënten een beperking in het executief functioneren en 10% van de patiënten een beperking in de visuoperceptie. In Tabel 1 staan de scores van de voorspellers weergegeven.
22 Tabel 1. Gemiddelden, standaarddeviaties en de range van de scores van de voorspellers uit het cognitieve model
Voorspeller M SD Min Max
Werkgeheugen 42.6 7.5 30 53
Geheugen 45.4 9.9 30 62
Executief functioneren 41.6 8.7 24 55
Visuoperceptie 19.9 2 13 22.4
Noot: Werkgeheugen, geheugen en executief functioneren in t-score. Visuoperceptie in absolute score
Follow-up
In Tabel 2 zijn de scores op de uitkomstmaten weergegeven.
Tabel 2. Gemiddelden, standaarddeviaties en de range van de scores op de uitkomstmaten
Uitkomst Test M SD Min Max
Functioneel ALDS 7.3 8 0 23 Cognitief CFQ 24.6 16.3 2 67 Emotioneel 15.27 9.4 3 42 AS 7.9 4.7 2 21 HADS 7.37 5.6 0 21 Functionele uitkomst
Een multipele regressieanalyse is uitgevoerd om na te gaan of het cognitieve model de functionele lange termijn uitkomst kan voorspellen. De resultaten staan weergegeven in Tabel 3. Hieruit blijkt dat het cognitieve model 14.7% verklaart van de variantie van functionele uitkomst na een herseninfarct, waarbij geldt R² = 0.147, F (4,15) = 0.647, p = .638. De cognitieve voorspellers uit het model kunnen niet adequaat de functionele uitkomst
23 voorspellen na een herseninfarct. Daarnaast zijn er geen losse voorspellers die de functionele uitkomst significant kunnen voorspellen. De samenhang tussen de verschillende voorspellers met de functionele uitkomst staat afgebeeld in Figuur 1.
Tabel 3. Voorspellers van de Functionele uitkomst – multipele regressieanalyse
b SE β t p Model -0.95 5.38 -0.177 .86 Werkgeheugen 1.53 1.86 0.22 0.822 .411 Geheugen 1.36 1.48 0.23 0.92 .358 Executief Functioneren -2.35 1.93 -0.48 -1.217 .225 Visuoperceptie 0.5 3.85 0.04 0.129 .898
‘Forced entry’ lineare regressieanalyse van cognitieve voorspellers op de functionele uitkomstmaat.
Figuur 1. Samenhang van de verschillende Log-getransformeerde Voorspellers op de Functionele Uitkomst.
24 Cognitieve uitkomst
De multipele regressieanalyse is gericht op de vraag of het cognitieve model de cognitieve lange termijn uitkomst kan voorspellen. De resultaten staan weergegeven in Tabel 4. Hieruit blijkt dat het cognitieve model 19.6% verklaart van de variantie van cognitieve uitkomst na een herseninfarct, waarbij geldt R² = 0.196, F (4,15) = 0.916, p = .481. De cognitieve voorspellers uit het model kunnen niet adequaat de cognitieve uitkomst voorspellen na een herseninfarct. Ook zijn er geen losse voorspellers significant in het voorspellen van de cognitieve uitkomstmaat. De samenhang van de verschillende voorspellers met de cognitieve uitkomst staat afgebeeld in Figuur 2.
Tabel 4. Voorspellers van de cognitieve uitkomst – multipele regressieanalyse
b SE β t p Model 1.99 3.15 0.631 .528 Werkgeheugen 1.54 1.12 0.35 1.374 .169 Geheugen -0.32 0.89 0.09 -0.363 .717 Executief Functioneren -0.18 1.11 -0.05 -0.157 .876 Visuoperceptie -1.8 2.16 -0.25 -0.832 .405
‘Forced entry’ lineare regressieanalyse van cognitieve voorspellers op de cognitieve uitkomstmaat.
25 Figuur 2. Samenhang van de verschillende Log-getransformeerde Voorspellers op de
Cognitieve Uitkomst. Emotionele uitkomst
Een derde multipele regressieanalyse is uitgevoerd om na te gaan of het cognitieve model de emotionele uitkomstmaat kan voorspellen. De resultaten staan weergegeven in Tabel 5. Hieruit blijkt dat het cognitieve model 25.5% verklaart van de variantie van emotionele uitkomst na een herseninfarct, waarbij geldt R² = 0.255, F (4,15) = 1.28, p = .322. Het cognitieve model kan niet adequaat de emotionele uitkomst na een herseninfarct voorspellen. Wel is er een trend gevonden van het werkgeheugen in het voorspellen van de emotionele uitkomstmaat b = 1.641; t (15) = 2.008, p = .063. De samenhang tussen de verschillende voorspellers met de emotionele uitkomstmaat staat afgebeeld in Figuur 3.
26 Tabel 5. Voorspellers van de Emotionele uitkomst – multipele regressieanalyse
b SE β t p Constante 0.07 2.32 -0.032 .975 Werkgeheugen 1.54 0.82 0.49 2.008 .063 Geheugen 0.25 0.65 0.09 0.382 .702 Executief Functioneren -0.84 0.82 -0.32 -1.019 .308 Visuoperceptie -0.4 1.61 -0.07 -0.246 .806
‘Forced entry’ lineare regressieanalyse van cognitieve voorspellers op de emotionele uitkomstmaat.
Figuur 3. Samenhang van de verschillende Log-getransformeerde Voorspellers op de Emotionele Uitkomst.
27 Exploratieve analyse
Uit de correlatieanalyse om na te gaan in welke mate de uitkomstmaten samenhangen blijkt er een significante correlatie te zijn tussen de emotionele en de cognitieve uitkomstmaat, r = 0.754, p < .001. Dit betekent dat emotionele en cognitieve problemen vaak samen voorkomen. Tussen de emotionele en functionele uitkomstmaten bestaat er een trend, r = 0.433, p = .057. Dit betekent dat emotionele en functionele problemen regelmatig samen voorkomen. Tussen de cognitieve en functionele uitkomstmaat is er geen significante correlatie gevonden, r = 0.375, p = .105. Cognitieve en functionele problemen hebben weinig samenhang met elkaar. In Tabel 2 zijn de scores op de uitkomstvragenlijsten terug te vinden.
28 Discussie
Dit onderzoek heeft zich gericht op de vraag of een cognitief model kan voorspellen wat de functionele, cognitieve en emotionele lange termijn uitkomsten zijn na een herseninfarct. Nog niet eerder werd er in een studie gekeken naar drie uitkomstmaten in eenzelfde patiëntengroep. Middels het verzamelen van deze informatie is er geprobeerd een compleet beeld te krijgen van de mogelijke gevolgen na een herseninfarct. Na analyse van de verkregen data is echter gebleken dat het cognitieve model de lange termijn gevolgen niet kan voorspellen in deze patiëntgroep.
Daarnaast is de samenhang onderzocht tussen de drie uitkomstmaten. Er is gebleken dat er een sterke samenhang is tussen de emotionele en cognitieve uitkomstmaten en een matige samenhang tussen de functionele en emotionele uitkomstmaten. Dit betekent dat er regelmatig emotionele problemen voorkomen wanneer er functionele of cognitieve beperkingen zijn. Er bestaat een wisselwerking tussen het functionele, cognitieve en emotionele functioneren. Bij een beperking in een van deze uitkomsten moet er naar de bron van het probleem worden gezocht. Aangezien het probleem (bijvoorbeeld depressie) een gevolg kan zijn van een andere beperking (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie), is het van belang beide uitkomsten grondig te onderzoeken. Verder is in dit onderzoek geen samenhang gevonden tussen de cognitieve en functionele uitkomstmaat. Er kan niet gesproken worden van één algemene uitkomst na een herseninfarct. Dit pleit ook voor het onderzoeken van deze drie uitkomsten los van elkaar. Door goede diagnostiek van de drie losse uitkomsten kan de behandeling beter worden gericht op de bron van het probleem. In praktijk blijft het belangrijk aandacht te besteden aan het functionele, cognitieve en emotionele functioneren van de patiënt.
29 Deze studie kent een aantal sterke punten. Ten opzichte van andere onderzoeken is er beter in kaart gebracht wat de ware gevolgen zijn van het infarct. De basismeting is pas in subacute fase uitgevoerd, waardoor de voorspellers niet onderhevig zijn geweest aan de acute gevolgen van het herseninfarct zoals vermoeidheid, hoofdpijn, stress en fluctuerende aandacht. Daarnaast werd de patiëntgroep op strenge exclusievoorwaarden gecontroleerd. Zo zijn er geen patiënten geïncludeerd met pre-morbide cognitieve achteruitgang, alcohol- en drugsmisbruik of psychiatrische stoornissen. Dermate is het vrij zeker dat eventuele cognitieve en emotionele beperkingen gevolg zijn geweest van het herseninfarct. Daarnaast is er aandacht besteed aan een breed spectrum aan uitkomsten. Drie uitgebreide uitkomstmaten werden naast elkaar onderzocht in eenzelfde patiëntengroep met dezelfde cognitieve voorspellers. Hierdoor konden eventuele voorspellers goed vergeleken worden voor de verschillende uitkomsten.
Dat er geen cognitieve voorspellers aangewezen kunnen worden voor de lange termijn uitkomsten kan verscheidende verklaringen hebben. De geteste patiëntengroep laat vrijwel geen afwijkende scores zien op de uitkomstvragenlijsten als wordt vergeleken met een gezonde groep. Betoogt zou kunnen worden dat het lastig is om cognitieve voorspellers te vinden voor lange termijn gevolgen, wanneer deze gevolgen nauwelijks aanwezig zijn in de onderzochte patiëntgroep. Voor de functionele uitkomst, gemeten met de ALDS, is de gemiddelde score van de geteste groep 7.3 (SD = 8), op een range van 0-70. Dit is een laag gemiddelde ten opzichte van de mogelijke range. Gesteld kan worden dat de functionele uitkomst vrij goed is in de geteste groep. Voor de CFQ geldt voor een gezonde normgroep een gemiddelde score van plus of min 1 SD (21-43). De geteste groep heeft een gemiddelde score van 24.6 (SD = 16.3). Dit gemiddelde ligt zelfs onder het gemiddelde van de gezonde normgroep (M = 31.8; SD = 11.1) (Ponds, Van Boxtel, & Jolles, 2006). De CFQ is een subjectieve vragenlijst. Hoe lager de score op de CFQ, hoe minder cognitieve problemen er
30 worden ervaren door de patiënten. De geteste patiëntgroep scoort minstens zo goed als een gezonde controlegroep waaruit geconcludeerd kan worden dat de patiënten in deze studie gemiddeld geen afwijkende cognitieve beperkingen hebben. Geen van de patiënten liet afwijkende scores zien op de vragenlijsten die gebruikt zijn voor het meten van emotionele problematiek. Voor de AS geldt dat er een afkappunt is van 14 punten om apathische van non-apathische personen te onderscheiden (Starkstein, 1992). Twee patiënten kwamen boven dit criterium uit. Voor de HADS geldt een afkappunt van 16 punten per subschaal (angst/depressie). Geen van de patiënten kwam boven dit criterium uit.
Een andere verklaring is dat er behalve cognitieve beperkingen, nog andere factoren meespelen in het voorspellen van de lange termijn gevolgen na een herseninfarct. Gedacht kan worden aan de pre-morbide fysieke gesteldheid, veranderingen in het brein en met name medische problemen (Ween, Alexander, D’Esposito, & Roberts, 1996). Voorbeelden zijn vasculaire risicofactoren zoals diabetes mellitus, hypertensie, atriumfibrilleren, eerder doorgemaakt herseninfarct, plek van de laesie en bestaande atrofie (Ween et al., 1996). Daarnaast blijkt de ernst van het herseninfarct en leeftijd herhaaldelijk een betrouwbare voorspeller te zijn voor de uitkomst van een herseninfarct, maar alleen als ruwe schatting en bij patiënten met hele lichte of juist heel zware beperkingen (Ween et al., 1996). Het is lastig specifieke factoren aan te wijzen die betrouwbare en accurate voorspellingen doen over de uitkomst na een herseninfarct, met name voor mild aangedane patiënten (Ween et al., 1996). In deze studie hebben vrij jonge en mild aangedane patiënten deelgenomen, waardoor de schatting voor de uitkomst minder voor de hand ligt. In het onderzoek van Nys et al. (2005a) wordt een medisch model en een cognitief model gemaakt voor het voorspellen van lange termijn gevolgen. Uit deze studie blijkt dat het cognitieve model met aanvulling van medische factoren nog beter lange termijn uitkomsten kan voorspellen dan het cognitieve model alleen.
31 Naast cognitieve beperkingen bepalen medische factoren een grote rol in het voorspellen van lange termijn uitkomsten.
Het uitgevoerde onderzoek kent een aantal beperkingen waardoor de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Een van deze beperkingen is het gegeven dat ernstig aangedane patiënten lastig geïncludeerd konden worden, waardoor het niet ondenkbaar is dat de ernst van cognitieve problemen die kunnen ontstaan na een herseninfarct zijn onderschat. In tegenstelling tot de besproken literatuur hebben aan deze studie enkel licht tot mild aangedane patiënten deelgenomen. Percentages van patiënten met cognitieve beperkingen bij de basismeting uit de studies van Nys et al. (2005a & b) en Rasquin et al. (2004) waren respectievelijk bij het geheugen (20.9%, 21.6%, 24.4%), bij executieve functies (30.3%, 31.5%, 32.1%) en bij visuoperceptie (31.2%, 32.4%, 36.5%). Bij deze studies (Nys et al., 2005a & b; Rasquin et al., 2004) werd er een afkappunt van z = -1.65 gehanteerd als ‘beperkt’. In de huidige studie werd er een strenger criterium gehanteerd, namelijk z = -1.4. Het aantal patiënten met een beperking in dezelfde domeinen in deze studie zijn de volgende, geheugen (25%), executive functies (20%) en visuoperceptie (10%). Zelfs met een strenger afkappunt waren er in deze studie minder patiënten cognitief ‘beperkt’. Het includeren van ogenschijnlijk enkel licht tot mild aangedane patiënten heeft als gevolg dat patiënten bij de follow-up ook vaak minder klachten ervaren dan patiënten die ernstiger zijn aangedaan. De patiënten moesten de fysieke en cognitieve conditie hebben om zelfstandig, of eventueel tezamen met een partner of dergelijke, naar het AMC te komen. De testdag werd namelijk afgenomen op het AMC omdat er een MRI-scan werd gemaakt en de apparatuur voor de computertaken daar aanwezig is. Daarnaast moesten de patiënten in staat zijn om een zes uur durende testdag te doorstaan. Veel patiënten gaven dan ook aan ondanks lichte cognitieve en fysieke klachten erg vermoeid te zijn aan het eind van de dag.
32 Naast de vertekening bij de inclusies, is er ook bij de follow-up data misgelopen. Een aantal patiënten waren niet in staat om zelfstandig de vragenlijsten, telefonisch of per post, te beantwoorden waardoor zij werden geëxcludeerd. Dit kan wat zeggen over de cognitieve functies of de emotionele/motivationele functies van de patiënt. Mogelijk is de patiënt vergeten de vragenlijsten op te sturen of kon de patiënt zijn aandacht niet houden bij het invullen ervan. Een van deze patiënten gaf ook aan de vragenlijsten niet telefonisch te willen beantwoorden omdat de concentratie daarvoor niet opgebracht kon worden. Wanneer cognitieve of fysieke beperking de reden is geweest van het uitblijven van een respons was deze data juist interessant geweest van het onderzoek, aangezien deze patiënten mogelijk wel degelijk gevolgen ondervinden aan het herseninfarct.
Daarbij komen enige opmerkingen betreffende de uitkomstmaten. De CFQ is een screeningtest, bedoeld voor het opsporen van beperkingen in het dagelijkse en cognitieve functioneren. Wanneer er beperkingen worden opgemerkt is gedetailleerder onderzoek altijd geïndiceerd om de patiënt op een gepaste manier te kunnen helpen. Daarnaast is de cognitieve uitkomstmaat (CFQ) een subjectieve vragenlijst. Het subjectieve cognitieve functioneren wordt voor een beperkt deel bepaald door het objectieve cognitieve functioneren (Ponds et al., 2006). Het subjectieve en objectieve cognitieve functioneren staan daarmee niet aan elkaar gelijk. Deze uitkomstmaat zal waarschijnlijk niet een compleet beeld hebben gegeven van de objectieve cognitieve beperkingen die er spelen. Om deze reden kan de CFQ niet als vervanging dienen voor een veel meer gedetailleerd cognitief testonderzoek en zal dit in de klinische praktijk altijd nog in kaart gebracht moeten worden. Wel is de subjectieve vragenlijst een goede afspiegeling van de ervaren problemen, welke het belangrijkst is als het gaat om het bieden van patiëntgerichte zorg. Verder bleek uit terugkoppeling van de patiënten dat zij enige moeite ondervonden met de antwoordopties van de Apathy Scale. De antwoordopties waren als volgt: heel erg, een beetje, niet zo erg of helemaal niet. Veel
33 respondenten vonden het lastig omhet onderscheid te maken tussen een beetje en niet zo erg. Ook was het verschil tussen heel erg en een beetje naar de deelnemers inziens te groot. Patiënten gaven soms aan dat ze een antwoord hadden willen geven dat daar tussenin zit. Probleem hiervan is dat patiënten mogelijk een antwoord hebben gegeven dat niet geheel strookt met hun mening over de betreffende vraag. De patiënt had bijvoorbeeld ja willen beantwoorden, maar heeft nu een beetje of heel erg ingevuld. Hierdoor ontstaat een incongruentie tussen de gegeven respons en de werkelijkheid en wordt het item onderschat of overschat.
Een ander punt is dat het doel van dit onderzoek was om patiënten een betere prognose te kunnen geven over mogelijke lange termijn uitkomsten. De dag waarop het neuropsychologisch onderzoek werd afgenomen was gemiddeld vijf weken (SD = 3.8) na het herseninfarct. Dit kan worden gezien als redelijk veel tijd tussen het herseninfarct en het moment waarop een prognose gegeven kan worden en schiet daarmee het doel van het onderzoek voorbij. Patiënten zouden eventueel al in een eerder stadium een goede prognose willen hebben. Hoewel de prestaties van patiënten beïnvloed zouden kunnen worden door de acute gevolgen van een herseninfarct, zoals vermoeidheid, hoofdpijn, fluctuerende aandacht en stress, laat Nys et al. (2005b) zien dat wanneer er in acute fase wordt getest er alsnog betrouwbare cognitieve voorspellers aangewezen kunnen worden. Patiënten worden vaak al eerder dan vijf weken uit het ziekenhuis ontslagen. Mogelijk kan er in vervolgonderzoek op basis van een NPO cognitieve voorspellers aangewezen worden. Deze voorspellers kunnen dan bijdragen aan het selecteren van een geschikt revalidatietraject. Het is praktisch om de cognitieve voorspellers al bij het ziekenhuisontslag aan te wijzen, waardoor er gelijk begonnen kan worden aan de revalidatie. Onderzoek van Paolucci et al. (2000) onderzocht de invloed van moment dat er begonnen wordt met revalidatie op de revalidatie uitkomsten. De
34 groep die het snelst begon met het revalidatietraject na het herseninfarct, had de beste functionele uitkomst.
Tevens is te noemen dat de groep aan hoogopgeleide patiënten in deze studie iets groter is dan de laagopgeleide patiënten. Het opleidingsniveau van de patiënten werd geclassificeerd volgens het systeem van Verhage (1964). Deze niveaus zijn op te delen in drie categorieën (Kessels, Bucks, Williams, & Byme, 2012): lage opleiding (Verhage 1,2,3), gemiddelde opleiding (Verhage 4,5) en hoge opleiding (Verhage 6,7). In deze studie was de verdeling van opleidingsniveau als volgt: lage opleiding (N = 3, 15%), gemiddelde opleiding (N = 9, 45%) en hoge opleiding (N = 8, 40%). Onderzoek toont aan dat lage opleiding geassocieerd is met een cognitieve en functionele beperking op de lange termijn na een herseninfarct (Nys et al., 2005a). Onderzoek toont ook aan dat laagopgeleide mensen eerder een cognitief verval doormaken omdat zij een kleinere cognitieve reserve hebben vergeleken met hoogopgeleide mensen (Stern, 2002). Het idee van cognitieve reserve komt van het veel geobserveerde fenomeen dat er geen directe relatie is tussen de ernst van hersenschade en de klinische uitkomst van die hersenschade (Stern, 2002). De theorie probeert de individuele verschillen te verklaren in klinische uitkomst na opgelopen hersenschade (Kesler, Adams, Blasey, & Bigler, 2003). Beweerd wordt dat een hogere opleiding en psychometrische intelligentie de functionele capaciteit tot op een zekere hoogte kan behouden los van de ernst van de hersenschade (Kesler et al., 2003). Aangezien een aantal meer hoogopgeleide mensen (niet significant X² (1) = 2.273, p = .132) aan dit onderzoek hebben deelgenomen kan er worden beweerd dat zij een grotere cognitieve reserve hebben en dus minder snel gevolgen zullen ondervinden. Het cognitieve verval is bij hen minder opmerkend bij doorsnee dagelijkse bezigheden en zullen vaker nog zelfredzaam zijn.
Een laatste, maar belangrijke tekortkoming van het onderzoek is dat de onderzoeksgroep (N) klein is. Uiteindelijk konden er in het tijdsbestek van deze studie 20
35 patiënten meedoen aan de follow-up. Voor een regressieanalyse wordt aanbevolen om N ≥ 50 + 8m aan te houden, waarbij m het aantal voorspellers is (Green, 1991). In deze studie zou N = 82 moeten worden gehandhaafd. Het risico van te veel voorspellers ten opzichte van het aantal deelnemers is dat het model overschat wordt. In plaats van het meten van enkel de relatie tussen de voorspellers en de uitkomst wordt er ruis gemeten. Foutief wordt deze ruis aangezien als de voorspeller. Dit kan zorgen voor type 1 fouten. De gestelde hypothese wordt onjuist aangenomen. Gesteld zou kunnen worden dat deze studie een te kleine N heeft om juiste voorspellingen te doen. Vervolg van dit onderzoek kan de gewenste N behalen en zo mogelijk een adequate voorspelling doen.
Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het niet nuttig is om lange termijn uitkomsten te voorspellen aan de hand van de cognitieve voorspellers in de onderzochte patiëntengroep. Tot dusver bestaat er onenigheid in de literatuur over of, en welke cognitieve functies lange termijn uitkomsten na een herseninfarct kunnen voorspellen. In de praktijk is het vooralsnog niet mogelijk om een betrouwbare prognose te geven over functionele, cognitieve en emotionele lange termijn uitkomsten op basis van een neuropsychologisch onderzoek. Patiënten en hun omgeving moeten afwachten hoe de beperkingen zich ontwikkelen. In de praktijk zal er aandacht besteed moeten worden aan de beperkingen die op dat moment het meest belastend zijn. De rol van behandelend personeel is om de patiënt te monitoren en goede voorlichting te blijven geven tijdens het herstelproces. In het uitvoeren van vervolgonderzoek wordt aanbevolen om consistent te zijn in het gebruik van cognitieve tests en het kiezen van voorspellers, moment van testafname en de te onderzoeken patiëntengroep.
36 Referenties
Aben, I., Denollet, J., Lousberg, R., Verhey, F., Wojciechowski, F., & Honig, A. (2002).
Personality and vulnerability to depression in stroke patients. Stroke, 33(10), 2391-2395.
Barker-Collo, S., & Feigin, V. (2006). The impact of neuropsychological deficits on
functional stroke outcomes. Neuropsychology review, 16(2), 53-64.
Barker-Collo, S. L. (2007). Depression and anxiety 3 months post stroke: prevalence and
correlates. Archives of Clinical Neuropsychology, 22(4), 519-531.
Barker-Collo, S., Feigin, V. L., Parag, V., Lawes, C. M. M., & Senior, H. (2010). Auckland
stroke outcomes study part 2: Cognition and functional outcomes 5 years poststroke. Neurology, 75(18), 1608-1616.
Beaudoin, A. J., Fournier, B., Julien‐Caron, L., Moleski, L., Simard, J., Mercier, L., &
Desrosiers, J. (2013). Visuoperceptual deficits and participation in older adults after
stroke. Australian occupational therapy journal, 60(4), 260-266.
Bouma, A., Mulder, J., Lindeboom, J., & Schmand, B. A. (2012). Handboek
neuropsychologische diagnostiek. (2eherz. dr.). Pearson Assessment and Information B.V.
Broadbent, D. E., Cooper, P. F., FitzGerald, P., & Parkes, K. R. (1982). The cognitive failures
questionnaire (CFQ) and its correlates. British journal of clinical psychology, 21(1), 1
37 Brodaty, H., Sachdev, P. S., Withall, A., Altendorf, A., Valenzuela, M. J., & Lorentz, L.
(2005). Frequency and clinical, neuropsychological and neuroimaging correlates of Apathy following stroke–the Sydney Stroke Study. Psychological medicine, 35(12), 1707-1716.
Galski, T., Bruno, R. L., Zorowitz, R., & Walker, J. (1993). Predicting length of stay,
functional outcome, and aftercare in the rehabilitation of stroke patients. The dominant
role of higher-order cognition. Stroke, 24(12), 1794-1800.
Gazzaniga, M. S., Ivry, R. B., Mangun, G. R., (2014). Cognitive neuroscience: the biology of
the mind. New York: W. W. Norton & Company.
Goldstein, F. C., Levin, H. S., Goldman, W. P., Clark, A. N., & Altonen, T. K. (2001).
Cognitive and neurobehavioral functioning after mild versus moderate traumatic brain injury in older adults. Journal of the International Neuropsychological Society, 7(03), 373-383.
Gottesman, R. F., & Hillis, A. E. (2010). Predictors and assessment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke. The Lancet Neurology, 9(9), 895-905.
Graves, R. E., Bezeau, S. C., Fogarty, J., & Blair, R. (2004). Boston naming test short forms:
a comparison of previous forms with new item response theory based forms. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 26(7), 891-902.
Green, S. B. (1991). How many subjects does it take to do a regression analysis. Multivariate
behavioral research, 26(3), 499-510.
38 (2002). Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke: effect of
cognitive status at admission on the functional outcome. Archives of physical medicine
and rehabilitation, 83(6), 742-749.
Holman, R., Weisscher, N., Glas, C. A., Dijkgraaf, M. G., Vermeulen, M., De Haan, R. J., & Lindeboom, R. (2005). The Academic Medical Center Linear Disability Score
(ALDS) item bank: item response theory analysis in a mixed patient population. Health and quality of life outcomes, 3(1), 83.
Hosking, S. G., Marsh, N. V., & Friedman, P. J. (2000). Depression at 3 months poststroke in
the elderly: predictors and indicators of prevalence. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 7(4), 205-216.
Jehkonen, M., Ahonen, J. P., Dastidar, P., Koivisto, A. M., Laippala, P., Vilkki, J., & Molnar,
G. (2000). Visual neglect as a predictor of functional outcome one year after stroke. Acta Neurologica Scandinavica, 101(3), 195-201.
Jokinen, H., Melkas, S., Ylikoski, R., Pohjasvaara, T., Kaste, M., Erkinjuntti, T., & Hietanen,
M. (2015). Post‐stroke cognitive impairment is common even after successful clinical recovery. European journal of neurology, 22(9), 1288-1294.
Kaplan, E. F., Goodglass, H., & Weintraub, S. (2001). The Boston Naming test. Second
Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Kauhanen, M. L., Korpelainen, J. T., Hiltunen, P., Brusin, E., Mononen, H., Määttä, R., ... &
Myllylä, V. V. (1999). Poststroke depression correlates with cognitive impairment and
39 Kesler, S. R., Adams, H. F., Blasey, C. M., & Bigler, E. D. (2003). Premorbid intellectual
functioning, education, and brain size in traumatic brain injury: an investigation of the cognitive reserve hypothesis. Applied neuropsychology, 10(3), 153-162.
Kessels, R. P. C., Bucks, R. S., Willison, J. R., & Byrne, L. M. T. (2012). LLT Location Learning Test [Herziene Uitgave, Nederlandse bewerking].
Knight, R. G., McMahon, J., Green, T. J., & Skeaff, C. M. (2004). Some Normative and
Psychometric Data for the Geriatric Depression Scale and the Cognitive Failures
Questionnaire from a Sample of Healthy Older Persons. New Zealand Journal of
Psychology, 33(3).
Larson, E. B., Kirschner, K., Bode, R., Heinemann, A., & Goodman, R. (2005). Construct and predictive validity of the repeatable battery for the assessment of neuropsychological
status in the evaluation of stroke patients. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 27(1), 16-32.
Lawrence, M. (2010). Young adults' experience of stroke: a qualitative review of the
literature. British Journal of Nursing, 19(4).
Lenzi, G. L., Altieri, M., & Maestrini, I. (2008). Post-stroke depression. Revue
neurologique, 164(10), 837-840.
Leśniak, M., Bak, T., Czepiel, W., Seniów, J., & Członkowska, A. (2008). Frequency and
prognostic value of cognitive disorders in stroke patients. Dementia and geriatric
cognitive disorders, 26(4), 356-363.
40 R. J. (2015). Goal setting and strategies to enhance goal pursuit for adults with
acquired disability participating in rehabilitation. The Cochrane Library.
Lindeboom, R., Vermeulen, M., Holman, R., & De Haan, R. J. (2003). Activities of daily
living instruments Optimizing scales for neurologic assessments. Neurology, 60(5),
738-742.
Luteijn, F., & Barelds, D. P. H. (2004). Handleiding van de Groninger Intelligentie Test 2
(GIT-2).
Manos, P. J., & Wu, R. (1994). The ten point clock test: a quick screen and grading method
for cognitive impairment in medical and surgical patients. The International Journal of
Psychiatry in Medicine, 24(3), 229-244.
Marin, R. S., Biedrzycki, R. C., & Firinciogullari, S. (1991). Reliability and validity of the
Apathy Evaluation Scale. Psychiatry research, 38(2), 143-162.
McDowd, J. M., Filion, D. L., Pohl, P. S., Richards, L. G., & Stiers, W. (2003). Attentional abilities and functional outcomes following stroke. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 58(1), P45-P53.
Middleton, L. E., Lam, B., Fahmi, H., Black, S. E., McIlroy, W. E., Stuss, D. T., ... & Turner,
G. R. (2014). Frequency of domain-specific cognitive impairment in sub-acute and Chronic stroke. NeuroRehabilitation, 34(2), 305-312.
41 K. S. (2004). Cognitive impairment and functional outcome after stroke associated
with small vessel disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(4), 560-566.
Malouin, F., Belleville, S., Richards, C. L., Desrosiers, J., & Doyon, J. (2004). Working
memory and mental practice outcomes after stroke. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 85(2), 177-183.
Medley, A. R., & Powell, T. (2010). Motivational interviewing to promote self-awareness and engagement in rehabilitation following acquired brain injury: A conceptual review.
Neuropsychological rehabilitation, 20(4), 481-508.
Mulder, J. L., Dekker, P. H., & Dekker, R. (2006). Woord-fluency test/figuur-fluency test,
handleiding. PITS: Leiden.
Narasimhalu, K., Ang, S., De Silva, D. A., Wong, M. C., Chang, H. M., Chia, K. S., ... & Chen, C. P. (2011). The prognostic effects of poststroke cognitive impairment no dementia and domain specific cognitive impairments in nondisabled ischemic stroke patients. Stroke, STROKEAHA 110.
Nijboer, T. C., Ruis, C., Worp, H. B., & Haan, E. H. (2008). The role of Funktionswandel in
metamorphopsia. Journal of neuropsychology, 2(1), 287-300.
Nys, G. M. S., Van Zandvoort, M. J. E., De Kort, P. L. M., Van der Worp, H. B., Jansen, B. P. W., Algra, A., ... & Kappelle, L. J. (2005a). The prognostic value of domain-specific cognitive abilities in acute first-ever stroke. Neurology,64(5), 821-827. Nys, G. M. S., Van Zandvoort, M. J. E., De Kort, P. L. M., Jansen, B. P. W., Van der Worp,
42 H. B., Kappelle, L. J., & De Haan, E. H. F. (2005b). Domain-specific cognitive
recovery after first-ever stroke: a follow-up study of 111 cases. Journal of the International Neuropsychological Society, 11(07), 795-806.
Nys, G. M. S., Van Zandvoort, M. J. E., Van der Worp, H. B., De Haan, E. H. F., De Kort, P.
L. M., & Kappelle, L. J. (2005c). Early depressive symptoms after stroke:
neuropsychological correlates and lesion characteristics. Journal of the neurological
sciences, 228(1), 27-33.
Nys, G. M. S., Van Zandvoort, M. J. E., Van Der Worp, H. B., De Haan, E. H. F., De Kort, P.
L. M., Jansen, B. P. W., & Kappelle, L. J. (2006). Early cognitive impairment predicts long term depressive symptoms and quality of life after stroke. Journal of the
Neurological sciences, 247(2), 149.
O'Connell, B., Baker, L., & Prosser, A. (2003). The educational needs of caregivers of stroke survivors in acute and community settings. Journal of Neuroscience Nursing, 35(1), 21-28.
Paolucci, S., Antonucci, G., Grasso, M. G., Morelli, D., Troisi, E., Coiro, P., & Bragoni, M. (2000). Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(6), 695-700. Pohjasvaara, T., Erkinjuntti, T., Vataja, R., & Kaste, M. (1998). Correlates of Dependent
Living 3 Months after Ischemic Stroke. Cerebrovascular diseases, 8(5), 259-266. Ponds, R. W. H. M., Van Boxtel, M., & Jolles, J. (2006). De ‘Cognitive Failure
Questionnaire’als maat voor subjectief cognitief functioneren. Tijdschrift voor
43 Rasquin, S. M., Lodder, J., Ponds, R. W., Winkens, I., Jolles, J., & Verhey, F. R. (2004).
Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study. Dementia and geriatric
cognitive disorders, 18(2), 138-144.
Reitan, R. M. & Wolfson, D. (1985). The Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery.
Tucson, AZ: Neuropsychological Press.
Rotenberg, K. J., & Hamel, J. (1988). Social interaction and depression in elderly
individuals. The International Journal of Aging and Human Development, 27(4), 305-318.
Royall, D. R., Cordes, J. A., & Polk, M. (1998). CLOX: an executive clock drawing
task. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 64(5), 588-594.
Saan, R. J., & Deelman, B. G. (1986). De 15-Woorden Tests A en B. (Een voorlopige
handleiding). Groningen: Afdeling Neuropsychologie. AZG (interne publicatie).
Skidmore, E. R., Whyte, E. M., Butters, M. A., Terhorst, L., & Reynolds, C. F. (2015).
Strategy training during inpatient rehabilitation may prevent apathy symptoms after acute stroke. PM&R, 7(6), 562-570.
Spinhoven, P. H., Ormel, J., Sloekers, P. P. A., Kempen, G. I. J. M., Speckens, A. E. M., &
Van Hemert, A. M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological medicine, 27(02),
363-370.
