Uit spraken www.cvz.nl – 28015931 (28044659)
Onderwerp: Het motiveren van een ve rzekerde, tot het volgen van een GGZ-behandeling, is geen AWBZ-zorg
Samenvatting: Het motiv eren van een verzekerde, waarbij reeds een diagnose v oor psy chiatrie is gesteld, valt onder de geneeskundige GGZ en zal dus niet ten laste van de AWBZ, maar ten laste van de Zvw komen. Het toeleiden naar z org van v erzekerden w aarbij (nog) geen diagnose gesteld is, of bij verz ekerden die elke v orm van z org weigeren, behoort tot de openbare geestelijke gez ondheidsz org (OGGZ). Deze z org v alt sinds 1 januari 2007 onder de Wmo (z ie voor dez e laatste groep ook RZA 2007, 174). Ook in dez e gevallen zal de AWBZ niet aan de orde z ijn.
Soort uitspraak: IgA = indicatiegeschil AWBZ
Datum: 19 mei 2008
Onderstaand de v olledige uitspraak. Het geschil
Op 15 nov ember 2007 heeft v erzekerde samen met z ijn moeder een aanv raag gedaan voor AWBZ z org. In de aanvraag w ordt verz ocht om een indicatie v oor ondersteunende begeleiding en v erblijf tijdelijk. Naar aanleiding v an deze aanvraag heeft u op 4 januari 2008 een indicatiebesluit afgegeven waarin u meedeelt dat verzekerde in aanmerking komt v oor een indicatie voor ondersteunende begeleiding, klasse 1 met een
geldigheidsduur v an 3 maanden. Op 13 januari 2008 heeft verz ekerde samen met z ijn moeder tegen dit besluit bezwaar aangetekend. In het bezw aar geeft z ij aan het niet eens te z ijn met de afw ijzing v an de gevraagde functie verblijf. Zij v oert aan dat verblijf-tijdelijk verzekerde de mogelijkheid geeft met leeftijdsgenoten om te gaan en tevens haar ontlast in de z org v oor verzekerde. Verder geeft z ij aan dat z ij het niet eens is met de korte duur van de functie ondersteunende begeleiding. Zij merkt daarbij op dat de aandoening van v erzekerde niet van tijdelijke duur is, en dat z ij om die reden een langdurige indicatie noodz akelijk acht.
Blijkens de conceptbeslissing bent u v an plan het bezwaar ongegrond te verklaren, maar z iet u w el aanleiding het primaire besluit te herz ien. U bent namelijk van oordeel dat in plaats van de functie ondersteunende begeleiding, de functie activerende begeleiding afgegeven dient te w orden. De omv ang en duur van dez e indicatie stelt u op respec-tievelijk klasse 1 en drie maanden.
Wet- en regelgeving
In dit geschil z ijn de v olgende bepalingen van belang.
Op grond v an artikel 9b AWBZ bestaat slechts aanspraak op z org, aangewezen ingev olge artikel 9a, eerste lid indien en gedurende de periode w aarv oor het bev oegde indicatie-orgaan op een door de v erzekerde ingediende aanv raag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omv ang op die z org is aangewezen.
Als v ormen van z org, bedoeld in artikel 9a, eerste lid, v an de AWBZ, z ijn in artikel 2 v an het Zorgindicatiebesluit onder meer aangew ezen de functies ondersteunende bege-leiding en activerende begebege-leiding, geregeld in respectievelijk de artikelen 6 en 7 v an het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).
Uit spraken www.cvz.nl – 28015931 (28044659)
Ondersteunende begeleiding omv at v olgens artikel 6 BZA ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psy chogeriatrische of psy chiatrische aandoening of
beperking, een v erstandelijke, lichamelijke of z intuiglijke handicap of een psy chosociaal probleem, gericht op bev ordering of behoud van zelfredz aamheid of bev ordering van de integratie van de verz ekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
Volgens artikel 7 BZA omv at activerende begeleiding door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het omgaan met de gev olgen van een somatische, psy chogeriatrische of psy chiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of z intuiglijke handicap, w aaronder v oorkoming v an verergering van gedragsproblemen in v erband met een z odanige aandoening, beperking of handicap. Op grond v an artikel 2, eerste lid, BZA bestaat geen aanspraak op z org die op grond van andere w ettelijke regelingen w ordt dan wel kan w orden bekostigd.
Overheveling curat ieve GGZ
Met ingang van 1 januari 2008 is de geneeskundige geestelijke gez ondheidsz org (GGZ) ov ergeheveld van de AWBZ naar de Zorgv erzekeringsw et (Stb. 2005, 690, Stb. 2006, 630 en Stb 2007, 516). Dit betekent dat per die datum v oor de geneeskundige activerende begeleiding en behandeling op psy chiatrische grondslag geen indicatie v oor AWBZ-z org meer kan w orden gegeven, omdat dez e z org dan valt onder de te verzekeren prestatie geneeskundige z org v an de Zorgverz ekeringsw et.
Met betrekking tot de niet-geneeskundige activerende begeleiding in verband met een psy chiatrische aandoening heeft de wetgever bepaald dat deze onder de AWBZ blijft vallen. Blijkens de Nota van toelichting moet daarbij gedacht w orden aan activerende begeleiding z oals die bijv oorbeeld door instellingen v oor beschermd w onen w ordt geleverd. Te denken valt daarbij aan vaardigheidstrainingen om z elfstandig te kunnen w onen.1
Overgangsregeling
Voor een verz ekerde die op de dag v óór de inwerkingtreding van dez e w ijziging reeds in het bez it was van een geldig AWBZ-indicatiebesluit voor geneeskundige geestelijke gez ondheidsz org geldt, dat v oor het uitoefenen van zijn recht op die z org op grond v an z ijn z orgverzekering, hij niet opnieuw aan de voorschriften hoeft te v oldoen.
Het indicatiebesluit geldt als titel v oor het verkrijgen van de v erzekerde prestaties gedurende de periode waarvoor het indicatiebesluit geldt.2
Medische beoordeling
Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adv iseur v an het College kennisgenomen van de stukken. Op basis v an dat dossier deelt de medisch adv iseur het volgende mee.
Verz ekerde is een 19-jarige man, met een v astgestelde psy chiatrische diagnose (PDD-NOS). In de conceptbeslissing concludeert het CIZ dat verz ekerde eigenlijk binnen de GGZ behandeld kan/moet w orden, maar dat hij daartoe niet gemotiveerd is. Teneinde hem te motiv eren tot het volgen van de behandeling indiceert het CIZ kortdurend activerende begeleiding.
De medisch adv iseur merkt op dat bij verz ekerde sprake is van een vastgestelde medische diagnose w aarv oor geneeskundige GGZ aangew ezen is. Dez e z org valt onder het bereik van de Zorgverz ekeringswet (Zvw). Het motiveren van verz ekerde tot het volgen van behandeling valt ook onder dez e geneeskundige z org.
1Stb 2007, 516
Uit spraken www.cvz.nl – 28015931 (28044659) Juridische beoordeling
De v raag die beantw oord moet w orden is of het bestreden indicatiebesluit op grond v an de geldende regelgeving juist is en z orgvuldig tot stand is gekomen.
Overheveling GGZ
Zoals hierbov en onder het kopje Wet - en regelgeving is opgemerkt is met ingang v an 1 januari 2008 de geneeskundige GGZ, ov ergegaan van de AWBZ naar de Zorgv er-zekeringsw et (Zvw ). Daarbij z ijn de functies verpleging, geneeskundige activerende begeleiding, behandeling en het eerste jaar verblijf met behandeling in verband met een psy chiatrische aandoening overgeheveld naar de Zorgv erzekeringswet. In het onder-hav ige geschil dient rekening gehouden te w orden met de regelgeving na dez e ov erheveling, daar de ov ergangsregeling niet op v erzekerde van toepassing is. Afbakening AWBZ
De juridische afbakening tussen de geneeskundige activerende begeleiding in de Zvw en de niet-geneeskundige activerende begeleiding in de AWBZ v olgt uit artikel 2, eerste lid, aanhef AWBZ. Daarin is geregeld dat geen aanspraak op z org ten laste van de AWBZ bestaat v oor z over die z org kan w orden bekostigd op grond v an een andere w ettelijke regeling. Activerende begeleiding als onderdeel van geneeskundige z org heeft een geneeskundig doel en v alt onder artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering. Activerende begeleiding die gericht is op herstel of v oorkomen van verergering van een psy chia-trische aandoening, v alt onder de v erantw oordelijkheid van de behandelaar.
De AWBZ is dan niet aan de orde.3
Het toeleiden naar z org van v erzekerden w aarbij (nog) geen diagnose gesteld is, of bij verzekerden die elke vorm van z org weigeren, behoort tot de openbare geestelijke gez ondheidsz org (OGGZ), w elke sinds 1 januari 2007 onder de Wmo valt (z ie v oor deze laatste groep ook RZA 2007, 174). Ook in dez e gevallen z al de AWBZ niet aan de orde z ijn.
H et geschil
Namens verzekerde w ordt ondersteunende begeleiding en v erblijf tijdelijk aangevraagd. In de conceptbeslissing concludeert u terecht dat verzekerde eigenlijk binnen de GGZ behandeld kan/moet w orden, maar dat hij daartoe niet gemotiveerd is. U geeft daarbij terecht aan dat behandeling v oorliggend is op de inz et van AWBZ z org. Blijkens uw conceptbeslissing bent u echter van plan om een indicatie voor activerende begeleiding af te geven teneinde verzekerde te motiveren z ich te laten behandelen. Een dergelijke indicatie is ook in lijn met adv iez en van het College van v óór de overheveling v an de GGZ naar de Zvw (RZA 2007, 174). Nu de GGZ is ov ergeheveld kan dez e praktijk niet meer w orden gevolgd. De reden hierv oor is dat de geneeskundige z org v oor een v erzekerde met een psy chische stoornis op grond van artikel 2.4 Besluit Zorgv erzekeringsw et onder de werking van de Zvw valt. Gehoord de medisch adv iseur is het College van oordeel dat hieronder ook het motiv eren van verzekerde tot het v olgen van behandeling begrepen moet w orden. Het College concludeert dan ook dat u ten onrechte een indicatie hebt afgegeven (met de functie activerende begeleiding) ten laste van de AWBZ, daar behandeling ten laste van de Zvw voorliggend is.
Het College v oegt hier volledigheidshalve aan toe dat in ov erleg met de behandelaar eventueel wel (tijdelijk) niet-geneeskundige geestelijke gez ondheidsz org ten laste van de AWBZ kan w orden geïndiceerd.
Advie s van het College
Op grond v an het vorenstaande is het College van oordeel dat uw beslissing niet juist is. Het College adviseert u uw conceptbeslissing te herzien met inachtneming van het vorengaande.
