magazine
15e jaargang | nummer 2 | juli 2012
www.cvz.nl
CVZ.
kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen
Gezondheid
Nederlanders
blijft achter
Europese vergelijking
Samen optrekken
maakt sterker
Het CVZ in Europa
‘Geestelijke
gezondheid
bestaat niet’
zegt de Britse psychiater
Darian Leader
T h em a nu m m e r T h e m a n u m m e rEUROP
A
3
CVZ magazine| juli 2012
2 CVZ magazine| juli 2012 - www.cvz.nl
voorwoord
ANNETTE VAN DER ELST
Europa
Zorg in de verschillende landen van Europa groeit steeds meer naar elkaar toe. Zo werkt het CVZ meer en meer samen met zuster-organisaties van andere Europese landen. “Omdat je met elkaar te maken hebt, en omdat het handig, goedkoper en efficiënter is”, zegt CVZ’er Ad Schuurman in dit nummer van het CVZ magazine. Hij is namens het CVZ actief in diverse Europese netwerken. Opvallend is dat die samenwerking ook noodzakelijk is om een vuist te maken tegen Europa, dat wil zeggen tegen het instituut Europa, de EU. Schuurman vertelt over richtlijnen die vanuit de Europese commissie worden uitgevaardigd en mogelijk ongunstig uitpakken voor Nederland en ook de andere landen. Het is belangrijk om te lobbyen bij de EU-ambtenaren en parlementariërs, vertelt hij. De zorg mag dan steeds meer naar elkaar toegroeien, de gezondheid van de Europese bevolking loopt nog steeds aanzienlijk
uit-een, blijkt uit een onderzoek van het Centraal Cultureel Planbureau (CPB). De levensverwachting verschilt niet extreem veel, maar wel de gezonde levensjaren: Zweden leven bijna dertig jaar langer in goede gezondheid dan Slowaken. Alarmerend is dat Nederlanders minder gezond zijn dan de bevolking van vergelijk-bare rijke Europese landen, terwijl we het meeste geld aan gezondheidszorg uitgeven. Onderzoeker Jedid-Jah Jonker vertelt in dit nummer wat daar de oorzaken van zijn: meer milieuvervuiling en we leven ongezonder.
Jonker prikt ook de mythe door dat de familie in mediterrane landen zo veel meer zorgen voor hun familieleden. “Mantelzorg wordt er vaak verricht door illegalen”.
Annette van der Elst Aelst@cvz.nl
Annette van der Elst is hoofdredacteur van CVZ Magazine aelst@cvz.nl
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
CVZ magazine, kwartaalblad van het CVZ| Een abonnement op het CVZ magazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen: per e-mail: bestel@cvz.nl | telefonisch: 020 797 88 88 | via de website: ww.cvz.nl | per fax: 020 797 85 00 per post Postbus 320, 1110 AH Diemen | Ook voor de maandelijkse digitale nieuwsbrief kunt u zich kosteloos abonneren | per e-mail: nieuwsmail@cvz.nl | Oplage 2500 Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht | Het CVZ magazine wordt uitgegeven door de afdeling Strategie, Communicatie & Bestuursondersteuning (SC&B) van het CVZ. | Hoofdredactie Michiel Geldof (uitgever) en Annette van der Elst (productie) | Eindredactie Annette van der Elst
Aan dit nummer werkten mee Eduard Ernst, Corina de Feijter, Noël Houben, Jos Leijen, Angela Rijnen, Florentijn van Rootselaar, Els van Thiel, Ron Zwagemaker
11
15
24
4
18
22
16
11
24
28
30
Rubrieken
10 | Kort Nieuws 15 | Geestelijke gezondheid bestaat nietIn de rubriek De Andere Blik werpt een relatieve buitenstaander een blik op de zorg. Deze keer: de Engelse psychiater en schrijver Darian Leader.
21 | Beperking is uitgangspunt zorgzwaartepakket
In de rubriek Verstrekkingen- en indicatiegeschillen deze keer: wat is een tand?
27 | In de zorg met… Wim van der Meeren
In de rubriek In de zorg met… vertelt CZ-bestuurder Wim van der Meeren over zijn eigen ervaringen als patiënt.
magazine
15e jaargang | nummer 2 | juli 2012www.cvz.nl
CVZ.
kwartaalblad van het College voorzorgverzekeringenGezondheid Nederlanders blijft achter Europese vergelijking Samen optrekken maakt sterker Het CVZ in Europa ‘Geestelijke gezondheid bestaat niet’
zegt de Britse psychiater Darian Leader Th ema n u m mer T h e m a n u m m er EUROPA
Ze kennen Brussel op hun duimpje
Het CVZ werkt steeds meer samen met zusterorganisaties in andere EU-landen. Dat doen ze omdat Europese wetgeving soms onverwachte gevolgen heeft, maar ook de macht van de farma-ceutische bedrijven stimuleert hen om gezamenlijk op te trekken.
Gezondheid Nederlanders blijft achter
Nederlanders zijn minder gezond dan in vergelijkbare Europese landen, ook al geven we het meeste uit aan de zorg.
Samen geneesmiddelen beoordelen
Bij de beoordeling van geneesmiddelen werken Europese landen steeds meer samen. Het CVZ speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van een nieuw beoordelingsmodel.
Dit Europees Jaar is een wake-up call
2012 is het Europees Jaar voor actief ouder worden. De EU wil dat ouderen tot op hoge leeftijd aan de maatschappij deelnemen.
We leven steeds langer
Dankzij de medische wetenschap leven we steeds langer. De kunst is om die gewonnen jaren om te zetten in mooie jaren. Dat is heel goed mogelijk. Een gesprek met Rudi Westendorp, hoogleraar ouderengeneeskunde in Leiden.
Elke depressie is anders
Het CVZ onderzocht de stand van zaken op het gebied van de zorg voor mensen met een depressie. Het onderzoek geeft aanleiding tot discussie.
Stringent pakketbeheer
Het CVZ stelt een nieuwe methodiek voor pakketbeheer voor. Minister Schippers juicht deze werkwijze toe.
CVZ-adviezen
Demissionair minister Schippers van Volksgezondheid heeft veel adviezen van het CVZ overgenomen. Ze houdt wel vast aan het kabinetsvoornemen om 1,3 miljard te besparen door behandelingen van aandoeningen met lage ziektelast niet langer te vergoeden.
Inhoudsopgave
Europa
Gezondheidszorgbeleid van de Europese landen groeit steeds meer naar elkaar toe. De EU bemoeit zich langzaam meer met het gezondheids-beleid van de lidstaten. Het CVZ werkt meer en meer samen met zusterorga-nisaties. Maar de gezondheid van de EU-bevolking loopt nog aanzienlijk uiteen.
Tekst: Angela Rijnen| Beeld: Ron Zwagemaker
CVZ’ er Ad Schuurman schrok zich eind vorig jaar naar eigen zeggen “te pletter”. Op een netwerkbijeenkomst in Polen ver-nam hij dat EU-lidstaten veel korter de tijd zouden krijgen om nieuwe geneesmiddelen te beoordelen voor prijsstellingen en even-tuele opname in verzekeringspakketten. Het betrof een conceptwetsvoorstel van het Directoraat-generaal Ondernemingen en Industrie van de Europese Unie Directoraten-generaal zijn de grootste zelf-standige eenheid binnen het ondersteunend apparaat van het dagelijks bestuur, de Europese Commissie. Dit conceptwetsvoor-stel stond in het kader van de herziening van de zogenoemde transparantierichtlijn. De lidstaten zouden hierover niet meer worden geconsulteerd.
Voor Ad Schuurman, hoofd van de afdeling internationale zaken van het CVZ, was de totaal nieuwe versie een complete verrassing, ook al had hij deelgenomen aan voorbesprekingen over herziening van de transparantierichtlijn. Die verordening uit 1989 moet voorkomen dat lidstaten
nationale bedrijven bevoordelen en bepaalde onder meer dat nieuwe genees-middelen volgens vaste maatstaven en binnen vastgestelde termijnen voor toelating in een land moeten worden beoordeeld. En die termijnen werden nu met eenderde bekort.
“In de zomer van 2011 bleek een groten-deels nieuwe staf bij het Directoraat Ondernemingen te zijn aangetreden”,
verklaart Schuurman de koerswijziging. “Om het vertrek van veel innovatieve geneesmiddelenbedrijven uit Europa tegen te gaan, kwamen zij met deze maatregel. We vonden het ongehoord dat er geen consulteringsronde meer kwam. Europa is toch van de landen zelf! Met een Oostenrijkse collega heb ik het
concept-wetsvoorstel direct becommentarieerd. Binnen twee weken was dat commentaar niet alleen door de zusterorganisaties van het CVZ getekend, maar was het ook langs alle 27 departementen van Volksgezondheid gegaan en alle permanente vertegenwoor-digers in Brussel. Vervolgens hebben wij de bezwaren naar het directoraat gestuurd. Daarvan zijn zij op hun beurt geschrokken: zoveel eensgezindheid hadden ze niet verwacht.”
Loodgieters
Met gezondheidszorg en sociale verzeke-ringen van de lidstaten heeft Europa zich officieel niet te bemoeien. Deze beleids-terreinen vallen onder het zogenoemde subsidiariteitsbeginsel: de lidstaten gaan er zelf over.
In de praktijk verandert de situatie echter drastisch, constateert Ad Schuurman. “De Europese Commissie wil op deze beleids-terreinen voor Europeanen zichtbaar iets betekenen én er zijn veel maatregelen die bedoeld of onbedoeld impact hebben op de zorg.” Bij invoering van de Europese Dienstenrichtlijn in 2009 werd vooral gevreesd dat Poolse loodgieters ons land zouden overspoelen, maar de richtlijn heeft ook consequenties voor de zorgsector. Zij verplicht bijvoorbeeld gemeenten om thuiszorg Europees aan te besteden. Ook vanuit het Directoraat Gezondheid en Consumentenbescherming komt de nodige wetgeving. De nieuwe Europese wet Patiëntenrechten bij Grensoverschrijdende zorg (2011), die zegt dat EU-burgers ook bij een huisarts of specialist over de grens terecht moeten kunnen, is een goed voor-beeld van Brusselse bemoeienis in het
Gezondheidszorgbeleid van de Europese landen groeit
naar elkaar toe. Het CVZ werkt dan ook steeds meer
samen met zusterorganisaties in andere EU-landen.
Dat doen ze omdat Europese wetgeving soms
onver-wachte gevolgen voor de zorg heeft. Ook de macht van
farmaceutische bedrijven stimuleert hen gezamenlijk
op te trekken.
Europese samenwerking
‘Ze kennen Brussel
op hun duimpje’
“Als je even in
slaap valt, dan
is het hops
-erdoor”
belang van de burgers – lees: consumenten – van alle lidstaten. Maar die wet tornt aan beginselen van ons eigen zorgstelsel, zegt Schuurman: “Volgens de Europese regel-geving moet je overal je zorg kunnen halen, volgens de normen van jouw verzekering, ook al heeft die het buitenlandse zieken-huis niet gecontracteerd. Je mag geen grensverkeer belemmeren, is de gedachte. Maar niemand heeft bedacht dat je met die nieuwe wet het contracteringsbeleid van het Nederlandse zorgstelsel uitholt.”
Met elkaar verbonden
Ad Schuurman is namens het CVZ actief in diverse Europese en internationale net-werken van vergoedingsautoriteiten, zorg-verzekeraars en departementen voor Volksgezondheid. Aan dat werk besteedt hij wekelijks gemiddeld een dag. Wettelijk gezien is er geen sprake van een Europese gezondheidszorg, zegt hij, maar de cultuur is óm. “De houding in Brussel en van de meeste landen is: je hebt met elkaar te maken.”
“Er zijn allerlei initiatieven om samen te werken, omdat het handig is, goedkoper en efficiënter”, zegt Schuurman. Zelf is hij voorzitter van de Medicine Evaluation Committee (MEDEV), een informeel samen-werkingsverband van organisaties die het-zelfde soort werk doen als het CVZ. Ten behoeve van hun advisering over het al dan niet vergoeden van nieuwe geneesmiddelen wisselen de leden onderling informatie en onderzoeksresultaten uit. “We krijgen immers allemaal dezelfde pillen om te beoordelen. Daarom brengen we ook informeel gezamenlijk rapporten uit over de therapeutische waarde en meerwaarde van geneesmiddelen ten opzichte van bestaande behandelingen. De beslissing of een middel wel of niet vergoed wordt, neemt elk land vervolgens afzonderlijk. Je kunt je immers voorstellen dat Roemenië anders omgaat met de uitkomsten van die (informele) rapporten dan bijvoorbeeld Frankrijk, Nederland of Duitsland.” Het European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) wordt door de EU gefinancierd en werkt vooral aan een gemeenschappelijke en een snelle beoor-delingsmethodiek, niet alleen van genees-middelen maar ook van hulpgenees-middelen en behandelingen. “Als CVZ spelen we daarin een vrij grote rol.”
Nieuwe mensen, nieuwe kansen
Leden van MEDEV, EUnetHTA en andere netwerkorganisaties van zorgverzekeraars, CVZ-zusterorganisaties en ministeries van Volksgezondheid weten elkaar daarnaast goed te vinden als het gaat om belangen-vertegenwoordiging in Brussel.
Farmaceutische bedrijven hebben vanouds een grote voorsprong op hen. Deze global players kennen de weg in Brussel op hun duimpje. Volgens Schuurman hebben ze er vier- tot vijfhonderd lobbyisten rondlopen. Die zijn onder meer al tien jaar bezig om EU-ambtenaren en -parlementariërs ervan te overtuigen dat zij het recht moeten krij-gen om Europese burgers te informeren – reclame te maken – over geneesmiddelen die alleen op recept verkrijgbaar zijn. “Uit onderzoek is echter gebleken dat zodra dat
in Nederland mag, zoals in de Verenigde Staten of Zwitserland, de zorgkosten op jaarbasis met een half miljard euro zouden stijgen.” Is de kans voor de farmaceutische bedrijven niet zo langzamerhand verkeken, na tien jaar tevergeefs lobbyen? “Nee hoor”, zegt Schuurman. “Zodra er een nieuw Europees Parlement is, betekent dat voor de lobbyisten nieuwe mensen, nieuwe kansen. Als je even in slaap valt, dan is het – hops – erdoor.”
Hoe machtig zorgverzekeraars en ons ministerie van VWS in Nederland ook lij-ken, in de Europese Unie is hun rol nog beperkt, vindt Schuurman. “Nu er steeds meer druk komt om de kosten van de zorg in de hand te houden, en dat geldt overal in Europa, groeit de potentiële rol van
sociale verzekeraars, het ministerie van VWS en van de koepel van zorgverzekeraars. Daarvoor moet je een groter vertegen-woordigend apparaat hebben in Brussel, dat in Nederland zaken afstemt maar dat ook samenwerkt met andere landen.” Het loont om er met en namens andere lidstaten – “ al is het maar met anderhalve man en een paardenkop” – bovenop te gaan zitten, gaat Schuurman verder. Het nut van het lobbyen is volgens hem in het verleden gebleken. “Een voorbeeld van vruchtbaar lobbyen zijn de Europese patentregels. Om te stimuleren dat de wer-king van bepaalde geneesmiddelen ook bij kinderen wordt onderzocht, hebben fabri-kanten gepleit voor patentverlenging van twee jaar. Was dat gebeurd, dan zou dat de Nederlandse zorg jaarlijks 250 miljoen euro
extra hebben gekost. Dat voorstel hebben we met tien landen besproken – als Nederland alleen stel je immers niks voor – en we hebben gezamenlijk gesprekken gevoerd met EU-ambtenaren en -parle-mentariërs. Bij één ambtenaar kun je al een enorm rendement halen. Maar je moet er wel vanaf het begin bij zijn, weten wat er speelt, wie ermee bezig is en volhouden. Uiteindelijk is het voorstel uitgekomen op een halfjaar patentverlenging.”
Weesgeneesmiddelen
Een van de actuele onderwerpen, naast de genoemde transparantierichtlijn, is volgens Schuurman de speciale Europese wetgeving voor weesgeneesmiddelen. “Die moet ervoor zorgen dat er ook voor heel zeldza-me ziekten zeldza-medicijnen worden ontwikkeld. De toelating daarvan op de markt wordt in een speciaal traject beoordeeld door de European Medicines Agency (EMA). De toelating kan versneld gebeuren en de middelen kunnen voorwaardelijk worden gefinancierd in afwachting van kosten-effectiviteitstudies. De resultaten lijken goed: de afgelopen tien jaar zijn zestig
weesgeneesmiddelen toegelaten op de Europese markt. Alleen gebeurde dat bij twintig middelen op oneigenlijke basis. Dat waren heel dure middelen met weinig toe-gevoegde waarde, om middelen die voor veel meer indicaties worden gebruikt waardoor de opbrengsten voor fabrikanten gigantisch kunnen worden. Ook ging het om middelen waarbij een reeds bestaand molecuul is omgetoverd tot een duur weesgenees-middel, zoals een middel voor de ziekte van Wilson, een zeldzame erfelijke kopers-tapelingsziekte. Schuurman: “De werkzame stof van dat middel is een soort zink, maar het is nu tienmaal zo duur geworden! De Europese wetgeving maakt dit soort praktijken mogelijk, dus wij dringen er met meerdere organisaties en landen op aan dat die verandert.”
Niet per land regelen
Gezamenlijk optrekken is nodig en heeft nut, constateert Ad Schuurman. “Laatst waren hier, bij het CVZ, Zweden op bezoek die wilden weten hoe wij beoordelen of hulpmiddelen al dan niet tot de verzekerde zorg moeten behoren. Zij willen een soortgelijke systematiek gaan gebruiken. En verder zijn er tal van kwesties die je beter Europees kunt aanpakken, zoals de beoordeling van de veiligheid van hulp-middelen, waar op dit moment ook veel om te doen is naar aanleiding van de problemen met ondeugdelijke borst-implantaten en heupprotheses. Ook de beoordeling van de zogenoemde advanced therapie, zoals middelen die zijn gebaseerd op gentherapie of weefsels die behandeld worden en teruggeplaatst in het lichaam. Daar zitten veiligheidsrisico’s aan. Dat moet je niet per land regelen, maar via Europese wetgeving.”
Zijn de geesten nu rijp voor één Europees volksgezondheidsbeleid? “Nee”, denkt Schuurman, “er zijn daarvoor te veel verschillen tussen de stelsels en te veel politieke gevoeligheden.” En zolang die
stelsels er zijn, kunnen EU-maatregelen daarmee op gespannen voet staan, maakt hij duidelijk. “Bij de farmacie en in toe-nemende mate bij hulpmiddelen moet je uitkijken dat Brussel niet gaat domineren. En zo moet ook blijken welke gevolgen de Richtlijnen patiëntenrechten bij grensover-schrijdende zorg zal hebben. Het is niet ondenkbaar dat de Europese Commissie gaat ingrijpen wanneer Nederlandse zorg-verzekeraars het grensoverschrijdend verkeer belemmeren door alleen de facturen van gecontracteerde zorgverleners te vergoeden.” Websites: www.esip.org, www.eunethta.eu en www.aim-mutual.org 7 CVZ magazine| juli 2012 6 CVZ magazine| juli 2012 - www.cvz.nl
Ad Schuurman: “Wettelijk is er geen Europese gezondheidszorg, maar de cultuur is óm.”
“Er lopen in Brussel wel 500
lobbyisten van farmaceutische
bedrijven rond”
Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Jeroen Oerlemans
“Die verzekering van de zogenoemde ver-dragsgerechtigden lag al heel gevoelig”, zegt Ingeborg Hensen, afdelingshoofd Verzekering burgers bij het CVZ. “Als je dan niet goed presteert, leidt dat helemaal tot onvrede.”
De problemen met de uitvoering van de ‘buitenlandtaak’ waren voor minister Schippers van Volksgezondheid reden voor een evaluatie. Daaruit blijkt dat het CVZ een flinke slag heeft gemaakt. Dat is gebeurd onder leiding van Bert Loohuis, sinds 2011 manager van de Taskforce buitenland bij het CVZ. Bij zijn aantreden was het CVZ bezig met de eindafrekenin-gen van 2006 en 2007. In 2011 was de achterstand al minder: in dat jaar werden de eindafrekeningen 2011 voor 2008 en 2009 verstuurd. Loohuis: “Dit jaar voldoen we aan de wettelijke termijn als voor 1 oktober de voorlopige eindafrekeningen voor de deur uit zijn.” Ook uit andere cijfers blijkt een grote verbetering: de Taskforce begon met een ‘werkvoorraad’ van een kleine 17.000 stukken die verwerkt
moesten worden, op 1 mei 2012 was die teruggebracht tot iets meer dan 3600. Goed de buitenlandtaak uitvoeren, was voor het CVZ ook heel lastig omdat het niet altijd over de juiste gegevens van
burgers beschikte. Partijen waar het CVZ van afhankelijk was, zoals het UWV, de Belastingdienst en de pensioenfondsen, leverden niet altijd de juiste informatie, ook kwamen gegevens regelmatig te laat. Loohuis: “We hadden daardoor mensen in de boeken staan als verdragsgerechtigd terwijl ze dat niet waren. Of we kregen informatie dat de bijdrage nog niet ingehouden zou zijn.
Als we dan contact opnamen met zo iemand dan bleek die te beschikken over papieren waaruit bleek dat al wel was betaald.”
Nieuw elan
Wat te doen? De uitvoering moest worden verbeterd: eindafrekeningen moesten op tijd komen, mensen die niet verdragsge-rechtigd zijn moesten niet worden lastig-gevallen. Dat bleek goed te lukken dankzij de Taskforce: het percentage van mensen dat bezwaar maakt, is gedaald van elf procent in 2010 naar minder dan vier procent in 2012. Hensen: “Dat is mede gelukt door prioriteiten te stellen. We stelden de vraag: wat levert zoveel mogelijk effect op?
Toen we erin slaagden om daardoor
achterstanden weg te werken, zag je dat de werknemers van het CVZ ook meer energie kregen. Er was een nieuw elan, ze hadden het idee dat ze niet meer voor een onmogelijk opgave stonden, maar dat het door hun inspanningen ook echt beter ging.”
Het CVZ is
‘zorgver-zekeraar’ van mensen
die in Europa en een
aantal landen
daar-buiten wonen. Na een
moeilijke start zijn dit
jaar voor het eerst de
achterstanden in de
uitvoering weggewerkt.
CVZ als zorgverzekeraar
Zorg in het
buitenland
Dokter over
de grens
Loohuis: “Belangrijk is ook de samenwer-king tussen de verschillende betrokkenen bij het CVZ. Vroeger waren de werkzaam-heden te versnipperd. Als je bijvoorbeeld een verdragsgerechtigde niet op tijd de eindafrekening stuurde, was het niet met-een duidelijk dat iemand bij met-een andere afdeling weer kwam te zitten met vragen van die burger. Door CVZ’ers samen te brengen in de Taskforce zagen ze wel het totaalplaatje en raakten ze betrokken bij het geheel, waardoor ze hun eigen taken beter gingen uitvoeren.”
Eenvoudiger regels
Wat moet er nog gebeuren? Loohuis: “Als we zo doorgaan, lukt het wel om orde op zaken te stellen. Wat nog beter kan, zijn de afspraken met onze ketenpartners, zoals de Belastingdienst, de SVB, de pensioenfond-sen en het UWV. We moeten ervan op aan kunnen dat we altijd tijdig informatie juis-te informatie en krijgen over burgers. Wat ook tot een verbetering zal leiden is een-voudiger wet- en regelgeving. Nu moeten we de verdragsbijdrage ook nog vaststellen op basis van onder meer het niet in Nederland belaste inkomen. Die gegevens komen soms laat of zijn onjuist, zodat we zelf moeten onderzoeken wat de juiste cij-fers zijn. Dat leidt tot veel gedoe, waardoor we de definitieve eindafrekening laat ver-sturen, wat burgers weer vervelend vinden. Zou daar niet een beter alternatief voor zijn? Dan kunnen we ook de acceptatie van deze regeling vergroten.”
Maar het allerbelangrijkste, vindt Loohuis, is om de verbeteringen te borgen. “De gemaakte afspraken met de ketenpartners moeten duidelijk worden vastgelegd. En binnen het CVZ moeten we ervoor zorgen de nieuwe werkwijze voort te zetten.”
Tekst: Annette van der Elst
Verandert de richtlijn veel voor Neder-landers? Dat is toch niet zo gemakkelijk te doorgronden, ondertussen buigen vele juristen zich over de richtlijn, zegt CVZ-adviseur René van der Wissel. “In ons stelsel bestaat standaard al recht op zorg in het buitenland (de werelddekking). Voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar is geen vereiste. De eventuele beperking is dat die zorg wordt vergoed naar Nederlandse normen. Daarnaast is binnen de EU het recht op zorg in een andere lidstaat geregeld in een verordening waar iedere verzekerde zich op kan beroepen. In dat geval is wel voorafgaande toestemming van de zorg-verzekeraar nodig. Het is met name de onderlinge verhouding tussen de veror-dening en de richtlijn die vragen oproept. Een verzekeraar moet namelijk eerst vaststellen welke regeling het meest gunstig is voor de verzekerde.” Van der
Wissel wijst er ook op dat de richtlijn op gespannen voet staat met enkele uit-gangspunten in het Nederlands zorg-stelsel. Zorgverzekeraars worden geacht zorgaanbod en zorgkosten te beïnvloeden door middel van contractering met zorg-aanbieders: verzekerden met een natura-polis krijgen alleen zorg van een gecon-tracteerde zorgverlener volledig vergoed.
Contactpunten
Iedere lidstaat moet in 2013 een nationaal contactpunt voor grensoverschrijdende gezondheidszorg hebben, waar burgers uit andere EU-landen informatie kunnen krijgen over de zorg in dat land. Waar dat contactpunt komt, is nog niet bekend. In de richtlijn staat verder dat lidstaten meer moeten samenwerken op een aantal punten, zoals de uitwisseling van informatie tussen de nationale contact-punten, erkenning van verstrekte recep-ten, e-health en samenwerking in de beoordeling van gezondheidstechnologie. Een belangrijke Europese doelstelling is dat burgers makkelijker toegang krijgen tot gezondheidszorg in andere EU-landen. Dit wordt onder andere bevorderd door de invoering van de Europese verzekeringskaart (EHIC) en door de Europese Richtlijn patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Deze richtlijn moet uiterlijk in oktober 2013 zijn verankerd in de nationale wetgeving van de lidstaten.
Wonen in een
verdragsland
Het CVZ zorgt ervoor dat Nederlanders die in een zogenoemd verdragsland wonen een zorgverzekering hebben. Deze ‘buiten-landtaak’ houdt in dat het CVZ verant-woordelijk is voor de uitvoering van de verzekering, onder meer door een bijdrage voor die verzekering te heffen. Een groep Nederlanders in het buitenland is het niet eens met de regeling, die een gevolg is van de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. De oude situatie, waarbij zij van-uit Nederland particulier waren verzekerd, vinden ze gunstiger omdat ze daarmee ook toegang hebben tot zorg(verleners) die niet in het basispakket zitten van het land waarin ze wonen. De verdragsregeling houdt immers in dat Nederlanders die in het buitenland wonen recht hebben op de verzekerde zorg van het land waarin ze wonen. Na een juridische strijd die zes jaar heeft geduurd, oordeelde de Centrale Raad van Beroep vorig jaar dat Nederland (het CVZ) een bijdrage mag heffen voor de verplichte premieafdracht.
Verdragsgerechtigde landen zijn alle EU-landen plus Lichtenstein, Noorwegen, IJsland en Zwitserland, en verder enkele landen buiten de EU: Australië (alleen bij verblijf korter dan één jaar), Bosnië-Herzegovina, Kaap-Verdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Montenegro, Servië, Tunesië, Turkije.
“We hebben
een flinke slag
gemaakt”
11
CVZ magazine| juli 2012
10
CVZ magazine| juli 2012 - www.cvz.nlKort
Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Ron Zwagemaker
“We blijven in Nederland achter wat betreft gezondheid”, zegt Jedid-Jah Jonker, econometrist en wetenschappelijk medewerker van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP). “Opvallend is vooral dat we relatief weinig jaren doorbrengen in goede gezondheid. De inwoners van Europese landen als Denemarken en Zweden maar ook in Frankrijk blijven langer gezond.” Jonker komt tot deze con-clusies in Countries compared on public performance, een studie die hij met zijn collega’s deed naar de prestaties van de publieke sector in 28 landen.
De gezondheid mag hier minder zijn, toch geven we van alle Europese landen relatief het meeste geld uit aan gezondheidszorg: twaalf procent van ons bruto nationaal product gaat naar de zorg, terwijl dat bij een land als Zweden tien procent is. “Met ongeveer gelijke middelen presteren we wat gezondheid betreft slechter dan de Scandinavische landen.”
Volgens Jonker zou je mogen verwachten dat onze gezondheid gelijk is aan die in Scandinavië. “De publieke sector is er even groot, het inkomen is ongeveer gelijk aan dat in Nederland, het onderwijs en de
veiligheid zijn vergelijkbaar. Al deze factoren worden beschouwd als een indicator voor gezondheid: hoe hoger het genoten onderwijs bijvoorbeeld, hoe gezonder de bevolking. Wat nu opvalt is dat die factoren in Nederland gelijk zijn aan die in Scandinavië, maar dat de gezondheid hier relatief minder is.” Is de zorg dan minder in Nederland? “Dat kun je niet concluderen: uit veel stu-dies is gebleken dat het zorgsysteem goed functioneert. Het werkt efficiënt, de pro-ductie is op peil. Je ziet dat ook terug in ons vertrouwen in de gezondheidszorg: in Nederland heeft 70 procent van de
bevol-king een groot vertrouwen in de gezond-heidszorg; de Belgen scoren het hoogst met 91 procent en de Ieren het laagst met 31 procent. Hoewel dat voor Nederland heel mooie uitkomsten zijn, gaat het uit-eindelijk wel om een goede gezondheid.” Maar hoe verklaart u dan dat de gezondheid hier minder is?
“Dat kan het gevolg zijn van leefstijl. In vergelijking met de Scandinavische landen roken we veel meer. Je ziet verder dat bij ons het aantal 65-plussers met obesitas in Nederland het snelst groeit. Met een toename van 3,8 procent per jaar groeit die groep zelfs sneller dan in de Verenigde
Europa en preventie
Meer dan de helft van de Europeanen tussen de 65 en 74 jaar heeft last van chronische ziekten of andere gezondheidsproblemen. Dat blijkt uit onderzoek dat Eurostat, het statis-tische bureau van de EU, uitvoerde ter gelegenheid van het ‘Europees Jaar voor actief ouder worden en solidariteit tussen de generaties’ (zie het artikel op pagina 18 in dit nummer). Veel aandoeningen waar ouderen aan lijden – zoals hart- en vaatziekten diabetes type II – zijn echter te voorkomen. Overgewicht wordt in het onderzoek aangeduid als een belang-rijke oorzaak van dergelijke ziekten. Ook roken leidt tot veel gezondheidsproblemen. Tegenover deze problemen plaatst Eurostat verschillende manieren om de gezondheid te verbeteren. Een belangrijke is bewegen en sport. In veel EU-landen blijkt dat mensen tussen de 55 en 64 jaar relatief veel bewegen. Maar deze fysieke inspanningen nemen duidelijk af vanaf het moment dat ze 65 worden.
Vergelijking zorg en gezondheid Europese landen
Gezondheid
Nederlanders
blijft achter
Nederland geeft veel geld uit aan gezondheidszorg,
maar we zijn hier minder gezond dan in
vergelijk-bare Europese landen. Wat te doen? Van Zweden
kunnen we leren om meer in te zetten op preventie,
vindt SCP-onderzoeker Jedid-Jah Jonker.
Het toekomstige kwaliteitsinstituut mag niet te veel voorschrijven, dan haakt het veld af. En sluit aan bij de praktijk. Dat waren enkele belangrijke opmerkingen tijdens een conferentie over het kwaliteits-instituut, die op 27 juni bij het CVZ werd gehouden.
Wat verwachten organisaties in de zorg van elkaar op het punt van sturing, coördi-natie en normering van de kwaliteit en de transparantie van de zorg? Dit thema stond centraal tijdens de conferentie over de totstandkoming van het nieuwe kwaliteits-instituut, dat in 2013 samen met het CVZ een nieuwe organisatie gaat vormen. Een belangrijke vraag daarbij is hoe het toekomstige kwaliteitsinstituut moet balanceren tussen aan de ene kant regie nemen en aan de andere kant de verbete-ring van de kwaliteit en transparantie over-laten aan het ‘werkveld’? De deelnemers waren daarover duidelijk. “Laat de regie bij
het veld.” Het toekomstige kwaliteitsinsti-tuut moet wel zorgen voor een balans tus-sen onderwerpen die voor veel partijen van belang zijn en kleinere onderwerpen. Heb daarbij ook aandacht voor onderwerpen die voor de caresector van belang zijn, was een veelgehoorde opmerking. Verder wordt verwacht dat het toekomstige kwaliteits-instituut stimuleert en ondersteunt, zoals bij grote multidisciplinaire trajecten. Onder de ruim twintig aanwezigen waren vertegenwoordigers van organisaties van artsen en andere zorgverleners, patiënten en verzekeraars. Van het CVZ waren er onder anderen bestuurslid Bert Boer, Diana
Delnoij en Arnold van Halteren, de twee inhoudelijk programmamanagers van het kwaliteitsinstituut. De aanwezigen waar-deerden de bijeenkomst en riepen op tot een spoedig vervolg. De sfeer was open en constructief, en er was voldoende gelegen-heid voor dialoog, aldus de deelnemers. Op 2 oktober 2012 organiseert het CVZ/kwaliteitsinstituut in oprichting weer een symposium. Doel daarvan is betrokken partijen uit de zorg informeren over de stand van zaken rond de opbouw van het toekomstige kwaliteitsinstituut.
Annette van der Elst
Contouren toetsingskader op papier
De ontwikkeling van een toetsingskader is een van de belangrijke opdrachten van het kwaliteitsinstituut. Dit toetsingskader maakt duidelijk waaraan richtlijnen, zorgstandaarden en zorgmodules moeten voldoen, met als doel: verbetering van de zorg.
“We kwamen van ver, maar we zijn al een heel eind”, zegt professor Reinout van Schilfgaarde, leider van het projectteam bij het CVZ dat zich bezighoudt met de ontwikkeling van het toetsingskader. Dit toetsingskader omvat eigenlijk twee soor-ten kwaliteitsinstrumensoor-ten, legt hij uit. De eerste soort betreft de professionele standaarden, de verzamelnaam voor richt-lijnen, zorgstandaarden en zorgmodules die artsen en andere professionals onder-steunen bij de beslissingen die ze moeten
nemen wanneer ze zorg verlenen, en die ook voor de patiënten toegankelijk moe-ten zijn. Het toetsingskader is daarbij een soort algemeen model voor alle professionele standaarden. De tweede soort betreft de meetinstrumenten, die de kwaliteit van de verleende zorg meten. Het toetsingskader geeft de methode om te beoordelen of deze beide instrumenten van goede kwaliteit zijn. Het is de bedoe-ling dat alle professionele standaarden en meetinstrumenten worden getoetst op basis van het toetsingskader en na goed-keuring in een openbaar register komen. Het kwaliteitsinstituut gaat dit register bijhouden. Van Schilfgaarde: “Zo’n register moet goed in elkaar zitten. Er zijn name-lijk wel honderden richtlijnen, wat een goede ordening noodzakelijk maakt.
Contouren
De contouren voor het ontwerp van het toetsingskader worden in juli aan organi-saties van artsen en andere professionals in de zorg voorgelegd. Van Schilfgaarde vindt het belangrijk om hen bij het proces te betrekken. Veel organisaties werken immers al geruime tijd aan de ontwikke-ling van richtlijnen, zorgstandaarden en zorgmodules. Op basis van de reacties van de verschillende betrokken partijen gaat de projectgroep verder aan het ontwerp schaven.
Prof. dr. Reinout van Schilfgaarde (65) was vanaf 1986 hoogleraar Heelkunde en hoofd van de Afdeling Chirurgie in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij is voorzitter van het Coördinatie-platform Zorgstandaarden (CPZ).
Kwaliteitsinstituut
in oprichting
nog steeds veel geld uit aan intramurale zorg. Het enige land waar we ons enigszins mee kunnen vergelijken is Zweden. Maar je moet die hoge kosten niet alleen als probleem beschouwen. Je kunt ook zeggen: ouderen in andere landen zijn slechter af.” Wie geeft dan die zorg in andere landen? “Nederland heeft een individueel systeem, net als de Scandinavische landen. Alleen van de partner wordt verwacht dat die zorg levert; kinderen die niet thuis wonen, hoe-ven niets te doen. In andere landen, zeker de mediterrane, ontbreekt elke voorziening en wordt veel gevraagd van de familie. Zelfs kinderen die een paar honderd kilo-meters van hun ouders wonen, moeten daar bijspringen in de zorg – dat is althans het verhaal dat we in Nederland horen. Maar hier valt wel een belangrijke kantte-kening bij te plaatsen. We hebben hier in Nederland vaak een verkeerd beeld van die landen: er zouden hechte families leven, de zorg zou er worden verleend door partners, kinderen of zelfs andere familieleden. De familiebanden zijn in die landen echter ook veel losser geworden, zo blijkt uit onder-zoek dat we eerder deden. Dat heeft ook tot gevolg dat die familieleden niet meer zor-gen voor hun naasten maar dat er voor de zorg betaald wordt. Dat geld gaat dan ook nog eens niet naar reguliere verplegers maar naar illegalen, naar mensen zonder rechtspositie die voor weinig geld hun werk doen. Dat zie je niet terug in de statistieken. Officiële statistieken meten niet alles.” Dat betekent ook dat we ons niet zomaar moeten spiegelen aan de mediterrane landen, waar zoveel mantelzorg verleend zou worden?
“We moeten ons ook om andere redenen niet aan ze spiegelen. Die landen kunnen ook voor minder geld zorg leveren omdat die daar van een heel ander, lager niveau is. Griekenland wordt nu bijvoorbeeld gedeva-lueerd van ontwikkeld land naar ontwikke-lingsland. De situatie in Spanje en Italië is nog iets minder dramatisch, maar ook daar zie je de crisis toeslaan. De publieke
syste-men in die landen functioneren niet goed, daar moet je je dus ook niet aan spiegelen. Ik denk dat je dan toch meer moet vergelij-ken met de continentale landen aan de ene kant en de Scandinavische landen aan de andere kant.”
En dan zie je in een keer dat het wat kosten betreft wel weer meevalt met Nederland...
“Ja, dat wel, maar nog steeds scoren we hoog hoor. En dan worden die kosten hier ook nog eens voor een groot deel betaald door het collectief. Onze eigen bijdrage aan de zorg is heel laag: samen met Frankrijk dragen we zelfs het minst bij aan zorg. In Nederland betalen we vijf procent zelf, in Zwitserland gaat het om tientallen procen-ten. Het voordeel is dat de toegankelijkheid van de zorg daardoor niet in gevaar komt: slechts zes procent van de Nederlanders met een laag inkomen heeft het gevoel dat ze vanwege geldgebrek niet de juiste zorg kunnen krijgen – dat is in vergelijking met andere Europese landen een heel goede score. Een nadeel van onze geringe eigen bijdrage is dat we de kosten voor de zorg collectief moeten opbrengen. En dat zijn heel hoge kosten. Net als in de rest van Europa lopen die kosten sneller op dan de economie groeit. Die kosten worden straks onbetaalbaar.”
Zijn die kosten niet noodzakelijk? Moeten we niet besparen op andere posten? “Zo eenvoudig is het niet. Sommige mensen denken dat je er bent met een bezuiniging op cultuur, of met het terug-brengen van ontwikkelingssamenwerking. Maar de uitgaven daarvoor staan in geen verhouding tot de kosten van de zorg. Het is ook belangrijk om te beseffen dat hoge kosten voor de zorg hier niet hebben geleid tot een goede gezondheid. Sowieso is er geen sterke relatie tussen uitgaven voor de zorg en gezondheid, dat geldt voor heel Europa. Andere factoren spelen immers een grote rol – en dan kom ik weer met preventie. Daar zouden we nog een grote gezondheidwinst mee kunnen bereiken.” Staten, waar veel overgewicht en obesitas
voorkomt. Dat is een reden tot zorg: extreem overgewicht kan tot allerlei ernstige aandoeningen leiden, zoals kanker en ook hart- en vaatziekten.” Speelt het milieu ook een rol? Nederland is toch een sterk verstedelijkt land waar de luchtkwaliteit vaak minder goed is dan in andere Europese landen, zo schrijft u ook in het SCP-onderzoek. “Ja, we doen het in Nederland vooral op het gebied van milieu slecht, zo blijkt ook uit ons onderzoek. Zo hebben mensen met astma veel last van de relatieve slechte luchtkwaliteit in Nederland. Het kan de aandoening verergeren of zelfs uitlokken.
Maar helaas is milieu een moeilijk te beïnvloeden factor gebleken.
Wat zouden we dan wel kunnen doen? “Vooral preventie is belangrijk. Daar zou je een grote gezondheidswinst mee kunnen behalen, zo blijkt in de Scandinavische lan-den, waar preventie vrij goed is georgani-seerd. Het is ook interessant om naar een voorbeeld buiten Europa te kijken: Japan en Korea doen het ook heel goed wat betreft gezondheid. Een belangrijke verklaring daarvoor is dat ze daar een echte eetcul-tuur hebben, net als in Frankrijk. Goed eten, een goede kwaliteit van de maaltijd is daar belangrijker; in Nederland grijpen we toch te snel naar de goedkope en niet
altijd gezonde dingen. Overgewicht is in die landen met afstand het laagst. En ook de levensverwachting is daar heel hoog.” Leven de inwoners van die landen nu sowieso al gezonder, of wordt er meer gedaan aan preventie?
“Het is een combinatie. Grosso modo leeft men er al gezonder dan in Nederland. Des te meer reden om preventie een grotere rol te geven. Toch zie je nu dat er weer minder aan preventie wordt gedaan in Nederland. De stoppen-met-rokenregeling is bijvoor-beeld uit het verzekerde pakket gehaald.” Dat is niet zo verstandig, dus?
“Gezien de uitkomsten van ons onderzoek is dat inderdaad niet heel verstandig. Maar het kan ook zijn dat preventie in Nederland niet zo effectief is. Maar zelfs dan zou het beter zijn om de preventie niet te beëindi-gen maar om te onderzoeken waarom die weinig effect heeft.”
Een ander onderwerp: de AWBZ. Vaak wordt gezegd dat we aan AWBZ-zorg in Nederland veel geld uitgeven in ver-gelijking met andere Europese landen. Klopt dat wel?
“Als je ziet wat er bij ons onder de AWBZ valt, is dat in vergelijking met vrijwel alle andere landen relatief ruim. En daar hangt ook een prijskaartje aan. Uitzonderlijk is bijvoorbeeld in Nederland de mate waarin gehandicaptenzorg wordt vergoed. Daarnaast zie je dat de ouderenzorg ook ruimer is dan in andere landen. Vooral aan intramurale zorg voor die groep geven we meer uit: in Nederland krijg je kost en inwoning, terwijl je de kosten daarvoor in het buitenland vaak zelf moet betalen. Dat is historisch zo gegroeid: we hebben in Nederland de traditie van verzorgings-huizen, een fenomeen dat andere landen eigenlijk niet kennen.
Ook Nederland is dat aan het afbouwen, wat hier nog overblijft, zijn de verpleeg-huizen, maar de groep die daar heengaat, is niet te vergelijken met de bewoners van de verpleeghuizen van tien tot twintig jaar geleden; de zorgzwaarte is er veel groter dan toen. Het is wel een richting waar we naartoe gaan: het scheiden van wonen en zorg met de eis dat mensen zelf een huurbijdrage moeten betalen. Maar ondanks die nieuwe koers geven wij
Fransen leven langer gezond. Onderzoeker Jonker: Frankrijk heeft een echte eetcultuur.
Levensverwachting
in Europa
De gemiddelde gezonde levens-verwachting voor vrouwen in de EU is 62,6 jaar, voor mannen 61,7. De variatie tussen de 27 EU-landen loopt aanzienlijk uiteen: van 52 tot ruim 71 jaar. Nederland staat met 60,2 gezonde levensjaren voor vrouwen en 61,1 voor mannen in de mid-denmoot. Vrouwen in Frankrijk (63,5), België (62,6), Italië (67,3) en Zweden (71) leven langer gezond. Maltese vrouwen hebben met 71,6 jaar de hoogste gezonde levensverwachting, vrouwen in Slowakije de laagste: 52,1 jaar. Mannen in Zweden hebben de hoogste gezonde levens-verwachting: 71,7 jaar. Ook Franse (61,9), Belgische (64) en Italiaanse (67,3) mannen zijn langer gezond. In Slowakije is de levensverwachting voor mannen het laagst, namelijk 52,3 jaar.
De totale levensverwachting van Nederlandse mannen is 78,5 jaar. Alleen Zweden (79,3) Italië (79,1) en Cyprus (78,7) scoren hoger. Litouwen en Letland scoren met 68 jaar het laagst.
De levensverwachting voor Nederlandse vrouwen is met 82,8 jaar in 2009 lager dan het gemiddelde in de ´oude´ Europese landen. Vrouwen in Frankrijk, Italië en Spanje leven ongeveer twee jaar langer. Opmerkelijk is dat de Duitse gezonde levensverwachting relatief laag is, het aantal gezonde jaren is voor mannen 57,9 en voor vrouwen 58,6 voor mannen. De totale levensverwachting is 77,3 en voor vrouwen 82,6 jaar. Nederland heeft in heel Europa de hoogste uitgaven aan zorg, gemeten naar het aandeel van het bruto nationaal product (bnp), namelijk 12 procent. Frankrijk 11,8; Duitsland 11,6; België 10,9; Zweden 10 procent.
“In Nederland grijpen we toch te
snel naar de goedkope en niet altijd
gezonde dingen”
Tekst: Annette van der Elst|Beeld: Ron Zwagemaker
“Mensen kunnen waanzinnig zijn, en toch een heel normaal leven leiden. We associëren psychose vaak met geweldsuitbarstingen, met mensen die met schuim op de mond, schreeuwend, krankzinnige din-gen doen en zegdin-gen. Dat zien we in films en op televi-sie. Of we denken aan de mensen die we op straat zien, met hun stramme loop, starre blik en kwijlende mond – symptomen overigens niet van hun waanzin, maar van de medicatie die ze krijgen. De meeste mensen met een waan herkennen we echter niet meteen. Ze werken gewoon, zijn getrouwd en hebben kinderen. Ze kunnen waanideeën hebben, die ze keurig stil-houden. Die stille waanzin kan dan ineens uitbreken en in een actieve psychose omslaan.
De huidige diagnostiek ziet dit over het hoofd. Er komen steeds meer, louter op uiterlijke symptomen gebaseerde, nieuwe diagnostische categorieën. Maar de onderliggende structuren blijven buiten beschou-wing. Twee mensen kunnen hetzelfde gedrag vertonen, bijvoorbeeld een verlammende verlegenheid in sociale situaties. Beiden krijgen het etiket sociale fobie, maar als je met ze in gesprek gaat, dan blijkt dat deze symptomen bij de een verband houdt met hoe hij door anderen wil worden gezien, en bij de ander samen-hangt met een waangedachte, bijvoorbeeld dat ande-ren hem ‘doorhebben.’ Of neem de ‘opvatting’ dat George Bush ten strijde trok in Irak om de oliebelangen van zijn familie veilig te stellen. Dat kan een interessan-te, misschien zelfs wel juisinteressan-te, politieke analyse zijn, maar ook een waanidee. Een waan kan dus inhoudelijk juist zijn, en toch een waan. Het gaat erom wat de plaats is van dit soort gedachten, hoe iemand zich tot dit soort symptomen verhoudt.
Ieder van ons wordt geconfronteerd met problemen die we op onze eigen unieke manier aanpakken. Wat het etiket geestesziek heeft gekregen, zou wel eens een poging kunnen zijn om op deze moeilijkheden te reageren. Ik relativeer waanzin niet. Psychose bestaat en mensen kunnen eraan lijden. Dat, maakt ze echter nog niet geestesziek. Geestelijke gezondheid bestaat niet, niet zoals dat in de hedendaagse dominante psychiatrie is gedefinieerd.
Opvallend is dat we in deze tijd de mond vol hebben van diversiteit en respect voor verschillen, maar dat we intussen meer dan ooit gedwongen worden uniform te denken en ons te gedragen. Dat heeft tot gevolg dat
in de geestelijke gezondheidszorg behandeling bijna is gaan lijken op het ‘fixen’ van mensen om weer te functioneren. Cognitieve therapieën bijvoorbeeld hebben als uitgangspunt onjuiste gedachten om te buigen. Maar psychotische patiënten zijn voortdurend bezig dingen te benoemen, te scheppen, te construeren, te verzinnen. Stel je dat ter discussie of probeer je dat uit te bannen, dan beroof je patiënten van iets wat voor hen juist van levensbelang is.
Het inzicht dat waanzin niet gedefinieerd is door de symptomen, maar door de onderliggende psychische structuur heeft grote gevolgen voor de hulp aan mensen bij wie de waanzin tot uitbarsting is gekomen. Als we weten waardoor iemand stabiel blijft en de vernietigende, pijnlijke verschijnselen van een uitgebroken psychose kan vermijden, dan geeft dat handvatten voor de behandeling van mensen bij wie de waanzin wel actief is geworden.
Er is niet een standaardbehandeling. Je moet er als behandelaar achterkomen welke plaats symptomen innemen in de wereld van de patiënt. We moeten het innerlijk leven en de overtuigingen van patiënten, serieus nemen en hem of haar niet onze visie opleggen. Daarvoor moet je met je patiënt de dialoog aangaan. En wat ook belangrijk is: je gaat een band met je patiënt aan. Toen ik begon als psychiater zeiden mijn opleiders een psychotische patiënt heb je voor je leven. En in geval van een crisis moet je bereikbaar zijn. Patiënten kunnen me dan ook altijd bellen, of sms’en. Dat is heel belang-rijk, je bent iemand waarop ze zich kunnen richten. Daardoor kunnen ze beginnen met schrijven of creëren, met het construeren van hun verhaal, hun geschiedenis, hun persoon. De therapeut is daarvan de getuige, niet om de waarheid te beoordelen, maar als een waarborg ervoor.
Darian Leader staat in Engeland bekend om zijn vermo-gen moeilijke psychiatrische onderwerpen toegankelijk te maken voor een breed publiek. Hij publiceerde onder andere Freud’s Footnotes (2000). De bestseller Why do Woman Write More Letters Than They Post? (1997); Promises Lovers Make When it Gets Late (1999); Stealing the Mona Lisa (2002) en Why Do People Get Ill? (2007). Vertaald in het Nederlands verschenen van hem Het nieuwe Zwart. Rouw, melancholie en depressie (2011) en recent Wat is Waanzin?, beide bij De Bezige Bij.
15
CVZ magazine| juli 2012
De andere blik
Wat is
waanzin?
Waanzin is helemaal niet wat wij denken dat het is, zegt de Britse
psychiater Darian Leader. Hij is even in Amsterdam, ter gelegenheid van
het verschijnen van de vertaling van zijn nieuwste boek Wat is Waanzin?.
Hij wil, vanwege zijn patiënten, niet meer dan een paar dagen blijven.
“Maar ze kunnen me wel altijd bellen, of een sms sturen.”
“Een waan kan inhoudelijk
juist zijn”
Europeese samenwerking beoordeling medicijnen
Geneesmiddelen
eerder beschikbaar
Tekst: Corina de Feijter | Beeld: Michael Amme (HH)
Elk land heeft zijn eigen systematiek om te beoordelen of een medicijn al dan niet wordt opgenomen in het collectief verze-kerde pakket. Deze beslissing is de verant-woordelijkheid van ieder land afzonderlijk. “We hadden al geregeld contact over de uitkomsten van de beoordelingen”, zegt Wim Goettsch, plaatsvervangend secretaris van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het CVZ. Deze commissie, die verder bestaat uit een twintigtal externe leden, adviseert over vergoeding van nieuwe geneesmiddelen vanuit het basispakket. De laatste tijd gaan de internationale, en vooral de Europese, contacten echter een stap verder, vertelt Goettsch. “Alle landen zijn met dezelfde beoordelingen van dezelfde geneesmiddelen bezig. En ze worstelen met dezelfde methodologische problemen. Europese samenwerking is daarom van groot belang. Ook vinden we het belangrijk om kennis en ervaringen in Europees verband te delen.”
Het CVZ neemt daarom deel aan het Europese netwerk voor Health Technology Assessment, EUnetHTA. Dit netwerk bestaat uit verschillende projectgroepen die tot doel hebben kennis te delen en methoden te ontwikkelen voor het evalueren en beoordelen van medische interventies en geneesmiddelen. Health Technology Assessment (HTA) is inmiddels een ingeburgerd begrip: HTA kijkt niet alleen naar de medische gevolgen van een
behandeling of geneesmiddel, maar houdt ook rekening met economische, ethische, juridische of maatschappelijke gevolgen. Vaak speelt ook de doelmatigheid van zo’n medische interventie een belangrijke rol in een dergelijke beoordeling.
Dubbel werk voorkomen
Bij een van de projecten van EUnetHTA speelt het CVZ een belangrijke leidende rol: de projectgroep die zich bezighoudt met de zogenoemde relatieve effectiviteit van geneesmiddelen. Daarbij wordt gekeken naar de meerwaarde van een geneesmid-del ten opzichte van de standaardbehande-ling en niet ten opzichte van een placebo. Het doel van dit project is om gezamenlijk methoden en hulpmiddelen te ontwikkelen waarmee de relatieve effectiviteit van geneesmiddelen kan worden beoordeeld. Het project, geleid door Wim Goettsch, is gestart in 2010; het eerste deel loopt tot het einde van dit jaar, het tweede deel eindigt in 2015, dan moet er een structureel netwerk zijn opgebouwd. Voor dit project krijgt de EUnetHTA subsidie van de Europese Commissie.
Waar gaat het om bij dit project? Goettsch: “Bij het beoordelen van de effectiviteit van een geneesmiddel maken alle 27 landen van de Europese Unie gebruik van hetzelf-de dossier dat hetzelf-de fabrikant heeft aangele-verd. Dit dossier bevat informatie over het effect en de veiligheid van het te beoorde-len middel en waarom het net zo goed of
beter is dan de bestaande middelen bij de behandeling van een bepaalde aandoe-ning. Bij het CVZ zetten we dit dossier om in een rapport op grond waarvan de CFH het desbetreffende geneesmiddel gaat bespreken en beoordelen. De andere lan-den doen iets soortgelijks op basis van dezelfde gegevens. Dat is niet efficiënt. In de projectgroep kijken we hoe we dat eer-ste deel gezamenlijk kunnen doen, zodat daar één studie uitrolt. Die studie kunnen de afzonderlijke landen vervolgens gebrui-ken, volgens hun eigen systematiek, om te beslissen of het nieuwe middel in het basispakket kan of niet. Zo voorkomen we dat landen dubbel werk doen.”
Iedereen heeft hier belang bij, stelt Wim Goettsch. “Bepaalde onderdelen dubbel
doen is verspilling van tijd, mensen en geld. Het is kortom niet efficiënt. Er ontstaat ook vertraging. Als we dit onderdeel samen oppakken, kan de beoordeling sneller verlo-pen en kan een middel eerder beschikbaar komen, mits het een duidelijke meerwaar-de heeft. Dat komt patiënten ten goemeerwaar-de. Uitkomsten zijn bovendien consistenter.”
Toerbeurt
De afgelopen jaren is een model ontwik-keld om data te verzamelen, waarmee de effectiviteit van geneesmiddelen kan worden beoordeeld. Twintig landen hebben hieraan meegedaan. En wat bleek? Goettsch: “Het is geen goed model. Het vergde te veel coördinatie om snel de gegevens van de fabrikant te beoordelen.
Daarom hebben we gekozen voor een nieuw model. In proefprojecten, oftewel pilots, wordt nu bekeken of dit model wel voldoet. Per toerbeurt gaan steeds twee landen de gegevens van een geneesmiddel beoordelen en daarover een rapport schrij-ven. De deelnemers van andere landen schrijven vervolgens een kritiek op het rap-port. In totaal gaat het om tien proefpro-jecten.
“Ook gaan we dit onderdeel meer afstem-men met de farmaceutische industrie. In Europees verband gaan we beter met hen overleggen”, vervolgt Goettsch. “Ook dat levert tijdsbesparing op, waardoor het nieuwe geneesmiddel mogelijk eerder beschikbaar kan komen voor patiënten.”
Angelsaksisch of continentaal
Met het stijgen van de uitgaven aan zorg is ook de aandacht voor kosteneffectiviteit toegenomen. Bij kosteneffectiviteit worden de effecten van een behandeling of geneesmiddel afgezet tegen de kosten. In Nederland gebeurt dat al. Voorlopig wordt kosteneffectiviteit nog niet in de Europese pilots meegenomen.
Lastig is volgens Goettsch dat de Europese landen elk hun eigen uitkomsten gebruiken voor het beoordelen van de effectiviteit
van nieuwe geneesmiddelen. Ze kijken bijvoorbeeld naar klinische uitkomsten, overleving, patiënten met hartfalen of tumoren, of kwaliteit van leven. Goettsch signaleert twee categorieën. Zo is er een Angelsaksische stroming waarin de kosten per Qaly een centraal punt van beoordeling is. Qaly is een maat om kwaliteit van leven uit te drukken en staat voor quality adjusted life year. Als door een medische interventie of geneesmiddel de levensver-wachting wordt verlengd met één jaar in goede gezondheid dan is de uitkomst één Qaly. Landen als Duitsland, Frankrijk en ook Spanje en Italië hebben daarentegen veel meer moeite om kwaliteit van leven te relateren aan kosten.
Het is uiteindelijk wel de bedoeling om tot
gezamenlijke richtlijnen te komen voor het beoordelen van nieuwe geneesmiddelen, benadrukt Goettsch. “Dat is een groei-proces. We kijken bijvoorbeeld ook naar ziektelast en dat zie je ook steeds meer andere landen doen, maar het is nog geen gemeengoed.”
Expertise
Waarom koos het CVZ voor intensieve bemoeienis met dit project van het net-werk? “Wij hebben besloten dit project te gaan trekken, omdat we internationale samenwerking belangrijk vinden. Ook beschikken wij over de juiste expertise en hebben we een goede naam opgebouwd. We worden als redelijk neutraal beschouwd als het gaat om het beoordelen van nieuwe geneesmiddelen.”
De efficiencyslag levert een gemeenschap-pelijke beoordeling van de effectiviteit op en dat hoeft de CFH dan niet meer zelf te doen. “Onze medewerkers kunnen we ergens anders op inzetten. Daar komt bij dat we de opbrengsten van de pilots, de rapporten, al direct kunnen gebruiken voor ons beoordelingswerk. Deze projecten ver-groten onze kennis en ervaring, waardoor de kwaliteit en efficiëntie van onze beoor-delingen toenemen.”
Bij de beoordeling van geneesmiddelen werken
Europese landen steeds meer samen. Het CVZ speelt
een belangrijke rol in de gezamenlijke ontwikkeling
van een nieuw beoordelingsmodel. Dubbel werk doen
behoort straks tot het verleden.
“Verspilling van tijd, mensen en van
geld. Kortom, het is niet efficiënt”
Tekst: Noël Houben|Beeld: Ron Zwagemaker
Europa vergrijst. Waar nu zestien procent van de Europese bevolking ouder is dan 65 jaar, zal dit in 2060 bijna dertig procent zijn. Bij ongewijzigd beleid betekent deze vergrijzing dat de Europese arbeidsmarkt halverwege deze eeuw naar verwachting ruim dertig miljoen mensen tekortkomt. De lidstaten van de EU hebben daarom afgesproken dat in 2020 de arbeids-participatie tussen de 20 en 64 jaar 75 procent moet zijn. Die is nu nog 68,6 procent, en in de groep tussen 55 en 64 jaar werkt slechts 46 procent (in Nederland 54 procent). Meer ouderen moeten aan het werk, een van de manieren daarvoor is verhoging van de pensioenleeftijd: die ligt in sommige lid-staten immers nog onder de 65 jaar. De gezondheid zit langer door-werken echter vaak in de weg. Gemiddeld brengen Europeanen op dit moment 62 jaar door in goede gezondheid – hoewel de verschillen tussen de lidstaten aan-zienlijk zijn (zie artikel op pagina 7).
De arbeidsparticipatie van ouderen bevor-deren is dan ook een centraal thema van het ‘Europees Jaar voor actief ouder worden’. Om langer doorwerken te stimuleren, wordt ingezet op verbetering van de arbeids-omstandigheden, meer mogelijkheden tot scholing, veranderingen in het belasting-stelsel en verhoging van de pensioen-leeftijd.
Een ander thema is dat ouderen zo lang mogelijk zelfstandig moeten kunnen leven en wonen. Burgers aanzetten gezonder te leven, maar ook preventie zijn daarvoor belangrijke maatregelen. Deze zullen bevorderen dat ouderen langer gezond aan het werk kunnen blijven. Verder wil de EU stimuleren dat mensen tot op hoge leeftijd ook op andere manieren – niet alleen werk – volwaardig deelnemen aan de maat-schappij. De inzet van ouderen in vrijwilli-gerswerk en mantelzorg is immers even-eens belangrijk om de gevolgen van de ver-grijzing op te vangen, zo redeneert Brussel. Dit soort activiteiten kan bovendien voor-komen dat oudere mensen in een sociaal isolement raken.
Bescheiden middelen
De middelen die de EU ter beschikking stelt voor dit speciale themajaar zijn beschei-den: vijf miljoen euro. Vandaar dat de doel-stellingen zich beperken tot verhoging van het bewustzijn en verspreiding van goede praktijkvoorbeelden. Daarnaast roept Brussel beleidsmakers en andere belang-hebbenden op om zelf samenwerkingsver-banden aan te gaan en zich te committe-ren aan acties om actief ouder worden te bevorderen.
De respons in Nederland is tot nu gering. Er worden regionale debatten georganiseerd over het ‘nieuwe ouder worden’ en in Groningen is er van april tot oktober een Healthy Ageing campagne, met diverse activiteiten (Groningen en het UMC Groningen zijn overigens al langer bezig met dit thema. Groningen beoogt dé healthy ageing stad te worden). De (rijks-) overheid laat het initiatief vooral over aan maatschappelijke organisaties en burgers.
Van Nistelrooij
Europarlementariër Lambert van
Nistelrooij van het CDA is een van de initia-tiefnemers van dit Europees themajaar. Hij betreurt dat de Nederlandse overheid er weinig mee doet. “Europa is kampioen ver-grijzing. Dit thema is een wake-up call, waarmee we het belang van actief ouder worden op de agenda willen zetten. Het zal echter weinig zoden aan de dijk zetten als het daarbij blijft. Ik zie dit initiatief dan ook meer als een opmaat voor verschillende
Europa vergrijst
CVZ magazine| juli 2012 19
‘Dit Europees
Jaar is een
wake-up call’
actieprogramma’s die in 2020 tot duidelijke resultaten moeten leiden.” Hiermee doelt Van Nistelrooij niet alleen op de zogeheten Europa 2020 Strategie, met ambitieuze doelstellingen op het gebied van arbeids-participatie, maar onder meer ook op het Europese Innovatie Partnerschap voor actief en gezond ouder worden. Dit EU-initiatief heeft tot doel het aantal jaren dat mensen in goede gezondheid leven in 2020 met twee jaar te verlengen ten opzichte van de situatie in 2011.
E-health
Europa verwacht veel van e-healthtoepas-singen bij het bevorderen van actief ouder worden. Ook Van Nistelrooij is daarvan een warm pleitbezorger. Hij verwijst naar een programma in Groot-Brittannië voor
patiënten met diabetes, aandoeningen van de luchtwegen (COPD) en chronisch hart-falen. De inzet van e-healthtoepassingen leidde tot fors minder bezoeken aan de spoedeisende hulp en spoedopnamen. De regering Cameron wil het aantal deel-nemers aan het programma vanwege deze resultaten uitbreiden naar drie miljoen mensen. Dit moet een besparing van een miljard pond opleveren.
“Er kan al heel veel, maar er gebeurt nog te weinig”, vat Van Nistelrooij samen. Ook in Nederland zijn er volgens de Europarle-mentariër goede initiatieven, maar we zouden veel kunnen leren en overnemen van Duitsland en Scandinavië, waar men verder is met e-health. De EU kan een belangrijke rol spelen bij de verdere ver-spreiding van succesvolle toepassingen,
Het zal velen in Nederland zijn ontgaan, maar 2012
is het ‘Europees Jaar voor actief ouder worden en
solidariteit tussen de generaties’. De Europese Unie
wil met dit jaar het besef vergroten dat ouderen
langer actief moeten (en kunnen) blijven in tijden
van toenemende vergrijzing.
18 CVZ magazine| juli 2012 - www.cvz.nl
De financiële middelen
Europa heeft de nodige gelden beschik-baar om actief ouder worden te stimule-ren. Deze zijn echter verspreid over meer-dere fondsen en (meestal) niet exclusief geoormerkt voor dit doel. Een belangrijk ‘potje’ is de zes miljard euro die de EU tussen 2007 en 2013 kan besteden aan medisch onderzoek.
Gezondheidsbevordering en preventie zijn belangrijke speerpunten. In het Europees Sociaal Fonds (ESF) is voor de periode 2007-2013 een miljard euro gere-serveerd voor het stimuleren van actief ouder worden. Het gaat hierbij niet pri-mair om het bevorderen van de gezond-heid van ouderen, maar vooral om hun inzetbaarheid op de arbeidsmarkt te ver-groten. Ook vanuit het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling (EFRO) kun-nen activiteiten en samenwerkingsver-banden worden ondersteund die vergrij-zing van bepaalde’s regio tegengaan. Voor de periode 2007-2013 beschikt het EFRO over een budget van 201 miljard euro.
aldus Van Nistelrooij: “Daarbij moet stimu-leren het uitgangspunt zijn en niet regule-ren. In Europa zijn er allemaal verschillende financieringsregels en -systemen. Dat maakt het lastiger om succesvolle projec-ten breed uit te rollen. Met behulp van Europese fondsen kunnen we deze ontwik-keling versnellen.”
Preventie
Ook preventie en leefstijlverandering zijn volgens de EU belangrijk om actief en gezond ouder worden te bevorderen. Internationaal zijn onderzoekers het erover eens dat preventie kan leiden tot aanzien-lijke gezondheidswinst. Longkanker (pri-mair) bijvoorbeeld is in meer dan negentig procent van de gevallen het gevolg van (mee)roken. Preventie en ook stoppen met roken leidt dus tot veel minder vroegtijdig overlijden. Over het effect van preventie op de totale zorguitgaven zijn veel experts echter minder positief. Als mensen door preventie langer leven, is de kans groot dat ze op late leeftijd andere kwalen krijgen en bijvoorbeeld in een verpleeghuis
terecht-komen. Dan zouden de zorgkosten die de maatschappij aan hen kwijt is, zelfs stijgen. Gezondheidseconoom Marc Pomp kwam begin dit jaar tot een andere kosten-batenanalyse in zijn studie in opdracht van het Universiteit Medisch Centrum Groningen, dat overigens deel uitmaakt van het door de EU gesubsidieerde Healthy Ageing Network Northern Netherlands (HANN). “Een probleem van veel onder-zoeken is dat ze uitgaan van de huidige medische kennis”, stelt Pomp. “Maar het is bijvoorbeeld goed denkbaar dat longkanker in de toekomst behandelbaar is en hier-door transformeert van een dodelijke aan-doening naar een chronische ziekte. Daar zal de patiënt dan wel voortdurend voor behandeld moeten worden. Roken zal dan niet meer tot lagere, maar juist tot hogere zorguitgaven leiden. Buiten een morele is er dan dus ook een economische reden om te investeren in maatregelen die mensen afhouden van het roken.” In tegenstelling tot eerdere rapporten neemt Pomp in zijn studie bovendien de effecten van investe-ringen in gezond ouder worden buiten de
gezondheidszorg mee. “Als straks meer mensen volwaardig tot aan hun pensioen kunnen doorwerken, neemt de arbeidspro-ductiviteit toe en is de overheid minder geld kwijt aan uitkeringen. Voor een betere politieke besluitvorming is het belangrijk dergelijke effecten in beeld te brengen. Anders legt de winst op langere termijn het steeds af tegen de wens om het zorg-budget op korte termijn in toom te houden.”
Investeren loont
Met behulp van een model waarin hij gegevens combineert over onder meer demografie, kwaliteit van leven, arbeids-participatie, zorguitgaven en macro-economische trends komt Pomp tot drie scenario’s. In het meest optimistische scenario leidt investeren in kennis over gezond en actief ouder worden tot een beperking van de zorguitgaven tot 21,5 procent van het bruto binnenlands product (BBP) in 2050. Dat is een aanzienlijke winst ten opzichte van de 24 procent van het BBP waarvan het Centraal Planbureau uitgaat in zijn meest conservatieve berekeningen. Bovendien neemt de arbeidsdeelname in 2050 volgens dit scenario toe met 150.000 mensen.
De gezondheidseconoom erkent dat er de nodige onzekerheden en aannames in zijn model zitten. “Het gaat echter wel om plausibele aannames. Mijn studie laat zien wat investeren in maatregelen op het gebied van actief en gezond ouder worden kan opleveren. Daarmee is niet het laatste woord gezegd over de maatschappelijke kosten en baten van preventie, maar het is wel een goed uitgangspunt voor verdere discussie.”
Pomp betwijfelt of de EU een leidende rol moet spelen op het gebied van preventie. “Wetenschappelijke netwerken vinden elkaar ook wel zonder een faciliterende rol van Brussel. Natuurlijk is het wel goed dat er met zo’n Europees Jaar gewezen wordt op het belang van preventie en een gezonde levensstijl. De timing is alleen ongelukkig. Alle aandacht gaat nu uit naar de financiële crisis in Europa. Daardoor is de impact van zo’n themajaar toch een stuk geringer.” Meer informatie: over het Europees Jaar voor actief ouder worden en solidariteit tussen de generaties:
www.festivaldergeneraties.nl
Tekst: Florentijn van Rootselaar
V
rienden brachten hem naar een spoedeisen-de hulpafdeling van een ziekenhuis, waar bleek dat de tand was afgebroken en de wor-tel was blijven zitten. Als voorlopige behandeling kreeg hij een kroon van composiet. De arts vertelde hem dat hij wel naar zijn eigen tandarts moest omdat deze kroon een noodvoorziening was – hij kon er niet mee eten – en er nog een andere kroon moest worden aangebracht. Een paar maanden later is De Bruin naar zijn eigen tandarts gegaan, van hem kreeg hij een definitieve kroon van porselein. De rekening voor het plaatsen van de kroon heeft De Bruin vervolgens ingediend bij zijn zorgverzekeraar. Die weigerde de kosten echter te vergoeden, ook nadat De Bruin had gevraagd om die beslissing opnieuw te overwegen. Volgens zijn zorgverzekeraar heeft hij geen recht op een vergoeding omdat de wortel niet ontbreekt; de tand is slechts voor eendeel afgebroken. Vervolgens heeft de Bruin dit geschil voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (SKGZ). Hij wil dat de zorg-verzekeraar deze kosten wel vergoedt. Hij stelt dat zijn verzekeraar helemaal niet in de polisvoor-waarden noemt dat de wortel ook moet ontbreken om voor vergoeding in aanmerking te komen.
Wat is een tand
Zoals bij deze procedure gebruikelijk is, heeft de commissie advies ingewonnen bij het CVZ. Dat leidde tot een verschil van mening tussen het CVZ en de commissie over de precieze betekenis van het woord tand. En precies van die interpretatie hangt af of De Bruin wel of niet de vergoeding krijgt. Wat is een tand binnen de Zvw? Volgens het CVZ is een tand het geheel van een kroon en wortel. Omdat bij De Bruin de tand is afgebroken en hij de wortel nog heeft, zou hij zijn tand niet verloren hebben. De commissie denkt daar heel anders over, de wet zou ‘minder eenduidig’ zijn dan het CVZ doet voor-komen: een tand kan ook louter een tand (lees: een kroon) zijn, zonder wortel.
Het punt van die discussie over de tand is dat De Bruin alleen recht heeft op een vergoeding als hij zijn tand kwijt is. Volgens het CVZ is hij die dus niet kwijt, wat betekent dat zijn zorgverzekeraar terecht de kosten niet wil vergoeden. Omdat De Bruin volgens de definitie van de commissie wel zijn tand kwijt is, heeft hij wel recht op terugbetaling van de kosten.
Aangezien het CVZ in deze zaak een adviserende rol speelt en de commissie het uiteindelijk oordeel velt, krijgt De Bruin dus zijn geld terug.
De naam Gerrit-Jan de Bruin is gefingeerd.
Een verzekerde die het niet eens is met een besluit van de zorgverzekeraar kan, na eerst om een heroverweging te hebben verzocht, een klacht indienen bij de SKGZ, de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Een van de formele stappen van deze commissie is advies vragen aan het CVZ. De SKGZ neemt dit advies mee in haar overwegingen, maar is niet verplicht het op te volgen.
