Therapeutische gemeenschappen in combinatie met oxytocine als
behandeling voor verslaafden met onveilige hechting
Martijn Vos, Esha Guy & Krijn Fletterman Universiteit van Amsterdam
Studentnummers:
Martijn Vos: 10779590 Esha Guy: 10670599 Krijn Fletterman: 10679502 Juniordocent: Jaco de Swart
Hoofddocenten: Machiel Keestra, Jeroen Bruggeman Vak: Thema III Deel 2
Datum: 03/02/2017 Aantal Woorden: 5848
Abstract
In Nederland is 5,6% van de populatie verslaafd aan een middel, dus ca. 730.000 burgers. Dit onderzoek focust zich daarom op een behandeling voor middelenverslaving. Om de effectiviteit van de behandeling te vergroten, richt het zich op een behandeling voor verslaafden met een onveilige hechting. Hiertoe worden eerst de kenmerken van deze groep toegelicht: compulsief middelengebruik, een gebrek aan autonomie en verhoogde kans op alexithymia. Vervolgens wordt beredeneerd dat onveilige hechting via de zelfmedicatie van alexithymia en een verhoogde beloningsrespons bij middelengebruik leidt tot een verhoogde verslavingsgevoeligheid. Aan de hand van relationele autonomie wordt het nut van therapeutische gemeenschappen voor een behandeling toegelicht. Daarbij wordt onderbouwd dat oxytocine in de behandeling de neurofysiologische symptomen van verslaving bestrijdt en bijdraagt aan de ontwikkeling van sociale hechting, wat dientengevolge de effectiviteit van de therapeutische gemeenschap verhoogt. Geconcludeerd wordt dat de combinatie van therapeutische gemeenschappen met intranasale oxytocinetoediening een zinvolle stap is richting het behandelen van verslaafden met een onveilige hechting.
Inleiding 3 1. Eigenschappen van verslaafden met onveilige hechting 6
§1.1 Verslaving 6
§1.2 Hechting 8
§1.2.1 Hechtingstheorie 8
§1.2.2 Alexithymia bij onveilige hechting 10
2. Het verband tussen onveilige hechting en verslaving 11 3. Behandeling voor verslaafden met onveilige hechting 14
§3.1 Therapeutische gemeenschappen 14
§3.2 Oxytocine als medicijn 17
Inleiding
Middelenverslaving is een stoornis met een grote prevalentie en problematiek in Nederland. Kenmerkend voor de middelenverslaving is compulsief middelengebruik ondanks negatieve consequenties (Hyman, 2005). In Nederland is 5,6% van de populatie verslaafd aan een middel, dus ca. 730.000 burgers (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer 2010; bewerkt uit: Centraal Bureau voor de Statistiek, 2016). In 2015 waren er 6788 ziekenhuisopnames in Nederland door middelenstoornis of -vergiftiging en 161 Nederlanders stierven door middelengebruik (Ministerie van Volksgezondheid, 2016). Daarbij is niet alleen voor de verslaafden zelf het middelengebruik problematisch: in de samenleving zorgt middelenverslaving voor een verhoging van overlast, geweld,
verwervingscriminaliteit en verkeersongevallen (Goossens, 2012). Zo heeft 25% van de Nederlandse bevolking in 2015 last gehad van drugshandel of drugsgebruik in eigen buurt en zijn er 1362 gedetineerden vanwege drugscriminaliteit (Ministerie van
Volksgezondheid, 2016). Verslaving is dus een probleem dat aandacht verdient en waarvoor adequate behandelingen noodzakelijk zijn. Dit onderzoek zal daarom focussen op een behandeling voor middelenverslaving.
Dit onderzoek zal zich toespitsen op een specifieke groep middelenverslaafden (vanaf heden: verslaafden), om met een behandeling beter op de behoeftes van deze specifieke groep aan te kunnen sluiten. In dit onderzoek zullen zij worden geclassificeerd aan de hand van de hechtingstheorie en de mate waarin ze alexithymia vertonen.
Alexithymia is een eigenschap die de mate waarin iemand in staat is tot het “...herkennen, verwerken en reguleren van emoties...” kenmerkt (Montebarocci, Codispoti, Baldaro, & Rossi, 2004, pg. 500). De hechtingstheorie is een gevestigde theorie binnen de
ontwikkelingspsychologie die stelt dat de band die een kind met zijn primaire verzorger(s) ontwikkelt, het sociale en cognitieve gedrag van het kind tot in de volwassenheid
beïnvloedt (Lightfoot, Cole & Cole, 2013). De theorie gaat er vanuit dat iemand een veilige of een onveilige hechting ontwikkelt op basis van deze band.
Dit paper neemt de hechtingstheorie als uitgangspunt omdat er een
“ondubbelzinnig” verband tussen onveilige hechting en verslaving bestaat (Schindler et al., 2014; Smith, 2013; Liu et al., 2011). Uit het onderzoek van Caspers, Yucuis,
middelenverslaving bijna drie keer zo hoog is bij mensen met een onveilige hechting versus mensen met een veilige hechting. Alexithymia wordt meegenomen als eigenschap omdat dit een belangrijke mediator zou kunnen zijn voor het verband tussen hechting en verslaving. Het blijkt dan ook dat de helft van de verslaafden onveilig gehecht is en alexithymia vertoont (De Rick & Vanheule, 2009). Dit zouden dus 365.000 Nederlanders zijn.
Mogelijke behandelingen voor middelenverslaving zijn al lange tijd een onderwerp van studie (Mattison, 1895). De behandelingen die tegenwoordig worden aangeboden zijn zeer divers. Zo zijn er meer experimentele behandelingen zoals geïnduceerde coma’s (Collins, Kleber, Whittington & Heitler, 2005) of de toediening van hallucinogenen (Mangini, 1998). Ook zijn er meer gevestigde psychosociale behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (Dutra et al., 2008). De resultaten van medicinale en
psychosociale behandelingen blijken echter nog veel te wensen over te laten: slechts een derde van de verslaafden heeft aan het eind van de behandeling succesvol het gebruik beëindigd (Nestler, 2002; Dutra et al., 2008). En dan is terugval na afsluiting van de behandeling nog niet eens meegenomen. Op korte termijn blijkt namelijk nog eens 57% opnieuw te gaan gebruiken (Moos, & Moos, 2006).
Een reden voor de lage effectiviteit van verslavingsbehandelingen is mogelijk het feit dat verslaving vaak als één stoornis wordt behandeld, terwijl de groep
middelenverslaafden zeer divers is. Een verslaving ontwikkelt zich namelijk onder de invloedvan verschillende combinaties externe en interne van factoren (Sartor et al., 2007;
Zeinali et al., 2011). Bovendien uit niet iedere verslaving zich op dezelfde manier. Een verslaving bestaat namelijk uit meerdere gedragskenmerken die allemaal in een bepaalde mate voorkomen bij het individu (DSM 5; American Psychiatric Association, 2013). Verder is er ook nog een grote diversiteit in de middelen waaraan mensen verslaafd kunnen raken. Kortom, er is niet één archetype middelenverslaafde. Daarom is het zinvol om de behandeling voor verslaafden toe te spitsen naar de specifieke eigenschappen van verschillende subgroepen, zoals verslaafden met een onveilige hechting.
Huidig onderzoek naar behandelingsmethoden tegen verslaving wordt vaak monodisciplinair uitgevoerd. Daarom zal dit onderzoek theorieën over hechting,
autonomie en het dopamine- en oxytocinesysteem koppelen om zo tot een geïntegreerde behandelmethode te komen. Zowel de hechting als het dopaminesysteem ontwikkelen zich
onder de invloed van de omgeving op jonge leeftijd en beïnvloeden de
verslavingsgevoeligheid op latere leeftijd. Het concept autonomie plaatst verslaving in een filosofische context. Het laat zien dat verslaving niet slechts een neurofysiologische compulsie tot middelengebruik is maar ook voortkomt uit een onmacht om eigen
voorgeschreven regels na te volgen. Verder laat een relationele invulling van autonomie zien hoe een stimulerende sociale omgeving op latere leeftijd kan leiden tot de
ontwikkeling van autonomie en daarmee bij kan dragen in een behandeling voor
verslaving. Tenslotte blijkt intranasale oxytocinetoediening compulsief verslavingsgedrag op neurobiologisch niveau tegen te werken. Deze inzichten zijn door monodisciplinair onderzoek verkregen, maar nog niet eerder geïntegreerd om tot een behandelingsmethode te komen voor verslaafden met onveilige hechting.
De onderzoeksvraag in deze literatuurstudie luidt als volgt: “Hoe zou een
geïntegreerde behandelmethode voor middelenverslaafden met onveilige hechting eruit zien?” met als deelvragen: “Wat zijn de kenmerken van verslaafden met een onveilige hechting?”, “Waarom zijn individuen met een onveilige hechting
verslavingsgevoeliger?”, en “Welke componenten zou een mogelijke behandeling voor verslaafden met een onveilige hechting bevatten?”. Dit zal geanalyseerd worden aan de
hand van de pedagogiek, filosofie en biomedische wetenschappen. Hiertoe wordt eerst een beschrijving van verslaving gegeven op basis van filosofie en biomedische
wetenschappen. Vervolgens wordt de hechtingstheorie verder toegelicht en besproken hoe een onveilige hechting ontstaat en vervolgens kan leiden tot alexithymia. De tweede sectie betreft hoe onveilige hechting kan leiden tot verhoogde verslavingsgevoeligheid en
middelengebruik als zelfmedicatie. In de derde sectie wordt de kennis uit alle voorgaande secties gecombineerd om tot een geïntegreerde behandelmethode te komen.
1. Eigenschappen van verslaafden met onveilige hechting
Onder de verslaafden is een specifieke groep te classificeren met een onveilige hechting. Om een behandeling voor deze groep te ontwikkelen is het van belang om inzicht te krijgen in de karakteristieken zijn van deze groep. In deze sectie wordt daarom eerst onderzocht wat verslaving kenmerkt en vervolgens wat een onveilige hechting kenmerkt.
§1.1. Verslaving
Volgens de DSM 5 (Diagnostics and Statistics Manual of Psychiatric Disorders 5; American Psychiatric Association, 2013) heeft verslaving de volgende kenmerken: beperkte controle over het middelengebruik, beperkingen in de sociale omgang, riskant gebruik van het middel, tolerantie (steeds meer van het middel nodig hebben voor
hetzelfde effect) en het vertonen van onthoudingsverschijnselen. De mate waarin iemand deze kenmerken vertoont, kenmerkt de ernst van de stoornis (American Psychiatric Association, 2013).
Op neurobiologisch niveau is verslaving een ziekte die de werking van het
beloningssysteem beïnvloedt (Hyman, 2005). Het beloningssysteem geeft ‘beloningen’ bij bepaalde omgevingsstimuli zoals voedselinname en sociale interacties (Hyman, 2005). Hierdoor leert het individu dat bijvoorbeeld sociale interacties tot een beloning leiden (Hyman, 2005). Een natuurlijke stimulus leidt tot een vrijlating van dopamine die vervolgens zorgt voor de beloning (Hyman, 2005). Met behulp van dopamine leert men welk gedrag tot beloningen leidt (Hyman, 2005). Vervolgens stimuleert dopamine het gedrag waardoor beloningen op de meest efficiënte manier verkregen worden (Hyman, 2005). Veel verslavende middelen zoals alcohol, cocaïne en opiaten zorgen ook voor een dopaminepiek (Ma & Zhu, 2014). Verder is de beloningsrespons bij drugsinname veel groter dan bij natuurlijke omgevingsstimuli waardoor drugsinname wordt gestimuleerd (Hyman, 2005). Kortom, verslavende middelen zorgen voor een dopamineafgifte die het individu leert dat drugsinname belonend is en bijgevolg drugsinname stimuleert.
Regelmatig gebruik van verslavende middelen overstimuleert het
dopaminesysteem waardoor neurale adaptaties ontstaan in het dopaminesysteem. Deze adaptaties zorgen ervoor dat natuurlijke stimuli met zwakkere dopamineafgifte worden
genegeerd en verslaafden geen voldoening meer halen uit sociale interactie, waardoor zij antisociaal gedrag vertonen. Verder zorgen de neurale adaptaties ook voor tolerantie en onthoudingsverschijnselen bij het stoppen van het nemen van het middel (Hyman, 2005). De beloningsrespons en de onthoudingsverschijnselen zorgen ervoor dat de verslaafde compulsief blijft gebruiken (Hyman, 2005).
Volgens Levy (2006) kan verslaving echter niet enkel begrepen worden in termen van neurofysiologische compulsie. De wil speelt volgens hem namelijk een erg
belangrijke rol in verslaving, omdat ex-verslaafden op sommige momenten terug verlangen naar de drug wanneer er geen sprake meer is van compulsief gedrag (e.g. onthoudingsverschijnselen). De terugval kan in dergelijke gevallen niet door compulsief gedrag komen: hij komt doordat deze mensen niet in staat zijn hun eigen regel na te volgen om niet te gebruiken (Levy, 2006). Daarom ziet hij verslaving naast
neurofysiologische compulsie als een gebrek aan autonomie. Hoewel er vele meningen bestaan over wat autonomie precies inhoudt, is men het er over het algemeen over eens dat het de faculteit is die iemand in staat stelt haar eigen voorgeschreven regels na te volgen (Stoljar, 2015).
Deze opvatting van wat verslaving karakteriseert, komt terug in de classificering in de DSM-5. Volgens de DSM-5 ervaren verslaafden namelijk beperkte controle over het middelengebruik. Deze beperkte controle komt voort uit een gebrek aan autonomie (Levy, 2013). Als iemand immers niet in staat is te handelen naar de regels die ze zichzelf
voorschrijft, zal zij niet haar middelengebruik kunnen reguleren.
Verslaving kent dus twee niveaus. Allereerst is verslaving een neurofysiologische compulsie: dit komt doordat het lichaam de drug als belonend ziet. Ten tweede kunnen verslaafden ook de regels die ze voor zichzelf stellen niet naleven: dit komt door een gebrek aan autonomie. Een individu is namelijk niet genezen van haar verslaving als zij geen compulsief gedrag meer vertoont. Zij moet ook de capaciteiten bezitten om haar eigen regels te kunnen navolgen, anders zal de kans op een terugval groot blijven en is zij volgens Levy (2006) nog steeds verslaafd.
§1.2. Hechting
Een tweede belangrijke eigenschap van de verslaafden waar deze studie zich op zal richten is hun onveilige hechting. Om dit begrip toe te lichten zal hier eerst een overzicht worden gegeven van de hechtingstheorie met een nadruk op de onveilige hechting. Vervolgens zal worden toegelicht hoe een onveilige hechting kan leiden tot alexithymia.
§1.2.1 Hechtingstheorie
Uit onderzoek blijkt dat ouders en kinderen op verschillende manieren kunnen hechten. Die verschillen blijken tot op zekere hoogte te correleren met de psychosociale
ontwikkeling van het kind. De verschillen in hechting zijn voor het eerst beschreven door Bowlby (1982/1969). Hij stelde dat de hechting bestaat uit een werkmodel dat kinderen creëren op basis van hun vroege ervaringen met hun ‘primaire verzorger’. Het kind
gebruikt deze modellen als een soort ‘script’ voor hoe het met anderen moet omgaan en de emoties van anderen en zichzelf kan begrijpen. (Montebarocci et al., 2004). Deze
schemata kunnen ‘veilig’ of ‘onveilig’ zijn.
Of deze hechting veilig of onveilig is wordt in de kindertijd bepaald aan de manier waarop een kind omgaat met bedreigende situaties in relatie tot zijn primaire verzorger. Klassiek wordt de hechting geoperationaliseerd aan de hand van de strange situation test (Ainsworth et al., 1978). Dit is een test waarin een kind eerst een zekere mate van stress wordt aangedaan om vervolgens te kijken hoe het reageert wanneer de verzorger
terugkeert. Aan de hand van het gedragspatroon dat zij vertonen in deze stressvolle situatie en specifiek bij terugkeer van de primaire verzorger wordt de hechtingskwaliteit toegekend. Deze kan veilig of onveilig zijn. Het centrale onderscheid tussen kinderen met een veilige of een onveilige hechting is de mate waarin zij in contact met hun primaire verzorger weer tot rust kunnen komen: kunnen kinderen hun verzorger als een zogeheten ‘veilige basis’ gebruiken? (Lightfoot, Cole & Cole, 2013).
Een van de belangrijkste factoren in de ontwikkeling van hechting is de
sensitiviteit van de primaire verzorger. Sensitiviteit wil zeggen dat er op adequate wijze
wordt gereageerd op behoeftige signalen: het kind krijgt eten wanneer het honger heeft en wordt getroost wanneer het geschrokken is of zich pijn heeft gedaan (Lightfoot et al.,
2013; Belsky, 2005). Mogelijk hangt het vermogen tot sensitief ouderschap samen met het neuropeptide en hormoon oxytocine. Volgens Feldman et al. (2007) correleren
oxytocinelevels tijdens en na de zwangerschap bij vrouwen met hechtingsgedrag.
Hechtingsgedrag werd hier geoperationaliseerd aan de hand van positief affect, affectieve aanrakingen, frequent kijken of alles goed is met het kind en hechtingsgerelateerde gedachten. In woelmuizen bleek de depletie van oxytocine te zorgen voor verminderd hechtingsgedrag bij moeders: de moeders likten de kinderen minder en zorgden minder voor ze (Feldman et al., 2007). Ook bij kinderen speelt oxytocine een rol in de hechting (Fries et al., 2005). Zo bleek dat het oxytocineniveau toenam bij kinderen met veilige hechting na interactie met de moeder; bij onveilige hechting werd deze toename niet gevonden (Fries, 2005).
Behalve de sensitiviteit, blijken ook andere factoren een rol te kunnen spelen in de hechtingsontwikkeling. Zo blijken ook de aangeboren eigenschappen van het kind een rol te kunnen spelen in het ontwikkelen van een bepaalde hechting (Belsky, 2005; Waters, Weinfield & Hamilton, 2000a). De invloed van deze aangeboren eigenschappen zijn niet zozeer direct op de hechting, maar meer als moderator voor de invloed van externe factoren (Waters et al., 2000a). Ook gezinsfactoren die bijdragen aan de stress van de ouders blijken een effect te kunnen hebben op de hechting van het kind. Deze factoren kunnen bijvoorbeeld bestaan uit frequent conflict tussen de ouders, of een lage
sociaal-economische status, wat een indicator is voor sociale klasse op basis van factoren als inkomen, educatie en beroep (Lightfoot et al., 2013).
Bij volwassenen blijkt de hechting nog steeds een relevant construct, maar wordt het lichtelijk anders gekenmerkt. De hechting wordt in deze periode gedefinieerd als de “..stabiele neiging tot het ondernemen van substantiële pogingen tot het opzoeken en behouden van nabijheid van een aantal specifieke individuen, die een basis vormen voor fysieke en psychologische veiligheid.” (Montebarocci et al., 2004, pg. 499). Het construct blijft dus wel de vorm behouden van een werkmodel wat het psychosociale gedrag
§1.2.2 Alexithymia bij onveilige hechting
Een construct dat veel voorkomt bij mensen met een onveilige hechting is alexithymia (De Rick & Vanheule, 2006; Montebarocci et al., 2004). Alexithymia is Oud-Grieks voor “geen woorden voor emoties” en slaat zoals eerder genoemd op de mate waarin iemand in staat is tot het “...herkennen, verwerken en reguleren van emoties” (Montebarocci et al., 2004, pg. 500). Centraal in de definitie van alexithymia is een “...grote moeite met het identificeren en communiceren van emoties en grote moeite met het kunnen plaatsen en omgaan met lichamelijke sensaties van stress...” (Thorbeg et al., 2011, pg. 427). Doordat iemand zich niet kan verhouden tot haar eigen emoties wordt de emotionele
belevingswereld snel als overweldigend ervaren.
Er blijkt een significante correlatie tussen onveilige hechting en alexithymia te zijn. Zo vonden Montebarocci et al., (2004) in een populatie van 301 studenten dat een veilige hechting negatief correleert met scores op een alexithymia-vragenlijst, terwijl onveilige hechting positief correleert met scores op dezelfde vragenlijst. Ook Lang (2010) rapporteert in een populatie van 90 studenten een significant verband tussen een onveilige hechting en alexithymia. Er zijn dus aanwijzingen dat het verband inderdaad zinvol is.
Een theoretische onderbouwing voor dit verband wordt beschreven door Troisi, D'argenio, Peracchio, & Petti (2001). Zij stellen dat de emotionele regulatie zich vormt uit de individuele ervaring van de gezamenlijke stress-regulatie met de primaire verzorger, zoals in de strange situation test wordt beschreven (Ainsworth et al., 1978). Daarom reflecteert de hechting van een individu de wijze waarop het omgaan met stressvolle emoties is aangeleerd. Wanneer deze gezamenlijke stress-regulatie dus inadequaat was, zal dit zich uiten in een onvermogen om effectieve strategieën in het herkennen en reguleren van de eigen emoties toe te passen. Op deze wijze zou de hechting een rol spelen in het ontwikkelen van alexithymia (Troisi et al., 2001).
De hechting is dus een werkmodel dat de omgang met anderen en de regulatie van emoties dicteert. Dit wordt ontwikkeld in relatie tot de primaire verzorger en kan veilig of onveilig zijn. Een onveilige hechting is dan een werkmodel waarin de buitenwereld als onbetrouwbaar is geïntegreerd. Een onveilige hechting hangt samen met de ontwikkeling van alexithymia.
2. Het verband tussen onveilige hechting en verslaving
In de vorige paragraaf werden karakteristieken van verslaving en van onveilige hechting besproken. Deze paragraaf zal proberen uit te leggen waarom individuen met onveilige hechting verslavingsgevoeliger zijn vanuit twee niveaus: psychologisch en
neurobiologisch. In een literatuuroverzicht rapporteren Schindler et al. (2014) namelijk een “ondubbelzinnig” verband tussen onveilige hechting en verslaving. Uit verschillende studies, waarvan 2 longitudinaal, maken zij op dat “veilige hechting een beschermende factor tégen en onveilige hechting een risicofactor vóór middelenmisbruik is” met een odds ratio tussen 0.6 en 0.7 (Schindler et al., 2014). Smith (2013) rapporteert uit haar literatuuroverzicht ook een “helder verband tussen onveilige hechting en verslaving”. In deze paragraaf zal worden beargumenteerd hoe alexithymia en een verhoogde
dopaminepiek bij individuen met een onveilige hechting de verslavingsgevoeligheid verhoogd.
Verschillende auteurs verklaren het verband tussen onveilige hechting en verslaving vanuit de zelfmedicatiehypothese (Schindler et al., 2014; Khantzian, 2014; Savov & Atanassov, 2012). Deze hypothese gaat ervan uit dat verslaving ontstaat doordat iemand probeert haar psychologische problematiek te verlichten met middelengebruik (Khantzian, 2003). Doordat het middel geen langdurige oplossing vormt voor de
problematiek, moet zij continu middelen gebruiken om haar psychologische problematiek te verlichten.
Een vorm van psychologische problematiek die een belangrijke rol zou kunnen spelen bij verslaving is de eerder beschreven alexithymia, wat zich bij een deel van de onveilig gehechte verslaafden ontwikkelt (Hamidi, Rostami, Farhoodi, & Abdolmanafi, 2010; Thorberg et al., 2011; De Rick, & Vanheule, 2006). Door alexithymia worden emoties en stress snel als overweldigend ervaren. Zelfmedicatie door middelengebruik kan zich dan ontwikkelen als een manier om de emotionele belevingswereld toch draagbaar te maken (Khantzian, 2014).
De zelfmedicatiehypothese wordt gecorroboreerd door een aantal onderzoeken. In een studie met 204 middelenverslaafden werd de mate van alexithymia vergeleken met die van een controlegroep. In dit onderzoek bleek dat verslaafden een significant hogere mate van alexithymia vertoonden dan de controlegroep (Haviland et al., 1994). Ook uit een
recenter onderzoek bleek dat bij een verslaafde populatie (n = 85) een significant
verhoogde mate van alexithymia aangetoond kon worden in vergelijking tot een gezonde populatie (n = 85; Hamidi et al., 2010). Dat alexithymia dus verhoogd voorkomt bij individuen met een verslaving komt helder naar voren. Onderzoek waarin de ontwikkeling van verslaving aan de hand van alexithymia wordt voorspeld, ontbreekt echter omdat al het onderzoek cross-sectioneel is. 1
Alexithymia leidt volgens de zelfmedicatiehypothese dus tot een verhoogde
verslavingsgevoeligheid. In de vorige paragraaf is onderbouwd hoe een onveilige hechting kan leiden tot het ontwikkelen van alexithymia (zie: §1.2.1). Hieruit kan worden
aangenomen dat onveilige hechting verband houdt met verslaving, doordat het alexithymia verhoogt. Het onderzoek van De Rick & Vanheule (2009) ondersteunt deze aanname. Zij vonden dat de helft van een populatie met 101 verslaafden onveilig gehecht was en alexithymia vertoonden. Bovendien blijkt bij deze groep waarin zij beide voorkomen de verslaving ernstiger te zijn dan bij verslaafden die alleen onveilig gehecht zijn, alleen alexithymia vertonen of geen van beide.
Ook neurobiologische onderzoeken ondersteunen het verband tussen onveilige hechting en verslaving . Onveilige hechting blijkt net als verslaving op het 2
beloningssysteem in te werken (Lesscher et al., 2015). Volgens Lesscher et al. (2015) en Whitaker, Degoulet en Morikawa (2013) beïnvloedt onveilige hechting de ontwikkeling van het dopaminesysteem zodanig dat drugsinname tot relatief hogere dopaminepieken leidt, waardoor drugszoekend gedrag extra wordt gestimuleerd (Whitaker, Degoulet, & Morikawa, 2013). Onveilige hechting zorgt namelijk voor een betere verbinding tussen de dopamineneuronen, meer specifiek een verhoogde synaptische plasticiteit van de neuronen (Whitaker, Degoulet, & Morikawa, 2013). Deze verhoogde synaptische plasticiteit wordt volgens hen geïnduceerd door toegenomen activatie van metabotrope glutamaatreceptoren 1 (mGluR1) en de activatie van protein kinase A (PKA). Deze activatie van mGluR1 en PKA activeert weer andere cascades die uiteindelijk leiden tot een verhoogde synaptische plasticiteit (Whitaker, Degoulet, & Morikawa, 2013). Samengevat zorgt onveilige
1 Dat wil zeggen: op één moment in de tijd en slechts op basis van correlatie gefundeerd 2Alle onderzoeken die in deze alinea worden besproken, zijn uitgevoerd op ratten. Belin en
Deroche-Gamonet (2012) en Lesscher et al. (2015) geven een goede legitimering van sociale isolatie bij ratten als model voor onveilige hechting bij mensen, lees Belin en Deroche-Gamonet (2012) en Lesscher et al. (2015).
hechting via de stimulatie van mGluR1 en PKA voor een betere verbinding tussen de dopamineneuronen en bijgevolg een hogere verslavingsgevoeligheid.
Het is belangrijk om te onderstrepen dat mensen die verslavingsgevoeliger zijn sneller geneigd zijn compulsief gedrag te vertonen als ze in aanraking komen met
verslavende middelen. De verhoogde synaptische plasticiteit zorgt er namelijk voor dat de dopaminepieken van drugs veel hoger zijn dan natuurlijke dopaminepieken. Aangezien dopamineneuronen in het beloningssysteem niet voor absolute maar relatieve beloningen coderen, zullen natuurlijke stimuli niet meer als bevredigend worden ervaren (Purves et al., 2008). Uit de drang om van beloningen te genieten en het onvermogen om van natuurlijke beloningen te genieten, ontstaat de de compulsieve behoefte naar verslavende middelen. Deze middelen kapen dus als het ware het beloningssysteem om de enige bevredigende bron van beloning te zijn.
In deze sectie werden twee niveaus besproken waarop onveilige hechting verslavingsgevoeligheid kan vergroten. Ten eerste kan onveilige hechting leiden tot alexithymia, wat vervolgens middelengebruik als zelfmedicatie kan opwekken. Ten tweede zorgt onveilige hechting voor een verhoogde dopaminepiek bij drugsinname die zorgt voor een grotere verslavingsgevoeligheid. In de volgende sectie zal besproken worden hoe een behandeling kan ingrijpen op alexithymia, het beloningssysteem en de verminderde autonomie om zo verslaving wordt verholpen.
3. Behandeling voor verslaafden met onveilige hechting
Uit de vorige secties bleek dat middelengebruik bij onveilig gehechte individuen kan ontstaan om alexithymia te verlichten. Verder bleek dat individuen met onveilige hechting ook neurobiologisch gezien verslavingsgevoeliger zijn doordat ze sterkere beloningen krijgen bij drugsinname. In deze sectie zal er gekeken worden hoe een geïntegreerde behandelingsmethode zich kan toespitsen op alexithymia en neurofysiologische verslavingsgevoeligheid om zo tot een adequate behandeling van onveilig gehechte verslaafden te komen. Hiertoe zal een sociale omgeving en een middel besproken worden die een verandering in verslavingsgedrag mogelijk teweeg kunnen brengen. In §3.1 zal aan de hand van het concept autonomie besproken worden hoe een therapeutische gemeenschap kan bijdragen aan de verlichting van alexithymia en de verslaafde de middelen geeft om te kunnen stoppen. Vervolgens zal in §3.2 uitgelegd worden hoe intranasale oxytocinetoediening de belonende eigenschappen van sociale interacties versterkt en een alternatief biedt voor compulsief middelengebruik als beloning.
§3.1 Therapeutische gemeenschappen
Door middel van een recente filosofische invulling van autonomie is het mogelijk om een sociale omgeving te creëren die de verslaafde stimuleert om zonder middelengebruik alexithymia te verlichten. Deze invulling ziet autonomie namelijk als een psychologische capaciteit zoals emotieregulatie (Mackenzie & Stoljar, 2000). Als men autonomie verstaat als een adequate emotieregulatie, kan men dus inzichten uit de filosofie gebruiken om het ontwikkelen van emotieregulatie te stimuleren door de ontwikkeling van autonomie te stimuleren. Als de verslaafde immers goed met haar eigen emoties kan omgaan, is het mogelijk voor haar om autonoom te handelen. Omgekeerd is zij dus niet in staat autonoom te handelen als als zij lijdt aan alexithymia. Deze sectie toont hoe de notie van relationele
autonomie kan worden toegepast om een behandelmethode voor onveilig gehechte
verslaafden te ontwikkelen.
Zoals eerder werd vermeld, is autonomie de menselijke faculteit om zichzelf regels te kunnen stellen en na te volgen en ontbreekt deze faculteit bij verslaafden (Stoljar, 2015; Levy, 2006, 2013). Er zijn echter vele meningen over de manier waarop men deze
faculteit verkrijgt. Een invulling die de laatste decennia aan populariteit heeft gewonnen is
relationele autonomie (Brandenburg, 2016). Deze invulling stelt dat de huidige sociale
omgeving van een individu een sleutelrol speelt in haar mogelijkheid om autonoom te handelen. De manier waarop deze sociale omgeving interacteert met het individu kan haar autonomie namelijk zeer beperken maar ook stimuleren (Oshana, 1998). Dit impliceert dat naast compulsie en de hechting tijdens de kindertijd ook de huidige sociale omgeving een bepalende invloed heeft in de keuze van een verslaafde om middelen te gebruiken. Een goede behandelmethode voor onveilig gehechte verslaafden moet de verslaafde dus plaatsen in een sociale omgeving die de ontwikkeling van haar autonomie stimuleert.
Het feit dat een stimulerende sociale omgeving verslaving kan tegenwerken, wordt gecorroboreerd vanuit neurobiologisch onderzoek. Volgens Liu et al. (2014) kan een stimulerende sociale omgeving zorgen voor een verminderde beloningsrespons bij drugsinname. Uit hun onderzoek bleek dat de beloningsrespons van methamfetamine significant vermindert bij woelmuizen nadat zij een partner hadden gevonden.
Woelmuizen zijn namelijk monogame knaagdieren die een hechte sociale band aangaan met hun partner. Liu et al. (2014) toonden aan dat er een significant lagere
beloningsrespons was nadat de woelmuis een levenspartner had gevonden in plaats van voordat hij een levenspartner had. Dit komt doordat de invloed van de sociale omgeving van de woelmuis zodanig is dat de receptor die dopamine bindt, een verminderde affiniteit krijgt voor dopamine (Liu et al., 2014). Een stimulerende sociale omgeving verlaagt dus de beloningsrespons die de woelmuis krijgt bij het nemen van methamfetamine en werkt zo het belonende aspect van de drug tegen.
Ook psychologisch kan het idee worden ondersteund dat de huidige sociale
omgeving verslavingsgedrag kan inperken. Flores (2011) postuleert een behandeling voor verslaving waarbij een therapeutische gemeenschap wordt ontwikkeld en een veilige basis vormt. Deze kan worden gebruikt om op latere leeftijd alsnog een veilige hechting te ontwikkelen. Hierdoor kan zelfmedicatie worden verminderd, want iemand leert in contact zijn emoties te reguleren. Een belangrijke aanname hierbij is het idee dat de hechting op latere leeftijd nog kan worden omgevormd. Onderzoek van Karen (1998, aangehaald in Smith, 2013) onderschrijft deze aanname.
De stimulerende omgeving die het meest geschikt is voor een behandelmethode tegen verslaafden met onveilige hechting is een therapeutische gemeenschap. Een
therapeutische gemeenschap gebruikt de gelijkheid van de gemeenschapsleden (peer
community) om verandering teweeg te brengen bij de patiënt (Soyez & Broekaert, 2005;
aangehaald in Smith, 2013). In het kader van deze studie moet deze verandering dus de vorming van veilige sociale hechtingen bij de verslaafde zijn, waardoor de verslaafde haar alexithymia kan verlichten. Hierdoor lukt het haar namelijk om de regels die ze voor zichzelf stelt na te volgen en niet een terugval te hebben nadat de zij geen compulsie meer ervaart.
De therapeutische gemeenschap is afgestemd op de individuele behoeftes van de verslaafde opdat de kans op een succesvolle behandeling groter is (Smith, 2013, p. 67; Levy, 2006; Ells, Hunt & Chambers-Evans, 2011). Dit betekent dat er voor iedere verslaafde moet worden nagegaan wat voor haar een stimulerende sociale omgeving is. Om deze reden stellen Ells, Hunt en Chambers-Evans (2011) dat de patiënt zelf veel inspraak moet hebben in haar behandeling. Het effect hiervan op de ontwikkeling van autonomie is tweeledig: ten eerste is het zo makkelijker om de therapeutische
gemeenschap aan te passen op haar individuele behoeftes. Dit stimuleert indirect de ontwikkeling van autonomie omdat de sociale omgeving op deze manier zo stimulerend mogelijk wordt gemaakt. Ten tweede stimuleert de actieve deelname van de verslaafde in haar eigen behandeling direct de ontwikkeling van autonomie, omdat zij zelf inspraak heeft in haar behandelingsproces. Dit houdt in dat zij regels voor zichzelf moet stellen over hoe ze zich gaat gedragen en dat anderen haar daarvoor verantwoordelijk kunnen houden. Dit is dus tevens een goed criterium om te kijken of de behandeling werkt: houdt zij zich aan haar eigen regels?
De notie van relationele autonomie kan men dus toepassen om de juiste setting voor een behandelmethode te ontwikkelen. Maar deze setting richt zich vooral op het verminderen van een zwakke wil; het biedt geen oplossing voor compulsief gedrag. De volgende paragraaf biedt een mogelijkheid om compulsief gedrag tegen te gaan door oxytocine in een gecontroleerde setting toe te dienen. Op deze manier worden namelijk de twee facetten van verslaving aangepakt: compulsie en de onmacht om eigen regels te kunnen naleven door een gebrek aan adequate emotieregulatie.
§3.2 Oxytocine als medicijn
Uit de vorige paragraaf bleek dat sociale hechting autonomie vergroot en zo het individu de middelen geeft om haar eigen regels na te leven. In deze paragraaf zal worden uitgelegd hoe het compulsieve element van verslaving verholpen kan worden door sociale hechting in een therapeutische gemeenschap te combineren met intranasale oxytocinetoediening.
Oxytocine induceert hoogstwaarschijnlijk slechts een verhoogde beloningsrespons in combinatie met sociale interactie, in plaats van een rechtstreekse beloning zoals
bijvoorbeeld cocaïne (McGregor & Bowen, 2012). Hierdoor ‘leren’ verslaafden onder invloed van oxytocine dat sociale interacties ook belonend zijn en zullen deze vormen van natuurlijke stimuli niet meer genegeerd worden (Hyman, 2005). Door oxytocine neemt het verschil tussen de beloningsresponsen van sociale interactie en middelengebruik af: de patiënt haalt meer voldoening uit haar sociale omgeving. Dit betekent dat het compulsieve gedrag hoogstwaarschijnlijk zal afnemen, omdat de verslaafde niet slechts voldoening kan halen uit middelengebruik. Deze bevindingen worden gecorroboreerd door onderzoek bij verslaafde ratten die in een sociale omgeving veel minder methamfetamine namen na een behandeling met oxytocine (Carson et al., 2010).
Een voordelige bijkomstigheid van deze afname in compulsief gedrag is dat er een toename is in prosociaal gedrag (McGregor & Bowen, 2012). Hierdoor wordt de
verslaafde gestimuleerd om interactie aan te gaan met anderen en ontstaat er een positief feedbackmechanisme: door oxytocinetoediening neemt de beloning van prosociaal gedrag toe waardoor compulsief gedrag afneemt. Hierdoor zoekt de patiënt sneller contact op met individuen in de therapeutische gemeenschap, waardoor het effect van de therapeutische gemeenschap wordt versterkt. De therapeutische gemeenschap stimuleert de patiënt om autonoom te handelen waardoor de kans op middelengebruik nog meer verkleint.
Verder blijkt uit een empirische studie van MacDonalds et al. (2011) dat intranasale oxytocine veilig is om als medicijn te gebruiken. Oxytocine heeft volgens MacDonalds et al. (2011) namelijk geen significante bijwerkingen: placebo-patiënten werden niet onderscheiden van de patiënten behandeld met oxytocine, naast het
moduleren van sociale cognitie. Verder is het volgens hen onwaarschijnlijk dat patiënten verslaafd raken aan oxytocine omdat het geen euforische gevoelens teweeg brengt in tegenstelling tot drugs als cocaïne, methamfetamine, alcohol etc.
Uit deze sectie bleek dat therapeutische gemeenschappen verslaving kunnen tegenwerken doordat ze de ontwikkeling van autonomie vergroten en zo het individu de mogelijkheid geven om haar eigen regels na te leven. Verder zorgt oxytocinetoediening ervoor dat de beloningsrespons van verslavende middelen verlaagt en van sociale interactie toeneemt. Op deze manier kan het compulsieve element van verslaving verholpen worden. Daarom zou oxytocinetoediening een goede aanvulling zijn op een stimulerende sociale omgeving.
Discussie
In deze literatuurstudie is onderzocht hoe een geïntegreerde behandelmethode voor verslaafden met een onveilige hechting eruit zou zien. Hiertoe is eerst een introductie gegeven in de karakteristieken van deze groep. Vervolgens is beredeneerd hoe een
onveilige hechting de verslavingsgevoeligheid vergroot. Het blijkt dat het middel mogelijk als zelfmedicatie wordt gebruikt ter verlichting van alexithymia. Ook blijkt een onveilige hechting neurobiologische veranderingen te induceren die zorgen voor een verhoogde dopaminepiek bij drugsinname met een grotere verslavingsgevoeligheid als gevolg.
Het is gebleken dat de huidige behandelmethodes, die veelal bestaan uit cognitieve gedragstherapie of terugvalpreventie (Dutra et al., 2008), niet goed toegespitst zijn op de behoeftes van onveilig gehechte verslaafden. Het percentage verslaafden met een
onveilige hechting zou veel beter kunnen worden geholpen met een behandeling die gericht is op twee doelen: 1. Het stimuleren van een ontwikkeling van autonomie door een therapeutische gemeenschap. 2. Het onderdrukken van neurofysiologische compulsie met behulp van de therapeutische gemeenschap en intranasale oxytocinetoediening. Het eerste doel wordt behaald doordat de therapeutische gemeenschap ervoor zorgt dat de verslaafde door stimulerende hechtingsrelaties de capaciteiten ontwikkelt om haar eigen regels na te volgen. Zodoende verkleint het de kans op terugval. Het tweede doel wordt behaald doordat de therapeutische gemeenschap in combinatie met oxytocinetoediening zorgt voor een stimulerende sociale omgeving die met behulp van sociale hechting de compulsieve kant van verslaving tegenwerkt.
Dit is de eerste studie waarbij filosofische noties van autonomie gecombineerd worden met de hechtingstheorie en neurobiologische inzichten om zo een behandeling van verslaving in te richten. Een belangrijke implicatie van dit stuk komt uit het idee dat de patiënt zelf zeggenschap moet krijgen in de inrichting van haar behandeling. Hierdoor stimuleert men direct de ontwikkeling van autonomie bij de patiënt doordat zij zelf regels moet stellen voor haar gedrag en verantwoordelijk wordt gehouden voor de navolging ervan. Behandelaar en patiënt zijn dus samen verantwoordelijk voor het succes van de behandeling, in plaats van dat er een autoritaire behandelaar is die de patiënt vertelt wat zij moet doen.
Bovendien is dit de eerste studie waarbij oxytocine in combinatie met een therapeutische gemeenschap worden voorgesteld als een behandeling voor verslaving. Zowel de effecten van therapeutische gemeenschappen als oxytocinetoediening op verslavingsgedrag zijn uitvoerig bestudeerd (Smith, 2013; Carson et al., 2010) en hebben veelbelovende resultaten laten zien. Dit maakt dat zij in combinatie mogelijk een
belangrijke stap kunnen zijn richting de behandeling van verslaafden met een onveilige hechting.
De sterke kanten van deze behandelmethode zijn echter tegelijkertijd de zwakke kanten. Het feit dat deze onderzoeken nog nooit op deze manier geïntegreerd zijn, betekent dat er op dit moment geen empirisch onderzoek is waarmee de effectiviteit kan worden getoetst. Daarom is het van groot belang om de effecten van deze
behandelmethode in een geïsoleerde setting te onderzoeken.
Verder belet de toespitsing van de behandelmethode een grootschalige toepassing. Slechts een subgroep kan gebruik maken van deze behandeling, omdat zowel
therapeutische als medische specialisten noodzakelijk zijn om de behandeling goed uit te voeren. Men moet zich dus realiseren dat deze behandeling niet ontworpen is om effect te hebben op zoveel mogelijk patiënten, maar om op een zeer specifieke groep zo veel mogelijk effect te hebben.
Op de voorgestelde behandelmethode moet ook nog aangemerkt worden dat volgens Whitaker, Degoulet, en Morikawa (2013) sociale isolatie op jonge leeftijd bij ratten tot neurobiologische veranderingen leidt die onomkeerbaar zijn. Er is volgens hen een sensitieve periode tussen 21 en 42 dagen na de geboorte waarin de sterkte van de beloningsrespons bij een drugsstimulus wordt bepaald en zelfs na resocialisatie bleek deze beloningsrespons ongewijzigd. Als ratten echter op volwassen leeftijd worden geïsoleerd dan zijn de effecten van isolatie milder en omkeerbaar met behulp van resocialisatie (Whitaker, Degoulet, & Morikawa, 2013). Hieruit kan geconcludeerd worden dat een resocialisatietherapie mogelijk niet de neurobiologische verslavingsgevoeligheid verlaagt. Deze resultaten verplaatsen dus het zwaartepunt van een behandeling naar een preventie.
Verder moet de conclusie gezien worden in het licht van een aantal methodische beperkingen. Een eerste beperking is namelijk dat het merendeel van het
MacDonalds et al. (2011) waarschuwen daarom dat er vervolgonderzoek gedaan moet worden naar het effect van oxytocine bij vrouwen en adolescenten.
Een andere beperking wordt gevormd doordat al het onderzoek naar alexithymia en hechting bij verslaafden cross-sectioneel is in plaats van longitudinaal en prospectief. Dit leidt ertoe dat er slechts correlaties kunnen worden aangetoond. De
zelfmedicatiehypothese moet dan ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Pas wanneer is aangetoond dat verslavingsgevoeligheid kan worden voorspeld op basis van de hechting en de mate van alexithymia, kan de zelfmedicatiehypothese met meer zekerheid worden vastgesteld.
Vervolgonderzoek zal zich moeten richten op behandelmethodes voor subgroepen van verslaafden. Het moge duidelijk zijn dat algemene behandelingen voor verslaafden tot op heden onvoldoende resultaat laten zien. In deze studie hebben wij aangetoond dat de hechtingstheorie en relationele noties van autonomie in combinatie met neurobiologische inzichten richting kunnen geven aan het ontwikkelen van meer toegespitste
behandelingen. Deze behandelingen staan echter nog in de theoretische kinderschoenen en dienen nog empirisch te worden onderzocht.
Literatuur
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment:
A psychological study of the strange situation. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Belsky, J. (2005). Attachment Theory and Research in Ecological Perspective. In K. E.
Grossman & E. Waters (Eds.), Attachment from infancy to adulthood: The major
longitudinal studies (pp. 71–97). New York: Guilford Publications.
Bowlby, J. (1982/1969). Attachment and Loss (Vol. I Attachment).
Brandenburg, D. (2016, October 05). Implicit attitudes and the social capacity for free
will. Philosophical Psychology, 29. doi:10.1080/09515089.2016.1235263 Caspers, K. M., Yucuis, R., Troutman, B., & Spinks, R. (2006). Attachment as an
organizer of behavior: implications for substance abuse problems and willingness
to seek treatment. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 1(1), 1.
Carson, D., Cornish, J., Guastella, A., Hunt, G. and McGregor, I. (2010). Oxytocin
decreases methamphetamine self-administration, methamphetamine hyperactivity,
and relapse to methamphetamine-seeking behaviour in rats. Neuropharmacology, 58(1), pp.38-43.
Centraal Bureau voor de Statistiek (2016). Bevolking; kerncijfers 2015-2016 [Data
Bestand]. Verkregen via:
8-13,19-21,25-35,52-56,68&d2=0,10,20,30,40,50,60,64-65&hd=151214-1132&hd
r=g1&stb=t
Collins, E. D., Kleber, H. D., Whittington, R. A., & Heitler, N. E. (2005).
Anesthesia-assisted vs buprenorphine-or clonidine-assisted heroin detoxification
and naltrexone induction: a randomized trial. Journal of the American Medical
Association, 294(8), 903-913.
De Graaf R, Ten Have M & Van Dorsselaer S (2010). De psychische gezondheid van de
Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht; Trimbos-instituut.
De Rick, A., & Vanheule, S. (2006). The relationship between perceived parenting, adult
attachment style and alexithymia in alcoholic inpatients. Addictive behaviors, 31(7), 1265-1270.
De Rick, A., Vanheule, S., & Verhaeghe, P. (2009). Alcohol addiction and the attachment
system: an empirical study of attachment style, alexithymia, and psychiatric
disorders in alcoholic inpatients. Substance Use & Misuse, 44(1), 99-114. Dutra, L., Stathopoulou, G., Basden, S. L., Leyro, T. M., Powers, M. B., & Otto, M. W.
(2008). A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use
disorders. American Journal of Psychiatry.
Ells, C., Hunt, M., & Chambers-Evans, J. (2011). Relational autonomy as an essential
component of patient-centered care. International Journal of Feminist Approaches
to Bioethics, 4(2), 79-101. doi:10.2979/intjfemappbio.4.2.79
Feldman, R., Weller, A., Zagoory-Sharon, O. and Levine, A. (2007). Evidence for a
Neuroendocrinological Foundation of Human Affiliation. Psychological Science, 18(11), 965-970.
Flores, P. J. (2011). Addiction as an attachment disorder. United States: Jason Aronson Inc. Publishers.
Fries, A., Ziegler, T., Kurian, J., Jacoris, S. and Pollak, S. (2005). From The Cover: Early
experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for
regulating social behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences, 102(47), pp.17237-17240.
Goossens, F. X. (2012). Verslaving: Maatschappelijke gevolgen. Geraadpleegd van
https://assets.trimbos.nl/docs/f00fd347-895f-472e-a087-1c8e82a96c13.pdf
Hamidi, S., Rostami, R., Farhoodi, F., & Abdolmanafi, A. (2010). A study and
comparison of Alexithymia among patients with substance use disorder and normal
people. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 5, 1367-1370.
Haviland, M.G., Hendryx, M.S., Shaw, D.G., & Henry, J.P. (1994). Alexithymia in
women and men hospitalized for psychoactive substance dependence.
Comprehensive Psychiatry. 35(2), 124–128
Hyman, S. (2005). Addiction: A Disease of Learning and Memory. American Journal of
Psychiatry, 162(8), pp.1414-1422.
Karen, R. (1998). Becoming attached: First relationships and how they shape our capacity
to love. Oxford, England: Oxford University Press.
Khantzian, E. J. (2014). Khantzian, E. J. (2014). The Self-Medication Hypothesis and attachment theory: pathways for understanding and ameliorating addictive suffering. In Gill, R. (Ed.). Addictions From an Attachment Perspective: Do Broken Bonds and Early
Trauma Lead to Addictive Behaviours?
Khantzian, E. J. (2003). Understanding addictive vulnerability: An evolving
Láng, A. (2010). Attachment and emotion regulation–clinical implications of a
non-clinical sample study. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 5, 674-678. Lesscher, H., Spoelder, M., Rotte, M., Janssen, M., Hesseling, P., & Lozeman-van’t
Klooster, J. et al. (2015). Early social isolation augments alcohol consumption in
rats. Behavioural Pharmacology, 26, 673-680. http://dx.doi.org/10.1097/fbp.0000000000000165
Levy, N. (2006). Autonomy and addiction. Canadian Journal of Philosophy, 36(3), 427-447.
Levy, N. (Ed.). (2013). Addiction and self-control: Perspectives from philosophy,
psychology, and neuroscience. Oxford University Press.
Lightfoot, C., Cole, M., & Cole, S. R. (2013). The Development of Children (7th ed.). New York, NY: Worth .
Liu, Y., Young, K., Curtis, J., Aragona, B., & Wang, Z. (2011). Social Bonding Decreases
the Rewarding Properties of Amphetamine through a Dopamine D1
Receptor-Mediated Mechanism. Journal Of Neuroscience, 31(22), 7960-7966. http://dx.doi.org/10.1523/jneurosci.1006-11.2011
Ma, H. & Zhu, G. (2014). The dopamine system and alcohol dependence. Shanghai
Archives Of Psychiatry, 26(2).
MacDonald, E., Dadds, M., Brennan, J., Williams, K., Levy, F., & Cauchi, A. (2011). A
review of safety, side-effects and subjective reactions to intranasal oxytocin in
human research. Psychoneuroendocrinology, 36(8), 1114-1126. http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2011.02.015
Mackenzie, C., & Stoljar, N. (Eds.). (2000). Relational autonomy: Feminist perspectives
Mangini, M. (1998). Treatment of alcoholism using psychedelic drugs: a review of the
program of research. Journal of psychoactive drugs, 30(4), 381-418.
Mattison, J. B. (1895). The post-active treatment of narcotic habitués. Journal of the
American Medical Association, 25(26), 1119-1120.
McGregor, I. & Bowen, M. (2012). Breaking the loop: Oxytocin as a potential treatment
for drug addiction. Hormones And Behavior, 61(3), 331-339. http://dx.doi.org/10.1016/j.yhbeh.2011.12.001
Ministerie van Veiligheid en Justitie. (2016). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2016. Den Haag: Trimbos Instituut. Geraadpleegd op:
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/jaarverslagen/2016/11/03/nationale-drug
-monitor-jaarbericht-2016
Montebarocci, O., Codispoti, M., Baldaro, B., & Rossi, N. (2004). Adult attachment style
and alexithymia. Personality and Individual Differences, 36(3), 499-507. Moos, R. H., & Moos, B. S. (2006). Rates and predictors of relapse after natural and
treated remission from alcohol use disorders. Addiction, 101(2), 212-222.
Nestler, E. J. (2002). From neurobiology to treatment: progress against addiction. nature
neuroscience, 5, 1076-1079.
Oshana, M. A. L. (1998). Personal Autonomy and Society. Journal of Social Philosophy, 29: 81–102. doi:10.1111/j.1467-9833.1998.tb00098.x
Otto, H. (2015). Attachment During Infancy and Early Childhood: Cultural Variations,
Development of. In Wright, J.D. (Ed.), International Encyclopedia of the Social &
Purves, D., Cabeza, R., Huettel, S. A., LaBar, K. S., Platt, M. L., Woldorff, M. G., &
Brannon, E. M. (2008). Cognitive Neuroscience. Sunderland: Sinauer Associates,
Inc.
Savov, S., & Atanassov, N. (2012). Deficits of affect mentalization in patients with drug
addiction: Theoretical and clinical aspects. ISRN Addiction, 2013
Sartor, C. E., Lynskey, M. T., Heath, A. C., Jacob, T., & True, W. (2007). The role of
childhood risk factors in initiation of alcohol use and progression to alcohol
dependence. Addiction, 102(2), 216-225.
Schindler, A., & Bröning, S. (2014). A Review on Attachment and Adolescent Substance
Abuse : Empirical Evidence and Implications for Prevention and Treatment.
Substance Abuse, 36(3), 304–313. https://doi.org/10.1080/08897077.2014.983586
Smith, J. (2013). Exploring the relevance of attachment theory to therapeutic communities
for addictions: A critical review of the literature. (Dissertation).
Soyez, V., & Broekaert, E. (2005). Therapeutic communities, family therapy, and
humanistic psychology: History and current examples. Journal of Humanistic
Pyschology, 45(3), 302- 332. doi:10.1177/0022167805277105
Stoljar, N., (2015). Feminist Perspectives on Autonomy. In Zalta, E.N., (ed.) The Stanford
Encyclopedia of Philosophy. Geraadpleegd op:
http://plato.stanford.edu/archives/fall2015/entries/feminism-autonomy
Thorberg, F. A., Young, R. M., Sullivan, K. A., Lyvers, M., Connor, J. P., & Feeney, G. F.
(2011). Alexithymia, craving and attachment in a heavy drinking population.
Addictive behaviors, 36(4), 427-430.
Tops, M., Koole, S., IJzerman, H., & Buisman-Pijlman, F. (2014). Why social attachment
between ventral and dorsal corticostriatal systems. Pharmacology Biochemistry
And Behavior, 119, 39-48. http://dx.doi.org/10.1016/j.pbb.2013.07.015
Troisi, A., D'argenio, A., Peracchio, F., & Petti, P. (2001). Insecure attachment and
alexithymia in young men with mood symptoms. The Journal of nervous and
mental disease, 189(5), 311-316.
Waters, E., Weinfield, N. S., & Hamilton, C. E. (2000a). The stability of attachment
security from infancy to adolescence and early adulthood: General discussion.
Child development, 71(3), 703-706.
Waters, E., Merrick, S., Treboux, D., Crowell, J., & Albersheim, L. (2000b). Attachment
security in infancy and early adulthood: A twenty-year longitudinal study. Child development, 71(3), 684-689.
Whitaker, L., Degoulet, M., & Morikawa, H. (2013). Social Deprivation Enhances VTA
Synaptic Plasticity and Drug-Induced Contextual Learning. Neuron, 77(2), 335-345. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuron.2012.11.022
Zeinali, A., Sharifi, H., Enayati, M., Asgari, P., & Pasha, G. (2011). The mediational
pathway among parenting styles, attachment styles and self-regulation with
addiction susceptibility of adolescents. Journal of research in medical sciences:
