De Ernst van Persoonlijkheidsstoornissen
Wat is de Invloed van de Ernst van de Persoonlijkheidspathologie op
de Behandeluitkomst?
J.H.M. Duda
Masterthese Klinische Psychologie en Klinische Ontwikkelingspsychologie
Datum: 2016/08/24
Studentnummer: 5978181 Universiteit van Amsterdam
Vakgroep: Klinische Ontwikkelingspsychologie en Klinische psychologie Begeleider UvA: prof. dr. Jan Henk Kamphuis / mw. dr. Annemie Ploeger Externe begeleider: dr. Marc Noom (Zaan Medisch Centrum, afdeling psychiatrie)
2
Inhoudsopgave Abstract…...……….. 3 Inleiding….……….... 4 Methode……….……… 7 Deelnemers………. 7 Materialen………... 8 Procedure………... 10 Analyses………. 11 Resultaten……..………. 11 Discussie……….……… 16Klinische ontwikkelingspsychologie en persoonlijkheidsstoornissen……….... 20
3
Abstract
De persoonlijkheidsstoornis is de meest voorkomende psychische stoornis. Het huidige onderzoek heeft zich gericht op moderatoren die de behandeluitkomst zouden kunnen beïnvloeden. Indien bepaalde moderatoren invloed hebben, dan kan hier de behandeling op worden aangepast. In het huidige onderzoek is nagegaan of de ernst van de persoonlijkheidspathologie invloed heeft op de behandeluitkomst. Bij 107 cliënten van de afdeling psychiatrie van het Zaan Medisch Centrum (met een leeftijd tussen de 17 en 58 jaar) werden verschillende vragenlijsten afgenomen waarmee het aantal persoonlijkheidsstoorniscriteria, algemene as 1 pathologie en het adaptatievermogen werd vastgesteld. Voorgaande gebeurde op drie tijdsmomenten: voormeting, follow-up bij 12 maanden en 24 maanden. Geconcludeerd werd dat de verbetering in het adaptatievermogen en vermindering van de as 1 pathologie die in deze studie werd gevonden nauwelijks afhankelijk was van de moderator: ernst van de persoonlijkheidspathologie. Alleen de verbetering in adaptievermogen die optrad op het gebied van Identity Integration was afhankelijk van de ernst van de persoonlijkheidspathologie indien er ook rekening werd gehouden met de leeftijd en het geslacht van de cliënt. Deze studie draagt bij aan de kennis over moderatoren die invloed zouden kunnen hebben op de behandeluitkomst bij cliënten met persoonlijkheidsstoornissen en biedt mogelijk aangrijpingspunten voor verder onderzoek naar andere ernstindicatoren.
4
Inleiding
Een persoonlijkheidsstoornis wordt gedefinieerd in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; APA, 2013) als “een langdurig patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen, dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene; is pervasief en star, stabiel en van lange duur (American Psychiatric Association [APA], 2013). In het cluster A, dat als benaming heeft het ‘excentrieke cluster’, vallen de paranoïde, schizoïde en schizo- typische persoonlijkheidsstoornis. In cluster B, het ‘dramatische’ en ‘emotionele’ cluster, behoren: de antisociale-, histrionische-, borderline- en narcistische persoonlijkheidsstoornissen. Tenslotte vallen onder het ‘angstige’ cluster C, de vermijdende-, afhankelijke- en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (APA, 2013). Als er in het persoonlijk functioneren niet volledig wordt voldaan aan de criteria van de persoonlijkheidsstoornissen uit het A-, B-, of C- cluster, kan de cliënt worden gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (NAO). Deze cliënten hebben vaak trekken van meerdere persoonlijkheids-pathologie clusters (DSM-IV-TR; 2000).
De persoonlijkheidsstoornis is de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Naar schatting is de prevalentie van persoonlijkheidspathologie in de populatie tussen de tien en vijftien procent (Soeteman, Verheul & Van Busschbach, 2008). De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen ligt waarschijnlijk hoger aangezien de klinische praktijk er niet in slaagt alle vormen van persoonlijkheids-pathologie te identificeren in de populatie (Blagov, Bradley & Westen (2007). Persoonlijkheidsstoornissen worden vaak gekoppeld aan significante beperkingen op sociaal, interpersoonlijk en werk gerelateerd gebied (Lim, Sanderson , & Andrews, 2000; Oltmanns, Melley, & Türkheimer, 2002). Uit verschillende studies komt naar voren dat er vaak sprake is van een laag sociaal en interpersoonlijk functioneren en minder tevredenheid bij patiënten met persoonlijkheidspathologie dan bij personen zonder persoonlijkheidspathologie (Lim, Sanderson & Andrews 2000; Oltmanns & Turkheimer, 2006). De borderline persoonlijkheidsstoornis is geassocieerd met hoog gebruik van de gezondheidszorg (Moran, Jenkins, Tylee, Blizard & Mann, 2000) en de secundaire psychiatrische zorg (Bender, Dolan, Skodol, Sanislow, Dyck, McGlashan & Gunderson, 2001). Cliënten met as 1 en as 2 problematiek hebben meestal een hoger medicatie
5
gebruik dan cliënten met alleen as 1 problematiek (Bender et al., 2001; Zanarini, Frankenburg, Hennen & Silk, 2004) en hebben een hoger risico op chronische lichamelijke aandoeningen (Frankenburg & Zanarini, 2004).Er wordt verondersteld dat persoonlijkheidspathologie kan worden veroorzaakt door een combinatie van genetische en omgevingsinvloeden (Livesley, Jang, Jackson, & Vernon, 1993). Iemand kan een genetische kwetsbaarheid hebben voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis, waarbij een levensgebeurtenis de aanleiding kan zijn voor de daadwerkelijke ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. Er zijn verschillende onderzoeken geweest naar mogelijke oorzaken en risicofactoren voor het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie. Uit onderzoek van Gunderson et al. (2002) komt naar voren dat er een verband bestaat tussen enerzijds het aantal en type kindertrauma’s dat een persoon heeft meegemaakt en de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis anderzijds. Bij personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis bestaat een grotere kans dat ze een seksueel kindertrauma hebben meegemaakt (Gunderson, Shea, Skodel & McGlashan, 2000). Uit ander onderzoek komt naar voren dat kinderen die emotioneel mishandeld zijn door hun ouders een hogere kans hebben op het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie dan kinderen die dit niet hebben meegemaakt (Johnson, Cohen, Smailes, Skodol, Brown & Oldham, 2001).
Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Psychotherapie heeft bewezen de meest effectieve behandeling te zijn voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis (Bateman & Fonagy, 2000; Binks, Fenton, McCarthy, Lee, Adams & Duggan, 2006; Leichsenring & Leibing, 2003; Perry, Banon, & Ianni, 1999). Specifiek voor de borderline persoonlijkheidsstoornis laten onderzoeken gecontroleerd bewijs zien voor de effectiviteit van verschillende psychotherapieën, zoals dialectische gedragstherapie (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan, 2006), schematherapie (Giesen-Bloo et al., 2006), cognitieve therapie (Davidson et al., 2006) en mentalization-based treatment (Bateman & Fonagy, 2009). Er is nog geen bewijs dat een specifieke therapie voor persoonlijkheidsstoornissen superieur is ten opzichte van andere therapieën (Bateman & Fonagy, 2000; Benjamin & Karpiak, 2002).
6
bij de diagnose en de klinische karakteristieken van de cliënt. De cliënt moet wel instemmen met de gekozen therapie en bovendien moet de situatie van de cliënt het toelaten. Er is gebleken dat een goede match tussen cliënt en behandeling het effect van de behandeling verbetert (Castonguay & Beutler, 2006). Een juiste match bepalen tussen de cliënt en de behandeling wordt in de praktijk bepaald op basis van een klinisch oordeel. Kennis over empirisch gevalideerde voorspellers, die specificeren welke cliënt het meeste zal halen uit een bepaalde therapie, is nog onderontwikkeld (Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, & Arntz, 2008). Voor de selectie van de juiste behandeling is nog meer onderzoek nodig naar moderatoren die de behandeluitkomst bij persoonlijkheidsstoornissen kunnen beïnvloeden.Uit onderzoek bij de behandeling van as 1 stoornissen blijkt dat de mate van de ernst van de problematiek de behandeluitkomst negatief kan beïnvloeden. De ernst van de pathologie kan als moderator dienen voor het resultaat van de behandeling. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de behandeling van een depressie. De initiële ernst van de depressie is een goede voorspeller van het resultaat van een antidepressiva medicatiebehandeling. Meer ernstige depressieve cliënten hebben vaak een slechter behandelresultaat (Van et al., 2008) en een lagere kans op het bereiken van remissie (Brown et al, 2000). Bij cliënten met een hogere initiële ernst van depressie zal de therapie minder snel aanslaan aangezien deze cliënten minder responsief zijn op de therapie vanwege het diepe dal waarin zij zich bevinden. Dit veroorzaakt een vertraagde verandering in de stemming en plezierbeleving bij deze cliënten (Vallejo, Gasto, Catalan,Bulbena & Menchon 1991; Hollon, Shelton & Loosen, 1991; Joffe, Young; Levitt, MacQueen, Marriott & Robb, 1999).
Sommige studies onderzoeken de invloed van comorbide persoonlijkheidsproblematiek op het behandelresultaat. Comorbiditeit wordt als een maat van ernst gezien in verscheidende onderzoeken. Uit onderzoek komt naar voren dat depressieve en angstige cliënten met twee of meerdere persoonlijkheidsstoornissen geen of nauwelijks verbetering laten zien bij verscheidende psychosociale en farmacologische interventies. Dat terwijl de depressieve of angstige cliënten met één enkele persoonlijkheidsstoornis in ongeveer gelijke mate profiteren van de interventies als de cliënten die geen persoonlijkheidsstoornis hebben (Collins et al., 1990). Wanneer cliënten zeer ernstige comorbide persoonlijkheidspathologie of meerde persoonlijkheidsstoornissen hebben, dan hebben deze cliënten
7
minder of geen baat van reguliere interventies voor as 1 problematiek (Verheul, 2003). Veel cliënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis profiteren wel van een reguliere interventie, maar starten met meer problemen waardoor het volledig herstel meer tijd in beslag neemt en er een verhoogde kans is op een chronisch beloop (Tyrer & Johnson, 1996). Met andere woorden; comorbiditeit heeft in het algemeen een vertragende invloed op een behandeling.In het onderzoek van Bateman en Fonagy (2013) is bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen de impact van klinische ernst op de behandelresultaten onderzocht. Dit is gedaan in een gerandomiseerde gecontroleerde ‘trial’ en hier zijn de behandeluitkomsten van mentalization-based treatment (MBT) vergeleken met die van de structured clinical management (SCM). De ernstindicatoren werden gedefinieerd als: 1) de ernst van comorbide psychiatrische ziektebeelden, 2) de ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis, 3) de ernst van de persoonlijkheidsverstoring en 4) de ernst van de stress die de symptomen met zich meebrengen. Uit de resultaten komt naar voren dat geen van deze ernst criteria de behandeluitkomst voorspellen. Echter, als er een vergelijking gemaakt wordt van de patiënten die herstelden en patiënten de niet herstelden, dan komt naar voren dat een multiple as 2 diagnose en het symptoom stress relatief vaker voorkwamen bij de groep patiënten die niet herstelden. Bateman en Fonagy (2013) suggereren dat bij een grotere ernst van de borderline persoonlijkheid pathologie, gebaseerd op as 2 comorbiditeit en de ernst van de symptomen, MBT beter werkzaam is dan SCM. Er komt naar voren dat cliënten met alleen een borderline persoonlijkheidsstoornis diagnose even goed herstellen met SCM. Dat is de eerste studie die de klinische ernst op het behandelresultaat onderzocht.
In het huidige onderzoek is onderzocht of de ernst van de persoonlijkheidspathologie de behandeluitkomst beïnvloedt. Op basis van bovengenoemde literatuur werd verwacht dat cliënten met een hogere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek minder zouden verbeteren na de behandeling dan cliënten met een lagere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek.
8
Methode Deelnemers
De onderzoeksgroep bestond uit 107 cliënten, waarvan 78 vrouwen (73%) en 29 mannen (27%). De leeftijd liep uiteen van 17 tot 58 jaar, met een gemiddelde van 30.07 jaar en een standaarddeviatie van 10.81 jaar. De cliënten kregen een relatief korte of een relatief lange behandeling: 60 cliënten (56%) hebben een korte behandeling (maximaal 6 maanden) gehad en 47 cliënten (44%) hebben een lange behandeling (langer dan 6 maanden) gehad. Er werd aan de cliënten gevraagd hun wens voor de duur van een behandeling aan te geven. 18 cliënten (19%) gaven de voorkeur aan een behandeling die maximaal zes maanden duurde, 26 cliënten (27%) gaven de voorkeur aan een behandeling die langer dan zes maanden duurde en 51 cliënten (54%) hadden geen voorkeur.
De deelnemers zijn geselecteerd uit de cliëntenpopulatie van de afdeling psychiatrie van het Zaans Medisch Centrum. Deze afdeling van het Zaans Medisch Centrum behandelt onder andere cliënten die kampen met een persoonlijkheidsstoornis. De gegevens hebben betrekking op een periode van 2003 tot en met 2005. Het gaat om gegevens die verzameld zijn in het kader van een langdurig onderzoek dat het SCEPTRE-onderzoek heet. Dit project is opgestart om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van behandelingen voor persoonlijkheidsproblematiek te constateren.
Materialen
Voor het vaststellen van de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek werd het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) gebruikt (Jong, Derks, Oel, & Rinne, 1996). Dit is een goed getest en veel gebruikt semi-gestructureerd interview ten behoeve van de diagnostiek van de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen. De SIDP-IV bestaat uit tien onderdelen waarmee de levensgebieden van de cliënt in kaart worden gebracht. Voorbeelden van deze levensgebieden zijn interpersoonlijke relaties, interesses en activiteiten, sociale overeenstemming en emoties. Een voorbeeld van het item van het levensgebied ‘interesse en activiteiten’ is: ''Heeft plezier in een aantal activiteiten''. Het levensgebied ‘interesse en activiteiten’ wordt geïntroduceerd met: ''Dit deel van het interview ga ik je vragen stellen over je interesses en activiteiten. Onthoud dat ik
9
geïnteresseerd ben in hoe je normaliter bent''. Vervolgens word het item uitgevraagd door het volgende te vragen: "Van wat voor dingen kan je genieten/ Waar liggen je interesses?”. Als de cliënt alleen twee activiteiten of interesses kan opnoemen kan de proefleider de volgende vraag stellen: ''Indien deze activiteiten niet beschikbaar zijn om uit te voeren, zijn er dan ook andere dingen die je kunt doen om plezier te hebben?''. Elk item hoort bij een bepaalde persoonlijkheidsstoornis. Tevens worden de criteria van verscheidende classificaties van persoonlijkheidsstoornissen doorlopen. Er worden ook verdiepende vragen gesteld zodat de pathologie kan worden vastgesteld. Het interview werd ongeveer halverwege het intakegesprek afgenomen. Dit gebeurt in het kader van de standaarddiagnostiek. De afname van dit interview duurde tussen de 90 en 120 minuten. Na het verzamelen van de gegevens, beoordeelde de interviewer alle vragen op een schaal van 0 (niet aanwezig) tot 3 (sterk aanwezig). De Cronbach’s alpha van de SIDP-IV voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis was α = .66. (Jong et al., 1996).De ernst van de persoonlijkheidspathologie werd gemeten in termen van het adaptievermogen met de Severity Index for Personality Pathology SIPP-118 bij volwassenen. Dit instrument wordt gebruikt om het behandeleffect in kaart te brengen. De SIPP is in tegenstelling tot het meten van de symptomatische verbetering, zoals gemeten met de SCL-90, ontwikkeld ten behoeve van het meten van structurele verbetering. De huidige diagnostische versie bestaat uit 118 items. Deze items zijn onderverdeeld in 16 subschalen. Deze subschalen zijn weer geclusterd in vijf gedeeltelijk overlappende domeinen: Identity Integration (zelfrespect, stabiel zelfbeeld, zelf-reflecterend vermogen, kunnen genieten en doelgerichtheid), Social Concordance (agressieregulatie, frustratietolerantie, coöperatie en respect), Relational Functioning (intimiteit, volhouden van relaties en gevoel van erkenning), Self Control (emotieregulatie en controle over inspanning) en Responsibility (verantwoordelijk en vertrouwelijk). Een voorbeelditem is: “Anderen vinden mij wispelturig” (1=volledig mee oneens/ 2=gedeeltelijk mee oneens/ 3=gedeeltelijk mee eens/ 4=volledig mee eens). De vragenlijst werd bij de aanmelding afgenomen in het kader van de standaarddiagnostiek. De afname van de vragenlijst duurde tussen de 30 tot 60 minuten. Bij het einde van de behandeling en follow-up metingen werd de verkorte versie van de SIPP meegenomen: de SIPP-SF (dat is de Short Form die bestaat uit 60 items). Deze bestaat uit de vijf bovengenoemde domeinen die ieder uit twaalf
10
items bestaan. In tegenstelling tot de SIPP-118 worden er geen subschalen meer berekend en overlappen de vijf domeinen niet meer. De SIPP-118 heeft een Cronbach’s alpha van α = 0.70 (Verheul, Andrea, Berghout, Dolan, Busschbach, van der Kroft & Fonagy, 2008).De vragenlijst Brief Symptom Inventory (BSI) is een verkorte versie van de SCL-90-R, bestaande uit 53 items en geeft een overzicht van de symptomen van psychopathologie bij volwassenen vanaf 18 jaar. De BSI inventariseert de aard en de ernst op negen dimensies van klachten: somatische klachten, cognitieve problemen, interpersoonlijke gevoeligheid, depressieve stemming, angst, hostiliteit, fobische angst, paranoïde gedachten en psychoticisme. Daarnaast zijn er drie schalen bestaande uit een algemene maat voor psychopathologie (BSI-totaalscore), het aantal aanwezige symptomen en de ernst van de aanwezige symptomen. De cliënten werden gevraagd in hoeverre zij last hebben van elk symptoom in de laatste maanden. De antwoorden werden geschaald van ''helemaal niet'' (1) naar ''extreem'' (5). Symptomen waar naar gevraagd werd zijn bijvoorbeeld: ''nervositeit en beven'' , ''down voelen'', ''nooit de band met een ander als hecht ervaren''. Ter bepaling van de interne consistentie van de schalen en de totaalscore van de BSI zijn de Cronbach’s alpha en de inter-itemcorrelaties onderzocht. Cronbach’s alpha van de gehele BSI op basis van 53 items is .96 en daarmee hoog. Op schaalniveau is de waarde van de betrouwbaarheidscoëfficiënt voor zeven schalen .80 of hoger. Deze schalen vertonen voldoende interne consistentie. Bij twee schalen is Cronbach’s alpha lager dan .80 (voor paranoïde gedachten .79 en bij psychoticisme .71). Inspectie van de inter-item correlaties leert dat alle inter-items in de schalen voldoende samenhangen zonder overbodig te zijn (Boulet & Boss, 1991).
Procedure
Het huidige onderzoek was onderdeel van Study on Cost-effectiveness of Personality Disorder Treatment (SCREPTRE). De data verzameling heeft plaats gevonden in de periode 2003 tot en met 2005. Bij de cliënten van het Zaans Medisch centrum werden verschillende vragenlijsten afgenomen in het kader van de behandeling. De cliënten kregen treatment as usual (TAU). Tijdens het intakegesprek van de cliënten werd de Structured Interview DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) afgenomen. De Severity Index for Personality Pathology SIPP-118 werd afgenomen bij het
11
intakegesprek, aan het einde van de behandeling en bij een follow-up afspraak. De cliënten deden tussen de 30 en 60 minuten over het invullen van deze vragenlijsten. De deelnemers zijn door middel van een folder geïnformeerd over het onderzoek. Eventuele vragen konden zij stellen aan hun therapeut. De deelnemers werden indien nodig gedebrieft over de behandeling. Zij konden in de behandeling terugkomen op de afgenomen vragenlijsten. Voor de deelname aan het onderzoek kregen de cliënten geen vergoeding.Analyses
De onderzoekshypothese luidde als volgt: Cliënten met een hogere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek laten minder verbetering zien door de behandeling dan cliënten met een lagere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek. Om deze hypotheses te toetsen werden twee mixed ANOVA’S (repeated measures) uitgevoerd met drie ‘between factors’: ernst persoonlijkheidspathologie (ernstig-mild), geslacht (man-vrouw), leeftijd (jong-oud) en duur therapie (lang-kort) en één ‘within factor’: tijd (voormeting, nameting, follow-up meting). De onderzoekshypothese werd getoetst als een interactie-effect tussen “tijd” en “ernst”. Er werd via een post-hoc analyse bekeken of de aanname klopt dat de subgroep met relatief ernstige pathologie minder verbetering laat zien. Er werd ook een drop-out analyse gedaan om te zien of deze drop-outs echt afwijken van de sample. Een t-test werd uitgevoerd om de drop-outs vergelijken met de completers te vergelijken.
Resultaten
In dit onderzoek was de verwachting als volgt: “Cliënten met een hogere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek zullen minder verbeteren door de behandeling dan cliënten met een lagere initiële ernst van persoonlijkheids-problematiek”. Een overzicht van de belangrijkste onderzoekvariabelen is te vinden in Tabel 1. De gemiddelde scores op het gebied van persoonlijkheidsproblematiek (de SIPP-subschalen) lopen uiteen van 2.20 tot 2.94 bij de beginmeting en bij de eindmeting lopen de scores uiteen van 2.90 tot 3.11. De gemiddelde score op het gebied van algemene psychopathologie (de BSI) is 1.55 bij aanvang en .80 bij einde behandeling. Het aantal criteria voor een persoonlijkheidsstoornis (PD) loopt uit een van 2 tot 50 met een gemiddelde van
12
M=22.46 (SD=9.89). Op basis van deze laatste variabele is een dichotome variabele ernst gemaakt. Die variabele bestaat twee niveaus: 50% met een hoge (bovengemiddelde) mate van ernst en 50% met een lage (beneden gemiddelde) mate van ernst.Tabel 1
Gemiddelden en Standaard Deviaties van de uitkomstmaten. *PD-criteria heeft geen eindmeting
Variabelen Beginmeting (N=95) Eindmeting (N=79)
SIPP Identitiy Integration SIPP Responsibility
SIPP Relational Functioning SIPP Self Control
SIPP Social Concordance BSI PD Criteria 2.20 (SD = .56) 2.89 (SD = .65) 2.40 (SD = .65) 2.58 (SD = .66) 2.94 (SD = .55) 1.55 (SD = .65) 22.69 (SD= 9.65) 2.90 (SD = .74) 3.18 (SD = .52) 2.80 (SD = .71) 3.09 (SD = .65) 3.11 (SD = .59) .80 (SD = .63) *
In totaal zijn twaalf cliënten (11%) met de behandeling gestopt, waarvan er drie (3%) uit eigen initiatief zijn gestopt. Er zijn twee cliënten (2%) op initiatief van de behandelaar gestopt. Er zijn zeven cliënten gestopt met de behandeling op basis van wederzijds overleg. Er is op basis van deze variabele een dichotome drop-out variabele gemaakt bestaande uit twee groepen: wel of niet gestopt met de behandeling. Uit de verdeling komt naar voren dat 95 cliënten (89%) de behandeling afgerond hebben en twaalf cliënten (11%) met de behandeling gestopt zijn.
Er zijn Pearson correlaties berekend om een eerste indruk te krijgen of er een relatie bestaat tussen de ernst van de problematiek enerzijds en de uitkomst van de behandeling anderzijds. Er is gekeken of er een significante samenhang was tussen de PD-criteria enerzijds en leeftijd, de vijf SIPP-schalen na 24 maanden en de score op de BSI na 24 maanden anderzijds.
Uit Tabel 2 komt naar voren dat het aantal PD-criteria significant negatief correleert met bijna alle SIPP-schalen, behalve de SIPP-schaal Relational Functioning. De gemiddelde negatieve correlaties tussen de SIPP-schalen en het aantal PD-criteria lopen uiteen van r= -.26 tot r= -.48. Dit geeft aan dat als een cliënt meer PD-criteria (ernstigere PD-problematiek) heeft, dit meestal samenhangt met een lager adaptief vermogen van de cliënt. Het aantal PD-criteria hangt ook samen met de BSI. Er is een positieve correlatie tussen het aantal PD-criteria en de score op de BSI [ r =.31, n = 80, p < .01 ]. Met andere woorden; indien de cliënt minder PD-criteria heeft, zal de algemene as 1
13
pathologie dalen. Uit Tabel 2 komt verder naar voren dat er een hoge samenhang is tussen de uitkomstmaten SIPP en de BSI. De correlaties tussen de scores op de SIPP-schalen en de score op de BSI-schaal lopen uiteen van r=-.35 tot -.75. Dit betekent dat de SIPP en de BSI een vergelijkbare indicatie geven van het welzijn van de cliënt. Ten slotte is er een significante negatieve samenhang gevonden tussen leeftijd en de SIPP Identity Integration. Indien de cliënt jonger is, heeft deze een hoger adaptievermogen op het gebied van Identity Integration.Tabel 2.
Correlaties van de onderzoekvariabelen. De SIPP en BSI-correlaties zijn van 24 maanden na start/einde. *Correlatie is significant bij .05 niveau (1-tailed). **Correlatie is significant bij .01 niveau (1-tailed).
A B C D E F G H
A Leeftijd __
B Aantal PD-criteria .07 __
C SIPP Identity Integration -.22* -.26* __
D SIPP Responsibility .04 -.34* -.32** __
E SIPP Relational Functioning .08 -.14 .65** -.23 __
F SIPP Social Corcordance -.16 -.28* .67** .31** .52** __
G SIPP Self Control -.19 -.48** .60** .52** .37** .62** __
H BSI-score -.09 .31** -.74** -.35** -.49** -.75** -.67** __
Een eerste toets van de onderzoekshypothese is gedaan door te kijken of de drop-outs (N=12) een hogere mate van ernst laten zien bij aanvang van de behandeling dan de overige participanten (N=95). Door middel van een t-test is getoetst of de twee groepen verschilden op het aantal criteria van een persoonlijkheidsstoornis (PD-criteria), scores op de SIPP en BSI bij aanvang van de interventie en de leeftijd van de participanten. Uit de analyses komt naar voren dat er geen significant verschil bestaat tussen de twee groepen. Dat betekent dat er geen significant verschil is tussen de drop-outs en de overige participanten op de volgende kenmerken: aantal PD-criteria, scores op de SIPP en BSI bij aanvang van de interventie en de leeftijd van de participanten.
Vervolgens is een Chi-kwadraat test gedaan om te meten of de drop-outs significant verschillen op de volgende punten: wens voor een korte (tot 6 maanden) of lange behandeling (langer dan 6 maanden), werkelijke duur van de behandeling (lang of kort) of sekse (man of vrouw). De Chi-kwadraat test laat geen significante verschillen zien tussen de groepen. Dat betekent dat dat er geen
14
significant verschil is tussen de drop-outs en de overige participanten op de volgende kenmerken: wens duur behandeling, werkelijke duur behandeling en sekse.Er zijn zes one-way reapeted measures ANOVA gedaan om de scores van de BSI en de SIPP te vergelijken op tijdsmoment 1 (voor de start van de interventie), tijdsmoment 2 (12 maanden na de start van de interventie) en tijdsmoment 3 (24 maanden na de start van de interventie). De gemiddelden en de standaarddeviaties worden gepresenteerd in tabel 3.
Tabel 3
BSI en SIPP gemiddelden en standaarddeviaties
Tijdsmoment N Gemiddelde Standaard Deviatie BSI schaal Tijd 1 (baseline) Tijd 2 (12 mnd) Tijd 3 (24 mnd) SIPP-schalen Identity Integration Tijd 1 (baseline) Tijd 2 (12 mnd) Tijd 3 (24 mnd) Responsibility Tijd 1 (baseline) Tijd 2 (12 mnd) Tijd 3 (24 mnd) Relational Functioning Tijd 1 (basline) Tijd 2 (12mnd) Tijd 3 (24 mnd) Self Control Tijd 1 (baseline) Tijd 2 (12mnd) Tijd 3 (24 mnd) Social Concordance Tijd 1 (baseline) Tijd 2 (12mnd) Tijd 3 (24 mnd) 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 79 1.49 1.14 .89 2.23 2.61 2.91 3.00 3.10 3.23 2.45 2.67 2.79 2.64 2.91 3.08 3.00 2.91 3.11 .63 .73 .61 .56 .71 .72 .61 .60 .51 .65 .69 .70 .67 .65 .65 .56 .57 .57
Op de BSI is er een significant effect voor tijd gevonden [Wilks' Lambda = .59, F(2, 63) = 21.51, p < .000, partial eta squared = .41]. Er is een vermindering van de algemene as 1 pathologie
15
over tijd. De interactie tussen tijd en de ernst van de persoonlijkheidspathologie is niet significant [Wilks' Lambda = .998, F(2, 63) = .05, p = .95, partial eta squared = .002]. Met andere woorden, de verbetering die optreedt is niet afhankelijk van de ernst van persoonlijkheidspathologie.Op de SIPP-schaal Identity Integration is er een significant effect voor tijd gevonden [Wilks' Lambda = .68, F(2, 63) = .15, p < .000, partial eta squared = .32]. Dit betekent dat er een toename is van het adaptievermogen op het gebied van Identity Integration van de cliënt over tijd. De interactie tussen tijd en de ernst van de persoonlijkheidspathologie is niet significant [Wilks' Lambda = .995, F(2, 63) = .15, p = .86, partial eta squared = .01]. Met andere woorden, de verbetering die optreedt is niet afhankelijk van de ernst van persoonlijkheidspathologie. De interactie tussen tijd, ernst van de persoonlijkheidspathologie, geslacht en leeftijd is wel significant [Wilks’ Lambda = .901, F(2, 63) = 3.46, p = 0.04, partial eta squared = .02]. Dit betekent dat de toename in adaptievermogen op het gebied van Identity Integration afhankelijk is van de mate van ernst van de persoonlijkheidspathologie, mits er rekening wordt gehouden met de leeftijd en het geslacht van de cliënt. Indien de cliënt een oudere man (leeftijd 29+) is met bovengemiddelde ernstige persoonlijkheidspathologie zal deze meer verbetering laten zien in zijn adaptievermogen op het gebied van Identity Integration.
Op de SIPP-schaal Responsibility is er geen significant effect voor tijd gevonden [Wilks’ Lambda = .96, F(2, 63) = 1.31, p = .28, partial eta = .04]. Op de SIPP-schaal Relational Functioning is er ook geen significant effect voor tijd gevonden [Wilks' Lambda = .93, F(2, 63) = 2.32, p = .16, partial eta = .07]. Tenslotte is er op de SIPP-schaal Social Concordance ook geen significant effect voor tijd gevonden [Wilks' Lambda = .94, F(2, 63) = 2.16, p=.12, partial eta squared=.06]. Dit betekent dat er geen toename is van het adaptievermogen van de cliënt op het gebied van 'Responsibility, Relational Functioning en Social Concordance' over tijd. De interactie tussen tijd en de ernst van persoonlijkheidspathologie is niet significant voor de SIPP-schaal Responsibility [Wilks' Lambda=.99, F(2, 63) = .31, p = .74, partial eta squared=.01], de SIPP-schaal Relational Functioning [Wilks' Lambda = .99, F(2, 63) = .49, p = .61, partial eta squared = .02] en de SIPP-schaal Social Concordance [Wilks' Lambda = .96, F(2, 63) = 1.44, p = .24, partial eta squared = .04]. Dit betekent
16
dat de verbetering (groei in adaptievermogen op Responsibility, Relational Functioning en Social Concordance) niet afhankelijk is van de ernst van de persoonlijkheidspathologie.Op de SIPP-schaal Self Control is er een significant effect voor tijd gevonden [Wilks' Lambda=.84, F(2, 63)=6.01, p < .05, partial eta squared = .16]. Anders gezegd; er is een toename van het adaptievermogen van de cliënt op het gebied van Self Control. De interactie tussen tijd en de ernst van persoonlijkheidspathologie, is niet significant, voor de SIPP-schaal Self Control [Wilks' Lambda = .99 , F(2,63) = .07, p = .93, partial eta squared=.00]. Dit betekent dat de groei van Self Control niet afhankelijk is van de ernst van de persoonlijkheidspathologie.
Discussie
Om na te gaan welke behandeling het beste werkt voor persoonlijkheidsproblematiek en voor wie is onderzoek nodig naar moderatoren die de behandeluitkomst kunnen beïnvloeden. Er is nog weinig onderzoek verricht naar de invloed van de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek op de behandeluitkomst. In deze studie is gekeken of de ernst van de persoonlijkheidspathologie de behandeluitkomst beïnvloedt. Tegen verwachting in blijkt dat de ernst van de persoonlijkheidspathologie nauwelijks invloed heeft op de behandeluitkomst.
Uit de resultaten is naar voren gekomen dat de verbetering in het adaptievermogen en de vermindering van de algemene as 1 pathologie vergelijkbare indicaties geven van het welzijn van de cliënt. Het is gebleken dat als de cliënt meer PD-criteria heeft dit meestal samenhangt met een lager adaptievermogen van de cliënt op de volgende vier gebieden: Identity Integration, Responsibility, Social Concordance en Self Control. Indien de cliënt minder PD-criteria heeft, dan gaat dit samen met een daling van de algemene as 1 pathologie. Tevens is aangetoond dat een jonge leeftijd samenhangt met een hoger adaptie vermogen op het gebied van Identity Integration.
Een vermindering van de algemene as 1 pathologie over tijd is vastgesteld in dit onderzoek. Het adaptievermogen neemt toe op het gebied van Identity Integration en Self Control. Het adaptievermogen neemt niet toe op het gebied van Responsibility, Relational Functioning en Social Concordance. De verbetering, de groei in adaptievermogen op het gebied van Indentity Integration, Responsibility, Relational Functioning, Social Concordance en Self Control, is niet afhankelijk van de
17
ernst van de persoonlijkheidspathologie. De vermindering van de as 1 pathologie is ook niet afhankelijk van de ernst van de persoonlijkheidspathologie. De toename van het adaptievermogen op het gebied van Identity Integration is wel afhankelijk van de ernst van de persoonlijkheidspathologie in combinatie met de leeftijd en het geslacht van de cliënt. Indien de cliënt een oudere man is van 29 jaar of ouder met een bovengemiddelde ernstige persoonlijkheidspathologie (bovengemiddeld= >23 PD-criteria) laat deze persoon meer verbetering zien in zijn adaptievermogen op het gebied van Identity Integration.De hypothese dat cliënten met een hogere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek minder zullen verbeteren na de behandeling dan cliënten met een lagere initiële ernst van persoonlijkheidsproblematiek is niet bevestigd. Uit de resultaten is namelijk naar voren gekomen dat de behandeluitkomst nauwelijks afhankelijk is van de ernst van de persoonlijkheidspathologie. Alleen de verbetering in adaptievermogen die optreedt op het gebied van Identity Integration is afhankelijk van de ernst (bovengemiddeld) van de persoonlijkheidspathologie indien er ook rekening wordt gehouden met de leeftijd (oud) en het geslacht (man) van de cliënt. Dit is bewijs voor de alternatieve hypothese. Het kan zijn dat cliënten die er ernstiger aan toe zijn juist meer verbeteren, aangezien er meer ‘winst’ valt te behalen. Er is meer ruimte voor verbetering indien er sprake is van een ernstigere persoonlijkheidsproblematiek.
Er is wel sprake van een samenhang tussen de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek en het adaptievermogen van de cliënt. Bovendien is er een verband te zien tussen de ernst van de persoonlijkheidspathologie en as 1 pathologie. Tevens is er ook sprake van een behandeleffect. Dit betekent dat de meer ernstige cliënten ook verbeteren door treatment as usual. Cliënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek zijn even responsief voor de behandeling als de cliënten met minder ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Ook stoppen de cliënten met ernstige persoonlijkheids-pathologie niet meer met de behandeling dan cliënten met minder ernstige persoonlijkheidspersoonlijkheids-pathologie. Er komt naar voren dat er geen verschil is tussen de drop-outs en de overige cliënten op de volgende belangrijke kenmerken: ernst van de persoonlijkheidsproblematiek, aantal criteria persoonlijkheidsstoornissen, het adaptievermogen en de as 1 pathologie bij aanvang van de interventie, de leeftijd van de cliënten en het geslacht van de cliënten. Dit onderzoek levert een
18
bijdrage aan de huidige kennis door na te gaan of er rekening gehouden dient te worden met de moderator, ernst van de persoonlijkheidspathologie, voor het kiezen van een passende behandeling. Dit onderzoek laat zien dat er geen rekening hoeft te worden gehouden met de ernst van de persoonlijkheidspathologie van de cliënten voor het kiezen van een passende behandeling.Een kanttekening op het huidige onderzoek heeft betrekking op de gebruikte analyses. De ernst van de persoonlijkheidsproblematiek kan worden gemeten als een continue variabele of als een categorische variabele. In het huidige onderzoek is gekozen om deze variabele categorisch te maken. De cliënten zijn verdeeld over twee groepen: bovengemiddeld ernstig en ondergemiddeld ernstig. Onderzoek in de klinische setting maakt vaak gebruik van categorische variabelen, dan wordt de klinische groep verdeeld over twee groepen (Del Priore, Zandieh & Lee, 1997). Een veel gebruikt argument hiervoor is dat het de statistische analyse sterk vereenvoudigt en dit leidt tot een makkelijkere interpretatie en presentatie van de resultaten. Echter, het categoriseren van variabelen leidt tot verschillende problemen. In de eerste plaats gaat veel informatie verloren. De statistische kracht om een relatie te detecteren tussen de variabele en de behandeluitkomst is verminderd. De tweedeling van een variabele op de mediaan verminder de kracht. Dit kan vergeleken worden met één derde minder van de data (MacCallum, Zhang, Preacher & Rucker, 2002; Altman & Royston, 2006). Toch is in het onderzoek gekozen voor deze tweedeling, vanwege hetzelfde veel gebruikte argument dat hierboven beschreven staat. Indien er in het huidige onderzoek gekozen was voor een continue variabele, dan had dit dus mogelijk meer informatie kunnen bieden. Dit had weer kunnen leiden tot andere resultaten dan de gevonden resultaten in het huidige onderzoek.
Een andere kanttekening op het huidige onderzoek is de keuze van een enkele ernstindicator. In het huidige onderzoek is ervoor gekozen om de mate van de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek vast te stellen met alleen het aantal PD-criteria. Er is al redelijk wat onderzoek geweest naar wat de beste indicator is voor de ernst van persoonlijkheidsproblematiek (Crawford et al., 2011). Bij het gebruiken van meer indicatoren om de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek te meten, worden eventueel andere uitkomsten gevonden. Dit had bijvoorbeeld de kans kunnen vergroten dat de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek wel invloed had op de behandeluitkomst. Zo had de ernst ook gemeten kunnen worden door cliënten in te delen op
19
het aantal diagnoses van persoonlijkheidsstoornissen. Zoals beschreven in de inleiding, is comorbiditeit een bewezen ernstindicator (Verheul, 2003). Het soort persoonlijkheidsstoornis had ook een ernstindicator kunnen zijn. De groep deelnemers had verdeeld kunnen worden tussen de clusters A, B, C en NAO van persoonlijkheidsstoornissen. Wellicht is het hebben van een persoonlijkheidsstoornis uit een van de clusters A, B of C wel ernstiger dan het hebben van de persoonlijkheidsstoornis NAO. In de huidige studie had 70% van de deelnemers de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO. Deze oververtegenwoordiging van de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO kan mogelijk een effect hebben gehad op de resultaten van het onderzoek. Er is al verondersteld dat de persoonlijkheidsstoornissen van elkaar kunnen verschillen in ernst (Crawford, Koldobsky, Mulder & Tyrer, 2011). In het onderzoek van Bateman en Fonagy (2013) over borderline persoonlijkheidsstoornissen is er wel gebruik gemaakt van meerdere ernstindicatoren, te weten: 1) de ernst van de comorbide psychiatrische ziektebeelden, 2) de ernst van de (borderline) persoonlijkheidsstoornis, 3) de ernst van de persoonlijkheidsverstoring en 4) de ernst van de stress die de symptomen met zich meebrengen. Bij een vervolgonderzoek zouden er meerdere ernstindicatoren onderzocht kunnen worden.Bij het huidige onderzoek is gekozen voor treatment as usual (TAU). Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen verschillende interventies en of er sprake is geweest van een groeps- of individuele interventie. Zoals beschreven in de inleiding kan bij de behandeling van bijvoorbeeld de borderline persoonlijkheidsstoornis gekozen worden voor verschillende interventies: dialectische gedragstherapie (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Lineham, 2006), schematherapie (Giesen-Bloo et al., 2006), cognitieve therapie (Davidson et al., 2006) en mentalization-based treatment (Bateman & Fonagy, 2009). Daarom is het interessant om in vervolgonderzoek na te gaan wat de invloed van de ernst van persoonlijkheidsproblematiek is op de behandeluitkomst bij verscheidende behandelingen. In het huidige onderzoek is wel de duur van de behandeling (kort tot lang) meegenomen in de analyses. Echter, er is geen enkel significant interactie-effect gevonden tussen tijd en de duur van de behandeling. Met andere woorden; de verbetering in adaptievermogen en vermindering van as 1 pathologie is niet afhankelijk van de duur van de behandeling.
20
Het doel van de huidige studie was het leveren van een bijdrage aan de kennis over mogelijke moderators die de uitkomst van behandelingen voor persoonlijkheidsproblematiek beïnvloeden. Deze studie heeft zich gericht op de moderator ‘ernst van de persoonlijkheidsproblematiek’. Er komt naar voren dat deze moderator nauwelijks invloed heeft op de behandeluitkomst. De meer ernstige cliënten zijn ook gebaat bij dezelfde behandeling (TAU). In het huidige onderzoek is ervoor gekozen om het aantal PD-criteria te nemen als ernstindicator. De ernstindicator was wellicht niet afdoende om de ernst van de persoonlijkheidspathologie vast te stellen. Het is mogelijk dat de cliënten met ernstigere persoonlijkheidspathologie toch meer gebaat zijn bij een andere behandeling. Het huidige onderzoek bewijst dat er mogelijk geen aanpassing nodig is in de behandeling voor cliënten met een bovengemiddelde ernst van persoonlijkheidspathologie.Klinische ontwikkelingspsychologie en persoonlijkheidsstoornissen
Uit het huidige onderzoek komt een interessant verband naar voren. Er bestaat een significante samenhang tussen leeftijd en de SIPP Indentity Integration. Jongere cliënten hebben een hoger adaptievermogen op het gebied van Identity Integration. Dit is in overeenstemming met de literatuur; jonge mensen zijn vaak veerkrachtiger en kunnen zich eerder aanpassen dan volwassenen (Tusai., Puskar & Sereika, 2007). Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van behandelingen voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen. Het is namelijk moeilijk om uitspraken te doen over persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten aangezien zij nog volop in ontwikkeling zijn, waaronder ook hun persoonlijkheid (Caspi & Roberts, 2001). In de huidige studie is er niet specifiek gekeken naar alleen adolescenten. Er is alleen een verdeling gemaakt tussen jong (17-28 jaar) en oud (29 jaar of ouder). Het is interessant om te onderzoeken of bij adolescenten de ernst van hun persoonlijkheidspathologie invloed heeft op het behandeleffect.
Meerdere studies hebben bewezen dat persoonlijkheidsstoornissen wel kunnen voorkomen onder adolescenten (Grilo, McGlashan, Quinlan, Walker, Greenfeld & Edell, 1998; Johnson, Cohen, Kasen, Skodol, Hamagami & Brook, 2000; Westen, Shedler, Durett, Glass, & Martens, 2003). In vergelijking met adolescenten zonder stoornis of adolescenten met slechts één as-1-stoornis, hebben adolescenten met een persoonlijkheidsstoornis een verhoogd risico op: falen op school (Johnson,
21
First,Cohen, Skodol, Kasen & Brook, 2005), stemmingsstoornissen (Daley et al., 1999), angststoornissen en middelenmisbruik (Johnson, Cohen, Skodol, Oldham, Kasen & Brook, 1999 ; Levy et al., 1999 ). Ze hebben ook een verhoogde kans op financiële problemen en gezondheidsproblemen (Chen, Cohen, Kasen, & Johnson, 2006), meer tegenslagen in het leven (Chen et al), meer familiale conflicten (Johnson, Chen, & Cohen, 2004), interpersoonlijke moeilijkheden en stress (Daley , Rizzo en Gunderson, 2006) .Hoewel de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) suggereert dat de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis wel kan worden toegepast op kinderen en adolescenten, lijken clinici nog steeds voorzichtig te zijn in het geven van een diagnose (Allertz & van Voorst, 2007) en zijn ze erg terughoudend in het geven van het label persoonlijkheidsstoornis (Chanen & McCutcheon, 2008). Er is meer onderzoek nodig naar persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten, aangezien ook bij adolescenten deze stoornis wordt geassocieerd met hoge maatschappelijke kosten (Soeteman, Hakkaart, van Rooijen, Verheul & Busschbach, 2008) en een lage kwaliteit van leven (Soeteman, Verheul & Busschbauch, 2008). Deze hoge maatschappelijke kosten en lage kwaliteit van leven weerspiegelen de ernst van de ziekte en zijn sterke argumenten om ook bij adolescenten persoonlijkheidsstoornissen te diagnosticeren Hierdoor kan de meest doeltreffende behandeling worden gekozen.
Feenstra, Laurenssen, Hutsebaut, Verheul & Busschbach (2014) hebben onderzocht of behandeling voor verlichting kan zorgen bij adolescenten met een persoonlijkheidsstoornis. Deze studie is onderdeel van het lange-termijn onderzoek Treatment Adolescents with Personality disorders (TRAP). De TRAP-studie is geïmplementeerd om te onderzoeken wat de prevalentie, structuur en behandelbaarheid is van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Deze studie werd uitgevoerd bij de adolescentenafdeling De Viersprong, in het Nationale Instituut van Persoonlijkheidsstoornissen Nederland. Van deze afdeling deden 109 deelnemers met de leeftijd van 13 tot 19 jaar mee aan het onderzoek. Uit de resultaten komt naar voren dat adolescenten die waren toegelaten tot Inpatient Psychotherapy for Adolescents (IPA) minder ernstige persoonlijkheidspathologie symptomen, een beter functionerende persoonlijkheid en een hogere levenskwaliteit rapporteerden aan het einde van de behandeling. Alhoewel de groep van adolescenten als geheel verbeterde tijdens de behandeling,
22
toonden niet alle adolescenten een verbetering. Een relatief groot deel van de adolescenten toonde geen verbetering (49%) of zelfs een achteruitgang (9.8%). Indien er werd gekeken naar een klinisch significante verandering, herstelde 30% van de adolescenten volledig. De lange termijneffecten van de behandeling (follow-up na 24 maanden) waren als volgt: bijna de helft van de adolescenten (48.7%) lieten verbetering zien, andere adolescenten hadden geen verandering (41%) en een groep adolescenten gingen zelfs achteruit (10.3%).Alhoewel het gestructureerd klinisch interview (SCID-II) is ontworpen voor het meten van persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen, hebben eerdere studies aangetoond dat de SCID-II ook een nuttig instrument is om dit te diagnosticeren bij adolescenten (Tromp & Koot, 2010). Alleen de diagnose persoonlijkheidsstoornis antisociaal mag niet voor het achttiende levensjaar worden gegeven (Tromp & Koot). Een recente studie heeft gevonden dat de kerncomponenten en de onderliggende persoonlijkheidspathologie in adolescenten en volwassenen te vergelijken zijn. Hierbij lijkt de vragenlijst SIPP-118 een veelbelovend instrument om de kerncomponenten van de persoonlijkheidspathologie vast te stellen bij adolescenten. Er komt namelijk naar voren dat de psychometrische eigenschappen, de factor structuur en de validiteit van de SIPP-118 bij adolescenten vergelijkbaar zijn met die van volwassen deelnemers (Feenstra, Hutsebaut, Verheul & Busschbach, 2011).
Uit de literatuur komt naar voren dat adolescenten wel degelijk kunnen kampen met een persoonlijkheidsstoornis. Het lijden van de adolescenten weerspiegelen de ernst van de ziekte. Het is van belang om bij adolescenten persoonlijkheidsstoornissen te diagnosticeren omdat hiermee de meest doeltreffende behandeling kan worden gekozen. Voor vervolgonderzoek naar de invloed van de ernst van de persoonlijkheidspathologie op het behandeleffect bij adolescenten, kan er gekozen worden voor de behandeling IPA. Hierbij zou de ernst van de persoonlijkheidspathologie bij adolescenten bepaald kunnen worden met de SCID-II (aantal PD-criteria) en de behandeluitkomst met de SIPP-118 (adaptievermogen).
23
LiteratuurlijstAllertz, A., & van Voorst, G. (2007). Personality disorders from the perspective of child and
adolescent psychiatry. Severe personality disorders: everyday issues in clinical practice, 79-92.
Altman, D. G., & Royston, P. (2006). The cost of dichotomising continuous variables. Bmj, 332(7549), 1080.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2013). Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-based treatment for borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 203, 221-227.
Bateman, A. , Fonagy P. (2000): Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. Br J Psychiatry , 177, 138–143.
Bender, D. S., Dolan, R. T., Skodol, A. E., Sanislow, C. A., Dyck, I. R., McGlashan, T. H. Gunderson, J. G. (2001). Treatment utilization by patients with personality disorders. American Journal of psychiatry, 158(2), 295-302.
Benjamin, L. S., & Karpiak, C. P. (2002). Personality disorders. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,and Training, 38, 487–491.
Binks, C. A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C. E., & Duggan, C. (2006). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 68, Issue 1. Art. No.: CD005652.
24
constellations that escape DSM–IV diagnosis. J Nerv Ment Dis, 195, 477–83.Boulet, J., & Boss, M. W. (1991). Reliability and validity of the Brief Symptom Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3(3), 433
Brown, C., Schulberg, H. C., & Prigerson, H. G. (2000). Factors associated with symptomatic
improvement and recovery from major depression in primary care patients. General hospital psychiatry, 22(4), 242-250.
Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds.).(2006). Principles of therapeutic change that work. New York: Oxford University Press, Inc.
Caspi, A., & Roberts, B. W. (2001). Personality development across the life course: The argument for change and continuity. Psychological Inquiry, 12(2), 49-66.
Chanen, A.W., & McCutcheon, L.K. (2008). Complex Case. Personality disorder in adolescence: the diagnosis that dare not speak its name. Personality and mental health, 2, 35-41.
Chen, H., Cohen, P., Kasen, S., & Johnson, J.G. (2006). Adolescent Axis I and personality
disorders predict quality of life during young adulthood. Journal of Adolescent Health, 39, 14-19.
Collins, J. F., Elkin, I., Sotsky, S. M., & Docherty, J. P. (1990). Personality disorders and
treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry, 147(6), 711-718.
Crawford, M. J., Koldobsky, N., Mulder, R., & Tyrer, P. (2011). Classifying personality disorder according to severity. Journal of personality disorders, 25(3), 321.
Davidson, K., Norrie, J., Tyrer, P., Gumley, A., Tata, P., Murray, H., & Palmer, S. (2006). The
effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: results from the borderline personality disorder study of cognitive therapy (BOSCOT) trial. Journal of personality disorders, 20(5), 450.
Daley, S.E., Hammen, C., Burge, D., Davilla, J., Paley, B., Lindberg, N., & Herzberg, D.S. (1999). Depression and Axis II symptomatology in an adolescent community sample: Concurrent and longitudinal associations. Journal of Personality Disorders, 13, 47-59.
25
Daley, S.E., Rizzo, C.J., & Gunderson, B.H. (2006). The longitudinal relation between personality disorder symptoms and depression in adolescence: The mediating role of interpersonal stress. Journal of Personality Disorders, 20, 352-368.Del Priore G., Zandieh P & Lee, M. J. (1997).Treatment of continuous data as categoric variables in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol, 89, 351–4.
De Brief Symptom Inventory (BSI): De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL‐90. [The Brief Symptom Inventory (BSI): The reliability and
validity of a brief alternative of the SCL‐90]. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120‐141
Frankenburg, F. R., & Zanarini, M. C. (2004). The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 1660 – 1665.
Feenstra, D. J., Hutsebaut, J., Verheul, R., & Busschbach, J. J. (2011). Severity Indices of Personality Problems (SIPP–118) in adolescents: Reliability and validity. Psychological assessment, 23(3), 646.
Feenstra, D. J., Laurenssen, E. M., Hutsebaut, J., Verheul, R., & Busschbach, J. J. (2014). Predictors of treatment outcome of Inpatient Psychotherapy for Adolescents with personality pathology. Personality and mental health, 8(2), 102-114.
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T. & Arntz, (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of general psychiatry, 63(6), 649-658.
Gunderson, J. G., Shea, T., Skodol, A. E., & McGlashan, T. H. (2000). The Collaborative
Longitudinal Personality Disorders Study: development, aims, design, and sample characteristics. Journal of Personality Disorders, 14(4), 300.
Gunderson, J. G., Shea, M. T., Skodol, A. E., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Stout, R. L. & Keller, M. B. (2002). The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: development, aims, design, and sample characteristics. Journal of Personality Disorders, 14(4), 300-315.
26
Grilo, C.M., McGlashan, T.H., Quinlan, D.M., Walker, M.L., Greenfeld, D., & Edell, W.S. (1998). Frequency of personality disorders in two age cohorts of psychiatric inpatients. AmericanJournal of Psychiatry, 155, 140-142.
Hollon, S. D., Shelton, R. C., & Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Journal of consulting and clinical psychology, 59(1), 88.
Johnson, J.G., Cohen, P., Skodol, A.E., Oldham, J.M., Kasen, S., & Brook, J.S. (1999). Personality disorders in adolescence and risk of major mental disorders and suicidality during
adulthood. Archives of General Psychiatry, 56, 805-811.
Johnson, J.G., Cohen, P., Kasen, S., Skodol, A.E., Hamagami, F., & Brook, J.S. (2000). Age- related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: a community-based longitudinal investigation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 265-275.
Johnson, J. G., Cohen, P., Smailes, E. M., Skodol, A. E., Brown, J., & Oldham, J. M. (2001). Childhood verbal abuse and risk for personality disorders during adolescence and early adulthood. Comprehensive psychiatry, 42(1), 16-23.
Johnson, J.G., First, M.B., Cohen, P., Skodol, A.E., Kasen, S., & Brook, J.S. (2005). Adverse outcomes associated with personality disorder not otherwise specified in a community sample. American Journal of Psychiatry, 162, 1926-1932.
Jong, C.A.J. de, Derks, F.C.H., Oel, C.J. van & Rinne, T. (1996). SIDP‐IV: Gestructureerd interview voor de DSM‐IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode: Stichting Verslavingszorg Oost Brabant.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 160, 1223–1232.
Joffe, R. T., Young, L. T., Levitt, A. J., MacQueen, G., Marriott, M. J., & Robb, J. (1999). Number of episodes and antidepressant response in major depression. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 2(02), 111-113.
27
Lim, D., Sanderson, K., & Andrews, G. (2000). Lost productivity among full‐time workers withmental disorders. The journal of mental health policy and economics, 3, 139-146.
Livesley, W. J., Jang, K. L., Jackson, D. N., & Vernon, P. A. (1993). Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. The American journal of psychiatry, 150, 1826.
Levy, K.N., Becker, D.F., Grilo, C.M., Mattanah, J.J., Garnet, K.E., Quinlan, D.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (1999). Concurrent and predictive validity of the personality disorder diagnosis in adolescent inpatients. American Journal of Psychiatry, 156, 1522-1528.
Livesley, W.J., Jackson, D.N., Schroeder, M.I. (1992). Factorial structure of traits delineating
personality disorders in clinical and general population samples. Journal of Abnormal Psychology, 101, 432-44.
Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., & Linehan, M. M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of clinical psychology, 62(4), 459-480.
MacCallum, R. C., Zhang, S., Preacher, K. J., & Rucker, D. D. (2002). On the practice of dichotomization of quantitative variables. Psychological methods, 7(1), 19.
Moran, P. A., Jenkins, R., Tylee, A., Blizard, R., & Mann, A. (2000). The prevalence of personality disorder among UK primary care attenders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 52–57.
Oltmanns, T. F., & Turkheimer, E. (2006). Perceptions of self and others regarding pathological personality traits. Personality and psychopathology, 71-111.
Perry, J. C., Banon E, Ianni, F. (1999): Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am J Psychiatry, 156, 1312–1321.
Soeteman, D.I., Hakkaart-van Roijen, L., Verheul, R., & Busschbach, J.J.V. (2008). The economic burden of personality disorders in mental health care. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 259-265.
Soeteman, D.I., Verheul, R., & Busschbach, J.J.V. (2008). The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. Journal of Personality Disorders, 22, 259-268.
28
Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, & Arntz, A. (2008). Can assessors and therapists predict the outcome of long-term psychotherapy in borderline personality disorder? Journal of Clinical Psychology, 64, 667–686.Stone, M. (1983): Psychotherapy with schizotypal borderline patients. J Am Acad Psychoanal, 11, 87– 111.
Tusaie, K., Puskar, K., & Sereika, S. M. (2007). A predictive and moderating model of psychosocial resilience in adolescents. Journal of Nursing Scholarship, 39(1), 54-60.
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry,58, 590–596
Tyrer, P., & Johnson, T. (1996). Establishing the severity of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 153, 1593-1597.
Tromp, N. B., & Koot, H. M. (2010). Dimensions of Normal and Abnormal Personality: Elucidating DSM‐IV Personality Disorder Symptoms in Adolescents. Journal of Personality, 78(3), 839-864.
Van, H. L., Schoevers, R. A., & Dekker, J. (2008). Predicting the outcome of antidepressants and psychotherapy for depression: a qualitative, systematic review. Harvard review of psychiatry, 16(4), 225-234.
Vallejo, J., Gasto, C., Catalan, R., Bulbena, A., & Menchon, J. M. (1991). Predictors of antidepressant treatment outcome in melancholia: psychosocial, clinical and biological indicators. Journal of affective disorders, 21(3), 151-162.
Verheul, R. (2003). De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen: wetenschappelijke bevindingen en praktische richtlijnen. Psychopraxis, 5, 58-64.
Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C. C., Dolan, C., Busschbach, J. J., van der Kroft, P. J., & Fonagy, P. (2008). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): Development, Factor Structure, Reliability, and Validity. Psychological Assessment, 20, 23-34.
Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S., & Martens, A. (2003). Personality diagnoses in adolescence: DSM-IV axis II diagnoses and an empirically derived alternative. American Journal of Psychiatry, 160, 952-966.
29
comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. American Journal of Psychiatry, 161, 2108–2114.Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., & Silk, K. R. (2004). Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 28–36.
