MASTERTHESE
AFDELING PSYCHOLOGIE FACULTEIT MAATSCHAPPIJ EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
DE INVLOED VAN MINDFUL PARENTING OP
OPVOEDING EN WELZIJN VAN OUDER EN KIND
EEN EXPLORATIEVE STUDIE BINNEN EEN PREVENTIEVE EN CURATIEVE
CONTEXTStudent: Aniek J. van Heusden
Student ID: 10005870
Afdeling: Klinische Ontwikkelingspsychologie Eerste beoordelaar: Dr. B. E. Boyer
Externe begeleider: Dr. E. S. Potharst Tweede beoordelaar: Dr. E. Salemink
Abstract
Inleiding: Mindful parenting wordt steeds vaker ingezet als interventie voor het verminderen van opvoedingsstress en het verbeteren van het welzijn voor ouder en kind. Eerder onderzoek heeft aanwijzingen gegeven dat mindful parenting kan bijdragen aan het verbeteren van deze factoren, dit onderzoek heeft zich echter beperkt tot een één context: de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ). Methode: In de huidige studie zal voor het eerst onderzoek gedaan worden naar de invloed van mindful parenting op opvoeding en welzijn van ouder en kind binnen een curatieve (GGZ; N=36) én preventieve (open, universele; N=66) context. Ouders vulden op drie meetmomenten vragenlijsten in (een week voorafgaand aan de mindful parenting training, direct na afloop en acht weken na afloop) over de volgende zes gebieden: mindful opvoeden, opvoedingsbelasting, probleemgedrag van het kind, partnerrelatie en welzijn van de ouder en welzijn van het kind. Resultaten: Resultaten lieten zien dat ouders in de curatieve conditie bij aanvang van de training meer problemen ervoeren in het gedrag van het kind en welzijn van het kind dan ouders uit de preventieve conditie. Resultaten hebben ook laten zien dat alle deelnemers op alle gebieden van opvoeding een verbetering lieten zien van de voor- tot nameting, waarbij deze verbetering enkel op het gebied probleemgedrag van het kind geen stand hield tot de follow-up meting. Tussen de condities werd geen verschil in mate van verbetering over tijd geconstateerd. Conclusies: Op basis van de resultaten van het huidige onderzoek kan gesteld worden dat er aanwijzingen zijn dat ouders die een mindful parenting training volgen lijken te verbeteren op verschillende gebieden van de opvoeding, het welzijn van de ouder en het welzijn van het kind. De positieve resultaten van het huidige onderzoek geven aanleiding voor een gerandomiseerd wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van mindful parenting in een bredere context.
Inhoudsopgave Abstract ... 2 Inleiding ... 4 Methode ... 14 Procedure ... 15 Materiaal ... 16 Missende data ... 21 Statistische analyses ... 21 Resultaten ... 24 Steekproefkarakteristieken ... 24
Hypothese 1: Vergelijking op de voormeting ... 24
Hypothese 2: Tijdseffecten ... 25
Hypothese 3: Tijd x soort training effecten ... 26
Discussie ... 27
Beperkingen ... 28
Implicaties voor de klinische praktijk ... 30
Conclusie ... 30
Dankwoord ... 31
Inleiding
In de drukte van de huidige maatschappij hebben steeds meer mensen moeite om een balans te vinden tussen inspanning en rust. Er ligt een hoge druk op mensen, zowel op sociaal gebied als op werkgebied. Mensen hebben het gevoel meer te moeten doen én in een hoger tempo, om zo aan de eisen van de maatschappij te kunnen voldoen. Dit levert stress op over onder andere werk, financiën en sociale verplichtingen. Daarnaast ervaren veel mensen met kinderen ook stress rondom opvoeding, mede door de hoge intensiteit en verantwoordelijkheid die deze taak met zich meebrengt (Bögels & Restifo, 2013; Prinzie, Dekovi, & Reitz, 2008). Deze opvoedingsstress wordt door bijna alle ouders in enige mate ervaren, waardoor het van belang is om te onderzoeken wat mogelijke interventies zijn om opvoedingsstress bij ouders te verminderen.
Opvoedingsstress
Opvoedingsstress wordt omschreven als: “het ervaren van negatieve gevoelens naar zichzelf als ouder en hun kind die direct zijn toe te schrijven aan hun rol als ouder” (Deater-Deckard, 1998). De opvoedingsstress wordt door Deater-Deckard (1998) omschreven als een complex proces bestaande uit meerdere factoren, namelijk de taken die horen bij het ouderschap, het psychologische welzijn van de ouder, de ouder-kind relatie en het psychosociale
aanpassingsvermogen van het kind. Bögels en Restifo (2013) noemen een aantal oorzaken van opvoedingsstress. Als eerste wordt genoemd dat het bijzonder veel inspanning vereist om een kind groot te brengen naar volwassenheid. Door veel ouders wordt onderschat en
onderkend hoeveel nodig is om een kind groot te brengen. Het vraagt veel financiële
middelen, tijd, maar ook doet het mentaal en fysiek een groot beroep op ouders. Door ouders en door de omgeving wordt vaak een idealistisch beeld geschept van het ouderschap. Dit veroorzaakt schuldgevoelens en gevoel van falen bij ouders wat kan leiden tot stress. Als tweede wordt genoemd dat de ouders in de huidige tijd de opvoedingslast minder delen met hun sociale netwerk dan vroeger. Vroeger speelde de omgeving, zoals oma’s, tantes en nichten, een grotere rol in het grootbrengen van het kind en kon de moeder daar steun aan verlenen. Bögels en Restifo beschrijven dat in de huidige meer individualistische samenleving ouders meer op elkaar zijn aangewezen, maar de opvoedlast niet minder is geworden. Een derde oorzaak van opvoedingsstress is de neiging die ons lichaam en onze hersenen hebben om in bedreigende situaties reactief te reageren volgens automatische stressreacties. Gilbert
(2009) beschrijft een model van drie cirkels, namelijk die van emotieregulatie, bedreiging, drive en voldoening. Het drivesysteem heeft de functie om ons te motiveren voor beloningen, hulpmiddelen, het vinden van een partner en het nastreven van prestaties. Het
dreigingssysteem is bedoeld om actief te worden in bedreigende situaties. Het
voldoeningssysteem houdt zich bezig met gevoelens van kalmte, rust, zekerheid en veiligheid. In de huidige levensstijl wordt bij veel mensen een overactief drivesysteem en onderactief voldoeningssysteem waargenomen, wat inhoudt dat de mens continu bezig is met doen, presteren en streven. Wanneer dit stopt, wordt een gevoel van leegte en negatieve
zelfbeoordeling ervaren. Het bedreigingssysteem is tevens overactief wat ervoor zorgt dat deze ook geactiveerd wordt in sociale situaties waarin geen direct fysiek gevaar dreigt. Deze overactiviteit in beide systemen zorgt voor een hogere stresservaring in meerdere situaties en het onderactieve beloningssysteem zorgt voor minder stress.
Siegel en Hartzell (2004) hebben een verklaring gegeven voor de invloed van opvoedingsstress op opvoeding. In een stressvolle opvoedsituatie, zoals wanneer een kind weigert om zich aan te kleden ’s ochtends, kunnen ouders als basis overlevingsreactie in een “vecht, vlucht of bevries”-reactie komen die geactiveerd wordt bij bedreiging. Er kan snel gereageerd worden doordat er in het brein een verkorte route genomen wordt naar de hersenstam, die verantwoordelijk is voor deze reactie. Deze reacties zijn nuttig wanneer er sprake is van een levensbedreigende situatie, zoals wanneer een kind oversteekt zonder te kijken of er een auto aankomt. Een kind dan beetgrijpen is een nuttige reactie (Bögels & Restifo, 2013). Echter in een niet levensbedreigende situatie, zoals tijdens het ochtendritueel, kan dit leiden tot overreactief opvoeden wat schadelijk is voor de ouder-kind relatie (Siegel, 2009).
In eerdere onderzoeken worden diverse verbanden besproken van opvoedingsstress. Opvoedingsstress kan samenhangen met psychiatrische problematiek bij ouders, zoals een depressie (Williams & Penham, 2011); een bemoeilijkte ouder-kind relatie (Seagull, 1987); huwelijksproblematiek bij ouders (Emery & O’Leary, 1982); inconsistente
opvoedvaardigheden en het bieden van weinig structuur (Crawford & Manassis, 2001); een hogere mate van internaliserend en externaliserend gedrag bij kinderen in de klas (Anthony, et al., 2005) en problemen in gedrags- en emotieregulatie van kinderen (Masten & Coatsworth, 1998). Ook is er een kans dat ouders en kinderen in een vicieuze cirkel van rigide patronen van onenigheid en conflict raken, doordat ouders door een hoge mate van stress de neiging kunnen hebben om reactief en afwijzend op hun kind te reageren (Bögels, Hoogstad, van Dun, de Schutter, & Restifo, 2008). Over-reactief opvoeden kan via modeling leiden tot
externaliserende problemen bij kinderen, doordat ze agressief, boos en beledigend gedrag bij hun ouders waarnemen (Baumrind, 1968). De mate van opvoedingsstress is daarnaast ook gerelateerd aan het hebben van een kind met een psychiatrische diagnose. Opvoedingsstress is in hogere mate aanwezig bij ouders waarvan kinderen een psychiatrische diagnose hebben, zoals Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Oppositional Defiant Disorder (ODD), dan bij ouders met kinderen zonder diagnose (Fischer, 1990; Wolf, Noh, Fisman, & Speechley, 1989). Uit een meta-analyse uitgevoerd door Hayes en Watson (2013) is gebleken dat ouders van kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) meer opvoedingsstress ervaren dan ouders van kinderen zonder diagnose en ouders van kinderen met andere diagnoses, zoals bijvoorbeeld ADHD en een verstandelijke beperking. Geconcludeerd kan worden dat opvoedingsstress door veel ouders wordt ervaren, zowel door ouders van kinderen met én zonder een psychiatrische diagnose. Tevens kan het voor problematiek zorgen bij ouders, kinderen, in de partnerrelatie en in de ouder-kind relatie. Het vinden van een manier om opvoedingsstress bij ouders te verminderen is daarom van groot belang.
Huidige interventies voor opvoedingsstress
Op dit moment zijn er een aantal oudertrainingen beschikbaar die ingezet worden om opvoedingsstress bij ouders te verminderen en opvoedingsvaardigheden te vergroten, waarvan de drie meest gebruikte interventies in Nederland zullen worden besproken. Een eerste training is de Triple P training, de Nederlandse versie van de van oorsprong in Australië ontwikkelde training ‘Positive Parenting Program’ (Sanders, Dadds, Turner, & Brechman-Toussaint, 2000). Het doel van de training is om (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen te verminderen door de competentie en het zelfvertrouwen van ouders te verbeteren. Triple P is bedoeld voor ouders van kinderen in de leeftijd van 0 tot 16 jaar en is gericht op ouders van kinderen met psychosociale problemen, namelijk emotionele en gedragsproblemen. De training is zowel toe te passen in een preventieve als curatieve context. De training is geschikt voor alle ouders. Enkele onderdelen van de training worden echter afgeraden voor ouders die in een scheidingsprocedure zijn verwikkeld of wanneer ouders en/of het kind lijden aan psychopathologie, zoals een depressie. Internationaal onderzoek naar de effectiviteit van Triple P heeft uitgewezen dat kinderen na afloop van de training minder gedragsproblemen lieten zien dan kinderen uit de wachtlijstconditie of kinderen die een andere gezinsinterventie kregen. Ook voelden ouders zich meer competent, lieten ze minder disfunctioneel opvoedgedrag zien en werd een sterkere afname van depressiesymptomen waargenomen (Sanders & McFarland, 2001; Connell, Sanders, & Markie-Dadds, 1997).
Recentelijk uitgevoerd onderzoek naar Triple P in Nederland heeft aangetoond dat Triple P bijdraagt aan verbeteringen in gedrag van het kind en opvoedcompetenties van ouders. Echter, Triple P blijkt niet effectiever dan de gangbare zorg bij gezinnen met meervoudige problematiek. Wel worden de verbeteringen bij ouders en kind binnen kortere tijd bereikt door middel van Triple P. Om deze reden wordt Triple P als een goed alternatief gezien voor de hulpverlening aan gezinnen met meervoudige problematiek (Onrust, de Graaf, & van der Linden, 2012).
Een tweede training is de Parent Management Training Oregon (PMTO, Forgatch, Bullock, & Patterson, 2004). PMTO richt zich op ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen in de leeftijd van vier tot en met twaalf jaar. Getracht wordt om ouders effectieve opvoeding strategieën aan te leren waardoor het probleemgedrag van kinderen zal verminderen. Onderzoek naar PMTO in de Verenigde Staten en Noorwegen heeft vastgesteld dat de gedragsproblemen van kinderen van ouders die PMTO krijgen significant afnamen in vergelijking met een controlegroep. Er was sprake van minder internaliserend en externaliserend probleemgedrag en kinderen volgden beter de instructies op, wat een gevolg is van veranderende opvoedingsstijl van de ouders (Ogden & Amlund Hagen, 2008; Forgatch & DeGarmo, 2002). Nederlands onderzoek, waarin PMTO werd vergeleken met gangbare zorg, heeft aangetoond dat PMTO en een gangbare vorm van zorg beide zorgen voor een afname in externaliserend gedrag bij kinderen, maar er werd geen verschil in effectiviteit tussen de trainingen gevonden (Thijssen, Vink, Muris, & de Ruiter, 2015).
Een derde training is de Barkley oudertraining voor ouders van opstandige kinderen (Barkley, 1997). Deze training richt zich op ouders van opstandige kinderen in de leeftijd van twee tot 12 jaar. Het heeft als doel om ouders competenter om te leren gaan met ernstige gedragsproblemen van hun kinderen, zoals ADHD en een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Uit internationaal onderzoek naar de effectiviteit van de training is gevonden dat de training bijdraagt aan het verminderen van ADHD-symptomen, het vergroten van de gehoorzaamheid van het kind en aan een meer positieve interactiestijl van het kind (Barkley et al., 2000). Uit Nederlands onderzoek is daarentegen gebleken dat met name medicatie een grote invloed heeft op het verminderen van ADHD symptomen van kinderen en is geen bewijs gevonden voor de invloed van de oudertraining op ADHD symptomen (Van der Oord, Prins, Oosterlaan, & Emmelkamp, 2007). Op basis van huidige onderzoeksresultaten en informatie kan geconcludeerd worden dat de Triple P training het breedst inzetbaar lijkt als oudertraining voor het verminderen van gedragsproblemen bij kinderen het vergroten van zelfvertrouwen en opvoedingscompetentie bij ouders. Echter, in bovengenoemde trainingen,
waaronder de Triple P training, wordt weinig aandacht besteed aan het welzijn van de ouder en is daarom minder geschikt als er bij ouders sprake is van psychopathologie, zoals een depressie (Sanders et al., 2000).
Mindfulness als interventie
Een interventie waarbij wel aandacht wordt besteed aan het welzijn van de ouder en geschikt is voor ouders met depressieve klachten en een hoge mate van opvoedingsstress is mindfulness (o.a. Bögels, Hellemans, van Deursen, Römer, & van der Meulen, 2013; Bögels & Restifo, 2013; van der Meulen, Hellemans, & Bögels, 2012). Mindfulness kan omschreven worden als “het bewust aanwezig zijn in het hier en nu, zonder te oordelen” (Kabat-Zinn, 1994). De oorsprong van mindfulness ligt in het Boeddhisme en is gebaseerd op meditatietechnieken (Kabat-Zinn, 2003). In mindfulness wordt bewustwording van innerlijke sensaties en sensaties uit de omgeving gestimuleerd. Deze ervaringen observeer en evalueer je, zonder er een oordeel over te hebben. Kabat-Zinn (1994), grondlegger van mindfulness binnen de medische zorg, onderscheidt zeven factoren die centraal staan binnen de mindfulnessbeoefening: (1) niet oordelen; in de mindfulness wordt een bewuste houding aangenomen waarin geen oordelen worden gegeven over de ervaring; (2) geduld, geduld vraagt van het individu om kalmte en zelfbeheersing te bewaren; maar ook om vriendelijkheid en zelfcompassie te hebben in moeilijke situaties; (3) beginners mind; er wordt een houding aangenomen alsof alle ervaringen voor het eerst worden ervaren; (4) vertrouwen; er wordt vertrouwen ontwikkeld in het individu zelf en zijn eigen gevoelens, opdat er ontdekt wordt wat het individu zelf nodig heeft; (5) niet streven; in de meditatie wordt het gevoel van iets doen en iets bereiken losgelaten; (6) accepteren; er wordt geprobeerd om dingen te zien zoals als ze zijn, zonder deze te willen veranderen; (7) loslaten; mensen zijn geneigd om zich vast te klampen aan gedachten en gevoelens over zichzelf en over anderen en bij mindfulness staat centraal om dit los te laten.
In de afgelopen jaren zijn er diverse programma’s ontwikkeld waarin mindfulness de basis vormt. De Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR; Kabat-Zinn, 1990) is de eerste interventie gebaseerd op mindfulness en is ontwikkeld voor chronisch ziekte patiënten om met hun ziekten om te gaan. Miller, Fletcher en Kabat-Zinn (1995) hebben de effectiviteit van MBSR onderzocht na drie jaar follow-up. Hieruit is voortgekomen dat de positieve effecten behaald na de training na drie jaar bij het grootste deel van de patiënten nog zichtbaar was. Tevens was het grootste deel van de patiënten nog actief in meditatiebeoefening. In 2004 is een meta-analyse uitgevoerd door Grossman, Niemann, Schmidt en Walach die 20
effectiviteitstudies naar MBSR hebben vergeleken. Uit deze meta-analyse bleek dat MBSR effectief is voor het leren omgaan met fysieke, psychosomatische en psychische problematiek. Naast de MBSR is in 2002 de Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) ontwikkeld waar mindfulness wordt opgenomen in cognitieve therapie (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Uit onderzoek zijn aanwijzingen gevonden dat mindfulness bijdraagt aan het verminderen van psychopathologie bij volwassenen (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010), waaronder depressie (Ma & Teasdale, 2004; Segal et al., 2002), chronische pijn (Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985), gegeneraliseerde angststoornis (Roemer, Orsillo, & Salters-Pedneault, 2008), sociale angststoornis (Bögels, Sijbers, & Voncken, 2006) en eetstoornissen (Kristeller, Baer, & Quillian-Wolever, 2006). Daarnaast zijn er vanuit onderzoek mogelijk aanwijzingen dat er een verband is tussen mindfulness bij kinderen en jongeren met ADHD en een door ouders gerapporteerde afname van ADHD symptomen (Van der Oord, Bögels, & Peijnenburg, 2012; Van de Weijer-Bergsma, Formsma, de Bruin, & Bögels, 2011; Singh et al., 2010). Ook zijn er aanwijzingen dat mindfulness samenhangt met een afname van angst en depressie klachten bij kinderen (Biegel, Brown, Shapiro, & Schubert, 2009; Semple, Reid, & Miller, 2005). Op basis van eerder onderzoek naar mindfulness kan gesteld worden dat mindfulness een geschikte manier is voor verminderen van stress en het verbeteren van de aandacht in het hier en nu. Er zijn aanwijzingen dat mindfulness samenhangt met een afname van internaliserende problematiek bij volwassenen en kinderen en er lijken aanwijzingen te zijn dat ouders van kinderen met ADHD na een mindfulness training voor ouder en kind minder ADHD symptomen bij hun kinderen waarnemen. Echter, bovengenoemde trainingen zijn niet specifiek gericht op het ouderschap en maakt deze daarom minder geschikt als interventie voor opvoedingsstress.
Mindful parenting
Mindful parenting (Kabat-Zinn & Kabat-Zinn, 1997) is één van de nieuwere toepassingen binnen het gebied van mindfulness die zich specifiek richt op stress rond de opvoeding. De basis van mindful parenting bestaat uit MBSR/MBCT meditaties waarbij daarnaast aandacht besteed wordt aan de rol als opvoeder en gezinssituaties. Mindful parenting leert ouders op een manier naar zichzelf en hun kind te kijken waarin ze bewust zijn, in het huidige moment zijn en niet oordelen. Hierdoor leren ouders hun kinderen te zien zoals ze zijn en dit te accepteren. Wanneer er sprake is van probleemgedrag bij een kind, in het bijzonder bij kinderen met een psychiatrische diagnose, kunnen ouders een negatieve aandachtsbias ontwikkelen ten aanzien van al het gedrag van hun kind (Freeman, Johnston, & Barth, 1997).
Deze negatieve aandachtsbias kan leiden tot problemen in de ouder-kind relatie, omdat ouders meer de nadruk leggen op negatieve aspecten van het gedrag van het kind en het kind weinig positieve aandacht krijgt (Majdandzic, Vente, Feinman, Aktar, & Bögels, 2012). Dankzij mindful parenting leren ouders om met aandacht en zonder oordeel naar hun kind te kijken, wat zou kunnen leiden tot een vermindering van de negatieve aandachtsbias en voor een positieve verandering van de ouder-kind interacties (Van der Meulen et al., 2012).
Het bewerkstelligen van deze positieve verandering door mindful parenting kan verklaard worden aan de hand van vijf dimensies (Duncan, Coatsworth, & Greenberg, 2009). De eerste dimensie is ‘Luisteren met Volle Aandacht’, wat inhoudt dat ouders leren te
luisteren met volle aandacht en bewustzijn, wat verder gaat dan alleen horen wat er gezegd wordt. Op deze manier luisteren naar het kind kan ervoor zorgen dat ouders beter kunnen inschatten wat hun kind nodig heeft. Met name wanneer kinderen de adolescentie bereiken worden verbale interacties belangrijker. Ouders kunnen door observatie alleen niet meer voldoende afleiden waar hun kind behoefte aan heeft en moeten daarom meer aandacht besteden aan de verbale interacties (Smetana, Metzger, Gettman, & Campione-Barr, 2006). Een tweede dimensie is de ‘Niet-oordelende Acceptatie van Jezelf en Kind’. Ouders leren om een gebeurtenis in het huidige moment te accepteren, wat ze hebben waargenomen met een helder bewustzijn en aandacht. Dit betekent ook dat ouders leren accepteren dat er soms moeilijkheden zijn in de ouder-kind relatie, dat opvoeden een grote uitdaging kan zijn en dat opgroeien in de huidige wereld moeilijk kan zijn voor kinderen. Ouders leren erkennen dat deze moeilijkheden bij het leven horen en dat deze moeilijkheden geaccepteerd moeten worden. Echter accepteren van deze moeilijkheden betekent niet het toestaan van probleemgedrag van het kind (Duncan et al., 2009). De derde dimensie is ‘Emotioneel
Bewustzijn van Jezelf en Kind’ (Duncan et al., 2009). De verklaring hiervoor ligt in de eerder besproken automatische reacties bij stressvolle situaties (Siegel & Hartzell, 2004). Ouders leren dat sterke emoties een grote invloed hebben op het activeren van automatische cognitieve processen en automatisch gedrag. Deze automatische stressreacties kunnen
adequaat opvoeden ondermijnen. Ook leren ouders deze automatische reacties bij hun kind te herkennen en begrijpen door zich in hen te verplaatsen (Duncan et al., 2009). Een vierde dimensie van mindful parenting is ‘Zelfregulatie in de Opvoedrelatie’. Deze dimensie beschrijft dat ouders leren om zich bewust te zijn van de sterke emoties en kunnen hierdoor verstandige keuzes maken om te reageren. Gevoelens als boosheid, frustratie en verdriet worden waargenomen en gevoeld door ouders, maar door het vergroten van de zelfregulatie kunnen ouders een verstandige keus maken in de reactie die ze hierop geven. De vijfde en
laatste dimensie die beschreven wordt is de ‘Compassie voor Jezelf en Kind’. Het hebben van zelfcompassie verminderd de aanwezigheid van schuldgevoelens wanneer opvoedingsdoelen niet worden bereikt (Duncan et al., 2009). Ouders die vertrouwen hebben in hun eigen opvoedingsvaardigheden interacteren op een meer positieve en stimulerende manier met hun kinderen (Coleman & Karraker, 2003). Bögels, Lehtonen en Restifo (2010) voegen hier nog één dimensie van mindful parenting aan toe, namelijk verbeteren van het huwelijk en co-ouderschap. Zij vonden dat mindfulness kan leiden tot een betere verstandhouding tussen ouders waarin ouders zich meer ondersteund voelen door hun partner en zichzelf meer onderdeel van een team voelen. Dit kan de opvoedvaardigheden van ouders verbeteren (Erel & Burman, 1995). Kortom, mindful parenting lijkt een manier te zijn om opvoedingsstress te verminderen en om de ouder-kind interactie, het welzijn van de ouder en het kind en de partnerrelatie van ouders te verbeteren.
Eerder onderzoek naar mindful parenting
Aangezien mindful parenting een relatief nieuw concept is heeft het nog geen lange onderzoeksgeschiedenis. Een onderzoek in een preventieve, open toegankelijke, context is uitgevoerd door Coatsworth, Duncan, Greenberg en Nix (2010) waarin mindfulness elementen werden geïmplementeerd in het ‘Strenghtening Families Program’. Dit onderzoek was een gerandomiseerd pilot onderzoek waar 36 moeders met kinderen in de leeftijdscategorie van 10 tot 14 jaar aan meededen. Resultaten uit het onderzoek lieten zien dat de effecten van het programma met mindfulness elementen groter waren dan het reguliere programma. Moeders rapporteerden hoger op mindful parenting en jongeren hoger op ouder-kind relaties. Een tweede studie binnen een preventieve context is uitgevoerd door Altmaier en Maloney (2007) die de effectiviteit van een mindful parenting programma hebben onderzocht bij 12 recentelijk gescheiden ouders in een ongecontroleerd open onderzoek. Bij ouders werd een positieve vooruitgang in mindfulness waargenomen. Er werden geen positieve effecten gevonden op het gebied van opvoedingsstress.
Diverse single case studies zijn uitgevoerd in een curatieve (geestelijke gezondheidszorg) context waar positieve effecten van mindful parenting zijn gevonden voor ouders en hun kinderen met ASS (Singh et al., 2006), ontwikkelingsbeperkingen (Singh et al., 2007) en ADHD (Singh et al., 2010). Na afloop van de training was er sprake van een afname in agressie, niet luisteren en zelfverwonding. Er was sprake van een positieve toename in sociale interacties met ouder-kind interacties, interacties tussen broers en zussen en tevredenheid met het ouderschap. Bögels et al. (2008) hebben in een curatieve setting onderzoek gedaan naar de
effectiviteit van mindful parenting voor ouders van kinderen met ADHD of andere externaliserende problemen. Deze training liep parallel met een mindfulness training voor de kinderen. Het onderzoek betrof een quasi-experimenteel design met wachtlijstconditie zonder random toewijzing. Aan het onderzoek deden 14 ouders met kinderen mee. De resultaten hebben aangetoond dat zowel ouders als kinderen verbeteringen rapporteerden in de ouder-kind relatie en op internaliserend en externaliserend gebied, waaronder in de aandachtsproblematiek. Ook hebben ouders en kinderen ervaren dat ze grote vooruitgang hebben geboekt in hun vooraf gestelde doelen. Een tweede studie met een vergelijkbare mindful parenting training gecombineerd met een mindfulnesstraining voor kinderen is uitgevoerd door Van der Oord et al. (2012) met een quasi-experimenteel design met wachtlijstconditie zonder random toewijzing. Aan het onderzoek deden 11 ouders en kinderen mee. Resultaten lieten zien dat er een afname werd waargenomen in onoplettendheid en impulsiviteit/hyperactiviteit bij ouders en kinderen. Daarnaast werd een toename gerapporteerd van mindful bewustzijn en een afname van opvoedingsstress. Een derde studie waarbij gebruikt werd gemaakt van bovengenoemde training werd uitgevoerd door Van de Weijer-Bergsma et al. (2012). Het betrof een quasi-experimenteel design met wachtlijstconditie zonder random toewijzing met 10 deelnemers, waaruit vergelijkbare resultaten zijn voortgekomen. Bovengenoemde onderzoeken geven positieve aanwijzingen dat mindful parenting samen lijkt te hangen met een afname opvoedingsstress bij ouders en probleemgedrag bij kinderen. In de laatste drie genoemde studies zijn echter gecombineerde trainingen gegeven waardoor niet geconcludeerd kan worden dat de effecten voortkomen vanuit de mindful parenting training of vanuit de mindfulnesstraining voor kinderen. Daarnaast is in de studies gebruik gemaakt van kleine steekproeven en geen random toewijzing, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over de effectiviteit van mindful parenting (Evans, Owens, & Bunford, 2013).
Bögels et al. (2013) hebben de effectiviteit onderzocht van een mindful parenting programma binnen een curatieve setting op diverse problemen bij ouders en kinderen. Het onderzoek betrof een quasi experimenteel design met een wachtlijstconditie zonder random toewijzingen waaraan 86 ouders meededen die acht weken lang een drie uur durende mindful parenting training kregen, inclusief een acht weken follow-up sessie. Resultaten laten zien dat er een afname door ouders werd waargenomen in internaliserende en externaliserende problemen bij zowel ouders zelf als bij hun kinderen, deze resultaten waren van middelmatige effectgrootte. Ouders rapporteerden ook een afname van opvoedingsstress en verbeteringen in hun opvoedingsvaardigheden en co-ouderschap. Ook was er sprake van een toename in
mindfulness, dat wil zeggen het richten van de aandacht op het hier en nu. Geconcludeerd kan worden dat binnen een curatieve (geestelijke gezondheidszorg) context positieve resultaten zijn gevonden uit onderzoek naar mindful parenting. Er zijn eerste aanwijzingen dat mindful parenting mogelijk bijdraagt aan een afname van opvoedingsstress en probleemgedrag bij kinderen, en mogelijk bijdraagt aan een verbetering in de ouder-kind relatie en opvoedingsvaardigheden van ouders (Bögels et al., 2008; Van der Oord et al., 2012; Bögels et al., 2013). Dergelijk onderzoek ontbreekt echter binnen een preventieve context, waardoor niet duidelijk is of mindfulness ook effectief is in een context die voor alle ouders toegankelijk is.
Huidig onderzoek
In de huidige studie zal onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit van mindful parenting binnen een preventieve en curatieve context op mindful opvoeden, opvoedingsbelasting, probleemgedrag van het kind, partnerrelatie en het welzijn van ouder en kind. Het is relevant om beide contexten te onderzoeken, omdat hierdoor mindful parenting beschikbaar kan worden voor alle ouders. Mindful parenting wordt tot op heden voornamelijk gebruikt als behandelmethode binnen een curatieve context waar het hebben van een psychiatrische diagnose bij ouder of kind een vereiste is. Binnen een preventieve context geldt deze voorwaarde niet en wordt mindful parenting beschikbaar voor een grotere populatie die opvoedingsstress ervaart. Naast dat in het huidige onderzoek beide contexten afzonderlijk worden onderzocht, zullen de trainingen exploratief ook met elkaar vergeleken worden. Dit is relevant voor het verbeteren van de kwaliteit van de trainingen. In het huidige onderzoek worden de volgende drie hypothesen onderzocht:
1. Cliënten binnen de curatieve zorg hebben voor behandeling op alle aspecten van de opvoeding meer problemen dan de cliënten binnen de preventieve zorg. Ouders van kinderen met een diagnose ervaren meer opvoedingsstress dan ouders zonder diagnose (Watson, Hayes, & Radford-Paz, 2011; Fischer, 1990; Wolf, Noh, Fisman, & Speechley, 1989). Opvoedingsstress kan samenhangen met psychiatrische problematiek bij ouders, zoals een depressie (Williams & Penham, 2011); een bemoeilijkte ouder-kind relatie (Seagull, 1987); huwelijksproblematiek bij ouders (Emery & O’Leary, 1982); een hogere mate van internaliserend en externaliserend gedrag bij kinderen in de klas (Anthony et al., 2005) en problemen in gedrags- en emotieregulatie van kinderen (Masten & Coatsworth, 1998). Hierdoor wordt verwacht dat cliënten binnen de curatieve zorg op de voormeting op de volgende gebieden verschillen van de cliënten binnen de preventieve zorg: a)
minder mindful zijn in het opvoeden; b) een hogere opvoedingsbelasting ervaren; c) meer probleemgedrag bij hun kind waarnemen; d) een minder goede partnerrelatie hebben; e) een lager welzijn bij hun kind waarnemen; f) een lager welzijn bij zichzelf waarnemen. 2. Zowel cliënten binnen de preventie zorg, als curatieve zorg laten een verbetering zien op
de volgende aspecten van opvoeding: a) mindful opvoeden; b) opvoedingsbelasting; c) probleemgedrag van het kind; d) partnerrelatie; e) welzijn van het kind; f) en welzijn van de ouder. Dit wordt verwacht, omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat mindful parenting lijkt bij te dragen aan een afname van opvoedingsstress, probleemgedrag bij kinderen en een verbetering in de ouder-kindrelatie en opvoedingsvaardigheden van ouders (Bögels et al., 2008; Van der Oord et al., 2012; Bögels et al., 2013).
3. Als derde wordt gesteld dat cliënten binnen de curatieve zorg meer verbetering zullen laten zien wanneer zij mindful parenting training krijgen dan cliënten binnen de preventieve zorg. Zoals bij hypothese één beschreven wordt, wordt verwacht dat ouders binnen de curatieve zorg meer problemen ervaren op de aspecten van opvoeding dan ouders binnen de preventieve zorg. Verwacht wordt dat deze verschillen niet meer zichtbaar zijn op de nameting en follow-upmeting, waardoor verwacht wordt dat ouders binnen de curatieve zorg meer baat hebben bij mindful parenting dan ouders binnen de preventieve zorg.
Methode Deelnemers
Deelnemers aan het onderzoek waren ouders die deelnamen aan een mindful parenting training in een preventieve of curatieve context. Het onderzoek werd uitgevoerd bij UvA minds te Amsterdam en deelnemers zijn geworven via de instellingen: UvA minds
(Amsterdam), Accare (Groningen), Dimence (Hilversum), Gemeente Haarlem en zelfstandig werkende mindfulness trainers. De mindful parenting trainers hebben de deelnemers op de hoogte gesteld van het onderzoek. Vervolgens werden alle deelnemers door de onderzoekers benaderd over het onderzoek. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig. Ouders kregen geen beloning voor deelname aan het onderzoek, maar kregen na afloop van de follow-up meting wel een persoonlijke terugkoppeling toegestuurd van hun veranderingen op
de behandelaar en/of mindful parenting training beoordeeld of ouders aan de inclusiecriteria voldeden.
Voor deelname aan de preventieve mindful parenting training werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd: (1) ouders moesten geschat een intelligentieniveau hoger dan 80 hebben (Van der Oord et al., 2012), waarbij deze inschatting werd gemaakt door de mindful parenting trainer, (2) ouders moesten een kind tussen de 0 en 18 jaar te hebben. De financiering voor de preventieve groepen is bij enkele groepen volledig door de gemeente gedaan en bij andere groepen volledig door de ouders zelf. Voor deelname aan de curatieve mindful parenting training werden de volgende inclusiecriteria gehanteerd (1) ouders moesten geschat een intelligentieniveau hoger dan 80 hebben (Van der Oord et al., 2012), waarbij de inschatting werd gemaakt door de behandelaar, (2) ouders moesten een kind te hebben tussen de 0 en 18 jaar die aangemeld is bij een geestelijke gezondheidszorginstelling (GGZ) en (3) er moest sprake zijn van een DSM-V diagnose bij het aangemelde kind en/of ouder-kind relatieproblematiek (V61.20, American Psychiatric Association, 2013).
Exclusiecriteria waren: (1) onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, (2) de aanwezigheid van ernstige psychiatrische problematiek bij ouders of een ernstige crisissituatie in het gezin, (3) het niet invullen van de informed consent of voormeting van het onderzoek. Aangezien de mindful parenting training als groepstraining aangeboden werd en er veel gebruik gemaakt werd van verbale instructies was het vereist dat ouders de Nederlandse taal beheersen. Een bijkomend exclusiecriterium voor deelname aan de training was onvoldoende motivatie voor het doen van huiswerk. Tijdens een intakegesprek met ouders werd uitgelegd dat het thuis beoefenen (± 40 minuten per dag) van mindfulness essentieel is voor een succesvolle verandering door mindful parenting.
Procedure
Ruim een week voorafgaand aan het onderzoek ontvingen ouders per e-mail een informatiebrief en informed consent. Ouders die deze ondertekend retour zonden gaven hiermee schriftelijk toestemming voor deelname aan het onderzoek en het anoniem gebruiken van de onderzoeksgegevens. Een week voorafgaand aan de training ontvingen ouders de vragenlijsten van de voormeting. De nameting vond direct na de laatste sessie van de 8-weekse training plaats. De follow-up meting vond 8 weken na de training plaats. Ouders ontvingen per e-mail een link naar de vragenlijsten die ze vervolgens thuis konden invullen. Voorafgaand aan het invullen van de vragenlijsten kregen ouders in de e-mail instructies te lezen. Zowel de ouders die deelnamen aan de training als de (ex-)partners die niet deelnamen
aan de training werden betrokken in het onderzoek. Bij het onderdeel ‘Materiaal’ wordt nader uitgelicht welke vragenlijsten ingevuld worden.
Materiaal
Uitkomstmaten Mindful opvoeden
De mate van mindful opvoeden werd onderzocht middels de Interpersonal Mindfulness in Parenting (IM-P) scale. De IM-P is een zelfrapportage mindful parenting vragenlijst (Duncan, 2007). Deze meet de vijf mindful parenting dimensies zoals beschreven door Duncan et al. (2009): luisteren met volle aandacht, emotioneel bewustzijn van jezelf en het kind, zelfregulatie in de opvoedrelatie, niet-oordelende zelfacceptatie en acceptatie van het kind en compassie voor jezelf en het kind. In het huidige onderzoek wordt de verkorte Nederlandse versie van de IM-P gebruikt die zes subschalen heeft namelijk, (1) Luisteren met Volle Aandacht (vijf items); (2) Compassie voor het Kind (zes items); (3) Niet-oordelende Acceptatie van Ouderfunctioneren (zes items); (4) Emotionele Non-reactiviteit in Ouderschap (vijf items); (5) Emotioneel Bewustzijn van het Kind (drie items) en (6) Emotioneel Zelfbewustzijn (vier items) (de Bruin et al., 2014). De vragenlijst heeft een totaal van 29-items en werd afgenomen bij de ouders die deelnemen aan de mindful parenting training op alle meetmomenten. Scores lopen uiteen van 1 (nooit waar) tot 5 (altijd waar). Een hoge score op de IM-P wijst op in hoge mate mindful zijn in het opvoeden. De vragenlijst heeft een goede interne consistentie (α = .89). De interne consistenties voor de subschalen zijn
respectievelijk .83, .78, .73, .74, .76 en .54. Tevens is een goede constructvaliditeit gevonden (de Bruin et al., 2014).
Opvoedingsbelasting
De mate van opvoedingsbelasting die ouders ervaren werd gemeten met de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL). De OBVL (Vermulst, Kroes, de Meyer, Nguyen & Veerman, 2015) is een vragenlijst die gebruikt wordt om de mate van opvoedingsstress te meten. De OBVL heeft een totaal van 34 items die beantwoord kunnen worden op een schaal van 1 tot 4 (geldt niet - geldt helemaal). Deze vragenlijst werd ingevuld door de ouders die deelnemen aan de mindful parenting training op alle meetmomenten. De OBVL heeft vijf subschalen. De eerste subschaal is de Opvoeder-Kindrelatie, die de mate waarin de ouder de opvoeder-kindrelatie al dan niet als problematisch ervaart. De tweede subschaal is de
Opvoedingscompetentie die de mate waarin de ouder ervaart dat hij/zij over vaardigheden beschikt om adequate controle te hebben over het kind meet. De derde subschaal is Depressieve stemming, die de mate waarin een ouder (on)gelukkig is met zichzelf en de leefomstandigheden meet. De vierde subschaal is de Rolbeperking schaal, die de mate waarin de ouder ervaart dat de ouderlijke rol een inperking op de eigen veiligheid is meet. De laatste subschaal is Gezondheidsklachten schaal die de mate waarin de ouder zich lichamelijk (on)gezond voelt meet. Een hoge score op de OBVL wijst op een hoge opvoedingsbelasting. Over de totale vragenlijst wordt een goede betrouwbaarheid gevonden (.90). Op de subschalen is tevens een goede betrouwbaarheid gevonden, resp. .84, .83, .83, .79, .78 en .78. De validiteit is ook als goed beoordeeld (Vermulst et al., 2015).
Probleemgedrag van het kind
Het probleemgedrag van het kind werd gemeten met de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). De SDQ wordt gebruikt om psychische problematiek en vaardigheden bij kinderen in kaart te brengen (Goodman, 1997; Achenbach et al., 2008). Er bestaan vier verschillende versies van het instrument, maar in het huidige onderzoek werden de versies gebruikt voor ouders van kinderen van 3-4 jaar en ouders van kinderen van 4 jaar en ouder. De SDQ bestaat uit vijf schalen met elk vijf vragen, namelijk: emotionele symptomen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachtstekort, problemen met leeftijdsgenoten en prosociaal gedrag. De vragenlijst werd op alle meetmomenten door zowel de deelnemende ouders als de (ex-)partners ingevuld. Ouders krijgen 25 stellingen en kunnen hierop ‘niet waar’, ‘een beetje waar’ of ‘zeker waar’ antwoorden. Er zijn cut-off scores beschikbaar, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen het normale gebied, het subklinische gebied en het klinische gebied (Achenbach et al., 2008). Een hoge score op de verschillende schalen van de SDQ wijst op problemen van het kind op dat gebied. Onderzoek naar de betrouwbaarheid hebben alpha’s tussen de .70 en .80 aangetoond (Achenbach et al., 2008). In 2006 is door de COTAN onderzoek gedaan naar de kwaliteit van het instrument. Hierbij zijn de betrouwbaarheid en begripsvaliditeit als voldoende beoordeeld (Egberink, Janssen & Vermeulen, 2009-2014).
Partnerrelatie
De kwaliteit van de partnerrelatie werd onderzocht middels de Vragenlijst Gezinsfunctioneren volgens Ouders (VGFO) – Subschaal Partnerrelatie. De VGFO is ontwikkeld om problemen binnen multi-probleem gezinnen in kaart te brengen (Veerman et
al., 2012). De vragenlijst bestaat uit 28 items verdeeld over vijf schalen die ingevuld wordt door de deelnemende ouders op alle meetmomenten. In het huidige onderzoek werd slechts gebruikt gemaakt van één subschaal, namelijk Partnerrelatie. Deze schaal heeft als doel te meten in hoeverre de ouder tevreden is over de partner, de relatie en de manier waarop de ouders samen vorm geven aan de opvoeding Deze schaal bevat vijf items. De items worden gescoord van 1 (geldt niet) tot 4 (geldt helemaal). Ouders die geen partner hebben konden kiezen voor de antwoordkeuze “niet van toepassing”. Bij de VGFO geldt hoe hoger de score hoe beter de Partnerrelatie wordt ervaren. De schaal Partnerrelatie heeft een goede betrouwbaarheid (.94) en begripsvaliditeit.
Welzijn ouder en kind
Het welzijn van ouder en kind werd gemeten met de WHO Five Well-being Index (WHO-5). De WHO-5 is een vragenlijst die een indicatie geeft van het welzijn van een persoon, waarbij aan de hand van de stemming een inschatting wordt gemaakt of deze normaal, verlaagd of wijst op een depressieve stemming. De vragenlijst bevat vijf items die betrekking hebben op positieve stemming, vitaliteit en algemene interesses (Bech, Olsen, Kjoller, & Rasmussen, 2003). De vragenlijst werd in het huidige onderzoek per meetmoment tweemaal ingevuld door de deelnemende ouders. Eenmaal over zichzelf en eenmaal over het kind. De (ex-)partners vullen de vragenlijst enkel over het kind in. Ouders kunnen antwoorden op een 6-punts Likert schaal van 0 ( = niet aanwezig) tot 5 ( = altijd aanwezig). Er kan een score van 0 tot 25 worden behaald wat vervolgens vermenigvuldigd wordt met 4 om tot een schaal van 0 tot 100 te komen. Een score van 50 of lager is een indicatie voor een verlaagde stemming en bij een score van 28 of lager zijn er aanwijzingen voor een depressieve stemming. De WHO-5 heeft een acceptabele interne consistentie (.84; Bech et al., 2003) en goede validiteit (Heun, Burkart, Maier & Bech, 1999).
Behandeling – Mindful Parenting
In het huidige onderzoek werd het mindful parenting protocol van Bögels en Restifo (2013) gevolgd. De mindful parenting training bestond uit acht wekelijkse sessies van drie uur en een follow-up sessie na acht weken. De groepen bestonden uit 4 tot 14 ouders. Groepen werden geleid door één of twee mindfulness trainers (zie onderdeel ‘Therapeuten’ voor meer informatie). De mindful parenting training was gebaseerd op een aanpassing van MBSR en MBCT. Elke sessie bestond uit ongeveer twee uur algemene MBSR/MBCT oefeningen, zoals de lichaamsscan, zitten met de adem, ademruimte, kijk- en luistermeditatie, mindful lopen en
yoga. Het resterende uur van de training bestond uit het ontdekken van patronen van reactief opvoeden (Siegel & Hartzell, 2004) en hoe dit gerelateerd was aan stress en vermoeidheid, eigen opvoedingspatronen, persoonlijke en rationele problemen, probleemgedrag van het kind en ouder-kind interactiepatronen. Daarnaast werd ook aandacht besteed aan voor jezelf zorgen als ouder, aan niet oordelend aandacht besteden aan het kind, het accepteren van de moeilijkheden van het kind en conflict en herstel in de opvoedcontext. In de training werd daarnaast aandacht besteed aan het implementeren van mindfulness in het dagelijks leven door dagelijkse activiteiten mindful uit te voeren, zoals mindful tanden poetsen. De sessies hadden een vaste opbouw waarin begonnen werd met een meditatie, vervolgens werd het huiswerk plenair of in kleinere groepen besproken. Een nieuw thema werd geïntroduceerd met oefeningen, gevolgd door een pauze. Na de pauze werden nieuwe oefeningen geïntroduceerd en werd het nieuwe huiswerk uitgelegd. Na het doen van oefeningen was er altijd ruimte voor nabespreking van de ervaringen. Ouders schaften bij aanvang van de training het werkboek “Mindful Ouderschap” van Bögels en Restifo (2013b) aan waarin wekelijkse huiswerkopdrachten worden beschreven. Voorafgaand aan de training was aan de ouders uitgelegd dat het doen van huiswerk een belangrijk onderdeel is van de training om zich de vaardigheden eigen te kunnen maken. De oefeningen duren ongeveer 40 minuten per dag en bestonden uit formele meditaties, informele meditaties, yoga-oefeningen en oefeningen samen met kind. Daarnaast stond er in het werkboek informatie over de onderwerpen die werden besproken. Een voorbeeld van het betrekken van gezinsactiviteiten in mindfulness is de oefening ‘Kind als rozijn’. In de training is in de eerste sessie de Rozijnoefening gedaan waar ouders een rozijn met alle zintuigen waarnemen met een frisse blik, alsof ze van Mars komen. Er werd geleerd om waarnemingen en ervaringen op te merken, maar om er geen oordeel of betekenis aan te verlenen. Als huiswerk krijgen ouders om hun kind met dezelfde open frisse blik te observeren. De ervaringen werden in de groep nabesproken. De curatieve training volgde het volledige protocol van Bögels en Restifo (2013). De preventieve training had geen follow-up sessie en had een sessieduur van twee uur. De preventieve training is een aangepaste, ingekorte versie van het mindful parenting protocol van Bögels en Restifo (2013) ontwikkeld door UvA minds. Tabel 1 biedt een schematisch overzicht van de curatieve en preventieve mindful parenting training.
Tabel 1. Een Overzicht van het Programma van de Curatieve Training en Preventieve Training (Bögels & Restifo, 2013)
Sessie Onderwerp Curatieve training (3 uur) Preventieve training (2 uur) 1: Automatisch
opvoeden Automatische piloot versus niet-reactief opvoeden. Bewustzijn van elk moment Verkrijgen van een frisse blik
1. Intentiemeditatie 2. Rozijnoefening 3. Ochtendstress-oefening 4. Lichaamsscan 1. Intentiemeditatie 2. Rozijnoefening 3. Ochtendstress-oefening 4. Lichaamsscan
2: Opvoeden met een beginner’s mind
Je kind met een beginner’s mind zien
Vriendelijke houding aannemen Hindernissen bij beoefening Ruimte
Verwachtingen en interpretaties
1. Lichaamsscan
2. Ochtendoefening vanuit perspectief vriendin 3. Mindful kijken 4. Gorillafilmpje 5. Dankbaarheidsoefening 6. Mediteren op de ademhaling 1. Lichaamsscan 2. Mindful kijken 3. Ochtendstress
4. Ochtendoefening vanuit perspectief vriendin
5. Mediteren op de ademhaling 3: Als ouder weer
contact maken met je lichaam
Lichamelijke gewaarwordingen Je bewust zijn van plezierige momenten
Naar je lichaam kijken tijdens opvoedingsstress Grenzen herkennen Zelfcompassie wanneer we gestrest zijn 1. Zitmeditatie 2. 3-minuten ademruimte 3. Yoga, liggend
4. Lichaam observeren tijdens opvoedingsstress
5. Opvoedingsstress: vriendelijk zijn voor onszelf
1. Zitmeditatie
2. 3-minuten ademruimte 3. Liggende en zittende yoga 4. Opvoedingsstress: vriendelijk zijn voor onszelf
4: Omgaan met versus reageren op
opvoedingsstress
Bewustzijn en aanvaarding van opvoedingsstress
Vastklampen en wegduwen Hoe gedachten stress verergeren Stress beantwoorden in plaats van erop reageren
1. Zitmeditatie
2. Vastpakken en wegduwen 3. Vechten, vluchten, verstarren en dansen
4. 3-minuten meditatie tijdens stress 5. Imaginatie: bewustzijn en acceptatie van opvoedingsstress
6. Staande yoga 7. Evaluatie halverwege
1. Zitmeditatie
2. 3-minuten meditatie tijdens stress 3. Vechten, vluchten, verstarren en dansen
4. Imaginatie: bewustzijn en acceptatie van opvoedingsstress 5. Staande yoga
6. Staande yoga 5:
Opvoedingspatronen
Patronen uit je eigen kindertijd herkennen
Bij sterke emoties aanwezig blijven
Je bewust zijn van je boze-kindmodi en kwetsbare-boze-kindmodi en van je bestraffende-oudermodi en veeleisende ouder-modi
1. Zitmeditatie
2. Reactief opvoeden en schemamodi 3. 3-minuten ademruimte
4. Loopmeditatie binnen 5. Je emoties omarmen
1. Zitmeditatie
2. Reactief opvoeden en schemamodi 3. 3-minuten ademruimte
4. Loopmeditatie 5. Je emoties omarmen
6: Conflicten en
opvoeden Verschillende standpunten innemen, samengebalde aandacht Verbreken en herstellen
Je afstemmen op de emotionele gesteldheid van je kind
1. Zitmeditatie 2. Loopmeditatie buiten 3. Perspectief nemen, herstel 4. Gedicht voorlezen
1. Zitmeditatie
2. Gedicht en 3-minuten ademruimte 3. Loopmeditatie
4. Perspectief nemen, herstel 7: Liefde en grenzen Zelfcompassie en liefdevolle
vriendelijkheid
Vriendschap sluiten met jezelf en je (innerlijk) kind
Je bewust zijn van grenzen Met mindfulness grenzen stellen Hindernissen bij grenzen stellen
1. Liefdevollevriendelijkheidsmeditatie 2. Wat heb ik nodig?
3. Grenzen: verbeeldingsoefening 4. Grenzen: rollenspel
5. Verhaal over de twee wolven
1.Liefdevollevriendelijkheidsmeditatie 2. Wat heb ik nodig?
3. Grenzen: verbeeldingsoefening
8: Mindful op weg door de opvoeding
Terugblik op persoonlijke groei m.b.v. symbolische voorwerpen of vertelling
Een blik op de toekomst Plannen om het geleerde in praktijk te brengen
Hoe kan ik goed voor mezelf (en mijn kind) zorgen?
1. Lichaamsscan
2. Oefening in dankbaarheid 3. Meditatie over het geleerde 4. Meditatieplan
5. Procesbeschrijving met voorwerpen 6. Afsluitende meditatie
1. Lichaamsscan
2. Meditatie over het geleerde 3. Procesbeschrijving met voorwerpen
9: Follow-up: Elke keer opnieuw beginnen
Ervaringen, hindernissen en nieuwe plannen om mindful parenting in praktijk te brengen
1. Zitmeditatie
2. Ervaringen uitwisselen afgelopen acht weken
3. Bergmeditatie voor ouders 4. Steenmeditatie
5. Wensen formuleren 6. Individuele evaluatie
Therapeuten
De mindfulness trainers waren allen (GZ-) psychologen, pedagogen, psychotherapeuten, psychiaters, of met een vergelijkbare opleiding in de geestelijke gezondheidszorg en hadden ervaring in het werken met ouders en kinderen in een GGZ context. Daarnaast moesten de trainers de opleiding tot Mindfulness trainer gevolgd te hebben bij een erkende instelling, zoals UvA minds You. Daarnaast hebben de mindfulness trainers ook persoonlijke ervaring in mediteren door zelf een minimaal 8-weekse mindfulnesscursus te volgen en een retraite te hebben gedaan. Bögels en Restifo (2013) noemen dat het voor trainers zeer belangrijk is dat zij zelf ervaring hebben in mindfulnessmeditaties. Enkel door ervaring op te doen kom je tot verdiepend inzicht in de theoretische achtergrond en kun je hieruit kracht putten om dit over te brengen op de deelnemers.
Missende data
Intent-to-treat analyses zijn uitgevoerd. Missende data zijn geïmputeerd door middel van stochastische regressie (Baraldi & Enders, 2010). De missende data waren random en niet gerelateerd aan bepaalde steekproefkarakteristieken (Little & Rubin, 2002). Binnen de curatieve groep heeft 92% de voormeting ingevuld, 63% de nameting en 66% de upmeting. Binnen de preventieve groep heeft 93% de voormeting en 85% de na- en follow-upmeting ingevuld (Figuur 1).
Slechts 30% van de (ex-)partners uit de preventieve conditie hebben de vragenlijsten voor de partners ingevuld. Binnen de curatieve conditie was dit slechts 28%. Van deze (ex-)partners ontbreekt over de drie meetmomenten 50% van de data, waardoor het imputeren niet betrouwbaar was. De data van de (ex-)partners kon daarom niet gebruikt worden.
Statistische analyses
In het huidige onderzoek was sprake van een quasi experimenteel design. Deelnemers vulden vragenlijsten in op drie meetmomenten. Er waren twee condities: de preventieve groep (1) en de curatieve groep (2). Alle deelnemers werden tijdens de drie meetmomenten onderzocht op de volgende zes variabelen: (1) mindful opvoeden, (2) opvoedingsbelasting, (3) probleemgedrag van kinderen, (4) partnerrelatie (5) welzijn van het kind en (6) welzijn van de ouder.
Figuur 1. Flow chart.
Om de verschillen tussen de twee behandelcondities op demografische variabelen op de voormeting te kunnen testen zijn independent t-tests gebruikt voor de continue variabelen en
Chi-squared tests gebruikt voor de categorische variabelen.
Om hypothese 1 te toetsen, deelnemers binnen de curatieve conditie hebben voor behandeling op alle aspecten van de opvoeding meer problemen dan de deelnemers binnen de preventieve conditie, werd een MANOVA (Field, 2009) uitgevoerd. Voor de uitkomstmaat ‘Partnerrelatie’ werd een Independent Samples t-test (Field, 2009) uitgevoerd, omdat bij deze analyse niet alle deelnemers meegenomen werden. Hierbij werd gecontroleerd of voldaan werd aan de assumptie van de homogeniteit van varianties, gemeten met de Levene’s test (Field, 2009).
Om hypothese 2 te toetsen, alle deelnemers laten een verbetering over tijd zien op alle aspecten van de opvoeding, werd een herhaalde metingen MANOVA (Field, 2009) uitgevoerd, met tijd (voor-, na- en follow-upmeting) als Within subjects variabele. Wanneer deze MANOVA significante effecten opleverde, werd deze opgevolgd door univariate analyses en within-subject contrasten om tijdseffecten te onderzoeken tussen de voor- en nametingen en voor- en follow-upmeting. Tevens werd onderzocht worden wat de effectgroottes zijn van de verschillende uitkomstmaten. In eerder onderzoek zijn medium effectgroottes gevonden (Bögels et al., 2013), waardoor een effectgrootte van tenminste d ≥ .059 in het huidige onderzoek verwacht werd (Field, 2009). Om type 1 fout te voorkomen werd een Bonferroni correctie gebruikt wat resulteerde in een alfa van 0.01.
44 Curatieve conditie 87 Preventieve conditie 37 Informed consent 33 Voormeting 3 Meting gemist 68 Informed consent 61 Voormeting 7 Meting gemist 32 Voltooiden training
4 Drop-out 61 Voltooiden training 5 Drop-out 22 Nameting
15 Meting gemist 12 Meting gemist 56 Nameting 23 Follow-up meting
14 Meting gemist 1 Alle metingen gemist
56 Follow-up meting 12 Meting gemist 2 Alle metingen gemist 36 Curatieve conditie 66 Preventieve conditie
Om hypothese 3 te toetsen, deelnemers uit de curatieve conditie laten een sterkere verbetering zien op alle aspecten van de opvoeding dan deelnemers uit de preventieve conditie, werd een herhaalde metingen MANOVA uitgevoerd met tijd (voor-, na- en follow-upmeting) als Within subjects variabele en conditie (preventief en curatief) als
Between-subjects variabele. Wanneer deze significante effecten opleverde werd deze MANOVA
opgevolgd door univariate analyses om tijd x soort training effect te onderzoeken. Voor het uitvoeren van de herhaalde metingen MANOVA, werd onderzocht of de data voldeed aan de assumpties van de herhaalde metingen MANOVA, namelijk 1) de assumptie van multivariate normaliteit getoetst middels de Kolmogorov-Smirnov test van univariate normaliteit (Field, 2009); (2) de assumptie van gelijke variantie-covariantie matrices, gemeten met Box’s test (Field, 2009). Wanneer assumpties geschonden werden zal dit benoemd worden.
Het toetsen van de uitkomstmaat ‘partnerrelatie’ op hypothese 2 en 3 werd gedaan middels een herhaalde metingen ANOVA (Field, 2009), omdat slechts een selectie van de deelnemers binnen deze analyse betrokken werd. Deze uitkomstmaat werd enkel onderzocht bij de deelnemers die een partnerrelatie hadden, wat het niet mogelijk maakt om deze te betrekken binnen bovenstaande MANOVA.
Power analyse
Een power analyse is uitgevoerd in G x power. Aan een vergelijkbare studie uitgevoerd door Bögels et al. (2013) deden 86 deelnemers mee, hierin werden medium effectgroottes
gevonden. Middels G- Power is met een medium effectgrootte van f(V) = .25 (Bögels et al., 2013), een significantieniveau van α = .05 en een power van .8 een steekproefgrootte van 196 deelnemers gevonden. In het huidige onderzoek werd hier niet aan voldaan. Het huidige onderzoek is onderdeel van een groter nog lopend onderzoek, waardoor in vervolgonderzoek wel aan deze voorwaarde voldaan kan worden.
Resultaten
Steekproefkarakteristieken
Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de condities op demografische variabelen (Tabel 2). Ook zijn er geen significante verschillen tussen het aantal deelnemers dat de training afmaakte en het aantal afvallers in de twee condities.
Tabel 2 Steekproefbeschrijving
Preventief (n = 66) Curatief (n = 36) Resultaten m/n sd / % m / n sd / %
Geslacht ouder χ2 (1) = .05, ϕ = .02
Mannen 14 21.2 7 19.4
Vrouwen 52 78.8 29 80.6
Leeftijd in jaren ouders a 42.4 6.1 43.9 6.6 t (96) = 1.17, d = -.24
Opleidingsniveau ouders a χ2 (6) = 17.10, ϕ = .42 LBO 1 1.3 1 2.6 MAVO/VMBO 3 3.9 5 13.2 HAVO/VWO - 5 13.2 MBO 4 5.3 5 13.2 HBO 31 40.8 11 28.9 WO 23 30.3 8 21.1
Etnische achtergrond ouders a χ2 (2) = 1.26, ϕ = .11
Nederlands 57 86.4 31 81.6
Gemengd (NL en andere nationaliteit) 1 1.5 3 8.6
Anders, westers 2 3.2 - -
Anders, niet-westers 2 3.2 1 2.9
Gezinssituatie a χ2 (3) = 2.86, ϕ = .17
Samenwonend met partner 44 66.7 19 50 Alleenstaand met kinderen 14 21.2 13 34.2
Gescheiden, co-ouderschap 1 1.5 - -
Samengesteld gezin 1 1.5 1 2.6
Anders 2 3.2 2 5.3
Aantal kinderen per gezin a 2.1 0.7 2.2 0.8 t (93) = .97, d = -.13 Leeftijd in jaren kinderen a 8.8 4.7 10.3 3.9 t (93) = 1.63, d = -.35 Drop-out ouders 5 7.6 4 11.1 χ2 (1) = 36 , ϕ = .06 * p <.05; Cramer’s ϕ effectgrootte: 0.10 is klein, 0.30 is medium, 0.50 is groot; Cohen’s d effectgrootte: 0.2 is klein, 0.5 is medium, 0.8 is groot
a Op deze variabele ontbreken data
Hypothese 1: Vergelijking op de voormeting
Om te beginnen werd onderzocht of deelnemers uit de curatieve conditie op de voormeting meer problemen op alle gebieden van opvoeding ervoeren dan deelnemers uit de preventieve conditie. Een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties wordt weergegeven in Tabel 3 en resultaten zijn worden weergegeven in Tabel 4. Op de variabelen mindful
opvoeden, opvoedingsbelasting, welzijn ouder en partnerrelatie werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen op de voormeting. Op de uitkomstmaat probleemgedrag van het kind is een significant verschil gevonden tussen de preventieve en curatieve conditie, waar in de preventieve conditie significant minder probleemgedrag bij het kind werd gerapporteerd door ouders dan in de curatieve conditie. Daarnaast is op de uitkomstmaat welzijn van het kind een significant hoger welzijn door ouders uit de preventieve conditie gerapporteerd.
Hypothese 2: Tijdseffecten
Vervolgens werd onderzocht of alle deelnemers van voor- tot follow-upmeting een verbetering lieten zien op alle gebieden van opvoeding, namelijk mindful opvoeden, opvoedingsbelasting, probleemgedrag van het kind, welzijn van ouder en kind en de partnerrelatie. In Tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de gemiddelden en
standaarddeviaties van de preventieve en curatieve conditie op de voor-, na- en follow-upmeting. De assumpties van normaliteit en van gelijke variantie-covarianties werden op meerdere maten geschonden. Gezien het schenden van de assumpties van de MANOVA moeten de resultaten van de analyses met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
De multivariate analyse over de uitkomstmaten mindful opvoeden, opvoedingsbelasting, probleemgedrag van het kind, welzijn van de ouder en welzijn van het kind liet een
significante verbetering over tijd zien met een grote effectgrootte (ηρ2 = .575). Follow-up univariate analyses lieten op alle uitkomstmaten significante verbeteringen over tijd zien. Hierbij werden op de uitkomstmaten mindful opvoeden, opvoedingsbelasting en welzijn van de ouder werden grote effectgroottes gevonden (ηρ2 bereik = .138 - .575). Op de
uitkomstmaten probleemgedrag van het kind, welzijn van het kind en partnerrelatie werden medium effectgroottes gevonden (ηρ2 bereik = .067 - .074). Within-subjects contrasten lieten significante verbeteringen zien op alle uitkomstmaten van de voor- tot nameting. Op de na- tot follow-upmeting bleven bijna alle significante verbeteringen in stand. Enkel op de uitkomstmaat probleemgedrag van het kind werd een significante verslechtering van na- tot follow-upmeting (p < .05) gevonden.
De univariate analyse voor de uitkomstmaat partnerrelatie liet een significante verbetering over tijd zien met een medium effectgrootte (ηρ2 = .067). Within-subjects contrasten lieten geen significante verbetering zien van voor- tot nameting, maar lieten wel een significante (p < .05) verbetering zien van na- tot follow-upmeting, waaruit blijkt dat er sprake is van een uitgesteld effect.
Hypothese 3: Tijd x soort training effecten
Bij de derde hypothese werd verwacht dat deelnemers uit de curatieve conditie een significant grotere verbetering lieten zien op alle gebieden van opvoeding in vergelijking met deelnemers uit de preventieve conditie. De omnibus test liet geen tijd x soort training interacties zien: de condities verschilden niet in verbetering van voor- tot na- tot follow-up meting, F (10, 91) = 1.32, p > .05. Hierbij werd een medium effectgrootte gevonden (ηρ2 = .127). De univariate analyse van de uitkomstmaat partnerrelatie liet tevens geen tijd x soort training interactie zien,
F (1.59, 116.37) = 1.90, p > .05. Hierbij werd een kleine effectgrootte (ηρ2 = .025) gevonden.
Tabel 4 Resultaten van de MANOVA en Independent t-test, herhaalde metingen MANOVA en ANOVA en Tijdcontrasten
Vergelijking VM Tijd Tijdcontrasten
Voor-Na Na-FU Variabele F F ηρ2 F ηρ2 F ηρ2 Omnibus F (5, 96) = 3.13*** F (10, 91) = 12.29*** .575 Mindful opvoeden F (1, 100) = .00 F (2, 200) = 50.80*** .337 F (1, 100) = 60.75*** .378 F (1, 100) = 1.67 .016 Opvoedingsbelasting F (1, 100) = .00 F (2, 200) = 33.84*** .253 F (1, 100) = 50.40*** .335 F (1, 100) = .14 .001 Probleemgedrag kind F (1, 100) = 8.25** F (1.67, 167.18) = 7.59 ** .071 F (1, 100) = 19.46*** .163 F (1, 100) = 5.21* .050 Welzijn ouder F (1, 100) = .71 F (1.70, 197.75) = 16.04*** .138 F (1, 100) = 21.58*** .177 F (1, 100) = .61 .006 Welzijn kind F (1, 100) = 4.50* F (2, 200) = 8.00*** .074 F (1, 100) = 10.17** .092 F (1, 100) = .23 .002 Partnerrelatie t (73) = -.56 F (1.59, 116.37) = 5.27** .067 F (1, 73) = 2.18 .029 F (1, 73) = 4.98* .064 ηρ2 = effect grootte: .01 is klein, .06 is medium, .14 is groot
* p < .05; ** p < .01; *** p < .001
Tabel 3 Gemiddelden en Standaarddeviaties Preventieve en Curatieve Conditie op de Voor-, Na- en Follow-upmeting
Preventief Curatief Voor Na FU Voor Na FU Variabele M SD M SD M SD M SD M SD M SD Mindful opvoeden 33.33 3.45 36.15 3.04 36.56 3.03 33.36 3.60 36.72 3.61 37.25 2.66 Opvoedingsbelasting 68.17 14.67 62.08 14.38 60.12 14.29 68.00 14.74 59.81 15.09 61.06 12.88 Probleemgedrag kind 11.92 5.88 10.33 6.22 10.61 6.33 15.28 5.15 13.22 3.96 14.83 4.46 Welzijn ouder 12.83 4.63 15.38 4.62 14.80 3.95 13.64 4.57 14.89 4.33 15.03 3.91 Welzijn kind 16.06 3.97 17.24 4.03 17.15 4.33 14.31 4.03 15.17 3.80 15.53 3.51 Partnerrelatie 15.90 3.26 16.80 3.10 16.75 2.81 15.43 3.62 15.65 3.88 16.91 3.03
Discussie
De huidige exploratieve studie is de eerste studie waarin onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van mindful parenting binnen een preventieve context en curatieve context, waarbij een vergelijking is gemaakt tussen de twee contexten. De eerste onderzoeksvraag was in hoeverre cliënten uit de curatieve zorg bij aanvang van de studie meer problemen
ondervonden op alle gebieden van opvoeding, namelijk mindful opvoeden,
opvoedingsbelasting, probleemgedrag van het kind, partnerrelatie en welzijn van de ouder en het kind. Resultaten hebben laten zien dat deelnemers uit de curatieve conditie enkel
problemen rapporteerden op kindfactoren, namelijk meer probleemgedrag bij het kind en een lager welzijn van het kind. Dit is opvallend, omdat eerder onderzoek heeft aangetoond dat ouders van kinderen met een psychiatrische diagnose meer opvoedingsstress ervaren dan ouders met kinderen zonder diagnose (Fischer, 1990; Wolf, Noh, Fisman, & Speechley, 1989), waardoor verwacht werd dat deelnemers uit de curatieve conditie op alle gebieden van opvoeding meer problemen ondervonden. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van verschillen tussen de condities op alle gebieden kan zijn dat ouders uit de preventieve conditie bewust hebben gekozen voor een training gericht op opvoeden, omdat zij met name
problemen ervoeren in het opvoeden en niet zozeer het gedrag van het kind als problematisch ervoeren. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat ouders uit de curatieve conditie bewust voor een aanmelding bij een jeugd-GGZ instelling hebben gekozen, omdat zij specifiek problemen ervaren rondom het kind en ook meer bewust zijn van de problemen bij het kind.
De tweede onderzoeksvraag was in hoeverre alle deelnemers na het volgen van de mindful parenting training vooruitgingen op alle gebieden van opvoeding. Resultaten hebben laten zien dat alle deelnemers na afloop van de training verbeterden op alle domeinen van opvoeding en deze verbeteringen hielden op bijna alle gebieden stand acht weken nadat de training was afgelopen1. Deze vooruitgang komt overeen met een vooruitgang in eerdere studies (Bögels et al., 2013; Van der Oord et al., 2012; Bögels et al., 2008). Resultaten hebben daarentegen wel laten zien dat verbeteringen in het gedrag van het kind geen stand hielden acht weken na de training1. De afname van het probleemgedrag van het kind gedurende de training kan mogelijk verklaard worden door een afname van een negatieve aandachtsbias ten aanzien van het gedrag van het kind, doordat ouders bewust, in het huidige moment en zonder te oordelen naar hun kind leren te kijken (Kabat-Zinn & Kabat-Zinn, 1997). Mogelijk lukt
1 De gevonden resultaten dienen wel met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, aangezien de huidige studie een exploratieve studie is, er een groot verschil tussen het aantal deelnemers per conditie is en assumpties zijn geschonden bij het doen van de statistische analyses.
ouders dit beter tijdens de trainingsperiode en minder in de periode acht weken na de training. In tegenstelling tot in eerder onderzoek is in het huidige onderzoek wel enige verbetering gevonden in de partnerrelatie, waarbij de verbetering waargenomen werd acht weken na de training (Bögels et al., 2013). Er zijn een aantal nieuwe onderdelen aan de huidige mindful parenting training toegevoegd, zoals de nadruk op zelfcompassie, die dit verschil mogelijk kunnen verklaren (Bögels & Restifo, 2013). Zelfcompassie houdt het zelfmededogen veroorzaakt door eigen lijden in en de wens om dit lijden te verlichten met zelfbegrip en bezorgdheid (Neff & Germer, 2013). Onderzoek naar een zelfcompassietraining heeft
aanwijzingen gevonden dat deelnemers een toename lieten zien in zelfcompassie, mindfulness en welbevinden (Neff & Germer, 2013). Daarnaast is er een verband geworden tussen een hoge mate van zelfcompassie en een positiever gedrag in de partnerrelatie, wat mogelijk de gevonden verbetering in de partnerrelatie in het huidige onderzoek kan verklaren (Neff & Beretvas, 2013).
Als derde hypothese werd gesteld dat deelnemers uit de curatieve conditie een sterkere verbetering over tijd lieten zien in vergelijking met deelnemers uit de preventieve conditie. Resultaten lieten zien dat op geen van de gebieden van opvoeding sprake was van een
verschil in mate van verbetering tussen de condities. Dit is opvallend, omdat deelnemers in de curatieve conditie een langere en intensievere training kregen. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van de dit resultaat zou het verschil in motivatie tussen de condities kunnen zijn. Motivatie en het regelmatig oefenen is een belangrijke voorwaarde om meer vaardig te
worden in mindfulness (Bögels & Restifo, 2013). Mogelijk zijn ouders uit de preventieve conditie meer gemotiveerd, omdat ze zich doelbewust hebben aangemeld en een deel van de deelnemers de training ook zelf financiert. In de curatieve conditie wordt de training aan ouders geadviseerd door de behandelaar en wordt het vergoed door de gemeente. Mogelijk wordt de hogere intensiviteit van de curatieve training gecompenseerd door een hogere motivatie van preventieve deelnemers, waardoor een verschil uitblijft. In de huidige studie wordt niet gecontroleerd voor motivatie of hoeveelheid huiswerk dat gemaakt is, waardoor deze verklaring speculatief blijft. In een vervolgstudie kan dit onderzocht worden middels het uitvragen van de motivatie en het bijhouden van het gemaakte huiswerk.
Beperkingen
Een beperking aan het huidige onderzoek is het ontbreken van randomisatie en een controleconditie of treatment as usual conditie. Door het ontbreken van randomisatie en controlecondities kunnen geen conclusies getrokken worden over de effectiviteit van mindful
