Zorgen voor gezondheid : onderzoek naar communicatief handelen in de eerstelijnszorg

(1)

Zorgen voor Gezondheid

Onderzoek naar communicatief handelen in de eerstelijnszorg

(2)

(3)

(4)

(5)

Onderzoek naar communicatief handelen in de eerstelijnszorg

Doctoraalscriptie voor de studie Sociologie,

Amsterdams Instituut voor Maatschappijwetenschap van de Faculteit der

Maatschappij- en Gedragswetenschappen (FMG) aan de Universiteit van Amsterdam.

Begeleiders: dr. B. van Heerikhuizen prof. dr. H.G.J. Nijhuis

Datum: Maart 2005

Auteur Robert Duiveman

(6)

(7)

Inleiding ... "." ... " ... " ... " ... 1 Aanleiding en hypothese ... " ... " ... " ... " .. " ... "" ... " ... " ... 5 2 .1 Het veranderen van zorg"""""" .. """"""""""""""."""""."""""""""""""" .. "". 5 2.2 Een nieuwe aanpak in de praktijk" ... """"""""""""""""".""""""""""""""""". 7 2.3 Het Big!Move traject voor deelnemers""""""""""""""""""""""""""""."""." 9

2.4 Het begrijpen van een best practice """""""."""""""""""""." .. ""."""""".""" 11

Nederlandse zorgstelsel: uitwerking van het beleid ""."""." ... "" ... "" .. """ .... " .... ""."""14 3.1 De overheid en volksgezondheid""""".""""."."" ... """".""""."""""""""""""14 3 .2 Van traditionele tot moderne zorg" .... """""""""""""""""""""""."""."""""" 15 3 .3 Van beheersing naar marktwerking"""" .. """""""""""""""""""."""""""""". 17

Een schets van de persoon en wetenschapper Jürgen Habermas" ... " ... """" "" .. "24

Een procedurele benadering van zorg ... "" .. " .. " ... "" ... " ... " .. " .. "." ... " ... ""25 4.1 Handelen en betekenis .. """ ... " ... """"""."".""."""""."."""".""" .. ".""""."" .. 25 4.2 Betekenis van ziekte .".""." .. "."" .. " .. """." .. """.""."" ... """""".""""".""""".26 4.3 Maatschappelijke invloeden op betekenisgeving"."""""" ... """".""""."""""". 31 4 .4 Communicatief handelen in de zorg""""""""""""""""""".""""""""""""""" 3 3 4.5 Kolonisatie van zorg:.".""."""."." .. """ .. "."."""""""""."."""""" .. "."."".""""36 4.6 De interferentiezone tussen leefwereld en systeem"""""""""""" .. " .... ""."""".37 4.7 Transformaties in de zorg"""" .. ""."""""""""""""""""."""""""."."""""""". 39 Ontwerp van onderzoek ... : ... " ... " .... " ... 43 5.1 Onderzoeksstructuur binnen de communicatieve handelingstheorie """"""""".43 5.2 Specificiteit van Big!Move"." ... "."""""." ... " ... ""."""."."."."""."."""".,""."".45 5 .3 De bestudering van de Venserpolderpraktijk "" """""" """" """""" "". ".". "" "" 4 7 Big!Move, een nieuwe werkwijze voor doelmatige zorg" .. "" ... " .... " .... """ ... " ... " .. 49 6.1 Opzet van de Big!Move."." ... " .. """."""."." .. "."."""." .. """""." .. "."""".""""49 6.2 Ontwerp."" .... "." .... "."""." ... ".""""""" .. "."""."""" .. """.""" ... "."""""." 50 6.3 Meting en Oriëntatie ... " ... " ... ".""""" .. "."." .. """ ... "."."": ... """""."" .. " 53

6.4 Communicatieve oriëntatie op de Big!Move beginselen ""."""""""."""""""". 55 6.5 Proces van heroriëntatie: normatieve controle vanuit de leefwereld"""""""""" 56 6.6 Nieuwe oriëntatie op ziekte, zorg en (be-)handelen ". "."""" """" "" "". "". """". 57 6. 7 De bevrediging van werkelijke behoeften""""""""""""."""""" .. ".""."""""". 5 9 Conclusies ... " ... "." ... " .. 66 7.1 Verdient het Big!Move programma navolging?." .. """.".".""" .. ""." .. ""."." .. ""66 7.2 Implicaties voor beleid""""""" .. ".".""""""""""""""""""."""""""".""."""" 70 7 .3 Voor en nadelen van de gekozen benadering"""""""""""""""""""""""."""" 72 Literatuuropgave ... " ... " ... 75

(8)

(9)

Hoofdstuk 1

Inleiding

In de komende jaren zal de overheid eindelijk de veranderingen doorvoeren in de zorg die al sinds eind jaren tachtig noodzakelijk worden geacht. Meer efficiency en doelmatiger werken door marktwerking luidt het credo van het volksgezondheidsbeleid dat momenteel in de steigers wordt gezet. In tegenstelling tot de inhoudelijke gemotiveerde sturing die in de jaren zestig en zeventig aan de basis ligt van het volksgezondheidsbeleid worden er nu enkel . uitgangspunten voor structurering genoemd. Het beeld ontstaat dat de overheid meer belang

hecht aan de vorm dan aan de inhoud van de eerstelijns zorg. Want hoewel de 'kwaliteit van de zorg' samen met de betaalbaarheid ervan als hoofddoelen worden genoemd (VWS 2004a: 1-3) ligt de nadruk op het laatste. Alle aandacht gaat uit naar de structuren die borg moeten staan voor het realiseren van het efficiency- en kwaliteit streven. Maar de vervolgvraag: Wat moet er gedaan worden om binnen dit op nieuwe economische uitgangspunten gebouwde stelsel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren komt nauwelijks aan de orde. De

zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten (of consumenten) moeten vervolgens het antwoord zien te vinden op de vraag hoe je kwalitatief goede zorg kan vertalen in een economisch product dat past in de gereguleerde zorgmarkt.

Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) wijst hiervoor op de 'eigen verantwoordelijkheid' (VWS, 2004a). De eerstelijnszorginstellingen moet, net als de specialisten, innoveren vanuit een welbegrepen eigenbelang. Hoe goedkoper men effectieve . zorg verleent, hoe meer men kan en mag doen. Zij die hier in termen van kwaliteit en

efficiency het beste in slagen, mogen zich een best practice noemen en zullen tot voorbeeld dienen van de anderen.

Hiermee is voor de imichting van de toekomstbestendige eerstelijnszorg alle aandacht gericht op de best practice. Maar hoe deze te ontwerpen? Berekenen wat economisch efficiënt is kan ook vanachter het bureau worden gedaan. Daarvoor is de nadruk op

praktijkvoorbeelden niet nodig. Nee, de essentie van nieuwe volksgezondheidsbevordering moet worden gevonden in de relaties en de ideeën die zich ontwikkelen tussen mensen in de praktijk. In de frontlinie van de dagelijkse zorgpraktijk worden de beste oplossingen bedacht en uitgevoerd: in de interactie tussen dienstverlener en patiënt, tussen bureaucratie en sociale

(10)

Zorgen voor Gezondheid Doctoraalscriptie Sociologie Universiteit van Amsterdam

omstandigheid, tussen medisch weten en persoonlijke ervaring. Juist in de persoonlijke contacten van alledag wordt duidelijk hoe optimale zmg er uit moet zien. De initiatieven die hieruit voortkomen leiden tot betere gezondheidszorg. Deze innovaties in de zorg kunnen vervolgens worden aangetoond en nagerekend met cijfers. Zij blijken er echter niet uit geconstrueerd te worden, noch afdoende verklaard.

Maar wat maakt die ene specifieke werkwijze of organisatievorm beter dan de andere? De vraag hoe men een best practice moet begrijpen om het te kunnen gebruiken als leidraad voor nieuw beleid staat centraal in deze scriptie. De noodzaak om dit te doorgronden is evident als men kijkt naar de ervaringen die hiermee zijn opgedaan in de Verenigde Staten. De zorgpraktijk op buurtniveau staat hier al langere tijd centraal bij het ontwikkelen van nieuwe zorg. Met weinig succes. Eind jaren negentig is door de Social Policy Commission van het Congres geconstateerd dat het transplanteren van best practices veelal niet tot een verbreiding van de gewenste uitkomsten leidt (Diekstra 2001: 2). Welhaast wanhopig vraagt men zich af "hoe kan het dat er zoveel goede voorbeelden van succesvolle programma's zijn voor bijna ieder type van sociaal probleem die, [ ... ] als we pogen tot schaalvergroting over te gaan, of ze te transplanteren in andere gebieden, meestal falen?" In kort en bondig

Amerikaans: "When they are expanded their effectiveness plummets" (Diekstra 2001: 2). Blijkbaar zijn, in consultancyjargon, de kritische succesfactoren onvoldoende bekend. Sociologisch bezien lijkt onvoldoende duidelijk te zijn welke mechanismen een rol spelen bij het verbeteren van de efficiency van gezondheidsbevorderende initiatieven: de eigenschappen van de bestudeerde praktijk zijn onvoldoende doorgrond om aan de hand van abstracties de gezondheidsbevorderende maatregelen ook toe te passen in andere praktijken. Er bestaat daarom een behoefte aan een instrumentarium om deze realiteit te ontleden tot zijn essentiële . mechanismen. Tot op heden ontbreekt het hieraan, zo erkent ook het laatste ter zake doende

rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM 2001: 79 - 81 ). Het is deze kennislacune die hier centraal staat. Met inachtneming van de bredere maatschappelijke context: het nationale beleid, de inrichting van het zorgbestel, de handelingsoriëntaties van de hulpverleners en de problemen die zich voordoen in de eerstelijnszorg instellingen wordt getracht een verbeterd referentiekader in te richten ter bestudering van nieuwe werkwijzen in de zorg die uitmunten in efficiency en kwaliteit.

Een benadering die zich toelegt op de systematische studie van het handelen in de zorg (de arts-patiënt relatie) in relatie met de maatschappelijke context heeft niet veel historie in de sociologie van de gezondheidszorg. Het sociaal wetenschappelijk onderzoek naar gezondheid

(11)

is grofweg verdeeld over twee velden. Enerzijds het medisch antropologische onderzoek dat zich aan de hand van kwalitatief onderzoek richt op de· culturele aspecten van ziekte en gezondheid en de relatie daarvan voor het handelen. Dit type onderzoek is nauw verwant met de werkwijze in deze scriptie. Een onderscheid is echter dat de dominantie van observatie

boven de theoretische uitgangspositie zoals in de grounded theory van Glaser en Strauss

(1967) hier niet wordt gedeeld. In tegendeel: in deze scriptie wordt gebruik gemaakt van één specifiek theoretisch raamwerk (communicatieve handelingsparadigma van Habermas: 1984, 1989) dat bovendien nadrukkelijk is geconstrueerd voor de studie van de moderne westerse (post-) industriële samenleving. Het open culturele vizier dat gebruikelijk is in de (medische) antropologie wordt hier ingewisseld voor een theorie die nadrukkelijk de rationaliteit ziet als normatieve maatstaf van sociale interactie.

Een tweede dominante stroming in het onderzoek naar de zorg richt zich op de kwantitatieve relatie tussen bepaalde maatschappelijke constructen zoals SES (Sociaal Econmische Status) en gezondheid (zie RIVM 2001). Dit onderzoek wordt gekenmerkt d.oor grootscheepse data verzameling en relatief weinig aandacht voor theoretische sociologische onderbouwingen. Het credo lijkt hier te bestaan uit 'meten is weten'. Helaas blijft men in deze stroming, die veel invloed heeft op het overheidsbeleid, veelal hangen in meten zonder meer te weten (Shaw et.al. 1999: 102). De noodzaak om de relaties tussen sociale en persoonlijke omstandigheden enerzijds en de gezondheid anderzijds te onderzoeken naar vorm en inhoud en niet enkel naar richting en intensiteit is in de woorden van Blane et. al. "A need which continues to leave the 'research establishment' largely unmoved" (Blane et. al. 1997: 385). Aan de hand van Habermas' theorie van het communicatieve handelen (1984, 1989) zal in deze scriptie theoretisch worden onderbouwd hoe máatschappelijke verhoudingen van invloed . zijn op de wijze van betekenisgeving aan ziekte en gezondheid en de rol die dit speelt in de

werkwijzen in de eerstelijnszorg. Het medisch-antropologische perspectief op betekenisgeving van Kleinman (1976) zal hiertoe worden verbonden met Habermas'

communicatieve concept van leefwereld en systeem. De meerwaarde van deze benadering zal

worden geïllustreerd aan de hand van een best practice van eerstelijnszorg in de wijk

Venserpolder in Amsterdam Zuidoost.

Deze praktijk in Amsterdam is gekozen tot object van onderzoek op grond van haar specifieke benadering die afwijkt van de reguliere werkwijzen in de gezondheidszorg. Er is vanuit de theorie van het communicatieve handelen van Habermas is gezocht naar een

(12)

medische benadering. Harry Nij huis, bijzonder hoogleraar grote stad en gezondheidszorg en tweede begeleider van deze scriptie, heeft daarvoor gewezen op de Venserpolder waar men experimenteert met nieuwe .vormen van zorg.

(13)

Aanleiding en hypothese

Hoofdstuk 2

De zorg voor de medemens is een belangrijk onderdeel van iedere samenleving. Het beslaat zowel de verantwoordelijkheid van de staat voor de gezondheid van de burgers als de eigen verantwoordelijkheid van de burgers onderling. Hoe de verhouding tussen de

verantwoordelijkheden moet worden verdeeld is onderwerp van discussie nu door tendensen als vergrijzing, toenemende medische mogelijkheden en een terugtredende staat het huidige zorgbestel uit haar voegen groeit. Minister Hoogervorst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wijst op deze ontwikkelingen (VWS, 2004b) en stelt dat de capaciteitstekorten in de zorg en de overschrijdingen van het zorgbudget dwingen tot een nieuwe inrichting die financieel draagbaar is en bovendien leidt tot een "verbetering van de kwaliteit van de zorg". Om deze doelstelling waar te maken is de staat gedwongen om haar verantwoordelijkheid anders in te vullen ofwel over te dragen aan andere (markt)partijen. Er moet kortom worden gezocht naar alternatieven voor de huidige inrichting. Een mogelijke ingang voor zo'n

alternatief wordt geboden door een gezondheidscentrum in de Venserpolder. Een kleine groep van hulpverleners heeft met de reguliere aanpak gebroken door het invoeren van een nieuwe oriëntatie op de verhouding tussen hulpverlener en patiënt, en tussen ziekte en gezondheid. De vraag is of, en zo ja hoe hier een les uit kan worden getrokken voor andere

zorginstellingen.

2.1 Het veranderen van zorg

Het Nederlandse zorgsysteem staat aan de vooravond van grote veranderingen. Zowel de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (per 2006) als de Wet Tarieven Gezondheidszorg (per 2005) en de Ziekenfonds wetgeving (per 2005) worden grondig herzien. Aan de

groeiende zorgvraag blijven voldoen volgens de huidige maatstaven is zowel qua kosten als qua medisch capaciteit niet langer op te brengen (VWS 2004c: 6-10). Een herziening van het systeem vraagt om moeilijke beslissingen met argumenten van verschillende aard. Ethische, sociale, medische en economische overwegingen moeten met elkaar in verband worden gebracht en tegen elkaar afgewogen: hoe lang bestrijden we pijn en ziekte als er geen uitzicht is op verbetering, welke diensten zijn een recht en welke een luxe en natuurlijk, wie betaalt?

(14)

Een groot deel van deze afwegingen lagen voorheen binnen de bevoegdheid van de arts. De staat voorzag en de arts kon als onderdeel van ·de behandeling bepalen wat nodig en nuttig was. Maar waar in het verleden met name de medische mogelijkheden het uitgangspunt waren voor een behandeltraject, daar komen nu andere overwegingen in het spel. Door de overheid wordt de aandacht gevestigd op de kostenoverweging. Het is niet langer mogelijk om alle behandelingen die medisch noodzakelijk worden geacht te bekostigen. De medische mogelijkheden strekken zich uit tot ver voorbij het overheidsbudget. Recentelijk kwam dit in het nieuws toen bleek dat in verschillede Nederlandse ziekenhuizen kankerpatiënten niet de optimale behandeling kregen om de simpele reden dat deze behandeling te duur is1. In veertig

procent van de Nederlandse ziekenhuizen worden bepaalde effectieve kankerbestrijdende medicijnen niet verstrekt vanwege de hoge prijs ervan. Het gevolg is een rechtsongelijkheid omdat een deel van de ziekenhuizen wel de dure standaardbehandeling blijft uitvoeren. Een situatie die volgens de voorzitter van de Nederlandse vereniging van oncologen A. van

Bochore blijft bestaan2 "zolang artsen niet worden verplicht om publiekelijk te verantwoorden welke medicijnen hij voorschrijft".

De noodzaak om bepaalde medische mogelijkheden uit te sluiten ofwel

voorwaardelijk te maken op grond van financiële overwegingen leidt tot zeer moeilijke keuzes waarbij economische argumenten af gezet moeten worden tegen ethische. Een pregnante vraag die voor alle betrokkenen in de zorg op de voorgrond komt luidt: hoe te komen tot een gedegen afweging tussen medische mogelijkheid enerzijds en betaalbaarheid anderzijds? Dit verdelingsvraagstuk wordt door de huidige regering, indachtig de mondiale trend, beantwoord met gereguleerde marktwerking. De markt van vraag en aanbod krijgt een grotere rol in het zorgstelsel in de hoop dat dit zal leiden tot kostemeductie en een betere . verdeling van de schaarse middelen. Doordat de 'zorgconsument' bepaalde polissen uitkiest

maakt zij, via de verzekeraars, haar wensen kenbaar aan de aanbieders van de zorg. Als bijvoorbeeld de verzekeringspolis met 'uitgebreide revalidatievergoeding na ongeluk' meer wordt verkocht, dan zal dit type zorg meer middelen krijgen. Of worden er nauwelijks meer polissen verkocht met 'ICF behandeling' dan betekent dit dat de zorgconsument hier minder belang aan toekent en zal de verzekeraar dit 'product' minder inkopen bij de zorgaanbieders. Zo worden de keuzes gemaakt door hen die er de gevolgen van ondervinden. De vraag is of de verzekeringsconsument voldoende empathie en analytisch vermogen bezit om de gemaakte

1

In NRC-Handelsblad,op 12-02-2005.

2

(15)

keuzes te doorgronden: kan de gezonde zorgconsument van vandaag zich voldoende inleven in de mogelijk behoeftige patiënt va.n de toekomst waarvoor zij belangrijke keuzes maakt?

Om excessen te voorkomen stelt de overheid een minimum pakket van zorg op dat binnen de basisziekenfondsverzekering valt. Binnen het basispakket vallen een aantal diensten die volgens de overheid voor iedere verzekerde toegankelijk moet zijn. Hierbinnen valt de huisartszorg, waarvan de bekostiging een aanzienlijk deel van het collectieve budget beslaat. De ruimte om in deze eerstelijnszorg marktwerking door te voeren is daarmee beperkt. Maar gezien het beslag van dit type zorg op het budget zijn hier wel degelijk bezuinigingen noodzakelijk. Om de kosten te drukken stelt minister Hoogervorst voor om te werken aan nieuwe vormen van eerstelijnszorg. Deze moeten zich kenmerken door hogere kwaliteit, doelmatigheid en efficiency: minder consulten voor minder geld zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de zorg. Waarbij dit laatste element niet veel concreter wordt geformuleerd dan dat het zorgaanbod moet " ... aansluiten op de zorgvraag, de behoeften van de burgers." (VWS 2004a: 1). De vraag is hoe dit vorm moet krijgen. De minister stelt voor om nieuwe (be )handel wij zen te ontwikkelen die tot voorbeeld kunnen strekken voor

vernieuwing (VWS: 2004a, 2004b).

Een mogelijk voorbeeld van zo'n best practice is het gezondheidscentrum

Venserpolder. Alhier is men er in geslaagd om de zorgvraag van de patiënten te verminderen, de sociale cohesie van de buurt te verbeteren en bovendien de kosten te drukken. Kortom kwalitatief betere zorg door de bevrediging van de behoeften voor minder geld. Indien de werkwijze die dit mogelijk maakt elders navolging zou kunnen vinden dan zou ook daar kwalitatief goede zorg verstrekt kunnen worden tegen minder hoge kosten.

2.2 Een nieuwe aanpak in de praktijk

De hulpverleners in het gezondheidscentrum Venserpolder constateerden enkele jaren geleden dat veel patiënten aandoeningen hebben als gevolg van een ongezonde levensstijl die leidt tot een grote zorgvraag. Veel voorkomende aandoeningen waarmee de eerstelijnszorg wordt geconfronteerd zijn psychische klachten, overgewicht en hart- en vaatziekten. De landelijke voorlichtingscampagnes die meer gezond gedrag moeten stimuleren om de risico's op deze aandoeningen te reduceren bereiken deze doelgroep onvoldoende (RIVM 2001: 67). De huisartsen in het centrum probeerden door het geven van voorlichting en informatie invloed uit te oefenen op het gedrag van deze mensen, maar ook dit bleek geen adequaat middel. Verwijzing naar een fysiotherapeut en/of diëtist leidt evenmin tot vermindering van

(16)

de klachten of een gezondere levensstijl. Zelfs bij burgers met schijnbaar voldoende motivatie blijkt het moeilijk om de voorgestelde noodzakelijke gedragsverandering te integreren in het persoonlijke leven.

Tegen deze achtergrond is men sinds 2003 in de Venserpolder actief om de

verhouding tussen gezondheid en ziekte evenals de verhouding tussen hulpverlener en patiënt opnieuw vorm te geven. De naam van het programma (Big!Move) dekt de gewenste uitkomst ervan: Beweging In Gedrag (Big) omdat mensen in beweging moeten komen (Move). Het project is opgezet omdat ongeacht de inspanningen van de hulpverleners - huisartsen en fysiotherapeuten - de zorgvraag van patiënten enkel leek toe te nemen. De reguliere

behandeling was niet effectief in het verhelpen van de gepresenteerde klachten. Een van de twee drijvende krachten achter het project, Marijn Aalders (fysiotherapeut in Venserpolder) formuleert dit als volgt: "In de praktijk steeg het aantal patiënten met a-specifieke klachten. Ik kreeg steeds meer het idee dat het behandelen van die klachten, aan de hand van allerlei protocollen, niet de oplossing was. Die frustratie heb ik geuit door te zeggen: 'als er nog een protocol moet komen, dan moet het zijn voor gedragsverandering." (Aalders in Aalders en Overgoor 2004a: 1)

In de drie jaar voorafgaand aan de Big!Move is ervaring opgedaan met de zogenaamde hydrotherapie, een oefengroep in het water voor mensen met pijnklachten. De ervaringen met deze groepen waren zeer positief en gaandeweg zijn op basis hiervan principes ontstaan die ten grondslag liggen aan het Big!Move project. De artsen en fysiotherapeuten van het centrum wilden op basis van de ervaringen in de hydrogroepen een doorbraak bereiken in de wijk. Deze intentie heeft vorm gekregen in het bewegingsprogramma Big!Move dat verder gaat dan 'hydro' en pijnklachten. Verder dan hydro omdat deze behandeling niet op alle

. klachtenpatronen aansluit in de doelgroep, maar bovenal omdat het vaak ontbreekt aan een geschikt vervolgtraject dat nodig is om het gewenste gedrag te bestendigen.

De doelgroep van het Big!Move programma bestaat uit bewoners die kampen met spanningen, moeheid, overgewicht, etc, waarbij de hulpverlening tot nu toe nog niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd. De huisartsen en de fysiotherapeuten zijn degenen die in de praktijk de selectie maken: zij bieden het programma aan bij patiënten die blijk geven van motivatie voor doorbreking van het bestaande ongezonde leefpatroon. Voorts wordt

beoordeeld of de klacht en/of de ziekte van de deelnemer is gerelateerd aan gedrag zoals· ongezond eten, weinig bewegen, roken of het ziektebeeld van diabetes, hoge bloeddruk en/of overgewicht. Bij deze groepen is de kans op chronische ziekten aanzienlijk groter.

(17)

Uit de werkervaring met hydrotherapie zijn vervolgens de nieuwe uitgangspunten gedestilleerd. Marijn Aalders en de huisarts Louis Overgoor hebben een programma opgesteld met plezier, sport en spel als middel voor zelfhulp. Hiermee wordt de aandacht van zowel patiënt als hulpverlener bewust verlegd van de medische naar de persoonlijke en sociale aspecten. Aalders: "Ik ben ervan overtuigd dat veel klachten geen fysieke oorzaak hebben. Het gaat vaak om hele andere dingen: om contact, leuke dingen doen, je inspiratiebronnen aanwakkeren. Dat bleek ook in de hydrogroep: door het sporten ontstonden nieuwe contacten. Mensen wisten elkaar te inspireren. Het sporten, maar vooral ook alles daar omheen, maakte dat de deelnemers zich beter gingen voelen." (Aalders en Overgoor, 2004a: 1-2).

Het doel van Big!Move is 'het helpen van buurtbewoners om verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen gezondheid' (Aalders en Overgoor, 2004b: 6). Dit moet leiden tot een toename van eigenwaarde, kracht en plezier onder de deelnemers van het programma. De bewustwording bij de deelnemers dat zij invloed kunnen uitoefenen op hun eigen gezondheid moet leiden tot het inzicht dat 'gezond gedrag meer oplevert'. Dit leidt tot een afname van de zorgvraag.

Dat het nastreven van dit doel leidt tot positieve uitkomsten blijkt uit de evaluatie van het eerste jaar van het programma. De deelnemers aan het Big!Move programma komen in vergelijking met voorgaande jaren zo'n 20 procent minder op consult (Aalders en Overgoor, 2004b: 18). Het betreft patiënten die kampen met veel voorkomende klachten als hoge bloeddruk, suikerziekte, lage rugpijn, depressie en of overgewicht. In interviews en onderlinge gesprekken (Renée Douwma 2004, Iris.Menke 2004) geven deelnemers aan minder afhankelijk zijn van de arts en beter om te kunnen gaan met hun klachten.

2.3 Het Big!Move traject voor deelnemers

De verwijzing voor deelname aan het Big!Move traject verloopt via de huisarts. Deze maakt een inschatting van de problemen die de patiënt ondervindt en de mogelijke oorzaken hiervan. Vervolgens wordt bepaald of deze klachten het beste benaderd kunnen worden via een ziekteperspectief of een gezondheidsperspectief. Er wordt gekozen voor het

ziekteperspectief als de reguliere biomedische benaderwijze van de klachten hier aanleiding toe geeft: zijn de klachten te herleiden tot een medisch oplosbaar probleem? In dit geval handelt de arts als gebruikelijk: hij doet zelf een ingreep of verwijst naar een medisch

(18)

medische indicatie is voor de klachten of omdat hij vermoedt dat de medische hulp op zichzelf het probleem niet zal oplossen dan kiest hij (ook) het gezondheidsperspectief.

Vanuit het gezondheidsperspectief beredeneerd wordt gekeken of iemand voldoende zorg draagt voor de eigen gezondheid. Mocht dit niet het geval zijn omdat de persoon

bijvoorbeeld te weinig beweegt, teveel eet of anderszins niet goed zorg omgaat met het eigen lichaam dan wordt er verwezen naar de Big!Move. Voorwaarde is wel dat de patiënt hiertoe gemotiveerd is. De huisarts dient een inschatting te maken van de motivatie van de patiënt om actief aan de eigen gezondheid te gaan werken. Stemt de patiënt hierin toe dan volgt een intake gesprek met een van de begeleiders van het project. Veelal een fysiotherapeut. Vanaf dat moment verdwijnt de term ziekte geheel uit het vocabulair.

Wordt de deelnemer toegelaten dan wordt een nulmeting gedaan van functies aan de hand van de International Classification of Functions (ICF) van de World Health Organization (WHO 2001 ). Deze meetlat is ontwikkeld naast de reguliere indicatie van de arts en richt zich enkel op de menselijke functies in plaats van de biomedische (anatomische) aspecten van de gepresenteerde klachten. De patiënt verandert nu van een patiënt - voorwerp van de zorg - in een deelnemer van de Big!Move. De medische terminologie komt op de achtergrond en van de deelnemers wordt een financiële bijdrage verwacht voor deelname aan de bijeenkomsten.

In deze bijeenkomsten die onder meer plaatsvinden in een zwembad wordt niet gesproken over de klachten. Ook gelden er strenge voorwaarden. Zo mag men, mits vooraf bericht, hooguit twee van de tien keer afwezig zijn. Tijdens de bijeenkomsten is er een informele sfeer onder begeleiding van een instructeur die zelf ook in het water staat. Hij of zij geeft instructies voor oefeningen in een ontspannen omgeving waarbij plezier centraal staat.

Het programma is opgebouwd uit drie fasen. Deze fasering dient de deelnemer . stapsgewijs te confronteren met zijn lichaam en mogelijkheden. Daarnaast wordt ernaar

gestreefd om in elke fase meer zelfstandigheid en verantwoordelijkheid aan de deelnemer te geven. Op deze manier wordt de deelnemer intensief begeleid naar de doelstelling van gezonder gedrag en meer zelfstandigheid.

In de eerste fase is er sprake van intensieve begeleiding van de deelnemers. Elke week wordt de groep door een á twee begeleiders getraind en krijgen de deelnemers lessen gericht op fysieke en mentale kracht. In de eerste fase, die 12 weken duurt, staan plezier, participatie en vertrouwen centraal. Op deze manier wordt het groepsgevoel gestimuleerd. Door middel van een groot bord waarop de deelnemer zelf zijn aanwezigheid moet aankruisen, wordt deze geconfronteerd met zijn aanwezigheidsplicht. Als een deelnemer twee keer onaangekondigd

(19)

afwezig is, wordt deze terugverwezen naar de huisarts om een andere behandeling te krijgen. De reden is dat de aanwezigheid als essentieel wordt beschouwd voor de groepsvorming.

In de tweede fase wordt er meer ruimte gecreëerd voor initiatief van deelnemers waardoor zij meer verantwoordelijkheid krijgen. Deze fase duurt 16 weken. Het doel van deze fase is de deelnemers ook uit te dagen actief te worden in hun leefomgeving. In deze fase wordt er meer van de deelnemers verwacht dan alleen hun aanwezigheid. Lef, durven, doen en doorzetten zijn in deze fase geformuleerd als doelstellingen. In deze fase moet men

ontdekken welke activiteit het best bij hen past. Dit gebeurt door allerlei verschillende dingen uit te proberen. Deelnemers gaan bij de andere Big!Move groepen kijken en volgen diverse introductielessen bij buurthuis Anansi. Onder andere in Afrikaanse dans, yoga, streetdance, Braziliaanse dans en buikdansen. De deelnemers worden geacht open te staan voor

activiteiten die ze nog niet eerder hebben gedaan. Na vier maanden moet de deelnemers weten met welke activiteit ze door willen gaan.

In de derde en daarmee laatste fase moeten de deelnemers de bijeenkomsten zelf gaan

organiseren. De taken van de begeleiders beperken zich tot het realiseren van de gestelde voorwaarden en het geven van advies. De initiatieven worden verder ontwikkeld door de deelnemers onder de paraplu van de Big!Move. Het doel van deze fase is het consolideren van het aangeleerde gedrag. De bijeenkomsten vinden een keer in maand plaats over een

tijdsbestek van een half jaar. Deze fase is enkele maanden geleden van start gegaan maar er lijken nieuwe groepen te ontstaan die zelfstandig bijeenkomsten organiseren, zij het wel met de oude begeleiders op de achtergrond voor advies en bijsturing.

2.4 Het begrijpen van een best practice

Onder de naam Big!Move heeft men van het derde kwartaal 2003 tot het derde kwartaal 2004 geëxperimenteerd met spelelementen en plezier als methoden om medisch gewenste gedragverandering te stimuleren en te bestendigen. In de periode dat de pilot heeft gedraaid is het aantal huisartsconsulten van de deelnemende patiënten significant gedaald. Uitkomsten na eenjaar zijn een forse reductie van de kosten (6 procent), een verhoging van de efficiency (Aalders en Overgoor: 2004b) en bovendien constateert men zelf een verhoogde graad van werkplezier bij alle participerende medewerkers: huisartsen, fysiotherapeuten en assistenten, hetgeen tot uiting komt in een aanzienlijke daling van het door de Arbo-Unie gerapporteerde ziekteverzuim: van nagenoeg acht procent in 2002, 4,5 in 2003 tot bijna 3 procent in 2004 (Cijfers uit jaarverslagen Arbo-Unie in Aalders en Overgoor, 2004b: 22).

(20)

Dit project komt hiermee tegemoet aan een aantal nijpende problemen in de eerstelijnszorg. De zorgvraag en de werkdruk nemen hier af, het werkplezier onder de hulpverleners neemt toe en hun ziekteverzuim neemt af. Bovendien dalen de kosten per behandeling en per patiënt. Hiernaast levert het project een impuls voor de vorming van een buurtgemeenschap door de oprichting van wandelgroepen en de organisatie van buurtfeesten en kleine evenementen. Slechts één van de genoemde effecten zou voor veel

gezondheidscentra, gemeenten, verzekeraars of buurtcentra voldoende reden zijn tot navolging.

Hiervoor ontbreekt echter het inzicht in de werking van de verschillende elementen die dit project tot een succes maken. De losse elementen: het bewegen in groepsvorm, het bestendigen van de motivatie door een eigen bijdrage voor deelname, de-medicalisering door buiten de zorg te verwijzen of het gebruik van ICF zijn op zich genomen geen revolutionaire ingrepen. Deze kunnen op zich onvoldoende verklaren waarom binnen deze setting de

zorgvraag afneemt, het werkplezier toeneemt en er hechtere buurtgemeenschappen ontstaan in een achterstandswijk als de Bijlmermeer.

Bij het opstarten van het project, het indienen van de subsidieaanvraag voor het experiment, waren de projectleiders in de overtuiging dat zij aan het einde een koffertje konden samenstellen met de benodigde instrumenten om het succes overdraagbaar te maken. Dit koffertje zouden zij dan kunnen overhandigen aan iedereen die het voorbeeld zou willen volgen. Bij het schrijven van de evaluatie na het eerste jaar blijkt men echter (nog) niet in staat om exact te formuleren wat nu precies de dragende elementen zijn van deze aanpak of hoe dit overgedragen kan worden. Want hoewel er velerlei expliciete inzichten ten grondslag liggen aan dit project, is het niet duidelijk hoe verschillende elementen exact bijdragen aan de . uitkomsten.

Een mogelijkheid om de werkwijze in de Venserpolder te verklaren kan bestaan uit het leren begrijpen hoe zij begrijpen. Hoe interpreteert men in de Venserpolder de klachten van de patiënt en hoe verhoudt dat zich tot de reguliere interpretatie. Aalders en Overgoor zijn erg scherp op het gebruik van de term 'ziekte' tegenover 'gezondheid' die zij respectievelijk verbinden met de tegenstellingen tussen zaken als genezen en stimuleren, patiënt en

deelnemer, therapeut en begeleider. Aldus maken ze een zeer stringent onderscheid tussen · gezondheid- en ziektedenken dat volgens hen van verstrekkend belang is voor de wijze waarop men met klachten omgaat. Dit gaat zowel op voor de patiënt als voor de arts. Volgens deze zienswijze ontstaat er een andere manier van handelen zodra men niet langer denkt in

(21)

termen van ziekte maar in termen van gezondheid. De wijze van betekenisgeving staat daarmee centraal als methode om anders te gaan werken in de zorg. Dit is ook de insteek van deze scriptie: het begrijpen van handelen in zorg door te bepalen hoe betekenis wordt

verleend. En tevens een aanzet geven voor de voorwaarden waaronder op de beste wijze betekenis kan worden gegeven: voor sommige klachten (ziekte of afwijking) een regulier medische betekenis en behandeling, voor andere (persoonlijke of maatschappelijke) problemen een sociale of psychisch gefundeerde aanpak.

Om dit inzichtelijk te maken wordt gebruik gemaakt van de theorie van het communicatieve handelen van Jürgen Habermas. Deze theorie legt verbanden tussen

procedures van betekenisgeving, de menselijke omgeving en het handelen. Toegepast in de

zorg kan zij inzichtelijk maken hoe maatschappelijke tendensen, medische denkkaders en persoonlijke achtergronden van invloed zijn op de arts-patiënt relatie.

Uit bovenstaande maatschappelijke en theoretische overwegingen is de volgende hypothese geformuleerd als toetsteen en onderwerp van deze scriptie:

Hypothese

De fundamenteel andere methode van zorgverlening, zoals die is ontwikkeld in het

programma BIG!MOVE in de eerstelijnszorgpraktijk Venserpolder, kan een bijdrage leveren aan het herstructureren van de Nederlandse gezondheidszorg en dient daarom te worden aangemerkt als best practice.

Het gebruik van Habermas' theorie van het communicatieve handelen kan hierbij dienen als verhelderend construct om het dagelijkse handelen in de zorg te begrijpen in ·wisselwerking met haar omgeving. Hiermee ontstaat inzicht in de dragende elementen van

deze praktijk. Niet enkel in termen van de economische efficiency en de medische

doelmatigheid maar ook, of zelfs juist in termen van de kwaliteit, als zijnde de bevrediging van de behoeften van patiënten. Op grond hiervan kan met deze theorie worden aangegeven wat de voorwaarden zijn waaronder een dergelijke werkwijze overgedragen kan worden.

(22)

Hoofdstuk 3

Nederlandse zorgstelsel: uitwerking van het beleid

Voor het begrijpen van het project Big!Move in de Venserpolder zal gebruik worden gemaakt van de theorie van het communicatieve handelen (Habermas 1984, 1989). Deze theorie legt veel nadruk op het belang van maatschappelijke tendensen en structuren voor het dagelijkse handelen. Om inzichtelijk te maken hoe de werkwijze in de Venserpolder zich verhoudt tot haar institutionele omgeving zal hier het Nederlandse zorgstelsel in grote lijnen worden beschreven: hoe liggen de verantwoordelijkheden in dit veld? Hoe heeft deze situatie zich ontwikkeld en wat zijn de verwachtingen voor de toekomst?

3.1 De

overheid en volksgezondheid

De overheid speelt een zeer prominente rol in de Nederlandse zorg. De wijze waarop zij hier invulling aan geeft verdient de aandacht om een begrip van de praktijksituatie in de zorg te krijgen. Aan de hand van een kort overzicht over het gevoerde beleid van de laatste decennia zal het beleid van de overheid inzichtelijk worden gemaakt. Dit is verhelderend voor de analyse van de huidige situatie en bepaalt mede de achtergrond voor oplossingsrichtingen.

De verantwoordelijkheid voor het Volksgezondheidsbeleid ligt in eerste instantie bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Haar missie is in 2005 aldus

geformuleerd3: "VWS stimuleert mensen tot gezond gedrag: meer bewegen, niet roken, matig

alcoholgebruik, veilig vrijen en gezond eten. Mensen die problemen hebben met hun gezondheid moeten tijdig een beroep kunnen doen op de huisarts, het ziekenhuis of andere vormen van gezondheidszorg. Zij zijn daarvoor verzekerd en hebben dus recht op zorg. Samen met ziektekostenverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties zorgt het ministerie van VWS dat er genoeg voorzieningen zijn en dat mensen voldoende

keuzemogelijkheid hebben." (VWS, 2004a)

Ten eerste is het belangwekkend dat het recht op zorg hier is gekoppeld aan de verzekering en niet aan bijvoorbeeld het staatsburgerschap. Bovendien is het interessant dat

3

(23)

stimulering van gezond gedrag expliciet als haar eerste taak wordt genoemd. Later zal worden toegelicht dat dit een veelzeggende prioritering is die duidelijk aansluit bij bepaalde

ideologische en wetenschappelijke opvattingen. In haar missie wordt pas na 'gedrag'

ingegaan op zorg als cure. Tot slot is het opmerkelijk dat enkel gedrag wordt genoemd als

aangrijpingspunt van het volksgezondheidsbeleid en niet de (sociale of fysieke) omgeving. Dit staat in schril contrast met het tweede kabinet Kok (1998-2002) toen sociale cohesie nog werd gezien als een belangrijke determinant van de Volksgezondheid (De Haan en

Duyvendak 2002: 266 e.v.).

Deze andere meer sociaal democratische zienswijze, die is geënt op de opvatting dat gedrag tot stand komt in wisselwerking met de sociale en fysieke omgeving, komt aan de orde bij de mission-statement van de tweede pijler van VWS: Welzijn. Deze pijler richt zich op de zogenoemde speciale groepen die bijzondere zorg behoeven, bijvoorbeeld ouderen,

gehandicapten en daklozen. De missie van VWS luidt hier4: "Ook Nederland kent groepen

inwoners die minder (kunnen) profiteren van onze welvaartsstaat. Zij zijn in economisch opzicht niet zelfstandig of nemen niet actief deel aan de maatschappij. In samenwerking met departementen die zich bezighouden met economie, onderwijs, wonen en milieu versterkt het ministerie van VWS de sociale infrastructuur. Belangrijke onderdelen van het sociaal beleid zijn het vrijwilligerswerk en de jeugdzorg."

3.2 Van traditionele tot moderne zorg

De zorg voor de medemens als van primair belang voor het menselijk samenleven. Geen mens is in staat om ten alle tij de voor zichzelf te zorgen. Voor het opgroeien maar ook later in het leven in geval van ziekte, ongeval of ouderdom is iedereen afhankelijk van de zorgen van anderen. In traditionele samenlevingen wordt deze zorg verstrekt binnen gesloten netwerken van verwantschapsrelaties. Zorg is een aangelegenheid van familieleden onder elkaar en vindt plaats op grond van persoonlijke ervaring en overlevering.

Bij de overgang van een traditionele naar een moderne samenleving komt deze zorg, net als andere werkzaamheden, los uit de gesloten familiare netwerken en wordt onderdeel van een groter open netwerk. Dit proces van netwerkontvouwing wordt door Abram de Swaan (1996: 33) omschreven als "kenmerkend voor de overgang van een traditionele naar een hedendaagse samenleving waarbij dorpsgemeenschappen opgaan in de geldeconomie met industriële productie, grote organisaties [bureaucratieën, RD] en staatsbemoeienis." Hij

4

(24)

illustreert dit als volgt: "Bij een bevalling wordt geen beroep meer gedaan op een ervaren tante of buurvrouw, want daar is nu de gediplomeerde·vroedvrouw voor." De maatschappelijk verdeling van werkzaamheden maakt specialisatie mogelijk.

De particuliere zorgrelaties van voorheen worden langzaam maar zeker geordend en gestructureerd tot een gezondheidssysteem. Een eerste kenmerk hiervan is de vorming van de expert-cultuur van wetenschappelijk medische kennis. Door het gebruik van een gezamenlijke medische taal en een breed gedragen vertrouwen in natuurwetenschappelijk onderzoek, ontstaat een mondiaal gedeeld corpus van kennis dat ten dienste staat van de

zorgverstrekking. Deze institutionalisering van de zorg wordt ondersteund door de bureaucratie in de vorm van arbeidsorganisaties (ziekenhuizen en verzekeringen) ter coördinatie van de medische dienstverlening. Deze systematisering van zowel kennis als organisatie is uitgemond in de bloei van het theoretische medische weten en de praktische toegankelijkheid ervan voor de gehele bevolking.

Deze professionalisering leidt ertoe dat de kennis van zorg niet alleen groeit maar ook eenzijdig wordt beheert door de leden van het medisch establishment. De Swaan zegt hier in meer algemene zin over dat de "arbeidsdeling blijkbaar gepaard gaat met kennisdeling waarin mensen ieder maar een heel klein deel van de enorme hoeveelheid maatschappelijk

beschikbare kennis hoeven te beheersen. [ ... ] Het blijkt dat mensen om een bepaald product te · gebruiken, helemaal niet hoeven te weten waar, waarvan en hoe het gefabriceerd is en langs welke ruilnetwerk het hen bereikt. En ze weten er ook niets van." Voor de zorg geldt dit ook in zoverre dat de kennis die ten grondslag ligt aan de medische zorg zich onttrekt aan het oog en begrip van de patiënt. En dat de financiële en juridische structuur (ruilnetwerk) van het zorgstelsel voor velen abracadabra is.

Dit neemt niet weg dat de capaciteit van het medisch apparaat om de gezondheid te waarborgen welhaast grenzeloos schijnt. De immer groeiende mogelijkheden van het medisch ingrijpen en het daaruit voortvloeiende aanbod aan behandelingen wordt enkel nog

overtroffen door de immer groeiende vraag. Hoe groter de mogelijkheden van het begrijpen en ingrijpen in medische zin, hoe groter de behoefte hieraan. De vraag groeit mee met de mogelijkheden. Al was het alleen maar omdat de levensduur van mensen door medisch handelen wordt verlengd waardoor het lichaam langer de tijd heeft om andere ziekten te ontwikkelen.

Maar belangrijker nog is wellicht het gezondheidsideaal dat mede op basis van medische mogelijkheden wordt ontworpen. Ziekte en pijn worden in toenemende mate

(25)

onderdelen van het medische systeem en kunnen enkel nog in termen hiervan worden benoemd. Fredriksen verwijst naar het groeiend aantal· consulten per duizend inwoners. Hij stelt dat die groei niet enkel voortkomt uit meer ziekte, maar dat dit mede voortkomt uit het fenomeen dat de expertise van de arts steeds sneller wordt ingeroepen (Fredriksen 2003: 287). Vanuit zijn ervaring als huisarts verwijst Fredriksen naar het groeiend aantal ouders dat in zijn dertigjarige loopbaan voor een consult komt voor een kind met een halve graad koorts.

Afwijkingen van het lichaam zijn abnormaliteiten die niet langer in huiselijke kring kunnen worden opgelost. Nu de arts steeds meer antwoorden heeft, wordt hem ook steeds meer gevraagd.

3.3 Van beheersing naar marktwerking

Grofweg kunnen drie tendensen worden onderscheiden die de vraag naar zorg toe doen nemen. Ten eerste bovennoemde behoefte van mensen om voor een groeiend aantal klachten het consult te vragen van de arts. Ten tweede is er de innovatie van de medische kennis die het ook daadwerkelijk mogelijk maakt om een toenemend aantal lichamelijke kwalen te verzachten of zelfs te verhelpen. Ten derde is er sprake van diverse

maatschappelijke ontwikkelingen die grotendeels extern zijn aan de zorg (in de zin dat zij er geen directe invloed op heeft): bevolkingsgroei, vergrijzing en de snelle opkomst van overgewicht onder volwassenen en jongeren.·

Deze ontwikkelingen leiden ertoe dat de vraag naar medisch ingrijpen toeneemt en dat de kosten van de gezondheidszorg snel groeien. Al vanaf het einde van de zestiger jaren is er sprake van een kostenexplosie. Waren de kosten van de zorg in die jaren nog gedekt met 800 miljoen gulden, beginjaren zestig is hier al een bedrag van twee miljard mee gemoeid. Nog geen tienjaar daarna, beginjaren zeventig, zijn de kosten van de zorg gestegen naar meer dan ·tien miljard. De financiële omvang van deze kostenpost is in krap twintig jaar van drie naar

zeven procent van het nationaal inkomen gegroeid (cijfers uit De Haan, Duyvendak 2002: 210). En deze groei zet immer door. Voor 2005 is een 9, 7% van de rijksbegroting

gereserveerd voor de zorg (Rijksbegroting 2005).

Zich bewust van de noodzaak om deze kosten in de hand te houden is de regering sinds de jaren zeventig druk doende om haar greep op het veld te vergroten. In de

Structuurnota Gezondheidszorg ( 197 4) legt zij de basis voor de centralisering van het beheer van de zorg die in de volgende kabinetten wordt voortgezet. De nota kent drie

(26)

gezamenlijk samenhangend geheel van zorg moeten aanbieden. Echolonisering door een duidelijke scheiding aan te brengen tussen eerstelijnszörg (huisartsen en gezondheidscentra) en tweedelijnszorg (specialistische zorg) waarbij de eerste nadrukkelijker optreedt als poortwachter voor de tweede. En ten derde het stimuleren van een ontwikkeling waarin gemeentelijke diensten samenwerken ten behoeve van preventie van ziekte. Al deze beleidslijnen zijn in meer of mindere mate succesvol doorgevoerd en hebben een stempel gedrukt op het systeem zoals dat anno 2005 bestaat.

Deze structuurnota heeft veel positieve ontwikkelingen gestimuleerd. De

regionalisering droeg bij tot de ontwikkeling van een sluitend zorgaanbod dat werd beheerd door samenwerkingsverbanden van verschillende maatschappelijke belangengroepen. Zowel politici, werkgevers en werknemers als epidemiologen en artsen waren betrokken bij de regionale ontwikkeling. Door deze overlegstructuur tussen ziekenhuizen, gemeenten, en ziekenfondsen konden verschillende perspectieven op ziekte en gezondheid (sociale, fysieke en economische) onderdeel vormen van debat en beleid. Het andere onderdeel van het nieuwe beleid, de scheiding van eerste- en tweedelijns zorg, droeg bij aan de inhoudelijke en

organisatorische specialisering van de tweede lijn op grond van medische expert-kennis. Deze ingrepen volstonden echter niet om de gewenste beheersing van de kosten te bereiken. Verdere bezuiniging bleek noodzakelijk. Maar waar kostenbeheersing in eerste instantie aanleiding vormt voor veranderingen, wordt zij al gauw tot doel op zich. De wijze waarop de kostenbeheersing wordt tot primair doel kan worden geïllustreerd aan de hand. van een specifiek beleidsinstrument: het Financieel Overzicht Zorg (FOG). In de jaren zeventig wordt de basis gelegd voor 'sturing op budgetten'. De introductie van de term 'collectieve lastendruk' verbreedt de blik van de politiek en naast de vijf procent van de

. gezondheidskosten die uit belastingopbrengsten wordt betaald, wordt nu ook gekeken naar de totale bestedingen in deze sector. Vanaf 1977 publiceert het ministerie hiertoe het FOG. Hierin komt aan de orde wat er wordt uitgegeven aan belastingmiddelen, premiemiddelen en particuliere bestedingen. Hoewel de overheid formeel geen directe zeggenschap heeft over de besteding van de premiegelden (die worden beheerd door de ziekenfondsraden), leidt de financiële incorporatie van dit budget in de term collectieve lastendruk en de begroting van het FOG, tot een toename van de politieke betekenis van het Volksgezondheidsbeleid.

In 1982 treedt het eerste kabinet Lubbers aan ( 1982-1986) waarin de sanering van de overheidsfinanciën centraal staat. De Haan en Duyvendak (2002: 218) signaleren in deze periode een belangrijke kentering in het beleid: "Anders dan bij eerdere bezuinigingsoperaties

(27)

kwamen de nu verlangde ingrepen niet meer in de eerste plaats voort uit een interne doelstelling van het gezondheidsbeleid - het betaalbaar en toegankeltjk houden van de gezondheidszorg - maar overheerste een externe doelstelling; het terugdringen van de collectieve lasten". Het FOG dat was ingesteld om een vinger aan de pols te houden in financiële zin, wordt in deze periode omgevormd tot taakstellend instrument.

Overschrijdingen van hetgeen in het FOG begroot is, dienen vanaf dat moment 'in beginsel' gecompenseerd te worden. De eigen bijdrage voor medicijnen wordt ingevoerd, het aantal bedden per ziekenhuis wordt teruggeschroefd en de honoraria in de zorg worden bevroren.

Omdat er slechts een beperkt deel van het zorgbudget ter beschikking staat van de overheid zijn bezuinigingen op zorgkosten het beste te realiseren door het verschuiven van de last van de collectieve naar de particuliere sector. Een belangrijk deel van de behaalde

bezuinigingen worden op deze wijze behaald: het instellen van eigen bijdrages, het versoberen van het verzekeringspakket en het overhevelen van groepen mensen van ziekenfonds naar particuliere verzekering. Hiermee voltrekt zich een volgende stap in de richting van financiële sturing van de zorg. Waar eerder de kennis van de medische professional het enige

uitgangspunt was voor het handelen in de zorg, daar worden nu ook financiële prikkels voelbaar.

De nadruk op de structuur van de zorg boven de inhoudelijke invulling ervan wordt gecontinueerd en versterkt in het tweede kabinet Lubbers ( 1986 - 1989). Er wordt gebroken met de neo-corporatistische besluitvorming. In een zogenaamd poldermodel werd tot midden jaren tachtig het volksgezondheids- en welzijnsbeleid opgesteld en uitgevoerd in samenspraak met verschillende maatschappelijke organisaties: beroepsgroepen, patiënten en

belangenbehartigende groeperingen. Nu wordt besloten te breken met deze overleg cultuur . . Het beleid wordt gericht op de verhoging van de doelmatigheid van de zorg. Een keuze die

wordt onderbouwd door de commissie Dekker. Onder leiding van de oud-topman van Philips, W. Dekker, brengt de commissie in maart 1987 haar adviesrapport over 'structuur en

financiering gezondheidszorg' uit. Met dit rapport genaamd 'Bereidheid tot verandering' wordt de opmaat gegeven tot marktwerking in de zorg.

Dit moet onder andere worden gerealiseerd door de bestaande verzekeringen te vereenvoudigen. Er wordt gepleit voor een verplichte basisverzekering: een samenvoeging van AWBZ, ziekenfonds en particuliere zorgverzekering. Naast deze basisverzekering zou de individuele mogelijkheid komen om aanvullende verzekeringen af te sluiten op vrijwillige basis. De basisverzekering zou deels uit een inkomensafhankelijke en deels uit een nominale

(28)

premie worden betaald: de aanvullende verzekering geheel uit de nominale premie. Vanuit dit uitgangspunt is het mogelijk om verzekeraars te laten Concurreren op kosten. De

premieopbrengsten worden via een sleutel (omvang en kenmerken verzekerde populatie) verdeeld onder de verzekeraars waardoor winst gemaakt kan worden door goedkope zorg in te kopen of een efficiëntere bedrijfsvoering in te stellen. De verzekeraars worden zo geprikkeld nieuwe contracten af te sluiten met zorgaanbieders.

Hoewel het plan Dekker niet leidt tot het gewenste basispakket in het ziekenfonds, noch tot een vrijgave van de behandeltarieven of vrije winkelnering van de verzekeraars is het makkelijk om de overeenkomsten te zien tussen deze stelselherziening en het nieuwe stelsel zoals dat vanaf 2005 door het huidige kabinet wordt ingevoerd. Een belangrijke aanvulling op de genoemde herziening is de mogelijkheid per 2005 om als verzekeraar niet enkel te

concurreren op kosten maar ook op prijs: de hoogte van de nominale premie is vrijgegeven en daarmee is men nog een stap verder gegaan dan het plan Dekker in het overdragen van de zorg aan de markt.

In de tussenliggende periode van Lubbers III (1989-2003) en de twee Paarse kabinetten (1994-1998, 1998-2002), zijn de neo-corporatistische instituten, die sinds de Tweede Wereldoorlog in samenspraak met de overheid het beleid opstelden, gedecimeerd in aantal en invloed. Het vervangen van de door Hendriks ingevoerde territoriale decentralisatie van zorgbeleid door functionele decentralisatie is hierbij een belangrijk element. Hierdoor word de verantwoordelijkheid voor de zorg niet langer overgedragen aan regio's maar aan de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Binnen de aldus gecreëerde arena worden zorgvragen in toenemende mate begrepen en behandeld in economische terminologie.

De met het plan Dekker ingestelde stelselherziening strandt uiteindelijk in 1992 als de . PvdA-er Simons het wetsvoorstel (de derde fase) niet door de kamer weet te loodsen.

Inmiddels zijn wel de nominale premies ingevoerd en is de functionele decentralisatie in gang gezet. De vaste werkgebieden van ziekenfondsen zijn vervallen en de contracteerverplichting van ziekenfondsen met zelfstandige aanbieders (als fysiotherapeuten, huisartsen, tandartsen) zijn afgeschaft. Hiermee hebben verzekeraars meer vrijheid in het selecteren van

zorgaanbieders hetgeen hun onderhandelingspositie aanzienlijk versterkt. Voorts wordt het voor de aanbieder mogelijk om enigszins te variëren in de prijzen doordat de van

overheidswege vastgestelde vaste tarieven worden vervangen door maximumtarieven. Achteraf wordt de stelselherziening beschouwt als een mislukking (De Haan, Duyvendak, 2002: 237 e.v.), omdat zij slechts ten dele is uitgevoerd. Het falen wordt door

(29)

Secretaris Generaal Van London, destijds ambtelijk hoofd van het ministerie, verklaard uit de besluitvormingsstructuur: "Het maatschappelijk middenveld beschikte in de gezondheidszorg

r

over een grote macht, niet alleen bij de vorming, maar ook bij de obstructie van beleid. Maatschappelijke organisaties konden dwarsliggen, boycotten, externe adviesorganen konden adviesaanvragen oneindig in behandeling houden, ze konden komen met vage en verdeelde adviezen, ze konden kortom elke ingreep traineren en blokkeren." (Van London in De Haan, Duyvendak, 2002: 239). Tegenwerking uit het veld was de belangrijkste reden voor het mislukken van de stelselwijziging in het derde kabinet Lubbers.

Maar hoewel er geen basisverzekering tot stand is gebracht, heeft men wel degelijk een grootse beweging in gang gezet. De ziekenfondsverzekeraars en de particuliere

verzekeraars groeiden steeds verder naar elkaar toe en gingen weer op in grotere financiële conglomeraten. Ook de decentralisering van de verantwoordelijkheid op grond van functies in plaats van territorium werd verder doorgevoerd om verantwoordelijkheden die vroeger bij de overheid lagen langzaam maar zeker te delegeren naar marktpartijen: zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Tevens werd op advies van verschillende parlementaire subcommissies (De Jong, Fortuyn in De Haan en Duyvendak: 234 e.v.) een drastische reductie van het aantal advies en overlegorganen van het ministerie ingezet.

Het zijn deze bewegingen die voor het huidige kabinet de belemmeringen voor een 'nieuwe' stelselherziening hebben weggenomen. Uit het as van de vorige stelselherziening wordt aldus het nieuwe geboren. Naar haar evenbeeld welhaast. De op de kabinetten Lubbers volgende Paarse coalities houden aan de beginselen van het plan Dekker-Simons vast: de overheid treedt steeds verder terug en draagt immer meer verantwoordelijkheden over aan de marktpartijen (zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgconsumenten). De overheid beperkt . zich in deze zorgmarkt tot het bepalen van de randvoorwaarden en de zorgaanbieders en

verzekeraars zijn verantwoordelijk voor het verstrekken van de zorg.

Deze strategie is gedurende de laatste tienjaar in verschillende sectoren door verschillende ministeries toegepast. Onder meer door het invoeren van marktwerking in het taxivervoer, het treinvervoer en de energiemarkt. In geen van deze gevallen heeft de

overdracht eenduidig geleid de gewenste uitkomst van lagere prijzen en efficiënter doelmatiger beheer. Desalniettemin houdt het huidige kabinet vast aan gereguleerde marktwerking als panacee voor de zorg.

Voor het zorgsysteem betekent dit de vestiging van een derde type van sturing, naast medische expertkennis en bureaucratische structuur komen nu ook commerciële

(30)

overwegingen op grond van economische rentabiliteit in het spel. Bij het beantwoorden van de vraag welke zorg verleend moet worden zijn dan niet enkel medische (hoe ernstig is de ziekte en wat kan eraan gedaan worden) of organisatorische overwegingen (zijn er nog bedden vrij?) in het geding maar ook economische (dekt de verzekering deze ingreep voor deze persoon in onze instelling?).

Na de overgang van familiare zorg in gesloten traditionele netwerken naar de

professionele gezondheidszorg in door overheidsbureaucratieën gedomineerde netwerken, is nu een volgende transitie gaande. Die naar een zorgmarkt van vraag en aanbod onder

economische wetten. Naast een bureaucratisch komt nu een kapitalistisch sturingssysteem dat is gefundeerd op de medische zorg: de systematisering naar een bureaucratie en vervolgens naar een markt is mogelijk door objectivering van ziektebeelden aan de hand van de medische wetenschap. Klachten worden hierbinnen enkel van betekenis voorzien voor zover dit

mogelijk is aan de hand van biomedische termen.

In het proces van objectivering is het persoonlijke en sociale perspectief op ziekte op de achtergrond komen te staan. Het zorgsysteem legt zich enkel toe op objectieve

biomedische oorzaken. Waar het technische ingrepen betreft (heelkunde, medicatie

voorschrijven) is dit niet direct problematisch. Maar zorg en gezondheid strekken zich uit tot buiten het technische element van de operatiekamer en zijn onderdeel van het dagelijks leven. Hier is de persoonlijke en de sociale betekenis minstens even relevant als de biomedische. De persoonlijke en sociale component moeten dan wel degelijk betrokken worden in de analyse en handelingen van de arts.

In eerdere zorgstelsels (bijvoorbeeld Hendriks) waren velerlei partijen geografische, politiek en economische betrokken bij de regie over de zorg. Deze constructie maakt . onderling overleg mogelijk waarin verder dan de objectiveerbare aspecten van ziekte kan

worden gekeken. Bijvoorbeeld door aandacht te geven aan woningbouw,

arbeidsomstandigheden, wijkontwikkeling etc. Nu de zorgsector het marktmechanisme krijgt opgedrongen als sturingsmechanisme wordt zorg nog meer dan voorheen een product. Zorg kan zich binnen deze structuur enkel richten op een medisch definieerbare ziekte, een behandelproduct, een onderdeeltje in een bureaucratie, een objectiveerbaar en daarmee verhandelbaar goed.

Deze onthechting van de zorg door haar los te koppelen van persoonlijke waarden of oriëntaties en haar geheel te funderen op objectiveerbare en daarmee economisch inpasbare begrippen is een vorm van commodificatie. Dit wordt in het bijzonder duidelijk bij de

(31)

Diagnose Behandel Combinaties (DBC). Dit zijn nieuwe van overheidswege opgedragen omschrijvingen van diagnoses en bijbehorende behandeling die door de arts moeten worden gebruikt voor de financiële en organisationele afhandeling voor een bepaalde klacht. Deze DBC's zijn nationaal vastgesteld en maken zorg tot een helder, eenduidig product met een onderhandelbaar prijskaartje. Arts, verzekeraar en verzekerde hebben hiermee een eenduidig beeld van de zorg. De klachten van de patiënt worden op medisch objectieve gronden

geïndexeerd, ingevoerd in de werkplanning en aansluitend geprijsd in onderhandeling met de zorgverzekeraar.

Benaderingen die zich beroepen op andere gronden dan deze zijn hierdoor bij voorbaat in het nadeel, zo niet uitgesloten. Een nieuwe werkvorm zoals in de Venserpolder, die niet direct valt te plaatsen binnen een dergelijke DBC, komt in de problemen omdat er geen code voor is. Verzekeraars hebben hiervoor geen prijs, verzekerden geen polis. De enige

mogelijkheid voor het innovatieve gezondheidscentrum om geld te krijgen voor Big!Move deelnemers bestaat uit het declareren onder een willekeurige andere code waarvoor de deelnemer verzekerd is. Met medeweten van de verzekeraar. Dit toont aan in hoeverre de onderlinge verhouding tussen arts en patiënt wordt gedomineerd door een extern mechanisme dat wellicht rationeel is maar niet redelijk. De arts kan niet eenduidig bepalen hoe hij zijn patiënten behandelt. Als gevolg van het opzichzelf rationele systeem zit hij vast in een handelingsstramien dat nader beschouwt geheel omedelijk is. Hij zit opgesloten in de doorgeschoten objectivering van zijn vak. Een situatie die doet denken aan de Max Webers 'irratonallity of rationality' (in Ritzer 1996: 446): De werkwijze is gerationaliseerd (maar omedelijk) en de mogelijkheden om anders dan via de protocollen betekenis te geven zijn afgesloten. Coördinatie in een dergelijk systeem kan enkel nog plaats vinden op basis van . medisch meetbare feiten (expertkennis), bureaucratische of organisatorische invloed (macht)

en economische prikkels (geld). Deze drie-eenheid, zo zal in het theoretische hoofdstuk verder worden onderbouwd, versterkt elkaar en vormt een ernstige bedreiging voor de oriëntatie op de sociale aspecten van ziekte die hierdoor geen aandacht meer krijgen in het zorgsysteem.

(32)

Zorgen voor Gezondheid Doctoraalscriptie Sociologie · Universiteit van Amsterdam

Een schets van de persoon en wetenschapper Jürgen Habermas

De Duitse filosoof en socioloog Jürgen Habermas, geboren op 18 juni 1929 te Dusseldorf, wordt door velen geroemd als een van de belangrijkste hedendaagse theoretici van de sociale wetenschappen. Met name zijn publicaties aangaande het publieke domein, democratische legitimatie, rechtvaardigheid, taal en communicatie worden breed erkend als vooraanstaande bijdragen in de ontwikkeling van het denken op deze gebieden.

Van 1949 tot 1954 studeert Habermas - onder andere - filosofie; psychologie en Duitse letterkunde aan de universiteiten van Göttingen, Zurich en Bonn. In 1954 behaalt hij zijn doctoraaldiploma aan de Universiteit van Bonn en werkt vervolgens twee jaar als journalist alvorens in contact te komen met de Franfurter Schule. Dit is een invloedrijke onderzoeksschool aan de Universiteit van Frankfurt van neomarxistische signatuur waar men sociaal

wetenschappelijk onderzoek doet op nieuwe interpretaties van de Kritische filosofie (Kant, Hegel, Marx en Engels). Grote namen die op dat moment aan het instituut zijn verbonden zijn onder andere Max Horkheimer, Herbert Macuse en Theodor Adorno. Bij deze laatste treedt Habermas in dienst als assistent. ·

In lijn met deze denkers zet ook Habermas zich in voor een nadrukkelijk filosofisch onderlegde sociale wetenschap waarin een kritische houding wordt aangenomen ten aanzien van de samenleving. Na enkele jaren vertrekt Habermas onder druk van haar directeur Horkheimer van het instituut (1961) en breekt gedeeltelijk met de intellectuele oriëntatie ervan. Hun geschied-filosofische oriëntatie waarin onderdrukking en vooruitgang aan elkaar worden gekoppeld en wetenschap en techniek verantwoordelijk worden gesteld voor de ondergang van de Westerse cultuur wordt door Habermas verworpen.

Met het communicatieve paradigma, uitgewerkt in Habermas' 'Theorie des

kommunikativen Handelns' (1981) legt hij de basis voor een nieuwe (derde) generatie kritische school. In tegenstelling tot Adorno en Horkheimer stelt Habermas dat de geschiedenis geen einddoel heeft, noch een uni-lineair proces is, dat per definitie wordt gekenmerkt door voor- of achteruitgang. Habermas ontwikkelt juist een maatstaf voor ontwikkeling (ontwikkelingslogica), waaraan historische processen wel of niet kunnen voldoen. Ook legt hij niet, zoals gebruikelijk in het Marxisme, een grote nadruk op productiev~rhoudingen. Habermas houdt vast aan zijn geloof in een positieve ontwikkeling van de moderne samenleving die niet wordt gekenmerkt door volledige werkgelegenheid en arbeidsvreugde maar door vrije en open communicatie.

Momenteel is Jürgen Habermas - na een korte onderbreking onder druk van Horkheimer - weer verbonden aan de Universiteit van Frankfurt waar hij in 1964 een hoogleraarschap kreeg aangeboden. Als emeritus professor publiceert hij nog zeer frequent. Zijn groeiende lijst van publicaties is van exceptionele omvang en over het algemeen moeilijk toegankelijk. Er bestaan echter verschillende zeer goede introducties die een gedegen beeld geven van zijn werk en aan de hand waarvan het bestuderen van de primaire teksten zeer aanlookelijk wordt.

Voor het schrijven van deze introductie is gebruik gemaakt van Outhwaite (1994), Ritzer, (1996),

Scambler (2001), Korthals (1989). Voor kennismaking met Habermas' Communicatieve Handelingstheorie wordt 'Habermas' theorie van het communicatieve handelen; een samenvatting door H.Kunneman' (1983) aanbevolen. Voor een algemene introductie: Outhwaite's Habermas: A Critica! Introduction (Outhwaite 1994).

(33)

Een procedurele benadering van zorg

4.1 Handelen en betekenis

Hoofdstuk 4

Het menselijk handelen hangt nauw samen met processen van betekenisgeving: de interpretatie van de dagelijkse leefomgeving bepaalt de wijze waarop mensen ingrijpen in deze omgeving. Iemand die zijn gezondheid beschouwt als iets dat direct onder zijn eigen invloed staat en van eminent belang is voor een lang en prettig leven, zal anders met zijn lichaam omgaan dan iemand die het gevoel heeft geen invloed uit te kunnen oefenen over het eigen fysiek en daarmee gezondheid beschouwt als iets extems. Als een lot dat men dient te ondergaan. De eerste persoon zal eerder geneigd zijn om te sporten, gebalanceerd te eten en matig te consumeren dan de tweede. De interpretatie van het lichaam en de verhouding ervan tot voedsel, beweging, omgeving, et cetera is daarmee van groot belang voor het handelen. Zeker in een omgeving die niet altijd aanzet tot de juiste handelingen: overconsumptie, te weinig beweging etc.

De betekenissen die worden toegekend aan verschillende kenmerken van de omgeving, zoals de fysieke omgeving van objecten en de normatieve omgeving van

gemeenschappelijke verwachtingen, zijn geen axioma's. Betekenissen worden geconstrueerd door mensen in sociale verbanden. Ieder mens draagt onbewust een enorme hoeveelheid kennis met zich mee die hem in staat stelt om keuzes te maken, doelen te stellen, behoeften te formuleren, handelingen te verrichten, anderen te overtuigen etc. Deze hoeveelheid kennis, ook wel leefwereld genoemd, dient ter referentie bij het interpreteren van de omgeving (Habermas 1987: 137). Op grond van deze veelal onbewuste kennis is men in staat om te beoordelen dat wanneer men in een ziekenhuis een man ziet lopen in een witte jas met een stethoscoop om zijn nek dat dit dan waarschijnlijk een arts is, maar is het een vrouw zonder stethoscoop dan waarschijnlijk een verpleegkundige. De leefwereldkennis die iedereen met zich meedraagt omvat alle aspecten van ons dagelijks leven: op de markt mag je afdingen en in de Hema niet, tegenje oma zegje u en tegen je ouders niet, tegen andermans ouders weer wel onder bepaalde voorwaarden, et cetera. Al deze informatie ligt in de mens opgeslagen en komt van pas bij het handelen. Nogmaals, veelal onbewust.