Persoonlijkheid en Psychotische stoornissen
Een Literatuuronderzoek naar de Aard van de Samenhang
tussen Persoonlijkheid volgens het Vijf Factoren Model
en Psychotische Stoornissen
Bachelorthese
Maxime Muller - 10191399
Universiteit van Amsterdam
Klinische psychologie
Begeleidster: Lindy-Lou Boyette
Datum: 27 – 05 – 2014
Abstract
In dit literatuuroverzicht wordt de aard van de relatie tussen persoonlijkheidstrekken volgens het vijf factoren model (FFM) en psychotische stoornissen onderzocht, aan de hand van drie theoretische modellen voor interrelaties tussen persoonlijkheid en psychopathologie; de kwetsbaarheidshypothese, de litteken hypothese en de pathoplastiehypothese. Hoog neuroticisme en lage extraversie kwamen vaak als kwetsbaarheidsfactoren naar voren. Psychotische stoornissen leken geen blijvende invloed te hebben op deze
persoonlijkheidstrekken, alleen mogelijk neuroticisme verhogen en extraversie verlagen. Neuroticisme zou een risicofactor zijn in verband met sociaal functioneren; extraversie zou vooral een beschermende factor zijn in verband met deze factoren; en altruïsme zou een beschermende factor zijn in verband met de kans op relapse. Vooral naar de litteken
hypothese is nog meer onderzoek nodig, ook om een standvastigere uitspraak te kunnen doen over de andere hypotheses. Als hier meer duidelijkheid over komt, zal dit mogelijk kunnen helpen bij de preventie en het ontwikkelen en verbeteren van interventies.
Inhoud
Inleiding
4
De kwetsbaarheidshypothese
9
De littekenhypothese
12
De pathoplastiehypothese
15
Discussie
18
Literatuurlijst
22
De Relatie tussen Persoonlijkheid volgens het Vijf Factoren Model en
Psychotische stoornissen
Een psychotische stoornis is een stoornis met een lage prevalentie van beneden de één procent (NEMESIS), maar met een zeer heftig ziektebeeld. Een symptomencategorie binnen de psychotische stoornis is die van de positieve symptomen. Dit zijn symptomen waarbij iets aanwezig is dat mensen in de algemene populatie niet hebben. Hieronder vallen hallucinaties, wanen en formele gedachtestoornissen. Een hallucinatie is een waarneming die niet
overeenkomst met de werkelijkheid. Bij een waan neemt de persoon wel de werkelijkheid waar, maar de conclusies die de persoon uit deze waarneming trekt komen niet overeen met de werkelijkheid of algemeen geaccepteerde opvattingen. Gedachtestoornissen omvatten verward denken. Er bestaan ook zogeheten negatieve symptomen, hierbij ontbreekt juist iets in vergelijking met mensen in de algemene populatie. Voorbeelden hiervan zijn weinig spraak en expressie en gebrek aan initiatief. Psychotische stoornissen kennen een enorme
heterogeniteit met betrekking tot etiologie, symptomenexpressie, beloop en functioneren. De meest voorkomende psychotische stoornis is schizofrenie. Deze stoornis wordt gekarakteriseerd door een combinatie van positieve, negatieve, cognitieve, stemmings- en motorische symptomen. De ernst van de stoornis varieert per patiënt en binnen het verloop van de ziekte. De eerste symptomen laten zich meestal zien in de adolescentie. Schizofrenie wordt beschouwd als een chronische en terugkerende stoornis met onvolledige remissie en variërende gradaties van slechter (sociaal) functioneren (Tandon et al., 2009).
Recent komt er steeds meer aandacht voor individuele verschillen. Er ligt binnen de psychiatrie meer focus op dimensionaliteit, ook bij ernstige ziektebeelden. Met
dimensionaliteit wordt een benadering bedoelt die karakteristieken zoals
(Bienvenu & Andersen, 2011). Individuen verschillen dus van elkaar op deze dimensies, maar bezitten de karakteristieken allemaal in meer of mindere mate. Een manier om individuele verschillen binnen ziektebeelden uit te leggen is aan de hand van deze
persoonlijkheidsdimensies.
Persoonlijkheid is een breed begrip. Een definitie die geaccepteerd is binnen de psychologie is: stabiele en langdurige cognitieve, gedragsmatige en psychologische patronen, zowel intrapsychisch als in relatie met de omgeving (Kentros et al., 1997). Er zijn
verschillende persoonlijkheidsmodellen, een bekend en vaak toegepast model is het vijf factoren model (FFM). Het model omvat, zoals de naam al zegt, vijf endogene
persoonlijkheidstrekken waarin individuen variëren, ongeacht hun socio-economische status of cultuur (Jang et al., 1996). De persoonlijkheidstrekken beïnvloeden gedrag, affect en cognitie gedurende de gehele levensspanne (Von Drass & Siegler, 1997). De vijf
persoonlijkheidstrekken zijn (1) neuroticisme, ook wel “negatief affect” (Costa & McCrae, 1992), ofwel kwetsbaarheid voor emotionele instabiliteit en zelfbewustzijn; (2) extraversie, ook wel “positief affect” (Costa & McCrae, 1992), ofwel de neiging tot sociabiliteit, assertiviteit en een hoog energie niveau; (3) openheid, ofwel de cognitieve dispositie tot creativiteit en esthetiek; (4) altruïsme, ofwel de neiging tot sociale harmonie en
samenwerking en (5) consciëntieusheid, ofwel de neiging om plichtsgetrouw en competent te zijn. De vijf trekken worden beschouwd als een basis die individuen, in interactie met externe invloeden, vormen en bepalen hoe individuen zich aanpassen (Costa & McCrae, 1996 en 1997 en Magai & McFadden, 1996). De FFM-trekken worden veelal gemeten met de NEO PI-R, waarvan de NEO Five-Factor Personality Inventory Five de verkorte versie is (de NEO-FFI; Costa & McCrae, 1992). Een ander veel gebruikt model is het drie factoren model van Eynsenck (1990). Deze bestaat uit neuroticisme, extraversie en psychoticisme of disinhibitie. De laatste factor zou volgens sommigen een combinatie zijn van laag altruïsme en
consciëntieusheid uit de FFM en houdt een tekort aan altruïsme en sympathie tegenover anderen en een lage zelfcontrole in (Costa & McCrae, 1995).
Uit meerdere empirische onderzoeken en reviews komen verbanden naar voren tussen klinische ziektebeelden en de FFM persoonlijkheidstrekken. Een voorbeeld hiervan is de review van Kotov et al. (2010). Deze review bestond uit 175 studies die tussen 1980 en 2007 gepubliceerd waren en de associaties tussen persoonlijkheidstrekken en verschillende
veelvoorkomende klinische stoornissen (depressie, angststoornissen en verslaving)
onderzochten bij volwassenen. Hieruit kwam naar voren dat alle gediagnosticeerde groepen hoger scoorden op neuroticisme, de meeste lager scoorden op extraversie, alleen verslaving lager scoorden op altruïsme en openheid ongerelateerd was aan diagnoses.
Over de aard van het verband tussen persoonlijkheid en psychopathologie bestaan meerdere hypotheses. Drie belangrijke hypotheses zijn de zogeheten kwetsbaarheidshypothese, de litteken hypothese en de pathoplastiehypothese. De kwetsbaarheidshypothese houdt in dat bepaalde persoonlijkheidstrekken een individu kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van een stoornis. De litteken hypothese gaat van het omgekeerde uit, dat stoornissen juist invloed hebben op de persoonlijkheid; het niveau van persoonlijkheidstrekken permanent veranderen (een ‘litteken’ achterlaten, e.a. Gurrera et al., 2000). De pathoplastiehypothese gaat er vanuit dat persoonlijkheid en stoornissen
onafhankelijk van elkaar bestaan en dat het verband hiertussen indirect verloopt. Eventueel via andere variabelen die gerelateerd zijn aan de impact van stoornissen op persoonlijkheid zoals sociaal functioneren.
Ook bij psychotische stoornissen spelen deze hypotheses een rol. Er bestaan zoals eerder gezegd grote verschillen in etiologie, functioneren en beloop bij psychotische stoornissen. Volgens de FFM zouden individuele verschillen daar aan kunnen bijdragen (Davis & Lysaker, 2004). Het is dan wel van belang meer inzicht te krijgen in de aard van
deze verbanden. Naar de kwetsbaarheidshypothese is al veel onderzoek gedaan. Uit deze onderzoeken (e.a. Gurrera et al., 2000) bleken bepaalde persoonlijkheidstrekken inderdaad een kwetsbaarheidsfactor te zijn voor het ontwikkelen van psychotische stoornissen. Toch is het vaak moeilijk om de richting van het verband vast te stellen en welke andere variabelen hierbij mogelijk nog meer een rol spelen. Bijvoorbeeld sociaal functioneren. Een tekort hieraan, bij het behouden van werk, vrienden maken en algemeen adequaat en bevredigend functioneren zijn kenmerken van schizofrenie (Graham et al., 2002; Grant et al., 2001 en Marhawa en Johson, 2004). Onderbrekingen in de ontwikkeling van sociaal functioneren tijdens de adolescentie of in het begin van de volwassenheid, wanneer een psychotische stoornis vaak voor het eerst aan de dag komt kunnen een groot en blijvend effect hebben op het sociaal functioneren en de rest van het leven van het individu (Couture et al., 2007). Maar ook andersom zouden persoonlijkheidstrekken invloed kunnen hebben op verschillende gebieden van sociaal functioneren, aangezien het invloed heeft op coping strategieën en – gedrag (Lysaker et al., 1998). De individuele verschillen in coping ten opzichte van psychotische stoornissen zou mogelijk deels kunnen worden uitgelegd door
persoonlijkheidstrekken (Lysaker et al., 1999). Een groter inzicht in deze relatie zou niet alleen het begrip van het psychotisch spectrum kunnen vergroten, maar ook kunnen helpen bij het identificeren van individuen die de meeste problemen zullen krijgen op sociaal vlak, als zij aan een psychotische stoornis lijden. Zo kan er ook gekeken worden naar hoe zij het beste ondersteund kunnen worden bij behandeling. Mogelijke interventies die hierbij ingezet zouden kunnen worden zijn assertiviteitstraining en social skills training (Kentros et al., 1997 en Couture et al., 2007).
De identificatie van factoren die samenhangen met het ontstaan van psychotische stoornissen kan het inzicht in de etiologie, behandeling, revalidatie en nieuwe preventie strategieën dus vergroten (Van Os et al., 1998). Persoonlijkheid is makkelijk meetbaar,
karakteristiek en voorspelt psychische uitkomst. Het kan daarom heel handig zijn om subgroepen van personen te identificeren die speciale voordelen kunnen halen uit bepaalde interventies. Bijvoorbeeld interventies die helpen bij het identificeren van en omgaan met pijnlijke gevoelens of bij het omgaan met chronisch instabiele emotionele staten (Davis & Lysaker, 2004). Interventies zouden kunnen worden aangepast op verschillende
persoonlijkheidstrekken. Relapse preventie is ook van groot belang, omdat elke relapse de kans op volledig herstel verkleint (Wiersma et al., 1998) en ook de kans op een nieuwe relapse vergroot (Robinson et al., 1999). Daarbij verstoort relapse psychosociaal herstel en vergroot het het risico op comorbide problemen, zoals post-psychotische depressie
(Addington et al., 1998) en middelenmisbruik (Sorbara et al., 2003). Ook hierbij kan inzicht in persoonlijkheidstrekken, die hierbij een rol spelen, helpen.
Om deze redenen is het belangrijk om de verschillende hypotheses die bestaan over de relatie tussen persoonlijkheid en psychotische stoornissen te onderzoeken. Daarom worden de hypotheses in dit literatuuroverzicht stuk voor stuk nader onderzocht en met elkaar
vergeleken. Er wordt in de psychopathologie onderscheid gemaakt tussen affectieve en non-affectieve psychotische stoornissen. Onder non-affectieve psychotische stoornissen vallen depressie en bipolaire stoornis met psychotische kenmerken en schizo-affectieve stoornis. Hierbij zijn dus ook affectieve (gevoelsmatige) symptomen aanwezig. In dit
literatuuroverzicht ligt de focus op niet-affectieve psychotische stoornissen; schizofreniforme stoornis, schizofrenie en psychotische stoornis NAO (Hoogduin et al., 2008). Als eerste worden de belangrijkste bevindingen van onderzoek naar de kwetsbaarheidshypothese besproken, vervolgens die van onderzoek naar de litteken hypothese en als laatste die van onderzoek naar de pathoplastiehypothese. Het is belangrijk om op te merken dat de ene hypothese de andere niet uitsluit, maar uiteindelijk leidt dit literatuuroverzicht wel tot meer
duidelijkheid over de toepasbaarheid van de verschillende hypotheses bij de relatie tussen de FFM en psychotische stoornissen.
De kwetsbaarheidshypothese
De meest onderzochte hypothese in verband met de relatie tussen de FFM en
psychotische stoornissen is de kwetsbaarheidshypothese. Deze hypothese gaat ervan uit dat een individu, die bepaalde persoonlijkheidstrekken van de FFM bezit, kwetsbaarder is voor het ontwikkelen van psychotische stoornissen. Wat als opvallende persoonlijkheidstrekken hierbij uit de onderzoeken naar voren kwam, waren de trekken neuroticisme en extraversie. Zo onderzochten Van Os en Jones (2001) deze twee trekken als kwetsbaarheidsfactoren voor schizofrenie. Er werd een sterke positieve associatie gevonden tussen neuroticisme op zestienjarige leeftijd en schizofrenie in de volwassenheid; hoe hoger het niveau van neuroticisme, des te groter de kans op schizofrenie. Ook werd er een negatieve associatie gevonden tussen extraversie op zestienjarige leeftijd en schizofrenie in de volwassenheid; hoe hoger het niveau van extraversie, des te kleiner de kans op schizofrenie.
Krabbendam et al. (2002) onderzochten tevens neuroticisme als kwetsbaarheidsfactor voor psychotische stoornissen. Er werden bij dit onderzoek drie metingen gedaan: een baseline meting, een meting na een jaar en een meting na drie jaar. Neuroticisme bij de baselinemeting van dit onderzoek werd positief geassocieerd met de aanwezigheid van een psychotische stoornis bij de meting na drie jaar. De sterkte van deze associatie werd groter naarmate het niveau van neuroticisme hoger werd. Deze resultaten suggereren dus dat neuroticisme als voorspeller van psychotische stoornissen functioneert. Psychotische
symptomen zijn bij dit onderzoek echter sterk afgebakend, deelnemers met enige voorgaande psychotische of randpsychotische symptomen werden uitgesloten. Dit kan de statistische resolutie van de studie hebben gelimiteerd. Maar dit maakt wel dat het onderzoek schoon is
voor wat betreft eventuele litteken-effecten van (rand)pyschotische symptomen op het niveau van neuroticisme.
Problemen bij het trekken van conclusies bij voorgaande onderzoeken, waren
eventuele gemeenschappelijke factoren die geassocieerd worden met zowel neuroticisme als psychotische symptomen. Ofwel met de aanwezigheid van comorbide stoornissen, die gerelateerd zijn aan zowel neuroticisme als psychotische symptomen en de reden zijn van de link tussen deze twee. In de studie van Goodwin et al. (2003) werd de invloed van
neuroticisme in de adolescentie op psychotische symptomen in de volwassenheid onderzocht; hierbij werd er gecontroleerd op factoren uit de jeugd gerelateerd aan neuroticisme en
comorbide stoornissen. De factoren uit de jeugd die werden meegenomen waren geslacht, opleiding van de moeder, ouderlijke depressie of angst, hechting, veranderingen in
ouderschap, seksueel misbruik, huiselijk geweld of andere nadelige gebeurtenissen in het familiale leven. De comorbide stoornissen die werden meegenomen waren depressie,
gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale fobie en specifieke fobie. De analyses toonden significante associaties aan tussen neuroticisme tijdens de jeugd en het aantal
psychotische symptomen in de volwassenheid, ook na het controleren voor jeugd- en familiefactoren en comorbide stoornissen. Dit onderzoek heeft echter ook een belangrijke limitatie, namelijk de meting van psychotische symptomen. Op basis van de resultaten van deze studie kunnen geen uitspraken worden gedaan over de vraag vanaf welk niveau neuroticisme voorspellend is voor psychotische stoornissen. Dit vanwege het kleine aantal psychotische stoornissen in de steekproef, wat er voor zorgt dat er geen analyse kan worden gedaan die antwoord geeft op deze vraag.
Haukka et al. (2009) hielden hier wel rekening mee bij het onderzoeken van de rol van pre-morbide persoonlijkheidstrekken op schizofrenie. Ook werd er in dit onderzoek
logisch nadenken. Intellectuele prestatie is negatief gecorreleerd met neuroticisme (Ackerman & Heggestad, 1997) en voorspelt een verhoogde kans op schizofrenie (Giuliano et al., 2008). Intellectuele prestatie zou dus een confounding factor (een externe factor die correleert met zowel de afhankelijke als de onafhankelijke variabele en hiermee de relatie tussen de afhankelijke en onafhankelijke variabele beïnvloedt) kunnen zijn bij de link tussen
neuroticisme en schizofrenie (e.a. Giuliano et al., 2005). Ook wordt de persoonlijkheidsfactor disinhibitie uit Eynsenck’s drie factoren model meegenomen. Uit de analyses kwam naar voren dat de kans op psychotische stoornissen lineair steeg ten opzichte van elke standaard deviatie hoger voor neuroticisme. Bij extraversie was er hetzelfde lineaire verband maar dan omgekeerd; hoe lager het niveau van extraversie des te hoger de kans op schizofrenie. Dit verband was niet langer significant als er op intellectuele prestatie gecontroleerd werd, het verband tussen neuroticisme en psychotische stoornissen echter wel, al werd het wel minder sterk. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat extraversie beschermt tegen schizofrenie door uitgebreidere coping strategieën, zoals probleem-oplossend vermogen (Connor-Smith & Flachsbart, 2007), maar dat dezelfde strategieën verkregen kunnen worden door middel van intellectuele prestatie.
Er zijn echter meerdere verklaringen mogelijk voor de schijnbare invloed die
neuroticisme en extraversie hebben op psychotische stoornissen. Zo komen Jones et al. (1990) met de interpretatie dat neuroticisme moet worden gezien als het karakteristieke level van kleine psychiatrische symptomen in een individu. Ook is het mogelijk dat neuroticisme en extraversie non-specifieke factoren zijn die het risico vergroten of verkleinen dat pre-morbide staten zich ontwikkelen tot een psychotische episode. Bijvoorbeeld via biases in attitude- en informatieverwerkingsprocessen die hiermee samenhangen (Scott et al., 1995). Deze biases kunnen indirect leiden tot het ontstaan van psychotische stoornissen, bijvoorbeeld doordat ze zorgen voor verminderde sociale interacties (Jones et al., 1999). Ook de emotie-georiënteerde
coping strategie die gepaard gaat met de neurotische persoonlijkheidstrek is mogelijk een kwetsbaarheidsfactor. Extraversie daarentegen zou kunnen beschermen tegen het ontstaan van psychotische stoornissen door middel van een meer openhartige en taak-georiënteerde coping strategie (Uehara et al., 1999).
Buiten deze biases, kaarten Van Os & Jones (2001) ook aan, dat neuroticisme de vroege expressie zou kunnen zijn van kwetsbaarheid voor psychiatrie. Het hogere niveau van neuroticisme heeft in deze hypothese de rol van een prodromale subklinische fase van een psychotische stoornis, die zich later manifesteert als duidelijk psychotisch fenotype (ook Goodwin et al., 2003). In dit opzicht wordt er naar psychopathologie gekeken als een continuüm; deze manier van benaderen is opkomend en er zal nog verder onderzoek plaats moeten vinden. Tenslotte zou het zo kunnen zijn, dat hoog neuroticisme de kans op
blootstelling aan stressvolle life-events die een trigger kunnen vormen voor psychotische stoornissen, verhogen (Magnus et al., 1993). Het gevoel geen controle te hebben, wat een kenmerk is van hoog neuroticisme, kan een persoon gevoelig maken voor het snel ervaren van stress-gevoelens. Het is dus niet met zo veel woorden te zeggen dat hoog neuroticisme en lage extraversie direct het risico op psychotische stoornissen vergroten, wel zijn het de twee
persoonlijkheidstrekken die het meest met psychotische stoornissen geassocieerd worden. Er is meer onderzoek nodig naar de achterliggende mechanismen voor deze associaties om hier standvastigere uitspraken over te kunnen doen.
De litteken hypothese
De litteken hypothese verklaart verschillen in persoonlijkheidstrekken bij
psychopathologie als gevolg van de effecten van de pathologie op persoonlijkheid (Andersen & Bienvenu, 2011). Naar deze hypothese is vooral onderzoek gedaan wat betreft depressie. Uit deze onderzoeken is evidentie naar voren gekomen dat psychische ziektebeelden een
effect kunnen hebben op de niveaus van persoonlijkheidstrekken. De resultaten van deze onderzoeken lieten voornamelijk zien dat verhogingen in de persoonlijkheidstrek
neuroticisme veel voorkwam bij individuen die een depressieve episode hadden door gemaakt (e.a. Fanous et al., 2007). De meeste evidentie is gevonden voor tijdelijke, dus niet
permanente, verhogingen (Ormel et al., 2004). In het geval van psychotische stoornissen, omdat het wel aangrijpende gevolgen heeft voor het individu dat eraan lijdt, is het goed in te denken dat dit ook – in ieder geval tijdelijk – invloed zal hebben.
DiLalla en Gottesman (1995) onderzochten persoonlijkheidstrekken in monozygote (identieke) tweelingparen. Monozygote tweelingen zijn vaak goede deelnemers voor onderzoeken als het gaat om interactie-effecten tussen genen en omgeving, omdat zij hun genen en omgeving (grotendeels) delen en hierdoor goed te vergelijken zijn. Er was een groep die bestond uit tweelingparen die beide schizofrenie hadden (concordante tweelingparen), een groep die bestond uit tweelingparen waarvan één schizofrenie had en de ander niet
(discordante tweelingparen) en een controlegroep. De controlegroep was een representatieve steekproef uit een database van de Minnesota Twin Registry, die bestond uit tweelingen en hun familieleden. Uit de resultaten kwam naar voren dat de schizofrene tweelingen (van een cordant of discordant paar) hoger scoorden op een neuroticisme verwant begrip en lager scoorden op een extraversie verwant begrip, dan de controlegroep. Er werd geen verschil gevonden tussen de concordante tweelingparen en de schizofrene helften van de discordante tweelingparen. De niet-schizofrene helft van de discordante tweelingparen scoorden echter lager op het neuroticisme verwante begrip dan de controlegroep, maar er werd hier geen verschil gevonden op het extraversie verwante begrip. Deze resultaten suggereren dus dat neuroticisme onder invloed van psychotische stoornissen verhoogd wordt in individuen met schizofrenie. Ook duiden de resultaten op de mogelijkheid dat extraversie verlaagd wordt onder invloed van psychiatrische stoornissen.
Kentros et al. (1997) onderzochten de stabiliteit van persoonlijkheidstrekken in mensen met schizofrenie en schizo-affectieve stoornis. Er werden twee metingen gedaan, met ongeveer zes maanden tussentijd. De data suggereren dat alle persoonlijkheidstrekken stabiel zijn over tijd. Dit ondanks dat de psychotische symptomen, vooral de positieve symptomen, instabiel waren. Dit zou dus betekenen dat psychotische stoornissen geen invloed hebben op de persoonlijkheid van het individu. Wel is het belangrijk op te merken dat de groepsgrootte van deze studie erg klein was, wat generalisatie lastiger maakt. Ook kan er nog niet helemaal worden uitgesloten dat andere symptomen, zoals negatieve symptomen, wel degelijk een litteken-effect zouden kunnen hebben.
Een recenter onderzoek naar de litteken hypothese bij psychotische stoornissen is het onderzoek van Beauchamp et al. (2006). Zij bekeken de stabiliteit van
persoonlijkheidstrekken in individuen met een eerste psychotische episode bij fluctuatie van psychotische symptomen. Er werd twee keer gemeten; hier kwam een baseline-score en een follow-up score uit. Tussen de twee metingen zat drie maanden. Er werden geen verschillen gevonden in de persoonlijkheidstrekken tussen de twee meetmomenten, ondanks dat er wel symptoomverbeteringen waren gevonden van positieve symptomen. Dit suggereert dus dat er geen invloed was van de psychotische symptomen op persoonlijkheid. Wel werden bij deze studie geen individuen met een comorbide stoornis of een verslaving uitgesloten, dus is het eigenlijk niet mogelijk uitspraken te doen over ‘puur’ de effecten van psychotische
stoornissen. Wellicht leveren comorbide stoornissen of verslaving namelijk wel een bijdrage aan de effecten die zijn gevonden, terwijl die nu worden toegekend aan de effecten van psychotische stoornissen.
Deze hypothese is het minst vaak onderzocht en ook het minst goed onderzocht tot dusver. Dit vanwege meerdere beperkingen aan de huidige onderzoeken die een conclusie over de invloed van psychotische stoornissen op persoonlijkheidstrekken in de weg staan. Het
is van belang om meer afbakenend en überhaupt meer onderzoek te doen naar deze hypothese. Dit is niet alleen van belang om meer uitspraken te kunnen doen over de litteken hypothese, maar ook om meer uitspraken te kunnen doen over de volgende hypothese, de pathoplastiehypothese.
De pathoplastiehypothese
De pathoplastiehypothese betrekt buiten psychotische stoornissen en persoonlijkheid nog meer factoren bij de relatie. Deze beschrijft de impact van de pre-morbide
persoonlijkheid van een individu op het beloop en de expressie van klinische eigenschappen over tijd, maar stelt geen directe causale relatie tussen persoonlijkheid en psychopathologie. In de huidige sectie wordt eerst de relatie tussen FFM-trekken en het sociaal functioneren van mensen met een psychotische stoornis besproken. Vervolgens wordt ingegaan op de
verbanden tussen FFM-trekken en beloop van een psychotische stoornis.
Sociaal functioneren
Sociaal functioneren is een breed begrip en er is zijn al veel onderzoeken gedaan naar het verband met persoonlijkheidstrekken. Zo wordt hoog neuroticisme geassocieerd met armere samenwerking, werkkwaliteit en werkgewoonten (Lysaker et al., 1998) en minder sociale contacten, kwaliteit van leven en werkzaamheid (Kentros et al., 1997 en Couture et al., 2007). Uit de studie van Davis en Lysaker (2004) kwam naar voren dat ook de kwaliteit van interpersoonlijke relaties verminderde bij een hoger niveau van neuroticisme, dit was echter op trend-niveau. Hoge extraversie wordt geassocieerd met slechtere samenwerking, werkkwaliteit en persoonlijke presentatie (zoals hygiëne) op het werk (Lysaker et al., 1998), maar met wel meer sociale contacten en een grote kwaliteit van leven. Hoog altruïsme wordt geassocieerd met grotere kwaliteit van leven, een groter aantal sociale contacten (Kentros et al., 1997) en een betere kwaliteit van interpersoonlijke relaties. Uit de resultaten bleek hoog
altruïsme een grotere mogelijkheid tot intimiteit te voorspellen (Davis & Lysaker, 2004), maar ook slechter sociaal en onafhankelijk functioneren en meer ongepast gedrag, ook al is dit laatste minder ondersteund (Couture et al., 2007). Een hoge openheid wordt geassocieerd met een hoger aantal sociale contacten (Kentros et al., 1997) en grotere mogelijkheid tot intimiteit. Consciëntieusheid hing alleen samen met mogelijkheid tot intimiteit, waarbij een hoger niveau hiervan ook een grotere mogelijkheid tot intimiteit voorspelde (Davis & Lysaker, 2004).
Neuroticisme is in het geval van sociaal functioneren dus meestal een risicofactor. Extraversie kan zowel als beschermende factor als, als risicofactor werken. Een mogelijke verklaring voor extraversie als risicofactor is dat bij sociaal openhartige personen met vreemde eigenschappen en veel gebreken, de extraversie juist tegen ze werkt (Davis & Lysaker, 2004). Openheid en altruïsme hebben meestal een licht beschermende werking. Maar uit het onderzoek van Couture et al. (2007) kwam ook naar voren dat hoog altruïsme kan leiden tot een slechtere sociale uitkomst. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat hoog altruïsme mogelijk gekoppeld is aan maladaptief gedrag; het zou er namelijk voor kunnen zorgen dat een persoon meer onder invloed staat van en bevestiging zoekt bij peers, wat negatieve consequenties kan hebben (Couture et al., 2007). In ieder geval lijken significante delen van de variantie in sociaal functioneren bij psychotische stoornissen verklaard te kunnen worden door middel van persoonlijkheidstrekken (Davis & Lysaker, 2004).
Relapse
Ook met relapse – de kans op terugval na een psychotische stoornis – houden persoonlijkheidstrekken een verband. Hoge altruïsme wordt geassocieerd met een kleiner relapse-risico na een eerste psychotische episode (Gleeson et al., 2005). Een lager altruïsme medieert dus mogelijk een slechtere klinische uitkomst. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat patiënten met een lager altruïsme meer interpersoonlijke conflicten hebben en minder
toegang hebben tot sociale ondersteuning (Dingemans et al., 1998). Een andere mogelijke verklaring is dat zij te maken hebben met meer arousal door hun defensieve houding, wat een bevestigende reactie kan ontlokken bij anderen, wat weer voor verdere verhoging van arousal zorgt en daarmee ook verhoging van psychotisch denken (Garety et al., 2001). Het onderzoek van Gleeson et al. (2005) maakte gebruik van een prospectief follow-up design bij patiënten met een eerste psychotische episode. Deze manier van onderzoeken vermindert de kans op
confounding factoren en bijvoorbeeld behandeleffecten. Er werd een baselinemeting gedaan
en vervolgens voor de volgende driekwart tot één jaar maandelijks een follow-up meting, om zo uiteindelijk tien meetpunten te hebben. Ook hier leek voornamelijk altruïsme een
voorspeller te zijn voor relapse; hoe lager het niveau van deze persoonlijkheidstrek, des te groter de kans op relapse. Dit effect werd ook gevonden voor neuroticisme, maar op trend-niveau.
Dit hangt mogelijk ook weer samen met het sociaal functioneren. Costa & McCrae (1992) suggereren dat patiënten die stabiel bleven na hun eerste episode sympathieker waren, meer bereid waren om hulp te vragen en er meer vertrouwen in hadden dat anderen ook bereid waren deze hulpvraag te beantwoorden. Specifieke problemen met interpersoonlijke relaties kunnen het risico op verergering van de psychotische symptomen ook juist weer vergroten. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat psychotische stoornissen vroeg in de levensloop een slechte invloed uitoefenen op de ontwikkeling en consolidatie van een problematisch
interpersoonlijk patroon. In stressvolle periodes zou dit relapse kunnen veroorzaken (Gumley & Power, 2000 en Kerr et al., 2003).
Ook bij de literatuur van de pathoplastiehypothese zijn er meerdere beperkingen die generalisatie en harde uitspraken in de weg staan. Ook wordt de relatie ingewikkelder, omdat er bij de pathoplastiehypothese nog meer variabelen worden betrokken bij het verband tussen persoonlijkheidstrekken en psychotische stoornissen. Wel suggereren de bevindingen sterk
dat persoonlijke variabelen, zoals de FFM-trekken verschillen kunnen veroorzaken in het beloop en de uiting van psychotische stoornissen.
Discussie
In dit literatuuroverzicht is de relatie tussen het vijf factoren model (FFM) van persoonlijkheid en psychotische stoornissen onderzocht. Dit is gedaan aan de hand van drie hypotheses die hierover bestaan: de kwetsbaarheidshypothese, de litteken
hypothese en de pathoplastiehypothese.
Bij de kwetsbaarheidshypothese kwamen vooral twee persoonlijkheidstrekken naar voren: neuroticisme en extraversie. Een pre-morbide hoog niveau van neuroticisme
voorspelde hierbij een grotere kans op psychotische stoornissen. Bij extraversie was het effect tegengesteld; pre-morbide hoge extraversie voorspelde een kleinere kans op psychotische stoornissen.
Het merendeel van de onderzoeken naar de litteken hypothese suggereerde stabiliteit van persoonlijkheidstrekken, ondanks instabiliteit van psychotische symptomen. Dit zou dus betekenen dat psychotische stoornissen geen invloed hebben op persoonlijkheid. Er was echter ook een onderzoek (Dilalla & Gottesman, 1995) waarvan de resultaten suggereerden dat de persoonlijkheidstrek neuroticisme wel degelijk onder invloed stond van psychotische stoornissen; psychotische symptomen zouden het niveau van neuroticisme mogelijk verhogen en extraversie verlagen. Maar deze hypothese is nog erg weinig onderzocht, dus conclusies hierover zijn moeilijk te trekken. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat de negatieve symptomen component van schizofrenie wel degelijk een litteken-effect heeft. De litteken hypothese is al vaak onderzocht bij depressie en hier kwam vaak een tijdelijk litteken-effect uit (e.a. Fanous et al., 2007 en Ormel et al., 2004). Depressie en negatieve symptomen hebben veel construct
overlap, vandaar dat het aannemelijk is dat de negatieve symptomen van schizofrenie hetzelfde effect hebben.
Bij de pathoplastiehypothese is in dit literatuuroverzicht gefocust op drie andere factoren buiten persoonlijkheid en psychotische stoornissen, die mogelijk ook een verband hebben met de relatie tussen deze twee; sociaal functioneren en relapse. In het geval van sociaal functioneren kwam neuroticisme vooral naar voren als risicofactor en extraversie zowel als beschermende als, als risicofactor. Bij de factor relapse kwam de
persoonlijkheidstrek altruïsme om de hoek kijken, waarbij een hoge altruïsme geassocieerd wordt met een kleinere kans op relapse. Dit verband hangt mogelijk ook weer samen met sociaal functioneren.
Aan de onderzoeken waarop dit literatuuroverzicht gebaseerd is zaten een paar kanttekeningen die vaak terug kwamen. Zo hadden de onderzoeken vaak een lage power en een kleine steekproefgrootte. Dit is niet gek aangezien de prevalentie van psychotische stoornissen beneden de één procent ligt, maar dit maakt generalisatie wel moeilijk.
De kwetsbaarheidshypothese, ondanks dat dit een breed onderzochte en aangehangen hypothese is, blijft niet zonder kritiek. De persoonlijkheidsfactor die veruit het meest
geassocieerd wordt met psychotische stoornissen is neuroticisme. Ormel en Rosmalen (2004) twijfelen aan de validiteit van neuroticisme als verklarende factor in de etiologie van
psychopathologie. Dit omdat neuroticisme volgens hen een persoonlijk karakteristiek level van onwelbevinden (‘distress’) is over een langdurige periode. Het zegt niks over de oorsprong van de kwetsbaarheid die het met zich mee brengt en ook niet over hoe deze kwetsbaarheid werkt. Daarbij is neuroticisme een breed, heterogeen begrip, dat in interactie staat met omgevingsinvloeden. Hierdoor is het voor de informatieve waarde van neuroticisme als verklarende factor voor psychopathologie, beter om te kijken naar meetbare persoon-context interacties en kunnen er eigenlijk geen uitspraken gedaan worden op het brede,
algemene niveau van de FFM. Hoewel gebruik van individuele verschillen kan bijdragen aan de versoepeling van behandelprocessen na diagnose, is het uitermate belangrijk dat men zich er niet te veel aan vastklampt. Dit omdat er altijd nog tal van individuele verschillen blijven bestaan, die ervoor zorgen dat er eigenlijk nooit een waterdichte uitspraak kan worden gedaan over hoe het verband precies ligt en wat voor uitwerking dit zal hebben.
De litteken hypothese is de minst onderzochte hypothese; voor dit literatuuroverzicht waren maar drie bruikbare onderzoeken beschikbaar. Dit is mogelijk het geval omdat het moeilijk te onderzoeken is. Om iets te kunnen zeggen over de invloed van psychotische stoornissen op de persoonlijkheid zouden proefpersonen eigenlijk vanaf het begin tot het einde van hun leven onderzocht moeten worden. Het neemt dus erg veel tijd in beslag, maar alleen op deze manier is er iets te zeggen over de manier waarop de pre-morbide
persoonlijkheid van deze personen wordt beïnvloed door de psychotische stoornis, of er een ‘litteken’ achter blijft op hun persoonlijkheid. Veel van de onderzoeken die wel naar de litteken hypothese zijn gedaan, hadden een lage power en een kleine steekproefgrootte. Dit limiteert de onderzoeken omdat het kleine aantal deelnemers generalisatie minder goed mogelijk maakt. Ook was er veel heterogeniteit binnen de steekproeven, waardoor de psychotische individuen eigenlijk niet over één kam geschoren mogen worden. Een andere limitatie van de onderzoeken, is de korte tijdspanne waarin de stabiliteit van de
persoonlijkheidstrekken werd gemeten. De invloed van de psychotische symptomen op de persoonlijkheidstrekken zou later, na het onderzoek, nog in proces gezet kunnen worden. Wat een spijtige bijkomstigheid is, is dat conclusies over de pathoplastiehypothese eigenlijk ook in de weg worden gezeten door de onduidelijkheid over de invloed die psychotische stoornissen hebben op persoonlijkheid. Als persoonlijkheidstrekken mogelijk veranderen onder invloed van psychotische stoornissen, kan dit ook de reden zijn van de effecten die er worden
de psychotische symptomen kunnen zijn die de effecten veroorzaken.
Daarbij is er ook bij de literatuur van de pathoplastiehypothese sprake van kleine steekproeven en is er veel heterogeniteit binnen deze steekproeven wat generalisatie moeilijk maakt. Daarbij zijn er veel ongecontroleerde variabelen zoals comorbiditeit en stigma. Ook zouden de gevonden verbanden puur tussen sociale aspecten en persoonlijkheid kunnen gaan en niet zo zeer iets met de psychotische symptomen te maken hoeven hebben. Een mogelijke gedachte is bijvoorbeeld dat het ervaren van sociale afwijzing de persoonlijkheid direct beïnvloedt. Ook waren er opnieuw veel deelnemers aan de onderzoeken met een schizo-affectieve stoornis in plaats van een psychotische stoornis. Toch suggereren de bevindingen sterk dat persoonlijke variabelen, zoals de FFM-trekken, verschillen kunnen veroorzaken in het beloop en de uiting van psychotische stoornissen.
Een laatste opmerking is dat dit literatuuroverzicht veel nadruk op neuroticisme legt, veel onderzoeken hebben alleen naar neuroticisme of naar neuroticisme en extraversie gekeken. Dit komt door de veelvuldige associaties van neuroticisme (en extraversie) met psychotische stoornissen. Dit zorgt er echter wel voor, dat het beeld van de relatie tussen de FFM en psychotische stoornissen niet helemaal volledig is.
Er is zonder twijfel nog veel onderzoek nodig naar dit onderwerp. Voornamelijk over de minst onderzochte litteken hypothese heerst nog veel onduidelijkheid. Als dit duidelijker wordt zal ook de brede pathoplastiehypothese beter begrepen kunnen worden. Maar zelfs naar de kwetsbaarheidshypothese, die al veel onderzocht is, is nog meer onderzoek nodig, op het gebied van eventueel onderliggende mechanismen. Dit zou meer begrip opleveren.
Uiteindelijk zal een groter begrip van deze relatie helpen bij de ontwikkeling van de behandeling- en preventieprogramma’s. Hoe dichter men bij de kernoorzaak komt, des te eerder kan men ingrijpen, en des te beter kunnen de gevolgen worden overzien.
Literatuurlijst
Ackerman, P.L., & Heggestad, E.D. (1997). Intelligence, personality, and interests: Evidence for overlapping traits. Psychological Bulletin, 121, 219-245.
Addington, D., Addington, J., Patten, S. (1998). Depression in people with first-episode schizophrenia. The British Journal of Psychiatry. 172, 90–92.
Andersen, A.M. & Bienvenu, O.J. (2011). Personality and psychopathology. International
Review of Psychiatry, 23, 234-247.
Beauchamp, M., Lecomte, T., Lecomte, C., Leclerc, C., Leclerc, C. & Corbière, M. (2006). Do people with a first episode of psychosis differ in personality profiles? Schizofrenia
Research, 85, 162-167.
Connor-Smith, J.K., Flachsbart, C. (2007). Relations between personality and coping: A meta-analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 93, 1080-1107. Costa Jr., P.T. & McCrae, R.R. (1992). Four ways five factors are basic. Personality and Individual Differences, 13, 653-665.
Costa Jr., P.T. & McCrae, R.R. (1996). Toward a new generation of personality theories: Theoretical contexts for the Five-factor model. In Wiggins, J.S. (Ed.), The Five-
Factor Model of Personality (pp. 51-88). New York: The Guilford Press.
Costa Jr., P.T. & McCrae, R.R. (1997). Personality trait structure as a human universal. American Psychologist, 52, 509-516.
Couture, S., Lecomte, T. & Leclerc, C. (2007). Personality characteristics and attachment in first episode psychosis: Impact on social functioning. Journal of Nervous and
Mental Diseases, 195, 631-639.
DiLalla, D.L. & Gottesman, I.I. (1995). Normal personality characteristics in identical twins discordant for schizofrenia. Journal of Abnormal Psychology, 104, 490-499.
relapse. International Clinical Psychopharmacology, 13, 89-95.
Fanous, A.H., Neale, M.C., Aggen, S.H. & Kendler, K.S. (2007). A longitudinal study of personality and major depression in a population-based sample of male twins. Psychological Medicine, 37, 1164-1172.
Garety, P.A., Kuipers, E., Fowler, D., Freeman, D. & Bebbington, P.E. (2001). A cognitive model of the positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine, 31,
189-195.
Gleeson, J.F., Rawlings, D., Jackson, H.J. & McGorry, P.D. (2005). Agreeableness and neuroticism as predictors of relapse after first-episode psychosis: A prospective follow-up study. Journal of Nervous and Disease, 193, 160-169.
Goodwin, R.D., Fergusson, D.M. & Horwood, L.J. (2003). Neuroticism in adolescence and psychotic symptoms in adulthood. Psychological Medicine, 33, 1089-1097.
Graham, C., Arthur, A. & Howard, R. (2002). The social functioning of older adults with schizofrenia. Aging Mental Health, 6, 149-152.
Grant, C., Addington, J., Addington, D. & Konnert, C. (2001). Social functioning in first- and multiepisode schizophrenia. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 746–749.
Gumley, A.I. & Power, K.G. (2000). Is targeting cognitive therapy during relapse in psychosis feasible? Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28, 161-174. Gurrera, R.J., Nestor, P.G. & O’Donnell, B.F. (2000). Personality traits in schizofrenia: comparison with community sample. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 31-35.
Hoogduin, K., Vandereycken, W. & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek van
Jang, K.L., Livesley, W.J. & Vernon, P.A. (1996). Heritability of the big five personality dimensions and their facets: a twin study. Journal of Personality, 64, 577-591. Jones, P. (1999). Longitudinal approaches to the search for the causes of schizofrenia: past, present and future. In Gattaz, W.F. & Häfner, H. (Eds), Search for the Causes
of Schizofrenia Vol. IV (pp. 111-124). Berlin: Springer.
Lönnqvist, J., Haukka, J., Tiihonen, J., Leskinen, J., Verkasalo, M., Nyman, K., Laaksonen, I. & Lönnqvist, J. (2009). Premorbid personality factors in schizofrenia and bipolar disorder results from a large cohort study of male conscripts. Journal of Abnormal
Psychology, 118, 418-423.
Lysaker, P.H., Bell, M.D., Bryson, G. & Kaplan, E. (1998). Psychosocial function and insight in schizofrenia. Journal of Nervous and Mental Diseases, 186, 432-436.
Lysaker, P.H., Bell, M.D., Bryson, G. & Kaplan, E. (1999). Personality as a predictor of the variability of insight in schizofrenia. Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 199-122.
Lysaker, P.H. & Davis, L.W. (2004). Social function in schizofrenia and schizoaffective disorder: Associations with personality, symptoms and neurocognition. Health
and Quality of Life Outcomes, 2, 15-20.
Ormel, J., Rosmalen, J. & Farmer, A. (2004). Neuroticsm: a non-informative marker of vulnerability to psychopathology. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,
39, 906-912.
Kentros, M.K., Terkelsen, K., Hull, J., Smith, T.E. & Goodman, M. (1997). The relationship between personality and quality of life in persons with schizoaffective disorder and schizofrenia. Quality of Life Research, 6, 118-122.
cognitive analytic model of psychosis. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 37, 515-523.
Kotov, R., Gamez, W., Schmidt, F. & Watson, D. (2010). Linking big personality traits to anxiety, depressive, and substance use disorders: A meta-analysis. Psychobiological
Bulletin, 136, 768-821.
Krabbendam, L., Janssen, I., Bak, M., Van Bijl, R., De Graaf, R. & Van Os, J. (2002). Neuroticism and low self-esteem as risk factors for psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 1-6.
Magai, C. & McFadden, S.H. (1996). Handbook of emotion, adult development and aging. San Diego: ACADEMIC PRESS.
Magnus, K., Diener, E., Fujita, F. & Pavot, W. (1993). Journal of Personality and Social |
Psychology, 65, 1046-1053.
Marhawa, S. & Johnson, S. (2004). Schizofrenia and employment: A review. Social Psychiatric Epidemiology, 39, 337-349.
Robinson, D., Woerner, M.G., Alvir, J., Bilder, R., Godman, R., Geisler, S., Koreen, A., Sheitman, B., Chakos, M., Mayerhoff, D. & Lieberman, J.A. (1999). Predictors of relapse following response from a first episode of schizofrenia or schizoaffective disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 241-247.
Scott, J., Williams, J.M., Brittlebank, A. & Ferrier, I.N. (1995). The relationship between premorbid neuroticism, cognitive dysfunction and persistence of depression: a 10-year follow-up. Journal of Affective Disorders, 33, 167-172.
Sorbara, F., Liraud, F., Assens, F., Abalan, F. & Verdoux H (2003). Substance use and the course of early psychosis: A 2-year follow-up of first-admitted subjects. European Psychiatry, 18, 133–136.
Tandon, R., Nasrallah, H.A. & Keshavan, M.S. (2009). Schizofrenia, “just the facts” 4. Clinical features and conceptualization. Schizofrenia Research, 110, 1-23.
Uehara, T., Sakado, K., Sakado, M., Sado, T. & Someya, T. (1999). Relationship between stress coping and personality in patients with major depressive disorder.
Psychotherapy and Psychosomatics, 68, 26-30.
Van Os, J. & Jones, P.B. (2001). Neuroticism as a risk factor for schizofrenia. Psychological Medicine, 31, 1129-1134.
Van Os, J., Jones, P., Sham, P., Bebbington, P. & Murray, R.M. (1998). Risk factors for onset and persistence of psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 22, 596-605.
Von Dras, D.D. & Siegler, I.C. (1997). Stability in extraversion and aspects of social support in mid life. Journal of Personality and Social Psychology, 72, 233-241. Wiersma, D., Nienhuis, F.J., Sloof, C.J. & Giel, R. (1998). Natural course of schizofrenic disorders: A 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort. Schizophrenia
Bulletin, 24, 75-85.
Woodberry, K.A., Giuliano, A.J. & Seidman, L.J. (2008). Premorbid IQ in schizofrenia: A meta-analyse review. American Journal of Psychiatry, 165, 578-587.
Logboek
Voor mijn eindversie heb ik eerst de specifieke feedback verwerkt, spellingsfouten etc. Vervolgens ben ik delen gaan herschrijven en verplaatsen. Achteraf heb ik het nog een keer helemaal doorgelezen om de volledige structuur te zien en of het verhaal vloeiend verliep. Ik had mij een beetje vergist in de literatuurlijst, hier ben ik heel lang mee bezig geweest. Volgende stuk wat ik ga schrijven ga ik dit vanaf het begin bijhouden.
Ik vond het soms lastig als ik een alinea moest verplaatsen om dit weer logisch in het stuk waar ik het wilde plaatsen te laten overlopen. Verder liep ik er tegenaan dat ik het lastig vond zinnen te maken vanuit de Engelse artikelen. Hier was ik al op gewezen bij mijn eerste versie, maar nog steeds had ik hier soms een handje van, onbewust. Ik heb het uiteindelijk door mijn moeder laten checken op spelling en formulering, en een studievriendin heeft nog gekeken of het inhoudelijk begrijpelijk was geschreven en of de structuur goed was. Om de puntjes op de i te zetten heb ik toen hun commentaar nog verwerkt en als laatst het hele stuk nog een keer zelf doorgelezen; waar ik toch nog meer rare zinnen en fouten in vorm uit heb gehaald dan ik had verwacht.
Ik stond wel een beetje te kijken van mijzelf, dat ik zo’n lap tekst heb geschreven uit zo veel verschillende bronnen. Dat vond ik wel leuk om te merken. Ook vond ik deze manier van schrijven veel leuker, om je eigen verhaal te bouwen uit verschillende bronnen. Wel vond ik dit lastiger dan gedacht, vooral qua structuur. Het valt me
uiteindelijk mee hoe lang het is geworden, zit richting de ondergrens aan. Meestal moet ik heel veel woorden schrappen. Weet niet of dit nou goed of juist slecht is…
